2012年10月10日　介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会第６回議事録

○議題

○議事

○朝川振興課長　それでは、定刻になりましたので、ただいまから「介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会」の第６回会議を開催いたします。
　本日は御多用のところ御参集いただきまして、まことにありがとうございます。
　本日の委員の出席状況ですが、齋藤委員、佐藤委員から御欠席の連絡をいただいております。藤井委員は後からお見えになると思います。
なお、厚生労働省老健局に人事異動がありましたので、まず御紹介をさせていただきます。
老健局長の原でございます。　
○原老健局長　おはようございます。御紹介いただきました原でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
　委員の皆様方におかれましては、日ごろから介護保険制度につきまして御理解、御協力をいただきまして、心から御礼を申し上げます。今後の介護保険制度におきましては、地域包括ケアシステムを構築していくことが大変重要な課題であると認識しておりまして、ことしの２月の大綱におきましても「地域包括ケアシステムの構築に取り組む」とされております。
　また、この大綱には、この委員会で検討いただいていますケアマネジメントの機能強化や自立支援に資するケアマネジメントの実現についても触れられており、ケアマネジメントを行うケアマネジャーの資質の向上は避けて通れない課題であるということで、私ども、認識をしているところでございます。
　この制度について、まだよく理解をしていないところもございますけれども、ケアマネジメントというのは、介護保険制度の肝みたいなものではないか。ケアマネジャーは、オーケストラで言えばコンダクターというのでしょうか、そういう大変重要な役割を担っている職種であると理解をしておりますので、これまで委員の先生方には５回ほど御意見を頂戴してきたところでございますけれども、中間取りまとめに向けまして活発な御議論をお願いできればということで、どうぞよろしくお願い申し上げます。
○朝川振興課長　続きまして、総務課長の片岡でございます。
○片岡総務課長　総務課長の片岡でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○朝川振興課長　介護保険計画課長の高橋でございます。
○高橋介護保険計画課長　高橋です。よろしくお願いいたします。
○朝川振興課長　企画官の林でございます。
○林企画官　林でございます。よろしくお願いいたします。
○朝川振興課長　私、振興課長を拝命いたしました朝川でございます。よろしくお願いいたします。
　それでは、以降の進行につきましては、田中座長にお願いいたします。
○田中座長　改めまして、おはようございます。
　早速議事に入りましょう。
　事務局より資料の確認をお願いいたします。
○朝川振興課長　お手元の資料について確認させていただきます。
　まず、頭に議事次第と名簿がございまして、その下に、右肩に「資料１」と振ってあります資料と「参考資料」、「資料２」と振ってある資料。
　以上でございます。資料の不足等ございましたら、事務局にお申しつけいただければと思います。
○田中座長　ありがとうございました。
　前回は、思い出していただきたいのですが、事務局に課題を整理していただいて議論を行いました。
　今回は、論点という形ではありませんが、介護支援専門員について、これまでこの会で指摘されていること、あるいはほかから指摘されていること、この会で行ってきた議論を踏まえて、主な課題とそれに対する対応の方向性について整理した資料を準備していただきました。一応、これまでの議論を踏まえているとはいえ、例えば自分が言ったことと多少違うとか、もう少し具体的に中身を詰めたいとか、いろいろとあると思います。本日もそれに基づいて御意見をいただき、先ほど局長が言われた中間取りまとめに向けて進めてまいりたいと存じます。
　それでは、提出資料についての説明をお願いします。
○朝川振興課長　それでは、順次説明させていただきます。
　まず、「資料１」については、前回幅広に少し課題を挙げさせていただきまして、今回は、これまで５回御議論をいただきましたことを踏まえまして、課題として挙げられてきております主な事項を整理いたしました。その上で、課題に対応していく方策につきまして議論されてきた主な方向性を幾つかの柱に分けて整理をしております。
　今回は、これから説明いたします資料１をもとに議論をさらに深めていただきまして、今後、一旦中間的な議論の集約につなげていけたらと考えております。
　資料の中身でございます。まず１ページ、２ページ、３ページのあたりは振り返りでございますので、さっと見ていただければと思いますが、この検討会で議論いただくことになりましたその背景として、介護給付費分科会でありますとか介護保険部会、そういったところの指摘を受けて議論を開始しているところでございます。
　一番下の矢印のところは、こういうことを踏まえて第６期の介護保険事業計画での施行に向けた制度の見直しでありますとか、次期の介護報酬改定、そういったことを念頭に議論を進めていくということでございます。
　もう一つ背景としまして、２ページ目に、先ほど局長からもコメントがありましたが、社会保障・税一体改革においても関連する指摘がございます。上に３つ書いておりますが、医療との連携による地域包括ケアシステムの構築でありますとか、介護支援専門員の専門性向上によるケアマネジメントの機能強化でありますとか、自立支援に資するケアマネジメントによる介護予防・重度化予防、そういった指摘がされています。
　あわせて、この一体改革では費用推計とサービスの必要量というのを政府としてお示しをしているわけですけれども、一番下の箱のところを見ていただきますと、団塊の世代が2025年に向けて後期高齢者になっていくわけですが、必要となるサービス量が大きくなっていく。その中で在宅医療・在宅介護がその多くの需要を受けとめるという試算を示しているところでございます。こういうことを前提といたしまして議論をいただいてきているということでございます。
　次に４ページ目をお開きいただきまして、10点にわたってこれまでの議論を踏まえて主な課題を整理させていただきました。
　マル１は、介護保険のそもそもの理念である「自立支援」の考え方が必ずしも関係者間で十分共有されていないのではないかという課題でございます。
　マル２からマル４まではケアマネジメントのプロセスに関する課題です。
　マル２のところは、アセスメントが必ずしも利用者像や課題に応じた適切なものになっていないのではないか。
　マル３は、サービス担当者会議における多職種協働が十分機能していないのではないか。
　マル４は、ケアマネジメントにおけるモニタリング、評価が必ずしも十分ではないのではないか。そういう課題が挙げられてきております。
　マル５、マル６は、医療との連携の課題でありますとか、インフォーマルサービスのコーディネートの点であるとか、地域のネットワーク化が必ずしも十分行われていない、そういった課題でございます。
　マル７は、小規模事業者、１人、２人でやっていらっしゃるような事業者の支援のあり方とか、あるいは中立・公平性の確保、こういったところに課題があるのではないかということでございます。
　介護支援専門員の資質向上に直接かかわるところにつきましては、マル８のところでは、地域における実践的な場での学び、あるいは有効なスーパービジョン機能、そういったところも充実に向けて課題があるのではないか。
　マル９は、介護支援専門員の養成、研修につきまして、試験の資格要件、あるいは法定研修のあり方、都道府県に実施していただいています研修の水準の平準化、そういったところに課題があるのではないかということでございます。
　マル１０は、施設における介護支援専門員の役割の明確化、そういったところの課題でございます。
　いずれも介護支援専門員にかかわってくるものではありますが、介護支援専門員あるいは介護保険制度におけるケアマネジメントへの期待が大きいことの裏返しとしての課題と認識しております。
　一番下に点線の箱囲みで書いてございますが、これらの課題につきましては、少し幅広めにケアマネジメントの向上、さらに介護支援専門員の資質の向上、そういった両面を含んでいるかと思います。
　例えばマル５とかマル６で典型だと思いますけれども、介護支援専門員だけの課題ではございませんで、国、都道府県、保険者、事業者、それぞれが役割分担をしながらこの課題に対応していく必要があると認識しております。
　次に、５ページ目以降でございます。大きい３として、今、挙げました主な課題に対する対応の方向性として、本検討会で議論されてきたことを幾つかの柱で整理をしてみたものでございます。
　まず１つ目は、１個目の課題に対応しているものですけれども、介護保険における自立支援の考え方の徹底を図っていくということでございます。自立支援の考え方は、法律でいきますと２条、４条にあらわれておるわけですが、こういったことを利用者・家族を含めた関係者において共有を図っていく。そして自立支援に資するケアマネジメントの推進につなげていく。そういうことでございます。
　一番下の箱にあります「考えられる対応方策」は、（２）以降に挙がっておりますような運用面、実践面での強化を通じてとか、あるいは保険者による周知・啓発とか、そういったことで対応していくことが考えられると思います。
　次に、１枚目おめくりいただいて６ページ目でございます。
　対応策定として大きな柱の１つになると思いますが、「（２）地域ケア会議の機能強化等（保険者機能の強化マル１）」と書いてございます。
　基本的な考え方として押さえておくこととして３つ挙げております。
　保険者によるケアマネジメントや介護支援専門員の支援という観点、そういったことで地域ケア会議の機能強化を図っていくという考え方が重要ではないかということが１つ。
　２つ目は、自立支援に資するケアマネジメントを実現していくためには、多職種協働のケアカンファレンスとか地域ケア会議、そういったところの機能強化を図っていくという考え方。
　３つ目は、地域ケア会議自体は多くの保険者でもう既に取り組みが進んでいるわけですが、今後はその取り組みを一歩進めて、個別ケースの支援内容を通じて地域包括ケアシステムの実現を図っていく、そういう観点から機能強化を図るのだ、そのように基本的考え方を少し整理をしてみております。
　その上で、対応方策として１つ目に挙げておりますのは、制度的な位置づけについてでございます。上のほうの点線箱囲みに書いてございますが、地域ケア会議の目的として、ことしの４月に厚生労働省の通知で国としての考え方を初めてお示ししているわけです。その中では、個別ケースの支援内容の検討を通じて以下の３つのようなことを目的とするというふうにしてございます。
　また、下の箱囲みにありますように、この検討会の中でもいろんな議論をしていただきまして、地域ケア会議の開催意義について多様な面から指摘をいただいております。以下７点ほど書かせていただいております。こういうことを踏まえてもう少し地域ケア会議の制度的な位置づけを考えていったらどうかというのが１つ目でございます。
　次に、７ページ目でございます。
　関連しましてマル２でございます。地域ケア会議を開催して、地域の課題を個別ケースに即して把握をしていく。その上で、保険者はみずからの政策、介護保険事業計画の策定とか、そういう政策に結びつけていく、そういった機能を期待していくという議論がされているかと思います。
　また、地域ケア会議の機能を強化していくに当たって、マル３ですが、今、指定介護予防支援事業者として地域包括支援センターが作成することになっています介護予防プランについても、そのあり方を検討していったらどうかという議論でございます。
