2011年11月22日　第４回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の議事録

○土生障害福祉課長　それでは、定刻となりましたので、ただいまから第４回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」を開催いたします。
　アドバイザーの先生方におかれましては、御多用のところ御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　まず、本日の出欠でございますけれども、アドバイザーの先生方には全員御出席をいただいております。平野先生におかれましては、所用で11時ごろ御退席と伺っております。また、厚労省側でございますけれども、津田政務官は本日、別の公務により欠席をさせていただいております。また、大変恐縮でございますが、岡田部長、福田課長は、公務の都合により、途中退席をさせていただきます。何とぞ、よろしくお願い申し上げます。
　それでは、まず資料の確認をさせていただきたいと思います。
　座席表、議事次第があります。
　それから、追加資料として資料１でございます。
　資料２－１、資料２－２、横長でございますが、相談支援に係る資料と参考資料でございます。
　資料３－１、資料３－２が、障害児支援に係る資料でございます。
　テーブル席には、経営実態調査の結果を配らせていただいております。参考値に一部正誤がございました。それにつきましては、後ほど御説明をさせていただきます。
　資料につきましては、以上でございます。
　それでは、早速議事に入らせていただきたいと思います。最初に、第１回の会合の際に御意見、御要望等がありました追加資料につきまして、資料１でございます。担当から説明をさせていただきます。
○蛭田自立支援給付専門官　それでは、私の方から障害福祉サービス等経営実態調査結果の収支差率についてということで御説明させていただきます。
　資料は２枚構成になっておりまして、２ページは収支差率の計算方法、３ページについては、その結果を書いてございます。今回の障害福祉サービス等経営実態調査におきましては、事業活動収入と事業活動外の収入の合算を仮に収入Ａとしますと、これから支出を減じたものを収支差としまして、この収入Ａで除したものを収支差率としています。
　こちらに計算方法を書かせていただいておりますが、今回、ＢとＣについて、参考指標という形でお示しさせていただきます。
　収入Ａから補助事業等収入のうち基金事業以外のものでございますけれども、例えば地活事業とか地方自治体の補助事業を除いたもの、これを仮に収入Ｂといたします。
　収入Ｂから、また補助事業の収入のうち基金事業に係るもの、事業安定化基金とか処遇改善事業を除いたもの、これを仮に収入Ｃとさせていただきますと、こちらの計算式どおり収支差は収入Ｂから支出を引いたもの割る収入Ｂ、同じようにＣの方もそのような形で収支差Ｂないし収支差Ｃということで出てきます。
　ここにおきまして、支出においては補助金事業に係る支出のみを切り出すことはできませんので、例えば地域生活支援事業とか、地方自治体単独の補助事業を行っている場合とか、事業運営安定化とか、処遇改善の基金事業を行っている場合には、収入からこれを除くことはできますが、支出からこれらの事業の支出等を除くことはできません。引き続き支出の中には一体のもので計上されることとなります。
　収入Ｂ及びＣについては、補助事業に係る収入を除いた収入から補助事業に伴う支出を含めた支出を減じたものを収支差として計算していることに留意することが必要でございます。
　その計算結果は、３ページでございます。それぞれ先ほど収入Ａ、Ｂ、Ｃを基に計算しております。今回の結果について公表値はＡでございます。収支差率Ｂ、収支差率Ｃは参考値として計算しております。
　特に収支差率Ｃの欄でごらんいただきますと、マイナスが少し多く出ているところがございます。そのサービスとしては、例えば行動援護がマイナス23.9％となっておりますが、主な要因としては地域生活支援事業の移動支援事業などを実施している事業所が多いなどの影響が考えられます。そのほか、児童デイのマイナス3.8％につきましても、地方公共団体からの日中一時支援事業などの受託事業の収入の割合が大きいことが考えられます。
　そのほか、自立訓練の機能訓練、こちらについては地域生活支援事業を含む地方公共団体からの受託事業が、多いということが要因だと思われます。
　このほか、グループホーム単独型はマイナス5.7％でございますが、多くの自治体が家賃助成を独自に運営費に対する補助を行っていることとか、旧体系から新体系サービスに移行した事業所の多くが基金事業の事業安定化事業（９割保証分）とか移行時安定化事業（従前に保証分）などを活用していることが一因と考えられます。
　相談支援につきましては、前回も御説明したとおり、現在、対象人員が少なくて、市町村からの委託により事業を実施していることが要因でございます。
　身障の通所についてもマイナスが出ておりますけれども、旧体系施設は新体系施設と比べ、障害者自立支援の臨時特例基金における事業安定化基金の算定率が高いことなどが要因でございます。
　また、精神障害者の施設については、地域活動支援事業の地域活動支援センターなどを実施していることも主な要因ではないかと考えられます。
　こちらが経営実態調査の参考資料の関係でございます。
　４ページ、参考値で前回、経営実態調査の資料に出させていただいたものでございますが、一部誤りがございましたので、おわびして訂正させていただきます。
　内容については、１施設当たりの事業所の定員、単純平均、延べ利用者数の誤りでございました。
　以上でございます。
○三浦課長補佐　引き続きまして、第１回の検討チームにおきまして、資料３「障害福祉制度を取り巻く状況」の21ページですけれども、福祉・介護人材の処遇改善に関連しまして、アドバイザーの御意見等があった２点について、最初に御説明させていただきたいと思います。
　資料７ページは、平成22年度障害福祉サービス等従事者処遇状況等調査に関する調査内容、客体数、調査結果の概要をまとめたものでございます。本調査は、経緯の欄にございますように、平成21年10月に開始された「福祉・介護人材の処遇改善事業助成金」が、福祉・介護人材の処遇改善につながっているかどうかといった点について検証するために、平成22年10月に実施したものでございます。
　調査対象につきましては、第１回の検討チームの中でもお話しましたが、１万1,899施設・事業所を対象としております。
　それから、調査結果のところでございますが、「調査結果のポイント」欄のところをご覧になっていただきたいと思います。平成22年度に福祉・介護人材の処遇改善事業助成金を申請した施設・事業所における、平成22年の直接処遇職員の平均給与額は、前年同月、９月に比べて１万5,208円増加している状況になっております。また、その助成金の対象外である直接処遇職員以外の職種の平均給与額も、1万4,470円～1万8,813円増加している状況になってございます。各職種ごとの平均給与額等については、資料の８ページをごらんいただきたいと思います。
　次に２点目の障害福祉課が実施した福祉・介護人材の処遇改善事業のアンケートに関する客体数、アンケート結果についてでございます。
　資料９ページをご覧願います。このアンケートは、福祉・介護人材の処遇改善事業の申請を行っていない、平成21年10月30日現在の事業所を対象にアンケートを行い、回答があった内容をまとめたものでございます。
