2012年8月29日　介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会第５回議事録

○議題

○議事

○川又振興課長　皆様おはようございます。少し小山委員がおくれて来られるということです。
定刻になりました。ただいまから「介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会」第５回会議を開催いたします。
　本日は御多用のところ御参集いただきまして、ありがとうございます。
　本日の委員の出欠状況でございますけれども、橋本委員から御欠席との連絡をいただいております。
また、本日、東委員の代理といたしまして折茂代理人、それから桝田委員の代理といたしまして本永代理人に御出席をいただいております。
　以降の進行につきましては、田中座長にお願いいたします。
○田中座長　皆さんおはようございます。早速ですが議事に入ります。
初めに、事務局から本日の資料の確認をお願いいたします。
○川又振興課長　お手元、議事次第、名簿、資料１「課題の整理（たたき台）」という資料、それから参考資料といたしまして「第１回－４回の検討会における主な意見」、それから山際委員の提出資料、以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　では、議事を進めます。
今回は、これまで４回の検討会で皆様方から提起された課題項目について事務局で整理した資料が準備されてお手元に配られています。本日は、この「課題の整理（たたき台）」に関してご意見をいただきます。それとともに、さまざまな課題がある中で今後特に議論検討を深めていくべき論点が何か、どこが大切か、優先順位をつけ、また、めり張りをつけることについても御意見を伺いたいと思います。
事務局より「課題の整理（たたき台）」についての説明をお願いします。
○川又振興課長　資料１をお願いいたします。「課題の整理（たたき台）」でございます。
　これまで４回の検討会におきまして委員の皆様方からのプレゼンテーションあるいは意見交換を行なってきましたけれども、これらの議論を通じて何が課題として問題提起をされたのかという観点から、事務局において課題項目ということで整理をしたのがこの資料１でございます。
ただいま座長からもお話がございましたけれども、本日はこれらの課題項目をもとに、今後特に議論検討を深めていくべき論点は何か、優先順位あるいはめり張りのつけ方などについて、それからまた、時間軸という観点から当面取り組むべき課題、中長期的に検討すべき課題といった観点もあろうかと思いますので、そういう観点からの御意見をいただければと思います。
資料１の１ページ目の上ですけれども、これが全体のベースシート、全体の構成になっております。大きな柱立てといたしまして、介護保険におけるケアマネジメント、ケアマネジメントの現状と評価、保険者の役割、個別検討事項といたしまして３つの観点から、１つ目としては「制度・システム等」、２つ目として「運用・実践等」、３つ目として「資質・能力等」といった形でそれぞれの項目を整理して、キーワードをそこに記述をしております。
下の図ですけれども、これらを考えるに当たりまして、ケアマネジャーと利用者、地域、保険者、事業者それぞれに向けて矢印、それから検討の視点というものを整理しております。課題の整理をする際に当たって、このような構成というものも念頭に置いて御議論いただけたらということで参考資料でございます。
２ページ目以降が、それぞれの柱立てにつきまして、ややかみ砕いて、これまでの御意見あるいはプレゼンテーションの中から事項を整理したものでございます。２ページ目の上、１番目の柱の「介護保険におけるケアマネジメント」ということでございます。３つ○がございますが、１つ目の○「介護保険におけるケアマネジメントに求められる要素は何か。」、自立支援、介護保険法の理念、地域包括ケアシステム、中立公平といったことが掲げられております。
　２点目の○「介護支援専門員の果たすべき役割と業務の範囲についてどう考えるか。」、位置づけと役割ということでございますが、介護保険におけるケアマネジメントの内容についてどう考えるか。
　アセスメント、ケアプラン作成、カンファレンス、サービス調整、モニタリング、評価。
　ケアマネジメントの対象範囲は、重く、急がない、あるいは複雑な事例に限るべきではないかといった御意見もございました。
　介護支援専門員とケアマネジャーの概念には、ずれがあるのではないのか。
　ソーシャルワーク（相談援助）との関係についてどう考えるのか。
　給付管理業務の位置づけについてどう考えるか。
　そもそもケアカンファレンスというものを有効に機能させることが重要なのではないか。
　あるいは、オランダの事例の御紹介がございましたが、ケアとケアマネジメントとの一体的な提供など、ケアマネジメントには多様な方法があるのではないか。
　３つ目の○といたしまして、「介護支援専門員としての職能に求められる知識と技能の内容は何か。」専門性ということになろうかと思いますが、高度なアセスメント能力、プランニング能力、モニタリング能力が求められるのではないか。あるいは多職種協働、医療との連携や地域コーディネートなどに必要な能力が求められるのではないか。居宅の介護支援専門員と施設の介護支援専門員、それぞれの専門性についてどう考えるか。必要な知識と技能を効果的・効率的に学習する体系を構築すべきではないかといった全体の総論的な整理でございます。
　下は、介護保険法の第２条あるいは第４条、自立支援にかかわる部分の抜粋でございます。
３ページ目でございますが、２番目の柱として「ケアマネジメントの現状と評価」。介護保険におけるケアマネジメントの現状と評価についてどう考えるのか。ケアプランの現状等の調査・分析ということで、ケアプランの実態等を調査・分析し、現状において不足している知識や技能というものを明らかにすべきではないか。
ケアマネジメントの質の評価という観点では、ストラクチャー、プロセス、アウトカムといった観点がございますけれども、こうした評価の視点及びその評価というものをどのように今後活用していくのかといった議論が今後必要ではないかというふうに思います。
３ページ目の下ですけれども、参考資料として「現行ケアプランの課題に関する指摘」と。これは前回のこの検討会でも御紹介をさせていただきました、介護支援専門員の資質向上と今後のあり方調査研究。昨年度の日本総研の調査研究の中から、先般、概要並みで説明をいたしましたが、そこで指摘されている課題というものを１つの表にまとめたものでございます。ケアプラン作成に関する課題あるいは情報収集、アセスメントに関する課題、個別サービス等に関する課題等々が指摘をされております。参考資料でございます。
４ページ目をお願いします。３つ目の大きな柱、「保険者の役割」ということでございます。保険者機能の強化という観点から、１つ目ですが、地域包括センターを中心とする地域ケア会議の役割と機能を位置づけるなど保険者機能を発揮しやすい仕組みとすることが有効なのではないか。保険者として地域の介護支援専門員の指導・支援あるいは地域のネットワークづくりに積極的に取り組むべきではないか。保険者や地域包括支援センターの機能について、連携活動能力評価尺度などを用いて評価をすべきではないか。介護保険事業計画の中に地域における多職種連携等の具体的方策を盛り込むべきではないか。保険者は利用者・家族等に対して、介護保険における自立支援の啓発・周知を積極的に行うべきではないか、ということでございます。
下は参考資料でございますけれども、この地域ケア会議というもののイメージでございます。本委員会の東内委員の方からの御発表の中でも、和光市のコミュニティケア会議の取り組みの御紹介がされたところでございますけれども、地域包括支援センターにおきまして、多職種の第三者による専門的視点を交えて個別ケアの方針について検討するものということで位置づけておりますけれども、そうした?から?までございますが、アセスメント内容の共有、多角的な課題分析とケア方針の検討、それからモニタリング結果と評価の共有を行うというものです。こうした個別ケースの検討の積み重ねを通じまして、地域課題の発見とか、地域づくりとか、社会資源の開発、あるいは事業計画への反映とか政策形成へもつなげていくということを念頭に置いたものでございまして、こうした点が個々の利用者ごとに開催されますサービス担当者会議とは異なるものということで位置づけております。
この地域ケア会議、地域包括支援センターが中心となりましてサービス提供者以外の第三者的な多職種の専門家も交えて、例えば認知症への対応とか困難事例への対応などを行う。それらを通じて地域課題の発見とかネットワークづくり、あるいは地域のケアマネジャーへの支援とか専門性の向上につなげていく。また、第三者的な視点が入りますので、いわゆる公平中立性の確保といった面においても寄与する面があるのではないかというふうに考えております。
５ページ目をお願いいたします。「個別の検討事項」といたしまして、?制度・システムということでございます。１つ目ですが、地域包括支援センターについては、総合相談の機能を強化すべきではないか。地域ケア会議の制度的位置づけなど、多職種協働の拠点としての機能を強化すべきではないか。地域の介護支援専門員の指導・支援機能を果たすべきではないか。地域ネットワークづくりのコーディネート機能を強化すべきではないか。介護予防支援（予防ケアプラン）のあり方についてどう考えるか。
２つ目、居宅介護支援事業所でございますが、保険者の関与を強めるべきではないか。１人事業所など、小規模事業所のあり方について検討すべきではないか。事業所としての責務と介護支援専門員としての専門性との関係に留意をすべきではないか。あるいは介護保険制度における居宅介護支援事業所の位置づけについてどう考えるのか。
３つ目ですが、施設の介護支援専門員。施設におけるケアカンファレンス等の調整役として、介護支援専門員を位置づけるべきではないか。生活相談員、あるいは支援相談員の行う相談援助業務との関係を整理すべきではないか。あるいは、施設においても在宅あるいは地域との連続性を確保するためのケアマネジメントのあり方、一貫した継続的なケアマネジメントのあり方というものを検討すべきではないか。
サービス事業者という点については、個別サービス計画に基づくサービスの実施を確保すべきではないか。サービス事業所と居宅介護支援事業所との関係、いわゆる独立性のあり方についてどう考えるのか。
利用者等というところでは、利用者本人の主体性を尊重したいわゆるセルフケアプランの活用、あるいは居宅介護支援における利用者負担の導入についてどう考えるのか。
基準・介護報酬ということで、介護報酬上の評価のあり方等についてどう考えるのか。