　マル４は、地域ケア会議を有効に機能させていく上では、スーパーバイズとか介護支援専門員の指導・支援、そういった機能が重要になってくるわけですが、その際、主任ケアマネの機能・役割について見直しを検討していくことも必要ではないかという点でございます。
　マル５居宅介護支援の評価のあり方につきましては、行っております給付管理業務とケアマネジメント業務、大きく２つに分かれると思いますが、そういった業務内容に即した評価を考えていく。あるいは今後、地域ケア会議で個別ケースを扱っていくということになりますと、事業者からの個別ケースについての協力・連携、そういったことも必要になってまいりますので、居宅介護支援の評価のあり方についても、そういったことも踏まえた検討が必要ではないかということでございます。
　マル６は、自立支援に資するケアプランとか、あるいは地域ケア会議とか、そういったものを進めていくということを申し上げておりますが、その際、当事者が具体的なイメージを持って取り組みを推進していくことができるように、国としても事例の集積とか発信とか、そういったことに取り組んでいく必要があるだろうというふうにしてございます。
　これらにつきましての「考えられる対応方策」、主なものとしては、法制度上の位置づけ、介護報酬の検討等々、ここに書いてありますことが考えられます。
　１枚おめくりいただいて８ページ目です。
　「（３）保険者機能の強化マル２」としまして、（２）で申し上げましたように、地域ケア会議での保険者の役割の強化を図っていくことを考えますと、そういったときに、居宅介護支援事業所の指定権者、今は都道府県になっておりますが、それを市町村に委譲していくことを検討したらどうかということでございます。こちらは、もし行うとしたら法制度上の見直しにつながってまいります。
　「（４）医療との連携」も重要な課題でございます。基本的な考え方としては、重度者あるいは医療の必要性が高い利用者がふえている中で、医療との連携強化を図っていくということでございます。
　「考えられる対応方策」としては、１つは先ほど申し上げた地域ケア会議でございますし、あともう一つは医政局のほうで今、取り組みを始めております在宅医療連携拠点との連携、そういったことが主に考えられます。
　次に、９ページ目でございます。
　「（５）介護支援専門員・ケアマネジメントの質の向上」ということで、まず１つ目に挙げておりますのは、ケアマネジメント・プロセスを可視化し、ケアカンファレンスにおける多職種協働の円滑化を図るために、アセスメントの情報からケアプラン作成に至る思考過程を明確にする。そういうことで、共通の「課題抽出シート」の導入に向けた検討をしたらどうか。この検討会でも一度「課題抽出シート」について御紹介申し上げておりますが、そういった方向性でございます。
　２つ目は、国としても現状のケアプランの実態を把握して、改善点を明らかにしていく取り組みとして、これから「ケアマネジメント向上会議」を開催させていただこうと考えております。そういったことで、具体的事例に基づいてケアマネジメントの評価・検証も行っていくということでございます。
　３つ目は大変重要なところでございますが、多職種協働で、自立支援に資する内容となるように実効性のあるケアカンファレンスが開催されるように徹底するという点でございます。
　その次は、１つ目の○でありました「課題抽出シート」から導いた短期目標の結果を総括し、次の居宅サービス計画につなげていくために、ケアプランの評価・見直しに関する様式の導入に向けた検討を行うという点でございます。
　その次は、ケアマネジメントの評価をしていく上で、アウトカムの内容あるいはケアマネのプロセスを明確にしていくことが重要でございますので、引き続き調査・研究を進めていくということでございます。
　その次の○は、介護支援専門員の専門性の向上を図るという観点から３つ書いてございますが、実務研修受講試験の受験要件の見直しが検討課題としてあるということ。
　２つ目は、介護支援専門員の研修カリキュラム、例えば医療系のカリキュラムを強化するとか、あるいは研修方法の見直しということですと、座学だけではなくて、演習とか実習といった側面を強化するとか、そういう見直しを図っていく必要があるのではないかというのが２つ目です。
　３つ目は、研修自体は都道府県に実施していただいておりますが、研修指導者のためのガイドラインを国としても策定を進めるということでございます。
　最後の○は、ケアマネジャーさんが現に従事していらっしゃる場所は多様でございます。そういったときに更新研修に位置づけられている専門研修について、実践的な内容としていくことを検討したらどうかということでございます。
　「考えられる対応方策」としては、試験・研修制度を見直していくということ、あるいは運用面・実践面としては、様式の策定あるいはガイドラインの作成、そういったことが考えられます。
　最後のページは施設における介護支援専門員についてでございます。
　施設の介護支援専門員につきましては、この検討会でもさまざま御議論、御意見をいただいておりますけれども、・で３つ挙げておりますような点につきまして、在宅のケアマネジャーさんのあり方についての議論とか、あるいは施設ケアプランの実態とか、そういったものを踏まえまして、さらに検討していくことが必要と考えております。
　資料１につきましては、以上でございます。
　続きまして、その下にあります「参考資料」と右肩に付しております資料でございます。こちらは説明を省略いたしますが、この検討会で介護支援専門員の業務範囲につきまして、必ずしも明確ではないのではないかなど、議論がされておりますので、運営基準を含めました法令上の位置づけにつきまして整理してみたものでございます。ある程度明確に規定されておりますので、資料として整理したものを御参照いただければと思います。
　最後に「資料２」、縦紙の資料でございます。
　本検討会でも、現場のケアマネジャーさん、介護支援専門員の方々にもこの議論に参画いただいて、その検討にも意見を反映していく必要性があるのではないか、そういう意見をいただいておりますので、前回用意させていただきました資料などを御参照いただきながら、御意見を少し幅広に募集してみたいと思っております。今月いっぱいかけて御意見を募集することを考えております。その資料をつけさせていただいております。
　資料の説明は以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　きょうは、全くの自由討論です。今、お示しいただいた資料１の全体像に関してでも結構ですし、特に４ページの課題の整理、残り５～10ページまでの対応の方向性、骨組みについてでも結構ですし、また、個別の各論の点について、もう少しここを深めたいとか、多少私の意見と違うとか、何でも結構ですので、御発言をお願いいたします。
　きょうは時間をとってありますので、皆様全員の声を聞ければと思います。どなたからでもどうぞ。木村委員、どうぞ。
○木村構成員　この資料の４ページから最後までのくくりです。私どもの検討会の認識は「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討会」ということで、この資料の整理の仕方では、９ページと10ページがメインであって、その前のところは、検討会の名称で言えば、ケアマネジメントの充実とか、そういう感じの検討会みたいな整理になっていると思うんです。
　お願いしたいのは、介護支援専門員の資質向上、特に受講試験の受験要件とか研修カリキュラムとか、そういうところは外に抜き出してもらって、養成と資質向上、その後の研修のところをはっきりさせてもらって、そして公平・中立なケアマネジメントをやる上で保険者機能の強化、そういうことになっていくと思うんです。
　ですから、この資料を構成員以外が見ると、保険者機能の強化でケアマネジメントの充実というような感じにとれると思うんです。そもそもの「あり方検討会」の趣旨というところに戻ってもらって、「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方」というところをしっかり整理していただきたいと思います。
　各論は、また後で話をさせていただきます。
○田中座長　ありがとうございます。
　橋本委員、どうぞ。
○橋本構成員　ただいまの木村委員の御意見に関連して少し申し上げたいと思います。
　今回の資料は、結果的にケアマネジメントの質を高めていこうということですが、強化していく大きな方策として、地域ケア会議に焦点が当てられています。地域ケア会議といいますのは、要するに、高齢者介護の問題を地域の問題として大いに議論をしようというものです。中でも医療、介護、福祉、その他地域の多くの関係者みんなに出そろってもらって議論し、地域の介護等にかかわる課題を解決するために地域ケア会議を推進していこうということです。
　ですから、地域の面としての問題、中でも介護保険事業計画につながるような問題は必ずクローズアップされてくると思います。私は、この地域ケア会議を重要視していくということは重要な視点ではないかと思います。
　ただ、今、木村構成員がおっしゃったことは、そのことが介護支援専門員の資質の向上にダイレクトにつながるのかということだろうと思います。そういう点で私も危惧を持っています。要するに、面としての問題は地域で解決される。それは保険者機能の強化であり、地域の関係者みんなが同じ視点で協働していこうということです。でも、実際に居宅介護支援事業所でケアマネジメントを担っている介護支援専門員の力量アップにつなげていくという意味では、サービス担当者会議が出てこないというところに違和感があります。
　地域ケア会議に出ていくのは、居宅介護支援事業所においては管理者か、多分、あとは１人くらいでしょう。
　サービス担当者会議というのは、個々のすべての事例について、直接支援にかかわる会議の参加者全員で解決すべき課題を明らかにし、どのようなサービスをどのように提供するかという議論を行い、確認していくところですから、点としての個々の事例についての議論を丁寧にやらなければいけないわけです。地域ケア会議とサービス担当者会議の違いと両者をつなぐという視点が抜けていることが気になります。
　今、現場で介護支援専門員の方たちが地域ケア会議とサービス担当者会議の区別ができなくなっている。一体どういうことなのかと混乱している方も少なくありません。
　そういう意味で、この二つの機能を今一度明確化する努力が必要ではないかと考えます。それは木村構成員がいわれたことと多分同じ視点だろうと思います。
○田中座長　ありがとうございました。問題提起ですね。
　これについてでもいいですし、ほかでもいいですので、どうぞ。加藤委員、お願いします。
○加藤構成員　今の議論と関係すると思いますが、資料１の10ページのところに介護保険法第７条第５項が引用されています。ここに「『介護支援専門員』とは」とありまして、各種の介護保険サービスの内容が掲げられています。そして３行目の後ろの「介護予防サービス事業を行う者等」の「等」というところに大きな意味があるのではないかなと考えております。
　つまり、介護保険サービス事業だけではなくて、それ以外の医療機関、さらにはインフォーマルサービスといったものとの連絡調整を行うというところに介護支援専門員の重要な役割があるのではないかなと考えております。
　さらに、参考資料の７ページ目「『介護支援専門員』の職務（運営基準より）」では、「居宅サービス計画へのインフォーマルサービスの位置付け」の箇所では、「介護保険サービス以外のサービス等も含めて、位置付けるよう努めなければならない」と書いてあります。この部分をもう少し明確に意識しながら介護支援専門員が業務を行う必要性があるのではないかなと考えています。