　当該事業を申請しない理由につきましては、ご覧の回答状況になっております。それぞれの理由欄の割合は、各事業所からの複数回答による延べ回答数に占める割合になっております。
　申請しない理由の内容について、若干補足説明をさせていただきたいと思います。
　まず、左側でございますが「対象の制約のため困難」といったところでございますが、これは対象職種の範囲が、いわゆる直接処遇職員に限定されているという事情によるものでございます。
　「追加費用負担の発生」というところがございますが、これは直接処遇職員以外の他の職種の給与改善等による費用負担の発生といった事情によるものでございます。
　「パート処遇上の問題」というところがございますが、これはパート職員が多く、扶養控除の関係で賃金を上げることが困難といった事情によるものでございます。
　続きまして、資料10ページをご覧願います。このアンケートは、福祉・介護人材の処遇改善事業により賃金改善を行った平成22年３月末現在の事業所を対象にアンケートを行い、回答があったものをまとめたものになっております。
　まず、下段の「２．賃金改善方法について」の右側の欄をご覧ください。回答のあった604事業所の回答数、これは複数回答も含みますが、その回答数をそれぞれ「○１基本給に上乗せ」、「○２毎月の手当として支給」、「○３一時金として支給」ごとに、事業所数をカウントし、全体事業所数に対する割合を示してございます。
　左側の欄の方は、右側の欄の回答数を集約した形になってございますが、全体事業所数604を100といたしまして、「基本給又は毎月の手当による改善」（44％）ですけれども、これは「○１基本給に上乗せ又は毎月の手当として支給」のいずれかの回答のあった事業所の合計の割合。それから、「一時金のみによる改善」（56％）のところでございますが、「一時金として支給」の回答があった事業所、全体の69％のうち併せて「○１基本給に上乗せ」又は「○２毎月の手当として支給」の回答があった事業所（13％）を除いた割合を示してございます。
　続きまして、資料11ページをご覧願います。これも同じく第１回の検討チームにおきまして、資料５「地域区分の見直し」に関連して、アドバイザーの方から御意見等があった点でございます。経営実態や賃金構造基本統計調査による地域別の賃金が年齢とともにどう動いているかということを踏まえなければならないのではないかという御意見等があったものに関連するものでございます。資料があれば、できる範囲内で準備していただきたい旨のことでございましたので、資料11ページからになりますが、厚生労働省の「平成21年賃金構造基本統計調査」及び「職業安定業務統計」に基づきまして、資料の11ページ「福祉・介護職員の賃金」、これは常勤労働者の関係でございますが、12ページには短時間労働、13ページには「都道府県別有効求人倍率」の各資料を準備させていただいております。
　資料11ページの福祉・介護職員の賃金、常勤労働者の資料に関して申し上げますと、上段に書いてございますように、常勤労働者につきましては、福祉・介護分野の平均賃金の水準は、産業別合計の平均賃金と比較して低い傾向があること、それから、常勤労働者である福祉・介護職員の平均賃金は、医療・福祉分野における他の職種の平均賃金と比較して低い傾向があるといった状況が認められます。
　資料13ページの関係でございますが、都道府県別有効求人倍率につきましては、介護関係職種の有効求人倍率は、地域ごとに大きな差異があり、地方よりも都市部の方が高くなっているという状況が認められます。
　私の方から、追加資料に関する御説明は、以上です。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　それでは、資料１につきまして、御質問等がございましたら、先生方からお願いいたします。
　駒村先生、お願いします。
○駒村教授　３ページですが、これはいずれも平均値ですか。
○蛭田自立支援給付専門官　はい。平均値です。
○駒村教授　前回の資料でも幾つか分布があったものも出ていたのかな。中央値とか、分野によってはばらつきが大きいものはないかどうか一応チェックされた方が、平均値だけで見ていて、極端なものと極端なものがキャンセルされていて平均が動いているケースもあるので、一応裏で極端な分布になってないかどうかチェックされておいた方がいいと思います。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　それでは、とりあえず先に進ませていただきまして、また議論の中で必要があれば御指摘を賜れればと思います。
　本日の最初の議題でございますけれども、相談支援の報酬についてということでございます。資料２－１、資料２－２を用いまして、担当から御説明をさせていただきます。
○稲葉室長補佐　それでは、まず相談支援について御説明させていただきます。
　資料２－２の３ページ、今回、御承知のとおり障害者自立支援法の改正によりまして、来年の４月から相談支援の充実が図られることになっております。その中で、まず１つ目でございますが、上の箱「相談支援体制の強化」の中の３つ目の矢印でございます。地域移行や地域定着についての相談支援の充実を図る。これにつきまして、新しい給付として個別給付化が予定されております。
　２つ目でございますが、その下の箱「支給決定プロセスの見直し等」につきましては、今のサービス利用計画、これは各サービスをどのような形で使うかという計画をつくるものでございますが、現在、市町村が支給決定をした後に、その支給決定の範囲内でサービスの組み合わせの計画をつくっております。これにつきまして、課題に書いてございますが、やはり支給決定の後の利用ということもあり、対象者が現在は限定されておりますので、非常に実績が少のうございます。そうしたことから、このサービス利用計画の支給決定に当たるプロセス、この支給決定前にサービス利用計画をつくるということで、案について支給決定の参考にするという形に見直しを行うものでございます。
　それに伴いまして、下の矢印でございますが、作成の対象者を大幅に拡大する。原則、サービス利用を希望する方について拡大するといった内容でございます。
　大きく言いまして、この２つが今回自立支援法の改正により、来年の４月から施行になっているところでございます。
　ここにつきまして、資料２－２の24ページ、今回、サービス利用計画につきましては、現行でも既に計画が作成されておりますので、今回、新しくできます地域相談支援の内容に２つ、地域移行支援、地域定着支援というものがございます。その概要について簡単に御説明申し上げます。
　対象者のところでございますが、地域移行支援につきましては、福祉施設に入所されている障害者、それと精神科病院（精神科病院以外で精神病室が設けられている病院を含む）に入院されている精神障害者、この方が基本的に対象でございます。
　地域定着支援につきましては、居宅において単身その他厚生労働省令で定める状況において生活する障害者、これらにつきましては、下記のとおり予定してございます。この資料は、先だって10月31日に全国の主管課長会議において説明申し上げた資料を活用させていただいております。
　２つ目、サービス内容でございますが、地域移行支援につきましては、住居の確保その他生活の地域における生活に移行するために相談その他の厚生労働省令で定める便宜を行うという内容でございます。
　地域定着支援につきましては、地域生活の身守り的な支援でございまして、常時の連絡体制、何かあったときの相談体制を確保すること。それと緊急時の対応等を行っていただく支援を考えてございます。
　説明は概略で以上でございますが、資料２－１にお移り願います。
