2012年1月13日　第８回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の議事録

○出席者

○議題

○議事

○土生障害福祉課長　それでは、定刻となりましたので、駒村先生は30分ほど遅れるという御連絡があったということでございます。野沢先生は間もなくお見えになると思いますが、第８回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」を開催させていただきます。本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。
　本日は全員の先生方に御出席をいただく予定でございます。御多用のところ、また、年始の慌ただしい中御出席いただきまして誠にありがとうございます。
　早速でございますが、まず資料の確認をさせていただきます。
　座席表、議事次第に続きまして、資料１から資料３までが予算等に関する資料ということでございます。
　本日御議論いただく資料は、資料４の「さらに議論が必要な論点について」。
　それから、資料５－１と資料５－２がセットになってございます。資料５－１がポイント版の報酬改定の基本方針、資料５－２が基本方針（案）の本体資料となっております。
　併せまして、前回のリバイスでございますけれども、資料６としまして「これまでの議論に関する論点について」を配付させていただいております。
　資料の不足がありましたら、お申し付けいただければと思います。
　それでは、議事に入らせていただきます。議題１「障害福祉サービス等報酬改定率等について」でございまして、資料で申し上げますと資料１～３ということで、年末の政府の予算編成の経過及び結果、予算案につきまして、特に報酬と関係する部分を私の方から簡単に御報告させていただきたいと思います。
　まず資料１、横長の資料でございます。「障害者自立支援対策臨時特例交付金による基金事業について」でございます。
御案内のとおり、この基金事業につきましては、今年度、平成23年度末をもって終了する予定になっていたところでございますけれども、第４次補正予算案が先月12月20日に政府全体として閣議決定されたわけでございますが、その中にこの基金事業の１年延長、金額で申し上げますと115億円の積み増しが盛り込まれたということでございます。
　その趣旨と業務内容は枠の１つ目と２つ目に掲載されているとおりで、24年４月の新体系の完全実施ということでございますけれども、その際の事業経営の安定化を図るソフトランディング、併せまして、障害者自立支援法及び児童福祉法の一部改正の円滑施行ということで、そのために必要なシステムの改修、あるいは設備整備等ということでございます。
　具体的には、新体系移行後の事業運営の安定化・定着支援事業につきまして約50億円、自立支援基盤整備のための設備整備等につきまして約37億円、自治体のシステムの改修につきまして約10億円、その他相談支援体制の充実・強化等につきまして約18億円という形で計上されているわけでございます。
　報酬改定との関係では、特に３つ目の箱の【備考】のところに関連する事項が記述されておりますけれども、今年度まで基金事業として実施しております、いわゆる月額1.5万円の「福祉・介護人材の処遇改善事業」、それから、「通所サービス等利用促進事業」、この２つの事業につきましては報酬に組み込むということになったわけでございます。
　また、併せまして、そこに掲載されております「重度訪問介護等の利用促進に係る市町村支援事業」につきましては、後で御説明申し上げますけれども、24年度の本予算の補助金として事業を継続することになったということで、そういう意味では、いずれも本体予算の中で事業が継続的に実施できる経費の体制が確保されたということでございます。
　次に、資料２でございます。時系列で言いますと、その翌日になりますけれども、診療報酬・介護報酬と併せまして、障害福祉関係の報酬につきましても財務省との予算の調整の中で大臣折衝が行われたという経過でございます。
　資料を１枚めくっていただきまして、２枚目の表でございます。その２段落目で、障害福祉等の報酬につきまして、介護報酬改定の考え方と整合を取り、福祉・介護職員の処遇改善の確保、物価の下落傾向等を踏まえ、改定率＋2.0％とするということでございます。この＋2.0％の考え方はそこの文章に書いてあるとおりでございますけれども、数字で申し上げますと、福祉・介護職員の処遇改善の確保につきましては、改定率としましては約＋2.8％ということでございます。物価の下落傾向でございますが、これは後の資料の中でも御説明いたしますけれども、報酬全体に引き直しますと－0.8％程度でございまして、差し引き改定率＋2.0％とするということでございます。この考え方が介護報酬改定の考え方と同じということで、改定率としましては、処遇改善事業に係る改定率が高い部分が、結果として障害福祉の方が高くなっているというものでございます。
　また、個別改定の考え方ということで、その下の段落でございます。「改定に当たっては、経営実態等も踏まえた効率化・重点化を進めつつ、障害者の地域移行や地域生活の支援を推進する方向で対応する」ということで、２大臣合意の中に盛り込まれたということでございますけれども、この考え方の基本的な方向は、当検討チームでもこれまで御議論いただいている方向と軌を一にするものではないかと思っているところでございます。
　こうした両大臣の合意を踏まえまして、次に資料３でございます。12月24日になりますけれども、平成24年度の政府の予算案が閣議決定されたということでございます。この資料は障害保健福祉部の主な予算を整理したものでございますけれども、時間の関係もございますので、特に報酬に関係する部分を簡単に御紹介させていただきたいと思います。
　まず１ページ目、概要でございます。
部全体といたしましては、平成24年度の予算額が１兆3,045億円ということで、対前年度に比べまして1,230億円、10.4％の増加となっているわけでございます。特に自立支援法に係るサービス費ということで、その下でございますけれども、いわゆる個別給付の自立支援給付、それに地域生活支援事業を合わせました予算といたしましては7,884億円、約1,097億円の増加となっているわけでございます。補助率は２分の１でございますので、事業費ベースに直しますと、この約２倍に相当する事業費になるということでございます。
　内訳は【主な施策】の一番上に書いてございますけれども、自立支援給付、いわゆる障害福祉サービス費が7,434億円、地域生活支援事業補助金の部分が前年度から５億円増額させていただきまして、450億円となっているわけでございます。
　なお、真ん中辺りに（新規）ということで、重度訪問介護等の利用促進に係る市町村支援事業ということで、新規の補助金としまして、先ほど基金のところの【備考】で御説明いたしました事業といたしまして約22億円が計上されているということでございます。
　この資料でもう一点だけ申し上げますと、２枚めくっていただきまして、資料の５ページの一番上でございます。「（１）障害児の発達を支援するための給付費等の確保」ということで、この部分は児童福祉法を根拠とする児童福祉サービス、障害児福祉サービスのための経費で、566億円となっているわけでございます。この部分も補助率、負担率は国が２分の１でございますので、事業費ベースにするとその倍になるということでございます。
　そのほか、重要な予算の項目がたくさんございますけれども、報酬の改定に直接関わる部分ということで御紹介をさせていただきました。
　以上が年末の予算の経過及びその案の報告ということで、今月、通常国会に補正予算、それから、24年度本予算がいずれも提出をされて、国会で御審議いただくことになる予定でございます。
　私からの説明は以上でございますが、ただいまの予算の経過等につきまして、先生方からもし御質問等があればお願いしたいと存じます。
　特によろしゅうございますか。
　それでは、次に議題２に進ませていただきたいと存じます。「さらに議論が必要な論点について」ということで、資料４でございます。説明は何人かにわたらせていただきますけれども、それぞれ担当から簡単に御説明をさせていただきます。
○水谷課長補佐　御説明させていただきます。
資料４の「さらに議論が必要な論点について」という資料でございます。これまで第７回までにわたりまして、さまざまなサービスについて御議論いただいてきましたが、その中でもうちょっと詳しく御議論いただいた方がいいような論点等につきまして、ここに６項目整理をさせていただいております。