　特に自立支援というものは、最終的には介護保険法１条で言うように、「尊厳の保持」ということを大きな目標にしております。尊厳の保持は、医療法の１条の２の中に「医療は、生命の尊重と個人の尊厳の保持を旨とし」と明確に規定が入っておりますので、医療と介護サービスとの連携というのは、体系化しやすいと思います。尊厳の保持という視点から介護保険法上のサービス以外のいわゆるインフォーマルサービスとの連携を重視しながら介護支援専門員の業務を行っていく必要があると考えます。その点からの資質の向上が求められるのではないかなと考えています。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　東内委員、どうぞ。
○東内構成員　先ほどの木村構成員からの意見、ごもっともだというふうに私も考えます。
　私も地域ケア会議をさんざんやってきたんですが、いわゆるケアマネジャーの資質の向上は原点です。今回言われたケアマネジャーの課題といった視点から見ていったら、今、木村委員が言われたケアマネジャー個人に対するスキルアップ、私でいうと個人因子みたいなものです。そういう課題がある。
　一方では、ケアマネジャーを取り巻く環境的課題因子があるわけです。環境的といったときに、ケアマネジャーから見たら、保険者機能の強化という部分がある。
　だから、この議論の順番、優先度ということは私も理解ができます。
　そういう中で、保険者機能というのは、地域ケア会議を含めて、いわゆるストラクチャーというか、体制です。そういう中で、個人のスキルを上げるという資格問題、研修問題等もあれば、ケアマネジャーが地域で機能していくという環境的課題に保険者機能は一体的なのかなと。
　この検討会自体がケアマネジャーを個別にというふうに言っているので、そういうことを個人的とか環境的という整理をすれば、あまり問題はないのかなと。
　介護保険計画課長が見えていますので、今後は第６期の計画に向けて、このような中でケアマネジャーの位置づけがあり、保険者の体制がどうだということは、計画の議論でも求められるのかなと思います。
　あと、橋本先生から地域ケア会議の御意見があったのですが、前回もこの議論は出ています。その中で、いわゆる地域の課題を話し合うという地域ケア会議と、きょうの振興課長の話にもありましたが、個別の課題で例えば困難ケース、連携が必要なケースでサービス担当者会議がうまく回らないといったようなものを支援する個別の課題の地域ケア会議なので、この辺は少し整理をして議論をしていかないと、なかなか議論が詰まっていかないのかなというふうに感じています。
　以上です。
○田中座長　課題の整理、ありがとうございました。
　東委員、お願いします。
○東構成員　東でございます。
　先生、少し各論でもよろしいですか。
○田中座長　結構です。
○東構成員　７ページのマル３に「地域包括支援センターが作成することを基本としている介護予防支援（介護予防プラン）について、あり方を検討する」と書いてございます。私も在宅医療、在宅介護をずっと20年近くやっておりまして、地域包括支援センターができたときに大変期待をしておりました。ただ、現実を申し上げますと、地域包括支援センターがなかなか機能していないというのは、皆さんも御承知のところだと思います。それは、介護予防を地域包括支援センターにやらせているというところが一番制度上の問題だと思っています。
　例えば利用者さんのケアプランをつくる難易度があるとしますと、介護予防のプランは、難易度がどちらかというと低いというふうに言えます。一方、医療的に非常に問題のある方、例えば、透析をやっていらっしゃる方とか、リウマチがある方とか、そして、認知症でBPSDがひどい方とか、そのようなケアマネジメントをするのに難しい症例を居宅のケアマネジャーにたくさんやらせて報酬をつけている実態があります。地域包括支援センターという、看護師の資格を持っているなど、非常にスタッフもそろっているところがこういう簡単な介護予防ばかりをやらされているという矛盾が、地域包括支援センターがうまくいっていない最大の原因だと思っています。地域包括支援センターでこそ、困難な事例、医療とかの連携をやっていかなければいけない事例を扱うべきであり、介護予防のほうは居宅介護支援事業所のほうにおろしていただくようにするのが妥当ではないかと思いますが、いかがでございましょうか。
○田中座長　６ページ、７ページに書いてあることへの御意見でした。
　小山委員、お願いします。
○小山構成員　事は重大でございまして、４ページの検討すべき課題のところでございますが、例えば「マル２利用者像や課題に応じた適切なアセスメントが必ずしも十分でない」とか、「マル５重度者に対する医療サービスの組み込みをはじめとした医療との連携が必ずしも十分でない」、言葉ではこういうことになりますが、事は深刻なのではないかと思っております。
　何遍やっても日本の介護保険施設入所者の約４割には低栄養状態が認められます。これは何度も調査していますので、御存じの方は御存じです。低栄養状態はどういうふうにはかるのかというと、アルブミンで3.5g/dl以下という国際基準で見ると、そうです。これは別に施設が悪いとかというよりも、要介護高齢者が抱える最大の健康問題は栄養問題、特に低栄養状態だというのは世界の常識です。
　何を申し上げたいかといいますと、アセスメントが不十分、サービスが組み込まれていないということになりますと、介護保険で居宅療養管理指導という制度があります。医師、歯科医師の先生方、看護職の皆さん、薬剤師、歯科衛生士さん、管理栄養士。このうち管理栄養士さんの居宅療養管理指導は、月間に多い月でも全国で3,000件しかないんです。在宅で3,000件。つまり、最大の健康問題の栄養問題に関しては、課題も把握されていないし、サービスも組み込めていないんです。そういうことで私は理解しているんですが、言葉だけが上ずってしまうと、例えば歯科衛生士さんの訪問とか、居宅療養管理指導で要介護高齢者がたくさん薬を持っていらっしゃる。その整理はやはり薬剤師さんしかできないわけです。そういったことができていない。
　例えば訪問介護なら訪問介護だけで問題を見過ごしてしまうとか。隣の木村構成員のところの介護支援専門員協会と合同で研究しましたね。そしたら、ケアマネジャーは、何が栄養問題かということがわかっていないとか、サービスにつなげていないというのは、たくさん証拠があるんです。私は、こういうことだということで、きれいにまとめていただいた課題を理解しております。
　具体的に言葉だけが滑っているんですけれども、現実問題としては大変深刻な問題。きちっとアセスメントがされていない。サービスが入っていない。本来の問題は栄養問題だということなのに、例えば食事を確保できないとかという問題になるわけです。そこは非常に重要だと認識しておりますので、この場をかりて、私のイメージしていることはそういうことで、私が言っていることもここに書かれていることだと理解しているんですけれども、これでよろしゅうございますかということです。
○田中座長　重要な課題の提起ですが、含まれていると私は感じますが、事務局もその理解でよろしいですか。
○朝川振興課長　同様の理解をしております。
○田中座長　アセスメントの重要な観点が実はまだまだであると、研究の結果から言っていただきました。
　藤井委員、お願いします。
○藤井構成員　冒頭に木村委員がおっしゃっていただいたように、ケアマネジャーをどう養成するかという観点から見て、比較的大きなことを３つと細かなことを３つ意見を言いたいと思います。
　まず１点目は先ほどから出ています地域ケア会議です。東内委員が整理していただいたように、３層でありますし、「地域ケア会議」というのは、もう言葉としてある言葉なので、違う言葉をつくったほうがいいのかなという気がいたしました。細かい点です。
　地域ケア会議に関してもう一つですが、今回の資料ですと、地域包括支援センターの業務位置づけということになっております。これに反対するつもりはないんですが、先ほど東構成員がおっしゃっていただいたように、地域包括支援センターの役割とかレベルとかというのはさまざまですし、複数あって、基幹的地域包括支援センターがあるところもある、行政委託型とそうでないところもあるということでありまして、一概に「地域包括支援センター」という言い方がいいのかどうか。「地域支援事業」という言い方をして、行政が直接やってもいいし、あるいはケアマネ協会がやってもいいし、あるいは医師会が主宰してもいいし、特に医療との連携ということでございますから、これは各自治体によって、どこがやってもいいし、いろんなところがやってもいいということにはならないかということで、「地域包括支援センター」と最初から言うよりは、「地域支援事業」というレベルといういい方でもいいのではないかなということでございます。
　２点目は、冒頭の説明で「できそうなこと」とおっしゃったのか、とにかく現実性のないものは前回の資料からなくなったという趣旨で受け取ったんですが、前回の資料でちょっと私がこだわっております「インターンシップ」と書いておりましたのがなくなりました。現実性がないからなくなったのではないかと思うんですが、インターンシップでちょっと言いますと、臨床医師研修制度みたいな大がかりなものを思うわけでございますけれども、要は、今まで資格研修制度一辺倒で人が育つと考えていたものを、地域ケア会議というようなもので、経験をもとに内省をさせて人を育てようということが入ったわけです。
　もう一つは、定型的業務あるいは非定型業務というのは、繰り返し仕事をする中で業務支援をしながら覚えなければいけないことがある。これが一人ケアマネの事業所であるとか、あるいは２人、３人いるんだけれども、お互いにOJTができていないような事業所をどうするのだというのが大きな問題ではないかと思っております。少なくとも初期にはきちんとOJTをやってくれと。きちんとOJTというのは、小池和男さんなんかが言っている「フォーマルなOJT」。つまり、達成目標の段階がきちんと決められていて、それをクリアしたということをだれか決まった人がチェックする、そういう仕組みを半年なら半年、１年なら１年なり入れる。その間は35件ではなくて、例えば30件とか25件にしてくれとか、あるいはフォーマルなOJTをする担当者としてついた方があわせてチェックするようにしているとか、その分、教育機関にはきちんと加算がつくとか、そのレベルのものでいいと思いますので、少なくとも初期の１年程度はきちんとしたOJTを保証してあげないと、そこで育つべき人が育たないのではないかと思います。
　人を育てるという意味で３点目なのですが、今、９ページの（５）の６番目の○のところに「介護支援専門員の研修カリキュラムや研修方法を見直す」あるいは「ガイドラインを策定する」ということで、私の頭の中の整理で言いますと、今まで資格と研修だけでやってきたものを、スーパーバイズ、OJT支援が制度として入ることによってある程度整理できるのではないかということでございまして、おっしゃるように、これは都道府県でばらばらな状況ですから、ガイドラインをつくるということも重要です。
　できましたら、今、やってはいるんだけれども意味がないのではないかと言うと言い過ぎかもしれませんが、OJT支援とか、あるいはスーパービジョンが入ることによって要らなくなる研修は整理してもよいのではないか。例えばきちんと地域ケア会議に出席して５例事例を出したら継続研修を受けなくてもいいとか、あるいは10事例出していないと主任ケアマネ研修には出さないとか、そのあたりの整理をきちんとしていただいて、また何かがふえたということではなくて、整理するものは整理して、減ったんだ、整理をしたんだということを現場のケアマネの方に理解していただけるようなものが必要かなと思います。
