2012年1月31日　第９回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の議事録

○土生障害福祉課長　それでは、定刻となりましたので、ただいまから第９回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」を開催させていただきます。
　アドバイザーの先生方におかれましては、御多用のところお集まりいただきまして、誠にありがとうございます。
　野沢先生はちょっと遅れておられるようでございますが、本日は全員のアドバイザーの先生方に御出席をしていただく予定となっております。
　それでは、議事に入ります前に、資料の確認を私の方からさせていだきたいと存じます。
　座席表、議事次第。本日の議題は「平成24年度障害福祉サービス等報酬改定の概要（案）について」でございます。
　資料１－１「平成24年度障害福祉サービス等の報酬改定について（案）」。本日お示しした資料の概要版という位置づけでございます。横長の資料でございます。
　本体の資料でございますけれども「平成24年度障害福祉サービス等報酬改定の概要（案）」ということで、縦長の資料となっております。資料１－２ということで最初に目次が並んでいる資料でございまして、ちょっと大部な資料になっておりますが、よろしくお願いしたいと存じます。
　不足等ございましたらお申し付けいただければと存じますが、よろしゅうございますでしょうか。
　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。先ほど申し上げましたとおり、本日の議題は「平成24年度障害福祉サービス等報酬改定の概要（案）について」ということで、前回にもお願いいたしましたとおり、とりまとめを予定しているところでございます。
　それでは、資料に基づきまして事務局からまず御説明をさせていただきます。
○水谷課長補佐　障害福祉課の水谷でございます。
　資料１－１と資料１－２がございますが、資料１－２に沿って御説明をさせていただきたいと存じます。大部に及びますので、少しお時間をちょうだいいたします。
　資料１－２のタイトル「平成24年度障害福祉サービス等報酬改定の概要（案）」と書いてございますが、これは前回第８回の検討チーム、１月13日の検討チームにおきまして、報酬改定の基本方針としてとりまとめをしたもの、それは基本的に文書編であったわけでございますけれども、それに具体的な個別点数等を点線囲みの中で具体的に記述しているものでございます。したがって、私のこれからの御説明は、点線囲みの中の部分を中心に具体的な点数等について御説明を申し上げたいと思います。
　３ページ「第１　基本的考え方」となってございますが、ここの部分は基本的に変更はございませんけれども、ポイントをかいつまんで再度御説明申し上げます。
「１．これまでの経緯」と書いてあるところの２つ目の○でございますが、昨年12月21日の厚生労働大臣と財務大臣との合意の中で、介護報酬改定の考え方と整合をとり、福祉・介護職員の処遇改善の確保、物価の下落傾向等を踏まえ、改定率＋2.0％とするとともに、改定に当たっては、経営実態等も踏まえた効率化・重点化を進めつつ、障害者の地域移行や地域生活の支援を推進する方向で対応する。
こういったことを踏まえながら「２．基本的考え方」でございますが、今回の報酬改定につきましては２つの基本的考え方、すなわち「福祉・介護職員の処遇改善の確保と物価の動向等の反映」「障害児・者の地域移行・地域生活の支援と経営実態等を踏まえた効率化・重点化」この２つの考え方に沿って行うということで、前回とりまとめいただいたところであります。
１番目の処遇改善の確保と物価の動向等の反映でございますが、４ページにお進みいただきますと１つ目の○でございますけれども、これまで基金事業として行われてきた福祉・介護職員の処遇改善に向けた取組みにつきまして、処遇改善を行う事業所に報酬の中で新たに加算を設けることで、引き続き処遇改善が図られる水準を担保する。これが１つ目の考え方でございますが、２つ目の○、その際、障害福祉サービス事業所等は介護保険サービス事業所と比べて交付金の申請率が低くとどまっている。具体的には障害福祉では73％、介護保険では83％という数字をお示しして御議論いただきましたが、一方、福祉・介護職員の処遇改善を行うために必要な経費の事業規模に対する比率が高い構造があることを踏まえますと、福祉・介護職員の処遇改善をより一層推し進めるために、本来の処遇改善加算の取得が困難な場合について一定の配慮を行うということで、あくまで原則は１つ目の○でございまして、１つ目の○の加算の取得が困難な場合には２つ目の○の対応を行うということでございました。
３つ目の○でございますが、前回改定以降、物価は下落傾向にありますので、改定率の決定に当たっての考え方、今、私が説明しました年末の大臣合意の考え方を踏まえまして、これを原則として基本報酬に反映させるというものでございます。
（２）でございますが、障害児・者の地域移行・地域生活の支援と経営実態等を踏まえた効率化・重点化。これにつきましては１つ目の○でございます。地域で暮らす障害児・者やその家族が地域社会で安心して暮らすことができるよう、夜間支援の強化や家族のレスパイトのためのサービスの拡充等を行う。また、今回の改定でも大きな要素を占めてございます、障害者自立支援法・児童福祉法の一部改正法が平成24年４月から施行されます。その円滑施行のために相談支援や障害児支援についても適切な報酬設定を行うということでございました。
一方で、これらの政策改定を行うためにも所要の財源を確保する必要があるということでございまして、前回改定の効果の検証、定員規模に応じた経営実態等を踏まえた効率化・重点化を行うということとしておりました。
こういった基本的考え方に基づきまして、第２以降で各サービスの報酬改定の基本方向を書いてございます。
１つ目は共通事項でございまして、福祉・介護職員の処遇改善の確保でございます。
５ページ、現在、基金事業で行われております福祉・介護職員の賃金月額1.5万円相当分の引上げ経費について、新たにに処遇改善加算ということで対応するということ。その際、加算率は直近のデータに基づいて設定することとしておりました。
また、２つ目の○でございますが、加算要件を緩和した一定額の加算（福祉・介護職員の賃金月額0.5万円相当分）を併せて創設するということでございまして、これはたった今、御説明申し上げました、本来の処遇改善加算の取得が困難な場合の一定の配慮を具体的に記述したものでございます。
これにつきましては別紙１にまとめて整理してございますので、ページが飛んで恐縮ですが、34ページにお進みいただけますでしょうか。「処遇改善加算（仮称）及び処遇改善特別加算（仮称）の創設について」という紙で整理してございます。
処遇改善加算につきましては、総単位数にサービス別の加算率、これが35ページの真ん中の列の表になりますが、これを乗じた単位数を加算するということで、ここの加算率につきましては先ほど申し上げました直近のデータに基づいて設定をいたしております。
算定要件といたしましては交付金による基金事業と基本的に同様ということで、具体的には加算額に相当する福祉・介護職員の賃金改善を行っていること等のほか、キャリアパス要件、定量的要件といったものを算定要件とする予定でございます。
その下に処遇改善加算（ローマ数字２）と（ローマ数字３）というものがございますが、これは現行の基金事業でも同様の設定を行ってございまして、具体的には処遇改善加算（ローマ数字２）はキャリアパス要件または定量的要件のいずれかを満たさない場合には90/100相当を加算する。
処遇改善加算（ローマ数字３）につきましては、キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない場合には、80/100を加算することになってございますので、これは現行の基金事業を基本的にそのまま今回報酬の中に組み入れるという対応の一環でございます。
その上で処遇改善特別加算。これは総単位数にサービス別の加算率、次のページの表の右側の列になりますが、この加算率を乗じた単位数ということでございまして、これは1.5万円と0.5万円と、先ほど申し上げた考え方に沿いまして、加算率が処遇改善加算の1/3になっているといった構造になってございます。
算定要件につきましては、福祉・介護職員を中心として従業者の処遇改善が図られていることということでございまして、キャリアパス要件及び定量的要件は問わないことといたしてございます。
お戻りいただきまして５ページ、この処遇改善加算につきましては、２つ目の○でございますが、障害福祉サービス等従事者の処遇改善につながっているかどうかという点についての検証のための調査を行うとともに、当該検証結果を踏まえ、次回改定時にその取扱いについて検討を行うということをここに明記いたしております。
２つ目、物価の動向等の反映でございますが、前回改定以降の物価の下落傾向を踏まえ、原則として一律に基本報酬を－0.8％に見直すということでございます。
２つ目の○にございますが、居宅介護の身体介護及び通院等乗降介助については、同種の介護保険サービスとの均衡を考慮して報酬単位が設定されてございますので、介護報酬改定の動向を踏まえて対応することとしてございました。また、同行援護については、昨年10月のサービス創設から間もなく、経営実態に係るデータ等の蓄積もないことから、今回は物価の下落傾向の反映は見送ることとし、次回改定時に経営実態等も踏まえて検討を行うこととしてございました。
基本報酬の具体的な点数でございますが、別紙２として36～49ページに整理をしてございます。36ページをお開きいただけますでしょうか。別紙２といたしまして「障害福祉サービスの基本報酬の見直しについて」とございます。１つ例として申し上げれば、家事援助（１）30分未満となってございますのが現行105単位でございますが、これは見直し後－0.8％を反映させまして104単位としてございます。こういった形で基本報酬に－0.8％を反映させた単位数がこの後の表にずっと書いてございますが、一番上の注釈をごらんいただきますと、この見直し後の欄には物価の下落傾向の反映のほか、個別改定事項の影響も踏まえた基本報酬単位が書いてございます。具体的には個別基本報酬を見直すような個別改定事項がございますので、そういったものについてはその影響も含めた単位数が書いてございますことを、ここで一応注記をしてございます。
行ったり来たりで恐縮でございますが、お戻りいただきまして５ページでございます。介護職員等によるたんの吸引等の評価ということでございまして、更にページをおめくりいただきまして６ページにまいりますと、ここの部分につきましては基本的考え方といたしましては、各サービスにおける介護職員の有無や重度者に対する支援の評価の仕組みの状況等を踏まえ、今回の措置の対象となる者への支援を評価するといったことを基本的考え方としてございました。
その後、各個別サービスごとに書いてございますが、まず施設入所支援（障害者支援施設）につきましては、たんの吸引等を実施する事業所の体制を評価することとしてございました。具体的には点線囲みの中でございますが、重度障害者支援加算（ローマ数字１）現行の算定要件は、特別な医療が必要であるとされる者が利用者の数の合計の100分の20以上であること等が要件とされてございましたが、ここの算定基礎の中に腸ろうによる経管栄養もしくは経鼻経管栄養が必要とされる者が含まれることを明確にするといったことでございます。