　最初でございますが、２ページをお開きいただけますでしょうか。「処遇改善の報酬に係る具体案」と書いてございます。
福祉・介護職員の処遇改善の問題につきましては、前回第７回、去年の12月12日に基金事業の取扱いの中で御議論をいただいてございます。その中で介護職員の処遇改善につきまして、介護報酬において対応することが望ましいという検討が介護保険の方でされていることを踏まえまして、障害福祉においても報酬改定において対応することを検討してはどうか、仮に報酬で対応する場合には、実施する場合の考え方について、介護保険における考え方も参考に検討することとしてはどうか、こういった論点で御議論をいただいておったわけでございます。
ただいま障害福祉課長の方から御説明をさせていただきましたとおり、年末の予算編成過程におきまして、この処遇改善につきましては報酬の中で対応するということが決まったわけでございます。つきましては、それを具体的にどういった形で報酬に取り込むのかということを、ここの具体案というところで御議論をいただければと考えてございます。
　先に３ページの方をご覧いただきますと、（加算の具体案）と書いてございます。
　左側に「処遇改善加算（仮称）（15,000円程度）」とございます。現在、基金事業で行われております福祉・介護職員、常勤換算で月額1.5万円分の処遇改善経費を加算として報酬で支給するということが基本になろうかと思ってございます。加算要件につきましては、現在、キャリアパス要件と定量的要件というものがかかってございます。これについては今までも出しておる資料でございますが、５ページに載せてございます。ここでは御説明を省略させていただきますが、そういった現行の加算要件と同様の要件で、この処遇改善加算というものを取得できることとしてはどうかということでございます。
　なお、３ページの下の※のところに書いてございますが、介護保険の方で、現行要件とは別に新規要件を課すかどうかということの議論がなされております。これはこちらの動向を踏まえながら対応していくということにしたいと考えており、この1.5万円相当分の処遇改善加算という形で、報酬で対応することとしてはどうかということが基本でございますが、障害の方の特殊な事情を踏まえて、異なる対応を考えてはどうかということが２ページの論点でございます。
　２ページにお戻りいただきますと、この数字自体は前回も出してございますが、障害福祉サービス事業所は介護保険と比べまして、この基金事業による処遇改善交付金の申請率が低くとどまっています。具体的には、障害の方は約73％でございます。介護保険の方は約83％でございます。
　未申請である事業所に対して、申請を行わない理由について、当課において行ったアンケートによりますれば、「対象の制約のため困難」、対象の制約は直接処遇を行う福祉・介護職員に限られてございますが、実際の事業所ではそういった職員の方以外、事務職員の方もおられますし、そういったいろんな職員の方がおられる中での対象の制約による困難、あるいは追加費用負担の発生、これも同様の理由と申しますか、一部の職員だけ賃金を引き上げるというのはなかなか難しいということが容易に想定されますので、そういった中で追加の費用負担が発生する、あるいは障害福祉サービスの事業所は小規模なところが多うございますので、こういったことを行うそもそもの事務作業が煩雑である、そういった回答がある。
　したがいまして、現在基金事業で行われている1.5万円相当分の処遇改善経費をそのまま報酬で対応するということになりますと、残る30％弱の事業所で処遇改善の取組みが進まないおそれがあるといった中で、こういった取組みをより一層推し進める必要があるということを考慮いたしますと、この本来の加算の取得が困難な場合につきまして、現行の要件を簡素化したり、あるいは事務負担を一定程度軽減した加算というものを創設してはどうかという論点でございます。なお、これは障害福祉の特殊な事情を踏まえた特別な措置でございますので、次回改定時に実態を踏まえて見直しを行うということです。
　具体的には３ページでございますが、右の方に「処遇改善特別加算（仮称）」と書いてございます。水準といたしましては5,000円程度を想定してございます。したがって、1.5万円の処遇改善加算（仮称）に比べますと加算率が３分の１になるということでございますが、具体的な加算要件のところで、キャリアパス要件、定量的要件等を問わず、福祉・介護職員を中心として事業所の従業者の賃金改善が図られていること、すなわち、処遇改善特別加算（仮称）として支給される額は、常勤換算した福祉・介護職員の月額0.5万円相当分の経費でありますが、その経費をもって、福祉・介護職員を中心として、逆に申しますと、福祉・介護職員に限られず、事業所の従業者の賃金改善にこれを充てていただくといった趣旨で、こういった加算を創設して、福祉・介護職員を含めた処遇改善をより一層推進してはどうかということでございます。これが１つ目の論点でございます。
　４～７ページは、今まで提出させていただいた参考資料を参考に付けてございますので、ここでの説明は割愛させていただきます。
　２つ目の論点でございます。８ページにお進みいただけますでしょうか。「物価の下落傾向を踏まえた障害福祉サービス等の報酬の見直し」というタイトルで書いてございます。
　たった今、障害福祉課長から御説明させていただきましたとおり、年末の予算編成過程におきましての障害福祉サービス等報酬改定率の決定の考え方が、真ん中にもう一度（参考１）として書いてございますが「福祉・介護職員の処遇改善の確保、物価の下落傾向等を踏まえ、改定率＋2.0％とする」ということで、考え方といたしましては、処遇改善分で＋2.8％、物価の下落傾向の反映で－0.8％という考え方でございます。
　したがって、こういった改定率の決定に当たっての考え方を踏まえて、前回改定以降の物価の下落傾向を広く均等に障害福祉サービス等の報酬に反映させてはどうか、したがって、原則として一律に基本報酬を見直す、－0.8％の見直しを行うというふうにしてはどうかというものでございます。
　ただ、２つ目の○にございますが、居宅介護の身体介護・通院等乗降介助につきましては、現在、同種の介護保険サービスとの均衡を考慮して報酬単位が設定されておりますので、これについては介護報酬改定の動向を踏まえて対応することとしてはどうか。
　もう一つは同行援護で、昨年10月から新しく創設された制度でございますが、これまでサービス創設から間もなく経営実態のデータ等の蓄積もございません。したがって、今回においては基本報酬の物価の動向の反映は見送ることとして、今後、経営実態等の動向を踏まえながら、次回改定時に検討することとしてはどうか。これが物価の下落傾向を踏まえた障害福祉サービス等の報酬の見直しに関する論点でございます。
　３点目でございますが、９ページにお進みいただけますでしょうか。「地域区分の見直し」でございます。
地域区分の見直しにつきましては、去年の11月11日の第１回の検討チームにおきまして御議論いただいたものでございますが、少し前の話でもございますので、思い出していただく意味を込めて、先に10ページをご覧いただければと存じます。
　箱が大きく２つございまして、左側が現行で、右側が見直し案となりますが、現在この地域区分、国家公務員の調整手当５区分の区分を基本といたしまして設定してございます。地域ごとの上乗せ割合は12％、10％、６％、３％、０％となってございます。
　また、官署所在地以外の地域につきましての考え方もここに記載してあるような考え方になっており、また、対象とする市町村の区域も平成15年４月１日現在の市町村の区域で適用がなされている現状にございます。
　こういった中、国家公務員の調整手当が地域手当に完全施行されたということ、それから、医療保険、介護保険におきましても、この地域手当を採用するという流れにございますので、障害福祉サービスについても同様に、この国家公務員の地域手当の地域区分、具体的には18％、15％、12％、10％、６％、３％、０％の７区分に従って対応することとしてはどうか。
　官署所在地以外の地域につきましては、ここに記載してございます考え方は医療保険における考え方と同様の考え方でございますが、これを採用することとしてはどうか。また、市町村の区域につきましても、平成24年４月１日現在の最新の情報に改めることとしてはどうかというものでございます。
　その上で、「経過措置」と書いてあるものが今回御議論いただきたい論点でございます。９ページにお戻りいただけますでしょうか。
