2012年4月26日　第２回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録

○議題

○議事

○徳田医療政策企画官　定刻になりましたので、ただいまから第２回「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しいところ本検討会に御出席いただき、誠にありがとうございます。
まず最初に、前回ご欠席だった構成員の御紹介をさせていただきます。
長野県健康福祉部長の眞鍋馨構成員でございます。
　また、今回、構成員に交代がございましたので御紹介をさせていただきます。
社団法人日本医師会副会長でございました横倉義武構成員にかわりまして、同じく、社団法人日本医師会副会長の中川俊男構成員でございます。
また、オブザーバーとして、文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室の平野室長にお越しいただいております。
それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。
議事次第、座席表のほか、次のとおりとなっています。
資料１、医療・介護の提供体制の将来像の例
資料２、特定機能病院と地域医療支援病院の外来の状況
資料３－１から３－３までは特定機能病院関係の資料となっております。
また、資料４－１、４－２－１、４－２－２、４－３が地域医療支援病院の関係の資料となっております。
また、基本資料集としまして、前回と同様に、このブルーのファイルがございまして、これは基本的な基礎データと、あと前回の会議で使用しました資料もつけております。適宜御参照いただければと思います。
資料の欠落等がございましたら、事務局にお申しつけください。
それでは、以降の進行は座長にお願いいたします。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　了解いたしました。本日は、お忙しい中、御参集いただきまして、ありがとうございます。それでは、早速議題に入りたいと思います。
まず、最初の議題でございますが、「前回検討会の指摘事項について」、これを議題としたいと思います。事務局から資料が出ておりますので、説明をお願いしたいと思います。
○佐々木保健医療技術調整官　よろしくお願いします。資料は、お手元、資料１と資料２を用いて御説明申し上げたいと思います。
　まず資料１でございます。タイトルは、「医療・介護の提供体制の将来像の例」となってございます。これは前回の検討会のときに、特定機能病院、地域医療支援病院、議論するのだけれども、それらが医療提供体制全体像の中でどのように位置づけられるのか、全体がわかるような図を示してほしい、そのようなご要望がございましたので御用意させていただきました。
　ここでは、医療と介護とセットの形になってございますけれども、向かって左側でございます。下の方から、都道府県レベル、それから人口20～30万レベル、そして市町村レベルとなってございまして、更に、その市町村レベルから右の方に飛びまして、小・中学校区レベルということで、人口集落的な分類がございます。この中で、特定機能病院だとか地域医療支援病院という病院の名称は特別にございません。全体的に各連携とか機能を強調した資料になってございますので、そこは御容赦ください。
　この中で、まずは特定機能病院でございますけれども、一番下の都道府県レベルというところで、高度な医療を提供する病院というのがございます。まさにここに特定機能病院というのが位置づけられるところでございます。
　続きまして、地域医療支援病院でございますが、真ん中、矢印が円を描くようにぐるぐるとなっているところに、「地域連携の強化」とか「救急患者の確実な受入れ」といった言葉があるかと思います。ちょっとだけ右に目を転じていただきますと、「かかりつけ医」という言葉もございます。このように、地域の連携という観点で、地域医療支援病院というのは、この左側のウグイス色の楕円のところに位置づけられているかと思います。
　その他、前回、その地域医療支援病院の御議論の中で在宅医療に関する拠点の医療機関についてのお話もございました。これらにつきましては、右側、小・中学校区レベルのところで、在宅医療連携拠点機能だとか、もしくは在宅療養支援診療所とか、言葉がございますけれども、この辺りに位置づけられるというところでございます。こちらの図を御参考にしていただきながら御議論をお願いしたいと思います。
　続きまして、資料２に移らせていただきます。こちらは前回の検討会で、特定機能病院、地域医療支援病院それぞれ外来の状況についてデータを示してほしいという御要望がございまして、それを踏まえて御用意させていただきました。逐一というよりはポイントを幾つか御説明したいと思います。
まず、特定機能病院からでございますが、資料の４ページをお開きください。こちら、基本データとなってございます。特定機能病院の承認要件、病床数で言いますと400床以上となってございますので、向かって左側、特定機能病院ですが、右側に、一般病床が400床以上の病院、比較的規模の大きい病院との比較という形で併記させていただいております。病院数、それから総病床数、そして１病院当たりの平均病床数を示してございますが、ごらんのとおり、１病院当たりの平均病床数は、特定機能病院が比較的多いということが言えるかと思います。
　両者の間で診療科の数で差があるかどうかということで見てみたのが次のページ、５ページ目でございますけれども、「標榜診療科の数」のグラフでございます。棒グラフのところ、左側、青いところが特定機能病院、右側が一般病床、400床以上の病院でございますが、精神科の部分を除きまして、特に標榜診療科数には差はないというところでございます。
　続きまして、外来患者の数でございます。７ページをお開きください。「１月あたり外来患者延べ数による分布」ということで、各病院の状況を棒グラフでお示ししてございます。ごらんになってわかりますとおり、病院によって差があると、ばらつきがあるといった状況でございます。
　では、その患者の紹介の状況はどうかということでお示ししているのが８ページでございます。向かって左側が特定機能病院で、右側が一般病床の400床以上病院でございます。紹介のありなしにつきましては、小さな円グラフで少し色をたがえてお示ししてございます。ごらんになってわかりますとおり、一般病床400床以上病院に比べまして、特定機能病院は、「紹介あり」が、割合で倍あるという状況でございます。更に、その内訳でございますが、今度は大きな円グラフになります。赤いところは病院からの紹介という形になりますけれども、22.3％と比較的大きいということから、特定機能病院につきましては、病院からの紹介を受け入れているという一定程度の機能を果たしているところが見てとれるかと思います。
　続きまして、９ページでございます。今度は「紹介あり」外来患者の割合をＸ軸にとりまして、それぞれに相当する病院の割合が、分布がどれぐらいあるかということで、Ｙ軸にお示ししたものがこちらでございます。
　ちょっと途中クロスしているので見にくいかもしれませんけれども、青色の折れ線グラフが特定機能病院でございまして、例えば「紹介あり」外来患者の割合が35％辺りからこの上に出ていっている。ある程度紹介患者を受け入れている状況というのが考えられるかと思います。
　続きまして、10ページでございます。今度は病院ごとの平均外来患者数を比較で使わせていただいております。下に表がございます。特に下段でございますけれども、外来患者数、どうしても規模によって変わるところがございますので、100床当たりにならして比較してございます。特定機能病院につきましては、平均外来患者数、4,396.32のところ、右側でございますけれども、「紹介なし」患者の数が2,496.1人。それに対しまして、一般病床を有する病院は3,891.9人に対して、そのほとんどが「紹介なし」であるというようなところでございまして、この表からも、紹介患者を受け入れている状況が見えるかと思います。
　11ページに入らせていただきます。今度は診療科別の平均外来患者数の比較でございます。最初は、一般病床を有する病院全体との比較でございます。上が絶対数の棒グラフ、下が100床当たりにならしたものという格好になりまして、棒グラフ２本立っていますけれども、左側が特定機能病院というところでございます。下段の100床当たりでならしたものでございますが、皮膚科とか精神科とか眼科とか、そういったところで特定機能病院がやや上回っている状況がございますが、余り大きな差はないかなというところでございます。
　更に、この比較する相手を、一般病床400床以上ということで規模を大きくして比較してみたのが12ページの表、そして13ページのグラフでございます。
ちょっと13ページに入らせていただきます。こちらで見ますと、先ほどの特定機能病院との比較でございますけれども、少しその差が近接すると。すなわち、その規模が大きくなればなるほど、この診療科当たりの差というのは見えづらくなるかなといったところでございます。
　14ページの資料でございますけれども、これは前回の検討会でもお示ししてございます。「病院類型ごとにみた外来患者の傷病構成（割合）」ということで、患者調査の大分類でお示ししたものでございます。?、新生物、赤いところでございますけれども、こちらが比較的多いのが特定機能病院における特徴と言えるかと思います。
　更に、15ページでございますけれども、患者調査、大分類のみならず小分類まで掘り下げてみて、少し違いがあるかどうか見てみようとしたのがこちらでございます。棒グラフ２本立っておりまして、左側、青い方が特定機能病院でございますが、右側の方に全身性エリテマトーデス（SLE）とか、それから先天奇形、変形及び染色体異常といったところで少し上回っている状況があるかなと。
一方、赤いグラフでございますが、一般病床を有する病院につきましては、糖尿病とか本態性高血圧、こういったところが高く出ている状況が見えるかと思います。
これは外来患者の割合をお示ししたものでございます。
　16ページは、傷病分類ごとに紹介のありなしを色分けでお示ししているものでございます。向かって左側が特定機能病院で、青いのが「紹介あり」、赤が「紹介なし」。例えば肝硬変とかメニエール病とか斜視とかいったものにつきましては、右側の一般病床を有する病院に比べて紹介率の割合が30ポイント以上高いというような状況でございます。
　以上、特定機能病院でございました。
　続きまして、地域医療支援病院の状況でございます。18ページをお開きください。基本的に資料の立てつけは特定機能病院と同じようにしてございます。基本データのところでございますが、１病院当たりの平均病床数ですが、地域医療支援病院の要件でございます200床以上というところで一般病院と比較しますと、それほど差はないかなといったところでございます。
　ちょっと飛ばしまして、22ページをお開きください。「外来患者の紹介の状況」でございます。こちら、同じく一般病床を有する全病床200床以上の病院との比較でございますけれども、「紹介あり」の割合は、200床以上が21.6％に対しまして、地域医療支援病院は28.1％とそれほど大きな差ではないかなと。
ただ、その内訳を見ますと、ウグイス色のところでございますけれども、一般診療所から、地域医療支援病院では16.1％になってございますので、かかりつけ医と支援する機能というのが一定程度見てとれるかなと思います。
