2012年7月9日　介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会第４回議事録

○議題

○議事

○川又振興課長　それでは、時間ちょっと前でございますが、おくれて来られる委員の方以外はおそろいでございますので、ただいまから、「介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会」第４回会合を開催いたします。
本日は、御多用のところ御参集いただきまして、ありがとうございます。
会の開催に当たりまして、委員に変更がございましたので、御紹介させていただきます。
全国老人保健施設協会副会長の東委員でございますけれども、山田委員からの交代ですけれども、本日は、東委員、御都合悪いということで、代理として、折茂常務理事が御出席されております。
次に、委員の出席状況ですが、小山委員から御欠席の御連絡をいただいております。
また、山村委員の代理として田村副会長が御出席されております。
なお、高杉委員はおくれて到着されるということで御連絡をいただいております。
では、以下の進行につきまして田中座長にお願いいたします。
○田中座長　皆さん、こんにちは。第４回の会合、早速議事に入ります。
　初めに、事務局から資料の説明をお願いします。
○川又振興課長　クリップを外していただきますと、議事次第の下に、名簿、資料１、資料２、それから各委員からの提出資料でございます。中村委員、山村委員、池端委員、東委員、桝田委員、木村委員。ちょっと資料が多くなっておりますが、よろしくお願いいたします。
また、部数の関係でメインテーブルのみの配付とさせていただいておりますが、御参考までに、東京都が実施いたしました、このクリーム色の冊子でございますが、「介護支援専門員支援検討委員会報告書」というものが３月に出されておりまして、東京都から部数提供いただいておりますので、配付させていただいております。
　なお、ホームページでも閲覧ができるということですので、傍聴の方等はそちらの方をごらんいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○田中座長　初めに、前半は、今ここにある資料をそれぞれの方から説明いただき、後半、討議になります。最初は事務局からの資料の説明ですね。よろしくお願いします。
○川又振興課長　事務局から、幾つか簡単に報告させていただきます。
　資料１でございますけれども、前回、池端委員の方からも御質問がありましたけれども、「居宅介護支援事業所の規模別の分布」でございます。横軸が事業所内のケアマネジャーの数ということで、上の全体というところを見ていただきますと、１人が14.8％、２人、15.2％、３人、18.0％、４人、14.7％等々の事業所の分布でございます。これは昨年度の調査研究事業の1,537の客体の分布ということになります。
　続きまして、資料２でございますけれども、「ケアマネジメント向上事業の実施について」。これは我々厚労省老健局の今年度の予算におきまして、介護支援専門員研修改善事業ということで予算を確保しております。このような事業を実施いたしますという御紹介でございます。
　目的といたしましては、現行のケアマネジメントの実態と課題というものを明らかにするために、具体的なケアプラン、それからケアマネジャーの思考過程の事例に基づきまして、ケアマネジメントの評価・検証とケアマネジメント向上のための改善方策の検討を行うということで、具体的には、下に事業内容とございますが、まず、?といたしまして、実際のケアプラン事例検証に向けた調査ということで、おおむね1,000ケースくらい調査したい。ただ、プランだけを集めるのではなくて、利用者の状態像、あるいはそのケアマネジャーがどういう思考過程でそのプランをつくったのかというところの補足的な情報も含めてケースを収集いたしまして、評価・検証を行いたい。
　具体的には、?にございますように、ケアマネジメント向上会議（仮称）としておりますけれども、そして、集められた事例なども参考にしながら、その事例に基づいて、多職種協働によりまして多くの職種の実務者にそれを見ていただきまして、公開の場において事例の評価・検証というものを実施していきたい。それらの作業を通じまして、このケアマネジメント向上のための改善方策の検討をしていきたいというものでございます。
　この事業の状況につきましては、随時この検討会にも検討材料として御報告させていただきたいと思います。これらの実際のケアマネジメントの状況、具体的な事例についての検証、あるいは評価の結果を踏まえまして、どのような見直しが必要なのかという辺りにつきましては、この検討会で御議論いただくということになろうかと思います。
　参考までに、以下、下に添付しておりますのは、これは第２回の検討会でも配付させていただいた同じものでございますが、時間がなくてちょっと説明ができませんでしたので、簡単にポイントだけ御紹介させていただきます。
　現行のケアプランの課題等について分析したものでございますが、この調査研究の７ページに飛んでいただきまして、現行のケアプランを専門家等々で議論して、「今後取り組むべき課題」ということで、幾つか、現状のケアプランについての、こういうところが問題だということがまとめられております。
　まず、（１）として「ケアプランの作成に関する課題」として、?ケアプラン様式への記載方法が定着していない。特に通院とかの状況とか服薬の状況。?として、認知症や廃用性症候群の状態像に応じたケアプランの事例に関する情報が不足しているのではないか。?課題の整理の根拠となった情報の記載方法が定まっていない。つまり、ケアマネジャーがどういう思考プロセスでそういう課題を抽出してきたのかという辺りの記載というものが不足しているということでございます。?として、ケアプランの記述方法にとらわれてしまい、課題分析が十分でない。何々したいという記述方法にとらわれてしまっているのではないか、そういうプランが多いのではないかという指摘でございます。
　（２）として、情報収集・アセスメントに関しましては、?情報収集が十分に実施できていない。あるいは、?主治医からの情報収集が十分実施できていない。?収集した情報の分析と課題解決の優先順位づけが不十分である。８ページにいっていただきまして、短期目標があいまいである事例が多い。
　（３）「個別サービスに関する課題」として、?個別サービスでのサービス内容とその結果が把握しにくい。ケアプランだけではなくて、その個別のサービスでどうきちんと実効が担保されているのかという点でございます。また、?訪問看護、リハビリテーション、認知症対応のサービスの充足度の検証が必要等々の課題が指摘されております。
　９ページから、この研究報告の中での提言ということでございますけれども、（１）「研修等によるケアプランの記載方法の定着促進」として、?参考となるプラン（例）の発信、?地域包括支援センターの相談支援機能の強化、?事業所における主任ケアマネジャーによる指導の活用、?研修における演習・実習の強化が必要ではないかという提言でございます。
　また、（２）「ケアプランの様式の見直し」として、課題の整理の根拠となった利用者・家族等の状況や要因等を記録する様式の追加、?ケアプランの記述方法の見直し、?介護予防計画の様式との統一の検討、10ページにまいりまして、運用方法の見直しとして、アセスメントを確かなものとするための、例えば短期間（１か月程度）のケアプランの活用の促進、?利用者及び家族に開示するケアプランの取扱いの見直し、（４）情報収集といたしまして、介護支援専門員へ主治医意見書を提供することの明確化、?として、保険者による地域ケア会議の開催の促進、?サービス担当者会議への介護保険サービス担当者以外の参加の促進、（５）として「ケアプラン点検の拡充」、11ページにまいりまして、（６）として「ケアプランと個別サービス計画との連携強化」が必要ではないかといった提言がなされております。
　以上、昨年度の調査研究での提言でございますけれども、こうしたものも踏まえて、今回の今年度の向上事業におきましては、更に分析評価というものを深めていければと思っているところでございます。
　事務局からは以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。質問は後で一括してお受けします。
次に、前回資料提出いただいていて、時間の関係で今回に移っていただいた中村委員と田村代理人に発表いただきます。５分以内の時間厳守で資料の説明をお願いいたします。
○中村構成員　この資料は西播磨リハ病院の逢坂医師、姫路保健所の兼子OT、PT協会の調査、OT協会の調査等から作成したものであります。自立支援型の介護保険サービスの要にリハビリテーションサービスをいかに活用していただくことがあるかと思っています。そのためには、ケアマネジャーと病院側スタッフ、在宅側スタッフのそれぞれが認識を変えることが必要ではないかということと、ケアマネジメントをうまく進めていただく為には時間と機会とツールを保障しなければなかなかうまくいかないというお話をさせていただきます。
　めくっていただきますと、これは西播磨・中播磨圏域の回復期リハ病院での、退院までの流れをまとめたものです。左側の図が、ケアマネジャーからの意見を基に作成したモデル的な流れです。３か月間の入院期間としますと、１か月目にはケアマネジャーを指定してほしい。２か月目に、退院に向けてのカンファレンスを行うわけですが、その１か月の間にシャドーワークを行い、プランの原案を立てる時間が欲しいという提案を基に作成したものです。
　この右側の図は、その圏域７病院の調査結果です。ある病院は、退院２週間前にやっとケアマネジャーを決めていました。そういうことでは十分なケアプランも立てられないだろうということで、ケアマネジャーが動きやすいように病院側のシステムを変えるべきではないかということになりました。西播磨・中播磨にはシームレス研究会というのがありますが、そこに加入している病院は、こういう流れで進んでおります。連携会議はケアマネジャーの予定に合わせて実施している病院もあります。
　参加している病院は、１か月目にはケアマネジャーを決めて、２か月目の退院前カンファレンスのときにはケアプランの原型をつくってきていただいて、意見交換ができるということになります。それから、退院前に担当者会議が開かれ、病院スタッフ、介護サービス担当者間で退院後の具体的な自立支援に向けた検討を行っております。このようなカンファレンスの機会がケアマネジャーの資質向上を促進すると思います。これには病院側の連携のための工夫も大切だと思います。
　３ページは、介護保険のリハビリテーションについて、何時、導入に向け検討したのかを調査した図でございます。約半分が退院前２週間にリハを考えているという現状でありますので、入院当初から介護保険でのリハを考えたアプローチが必要ではないかと思います。
　その下の図は、西播磨・中播磨圏域で急性期病院からの転帰先を示した図です。66.7％の人が直接在宅に帰っています。一番右側の図、維持期と書いてあるところの下を見てほしいのですが、今、ケアマネジャーが大変困っていらっしゃるのは、がんとか肺炎などで急性期から直接在宅に帰ってきた方をどうプランニングするかということが問題になっています。急性期病院と在宅との連携が課題として挙がっております。
　４ページ目を見ていただきますと、「回復期－在宅退院時情報共有ルール」というのがありますが、23、24、25ページを開いてください。地域を何とかしなくてはいけないということで、病院と在宅をどうやって結びつけようかというときに、24、25ページの情報提供書というのを作成致しました。これはケアマネジャーが中心になって、医療スタッフと共同で作成したものです。ケアマネさんが見て、これぐらいの内容なら分かるというのを前提に、兵庫県の西播磨・中播磨圏域では、病院から退院されるときはケアマネジャーに流れています。一方、病院へは23ページの「在宅生活情報提供書」が病院に流れるようになっております。