　２つ目のポツ、生活介護でございますが、こちらもたんの吸引等を実施する事業所の体制を評価することとしておりました。具体案といたしましては点線囲みの中ですが、人員配置体制加算（ローマ数字１）及び（ローマ数字２）の算定要件、現行は障害程度区分５もしくは障害程度区分６またはこれに準ずる者（一定以上の行動障害を有する者）が、利用者の数の合計の一定割合以上であることが算定要件となってございました。見直し後は、この算定基礎の中にたんの吸引等を必要とする者が含まれることを明確にしてはどうかというものでございます。
７ページ、看護職員を配置することとされていない日中活動系・居住系サービス等でございますが、これにつきましては点線囲みの中でございますけれども、新しく医療連携体制加算（ローマ数字３）を創設いたしまして、看護職員が介護職員等にたんの吸引等に係る指導のみを行った場合に算定する加算を設けてはどうかというものでございます。単位数につきましては現行の医療連携体制加算の単位数を参考にいたしまして、看護職員１人１日当たり500単位とすることとしております。
もう一つ、医療連携体制加算（ローマ数字４）といたしまして、介護職員等がたんの吸引等を実施した場合の支援体制を評価して算定できる加算を設けるとしてございます。この単位数につきましてはたんの吸引、鼻腔栄養を医師が行った場合に算定できる診療報酬点数といったものとの均衡の要素を踏まえまして、利用者１人１日当たり100単位としてございます。
訪問系サービスでございますが、これにつきましてはたんの吸引等を実施する事業所の体制を評価するということでございまして、点線囲みの中、特定事業所加算の算定要件のうち、重度者対応要件の見直しということでございます。現行は前年度または算定日が属する月の前３か月間における指定重度訪問介護の利用者の総数のうち、障害程度区分５以上である者の占める割合が100分の50以上であることという要件がございますが、この算定基礎にたんの吸引等を必要とする者が含まれることを追記するということでございます。
特定事業所加算（ローマ数字１）の算定が困難である事業所につきましては、点線囲みの中でございますが、喀痰吸引等支援体制加算を算定できるようにしてはどうかということでございます。この単位数は利用者１人１日当たり100単位ということで、これは先ほどのものと同じようにたんの吸引、鼻腔栄養を医師が行った場合に算定できる診療報酬点数との均衡も踏まえて設定しているものでございます。
なお、この喀痰吸引等支援体制加算につきましては、１人の利用者に同日に複数の事業者がたんの吸引等を実施した場合には、それぞれの事業者が算定できる取扱いとすることとしてございます。こういったことにつきましては、今後Ｑ＆Ａ等で明確化していきたいと考えてございます。
８ページには障害児について書いてございますが、これは私が今、御説明したものと基本的に同様な考え方で設定してございますので、説明は省略させていただきます。
（４）通所サービス等の送迎の支援に係る評価でございます。これにつきましては基金事業で行われていたものを、新たに報酬の中で対応して送迎加算（仮称）を創設することとしてございました。
具体案は９ページでございます。加算単位につきましては、通所サービス等利用促進事業の平均的な実績を参考として設定するということでございまして、具体的には点線囲みの中でございますが、生活介護、自立訓練、就労移行支援及び就労継続支援Ａ型・Ｂ型につきましては１回当たり27単位。短期入所の場合には１回当たり186単位という単位数としてございます。
重度の障害者の送迎など、付き添いが必要な場合については追加加算をするということでございまして、具体的には点線囲みの中でございますが、生活介護の利用者で、障害程度区分５もしくは障害程度区分６またはこれに準ずる者（一定以上の行動障害を有する者またはたんの吸引等を必要とする者）が100分の60以上いる場合、更に１回当たり14単位を加算するとしてございます。
なお、送迎加算の算定要件でございますが、点線囲みの中、冒頭に書いてございます。現行の基金事業の要件をそのまま援用いたしておりまして、１回の送迎につき平均10人以上が利用し、かつ、週３回以上の送迎を実施している場合、その他交付金による基金事業において都道府県知事が必要と認めていた基準により算定することといたしまして、現行の基金事業との継続性を担保したいと考えてございます。
なお、重心の方の通園事業からの移行の場合などもございますので、利用定員が20人未満の事業所にあっては、平均的に定員の50/100以上が利用している場合に算定できるという基準も付加してございます。
（５）食事提供体制加算の適用期限の延長等でございますが、これは低所得の利用者の食費負担が原材料費相当のみとなるよう、平成24年３月31日までの時限措置として設けられたこの加算につきまして、加算の取得実態を踏まえまして３年間延長するということ。それから、宿泊型自立訓練の食事提供体制加算の加算単位につきましては、食事の提供回数が同じ短期入所等と同水準に引き上げるということでございまして、具体的には点線囲みの中、現行１日当たり42単位のものを、ページをおめくりいただきますと、１日当たり68単位の食事提供体制加算（ローマ数字１）を算定できるようにするというものでございます。
（６）地域区分の見直しでございますが、これにつきましては別紙３として整理いたしておりますので、50ページをお開きいただけますでしょうか。地域区分の見直しの全体像について整理をしてございます。現行５区分の地域割を７区分にするということで、上乗せ割合、具体的には現行12～０％のものを今後は１～６級地及びその他の合計７区分、18～０％までと改める。
官署所在地につきましては、これは国家公務員の地域手当支給地域ということで、官署が所在しない地域等につきましては医療保険の考え方を採用いたしまして、上乗せ割合を決定する。対象とする市町村の区域については24年４月１日時点として直近の市町村合併を反映させる。その下、点線囲みの中の＊に書いてございますが、この上乗せ割合の変動というのはさまざまな影響をもたらしますので、24～26年度にかけて引き上げるまたは引き下がる分の上乗せ割合を毎年度４分の１ずつ段階的に引き上げ、または引き下げて、27年度から完全施行できるようにする。
障害児の地域区分については既に８区分で、国家公務員の地域手当に準拠したものが施行されてございますので、見直しは行わないこととしておりました。
それを踏まえた上で具体的な１単位単価でございます。51ページでございますが、障害者の地域区分につきまして、現行サービスごとに上乗せ割合を踏まえた１単位単価が今、５区分の前提でこういった形で左側の表のように設定されてございますが、27年度以降、最終的な絵姿といたしましては、右に書いてあるような１単位単価に変更するということになります。
52ページ、ただいま御説明申し上げました上乗せ割合の変更に伴う経過措置といたしまして、24年度から26年度までの間、暫定的にこの１単位単価がどのような形になるかということを示してございますが、平成24年度は17区分、平成25年度は14区分、平成26年度は20区分となってございます。
この表の見方でございますが、52ページの下の点線囲みの中をごらんいただきますと、例えば現行の地域区分で丙地０％となっている地域が最終的に27年度以降６級地、３％地域に上がる場合には、この表で言うところの右から２番目、丙地→６級地と書いてございます。ここの部分が該当することになりまして、０～３％に上がるのを４分の１ずつ刻むということでございますので、24年度は0.75％上乗せする。それを前提とした個別サービスごとの単価が、その下に書いておる単価になってございます。
　このような表の見方で52～54ページに経過期間中の単価を記してございます。
　55ページ、この表は現行の地域区分と見直し後の最終的な地域区分とをマトリックスにいたしまして、それぞれどういった地方自治体が該当するかということを整理したものでございます。縦軸に現行の地域区分、横軸に見直し後の最終的な地域区分をとってございます。
　例えば東京都の特別区は一番左上でございますが、現行は特別区として12％、それが見直し後は１級地として18％の上乗せ割合になるということでございます。なお、下の＊の１つ目でございますが、平成15年４月１日現在で現行の上乗せ割合が設定されてございますので、４月２日以降、24年４月１日までの間に市町村合併があった場合がございます。こういった場合にはＡ市がＢ町に編入してＡ市になった場合、Ａ市とＢ市の合併によりＣ市を新設した場合等は、24年４月１日時点の合併後の市町村区域を基準として、この表をごらんいただくことなりますので、御留意いただければと存じます。
　56ページは官署が所在しない地域について、同様の考え方を整理したものでございます。
　57ページは障害児の地域区分でございますが、障害児のサービスにつきましては御案内のとおり、新しいサービス体系が今年４月から施行されますので、新サービス体系に沿った１単位単価を設定する必要がございます。これがそれを現行と見直し後とで新旧対照の形にしたものでございまして、こちらを御参照いただければと存じます。
　58ページはやや細かい話になりますが、現在、障害者に対するサービスである児童デイサービス、これが児童発達支援として、障害児に対するサービスへ移行することになりますと、現在５区分の地域区分であるものが、平成27年度以降は障害児に対するサービスとして８区分に移行することになりますので、これにつきましても先ほどの障害者のところで御説明申し上げたものと同様の考え方に基づきまして、１単位当たり単価についてこのような形で経過措置をとりながら、最終的に27年度から８区分に持っていきたいと考えてございます。
　59ページにつきましては、現行の障害者の地域区分と障害児の地域区分を適用する対象地域の比較ということで、これは官署所在地と官署が所在しない地域を１つの表にして整理してございます。
　以上が地域区分の説明でございました。
　それでは、お戻りいただきまして10ページ、11ページでございます。２つ目の柱、相談支援でございます。これは新しいサービスでございますが、計画相談支援、障害児相談支援につきましては、基本報酬につきまして、介護保険制度の居宅介護支援費との均衡を考慮して設定されている、現行のサービス利用計画作成費の基本報酬を踏まえて設定する。その際、特定事業所加算分を基本報酬に組み入れて報酬単位を引き上げることとしてございました。具体的には点線囲みの中の２つ目でございます。継続サービス利用支援と書いてある１か月当たり1,300単位。これがこういった考え方に沿ったベースの単位数となります。
その上で２つ目の○でございますが、新規利用開始時や支給決定の変更時の計画作成については、介護保険制度の初回加算を参考として基本報酬を上乗せするということでございまして、これがその上に書いてございますサービス利用支援１か月当たり1,600単位という単位設定でございます。
