2014年10月16日　第６回サリドマイド及びレナリドミドの安全管理に関する検討会　議事録

○事務局　定刻となりましたので、ただいまより「サリドマイド及びレナリドミドの安全管理に関する検討会 ( 第 6 回 ) 」を開催いたします。本日の検討会は公開で行いますが、カメラ撮りは議事に入るまでとさせていただいておりますので御理解、御協力のほどお願いいたします。

　また、傍聴の方々におかれましては、「静粛を旨とし喧騒にわたる行為はしないこと」、「座長及び座長の命をうけた事務局職員の指示に従うこと」など、申込み時の留意の遵守をお願いいたします。

　本日御出席の構成員の先生方におかれましては、お忙しい中をお集まりいただきありがとうございます。本日の検討会は 7 名の構成員全員の御出席をいただいております。本検討会の開催要綱に基づき、定足数に達しており、会議は成立していることを御報告申し上げます。

　なお、構成員の先生方の御所属に変更がありましたので、本日参考資料として配布させていただいております本検討会の開催要綱を御参照いただければと存じます。

　また、前回の検討会以降に事務局の人事異動がありましたので紹介させていただきます。本日は所用のため欠席させていただいておりますが、医薬食品局長として今別府の後任に神田が着任しております。また、安全対策課長として、森口の後任に宇津が着任しております。安全使用推進室長として、広瀬の後任に上野が着任しております。また、医薬品医療機器総合機構安全管理監として、山本の後任に俵木が着任しております。

　ここで、安全対策課長に就任いたしました宇津より一言御挨拶申し上げます。

○事務局　宇津でございます。先生方におかれましてはお忙しい中、この検討会に御協力いただきましてどうもありがとうございます。前回が 7 月 10 日ということでしたが、その翌日に着任してまいりました。今後ともよろしくお願いいたします。

　議事に入ります前に、この検討会が昨年 6 月に設置されてから 1 年余りたつということ、それから前回の会議でアナウンスをしておりませんでしたが、今回、参考人の先生方に来ていただいて意見聴取をさせていただくことにいたしましたので、検討会の経緯と、このような機会を設けましたことについて簡単に御説明したいと思います。

　本検討会の成り立ちにつきましては、先生方も御存じのことかと思いますけれども、薬事分科会の安全対策部会の下に安全対策調査会がございます。そこで安全管理、サリドマイドとレナリドミドの安全管理の見直しについて審議を行ってまいりました。それが昨年 3 月に調査会の場において、調査会とは別の場でリスク管理の専門家、関係の専門家の間で詳細な議論をしていただいたほうがいいだろうということとされ、本検討会が設置されました。

　その後、昨年 6 月以降、今日を含めましてこれまでに第 6 回開催しています。前回、 7 月の会議で次回以降、今回以降ということになりますが、報告書 ( 案 ) の取りまとめを行っていただくということになっております。

　その後、前回の会議以降、佐藤先生から検討会の議事内容について懸念等があるということで、本検討会の委員の先生方のほうに、自分たちの考えを説明したい、という御相談を受けました。

各委員の先生方におかれましては、検討会の立ち上がりのときにこれまでの検討経過等、それから当然御専門の骨髄腫の治療、治療薬の安全管理について御存じの先生方にお集まりいただいておりますし、経緯も御説明してきたところです。一方で、佐藤先生からもこのような御相談を受けたことから、今後、報告書 ( 案 ) の議論をしていくに当たり可能な限り御意見を伺い、懸念等をなくして丁寧に議論していくことが重要だと考えたところです。そこで、関係する方々から直接、委員の先生方に説明をする機会を設けることといたしました。

　意見陳述ですが、本日は、いしずえの佐藤参考人、骨髄腫患者の会の上甲参考人から各 10 分程度意見陳述をお願いし、その後にそれぞれ 5 分程度、質疑応答の形で進めさせていただきたいと考えます。意見陳述の後は、各参考人の方々におかれましては傍聴席のほうに戻っていただき、検討会委員の中で報告書 ( 案 ) の議論を進めていただきたいと考えております。先ほど申し上げましたが、本検討会は開催から 1 年余りたっておりますので、検討委員の議論の中では検討事項については、ほぼ議論されてきたと考えております。ただ、参考人の先生方の意見陳述も踏まえて検討内容を確認していただき、その後の報告書 ( 案 ) 取りまとめの議論をお願いしたいと思っています。

　今後の予定でございますけれども、報告書 ( 案 ) の取りまとめが行われましたら安全対策調査会のほうに報告を行い、その報告書を基に調査会での検討が行われる予定になっております。

　それでは先生方、御議論よろしくお願いいたします。

○事務局　また、本日も現在の TERMS 及び RevMate 運営状況等について、必要に応じて御説明いただけるように、サリドマイド製剤の製造販売業者である藤本製薬 ( 株 ) から長谷さんと大西さん、レナリドミド製剤の製造販売業者であるセルジーン ( 株 ) から伏見さんと伊藤さんに御参加いただいております。

　なお、佐藤参考人と上甲参考人におかれましては、先ほど課長から御説明させていただきましたとおり、会議冒頭に意見陳述いただいた後は御退席いただいて、傍聴席に移っていただくことを予定しております。これ以降は議事に入りますのでカメラ撮りはここまでとさせていただきます、よろしくお願いいたします。

　それでは藤井座長、以降の議事進行につきましてお願いいたします。

○藤井座長　それでは議事に入ります。まず事務局から審議参加に関する遵守事項について御報告をお願いします。

○事務局　まず、本検討会での審議参加規定についてですが、前回と同様に薬事分科会審議参加規定を準用することとしたいと存じます。本日出席された構成員や参考人の方々の過去 3 年度における関連企業からの寄付金、契約金等の受け取り状況について報告いたします。本日の議題はサリドマイド製剤及びレナリドミド製剤に関するものですので、関連企業として、多発性骨髄腫の治療薬の製造販売業者であるセルジーン ( 株 ) 、藤本製薬 ( 株 ) 、ヤンセンファーマ ( 株 ) の 3 社から過去 3 年度における寄付金等の受け取りについて申告いただきました。なお関係品目、関係企業については事前に各構成員や参考人に資料をお送りして御確認いただいております。

　その結果、本日御出席の構成員や参考人のうち、久保田先生がヤンセンファーマ ( 株 ) から 500 万円を超える受け取りとの申告がございましたが、久保田先生は平成 20 年のサリドマイド承認時に TERMS の管理手準等の検討を行うために開催された「サリドマイド被害の再発防止のための安全管理に関する検討会」に医薬品のリスク管理の専門家として参加された委員であり、今回の検討に当たっても参加が必要と考えております。先生の御参加が必要と判断いただけるか御確認ください。その他、今回の審議に参加することができない構成員や参考人はいらっしゃいませんでした。

○藤井座長　ただいま、事務局から説明がありましたが、久保田先生の御参加が必要と考えますがよろしいでしょうか。

( 了承 )

○藤井座長　それでは、久保田先生の御参加について御確認いただきました。また、関係品目、関係企業の妥当性について特に御意見はございませんか。

( 了承 )

○藤井座長　御意見がないようですので御了解いただいたものといたします、ありがとうございました。次に、事務局から本日の資料の確認をお願いします。

○事務局　本日の配布資料としては資料が 3 点、当日配布資料が 5 点ございます。まず資料 1 がサリドマイド及びレナリドミド安全管理に関する検討会報告書 ( 案 ) 、資料 2 がこれまでの議論の整理 ( 案 ) 、資料 3 が「サリドマイド及びレナリドミドの安全管理のあり方に関する意見」ということで、公益財団法人いしずえから頂いております意見書です。

　続きまして、当日配布資料 1 が公益財団法人いしずえから本日意見陳述いただく際のスライド、当日配布資料 2 が日本骨髄腫患者の会からの意見陳述資料、当日配布資料 3 が平成 24 年 3 月に日本骨髄腫患者の会から頂いております要望書、当日配布資料 4 が TERMS 手順書のうち処方医師、責任薬剤師等の登録要件の部分を抜粋したもの、当日配布資料 5 が RevMate 手順書のうち処方医師、責任薬剤師の登録基準の部分を抜粋したものです。

　その他、参考資料といたしまして、本検討会の開催要綱をお配りしております。資料の不足や落丁等がございましたら事務局までお申し出ください。

○藤井座長　よろしいでしょうか。それでは本日の議題に関する議論に移ります。まず最初に、先ほど事務局から説明がありましたように、参考人からの意見陳述をお願いしたいと思います。よろしいでしょうか。参考人におかれましては、意見陳述についてはそれぞれ 10 分以内でお願いいたします。意見陳述を行っていただいた後、それぞれについて質疑応答を 5 分程度行います。質疑応答終了後、御両名におかれましては傍聴席に移っていただきますので予め御承諾ください。

　まず、公益財団法人いしずえの佐藤さんからお願いいたします。

○佐藤参考人　公益財団法人いしずえの佐藤と申します。本日は意見陳述の機会を与えていただきましてありがとうございます。

　御存じのとおり、いしずえはサリドマイド薬害訴訟の和解によってサリドマイド被害者への損害賠償の一環として設立されたサリドマイド被害者のための福祉センターです。私はそこの理事長を務めております。

　まず最初に、今日この場にまいりまして検討会の報告書 ( 案 ) 、資料 1 を見て大変に驚きました。前回までの検討会で配布されていた手順案とは異なる図が出ております。報告書 ( 案 ) の最後のページ、手順案 1 と手順案 2 というのが出ております。前回までの資料では、手順案 1 の中で A と B というような区分けがあり、片一方は遵守状況確認票を製薬企業に送るというものでした。

　手順案 2 についてもそうです。医療機関内に保管する案と製薬企業に送る案、二通りが書かれていたと思います。今回の図を見ますと製薬企業に送る案が削除されております。私にとってこれは全く寝耳に水の話でして、どのような経緯でこのような変更が加わったのか、意見を述べさせていただく前に、ますますこの検討会の議論の行く末に対して懸念を増したというのが正直なところです。

　特に、手順案 1 については患者さんが直接記入する用紙がありませんので、それを製薬企業に送らないという理由は全く存在しないと思います。患者さんのプライバシーや患者さんの気持を配慮してどのような改定をするかという議論だったかと思いますけれども、手順案 1 に関してはそういう懸念がないわけですから、今までどおり医師・薬剤師が記入したものは当然企業に送らなければ、中央での一元管理が何のためにあるのかということです。中央での一元管理を根本的に否定する案であって、この案は、いしずえとしては断固容認できないと思います。これは報告書の案から削除すべきだと思います。手順案 1 そのものを削除していただきたいと思います。