　退院１か月後に「在宅生活情報提供書」を出していただくのですが、全く想像もしないような悪化しているケースもあり、病院のサービスのあり方等を見直すきっかけになっています。これを22年の４月から運用しているのですが、返書率は80％です。病院側も非常にそれを頼りにして運用されています。
　５分ということですので、あと１つ、こういう流れをつくるためのいろんな働きかけが必要でした。それが５ページから、６、７、８、９に示してあります。このシステムをつくるために、姫路保健所が中心になって、在宅のチーム、病院のチームを集めて、問題点の共有、情報提供書の必要性、在宅での課題、病院の現状等のとりまとめと、意見交換会の機会をつくりまして、先ほど紹介したような情報提供書を作成し、うまく運用がされているということであります。
　11ページからは病院・介護でのリハの現状でありますが、これは既にいろんなところで報告されておりますが、リハビリテーションについてはまだ拠点施設が全然足りない現状にあるということ、それはケアマネジャーもよく承知していただいていること、そういう意味で、訪問看護事業所と同等な訪問リハ事業所があったらもう少し運用されるのではないのかということが１つ。
それから17ページからは、生活行為向上マネジメントに基づく介入を作業療法士協会で取り組んでいますが、その人がしたい作業に注目して、やりたいことに焦点を当てたサービスを提供したら非常によくなるという報告でございます。
　簡単でございますが、５分ということですので終わらせて頂きます。
○田中座長　中村委員、御協力ありがとうございました。貴重な資料ですので、後でゆっくり目を通させていただきます。
　続きまして、田村代理人から発表をお願いいたします。
○山村構成員（田村代理人）　本日、代理で発表させていただきます田村です。よろしくお願いします。
　こちらも５分ということですので、２ページ、３ページは飛ばさせていただきまして、日本社会福祉士会の方から御提案を３つということで報告させていただきます。私は、個人的に、12年４月から今日現在までも、ずっとケアマネジャーを現場でやっておりますので、少し個人的なことが入るかもしれませんが、御容赦いただきたいと思います。
　１点目、３つ目の点に書いていますけれども、地域包括ケアの理念のもと、ケアマネジメントが効果的に実施するための環境整備がより一層必要ではないかということで、具体には、地域包括支援センターとの関係で御提案させていただきたいと思っています。
　１つは、総合相談の機能の活用とケアマネジャーのあり方ということで、スクリーニングですね。介護保険関連の相談が入ったときに、地域格差がかなり広がってきているということですので、一概には言えませんが、総合相談の機能をきちっと使って、地域のケアマネジャーをきちんとアセスメントして、地域のその資源としてのケアマネジャーをスクリーニングした結果、状況に合わせて活用して、ケアマネジャーを地域全体で育てていくというような使われ方というのは一体されているのだろうかということで、最近は、なぜ地域包括がケアマネジャーに振ったのかというところの理由づけで、家族の希望とか、家が近所だったからとか、そういった理由づけで運営協議会で報告されていることが多々見られますけれども、本来は、地域の限られた資源ですので、きちんと包括支援センターが総合相談の機能を使いながら、スクリーニングをきちっとなさって介護保険を有効に活用していくということが必要ではないかということが１点と、アセスメントですね。
これは５ページのところになりますが、ソーシャルワークの枠組みというところとの関係ですけれども、アセスメントのことについてはこれまでも議論なさっていると聞いていますけれども、本来のソーシャルワークというのは、一つの制度の中でアセスメントを終わるものではなく、御本人が地域で生活していくという意味では、必要な制度、必要な法律をうまく活用できるというところをやっていくというところがソーシャルワークの機能を使った支援であると認識していますので、今、ケアマネジャーのアセスメントの領域の問題、あるいは裁量の問題についても、もう一度見直していく必要があるのではないかと考えています。
　勿論、QOLの部分は、御自身のお金を使っていただくという切り分けも必要でしょうし、必要なければ卒業するということ、サービスを一時的にとめるということ、そういうことも含めて、暮らしの基盤、経済基盤、医療や介護のことも含めて、そういったアセスメントの領域のことをきちっと押さえた上でのソーシャルワーク機能の活用ということが必要ではないかと考えています。
　２点目ですけれども、６ページになります。今のケアマネジャーが受けている研修、あるいは人材のことでありますけれども、私自身もずっと、12年４月から研修を受けていますし、いわゆる主任ケアマネジャーの研修も、非常に長期間、ずっと座っているのが非常に大変だった研修ではありましたけれども、受け切ったというような感じはありますが、今の研修プログラムの中で、今申し上げたような、地域で暮らすということに支えられるだけの研修プログラムや方法論が取り入れられているかどうかということについては、一定疑問があるということですね。
　例えばアセスメントやケアプラン作成、モニタリング、いろいろと議論されているところですけれども、現場におりますと、御本人や御家族を訪問して面接する、会議運営の話は出ていますけれども、１対１や家族と同席になった場合の面接をきちっとおできになっているのかということに関しては、面接の技術のプログラムにおいても非常に淡白なといいますか、簡単に終わってしまうようなプログラムの内容にとどまってしまっているのではないかということが感じられますし、そういう意味では、地域包括支援センターの主任ケアマネジャーが、先ほどの社会資源としてケアマネジャーをアセスメントするという観点からすると、地域で育てていくときに、そういう面接技術を現場でレクチャーしていくというようなことも含めて、ケアマネジャーに対する個別の現任研修のありようということは、単なるスーパービジョンということだけではなくて、地域の中でもっとスキームをつくってやっていくことが必要ではないかということと、現在のプログラムについての印象ですが、リスクをいかに回避するか、あるいは、地域で暮らすことをあきらめるかというような観点のプログラムになっているような形が印象としてある。
　あとは、契約であるというふうなことが限界としてありますけれども、虐待の発見、あるいは判断能力が低下されたときの成年後見制度の活用のことなんかが、非常にケアマネジャーが所属する組織の管理者の意向によって、その通報のタイミング、制度活用のタイミングがおくれているというような実態も、こういったいろんな研修、倫理面のことも含めてもう少し強く改善されることが必要ではないかなと感じています。
　提案の３点目ですけれども、こちらは施設となっていますけれども、我々としては、いわゆる施設だけに限らず、先般広がっている高齢者専用住宅、あるいは、さまざまな入所系の施設において、地域との連続性をいかに担保するのかということを考えたときに、施設ケアマネのあり方ということについては、ほかの方々の御意見にもありますように、居宅のケアマネジャーと完全に切れるとか、施設の中で完結していくということについては疑問を持っております。いかに地域で連続して暮らすかということについて考えられる仕組みということと、ケアマネジャーのあり方が必要ではないか。
　例えば外出一つとっても、施設の企画したイベントでないと外に出れないということとか、日常的に外出することについてもなかなか難しいという実態の中で、いかに地域で暮らすことの連続性を担保するためのケアマネジャーのあり方ということはもう一度きちんと考えられるべきではないかなと思っているところです。
　５分ということですので、よろしいでしょうか。
○田中座長　御協力ありがとうございます。
今回は、４人の委員の方に発表を準備いただいています。池端委員、東委員、桝田委員、木村委員です。施設における介護支援専門員に関する資料の提出があります。池端委員から順番に資料の説明をお願いします。こちらは10分以内という時間厳守でお願いいたします。
○池端構成員　ありがとうございました。５分かと思ってドキドキしました。
　では、第４回の「池端構成員提出資料」と書いたところをごらんください。今回のプレゼンに先立ちまして、当協会としても、一度きちんとしたアンケート調査をしようということで、緊急ではありましたが、平成24年６月13日から20日までの１週間の間で、当協会に属している対象施設363施設にアンケート調査をさせていただきました。非常に関心が高かったせいか、回答率が72.2％、たった１週間でこれだけ集まった。ちょっと私も驚いたのですが、対象病床数は２万ちょっとです。認知症の病床がうち625あります。早速データを見ていただきます。
　下の２（以下、スライド番号）のところで、やはり兼務が76％、４分の３が兼務だということ。それから意外にも、元職が看護師の方が在宅のケアマネに比べると非常に高いというのが、療養病床の特徴かと思います。約５割が、元職が看護師だったということがあります。
　次の３、４を見てください。ケアマネの経験年数ですが、紫の５年以上～７年、10年まで足しますと、約３分の２が５年以上の経験者。ある程度経験してないと、（病棟の）ケアマネは難しいということで、そういう方がなっているということがわかりました。
　あと、４はケアマネのカンファレンスの回数ですけれども、前回（の検討会で）、カンファレンスが非常に大事だという話がありましたけれども、療養病床ということもあって、カンファレンスは結構実施されていて、ケアカンファレンス開催は、１か月の間に20回が平均でした。ただ、そのうち３割がケアマネの参加してないカンファレンスがあったということで、これは病棟の介護計画等をつくっているためのカンファレンスで、ケアマネが参加できなかったケースが３割ぐらいあったということです。参加回数等は、下の（右グラフの）とおりです。
次の５、６をごらんください。これは「ケアカンファレンス１回あたりの開催状況」を見させていただきました。カンファレンスで検討される患者数は、大体５名以内が８割を占めているということで、あと、右側の円グラフでありますように、１回のケアカンファレンスの平均時間が15～45分までの間ということが大体７割以上を占めて、４分の３くらいがそういう状態ということで、大体30分をめどにやっているということがうかがわれました。では１人当たりのカンファレンスの平均時間は何分かというと、割り算しますと、8.1分と算出されました。
　６の方で、主な参加職種はどうかというと、これは療養病床の特徴かと思いますけれども、医師、看護師、薬剤師、栄養士、PT、OT、STといった医療職の参加率が非常に高いということが一つの特徴かと思います。
　次に７、８を見ていただきます。「入院時のケアカンファレンス開催時期」ですが、２週間以内、入院日にやるというところも11％ありますが、１週間以内、２週間以内をすべて足しますと75％近くになりまして、ほぼ２週間以内にケアカンファレンスが１回開催されているということがわかりました。
　ケアマネが立案したケアプランの数というのは、10～20件ぐらいが一番多く、33％、３分の１がそれぐらい、そのあとは、20～30件というケースが多いということになりました。
　それから、８の方を見ていただきますと、では更新はどれぐらいの頻度で行っているかというと、平均すると4.5か月ぐらいになりますが、下のグラフで、緑とオレンジを見ていただきますと、３か月以内というのが４割あります。一方、６か月以内というのが３割以上ありますということで、この２つに二極化して、３か月で見直しして、その後、特に変わりなければ６か月ごとの見直しが行われていることが多いということがうかがわれるかと思います。
　次、９、10をごらんください。８番、「課題抽出のためのアセスメント・モニタリングの実施」ですが、これも、先ほどと同じように、３か月に１回というケースが半分、６か月に１回というケースが２割となっていますので、先ほどのプランの見直しと同じように、アセスメント・モニタリングもやはり３か月をめどに行っていて、長期になってきた場合には半年ぐらいにというケースも２割ぐらいあるという内容です。