　１ページ、まず計画相談支援と障害児の相談支援の報酬でございます。これにつきましては、さきに申し上げましたサービス利用計画の作成に当たりました作成費の報酬でございます。現行の報酬につきましても、これは介護保険制度の居宅介護支援費（ケアプラン作成費）を参考として設定してございます。その下に現行のサービス利用計画作成費の報酬を※印で付記してございます。基本的には850単位、その上に特定事業所加算が450単位ございます。これは、ケアマネジメントを評価するということで、実施体制を整えている事業所について評価してございます。３つ目、特別地域加算、これは中山間地域の特定の地域に対しまして15％の加算となっております。これが現行の報酬設定でございまして、これを踏まえて検討してはどうかということが１点でございます。
　２つ目の○でございますが、今、申し上げました現行の報酬の中に特定事業所加算というものがございます。これにつきましては、今回の相談支援の見直しにおきまして、もともとのサービス利用計画を作成する事業所の指定の要件としてほとんど組み入れることを考えておりますので、基本的な加算につきましては基本報酬に組み入れを検討してはどうかということを考えてございます。
　もう一つ「また」以降でございますが、今回、初めての利用開始または計画を変える、支給決定を変えるという場合につきましては、介護保険制度におきましては初回加算というものが下に付記してございますが、300単位ほど加算がございます。これらにつきましても参考にして障害者についても上乗せしてはどうかということでございます。
　３点目の「制度間調整」でございます。ここにつきましては、現在、介護保険制度による支援と障害者自立支援法に基づく支援の両方を受けられている方がいらっしゃいます。こういった方につきましては、サービス利用計画に該当する部分、当然介護保険でケアプランを作成しておりますので、そういった方につきましては重複する部分がございますので、障害者のサービスに係る独自の業務部分については、やはり関係機関等の調整等もございますので、一部報酬を支払うことを検討していただくということを論点として掲げさせていただいております。
　下の赤枠の10ページ以降につきましては、前回までに関係団体からの要望事項を聞いておりますので、その主な内容について記載させていただいております。
　４ページ、地域相談支援に係る部分でございます。まず、１つ目としましては、地域移行支援の部分でございます。この考え方につきましては、先ほど申し上げましたとおり、精神科病院に入院または福祉施設に入所中、退院・退所を目指しまして支援を行っていただくものでございます。訪問による相談とか同行支援、また退所した後の関係機関との調整関係について、一体的に実施することを予定してございます。
　そうしましたことから、基本的には報酬は個別に払うということでなくて、ある程度全体的な、包括的なサービスを提供することを評価して、計画作成、先ほど申し上げました計画相談支援と同様に毎月定額報酬を算定してはどうかということを考えてございます。
　２つ目の○でございます。その上で、やはり個人個人の支援の状況等は違ってございますので、そうした場合につきましては、やはり必要というケースがございました場合には、実績に応じて報酬の加算も検討してはいかがかということでございます。
　２つ目「毎月定額で算定する額の取扱い」でございますが、これにつきましては全く新規の事業でございますので、現行の補助事業が実施してございます。これは、精神障害者における地域移行、地域生活支援、定着支援という補助事業がございますので、この補助事業の実績を自治体から確認してございます。その自治体が設定している補助単価を参考にしまして設定してはどうかということでございます。
　２つ目の○でございますが、この算定要件としましては、やはり個々の対象者の状況により、かなり想定される状況が違います。ですので関係機関との調整等、いろいろ多数にわたる場合、また利用者さんへの直接の訪問等もまちまちだと思いますが、基本的には少なくとも利用者さんへの訪問が月２回以上行うことを前提として報酬について算定をする。これにつきましては、※印で書いてございますが、訪問面接または同行支援等につきまして、これは県の実績、63人という母体数ですが、その63名の方を分析しましたところ、やはり２回以上は現状でも行っている状況でございますので、そこの直接の部分を評価して、報酬の下限設定としてはいかがかと考えてございます。
　もう一点でございますが「特に支援が必要となる場合の報酬」、これはまさに退院・退所月、それ以外の場合でもあろうかと思いますが、やはり毎月の定額支援に加えて、業務が重なる月については別に評価するものを検討していただくということでございます。
　５ページ、こうした地域移行における支援の中で、やはり体験利用、これは福祉サービス等の昼間の活動の体験利用、あるいはグループホーム等を初めて利用される方につきましては体験宿泊、こうしたものにつきましても、地域生活の中ではかかせないものと考えておりますので、これらにつきましても現行の実績等も踏まえ、評価をしてはどうかと考えてございます。
　その他でございますが、これはサービス利用計画の作成と同様、やはり地域の格差がございますので、中山間地域につきましては移動コストを勘案しまして、同様に地域別の加算を設けてはいかがかという内容でございます。
　６ページ、こちらは地域相談支援の中の地域定着支援の部分でございます。これにつきましても、基本的な考え方は現行の補助事業をベースに、地域生活を支えるということで、安心体制、見守り体制を構築するものでございます。
　まず１つ目としましては、常時の連絡体制の確保をお願いしたいということでございます。それと緊急時、これは夜間・昼間問わずでございますが、緊急時の対応を行った場合の支援日数に応じた実績払いを評価してはいかがかという内容でございます。
　２つ目、体制確保料でございますが、今、申し上げましたとおり、これにつきましても現行の補助事業をベースに参考に設定してはどうかという内容でございます。
　もう一点、緊急時の対応でございますが、これは居宅へ昼間・夜間も含めて訪問した場合、あるいは逆に行ったときに状態が悪くて、事業所へ連れ帰った場合、仮に宿直室等で一時的な滞在をして状態を見守った場合、そういった場合にも報酬について何らかの評価をしてはどうかということでございます。
　これらすべて補助単価については参考にそういった内容を評価してはどうかということ。また、これも先ほどの地域移行支援と同様に、中山間地域における地域差を評価しまして、特別地域加算というものを検討してはどうかということでございます。
　以下、赤枠のページにつきましては、団体からの要望を列記させていただいております。
　駆け足で恐縮でございましたが、説明は以上でございます。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　それでは、順次御質問、御意見等を伺ってまいりたいと思いますけれども、平野先生が途中で退席予定と聞いておりますので、もし可能でございましたら少しまとめて御質問、御意見等をいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○平野準教授　相談支援に関しては、総合福祉部会の中でも強化してほしいという声が強かったのと、いろんな地域の自立支援協議会の方でも、この部分がすごく重要だということが言われていまして、特に障害者の場合には自分が制度の対象であることがわからない。どういう制度があるかがわからない。どうすれば制度を利用できるかわからないという、言わば手続的権利の部分の保障がすごく重要だというのは言われていまして、それを申請するときにただアクセスだけではなくて、本人をうまく励ましながら、エンパワーメントしながらやっていくということが必要なので、それを考えると、この部分、今回ケアマネジメントの部分を広げるというのは、すごくいい方向だと思っていますし、必要だと思っています。