　手順案 2 についても、製薬企業にきちんとリアルタイムで確認票を送ることが極めて重要だと考えております。ここでは患者さんが書いたものと医師・薬剤師が記入したものがごちゃ混ぜにこの図に表現されているのですが、患者さんが記入したものを製薬企業に送るかどうかということに関しては、この検討会でこれまで様々な議論があったと思います。まだ明確な結論は出ていないと認識しておりますけれども、そういう議論を踏まえた結論が書かれるのかなとは認識しておりました。この図ですと医師・薬剤師が記入したものについても製薬企業に送らないというように読めてしまいます。そこは医師・薬剤師が記入したものは必ず製薬企業に送るということをまず確認した上で、患者さんが記入したものをどうするかという議論をしていただきたいというようにお願いいたします。用意してきたものをお話する前に、まずこのことを申し述べたいと思います。それでは、スライドをお願いします。

　スライドを御覧になりながら、資料 3 、いしずえから提出させていただきました意見書を合わせて御覧いただければと思います。まずスライドの 1 枚目、「サリドマイドの催奇形性」と書かれた所です。サリドマイドの過敏期は最終月経から 30 日目から 60 日目というように言われておりますが、その期間にサリドマイドを服用した場合には 1 回 1 錠の服用で確実に奇形を起こします。当時の鎮静催眠薬としての用量は 1 回当たり 25 ミリグラムです。今の多発性骨髄腫に対する使用量よりも少ない量です。

　過敏期に服用したことが確実で奇形が起こらなかった例というのは報告されておりません。実際、サリドマイドがどのくらいの量であればヒトで奇形を起こすのかという閾値、これより少なければ大丈夫であるという閾値というのは知られておりません。 1 回 1 錠の服用で確実に奇形を起こすという薬は私の知る限り他の薬剤にはない、やはりサリドマイド特有の特徴だろうと思います。他の薬がこれほどまでにヒトでのデータがないということももちろんあります。そういう意味で、過去に薬害を起こした薬だからという理由だけでなく、この薬の持つ催奇形性が他の薬とはやはり著しく異なって、非常に危険であるということを認識していただきたい。だからこそ、特別なリスク管理が必要であるということをまず強調させていただきたいと思います。次のスライドをお願いします。

　こちらが、 1 回 1 錠のみで奇形が起きたという実際の症例のリストです。これは Nowack という、 Lenz 警告で有名な Lenz 博士のお弟子さんが Lenz 博士と一緒に行った研究論文に書かれていることです。 Lenz 博士と Nowack 博士はサリドマイドの服用歴について非常に詳細な聴取をしています。家庭の薬箱や処方箋など根拠となる資料を全部確認して、母親からの聞き取りだけでなく、実際に薬箱に何錠残っているかということを確認した上で 1 錠しか飲んでいないということを確認しているわけです。ですので、このサリドマイドの服用歴が明らかな 82 例に限った症例を分析して、その中で 7 例が 1 回 1 錠しか飲んでいない。そこで典型的な海豹肢症などの症状が起きているということです。次のスライドをお願いします。

　日本の症例でも一回のみの服用で被害が起きたという報告があります。私の母親も、胃腸薬を服用したのですが 2 回飲んだだけということを明確に記憶しておりますし、家庭の薬箱にもそれだけの分の薬が残っておりました。次のスライドをお願いします。

　男性が服用する場合のリスクに関してですけれども、男性の患者さんが服用する場合、サリドマイドが精子、精液へ移行することが分かっています。精子の内部にもサリドマイドが認められます。

　それから、ウサギの実験で雄のウサギにサリドマイドを長期間投与した場合、その雄と交配した雌、雌のほうにはサリドマイドを投与していないわけですが、その雌から産まれた子どもに先天的な異常が認められたという報告があります。 1967 年の Nature で、古い論文なのですが、そのような報告がありますので、男性が服用した場合のリスクをやはり無視するわけにはいかないと思います。次のスライドをお願いします。

　この検討会で男性の患者さんが服用した場合のリスクというのは、妊娠可能な女性患者が服用した場合より低いということが当然のように言われたかと思います。しかし、そもそも男性患者のほうがリスクが低いという明確な根拠はありません。サリドマイドを男性の患者さんが服用したときに、精子、精液中に含まれる量がどのぐらいであれば奇形を起こさないかということに関する知識は全く持ち合わせていないということが事実であると思います。ですので閾値は不明です。ゆえに、今のデータから、男性の患者さんが服用した場合に安全であるという根拠は全くありません。むしろ危険性を示唆する根拠が幾つかあるということが現状であって、こういうことに対してきちんと対策を取るということが必要であります。

　過去の薬害事件においては、こういう情報を無視して適切な対策を取らなかったがために被害が発生しました。厚生労働大臣はかつてサリドマイド訴訟の和解確認書において、「サリドマイド事件に見られるが如き悲惨な薬害は二度と起こさない」ということを約束したわけですから、男性の患者さんが服用する場合のリスクについてもきちんとした安全管理の手順を講じるべきであると考えております。次のスライドをお願いします。

　お手元にあります資料 3 の内容を簡単に御説明させていただきます。いしずえのもともとの意見としては、現在の管理手順を変更すべきでない、というのが基本的な考え方です。胎児曝露の防止という観点からすると、今、非常にうまくいっておりますので、これを変える理由はどこにもないということですね。ただ、患者の会からの御要望もありますのでこの検討会が開かれたとは認識しております。

　まず、患者からの定期的な遵守状況報告に関しては、今の手順をそのまま保持すべきであるというように考えております。次のスライドをお願いします。

　その理由は「意見書」に書かれております。まず、一番大事なことは、患者さんが定期的に記入する用紙の意義です。患者さん自身が定期的に、自らの行動を振り返って確認するという機会を提供するというのが一番重要な意義だと思います。単なる知識の確認ではありません。性交渉という非常にプライベートであって、また知識と行動が必ずしも一致するとは限らない事柄ですので、患者さん自身が静かに日常生活の場、通常御自宅で御自身の行動を振り返って、大丈夫だったかということを定期的に確認していただくことが一番重要であると思います。

　以前、この検討会の場で久保田委員が示唆されましたが、例えば医師・薬剤師とは異なるコーディネーターのような方が一緒に確認するという人間的な、人と人とのコミュニケーションの中で確認するという手段はあるかもしれません。ただ、医師や薬剤師が通常の診療や服薬指導の中で、患者さん自身の自らの振り返りということを医療機関という非日常の場で行うということはふさわしくないというように私は考えております。

　もう一つ、患者自身による行動確認を中央のセンターが直接把握するということが非常に重要だと思っております。もし、これを医療機関を経由して、あるいは医療機関の中で保存ということになりますと、医師や薬剤師が「この患者さんは大丈夫だから患者さんが記入する確認票は要らないよね」というようなことが起こり得ると思います。しかも、それが起きたときに誰もそれをチェックすることができない。そういうシステムになってしまうことを懸念しております。ですので、やはり、中央のセンターが患者さんが記入する確認票をきちんとリアルタイムで把握することができるということが非常に重要だと思っております。次のスライドをお願いします。

　患者氏名の登録ですが、これに関しては患者さんのお気持は非常によく理解できますが、まだ十分検討し切れていないことがあると思っています。まず、氏名を中央のセンターに登録しない場合には、患者氏名と登録番号の対応表を医療機関で保持・更新することが必要ですけれども、それは医療機関のどの部署で誰の責任において行うのか。医療機関の責任はこれまでより重くなりますし、もしこのことが適切に行われない医療機関があれば、それは当然 TERMS や RevMate への登録をやめてもらうことになりますので、むしろ患者さんの医療機関への薬へのアクセスを妨げる要因にすらなりかねないと思っております。また、企業からの問い合わせに関して医療機関がスムーズに対応できるかということに関しては製薬企業の見解を伺いたいと思います。

　最後に、家庭内の薬剤管理者についても、これまでどおり設置すべきであると思っております。この意義は薬の管理のみならず、催奇形性のリスクに関する認識を家庭内で共有するということが一番重要であって、そのことをきちんと認識していかなければと思います。

　時間を超過して申し訳ございませんでした。これで意見陳述を終わります。

○藤井座長　ありがとうございました。ただいまの意見陳述について御質問等がありましたらお願いします。よろしいですか。

○久保田構成員　直接佐藤参考人にではないですが、最初に指摘のあった案 1 、案 2 が前回と変っているという御指摘がありましたが、私もその経緯について聞いておきたいと思います。

○藤井座長　事務局のほうで A 、 B がなくなった経緯についてお願いします。

○事務局　前回検討会の際の資料では、確かに御指摘のとおり案 1 と２共に案 A として企業に毎回ファックスで送る方法が、案 B として今回の報告書（案）の別紙中と同内容のものが入っていました。

　前回御議論をいただいた際に、最後に座長から案 B の企業の方が医療機関の中に保管したものを定期的に確認に入るという意見が多かったとまとめていただいておりましたことを踏まえ、今回案 A は削除して案 B だけを残す形にさせていただいています。後ほど事務局から資料説明させていただく際に、この点に関しては企業からも別途意見を頂いておりますので、議論をいただきたいポイントとして御説明をしたいと思っています。

○藤井座長　ということです。

○久保田構成員　実は私、前回の最後の発言で、患者さんからの直接な提供報告を残すべきだという話はしましたが、それを案に載せてほしいということを別途お願いをしたところ、今回についてはまだ話の途中なので案 1 、案 2 には変えないということで私も納得をしました。ちょっとおかしいと感じます。

○藤井座長　では、後ほどよろしくお願いします。それでは、佐藤先生についてはありがとうございました。続いて、日本骨髄腫患者の会の上甲さんからお願いします。

○上甲参考人　骨髄腫患者の会の上甲です。サリドマイド及びレナリドミドの安全管理がどのようにあるべきかという検討の場を作っていただき、厚生労働省と委員の先生方に大変感謝を申し上げています。ありがとうございます。

　ただ、この検討会の成り立ちについては、先ほど安全対策課長からお話があったとおりです。この場でこれまでどおり、私たちの立場の意見陳述をするのが本当にこの検討会のそもそもの趣旨に合っているのだろうかと思い、本心のところはあまり気が進んでおりませんが、与えられた機会なので、これまで 5 回の検討会を全て傍聴させていただいて傍聴しつつ、議事録に何度も線を引いて付箋を付けて読んで考えたことをお話をします。