　９番の「ケアプランの妥当性を評価・指摘される機会」はどうかというと、カンファレンスとかミーティングで指摘されることが８割、介護職員中心に現場職員から言われるが５割、あと家族からが30％、主治医からというのがやや少な目ということになりました。
次、11、12です。10番、ケアプランで悩んだ時の相談相手は誰かというと、圧倒的に現場職員が多くて、院内の他のケアマネジャーが４割近く、主治医も３割ぐらいですが、やはりケアマネ同士ということは、数も少ないこともあって、現場職員といろいろ悩みを相談しているということがうかがわれます。
下の11番、「ケアプランに基づいたサービスの提供」というのは、部分的にはできていないけれども、大体できているということを入れれば、９割ぐらいありますけれども、「できている」と答えたのは４割強というところが、これを多いと見るか少ないと見るか、また皆さんの御意見をいただければと思います。
次、13、14です。12番の「在宅退院時のサービス事業者とのカンファレンス」というのは、退院時は「必ず開催している」「ほぼ開催している」が７割ぐらいということです。あと、退院前の自宅への訪問はどうかというと、「必ず訪問している」「時々訪問している」を合わせると４割ぐらいということで、若干、退院前の訪問は少ない傾向があるということです。でも、逆に言うと、４割、退院前訪問しているということをどうとらえるかとなります。ただ、中には在宅退院がほとんどないという施設もありました。
14番の「ケアマネジャーとしての業務で多いもの」は何かというと、入院（転棟含）に関する業務とケアカンファレンスとケアプランが１、２、３位を占めていたということです。一方、退院に関する業務というのは非常に少ないということがこの図でわかります。
次の15、16を見ていただきますと、それをグラフにしましたけれども、圧倒的に６位回答になっているのが、退院（転棟含）に関する業務ということで、退院が少ないということもあって、これに関する業務が施設ケアカンファレンスの中では少ないということがあります。
あと、ケアマネの質の向上のための研修会にどれぐらい参加しているかというと、行政、院外、院内等もありますが、院内で年間に１回という感じで、全部合わせても２回前後ということになりますので、やはり施設ケアマネに対する研修機会も非常に少ないという、後ほどの意見でもありましたけれども、こういう結果が出ました。
以上、統計的な処理をしたものですが、そのほか、自由回答の中で主なものを少しピックアップさせていただきます。施設ケアマネとして立案するケアプランが看護計画、（ご承知の通り）療養病床、介護療養型医療施設に関しては看護計画が別に行っているのですが、これとの違い、整合性は何かということで質問項目を設けてみました。
概要としては、他の老健・特養と違い、医療施設という属性を持つ介護療養型ということで、看護計画とケアプランとの整合性がしばしば問題になっていて、実際に皆さんも悩んでいることがわかりました。全体としては、「看護計画」は医療行為や生命リスクの予防・管理を中心とした医療面を、一方、「ケアプラン」は、本人・御家族の意向を考慮しながら、介護・生活面を重視した立案となる特性があるということを挙げている回答が多かったです。
そして、もう一方では、看護計画はまず問題点を挙げて解決しようという課題抽出型であり、病気や転倒等の予防を中心としたリスク回避型であると。一方、ケアプランは多職種連携のもと、自立支援・尊厳という面を尊重し、今後の望むべき方向性を重視した全人的アプローチであるという意見も多かったです。
いずれにしても、この看護計画と介護ケアプランとの間の整合性をどう考えていいかということの悩みが多いということが挙がっていました。細かい項目は下の18をごらんください。
次の19、20。もう一つの質問として、16－２、施設ケアマネとしてケアプランを立案するときに一番重視しているものは何かということですが、これは「自立支援」「本人・家族の同意」といった介護保険創設時の概念は十分理解されている結果ではありましたが、介護療養型医療施設の利用者（患者）が特に医療面においてより重度化している傾向から、同時に、褥瘡とか拘縮等々を含む医療面における予防や疾病や緊急時の対応といったことを挙げることも多かったというのが特徴です。また、昨今の入院患者の重度化もあって、在宅復帰を挙げる回答が少数になったというのが印象で、そういう患者が少なくなってきたという印象もあります。そういったことが挙げられました。
次に、最後の設問ですけれども、16－３、施設ケアマネジャーとしての課題と意見ということで挙げております。概要としてまとめましたが、前述の16－２の概要にも挙げたとおり、「自立支援」や「本人・家族の同意」といった介護保険創設時の概念は十分理解されながらも、近年の介護療養型医療施設の利用者（患者）が医療面・介護面とも非常に重度化している。御承知のとおり、３施設の中で介護面も実は一番高い4.5を超しているという現状です。それに医療面も重度化しているということがあって、寝たきりで、意思の疎通もままならない重度患者に対するケアプランのあり方について、在宅復帰も極めて困難なことが多く非常に悩ましいという現状が、理想はわかるのだけれども、非常に難しいということを示唆する回答が多かったです。
また、最近急増している終末期、ターミナル期の患者に対するケアプランのあり方とか、医療的なリスク管理と生活の質の向上とのどちらをどうとるか、リスク管理をとれば、どちらかというと何も動かない方がいいし、自立支援といえば、どんどん動かして、そして転倒して骨折したらどうなるかということがあって、非常に揺れ動くケアマネの心情が見て取れる結果になりました。
一方、上記の点も含めて100：１の施設ケアマネという配置基準や兼務による業務遂行上の困難さということも挙げられました。あと、在宅の居宅介護支援と同様に、施設ケアマネジメントに対しても、一件幾らという点数化ということを求める声も挙がっていました。（点数化がないことで）自分の働きが、他の職種から理解されにくいという声が挙がっていました。
また、今後のあり方としては、地域の居宅ケアマネや介護サービス事業者との連携、他施設のケアマネジャーとの連携・交流・情報交換の場の必要性ということを指摘する声も多く、今後の施設ケアマネの研修のあり方を示唆するものではないかと考えました。
一部ではありますが、施設ケアマネは要らないのではないかという、介護計画を発展的に広げればいいのではないかという意見もありました。
実は1,000項目近いアンケートの意見が出ましたけれども、それを簡単にまとめたものが以上です。
最後に17で挙げたように、当協会が今回実施したアンケート調査は、回答期間１週間という緊急アンケートの形にもかかわらず、回答率も非常に高く、示唆に富んだ内容であり、今後のケアマネ、施設ケアマネの検討会のあり方の論点整理に役立てていただければ幸いです。一方、一部アンケートの中で、理事長、院長先生等の施設管理者の立場からの課題も挙げられていたので、その一部を紹介しておきます。
項目としては、居宅・施設を問わず、主治ケアマネの創設、在宅・施設を問わずに一人のケアマネがずっと担っていく、そういったケアマネジャーがいいのではないかという意見、あと、施設ケアマネと居宅ケアマネの連携が非常に不足しているのではないか、それから、先ほども挙がった、施設ケアマネジメントと看護計画の整合性のよくわからないところを整理してほしいということ。それから、施設内での介護相談員とケアマネジャーの役割分担のあり方をきちんと明確にしてほしいという意見、それから、一部国家資格化の話があるが、時期尚早ではないかという意見等が施設管理者からは出ておりました。
以上、簡単ですが、御報告させていただきます。
○田中座長　池端委員、ありがとうございました。
引き続き、折茂代理人からお願いします。
○東構成員（折茂代理人）　全老健の折茂です。３週間前に執行部がかわりました。それでは、僕の方から全老健の立場からお話しさせていただきます。
１枚目の下ですけれども、全老健としては、平成３年からこのケアマネジメントの問題に取り組みまして、多職種協働でのケアマネジメントの重要さはそのころから強調してまいりました。そして、平成７年の６月に、老施協さんや介護力強化病院さんと一緒に３団体としての勉強会等を開催して、次のページのように、包括的自立支援プログラムをつくりました。その後、３団体方式、つまり「包括的自立支援プログラム」として、ケアマネジメントの重要さをうたってまいりました。
ところが、２ページ目の下の図をご参照ください。全老健としてはこの「包括的自立支援プログラム」を一生懸命開発してきました。その結果としてこの方式を使用している施設もとても多くなったのですけれども、使用してみた満足度がなかなか高くなってないという現実にぶつかりました。また、事実上、３団体の連絡会議が解散したこともあったりしました。
老健はほかの団体と少し違う側面があります。次の３ページ目の上をご覧いただきたいのですが、介護保険３施設と言っても、特養、療養型、老健といろいろ歴史が違いますし、その目的も異なっているということを認識しまして、やはり老健には老健にのっとったケアマネジメントが必要なのではなかろうかと考えたわけです。そして、その下をご覧いただきたいのですが、老健におけるケアマネジメントの課題をいろいろ洗い出しました。
その中で、今、療養型の池端先生からもご指摘があったことですが、いわゆるケアプランと部門別プランの区別がしっかりできているのだろうかという問題。それから、せっかくつくったケアプランに則ったケアがフロアで提供できているのかという問題。これは「Doの担保」という言葉であらわしております。
また、モニタリングの問題です。モニタリングと言っていますけれども、利用者の状態像の評価はできているのか。利用者のモニタリングだけでなくケアの状態のモニタリングやケアプランのモニタリングなどの課題もありました。さらに、入所する前にしっかりインテークをして、暫定ケアプランにつなげてリスクマネジメントができているのだろうかという問題も浮かび上がりました。またこのインテークができていないと利用者の思いを把握できず、在宅復帰に繋がりにくいことなども。それから、再三皆さんからもあるように、ケアプランの連続性の問題ですね。施設だけで完結してしまってはいけない。やはり居宅との連携というのがしっかりできているかどうかということの課題などが洗い出されました。次のページをお願いします。
そこで、こうした課題を解決するために、老健が老健らしくあるためのケアマネジメントシステム、これをＲ４システムとして開発しました。Ｒ４のＲは老健のＲでして、４というのは４つのステージがたくさんあるということです。この４つのステージというのは、例えばアセスメントに段階が４つある、ケアマネジメントのステージが４つある、モニタリングに４つの機能があるとか、あとは、ここにCording研究班と書いてあるのですけれども、人の状態像を４つに区分して、そしてそれを５段階で絶対値で評価していこうという、人のあり方、利用者さんの状態像をしっかり客観的に評価できなければ、本当の意味でモニタリングができるのだろうかということで、そうしたことを研究してまいりました。
Ｒ４システムというのはアセスメントツールと勘違いされている方も多いのですけれども、Ｒ４システムというのは、老健におけるケアマネジメントの考え方をお示ししたものであります。
インテークの重要性ですが、インテークはなぜやるのかといえば、先ほど言ったリスクマネジメントにつなげることとともに、しっかり利用者の目的をかなえるために、最初の出会いを大切にしようというところから始まります。その後は、ずうっと、ケアカンファレンスからケアの実施、モニタリングとつながっていきます。
次の右のページの上がこれをあらわしたポンチ絵になります。細かいことは省きますけれども、着目点としては、先ほども言ったような４つのレベルアセスメントとか４つのモニタリング、それと「Doの担保」とか、そんなものを着目点として挙げました。次のページをお願いいたします。