　特に障害の場合はかなり制度が細かいことと、調整する範囲が広い。介護と違って就労ですとか医療の部分もありますので、その辺を考えればこういう方向性は妥当だと思っておりますし、特に障害の場合はこちらから出かけていくというアウトリーチの部分がないと難しい部分もありますので、そういった意味では特定地域の部分とか、この辺の取組みというものが非常に意味を持っているという気がします。
　５番目のところで体験利用とか体験宿泊の部分があったんですけれども、ここはかなり障害の当事者の人たちの方が強い要求を持っている。本当にこれでやっていけるのかという不安が随分あるんです。精神の方たちと話していると、特に人間関係がうまくつくれないところがあって、その辺では本当にこれでやっていけるのだろうかという部分があるので、こういう部分をやってもらうのは大変有益な改定になるのではないかと思っております。
　特に中山間地の方がサービスがもともと少ないということがありまして、特に地方の人に聞くと本当に調整が大変だ。サービスがなくて、それをたぐり寄せてつくっているということですから、その辺を手厚くしてもらうというのが鍵になるかなと思いました。
　とりあえず以上です。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　それでは、ほかの先生方も含めて順次論点に沿いまして、あるいは全般的なことも含めまして御意見を伺いたいと思いますが、最初に計画相談支援、障害相談支援、論点で言いますと２ページでございます。この辺りにつきまして何かございましたら御発言をお願いしたいと思います。
○野沢論説委員　２ページに特定事業所加算があります。これは介護の場合には何割ぐらいの事業所が特定事業所加算の対象になっているのでしょうか。
○土生障害福祉課長　ちょっと調べて、後ほど回答させていただきたいと思いますけれども、私は従前担当しておりまして、21年の改定で２段階にして少し取りやすくして、経営の安定化を図るといった方向をとったと承知しております。数字につきましては確認次第、報告させていただきます。
○野沢論説委員　この基本報酬だけのところもあるんですね。
○土生障害福祉課長　それはございます。ただ、一般的にはこの加算を取らないと、なかなか経営上は厳しいという状況ではなかったかと記憶しております。
○稲葉室長補佐　今の介護保険の特定事業所加算についてでございますが、介護保険の場合は２段階に分かれておりまして、１つが要件が厳しい１でございますが、これにつきましては全体の0.8％の事業所が算定してございます。月500単位です。
　もう一つ、若干基準が緩いものでございますが、特定事業所加算２は月300単位。これにつきましては全体の約21％の事業所が算定をしているということでございます。
　以上でございます。
○野沢論説委員　これは障害の場合には全部含めようということですね。いろんな団体から要望がある中で、相談支援としてそれだけで経営が安定できるようなものにしてほしいという要望があることを踏まえたら、こういうことはそういう方向性でいいと思うんですけれども、ただ、介護の場合にはモニタリングのあれが毎月ですね。障害の場合には半年の１回ぐらいでしたか。そうすると、このぐらいの全部ひっくるめた特定事業所加算分も含めた単位だけれども、毎月の収入ではなくて半年に１回ということになってくると、経営の安定というところまで行くのかどうなのかという、その辺の見極めが重要になってくると思うんですが、その辺りはどうでしょうか。
○内山地域移行・障害児支援室長　今の御指摘につきましては、モニタリングの頻度自体は資料２の14ページにありますように、その方々の状況に応じて、例えばいろいろ難しい方は毎月となりますけれども、施設入所は年に１回ということで考えてございます。
　資料２の21ページにございますように、現在は相談支援事業者の収入というのは、市町村からの一般相談の部分に係る補助の収入が大数を占めてございます。
　今回、法改正によりましてすべての方にサービス等利用計画をつくることになりますので、そうしたことから今、論点で御提案しているような水準のものと、あるいはこれから議論いただきます地域定着支援なども含めて、ある程度の運営ができるようになればと考えてございます。
○野沢論説委員　市町村も撤退しないようにしてくれという要望があって、撤退しなければ相当いけるのではないかというのがありそうですけれども、撤退されてしまうとかなり不安定になってきますね。撤退させないための方策というのはあるのでしょうか。
○内山地域移行・障害児支援室長　現在は地方市町村の一般相談支援については、地方交付税で手当をしており、今後もそういう形になると思っております。私どもとしては当然市町村の方に、しっかりその部分をやってくださいということは申し上げておるんですけれども、なかなか確実に担保できるかと言われると、そこのところはありますけれども、やはり一般的な相談というのは本来、市町村が担うべき役割ですし、それを一部の市町村が相談支援事業者に委託をしているという形になりますので、これからもそこのところは市町村の務めとして、しっかりやっていただくように申し上げていきたいと思ってございます。
○茨木教授　同じような意見になるんですけれども、やはり今回計画相談と定着相談ということで、国の制度になっていくということは方向性としては必須なのかなと思いますが、障害者の相談というのは非常にグレーゾーンというか、障害があるかないかというところとか、制度に結び付かないけれども、さまざまな相談が現場では起こっているので、一般相談の部分が幹になっていると思います。
地方交付税でということなんですが、現在でもすごくここが市町村格差があって、すごくやっている自治体と、ほとんどうまく取り込めていない自治体があって、その上でこういう全国一律の計画相談と移行相談というものがきますと、それ頼みになっていくことになるのではないかという気がしています。
つまり、計画に結び付かない相談が除外されていくリスクというものが、すごく出てくるのではないかということが気になっています。そういう意味で交付税でやるということなんですけれども、先ほど野沢委員の方からも御意見があったように、きちんと市町村の格差、一般相談のところでなくするようなことを何か考えるべきではないか。難しいんでしょうけれども、そこが非常に強く危惧しているところです。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　そのほか計画相談、障害児相談支援でございますでしょうか。
○平野準教授　もう少しで出なければならないものですから、大変恐縮でございます。
　１つお願いなのは、相談に関して言うといろんなところから言われるのが、相談事業者イコール全部の障害に応えられるわけではないというものがありまして、例えば昨日たまたま埼玉県の自立支援協議会があったんですけれども、発達障害の親の方から相談センターに行くと、そこは身障の施設がベースなので発達障害は全くわからなかったというものがあって、やはりそういう意味では１つのところで全部やれ、専門家であるのは難しいですから、連携とかネットワークですね。そこで自分のところは無理だけれども、どこどこがやってほしい、つなげられるという連携の部分と質の担保、職員の研修の部分を高めていけるようなことはある程度組み込んでいくような形にしないと、重複障害の方なんか特にそうですけれども、その辺で連携と研修という部分をキーワードにしたような相談、それを担保するような特別加算の方向で執行していただければと思います。