　日本骨髄腫患者の会が、これまで厚生労働大臣や医薬食品局長に要望をしていた趣旨、それから STEPS 、 TERMS に関わることをまずお話をします。

　次のスライドです。皆様のお手元にも当日配付資料 3 で平成 24 年 3 月に私どもが提出した要望書をお配りしています。要望の趣旨の所を抜粋しスライドでお示ししています。

　私が議論を伺っていていつか申し上げたいと思っていた大切なことですが、私どもがこれまで要望をしてきたことは、スライドの赤字を御覧いただくと分かりますが、 TERMS や RevMate をただ単に簡略化してくれと言ったことはこれまで一度もありません。ただ単に患者の負担を軽減してほしいといったことも今まで一度も言ったことがありません。そのことをもう一度お話をしたくて今回要望の趣旨を見ていただきました。

　次のスライドです。サリドマイドやレナリドミドの承認条件として課された TERMS や RevMate がなぜ必要なのかは重々承知しています。催奇形性のある薬が世の中にたくさんあることも知っています。私たちは、それらの薬と同じ程度の管理にしてほしいと考えたことは一度もありません。ましてや普通の薬でいいのではないかと思ったことも一度もありません。

　先ほど佐藤参考人から御紹介があったとおり、サリドマイドの催奇形性はほかの催奇形性のある薬と違うということは痛いほど承知しています。女性 C に区分される患者は TERMS や RevMate に登録をされている患者の 1 ％です。だからと言って患者が少ないからいいじゃないかと思ったことも一度もありません。高齢の患者が多いからもっと緩めていいのではと思ったことは一度もありません。

　ただ、こう言っては誤解を生むかもしれませんが、過去にあったサリドマイド被害を受けた方々のお気持ちをおもんばかって考えるというのも、それはまた違うのではないかと私は考えています。そう思い、要望書をもう一度提出をしました。佐藤さんもそうですが、私も TERMS が承認をされる数年前から TERMS を作るための話し合いの場に参加をさせていただきました。その席で、いしずえの方、久保田先生が STEPS はサリドマイドの安全管理として世界最高水準なんだという説明をずっと受けていましたので、 STEPS 、それから STEPS 以上の確実性を持って管理を行うべきだと、いしずえの方々の御要望もあり、それに当たり前のように従ってきました。

　次のスライドです。これは第 1 回の検討会の議事録から抜粋してきました。この中で久保田委員が発言された STEPS の対象患者や成り立ちを聞き、「そういうことだったのか」と大変驚きました。何も知らなかったと大変驚きましたし、田代先生の御発言が TERMS が前提にしている人間観がどうもおかしいなと、骨髄腫とぴったりこないというコメントをされていましたが、私も同じ気持ちでした。

　次です。このような事実を承知しないまま TERMS の構築に関わり、それにより、もし患者がサリドマイドやレナリドミドの治療に届かないようなことが仮にあったならば、本当に申し訳ないことをしたと大変自分を恥じています。

　次のスライドです。そのような議論があった中でも第 5 回の議事録にはこのような御発言も委員からありました。多発性骨髄腫は御存じのとおりがんです。診断から 5 年生存率はサリドマイドやレナリドミドが治療選択肢に入ってきても精々 50 ％です。尾崎先生、 10 年生きる患者はそんなにいないですよね。それが多発性骨髄腫です。

　次のスライドです。だからかわいそうだから安全管理もなしに簡単に治療を受けさせてくれということは、先ほども言ったように、一度も考えていません。そのがんの患者が治療をするために嫌な思いをするのが一体何に対する責任を負わされているのか。嫌な思いをすることでリスクが低減するとは容易に私は理解をできずに、第 5 回の先生方の議論を聞いていました。ただ、少なくとも STEPS のターゲット患者は多発性骨髄腫の患者と全く違う層であったということはこの検討会の中に確認されているので、それはここで確認をされたのは紛れもない事実です。

　要望書にも書いたように、骨髄腫の患者は胎児曝露を避ける本当に真に必要な手順だったら何でもやります。それが今よりもっと面倒くさくなっても真に必要な手順ならそれはしょうがない。胎児曝露を一番起こして困るのは私たちです。 STEPS のようにガーンと首根っこを掴まれてコントロールする必要のある患者層と骨髄腫の患者層は違うと議論があったとおりで、 STEPS の重要な要素の中央一元管理とか、それに伴う個人情報の登録など、 STEPS が必要としているそれらはターゲットが違ったのではないかという話がやっと出てきたことに私はひとまずは安心をしています。

　次です。最初に述べたとおり、この検討会は私たちがここに来て述べる会議ではないことは承知をしています。有識者の先生方が集まってリスク管理の観点から議論をされる検討会と認識をしています。この検討会の中で話し合われたことについて意見は述べませんが、これまでの議論に必ずしも出ていない 2 点のことをお話します。患者アクセスを阻害しているのではないか、治療アクセスを阻害しているのではないか、という言葉を何度も何度も、資料や議事録にも出てきますが、具体的にそのことをお話をします。

1 つは、治療へのアクセス阻害というときに頭に思い浮かべられるのは、サリドマイド治療を行っている病院があまりなくて通うのに遠いのではないかと思われることが多いと思います。それは後ほどお話をします。

　次のスライドです。これは第 1 回の検討会の資料 3 からそのまま抜いてきました。 TERMS 、 RevMate それぞれが登録をしている施設の数を表しています。この数だけ見たら、 1 道 1 都 2 府 43 県大体いけるのではないかという数だとは思われますが、地方の差はあれどもある程度満遍なくこれなら患者さんがアクセスできるのではないかと思われると思います。

　ただ私は、何となくこの数字と実態とが合わないと思っていたので、実は TERMS の第三者評価委員会の中で、第三者評価委員から藤本に対して質問をしました。 TERMS に登録されている 715 施設の中でサリドマイドが承認されて以降、一度もサリドマイドを処方をしていない施設がないかどうか調べてほしいとお願いをしたところ、第三者評価委員会の佐藤さんも委員ですし、安全対策課長も委員でその数は御承知だと思います。あまり詳細なデータをここで出すのはよくないので、後で議事録からは削除をしていただき、皆さん聞くだけでお願いします。

715 施設のうち、一度も処方をした経験がない施設が少なからずあります。施設ごとにいろいろな事情があると思います。処方経験のない施設の中には、処方医師が 10 人登録をされているような施設もあれば、処方医師が一人しか登録されていない施設もある。処方経験のない施設の中で半分は一人しか処方医師がいない、小規模と考えられる施設です。そうなると患者もめったに来ないから、登録はしたものの、患者さんが来ないからサリドマイドを出せないということも当然あるかとは思います。

　でも 10 人も処方医師がいる大きな病院がサリドマイドを飲む患者が全く来ないということは考えづらいです。その病院は大学病院で、患者さんたちはサリドマイド治療を受けるときには転院を迫られるそうです。

　次です。医師もいろいろ、薬剤師もいろいろという御発言が議事録の中に何度か出てきました。次のスライドでこのことを少しお話します。次をお願いします。

　サリドマイドやレナリドミドを処方できる医師、薬剤師はどこにでもいる医師や薬剤師というわけではありません。処方施設は登録要件で定められていますし、院外処方も当然できません。先生方のお手元に当日配付資料の 4 、 5 で TERMS の手順、登録基準を配っていただきました。これを見ていると大変な縛りをかけています。

　私たちは、この縛りを緩くしてくれと言ったことは一度もありません。この縛りのとおりにいくと、鳥取県だと 4 施設しかサリドミドやレナリドマイドの治療を受けることができなくなります。広い鳥取県で 4 つではとは思いますが、そのことを改良してほしいと思っことは一度もありません。

　ただ、日本血液学会の認定専門医だから胎児曝露のことをよく知っているのか、病院薬剤師だから胎児曝露のことはよく勉強しているのかと言われたら、そうではありませんが、少なくとも教育をしっかり受けている。それで同意をしているというかなりしっかりした登録要件があります。

　次のスライドです。全ての医師や薬剤師をを御承知だとは思いませんが、少なくともこの要件で病院薬剤師としてやっていることをもう一度尾崎先生、遠藤先生、林先生、医師、薬剤師の観点で是非御発言ください。次をお願いします。

　私が薬事法のことを語る資格はありませんが、薬事法が改正され、来月から施行されます。先生方よく御存じのとおりですが、これは安全対策を強化するために改正されたところが大きいですね、審議官。

　次です。薬剤師法第 25 条に赤字の所が新しく追加され、この 6 月から施行されています。医師も薬剤師もいろいろな人がいると思ますが、こうやって安全対策をしようと国も動いている。その中で、なぜサリドマイドとレナリドマイドだけ医師も薬剤師もいろいろだから、それだけでは任せておけないという話になるのか、私はそこも理解ができていません。

　次です。これは国立がん研究センター東病院のがん専門薬剤師松井礼子先生からお借りしてきたデータです。薬剤師外来を始めてから患者さんにアンケートを取られたデータです。

　次のスライドです。これはアンケート調査の結果の 2 つ目です。しっかり薬剤師が患者と向かい合えれば、これぐらいの効果が上がることを示していますので、薬剤師外来をやってないと駄目じゃないかというお考えを持たれる方もいろいろいると思いますが、薬剤師が患者と接することで、副作用の確認をして、「満足である」というのがほぼ 100 ％であることを是非御紹介したいと思います。まだ公開されていないデータなので、これはここのみで見ていただきたいと思います。松井先生に御無理をお願をして持って来ました。

　最後のスライドです。これは PMDA の調査から 1 つ持って来ました。患者が自ら書く定期確認を継続しようという理由の中で、 PMDA の調査で「患者が肯定的だから」ということを理由の 1 つに上げている議論を拝見し、これは患者が登録をするときに同意書を書く後に理解度確認テストをやっていましたが、これは患者は「テストが必要である」と 90 ％を超える患者がそう言っています。同意書もある、教育もしっかりしているから無くしましょうと、このアンケートに関わらず無くなったという 1 つの事例をお示ししました。胎児曝露の防止に資するためにどのような手法が必要なのかを専門家の立場で、もう一度よくお話をしていただきたいと思い、このデータをお示ししました。

　もう 1 つ、カプセルシートを御覧になったことのない先生もいるのではないでしょうか。患者はこのようなものに入った薬を手渡されます。毎日これを飲むときにこれを見るんです。妊娠回避、催奇形性注意と。これで毎日、毎日患者はリマインドをしています。レブラミドは、 1 回に飲む数が多いのでこういうものも作れなかったですが PTP シートに赤で書いているこのようなもので患者が毎日、毎日リマインドをしていることを御存じでなく御議論をしている先生方がいましたらお話をしたいと思いました。効果が確かな安全対策については、患者は何でもやります。以上です。