こうしたＲ４システムをつくった結果、どんな効果があったのかというと、ここに書いてあるように、老健の利用者には様々な利用目的があります。在宅復帰もありますし、レスパイトケアもありますし、ターミナルケアもありますし、特養待ちというのもあります。ですから、そのさまざまな利用目的をインテークによってしっかり明確にして、その後のケアプランにつなげていこうということです。これによって利用者の思いが実際に明確になり、多職種協働の具現化等が行えるようになりました。ここに書いてある４つは、これを目的としてつくったものですから当然といえば当然です。
そして、その利用目的が明確となることによって、この下の方ですけれども、在宅復帰率の改善などにつなげていき、地域の拠点としての老健になりたいということでやってきているものです。
７ページをごらんいただきたいと思います。これはICFレベルアセスメントですので、今日は細かいので省きますけれども、こうした指標に従って、これを５点満点で客観的に数値化するということで、利用者の状態像をとらえていくものです。これは入所者だけでなく、通所、また在宅における方たちが、老健入所時はこうだったけれども、在宅に戻ったらこうなったとかいうところにも使えます。そういう面では客観的な指標がなければ何がモニタリングなのだろうかということにも今後は関わっていくと思います。
そして、下の多職種協働ですけれども、ケアマネジャーは「オーケストラの指揮者」とよく言われますけれども、さまざまな専門職をしっかりつなげていくという意味で、こうした多職種協働を実現していくツールとしてＲ４をつくった次第です。次のページをお願いします。
その結果として、インテークから暫定ケアプラン、リスクのマネジメントというもの等がありまして、全体のまとめとして、ここに書いてあるように、当初の目的がかなうような仕組みをつくり上げてまいりました。現在、入所用のＲ４ですけれども、今、通所用、また参加の指標も盛り込みながら改善に取り組んでいるところであります。
そして、９ページ目の下の方を見ていただきたいのですけれども、「老健における介護支援専門員」です。介護支援専門員は、こうしたさまざまな過程をやっていくには大変重要な役割を担うと思っています。それは多様な入所目的・ショート目的に対応する、また、利用前のインテークを重視して、暫定ケアプランをつくり、リスクマネジメントをする、そして、各専門職をしっかりマネジメントするという意味では、看護職のマネジメント、介護職のプラン、医師のプラン、リハ職のプラン、栄養プラン、それぞれさまざまなものをしっかりマネジメント、統合していくのが施設ケアマネの役割という認識を持っております。
そして、支援相談員との役割分担ですけれども、支援相談員は、相談援助業務の専門職として、これは医師や薬剤師、看護師等々と同じような専門職としての支援相談員と位置づけていければと思っております。
次のページからが、この５月から臨時で調査した結果です。先ほどの慢性期の池端先生たちの結果に非常に近いところがあるのですけれども、簡単にあと２分でまとめたいと思います。
下のところで、介護支援専門員と支援相談員の役割分担はおよそ４分の３の割合で、「良くできている」「できている」となっております。
右のページの絵を見ていただければ、支援相談員が入退所の業務をし、いわゆるケアマネはケアプランの作成の業務がしっかりと明確に調査では出ております。そして、支援相談員とケアマネ両方がとても大切であると回答された率が86.4％です。次、お願いいたします。
この上のスライドは支援相談員とケアマネの役割分担ですけれども、これも明確に、先ほど言ったような内容で分かれております。下の図が老健の介護支援専門員の現状ですけれども、ケアプランを、先ほど言ったことと同じで、多職種協働でつくるべきということになります。
右のページの上は、やはり施設と居宅の連携がとても大切で、それには報酬上の評価も是非欲しいということの回答になっております。
それから、ケアカンファレンスですけれども、週に平均３回行っております。次のページお願いします。
いわゆるケアカンファレンスは、時間外に行うのではなく、工夫をして、頻回に行っているところが極めて多かったです。
また、下の図で、ケアカンファレンスについては多職種協働、ごらんいただきますように、さまざまな職種が働いているということが老健の特徴ではあるのですけれども、多職種が参加して開催しているということです。
それから右のところで、ケアカンファレンスは、１回平均7.95職種、これは先ほどと同じです。また、下の方で、１事例当たりが16.4分ということになっています。そして、１回当たり平均５人のケアカンファレンスというような形です。
時間がちょうど10分過ぎてしまったので、ここから先は似たようなことが出ておりますので、まとめますと、老健とすれば、老健の役割をしっかり果たすべく、ケアマネは必要だと。その上で、更に支援相談員との役割分担はある程度明確になっている現状があるということをお伝えしたいと思います。
以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　次は、桝田委員からの発表です。お願いします。
○桝田構成員　お手元の方にお配りしております資料でございますけれども、全国老施協の方で平成22年度の老健事業の補助金をいただきまして、特別養護老人ホームにおけます介護支援専門員と生活相談員の業務の実態調査を行いました。その結果、後ろの方にもサマリーをつけてございますけれども、調査対象2,000施設のうちの899施設から回答をいただきまして、専任の介護支援専門員とか専任の生活相談員、それと兼務をされている方、それらのデータを集めましてちょっと内容分析いたしました。
その結果、介護支援専門員の専従の方がおられるところは、アセスメント、ケアプラン、チームマネジメント、そこに業務時間であったり、発生回数であったり、対象者の人数であったり、そこに高く時間を絞り込んでいるという部分が出てまいりました。
　生活相談員の専従のところの方は、ニーズの把握であったり、契約とか相談支援とか、それから地域との連携、それからQOLの向上辺りに業務の多くを割いているという傾向が出ていまして、その結果をもちまして、平成23年の10月に、小宮山大臣の方に、施設におけるケアマネジメント体制の確立のために、生活相談員と別に専任の介護支援専門員の配置を要望するという要望書を出しております。
　今回ですけれども、介護支援専門員にちょっと絞り込みまして、８ページからでございますけれども、ここでいただきましたデータの中で、専任の介護支援専門員と兼任の介護支援専門員さんが寄せていただきましたデータだけを抽出して再集計したものです。
その結果、見てみますと、特養では約40％の施設では専任の介護支援専門員を配置している。そのうち３％の施設では、専任の介護支援専門員＋兼任の補助的な介護支援専門員の複数計を出している。全体のあと６割が兼務体制をつくっているという状況が出てまいりました。
　それで、専任と兼任の分で、17ページですけれども、専任のケアマネさんは、比べますと女性の方が多い。それと、兼務されているケアマネさんの兼務ぐあいというのは、生活相談員さんと兼務されているのが６割、介護職員と兼務されているのが約35％、次の18ページから見ますと、特養の介護支援専門員さんの資格から見ますと、介護福祉士の資格を持っている方が、専任であろうと兼務であろうと８割近い方が介護福祉士資格を持っておられる。社会福祉士になりますと、専任の方は10％で、兼務の方は22％、福祉主事でも大体40と48の差で、いわゆる介護福祉士の資格を持って介護現場の体験をされている方が大部分を占める。それで、専任の方が女性が多いというのも、そこの方から傾向が出ているのかなあという部分が出ています。
全体の調査の中で、業務の発生回数とか業務時間の方をちょっと分析してみました。この分析の部分は、前の方の生活相談員との兼ね合いの部分の中で、生活相談員と他の職種の兼務をされている方とかそういうものを全部省きまして、いわゆるケアマネさんとして専任である方と兼務である方でどういう違いが出てくるのかという傾向を分析してみますと、やはり専任の介護支援専門員さんではアセスメント、ケアプラン、20ページですけれども、チームマネジメントに差が出てくる。逆に、兼務の職員さんの場合は、ケアワークとか、多分、ケアワークの方は介護現場の方と兼務されている方が多いと思いますけれども、施設の運営管理、地域との連携、多分、こちらは相談員さんの兼務の場合が多いと思いますけれども、そちらの方の発生回数とか業務時間の傾向が強いという結果が出ています。
　それで、24ページの方で、専任と兼務の場合の有意差を比べてみますと、先ほどの全体の報告でありました部分とそう変わらずに、専任の介護支援専門さんの場合は、アセスメント、ケアプラン、チームマネジメントに時間、それから回数、対象者数も強くかかわっている。兼務の場合は、ケアワークとか施設運営管理とか地域の連携とか、全体の兼務者と専任者の傾向とそんなに変わらない部分が出ています。
　それで、19ページに戻りますけれども、特養の方で、先ほど兼務割合の方をお話ししましたが、その中で、１人当たりどの程度のかかわりを持っているかという部分が19ページの方に出ております。専任の介護支援専門員さんの場合は、１人当たりの対象者数が51.9人、それで、１か月につくっていますプランが21.9人、兼務の方の場合のいわゆる対象、自分の受け持ちの数が37.6人、１か月でプランをつくっている数が15.6人。どちらも2.4か月に１回ほどケアプランの見直しを行っている。
そう大きな差はないのですけれども、ただ、時折、100対１というお話がありますけれども、実態とすれば、専任の方でも50対１に近い人数でないとちゃんとできないのではないかということで、担当者の数も、最初に比べますと大分減りましたし、多分、100人定員のところであれば、兼務であれば三十数名の受け持ちでやっている。トータルしますと、専任でもやはり50人ぐらいまでが限度でないのかという数字が今の実態の方からも出てきています。
　それで、今、少し前の方に戻りまして11ページの方ですけれども、特養ホームにおける介護支援専門員という部分は、生活相談員さんの兼務、いい場面もあるのですけれども、専従化する部分で必要な部分というのは、福祉サービスの利用者、ここに書いてございますけれども、よいサービスを受ける権利のほかに、虐待とか身体拘束とかプライバシーの保護とかいろんな権利があると思うのですけれども、そこらはケアマネさんと別の形で生活相談員さんが権利を守ってあげる、少し第三者的な立場で物事を見ていける人が必要だと。
特に介護職との兼務の場合に比べますと、生活相談員さんの兼務の場合というのは、そこ辺りが一番あいまいになってきてしまいますので、その意味からしますと、生活相談員さんの兼務というよりも、ケアマネさんが独立して専従化を図る、しかも、50対１までの人数の形が一番望ましいのではないか。
　そうしないと、今現在、７ページの方に出していますけれども、ケアの標準化をしていく、多職種の専門職がすべてかかわってケアを行っていく、認知症ケアでありリハビリテーションであり、口腔ケア、いろんな形があります。自立支援に向かっての支援という全体の調整をしていく担当というのがケアマネであり、その方が専従化する。それと、できる限り受け持ち数も少なくて、全体のコーディネートをしていかないとケアの方の自立支援という部分、私どもで、今、科学的に介護を行うということを訴えておりますけれども、そこがやはり、専門職一人ひとりが動くのではなくて、ちゃんとコーディネートして、ケアプランに従って行っていくための専従化が要るのではないか。そのように、今回の調査結果等で思われる部分が出ております。
以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
最後に、木村委員、お願いします。前回に引き続き、５分でお願いいたします。
○木村構成員　５分ですので、ポイントのみをお話しさせていただきます。スライド番号で話をします。