　これは先の話になって恐縮なんですけれども、児童の方なんですが、昨日会議の席でもいっぱい言われたのは、とにかく児童に関しては安定移行を第一にしてほしい。親御さんたちの気持ちとしては児童の施設が法律で変わるんだけれども、とにかく安心してサービスを受けられるということをまず第一に保障してほしい。事業所の方も制度が24年から変わって、ちゃんとサービスを提供します、やっていけるという展望がないと難しい。安定してちゃんと確実にやりますという保障を親御さんたちも事業者も求めている。そこは今回制度が大きく変わりますから、そこを第一にしていただければと思います。
　以上です。
○内山地域移行・障害児支援室長　ありがとうございます。
　相談支援事業者のネットワーク、連携ということなんですけれども、今回の報酬のところでは御説明しませんでしたが、今回の法改正では市町村が基幹相談支援センターを設置できることになってございますし、基幹相談支援センターにつきましては、その機能強化などを24年度の要求の中でも要求しておりますので、そうしたところも活用しながら相談のネットワークあるいは質の担保を高めていきたいと思っております。
　２点目の児童についてはこの後また御説明いたしますけれども、円滑に移行するというのが１つ大切なことだと思っていますので、そうした観点から報酬についても考えていきたいと思ってございます。
○土生障害福祉課長　それでは、後半の地域移行支援あるいは地域定着支援も含めまして御質問、御意見等がございましたらお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○茨木教授　今後、現在取り組んでいる自治体の補助事業の実態に応じて決めていくという御説明だったんですが、31ページで各Ａ～Ｇ市まで非常にばらつきがあって、月で出しているところもあれば、１時間当たりで出しているところもあるわけなんですけれども、これの実態をどういうふうに見て設定していくのか。
それから、これをやっていった実績というか、そういうことについてがここでは出ていないんですけれども、結果としてどんな実績をあげているのかということまで踏まえられるのか。実態を踏まえてどう決めていかれるかということの方針があれば、説明いただければと思っています。
○内山地域移行・障害児支援室長　ありがとうございます。
　今のところ、これから議論しなければと思っておりますけれども、各自治体でそれぞれ補助事業などで取り組んでいる例が幾つかございます。勿論、次回以降また少し各自治体からの報告などを受けまして、少し資料を整理させていただいて、御報告をさせていただきたいと思っております。
　幾つかの例では、やはり精神障害の方が使っている例が多いなどといったデータもありますので、そうしたものを少し整理させていただいて、次回以降御報告をさせていただければと思ってございます。
○土生障害福祉課長　野沢論説委員、どうぞ。
○野沢論説委員　今、行われている移行と定着の相談支援をやっているところというのは、基本的にはその方が入っている施設だとか病院を経営している法人が、この移行や定着もやっている例が多いんですか。どんな感じなんでしょうか。
○稲葉室長補佐　現在、精神障害者の事業に携わられている方になりますと、全体の３割が相談支援事業者。その後、同じくして約３割が地域活動支援センターの事業所。あと２割ぐらいが精神科病院の方がやっていらっしゃる。おおむねこの３か所が中心的にやられているという状況でございます。
○野沢論説委員　基本的には入院しているところでないところが６割ぐらいはやっているということですか。今後もそういうイメージを持っていらっしゃいますか。
○稲葉室長補佐　基本的には今と同様に、地域の相談支援事業者にやっていただくことを考えておりますが、正直申し上げて、地域によってサービス提供事業者等の現状の格差があるかと思いますから、禁止までは求めていなくて、基本的には相談支援事業の指定を取っていただいて、実施していただくことを考えております。
○野沢論説委員　ヒアリングの中に個別の方、１回ごとのあれの方がいいのではないかという意見もあり、確かに包括にしてしまうと中身がなかなかどのぐらいの頻度でということを問われないという点で、同じ事業所がやっている場合は弊害があるのかなと思うんですが、包括にするメリット、個別でない方がいいというのはどの辺りにあるんでしょうか。
○内山地域移行・障害児支援室長　基本的には資料２－１の４ページでも御説明いたしまたけれども、訪問相談、同行支援、関係機関との調整を一体的に実施されるということが大きいのかなと思っています。また、それぞれ個別に評価をするとなると、例えば事務的な記録などを請求しなければいけないといったこともあると思いますので、包括と個別に積み上げるという２つの方向があると思いますけれども、今のところ包括にしてはどうかということを提案してございます。
○野沢論説委員　確かに１回と言っても、１回の中身は全然違うので、個別にしたからと言ってそういうものが質というか、実質的な中身が担保されるかどうかというのは別だと思っております。ありがとうございました。
○土生障害福祉課長　そのほかございますでしょうか。
　もしこの場でなければ、次の議題の中でまた何かございましたら御指摘いただければと思いますので、次の検討事項でございます障害児支援の方に移らせていただきたいと思います。資料３－１、資料３－２でございます。担当から御説明をさせていただきます。
○寺澤室長補佐　それでは、御説明をさせていただきます。
　まず、改正内容につきまして、資料３－２に基づきまして御説明させていただきたいと思います。
　３ページです。
　今回の改正によりまして障害児支援の強化を図っていくということでございますけれども、改正のポイントといたしましては、３点ございます。
　１つ目の枠にございますが、重複障害に対応するとともに、身近な地域で支援を受けられるよう、障害種別に分かれておりました現行の障害児施設につきまして一元化を図っていくということでございます。
　２点目は、サービスの新設を考えておりまして、１つは、学齢期における支援の充実を図るための「放課後等デイサービス」を創設するということ。保育所等を訪問しまして、専門的な支援を行うための「保育所等訪問支援」。こういった２つのサービスの新設を考えております。
　４ページ「在園期間の延長措置の見直し」です。
　現状といたしましては、現行の児童福祉法に基づきまして、引き続き入所による支援を受けなければ福祉を損なうおそれがある場合には、18歳以上の方も入所が可能となっているところでございます。重心施設におきましては、18歳以上を過ぎてからでも新規入所が可能という措置が取られるという状況でございます。
　これにつきましては、年齢にふさわしい支援が提供される、受けられるようにするということで、18歳以上の方につきましては、ほかの大人の方と同様に障害者施策で対応するという見直しがされているところでございます。
　その具体的な内容については、それぞれで御説明させていただきます。
　５ページ、まず、一元化のイメージということで入れさせていただいております。
　左側は現行で、右側が改正後になります。
　左側にございますように、児童デイサービスですとか、障害ごとに分かれております通園施設、予算補助事業で実施されておりました重心通園事業。こういった通所系のサービスにつきましては、右にございますように、障害児通所支援ということで、そのうち児童発達支援、医療を提供しているかどうかで医療型児童発達支援という形で一元化されるということでございます。