　ちょっと飛ばしまして、24ページでございます。地域医療支援病院と一般病床を有する病院の平均外来患者数の比較でございます。地域医療支援病院が100床当たり3,080.0人に対しまして、「紹介なし」が2,265.5人、一般病床を有する病院は、3,891.9人のほとんどが「紹介なし」といった状況でございます。
　診療科別の状況は25ページでございます。左側、ちょっと薄い色で恐縮でございますけれども、地域医療支援病院が薄い青色、薄いピンクが一般病床を有する病院ということでなってございます。内科とか整形外科とかで一般病床を有する病院の患者数が高くなっているという状況でございます。
更に、26ページ、27ページは、今度は全病床が200床以上の病院との比較になってございます。診療科別の平均の外来患者数は27ページでございますが、こちらになりますと、先ほどの差がまた更に近接しているという状況が見えるかと思います。
　ちょっと飛ばしまして、29ページでございます。特定機能病院と同様に、同じ傷病別分類で見てみたグラフでございます。一般病床を有する病院については、糖尿病や高血圧で目立つところですが、その他の項目につきましては、それほど地域医療支援病院と一般病床を有する病院の差というのは余り大きくは見られないところでございます。
　雑駁でございますけれども、資料の説明については以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。前回、構成員の皆さんからあった質問に対する質問返しのようなものでございました。この後、特定機能病院と地域医療支援病院の承認要件については個別にまたフリーディスカッションしようと思っておりますので、とりあえずただいま報告のあった内容について、つまり全体としての位置づけはどうなのかということに対する答えと、それから外来の状況ですね。これについてのレスポンスだったわけですけれども、これにつきまして、何か御意見、御質問ございますか。
　特に診療サイドの構成員から出たという理解でありますけれども、何かございますか。
　それでは、霜鳥構成員、どうぞ。
○霜鳥構成員　資料２の９ページの「紹介あり」の外来患者割合について、省令上の算出とは違っているということですが、これはどのように考えたらいいのでしょうか。５％以下といった場合、特定機能病院の承認要件の紹介率30％をクリアーしていると理解していいのでしょうか。
○遠藤座長　それでは、事務局、お願いいたします。
○佐々木保健医療技術調整官　済みません。ちょっと説明不足でございました。ここでの紹介率は、いわゆる特定機能病院の算定で用いる紹介率とは異なっておりまして、こちらにございます医療施設静態調査、患者調査をもとに拾えるデータで割り返して単純にお示ししたものでございますので、言い方ちょっと誤解あるかもしれませんけれども、非常に純粋な紹介のパーセンテージをお示ししたものでございます。
更に申し上げますと、このデータのとる時点というのが、ある１日をとっているというところもございますので、病院によっては、たまたまそのときは、その外来患者さん、さかのぼってみても、紹介患者ではなかった方が多かったといったケースも考えられるかと思います。
　以上です。
○遠藤座長　霜鳥構成員、どうぞ。
○霜鳥構成員　ということは、ある時点でこうなっているだけで、一応の省令の基準はクリアーしていると理解してよろしいということでしょうか。
○佐々木保健医療技術調整官　さようでございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。ほかに御意見、御質問ございませんでしょうか。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　私、前回出てないので申し訳ないですが、議論の進め方についてお伺いしたいのですが、今は、この資料２について、特定機能病院と支援病院と両方についてどうかということですか。
○遠藤座長　前回、その両方について、外来の動向がどうであるか資料を出せということだったものですから、それが一応出たということで、これからの議論としては、この説明があった後に、今度、特定機能病院の要件のあり方について議論する時間を設けます。その後は地域医療支援病院について、同じように設けますので、今は、資料について御質問、御意見があればやっていただきたいし、これは資料としてお含みいただいて、その後の議論の中に、この資料を反映した形でお話ししていただくということでも勿論結構です。
○中川構成員　資料の３－１、３－２の説明はあるのですか。
○遠藤座長　資料３－１、３－２はこれからの課題、つまり、今日は４つ課題がございますが、２と３に対応する資料ということであります。
○中川構成員　あるのですね。
○遠藤座長　あります。
○中川構成員　ありがとうございます。
○遠藤座長　よろしゅうございますか。
それでは、ほかにございますか。
　特段ないようであれば、このような外来の状況であるということもお含みいただきまして、その後の２及び３の承認要件の議論の中で、場合によっては反映した御発言をいただきたいと思いますので、では先に進めさせていただきたいと思います。
　それでは、２番目の議題でございますが、「特定機能病院の承認要件の見直しについて」、これも事務局から資料が出されております。先ほど御指摘のあったものでありますので、御説明をお願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　それでは、特定機能病院の関連で、資料３、枝番で１、２、３とございます。３点御用意いただけたらと思います。
　まず、資料３－１でございますが、こちらは「特定機能病院の承認要件の見直しに係る論点と意見」ということで、これは、前回、事務局資料で、論点ということを示し、それに対して先生方からいただきました御意見をそれぞれ論点、項目ごとにまとめさせていただいたものでございます。
　まず最初に、１．「高度の医療の提供について」でございますが、こちらにつきましては、例えば高齢社会を迎えて、高度な専門性の高い医療を実施していく、それをカバーするだけの複数の診療科が必要という意味の総合性が求められる、そのような御意見をいただいております。
　また、医療は常に進歩しており、承認要件を絶えず見直していくという観点が必要といった御意見もいただいております。
　それからまた、最後のよりどころとなるような病院が、現状では各県に必要といった御意見もいただいているところでございます。
　それから、同じ項目で○で２つ目でございます。紹介制といいますか、外来に関連する項目でございますけれども、こちらにつきましては、患者の立場からすると、特定療養費を払ってでもかかりたいということも踏まえた検討が必要といった御意見をいただいているところでございます。
　それから２つ目です。「高度の医療技術の開発及び評価について」。いわゆる承認要件では研究関連でございます。現時点では、病院に所属する医師等が発表した論文の数で要件を設定しているところでございますけれども、これにつきましては、裏面、２ページ目に入らせていただきまして、その論文の要件につきましては、数の視点と、それから質（インパクトファクター）の視点の両方が必要ではないかといった御意見をいただいているところでございます。
　３つ目でございますが、「高度の医療に関する研修について」でございます。この御意見の中では、２つ目のポツでございますが、医療従事者の養成を、卒前教育から資格取得後の高度な教育研修まで、首尾一貫して明確なビジョンを持って行うことができる施設が本来ふさわしいのではないか、といった御意見をいただいております。
　４．「その他」でございます。この中では、医療安全のしっかりした整備が必要だとか、地域連携部門の設置を要件に加えてはどうかといった御意見。それから、財源といいますか、貴重な医療資源の配分を考慮すべきといった御意見。それから、現行制度の枠組みのあり方に関する議論もあり得るのではないかといった御意見。また、診療を受ける患者や国民が、その提供する医療の内容をイメージできるようにすべきといった御意見もございました。
こちらの資料については以上でございます。
続けて、資料３－２をごらんください。これは、前回の御議論の中で、特定機能病院がその制度創設時にどのようなところを念頭に置いて創設されたのかといった御質問を受けて御用意させていただいたものでございます。
１．「医療施設機能の体系化における特定機能病院の位置付けについて」ということで、当時の国会答弁の議事録を抜粋させていただいております。ごらんになっていただきましてわかりますとおり、これは第二次医療法改正、平成４年の話でございますけれども、医療施設機能の体系化を図ろうとしたと。１つには、高度な医療を提供するものとして、特定機能病院の制度化ということ、それからもう一つとして、長期入院を要する患者にふさわしい医療を提供するということで、一般病床の中に療養型病床群の制度を設けるといった形で、まず医療法の端っこから機能分化を図ろうとした様子が見てとれるかと思います。
続きまして、２つ目の「想定されていた病院について」というところでございます。裏面に入らせていただきまして、ここにもございますように、当時、この特定機能病院の議論の中で、やはり大学病院の本院辺りが一番想定しやすいといったところはあったかと思います。ただ、こちらでの事務局の答弁にもございますように、決して大学病院に限るといったことではないという状況も読めるかと思います。
今後の御議論の御参考にしていただければと思います。
あと、資料３－３でございます。これは前回もお示ししたものでございますけれども、特定機能病院の現行の承認要件について整理し、併せて、医療施設体系検討会や社会保障審議会医療部会における先生方の御発言をそれぞれの項目に即して整理させていただいたものでございます。
資料についての説明は以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
ただいまの資料、特に３－１につきましては、前回御発言いただいた内容から一部整理させていただいたというものでございます。これにつきまして御議論いただきたいと思いますけれども、御質問、御意見ございますでしょうか。
中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　これは事務局にお聞きしたいのですが、資料３－２の平成４年の国会答弁、特に医療法の改正する趣旨の中の２ページ目ですが、当時の健康政策局長の答弁で、「結果的に大学病院が多く入ってくるわけでございますが、大学病院を想定してこれをつくったということではなく」と書いてあるのですね。「高度の医療を行う特定機能病院というものをセットしたときに大学病院が多く当たる」というような発言をされているのですが、この辺がやはり一つの重要な論点かなと思っているのですよ。
結果として、特定機能病院は大学病院の本院がほとんどですね。それにナショナルセンターが加わったという状況で、現在、それ以外の、ナショナルセンター以外の病院がどんどん手を挙げてきたと。現時点においては、要件さえ合っていれば、審査して、なかなかノーと言えないというようなことが、この見直しの議論を始めるべきだという、再開するべきだという一つの原動力になったと思うのですが、ここで私は、今の３－１の論点の３．の（論点に係る意見）で「医療従事者の養成を」というところの２行がありますが、まさに結果としてでも、特定機能病院の大部分の大学病院本院は、医学部の学生の教育という非常に重要な役割を負っています。このことを抜きにして、この議論を抜きにして、特定機能病院の要件の見直しに関する議論はできないのではないかと思っているのです。是非この議論をしていただきたいなと思います。