　地域区分につきましては、実際の障害福祉サービス等の報酬の１単位当たりの単価の変動につながるものでございますので、見直すということになりますと、障害福祉サービス事業所にとってみますれば、収入が大きく減少するとか、あるいは制度運営に携わる国・地方の観点からいたしますと、公費負担が急激に増加するといったような変動要因がございます。したがって、そういった急激な変動の緩和を図るためにきめ細やかな経過措置を講じていってはどうかというのが今回出している論点でございます。
具体的には、平成24年度から３年間かけまして経過措置を講じ、平成27年度から見直し後の最終的な地域区分を適用することとしてはどうか。対象とする地域といたしましては、上乗せ割合に変動があるすべての地域を対象として経過措置を講じてはどうかというものでございます。
具体的には、平成27年度にかけまして上乗せ割合が引き上がる、または引き下がる分を、４年間ございますので、１年に４分の１ずつ段階的に引き上げる、または引き下げることとしてはどうかというものでございます。
例で書いてございますが、丙地０％の地域が乙地３％に上がる場合、24年度は0.75％、25年度は1.5％、26年度は2.25％、27年度から３％で最終的な姿になる、そういった形できめ細やかに対応してはどうか。
逆に、２区分乖離する場合が例２でございます。０％から６％で、この場合には年に1.5％ずつ引き上がっていくということになります。
例３に書いてございます特別区は、区分自体は変わりませんが、12％から18％に割合が引き上がりますので、これについても1.5％ずつ引き上げていくという措置を講じてはどうかというものでございます。
　（注１）に書いてございますが、介護保険におきましても今、同様の検討が行われておりますが、介護保険におきましても、やはり３年間にわたって経過措置を設けるという考え方、そして、27年度から施行する、最終的な形にするという考え方は基本的に同じ方向で議論がなされていると承知をいたしております。
　ただ、若干介護保険と対応が異なっておりますのは（注２）でございますが、介護保険の場合、保険料に影響が生じるということでございまして、保険料につきましては、御案内かと存じますが、介護保険事業計画で３年間を通じた財政の均衡を保つように設定する、３年間同一の保険料にするという、この３年間の財政計画として設定をされてございますので、現在、介護保険における地域区分の見直しで検討されておる経過措置の内容というのは、３年間はこの上乗せ割合を変えないという中で、27年度に至る過程においてどういった経過措置を講じるかという観点で議論がなされているというものと承知をいたしております。
　あと、御参考までに※のところでございますが、現在、障害者自立支援法のサービスとして提供されている児童デイサービスは、今回、一部改正法の24年４月からの施行で児童福祉法の児童発達支援に移行することになりますが、そうしますと、障害者自立支援法における地域区分と、児童福祉法における地域区分、これは昨年の資料でも御案内いたしましたが、児童福祉法においては現在８区分で、既に国家公務員の地域手当にならった形での地域区分が施行されてございますので、こちらに移行するということになりますと、これにつきましても同様の観点での激変緩和措置が必要ではないかということで、このような４分の１ずつ段階的に引き上げる、または引き下げるという考え方に沿って同様の経過措置を講じてはどうかといった論点でございます。
　続きまして、寺澤の方から御説明させていただきます。
○寺澤室長補佐　それでは、11ページをお開きいただきたいと思います。「療養介護の報酬に係る具体案」でございます。
　療養介護の報酬につきましては、第６回検討チームで御議論いただいたところでございます。その際、今般の４月施行の改正法の関係で、18歳以上の重症心身障害児施設入所者の方が利用するサービスということで「療養介護」が想定されるということでございまして、報酬の仕組みを比較いたしますと、仕組みが異なるということから、必要に応じて一定の激変緩和措置を講ずるということを論点として提示させていただいたところでございます。
　その際、具体案はお示しさせていただかなかったということもありまして、今回具体案をお示しさせていただくということの経過でございます。上の２つの○については、今、お話ししました内容になっております。
　３つ目の○から御説明させていただきますと、こういった療養介護の報酬の適用に当たりましては、次のような経過措置を一定期間講ずるということでどうかということでございます。
　幾つか考え方を示させていただいておりますが、まず（１）でございます。18歳以上の障害児施設からの移行者につきましては、円滑な施行と支援の継続を図るという観点から、法律の附則の中に、本人が申し出ることによって障害程度区分判定等を省略して支給決定するという仕組みになっております。これを踏まえますと、療養介護の報酬の適用に当たっては、障害程度区分の要件は考慮せず、人員体制のみを基準としてサービス費区分を適用してはどうかということでございます。
　具体的には、13ページの図などもご覧いただきながら見ていただけますとわかりやすいかと思いますが、今のお話は、右に「平均障害程度」というところがございますが、療養介護につきましては程度区分が5.0以上で、サービス費区分（ローマ数字１）については区分6の方が50％以上というのが対象になっているということでございます。こういった形で障害程度区分に基づいて区分が設定されるということでございますが、これはこういった要件は考慮しないでサービス費区分を適用してはどうかということでございます。
　続きまして、11ページの（２）でございますが、現行の重心施設につきましては、利用者に対する直接支援職員の具体的な配置比率に関する基準がないという状況でございまして、施設の実態に応じて、入所されている方の状況に応じて人員配置がなされているという実態がございます。一方で療養介護につきましては、直接支援職員の配置比率を基準としてサービス費区分が設定されているということでございます。
また13ページをご覧いただければと思いますが、先ほどの「平均障害程度」の隣の欄に「サービス提供職員配置基準」というものがございます。常勤換算ということで、サービス費（Ｉ）については２：１、（II）については３：１、そこにご覧になりますような基準になっているということでございまして、そういったことから区分設定が、今御覧いただきましたように４区分ということで、比較的粗いという状況と、特に多くの施設が人員基準が手厚い状況でございますので、こうした状況を考えますと、この区分では現状を十分に反映できないのではないかということが考えられます。
　このため、こうした実態を踏まえまして、現行のサービス費区分（Ｉ）のところと区分（II）のところにつきまして、きめ細かく人員体制を評価してはどうかということを論点として入れさせていただいております。
　12ページをご覧いただきたいと思います。（３）でございます。これの経過措置として適用する報酬単価につきましては、障害程度区分の要件は考慮しないということでございますので、現行の療養介護の報酬で重心施設の報酬単価を上回るような区分を含めまして、現行の重心施設の報酬単価を上限としてはどうかということを入れております。
　次の○でございますが、これ以外の人員体制が薄いところ、例えば先ほどの13ページの表でいきますとサービス費（III）のところ、これは４：１以上のところでございます。こういった施設につきましてはそれぞれ、それに応じたサービス費が適用されるということになりますけれども、移行に伴って収入が大きく変動するということを緩和する観点から、一定の配慮をした単価を平成24年中に限り、算定してはどうかという点でございます。
　最後でございますが、こうしたサービス費区分の適用に当たりましては、各事業所の判断で柔軟な事業運営ができるよう、施設単位または病棟単位か選択できるようにしてはどうかということでございます。病棟単位を選択する場合でも、やはり定員区分は施設単位で考えてはどうかという論点を入れさせていただいております。
　説明は以上でございます。
○三浦課長補佐　私の方からは、「さらに議論が必要な論点について」の５つ目となります「栄養士配置加算を本体報酬へ組み込む場合の具体案」について御説明させていただきたいと思います。資料は17ページになります。
栄養士配置加算に関しましては、過日の第６回報酬改定検討チームの５つ目の論点、報「酬請求事務の簡素化」の中で、報酬請求事務の簡素化を目的とし、既存の加算の整理・合理化を図る観点から、「土日等日中支援加算や栄養士配置加算等、取得率の高い加算については本体報酬への組み込みを行ってはどうか」といったことを論点の一つとして掲げさせていただいているところでございます。