　細かい点は３点ですが、今、小山委員がおっしゃったことは、私も非常にそう思います。この資料で言いますと、自立支援というのが何なのかということなのだろうと思います。つい先日も在宅の方ばかりが集まった40～50人の２日がかりの勉強会で自立支援の話をしていましたら、後からベテランのデイの管理者の方がいらっしゃって、「藤井さん、要介護５には自立支援はないんですよね」と確認されまして、がっかりしたんですけれども、そこのデイに行きましたら、非常に重たい方をやっておられるすばらしいデイなんですが、要介護５の方が来たら１日ベッドに寝かせっ放しなんです。
　そういうことが今の常識になってしまっているということは、小山先生がおっしゃったことも含め、自立支援のモデルと段階を示すということをしっかりやって、こういうもの全てを自立支援と呼んでいるんだよと言わない限り伝わっていかない状況かなと思いますので、この自立支援をいかに伝えるかということにちょっと時間とお金を使っていただけないかなと思います。
　それから施設ケアマネというふうに今回も別立てになっているんですが、どうもきょうの話も地域ケア会議も含めて居宅のケアマネを中心に議論しましたというふうに聞こえてしまうかもしれないんですが、現状は施設と居宅のケアマネが制度的にも中身的にも分かれているというのは重々承知の上ですが、地域包括ケアをつくっていくといったときに、住む場所とさまざまなサービスを保障しようといったときに、これは本来継ぎ目がなくなるはずでありますので、そもそも今の養成のあり方、例えば今、言っている地域ケア会議は、施設の方も出るんだよとか、あるいは私が申し上げました初期OJTは施設も居宅もやるんだよとか、継ぎ目のないものをきちんと制度設計していただいたほうがいいと思います。
　最後の１点です。本当に細かいんですが、論点としてないものですから。加算としてありますものの、今の加算は、おおむね医療系の加算を評価するということで充実してきている点はいいと思うんですけれども、特定事業所加算と集中減算でございます。
　特定事業所加算に関しては、インプットとプロセスでよさそうなものを評価しようということになっておりますが、アウトカムとか、果たして立派な事業所なのだろうかということは、体系を整理した上でもう一度考え直したほうがいいのではないかということ。
　集中減算は堀田さんが最初のときに問題提起していただいたことで、私も気になっておりまして、重度化して地域包括ケアといったときに、さまざまな事業所をさまざまに組み合わせていることだけをもってよいと言えるのかどうなのか。あるいは地方部に行ったとき、どうなのか。これは、データとして要介護度別の事業所で見て、減算を食らっているところはどんなところが多いのか、あるいは地方部に行くと減算を食らっているところが多いのではないかとなれば、集中減算は、東京だったら８割にしてもいいかもしれませんし、2006年に９割と決めたまま検討がされておりませんので、このあたりはいずれも大きな減算ですので、ぜひ御検討いただければと思います。
　最後、１点質問ですが、これは野中先生が数回おっしゃっていたこと、それから私が第１回目で申し上げたことにかかわるんですが、ケアマネは専門職であって、プロフェッショナルであるという前提に私は立っております。したがって、今回のような法令見直しを伴うようなもので各界の代表者が集まるという委員会はわかるんですが、基本的にはケアマネ自身が、こちらで言いますと、ケアマネ学会、あるいは事業所協会、あるいは現場のケアマネの皆さん方が現場の問題に基づいて議論していただかないと決まっていかないものもあると思いますので、きょうもさまざまなスケジュール関係のこと、今後こういうのをやりますというのがあると思います。予算がまだ決まらない段階で、来年度どうということはないんですけれども、おおむねこういうスケジュールでやっていく、その間、こういった形でケアマネの意見も聞くし、ケアマネ協会やケアマネ学会にもこういうお願いをしていくということ。これがことしで終わりますので、安心して終われるような方向性みたいなもの、あるいは現場のケアマネさんに対して、何かやっているらしいけれどもよくわからないというのではなくて、こういう形で進んでいって、このころにはこうなるんだよというメッセージ。役所にこれを求めるのは酷かもしれませんが、そういうことが今まで不足していたためにケアマネさんが取り残されていったということでありますので、御用意できればなと思います。
　以上です。
○田中座長　プロフェッションの位置づけでありました。後で野中先生からコメントがあるかもしれません。ありがとうございました。
　山村構成員、どうぞ。
○山村構成員　今、自立支援のお話が出ました。私は、自立支援は非常に大事ですが、随所に自立支援が出てきて、ちょっと懸念をしているところがあります。
　自立支援はいかなるものかというのは、先ほどおっしゃったとおり、明確にする必要があると思うんです。基本的に自立支援というのは、一般的には自分を律する自律ということも含めて、かなり概念的には広い意味があるのかなと思っています。自立支援という考え方はケアマネジメント全体で非常に根幹の部分だろうと思うんです。なおかつ地域ケア会議でどのように考えていくかというところで、その考え方を明確化しないと、相当おかしな方向に行ってしまうということもあるのだろうということで、ぜひ自立支援とはいかなるものかということをよりはっきりとする必要があると思っています。
　先ほどちょっとお話がありましたように、要介護度５で自立はないとか、そういう意味ではなくて、全ての方に自立ということがあり得るということを前提に置いていると思ってよろしいのかなというふうに思います。
　加えまして、やはり自立支援だけではなくて、利用者中心という考え方がありますから、尊厳の考え方、あるいは利用者の自己決定も踏まえたところでのケアマネジメント、これは、基本的な考え方として、どうケアマネジメントを進めるかというところにおいての目標として明確化する必要があるのかなと思います。
　もう一つ、地域ケア会議もあわせて目的の明確化が必要だと。いろいろな機能が期待されるところはあると思うんですが、コアの目的がはっきりしないと、そこに参加される方々は大変混乱するおそれもあります。
　資料に書いてあるところでは、地域包括ケアシステムを実現するという書きぶりがありますから、その辺を目玉に進めていくのかなというふうなイメージを私は持っております。
　大変重要であるということも理解できますので、地域ケア会議が実効ある会議として進められるということを大いに期待をしたいと思います。
　地域ケア会議の機能・役割が明確になれば、あり方についてはかなり柔軟な対応、地域性や自治体の規模の違いによると思いますので、そこの機能と役割とケア会議の進め方・方法というのは分けて、方法と進め方については相当弾力的な形で、むしろ機能優先という視点で考えていただく必要があると思います。
　最後に１点ですが、一番最後のページに「施設における介護支援専門員」の部分がございまして、・の３点目に「生活相談員や支援相談員の行う相談支援業務との関係を整理する」とありますけれども、いま一度生活相談員と支援相談員の機能・役割を明確化してやる必要があるのではないかなと。あるいはこれからのあるべき方向ということを踏まえた上で関係を整理するという段階的な作業かなというふうにイメージしております。
　以上です。
○田中座長　高杉委員、お願いします。
○高杉構成員　医師会の高杉です。
　きょう、いろいろと資料を見せてもらったんですけれども、現実にはケアマネの働いている人たちは、ほとんどが介護福祉系の人たちです。医療に敷居が高いとか足が重たいとか言われるんですけれども、我々は、いわゆる在宅医療を急速に展開していかないとだめだと思っています。
　そのときに、ケアマネの資質向上というのは、結局はその人その人の医療の視点が入っていない、したがって、欠けているんだということでありますが、自分の弱点を持っている人はいるわけですから、そこの連携が一番大切だろう。特にこれから医療系が在宅医療で展開されるときに、ケアマネの人たちは絶対入ってこなければいけない。そこで、そういう視点の項目あるいは研修が入ってこないと、なかなかケアマネのレベルアップはできないだろうと思います。
　もう一つは、もう一つの事業で在宅医療拠点事業があります。ここでは医療が在宅で展開しながらと。そこに老健局と医政局が合体したような仕組みが出てくる。そこのところでも地域ケア会議とか、あるいは在宅包括支援センターとか、とにかく全ての業種がまちづくりをしなければいけない。ケアマネだけの話をしていても全くしようがない。その辺で大きな変化を持ってこないと、ケアマネの資質向上会議の意味はないのではないのかなと。そんなことを思いながら、ちょっと視点を変えた極論を言いました。
○田中座長　ありがとうございます。
　木村委員、どうぞ。
○木村構成員　各論の話をさせていただきます。資料１の９ページの（５）の上から３つ目の○のところです。これは問題提起というか、整理の仕方としてケアカンファレンスのことが記載されています。「自立支援に資する適切なサービス提供が行われるような実効性のあるケアカンファレンスが開催されるよう徹底する」とあります。
　今度は６ページをごらんいただきたいと思います。６ページの「基本的考え方」の上から２つ目に「多職種協働のケアカンファレンス（サービス担当者会議や退院時のカンファレンス等）」と書いてありますので、今、言った９ページの方はここを指しているのかなと思うんですけれども、参考資料の７ページの一番下に「サービス担当者会議の開催」ということで、運営基準が記載されています。
　お願いしたいのは、先ほど藤井先生は「３層構造」という言葉を使われたんですが、居宅介護支援の運営基準の中でのサービス担当者会議の開催ということで、担当者から専門的な見地で意見を聞くとありますが、現場では本人・家族も出席して検討している担当者会議をどんどんやっているんです。
　片方で、ここだけ読むと、本人・家族は出席しなくてもいいと読める。要するに、運営基準を現場で実行していることが正しければその正しい方向に変えていかなければいけないということを申し上げたいというのが１つ。
　その上で、いわゆるケアカンファレンス、退院時のカンファレンス、そういうところの定義づけというか、言葉の整理をしていかないと、一くくりに、ただ「ケアカンファレンスをやりましょう」というふうになっても、現場が混乱するだけだと思うんです。ですから、運営基準等の整理をきちっとした形でやっていかないとまずいと思います。
　最後にまた直球を投げてしまうんですが、地域ケア会議というのは、厚生労働省の担当者と私は普段からいろんな話をしていますので、私は聞いています。しかし、現場にいるケアマネジャーは地域ケア会議のことはわかりません。例えば先週、地域包括支援センターの指導者の研修が終わったばかりだと聞いています。地域ケア会議がいつ何どき、どのくらいの回数でされるかということも全然わかっていないんです。ですから、このことでケアマネジャーの資質の向上をしていきますと言っても、現場から見たら、何のことですかということになると思うんです。
　ですから、時間軸で言うと、自立支援型のケアマネジメントをやるためにこういうサービス担当者会議をやるという形の基準に変えるとか、それから退院時カンファレンス、ドクターほか多くの職種によるカンファレンスをこういうふうにやるということとか、その上で地域力を高めるために、個別のいろんな困ったことも含めてやる地域ケア会議をどのくらいの頻度で、だれがどういうふうにやるかとか、そういうことを表に出してもらわないと議論にならないと思います。ですから、冒頭申し上げた、より現実的なケアマネジャーの資格問題等々のことをきちっとやってもらいたいということ。
　それから仕事をする上での環境整備をより具体的に整理してもらわないと、それこそ言葉が滑ってしまって、混乱させてしまうだけだと今の段階で思いますので、その整理、よろしくお願いします。