下段ですけれども、運用・実践等における対応ということで、多職種協働・ケアカンファレンス。サービス担当者会議などケアカンファレンスの充実を図るべきではないか。「地域ケア会議」等を通じて、多職種協働による第三者の視点からケアプランをチェックすることが有効ではないか。多職種協働のために共通のアセスメント基盤が必要なのではないか。医療職との連携を強化すべきではないか。
インフォーマルサービスについて。インフォーマルサービスなど地域資源を積極的に活用する方策を検討すべきではないか。
退院・退所時等の調整。退院・退所後のリハビリテーションの継続など、サービス調整の仕組みやネットワークづくりが重要なのではないか。
ケアプラン様式等ということで、アセスメントから課題抽出、ケアプラン作成に至る思考プロセスというものを明確にすべきではないか。参考プランなどの情報発信を行うべきではないか。
ケアプラン点検、保険者によるケアプラン点検について地域ケア会議の機能を活用するなど、多職種協働の視点を導入すべきではないか。
最後のページですが、資質とか能力といった観点。いわゆる介護支援専門員の養成のあり方といった視点でございます。１つ目は「実務研修受講試験」。受験資格は、国家資格保持者に限定するなど、要件の見直しを行うべきではないか。受講試験の内容あるいは科目免除の取り扱いを見直すべきではないか。
法定研修につきましては、実務研修終了後、一定期間の現場実習（いわゆるインターン）を義務づけるべきではないかといった意見が複数の委員の方からございました。法定研修カリキュラムについて、認知症、リハビリテーションの充実など必要な見直しを行うべきではないか。あるいは更新研修の内容を見直すべきではないか。法定研修修了時の修了評価を導入すべきではないか。都道府県が指定する研修期間の研修内容の評価を行うべきではないか。
OJT・スーパービジョン。事業所内でOJTやスーパービジョンが有効に機能する環境づくり、介護支援専門員の能力を評価する仕組みが必要なのではないか。地域における実践的な場での学びのできるコミュニティづくりが重要なのではないか。
主任介護支援専門員につきましては、主任介護支援専門員の位置づけと役割をもう一度明確化すべきではないか。更新制を導入するとともに、活動実績を評価をすべきではないか。それから、ケアマネジメント学会の活動の御紹介もございましたが、認定ケアマネジャーの認定方法が参考になるのではないか。
資格のあり方。介護支援専門員の国家資格化についてどう考えるか。社会福祉士など既存の国家資格との関係整理が必要となるのではないか。一方、養成カリキュラムの策定・見直しについては、多職種協働のプラットフォームにおいて議論・検討することが有効なのではないかといった整理でございます。
下は現行の介護支援専門員の研修体系を参考までに掲げております。
なお、参考資料でございますけれども、こちら説明は省略をいたしますが、これまでの皆様方のプレゼンテーション、あるいは御意見を、今、御紹介いたしました「課題の整理（たたき台）」の項目に沿って、便宜上こんな意見があったということで整理をさせていただいたものでございます。ただ、これは正式の議事録ではございませんので、参考資料という位置づけで本日の議論をする際の参考にしていただければということでございます。
説明は以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　では、本日の議論に入ります。先に資料を提出していただいている山際委員から５分程度で説明をお願いいたします。
○山際構成員　貴重な時間を頂戴しまして、ありがとうございます。民間介護事業推進委員会で取りまとめました意見、問題意識について簡潔に御説明を申し上げます。
　意見の詳細については、本日配付をいただきました資料をごらんいただきながら御説明を申し上げます。
　意見のポイントですが、３点申し上げます。１点目ですが、ケアマネジャーに、ある意味必要以上に大きな責務、責任を負わせ過ぎていないかという点でございます。ともすると、現場においてはケアマネさんにお願いします、ケアマネにお任せしましたということで、御利用者、家族との調整、事業者、医療機関、施設との調整、地域資源とのつなぎであるとか、ネットワーク化などさまざまな対応とあわせて、場合によっては御利用者、家族の生活を支えるための福祉的な支援、説明、相談など非常に多岐にわたる業務をこなしているというのが実態だろうと思っております。今後、地域包括ケアシステムの推進に当たってさらにこうした業務が、例えば認知症への対応の強化あるいは在宅医療等の推進、高齢者の住まいの確保、見守りや配食など多様な生活サービスの提供、それとのつなぎの仕事などさらに業務が拡大をしていくということが想定をされています。
　今回の改定において24時間定期巡回随時訪問においてケアマネジャーとサービス事業者との協力によって、プラン作成及びサービス提供が現在進められておるわけですが、こうした多職種による協力関係をもう少し強化していくことができないだろうか。また、契約の主体となっている、あるいは現状でもケアマネをサポートしている事業者の役割についてどう位置づけていくのかということについてもさらに整理をしていく必要があるのではないかと思っております。本来ケアマネジャーが専門性を発揮すべきケアマネジメントの業務にもう少し専念できるような環境をどうつくっていくのか、ケアマネジメントの機能、ケアマネジャーの機能であるとか業務の範囲についての整理が必要だと考えております。これが１点目であります。
　それから２点目ですが、ケアマネジャーを支援する態勢、仕組みづくりについてです。
この点については、保険者が果たす役割が非常に大きいというふうに考えております。地域において、多職種連携のコーディネート機能であるとか、サービス担当者会議によるケアカンファレンスの機能の実現であるとか、地域ケア会議等、第三者による検討など、あるいは医療との関係づくりを初めとした医療連携の実現など保険者が持つ力が非常に大きいというふうに考えています。さまざまな地域で先進的な取り組みが進められておりますが、これを全国的に広げて進めていくための仕組みづくりが必要ではないかと考えております。これが２点目でございます。
　それから３点目ですが、ケアマネジメント業務の分析の必要性についてです。一部のケアプランでですが、区分支給基準限度額も影響して、ケアプランそのもののバリエーションが限られてしまっている実態にあるのではないかと考えております。本来必要なケアマネジメント、あるいはケアプランの作成を実現するためにケアマネジメント業務の分析、プラン作成のプロセスなどの実態をもう少し明らかにしていく必要があるのではないかと考えております。これが３点目でございます。
　以上、申し上げました３点以外にも、今回意見として取りまとめました内容として、ケアマネジメント業務の評価及び報酬のあり方、ケアマネジャーの養成、研修過程や資格要件のあり方、業務の標準化、効率化に向けた点ということについて意見を掲載をしておりますので、詳しくは資料の方を御参照いただければと思います。
　以上の３点を中心に民間介護事業推進委員会で取りまとめました意見について御報告を申し上げました。貴重な時間を頂戴いたしましてありがとうございました。
○田中座長　ありがとうございました。
　皆様方から御意見を伺います。先ほど申し上げたように個別の中身ももちろんですが、議論、検討を深めていくときのめり張りのつけ方、優先順位についても御発言ください。中身でも結構です。どうぞどなたからでもお願いいたします。
　どうぞ、山村委員。
○山村構成員　今、山際委員がおっしゃったこと、私も全く同感なのですが、そのことに触れて３点ほど申し上げたいというふうに思います。
最初に資料を提示していただきました４ページ、地域ケア会議のところがございますけれども、この辺を中心にして、多職種協働を前提にするサービスであると認識しておりますが、そこで各専門職の役割等を整理した上で、だれがどのように担うかということを今後の課題としてお考えいただければなというふうに思います。そのときに、この地域ケア会議のイメージのところなのですが、２条、４条ということで触れられているのですけれども、もう一つ１条で掲げられている尊厳の保持という部分をやはり重要視しなければいけないというふうに思っております。その意味では、この地域ケア会議の中に、場合によって御利用者本人、あるいは御家族が入っていくという構図があってもよろしいのかなというふうに思います。それが第１点でございます。
　それから、このケア会議等サービス担当者会議の関係が重複すると、かなり関係する介護支援専門員が大変になるだろうと思うのです。そこの役割、それから行うべき内容も整理する必要があるというふうに思っております。
　それともう１点、ここに保険者もかかわりながら地域ケア会議が行われるということでいけば、かなり重要な位置づけになるのだろうというふうに思います。特に、社会資源の開発、あるいはその地域の政策構築等に関するサービスの実例を見ながら、そうしたところへの議論までこの会議の中で煮詰めていくという課題を明確に目的化するということが非常に重要性を増すのだろうというふうに思っております。
　それからもう１点ですが、アウトカムについて触れているところがあるのですが、確かにケアプランの目標が１つはアウトカムの指標になるだろうということは考えられるとは思いますが、プランの目標に差があった場合、かなりそこのハードルがばらつきが出てくることがありますので、もともとの、やはりプランの作成というもののあり方、望むべき目標の立て方といったこともあわせてきちんと行われなければ、このアウトカムの結果が正しく出てこないのではないかなというふうに思っております。
　それからもう１点でございます。施設におけるケアカンファレンスの調整役ということでうたわれておりますが、やはり生活相談員、それから相談支援専門員との関係整理をいま一度きちんとしていただきたい。最初に多職種協働で誰が何を担うかということ。それがうまく機能しないと協働が成立しないということが言えますので、それぞれの専門職の役割を整理する意味では、先ほど山際委員が、介護支援専門員にかなりいろいろな役割が集中してきているのではないかというふうにおっしゃったわけでありますが、もう一度介護支援専門員の役割というものを、どこに重きを置いて、そこに質を担保するものをどのように向上をはかっていくかということ、それをまず優先して考えていくことが重要であろうというふうに思っております。
　以上でございます。
○田中座長　地域ケア会議についてはきっとほかの方もいろいろと発言があると思います。さまざまな点、御指摘いただきました。きょうは発表ではなくて自由な発言にほとんどの時間割いておりますので、どうぞご遠慮なく。
　加藤委員、お願いいたします。
○加藤構成員　まず、地域ケア会議についてですけれども、先ほど山村委員がおっしゃったように、御本人と御家族の意見が重要になってくるのですが、ケアマネジャーの機能として求められるものは、利用者と御家族のＷａｎｔだけではなくて、やはり先ほど山村委員がおっしゃったように、１条に示されている尊厳の保持という観点からのマネジメントが重要ではないかというふうに考えております。