　入所系につきましては、知的障害児施設、自閉症児施設、盲ろうあ施設、肢体不自由児施設、重心施設がございますが、この入所サービスにつきましては、同様に医療を提供しているかどうかで福祉型、医療型の障害児入所施設に再編されるということでございます。
　６ページ、一元化に係る基本的な考え方ということです。
　改正の趣旨を踏まえまして、身近な地域で支援が受けられるようにするということ、どの障害にも対応できるようにするということ。その障害に対しまして、その特性に応じた専門的な支援が提供される、質の確保も図っていけるということが基本的な考え方でございます。
　ポイントにつきましては、また個々のところで触れさせていただきたいと思いますので、省略させていただきます。
　８ページ、通所系のサービスの児童発達支援です。
　その概要を付けさせていただいております。
　考え方といたしましては、改正法を踏まえまして、一番上の二重線にございますが、その専門拠点としまして、通所される障害児だけでなく、地域の障害児の方、あるいはその家族の方に対する支援ですとか、保育所などに通っていらっしゃる障害児に対して訪問支援を行う。そういったことを含め、地域支援といったことについても取り組んでいただくようなことを考えております。
　対象児童でございますけれども、来年の４月から、精神に障害のある児童、これは発達障害児も含むという形でございますが、そういった改正がなされておりますので、３障害対応を原則ということでございます。
　ただ、これまでどおり、各障害、特定の障害を対象とするということもできる仕組みにしたいと考えているところでございます。
　定員でございますが、10人以上ということで、括弧書きでありますように、現行、重心通園事業につきましては、小規模な形態で実施しているという実態がございますので、それについては５人以上という考え方でございます。
　最後の※にございますが、児童発達支援は、法律上、児童発達支援センターその他の施設と規定されておりまして、児童福祉施設として位置づけられる児童発達支援センター、それ以外の児童発達支援事業に分かれるということでございます。
　10ページです。
児童発達支援センター、これは児童福祉施設として位置づけられるものでございますが、ここが地域支援などの担い手をやっていただきたいと考えているところでございます。
　ここはイメージとして書かせていただいておりますが、児童発達支援センターが圏域と市町村域の間ぐらいで、圏域で１、２か所設置していただいて、都道府県にあります発達障害支援センターとか、児童相談所とか、関係機関と連携を取りながら、質の確保を図りつつ、市町村にあります保育所や学校、あるいは児童発達支援事業などに専門的な支援をしていただくということを考えているところでございます。
　11ページです。
　新しい仕組みということで、指定基準を新しくつくる必要がありますので、指定基準案として示させていただいております。
　人員基準、設備基準がございますけれども、人員基準につきましては、現行の障害児通園施設につきましてはセンターへ移行するのではないか。児童デイサービスについては、児童発達支援事業の方に移行するのではないかということで、円滑な移行とこれまでの支援を踏まえまして、この現行基準を基本として設定するということを考えています。
　２つ目の○でございますが、サービス内容を担保していくことが必要でございますので、大人の方で配置しておりますサービス管理責任者に相当するものとして、児童発達支援管理責任者を置くことを考えております。
　３つ目の○でございますが、児童発達支援管理責任者が策定する個別支援計画に基づきまして、各障害に応じて専門的な訓練が必要だということであれば、必要な専門職を置くことを考えているところでございます。
　設備基準についても円滑な移行を第一として設定していくということを考えています。
　12ページから４枚ほど、具体的な指定基準がございます。これはまたご覧いただければと思います。
　16ページ「児童発達支援管理責任者について」を触れさせていただいております。
　今回新しく配置するということでございますが、この要件につきましては、実務経験と研修修了予定を課していきたいと考えておりますが、これは現行のサービス管理責任者と同様の考え方でございます。
　経過措置という欄がございますけれども、基本的に実務経験の要件を満たしていれば、施行後３年間、すぐに研修終了という条件をクリアーすることができない可能性がありますので、施行後３年間の間で研修を終了いただくことを条件にいたしまして、その業務を行うことができるという経過措置を設ける予定でございます。
　また、最後の※にございますが、支援の提供に支障がない限りにおきまして、ほかの職務との兼務が可能となるような仕組みとしたいと考えております。
　18ページです。
　重心通園事業からの移行につきましては、現行の小規模な実施形態ですとか、医療的ケアを必要とすることで、看護師とか、割と医療関係の職員が配置されているという実態がございます。そのため、これまで御説明したような枠組みで整理がなかなか困難ということで、別枠で整理することを考えているところでございます。
　Ａ型施設、Ｂ型施設ということで、現行は分かれておりまして、Ａ型につきましては、重心施設や肢体不自由児施設に併設する形で専用施設を設けて実施するような形態。
　Ｂ型施設につきましては、障害児施設などの施設内で、従来の支援に支障のない程度で受け入れるという形で書いております。そこにあります補助基準額は、それぞれ分かれておりまして、職員配置なども若干違いがあるということでございます。
　また18ページに戻っていただきまして、Ａ型、Ｂ型につきましては、Ａ型については児童発達支援事業の方に移行することが基本だと思いますが、設備などを持っているところもございますので、児童発達支援センターなどに移行することも可能ではないかと考えております。
　Ｂ型につきましては、基本的に空きスペースなどを活用しているということでありますので、児童発達支援事業へ移行するのではないかということでございます。
　あと、医療機関で実施するようなケースについては、医療型ということも考えられます。
　20ページです。
通園事業の関係につきましては、移行に当たって、次のような配慮をしていきたいと考えているところでございます。
通園事業はかなり大人の方が利用されているということもございますので、この大人の方については、さきに御説明しましたように、障害者施策で対応していくことになります。そうしますと、児童発達支援と障害福祉サービスが併設などの形態を考えていく必要があるのでございますけれども、まず、既存制度でのやり方といたしましては、そこにございますように多機能型というものがございます。これは現行の左にありますように、児童デイサービス、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援などのサービスと、全体で20人以上であれば児童デイサービスの定員要件を５人以上とするということも可能となっているということでありまして、こういった枠組みを活用して実施してはどうかということを考えています。
21ページです。
　更に、先ほどの形態でなかなかやれないということでございましたら、より小規模な形態なども移行先として考えられる方法といたしまして、特例的な取扱いとして、そこにございますようなことを考えております。
　具体的には、児童発達支援と障害福祉サービスの両方の指定を同時に受けていただくということで、例えば定員については、児者で区分しないとか、職員については兼務・共用でできるようにするとか、定員についても緩和していくとか、そういったことを考えているところでございます。