表紙の下にあります１番ですけれども、まず、「施設ケアマネジャーの研修・資質向上の基本的な考え方」ということで整理しています。まず、現状でございますが、施設ケアマネジメントは、居宅ケアマネジメントの応用のような位置づけということになっていますけれども、そうではなく、施設も居宅も両方できるような研修体系にするべきだと。現実に、２つ目のポツに入れておきましたけれども、実務研修の受講者の４割が施設系であります。居住系も入ってということになりますけれども、そういうことになっています。
次のページにいきまして、スライド番号、２であります。２のスライドの左側に「基礎研修レベル」と書いてありますけれども、居宅介護支援だけではなくて、施設居住系、地域包括支援センター、全て勉強できるように体系を変えるべきと思います。
それから、濃紺で塗っていますけれども、ここは、現在のケアマネジャーの資格というか、居宅を特に中心にやってきた人たちが主任介護支援専門員に、上がっていくようなイメージでありますけれども、施設の主任介護支援専門員もつくってもいいのではないかという一つのイメージで提案させていただいているものであります。
次ですけれども、スライド３枚飛ばさせていただいて、６まで飛びます。今ほど来、各施設の団体の代表の皆様からお話がありましたけれども、施設におけるチームケア推進体制の評価ということで、前回、私どもは、50対１の人員基準に加えて、介護支援専門員と各相談員は両方ともケアマネジャーの資格を持つべきということを提案させていただきました。
この資格のことにしても50対１にしても、それぞれのケアマネジャーの評価ということが大事だと思います。ですので、見える形に報酬の評価軸をつくってもらいたいということで、例えば施設ケアマネジメント体制加算のようなものを創設していただいて、今まである、点々枠の中にあります加算要件、さまざまありますけれども、この中のどこをどのようにしたら更なる加算がつくかというようなことを検討していただければと思っています。
次に、相談員とケアマネジャーの仕事の役割のところで、居宅介護支援事業所とのつながり等々のところで少し補足する資料を入れさせていただいています。
まず、スライド番号８番であります。スライド番号の８番のこの見方ですが、一番左に緑色のボックスが４つ並んでいまして、上から、医療機関、居宅、居宅介護支援事業所、サービス事業所等ということで、右にいくと入所申込があって、インテークは相談員の方々がやっているというのは、今ほど各団体の皆さんがとっていただいたデータで、はっきり相談員がやっているということがわかりました。
次の段階で、その相談員が施設内のケアマネジャーに伝達して、ブルーのラインでPDCAサイクルが回っていきます。今度は退所のときに、またまた、ケアマネジャーでなくて、相談員が退所側のことをやっていくという情報提供をしていっているというのが現状だと思います。
私ども、平成20年に老健事業等々で施設ケアマネジャーの調査研究をしました。このようなデータがとれています。９のスライドでありますけれども、３つの施設でありますけれども、居宅ケアマネジャーから施設ケアマネジャーに情報を引き継ぐことのメリットということでありまして、当然でありますけれども、より詳しい情報を得られる。それからネットワークができる、入所後にも必要に応じて連携ができるということで、それぞれ82％、51％、62％の高いメリットがあるということが出ています。
それで、最後になりますけれども、次の10というスライドであります。私どもが前回も今日もお願いしたいところは、このフローの在宅側の利用者情報が居宅介護支援事業所のケアマネジャーから施設ケアマネジャーにきちんとつながっていって、施設内のケアマネジメントをやり、退所時のところも施設ケアマネジャーが居宅介護支援事業所のケアマネジャーにしっかりつないでいってほしいということであります。
つまり、相談員が今までやっている機能を、相談員さんにケアマネジャーの資格をきちっと持ってもらって、御利用者様が安心してケアマネジメントのPDCAサイクルをきちっと受けて、入所、退所していくということを現実のものにしていただきたいと、こういう提案をさせていただきたいと思います。
以上であります。
○田中座長　ありがとうございます。いずれも情報量が大変多いデータであるにもかかわらず、時間厳守に御協力いただいて、今日は50分以上残りました。さあディスカッションしましょう。
　では、ただいまの６人の方の発表、それから先ほどの事務局の発表も含めて質問、御意見をお願いいたします。どなたでも結構です。どうぞ御自由に。今発表なさった方も参加していただいて構いません。
　池端委員、どうぞ。
○池端構成員　済みません。先ほど最初の中村委員の御発表の中でちょっと気になった点を御質問させていただきたいと思います。
　23ページに、担当ケアマネ、回復期病院を退院した後に回復期病院の方に情報提供しようということでこれが書かれていると思います。退院した患者さんの情報を、退院する前の病院の指示で、これは当然だと思うのですけれども、この流れというのはその後どう地域でつながっていくかというと、地域での主治医とか、そことケアマネとが連携というところにだんだんシフトしていくのではないかと思うのですね。その中でケアマネが施設にも情報する、地域のかかりつけ医にも情報を出すということがどのように整合性を持っていくのか、あるいは移行していくのかとか、あと、特にリハの指示なんか、どんどん地域の主治医もちゃんと指示書を出すために、３か月に１回訪問（診療）しなさいとか、今回新たな仕組みも見直されましたし、そういう流れの中で、非常にケアマネの負担が逆に多くなってしまうのではないかとちょっと気がしたのですけれども、その辺いかがでしょうか。
○中村構成員　これができた当初はまだそういうシステムはなくて、病院と地域が全然つながっていない。どうやってつながろうかという、その単純な疑問からです。これは、ですから、お金も全然ついてなくて、必要性があって、任意でやって今動いているという状況です。ですから、少し負担にはなっていると思います。ですから、できるだけ簡単に書けるということが前提であって、こういう書式になっています。これと在宅のかかりつけ医さんとの連携は、在宅のネットワークというのは別にできておりまして、その中で整理されていると思います。
　以上です。
○田中座長　折茂代理人どうぞ。
○東構成員（折茂代理人）　先ほどちょっと早口でわかりづらかったかと思うのですけれども、今日、インテークの話が幾つか出たかと思うのですけれども、全老健とすると、インテークを行うインテークワーカーはどの職種がいいのだろうかという議論が随分ありまして、その中で、インテークワーカーはどなたでもいいだろうと思っております。
　例えば多いところでは、インテークに行く人材は当然看護師も行くし、リハ職も行くし、支援相談員も行くし、ケアマネも行く。そうすると、各専門職がインテークを一緒にやることによって同時にいろんなリスクマネジメントもできるということで、しかし、それだけ４人も５人も行けない施設も当然あります。そのときは例えばインテークワークというのはとても難しい業務になりますので、やはりそれなりにしっかりとした知識と技能がある方、それは施設の中にインテークワークできる人材が行くべきであって、ある職種に限定でなくてもいいのではないかということです。
　それからあと池端先生に１つだけ御質問なのですけれども、慢性期病床というか、介護療養型だと、看護師さんが主体なので、看護プランとケアプランとがこんがらがってくるのではないかと思うのですけれども、我々とすると、看護プランはあくまでも専門職プランであり、リハプランと同じような位置づけで、それを統合するのがケアプランだと思います。だから、そういう面では、看護プランはあくまでも専門職プランと位置づけてしまえばもうちょっと明確なのではないかなあと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○池端構成員　私も個人的には、看護プランというのはある程度の専門職のプランですので、それを統括する意味のケアプランがむしろ大きい方で、その中に介護プラン、リハプラン等があるのがベターだと思うのですが、実際に今利用者に対して問題点は何かというと、むしろ看護計画にあるようなリスクマネジメントというのが前面に出てしまって、どうしてもそこに引きずられてしまっているのが現状だということで報告させていただきました。
○田中座長　質問に限らず、発表を伺っての御自分の意見でも構いません。
○中村構成員　補足で申し上げておきます。姫路保健所が中心にやっていますが、なぜかという疑問があると思いますが、姫路保健所が広域のリハビリテーション支援センターの指定を受けています。リハと在宅をつなごうというところで保健所が中心になって動いたという背景があります。これが非常にうまく機能したということであります。補足しておきます。
○田中座長　ありがとうございました。
加藤委員、お願いします。
○加藤構成員　折茂代理人に御質問させていただきます。資料番号の５番、在宅復帰・在宅生活支援・地域に根差した施設として、リハビリテーションや包括的ケアを実践する施設が老健という位置づけだと思います。その中で、そのシート番号６番の下から３行目ですが、「ケアプランの連続性の課題」として、施設間の連続性、居宅との連続性が課題となっていると述べられております。たしか2004年の高齢者リハビリテーション研究会の報告書の中で、リハビリテーションは単なる機能回復訓練ではなくて、心身の障害を持つ人々の全人格的復権を理念とする。更に、潜在する能力を最大限に発揮させて、日常生活の活動を高めて、家庭や社会への参加を可能にし、その自立を促すものであるとたしか述べられていたと思います。そのためには、医療との連携だけではなくて、介護保険外サービスの連携として家族や社会との参加を可能とする取り組み、施設間での連続性や居宅との連続性の課題とも関連すると思うのですが、何か実施されて効果的なものがあったかどうか、その点を教えていただければと思います。
○東構成員（折茂代理人）　連携について効果的な点ですが、具体的にこうやってきたというわけではないのですけれども、施設間だけでなくて、在宅、地域社会との連携というのは当然重要です。老健は、地域の拠点としての老健であるべきだと思っています。地域包括ケア研究会の報告書にもあるように、30分圏域の地域の中で開かれた老健を目指していますし、これが全老健の５つの理念の中にも入っております。ですから、そういう面では、地域の中でしっかり継続してやることが重要です。先ほどどこかの団体で、居宅のケアマネさんが乗り込むべきではないかという意見もあったのですけれども、老健や特養等の施設で考えると、施設によって特色がかなりありますし、強み、弱みも当然あります。ですから、そういう面では、老健入所中のケアプランは当然施設ケアマネとしてしっかりやるべきであって、ただ、施設ケアマネがそこで完結するのではなくて、しっかり地域と組み合わせたいとは思います。ですから、例えば退所して地域に帰るときには、地域のケアマネとカンファレンスを行って、地域でのケアプランの立てるところにも、我々、施設のケアマネが一緒に取り組みたいという要望を、前回、前々回ですかね、出してあります。
ですから、そういう面では、やはり老健が一つの施設として閉じこもるのではなく、しっかり地域と開かれた関係でやっていきたいというような、そんなことです。
○田中座長　どうぞ、東内委員。
○東内構成員　済みません。折茂構成員と中村構成員に質問ですけれども、今日はすごい発表で、すごいためになったのですが、私も保険者ということで、両者の方にお聞きしたいのが、全老健さんの取組み並びに播磨の取組みに関して、今回の第５期介護保険事業計画等に載ったような例があるのかというのを聞きたいのですね。
というのも、今回の研究のあり方も、多分皆さん思っているかと思うのですが、ケアマネジャーのあり方検討といったところと、多分今までの議論はほとんどケアマネジメントのあり方の議論をしているのかなあという観点があって、ケアマネジメントのあり方がいろんなところでやられていて、そこでケアマネジャーがどう動いていくのだといったところは最終議論になるのかなと思うのですが、今、御発表のところで、事業計画等に第５期で位置づけたような例がありましたら、是非ちょっと教えていただきたいと思います。