　現在、栄養士配置加算の取得状況につきましては、17ページの【参考２】として昨年６月の国保連データを掲載させていただいておりますが、栄養士配置加算（Ｉ）と栄養士配置加算（II）を合わせまして取得率が約93％といった状況になってございます。こうした状況の中で、今回先に提起させていただいた論点を踏まえまして、「栄養士配置加算を本体報酬に組み込む場合の具体案」について提示させていただいているものでございます。
　現行の栄養士配置加算につきましては、資料の中に施設入所支援の場合を例として掲載させていただいておりますが、【参考１】として、常勤の場合は22単位、非常勤の場合は12単位となってございまして、報酬上、段階を設けているところでございます。こうした中で、栄養士配置加算を本体報酬に組み込むこととした場合におきましても、報酬上、雇用形態を踏まえた適切な評価がなされるように、例えば常勤を前提とした単位数を本体報酬に組み込みまして、非常勤の場合や、管理栄養士または栄養士が配置されていない場合、これは具体的には調理業務を外部委託している場合が相当しますが、その場合には減額を行うこととしてはどうかといったことを具体案として提起させていただいております。
　以上が、「栄養士配置加算を本体報酬へ組み込む場合の具体案」についてでございます。
　続きまして、「さらに議論が必要な論点について」の６つ目となりますが、「医療型短期入所における夜間のみのニーズへの対応」について御説明させていただきたいと思います。資料を１枚めくっていただきまして、18ページを御覧いただきたいと思います。
短期入所の報酬に係る論点に関しましては、過日の第６回報酬改定検討チームにおきまして、「障害福祉計画においては、実績がサービス見込量を下回っており、更なる事業所数の拡大が課題」であることなどを踏まえまして、論点の大きな項目の一つとして、「医療型短期入所の整備が進むよう、医療ニーズについて評価する加算を創設してはどうか」といったことを提起させていただいているところでございます。
　現在、医療型短期入所につきましては、資料の【参考２】として記載しているとおり、１日当たりの支援に必要な費用を包括的に評価しているところでございまして、更に夜間のみの医療型短期入所の利用につきましては基本的には想定されていないといったことから、同一日に他の日中活動系サービスに係る報酬は算定できないものとしているところでございます。
　加えまして、医療型短期入所におきましては、医療的支援を受けながら、他の日中活動サービスと組み合わせて、サービスを行った場合の報酬配分は、医療保険における対診の考え方と同様に相互の合議に委ねるものとしております。
　ここで言う「対診」というのは、入院中の患者が別の疾病について、他の診療科の医師の診察を受ける必要がある場合におきまして、当該保険医療機関に専門の医師がいないときに他の保険医療機関の医師の応援を仰ぐものでございますが、例えば医療保険の場合、手術を共同で行う場合の手術料の請求につきましては主治医となるべき保険医が行い、手術に協力した保険医に対する報酬の配分につきましては相互の合議に委ねるものといった取扱いになってございます。医療型ショートの場合も、これと同様な考え方によって取り扱っているという現状になってございます。
　こういった中で、今回【参考１】としても記載させていただいておりますが、関係団体の要望等もございまして、「日中活動サービスに引き続いて利用する医療型短期入所の基本報酬を新たに創設してはどうか」といったことを提起させていただいているところでございます。
　以上が、「医療型短期入所における夜間のみのニーズへの対応」に関することでございます。
　私の方からは以上でございます。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　ちょっと話があちこちで恐縮でございましたけれども、改定率を踏まえた処遇改善、物価に係る対応、それから、これまで既に論点としてはお示ししておりましたけれども、更に具体化をした事項と、最後は他制度とのバランスを見た追加的な論点ということで、６点にわたって御説明をさせていただきました。
　アドバイザーの先生方から御質問・御意見がありましたらちょうだいいたしたいと存じますので、よろしくお願いいたします。
　野沢先生、お願いします。
○野沢論説委員　３ページのところなんですけれども、今回新たに処遇改善特別加算の5,000円の方で、これは直接支援の方以外にも出そうということですね。そうすると、ここはあくまでも直接職員だけで、既にこれまで73％を取得している事業所の方は、この加算を受けているところは対象にならないわけですね。
○土生障害福祉課長　はい、本来の１万5,000円程度の加算の方は、最終的に介護保険がどうなるのかということもまだこれからという面はありますけれども、基本的にはそれと同じ対応、恐らくは今の対象職員に言わば限定をした形になるのではないかということでございます。
今回御提案を申し上げている特別加算、5,000円程度の方は、勿論、福祉・介護職員を中心として使っていただきたいということでございますけれども、特にその事務所の方であれば限定はしないということで、本来的にはやはり福祉・介護職員の処遇改善を図るという観点から１万5,000円程度のものを取っていただく方が望ましいわけではございますけれども、先ほど水谷から御説明しましたような事情もあることから、特別の対応としてこうしたものを提案させていただいているというのが当方の趣旨でございます。
○野沢論説委員　それでは、そういうことであれば、直接職員の１万5,000円の方に申請したいという場合には、これはOKになるんですか。
○土生障害福祉課長　勿論これからも、今まで交付金をもらっていなかったところも１万5,000円の方を取っていただく方が望ましいと思っていますので、それが取れれば一番いいわけでございますが、今後も、それはやはり検討したけれども難しいという場合に、この5,000円の方の特別加算の対象としてはどうかということでございます。
○野沢論説委員　わかりました。
本来的には何か、あえて要らないというところまでどうぞというのもどうかという意見を結構聞くんですけれども、ただ、障害者の事業所の特徴かもしれませんが、本当に小さなところで、すごく家族的なと言ったらおかしいですけれども、昔からきめ細かくやっているところもあったりするので、そういうところはなかなか、ほかの職員との差別化をするのも難しいということもよく聞くんですよ。
　今回、こういう非常に細かいところまで配慮していただけるというのは結構歓迎されるのかなという気がするんですけれども、片方でこちらの方は、事務職員さんはもらえないわけで、どうかなという声も上がらないのかな、多少その辺は心配したりするんです。
○土生障害福祉課長　基本的には、いずれにしても処遇改善を進めるという趣旨は同じでございますので、勿論１万5,000円本体の方が望ましいということではありますけれども、例えばその他の方の人件費の手当の資源がなかなかないといった場合に、そこだけ上げるのはやはり事業所の中では難しいといった場合に、特別加算の方を取っていただきまして、全体的な底上げを図るといったことも福祉・介護職員の処遇改善につながる一つの方法でございますので、そういった活用をしていただければありがたいと思っております。
○野沢論説委員　わかりました。
○土生障害福祉課長　茨木先生、お願いします。
○茨木教授　同じところなんですけれども、この間のときもこのアンケートを見たんですが、２番目とかに多いのが、事務作業が煩雑だから申請しないということになっていたんですが、多分小さい事業所でなかなかそういう事務に手が回らないというところがそういう理由だと思うんですが、この5,000円の処遇改善特別加算は少しシンプルな申請方法などを考えていらっしゃるんでしょうか。
○土生障害福祉課長　３ページの加算要件というところで、今、対象の話は野沢先生からの御質問にお答えしたとおりでございますけれども、できる限り要件を簡素化するということで、キャリアパス要件とか定量的要件、あるいは介護保険並びということになれば、もしかしたら新規の要件ということもあり得るわけでございますが、そうしたものはできるだけ問わずにシンプルにするということで、事務作業の方もそれに従って緩和されるということを期待しているわけでございますし、そのような取扱いにしていきたいと思っております。
　平野先生、よろしいですか。
○平野准教授　いいです。
○土生障害福祉課長　そのほか、よろしゅうございますでしょうか。
　それでは、駒村先生にはまた後ほど御発言いただくとしまして、とりあえず先に進ませていただきたいと存じます。