○藤井座長　ありがとうございました。ただいまの意見陳述について御質問等がありましたらお願いします。それでは上甲さん、ありがとうございました。それでは、意見陳述を終了いたします。参考人におかれましては傍聴席へ移動をお願いします。

　次は、「議題 1 TERMS 及び RevMate の安全管理について」の議論を行います。今回は事務局より報告書 ( 案 ) が示されていますが、これまでの議論を踏まえ取りまとめに向けた議論を行います。まず、資料の説明をお願いします。

　また、報告書の取りまとめに向けて特に御議論をいただきたい事項があると事務局から聞いていますので、併せて説明をお願いします。

○事務局　それでは、本日お配りしております資料 1 と 2 につきまして御説明いたします。まず資料 1 について御説明いたします。目次を御覧ください。本報告書の構成はこちらに挙げたような形で作成しています。このうち「はじめに」という点と項目の 1 では、本検討会を設置するに至った経緯、現行安全管理手順の概要、初回の検討会で決定したこの検討会での検討事項といった背景情報をまとめております。

　その後、項目 2 から 4 では、前回の検討会までの議論の中でいただいた意見を列記しております。本日も資料 2 としてお配りしております「これまでの議論の整理」の内容を反映させる形で項目 2 から 4 までを作成しております。

　それでは、資料 2 について若干修正した点もありますので、簡単に御説明させていただきます。資料 2 を御覧ください。こちらは、毎回お配りしております資料ですが、前回の検討会から修正を加えた点について、見え消しで記載しております。前回の検討会での追加意見のほか、それ以前の検討会での御意見で反映できていなかった点などがありましたので、その点を追記しております。なお、例えば 2 ページの真ん中辺りに括弧書きで記載している箇所がありますが、こちらは、先生方から具体的に御発言があったものではありませんが、検討会資料の中で確認した点などを補足として記載いたしました。こちらを記載したほうが読んでいただける方から見ても分かりやすいのではないかと思いまして、記載したものです。

　このうち、報告書に 2 点反映していない意見がありますので、御紹介させていただきます。資料 2 の 4 ページの冒頭部分ですが、現在、受診ごとに医師・薬剤師の両者から説明を受けているがこれをどこか 1 か所にまとめるのがよいのではないか、という御意見をいただいておりました。これは初期の検討会でいただいていた御意見ではありますが、そのあと、具体的な手順等を議論する過程で、特にこれを踏まえた御議論はございませんでしたので、報告書からはこちらの項目を落とさせていただいております。

　同じく 4 ページの下ですが、こちらに関しては、定期報告時に患者の署名を求めるべきではないかといった御意見に対する意見としてあったものです。しかしながら後に定期報告時に患者署名を求める意見につきましては、削除したパラの 1 つ前のパラのように訂正されましたので、本意見の記載は不要ではないかということで、報告書の中には反映させませんでした。その他は、前回の検討会ですとか、それ以前の検討会で出されていた意見で記載が漏れていたものを補足してものですので、お気づきの点がありましたら後ほどの議論で御指摘いただければと思います。

　それでは、資料 1 にお戻りください。項目 2 から 4 は、今御紹介いたしましたこれまでの議論の整理ペーパーを基に作っておりますので、説明は割愛させていただきます。

　項目 5 、 15 ページからが、前回、具体的な手順に関して御議論いただきましたので、それを踏まえて提言という形で取りまとめたものです。 15 ページ中ほどからが提言の取りまとめですが、 15 ページから 16 ページにかけては、前回の検討会でお配りさせていただいた資料の内容で、特に修正意見等ございませんでしたので、ほぼそちらの内容を反映させた内容になっております。

16 ページの下から 17 ページにかけては、患者さんに記載していただく「遵守状況確認票」が必要かどうかといった点に関して御議論いただいたものです。こちらに記載がありますように、前回は、手順案 1 と手順案 2 について御議論いただきましたが、その議論の最後で患者による定期的な遵守状況報告を実施する方法、手順案 2 という形で、前回、座長からまとめていただいておりましたので、そちらの内容を反映しています。

17 ページは、具体的に手順案 1 と手順案 2 を文章の形で詳細に記載をしております。前回の検討会資料ではここまでの記載はありませんで、フロー図を基に主に議論をしておりましたが、その内容を正確に把握するという意味で、もう少し詳細に書き起こしてみたものです。

17 ページの下、２の「患者による定期的な遵守状況の確認項目」の所で、確認項目として下から 3 行目から括弧書きで 3 点挙げています。前回の検討会資料では、これプラスで「残薬数」を記載しておりましたが、手順案 2 で患者さんに記載していただくものは、患者さんのリスク区分に応じて 1 か月、 2 か月、 6 か月ということで、受診の度に毎回記載するものではありませんので、定期的なタイミングだけ「残薬数」を書くというのもおかしいので、事務局のほうで削除させていただいております。

18 ページは、前回検討会までの御議論の内容を、ほぼそのまま記載しております。

19 ページ目が「おわりに」ということでまとめですが、こちらに関しては、中ほどから、本報告書の内容を十分に踏まえて、企業、医療現場における実施可能性も十分考慮した上で、現在の安全管理手順の具体的な見直しに向けた検討が進められることを強く期待する、とまとめております。また、一旦見直しを行った後も、手順の実施状況ですとか、患者・医療関係者からの意見、今後適応の拡大がなされる可能性もありますので、それに伴う患者背景の変化ですとか、欧米における対応状況なども踏まえて、必要に応じて見直しを行っていくことが必要であるということで、まとめさせていただいております。

　そのあとに、別紙を添付しておりますが、別紙１～３はこれまでの検討会でお配りをした資料です。別紙 4 に 3 つフロー図がありまして、こちらも前回検討会でお配りした資料です。いくつか修正させていただいている部分がありまして、手順案 1 に関してですが、１で「説明に対する患者理解の確認」という言葉を追加しています。医師と患者さんの間のコミュニケーションの中で、必要な説明をした後に患者さんが理解していただいているか確認をすることになるかと思いますので、その点を追記しております。５も、同じく薬剤師が、遵守状況、患者理解の確認と必要な説明を行うという相互のやり取りを行うのが、手順案 1 の考え方かと思いますので、その点を追加させていただいております。また、５の下に青色の両方向矢印がありますが、以前は薬剤師から患者にだけ矢印が向う形になっておりましたが、双方でやり取りをするということになるかと思います。左側の矢印を追加しております。

　手順案 2 です。１の所で、先ほども少し御説明をしましたが、患者さんに定期的に記載していただく様式の中の確認項目として、残薬数というのを前回の資料では記載しておりましたが、この記入頻度が毎回の診療時ではないということで、１の所での残薬数は記載を削除させていだたいて、４の所の妊娠検査の実施の後に残薬数の確認を行うという項目を追加するという変更をさせていただいております。

　資料の説明は以上ですが、先ほど座長から御紹介がありましたとおり、事務局としては報告書の取りまとめにあたりまして、大きく分けて 4 点、特に御議論をお願いしたい点がございます。御議論をお願いしたいポイントについては、報告書の案の 17 ページから 18 ページにかけて、追加議論ポイントということで、 4 項目を挙げさせていただいております。まず、 1 点目の「手順案 1 ではなく手順案 2 を採用する理由について」というところですが、今回お示しした報告書 ( 案 ) には、手順案 1 と 2 が記載されておりますが、前回の検討会ではそれまでの議論を踏まえて、両手順案について御議論いただき、最終的には手順案 2 を提案する方向でまとめていただいておりました。

　それを踏まえ、 17 ページの冒頭では 2 つの方法について議論し、その結果、手順案 2 を提案すると記載していますが、手順案 1 ではなく手順案 2 とする理由について、十分な議論が行われておりませんでしたので、その点について改めて御議論をお願いしたいと考えています。

　追加議論ポイントの 2 ですが、手順案 2 とした場合に、患者さんが遵守状況確認票を記載するタイミングが、現行の手順と同じく、男性 A 患者さんで 2 か月ごと、女性 B 患者さんで 6 か月ごと、女性 C 患者さんでは毎月記入を行うとしております。しかしながら、患者さんは概ね月に 1 回医師の診察を受けられますので、例えば女性 B 患者の場合、一度記載した後、次の記載のタイミングが、 6 か月後ということになりますが、その間 5 回医師の診察を受けられるかと思います。その 5 回のタイミングのときに、どのように遵守状況の確認等を行うのかといったことについて御議論いただいておりませんでしたので、紙に記載するタイミング以外の遵守状況確認、説明の在り方についての御議論をお願いしたいと思っています。

3 点目が「精子・精液提供の有無」を確認項目とすることを不要とする理由についてですが、前回の検討会では、精子・精液提供の有無の確認は不要ということで整理いただいていましたが、不要とする理由について御議論いただいておりませんでしたので、その点についての御議論をお願いします。

4 点目ですが、企業による安全管理手順の実施状況の確認の方法についてですが、先ほど冒頭の意見陳述の際にも御説明させていただきましたが、前回の検討会の資料では、手順案 1 、 2 共に企業による安全管理手順の実施状況の確認のために、患者、医師、薬剤師が記入した遵守状況確認票を、現行と同様に、随時企業にファックスで送信して企業が確認する案 A という方法、若しくはこれを医療機関内に保存して、企業担当者が定期的に医療機関を訪問して確認する案 B という２つの方法について御議論いただきまして、最終的には案 B を提案する方向で議論をまとめていただいておりました。しかしながら、前回検討会以降に、企業から企業担当者が医療機関を訪問して遵守状況確認票を定期的に確認することのみで企業が担保するというのは、実質的に難しいという御意見をいただきましたので、この点を踏まえまして、改めて企業による確認方法について御議論をお願いしたいと思います。事務局からの説明は以上です。

○藤井座長　ありがとうございました。先ほどから指摘されている問題も含まれていると思いますので、本日は資料 1 の報告書 ( 案 ) を中心に御議論いただきたいと思いますが、その前に、事務局から示された 4 つの特に議論を要する点について 1 つずつ審議を進めていきたいと思います。

　１手順案 1 ではなくて手順案 2 とする理由、２手順案 2 とする場合に、患者が遵守状況確認票に記入するタイミング、男性 A 患者が 2 か月、女性 B 患者が 6 か月、女性 C 患者が 1 か月以内の診察時の遵守状況の確認説明のあり方、３が手順案 2 とする場合に、精子・精液の提供を不要とする理由、４企業による安全管理手順の実施状況の確認方法、企業への遵守状況確認票の随時送付の必要性についてです。まず、 1 点目の手順案 1 ではなくて、手順案 2 とする理由について、御意見がございましたらお願いいたします。