○東構成員（折茂代理人）　事業計画に位置づけと言うと、例えばどんな。
○東内構成員　例えば折茂先生の所属している老人保健施設のあるところの自治体でそういう連携みたいなものが事業計画にうたわれて実践されているだとか。
○東構成員（折茂代理人）　今のところ、特には把握してないのですが、自治体との中でということですか。関係性で。
○東内構成員　はい。
○東構成員（折茂代理人）　済みません。ちょっとまだ、またその辺勉強していきたいと思います。
○中村構成員　御質問ありがとうございます。今、姫路保健所を中心とした二次圏域での取組みを御報告しましたが、実はこの裏には兵庫県の高齢福祉課が支えてくれています。西播磨・中播磨の御報告をしたのですが、北播磨で急性期と在宅をどう結ぼうかということで、保健所が中心になって、急性期の病院の看護師さんとの連携をどうするかと動いております。そういう意味では、そういう情報は第５次保健計画の中でシステムとしてどう入れていくかということは背景にしながら動いています。
○田中座長　よろしいですか。
東内委員の言われたように、ケアマネジャーの資質以前に、ケアマネジメントのあり方がずっと論議されてきた意味については私も同感です。
野中委員、どうぞ。
○野中構成員　ケアマネジメントのあり方なのかケアマネジャーのあり方なのかという議論でいきますと、ケアマネジメントの話ですね。私も、全国でケア会議や研修を指導していますが、ところによって全部違うのです。地域ごとに、保健所が強いのか老健が強いのかとか、全部違うのですね。だから、それを一律に規定されてしまうと本当にやりにくいので、ケアマネジャーの資質を向上するためには、専門家のアセスメントがちゃんとできるということがケアマネジャーの資質向上に一番重要だと思います。つまり、自分たちの地域ではどこが強くて、どこと手を結んだ方がいいのかということがちゃんとわかっているかどうかということがケアマネジャーとして重要です。
○田中座長　ありがとうございます。
　木村委員、どうぞ。
○木村構成員　折茂代理人に伺いたいのですけれども、資料の23で、先ほどインテークのところで、誰でもいいのだという形でおっしゃいましたけれども、このデータから読み取ると、入所時に係る業務、インテークも含めてですね、支援相談員がやっているスコアが非常に高いですし、それから、退所のところも支援相談員のところが非常に高いスコアが出ていて、入所中のケアプランをつくるところをケアマネジャーがやっているわけですけれども、ケアマネジメントの連続性と考えたときに、居宅と施設となったら、これだと、今の規定とも全然違いますし、規定どおりになってないですし、それから、繰り返しますけれども、利用者の連続的なケアマネジメントを受けるにはちょっとずれているのではないかなあと思うのですけれども。
○東構成員（折茂代理人）　皆さんからたくさん御質問ありがとうございます。現状として、やはり今、インテークとか退所時のところにかかわる専門職としては支援相談員が多いという、現時点でのこれは分析であり、今の状況です。ですから、そういう面では、これが今の老健で実際行っている現状ということでの報告になります。
ケアマネジメントについては、当然、ケアマネジャーがしっかりやるべきであって、ケアマネジメントはとても大切だという認識は全く変わっておりません。そして、先ほど加藤委員の方からも御質問あったように、地域との連携、つなぎというのも当然重要になってきます。
ただ、このインテークについては、我々老健とすると、インテークがケアプランにそのままつながるのではなくて、インテークは、入所したその日に、転倒とか誤嚥とかのリスクを起こさないように暫定的なものとして行うものであって、そこにも、これは例えばインテークワークをリハ職が行ってくれば、ちょっとリハの視点が強いインテークワーカーには当然なりますが、在宅復帰をにらんだプランが当然できますし、先ほども言ったように、看護師が行けば褥瘡の対応とか医療の対応もできますし、できればさまざまな職種が行けるような体制をとりたいなあと考えています。
ただ、これは配置上なかなかそう簡単にはいかないと思います。ですから、先ほども言ったように、インテークワーカーについては余り限定しないで、ただ、恐らく行けるのはケアマネジャーまたは支援相談員という職種が多いだろうとは思っていますが、そこにはこだわりは持たないでいければなあということです。
○田中座長　藤井委員、どうぞ。
○藤井構成員　今日御発表いただいた内容が施設系の構成員の方が多かったものですから、何となく施設ケアマネの話を今日議題になっているかのように思うのですが、特にそうではなかったと思いますので、ちょっと全般にということでお話し申し上げます。施設のお話を聞いていましても思ったのが、タイトルにあります「介護支援専門員の資質向上」というこの資質の問題ですね。何が今問題になっていて、その向上のためにどうするかという話にちょっとつながりにくい話かなあと感じておりまして、むしろ事務局の方から最初御提示いただいた資料の２辺りで、７ページに「今後取り組むべき課題」というものが書いてございましたけれども、これは本年度続く事業だということで、やはり今のプランをしっかり見ていただいて、何ができていないのかというものを、これは施設プランも含めて、恐らくこれは在宅だけのことをおっしゃっているのではないかと思うのですけれども、見ていただく中で、ケアマネジャーの資質に何が足りていないのか何を足さなければいけないのかという議論になると思うのですけれども、７ページの例えば（１）で言いますと、?で状態像に応じたケアプランの事例に関する情報が不足、?で根拠となった情報の記載方法が定まっていない、欄がないので書かれていない、あるいは記述方法にとらわれてしまって課題分析が十分でないという書き方をしていただいているのですが、ひょっとしたら、この状態像に応じたケアプランがつくる資質がかなり弱いのではないかとか、あるいは根拠を考える資質が弱いのではないかとか、あるいは課題分析ができないのではないかという仮説も立ち得ると思うのですね。
　そうなりますと、この後ろに書いてありますのが、プランの形式の見直しであるとかケアマネの研修ということになるのですが、私の最初のときに申し上げました、例えば「状態像に応じたケアプラン」と言いましたときに、では褥瘡がある方をどう予防して、どういう改善の仕方があるのか、身体拘束をしないケアはどういうものか、BPSDを下げるためのケアはどういうものか、口からずうっと食べていただくためにはどういうことをしなければいけないのか、あるいは排泄の自立にはどういうことをしていかなくてはいけないのかということのこの資質といいますか、知識といいますか、そういったもの＋技術というものを、ケアマネジャーとしての技術は恐らくケアマネジャーになってからしか、現場で繰り返し経験することでしか獲得できないと思うのですけれども、この今申し上げた、どうやってこういう自立したプラン、あるいはこの状態像に応じたプランがつくれるのかというのは、少なくとも介護福祉士の課程ではこういうことを勉強することは入っておりませんし、看護師でも、このことそのものを老年看護学の中で明確に教わっているわけではないと思うのですね。
　現場の中で学んでいけるものも当然あると思うのですが、やはり体系的にきちんと勉強した方がよほど効率がよくて、しかもその後の学習につながるというものもあるのではないかなと思いまして、今、介護福祉士と看護職員を挙げましたが、当然、社会福祉士はほとんど学んでおられないと思いますし、薬剤師も弱いと思いますし、その他の職種の方はさらに弱いと思いますので、強そうな２職種を申し上げたのですけれども、そういう観点を少し、単に研修をやればいいというよりは、どの能力はどこで獲得されなくてはいけなくて、今のケアプランは、研究していただく際に何ができていないのか、何ができているのか、そして、そのためには何の能力が必要でという、ちょっとそういった分析の仕方もあるのかなと思います。
　各３施設でおっしゃっていただいたこととかリハに関することはよくわかったのですけれども、例えば桝田委員おっしゃったので言えば、相談員を１人配置すれば、今、我々が議論しているケアマネの資質向上につながるのかどうなのかということは、これはちょっとよくわからないといいますか、つながっているようにも思えないとか、やはり資質向上ということを議論しているということでいけば、今のケアプランの中身をもうちょっとしっかり見て、資質をうかがい知るといいますか、資質がどうなのかという議論は必要かなと思いました。
　以上です。
○田中座長　検討会の本質に立ち戻っていただいてありがとうございます。資料２の７ページの書き方は、ほかの分析、ほかの仮説も可能であると大変いい指摘ですね。これは今年度研究しますので、参考にして進めてください。ありがとうございます。
　どうぞ。
○橋本構成員　今の議論でございます。東内構成員も、それから藤井構成員もおっしゃいましたけれども、この検討会のテーマは介護支援専門員の資質向上ということですけれども、要するにケアマネジメントの質を高めていくという、そこが最終的なねらいなのだろうと思います。
　そのときに、制度、あるいはシステムが持っている問題とケアマネジャー個人の問題と両方やはり検討していかなければならないのではないかと思います。ですから、今日の議論というのはどちらかというと制度、システムに関して大きく議論したように思いますけれども、私はこれは決して無駄でなくて、このことも踏まえながら、そして、ケアマネジャーの資質をどう向上していくかという議論をしていかなければいけない。
ケアマネジャーの資質の向上と言うときに、いろんな職種が一緒に働いていく入所型、それから在宅、グループホームのような居宅型の施設の、居宅型とはちょっと違いますね、老健、特養、療養型というようなところは、たくさんの職種がいらっしゃいますから、いろんな刺激があって向上していけますけれども、居宅介護支援事業所の場合には、先ほどのデータの中にもございましたけれども、非常に少ない人数で、しかも介護職員の割合が多いということを考えますと、やはりいかにして資質を向上していくかという議論になっていくのだろうと思うわけでございます。
　ですから、くどぐど言いましたけれども、要するに少し議論を、私はどちらも必要なのだという、ケアマネジャーの質の問題だけでなく、その背景にあるものも解決していかなければ、ケアマネジャーだけを責めるような議論になりかねないということもちょっと心配しております。
○田中座長　ありがとうございました。
　中村委員、どうぞ。
○中村構成員　制度論みたいにお話をとらえないで、私の伝えましたのは、医療を十分生かしていただいていないという一つの背景があったと思うのですが、それは生かしていただくためには重なり合えるような部分をつくって、直接フェース・トゥ・フェースの情報のやりとりがあったら、そこで、その場でケアマネさんの資質もわかるだろうし、医療のこともわかりますので、そこで資質が上がるということがあると思うのですね。そういう面で、医療と在宅のつながりの部分をつくっていきましょうと。
前々回、東内さんから、地域の担当者会議というのを地域でやるというお話がありましたが、そういう場に、病院と在宅のつながりの中でケアマネさんも入っていただくような場面ができたら、医療のことを直接わかりますし、リハのことも直接伝えられますし、何が優先課題かというのをその場でディスカッションできますので、そういう仕掛けも大事ではないのかなあ。それが資質向上にひとつ資するものになってくるのではないかということでこういう提案をさせていただいたというものです。
○田中座長　制度よりは現場のシステムをどうつくるかにかかわる観点ですね。
○中村構成員　そうです。
○田中座長　高杉委員、どうぞ。
○高杉構成員　今日の厚労省の出された参考資料ですけれども、いつか来た道またこの道で、私はいつも同じような話があるだろうと思うのですが、これはやはり根本は、ケアマネジャーには、いろんな職種の人たちがなっている。それぞれの専門領域の持ち味を出して、他の分野の意見を聞くことがない、一方的な自分の強みだけのところを出して、まさにチームなのですけれども、そのチームの視点がなくて、自分たちだけの身勝手なケアプランをつくる。したがって、バランスのよくないサービスの提供となっている。これはまさにケアカンファレンスに尽きると思うのですけれども、そこのところを十分に補完し、あるいは他の職種が見る、他の人が見る、そのさらすことが一番必要なのではないか。それがないから、十分な自立支援とならずやはり同じことになっている。