　さらに、マネジメントの質の評価の部分ですけれども、資料の「第１回－第４回検討会における主な意見」の中の３ページにも示されているのですけれども、ケアマネジメントの質の評価というところの３つ目のポツです。地域とのネットワークを構築する能力を評価する仕組みについてです。これは質という側面に加えて、関係性と様相といった動的なカテゴリーからの評価を対象に含めるべきではないかと考えております。なぜなら地域生活をマネジメントするためには、地域の人たちとの関係性とその状態の変化に対応できているマネジメントを評価する要素が必要と考えております。地域で生活する支援が必要な方々の状態というのは、時々刻々と変化していくわけでございますので、関係性や要素といういわゆる動的なカテゴリーという面からの評価というものを、質、量というほかのカテゴリーも含めまして、評価の対象にすべきではないかというふうに考えております。
　続きまして、中長期的な側面からでございます。山際委員の資料の４ページ目の（２）ケアマネジャー（居宅介護支援事業所）を地域で支える仕組みの創設についてでございますけれども、やはり地域住民との連携体制の構築というものが大切になってくるかと思います。地域住民の方々が、専門職が持っていない、それ以外の生活という側面からの情報というのを多く持っている場合が多いと思います。そのような情報をマネジメントに反映するために住民との連携の構築が必要ではないかというふうに考えています。そのためにも、昨年度まで行われております地域支え合い体制づくり事業というものは非常に有効であると思いますし、今後も可能な範囲で構いません。どういう形態になるかわかりませんが、支え合いの体制づくりというものを中長期的には継続していく必要があるのではなかろうかと考えております。
　以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　小山委員、お願いします。
○小山構成員　済みません。よくわかっていないところもあるのですが、きょう課題の整理をしていただいたのですけれど、課題がこんなにいっぱいあると、多分議論してもお話にならない。まず、何度も同じことを言って申し訳ないのですが、居宅と施設のケアマネジメントを分けて議論したらいかがかという御提案をさせていただきたいと思います。施設の話をしているのか居宅の話をしているのかよくわからなくて、施設は施設で話をきちんとしていただきたい。私が申し上げたいのは、生活相談員とか支援相談員とケアマネジャー両方置く必要があるのかということがありますので、どちらとも言いませんが施設は施設でお話しいただいて、それの方がすごく簡単でございます。
それから、日本のケアマネジメントはケアマネジメントが始まった歴史から見ますと、高齢者ケアプランを先にやって、それを施設に適用して、その後居宅という話になってきた歴史があります。施設の方はずっと長い歴史があるわけで、施設のことは結構わかりやすい。居宅の場合はかなり難しいですし。それから、地域包括ケアを担わせるという話になってきて、地域包括支援センターができて、地域包括ケアシステムをどういうふうに位置づけて、その中にケアマネジャーをどうさせていくかという議論はかなり骨太の議論ですので、いろいろ施設の話とぐちゃぐちゃになるとこれ以上拡散させるだけだというふうに思いますので、議事進行上、施設と居宅のケアマネジメントを１度分けて御議論をいただいて、整理していただいたらいかがかというふうに思います。
以上です。
○田中座長　めり張りのつけ方、区分けを先にしておいた方が議論がスムーズに進むと御指摘いただきました。ありがとうございます。
どうぞ、中村委員お願いします。
○中村構成員　施設と居宅と分ける、地域包括支援センターというお話が出ましたが、その前、１回目の委員会でも自立支援型の介護保険のあり方ということが多分話題になりました。それは、今回の全体を流れる貴重な考え方だと思います。そういう意味で今後、介護保険がどうあるべきか、その中で介護支援専門員がどうあるべきかということ、自立支援型の支援を議論いただきたいと考えます。総論というところでしょうか。２条と４条の話は出ておりますので。
○田中座長　総論も大切ですね。
　折茂代理人、お願いします。
○東構成員（折茂代理人）　今、施設と居宅を分けてとのご意見には、私も賛成です。ただ、その前に、施設と一言で言っても施設も様々な形態があります。我々、全老健とすれば、在宅復帰に向けた取り組みを中心に、老健がかくあるべきだという、老健という施設で考えていければなという気持ちがあります。ですから、本来は在宅復帰という、地域で生活するのを支援する施設というのが介護保険の考え方ではあると思いますけれども、それぞれの施設の類型の中でしっかり考えて、施設とは何なのか、居宅とは何なのかというものをもう１回ちゃんと整理していただいた方がいいのではないのかなと思います。
○田中座長　そうですね。配置が決まっているさまざまな居住系を含めた施設一括ではなくて、後で考えるときには個別にということですね。
　池端委員、お願いします。
○池端構成員　それぞれの委員の先生方の御意見、非常に私ももっともだと思って、やはり議論を整理していかなければいけないと思うのですけれども、ぜひタイムスケジュールをちょっとお示しいただきたいなと思うんですね。いつごろまでにどう結論づけるかということによって、かなりタイムスケジュールをタイトにするか、あるいはざっくり本当にもうポイントだけ絞って３点、４点議論していくかということになっていきます。
　この課題整理は非常によく整理できているのですけれど、これを一つひとつやっていくと、恐らく２年がかり、３年がかりになってしまうので。当初、私、今年じゅうぐらいにある程度の結論を出したいということをちょっとお聞きしたもので、それであれば、もっともっと本当に絞った形で議論していかないと２時間の議論を数回やっただけではとてもできないような感じだなと思うので、その辺をちょっと事務局にお伺いして、どことどことをどう絞っていくかということをここで議論していただけるといいのかなという感じがします。よろしくお願いします。
○田中座長　振興課長、お願いします。
○川又振興課長　当初より若干スケジュール的におくれているという印象は持っています。ちょっと皆様方の発表にかなり時間を使いました。それはそれで非常に課題の整理にとって意義があったことだと思っています。今回、「課題の整理（たたき台）」ということで出させていただきまして、本日の議論などを踏まえて、もう少し、今度は論点という形で絞って御議論いただこうというふうに考えております。どこまでと限定するつもりもないのですけれども、余り長く議論していてもあれなので、少なくとも今年中ぐらいにはある程度の方向性というものが見えてくればなと思います。ただ、それで終わらないということであれば、もう少しということもあるかと思います。いずれにしても次回の改正なり改定なりに間に合うような形で、素材を、検討の論点というものを明確にしていくというのがこの検討会の役割であると思いますので、また審議会の議論などが始まるまでにはある程度の議論の整理が必要であろうというふうには考えております。
○田中座長　池端委員、どうぞ。
○池端構成員　今年中となると、今は月１回のペースですので、あと、10、11、12と３回しか、このペースでいくとできないことになります。そこでまとめるということであれば、中村委員がおっしゃったように、総論的なことも非常に大事ですけれど、むしろ、もうどんどん各論的な話を同時に並行で進めていかなければいけないと思うのです。
　私としては、まず介護保険におけるケアマネジメントに関しては前、小山委員もおっしゃったと思うんですけれども、ケアカンファレンスを確実にやるためにどうしたらいいか、もうここの議論に尽きるんではないかという気がします。ここをポイントに挙げたいと思いますし、それからケアマネジメントの質に関しても同じようなこと、プロセスをどうするかということでケアマネジメントを実際どう行い、何をするかということ。もう一つ大事なことは東内委員がおっしゃっていた保険者機能。ここが非常に大事なポイントだと思います。それから、先ほど小山委員もおっしゃったように施設のケアマネと居宅のケアマネをどうするか。この２つに関しては、特に施設ケアマネを通して応援するのか、あるいは施設としても分けて考えるのかということ、その辺も大きなポイントの議論だろうと思います。
それから、以前に話のあった小規模事業所の質の問題が問われております。この辺をどうするか、こういったポイントをぜひどこかの議論の中に絞った形で入れていただけるといいかなと感じます。
以上です。
○田中座長　議論の仕方について、この箱ごとに分けてしていくスケジュール感でいこうということですね。
　どうぞ、木村委員お願いします。
○木村構成員　今、御議論ありました施設と居宅の話は当然分けてわかりやすく議論していただきたいのですけれども、私は、資料の２ページの○が３つありますが、真ん中のところの介護支援専門員の果たすべき役割と業務の範囲、要するに、現場がどこまで求められているかということとか、法的に求められていないことも今実際やっていて、混乱しているので、そういうことの整理をしてほしいです。また１番やってほしいのは独立性の話です。この独立性の話というのは、居宅介護支援事業所が完全に独立して経営できて、それで公平中立なケアマネジメントができるのかできないのか。その機能としてどういうふうにすればいいのかという環境整備をやっていただきたい、それに基づいて今度は資質の問題とかそういうことが別な話でいくと思うんですが、公平中立にケアマネジメントができる環境をつくるのにどうするかというのを最優先で議論してもらいたいのです。そうしないと、いわゆる介護支援専門員の評価等々のところが出てこないと思います。そうやっていくと、今度はアウトカムの話などにつながっていくと思いますので。一言で言うと独立性というのはどういうことなのかということ、そこは絶対外してほしくないと思います。よろしくお願いします。
○田中座長　議論の順番として、中立公平以前に独立ということを考えようという御指摘ですね。
　藤井委員、お願いします。
○藤井構成員　この資料の１ページで言いますと、ケアマネから４つ矢印があるわけですけれども、利用者への矢印というのは、これは大前提になると思うのですが、ここに自立支援型ということが明確に書かれておりまして、２条、４条という話も２ページに明確に書かれています。先ほど中村構成員がおっしゃったように、まずこれをというお話だと思います。それから山村委員等から、尊厳、１条も重要ではないかというお話があったのですが、現に専門性云々の話をする、あるいはどう教育していくか、具体的にどうするかということを考えたときに、自立支援と言っているものが何なのかというのが、これが案外共有していないのではないかというふうに思います。