○遠藤座長　事務局に対してとおっしゃったけれども。
○中川構成員　まず、恐縮ですが、局長にちょっとお聞きしたいのですが、当時の健政局長がこのようにおっしゃっているのですが、今回、医療法改正に向けてという議論をしていると思うので、この辺についてはどうお考えになっているかなあと思いまして。
○遠藤座長　では、お願いいたします。
○大谷医政局長　医療部会では、１回２回、この議論を一わたりしているわけですが、そのときに、別に法律改正どうするかというよりも、いろいろ御意見があったことを受けて、今ちょっと白地でやっているので、その議論の結果をどう反映するかというのはむしろここでお伺いし、我々が最初から法律改正するとかしないとかいうことでやっているわけではないと思います。
○中川構成員　ありがとうございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。あと、後段は中川構成員の御意見ということで承ってよろしいわけですね。特に要件の中で、医師の養成ということが非常に重要な要件であるということの御主張だと。
中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　それで、大学病院本院とそれ以外のナショナルセンターを初めとしたほかの病院が現時点において特定機能病院の要件に合う病院が一つのくくりで分けると、特定機能病院としてやっていくことにもう限界があるのではないかと私は思います。
○遠藤座長　了解いたしました。御意見として承ります。ほかに御意見、御質問ございますか。
それでは、眞鍋構成員、お願いします。
○眞鍋構成員　前回、議会がありまして欠席させていただきました。大変申し訳ございませんでした。
私の方からは、都道府県の立場から、この特定機能病院、どうとらえているかということと、期待する機能について発言させていただきます。
まず、特定機能病院ということなのですけれども、地域医療を都道府県単位で俯瞰している立場から見ますと、特に大都市以外、長野県も田舎の方だと思いますけれども、特定機能病院は大学病院であります。本院であります。県民からすると、この表現にもありますけれども、最後のよりどころというふうなところと位置づけられています。長野県の例で言えば、それは信州大学病院ということになるのですけれども、私どもも県内の病院の医療機能を分析しています。公開されているDPCのデータ等によると、信大病院は県内で最も多くの入院患者さんを見ている病院であると。それからあと、全診療科が対応して、総合力も確かにあると。かつ、難しいがんとか、難病とか、そういう患者さんもちゃんと見ていただいていて、先ほど申し上げたような最後のよりどころとしての機能を果たしていただいているのではないかと思っているところであります。
自治体の立場としては、そういう最後のよりどころである病院に期待したいことでありますけれども、まず、総合性や専門性をちゃんと維持してほしいということ。それから、そのために、今、医療技術の進歩、非常に著しいわけですけれども、その進歩にキャッチアップしていくような医師を継続的に養成していただきたい。つまり、これは後期研修以降の医師のスキルアップといったことを継続的にやっていただきたいのと、もう一つは、やはり今、医師不足という、偏在ということでございますけれども、そうして養成した医師を是非地域の中核的な病院というところに安定的に派遣していただく。医師を派遣していただくような機能を是非期待したいと思っています。
あと、総合医についてですけれども、これはいろんなところで検討されているようですが、ここはまだ自治体のほうでも手さぐりで進めている状況であります。特定機能病院が地域医療にどこまで担っていただくかというようなところは、もう少し総合的な検討が必要かなと思っているところであります。
まず、以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。前回御欠席だったので、前回の内容も含めました御意見だったと思っております。ほかにございますか。
前回の御意見を少し整理させていただいているわけですけれども、内容に対してもう少し追加するものがあるとか、あるいは趣旨が若干違うとか、そういうものでも結構でございますが、いかがでございましょう。
堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　今のお二方の議論を聞いてもそうですけれども、特定機能病院と大学病院の区分けができにくい感じがするのですね。経緯の中で大学病院本院を想定したというのがあると思うのですけれども、中川構成員がおっしゃったように、要件を満たせばどこの病院でも特定機能病院になれるかという議論も出てくると思うのですけれども、地域によって勿論違うと思うのですね。東京のように、大学病院が随分ある病院と、県によっては１か所しかない病院があるわけですけれども、その中で、根本的な質問は、特定機能病院と大学病院の本院のその存在意義というか、そのよって立つべき根拠はどうなのかなという素朴な疑問がわいてくるのですけれども、それに対して、もしどなたかお答えいただければ非常にありがたいなと思います。
○遠藤座長　よろしいでしょうか。何か御意見があればということでありますが。ある意味、特定機能病院の存在意義ということですから、要件そのものの御質問だったと思いますけれども、中川構成員は、医育機関としてのところを非常に強調されたということです。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　ちょっと私からも御意見を聞きたいのですけれども、最近どうして、大学病院本院、ナショナルセンター以外の病院が特定機能病院に手を挙げると思いますか。そこからお聞きしたいなと思いますが。
○遠藤座長　これについて何かお考えお持ちの方いらっしゃいますか。特定機能病院になることのメリットですね。
○中川構成員　事務局の方に。
○遠藤座長　何か事務局、お考えありますか。例えば経済的メリットはどんなものが予想できますか。確実なものとしまして。
　事務局、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調整官　事務局でございます。
　中川構成員の質問、大変答えがないというか、どうして手を挙げてきているかというところまで、済みません、ちゃんと調査してございませんので答えにはならないと思いますが、まず経済的インセンティブということで申し上げますと、前回の検討会資料で診療報酬上の比較の表をお示ししてございます。
　基本資料集、青いバインダーでございますけれども、こちらの後段の方に、第１回、前回の検討会の資料一式をそのままおつけしてございます。このうち資料２－１が特定機能病院の現状等について整理させていただいたものでございまして、このうちの７ページ目でございますが、診療報酬上の評価ということでお示ししてございます。
　ここにもございますように、出来高とDPCとそれぞれ分かれるわけでございますが、出来高につきましては、入院基本料、平均在院日数の要件が少し緩やかということと、その過程の部分が少し高目についているというところが１つあるかなと。
それからもう一つ、DPCによる包括評価の方でございますけれども、こちらにつきましては、このうちの計算式、機能評価係数の１というところで特定機能病院が一般病院に比べて少し高い係数になっているというところでございますので、経済的なインセンティブ、もし申し上げるならば、こういった相違はあるかと思っております。
　ただ、DPCの導入の前後で本当はもうちょっと比較して言わなければいけないのかもしれませんけれども、現状、どうして手が挙がっているかというところについては分析できておりません。
○遠藤座長　なかなか事務局としてお答えづらいと思いまして、制度的なことだけお聞きしたということです。
　では、中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　ほとんどお答えになったと私は思いますが。特定機能病院について我々ずっと指摘しているのですが、運営費交付金を大幅に減額された分を診療報酬上の増収でカバーしているのです。先生方御存じのように、特定機能病院は医療費が毎年２けた近い伸び率を示しているわけです。わかりやすく言うと、医療費は偏在し続けているのですよ。そこに新たに、うちの病院も特定機能病院になりたいというインセンティブが働くのは当然ではないでしょうか。
　そこで、特定機能病院の中で医学部生の教育という重大な使命を持った大学病院本院がほかの、いわゆる特定機能病院と一緒のくくりにするのは無理があるのではないかと。これを是正しないと医療費の偏在はますます進行して、大変なことになるという危機感を持っているので私は申し上げています。
○遠藤座長　御意見、了解いたしました。ただいまのお話に関連してでも結構ですが、あるいはそうでない視点からの御発言でも結構です。
　梅本構成員、どうぞ。
○梅本構成員　大変申し訳ありません。今の話についていけないところがあったのですが、個々の病院にとって、この特定機能病院になるかならないかによってどれだけの経営的なインパクトがあるのか。経済的な。今の一つひとつの診療内容、件数、この資料で見させていただいたのですが、もうちょっと全体的な、一つの病院から見た経営のインパクトみたいなものが資料としていただけるか、見通せるような数字がいただければと思うのですが。あるいは、今、中川先生おっしゃったような、受け取っている診療費の推移、こういうものが資料としてもうちょっと見やすくいただければと思いますが。
○遠藤座長　２つのお話があったと思います。１つは、診療報酬の違いはわかったけれども、現実の医業経営上にそれがどれぐらい反映しているのか。これはなかなか実は難しい。規模などの条件を合わせなければいけないとかいろいろ難しいとは思うのですけれども、そのようなことがわかると、少しその議論としてリアリティが出てくる可能性があるということだと思います。
　もう一つは、中川構成員がおっしゃった、交付金との関係ということが、はっきり言ってよくわかりませんでしたので、そこら辺のところ、少し説明を追加していただくと、その御趣旨がよくわかるということ。これは中川構成員にお願いしたいと思います。
○中川構成員　我々、いろんなところでデータとしてお出しして、医療課にも多分出したと思うのですが、大学病院運営費交付金というのはずうっと減らされ続けているのですね。前年比マイナスともう決まっていますので、そこで、政府は、その分を診療報酬上の手当てで補てんするようにしてあげていると堂々とおっしゃっているのです。公的な場で。
実際的に、医療費の前年比を、病院形態別に、特定機能病院、大学病院と一般病院という区分けで見てみると、突出して大学病院、特定機能病院の伸び率がすごいのですよ。そのことを申し上げていて、実際的に一つひとつの病院見ればまたいろいろ格差もあるかもしれませんが、全体としては急激な医療費の伸び、医療費が偏在しているということを申し上げたのです。
○遠藤座長　ありがとうございました。梅本構成員、運営交付金の話はよろしいでしょうか。
　あと、ちょっと事務局にお尋ねしますが、梅本構成員がおっしゃったような医業経営全体としてのインパクトがどのぐらいあるのかということはわかるものなのかどうかということの御質問です。事務局、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調整官　御指摘の件につきましては、実はこちらでも調べようとしたのですが、ちょっとデータとして拾えませんでした。保険局にもちょっと確認して、診療報酬の影響評価できるかなということでやろうとしたのですけれども、残念ながら、データとしてお示しすることができませんでした。