　もう一つ、兵庫県の中村委員の試みですけれども、非常に参考になりますけれども、病院と、それでは在宅だけあっていいのということになってしまうと、これまた困る。したがって、その辺が、これは病院向けということですけれども、在宅のチームが支えるのはいろんな人が支えますので、その中でいろんな人の目が入るケアプランであったらすばらしくなると思います。
　それから、どうしてもお年寄りは、急性、変化しますから、そのときに受け入れ病院のネットワーク、これが物すごく大切。しかし、預かりっぱなしでなくて、そこで地域に帰すという試みが、いろんな人がかかわっていくという、これはおもしろい試みだと思いますけれども、病院はどんどん出しますから、それをどのように支援していくかということが物すごい大切なので、また情報発信をお願いします。
○田中座長　野中委員、どうぞ。
○野中構成員　ケアマネジメントで一番大切なこと、インターナショナルに当たり前に大切なことは、クライアントのニーズをちゃんとつかむ、何が必要なのかということをちゃんとつかめないとだめだ。一方で、そのサービスを提供するところはどこにあるのか、これがつかめないとだめだ。それを結びつけるのがそのお仕事なのだ。これしかできないというか、これができればケアマネジャーですよ。それができるかできないかというところに絞り込むことがとても大切だなと私は思います。
○田中座長　端的にまとめていただきました。
　堀田委員、どうぞ。
○堀田構成員　何を発言していいのかちょっとよくわからなくなっています。よいケアマネジメントの追求がこの検討会の大目標であるならば、よいケアマネジメントとは何なのかを見直し、それを実現するためには、初回からさまざまな御指摘がありましたように、保険者、サービス事業者、利用者の意識の問題もあり、そしてケアマネの制度上の位置づけや資質という要素があるわけです。よいケアマネジメントをどうみるか、それに照らした現状の問題を整理して、これについて議論ということが出していただけるとよいと思います。検討会でどのように今後、大目標をみて、その中でいろいろとそれぞれ役割と課題がありますが、問題のマップを描いた上でケアマネの資質というのを見なければいけないと思うので、事務局にそのマッピングをして頂ければなあという期待を持っております。
○田中座長　ケアマネの資質が大きいマップのどこに入るかですね。最初のうち皆さんから自由にお話しいただいて、きっと事務局はそのうちにそういう、論点整理があるはずです。みんなで協力してですけれどもね。事務局に宿題を課されてしまいました。お願いします。
○川又振興課長　今回まで委員の皆様の方からいろいろ、何が問題だということも含めてこの場に出していただいておりますので、それを整理して、項目整理していきたいと思っております。また、「ケアマネジャーの資質向上」というタイトルの検討会でございますけれども、当然、その背景には、何がいいケアマネジメントなのかということも含めてありますし、その際には制度的な位置づけの問題がどうなのかということ、それから資質とか能力という面も勿論あるでしょうし、また、プラクティスというか、実践面での改善、あるいは地域のシステムの問題、さまざまな角度、見方ができると思いますので、その辺も含めて論点整理のときにちょっと努力したいと思います。
○田中座長　なかなか厳しい要求でしたね。
　畠山委員、どうぞ。
○畠山構成員　実際、私もケアマネジャーをやったりしておりますので、いろんな職種の人がケアマネになっていて、資質というのはばらつきがあるというのも現状です。ただ、私たちがケアマネになったときにどんな役割を担うのか、そのことは教本にしっかり書かれていて、そのとおりやれば全く問題ないというような気がするのですけれども、ただ、それができないということであれば、どこに課題があって、どのようにしなければならないのかということを基本に考えていかないと焦点がぼやけてしまうと思います。施設ケアマネ、本当に大事だということがわかりました。そして、施設ケアマネはきちんとやっているのだということもよくわかったように思いますけれども、ではその資質を向上させるためにはどうするのかといったら、やはり研修のあり方と、どこがどのようにしてやるのか、何が足りないのかというところをしっかり決めてやっていただくのがいいと思っています。ケアマネジャーが一番最初の関わりのところで課題を抽出できないというのは、ソーシャルワーク部分が欠けているからではないかと思っています。だから、そこのところを重点的にやっていただければ、その後の展開もうまくいくのではないでしょうか。元資格がいろいろなケアマネジャーがその専門性からくるばらつきが見られますが、それを一本化するためにどうするのかということををみんなで検討していかなければいけないのではないかと思っています。
○田中座長　ありがとうございました。
　筒井委員、お願いします。
○筒井構成員　介護支援専門員ということについて、これは事務局で多分次回出てくると思うのですけれども、言葉として、介護支援専門員とケアマネジャーはイコールなのかを明らかにしてほしいと思います。つまり、介護支援専門員という名称は介護保険法の中で位置づけられているわけで、そのケアマネジャーという一般名称とか、他国で、イギリスとかほかの国に使われているケアマネジャーと同じと考えていいのかということをはっきりさせないといけないと思います。
　２点目、質を評価する方法としては、伝統的には、ストラクチャー、プロセス、アウトカムというのがあるわけですけれども、議論として、例えば参考資料で出されている調査研究は、「ケアプランの詳細分析結果」と書いてあります。これが、本当にケアプランがアウトカムなのかということをはっきりさせる必要があります。これは、おそらくそうではなくて、先ほど野中先生が、ケアマネジャーの資質は、専門家としてのアセスメントができることとおっしゃったのですが、これはアウトカムではないと思うのです。
この委員会で介護支援専門員の資質向上を考えるときには、介護支援専門員にとってのアウトカムというのが何であるかというのはやはり議論せざるを得ないのではないかと思いますので、次回の論点整理のときに入れていただけないかなと考えています。
　それから、本日の御意見の中で、施設では50対１のケアマネジャーがいた方がいいとか、そういうお話があるわけですけれども、これはストラクチャーベースの議論ですね。こういったストラクチャーの議論も重要かと思うのですけれども、おそらく、プロセスというのはケアプランの実行過程ということになりますので、この評価としては、コーディネート技術ですとか、ネットワークのつくり方を評価するということになると思うのですね。ですから、質を評価するという場合、どの部分からやるかということについては、この委員会の得意なところからやればいいのではないかと思うのです。
繰り返しになりますけれども、まずはアウトカムをどこに設定するのかということ、それから、プロセスとしては、何をターゲットにするのかということ、それからストラクチャーとして、介護支援専門員に、今、現時点でどのようなストラクチャーが与えられているのかというのを整理して出していただければと思います。
○田中座長　ありがとうございました。
　池端委員、どうぞ。
○池端委員　今の筒井委員のお話、本当にもっともだと思います。ただ、アウトカムを考えるときに、施設ケアマネと在宅のケアマネというのは患者層がかなり違ってくる。利用者の層が違ってくる。それによってアウトカムががらっと変わってくるのですね。では施設ケアマネは同じかというと、今日の発表でもあったように、療養型、特養と老健、これもかなり利用者の層が違ってきて、更に、今後、違えていこうという流れがあります。だから、一口にアウトカムといっても、そこを逆にもっと見ていかないと、アウトカムが、ではこれでいきましょうと言っても全然合わないアウトカムになってしまうのかなと思うので、その辺、どう整理していいのか私もよくわからないのですけれども、そういうポイントもあるのかなと感じました。
○田中座長　御指摘ありがとうございます。
　折茂委員、どうぞ。
○東構成員（折茂代理人）　アウトカムも重要だと思うのですけれども、我々老健とすると、利用目的をいかに達成できるかというところが評価の重要なところだと思っています。ただ、御存じのように、我々、人間の機能は右肩下がりで下がっていきますので、それがすべて達成できることはあり得ないわけですね。病気でも、治すことが目的なのだけれども、残念ながら、不幸にして亡くなることはたくさんあるわけですね。ですから、そういう面で、単にアウトカムだけでは評価できないのは皆さん御存じのとおりだと思います。
　ただ、在宅復帰というのも大変難しいアウトカムですけれども、老健で言えば在宅復帰という利用者の思いをいかに達成できるのかという、今回の介護報酬でこれが評価されたわけですけれども、それとかターミナルケアを行うことによって健やかに一生を全うしたいということをしっかり達成するとか、緊急レスパイトをいかにやるのか、これも大変難しいケアマネジメントになってくると思います。
　ですから、いかにケアマネジャーがしっかりその辺を大局的にとらえてできるかということが重要なのではないかと思うのですけれども、１点だけ付け加えますと、OT協会さんがすばらしい研究を昨年度されていまして、急性期の脳出血の方の思いを把握する調査があったのですけれども、これが実におもしろい発表で、是非次回また教えてもらいたいのですけれども、家族に聞くと、急性期だからみんなうちに帰って何とか一人で生活というか、そんな程度のことを家族はみんな言っているのですけれども、本人は、実はカラオケ歌いたいとか、調理したいとか全く違うレベルで希望があるのですね。ですから、そこのところの本人の本当の意味の思いをいかにとらえることが難しいか。それを我々インテークワーカーが、家族の思いだけに引っ張られて、ああ、何だ、この人は何とかおしりがふければいいのだというような、そんなところにいってしまうところが、まだ今のケアマネジメントというか、インテークの弱さで、OT協会さんがすばらしい研究をしているので、その辺のところも是非大切にして、そこからしっかり入っていかないと、アウトカムが全然評価できないと思っております。
○田中座長　ありがとうございました。それでは、簡単な資料があればまたお願いします。
　どうぞ、藤井委員。
○藤井構成員　２回も話して申し訳ありませんが、私も、筒井委員のおっしゃるとおりに、アウトカムというものは大事にしたいなと思うのですが、筒井委員、もしよかったら追加解説していただきたいのですが、私は、今のアウトカムという議論を聞いていて、野中委員おっしゃったような、適切なプランが立てられる、プランには必ず目標があるので、目標が達成されることをアウトカムだととらえたのですけれども、そうしますと、池端委員のおっしゃっていることは、それは施設によって入所者の状態像が変わってきますので、それに応じたプランが立てられますので、アウトカムはそれによって異なるという話ですので、別にそこにこだわられる必要ないのではないかなという気がいたしました。
　施設と在宅という意味で言いますと、恐らく違ってくるのが、今、折茂委員がおっしゃっていた御家族の要望というものが非常に前面に在宅は出てくる。先日、ある出版社の方がおもしろいから見たらということで、ヤフー知恵袋のケアマネ同士が相談し合っているところを送ってくれて読んだのですけれども、ある見習いケアマネが、自分のついているケアマネが、家族のことしか見てない。利用者がどんどん悪くなっているのも気にしない。家族の言われたとおりをしていると。これがおかしいのではないかという質問です。