　議題３ということで、平成24年度障害福祉サービス等報酬改定の基本方針（案）ということでございます。資料５－１、資料５－２に基づきまして水谷から御説明させていただきます。
○水谷課長補佐　平成24年度障害福祉サービス等報酬改定の基本方針（案）につきまして御説明をさせていただきます。資料５－１が基本方針のポイント（案）となっておる表裏の２枚紙で、資料５－２の方が実際の本体の文章で、全部で18ページにわたるものでございます。
　基本的には、今日のこの１つ前の議論までを含めました、これまでの議論の積み重ねをまとめまして基本方針として整理したものでございますので、文章編の18ページの方はちょっと説明が長くなってしまうものですから、このポイントの２枚紙に沿って基本的な考え方等について御説明を申し上げたいと思います。
　まず、【基本的な考え方】でございますが、ポイントといたしましては、これまでの議論の積み重ねを昨年末の２つの事象、すなわち改定率の決定に当たっての厚生労働大臣・財務大臣合意、それから、与党、民主党のワーキングチームから御提言をいただいているような内容といった周辺状況を踏まえながら、今までサービスごとに御議論いただいた事項を大きな２つの考え方に沿って整理をしてはどうかといったものでございます。
　まず【基本的考え方】の（背景）でございますが、障害福祉サービス関係費は、御案内のとおり、利用者数の増加等により、この10年間で２倍以上に増えております。そういった背景の中で、更に改定率につきまして＋2.0％ということが合意をされたわけでございます。先ほどから御説明させていただいておりますが、その際には福祉・介護職員の処遇改善の確保、物価の下落傾向等を踏まえるという１つ目のポイントと、それから、経営実態等も踏まえた効率化・重点化を進めつつ、障害者の地域移行や地域生活の支援を推進するという２つのポイントが合意をされたところでございます。
　それから、与党、民主党のワーキングチームからの提言の中におきましても、福祉・介護職員の処遇改善に向けた取組みの継続とか、地域で暮らす障害者やその家族の支援のため、夜間支援の強化、あるいは家族のレスパイトのためのサービスの拡充等の提案がなされていることを去年の検討チームの場でも御報告をさせていただいているところでございます。
こういったことに沿いまして、２つの基本的な考え方に沿って改定事項を整理してはどうか。
１つ目が、「福祉・介護職員の処遇改善の確保と物価の動向等の反映」でございまして、ただいま御説明申し上げました福祉・介護職員の賃金月額1.5万円相当分の引上げ経費として、新たに処遇改善加算を創設して、引き続き処遇改善が図られる水準を担保。その際、障害福祉サービス事業所等の方が交付金の申請率が低くとどまっていること等を踏まえまして、処遇改善をより一層推し進めるために、加算要件を緩和した一定の加算（0.5万円相当分）を併せて創設してはどうか。ただ一方で、改定率の決定に当たっての考え方を踏まえて、前回改定以降の物価の下落傾向を反映させて、原則として一律に（－0.8％）基本報酬を見直してはどうかというものでございます。
　もう一つの柱が、「障害児・者の地域移行・地域生活の支援と経営実態等を踏まえた効率化・重点化」でございまして、地域で暮らす障害児・者やその家族が地域社会で安心して暮らすことができるよう、夜間支援の強化や家族のレスパイトのためのサービスの拡充等を図るといったこと。それから、この４月から施行されます障害者自立支援法・児童福祉法の一部改正法の円滑な施行のための相談支援・障害児支援といった新しいサービスについて適切な報酬を設定するということ。ただ一方で、両大臣合意も踏まえ前回改定の効果の検証や、定員規模に応じた経営実態等を踏まえた効率化・重点化を図ってはどうか。
こういったことで、２つの柱に沿って整理をしてはどうかということでございます。
　各サービスの報酬改定の基本方向として、その裏でございます。主なもののみ提示をさせていただいてございます。
　１つ目でございますが、福祉・介護職員の処遇改善の確保と物価の動向等の反映、今、これについて御説明させていただきましたが、それ以外の共通的事項といたしまして、この４月から施行されます介護職員等によるたんの吸引についての評価を行ってはどうかというもの。
基金事業として行われてきた通所サービス等の送迎に係る支援についても報酬で対応するということで、この適切な評価を図ってはどうか。
食事提供体制加算で、生活介護等の低所得の利用者の方の食費の負担を原材料費相当のみにするといった加算の適用期限が今年の３月31日までとなっておりますが、これを３年間延長してはどうかというもの。
それから、ただいま御説明申し上げました、国家公務員の地域手当にならって地域区分を見直してはどうかというもの。
　２つ目は、新しいサービスの相談支援でございます。計画相談支援・障害児相談支援につきましては、現在のサービス利用計画作成費の基本報酬を踏まえて基本報酬を設定しつつ、現在、特定事業所加算とされている分を組み入れて基本報酬を引き上げてはどうかということ。
　地域移行支援・地域定着支援につきましては、毎月定額で算定する報酬といった形で設定をしつつ、例えば退院・退所月とか体験利用を行った場合とか、そういった特に支援を実施した場合には加算で上乗せをするといった形の報酬体系としてはどうかといったものでございます。
　３番目の柱は、訪問系のサービスでございますが、これは介護報酬改定の動向を踏まえまして、サービス提供責任者の配置基準、現在はサービス提供時間と従業者数に応じた基準となってございますが、これを利用者数に応じた基準へと見直してはどうか。
　それから、家事援助の時間区分につきまして、現在は30分間隔で区分けがなされ報酬が設定されてございますが、これを15分間隔の区分けへと見直してはどうか。
　重度訪問介護・行動援護の特定事業所加算につきましては、この算定に当たってのサービス提供責任者の配置について、今年の３月31日まで経過措置が設けられてございます。これにつきましても３年間の延長を行ってはどうかというもの。
　４番目の柱は、生活介護・施設入所支援・短期入所です。生活介護の人員配置体制加算は前回改定において創設された加算で、改定前の水準を下回らないような水準でということで設定されたものでございますが、サービス実態調査の結果を踏まえますと、そういった当初の趣旨とはかなり違った結果になっておるということでございますので、そういったものを踏まえまして適正化を行ってはどうか。
大規模事業所、具体的には81人以上の事業所につきましては、収支差を見ますとかなり大きな収支差が出ているということでございますので、スケールメリットなども考慮しつつ適正化を行ってはどうかというもの。
それから、サービス利用時間に応じた報酬の設定ということで、８時間を超える利用の場合には、長時間の利用について積極的に評価をする一方、短時間しか開所していないという場合には一定の適正化を図ってはどうかといったものでございます。
　２つ目は施設入所支援で、これは夜間支援体制等の評価を充実してはどうかというもの。
　３点目は短期入所の評価でございますが、これにつきましてはなかなかサービスの基盤整備が進んでいないという事情もございますので、単独型・医療型の評価を充実するとか、あるいは空床確保・緊急時の受け入れを行った場合の評価を創設してはどうかといったことでございます。
　５番目の柱は、共同生活援助（グループホーム）・共同生活介護（ケアホーム）・自立訓練でございますが、これにつきましては同様に夜間の支援体制について評価をするといったこと、あるいは通勤者の生活支援につきましても新たに評価の対象としてはどうかというものでございます。
　一方で、ケアホームにつきましては事業所の規模に応じた適正化ということで、21人以上の利用者がいて、一体的に運営が行われている共同生活住居につきまして、経営実態を踏まえて一定の適正化を行ってはどうか。
　それから、宿泊型自立訓練につきましては看護職員の配置を評価するとか、長期間の支援が必要な者につきましては３年間は一定で評価をするといった仕組みに改めてはどうかというものでございます。
　就労系サービスでございますが、就労移行に向けた取組みを進めるという観点から、就労移行支援に効果のあります職場実習等、そういったことを積極的に評価するとか、あるいは就労継続支援Ｂ型におきまして目標工賃達成加算を拡充するといったことをしてはどうか。
　ただ一方で、必ずしも一般就労への移行がきちんと行われていない実態もございますので、一般就労への定着支援の強化を図るような仕組みとか、一般就労への移行実績がない就労移行支援事業所の評価を適正化する、あるいは就労継続支援Ａ型におきまして、短時間しか利用していない方がいらっしゃるといった状況を踏まえた評価の適正化を図ってはどうか。