例えば認知症のケアモデルで言いますと、いわゆるいいケアをしてBPSDが落ちてきたというのは、尊厳のあるケアと言われたり、あるいは自立支援というふうに言ってもいいのかもしれません。自立支援という言葉が何かひとり歩きして、どこまで指してどこまで指さないのかということがよくわからないということ。それから、これは前回も申し上げたと思うのですけれども、では、その自立支援をどのように技術的に可能としているか、あるいはそのためにアセスメントがどうされるのかという話で、明確なエビデンスがあるものないもの、ないものがかなりあると思うのですけれども、そういうものの整理をしていかないと、人を養成するという話にはつながらないと思うので、まずこの自立支援というものがどこまで入ってどういうものを目指しているのかというのが、多分資料をつくっておられる立場では明確だろうと思いますし、構成員の皆様方も明確な方いらっしゃると思うのですが、私の知る限りでは人によって指しているものが違いますので、混乱がないように、どういうものだということを明確に具体化していただけないかなと。
その関係で尊厳と。尊厳も捉えようによっては、尊厳を目的としたケアプランというのではなくて、尊厳は前提であるとかいう言い方もできなくはないと思いますので、尊厳の話と自立の話というのは、これは議論する話というよりは、ここで議論している前提の概念の規定のようなものですから、是非それをやっていただいた方が効率的に議論が進むのではないかと思います。
それから、４ページで保険者の役割ということで、皆様方から御議論ありまして、重要性、私もそのとおりだと思います。東内委員のお話を聞いていると、そういうふうにやればいいのではないかというふうに単純に思うのですが、これはもうここ二十年来地域でこういう体制をつくろうということがやられてくる中で、やれているところとやれていないところがあって、やれているところがごく一部だということなのだろうと思います。ですので、やれというふうになったときに果たしてできるかというと甚だ怪しいことだと思いますので、この保険者の役割をいかに果たしてもらうかということは、今年中の議論ではないのかもしれませんけれども、重要かと思いますし、その上で都道府県の役割ということも位置づけが必要かなと思います。特に、今、養成については都道府県にかなり主体性を持っていただいているわけですが、私の聞く範囲で言いますと都道府県によってかなり違うことをやっておられます。使っておられる資料も違うし中身も違うし、別の県の話を聞くと全然違うといった話も聞きますので、都道府県の役割といいますか、あるいは都道府県に何を期待するかを含めて、この中に議論をされた方がいいのではないかなというふうに思います。
３番目、最後の１点ですけれども、この資料で言いますと５ページの上の絵の下から３番目にサービス事業者というふうに書いております。個別サービス計画に基づくサービスの実施を確保すべきではないかということなのですが、在宅の場合ですと問題になるのは、明確に自立支援ということが書いてあって、これを期待しますというふうにやられているケースが、現状、残念ながらそう多くないわけですけれども、それなりの期待を持って、例えばデイのプランを書く。しかし、デイはデイ側の都合で事業をやっておられて、それにかなうようなことをやっておられないというのが現実問題として非常に多くあると思います。施設においても似たような話はよく聞きます。ケアマネジャーが自分はこういうプランをつくってこういう目的を持ってやっているのだけれども、現場はそのとおりに動いてくれない。ケアマネと現場が離れているタイプのやり方をしておられるところですね。ですので、現場の現にサービスを行うところがケアプランのとおりにやっていただけないという問題。これはケアマネジャーがしっかりモニタリングしましょうねということがまず１つなのでありますけれども、先ほど来、出ているケアマネの役割はどこまでかといったときに、ちゃんとやってくれない事業所というのは結構現場では大きな問題で、これでケアマネが疲弊しているケースも多いと思いますので、あるべき論だけでは語りにくいかなというふうに思います。それを調整するところがサービス担当者会議であり、ケア会議だということになるのだと思うのですけれども、そのあたりを含めて議論していくべきかと思います。
以上です。
○田中座長　あるべき論だけでは解決しない側面も存在するとの御指摘でした。
　どうぞ、筒井委員お願いします。
○筒井構成員　議論をするということのたたき台ということで、多分これは出しておられるのだと思うのですけれども。「ケアマネジャーの資質向上と今後のあり方」というのが会議の題名ですから、介護支援専門員の質を向上することを議論するということが目的ですね。したがって、先ほどから御意見出ているように介護支援専門員という人間がどのような質を持っておくべきかという前提を決めた方がいいと思います。それは、品質管理の世界では、「設計品質」という話になります。設計品質をどのレベルにするかということが重要で、この前提がないと議論はできません。先ほどケアプランで立てた目標の話でも、目標の難易度が影響するではないかとおっしゃっていましたけれど、これはそうではなくて、設計品質と適合品質という品質の違いであって、この品質によって評価の方法論が違います。易しいものであれば、設計品質は低いけれども適合品質が高いというだけなのですから、別に難しい話ではありません。さて、介護支援専門員の設計品質は、彼らの業務別に設計品質が定められることになります。とすると、主要な業務としては、ここに書いておられるようにアセスメント、ケアプラン作成、カンファレンス、サービス調整、モニタリング、評価となりますが、これが業務であるというふうに書いたものは、今、ちょっと隣の東内さんと確認したのですけれども、多分、法律上はないので、ここからはっきりさせていくことが必要となります。これが終わって後に、アセスメントの設計品質を評価する指標をつくるとか、ケアプラン作成についての評価指標をつくるとかいったことが必要になってくると考えられます。また、カンファレンスであれば、今回、提案されている地域ケア会議に、まず出席しているか否かとか。サービス担当者会議で、実質的にサービス調整しているか、モニタリングしているのかといった評価の視点や、業務の範囲をどのようにするかということが決められるべきだと思います。こういった内容を、この委員会で決めていいのでしょうか。国で、もし、こういう品質を評価したいのだというのがあれば教えていただいて、その中で話をすればよろしいのではないかと思います。
○田中座長　品質管理の観点から見るとのご指摘は大変筒井委員らしくていいですね。
　今の御質問に何かお答えになりますか。そういうものをこの委員会で決めていいのか、決めるとの言い方がおかしければ、提案とか、取り上げるのか、それとも国が決めるのでしょうか。
○川又振興課長　我々が決めるというよりは、今、もう介護保険制度始まって十何年経って、ケアマネジャーが現にこう仕事をしている方がおられる中にあって、さまざまな課題、ここにきょう出てきたような課題がある。その中で、どうシステムとして、あるいは研修なり養成課程の中でそういうパフォーマンスというものを効率的、効果的に発揮できるようにするためにはどうしたらいいのかということだと思います。演繹的にどの業務をときちんと決めてというのもあるのかもしれませんけれども、もう走っている制度ですから、その中でどこを修正なり見直しをしていくのかということかなと思っております。
○田中座長　筒井委員、よろしいですか。
○筒井構成員　そうなると、今、多分意見を言われた団体の方ですか、木村委員も同じことをおっしゃっておられますが、まずやるべき業務とその品質の在り方がはっきりしないで何が中立公正なのかとか、どこまでやっているものを評価してもらえるのかというが、よくわからないとおっしゃっているのだと思うのですね。そのあたりは何らかの合意をこの辺で得ておかないと議論が進まないという感じがします。
　それから、最初に野中先生がおっしゃっておられたのだと思うのですけれども、ケアマネジメントの対象範囲を「重く、急がない」、複雑な事例に限るべきではないかとかいうお話もありました。それは要するに介護支援専門員が対象にする人はそういう事例だけだというような対象の規定についても議論してよいのではないかと思います。そういう国もありますのでね。したがって、前提となる、介護支援専門員のこういった業務と対象の範囲の合意を得て話をした方がよろしいのではないかと思いますが。
○田中座長　池端委員。
○池端構成員　確認ですけれども、私は１回目のケアマネジャーの資格を持って、今はもうペーパードライバーになってしまっているのですけれども、私が研修を受けた記憶の限りでは、このアセスメント、ケアプラン作成、カンファレンス、サービス調整、モニタリング、評価というのはいつも必ずこれやりなさいということで教えられた覚えがあるし、私もそういう指導をしているのですが、法律的にはうたっていないかもしれませんけれども、これはもう暗黙の了解で業務に入っていると考えていいのかと思っていたのです。その辺は木村委員どうでしょうか。
○木村構成員　これは業務に当然入っています。先ほど補足しようと思ったのですけれども、カンファレンスに出ていないケアマネジャーではなくて、サービス担当者会議（カンファレンス）を主催するのがケアマネジャーですから、そこは確実にやっていますし、出席しています。
　それから、過去４回報酬改定しました。私はそこにいましたけれども、在宅側はアセスメントからこの評価のところまでがパッケージで居宅介護支援費としてあるんだと。だから、パーツとして、例えばこのアセスメントから評価と左から右まで並んでいて、アセスメントやって幾ら、ケアプラン作成して幾ら、カンファレンスやって幾らとはなっていないんですね。全部をやって幾らというように整理されています。つまりプロセス全体の評価という形になっています。ただ、このアセスメント、ケアプラン、カンファレンス、サービス調整、モニタリング、評価全部やっているのですけれども、この中でインフォーマルサービスだけでやっていった場合、介護保険のもとではゼロ円です。ですから、そういうことでいったときに、加藤構成員がおっしゃる、インフォーマルサービスだけで支えているケアマネジャーもいるのですね。そこのところの評価をどうするかという議論もあるものですから、それは組み合わせてやっていったときにインフォーマルサービスで、要するに財源論から言えば、介護給付以外のサービスで支えていて、結果的に介護給付費の適正化に寄与しているケアマネジャーもいるわけです。そこのところの評価を現場からはしてほしいというのがあるのです。ここは資質向上と今後のあり方に関する検討会なのですけれど、やはり資質向上していく教育とかというところだけではなくて、環境因子として、ケアマネジャーが一生懸命頑張っても評価されないもどかしさというか、そういうのがありますのでそういう意味で、この検討会でもう一度何を議論するか、整理するかということをお願いしたいと思います。