　ただ、医療経済の実態調査の中で、マクロで全体の医業収益という形でお調べしているものがございまして、国公立の大学病院、私立の大学病院それぞれ収益は伸びていると。ただ、500床以上の医業収益は伸びて、伸び率の違いはあるかもしれませんが、全体的に、平成19年辺りからずっと伸びている傾向というのはある程度把握しているところでございますが、ただ、具体的に、済みません、特定機能病院に承認されることによってどれだけのインパクトあるかというところはつかめておりません。
○遠藤座長　ありがとうございます。よろしゅうございますか。
　ほかに異なる視点からでも結構でございますし。
　では、堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　経済的なことは別にしまして、中川構成員にもう一度おうかがいしたいのですが、教育の面というのは、先生、特定機能病院と大学病院の違いというのはどのようにとらえていらっしゃいますか。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　大学病院本院以外の特定機能病院にはない学生の教育という重大な使命があるので、非常に負担がかかっているという意味です。大学病院本院がほかの特定機能病院に比べて。そのことをやはり配慮しなければいけないと思っているのです。ですから、そういう意味から、運営費交付金は削ってはいけないのです。そういう意味です。
○堺構成員　私、誤解していたのですけれども、大学病院本院というのはそれだけの存在ですから、それだけのオブリゲーションはあると思うのですね。だから、そこまで配慮する必要があるかというのはまた別の議論だと思うのです。
○遠藤座長　ほかに御意見ございますか。
　それでは、島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員　前回言ったこととも多少関係しますが、医療法上、一般病床には地域医療支援病院と特定機能病院の２つの類型しか規定されていません。一般の人は、大学病院というのはわかりますが、特定機能病院と言って理解できる人は少ないと思います。そのことを別にしても、特定機能病院という類型を医療法上設ける意義はどこにあるのかという問題があるように思います。
診療報酬上、特定機能病院と必ずしも１対１で対応させるのではなく、高度医療の実施の評価、教育の評価、研究開発の評価を個別に見て評価するということも、理論理屈上ありうるし、中川委員がおっしゃるように、学生の教育というのは特別な配慮が必要だということであれば、別途手当することも理屈の上の話としてはあるだろうと思います。
　大学病院は１県１医大以降、47都道府県に１つはありますが、医療法は基本的には衛生法規だから、どうしても最低基準みたいな形にしかならない。つまり、例えば、特定機能病院の中でも特に高度なものを特定機能病院Ａ、そうでないものを特定機能病院Ｂみたいな区分を設けるのはなかなか難しい。そうすると、一定の水準をクリアーしたものについては特定機能病院という類型を医療法上設けるというのは一体どういう意味を持つのか。つまり、１つの県に必ず１つは特定機能病院は必要であり、地域の医療提供体系を考えるときに、特定機能病院を頂点にして一種のヒエラルヒーの体系をつくるべきだという、そういうことを目指していくことに意義があるのか。これは承認要件ともかかわってくると思いますけれども、そこはどのように理解すればよろしいのでしょうか。
○遠藤座長　ありがとうございます。
では、事務局、お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　特定機能病院の医療法に位置づける意味合いでございますけれども、制度創設当時につきましては、資料３－２にございますように、高度な医療を提供する特定の医療施設ということで、医療施設機能全体の体系化を図る中で、要は機能分化を図ろうとしたということだろうと思います。
　まさにこれからでございますけれども、高齢化を迎えていくという段に当たりまして、先ほど眞鍋構成員からも、地域のよりどころという話がございましたが、各県の中で、最後はここにお願いできる、そういったものがあると。それも法律上明確に位置づけられているというところは、今後の特定機能病院のあり方ということで一つの意義ではなかろうかと考えていまして、この辺りはまさにこの検討会でも御議論いただけたらと思っております。
　それから、医療法の位置づけと診療報酬の関連での御指摘もございましたけれども、確かに、特定機能病院だから厚く診療報酬というのは、DPCが導入されることによってかなり薄れた感はございます。一方、DPC、１群、２群、３群と分かれまして、１群は大学病院の本院ということに位置づけられたということですれば、それぞれの病院の持つ機能を評価していく、そういう体系というのは、別途、診療報酬の中であるのかなと思っています。
　ただ、特定機能病院というのは、繰り返しになりますが、高度な医療を提供していく、その関連と言えるかと思いますけれども、高度の医療技術の開発、それから高度の医療に関する研修、まさに三位一体となって、それが結果的に高度の医療を提供していくものとしての位置づけというのは、今後それが損なわれることになるのかどうかわかりませんけれども、改めて御議論いただきたいなと思うところでございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。いかがですか、島崎構成員。
○島崎構成員　意見はありますが、とりあえずは結構です。
○遠藤座長　関連して、島崎構成員のお考えというより、この後御意見いただけるのかもしれませんけれども、今の一連の話を伺いますと、やはり高機能の大学病院の持っている教育、医療と研究それぞれについて、そのような一くくりにしなくても、例えば、もし経済的評価ということであれば診療報酬や補助金なりに個別に評価することもできる話だし、むしろその方が、レベルが違うのもあるわけだから適切なのではないかということで、一くくりにすることの根拠はそこに見出すことはなかなか難しくて、むしろ地域医療との関連で何がしかの機能を持たせるということの方が合理性を持ち得るのではないかと、このように受けとめたのですが、そんな理解でよろしいでしょうか。
○島崎構成員　私がそこまで固執しているかどうかは別にしまして、そういう意見は出てきてもおかしくはないように思います。
他方、「見直しに関する論点と意見」にあるように、特定機能病院あるいは大学病院と言った方がわかりやすいかもしれませんが、高度な医療の総合的な実施、研究開発、研修を一体的に行う必要性があり、そのことを評価すべきだという意見もあるかもしれません。あるいは、先ほど言ったように、都道府県の医療体系のトップとして重要な位置づけを与えるという考え方もあるかもしれません。
ただし、医療機能評価という面で言えば、機能をばらして経済的に評価するという考え方も理屈上はありうるのであり、要すれば、3つの機能を三位一体として持っていることの意味をどう考えるのか。あるいは、医療法上、そういうものを特定機能病院として位置づけるというそのことをどう考えるかという基本をきちんと押さえておかないと、評価の基準をどの程度にするかが決まらないということになると思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。ほかに。
　では、邉見構成員、どうぞ。
○邉見構成員　基本的に私は、特定機能という、特定ということ、この定義が一番難しいのではないかと思っているのですけれども、中川構成員がおっしゃいましたように、やはり医師の養成、あるいは研修という、これが本当の意味の一番の特定機能ではないかと思うのですね。ほかの高度の医療、診療とか、あるいは研究というのは、やろうと思えばいろんな病院でできると思うのですね。だから、初めから、この特定機能病院をつくったら大学病院の本院が入ったというのではなくて、初めに大学病院の本院を想定してつくって、それに準ずるナショナルセンター２つ、国立がんセンターと循環器病センターが入ったと考えないと、このときの答弁、私は逆みたいな感じがするのですね。そうしていくと、どんどん増えていくというのが、例えば国立がんセンターが入るのだったらと言って、癌研有明が、同じぐらいのことを自分はやっていると。研究もやっているし、国内留学生みたいなのを受け入れて、医師の卒後研修もやって、がんの専門家をたくさん輩出しているから、うちはいけるだろうと。その後、今、手を挙げているようなところも皆そのようなことで挙げてきていると考えたら、その方が理解がしやすいですから、特定機能病院のこのあり方を見直すときには、やはり医師の教育、研修ということが主であるというふうに論点を絞っていった方がいいのではないかなあと私は思います。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。中川構成員と非常に類似したお考えだと思いますけれども、それについて、堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　そういう機能というのは本来大学病院に求められている機能なのですね。そもそもあえてそれを特定機能病院という形でつくったのは何かなという素朴な疑問があるわけです。
○遠藤座長　それでは、島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　ちょっと違う観点で見れば、例えば法令上の規定がどうなっていたか正確には覚えていませんが、国立がんセンター、国立循環器病センターなど、いわゆる「ナショナルセンター」があります。そこはどういう規定ぶりになっているかといえば、高度な医療の実施、例えば国立がんセンターではがんという疾患に関する高度な医療を行うこと。それから研究を行うこと。研修を行うこと。これを三位一体のものとして実施するのが、ナショナルセンターだという位置づけになっていたと思います。
そのアナロジーで考えてみると、特定機能病院も、高度な医療の実施、研究、研修の三位一体です。つまり、言いかえてみれば、三位一体のものとしてそれをやっていく病院が特定機能病院だというのが立法趣旨であったのではないか。そして、推測すれば、そういう三位一体の高度な総合医療を持つ病院を地域の中できちんと位置づけることによって、医療の均てん化、つまり地域医療の底上げを図っていくという役割が期待されていたと思います。
勿論、さっき私が言ったように、それの経済的な評価の仕方は、三位一体に着目するのではなく、個別の機能に着目し評価するという方法もあると思いますが、少なくとも医療法上そういう位置づけをしたということではないかなと私は思います。そこは事実と違いますか。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　まさに島崎構成員の御指摘、おっしゃるとおりでございまして、当時、高度の医療を提供する能力、医療技術の開発及び評価、高度の医療に関する研修、この３つですね。法律上もこれらの要件に該当するものを特定機能病院と称することができるという形にしていまして、まさにこの三位一体というのを要件としていると。そして、当時、ナショナルレベルで基幹となる、フラッグシップになれる医療機関を整備して底上げを図るといった役割はあったかと思います。
○遠藤座長　島崎構成員、いかがですか。