　介護保険制度のケアプランが作成されている利用者に障害福祉のサービス等利用計画の作成を求める場合であって、同一の者が作成を担当する場合、これにつきましては利用者のアセスメントやモニタリング等の業務が一体的に行われるということで、下の点線囲みで書いてございますが、今ごらんいただいた1,300単位、1,600単位といったものから少し単位数を減らしたものを算定するような取扱いとしてございます。
　12ページ、地域移行支援でございます。
　２つ目の○でございますが、毎月定額で算定する報酬については、利用者への訪問による支援（訪問相談や同行支援）を週１回程度行うことを基本として、現行の補助事業において自治体が設定している補助単価の例を参考に設定することとしてございました。具体案といたしましては点線囲みの中でございますが、１か月当たり2,300単位というものでございます。特に業務量が集中する退院・退所月につきましては、補助事業で自治体が設定している補助単価の例を参考に設定するということで、具体的には退院・退所月加算、１か月当たり2,700単位というものでございます。そのほか退院・退所月以外でも支援を集中的に実施した場合といたしまして、集中支援加算、１か月当たり500単位というものを設定してございます。
12～13ページにかけまして、そのほかにも障害福祉サービスの体験利用ですとか、体験宿泊といったものをした場合についても報酬上評価するということでございまして、13ページの点線囲みの中、障害福祉サービス事業の体験利用加算につきましては、日中活動系サービスの報酬を参考にしながら、１日当たり300単位として、開始日から３か月以内かつ15日以内に限り算定できることとしてございます。
体験宿泊加算につきましては、グループホーム、ケアホームの体験宿泊の報酬を参考に設定してございまして、体験宿泊加算（ローマ数字１）はひとり暮らしに向けた体験宿泊を行った場合に算定できるものでございますが、１日当たり300単位。
体験宿泊加算（ローマ数字２）は夜間支援を行う者を配置等して、ひとり暮らしに向けた体験宿泊を行った場合に算定できるもので、１日当たり700単位と設定してございます。
13～14ページは地域定着支援でございますが、14ページ、地域定着支援につきましては常時の連絡体制の確保に相当する体制確保分の報酬といたしまして、これも現行の補助事業で自治体が設定している補助単価の例を参考に、１か月当たり300単位とするとしてございます。
緊急時の支援の評価といたしまして、居宅への訪問や緊急時に相談支援事業所の宿直室等で滞在型の支援を行った場合に、支援日数に応じて報酬を算定するということで、これも現行の補助事業で自治体が設定している補助単価の例や、居宅介護の報酬を参考に緊急時支援分といたしまして１日当たり700単位。なお、この分については１泊２日の支援を行った場合には２日分算定できる取扱いとなります。
３つ目の柱、訪問系サービスでございますが、まずは訪問系サービスの共通的事項ということでございまして、サービス提供責任者の配置基準の見直し。
介護報酬改定におきまして、現行のサービス提供時間または従業者に応じた基準から、利用者数に応じた基準へと見直しが行われるということを踏まえました見直し案でございます。具体的には15ページの点線囲みの中でございますが、介護報酬改定の動向を踏まえますが、一方で障害福祉サービスにつきましては小規模な事業所も多く、事業所ごとの利用者数のばらつきがございますので、介護保険と同様に利用者数に応じた基準を画一的に設定いたしますと、ともすれば事業者の新規参入の妨げともなりかねないということでございますので、そういった要素も踏まえた具体案といたしましては、居宅介護、同行援護及び行動援護につきましては、現行のサービス提供時間、従業者の数の基準に加えまして、利用者の数が40人またはその端数を増すごとに１人以上としてございます。
重度訪問介護につきましては、現行が既にサービス提供時間、従業者の数、利用者の数に応じた基準となっておりますので、見直し後につきましてはこの利用者の数の基準につきまして、介護報酬改定の動向も踏まえて利用者の数が10人またはその端数を増すごとに１人以上という基準に設定してございます。
２つ目、居宅介護の家事援助の時間区分の見直しでございますが、これは家事援助の時間区分を30分間隔の区分けから15分間隔の区分けへと見直すこととしておりました。具体的には36ページの基本報酬の見直しのところに書いてございますが、例えば30分以上１時間未満というところをごらんいただきますと、今は197単位となってございましたが、これを２つに分割いたしまして30分以上45分未満は151単位、45分以上１時間未満は195単位というふうにきめ細かく設定することとしてございます。
15ページにお戻りいただきまして、15～16ページに重度訪問介護と行動援護につきまして、これは特定事業所加算のサービス提供責任者に係る算定要件の経過措置、これが今年３月31日までとして設けられてございましたが、これを３年間延長することとしてございました。
16ページ、生活介護・施設入所支援・短期入所でございます。
まずは生活介護でございますが、人員配置体制加算につきまして、前回改定において生活介護の基本報酬を平均障害程度区分に基づく評価体系から、利用者個人の障害程度区分に基づく評価体系へと改めた際に、手厚い配置を行う事業所を評価するために創設されたものでございましたが、前回改定後の生活介護の利用者一人当たり費用額は、「報酬改定前の水準を下回らない」程度とした改定趣旨からすると著しい伸びとなっていることを踏まえ、旧体系サービスの新体系サービスへの移行後の安定的な経営にも配慮しつつ、人員配置体制加算の加算単位を見直すこととしてございました。
その後の文章、今回、基本方針にはなかったものを新たに付け加えたものでございますが、利用定員20人以下の小規模事業所については、平成21年度の前回改定で地域における小規模事業所の役割に着目して、新たに基本報酬区分が設けて評価した経緯もございまして、今回、基本報酬の適正化を見送ってございますので、そういったこととの整合性を踏まえ、人員配置体制加算についても今回は見直しの対象としないことといたしました。
それを踏まえた具体案でございますが、16～17ページの点線囲みの中でございます。人員配置体制加算の見直しにつきましては事業所への影響もありますことから、３年間かけて段階的に施行するとしてございます。平成24年度のところをごらんいただきますと、人員配置体制加算（ローマ数字１）は、現行利用定員が21人以上60人以下のところは１日当たり265単位でありましたが、24年度はこれが239単位。
17ページの一番上をごらんいただきますと、平成25年度はこれが225単位、平成26年度以降は212単位といった形で、段階的に人員配置体制加算の適正化を施行することといたしてございます。
17ページの下の＊でございますが、平成20年４月から行動援護の対象者が「障害程度区分３以上であって障害程度区分の認定調査項目のうち行動関連項目等の合計点数が10点以上の者」という定義から「８点以上の者」に拡大されてございますので、このこととの整合を図る観点から、生活介護の人員配置体制加算の重度障害者要件の対象者のほか、ケアホーム、短期入所及び施設入所支援の重度障害者支援加算、重度障害者等包括支援の対象者につきましても、すべからく「８点以上の者」として行動援護の対象者が評価されるようにすることとしてございます。
17ページの下のところ、定員81人以上の生活介護の大規模事業所につきましては、これは経営実態調査の定員規模別の収支差率、具体的には13.8％という数字が出てございましたが、これを踏まえスケール・メリットを考慮しつつ、基本報酬の見直しを行うということでございまして、具体的には18ページでございますが、基本報酬の1,000分の991を算定することとしてございます。
なお、この大規模事業所というものの取扱いについては、その上の括弧書きのところに書いてございますが、例えば複数の単位で運用をされていて、生活支援員等の勤務体制が当該単位ごとに明確に区分されている場合にあっては、当該単位ごとの定員が81人以上であれば、この1,000分の991という算定の対象となるということでございます。
サービス利用時間に応じた基本報酬の設定ということでございまして、点線囲みの中をごらんいただきますと延長支援加算、延長した場合に８時間を超える利用を評価するということで、これは１時間未満の延長の場合は１日当たり61単位、１時間以上の延長の場合には１日当たり92単位ということでございます。
一方で、短時間しか開所していない場合については基本報酬の見直しを行うということで、基本的には開所時間減算といたしまして、開所時間が４時間未満の場合には所定単位数の20％を減算することとしてございます。
なお、この開所時間数という概念でございますが、これは事業所で定めていただいております運営規程に書いてございます営業時間により認定をして、個々の利用者の実利用時間数は問わないこととしてございます。ただ、運営規程の営業時間には送迎のみを行う時間は含めません。例えば、開所しているが、利用者の事情等により結果としてサービス提供時間が４時間未満となった場合には、この減算の対象とはならない取扱いとなります。
続きまして、施設入所支援でございますが、夜間支援体制の評価の充実といたしまして、夜勤職員配置体制加算の見直しをすることとしてございます。具体案は点線囲みの中に書いてございます。11単位、現行より上乗せした単位数を算定することにしてございます。
２つ目、矯正施設から退所した利用者等への支援の充実でございますが、これにつきましては19ページの点線囲みの中に書いてございます地域生活移行個別支援加算の算定要件の見直しで対応することとしてはどうか。
経口維持加算の算定要件の緩和につきましては、介護報酬改定の動向を踏まえて対応するということ。
栄養マネジメント加算の算定要件の経過措置につきましても、３年間延長することといたしております。
報酬請求事務の簡素化を図る観点からの整理でございますが、まず土日等日中支援加算、栄養士配置加算を基本報酬に組み込むという部分でございますが、40～41ページをごらんいただけますでしょうか。施設入所支援サービス費の基本報酬の見直しの単位数が書いてございますが、ごらんいただきますと単位数が増えているのがおわかりになるかと存じます。基本報酬そのものにつきましては物価の下落傾向の反映で－0.8％してございますが、今、申し上げた土日等日中支援加算、栄養士配置加算を基本報酬に組み込んでございますので、見かけ上この単位数が上がっていることを申し上げておきたいと思います。
お戻りいただきまして19ページでございます。２つ目の加算の整理が、いずれも入院時の支援に係るものである入院・外泊時加算、長期入院等支援加算について統合して整理するということで、具体案は20ページでございます。見直し後と書いてございますが、入院・外泊時加算の（ローマ数字１）と（ローマ数字２）を新しくつくりまして、（ローマ数字１）というのが高い点数で８日を限度として算定する。（ローマ数字２）というのが加算（ローマ数字１）に引き続いて、82日を限度として算定できる低い単位数の加算ということでございます。