○遠藤構成員　前回欠席してしまいまして申し訳ありませんでした。欠席したのにこんなことを言うのはあれなのですが、前回の議事録などを見ますと、手順案 2 についてかなり御議論をされているのですが、第 4 回では手順案 1 についてかなり御議論されていましたのに、 1 ではなくて 2 になったところが、よく私は理解できなかったのと、手順案 1 というのは、この両剤は医療の中で使われるので、できるだけ医療の中で完結するというのがすごく大事だと思います。最終的にどうなるか分かりませんが、ここで手順案 1 をなくしてしまうのは、私としては不本意で、できればこの検討会の案としては 1 も残していただきたいと思って発言させていただきました。やはり医療者の中できちんと確認するのが最も大切なことだと思っていまして、それからいくと、手順案 1 というのは理想の形だと思っています。

○藤井座長　実は前回かなり 1 か 2 については相当議論がありまして、最終的に 2 の方向でまとめていこうということになったのですが、もしもはこれを両論併記、報告書で両論併記というのは良いかどうかというのはあるのですが、両論併記としたときに、それなりの理由が必要なのですが。

○尾崎構成員本来，遵守状況確認票と定期確認票との 2 種類の書式があるわけですが、この手順案では同じロゴになっていますので、少し誤解がったかもしれません。我々の施設では手順案 2 のように、診察の前にいわゆる薬剤師外来がありまして、チェックが入るということで、前回の会議の最後では、手順案 2 の運用のことをお話させていただきましたが、実際、遵守状況確認票と書いてあるのは、おそらくサレドでいうと、定期確認票に当たると思うのですが、それがないときの診療体系は手順案 1 になりますので、確認票があるときは案 2 で、ない診察のときは案 1 というふうに現実的にはなるかと思います。その中で、先ほど遠藤先生がおっしゃられたみたいに、そのリマインド効果が対面での医師、あるいは薬剤師の指導の下に確認をしていくということであれば、この遵守状況確認票は、おそらくサレドの定期確認調査票だと思いますが、それを案 1 の中に盛り込むシェーマが本来の診療の中で、医療機関における実際に行われやすいシェーマとなるかと思います。

○藤井座長　前回の議論では、とにかく患者自身が書くということが大事だということで、 1 は患者が書くのではなくて医療者側が書くということになるかと思うのですが、患者自身が自分で書くのが大事だという意見が出まして、それで大体そちらの方向でだとすれば 2 であろうということになったと思いますが、いかがでしょうか。要するに両論併記という意見が出ておりますが。

○久保田構成員　前回の後に、厚労省の方からいろいろ説明を受けて、企業のほうが定期的に各病院を訪問して書類を確認することでは十分管理ができるというようには思わない、という話がありましたので、そのことも受けて、私は現状では手順案 1 にも 2 にも反対です。やはり、患者さんからの定期確認票というものを直接ポストに入れてもらうという手順については残すべきだと思います。 1 回目か 2 回目のときに申し上げましたが、 CPMS のように、きちんとしたコーディネーターを作るというのも 1 つの案だと思いますが、その場合には非常に医療機関への負担が大きくなりますので、例えば、行政がそういうものに対してきちんと手当てをするということであれば可能だと思いますが、それができないのであれば、現状の患者さんが直接定期確認票をポストに入れるという案は、この案の中に残してほしいということで、私としては手順 1 、 2 以外の案を入れていただきたいと強く要望します。

○藤井座長　この前私が「場所はどこでもいいのですか、患者さんが書けばどこでもいいのですか」とお話して、先生はどこでもいいとおっしゃったと思うのです。

○久保田構成員　そのとおりです。そのとおりなのですが、最後に申し上げましたが、遵守違反が起こるということに関して、前回は余りそれは強調しませんでしたが、最後のほうで林先生との間にかなりやり取りがあって、実際にやってくださいねとお願いして全てやっていただければ、はっきり言えば TERMS 自身が必要ないのです。。やはり遵守状況、遵守違反をどうやって防いでいくか、その担保をどうするかということを考えると、現状の中ではやはり患者さんが自ら書いてポストに入れるというのは、私は極めて重要だと思います。

○藤井座長　ポストに入れるのと、病院に提出するので、遵守違反の確率はどうして変わるのですか。

○久保田構成員　はっきり言えば、作っちゃえるということです。

○藤井座長　それは性悪説といいますか。

○久保田構成員　そうかもしれない。数百ある施設の中で、非常に忙しい中で、医師 1 人、薬剤師 1 人で多忙の中で、とてもできないと。性悪説というよりも、やむを得ずという事情もあるかもしれませんが、そういうことというのは起こり得ると思うのです。

○藤井座長　今の御意見につきまして、尾崎先生、あるいは。

○遠藤構成員　すみません。その発言は許せないと思います。そんなに医師や薬剤師は悪人ではありません。そういう発言というのは、すごくおかしいと思います。では誰を信用するのですか。企業を信用するのですか。郵便配達さんを信用するのですか。

○久保田構成員　そうではなくて、システムとして、そういう遵守違反が起こりにくい、そういうシステムを作っておくということが非常に重要であると申し上げているのです。 STEPS にしても TERMS にしても、結局そういうことをきちんとやっていただくということを確実にするということで設計されているものですよね。ですから、このようにやってくださいということで、そのように全てやっていただけるということであれば、そもそもこういう管理システム自体は要らないという話になるかもしれません。

○藤井座長　ちょっとほかの先生。田代先生いかがですか。

○田代構成員　お話を伺っていて、手順案 2 を支持する人はおらず、現行手順に近い、遵守状況を患者さんが書いて、医療機関とは別に把握するという、久保田先生が繰り返しおっしゃったように、 2 系統を確保するという話になるのか、それとも、基本的にはそれは医療機関の中で完結するという手順案 1 の話なのかという、もし両論併記で書くとしたら、それに近くなってしまうのかなという印象を受けました。私自身は以前からお伝えしているように、手順案 1 に近いような、それは教育が行われてコミュニケーションの質が担保されるという条件付きですが、手順案 1 ということでいいのではないかと思っていますので、手順案 2 の形で、患者さんが書くものを残すということに、この形であれば意味がないというのであれば、もうこれはある意味では頭の 1 と 2 の部分をここから切り外すしかないのかなとは思います。

　先ほど少し場所の話が出たのですが、これまでも繰り返し自宅で書くのか、病院で書くのかという話があったのですが、これも余りはっきりした話ではなくて、今、手順案 2 のところは、本文の中では「医療機関の中で」と書いてあるのですが、書くのだったらどこで書くかはある意味では患者さんの自由というところもあると思うので、プライバシーにかかわることなので気になるということであれば、自宅で書かれても構いませんし、待合室で書かれても構わないと思うので、もし残すのであれば、この手順案 2 とは違う形にしてしまって、両論併記ということであれば、そういう形にならざるを得ないのかなと。そのうえで、個人的にはそれであれば手順案 1 のほうが望ましいと思います。

○林構成員　先に質問をしてもいいでしょうか。今回の手順案 1 とか手順案 2 というのが、今までの検討会の中で成立してきた経緯に、やはり患者さんから直接企業と何らかのやり取りをしなければいけないというのは、通常の医療の中ではないことなので、やはり医療機関にかかって、診断している医師と信頼している薬剤師の下で実態が確認されていくという枠組みの中に取り込めるのではないかというのが、 1 つの前提にあったと思います。そのときに、更に企業はどうやってそこに貢献するのかといったときに、そこはビジットして、オーディットして、その実態が乖離していれば、そこで問題指摘をするという枠組みを作りましょうというのが、案 1 にも案 2 にも入っていたと思います。

　これが、先ほど来、ちょっと私の聞き違いだったのかもしれませんが、ビジットが難しいような意見も聞いているというような話があったでしょうか。なかったのでしょうか。なければ、結局、企業に直接送るのではなくて、つまり患者さんが余分な、通常の医療以上に負担を強いられるのではなくて、医療を提供する側が病院は病院できちんとやる、手順どおりにきちんとやる。それを患者さんを使ってオーディットする仕組みにするのではなくて、企業の方にも少し汗を書いてもらって、ビジットしていただいて、しっかり私たち医師・薬剤師もやるつもりですが、万が一、そういう事情で簡便化してしまったとか、手順が漏れているような実態については、そういったオーディットで担保していくという話がなされてきたように思うのですが、そのオーディットの機能をもし企業が放棄されてしまうと、今までの議論が成立しなくなってしまうので、そこはそれで定期的なり、必要時なりにやることは、いわゆる治験だとか臨床試験でも、モニタリングオーディットが次の指針では出てくるぐらいの時代ですので、そこが企業としてできるという前提でこの仕組みを議論してきたと思うのですが、それはそれでよかったのでしょうか。であれば、私自身は、出発点であった、もう少し患者さんが通常の医療の近い形で受けつつ、リスクを管理できる仕組みを再検討しようといったこの検討会の課題は、帳票があるなしで案 1 、案 2 みたいに見えますという尾崎先生のお話もありました。そこに落とし込めるように私自身は感じています。

○藤井座長　この検討会は、要するに今の手順では、アクセスを実際問題として妨げるという事態があって、だから変えられるべきところは変えていこう。人権被害とか余りにもひどいところは変えていこうというところからスタートしています。ですので、全然変えないということは、私はこの検討会を既に 5 回もやっておりますので、それはないだろうと考えています。ただ、大きな変更はそれなりに大変なことになるので、手順案 1 というのは、すごく大きな変化になりますね。先ほど参考人もそれは絶対受け入れないと。そのぐらい大きな変更になりますので、間を行くといっては何ですが、少しまず変えて、許容できる範囲で変えてみるというのが、多分 2 だと思います。これについてはこれまでも議論いたしましたので、その議論を全部ひっくり返すようなことは余りやりたくはないと思いますが、山口先生いかがでしょうか。

○山口構成員　非常に難しいのだろうと思います。田代先生がおっしゃったように、考え方としては両論併記でいくのであれば、 2 つの典型的な考え方ということであれば、やはり手順と現行ということになるのだろうと思うのですが、前回の議論は正に座長がおっしゃっているように、ある意味、妥協ではあるのだろうと思うのです。妥協ということで、それで収まるのであれば、これでやってみようというような考え方もあるのではないか。考え方としては、ある意味はっきりしないという部分は確かにあるのだろうと思うのです。