　それから、就労継続支援Ａ型・Ｂ型におきまして、重度の方を対象として支援を行った場合の加算、重度者支援体制加算でございますが、これにつきましてより重度の者を対象とするインセンティブが働くように、重度者が50％以上という現行の算定要件を一定程度緩和をした区分を新設して、そういったインセンティブが働くようにしてはどうかといったものでございます。
　最後の柱は障害児支援でございますが、これにつきましては現行の体系から新体系に円滑に移行できるということが第一かと考えてございます。そういった意味で、現行の水準を基本に報酬を設定しつつ、さまざまな障害の方を受け入れることができるように報酬上評価をしていく。
　障害者のサービスにおけるサービス管理責任者に相当いたします児童発達支援管理責任者を今回新たに置いていただくことになりますが、これは３年間かけて段階的に配置をしていただく、あるいは兼務も可とするといった取扱いとしておりますので、別途専任で配置していただいた場合には加算をするといった仕組みとしてはどうか。
また、サービス利用時間に応じた障害児通所支援の報酬の設定については、これは先ほど生活介護のところで御説明申し上げたことと同じような観点でございます。
　放課後等デイサービスにおきまして、現在児童デイサービスにおいては居宅と事業所との間の送迎しか評価の対象となってございませんが、一定の条件のもとに、学校と事業所との間の送迎についても新たに報酬上の評価の対象とすることとしてはどうか。
障害児入所支援におきまして効果があるとされます小規模グループケアによる療育あるいは心理的ケア、こういったものも新たに評価の対象としてはどうか。
それから、今、障害児の施設には18歳以上の方で入所されている方がいらっしゃいます。そういった方は障害者のサービスに移行していただくことになるわけですが、そういった方についても引き続き必要なサービスが受けられるよう、報酬の仕組みにおいてもさまざまな配慮を行ってはどうかといったものでございます。
　駆け足ではございますが、これまで論点を提示し御議論いただいた内容を、改定率の決定の考え方等々に沿って整理をし直しまして、文章としてまとめた基本方針（案）の説明でございました。
　私からの説明は以上でございます。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　今、議題１で予算の報告、議題２で更に議論が必要な論点について、それから、議題３の基本方針（案）について御説明をさせていただきましたが、まず駒村先生、もしこれまでのところで何か特にございますでしょうか。もう一緒でよろしゅうございますか。
○駒村教授　はい。
○土生障害福祉課長　それでは、議題３の基本方針（案）につきまして、ただいまの御説明も踏まえて御質問・御意見等を先生方からお願いしたいと存じます。よろしくお願いいたします。
　野沢先生、お願いします。
○野沢論説委員　大体、これまでの議論の流れに沿ったまとめをしていただいているのではないかと思っております。
　これまで言ったかもしれませんけれども、また更に強調しておきたいところが相談支援です。最近もあちこち、いろんな地方へ行くと、10月から虐待防止法が始まるということで、市町村が虐待防止センターをつくらなければいけない。それでは、どうやってつくるんですかというところでみんな困ってしまっているんですよ。
改めて言うまでもないですけれども、児童虐待の場合には児童相談所が通告を受けて調査に乗り出す。高齢者の場合には包括支援センターがやる。それで、障害者の場合はないものだから、市町村に虐待防止センターをつくるということなんですけれども、できれば、この虐待防止法をつくる議論の過程でも、やはり独立したものが必要ではないかということをさんざん言われていて、できればその方が望ましいだろうということで、それでは一体どうするのかというところで皆さん迷っているんです。
包括センターにそのまま丸投げしてしまうのが一番最悪かなと思ったりするんですけれども、いろいろ考えると、やはり機能的な面を考えても、この相談支援というものをきちんと独立した事業体として回るようにして、いずれはここが基幹型のところが虐待についても通告を受けて、市町村のセンター、あるいは市町村から委託を受けてという形でもなるかもしれませんが、やるという方向が何かいいのではないかなと思っているんです。
結構、そういう人はいらっしゃるんです。そうしたときに、今回の改定ではとてもそこまであれなんでしょうけれども、今回の相談支援の改定で地域移行支援、地域定着支援と併せて、単独型で相談支援の事業体が回っていくのかどうなのかという辺りが非常に気になるところで、できれば回っていってほしいと思いますし、いずれそういう方向に考えていっていただけたらというのが私の意見です。
　それと、グループホーム・ケアホームです。これはそれぞれの報酬の水準を見ても、やはり非常勤が多くて、年収の水準も低いんです。まだ200万円台ぐらいですか。300万円に届かないぐらいな感じで、いずれはやはり、これまで家族が抱えている人たちが、家族の高齢化に伴ってどうしてもこういう受け皿が必要になってくるというときに、果たしてこの非常勤の水準が低い状態でいいのかという感じがするんです。
　直接支援する時間帯としては短い時間だからということなんでしょうけれども、ただ、今回のあれでも少し反映されていますが、これからは働く人もグループホーム・ケアホームで生活するようになると、今、家族が担っているようないろんな、直接の支援ではないところでも、働いているところとの連携をとったり、健康状態をチェックしたり、あるいは権利擁護的な目で支援していくということも求められてくると、やはりもっと専門性の高いグループホーム・ケアホームが必要になってくるのではないかと思います。
　多分、今よりももっと、重度という言い方はどうかはわかりませんけれども、発達障害の方を含めて、支援の難しい人たちが利用するようになっていくということを考えたときに、もう少しここを今とは違うようなレベルアップしたものにしていく必要があるのではないかというような気はしております。今回でも反映されているのでその辺は評価しているんですけれども、今後の具体的な単価を考える上で、少しその辺のことを考えていただけたらと思います。
　それと、大きなケアホームとか実績のない就労移行を下げるというのは、これは議事録に載ったりすると恨まれたりして嫌なんですけれども、これはやはりやむを得ない。ほかのところを、限られた予算の中でいいところ、必要なところを伸ばしていくためには、やはりこういう見直しは避けられないというのは、こういう障害福祉関係者にも理解をしていただくしかないということを改めて指摘しておきたいと思っています。
　以上です。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　このほか、ございますでしょうか。
　それでは、平野先生お願いします。
○平野准教授　まず１つ目は、今回2.0％という部分と、それから、予算全体が16％伸びているというのはすごく大きいインパクトを持っているのではないかというのは感じています。実はこういうものを考えるとき、障害を少しパイで考える必要があるのではないかということがありまして、そうしますと、縦軸に伸び率、横軸に伸び率を合わせるという、この面積で考える必要があるのではないか。そうしますと、今回の場合、障害の場合、単価の2.0％の部分と併せて、横軸で16％伸びていますから、面積としては大分大きな伸びになったのではないのかという、この面積で見てみますと大変御苦労された跡が見える。そういった意味で、全体としてはかなり改善する余地が生まれてきたというふうに思っております。
基本的なところでは必要なポイントをまとめてもらったんですけれども、私の方からはやはり全体として、３点ほどあるんですが、１点目は、これから重度の方にどういうふうにするのかというところがやはりかぎになるのかなと思います。これまでも結局、就労支援もそうなんですけれども、重度の方をどれだけ地域で支えることができるのか、重度の方をどれだけ受け入れているのかということがかぎになってきましたので、これからの地域移行を考えれば、重度の方々が住めるようなまちづくりをしないと、結局一歩も進まない。そういった意味で、この重度の方にある程度めり張りをつけた支援をする。そういう意味では、今の野沢委員と同じで、多少恨まれるかもしれませんけれども、重いところを受け入れるところには手厚くやっていくというスタンスを明確にした方がいいとは思っていますし、その辺では大分全体としては重いところをきちんととらえるというものができたのはすごくいい点だと思っています。