19ページにお戻りいただきまして、最後のところでございます。前回の報酬改定検討チームでも御議論になりました、栄養士配置加算の基本報酬に組み込むことと裏腹の関係といたしまして、管理栄養士や栄養士が配置されていない場合、配置をされている管理栄養士や栄養士が常勤でない場合、この場合には一定の減算を行うこととなりますので、その旨を文章上明記するとともに、20ページ真ん中辺りに具体的な減算の単位数を記載いたしてございます。
短期入所でございますが、まず障害者支援施設等の入所施設以外の事業所である単独型の事業所につきまして、単独型加算の見直しということで、現行１日当たり130単位のところを、小規模であっても事業経営が成り立つような単位数といたしまして、１日当たり320単位に引き上げるというものでございます。
21ページ、医療型短期入所の評価の充実でございますが、これにつきましては超重症児・者又は準超重症児・者に必要な措置を講じた場合の特別重度支援加算（ローマ数字１）につきましては、診療報酬の同種の加算を参考といたまして、１日当たり388単位という単位数を設定してございます。
加算（ローマ数字１）の対象となる者以外の医療ニーズの高い障害児・者に必要な措置を講じた場合の特別重度支援加算（ローマ数字２）につきましては、介護報酬の同種の加算を参考に１日当たり120単位という単位数を設定してございます。
空床確保・緊急時の受入れの評価ということでございまして、新たに緊急短期入所体制確保加算、１日当たり40単位と、緊急短期入所受入加算、福祉型の場合に１日当たり60単位、医療型の場合１日当たり90単位の加算を新設することとしてございます。これにつきましては介護報酬改定の動向を踏まえて算定要件等を設定していくことになります。
医療型短期入所における夜間のみのニーズへの対応といたしまして、医療型短期入所を利用する日に、他の日中活動系サービスを利用する場合の報酬区分を創設するということで、具体的には42ページに書いてございますので、後で御参照いただければと存じます。
22ページ、共同生活援助（グループホーム）・共同生活介護（ケアホーム）・自立訓練でございます。
グループホームにつきましては、夜間及び深夜の時間帯で、利用者の緊急事態等に対応するための連絡体制・支援体制が適切に確保されていると認められる場合の評価といたしまして、夜間防災・緊急時支援体制加算（ローマ数字２）を新設いたしまして、１日当たり10単位を算定できることとしてございます。
通勤者の生活支援の評価といたしまして、現在、宿泊型自立訓練のみ算定できるとされている通勤者生活支援加算について、グループホームも算定対象として加えることとしてございます。
ケアホームにつきましては、夜間及び深夜の時間帯において、利用者の緊急事態等に対応するための連絡体制・支援体制が適切に確保されていると認められる場合を評価する加算といたしまして、夜間支援体制加算（ローマ数字２）を１日当たり10単位として設定することとしております。
その次は基本方針の段階では記載をしてございませんでしたが、施設入所支援でただいま説明申し上げました夜間支援体制の評価の充実を図っていることも踏まえまして、夜間も含めた重度障害者への支援の充実を図る観点から、重度障害者支援加算の加算単位数を引き上げるということで、具体的には現行１日当たり26単位のものを、１日当たり45単位とすることとしてございます。
ケアホームにつきましても通勤者の生活支援の評価ということで、通勤者生活支援加算の対象にすることはグループホームと同様でございます。
その上でケアホームにつきましては、定員21人以上の事業所のうち一体的な運営が行われている共同生活住居につきましては、経営実態調査の定員規模別の収支差率の状況、具体的には＋21.9％という数値が出てございました。こういったことを踏まえまして、スケール・メリットを考慮しつつ、評価を適正化するということで、具体案は点線囲みの中でございますが、所定単位数に95/100を乗じた単位数で算定するということでございます。
ただ、＊に書いてございますが、一体的な運営が行われている共同生活住居というのは、同一敷地内（近接地を含む）であって、かつ、世話人・生活支援員の勤務体制が明確に区分されていないものを言うということで、この95/100を乗じる趣旨を明確にしてございます。
グループホーム・ケアホーム一体型事業所につきましては、一体的な運営が行われている共同生活住居のグループホーム・ケアホームの入居定員の合計数が21人以上である場合に、ケアホームの利用者についてのみ本減算を適用することとなります。
自立訓練（生活訓練）でございますが、看護職員の配置を評価するということで、具体的には１日当たり18単位の看護職員配置加算（ローマ数字１）を創設するということ、それから、継続して居室の提供を受けていた者が利用している場合の短期滞在加算については、利用実態等を踏まえ廃止するということでございます。
宿泊型自立訓練につきましては、グループホーム・ケアホーム等と同様に夜間、深夜の時間帯における防災体制、利用者の緊急事態等に対応するための連絡体制・支援体制の評価ということでございまして、具体的には24ページ、防災体制の評価として加算（ローマ数字１）１日当たり12単位、緊急時対応の連絡体制・支援体制といたしまして加算（ローマ数字２）１日当たり10単位というものを設定してございます。
看護職員の配置の評価につきましては、看護職員配置加算（ローマ数字２）というものを創設いたしまして、１日当たり13単位を設定してございます。
長期間入院していた者など、長期間の支援が必要な利用者に係る報酬単位につきましては、利用開始から３年間は一定とするということでございまして、具体的なものにつきましては先ほどから申し上げている45～46ページの基本報酬の見直しに書いてございますので、これも後ほど御参照いただければと存じます。
通勤者生活支援加算の算定要件の緩和ということでございまして、現在、この通勤者生活支援加算は、通常の事業所に雇用されている利用者の割合が100分の70以上でしか算定できないことになってございましたが、これを100分の50以上に緩和することとしてございます。
続きまして、就労系サービスでございます。
就労移行支援につきましては、一般就労への定着支援の強化ということで、一般就労への定着支援に効果を上げている事業所を評価するため、基本報酬と就労移行支援体制加算の配分の見直しを行うということでございます。
就労移行支援体制加算につきましては、就労定着実績に応じまして現行21単位から189単位まで設定されてございますが、これを見直し後20単位引き上げた加算の単位数とする。ただ、それと裏腹の関係といたしまして、基本報酬におきまして若干の引き下げを行うということでございまして、具体的なものは46ページに書いてございますので、後ほど御参照いただければと存じます。
一般就労への移行実績がない事業所の評価の適正化ということでございまして、具体的には過去３年間の就労定着者数が０の場合には、所定単位数の85％を算定。過去４年間の就労定着者数が０の場合には、所定単位数の70％を算定としてございます。ただ、これにつきましては現場への周知期間等の考慮をいたしまして、今年10月施行としてございます。
職場実習等の評価といたしまして、支援期間中に原則としてすべての利用者に職場実習等を実施していると認められる事業所につきましては、新たに移行準備支援体制加算（ローマ数字１）というものを創設いたしまして、１日当たり41単位算定できることとしてございます。
就労継続支援Ａ型でございます。26ページでございます。
より重度の者を対象とするインセンティブが働くようにするというふうにしてございましたが、その具体案を更に本文のところに書き加えてございます。具体的には現行50％以上の算定要件を25％以上に緩和した区分を設け、現行の加算単位の1/2相当を算定する。なお、旧法指定施設から移行した事業所で重度者を５％以上受け入れているものは、平成24年３月31日まで現行の加算単位と同じ単位を算定できることとされているが、新たに平成27年３月31日まで、現行の加算単位の1/4相当を算定できる経過措置を設けるとしてございます。
具体的には、例えば現行の重度者支援体制加算は利用定員が20人以下の場合には１日当たり56単位でございますが、点線囲みの中をごらんいただきますと、新たに設けます重度者支援体制加算（ローマ数字２）、具体的には25％以上50％未満が重度者である場合ですが、この場合の単位数は1/2相当で28単位となります。
重度者支援体制加算（ローマ数字３）は旧法指定施設から移行した事業所におきまして、重度者の割合が５％以上25％未満の場合に算定することになりますが、これは1/4相当ということで１日当たり14単位となります。これは先ほど申し上げたとおり、27年３月31日までの経過措置となります。
短時間利用者の状況を踏まえた評価の適正化でございますが、短時間利用者が現員数の50％以上80％未満の場合には所定単位数の90％を算定。短時間利用者が現員数の80％以上の場合には、所定単位数の75％を算定するということでございます。ここで短時間利用者とは週20時間未満の利用者でございます。
これにつきましても現場への周知期間を考慮いたしまして、今年10月施行といたしてございます。
27ページ、就労継続支援Ｂ型でございます。
重度者支援体制加算の算定要件の見直しにつきましては、たった今、御説明申し上げました就労継続支援Ａ型と同様でございますので、説明を省略させていただきます。
目標工賃達成加算の拡充でございますが、これにつきましては工賃向上のための非常勤職員配置や営業活動等を可能とする程度に、目標工賃達成加算の加算単位数を引き上げるということでございまして、具体的には28ページでございますが、49単位、22単位にそれぞれ引き上げることとしてございます。
28ページ以降、障害児支援でございますが、これにつきましては別紙に整理してございますので、60ページをお開きいただけますでしょうか。60ページからが障害児通所支援に係る報酬についてということでございまして、現行の障害児通園施設ですとか、児童デイサービスの事業所が新体系に円滑に移行できるように、現行の水準を基本に報酬を設定しつつ、移行が想定される改正前のサービスの報酬について、物価の下落傾向の反映－0.8％を行って基本報酬を設定してございます。
その後、この児童発達支援給付費ということで、児童発達支援センターの場合、児童発達支援センター以外の指定児童発達支援事業所の場合というふうに場合分けしてございます。
児童発達支援センターの場合につきましては、通常の障害児の方の場合のほかに、難聴児の場合、重症心身障害児の場合というふうに、対象となる障害児の方に応じた基本報酬を設定してございます。
その上で児童発達支援センターにつまきましては、送迎に係る経費はすべて基本報酬の中で評価をされていることになります。
補足でございますが、児童発達支援センターの難聴児または重症心身障害児以外の障害児の場合と書いてある真ん中辺りでございます。児童指導員及び保育士の配置については現行の乳幼児４人に１人の基準を踏まえ、障害児４人に１人を指定基準とすることとしておりますので、現在あります幼児加算については基本報酬の中で包括して評価してございます。
現行、少年7.5人に１人という配置につきまして、これは経過措置として認めることとしてございますので、この場合には基本報酬から274単位減算して算定することになります。