○田中座長　時間軸も含めてそういうのをきちんと書き込んでいきたいと。ありがとうございます。
　野中委員、どうぞ。
○野中構成員　今、ケア会議のお話がありましたけれども、思い起こせば、1980年代からいろんな会議が命令されて、つくられるようになったんですが、ほとんど成功したためしがない。ほとんど形式化しているわけです。年１回、関係者が集まって、その予算が消化される。ここは老健局ですから、地域ケア会議と出ますけれども、公衆衛生のほうでもケア会議のようなものが提案されるし、障害者のほうは障害者自立支援協議会というのが出てきます。大きな市町村はそれでも構いませんが、小さなところになると、何度も何度も会議ばかり出ていて、結局、専門職は会議に踊らされて、ほとんどクライアントには会えないという状況が現実にはあるわけです。
　だから、どういう会議をやるかは現場に任せればいいと思います。本来は適切な人材をつくるということがとても重要であって、アウトカムについては、そこの自治体、そこの専門職に任せればいいのであって、会議の仕方まで国レベルで討論しようとするから、結果的には会議が形式的になって、無駄になってきて、また新しい会議があと３年後か５年後に提案される。この繰り返しが1980年代からずっとあるわけです。会議形式ではだめだからパーソナルサービスというケアマネジメントを導入しようとしたわけですが、今度はケアマネジャーの会議をつくっていく話です。屋上屋を架すことです。基本的にケアマネジメントというのは、多くの専門家をマネジメントするのが技術ですから、会議の仕方はその人たちに任せていくという構えが必要なのではないかと考えます。
○田中座長　ありがとうございます。直球でなくて、変化球という感じで来ました。
　池端委員、どうぞ。
○池端構成員　今の野中委員の意見に反対ではないんですけれども、確かに会議をコントロールすることそのものはいかがなものかという御意見、もっともだと思いますが、私自身は医師として多分この中で一番ケア担当者会議によく出ている人間ではないかと思いますが、その立場から言うと、本当に30分ですばらしい会議をやっているところもあれば、全くこの会議は要らないという会議もあるんです。だから、会議の仕方がわかっていないケアマネが多過ぎるという気がします。
　これはどうしたらいいかと考えて、私自身のところは、会議をやっているものを別のサイドから他のケアマネジャーが見ていて、そこをチェックして、そしてその会議を後で評価するということで、少しスキルアップしていこうということをやっているんです。そういうことを考えると、先ほど藤井構成員がおっしゃったように、インターン制度とか、あるいはOJTとしてケア担当者会議をお勉強するというのがあれば、情報は制御しなければいけないかもしれませんけれども、会議そのものをある程度公開して、そこで見せて、そしてきちんとした会議をやらざるを得ないというところがあって、そこはすごくスキルアップになるのではないかと思うんです。
　こういうふうにして何か仕掛けをしないと、今、地域ケア会議とケア担当者会議、２つを何とか上げていこうという話がありますが、ケアマネジメントをするときに、１人でこもっていては、どうしても多職種に振れなくて、医療のことは医師に振ればいいんだよ、看護師に振ればいいんだよということさえわかっていなくて、会議でちょっとアドバイスをすると、あ、そうなんですねということが出てくる。これは非常に大きなことなので、そういうふうな形でのケア担当者会議の活性化というのは逆に必要ではないかと考えています。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　東委員、どうぞ。
○東構成員　今、野中先生がおっしゃったことは、私も大変賛成というか、同じ考えを持っております。
　９ページの「介護支援専門員・ケアマネジメントの質の向上」というところで、「課題抽出シート」とか「ケアマネジメント向上会議」、４つ目に「ケアプランの評価・見直しに関する様式」、５つ目に「アウトカムの内容やプロセスを明確に」云々が書いてございます。
　私は、会議も必要かとは思いますが、会議、会議で縛りつけるより、現場のケアマネジャーさんが、自分たちがやったケアマネジメントが効果的だったのか、それとも余り効果が上がらなかったのかということをきちんと判定できるような物差しを作ることこそ行政の仕事だと思います。
　今、現場のケアマネジャーさんは、様々なアセスメント方式を用いてプランを作っていらっしゃいます。そこには残念ながら、共通のアセスメントという、いわゆる物差しがないのです。小山先生が先ほどおっしゃいましたけれども、栄養のところのアセスメントができていない。これも、もしかしたらきちんとやっていらっしゃる居宅介護支援事業所もあるのでしょう。ただ、それは共通ではないのです。物差しがないのです。
　例えば今、日本の介護現場には要介護度という非常に大きな物差しがございます。その下に日常生活自立度という身体と認知症の物差しがございます。ただ、この物差しは大変アバウトでございます。
　例えばＢ１といっても、基本車椅子利用の方ですが、そこには、排せつのことも、食事のことも、入浴のことも全て入っているＢ１なのです。現場で良いケアマネジメントやリハビリが行われれば、例えば入浴が多少自立できたとか、食事の自立度が向上したとか、必ず変化があるはずです。しかし、例えばＢ１という日常生活自立度は変化しないということが多々あります。
　つまり、今、私たちの現場にはそういう変化を反映する物差しがないので、ケアの質やリハビリの結果をきちんと反映する物差しを提供することが行政の仕事だと思います。
　会議は必要かとは思いますが、そういう現場のケアマネジャーさんがどうやったら質の高い仕事ができるかというのを考えるのが行政だと思います。
　直球過ぎて申しわけございません。
○田中座長　桝田委員、どうぞ。
○桝田構成員　地域ケア会議に対しての期待度が余りにも高過ぎるのではないか。
　地域ケア会議が機能するところは確かにケアマネさんの資質向上につながるかもしれませんけれども、大部分の地域では形だけのものになっていくだろう。そうすると、これを主体にするとケアマネさんの資質向上策というのは図れないだろう。
　特にアセスメントの問題点あたりになってくると、もともとのすべきことが違うのではないか。ケアマネさんの資質向上のための課題把握という分が地域ケア会議で従的に行われても本題にはならないだろう。そこらの問題、少し視点がずれてしまっているのではないかなという気がします。
　施設におけるケアマネの役割という部分ですけれども、役割は決まっています。両方、介護支援専門員の役割も相談員も決まっている。ただ、勤務形態上のいろんな違いによって仕事の内容が変わってきてしまっている。そこの部分をきっちり評価する形、いわゆる専任体制であればどう、兼務であればどうという問題のほうで内容がずれてしまっているという実態を御理解いただきたい。
　あとは、医療を組み込むときに、いわば福祉系職員についての問題点、介護福祉士のケアマネさんとかの問題点が出ていますけれども、介護福祉士も、例えばたんの吸引等の研修で50時間研修を受けたり、認定介護福祉士で医学的知識を積み上げようというのを今、やっています。だから、単なるケアマネの資格で44時間研修の中に少し組み込んだから、それでオーケーというものにはならない。だから、そこの部分を知識的な部分で補ってあげる体制をつくっていく、いわば医療的な部分に知識のある者がサジェストできるような形の支援体制、プランをつくるときの支援体制をつくってあげるというほうがまず先ではないか。そういう感じがいたします。
○田中座長　ありがとうございました。
　中村構成員、どうぞ。
○中村構成員　作業療法士の中村です。
　私は、リハビリテーションに従事しておりますから、リハビリテーションというのは、自立支援そのもののサービスだと思っています。残存機能を使ってその人がその人らしく生きるという支援を病院、介護保険サービスの中で実施しているのですが、その内容を在宅サービス側に伝達できていないのが現状です。
　具体例を挙げますと、急性期から在宅へ帰られる方が60％以上もいるのですが、その中では、退院調整が行われている割合は40％前後というのが現状です。急性期においては、その中でリハ職はほとんど在宅への連携に介入していないというのが現状です。回復期リハ病院におきましてはリハ職の関与がふえます。
　また、リハと介護の連携という意味では、システムとしては各種の連携加算がついているのですが、現実的には実施率は低く、機能していないというのが現状です。
　先ほど小山構成員が言っていただいた在宅療養管理指導料につきましては、リハ職は算定できません。ついていないということは、自立支援に関する連携というところでシステム的には無いということです。
ですから、リハ職が介護に連携する方法は２つしかありません。退院時ケアカンファレンスと地域担当者会議です。
　地域担当者は、地域の全体を取り扱うという趣旨がありますので、ケースに関してはケース担当者会議への参画が必要なのですが、そこにも十分な参画がなされていないのが現状です。
　以上から、リハの関係者がケース担当者会議に参加できるような仕組みをもう少し強化していただかないと、現実的には自立支援という情報をケアマネジャーに伝えるということができないと考えます。
　先ほどアセスメントの話がありました。ケアマネジャーに対して予後予測をさせるという仕組みを取り入れるとのことですが、リハの経験を通して言えることは、予後予測は大変難しいという事です。ですから、ケアマネジャーにそういうことを課すことが本当にいいのだろうかと思います。一つの考え方として、予後予測は、そのチームで立案し共有するというのが妥当だと思います。そのためにはカンファレンスの中に、少なくともリハ職を入れてほしいなというのが希望であります。
　それから自立支援というところで具体的な像をつくるというのは、私も大賛成です。実は福祉用具という話がここの会議の中に全く入っておりません。自立を支援するためには福祉用具はとても大事な機能を持っておりますので、そのモデルの中に環境整備、福祉用具を使った自立支援のあり方ということをぜひ入れてほしいと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　どうぞ。
○東内構成員　２回目の発言をさせていただきます。
　小山構成員も再三再四言っておりますが、今回、そもそも論でいけば、ケアマネジャーの資質の向上でいわゆる課題とは何だという中で、各構成員のプレゼンとか、私も言いましたが、いわゆるアセスメント能力であるとか課題抽出能力です。単純にアセスメントと言ったって、今、東先生が言ったように、全国にいろんなやつが32通りもあるわけです。その中に、一番単純に言ったら、ADLだとかIADLの一部介助とか全介助とか、そういった課題を導き出せたり、さらには医療的な部分です。小山先生も言われたとおり、アルブミンの3.5以下がどうだというのは、普通、介護予防をやる世界では常識です。ただ、そこがアセスメントに欠落して、いわゆる生活援助だけで、生活援助の調理も、たんぱく質を多く食べさせるようなことが必要なのかどうなのかということがないまま進んでいるのも現状です。
　そういう中で、アセスメントの能力を高める。これは多分将来的には内容があると思います。そこから課題を解決するプランニング。プランニングのときにそのアセスメント能力がないから、医療と介護の連携がない云々とかで、だから、居宅療養管理指導の必要性もそこに入っていかない部分があったり、加藤委員が言われたように、インフォーマルの視点のところがあったら、これはデイサービスでなくて近所の何とかサロンで大丈夫だろうということで、プランニングがなされていくわけです。そのアセスメント等からプランがつくれるところにいわゆる包括ケアマネジメントというか、多職種・多制度をどうつくり上げるのかといったような問題です。