○島崎構成員　多分、そういうことだったのではないかと思います。ということであれば、三位一体性を絶対的な要件と考えるかどうかは本質的な議論としてあると思いますけれども、仮に三位一体性にそこまでの意味合いをもたせるのであれば、その役割・機能を果たせるに足る高い一定のレベルに達していることが必要であり、それに見合った評価基準というのが求められてしかるべきではないかとは思います。
　したがって、大学病院だから当然に特定機能病院になるということでなくて、もし仮に当該都道府県の地域医療の全体水準を引き上げるだけの力量に達していないのだとすれば、それは厳しく評価されても仕方がないということになる、と私は思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　今の御意見、三位一体の機能、これは、今、厳密に今の特定機能病院の要件をやると、大学病院本院でも危ないところ、ありますね。率直な話。いや、近い将来、危ないところがあるでしょう。事務局、どうですか。
○徳田医療政策企画官　事務局の立場ではそういうことはなかなか申し上げられないのであれですが。
○中川構成員　いや、データ的に見てどうかと言っているのです。
○徳田医療政策企画官　そこはどのように要件を設定するかによるので、そこは、今、一概に申し上げることはできないと思います。
○中川構成員　私、何を言いたいかというと、邉見構成員がおっしゃったように、特定機能の最大のものは医学部の教育だということに、大学病院本院の特定機能病院の要件をやはりそこに位置づけるということで、全国の大学病院本院は特定機能病院、新しい特定機能病院に位置づけることができるのだろうと、安定的にできるのだろうと私は思うのです。
○遠藤座長　どうぞ、宮崎構成員、お願いします。
○宮崎構成員　今までの御議論を伺っていて思ったのは、私は大学病院の立場で考えているのですけれども、教育ということは大学病院の大きな機能であるし、医療のあり方の中でいろんな医療を分化させていく上で、病院の中の教育病院であるというところでは、大学病院というのは特殊性があると。だから、医療と研究と教育というのはなかなか診療レベルで分けられないというのが実態だと思います。
それが１つあることと、この特定機能病院という、あえて大学病院でなくつけたというのは、私は、当時の議論に参加しているわけではないですから、想像するに、「高度」という言葉が頻回についていますね。高度の医療であったり、高度の研究であったり。要するに、医学生の教育という点では必ずしも高度ではないですね。教育という観点では。勿論、それは、中川構成員が御指摘のように、大変重要な大学の役割であるし、医療の中でも重要な役割なのですけれども、この高度というところに特化した機能を持たせるということで、多分、特定機能病院という別建てのもの、それでナショセンが入ってきたと私は考えます。
　そういう意味からは、教育というところに重きを置いて、高度を勿論含めてですけれども、含めて、教育というものに広く機能を持たせるという意味で特定機能病院の承認要件を考え直すというのは一つの考え方かなという気が私はします。今までのとはちょっと違ってくるのだろうと思います。
　それからもう一つちょっと気になったのは、中川構成員が、大学病院が診療報酬の改定等々で収入が増えたとおっしゃっていただいたのですけれども、それはそのとおりだと思いますが、それにはもう１つ違った見方があって、それは、医療が非常に高度化しています。したがって、すべての大学病院の収入がみんな上がっている、これは大学病院に限らず、もっと言うと、非常に大規模、ベッド数の高い病院はみんな同様に増えていると思います。これは、収入が上がっているが、必ずしも収益が上がっているわけでない。高度化することによって医療に対し非常にコストがかかるようになってきたというのは確かだと思います。
　それからもう一つ、大学病院で、収益の分、プロフィットを少しよくしたということは、私は国立大学病院の立場でものを言いますけれども、法人化によって経営努力をするようになった為の効果であるという点も観点に入れて御理解いただきたいなと思いました。
　以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　では、眞鍋構成員、お願いします。
○眞鍋構成員　今の御意見とほぼ重なるのですが、教育については段階分けて考えた方がいいと思っていて、学生の教育は、これは本当に学生の教育ですが、大学として学生を教える。で、医師になるようにする。その後ですね。やはり医療技術の進展というのは非常に著しいですから、それに対してキャッチアップしていって、一定の数医師を養成して、なおかつ、その医師をちゃんと教育していく、高度な医療を行う医師として教育をしていく、そのような機能が求められるのだろうと思っています。
　それからあと、承認の要件を云々して、もしかしたら特定機能病院から落ちるかもしれないという話が先ほどあったのですが、地域を見ている立場からすると、住民が、ここは最後のよりどころですと。この近くでは一番高度な医療を受けられるのだから、ここに行けば、最後頼れるところなのだなと、そういう存在はやはりあってほしいなと思います。それが特定機能病院という名前なのか大学病院本院という名前なのかはちょっと別にして、医療機能をどのように役割分担していくかということで、こういう今の医療技術の発展にちゃんとキャッチアップしていって、最後、ここに行けば大体今の高度な医療で標準的なものを受けられるねというところはあった方が住民にとってもありがたいなと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
要件のところである程度、三位一体というところは比較的重要であろうけれども、個別のところを言うと、特に教育機能というのを、医学部を持った教育ということに限定するべきなのか、卒後の教育まで含めるのも教育機能であると解釈するかというところで１つ意見が分かれていると、こういう理解をしているわけで、そういう理解でまずよろしゅうございますかね。
　ほかにも、そもそも論として、どの機能を評価するかという話はまた別途あるわけですけれども、また、それを報酬とどう関連づけるかという話もあるわけですが、とりあえずは、今のところ明確に議論として分かれているのは、教育機能をどうとらえるかというところが１つはっきりしているのかなあとは理解いたしました。
　森山構成員、お願いします。
○森山構成員　さっき中川構成員の方から、一部地方では３つの要件が十分満たされていなくて、当てはまらないところがあるだろうとのご意見がありました。今、医師の偏在とか、大学への帰学率を見ると、どうしても首都圏に戻ってくるというところがありますから、厳格にやればそうでしょうけれども、やはり地域地域で大分ニーズは違いますので、要件はあくまでも外形基準ですけれども、今の外形基準、余りにも甘過ぎるのですけれども、外形基準をつくったときに、ある意味、地域の特性を少し加味しないと、今の地域偏在は急には是正されませんので、地域枠の入学定員は増えていますけれども、だから、研修とかそういう観点からすると、さっき言われたように、地方の一部は苦しいところが出てくるかなあとは思います。
特定機能病院の要件として高度医療の提供、開発、研修というのがあるのですけれども、これからすると、やはり少し地域性を加味した方がいいかなあと私自身は考えます。私は首都圏なので、ある意味、今、困ってないのですけれども、地方では困っているところはあると思います。
○遠藤座長　基準に地域性を入れるべきだということですね。
西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　前回も言ったのですが、大学病院というのと特定機能病院というのが、今聞いていても、あいまいだということで、以前にある程度、定義づけと言うとオーバーですが、違いがわかるように出していただきたいと申し上げたと思いますが。例えば今の議論を聞いていても、教育についても、学生の教育と卒後の教育ということがやはり話の中では混じり合っている。それから、大学病院は、診療しているのが教育職の方がしているという例もある。そういうことで、文科省マターと厚労省マターというのがどうもまだ、はっきりしてない。その辺りは、議論する上でもう少し明確な材料があった方がいいのではないかと思います。
平成４年に特定機能病院というのができたわけですね。その前には大学病院というのは、医療法上といいましょうか、厚労省マターといいましょうか、どのような位置づけになっていたのかも、私、よくわかりませんので、ちょっと説明いただければと思います。
○遠藤座長　事務局、よろしいでしょうか。
では、お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　特定機能病院制度が創設される前の大学病院の医療法上の位置づけというのはなかったかと承知しております。そこは再度確認したいと思いますが、これまで調べた限りでは、そのような位置づけはなかったかと思います。
それから、大学病院につきましては、恐らく、この特定機能病院のような、これでも粗いと言われるかもしれませんが、細かい承認要件というのはないと承知しているところでございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。西澤構成員、前半のところでちょっと整理してほしいという御要望ありましたけれども、何を整理すれば。もう少し明確におっしゃっていただけますか。
○西澤構成員　要するに大学病院の定義づけ、これは厚労省での定義づけになるのか、あるいは文科省での定義づけになるかわかりませんが、そういうものを明確にしていただきたいということです。
それから、大学病院と言ったときに、大学病院という言い方と大学附属病院という言い方もあると思います。私、ちょっと理解が不十分ですので、その辺りも明確にお願いしたいと思います。
○遠藤座長　わかりました。では、それは、もし今お答えになれればあれですけれども、そうでなければ次回以降。
それでは、オブザーバーで恐縮でございますけれども、よろしくお願いします。
○平野室長（文部科学省オブザーバー）　大学病院と大学附属病院、これは大学によって呼び方がまちまちでございます。最近、経営のガバナンスを強めるに当たって、医学部から独立して、大学の直轄とし、大学病院という言い方をしているところもございまして、例えば長崎大学がそのようになってございます。
○西澤構成員　資料として明確にお願いします。
○遠藤座長　東京女子医大は大学附属ですね。医学部附属ではないとか、そのように学校によって違うわけですね。
○西澤構成員　それによって何かが変わるのですか、変わらないのですか。
○平野室長（文部科学省オブザーバー）　これも、大学の方針によるものでございますけれども、例えば臨床関係の意思決定については、医学部教授会等に諮らないで、その病院内で解決ができるとか、そういったことがあろうかと思います。
○遠藤座長　学内のガバナンスの問題ですね。よろしゅうございますか。
それでは、梶井構成員、お願いいたします。
○梶井構成員　今、皆さんの議論を聞いていて、この資料１の図を見ながらお話を伺っていたのですけれども、高度な医療というのをどのように位置づけるかということで、例えばがんセンターとか循環器病センターとか、ある分野の高度な医療ですね。ですから、私自身は、これからこういうビジョンを描きながら、各都道府県で医療提供体制を充実させていこうというときに、多分、今の高度なというのは、総合的な高度なというふうになると思うのですね。ある一部に特化したではなくて。多分そこのところが、今、非常に意見の分かれ道かなとは思います。