　※にございますように、なかなか障害福祉サービスの基準を満たすことができないということもあろうかと思いますので、経過措置を設けるようなことも考えているところでございます。
　22ページです。
　主たる重心通園事業などの移行ケースの指定基準といたしましては、人員基準につきましては、現行の円滑な移行ということを第一にということで、現行の補助要件を基本として設定していくということでございます。
　合わせまして、児童発達支援管理責任者を同様に配置していきたいと考えています。
　設備につきましても、円滑な移行を考慮して設定していきたいと考えているところです。
　23ページです。
　これは具体的な基準について、対比表を付けさせていただいております。またご覧いただければと思います。
　続きまして、放課後等デイサービスの関係でございます。
　25ページです。
　これは新しいサービスとして、障害児通所支援の中に組み込まれたものですが、これは学校通学中の障害児の方に対しまして、放課後ですとか、夏休み等の長期休暇中においてサービスを提供するというものでございます。
　提供するサービス内容としましては、右の欄にありますけれども、学校授業終了後、または休業日において生活能力向上のための必要な訓練、社会との交流促進、その他の便宜を供与ということでございます。
　留意点といたしましては、年齢の幅が広いということもありますので、多様なメニューを設けるとか、学校との連携・協働による支援が必要ではないかということでございます。
　26ページ、放課後等デイサービスの指定基準案です。
　人員基準、設備基準がございますが、基本的には現行の児童デイサービスからの移行が想定されますので、現行の基準を基本として設定していくということでございます。また、同様に、児童発達支援管理責任者を配置していくという考え方であります。
　設備についても、円滑な移行に配慮した形を考えているところでございます。
　次の保育所等訪問支援に移らせていただきます。
　29ページです。
保育所等訪問支援は、保育所などに障害児が通っているようなケースにつきまして、集団生活に適用するための専門的な支援を行うということで、保育所等を訪問しまして、支援を行うような事業でございます。
　訪問先の範囲については、右の欄に小さくありますが、保育所、幼稚園、認定こども園、小学校、特別支援学校などの学校を対象にして事業を行えればと考えております。今、文科省と最終的な詰めをやっているところでございます。
　提供するサービスでございますが、施設を訪問しまして、障害児に対する支援を行うということで、○１障害児本人に対する支援を行うということと、障害児に関わるスタッフに対して支援を行う。これは個別給付ということもありますので、そういった整理をさせていただいております。
　２つ目のポツでございますが、支援は２週に１回程度ということを目安にしております。障害児の状況でありますとか、新年度を迎えて間もないようなときによって頻度は変化していくのではないかと考えております。
　訪問担当者につきましては、障害児施設で障害児に対する指導経験のある児童指導員、保育士などを想定しているところでございます。
　30ページ、指定基準案でございます。
　人員基準につきましては、事業の取り組みやすいようにという観点から、事業規模に応じて弾力的に配置できるように規定する方向で考えているところでございます。
　併せまして、児童発達支援管理責任者も置いていただくということで考えているところでございます。
　設備基準については、余り負担にならないような形の基準として整理したいと考えているところでございます。
　以上が障害児通所支援の関係の制度の見直しの概要でございます。
　それでは、報酬にかかる論点ということで、資料３－１をご覧いただきたいと思います。
まず、共通の論点ということで入れさせていただいております。
まず、現行の施設あるいは児童デイサービスなどが新体系に円滑に移行できるようということで、現行の報酬を基本に設定してはどうかということでございます。
２つ目の○でございますが、これはさまざまな障害を受け入れるというような法改正の趣旨を踏まえまして、各障害に応じた専門的な訓練などが提供できるようにするよう、報酬上評価してはどうかということでございます。
３つ目の○につきましては、児童発達支援管理責任者というサービス管理責任者に相当する者を置くということでございますが、これにつきましては３年間で段階的に配置して、管理者などの兼務も可能ということもありますので、報酬については別途専任で配置した場合に加算してはどうかということを考えております。
４ページ、支援の提供につきまして、提供時間の関係でございます。下の※に支援の提供時間について入れさせていただいていますが、障害児通園施設につきましては、送迎を含めて原則１日８時間という規定がございます。あるいは児童デイサービスについては、特にその時間は定められていないのですが、必要となるサービス提供時間が確保される必要があるということが求められているところでございます。こうしたことから、それを更に延長するようなサービスを行う場合には、評価してはどうかということを論点として入れさせていただいております。一方で、短時間しか開所をしていない場合もありますので、それについてはどう考えるかも併せて論点として入れさせていただいております。
実態として参考に入れさせていただいているものがございますので、それをごらんいただければと思います。資料３－２の41ページでございます。
早朝預かり・延長預かりの実施状況ということで、上に資料を入れさせていただいております。日本知的障害者福祉協会の研究報告において調査された結果でございます。知的障害児通園施設につきましては、早朝預かりとして22％、延長預かりとして27％というデータがございます。これは通常の指導時間に加えまして、前後１時間くらいが一番多いという報告をいただいているところでございます。こういった実態も考慮していただいて、御検討をいただければということでございます。
それでは、資料３－１の論点ペーパーに戻らせていただきまして、４ページのなお書きで、放課後デイサービスについて、書かせていただいております。これは今回新しく放課後と夏休み等の学校の休業日に対応するということで、それぞれ放課後であれば午後から、夏休み等であれば午前、午後からということになるかと思いますが、こういったサービス提供時間が異なることを考慮しまして、時間数に応じた報酬単価を設定してはどうかということを入れさせていただいております。
５ページ、主たる対象とする障害を重症心身障害とする場合ということで、論点を入れさせていただいております。これにつきましては、円滑な移行と適切な支援を確保するという観点から、通常の児童発達支援とは別に、御説明したとおり、別の体系で整理をしているということでございます。このため、その報酬につきましては、現行の補助単価を踏まえて、報酬を設定してはどうかということを入れさせていただいております。
２つ目でございますが、現行の通園事業の小規模な実態に配慮いたしまして、通常の定員10人というところを５人以上も可とするようなことを考えているところでございます。こういった小規模な形態に配慮しまして、報酬上特例的な取扱いをしてはどうかということでございます。