○田中座長　介護報酬上のあり方は個別検討事項のところに１つ載っていますけれども、より根本的にケアマネジメントの全体像については合意があるのではないかと何人かの方に言っていただきました。
　堀田委員、お願いします。
○堀田構成員　主に２点とおまけで３点目申し上げます。
最初が、今、皆様お話しになっていたところで、筒井委員がおっしゃったことは大きく同意します。初回にも申し上げたと思うのですけれども、どのような資質をどう高めていくかの前に、どういう役割を求めるか。どんどん期待役割が広がっていっている中で、大きく言うとコミュニティソーシャルワークの中にケアマネジメントがあり、その中に介護支援専門員の役割があるのだと理解していますが、介護支援専門員にどこまで求めるかが曖昧になってきていると感じます。
先ほど筒井委員のお話にもありましたけれども、この２ページにあるようなもの、タスク×対象のレベルまでは、ここでまず合意をとった方がいいのではないかと思います。その先に資質向上まで実際に結びつけるためには、コアタスク、ワークプロセス、成果指標などを作る必要がありますが、ここであと数回×２時間でやるのは到底無理でしょうから、まず基本的な介護支援専門員の役割についての合意というのが現実的ではないかなと思います。
それとも関連しながら、先ほど藤井委員、中村委員も御指摘になった点で、自立支援型のケアマネジメントが目指されるとなっていますが、藤井委員がおっしゃったこととやや重なるのですけれども、自立支援というと、制度やサービスだけではなくて疾患のこと、それにどう対応するかといった情報提供、セルフマネジメントや意思決定支援といった介入も含む非常に広い概念になります。これも、やはりそれらのトータルの中で、どこを介護支援専門員に期待するかというのを議論しないと、求められる知識やスキルというのも変わってくると思います。
それから２点目ですけれども、東内委員をはじめとしてこれまで皆様の御報告を伺って、改めて１ページの３番目の保険者の役割が強化されるべきものとして、とても期待されると理解しています。それはケアマネジメントの充実や介護支援専門員のサポートのためにも重要だと思うのですけれども、かなり色々な期待が盛り込まれているように思います。またその中で地域ケア会議もクローズアップされています。
恐らく保険者に対して対象の振り分け、多職種協働のアセスメントの共通言語を基盤としたケアカンファレンスの発展版のようなものによる個別のケア方針の検討、地域課題を抽出、これをもとにした地域の政策形成や資源開発、さらに、自助互助も含めた役割分担の整理、顔が見える関係を基盤とした日常の学びにつなげることも意図したネットワークづくりのようなものが期待の中身として含まれているように解釈できます。現実的にどこからどこまで保険者に期待して、地域の実情にあわせて、あるところはそれを地域ケア会議というものでやるのもありだろうし、そうではない形のものが既にあればそれを生かすものもありだろうと思うのですけれども、改めてこの保険者機能の強化というものについて、期待する機能と、そのなかでの地域ケア会議の位置付けなどについての方向性を議論して、その後、何かモデル的なものがつくられていくといいのではないかなというふうに思います。
最後３番目はおまけですけれども、きょうの御提出の資料の中にもあったかもしれないのですけれども、日常の学びということを考えると、小山委員も以前御指摘になっていました、やはりケアカンファレンス、あるいはこれから地域ケア会議というのがコアになってくると思います。それに加えてさらに、会議体ではなくて、日々ケアマネ同士がどのようにナレッジを共有して、それを蓄積して分析してより質の高いケアマネジメントにつなげていくという仕組みをつくれるのかということも、あわせて考えていけるといいのかなと思います。
以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　東内委員、お待たせいたしました。
○東内構成員　きょうもさまざまな意見が出て、私はいつも突拍子もないことも言ってしまうので。ただ、より保険者側とするところ、さらには和光市の取り組みも含めて、全国である地域等を見ていった観点から、私はどちらかというと今回の資料に対して具体的な提案事項も含めて御発言をさせていただきます。
　きょうはいろんな委員から、山村委員の方からはサービス担当者会議とケア会議は違うというのですが、単純明快で、サービス担当者会議はおうちだとかに行って家族がいて、今度ケアカンファレンス、担当者会議がうまくいかないからそのプロメンバーだけを集めて地域ケア会議を支援すると。単純明快な違いがありますので。家族とか御本人が、またカンファレンスにきちんといろんなことを、いろんな意見でやったのだけれどそこに不具合があるから地域ケア会議でそこにかかわっている担当者会議を支援するという場合になりますので、そこに家族、本人がいるというのは、たまにはあると思いますが、基本的にはないのかなと。でなければ、ケア会議の個別支援といったところの意味がなくなりますので。それが保険者機能ですと。
　あと、私、かねがね言うのですが、ケアマネジャーがつくるケアプラン、その一つひとつが、いわゆる介護保険で言ったら事業計画の中のいわゆる供給量であったり、課題を解決するサービス量の中のコントロールになるわけですね。介護保険は知っているように３年に１遍の事業改定で、今回の５期は27年の３月31日に決算されるわけです。そのときに、また保険料の動きというのは、保険料だけが言われますけれども、それは一個一個のケアプランの動きであったり、施設利用者の体系であったり、介護予防の効果であったり、そういうものが総括されて保険料が黒字で終わったのか赤字で終わったのかというところには、いろんなサービスを見込んだものが適正にいったのかいかなかったのかということがあるわけですね。その根幹に一つひとつのケアマネジャーがつくるケアプラン等が基礎にあるのですと。小山構成員もきょう施設と在宅の違いもあったのですけれども、私、最終点の目的は同じだと思うのですが、環境面だとかケアだとかそういったところは違うところがあると思うので、和光市なんかも具体的に言ったら地域ケア会議、和光がやるところには老健のプランとかで不具合のあるものはうちのケア会議なんかにはかかっています。そういう中でフロアリーダーだとか、ケアマネジャーとか来ていて、こう支援するときがあるのです。そこは少し余談なのですが。
　具体的に提案なのですけれども、そもそもケアマネジャーというのは属地性が高い。市内の１部だとか、最高またがっても例えば２つの市だとかですね。中には広域もあるかと思いますが、基本的には属地性が高い。そういう観点とかからいくとまずは地域密着型サービスの市町村指定のところに、居宅介護支援事業というのは全面移行か一部移行というものがあるべきというふうに現場感覚としては思います。そこで、あとは地域ケア会議、川又課長御説明の個別案件のところです。そこのところは地域包括支援センターに義務化というか、地域ケア会議を保険者機能として法定化することは、これはもう重要かというふうに思います。きょう言われているさまざまな課題は、ただこれ保険者機能といったところが、機能強化という前提に立ちますが、基本的に、もう今あるいろんな政省令とか法律でもいろんなことがやれるのです。ただ、どこか義務化しないと動かないところもあるのですね。その辺が地域ケア会議にはあると思います。まあいろいろ連携パスといった点の調整であるとか、報酬の概念だとかいったところからも、地域ケア会議は法定化してその役割を明確にする。そこに施設に併設型の事業所のケアマネジャーだろうが何だろうがそこに出ることによって地域密着の概念と中立公正は出てくるのかなと。
２点目には、住民への周知で、前々から言っているし、きょうも出ている介護保険法の２条と４条の周知のあり方というものを、これはもう国レベル、県レベル、市町村レベル全てを挙げてやっていかなければいけない。自立支援は確かに抽象論的な、藤井委員が言うようなところがあります。１条の部分というのはかなりの把握があります。尊厳もわかっているし。ただし、そこの２条と４条といったところがなかなか進まなかったので、ケアマネジメントに不具合が起こっているというふうに私は現場感覚で思っています。その周知体系をどういうふうにやっていくのか。ここで今度は居宅関係だとか、保険者と住民が一体となるということを目指す計画につながっていくのですね。
３番目には研修の関係ですが、先ほど藤井委員も言われていましたが、都道府県に落ちて、そこでいろんな差が出ていると。これも本当わかりきっていますよね。OJTについては地域ケア会議になんかにもあると思いますが、基本的には県もしくは県の県域、市町村でいったところの流れで来ると思いますけれど、いろんな観点から言ってビデオ・オン・デマンドだとかeラーニングだとかいう集中型のそういう教育システムをつくって、その効果測定みたいなもの、これは役割とかちょっと外しますよ、決定された上でのもので、効果測定等をつくって教育システムを、まずは座学の部分だとかいうものは強化すべきと。前々から言っていますが、座学というのはオン・ザ・ジョブ・トレーニング、OJTに耐え得る能力、いわゆる物事がわかるというレベルですよ。できるというふうになっていくときにOJTの現場が必要なのですよ。それが担当者会議でスーパーな先輩がいるところは動くだろうし、そうでないところは地域ケア会議なんかで支援をしなければいけない。そんなような研修のスタイルも重要なのではないかと。
今、１、２、３の観点の周辺事項からいくと、今、筒井委員もアセスメントというのは法律行為なのか何なのかというふうに言われましたが、やはりアセスメントだとか様式のフォーマットの統一化というのは、ケアプランなり予防プランはあると思いますので、その中でアセスメントとかそういうものをどれだけ、国が推奨なのか、統一フォーマットなのかというのを加えるべきと。もう一つのものとして藤井委員も言われていましたが、ケアマネジャーがつくったプランもしくは包括がつくった予防プランが実際の個別の訪問介護や通所介護でどう機能しているかというのは、これはしょっちゅう見に行けるわけがない。だとしたら、ここは全国統一か、和光市は参考に市内は予防プラン系の訪問と通所系の様式は統一していますよ。だって、様式を統一しないと評価ができるわけがないし、共通の話し合いもできるわけがない。そういったところでは訪問と通所系の様式を統一してケアプランに連動するという形のものを発信しない限りはなかなかいいケアプランをつくってもそれが現場で回るということは難しいのかなというふうに考えます。ここはITの導入で連動することが重要かと。あと周辺の最後なのですが、一人ケアマネとか一人事業所といったところは、これはなかなか大手の研修があるようなものではないので、保険者機能の中でどういうふうに一人事業所を応援していくのかと。コンソーシアムグループ化とか、そういうものを組んで研修体制をやることが必要かなと。