それから教育というのは、前回から議論されていますように、非常に重要な部分で、私はやはり学生教育も含めた教育ということをとらえていくべきではないかと思います。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
ほかに、もうそろそろ特定機能の方の話は終わりにしようかなと思っておりますので、一言という方がいらっしゃれば。
それでは、霜鳥構成員、お願いいたします。
○霜鳥構成員　私どもとしては、先ほども最後のとりでということもありましたし、全体の３人の意見から考えても、やはり紹介率はとどまるだけではなくて是非上げる方向で考えていただきたい。
それからもう一つ、これは提案でございますが、私もちょっと考えるのは、紹介だけではなくて、特定機能病院から逆紹介のようなことも是非これからは考えていただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
齋藤構成員、お願いいたします。
○齋藤構成員　大学病院などの特定機能病院に実際に紹介されて、治療方針が明確になり、ある程度状態が落ちついた場合にまた紹介元にお返しするといった実態というのは今どういう状況になっているのか、データ的には調べられるものなのでしょうか。
といいますのは、私も今の御意見と同じで、患者さんがどうしても行きたいという場合はまた別にして、ある程度患者さんの地元といいますか、生活の近いところで継続した治療が受けられるようにしていくという方向はある程度必要であると思っておりました。よりそのような方向になっているのかどうかというデータがあれば見てみたいということと、より身近な場所で継続的に治療ができるという体制に持っていく方向を要件の中に入れていくのはどうかとは思っておりました。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調整官　個別の実態ではございませんけれども、マクロのデータとしては、前回の第１回の検討会の資料の中で少しお示ししてございまして、済みません、前回の資料、大部だったのでかなり割愛した御説明でございましたが、先ほどの特定機能病院の資料２－１の12ページをお開きください。
こちら、いわゆる特定機能病院から厚生労働大臣あて、毎年送られます業務報告をもとに作成したものでございまして、あくまでも平均値という断りでございますけれども、右下の方に紹介患者に関するデータを載せてございます。ここでは、紹介率、計算式とともに、70.4％という数字を示してございますが、計算していない個別のデータとしましては、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄとそれぞれ項目ございまして、そのうちＢ、他の病院または診療所に紹介した患者の数、すなわち、逆紹介の数として１万912人を入れさせていただいているところでございます。
仮に逆紹介率、今後の計算式についてはまた御相談でございますけれども、例えば初診の患者の数分の逆紹介の患者の数という形であらわされるのであれば、３万3,565分の１万912、３分の１はそのような形で逆紹介かけているといった形で見れるかと思います。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。齋藤構成員、このレベルでよろしゅうございますか。
それでは、森山構成員、お願いします。
○森山構成員　今、お話が出たのですが、大学病院、特定機能病院が患者を抱えているような何かそういう印象を受けられているかもわかりませんが、実際はできるだけ後方の方に転院させたいということなのです。大学病院は、ほかの専門病院と違って、総合的な疾患、あるいは合併症の多い患者さんをどうしても見ますので、入院患者さんの３分の１は悪性腫瘍で、その多くが複数の合併症を持っていますので、なかなかそこから転院させることが難しいのですね。特に療養型病床群が38万から22万に減っているので、我々は後方病院へ転院させられないということで、ペイシェントのフローのマネジメントに大変苦慮しているというのが各大学病院の実態だと思います。
ただ、逆紹介、紹介等に関しては当然努力しなければならないと思いますが、我々大学病院は、非常に、そういう受け入れる病院がないというところで困っているわけです。
○遠藤座長　ありがとうございます。診療報酬上も今回はそういうものが評価ということになりましたが、受け皿問題というのが背後にあるという御指摘ですね。
ありがとうございます。本日、前回に引き続きまして、さまざまな御意見が出て、前回よりも、より具体的な御議論になったかと思いますので、事務局にお願いしたいのは、これは整理していただきまして、今後の議論するときにより鮮明な議論になるような、そんな形にしていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、続きまして３番目の課題でございますけれども、地域医療支援病院に関してでございますが、事務局から資料が出ておりますので、御説明をお願いしたいと思います。
○佐々木保健医療技術調整官　それでは、今度は資料４シリーズでございます。枝番で４－１、４－２－１、４－２－２、４－３、以上、４点でございます。
まず、資料４－１でございますけれども、先ほどの特定機能病院と同様に、「地域医療支援病院の承認要件の見直しに係る論点と意見」ということで、前回提示させていただきました論点に従いまして、いただきました御意見を列記させていただいております。
最初の１．「地域医療支援病院の機能について」というところにつきましては、非常に本質的な御議論をいろいろいただいたかと思います。
まず最初に、何をもって地域医療を「支援」すると考えるのか、検証が必要といった御意見もございました。
これに対しまして、地域の医療を確実に支えて、底上げをしていくという役割は当然課せられるのではないかといった御意見もございました。
また、先ほどの特定機能病院と同様のお話でございますけれども、紹介機能、共同利用等々といった４つの機能を個別に評価すればよく、一つの医療機関がこれらすべての機能を有する必要はないのではないかといった御意見もございました。
それからまた、地域の実情や病床規模、地域特性についての御指摘もございました。
また、代診医の派遣や学生の卒前教育等にかかわっていくこととしてはどうかといった御意見もございました。
それから、承認要件の関連では、紹介率について、余り重要視するのはいかがかといった御意見もございました。
それから、退院調整の担当者の配置は必須である。地域連携パスの普及も担うべきといった御意見。
それから、救急患者を常に受けてくれることによって地域全体が安定することが重要といった御意見もございました。
裏面に入らせていただきまして、既存の在宅医療支援病院、診療所との役割がわかりにくいといった御意見もございました。
２つ目の論点、承認後のフォローアップにつきましては、実態が合っているか、承認した後の検証が重要だというような御意見もございました。
これらを踏まえまして、特に何をもって地域医療を支援するというのかといった御指摘につきまして、少し参考までに資料４－２－１を御用意させていただきました。こちら、Ａ３大の紙でございますけれども、「地域医療支援病院の行う支援について」ということで、現行の機能、紹介機能、共同利用、救急医療、医療従事者の研修、在宅医療、こういった機能と、これらが、要はどういった医療施設やどういった方々を対象に支援しているのか、その対象と内容を事務局の方で整理させていただきました。併せて、具体的な要件も列記させていただいております。
逐一御説明はしませんけれども、ざっくり申し上げますと、例えば紹介機能や救急医療のように、その地域の中でその他の医療機関と機能分担といいますか、役割分担といいますか、連携を図っているといったところで一つの支援の形があるかと思います。在宅医療も、そういう意味では言えるかと思います。
また、共同利用につきましては、これはちょっと幅広い観点かと思いますが、自前の施設を共同利用してもらうことによって、他の医療機関の診療や研究や研修をサポートしているといった機能があるかと思います。
それから、地域の医療従事者の研修につきましては、まさに地域の底上げ的なレベル向上の支援という形で言えるかと思います。こういった現状の支援の機能を踏まえていただきつつ御議論いただけたらと思います。
それからもう一点、資料４－２－２でございます。地域医療支援病院が創設された当時、当時の呼称で医療審議会でございますけれども、平成８年４月25日の意見具申の抜粋でございます。この中で、「医療施設機能の体系化」の中で、（６）「地域医療の充実・支援を行う医療機関の在り方」で、この地域医療支援病院の考え方が形づくられております。
○の２行目からでございますが、「地域で必要な医療を確保し、地域の医療機関の連携等を図る観点から、かかりつけ医等を支援する医療機関の位置付けを検討することが必要である。このような医療機関としては、一定規模の病床を有し、救急医療の実施や在宅医療の支援、施設・設備の開放等を行うとともに、地域の医師等医療関係者に対する研修、医療機関に対する情報提供等の機能を持つことが適当である」といった、そもそもの根底的な考え方はここにあるというところでございます。
資料４－３は前回と同じ資料でございまして、地域医療支援病院の承認要件等を整理させていただいたものでございます。
以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
それでは、地域医療支援病院につきまして、既に前回いろいろと御発言いただきましたけれども、更に加えてと、あるいは同じことでも強調されたいという方がいらっしゃられば是非お話しいただきたいと思います。どなたでも結構でございますが、いかがでございましょう。
佐藤構成員、お願いします。
○佐藤構成員　この地域医療支援病院の議論においては、更に地域の特性等が含まれてくることだから、いろいろな場面が考えられてくるのだろうなと思います。前回も幾つか議論がある中で、特に医療計画との関連性の話の中で在宅医療の部分を少しお話しさせていただいたのですが、今回の資料４－２－１を拝見しても、要件の部分がやはり空欄等というか、具体的な目標設定というか、要件の明示が難しいのかなと感じております。
したがいまして、まず１つは、いわゆる在支診もしくは病院、在宅療養支援病院等の位置づけというのはより明確にやはり示していただきたいと改めてお願いしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。在宅医療との関連ということですね。ほかにございますか。
前回は、救急ということは非常に重要な要件であって、むしろ紹介率ということについては余り引っ張られる必要はないのではないか、こういった御主張だったと思います。何人かの先生方はそのようなことに御同意されていたと理解しておりますけれども、それについてでも結構でございますし、新たな視点でも構いませんが。
上田座長代理、お願いします。