　本人さん・家族については、プロとして改善可能か、維持か、悪化というのは、チームアセスメントでは一定程度可能だと思います。そこから解決方策を１つ、２つ見せて、チョイスしてもらうことが自己決定、利用者選択です。プランも見せないで、何を使いましょうかなんていうことはあり得ないわけだから。そういったところが最終的には資質の向上に大きくつながるのかなといった点が、私が言う個人の部分です。そこからいわゆるモニタリングプラン検証に入っていく。
　そのときに問題なのが、サービス担当者会議をケアマネジャーが招集したときに、アセスメントが不十分だったら、本来は訪看が要るのに入っていないだとか、本来はリハが要るのに入っていないとか、それが現場の実態です。
　きょう、地域ケア会議が云々と言われていますけれども、保険者機能として１つの手法ですよ。手法として例えば和光市もとってきたし、他市もやっていますが、そのケア会議の中に私たちもリハ職、管理栄養士、薬剤師、時にはドクターといったところが入っています。包括支援センター、全員で。
　今、言ったように、本来はアセスメントというのは必要だけれども、その職種が入っていないとか、課題が漏れているといったサービス担当者会議をお呼びして、それを補正するわけです。そのときに、自分の事業所ではなかなかリハを連結できない方もあるわけです。だから、保険者機能が地域ケア会議として個別課題についてフォローしてあげるわけです。だから、自分の事業所やケアマネのネットワークにリハ職とかいなくても、市のほうのケア会議で助言・アドバイスをする。
　今、中村委員が言ったように、予後予測ということはもっと大変なわけです。課題を導いて、さらには予後予測をしていくというところを重ねることで、いわゆるオン・ザ・ジョブ・トレーニングがきいていくというケア会議のことなので、どうも地域の課題を話し合うというのは、個別の課題を話し合わなかったら、行政的には本来はこの地域にこのサービスが必要だったんだなという課題は出てきやしません。
　それが出たら、いわゆる地域の課題を話し合うという場をつくって、これは介護保険サービスでいくのかな、もしくはインフォーマルをつくろうかなというほうの会議の話です。これは全く違います。
　ケア会議の部分として、私、行政ですから、効率性と効果性を追えば、全員が全員スーパーケアマネジャーになって、全員が全員すごいネットワークを持って、どんな人にもケアをやって、ばんばん多職種を集められるんだということは将来的には理想です。でも、そこがなかなかできない現状では、保険者機能の環境部分としてケア会議等を主体にしてやるのだと。
　先ほど藤井先生がいいことを言ってくれたんですが、包括支援センターだけではないというふうに私も思っております。保険者機能、包括の機能があり、その中で例えば介護支援専門員協議会何々部会がそういうチームをつくってコンソーシアムでやるというならば、それはありだと思います。個人的には、主任ケアマネジャーというのは、そういうところに行けて指導できるところが主任ケアマネジャーの本質だと思っていますから、そういう意味で、ケア会議の人材育成といったところと連携をどう組むか。
　もう一つは、研修はそういうことを見据えた上でやって、ケア会議とかのOJTにたえ得る能力、考え方を学んで、実際現場に出ていくということが重要ではないのかなと考えております。
　いろんな市町村がありますから、そういう中の運用手法といった点では、各自治体の手法・やり方が、先ほど言ったように包括でやるのもありだろうし、例えばコンソーシアム、尾道なんかも代表ですが、そういったところもあるだろうと考えます。
　これがないと、退院時カンファレンス、実は急性期から退院して和光市に帰りたいといったときに、和光市は、地域ケア会議でフォローをして、医療・介護連携チームをつくって、それで初めて大学病院とかに行って退院時カンファレンスも可能になり、保険者が入っているので、いわゆる報酬のとり方までレクチャーする。そういうことを繰り返す中でケアマネの資質が向上していくというシステムなのです。
　だから、そういうふうな視点で捉えるというと、最終的には保険料が高騰してきて、今回もいろんな保険者が苦慮しています。その結果というのは、一つ一つのケアマネジメントのあり方が適正で、それで保険料が高くなっていったというならば、これは市民も何々もみんな納得だと思います。
　ただ、今、言った課題がどうこうという視点とかが欠落する中で保険料だけがどんどん高騰していったら、親ばかな保険者としても説明がつく問題ではないです。
　あえて木村会長だとか、ケアマネジャーとかいったところも、最終的には我が町の事業計画の目標達成であるとか、例えば地域包括ケアで在宅の介護率をふやす、自立支援型のマネジメントをやるといったところは保険者と一体的考えです。その積み上げが成って、高杉先生が言われた我が町のまちづくりに最終的にはつながるんです。介護度が例えば２から１になったことがハッピーなのだと思えるような環境ができるのが最終的な目標点かなというふうに考えています。
　長くなってすみません。
○田中座長　ありがとうございました。
　地域ケア会議は役に立つか立たないかではなく、どう機能させるか、どのようにするとのご指摘は大変よかったと思います。
　どうぞ。
○橋本構成員　東内構成員の御意見をなるほどとうなずきながら聞かせていただきました。
　ただ、地域ケア会議の機能とサービス担当者会議の機能は分けて考えるべきだと思います。和光市ではそれができているのかもしれませんが。地域ケア会議を包括支援センターが主催する場合は、要支援の事例についてはすべての事例について、サービス担当者会議と同じ機能を担わなければなりません。しかし、地域ケア会議の本来の目的はすべての個別事例を検討することではなく、幾つかの代表的・典型的な個別事例の検討を通じて地域の課題を明確化し、解決策を関係者全体で考えることです。
全国の多くの市町村で一人一人の介護サービスを必要としている人に、最も効果的でそして最も効率的なサービスの提供をするためには、一つ一つの居宅介護支援事業所が支援するすべての利用者に対する介護支援専門員のコーディネート能力が問われます。一人一人の利用者に直接サービスを提供するみんなで丁寧な議論をしながら、一人一人のための結論を出していく居宅介護支援事業所の機能を強化することは大きな課題です。
　東内構成員がおっしゃることは全く否定しませんし、そういう方向も必要だと思いますが、やはり地域ケア会議とサービス担当者会議はどちらも必要なわけですから、両方の議論をしっかりしなければ、結果として介護支援専門員の資質向上につながりません。
○田中座長　どうぞ。
○東内構成員　ちょっと誤解があるようなのですが、サービス担当者会議は絶対に必要です。だけど、先ほど言った医療との連携、とるべきものがとれていないとかいった場合に応援するのが地域ケア会議で、私は和光の制度が全国になんて全然思っていませんし、だから、そこはいろんな手法、藤井先生が言うような手法があったり、おのおののところでいくべきところだろう。
　ただ、第６期の介護保険事業計画とケアマネジャーの方向性みたいなものがつながっていかなかったら、介護保険制度でないわけです。今までこの10年間少し乖離していたんです。現場サービスといった点と市町村は事業計画をつくればいいんだと。そこがこの次の10年は一緒になっていかないと、包括ケアの実現と税と社会保障の一体改革の目標達成というところはなかなか難しいのかなといったところが私の意見です。
○田中座長　高杉委員、どうぞ。
○高杉構成員　東内先生の御意見、非常に参考になりました。
　それから橋本先生の御意見はもっともだと思うんですけれども、この資料の整理の仕方がちょっと悪いのであって、介護支援専門員の資質向上と地域ケア会議が同じところに羅列して記されているから混乱するんです。
　私は、今の地域包括支援センター、あるいはその上の地域ケア会議をもうちょっと重視してほしいし、そこに人もお金もつぎ込んでほしい。それから行政が絶対参加する、あるいは我々も含めた地域のいろんな医療・介護をやる人が参画してまちづくりをするような地域ケア会議でないと意味がない。その意味では東内先生のおっしゃることは全くそうだと思う。
　ケアマネの資質向上には橋本先生の御意見がもっともだと思う。
　議論が混乱するので整理していただきたい。
○田中座長　小山委員、お願いします。
○小山構成員　私、きょうの課題はよくまとまっていると思っているんです。「必ずしも十分ではない」と全部書いてあるんです。大変結構。「不十分」とは書いていないです。この辺はちょっと確認をしていただきたい。だれも攻撃していないんです。必ずしも十分ではない。大体世の中というのは必ずしも十分でないわけでしょう。何をみんな潔癖症的におっしゃるのか。
　私がかっとするのは、要介護高齢者にきちっとサービスがいっていないことです。それ以外は何にも問題ではない。そうでしょう。だから、サービスの提供の場面に視点を合わせて議論しないと、空中戦みたいなことをやってもしようがない。介護支援専門員の機能は必ずしも十分ではない。だけど、保険者機能なんかもっと不十分ではないですか。
　だから、東内さんが言っているのは、保険者機能が強くなればケアマネジャーがよくなると。それはケアマネジャーがひがむだけです。だから、やめたほうがいい。
　大体世の中というのは、仕事をやっている人とやらされている人がいて、やらされている人に幾らむちを打とうが、金をやろうが、働かないわけですから、この人たちはもうオミット。やる人はやるし、東内さんみたいに和光市をしょって１人でやっている人もいるわけですから、まあ、人間というのはいろいろあるので、やろうと思えば何でもやれるシステムになっているのだと。これが介護保険制度のいいところだと私は思うんです。
　地域ケア会議については、コーディネーションとかオーガナイゼーションするには大変な工夫と技術が要ります。そこら辺の普通の人では無理です。もっといえば、正規軍はもっと無理です。公務員にやらせたら、もうめちゃくちゃ。オーガナイゼーションとかコーディネーションというのは、ゲリラ的手法なんです。これだけは言っておきます。ですから、正規軍で会議をやると、会議のための会議になるというのは当然のことで、これはゲリラ的な工夫と技術が要ります。これが１点です。
　２番目に、介護サービスをタクシーメーターみたいに考えている人がいるとすれば、その考えはやめてほしい。例えば家に入ってからメーターを入れて、20分いたら幾らというふうに思っている。もっとはっきり言うと、直接サービスしていることが介護サービスだというふうに誤解をしているのだと思いますが、私なんか、取引コストと言いますけれども、そんなことを言ってはいけないですが、記録、ケアカンファレンス、引き継ぎ、利用者との話し合いで全業務の25％はあるはずです。
　つまり、直接介護している介護に対して費用が払われていると思うから誤解をするのです。直接ケアを提供するためにいろんなことがやられているわけです。それをひっくるめた値段を払っているということは、もう一回やりかえてもらわないといけない。例えば3,200円もらうから、では、あんた、３割はねて、何割で行ってねとわけのわからないことを言う人たちもいますけれども、そうでなくて、サービスを提供するには段取りもあるし、アフターケアも要るし、計画もつくらなければいけないし、いろんなことをしなければいけない。直接介護だけの時間に料金が払われているような誤解が事業者側にもあるし、一部の行政にもあるということです。言ってもしようがないことを言いました。
　もう一つは、自己完結型サービスになり過ぎているので、自分たちのサービスで何でも全部賄おうと思うんですけれども、人の生活を１人で支えることはできないわけです。だから、いろんな専門家に適時入ってもらうということは重要だということをもう一回確認されたい。