逆にこうやって注記をしてある裏腹の関係といたしまして、移行が想定される改正前の報酬で評価している加算につきましては、このように明記してあるものを除き、継続して算定できることとなりますことを付言させていただきます。
60～61ページにかけてですが、児童発達支援センター以外の指定児童発達支援事業所につきましては、重症心身障害児以外の障害児の場合、これは送迎について加算の対象となりますが、重症心身障害児の場合には送迎に係る経費は、基本報酬の中で包括して評価をされてございます。
61ページの一番上のところでございますが、児童発達支援への移行が想定される児童デイサービスにつきましては、サービス管理責任者が現行既に児童発達支援管理責任者として配置されてございます。この児童発達支援管理責任者につきましては後ほど御説明いたしますが、他の障害児通所支援と同様に加算で評価されることになります。したがって、ここに書いてございます基本報酬と児童発達支援管理責任者専任加算を合算すると、現行の児童デイサービスの基本報酬に相当する単位数が算定できるようになる構造になってございます。
61ページは医療型児童発達支援の給付費につきましても、肢体不自由児の場合、重症心身障害児の場合それぞれについて単位数を設定してございます。
放課後等デイサービス費につきまして、61ページから62ページにかけて書いてございますが、これはまず重症心身障害児以外の障害児の場合と、62ページの重症心身障害児の場合とに大きく分かれまして、更にその中で事業の終了後、つまり放課後に行う場合と休業日に行う場合とで分けて基本報酬を設定してございます。
送迎につきましては、重症心身障害児以外の障害児の場合には加算の対象になりますが、重症心身障害児の場合につきましては基本報酬の中で包括して評価してございます。
先ほど御説明申し上げました、移行が想定される児童デイサービスのサービス管理責任者の扱いについては同様でございますので、省略させていただきます。
62ページ、保育所等訪問支援給付費でございますが、これにつきましては訪問支援の内容が直接支援だけでなく、訪問先施設のスタッフに対する技術的指導の要素も大きいことですとか、集団適応の状況等に応じ、所要時間が特定できないこと等の特徴があることを踏まえまして、訪問支援員の人件費と訪問先までの旅費につきまして、一般の国庫補助事業で使用している単価ですとか、自治体における他の訪問による事業の実態を参考といたしまして、１日当たり906単位という単位数を設定してございます。
なお、同一日に複数の障害児に訪問支援を行った場合には842単位、これは所定単位数に93/100を乗じた単位数でございますが、これを算定することとしてございます。
先ほど御説明申し上げました児童発達支援管理責任者専任加算でございますが、これは障害福祉サービスのサービス管理責任者に相当する者として障害児支援に新設する児童発達支援管理責任者につきまして、３年間で段階的に配置して、管理者などとの兼務も可能とすることとしておりますので、報酬上は別途専任で配置した場合に加算をするという取扱いとしてございます。具体的な単位数につきましては62～63ページに記載してございます。
63ページの下のところで特別支援加算とございます。障害者自立支援法、児童福祉法等の一部改正法の趣旨等を踏まえまして、障害特性へのきめ細かな配慮を行いつつ、さまざまな障害を受入れることができるよう、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士または心理指導担当職員を配置して、機能訓練や心理指導を行った場合に、１日につき25単位算定できるとしてございます。ただし、基本報酬ですとか診療報酬において既に評価されている部分につきましては、これは重複して算定できない取扱いとしてございまして、具体的にはその下２つのアスタリスクで注記してございます。
63～64ページ、生活介護と同様にサービス利用時間に応じた報酬設定ということでございまして、延長支援加算につきましては１時間未満の延長の場合には61単位、１時間以上の延長の場合には61単位に２時間まで１時間を増すごとに＋31単位ということで、具体的には１時間以上の場合には92単位、２時間以上の場合には123単位となります。
これにつきましては、生活介護と比べますと、保護者の就労等による常態的な長時間利用が多いといった障害児通所支援の特性にも配慮した形で、こういった単位数の設定にしてございます。
開所時間減算につきましては、開所時間が４時間未満の場合、所定単位数を20％減算するということで、開所時間数の取扱いについては生活介護と同様でございます。
なお、放課後等デイサービスを授業の終了後に行う場合には、これはもともと短時間の利用が想定されておりますので、開所時間が４時間未満であっても減算の対象とはなりません。
放課後等デイサービスの送迎加算の算定要件の見直しでございます。現行は居宅と事業所との間の送迎を行った場合ということでございますが、これにつきまして一定の条件の下で居宅または学校と事業所との間の送迎を行った場合にも、算定できるようにするものでございます。
65ページ以降に障害児入所支援につきましても同様に整理をしてございます。現行の障害児入所施設が新体系に円滑に移行できるよう、現行の水準を基本に報酬を設定してございますが、先ほどと同じように移行が想定される改正前のサービスの報酬について、物価の下落傾向の反映－0.8％を行ってございます。
具体的には福祉型障害児入所給付費と書いてございます。主たる対象とする障害以外の障害を受け入れた場合であっても、その障害に応じた適切な支援が確保できるよう、障害種別に応じた報酬を設定してございまして、具体的には知的障害児の場合、自閉症児の場合、盲児の場合、ろうあ児の場合、肢体不自由児の場合というふうに分けて報酬を設定してございます。
65ページの下の方のアスタリスクでございますが、現在ございます小規模加算は小規模施設における児童指導員または保育士の配置を指定基準上義務づけることになりますので、これにつきましては基本報酬の中で包括して評価してございます。これも先ほどと同じでございますが、裏腹の関係といたしまして移行が想定される改正前の報酬で評価していた加算につきましては、こういった形で明記してあるものを除き、継続して算定できるということとなります。
68ページ、こちらが医療型障害児入所給付費でございまして、これは自閉症児の場合、肢体不自由児の場合、重症心身障害児の場合に分けて設定してございます。
児童発達支援管理責任者専任加算は、先ほど障害児通所支援のときに説明申し上げたのと同様の考え方で設定してございます。
69ページ、小規模グループケア加算につきましては児童養護施設で実践されている取組みを踏まえまして、虐待を受けた児童への支援方法に効果的とされている小規模グループケアによる療育ですとか、心理的ケアについて評価するものでございまして、１日当たり240単位と設定させていただいております。
入院・外泊時加算（ローマ数字１）（ローマ数字２）は施設入所支援と同様に、報酬請求事務の簡素化を図る観点から、入院時の支援に係るものである入院・外泊時加算、長期入院等支援加算を統合して整備したものでございます。
30ページにお戻りいただけますでしょうか。障害児通所支援、障害時入所支援につきましては、今、別紙４、別紙５に基づいて御説明申し上げたとおりでございますが、１点補足事項といたしまして30ページの一番下の○でございます。18歳以上の障害児施設入所者につきましては、平成24年４月１日以降も引き続き必要なサービスが受けることができるよう、自立支援法に基づく障害福祉サービスの事業者指定に当たって設けることとしている特例措置の対象となる障害福祉サービスの指定基準を満たさない場合の報酬につきましては、この点線囲みの中でございますが、一定期間、福祉型障害児入所給付費の報酬単位を生活介護と施設入所支援とで一定割合で按分をして算定するとしてございまして、円滑な移行に支障がないように配慮をいたしてございます。
個別事項の最後でございます療養介護でございます。療養介護につきましては重症心身障害児施設から療養介護への移行に当たっての経過措置ということで、真ん中辺りの１つ目のポツでございます18歳以上の障害児施設入所者一般につきましては、療養介護に移行して、療養介護の報酬を適用するに当たっては、障害程度区分の要件は考慮せず、人員体制のみを基準としてサービス費区分を適用するとしてございました。
その上で、重症心身障害児施設につきましては、療養介護のサービス費区分（ローマ数字１）、これが２：１の配置です。療養区分（ローマ数字２）、３：１以上の配置でございます。これについて更にきめ細かく人員体制を評価するということが１つ。
それから、これらの経過措置として適用する報酬単位には、障害程度区分の要件は考慮されていないことを踏まえ、現行の重心児施設の報酬単位を上限とするということとしてございました。具体的な単位数案が31～32ページにございますが、経過的療養介護サービス費（ローマ数字１）を新しく創設いたしまして、ここに書いてございますような単位数を設定する。
32ページ、人員配置体制加算を新たにつくりまして、２：１の配置に更に加えて1.7：１以上の人員配置をしている場合には、この経過的療養介護サービス費（ローマ数字１）に、更にここに書いてあるような単位数を加算するような仕組みとしてはどうかというものでございます。足し上げていただければおわかりいただけるんですが、これはすべて１日当たり867単位を上限とするようになっておりまして、これが先ほど御説明申し上げました現行の重症心身障害児施設の報酬単位の上限とするという考え方に沿ったものでございます。
区分（ローマ数字２）の３：１以上の施設が更に2.5：１以上の人員配置を行っている場合には、療養介護サービス費（ローマ数字２）にここに書いてございますような点数を加算することとしてございます。
これ以外の人員体制が薄い施設の場合には、その体制に応じたサービス費が算定されることになりますが、療養介護への移行に伴い収入が大きく変動することを勘案いたしまして、人員体制を手厚くする等の対応を行うための経過期間を設けるため、一定の配慮をした報酬単位数を平成24年中に限り算定できることとしてございまして、具体的には経過的療養介護サービス費（ローマ数字２）という１日当たり586単位を算定することといたしております。
その後のところは、基本報酬の段階では明記してございませんでしたが、第一種自閉症児施設または肢体不自由児施設から療養介護への移行に当たっての経過措置ということで、この場合には現在あります療養介護サービス費（ローマ数字５）を算定することになるということでございます。
「第３　終わりに」というところでございまして、ここにつきましては前回、検討チームにおきましてアドバイザーの先生方からさまざまな御意見をいただきましたので、そういった御意見も踏まえつつ、２つ目の○で少し大幅に加筆をいたしてございます。
検討の中で、例えば今回改定を行う以下のような事項については、改定後のサービスの動向やその在り方について、特に検証が必要ではないかとの意見があった。
・処遇改善加算（仮称）等が障害福祉サービス等従事者の処遇改善に確実につながっているかどうか。
・相談支援や障害児支援に係る新たな事業の円滑な施行に資するような水準の報酬が設定されているかどうか。