最後に主任ケアマネジャーの関係。私もこれは現場の感覚ですが、今までは５年の経験であるだとか、ストラクチャー要素というか、そういうのからできてきた。その主任ケアマネジャーの質云々というのは、差もあると思います。今後はあの研修体系というものの検討も必要かと思いますが、私は市町村指定で主任ケアマネジャーを指定すべきと。そうすれば地域に行きますからね。地域包括支援センターには必須になっておりますけれども、今後単独事業所で例えば３人事業所の居宅介護支援なんかが出てきた場合には地域包括支援センターのサテライト業務ができて、本来の主任ケアマネジャーたる力を発揮できるような場を設けることも重要かなというふうに考えます。
ちょっと現場感覚からより具体的なところを言っていったのですが、私はそもそもケアマネの業務範囲といったらいろんな範囲の考えはあるだろうけれど、Ａさんという方の前々から言っている課題は何だというアセスメントと抽出能力、それを解決できるプランニング能力。さらには、目標設定というのは筒井委員のプレゼンでもありましたが、ADLだとかIADLといった視点と、あとは生活の質をどうだとか、意欲をどうだとかというふうなところだというふうに単純に思います。これは学際的には詰めていったらいろいろあるかと思うのですが、現場としてはシンプルにやっていった方がまずその効果は出せるのかなというふうに考えます。単純に言うと、改善可能性が高いのだけれど、改善をするサービスを入れられることが嫌だという方はあまたいると思います。でも、そのことに関してどういう合意形成をとれるか、これだってプロの意識ですよ。そこの応援に対して利用者本位といった点と、実はプロがアセスメントしたら予後予測として改善可能性が高いのだといったところを、チームでどう合意形成して支援していくか。そういった単純なプロセスがなかなか、自己決定だとか利用者本位という言葉がひとり歩きすると言ったら語弊がありますが、そういう提案が出せなかったというところもあると思います。地域ケア会議というのはそういうものを支援する場なのだと。これ野中先生なんかもケア会議やっていますけれど、そこの機能が必要だからファシリテーターだとかスーパービジョンだとかバイザーだとかというような勉強が、私はなされているのかなと思いますので、そこをいかに制度機能で動かすようにしていくことが重要だというふうに思います。
済みません、長くなりまして。
○田中座長　現場感整理、大変役に立ちました。ありがとうございました。
　本永代理人、お願いします。
○桝田構成員（本永代理人）　初めての参加ということで、今までのニュアンスが少しわからない中での発言ですので、ずれてしまうかもしれません。いただいた資料２ページのところで、上から２つ目の○の中で介護支援専門員とケアマネジャーの概念にはずれがあるのではないかという御指摘がありますけれども、今の御議論を聞いている中で介護保険制度上のいわゆるケアマネジャーということと、その基本資格としての介護支援専門員というところで、その感覚のずれなのかなというふうに思いますね。ケアマネジャーが介護保険制度上でどうあるべきか、どうするべきか、業務の範囲はどこまでなのかというのが、いわゆる指定基準の問題であったり、評価の問題であったり、あるいは報酬上の問題であったりということと、あるいはその能力の問題であったり、もろもろの資質の問題であったりというのが、介護支援専門員としての基本資格の問題なのかなというふうに思いますので、ここは少し分けて考えた方がいいのかなというふうな感覚があります。そのことが介護保険制度上のケアマネジャーの業務範囲を定めるとともに、それを支えるケアマネジャーの質の向上ということをどう上げていくかの議論なのだろうなというふうに、今、聞いて思いました。
　それと筒井委員からも御指摘がありました、自立支援型のケアマネジメントということ。概念上の自立支援型ということがどういう方向を指しているのかということが、確かにケアマネジャーによってかなり差があるような気がします。このことについての自立支援型の先にあるのは、やはりどのケアプランも生活の質の向上ということが最終目標だろうと思いますけれども、そこに至るまでの向きとしての自立支援というところをどのように概念としそろえていくかということからやはりスタートするというのは、筒井委員からもありましたように、品質ということで、何を評価するかということについても、どういう物差しをつくるかということにおいてやはり基本として合意形成が要るのかなというふうに思います。
　それから、独立、中立公正ということについても、きょうの山際委員の資料の中にもありましたけれども、だれからの独立なのか、だれにとっての中立公正なのかというところが、今、よくわからないということも記載がありました。施設と居宅のケアマネの違いというのは、まさにそのケアマネの中立公正、独立ということが特定の事業者にとっての利益供与にならない、特定の事業者の利益にならないという意味での中立公正だったり、独立だったりということであるのだとすれば、居宅と施設はまさに環境が違うと思います。というのは、特定の事業者の利益になるようなプランニングをするということを防ぐために、ここの独立、中立公正ということが求められるということが当然あろうかと思いますけれども、施設においてはその同一事業者内の従業者ですから、そんなことは起こり得ない。サービスの量が増えるということが起こり得ないので、そのことが特に求められないということですから、環境が違うということで、まさにこれは給付の関係からケアマネジャーの役割として施設と居宅は分けて考えるべきというのは確かにそうかもしれません。ただ、介護支援専門員の資質という意味では同じ土俵の中というところで、やはりケアマネジャーと居宅は基本の資格としての介護支援専門員というところと、介護保険において何を評価すべきかというところは、やはり少し分けて考えた方がいいのかなというふうに思います。
　以上です。
○田中座長　高杉委員、お願いします。
○高杉構成員　この委員会は２回目の参加ですから、まだ今までの経過はよくわかりませんが、介護支援専門員の資質向上という視点で話をするのなら、もっと整理しなければいけないと思います。私は、制度として１番大切なのは地域包括ケアシステム、あるいは地域包括支援センターがキーになるのだろうと。だから介護支援専門員がどこをよりどころにして仕事をしていくかというと、これは地域を見た場合には地域包括支援センターであり、支援専門員さんはいろんな場所でいろんな働き方をしていますね。その人の働き方の中でそれぞれの質がやはりあるのだろうと。これを一緒くたにするのはなかなか無理がある。したがって、利用者さんの自立支援ということも、いろんなところの場所でありますし、地域を見た場合の介護支援専門員の役割は地域でいろんなサービスをつくっていく、あるいは計画していく、行政と連動していく。恐らく今度の改定は全く新しい局面に入ったというメッセージだろうと私は思います。この中で介護支援専門員はどうするかということも当然考えなければいけないし、逆に重度者が増える、あるいは医療必要度の人が増える、これは地域医師会もしっかり立ち上がらなければいけません。その中でいかに連携していくか。医療が組み込まれないなんてことを言っている段階ではもうなくなってくる。とすると、今までの質向上の論議ではなしに、もっと新しい論議に入っていてもいいのかなと思います。きょう、いろんな問題点を整理していただいて、私はなるほどなと思いながら、これを一挙に、どこで働く人も関係なしに質向上と論じたのではもう話のそごがいっぱい起こってくるような気がします。素直な感想でございます。
○田中座長　ありがとうございました。重度者が増える中で医療との連携について、今、新しく言っていただいたので結構だと思います。
　山村委員、お願いします。
○山村構成員　質の向上のところで、６ページにスーパービジョン触れております。専門職の質の向上というところでは、スーパービジョンが最も私は重要であるというように認識しているのですが、ここで事業所内であるのですが、必ずしも事業所内でスーパービジョンということだけではなくて、基本的には介護支援専門員という専門職ですから、介護支援専門員が介護支援専門員に対してスーパーバイズするという形であれば、事業所を超えてというよりも、一人ケアマネというところでは、スーパーバイズできる人がいないということになってきますので、ある意味、木村構成員のところで広くおやりになると。ただ、スーパービジョンが展開しやすい環境というのはやはり周辺で支援をしないとなかなか難しいのかなというふうに思うのですけれども、その意味では介護支援専門員、主任介護支援専門員がスーパーバイザーなのか。であれば、スーパーバイザーとしての視点での主任介護支援専門員の質をどのように捉えていくかということは、１つはスーパービジョンを考えた場合、大きな課題かなというふうに思っております。
それから、もう１点。地域ケア会議の構図でもありますが、保険者が必ず入っていまして、多職種協働、いわゆる協働という中には保険者等が入っていると思うのですね。同時にケア会議というのは保険者が非常にコアで重要な役割を果たすのだろうと思うのですが、保険者の機能というふうに考えたときに、その保険者の中でどなたが担当されているか、その方の質ということをどのように捉えるかというのは、先ほど、保険者は地域によって相当差があるというお話がありましたけれども、それは担当される方の質によるところも大きく影響するのかなと。どのようにその質を担保するのかというのは、専門職とはまた違いますので難しいところはあるとは思いますけれども、そこの部分にやはり着目する必要があるのかなというふうに思います。
以上です。
○田中座長　水村委員、どうぞ。
○水村構成員　私も現場の立場から言わせていただきたいと思うのですが、今、やはり１番混乱しているのは、自立支援の概念ではないのかなと思います。このあたりが介護保険法第２条第２項ということで、要介護状態または要支援状態の軽減または悪化の防止に資するように行われるとともにといったところでケアプランが作成されていけますと、当然ケアマネジャーの業務範囲というものも見えてくると思います。その上で第２条第２項のケアプランを作成するに当たって足りない部分ですとか必要な知識というものをどこでどう補うのかといった点では、研修でどういう基礎知識が必要なのか、それから研修だけでは補えない部分を地域ケア会議ですとかそういったあたりでどう補っていくのかといったところも役割が見えてくるのかなと思います。