２点目は、やはり事務改善、事務の負担が非常に多いというのはあちこちから言われていまして、本来なら事務職員分の報酬を増やしてほしいというぐらいの、これもあちこちあるんですけれども、今回栄養士とかその辺が本体に入ったんですが、考えてみますと、現場の方からこういう声があるんです。頑張っているところほど事務が大変になる。頑張れば頑張るほど手続きして、たくさんもらうためにやらなければならない。何もしないと事務は楽である。どうも、これは逆ではないかということが現場で言われているんです。ちゃんとしっかりやっているところが比較的たくさんもらえて、負担が少ない。それで、余りやらないところの方が、ペナルティーと言ってはおかしいんですけれども、あった方がまだ現場はわかりやすい。そういった意味では、今回の栄養士みたいに、本体に入って、やらないところは減算される。こういうものの方が現場の方は理解しやすい。ですから、ちゃんと配置してやっているところはそのまま手続しなくてももらえて、配置しないところがペナルティーを受けるという、こういう形の方向で事務の負担があれば現場も非常に理解できるのではないかという点が２点目です。
３つ目は、やはり子どもです。今回児童の場合には、資料５－１の２枚目の７．にあるんですけれども、体系が大きく変わるわけです。３障害を統合していく、それから、発達障害の支援もできるということを考えまして、ですから、この子どもの部分、障害児の部分をしっかり移行できるようにサポートするという、特に２つ目の○の児童発達支援管理責任者とか、こういった人たちが新しい障害を受け入れてもきちんとフォローができるようなところがかぎになってくるのかなと、この部分を手厚くしてもらうという部分を入れていただきましたので、この辺がすごく今後大事になるかなということを思った次第でございます。
以上でございます。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
それでは、茨木先生お願いします。
○茨木教授　幾つか質問したい点もあるんですけれども、今回の中身については、御説明を受けて、大方、私たちの意見も反映していただいていると思うんですが、具体的に、例えばたんの吸引を評価と書いてある、これがどういうふうに評価されるかという、これからが本当に肝心なことなので、多分それが一番、今までのそれがしっかりできるような評価をしていただきたいということが１点です。
それと、相談支援はやはり計画相談ではない部分の一般相談がしっかりとできるようなことを今回きちんと組み込んでほしいというのが１点。
それから、１つ質問なんですけれども、４．の生活介護のところで、「サービス利用時間に応じて報酬を設定」ということで、８時間以上のところをしっかり見ていく、また、４時間以内というところも見直すというようなことが書かれていたんですが、生活介護は非常に伸びが著しい、障害者の予算に占める割合は高いんですけれども、勿論、時間はしっかりと確保して実施していただくことは大事なんですが、やはり障害の重さとか医療的な面で、短時間でも非常に濃密な生活介護をしているところもありますし、また、時間で報酬を決めますと、時間を延ばして報酬を上げるというふうなインセンティブが働く、本人のニーズによらず、そういうことになる危険性もあります。
私、前も質問したんですけれども、通所で８時間以上しているというところの中身が実態として、勿論やっていらっしゃるんでしょうが、どういう内容で、どのぐらいのことを、どういう方にしているのかという質の問題が今回わからなかったので、時間を評価するときの、生活介護は非常に多様なんですけれども、中身はどういうふうに勘案して評価していく方針なのか、その辺り御質問させていただければと思います。
○土生障害福祉課長　３点いただきました。
まず、具体的にどの程度評価するかというのは最後に申し上げようと思っているんですけれども、次回、具体的な点数を御議論いただくということでございますので、今日のところは方向性について御確認いただくということでございますので、たんの吸引も含めまして、次回、案を提示させていただきたいと思っております。
それから、相談支援につきましては、先ほど野沢先生からも御指摘がございましたけれども、個別給付だけでも回っていくということがやはり今後の理想としてあるということだと思いますが、茨木先生からも御指摘がありましたとおり、そうはいっても、一般相談も大事であるというところは、これは報酬というよりは市町村の委託ないしは市町村自身が行うということになっておりますが、そういう意味で、そういう財源をきちんと整理しながら、両方がうまく地域の中で回っていくということが必要になるということでございます。
最後の御質問で、内容についてどう評価するかということと、時間についてどう評価するというのは、私どもとしては、これは分けて考えているということでございまして、まさに濃密なサービスといいますか、結局は人件費がどのぐらいかかっているのかということで報酬としては判断するわけでございますが、今回、予定よりも延びているということで、下げる方向にはなっておりますけれども、人員配置体制加算はより処遇が一般的には困難と思われる方を受け入れているということ、それに対して手厚い人員配置で評価をしているということでございますので、評価ということで、どうしてもどのぐらいの資源が投入されているのかということからの評価になりますが、内容についてはそういった形で評価をするということでございます。
今回御提案申し上げていることは、それとはまた別に、やはり長時間受け入れているということも、それはそれで人件費がかかるということでございますし、また、御家族のレスバイトという観点もあるわけでございますので、それとはまた別に時間で評価するということでございますので、その時間の評価の中に更に質的な要件を課するということは考えていないわけでございます。
障害者の方にとってどういうサービスが望ましいのかということは、今回の法改正でサービス利用計画を段階的にすべての障害の福祉サービスを使う方に導入していくということでございますので、その計画の策定の際に、やはり御本人の御意向をしっかり踏まえて計画を策定するということが、サービスの利用時間という面においても、そういった形でやっていくということかなと思っております。
また御指摘がありましたら、お願いを申し上げます。
駒村先生、お願いします。
○駒村教授　済みません、遅れてきました。
資料５－１の裏面で、ここで議論されたものが反映されて方向性が示されているのではないかと思います。例えば、就労系に対してもこういうインセンティブを付けるということは非常に重要なことだと思います。
先ほども議論があったように、実際にどういうふうにポイントを付けていくのかが重要であると思うんですけれども、今後期待したいという、表面の一番下の※のところなんですが、やはり今回も経営実態調査に基づいて議論が進んでいくところがあったわけですけれども、ややデータに基づく議論をもっとやっておかないと、こういう微妙な報酬の改定によって結果的にどう動いたのかとか、あるいは施設側のことだけではなくて、一般就労側の実際の制約条件もあるわけですから、それをきめ細かく評価できるように、エビデンスに基づいた評価ができるような工夫をやっていただきたい。この後の客観的にデータに基づく検証というものを具体的にどういうことをイメージされているか、もしアイデアがあればと思うんですけれども、これを次回以降、今回の評価も含めて、こういうオープンの場で続けていただきたいと思います。
済みません、総論的なところですけれども。
○土生障害福祉課長　その※のところでございますけれども、本体の資料の５－２で申し上げますと、最後のページ、マルを付けております18ページの「第３　終わりに」というところを概略的に記述したものでございまして、今、駒村先生からも御指摘がございましたが、今回、客観性・透明性の向上を図りつつ検討するということで、こういう形で先生方に御参画をいただきまして、公開の場で検討を行ったということでございますけれども、そうした、今、御指摘もありましたとおり、引き続き、その確保・向上というものは求められているということを記載されているわけでございます。
この客観的データということで、具体的にこれということで、今、記述しているわけではございませんので、むしろこれまでの議論の中で、確かに幾つかの点で先生方からも御指摘があったにもかかわらず、私どもとしてなかなか十分なデータをお示しできなかったということもあったと認識しております。そうした点を踏まえまして、そうしたデータに基づく検証を充実させていくということで、ここでは総論的に記載させていただいておりますので、もし、また次回でも結構でございますけれども、この点は特にというようなことがあれば承りたいと思います。