　私はやはり先ほど参考人の御意見にもありましたように、企業がガチッと患者をつかまえているというような意味合いではなくて、企業の直接の患者に対する責任という意味で、やはり完全に医療のところでしかつながらないみたいな形になるよりは、患者さんが書いて、それを企業のほうにというような形のものが、どこかに残っていたほうがいいのではないかと思ってはいたのかもしれませんが、妥協案ということで、ここのところで検討事項として、理由ということがありましたが、実はそんなに積極的な理由というようなことは、見つけるのは難しいというような部分ではあるのかも知れませんが手順案 2 と考えています。

○藤井座長　 4 番目の企業の確認につきまして、そこまで行けるか分かりませんが、そこでまた検討したいと思いますが、前回の最後のほうでは、企業がこれだけ危険な、といってはいけないですが、そういう薬を販売している以上、企業にはそれなりの責任、務めを果たしていただきたいということで、確かに大変だという話がこの前に出たと思うのですが、それを果たしてくださいということで、この前のような議論になったと思います。

　それで、やはり参考人の意見もありましたが、まず、非常に胎児曝露防止という意味では、このシステムは今ままでは、非常にうまくいっていた。これは間違いない。ヨーロッパのほうでは失敗してしまったようなのもあったようですが、日本ではそういうケースがなくて、非常にうまくいっている。そういう意味では完璧にやってこられたのだけれども、要するに本当にそこまで必要なのか。それは実際問題として、アンケートを取ると、患者さんの意識も非常に高いし、医師・薬剤師の意識も高いということが分かっていたので、そういう前提で少し変えていけるところはないかということだと思います。

　それで、 1 か 2 か、あるいは久保田先生の、どっちも駄目だということになるのですが、現行どおりか 1 かというのは、何の解決にもならないといいますか、やはり、実際問題として、患者さんの使っている過程で、患者さんが人権侵害ではないかとかいうこともありますし、今までの手順で何も起こらなかったと。ということは、手順がよかったのかもしれませんが、患者さんの意識も高かった。医者の意識も高かったということの証明でもあります。

○久保田構成員　私の意見は現行どおり、そのままにすべきだという意味ではありません。少なくとも患者氏名を企業に送るということは、私はなくしていいだろうと思います。これは結構大きな変更だと思うのです。その中で多分やれるだろうと思いますが、大きく変更したところで、更にまた変更を加えるのは、非常に大きい変更だと思います。私はそれでは今の現状の案 1 、案 2 では現行の管理指針の基本も崩れると思います。私の案は現行そのままではありません。

○藤井座長　先生、先ほどの先生の意見で、病院だと適当にやってしまうことが起こるのではないかということなのですが、家でやることにしても、そこまで疑ってしまうと、家でやったことにして病院で書いて発送するということもあり得ると思うので、切りがないと思うのですが、いかがですか。

○久保田構成員　これは実は私が個人輸入の管理をやっていて、実際に経験したことなのですが、遵守違反が起こったことがあるのです。明らかな遵守違反が 1 つ、そうかなと疑われるのが 2 つ 3 つあったのですが、経路を 2 つにするということで、ほとんどゼロになるのです。この場合、確かに理論的にはやろうと思えば何でもできるのですが、経路が 2 つになったときに、患者さんに記入を求める用紙を渡たさないということはほぼ起こり得ないと思います。ところが全部 1 つで完結してしまうと、起こり得る。

○藤井座長　結局、どこまで人を疑うかという話になってくると思のですが。

○久保田構成員　疑うというよりもシステムとして、そういうことが非常に起こりにくいシステムになるということです。

○藤井座長　先生、私は座長ですからどちらの立場にも立っていません。ただ、先生の意見でよく分からないのは、これは相当厳しい登録基準がありますよね。ほかの薬剤と違って、例えばこの薬は私は処方できません、つまり、もともと縛りがある状況とその辺は同じと考えていいのでしょうか。

○久保田構成員　確かに血液学会の専門医でなければいけないとかいろいろなことがあるのは分かりますが、血液の疾患に関する専門医ということであって、安全管理に関して何らかの形で専門家であるということでは必ずしもない。現場は非常に忙しいですし、現行の特に案 2 ですかね。現行にさらにプラスして負荷を求めるものですから、非常に忙しい中で一部ないしは場合によって全部省略されるというドライビングフォースは常に起こり得ると思います。

○藤井座長　久保田先生の御意見は、要は手順 1 は先生も論外だとは思うのですが、手順 2 だとしても、病院でやると病院のほうが患者さんを唆すと言っては何ですが、ここでやってしまえばいいということが起こるのではないかということですか。

○久保田構成員　それがどういうメカニズムで起こるかというのは、私は今から予断を持って何とかするということはしませんが、この形であれば何らかの形で手順が遵守違反が起っても非常に検出しにくいということです。

　患者さんが送るという別経路を保っておくということは、患者さんになぜそれを渡すのかということは説明しなければいけないし、患者さんもそういうことで、受け取るということになれば、「受け取るのはなぜか」ということを理解していなければいけないし、そこのところは必ず担保されるはずですね。 2 経路あるということは、システムがきちんと動くという上での非常に大きな担保になります。

○藤井座長　田代先生、書く場所についていかがですか。

○田代構成員　 2 経路あるというのは、書く場所とは関係のない話ではないかと思います。 2 経路あるという話で久保田先生がおっしゃっていることで私が理解しているのは、患者さん自身が書いて直接どこかに行く、それと医療機関から来る情報が 2 つあるということです。

　ですので、現行手順について私もよく理解できていないのですが、ここのまとめだと、現行手順は患者自宅における手順と書かれているのですが、要は診察を受けて、その後の時間をどこでどう使おうが、それは患者さんの裁量だと思うのです。人によっては病院でそのまま書かれる方もいるのかもしれませんし、帰りにどこかに寄ったときに書く方もいるかもしれませんし、御自宅でじっくり書かれる方もいるかもしれません。ですので、 2 経路という話と場所の話は切り離して考えてもいいのかなと思います。

　そういう意味で言うと現行の手順案 2 は、本文で来院時というか医療機関内で書くということを特定してしまっているので、そこまでは特定しなくても、もし 2 経路がどうしても必要だというのであれば、それは限りなく現行手順に近いものになっていくのではないかと思います。ですので、結局分かれているのはそこなのかと思います。

○藤井座長　要するにどこで書くかについて、病院で書くと明記しているからということであれば、その辺は手順案 2 の範囲内かと思いますので、その辺は時間もありますので、今激しい議論がありましたが、事務局でこの辺の経緯を手順案 2 に関わる議論として報告書に反映していただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

○尾崎構成員　実際、今回の検討会の目的自体が、先生がおっしゃられましたように、安全性の曝露事故については完全に防止できている。ただし、患者さんの人権に関わる問題も起きているということで見直しが図られていると理解しているのですが、実際、久保田先生がおっしゃいましたが、曝露事故防止につながっているのは、患者さんが送付しているリマインドではなく、おそらく医療の現場で医師や薬剤師が患者さんに説明していることが一番、本来事故に関わっていると思いますので、本来改定すべきは患者さんに余り関わりのない質問を毎月求めることよりは、医療の現場の中でもっときちんとやりなさい、と示していただくほうがより有効ではないかと考えますので、手順案 2 あるいは手順案 1 を目指すという方向のほうがより、まだ治療をお受けになってられない患者さんとかいろいろなことを考えますと、今後の医療の方向として目指すべき姿勢ではないかと思います。

○事務局　どうも御議論ありがとうございます。先ほど座長から御指示いただきましたように、また、現在の議論の中でも林先生などから、今までの経緯でいくと案 2 という形で取りまとまってきたという話もありますので、座長の御指示のように案 2 ということで「案」をまとめます。ただ、久保田先生から同意しかねるという意見もあったということは、この報告書に盛り込み、もう一点、田代先生からは書く場所について案 2 については医療機関内ということを明確に書いてあったけれども、それは患者さんの自由度を持たしてという指摘、その二点を報告書の中に盛り込む形に取りまとめたいと思います。

○藤井座長　その方向でお願いしたいと思います。私自身、座長であると同時に産婦人科医ですので、今回の改定によって曝露事故が起こってしまうのが一番産婦人科医としても恐ろしいので、やはり絶対にそういうことがないように、それが起こってしまったら全て元に戻りますし、下手をしたら薬そのものが危うくなってしまいますので、そのような方向で手順案の報告書 ( 案 ) をお願いいたします。

○久保田構成員　ここで、また議事録で固まったとなってしまうと困るので、私としては案として一つ独立して付けてほしいと希望します。

○藤井座長　その辺は議事録にお願いいたします。続きまして、 2 点目の手順案 2 とする場合に患者が遵守状況確認票を記入するタイミング、正に男性患者は 2 か月、女性 B 患者が 6 か月。女性 C 患者が 1 か月以外の診察時の遵守状況確認説明の在り方について、御意見がありましたらお願いいたします。例えば手順案 1 に準じた確認、説明、あるいは現行と同じく一定項目を全て説明する。毎回の患者による遵守状況確認票の提出を求める。いろいろな方法があると思うのですが、まず、現場の尾崎先生いかがですか。

○尾崎構成員　現行では、タイミングが 2 か月ごと、あるいは 6 か月ごと、毎月と患者さんによって異なりますので、手順案でみた場合には遵守状況確認票が必要なときは案 2 のパターンの診察、病院内での手順になりますし、それがなければ案 1 の流れになると思います。 2 か月ごとがいいのか何か月がいいのかは直ちに判断はできませんが、タイミングについては現行でいくので手順だけ院内でお渡しして院内で管理するという案 2 でしたら、タイミングについては現行どおりで確認票を院内で管理することでよろしいかと思います。

○藤井座長　遵守状況確認票は、 2 か月、 6 か月、 1 か月なのですが、それ以外のときはどの程度説明するか、確認するかという話です。

○尾崎構成員　それは患者さんの遵守状況確認票だと思うのですが、それとは別に院内では医師・薬剤師が書いております書類がございますので、それがこの縦の矢印のところの処方医から薬剤師に流れている書類だと思います。それが、サレドでは遵守状況確認票となっていますので非常に紛らわしいです。それにつきましては、診療の中で毎回確認しておりますので患者さんがわざわざ記載されなくても、毎回の診療ビジットの中で医師と薬剤師は院内の用紙を用いて既に確認は毎回されています。わざわざ患者さんに書いていただく確認票のことを今議論していると思うのですが、それも含めて院内で管理するというのが案 2 と理解しています。