・就労系サービスの報酬改定により一般就労への移行が促進されているかどうか。
・サービス利用時間の観点も含め、生活介護等自体のサービスの質がどのようなものとなっているか。
こうした事項も含めまして、今回の改定が企図した効果を挙げているかどうかについて、客観的なデータに基づく検証を行って、これを次回改定の検討に活かしていくなど、客観性・透明性を確保するために引き続き取り組んでいくこととするという形で締めくくってございます。
長い時間をいただきまして恐縮でございましたが、説明は以上でございます。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　それでは、アドバイザーの先生方から御質問、御意見等ございましたらお願いしたいと思います。
○野沢論説委員　基本的にこれまでの議論の方向性に沿った報酬の単価をつけていただいているのかなという感想は持つんです。ただ、私なんかは事業をやっているわけではないので、具体的に点数が私なんかが考えている方向性に沿ったものなのかどうなのかというのは、やはり事業をやっている方にしかわからなくて、これまでもいろんな団体からまたヒアリングを受けて、またそれも反映していただいたものだろうと思っているんですけれども、それも踏まえた上で、ひょっとしたら実態と私の感想は違うのかもしれないんですが、少し感想めいたことを言わせていただきます。
１つはケアホームの夜間支援体制加算の新設、１日10単位というのはこれぐらいでいいのかなという気がして、もっとつけていただいてもよかったのではないかという気がしています。こんなものなんですか。この辺はケアホームをやっている方々から意見は出なかったんでしょうか。
　もう一つは62ページの保育所等訪問支援給付。906単位とあって、この単位だけ見ると結構なあれなんですけれども、ただ、実際にこういうものをやっている方々から見ると、余り割が合わないなという声を結構聞いたんです。この辺りについては何かそういう声が上がってこなかったのかなと思います。
　これは私個人的にはすごく重要なサービスだと思っていて、子ども・子育て新システム、前も言ったかもしれませんけれども、これが始まるとかなり保育所というのが増えていくことが期待されるし、いろんなパターンの保育の現場が出てくる。それに合せて障害があっても一般のいろんな保育所で保育サービスを受けられるんだ。そのために障害児のスペシャリストが訪問してサービスをつけます。この新システムとこれが連動して打ち出すことによって、いろんな相乗効果がもたらされるのではないかという気がしていて、これは昨日、人口推計が出ましたけれども、少子化対策というのは何においても最重要課題だろうと思うんです。その１つのシンボル的なものになっていくべきではないかと思って、この辺りはもう少しつけた方がいいのではないかという気がしています。
　それと重度加算のところがありましたね。ケアホーム、短期入所、生活介護。行動援護に合せて８点以上から評価するということは非常にいいことだなと思っております。重度支援加算も26単位から45単位になったということで、重度の人をきちんとめりはりつけて加算をつけていくという方向は、私は大賛成です。
　１つ気になるのは、ケアホームと短期入所と施設入所を並列的にみんな一緒にしてしまって加算をつけていいのかなという気がしているんです。やはり地域での支援、特に行動援護が必要な、いろんな行動障害があって処遇の難しい人たちを地域で支援することに物すごく加算をつけて応援していくというのは、私は大賛成なんです。ただ、それと一緒に施設で同じ並びにしてしまうと、果たしてどうなのか。この一番の今回の報酬改定の目的である地域移行あるいは地域での支援というものに流れをつくっていくのだとすれば、やはりここは施設入所と地域のサービスというのは分けて考えた方がいいのではないかと思います。もともと行動援護が必要な人のために施設はあると私は思っておりまして、そこにどうしてまたわざわざつけるのかなという気がしているんです。
　ほかにもあったんですが、とりあえず気が付いたところを少し質問というか意見を交えて。
○土生障害福祉課長　私の方から今の野沢先生の御質問に対して、少し補足的に御説明をさせていただきたいと思います。
　ケアホームでございますけれども、今回の新たな加算というのは、これまでもいわゆる夜勤を置いて体制をとっておられる場合には、既に夜間支援体制加算というものがございまして、今回は改正がないものですからこの中には入っておりませんが、それが十分かどうかという議論はあろうかとも思いますけれども、利用者数に応じて相当の単位数が算定できるようになってございます。
　今回の新設の場合は、そうした夜勤体制までは敷いていないけれども、他の事業所等々の連絡体制をとって、何かあった場合に駆けつけられるような体制を敷いているという場合も、今回新たに評価の体制をするということでございます。
　これは一方でひとり暮らし等の場合には、地域定着支援というものが今回導入されますが、直接は適用されませんが、それに準じた措置としてグループホーム、ケアホームを加算の対象としていこうということでございますので、本格的に夜勤等を置いている場合には、更に高い加算が算定できるようになってございます。
　なおかつ、それと併せまして最後の質問にも関わる部分でございますけれども、重度者を受け入れられている場合には、その対象を広げるとともに、その単位数を引き上げるということで、これも夜間の支援を含めた対応でございますので、そこは２つのことを合せてご覧いただければということでございます。
　保育所等の訪問支援でございますけれども、これは前回の基本方針の中でも確認していただきました。具体的な記述で申し上げますと29ページの下からの文章となりますが、報酬の単位につきましては現在の国庫補助事業、自治体で行われています類似の事業等を参考に設定させていただいたものでございます。
新規の給付についてどこから持ってくるのかというのは大変難しい問題がございますけれども、こういう考え方で、まずは国の一般的な補助、ルールに従って今回は設定されたということでございまして、これについては勿論先生おっしゃるとおり、さまざまな声があるということも予想されるわけでございますので、そうした点につきましては、まずは今回これで実施させていただきまして、更に導入実態等も踏まえまして検討していく今後の課題という考え方でございます。
　３つ目の御質問で、資料で言いますと生活介護の人員配置体制加算の見直しということで17ページでございます。地域移行支援を充実するというのは先生おっしゃるとおり、今回の改定の基本的な考え方であるわけでございます。ただ、１つにはここのところは判定基準として重度の方をどういう尺度で見るのかということが今、行動援護と結果としてずれているということでございますので、その整合性を各サービスについて図るという観点でございますので、この判定基準そのものを施設あるいはケアホームといったところで差をつけるというのは、理屈の整理としては私どもは難しいのかなと考えております。
　ただ、先ほど申し上げましたとおり、ケアホームの方はそもそも判定基準のみならず、単位数の引上げを併せてやっているということ、それから、生活介護につきましても先ほど水谷から御説明いたしましたとおり、20人以下の小規模の生活介護につきましては、そもそも人員配置体制加算の見直しの対象としないということでございますので、こうした基準の見直しと体制加算そのものも、大規模施設と比べてみれば下げないことによりまして差をつけているということでございますので、そういう意味で改定の基本方針に沿っていると考えているわけでございます。
　勿論、施設から地域移行へという大きな流れは当然でございますけれども、一方、施設でもそこには障害者の方もいらっしゃって、職員の方も働いておられるということでございますので、そうした点、今回も夜勤の充実等をさせていただいているわけでございますけれども、制度的に合理的なところは評価の対象としていくということで、案を提出させていただいているわけでございますので、御理解をいただければありがたいと思います。
○野沢論説委員　もう一つ、それと関連することで言い忘れたんですけれども、17ページの一番下のところです。入所か地域かというだけではなく、規模の問題が大きいと思って、同じ加算をしてもケアホームとか短期入所なんていうのは、もともと支援している人の数が少ないわけですから、少々加算をつけていただいても、そんなにメリットとして受け取れないけれども、大規模の施設の場合にはちょっとした加算で相当な額で、それだけ職員さんも多いわけですけれども、増える。この辺りのスケール・メリットのところ、一番最後のところで書かれておりますけれども、いつごろどういうふうにやって見直していくのかというのは、何かもし具体的なビジョンがあったら教えてください。
○土生障害福祉課長　スケール・メリットにつきましても、今、申し上げましたとおり人員配置体制加算、これまで60人以下、61人以上と２段階であったわけですけれども、今回20人以下というところが見直しの対象外ということでございますので、実質的に今回は３段階に移行するということでありますので、今回全体として引下げを行う中で、そういう意味では今回の改定で相当小規模のところには配慮した形になるということでございます。
　ただ、この加算につきましては確かに先生おっしゃるとおり金額も大きいということでございますので、更に次回以降、今回の改定が更にもともとの創設の趣旨に沿っているのか、それから、更にどういう形で地域生活の支援を図っていくのか、そうしたことも踏まえて次回以降、また更に実態データを見て検討していくべき課題だと考えております。
○平野准教授　全体として見ますと、限られた財源の中で社会資源もまだまだ不十分な中で、よくここまでやっていただけたという感想は持っております。
　欲を言えば切りがなく、もっと報酬を上げてくれというのはありますが、全体としては報酬のポリシーといいますか、考え方がこれまでよりも明確になった。特にこちらも随分お願いした重度者に対する支援や地域での支援については、報酬全体のポリシーが見えてきたと思います。また厚生労働省としてのメッセージが明確になっていると思います。実績をちゃんと踏まえたものでやってくれ。実績がないとそこはつきませんよというメッセージ性が大分出てきたという点では、大変評価ができると思っております。
　この間、業界の関係者の方と意見交換すると、これまでクローズだったものがオープンになった。どういうことを考えているのかというのが見えてきたということで、報酬に対する信頼性が増したということを言っております。今まで何でこんななってきたのかわからなかったけれども、こういう考えだったのかと見えてきたというのは非常によかったということがあります。
　個人的には今回、物価分の2.2％下落で0.8％下げざるを得なかったというのは致し方ないかと思いますけれども、賃金の1.7％下落については下げなかったということは、人材確保という面ではすごく大きいプラスの面だと思っております。
　そういった意味では、欲を言えば切がないのですけれども、今後の点として気づいたことを５ほど、今後の考え方でお願いしたいところがありましす。