　また、第２条第２項に沿ったケアプランをつくるに当たっていろんな御家族の方とか、環境の方がいらっしゃると思います。そういったときに、今、ケアマネジャーさんはすごく翻弄されています。そういう御家族ですとか、純粋にもう御本人の自立支援に資するケアプランの作成というのは、だんだん大変な状況になってきている。そのときに、大変になってきているその要因は何なのか、そこの対応する機関はどこがいいのかなといったところで、保険者機能として行政機関ですとか、その機関がどういった役割を果たしていくのかなといったところの役割にも出てくるかなと思います。その第２条第２項が施設ケアマネの考え方にも私は一致していると思いまして、第２条第２項において、まずはケアプランをつくって、その中で現場でどう対応していくのか。そこをどうコーディネートしていくのかというのは、居宅と施設の中ではコーディネートする部署が違うといった意味になるのではないかなといったところがあります。ですので、やはり介護保険法における自立支援というのは何なのかといった定義をまずは１度明確にするべきではないのかな。そこがケアマネジャーの目指すべきだといったところが見えればいろんなものが付随して組み立てられていくのではないかなと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　野中委員、お願いします。
○野中構成員　対象者の自立は介護支援専門員の自立がないとできないということを言いたいと思います。つまり、もうちょっと自立性を持ってこの仕事にかかわることができないと、どんなに規定してもなかなかケアの向上には至らないということがあります。介護支援専門員が実力を発揮できるような仕組みを作ることが会議の一番の要点だと思います。細かいところに突入しますと、ここから何十時間も必要だと思います。ぜひとも、そこの基本的なところだけの合意に絞ってやっていただきたい。
　それから、ここで議論しているのはケアマネジャーでなくて介護支援専門員だと思います。ほかにも相談支援専門員とかパーソナルサポートサービス従事者とか、日本ではもっといっぱいケアマネジャーは出てきてしまっていますので、こちらでどんなに規定しようが、別のところでは別に規定されますので、ケアマネジャーの規定をここで決められることにはならないと思います。やはり介護保険の介護支援専門員の規定の論議に徹した方がよろしいのではないかと思います。同時に、介護支援専門員を規定するためには、どうしても介護保険制度をもう一度見直さないと無理だということはもうここまで来てわかってきているので、やはりこの会議の名称は介護支援専門員の資質向上なのだけれども、実質上はその裏側に介護保険制度の見直しというのが議論として必要だということが明らかになっていると思いますので、そういう確認をしていきたいと思います。
○田中座長　今後の整理に役立つ発言ありがとうございました。
　池端委員、お願いします。
○池端構成員　皆様の御議論を聞いて、ちょっと私なりに思ったことを少し整理をしてお話しして御意見を伺いたいのです。特に是非東内委員、もし違ってたいら御意見いただきたいと思うのですけれども、私自身は今現場に近い人間のつもりでいます。利用者から評価されているケアマネジャーがだれかと、ふっとイメージわくのは、いろんなことを言われて何か対応しているケアマネ。いわゆるワンストップサービスを個人に対してやっているケアマネはすごく重宝がられているのですね。それがだんだん膨らんできてしまっていっぱいいっぱいになってしまっているとこがあるんです。
　私は先ほど東内委員のお話をお聞きして、そのケアマネのワンストップサービスを受けるのが地域包括とか市であって、そして困っている困難事例をどんどん上げていって、そこでまた練ってもらうというようなイメージで、良好な関係ができれば。今はどちらかというと保険者機能というとチェックされるというおびえた構造があるので。そうするといい関係ができるのかなと思って、そういう関係でいいのかなという。本当にアウトカムって難しいのですけれども、利用者が喜んでいることというのはやはり大事にしないといけない。となると、ワンストップサービスというのは、やはりある程度維持しなければいけないのではないかと思っています。
　となると、ではケア担当者会議というのはどういう意味かというと、一人事業所でもたくさんの事業所でもケア担当者会議をきちんとやると、そこで情報公開せざるを得ないということで、自然に質の担保ができるのではないかということで、やはりここを徹底的にやることによってモニタリングから再見直しのプランまでいけるし、そして、そこと地域包括との関係、この２つを押さえておけば、自然にいろんな仕掛けをしなくても質の向上がなっていくのかなというイメージをしています。一応、私の思いです。
○田中座長　ありがとうございました。
　東内委員、何かつけ足すことはありますか。
○東内構成員　なかなか難しいというか、私は単純な方なので。この利用者から頼まれるという概念ですね。利用者さん家族の主訴はお聞きする。で、プロたるケアマネジャー、さらには保険者、地域包括といったところが、その課題が介護保険で解決できるもの、そうではないものというのがアセスメントですよ。これは、高杉先生がいるから私も余計なことを言うと怒られてしまうのですが、きちんと身体生理学的な改善可能性とか自立支援という部分。それには医療連携があったり、あとは臨床心理的な、情緒論でもいいですよ、そういったものの課題をアセスメント能力でどう解決するんですかと。そこにはいろいろ元資格の問題もあるので、そこはなかなか予後予測やアセスメントができないといったようなときに、ケア会議の多職種がそれを見てあげたり、担当者会議でやったり、順序を整理して支援してあげるというのがケア会議なのですね。
　多分、事業者的に一番課題となるのが、なかなか公式の場ですから、現場から言ったら、制度に２条、４条の御理解をいただいている家族さんといった点と、なかなそうではないといった点がある。そこのお客さんを持ったケアマネジャーはこれは大変ですよ。何でもかんでもやってくれと。そこについてケア会議なんかが、保険者として制度はこうなのですよという概念をきちんとやって、ケアマネジャーはこういうふうに意見出しをしているので整理をしているのですよということを、私たちは単純明快に応援しているという場をつくっていますので。
　こんな感じでよろしいでしょうか。
○池端構成員　まさにそのイメージで、抱えなくて振ればいいんですよということを教えていただけると、すごくケアマネがすっきりして安心する。今、医療なんかでも、お腹痛くてどうしようと、ケアマネに電話が１本来ることがあるのですね。それはそっちではないだろうと思うのですけれども、現場の、本当の利用者は１番身近な人にポッと電話してしまうという感覚があるので、それをどんどん振っていけばいい、そのためにはケア担当者会議が必要ですよ、あるいは地域包括に相談すればいいのですよという、もっとこういう流れをつくっていくといいのかなと思います。ありがとうございます。
○東内構成員　もう１点、ちょっとついでなのですが、隣に監査指導室長がいて非常におこがましいのですが、いわゆる地域ケア会議は重箱の隅をつつく指導監査とか実施監査とは全く違う。制度があるのだから、法律違反、基準違反は指導監査、実施監査でそれはもうきちんとやらなければいけないのです。これはもう一高齢者のために、被保険者の代表が保険者なわけで、被保険者が要介護認定になって最適な質の向上を上げるために、なかなかまだ不具合のある担当者会議だったりケアマネのプランを応援していこうといった点なんで、それはもう官民協働で、距離を近くしてやるものなんだと。今回の月刊ケアマネにも書いてもらいましたけれども、萎縮するとかそういう問題ではないのですね。そこだけはぜひ御理解をいただきたいと思います。
○田中座長　保険者機能の強化とは伝統的に指導監査のことでしたから、人々の頭はそっちに動いてしまう。しかしここでは、４ページにあるように保険者の役割と少しやわらかく書いてあって、専門語としての機能強化はわかるけれども、今まで伝統的に使われてきた言葉ではなく、地域を支援し、とりわけ今回の会議で言えば介護支援専門員を支援するものであるとの理解を広めることができたのではないでしょうか。
　どうぞ、藤井委員。
○藤井構成員　今の東内委員と池端委員の意見に関連しまして、私はずっとケアマネジャーをどういうふうに教育するか、あるいは学習を支援するかという観点から見ているのですけれども、今までの議論を大ざっぱに分けるとケアマネジャーとして資質をつけなければいけないといいますか、強引に分けますと、まず制度運用とか給付管理をきちんとやれる。これも利用者の立場に立ちつつ、また保険者の立場にも立ちつつといいますか、ちゃんと法律に基づいてということなんだろうと思います。これは今、曲がりなりにはできているけれども、なかなか利用者の理解等々もありまして、法律にのっとったというものはできていないのではないかという話がある。
　２番目が、いわゆる予防型といわれているものの、東内委員が先ほど身体面、心理面とおっしゃいましたけれども、アセスメントができてきちんとプランができる、この部分の力なのだろうと思うのです。これは恐らくケアマネになるまでにある程度の理屈は学んでいただいて、それから、なった後のインターンシップでしっかりと基礎ができて、さらに、東内委員がおっしゃったように地域ケア会議で具体的なケースに応じてしっかり勉強するというスリーステップなのだろうと思います。
　最後、先ほど来、池端委員が御心配されていた部分で、またケアマネがどこまでやるのかという話で言いますと、資料でソーシャルワーク（相談援助）と書いている、関係性を保つとか相談援助するとか、あるいはインフォーマルサービスとか地域のネットワーク化みたいなものも書かれておりますけれども、このさまざまな機能なのだろうと思います。この３番目に関しては理屈を学んだからできるというものでもありませんし、インターンシップの間にやりましょうという話でもないと思うのです。ですから、ここはやはり地域ケア会議がしっかり機能しなければいけませんし、保険者としてそれをどういうふうにやっていくのか。また、ここで議論する話とすれば、地域のネットワーク化というふうに、ケアマネジャーから地域に矢印がついていますけれども、これは果たして本当にケアマネがやることなのかどうなのかということなのだろうと思います。
　このあたりがきちんと整理されれば、何でもかんでもケアマネにお願いされて、ケアマネジャーが大変だというふうに俗に言われていることがかなり整理されてきて、自分がやるべきこととは何なのかというのが見えてくるのではないのかと思います。その意味でもこの地域ケア会議というふうなことは重要になりますし、東内委員がおっしゃったように非常にややこしい事例が地域ケア会議なのだということになりますと、やはりこの地域ケア会議でケースを取り扱うということを制度上、報酬上、明確なインセンティブがないと、やらないのではないかということが１点。
　それから、東内委員が地域密着型にすべきだというのは、私も大賛成なのですが、もうちょっと広げますと、今、教育、研修、試験、登録もあるいは事業所の指定も全部都道府県だという部分で、地域ケア会議を一生懸命やるというのが保険者に課せられるというのはちょっとバランスに欠けるのではないかという見方をしますと、法令上と言いますか、あるいは現に保険者さんがしっかりやられるときに、どこの部分を保険者として持っておかれた方がいいのか。地域密着型という枠にする必要があるのかどうかは置いておきまして、やはり事業所の指定ぐらいは保険者がやった方がやりやすいのではないかとか、そういう考え方で保険者にそのあたりの権限も持たせた方が、しっかりケアマネを支援するということをやっていただけるのではないかなというふうに思います。