　最後に、自立支援とかケアマネジメントについてこんなに議論されるということにびっくりしたんですが、運営基準をよく読んでいただければ、「自立支援」も何度も説明していますし、「ケアマネジャー」もきれいな日本語。ちょっと読みにくい日本語ですけれども、非常にきれいに整理されているのです。これ以上厚生労働省の老健局の優秀な諸氏に文章を書いていただかないと制度が動かないんですか。
　藤井先生、プロフェッショナルとおっしゃいましたね。では、医学の中身とか、社会福祉学の中身とか、プロフェッショナルの中身を法律で書いてあるなんて、そんなばかなことを言い出したらね。プロフェッショナルというのは、そもそもプロフェッショナルだから、ぐずぐず言われない。つまり、介護支援専門員の問題を何でこんなにみんなが言えるかというと、プロでないからです。
　だから、言うならば制度内のスペシャリストなんです。制度内のスペシャリストを本当のプロフェッショナルにしたいのだったら、木村さん、頑張ってねということです。木村構成員が頑張る。私は知りませんよ。
　でも、専門的な技術体系というのがあるなら、それを行政が書けと聞こえるんです。それは勘弁してください。細部や技術を法律や通知で規定するべきだなどということは、法治国家というか、コモンローの世界から見れば、全く離れた議論。こんなことを幾ら議論してもしようがない。
　１つは、なるべく専門にかかわることについては専門研修をして、あなたは制度内スペシャリストだけれども、早くプロフェッショナルになってほしいなみたいなことで終わり。
　保険者機能の強化を本当にやるのだったら、法律改正が要りますから、来年、法律を出すんでしょうね。御苦労さまです。皆さん、頑張ってください。法律改正をしない限り、これ以上いかないじゃないですか。今の法律体系でいろいろ議論していて、東内さんのおっしゃっているのがいいか悪いか、いろんな方法がありますけれども、保険者機能を強化させるには、法律改正がなければ、今の現行法体制ではここまでしかできないんです。だから、今の法体系と今の通知とかを全部読んでみたら、必ずしも十分な制度ではないんです。そうでしょう。
　それが現状であるので、今、私、ちょっとキレているわけではないんですが、前提として、十分にしようとか、完璧なことをやらせようとか、全部通知に書かせようというのだけは勘弁してほしいというのが私の意見です。
○田中座長　ありがとうございました。
　筒井先生、どうぞ。
○筒井構成員　介護保険制度というのをつくって15年ぐらいです。介護保険制度を円滑に運用することを目的に、ケアマネジメント機能を専ら担う介護支援専門員ができたということですから、小山委員がおっしゃったように、「制度内スペシャリスト」という言い方は、なかなかいい言い方だと私も思います。
　さて、この委員会は、介護支援専門員の資質の向上が必要ということで設置されています。すなわち、この委員会が設置されたのは、現状で、介護保険制度におけるケアマネジメント機能が低い、あるいは機能していないこと、すなわち、先ほど小山委員がおっしゃいましたように、かなり抜本的なアセスメント能力の不十分さが散見され、深刻な状況となっているということが理由です。
　したがって、この委員会が目指すのは、ケアマネジメント機能を向上させる方法論を考えるということだと思うんですが、方向としては、今、ずっと議論がされていて、人を養成する。つまり、ケアマネジャーという機能を専ら担う職種をつくったわけですけれども、この機能を向上させるためには、２つの方法があって、まずは、介護支援専門員そのものの資質を向上させるという方策と、もう一つは、先ほどから議論になっている、地域ケア会議を組織して、地域圏域内のケアマネジメントのシステム化を進めるという２つの方策があるということなのだと思います。
この委員会は、老健局で組織されているので、当然ながら、ケアマネジメントのシステム化についての議論が表に出ており、その具体的な方法として地域ケア会議の在り方をどのようにするべきかという話が、今はなされているということだと思うんです。
　「人」の養成を行うのであれば、労働人材系の局もありますし、福祉基盤課というところもあります。人材養成に関しては、医政局の中にもありますので、この人の養成については、他局と連携してやるということになるのでしょう。
こういった人材の養成をするときの基本は、本当にスペシャリストとして、あるいはプロフェッショナルとしての職業能力を評価できる仕組みをつくるということで、それは老健局単体でつくるという話ではないだろうと思います。こういう職業能力の向上については、イギリスや、ヨーロッパでもNVQとかEQFとか、そういう制度的な仕組みは、国全体として、つくるわけですから、今、内閣府がつくっているキャリア段位制度等は、利用できるのではないかと思います。
　ただし、人の養成というのは時間がかかるので、来年、どうこうというのはなかなか難しいでしょう。この方法は、結局、じわじわと、着実に、時間をかけてやらなければできないというやり方です。
介護支援専門員というのは50万人いますので、１番から50万番目までいるわけです。そのうちの何人が、スペシャリストとしてちゃんと機能できるのかという見通しは、必要で、この見立てをしてからの、養成プログラムが要るかと思います。
　もう一つの方策のケアマネジメントのシステム化については、保険者機能を高めるということが目的であり、地域ケア会議の創設というのは１つのツールだというふうに東内構成員がおっしゃいましたし、この地域ケア会議というのは、多職種の専門機能のコーディネーションをやるということになりますので、戦略的に言えば、ケアマネジメントのシステム化の方法論を少し明示化する必要があるのだと思います。つまり、ただ集まってどうこうというと、サービス担当者会議とどこが違うのだというようなことが今も疑問として出てきている。
つまり、地域ケア会議というのを例えば保険者指導でやるとすると、保険者も１番から1,400番までいるわけです。１番が和光市さんだとして、1,400番目の人とか1,320番目ぐらいの保険者に対しては、特段の配慮が必要であろうと思います。
保険者機能を強化するための方策というのは、ここには書かれていないので、老健局が書くとすれば、そちらのほうを少し考えて、細かい中身、会議を何時に始めて何時に終わらなければいけないとかいう話ではなくて、地域ケア会議をシステム化していくための方策としてどういうことが必要かということを示す必要があると思います。
　小山構成員はゲリラ手法とおっしゃいましたけれども、それは方法論ではないので、もう少し戦略的な方法論を、この中で議論するとか、標準化できるものは標準化するというようなことをやっていくというのが次の方向性ではないかと思います。
○田中座長　ありがとうございます。
　小山委員の言われたことは大変すばらしい。言葉を翻訳すればいいだけですから。本質をついている。
　では、東委員、どうぞ。
○東構成員　今、筒井さんがおっしゃったのは、私も全くそのとおりだと思います。個人を教育するという観点と、ケアマネジメントのシステムをどうにかしてうまくいくようにする、この２つの考え方があると思います。ケアマネジメントのシステムを何とかしようということで、会議という論点が今、この場に出ているのですが、私、先ほどから申し上げていますように、会議だけがケアマネジメントのシステムを良い方向にもっていく方法論ではないと思っています。
　例えば一堂に集まって会議をしなくても、今はメールもネットも随分発展していますし、それらを利用してうまくケアマネジメントのシステムを構築することができれば、それによって今のケアマネジャーさんがひとしく多職種協働を実践することができるのではないでしょうか。会議も１つの方法ではありますが、違う視点からケアマネジメントのシステムをもう少し工夫できると思います。共通のアセスメントという物差しが必要ですと先ほど申し上げましたが、そういうところも含めたケアマネジメントのシステムの構築が必要かなというふうに思っております。
○田中座長　堀田委員、どうぞ。
○堀田構成員　今までのお話を伺いながら、大きく３つです。
　１つ目は、環境因子なりシステム、仕組みと言われていたところについてです。きょうも最初から３層構造、担当者会議とカンファレンスと地域ケア会議ということが言われていますが、私も新たな会議体を必ずつくらねばならないとしないほうがよいのではないかと思います。６ページに書かれている地域ケア会議の目的や意義というのは、基本的に４ページに書かれた課題の多くをそれに乗せた結果だと理解します。
まず出発点として、４ページに書かれている課題の状況、担当者会議やケアカンファレンス、地域ケア会議の開催状況は全く違うと思うので、今後のロードマップを考えるとき、保険者ごとに４ページで整理されたような課題が果たしてそれぞれの地域でどれぐらい問題になっているのか、あるいは既に達成できているのかを見極める必要があります。保険者機能の強化というときに、まず各保険者の中で、あるべきケアマネジメントを実現するという目的の中で現状を把握するということです。次の段階として、各保険者で課題を抽出して解決に向けて求められる機能と方法が検討されるとよいと思います。
　担当者会議なりケアカンファレンスなり他の場で既に行われていること、できていることであれば、あえて新しい会議体を設けなくてもよい。新しい会議体を設けるのであれば、その地域ではどういう機能が必要とされているのか。場や回数を決めるのは本当にナンセンスで、各保険者における現状認識のうえに次に向けたロードマップがあってほしいと思います。
　多分それに役に立つ参考資料になるであろうということで、７ページに「国として事例の集積・発信に取り組む」と書いてあるのだと思いますが、新たな会議体としてやるのであれば、その中身、例えば自立支援型ケアマネジメント、多職種協働アセスメント、それに向けた共通言語の検討、ナースが病状、リハがADLの予後予測をして、ヘルパーが生活の中での実行状況を見るといった職種間の役割分担、さらに効果の評価等、中身に関する意味でのモデル、それから会議の運営や進め方といった方法論、両方の意味で、同じような課題を抱える地域がどういうふうに取り組んだのかというところがわかるような情報発信があるといいと思います。
　２つ目は、最初に木村構成員と橋本構成員がおっしゃったこととかかわるんですが、しかし、この検討会のタイトルになっているのは「ケアマネジャーの資質向上」だと改めて思いますと、個人の資質向上というときには、仕事を通じたOJTとOFF-JTと自己啓発ということになりますが、言うまでもなくOJTのところが最も重要になってきます。
　９ページ、藤井構成員も触れられた「介護支援専門員の専門性の向上を図るため」云々という部分の記述は、主にOFF-JTに当たります。これまでの議論で、資格取得前にいわゆるインターンシップみたいなもの、居宅介護支援事業所だけでなく、医療も含めたサービス事業所での体験を含めてはどうかとか、資格取得後のOFF-JTの体系を見直すということがあげられ、もちろん結構ですが、先ほど筒井構成員がおっしゃったように、その詳細を詰めるというのは、ここでやらなくても他の場なり、連携してやれることではないかなと思います。
　ただ、重要なOJTについての考え方ですけれども、藤井構成員が初回に全体を整理してくださり、今回、特に一人前になるまでの継続的、集中的なOJTということで、それはそれで仕組みとして必要なところだと思います。しかし広い意味での継続的なOJTということを考えると、まず多職種の話し合いの機会の重要性がとても大きい。２つ目がスーパーバイズ。
３つ目として、ケアマネジャー間の共同体、コミュニティーの中で、それは協会でも学会組織でも結構ですし、もっと自発的なものでもいいですけれども、そういったケアマネのフラットな共同体の中での日常的な省察、リフレクションというものがあげられます。