１つは加算関係です。この辺はもう少し整理しないと現場が大変なのかなという感じがしております。今回の大きな変化は加算の考え方が一部変わったことです。今まではスタンダードに加算を乗せる方式でしたが、今度は土日加算とか栄養士加算を本体に組み入れてスタンダードを引き上げた。スタンダードを引き上げて、やらないところは減算するということにしました。これまではスタンダードが低かったんですが、スタンダードを引き上げて、スタンダードを下回ったら落とすというふうになったというのはすごく大きな意味があると思います。きちんとやったところはきちんともらえる。やらないとそれがペナルティと言うとおかしいのですが、下がるという、そういう方が現場の方も理解しやすいし、全体の底上げという意味ではプラスになるのではないか。
　今後の検討でお願いしたいのは、特に児童の分野で顕著ですが、事務の負担がえらくなっている。児童の場合、今までは県に１本で請求すればよかったのが、今度は市町村に請求しなければならない。場合によっては先ほど言ったように18歳以上についてはまた細かい手間が入ってくるということで、特に児関係は相当事務量の負担が大きいというものもあり、こういった事務負担の軽減を今後検討していただければというのが１点目です。
　２点目は訪問系で15分刻みになるということですけれども、勿論これは介護との関係があるので単純に障害だけというのは難しいと思うんですが、やはり障害の持っている特性と言うんでしょうか、ある程度ゆとりがあって、そこで介護が入る前に関係をつくったりとかいろいろな関わりがあり、そういうゆとりの部分が意外と大きい意味を持っていると思っております。勿論、肢体不自由のような定型的、定時的な介護というものもありますから、たくさん使いたいという人の場合にはこの15分刻みも意味があると思うんですけれども、ある程度ゆとりが必要なものもありますので、その辺では今後ケアマネジメントを全面的に導入するわけですから、機械的な導入ではなくてケアマネジメントでしっかりと必要なところとそうでないところを分けてやるという、そういう運用を考えていただければというのが２つ目です。
　３つ目はグループホームとケアホームです。地域に移行するときに、このグループホームとケアホームがすごく大きな役割を持っていると思います。先ほど野沢委員さんからもそういう御指摘があったと思うんですけれども、これは１回目のときに経営実態調査の中で確かに収支差率は上がったんですが、管理人が常勤で年収が300万円程度というのは、ベースそのものがまだまだ低いのかなという感じは持っております。これから地域移行を考えるときにいろんな問題を抱えた方、あるいはいろんな支援を必要とする方が増えてくると思いますので、場合によっては底上げと言うんですか、基本的水準そのものを今後検討していただければと思っております。
　４つ目は、今回の改定は相談支援を非常に強力に進めてもらうというメッセージ性が非常に強く出てきたと思って、これはすごく大事だと思っております。やはり地域に移行する場合、または地域で生活する場合に相談支援の体制がしっかりしていないと進まないと思っています。ただ、これは私の主観だということで御理解いただければと思いますが、まだ相談支援の考え方が狭いのかなと感じています。意思決定ということをメニューを選んでプログラムをつくるという形で考えられているのかなということで、もう少し障害者の意思決定のプロセスには奥行きと間口を考える必要があるのかなという考えを持っています。
間口ということで言えば、確かに今は単なるサービス利用だけではなくて、権利擁護などの部分も入っていますが、もう少し家族関係の調整ですとか、そういった部分も入ってこないとなかなか難しいですし、もっとアウトリーチですとか、エンパワーメントしなければならないと思います。
奥行きの問題であればサービスを利用するまでではなくて、利用した後のフォローアップみたいなものも考えていかないと難しい。そういった意味では、現行の相談支援はケアマネジメント的な相談支援が多分イメージになっていると思うんですが、私たちからのお願いするとすれば、もっとソーシャルワーク的な相談支援といいますか、そういったものを考えていただくと障害者の場合にはもっとなじむのではないか。この辺が今後の検討課題なのかなと思います。
　最後に、これは多分野沢委員さんと立場が多少違っていつかとも思いますが、私は施設関係のところは多少充実した方が良いと思っています。実は報酬になかなか直接出てこない部分に人材の育成という問題があります。実際、サービスの質を向上する、事業を拡大するためにはいい人材がたくさんいないとまずいわけですけれども、現実問題として社会福祉の私ども実習も含めてそうですし、いろんなノウハウの蓄積というのは施設が大きな役割を担っており、施設で実習して現場に出すとか、施設で経験している人たちが現場でいい実践をするということもありますので、今回の施設関係の部分というのは、私は施設の経営の確保という意味もありますけれども、人材確保、人材養成ための投資ということで考えていく必要があるのではないか。
先のことを見るとそういう投資として考えていかないと、業界が先細りしてしまうのではないか。そういう面から私は今回の施設関係の配慮というのは、ちゃんとしていただいたと思っております。
　そういうことで、今、言った点は今後の課題ということで思ってございます。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　１点だけ補足させていただきます。障害児入所施設の事務負担の問題で、特に年齢超過の入所の方が自立支援法ということになりまして、その辺の会計処理等について簡素化の御要望などもいただいております。各関係者の御要望を踏まえまして、できる限り余り事務が増えることのないよう、私どももしっかり目配りしてまいりたいと存じます。その点だけ補足させていただきます。
○茨木教授　先ほど野沢委員からも出たんですけれども、やはり同じ感想で、ここまで細かい数字、単位数が出てきたときに、ここの４人でそれがどういうふうな影響を及ぼすか予測してどうのこうのというのは、事業者以上に詳しい予測は立てられないので、多分、先週辺りに各団体にヒアリングされて、そこでのすり合わせというものが行われてこういう数字になっているんだと思いますが、これで事業者の方の要望がきちんと反映されているかどうかは、私たちはヒアリングに出ていないのでよくわからないので、その点１点どのようなヒアリングで意見が出て、どんな工夫をされたのか少し補足説明していただきたいというのが１点です。
　もう一つは、全体的に枠が決まった中でやれることというのはすごく限られておられるので、細かく非常に丁寧に加算もされていると思うんですけれども、新規事業というのが今回すごく力を入れられている点だと思います。
１つは最重度の人も一番最初の目標にあったように地域で暮らせるような、地域移行や地域生活の支援を行っていくということが目玉だと思うんですが、その中で今回新規の医療連携の、特にたんの吸引等の問題でどういうふうな加算をするかというのはとても大きかったと思うんですが、一番最初のヒアリングのときに、今やっているところが研修も含めて非常に手厚いお金をつけないと増えていかないというヒアリングのお話があったと思いますが、今回７ページで利用者１日１人当たり100単位というこの数字は、今回最初なので介護保険との関係もあるのでこれに落ち着いたと思うんですが、現実これで増えていくのかどうかというのはすごく私はちょっとどうなのかなと思っています。
無理してやっているところはそれでもやるんでしょうし、今回これを加算する意味というのは、今やっていないところがこういう加算で増えていくことを目的にしているんだとしたときに、この単位数で本当にたんの吸引等をする事業所が増えるのかなというのが、ちょっと私としては疑問かなと思っています。
なので33ページで「終わりに」のところで、新たな事業の円滑な施行に資するような水準の報酬が設定されたかどうか検証するというところに、相談支援と障害児支援と書いてありますけれども、是非こういう新規事業すべてにわたって丁寧に検証していただいて、次回の報酬改定に生かしてほしいと思っています。
　質問なんですけれども、生活介護のところで８時間以上のところに加算するという前回お話があって、入所一体型のところの８時間以上というのはどうなのかという質問をさせていただいたんですが、今回これは通所者に限ってということでいいのかどうか、そこを確認させていただきたいと思います。
　以上です。
○土生障害福祉課長　検討チームとしてのヒアリングは第２回、第３回で公式のヒアリングということで実施していただいたわけでございます。
　一方で、先生方おっしゃいますとおり、現実のところは事業をやっておられる方しかなかなかわからないということもあります。特に今回、生活介護の人員配置体制加算は、全体的には引き下げる方向になっているわけでございますので、そういったところはヒアリングというよりは実際の事業の中でシミュレーションをお願いして、では各年度にどういう影響が出るのか、そういったところで私どももマクロ的な数字のモデルで計算しているところを個別の施設、事業所等に当てはめる中でどういう影響が出るのかということを関係団体に確認をしながら、最終的に今日、案としてお出しをさせていただいているということでございます。
　７ページの喀痰吸引等支援体制加算は100単位ということでございますけれども、先ほども御説明申し上げましたとおり、介護保険の方は特定事業所加算の対象に加えるということで、こうした別途の定額の体制加算というのはないと理解しておりますが、ヒアリングの際に強い御要望があったということ、それから、先生おっしゃるとおり介護職によるたんの吸引という制度を、特に重度障害者との関係で今後普及を図っていく必要がある。そういったことから訪問系は介護保険並びということが多い中で、合理的な説明のつく範囲で１人１日定額という加算を創設させていただいたということでございます。
　先ほどの保育所等訪問支援のところとも絡みますけれども、最初に導入するときというのは、一定の既存のものとのバランスをどうしても私どもの方では考えざるを得ないということで、診療報酬で医師あるいは看護師が行った場合、そうしたものの範囲内で設定をすると100単位というところが、私どもとしても現状としてはぎりぎり説明のつく範囲だということで、案として提出しているということでございます。
　ただ、現実どうなっていくかということを今後も引き続き見ていくということは必要だと思っておりますので、もしほかの先生方の御了解が得られましたら、33ページの相談支援や障害児ということで、いわゆる自立支援法、児童福祉法の改正は記述されておりますけれども、介護福祉士法の改正、医療的ケアの問題も今後の検証ということで、この中に明記をさせていただければと存じます。よろしくお願いいたします。
　18ページの上から、先ほどの生活介護の開所時間の話ですけれども、通所による利用者に限りということで明記させていただいております。
○駒村教授　総論的なことになるんですけれども、報酬体系というのは３つぐらいの性格があって、１つは経営者にとってみれば技術的な規格であって、財政構造から見れば財源配分の係数であり、政策誘導の手段であろう。そういう３つの性格があると思います。