　以上です。
○田中座長　齋藤委員、お願いします。
○齋藤構成員　当面、中期的な課題と長期的な課題と早急に取り組みましょうというものと３つぐらいあると思っています。早急にというのは、恐らくこの地域ケア会議です。個別の事例に対して多職種協働で会議をしてプランニングやアセスメントをやっていけば、必然的にOJTになり、また地域の細々とした取り決めができています。先ほど委員がおっしゃった、突然電話がかかってきてしまったというような状況でも、「その際は、あそこに連絡してね」というルールが、この地域ケア会議を通してできてくるのではないかなと思っております。まずはこの地域ケア会議がしっかり進めるように最初に議論をし、詰めていく必要があると思っております。
　それから、今、市町村で会議をやっているところとやっていないところがあるとは思うのですが、何年か経った後には評価をして、どのぐらいケアプランがきちんと立案されて評価ができてということを検証していくプロセスが必要になるのではないかなと思っております。
○田中座長　どうぞ、折茂代理人。
○東構成員（折茂代理人）　何となく議論が、どちらかというと居宅系の方の話が主体になっているので、施設の話をちょっとしたいと思います。施設の方も、先ほどから言っているようにケアマネは自立支援のことをしっかりやるのだということは当然だと思うのですけれども、施設に入るということ自体がもう事例化が起きているわけですね。事例化が起きる、何らかの問題が発生して施設というところに入らざるを得ない。その事例化の問題解決と、施設の中での自立支援というのは少し視点が違ってきます。
　ですから、施設からもう１回居宅、地域に戻れるような自立支援のケアマネジメントをするのが施設のケアマネであり、一方で事例化の解決というものはとても難しい。例えば、介護者の病だったり、独居だったりさまざまなことがあるわけです。その事例化を解決していくところに相談業務といういわゆる専門職があるべきであって、例えば病院であったらMSWとかPSWというのが、一生懸命、在宅復帰や次の施設等を探す役割をしているわけであります。例えば在宅復帰をする、その事例化のところを解決するのは、老健であれば、RSW（老健のSW、つまり支援相談員）という概念を提唱したいと思います。老健ソーシャルワーカーみたいな。そういうやはりしっかりした相談業務のプロがいて、その事例化をしっかり地域ケア会議とかさまざまなところと連携しながらやる人たちがいていいのではないか。ですから、施設のケアマネというのはケアマネジメント、いいケアをやっていく中での施設ケアマネというのもとても重要ですし、そういう面では相談員という業務、これもとても大切で、そういう意味でケアマネと相談員の明確化なんていうのはそういうふうに考えれば当然明確になっているのではないかというふうに思います。
○田中座長　どうぞ、水村委員。
○水村構成員　施設で自立支援というと自宅に帰られることが自立支援というふうに捉えられている方が多いかと思うのですが、申しわけありませんが、私はそれは違うと思います。そういうふうに目指される方がいらっしゃれば、なおいいことなのですけれども、高齢者がどこに住んでらっしゃるかの違いだけであって、その高齢者の方の状態をいかに落とさないかを考えるのが我々専門家ではないかと思うのですね。
　ですので、歩いてトイレに行ってらっしゃれば、やはりずっと歩いてトイレに行けている状態をどうやったら維持できるのかですとか、自分の手で御飯を食べてらっしゃれば、自分の好きなおすしを食べてらっしゃれば、その状態をいかに落とさないように考えるかが我々専門家であり、そういったところの一つひとつを考えていくのがこの介護保険法第２条第２項なので、施設だろうが居宅であろうが根本的な概念というのは、私は同じではないかなと思っております。ですので、やはりここで自立支援という考え方が余りにもばらばら過ぎますので、皆さんの概念を、１度土台をしっかりするべきではないかなとちょっと考えておりますが、どうでしょうか。
○田中座長　どうぞ。
○東構成員（折茂代理人）　そこは同じでありまして、だから施設というくくりだけでは変だと言っているのです。施設とひと括りするのではなく、生活をする場所なのか、機能を改善するとか在宅復帰を目指すのかという機能別に考えるべきと言いたいです。ですから、例えば在宅復帰を目指すとか、例えば看取りを、どうしてもターミナルケアをやるとか、そういう目的をやるところであれば、そういうことをやらなくてはいけない。一方、生活をしっかりして今の機能を維持していくというのはどこでも同じですね。ですから、今、介護保険の中でつかう施設という言葉を明確にしたい。先ほど、居住系施設などという言葉まであって、あまりに曖昧すぎて、施設というとそういう誤解をとられる方がいらっしゃる。ですから、そこのところは曖昧過ぎて議論がかみ合わなくなるというようなところを御指摘したいと思います。
○田中座長　はい、どうぞ。畠山委員、お願いします。
○畠山構成員　私は、本当に今何を優先的にやっていかなければいけないのか考えたとき、やはりケアマネの資質向上ということが１番やらなければいけないことなのだろうなと思います。野中委員から出ている要介護重度者を介護保険の対象とするということもこれから考えていかなければいけないことなのだというふうには思いますが、現在の軽度者の支援体制というものが、すぐに保険者機能として移行できるのかと言えば、なかなか難しいと思います。まずは地域ケア会議の中身を充実させていく。地域によって差があるのなら、それを是正し、内容を充実させていくことでケアマネの資質を上げることに繋がっていくと思っています。
また、主任ケアマネが非常に増えてきました。その主任ケアマネは加算事業所になるためという意味が強いように思うのですが、その主任ケアマネの位置づけや評価というものは、今、なされているのだろうかと疑問に思っています。主任ケアマネは地域のケアマネのスーパーバイザーになる人たちのはずなので、その機能をしっかりさせていく必要があるのではないかと思います。私としては、まずケアマネの資質をどうやって上げていくのか、どこがどういうふうにして担っていくのかということをしっかり見極めていくのが最優先課題だろうと思います。
○田中座長　はい、どうぞ。野中委員。
○野中構成員　確認しますけれど、私、制度と技術について違いをちゃんと分けろというのを発表したと思いますが、技術レベルを上げるのはケアマネジャーそのものが上げるのであって、厚生労働省に上げてもらう必要は全然ないわけです。だから、厚生労働省の役割は、制度をきちんと決めるということですよ。そのケアマネがうまく動けるように制度をつくるということが役割であって、ケアマネがどう振る舞うかということまで決められたのではたまったものではない。私、医者ですけれども、医者の治療の仕方までを厚生労働省に決められたら大変なわけですね。一々法律に則って診断をして治療をするということはあり得ません。そこは医者の自立性を担保しているということなのですね。だから、この会議で介護支援専門員の自立性を担保するのか、しないのか、コントロールするのか、どちらかを決めるのであって、担保するのだったらもう少し自立性を上げる。上げるためにはどれだけのことを期待するか。
　だから、介護支援専門員の役割や前提条件とか試験の問題とかを決めないと自立性が上げられないという話に集中した方がいいのであって、実際のケア会議のあり方なんかここで議論しても、申しわけないけれどしようがないと思います。現場ではケア会議の仕方が下手くそなのですよ。これを何とかしなければ、幾らケア会議やれと言ったって、ほとんどやっても形だけなのですね。では、それをだれが教えるのだというと、教えるところがだれもいないではないですか。だれか教えるような状況をつくるというのがこちら側の役割ではないのですかね。ですから、ケア会議やらなければいけないというのはわかっているし、やるべきだということもわかっているのだけれども、どうやっていいかがわからないわけです、現場ではね。だからそこのトレーニングが必要だ、そしたらやはり研修センターというのが必要だということが、その次の段階として出てくるのではないでしょうかね。少し外周りのことについて集中した方がよろしいのではないかなと思います。
○田中座長　政策の検討会ですから、そこでは制度論に出口がなくてはおかしくて、ケアマネ学会が頑張るようなことについてここで細かく話しても意味がないということですね。
　どうぞ、まだ時間がありますけれども、いかがですか。
　お願いします。
○中村構成員　少し話題が変わるかもしれないのですが、資質を向上させるためには、今、とりあえず研修制度というものがあるわけですけれども、12ページの中に構図を書いてありますが、この内容を明らかに見直した方がいいのではないのかなと思います。実務研修を44時間でやっているわけですが、この中には、例えば上に書いてありますように「法定研修」の２つ目に認知症とかリハビリテーションというキーワードが書いてあります。これは専門研修の中に入っていまして、全体の中の必要事項として入っておりません。こういう枠組みを変えるのは、まさに野中先生が言われました枠組みを変えたらいいだけですので、やはり見直していただいた方がいいのではないかなと思います。これが手っ取り早くできれば、資質向上のための改善の中には１つ入るのではないかなと思います。全体の議論の中では末節の中に入るかもしれませんが、厚労省の方で見直していただいて、こういうのはどうであろうかと提案していただいたらいいのではないかなと思っています。
　以上です。
○田中座長　一通り皆さん発言なさってよろしゅうございますか。時間が足りないときもあるけれど、10分ほど余るときもあるようですね。
　私は前向きに考えることにしております。きょうのみなさんの議論で、たくさんの意見が出てかえって大変になったというふうに捉えるよりも、たたき台に対して皆さんそれぞれ肉づけをしていただいたし、そもそもどこからスタートすべきか、出口は何であるかについての理解が深まったように感じました。事務局は御苦労さまですが、これをもとにまた次に向かって進んでいくことになるのだと思います。
　次回もこのような形になるのでしょうか、課長。
○川又振興課長　本日の議論を踏まえて、どういう組み立をするか検討したいと思います。また御相談させていただきます。
○田中座長　さまざまな御意見ありがとうございました。本日の議論はここまでにさせていただきます。
　最後に事務局から、次回の日程だけは決まっているのでお知らせください。
○川又振興課長　次回につきましては、10月10日ということで皆様に御連絡をさせていただいております。詳細につきましてはまた決まり次第御案内をいたします。ありがとうございました。
○田中座長　それぞれの方の専門性に根差した深い意見を頂戴して感謝いたします。本日はどうもありがとうございました。