例えば、今も茨木先生からサービスの内容のところ、時間だけではなくてということでございますが、調査については、１つは調査費にも限りがあるということ、それから、やはりこれは事業所の側に協力をしていただかないと、我々だけが何かで調べられるというものではございません。そういう中で、例えば調査に御協力していただくにしても、事務作業という話もございまして、どのように簡潔にポイントを得て答えていただくかというのはなかなか難しい面もあるなというふうに、やってみて感じるところもございます。
そういった辺りは今後、関係団体にも更に、これまでも御協力をしていただいているところでございますけれども、私どもも現場の実情をよく勉強しながら、どういった形で効率的に議論に資するようなデータを集めていくのかということは、今回は言わば初めての試みでございましたけれども、更にそういったところを進めていく必要があるということでここに記載させていただいているということでございますので、今後の課題等々、御指摘をいただければ次回以降の宿題ということに整理させていただきたいと考えております。
平野先生、お願いします。
○平野准教授　ざっと目を通した後の確認なんですけれども、資料５－２の３ページ目のところなんですが、これは先ほど課長からも御説明があったんですけれども、２の「（２）物価の動向等の反映」ということですから、先ほどの説明ですと、人件費をここにある物価分の2.8％アップである。したがって、今回下げたのは物価分だけで、人件費の方は2.8％増である。併せて2.0％増ということで受け止めていいのかというのが１点目。
２点目なんですが、これは現場にとってすごく大きなことですので確認なんですけれども、１つは10ページ目の一番下の（報酬請求事務の簡素化のための加算の整理）ということで、今回、土日等日中支援加算とか栄養士とか、これらを全部組み込む。それから外泊の分、この辺も整理して、まとめてがちゃっと１つにするという形で、かなりの施設が苦労している部分なので、そういうふうにやるという部分。
それから３つ目は、これは大きな方針変更になると思うんですけれども、15ページ目なんですが、ここを読むと、一番下の○のところに学校と自宅の送迎ということで、今までは三角送迎というものはなかったわけですね。家と事業所、それから、学校と自宅で、自宅と学校という部分はなかったんですけれども、今度はこれは三角送迎を認めるということ、つまり学校から事業所へという、かなり大きく踏み込んだことになると思うんですが、そういう理解をして大丈夫でしょうか。かなり現場からはすごく高いニーズがあるんですけれども。
○土生障害福祉課長　まず私から説明させていただいて、もし必要があれば担当から補足修正をしていただければと思います。
まず、資料５－２の３ページの処遇改善と物価下落でございますけれども、先ほど改定率のところで御説明させていただきましたが、いわゆる基金の月額1.5万円を報酬に落としますと、これが2.8％ということの影響率があるということでございます。
物価につきましては、先ほど資料で御説明しましたけれども、資料４の８ページをご覧いただきますと、８ページの右下の少し青くなっているところでございますが、この３年間の物価の累積のマイナスが2.2％でございます。ただ、これは物価だけで2.2％ということでございますので、報酬の中の物価に相当する部分に、この2.2％という割合で引き下げます。それを引き下げますと、それをまた全体に引き戻すと－0.8％になるということでございますので、その部分は基本報酬を引き下げるということで、例えば100単位という基本報酬であるとすれば、その99.2％という形で来年度以降設定をするという考え方でございまして、基本的には物件費のところだけ下がっているという言い方もできますし、物件費の部分を下げた結果、全体が0.8％下がっているということがより正確な説明なのかなと思います。それに対しまして、2.8％の処遇改善分というものはそのまま同じ要件で盛り込めば今までどおりの処遇改善の加算が確保できる、そういう関係になっているということでございます。
それから、加算のところでございますけれども、資料５－２の10ページです。栄養のところはマネジメントですから、経過措置の延長でございます。
請求事務の簡素化のための加算の整理ということでございますが、この中では11ページの○に書いてございますとおり、土日等日中支援加算、それから、栄養士配置加算を基本報酬に組み込むという、まず２つでございます。それで、土日等日中支援加算につきまして、組み込んだ後の単価がどうなるのかというのは、次回、案をお示しさせていただくということでございます。栄養士配置加算につきましても同様でございますが、その考え方につきましては、今日の資料で御説明させていただきましたとおり、常勤に相当する額を組み込みまして、原則常勤ですので、約８割を超える施設は基本報酬で、常勤でやっていただくということになりますが、非常勤の場合には若干の減算をする。あるいは全くいらっしゃらない場合には、更にそれを超える減算をするということで、先ほど平野先生からも御説明がありましたとおり、取れないところに事務が生ずる、そういう仕組みになりますし、また、その割合は全体としては少ないわけでございますので、全体として事務の簡素化につながるということでございます。
それとは別に、入院・外泊時加算、長期入院等支援加算、これは論点の際に御説明させていたとおり、３か月まで組み合わせ的に複雑になっているということでございますので、具体的な整理の案は次回、単位とともにお示しさせていただきたいと思いますけれども、まずは入院・外泊時加算を一定期間取って、それが長期にわたる場合には長期入院等支援加算に移行するという形で、余り同じ月の中にいろんな加算というものがなるべく出てこないような形にしたいと思っております。
送迎につきましては、室長からお願いします。
○内山地域移行・障害児支援室長　送迎につきましては、これまでも第２回、第３回のヒアリングの中でも御要望があったところでございますし、今回、放課後等デイサービスという新たな事業類型が創設されることから、先生がおっしゃられるように、三角送迎という言い方がどうかはありますけれども、学校から放課後等デイサービスに寄って自宅に行くといったような場合に、これまで対象としていませんでした、学校から放課後等デイサービスに行くといったところの送迎について評価をしようというものでございます。
○土生障害福祉課長　先生、何か追加はございますか。
よろしゅうございますか。
○平野准教授　はい、ありがとうございました。
○土生障害福祉課長　あと、そのほかございますでしょうか。
よろしゅうございますか。
それでは、資料６だけ簡単に紹介をお願いします。
○水谷課長補佐　資料６でございます。「これまでの議論に関する論点について（第１回・第４回～第７回の意見の整理）」ということで、前回第７回の検討チームにおきましても出させていただいた資料を、先生方からの御意見をいただきまして修正を加え、そして、前回の検討チームの御意見について21ページから26ページまで追加したものでございます。先生方からの御意見をいただいて修正を加えた部分には下線を付してございます。
これにつきましては、事務局の責任において、これまでのサービスごとの論点と先生方からの御意見を暫定的に整理させていただいたものでございます。もし、この場で御意見等があればいただきたいと存じますし、また、ご覧いただきまして、修正すべき点等がありましたら、事務局にお申し付けいただければ修正をさせていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
以上でございます。
○土生障害福祉課長　もし何かございましたら、後ほどお寄せいただければと存じます。
それでは、本日予定している議事は以上ということでございます。
先ほど説明の中で申し上げましたが、次回の検討チームでございますけれども、１月31日火曜日を予定しているところでございます。本日御議論いただきました基本方針に沿いまして、具体的な改定内容、報酬単価につきまして案を提示させていただきたいと考えておりますので、できれば次回でとりまとめというところまでお願いできればというふうに考えているわけでございますので、よろしくお願い申し上げます。
それでは、第８回の検討チームにつきましては、これをもちまして閉会とさせていただきます。御多忙の中、長時間にわたり熱心に御議論いただきましてありがとうございました。