　ですから、OJTということを考えるときに、一人前になるまでのところをどうするかといった仕組みとして考えなければならないもの。それから１つ目の多職種の話し合いの機会については、まさにシステム、環境因子といわれているケアカンファレンスなり地域ケア会議というところが大きくかかわってくる。だから、この検討会の中でカンファレンスや地域ケア会議ということに焦点があたっているということだと思います。この機能や方法をどうするかについては、先ほど申し上げたとおりです。２つ目のスーパーバイズと今の会議体についても、より有機的に関連づけていく必要があります。
ただ、もう少し可能性が期待できる、期待したいものとして、多職種の会議体なり、スーパーバイザーという役割を持った人たちからの助言や支援だけではなくて、日常的なケアマネのコミュニティーの中でのリフレクションが挙げられます。これは恐らく国が直接どうこうではなくて、後方支援するというタイプのものではありますが、ケアマネの資質向上というときに、全体像とお話があったシステムの部分との関係等が整理されるといいと思います。
　３点目はつけ足しです。私が報告させていただいたときに最後にちょこっと触れまして、今回の資料から消えたのは多分すぐには現実的でないからだと思うのですが、長期的には、ケアマネジャーというのは、制度内スペシャリストなのか、何なのかといった位置づけもともかくとして、この資格について、単独で単発で考える議論では済まされないということです。そもそもケア関連職種というものについて、職種を横断して、単発ではなく継続的に、産業界と教育界等のステークホルダーが連携して、職業プロファイルと資格プロファイルの更新をする必要があります。恐らくもっと大きな話で積極的労働市場政策をとっていかないと、こういう土台づくりはちゃんと進まないもので、どこまでここで書き込めるかどうかは別として、長期的には、そういうところも視野に入れていかないと、ケア関連職種・資格の現場のニーズにあった継続的な発展がなされないのではないかなと思います。以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　では、水村委員、どうぞ。
○水村構成員　きょう参加されているケアマネジャーさんは、多分おなかがいっぱいになって聞いていらっしゃるのではないかなと思うんですが、こんなに求められるんだというふうに思っていると思うんです。ただ、私も10年やっていまして、こんなに求められる仕事なんだよというのは言いたいなと思います。
　人を育てていくというのは、やはり年数がすごく必要でして、看護教育、大学病院なんかですと、卒後10年教育とか15年教育とか、段階的に目標を持って育てていくシステムがあるんです。
　ケアマネジャーもその方のことを考えた第２条第２項に沿ったケアプラン、それから皆さんが言われているようなケアマネジャーに育っていくにはやはり年数が必要になってくると思います。
　私は今、地域包括支援センターでケアマネジャーの支援として新人ケアマネさんの育成、指導をさせていただく立場にいてやっているんですが、まず１年目はここをクリアしましょうね、２年目、ここができるようになったら、こちらができるようになりましょうねと。５年ぐらいたってくると、今度はスーパーバイズができるようになっていこうということで、段階的にやっています。それは一連の研修を受け身で受けるだけではやはり難しいと思うんです。そういったところでは、研修の内容として本当に受け身だけでいいのか、それとも、目標として１年目は何を理解してもらうのか、２年目は何を理解してもらうのか、そのあたりをもっと明確にした上で研修内容を考えていく必要があるのかなと思っています。
　全国的にお話を聞きますと、都道府県によって本当に研修の内容はばらつきがありまして、委託として丸投げにしているところ、委託を受けたところが各講師に丸投げをしているところ、カリキュラムを一連につくっただけでは、かなりのばらつきが出ているという現状も見受けられます。
　もう一つはシステムとしてということで、先ほどから地域ケア会議の話が出ていますが、新人のケアマネさんに当たった利用者さんというのは幸か不幸かといったところがありますけれども、やはり未熟なマネジメントの方に当たると、その方が本来もっとよくなるはずであるのに、よくならないというケースを現実見ています。そういったフォローとしては、地域ケア会議というものは、プロの視点としてアドバイスもできますし、計画書も見られますし、必要なことではないかなと思っています。
　ただ、先ほどから言われているように、それを設置するところがどこなのかといったところ。
　その前に、もっと保険者教育というものが必要ではないのかなと思っています。何で保険者教育が必要なのかといいますと、ケアマネジャーさんは本当に頑張って、本人の状態像もよくなって、できるようになったからサービスを減らしましょうということで、減らしていっても、では、要支援になったからサービスが使えなくなったんですね、途中で区分変更をしたいんですというような強い意向が出てきて、区分変更申請をした結果、介護度が出てしまったというような現実もかなりあります。
　ですので、保険者が介護保険をどう考えていくのかといったところを、もっと行政のほうから同時に勉強もしていかないといけない。今、行政に対するそういう勉強会というものは少ないでしょうし、やはり３年ごとに異動されている担当者では、そのあたりの理解というものもなかなかできない。私たちも関係づくりができて、ああ、いい関係になってきたなと思うと異動してしまって、また最初からやり直しということが非常に多くある。研修、ケアマネジャー個人の育成というものとシステムといったところでは、保険者にも同時に教育していかなくてはいけないのではないかなと思っております。
　以上です。
○田中座長　では、山際委員、まだ発言がないので、どうぞ。
　あと３人にしましょう。
○山際構成員　事業者として役割を果たしていくということは前提にあるわけですけれども、本日議論になっています保険者機能の強化につきましては、現状、保険者や地域包括支援センターの力量のばらつきというか、状況の違いということが非常に大きくあるのだろうと思っています。したがって、きちんと現状認識、現状把握の上で、和光市のような好事例であるとか先進事例を国としても積極的に発信をしていただいて、そのことを通じてケアマネジメント機能の力量アップにつなげていくというシステム、あるいは外的な環境を整えていくということも１つ必要だというふうに感じております。
○田中座長　では、藤井委員、どうぞ。
○藤井構成員　筒井先生に人材のことはここでやらないはずだと言われたときに、私は延々と人材のことを言っていたので、どうしようかと思いましたけれども、そういえば堀田さんが呼ばれている理由は人材だよなと思って思い返したら、堀田さんが言ってくださって、ほっとしたんですが、小山先生の言葉で言えば、必ずしもプロフェッショナルでない、制度内スペシャリストでおさまっている方々にプロフェッショナルになってほしいよねという話をやっているのだと思います。
○小山構成員　プロフェッショナルじゃないじゃない。
○藤井構成員　いや、なってほしいよねと。
○小山構成員　プロフェッショナルだと言ったじゃないの。
○藤井構成員　失礼しました。では、言葉を改めます。プロフェッショナルになってほしいし、現にプロフェッショナルな方もいると思います。ただ、そういう場合でも、制度の大枠は法令規則で定めるものがありますので、どこまで制度でやることかという議論は必要なのだろうと思います。
　２番目が、そういうときに、では、プロフェッショナルと制度内スペシャリストは何が違うかというと、インセンティブをどれだけうまく使うかという問題なのだろうと思います。水村委員が先ほどケアマネに丸投げだと。現実そうお考えになるのだろうと思いますけれども、同じように医師が医師に丸投げだという言い方はなさらないのでないかな、あるいは医師にカンファレンスのやり方をこうやりなさいと規則・命令で書かれるということはあり得ないと思います。
　今、具体的にどうするかということを考えなければいけないということでありまして、そもそも本当にプロフェッショナルとして期待するのかということを野中先生が何回かおっしゃっておられましたが、期待するのであれば、どこまで細かくむちで打つような話をするのか、あるいは将来は言わないのかといったようなイメージがなくて、今までの制度・政策のように細かく決めるということではよくないのだろうと思いますので、そのあたりは大きな展望が必要かなと思います。
　３番目ですが、人を育てるということに関する研究・論究は、実は過去の蓄積というのは余り多くないのが現状でありまして、組織論、組織行動論の中でも、今、どういうふうに育てるかというのが一番ホットな分野なのだろうと思います。堀田さんが言われたように、OFF-JT、OJTというやり方がありますが、OJTはやりっ放しになっている、OFF-JTは知識獲得モデルしかないということで、堀田さんが言われたような経験を使うリフレクションが必要だよとか、あるいはソーシャルキャピタルをどうつくるかといったような議論があるのだと思いますので、人を育てるという観点で、インセンティブをうまく使ってどういうものをつくるのかという考え方をベースに置いて、プロフェッショナルを求めるのか、それとも制度内スペシャリストなのかということで、どこまでここで考えるのか、考えないのかが決まってくるかなと思います。
　以上です。
○田中座長　では、最後に木村委員、どうぞ。
○木村構成員　３回目です。
　資料１の１ページ「介護保険部会」の枠の中に、前回、私、お願いしたんですけれども、「介護保険部会」の上の○の２つ目の・に「ケアマネジャーの独立性、中立性を担保する仕組みの強化」とありまして、それを受けて今回のケアマネジャーの資質向上もありますが、公平・中立なケアマネジメントをやるための仕組みづくりということをきちっとやってほしいということをずっとお願いしてきました。
　次回からの資料のつくりですが、先ほど来話題になっています地域ケア会議で中立・公平性の確保をするというようなことは読み取れるんですけれども、もっとタイトルで「中立・公平性の確保」とはっきり出して、その上でどの仕組みでそういうことをやるかとか、そういう資料のつくりをお願いしたいということで、きょうは終わります。
○田中座長　まだ発言があるかと思いますが、時間になりましたので、ここまでとします。
　見学料のかからないこういう検討会において、皆さん、大変知的レベルが高いというか、抽象度が高く、客観的で、言語化された話を聞くことができて、すばらしいと思いました。皆さん、この分野についてそれだけ真剣に考えていらっしゃることがよくわかりました。
　事務局は大変御苦労ですが、「ゲリラ」なんて書くわけにいきませんから、言語を翻訳して、次回に向けての資料の準備をお願いいたします。私たちも協力いたします。
　では、事務局から次回の日程等について報告をお願いします。
○朝川振興課長　本日は、大変参考になる活発な御議論をいただきまして、ありがとうございます。
　次回に向け、多様な表現をしていただいていますが、向かっている方向はかなり一つに向かっているというふうに感じましたので、議論を集約できるところは集約するべく努めていきたいと思います。
　次の回までの間に、冒頭申し上げたケアマネジメント向上会議とか、国として取り組むこともありますし、御意見募集もさせていただこうかと思っています。したがって、次回までちょっと時間をあけさせていただきながら日程調整を今、させていただいているところでございますので、日程は決まり次第御案内させていただきますので、よろしくお願いいたします。
　本日は長時間にわたる御議論、ありがとうございました。
○田中座長　ありがとうございました。