　今回こういう検討チームという場があることによって、税財源であるというための手続の透明性や政策の方向性、メッセージ性が明確になっていたと思います。ただ、こういうやり方が今回初めてなのでやや実験的なところがあったと思いますので、検討チームという位置づけがどういう行政内の位置づけなのかよくわからない部分もあったんですけれども、こういう形で根拠なり方向性なり手続の透明性を今後も高めていただくような仕組みを恒常化してもらいたいなと思います。
　個別の点数については今までのお話もあったように、議論の方向性は基本的に受けていただいていると思いますし、政策の方向性も明確に出されていると思います。ただ、私も今までの議論と全く同じなんですけれども、実際に経営をしているわけではないので、個別の報酬の差、加算の差がどうしてこの差なのか。この差が経営上リーズナブルなのかどうなのかは個別については評価するのは大変難しいと思います。ただ、こういうやり方でやっていく以上、書かれている内容でもありますけれども、３点ほどお願いしたいわけですが、まずはコスト構造に関して検証されているわけで、スタートが経営実態調査によるものですが、より分析活用して、この価格設定によってどういうふうに経営が変化したのかというのを、次の改定のときにはより丁寧に検証していただきたい。
　２つ目は、これは関係部局とも関わる話ですけれども、人件費の確保、改善というのがこれからも重要になってくる。ただ、大きく見ればある種、労働市場の制約を受けてくる分野であり、そのプロジェクトというか、労働市場の制約から離れるためには、やはり福祉職の資格の強さと処遇あるいは能力の改善や研修といったものが大事だと思いますので、これもほかの部局とも連携した上で、福祉職全般の底上げや資格の強化といったものも意識してもらいたい。その上でまた次回の改定に絡んでいただきたいと思います。
　３つ目としては、いろいろ政策目的のためにインセンティブで加算を行っているわけですけれども、やはりエビデンスに基づく政策評価をやっていただきたいと思いますので、これも書かれておりますが、関連データをきちんと整備していただいて、次の改定のときにはこの加算によってちゃんと政策目標が達成されたのか達成されていないのか、どこに障害があったのか、これも検証できるようにお願いしたい。
　その上でまた次の改定のときには、それがどのくらいリーズナブルなものであったのかどうなのかがわかってくると思いますので、やや総論めいたことになりましたけれども、私のコメントとさせていただきます。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。そうした御趣旨も踏まえまして「終わりに」にいろいろな観点を記述させていただいているわけでございます。更にただいまの御発言を十分踏まえて、今後の検討に生かしていきたいと思います。
　ほかに御発言ございますか。
○野沢論説委員　私は文句ばかり言っているみたいに印象づけられるといけないので、基本的にこういう公開の場でいろいろな方々の声をきめ細かく聞きながらオープンにしてやっていくというやり方は、その勇気に私は敬意を払いたいなと思います。津田政務官もほぼ全部出席していただいて、皆さんの意見を聞いていただいたことには大きな意味があるのではないかと思っています。
　議事録が公開されるではないですか。物すごく事業所の人たちは読んでいるんです。やはり自分たちの生活がかかっているし、障害者の生活がかかっていますので、あのときこんなことを言っていましたねなんて言われると恐ろしくなってくるんですけれども、私も引き受けた責任があるのできちんと言いたいことは言うんですが、先ほど平野先生のお話もありましたけれども、私は地域で支援するためには地域で人材も養成しなければいけないと思っております。相対的に比べると入所施設を経営している方々の方が、歴史があって規模も大きくて財源的にもしっかりしている。ところが、地域でやっている人たちというのは歴史が浅くて小さいところも多くて、何とかかんとか自分も持ち出しながらやっているような人たちは、まだまだ多いんです。これから地域で福祉に誘導していくためには、これからも地域で人を養成していかなければいけないというのが私の考えで、そのためのメッセージを込めた予算配分でもあっていいのではないかと思っております。ほかの点ではほとんどほかの先生方と考えていることは一緒なんです。
今回＋16％という驚異的な予算の配分をしていただいているなと思っておりまして、全体的に言うと借金をしながら、中には社会保障の中で見ても年金も物価に引き合わせて下げていくというのもやりながら、私の母親なんかもひとり暮らしをしていますので、やはり年金を下げられるのはつらい。どうなっているんだと文句を言われますけれども、お年寄りたちにしてみたらそうだと思うんです。その中でここにこういう予算をきちんとつけるということの意味を、この事業に関わっている方々皆さんに考えていただきたいなと私は思うんです。
　１つは雇用を見てみますと、ここ数年、医療、福祉以外はほとんど伸びていないです。これからの社会を考えるときに、この障害者の事業は大きな雇用の場になり得ると思いますし、もう一つは暮らしにくい人たちというのはどんどん出てきているし、これからも出てくると思うんです。福田課長いらっしゃいますけれども、認知症のお年寄りだって今200万人ぐらいと言われているが、いずれは350万とか400万とか言われているし、その人たちを地域で一体どうやって支えていくのかというときに、これまで地域でこういう方たちを難しい行動援護が必要なような人たちを支えてきたマンパワーというのは、集積がすごく大きな社会的な資源になっていくと思いますし、ただ、障害者の支援というだけではなくて、これからの社会全体においても、この分野というものがきちんと人を養成していかなければいけないと思っています。それをメッセージとして、今回少しというか、大分出していただいたなと評価したいと思います。
　もう一つ、これからの検証のところであれなんですけれども、今回、私は初めて知ったんですが、生活介護とか就労継続Ｂだって中身を見るとさまざまですね。その中でやっている時間だとか重度の人の割合だとか、職員の配置基準だとかいろいろ細かく見られていながら、実態に合った評価をされる御苦労は非常によくわかりました。これは永遠のテーマだなと思っているんですが、生活介護とか就労継続Ｂという１つのくくり方として、何か限界があるのかもしれないなという気も少ししているんです。それはこれからの制度改正の中でも併せて考えられていくことだと思うんですけれども、そういうことも念頭に置きながらきめ細かい検証をしていただけるとありがたいなと思っています。大変勉強になりました。ありがとうございます。
○土生障害福祉課長　平野先生、どうぞ。
○平野准教授　先ほど言い漏れたことが１つあります。今回の報酬の単価設定のすごく重要な課題だったのが、移行の促進、安定移行だったのです。自立支援法の関係は新体系に全部移りますし、児の方は全部がらっと変わるわけで、その移行を安定化することのメッセージがいろいろあったと思うんです。
そういった意味で、例えば24年３月までの経過措置が全部27年度末まで延長されるとか、そういう形ですごくメッセージとしてちゃんと移行できますよ、安心して移行できるのですよということを大変盛り込んだというのは意義があると思います。現場に対するメッセージとして、ですから安心して新体系で事業してほしいという、そこに大きい意味があったと思うんです。
今回の改定はある意味では24年度を円滑に迎えるという趣旨はこれで良いと思うんですけれども、次の27年に経過措置が切れた後にどうなるのか、ということについて、どこかでそのビジョンを出さないと27年以降が不安になると思います。それが次の３年間の課題になるかなということも思っています。
　そういった意味で今回はメッセージをはっきりと安心して移ってくださいよとした。次どうするかというが大きな課題になるかなというのがちょっと残っていた部分です。ひとつよろしくお願いいたします。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。ほかに御発言ありますでしょうか。
　それでは、33ページの「終わりに」のところでございますが、ポツの２つ目は「相談支援や障害児支援」となっておりますけれども、そこに介護職員等によるたんの吸引等に係る新たな事業の円滑な施行に資するような水準の報酬が設定されているかどうかということで、先ほどの茨木先生の御発言におきまして追加をして、とりまとめとさせていただきたいと思います。よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　それでは、最後になりますが、津田政務官から一言御礼のごあいさつを申し上げます。
○津田厚生労働大臣政務官　アドバイザーの先生の皆様方には、昨年11月から約３か月弱という極めて短い期間に合計９回にわたる検討チームのためにお集まりをいただき、計27の関係団体からのヒアリングや各サービスごとに個別論点に関わる議論など、精力的な御議論をいただいたことに、まずもって感謝を申し上げたいと思います。
　本日ここに平成24年度の障害福祉サービス等報酬改定についてとりまとめが行われたわけでございます。これまでの密度の高い議論を反映し、引き続き福祉・介護職員の処遇改善が図られる水準を担保するとともに、地域で暮らす障害児・障害者や、その家族が安心して暮らすことができるようにするため、所要の財源をしっかり確保しつつ、さまざまな面から取り組む内容になったと評価をしておるところでございます。
　厚労省としましては、まずこの改定が本年４月から円滑に実施できるように、サービス事業者や地方自治体の声にきめ細かく対応しつつ、しっかり準備を進めていくことが役割であると考えております。特に相談支援や障害児支援など、この４月から新しく始まるサービスを中心として制度が円滑にスタートできるよう、努力をしてまいりたいと考えております。
　また、アドバイザーの皆様方から、今回の改定が企図した効果をあげているかどうかについて、客観的なデータに基づく検証を行って、これを次回改定の検討に生かしていくべきとの御指摘を皆様からいただいたわけでございます。これは本当に大事な視点であり、４月から改定が実施された後も、この検証作業にも取り組んで客観性、透明性のある障害福祉行政を進めてまいりたいと考えております。
　今後ともアドバイザーの先生の皆様方のお力をお借りしつつ、障害児・障害者が当たり前に地域で暮らし、地域の一員としてともに生活できる社会をつくっていきたいと思っておるので、更に御協力をお願い申し上げたいと思います。
　最後に、本当に短期間、熱心に御協力をいただきました、御議論をいただきましたアドバイザーの先生の皆様方に、心より感謝を申し上げまして、私のあいさつとさせていただきます。ありがとうございました。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　今後のスケジュールだけ補足させていただきますと、パブリックコメントを約１か月間行うということで、速やかに行いたいと考えております。更にコメントを踏まえまして具体的な関係告示等につきましては、３月上旬から中旬にかけて改正をすることになると思います。周知その他、私どもも事務的な面も含めまして努力していきたい。そういった予定になっております。
　それでは、本日予定している議事は以上で終了となります。検討チームはこれで閉会とさせていただきます。本当にありがとうございました。