○藤井座長　現在もやっているから、現行と同じように全て説明するということですか。

○尾崎構成員　そうです。遵守状況確認票を患者さんが記載する遵守状況確認票がないときの診療は手順 1 と同じと思います。

○藤井座長　手順 1 と同じ。遵守状況と患者理解を確認した旨や処方数。要するに遵守状況と患者理解を確認という。

○尾崎構成員　そうです。３の横に書いてある書類は、手順案 1 の書類は院内で用いている医師と薬剤師が相互のチェックのために用いている書類です。それで、患者さんの遵守状況確認票がないときの診療に対しては手順案 1 と同じ体系になっていると思います。患者さんが記載する遵守状況確認票が必要なときの診療日には、この用紙が余分に発生している。アイコンと言いますか、書類の図が同じなので非常に紛らわしいと思うのですが、できれば色を変えていただくとより分かりやすいのと、前回から申し上げているように、「遵守状況確認票」と「定期確認票」と言葉が 2 つ薬剤で逆になっていたりして非常に紛らわしいので、そこを統一していただければより分かりやすいシェーマが作れるかなと思っています。

○藤井座長　薬剤師の立場で、いかがですか。

○遠藤構成員　尾崎先生がおっしゃったのと同じで、普段は医師が患者さんから聞いてチェックをして、それが薬剤部に行って薬剤師が同じように確認をしています。現状でもダブルチェックをしていますので、特にそこは変更する必要はないと思います。

○藤井座長　同じようなやり方で。久保田先生いかがですか。

○久保田構成員　前提が違うのですが、医師による確認が行われる、さらに薬剤師さんによる確認が行われるという現状どおりで基本的にはいいと思います。

○藤井座長　田代先生いかがですか。

○田代構成員　私はこの点については、余りこの検討会で議論していないと思いますので、特に現状で問題がないのであればそのままと理解しております。

○藤井座長　林先生いかがですか。

○林構成員　同様に現状のタイミングでよろしいと思います。

○藤井座長　山口先生いかがですか。

○山口構成員　議論を理解していないのかもしれませんが、定期確認票の 2 か月とか 6 か月とか、この頻度とかはこれでいいのかどうなのか、そういったことではないのですか。

○藤井座長　患者さんが書くもののタイミングということですか。

○山口構成員　医療で行う遵守状況の確認の点を今お話をされていたのかなと。

○藤井座長　それは一定期間でやるのですが、それ以外にも患者さんが来て、そのときにやる確認のやり方です。

○山口構成員　手順案 2 の案として出ているものとしては、現行と同じ 2 か月、 6 か月、毎月という。

○藤井座長　現行は患者さんが遵守状況確認票を記入しているわけです。それ以外ですね。例えば、もっと患者さんが細かく来ていて、その度に先生とお話をするわけですが、そのときの確認です。

○山口構成員　そちらのほうについてということですね。

○藤井座長　今と同じように、確認しているからそれでいいのではないかという皆さんの御意見なのです。

○山口構成員　それならば。

○藤井座長　これについては今までも議論をやりましたし、要望としてもそんなに挙がっていなかったと思いますので、これは現在の手順でいいと思います。

○事務局　現在の手順でいいというのは。

○藤井座長　手順案 1 とか。

○事務局　手順案 1 に沿う形でしょうか。それとも現在であれば一律に一定項目を全て説明しているのですが、同じく全部を一律に説明するということでしょうか。

○藤井座長　全部です。そういうものもさっき尾崎先生にお話いただきましたが、今も全部説明しているのです。

○尾崎構成員　私の説明が不足だったかもしれませんが、確かに現行案と見比べてみますと毎回３の説明のところが、手順案 1 では「遵守状況と患者理解を確認して」となっていますので、ただし、このときには、いわゆる処方要件確認書を基にやっているということであれば、処方要件確認書はなくすわけにはいかないので、現状の診察どおりになります。実際、資料 1 のところには若干、文言が異っておりますが、やっている内容としては現状でいいと思います。

○事務局　ということであれば、一律に全ての項目を説明するのではなく、患者の理解に応じて必要な項目を説明するというのが手順案 1 ですが、それでいいという理解でよろしいでしょうか。

○藤井座長　はい。大丈夫です。

○尾崎構成員　そうです、それでいいと思います。

○藤井座長　要するに、必要なものだけを選んでということです。

○尾崎構成員　そうです。患者さんごとに応じてです。もちろん A 、 B 、 C の違いもありますし、実際、男性側で言えばそういう年齢かどうかも踏まえて指導するということでよろしいと思います。

○藤井座長　よろしいですか。それでは、必要なところを選んで説明するということでございますので、その方向でお願いいたします。

　続きまして、 3 点目は患者が定期的に記入する遵守状況確認票中の確認項目として、精子、精液の提供の有無を不要とするということになっておりますが、この理由について御意見がありましたらお願いいたします。前回、さすがにそんな人はいないだろうということも確か話したと思うのですが、まず、現場でどうでしょう、尾崎先生。

○尾崎構成員　実際、患者さんにおかれましては、病気のことと治療のことを説明していますので、こういう行為に及ぶ方はいないというのが現状だと思います。もう 1 つは血液センターでの献血も議論になったかと思うのですが、その場合もセンターでもこういう薬剤を飲んでいないですかというダブルチェックが入りますので、実際、精子、精液提供のときも同様に一番始めに薬剤を開始するときに説明があれば毎回のチェックは不要であると思います。

○藤井座長　 TERMS にだけ書いてあったのですね。 RevMate にはもともとなかったので、統一したほうがいいということと、過去のアンケートでも患者さんの理解度は非常に高いし、そもそも高齢の方が多いということもあって、その機会もないという回答が多かったということで、もともと RevMate にはなかったのだからということで、なくしたのだと思うのです。久保田先生いかがですか。

○久保田構成員　根拠を求めているわけですよね。可能性が非常に低いということに尽きるのではないでしょうか。

○藤井座長　田代先生いかがですか。

○田代構成員　私も同じです。事実上こういう機会が日本で非常にあるとは思えないので、必要なのかなという感じがします。

○藤井座長　遠藤先生はこの前いらっしゃらなかったので、いかがですか。

○遠藤構成員　私も久保田先生と同じで、ほとんどこういう事例はないと思います。

○藤井座長　林先生いかがですか。

○林構成員　実質的にないだろうという評価が 1 点と、あるのと、ないのとあってどちらでも問題が生じていないということも、なくても大丈夫ということの 1 つの担保になると考えます。

○藤井座長　山口先生いかがですか。

○山口構成員　私も同じで、あとは仮に付け加えるとするなら、ほかのところもそうなのですが、先ほど患者さんの人権という点もありましたが、極めて不愉快な内容だということももしかしたらあるのかもしれないと思いました。書くか書かないかはちょっとそれは。

○藤井座長　私は産婦人科医ですが、精子、精液の提供は、要は不妊治療ですね。第三者のと夫のものがありますが、まず、夫婦間であれば当然奥さんはこのことをよく御存じですので、提供してもらおうとは思わないし、まして第三者の場合は、そんなに日本でも行われているわけではございませんが、産婦人科医がそのようなことを無視してやるということは考えられないということで、そういう意味で実際にまずそういう機会はないだろうということと、もともと RevMate にはなかったということで、これは外すということでよろしいのではないかと思います。よろしいでしょうか。

                                  （異議なし）

○藤井座長　それでは、最後の 4 点目です。企業による安全管理手順の確認方法です。前回 A と B があって、 B になるということで、全体最後はそういう形になったと思うのですが、それについて改めて議論したほうがいいと、特に久保田先生もそうおっしゃっており、議論したいと思いますが、時間があと 10 分しかございませんので、今日少し議論することになると思いますが 10 分で議論が終わる内容ではないかと思いますが、時間もございますのでいかがいたしましょうか。

○事務局　できれば、この論点の 4 番目まで御議論いただけるとありがたいです。企業の方にもこれから御意見を伺うかと思うのですが、手短にお話いただいて、その上で論点 4 までできれば終わらせていただけるとありがたいです。

○藤井座長　分かりました。それでは、 4 番目について議論をしたいと思います。どのように議論を進めていくかですが、まず、企業から定期的に訪問してチェックするのが困難だという意見が出されているようですので、なぜ困難なのか、どのような形であればできるのかを藤本製薬さんとセルジーンさんに説明をお願いしたいのですが、まず、藤本製薬さんいかがですか。

○藤本製薬株式会社　今後、企業の人間が定期的に医療施設を訪問して用紙を回収する場合、そこで記載内容を確認して疑問点、書き間違い等、要するに照会事項についてどのように対応するかを決定することになります。処方はかなりの頻度で出ておりますので、これを毎日行う訳ではなく、それをまとめて行うことになると、窓口の薬剤部の先生方が付きっきりになって時間を費やすことになります。薬剤部の先生の少ない所もございますので、そこでは日々の業務に支障が出ることになります。また医療施設の中にメーカーの人間がかなりの時間滞在することになって、今までこの検討会で議論されております個人情報について、必要以上のことが耳に入ったり、目にしたりすることにならないかという心配があります。

　実質的に毎日行われる処方の中で、どれだけの頻度で伺えるかということについては、短いスパンで各施設を回り切るというのは難しい。遵守状況等確認票には 1 枚の用紙の中にかなりの記入する場所があり、時間を要します。それが毎日送られてくるわけですが、その中で記入が漏れているとか、間違っているところについては、その都度、その場で確認して訂正いただいているので、やはり現場に当事者が全てそろっておられる所でチェックができることが非常に大事ではないかと思います。

　毎回、完結せずに溜め込んで確認をするようなことでは、安全管理は難しくなるのではないかと思います。照会事項として患者番号の書き間違いは月平均で 21 件くらい出て来ます。先ほどの話に出ておりましたが、メーカーで中央一元管理の数量管理では、ちょっとおかしいのではないかということをリアルタイムにお返しできるので、このようなことが全部防げているのではないかと思います。

　それから、未服薬数については、もともと数量管理を行うことで必要以上のカプセルを世の中に出さないというシステムでスタートとしておりますが、未服薬の数量の誤記入が月に平均して 30 枚以上出てきます。短い期間の中で、それらをまとめてチェックして全部是正して確認するのは難しいと思います。それ以外についても、遵守状況等確認票について 1 年間でまとめると、 25 ％くらい、どこかを照会しなければいけないところが出て来ています。要するにマークシートのどこか 1 か所でも違っておれば、 1 枚の間違いなりますが、複数箇所ある場合も含めて、枚数的にはそれくらいの頻度になります。リアルタイムに現行どおりやっていただかないと安全管理はメーカーとして担保するというか、確認することが難しいと思います。