○上田座長代理　資料４－２－１に、地域医療支援病院の行う支援について、紹介機能などがそれぞれ記載されています。地域医療を行っている開業医の先生ですとか、そういう実際に第一線で行っている側から、これらの支援についてどのように期待しているとか、あるいは評価しているとか、何かそのようなデータはあるのでしょうか。支援を利用する側の立場から、この地域医療支援病院をどのように考えておられるのかという質問です。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　お答えになっているかどうかわかりませんけれども、この資料４－２－１で、各機能につきまして、支援の対象と支援の内容、特に支援の内容のところでいろいろ例示をさせていただいているところでございます。例えば紹介機能のところでは、これは、意見交換を図って、お互い顔の見える関係をつくっているというところでございます。それはいざとなったら紹介できる体制をつくるというところでございますが、例えば一番下でございますけれども、在宅医療のところでは、例示として、後方支援病院として、40弱の在宅療養支援診療所と契約しているというところがございまして、地元の医療機関からは、いざとなったら、こういった在宅についてもサポートしてもらう後方的な役割を期待しているというのが１つ言えるかと思っております。
○上田座長代理　総論的な質問で申し訳ございませんでした。救急医療については、開業医の先生方も大変期待されていると思います。例えば施設等の共同利用ですとか、こういった機能が実際に行われていることが地域医療に寄与しているとか、そのことによって地域全体の医療がアップしているとか、そのようなことをお聞きしたかったのですが。
○遠藤座長　よろしいですか。御質問、追加ということで。
○上田座長代理　私の意見ということです。
○遠藤座長　わかりました。ありがとうございます。
それでは、邉見構成員、お願いします。
○邉見構成員　私は、前回、先ほど遠藤座長がおっしゃいましたように、紹介率も大事ですけれども、紹介率ばかりに引っ張られないで、本当に困ったときに助けるのが一番の支援であるということで、夜間、休日、祭日等の受け入れという、救急機能を一番にすべきでないかということを申し上げました。
どこの病院でもやっていると思うのですが、地域医療連携懇話会というのを年に数回はやっていると思うのですが、そこで診療所の先生方ともお話ししますと、紹介は当然受けていただきたいけれども、困ったときの救急をやってほしいと。自分たちは全部一人ではできないからという意見が一番多いです。
それからまた、地域住民にアンケートとかいろんなものをとりますと、地域医療で期待するものは何かとお聞きしますと、一に救急、二にがんとか、そんな高度医療で、３番目にリハビリ。遠いところに行けないと、このような感じでいつも出てきますので、救急が一番であるということは、直接利用者である地域住民からも間接利用者である地域医療機関からも期待されていると思います。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
齋藤構成員、お願いします。
○齋藤構成員　確認が１点と意見が２つあるのですが、私も、救急医療は非常に大事だとは認識しており、資料２の19ページの資料に、地域医療支援病院で救急科を標榜しているのが約20％というところですが、これは標榜してなくても救急医療は行われていると認識すればよろしいですか。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　さようでございます。救急医療、特に重症救急患者を受け入れる体制を整えている、それが要件となっていますので、標榜までは求めておりません。
○齋藤構成員　わかりました。では、実際には地域医療支援病院の要件である救急医療の実施はきちんと行われていると認識すればいいのですね。
そうであれば、標榜まではいかないにしても、救急医療を行っていますということを地域住民にきちんと周知する努力が必要だと思っています。
それから、前回も申し上げたのですが、地域医療支援病院の要件の中に、地域で働く医療従事者への研修が挙がっておりまして、今後、多くのマンパワーの確保ができるということではないので、地域医療支援病院にいる専門性の高いナースの有効活用が必要です。資料の例にあるように、呼吸管理だけではなく、感染の管理や褥瘡の予防、がんの緩和ケア等々の専門性の高い研修を受けたナースたちを、地域の病院に実際に派遣して、実情に合った研修をするとか、あるいは実際にその病院のケアに入って、こういうやり方があるという実践的な教育を行うということにも有効に活用できるようにしたら良いのではないかと思っております。
在宅医療につきましては、要件が何もないということに本当に驚いた状況でございます。在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、それから、これから在宅医療連携拠点といったようなものがこの資料にも挙げられ、制度的にも在宅にシフトするんだということは意気込みとしてはわかるのですけれども、この辺の関係性を少し整理しつつ、地域医療支援病院には、こういった在宅医療をバックアップする機能がどうしても必要になるのではないかなというのが意見でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。それでは、御意見として承りました。
中川構成員、お願いします。
○中川構成員　資料の４－２－２と４－１両方に書いてありますが、特に平成８年４月の医療審議会の意見のところに書いてありますが、そもそも地域医療支援病院の本来の役割は、かかりつけ医等を支援する医療機関ということですね。それで、４－１で、これは揚げ足とるわけではないですが、「その機能を強化していくためには、承認要件をどのように見直したらよいか」と４行目に書いてありますね。2004年の要件の見直し、これが地域医療支援病院のその機能を低下させた、弱体化させたとは思いませんか。どうですか。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　今、御指摘いただいた、まず事実関係のところでございますけれども、前回の資料をまた御参照いただきたいと思います。
第１回の検討会では、資料３－１ということで地域医療支援病院について整理させていただいております。その中の４ページ目でございます。これまでの地域医療支援病院制度の改正というところで、まさにこの部分を中川構成員の方から御指摘あったのではないかと思いますけれども、当時、平成16年でございますけれども、規制改革の観点から、開設主体の追加、それから紹介率の見直しというのがあったかと思います。これらがそのかかりつけ医等の支援の機能を低下させたかどうかというのは、直ちに評価することは難しいかと思いますけれども、規制緩和の関係で、ここはこのような要件の変更があったというところでございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。中川構成員、御発言の御趣旨をもう少しおっしゃってください。
○中川構成員　私は、これが支援する機能を低下させたと確信しています。例えば2009年の255地域医療支援病院について見ると、最初の紹介率80％をクリアーするのが29.8％なのですよ。たった76病院。2004年の改正でどんどん、国公立病院も参加してきて、最近のこの手挙げは異常ですね。まず、誰も否定しないと思いますが、地域医療支援病院に手を挙げるのは何のためかというと、経済的インセンティブですね。
それで、やはりこれはおかしいと。ただ、各医療機関、経営が大変ですから、何とか経営努力して、診療報酬上も収益を上げたいというのは、これはどこも同じです。それ自体を批判するわけではないです。ただし、本来の趣旨と合わないことで、地域医療支援病院になること自体で自動的に収入が上がると。これはおかしいことだと考えなければいけないと思うのです。
そこで、かかりつけ医を支援して地域医療を支援するのだという機能に着目した見方、そのようになるように、診療報酬上もそのように是正するような要件の見直しが必要だと私は思います。
○遠藤座長　御意見として承りました。具体的にございますか。かかりつけ医の機能を支援するということで。
○中川構成員　例えば地域の医療従事者の研修といったことで、やはり多くは自院の従事者の研修にとどまっているところが多いというデータもございますし、やはり地域医療の現場の開業医も含めて先生方の研修と、それからレベルアップを図るという努力をしてもらわないと困ると思います。
○遠藤座長　関連して、たしか地域医療支援病院に関しては自治体を対象とした調査をするという理解でよろしゅうございますね。ですから、どういう項目を調査するかということについてはまたここでお諮りするわけですけれども、そういう中で、具体的にどのように現実があるかということをクリアーにしていきたいと思っております。
西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　この地域医療支援病院は、かかりつけ医に対する支援ということで最初できたと思いますが、その後いろいろ変わりまして、かかりつけ医の支援として、もう少し規模の小さい、在宅療養支援病院等というのもできました。それから、地域に密着するということでは、すべての病院が地域に密着しているわけですね。そういうことで、要件の見直しは、本当に今回必要だと思っております。すべての病院が地域に密着していて、しかも連携はしているわけですね。病院と診療所の連携なども、すべての病院、していない病院がないぐらい、しているわけです。そこに対する教育等々もやっているわけです。だとしたら、極端なことを言えば、すべての病院がこれになる資格はあるのではないかなと。だとしたら、その中で地域医療支援病院というのは、更に、ほかの一般病院とどこが違うのだということを明確にしないと、存在価値がもうなくなってきているのではないかと思います。
そういうことでは、小手先の要件を細かくやるよりも、もう少し大きく全体の提供体制を見ながら考えた方がいいのかなという気もします。今回の診療報酬改定でも、連携というのをかなり入れまして、例えば感染防止対策加算は、これは300床以上の病院が加算１をとり、小さいところは加算２がとれるということで、そこではお互いに連携しながらすると。そこでは、大きい病院が小さい病院を教育ということも入っているわけです。すべての病院に教育とか連携ということが入っているわけですね。だとしたら、プラス何があるのだという議論を一回しっかりした方がいいと思います。
以上です。
○遠藤座長　そうなのですね。要件となっている事柄がかなり診療報酬上手当てされてきているというところがあるので、差異化ができなくなってきているというのは実態でございますので、非常に重要な御指摘をいただいていると思いますね。
眞鍋構成員、お願いします。
○眞鍋構成員　地域医療支援病院につきましては、事務局からは、資料１を用いて、医療提供体制の中で、資料１の中では、真ん中の円が回っている人口20～30万人レベルの右のところの機能を担っているということで御説明があったわけでございますけれども、そもそも地域というのはどのように定義しているかが重要と思っています。長野県では、この地域医療支援病院は二次医療圏に大体１つぐらいで、その二次医療圏の医療を最後のとりでとなって頑張って支えている。勿論、病院同士の連携でも中心的な役割を果たしているところがなっていて、非常に我々としてはいいなと思っているところですけれども、今の西澤委員の発言を受けての発言でもあるのですが、地域医療と言ったときに、本当に地元に密着して、在宅に、わけ入っていくような、そういう医療を一生懸命やっている病院なのか、あるいは、支援するという立場から、二次医療圏で見たときぐらいの範囲を、医療をちゃんと最後まで面倒見ますよという位置づけなのか、そこがいまいち今の要件で明確ではないと思っています。