　回答は、「あなたは現場を知らない」と。家族が大変なのだから、家族の言われたとおりをかなえなくてはいけないといった趣旨のことが書いてありまして、これはひどいものだなあと思ったわけですけれども、ただ、これは、畠山構成員もソーシャルワークという言葉でおっしゃったのですけれども、ではそういう家族のときにどうするかということ、ケアマネジャーとして何が要求されているのかというと、結構難しい話になるのかと。
これが施設と家族との違いでありまして、施設も、在宅に帰すとか、先ほどの切れ目の話がありましたけれども、これがあれば家族と一緒にという部分は強くなると思いますが、今日のお話ですと、どちらかというと施設は在宅から家族を切りはがしてやるようなイメージに聞こえたものですから、そういう施設が多いとすればやり方は違うということになると思います。
　もう一点は、サービスの見極めといいますか、ケアマネの方は適切なアセスメントをして適切なプランをつくられたとしても、同じデイサービスといってもさまざまなデイサービスがございますので、こちらの望んだことをやってくれるとは限らない、あるいはできるとは限らないといったときに、どのように働きかけるか。野中構成員がおっしゃったように、それができるところをきちんと見極めるということが能力なのだろうと思うのですけれども、ある程度やっていただくという能力もひょっとしたらあるのかなと。
　これは、施設ケアマネですと、同じ所属のケアですから、まだ直接働きかけようがある部分がややこしく、難しさが生じてくるのではないか。これを畠山委員のおっしゃったソーシャルワークという言葉でまとめられるのかどうなのかわかりませんけれども、そういう点の技能というか、この辺りが要求されるということはあると思うのです。
　今私が申し上げたことは、恐らく現場のプラクティスの中でそれを実践して、その経験をきちんと内省させるような仕組みさえあればうまくなっていく部分も相当あるのではないかと思うのですけれども、繰り返しになりますけれども、それと、それ以前に前提として、家族のことを聞いていればいいのよというような価値とか考え方の方がいるとすれば、それは入り口のところに完全に、そんなことやったらプロではないのだということを教えないと、あらゆる専門職というのはこの倫理というものを確実にきちんと教えるようになっておりますが、ケアマネジャーはどこで倫理がたたき込まれているのかというと、それは私は弱いのではないかと思います。
ベースになります各職種に倫理はありますけれども、そこに例えばなぜケアマネジャーが家族の代行だけになっていてはいかんということが明確にうたわれている倫理はないと思いますので、そこをどうしっかりつけるか。これは先ほど申し上げました基礎的な知識ですね。これをどうつけるのかと同じ部分で、プラクティスの中でやりましょうということではないでしょうか。このような形で、問題を現状の中から分析し、課題を明確にする。そして、その資質というものがどこで身につけていただけるのかという観点で整理していただいて、制度を変えるという、課題解決型の手続きが必要ではないでしょうか。
先ほど中村構成員がおっしゃった、地域の話し合いであるとか、そういう一緒に議論していくという部分が資質を向上させるというのは、これはまさにコミュニティ・イン・プラクティス、実践を振り返る、あるいは経験をもとにそれを経験学習していくという仕組みがないと育たないということですので、とても重要なことなのですが、それで育つこととそれで育たないことと、家族の言うことを聞いていればいいのだと思っている人は、それについても多分気がつかないことがありますので、そういった峻別も必要ではないかなと思います。
　以上です。
○田中座長　整理ありがとうございました。
　どうぞ。
○中村構成員　何かすごく、私、違和感があります。３施設ありまして、いろんな障害の方がいて、多分、自分で判断できない方もいらっしゃると思うのですが、基本的に今度の介護保険は自立支援ということを認めていますので、施設の違いによって、目標とか何か、それは違うのかもしれませんが、そこを外してはいけないのではないのかなと思うのですね。特養にいても老健にいても、その人はその人らしく生きたいはずですし、それはやはり酌み取って、その人らしいプランをつくっていくのがやはり原則でありますので、だから、施設によってというところのくくりもあると思いますが、そういう自立支援という根本のところの考え方の基本というのも、まとめのときに入れていただけたらと思います。
○田中座長　どうぞ。
○東内構成員　先ほどの筒井委員のアウトカムのところでいろいろ議論があるのですけれども、私も、今の中村構成員のところと全く同じで、いつも私は言うのですけれども、木村会長も言いますが、２条２項のところに介護保険の本旨が書いてあって、状態の軽減とか重症化の予防といったものはどういうものなのだと。それは、根幹、自立の支援ですね。池端構成員が言われたようなところもあるのですが、軽度と中度と重度といったところはおのおのにいろんな状態は違っても目標の設定は同じだと思いますね。目標の設定のあり方にケアマネのつくるアセスメントがどうなのというのとか、それを達成するサービスはどうなの、その辺が筒井先生言っているストラクチャーだとかプロセスにいろいろつながっていくところだと思うのですが、基本的には状態像の変化を予後予測に対してどうやったかということのアウトカムが、この中のケアマネの中ではアウトカムとしてやっていかないと、それはなかなか制度が落ちついていくといったところは難しいのかなと思います。
　その中で、藤井構成員言ったように、中村会長も言ってくれましたが、和光市なんかでは、地域ケア会議というのが、多分、全国で地域ケア会議と言ってしまうと、地域包括支援センターの議論にもあるのですけれども、顔の見える関係会議とかいろいろあるのですが、介護保険制度の中で位置づける地域の会議とすれば、基本的にはケアマネジメント支援であったり、それを評価する場であったりというものが根本になければいけないのですね。そこには多職種、他制度を連携するというものがあるのですよ。
ただ、そこをきちっとやらないと、これは単純に地域課題の会議だとか言ってしまうケア会議とは全く違うので、その辺は介護保険制度に位置づける評価として、私は基本的に義務づけがいいのかなと思っていますが、そういったところもOJTとか人材育成含めるものでは重要かなと思います。多分、藤井先生もその辺のことが位置づけが重要なのかと思っているのですが、それを考えるならば、施設内部のケアマネジメントも、私は、在宅のケアマネジメントも基本的には同じで、ある場所が違うというだけで、目標達成は同じかなと考えています。
　以上です。
○田中座長　どうぞ。
○池端構成員　私も、皆さんの議論に反対するわけではなくて、基本的に言ってしまえば、自立支援というのが一番の目的であって、それに向かっていくのがアウトカムだということ、全く反対はないです。
ただ、現場、皆さん、ケアマネはわかっているのですが、実際に、今、寝たきりで要介護５の方で、全く意識もない状態の方に、自立支援だから在宅復帰がまず第一番だねと言っても、なかなかこれはついていけないという現状もあるのですね。だから私は、ピッチャーだったら、まずパーフェクトをねらう、それから次、ノーヒット・ノーランをねらう、次、完封をねらうというふうに、段階段階をある程度示していきながら、自立支援というのはこういうものだよという、その中で、いわゆるデマンドとニーズの違いだけはしっかり見分けようと教育していかないと、教育という言い方は失礼ですが、そういう勉強をしていかないと、いつまでも、現実的には家族の不満聞いていればいいという話になってしまうのかなと。その辺だと多分思いは同じなのだろうと思います。
○田中座長　議論が深まって、大変結構です。あとお二人ぐらい発言する時間あると思いますが、いかがですか。
　どうぞ、そちらのお二人、山際委員と水村委員、お願いします。
○山際委員　次回以降のところで是非課題を整理いただけるというお話をいただきましたので、ケアマネ個人の問題と制度、それから仕組み上の問題、それから事業所側の課題という形で幾つかにやはり整理をしながら議論を進めていった方がいいかなと考えております。
　それで、現場の事業者の立場で申し上げますと、大きな問題の一つとして、ケアマネジャーの業務の業務範囲が少しあいまいになっているのではないかということを常々感じておりまして、例えば一連のケアマネジメント、アセスメント、計画立案、モニタリングと、それにプラス、給付管理というふうな一連の流れプラス、先ほどもお話がちょっと出されていたと思うのですが、現実的には非常にさまざまな形で困難な家族の状態ということがありまして、そういった御家族の間での調整、それから、困難な御家族の方も抱えた形でプランニングを行っている、あるいは通常のいわゆるケアマネジメントの枠を超えた仕事をやっているという実態があると思っていまして、この辺りのケアマネ業務のあり方というか、本来はどういう範囲でやるべきで、そのことがどのように制度で評価されてくるのかということをもう少し明確にしていく必要があるのではないかなと思っております。
　民間介護の事業者のところでも、今、現場の実態含めた意見集約をしておりますので、是非次回のところではとりまとめた形で意見を申し上げたいと思っております。
○田中座長　ありがとうございます。では、水村委員、お願いします。
○水村構成員　私も、東内委員がおっしゃったように、非常に本当はシンプルなのだと思います。利用者がどこで生活されているかだけであって、私たちが目指すところというのは生活の質といったところだと思うのですね。そういったところでは、自宅で生活されているのか、病院で生活されているのか、施設で生活されているのかといったところです。その中で、介護保険法で言うのは第２条第２項をどうやっていくかといったところだと思うのですね。そうすると、目指すところはシンプルであり、そのために障害になっているのは何なのかといったところが、今回、日総研から出された課題だと思っています。
あとは、調整能力として、在宅の場合は御家族のそういった問題がありますし、それから他機関との連携というものもあるでしょうし、それから老健で言えば、施設に入所されていく方もいらっしゃる、それから在宅に帰られる方もいらっしゃる、それから病院から来られる方もいらっしゃるということで、それから特養に関しては看取りといったものもありますし、そういった意味で、それぞれがネットワークというか、連携をとる場所というのが違ってきますね。そこで、どう多職種との連携をとっていくかといったところの違いが明確にされていない、そういった研修も行われていないといったところで皆さんが戸惑われているところかなと思っています。
　それと、あと施設のケアマネジャーさんとお話しする機会もあるのですけれども、少し誤解されているかなあと思うのが、自立支援と言うと施設の方は退所されるものが自立支援と受けとめていらっしゃる方もいるのですね。それから、療養型の病院のケアマネジャーさんもそういったことがあります。
でも、施設も、療養型病院のケアマネジャーさんが目指すところも、一概に退所される自宅での生活といったところがすべて自立支援ということではなく、そこの中で生活されていく上で、悪くならないようにしていくことがどんなことなのかとか、予防するにはどうしたらいいのかといったところを見ていく必要があるのかな。でも、そういったところも、今、在宅も含めて一緒の研修になっていますので、そこも検討していく必要があるのではないかと思っております。
○田中座長　ありがとうございました。こちら側の３人は日本ケアマネジメント学会の理事なのですが、今日はまるでケアマネ学会のシンポジウムのようで、大変結構です。来週、大会が開催されるのですが、橋本理事長はきっと理事長あいさつの中に取り入れるのではないかと思いました。活発な御議論、ありがとうございました。
予定の時間になりましたので、残念ながら、ここで締めることにいたします。
事務局より、次回の日程などについて報告をお願いします。
○川又振興課長　次回、日程調整させていただきまして、８月29日10時からを予定しております。ちょっと間があきますけれども、少し論点の整理に向けた準備などもさせていただければと思います。
本日はどうもありがとうございました。
○田中座長　ありがとうございました。