○藤井座長　ありがとうございました。セルジーンさんお願いします。

○セルジーン株式会社　私どもの医薬情報担当者が、レブラミドの納入されている施設については一言で言えば全国の納入されている所は回っております。ただ、その頻度は各地方によって違いますし、そこが定期的にきちんと 1 月に 1 回、 1 週間に 1 回、あるいはたくさんの患者さんがいる所ではもっと高頻度で行かなければならない場合には、そこがきちんと訪問できるかというと疑問です。

　それと、今私が話しましたのは当社の医薬情報担当者の活動のことを述べましたが、先日来、林先生等、言われておりました医薬情報担当者のレベルではなくて、治験のモニターの人がデータをチェックするように、専門の知識を持った人間が確認するとなると、新たに医薬情報担当者とは別に会社は人員を確保していかなければなりません。治験の場合はもともと企業側の人間が生データにアクセスする権利も認められております。それに対応するように施設側でも薬剤師の先生や CRC という人たちを雇用して会社側の生データへアクセスするときの対応をしてくれますが、全国でも 800 施設くらい採用している実医療の中で、我々の専門のトレーニングを受けた人間が対応したときに果たして薬剤部の先生たちが訪問したときにきちんと生データを出してくれて、きちんとチェックする時間を取ってくれるのかどうかということ。

　それと、現在患者さんが記載していただいた遵守状況確認票を私どもの RevMate センターに送っていただいて、本社の人間が 1 例ずつチェックしていって、抜けがあったり、おかしなときにはもう一度そこの施設にすぐ問合せを掛けるということもします。実際に活動を本社に来ずに現場に出向いたときにチェックする人間が、きちんとその場でも対応をできるかどうかというのは甚だ疑問です。

○藤井座長　両企業とも企業側の理由だけではなくて訪問したときに病院側がきちんと対応する時間が取れるか。むしろ、それができないのではないかという懸念だったと思います。この辺について遠藤先生いかがですか。

○遠藤構成員　対応すると言っても、遵守状況確認票を見るだけですよね。例えば現場の薬剤師や医師にヒアリングをして何かをしようという話ではないですよね。病院によってどの期間、どの間隔で行くかにもよるのでしょうけど、薬剤師が一人くらいの所だと、患者さんが一人くらいしかいない状況になるだろうし、月にかなりの数の患者さんが来ている所は間隔を空ければたくさんの枚数になると思います。基本的には今現在、会社でやっている確認票の確認を現場に行ってやるということですから、場所さえ提供してもらえばいいので、現場の医師や薬剤師にヒアリングをしてどうのということではないので、そんなに負荷になるとは思いません。ここは林先生に確認していただいたほうが、より状況は分かると思います。

○藤井座長　林先生いかがですか。

○林構成員　最初に私がモニタリングという発想のモデルとして「治験」という言葉を出したので、すごくピュアに受け止めていただいて治験と同じような雇用形態を取らなければいけないのかということをおっしゃられた件については、そう考えているわけではなくて、医薬品というのは、このモニタリングのためだけではなくて適正使用情報を届けたり、現場で起こっている有害事象があるのかないのかを製薬企業の担当の方が現場に赴いて現場で確認をすることも通常の製薬企業の活動の中にありますので、そういう枠組みの中で半年も全く訪れていないという実態があるのならば無理だったかなと今更思いますが、基本的には定期的に訪れて適正使用情報を提供し、現場に起こっている有害事象があれば回収されていると思いますので、その中にもう 1 コマ、そこでの確認作業を入れることは可能だと思っておりましたので発言しましたので、決して治験と同じように別の方を雇ってくださいということを要請して発言したものではありません。

　それから、先ほどの、現場側はそれを受け入れられるのかということですが、実際には確認する書類は決まっていますので、それをファイリングされている状況だと思いますので、テーブル 1 つ、事前に多くの場合はビジットの連絡をしておいていただいて、その日に見せられるように準備をしておいて、皆さんが御覧になっているときに常時横に付いて解説をするということは、おそらく担当者に対して必要ないのだろうと思いますので、確認作業が終わった段階で何点か確認がありますということで、御質問いただくことに答える作業の工程を考えると 5 人、 10 人いたとしても薬剤師と皆さんの担当者の最初のファーストコンタクトでのところに 5 分、終わった後に何点、疑問点があるかにもよりますが、そこで 10 ～ 15 分時間を割くことはお互いの時間の予約さえすれば可能なのだろうと思います。

　それは虎の門病院で可能かということだけではなくて、 1 日 8 時間勤務しプラスアルファーの時間を今の医療従事者は勤務していると思いますが、その中に定期的に 20 ～ 30 分を作り出すということは不可能ではないのかなと。そこを理由に懸念をされる必要はないと感じています。

○藤井座長　あとは送られてくれば、その場、その場でチェックするからリアルタイムだけれども、要は発見が遅れる可能性があるということもあるわけです。久保田先生は、そもそも最初から送るべきだという話なので、この話は大分飛んでしまうのですが、先生はいかが思いますか。

○久保田構成員　一般論として問題を発見するのが後になればなるほど、それが何であるかという理由を突き止めたり、場合によっては担当者がいなかったりいろいろなことが起こりますから、修正に必要な情報はなるべく早いうちに得て対応すべきものは対応したほうがいいですね。我々も質問票なんかいろいろな調査でやりますが、受け取ったらなるべく早い段階で疑問点について質問しておかないと、 1 か月も 2 か月もたってしまうと、もう情報の質がどんどん落ちてくるので、本当に正しいものに更新できないということは非常によく経験します。

○藤井座長　尾崎先生、これは要は余り情報を病院の中でこういう医療だから完結しておいたほうがいいだろうということが議論になったと思うのですが。

○尾崎構成員　そうですね。おそらく、院内でこれをただお送りするだけではなくてファイルするということであれば、医師や薬剤師の方もこれに目を通す機会があるということで、本来、手順案 1 でダブルチェックの対面方式での指導を今回お願いしているのは、それにもよると思うのです。実のところは、その場でいろいろ問題があれば確認、指導、教育できますので現実的に後日お越しになって御覧になられたときに、慌ててもう一度患者さんにお伝えしなければならないような事例はないのではないかと思っています。

　その意味でも対面できちんと、その場、その場、その日、その日にいろいろな患者さんの理解の確認や問題がないかどうかということを、処方が始まってから今までずっとそれが病院の中で行われてきたので、事故がなかったと認識していますので、それを患者さんが個人情報等をわざわざ外に出すメリットはないと、むしろ人権的なことから言って、やはり手順案 1 で完結していただければ後からメーカーの方にお越しいただいて確認していただくことで十分対応できると思います。

○藤井座長　田代先生いかがですか。

○田代構成員　この話は、実施可能性の話と関係していると思うのですが、私の理解では、仮に中央管理にしても今回の話では名前などは行かないという形になっていたと思うのですね。以前、私がこういうやり方もあるのではないですかと言ったのは、データとしてはリアルタイムでずっと把握していて何かあったら連絡をして確認はするけれども、それに加えて、今回かなり手順を簡略化しているので定期的に企業の担当者の方がビジットすると。その間隔というのは実施可能性と非常にリンクすると思うので、それが一体 3 か月に 1 回なのか半年に 1 回なのかという問題はありますが、定期的に確認をして実際に医療機関の中にある現物を見てもきちんと遵守されているということで、ある意味では今までのセントラルでやっているものに加えて実地調査的なこともやるということであれば、そういうパターンもあり得るということを前にお伝えしたと思います。それは結局、今までやってきたセントラルでやっているものに加えて実際にビジットを、頻繁にやるわけではないですが一定の間隔でやっていただき、場合によってはサンプリングでチェックするというやり方もあると思うので、そこは実施可能性の中で決まっていくと思います。

　ですので、私自身は頻回に企業の方がビジットして全てを確認することが難しいということになるのであれば、やはりセントラルで一元管理した上でそれに加えて定期的な訪問をするという、混ぜた案をやらざるを得ないのではないかと思います。

○藤井座長　山口先生いかがですか。

○山口構成員　私も田代先生の御意見とほぼ同じで、両系統あっていいのではないかと思います。特にリアルタイムの重要性もあると思いますし、そうでないとして、先ほどもちらっと申し上げましたが、万が一に何かあった場合に、結局、医療機関で全て責任をため込むみたいな形になってしまう。やはり、そこのところは企業でもきちんとチェックしていただくというものが必要なのではないかと思います。

○藤井座長　今の議論ですと、送るほうが大勢を占めていると思います。今はビジットだけという形になっておりますが、 1 つのファックスで送るということも含めて、またそれを加えた形で次回最終的に御確認をいただくという形で進めさせていただければと思います。そのような方向でお願いします。

○事務局　一点時間が過ぎているところで申し訳ございませんが、案 1 、案 2 という話、それから更に患者からの直接送付という御意見もありました。この取りまとめを事務局でさせていただくということでありましたが、案 1 については、案 2 とともに議論をしていただいて、今日も複数の先生方から案 1 のほうがいいのではないかという御意見もありましたので、案 1 、案 2 を議論し、案 2 とするという現行の記載はそのまま残して、ただし、案 2 についても委員から患者から直接送るべきだという意見もあったという形で報告書の案を次回取りまとめて御意見を頂くという形で案を作ってみたいと思います。

○藤井座長　お願いします。

○久保田構成員　案１と案２以外に患者さんからの直接の報告を残す案を別の案として加えていただきたい。あくまでもそれはお願いします。

○藤井座長　久保田先生からそういう意見があったということも記載してください。それでは、今日はいろいろありまして議論が途中ではございますが、時間が限られておりますので、本日の議論はここまでとさせていただきます。次回の検討会も引き続き報告書 ( 案 ) について議論を続けることとしたいと思います。よろしいでしょうか。

                                  （異議なし）

○藤井座長　それでは、本日の議論を踏まえまして次回の検討会までに事務局で資料 1 の報告書 ( 案 ) の更新をお願いします。では、最後に事務局から連絡事項の説明をお願いいたします。

○事務局　次回の検討会の日程につきましては、追って御連絡いたしますのでよろしくお願いいたします。

○藤井座長　以上で、本日予定していた議題は全て終了となります。そのほかに御発言等はありますでしょうか。なければ事務局から追加で何かありますか。

○事務局　特にございません。

○藤井座長　では、本日の検討会を閉会いたします。お忙しい中、皆様長時間どうもありがとうございました。