長野県の現状を顧みますと、今は、20～30万人レベルの左側の救急病院とか専門病院とか、こういう病院がなっていただいていて、そこが非常に医療資源少ない地域でございますので、そういうところにも分け入って医療を提供する、あるいは診療を支える、病院を支えるという役割をしていますので、そういう機能があるといいのではないかと思っています。ですので、もう少し要件としては、例えば救急とか専門とか、そういうのを入れてもいいのではないかと思った次第です。
以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。恐らく特定機能病院の議論よりも、地域医療支援病院の要件見直しの方が非常に難しい問題を抱えていると思いますし、時間もかかるかなあと、そういう印象を持っております。地域医療支援病院について、この辺の機能は評価するべきだという何かアイデア等々ございましたらよろしくお願いします。
それでは、梶井構成員、お願いいたします。
○梶井構成員　先ほど邉見構成員がおっしゃったように、救急をどのようにとらえていくかという部分は非常に大きいと思います。例えば救急車の受け入れ台数とか、それから紹介率とか、そこにあらわれない部分もあるわけですね。本当に、先ほどおっしゃったようなところで、例えば電話をして、相談して、受け入れてもらえるかといったら、そこで断られたら紹介状も出ないということになりますので、そういう部分というのは実は非常に大事な部分であろうと。そういうところをどのように評価していくかということをやはり考えなければいけないのではないかと思います。
つまり、紹介率に反映されない紹介の部分、相談の部分をどのように考えていくか。それから、在宅についてもやはり、先ほどお話がありましたけれども、もう少し明確にどのようにバックアップしていくかという部分が、例えばバックベッドをこのように持ちますとか、そういう部分が明確に示されていいのではないかと思います。
それから、前回お話ししました、あくまでも研修ということにとどまっているのですけれども、人的な支援というのをこれからやはり考えていただきたい。例えば医師を長期間派遣するとか看護師さんの長期間派遣は無理にしても、短期の代診的な、あるいは派遣的な部分を是非私は担っていただきたいなと思います。地域全体で考えたときに、そういうことを行っていく病院となると、先ほどの特定機能病院もあるかもしれませんけれども、地域に密着した病院でいくと、やはりこの支援病院だろうと思います。
それから、資料４－２－１の紹介機能のところの支援の内容で、例として、「地区医師会との定期的な意見交換会」というのがございます。これは確かに大事だと思うのですけれども、私は、医師会だけでなくて、行政とか、あるいは住民に向けて、この地域の医療提供体制、今どのような状況になっているかということをやはり是非支援病院が音頭とって、そういう会議を持っていただきたいと。そして、その中で支援病院はどのような役割を果たしているかということを明確に発信していただければと思います。
以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。重要な御指摘が含まれていたと理解しております。ほかに御意見。
それでは、島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員　これは、前回申し上げたとおり、理想的というか、白紙に絵を描くのであれば、二次医療圏に１つぐらい置くというイメージだったかもしれませんけれども、実態は相当合っていない。前回の資料を拝見すると、一つの医療圏に地域医療支援病院が複数、しかも７つとかあるようなところもあります。逆に1つの医療圏に地域医療支援病院がゼロのところも数多くあります。それから、もし個別の機能を重視するのであれば、例えば救急医療を重視するということであれば、救急に特化して評価すればいいわけで、それこそ三位一体なのか、在宅まで入れると何位一体なのかよくわかりませんけれども、それに着目し地域医療支援病院という類型を設けることが医療法上どういう意味を持つのかという本質的な議論があるだろうと思います。
したがって、要件のつくり方も難しいかもしれない。例えば在宅医療に関して言えば、在宅医療を直接やることが地域医療支援病院の本質的な役割かというと、ちょっと違うように思います。恐らく、急性増悪したときのバックアップ機能が重要なのかもしれません。そういうことを考えてみると、前回、松田構成員がおっしゃったことと重なりますが、地域医療の何を支援することが本質なのかという議論は避けられないだろうと思います。
それからもう一つは、ここは実態がどうなっているかという話なのですけれども、前回いただいた地域医療支援病院の承認年月日とか見ると、同じ県で、恐らく同じ医療圏だと思われるところで同じ日に承認されているケースが結構あります。申請日が同じだったかどうかはわかりませんが、これは都道府県が同じ日に承認しているわけです。何を言いたいかというと、都道府県としては、こういう制度があることによって地域医療を一定の目標を持ってレベルアップすることができるから、地域医療支援病院という制度を積極的に利用したい、そのためにはこんな要件にしたいと思っているのか。そうでなくて、一つの医療圏のところで４つも５つも同じような大同小異の病院があって、その中の一つに「軍配」を上げることできないから、全部認めるか、もしくは全部だめにするか、そういうことで非常に困っているのか。あるいは、医療資源の配分上、個別の機能を診療報酬で評価する方がよいと思っているのか。
地域医療支援病院の診療報酬上の評価は、常識的に考えれば1,000点というのは結構高い評価であることは間違いない。そうすると、医療資源の全国的な配分あるいは同じ都道府県内の配分という意味でも、特定の地域に集中しているということは適切なのか。これはむしろ診療報酬上の評価の話かもしれないけれども、やはり議論は避けられないのだろうという気はします。
こうした「そもそも論」をいつまでもこの検討会でやるのが適切かということはあると思いますが、大きな方向で言えば、プライマリーケアよりちょっと高い程度の病院をすべて地域医療支援病院として認めていくという方向ではないのだろうと思います。二次医療圏の中の基幹的な病院を対象に一定以上の医療レベルを求めていくべきだと私は思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。ほかに何かございますか。
中川構成員、お願いします。
○中川構成員　お願いなのですが、経済的インセンティブ、これはさっきの特定機能病院とこの地域医療支援病院、どのくらいあるのか、データありますので、ないなんて言わないで、次回出していただきたいと。是非お願いします。
○遠藤座長　どういうものですか。具体的には。
○中川構成員　どのぐらい収入が上がるかです。
○遠藤座長　点数の差は一応提出されているのですけれども。
○中川構成員　例えば一定規模の特定機能病院、一定規模の地域医療支援病院でどのぐらいになるのかと。
○遠藤座長　それは、事務局、ありますかね。
○佐々木保健医療技術調整官　直ちに御用意できるかどうかわかりませんけれども、検討させていただきたいと思います。
○遠藤座長　検討するということで。中川構成員、お願いします。
○中川構成員　それともう一つ、現在、地域医療支援病院に手を挙げているところが何か所ぐらいあるのでしょうか。
○遠藤座長　まだ認められていないけれども、手を挙げているという意味ですか。
○中川構成員　はい。
○遠藤座長　これは自治体が把握していることですね。おわかりになりますか。
○佐々木保健医療技術調整官　ちょっと国では把握してございませんので。
○遠藤座長　それはこれから調査をしますので。
○中川構成員　是非調査をして。都道府県が困っているのです。一定の要件をクリアーしたら認めざるを得ないという状態で非常に苦慮しているわけですよ。この検討会でこういう議論をしている最中に、要件をクリアーしているから認めるというのは私はいかがなものかと思うのですね。その辺のことも含めて、是非厚労省から明確に都道府県に何かを発信してほしいなと思います。
○遠藤座長　最後は御意見と受けとめました。そこで、収益の話は別としましても、都道府県の実態の話が出ましたし、先ほど島崎構成員からも、実際に都道府県としてはどういうスタンスで強化しているのかという話も出ました。そうすると、調査ということが比較的重要かなと思うのですが、タイミング的にこの調査はどれくらいの時期を考えておられるか、もしお考えがあればお聞きしたいし、なければ、検討中であればそれで結構ですが、いかがでしょうか。
○佐々木保健医療技術調整官　時期については検討中でございますけれども、できるだけ早目にさせていただきたいとは思っております。
○遠藤座長　そういうことだということですが。
それでは、自治体の立場で、眞鍋構成員、どうぞ。
○眞鍋構成員　自治体からすると、その要件に合致したものは当然審査をして、それは適正であればその承認をすると。普通のスケジュールにのっとって、事務上考えられる適正なタイミングで承認するというのは普通のやり方だと思っています。
ただ、私の長野県の例だけを言って申し訳ないのですけれども、地域医療支援という名前だけでくくり出すというのはちょっとやはり違和感があって、長野県の場合、うまく二次医療圏の中核的な病院と一致しているから、我々としては余り抵抗感なくこれまで承認していますけれども、その地域、二次医療圏ぐらいのレベルで、例えば長野県だと、この前、栄村の地震があったわけですが、そこにちゃんと診療支援をしていただけるような病院とか、そのようなイメージがあるのですね。そうすると、やはりある一定の人の規模がないと、人材プールがないと、診療支援もできないです。そうすると、やはり二次医療圏で一つとか、それぐらいの規模の病院でないといけないのかと思います。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。基準をクリアーしていれば認めるけれども、それなりのお考えはちゃんとそれぞれの自治体としてはお持ちだろうということでしたね。ありがとうございます。ほかに御意見ございますか。
それでは、この議論はまだ続きますので、本日いろいろな御意見が出ております。同じようなレベルの議論もありますし、異なるレベルの話もございますので、整理するのがちょっと大変かもしれませんけれども、次回以降、議論がスムーズに進むような、少し議論の整理をお願いしたいと思います。これは特定機能病院の方と同じということでございますので、ひとつよろしくお願いいたします。
それでは、とりあえず３番までは終わったということで、４番の「その他」ということでございますけれども、これについては何かございますか。
皆様から何かあれば、例えば特定機能病院と地域医療支援病院の横断的なことでも結構でございますし。
特段ないようであれば、またあったときに承りたいと思います。
それでは、今日は大変濃密な議論ができたと思います。時間的にはまだ10分ほどございますけれども、これを今度まとめて議論を詰めていくという作業が非常に大変な作業になるだろうと思いますので、引き続き御協力をいただきたいと思います。事務局の方としましては、先ほど申し上げました内容で整理をしていただきたいと思います。よろしくお願いします。
それでは、次回の日程につきまして、事務局から何かありますか。
○徳田医療政策企画官　次回の開催日時や場所等につきましては、皆様と調整の上、追って御連絡したいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　では、よろしくお願いします。
それでは、これをもちまして本日は閉会したいと思います。本日は、お忙しい中、本当にありがとうございました。