３つ目でございますけれども、現行の重症心身障害児通園事業や補助事業ということで、補助対象となる規模等の要件を定めまして、事業の安定的な運営ができるように、一定額の補助を行ってきたというところでございます。これについては今回、個別給付ということになるわけでございますが、サービスの利用実態を踏まえまして、１日当たりの報酬を設定するということと併せまして、例えば一定の範囲内で定員を超えて利用者を受け入れるというような日払いの利点もございますので、そういった形でそれを生かせるように考えてはどうかということでございます。
６ページ、放課後等デイサービスに係る個別の論点でございます。従来、学校と自宅の通学につきましては、教育の責任においてやられてきたということでございます。学校と事業所間については、特にその定めはなく、学校と事業所間の間での契約によって行われてきたということでございます。
資料３—２の42ページ、上は現行ということで御説明した内容でございます。今回は放課後デイサービスということで、放課後等の対策に対して重点化されたということもありますので、例えば学校が対象とすべき例はそこにございますが、例えばその事業所が通学バスのルート上にあるようなケースですとか、どちらかというと事業所の方が自宅に帰るよりは近いということで、事業所に送っていただいた方がそのお子さんのためにはいいのではないかというようなケース。こういったケースについては学校で対応をしていただくこととしまして、それ以外のケースにつきましては、送迎加算の対象にしてはどうかということで論点を入れさせていただいているところでございます。
恐縮ですが、論点ペーパーの方にお戻りいただきたいと思います。
７ページ、保育所等訪問支援に係る個別の論点ということで、入れさせていただいております。
保育所等訪問支援につきましては、御説明したとおり、直接支援だけでなく、スタッフに対する支援といったことも要素として大きいとか、その子の状態に応じまして、所要時間が変わってくるということもございます。そういったことから時間で評価するというよりも、１回当たりの支援に係る費用を評価してはどうかと考えているところでございます。
２つ目の論点でございますが、報酬単価につきましては、訪問支援の人件費と旅費によって構成をしたいと考えているところでございます。下の例にございますように、国庫補助事業で一般の事業で使用している単価や、自治体で実施している事業。これは発達障害の関係などに訪問支援をするような事業を今、始めているところでございますが、そういった単価の例を参考にいたしまして、設定してはどうかということを入れさせていただいております。
３つ目、この事業については、基本的には利用者一人に対して訪問するような形態を考えているところでございますが、例えば同一日に同じ施設に複数の障害児の方が通われていて、同時に支援を行うようなケースもあり得るかと思いますので、その場合については減算をしてはどうかということでございます。その次のものについては、関係団体から主な要望ということで入れさせていただいております。２ページにわたって付けさせていただいているところでございます。
続きまして、障害児入所支援の御説明をさせていただきたいと思います。
資料３－２の44ページ、障害児入所支援につきましては、現在、重度・重複の方や被虐待児への受入れをされているということでありますので、そういった方に対する支援をきちんとやっていくということと、今回の改正によりまして、18歳以上の方につきましては、障害者施策で対応することになりますので、18歳の障害福祉サービスにつなげていくような支援といったことを考えていかなければならないのではないかと考えております。
対象児童につきましては、通所支援と同様３障害ということでございますが、これについてもこれまでどおり、特定の障害に対して支援を行うこともできるような仕組みにしたいと考えているところでございます。
46ページ、障害児入所施設の指定基準の考え方でございますが、人員基準、設備基準ともに、基本的には円滑な移行を図っていただくということで考えているところでございまして、現行の基準を基本として設定していくということでございます。併せまして、複数の障害種別を受け入れてもその適切な支援が提供できるよう、障害種別に応じた人員基準を適用していくという考え方でございます。
通所と同様に事業発達支援管理責任者を置いていただいて、計画的な支援をしていただくことを考えているところでございます。具体的な基準につきましては、対比表を付けさせていただいておりますので、ごらんいただければと思います。
資料３－１の論点の方を御説明させていただきたいと思います。
障害児入所支援の報酬に係る主な論点ということで、11ページでございます。これにつきましては、御説明しましたとおり、新体系に円滑に移行できるということで、現行の支援水準を基本に報酬を設定してはどうかということでございます。
２つ目、主たる対象とする障害以外の障害を受け入れたとしても、障害に応じた適切な支援が確保できるよう、障害種別に応じた報酬単価を設けてはどうかということでございます。
３つ目、通所と同様でございますが、児童発達管理責任者については、３年間で段階的に配置する。あるいは管理者などとの兼務も可能でありますので、報酬については別途専任で配置した場合に加算するような方式としてはどうかと考えております。
最後の４つ目、障害児入所施設につきましては、虐待を受けた障害児が入所していることもございますので、児童養護施設などで実践されている小規模グループケアによる療育や心理的ケアについて、報酬上評価してはどうかという考え方でございます。
障害児入所施設については、もう一つ課題がございまして、資料３－２の65ページをお開きいただきたいと思います。18歳以上の障害児施設入所者への対応ということで入れさせていただいております。
今回、障害福祉サービスの方で対応するということになったわけでございますが、こういった該当する障害児や障害者の方を入所させている施設におきましては、66ページにございますように、その施設の方向性として３つの方向があるのではないかと考えているところでございます。
１つは、障害者の方につきましては、地域移行、グループホームや、ほかの障害者施設に移っていただいて、障害児施設として維持をしていくこと。障害者の方が多いということであれば、障害者施設に転換するようなこと。それと児者併設というような形が３つ考えられるのではないかと考えております。
これについては、障害児施設だけでなく、都道府県・市町村がよく協議して、地域の問題としてとらえていただきたいということを考えているところでございますが、こうした取組みを行うに当たりまして、事業者の方でいきますと、来年４月から障害福祉サービスの指定を受けることが必要になるわけありますけれども、そこは施行後、直ちに基準を満たすことは困難な場合があろうかと思いますので、事業者指定の有効期間をその期限といたしまして、指定に当たっての経過措置を設ける予定でございます。これが事業者に対する経過措置になります。
利用者の方についても特例的な取扱いを行うこととしておりまして、68ページをごらんいただきたいと思います。１つの例として、障害児施設として維持する場合について、手続関係等を記載させていただいているものでございます。利用者の手続等という一番下の枠にございますが、18歳以上の障害者の方につきましては、４月までに支給決定を受ける必要があるのですが、法律の附則に基づきまして、市町村は本人の申し出により必要な手続を省略して支給決定を行うという規定がございます。これによりまして、例えば手続が間に合わないとか、仮に、障害程度区分上、大人のサービスの基準が満たないような方についても利用ができるような形になっているところでございます。こういったような利用者の方に対しても、特例的な取扱いを行うようなことを考えているところでございます。
こういった18歳以上の対応につきまして、また論点を入れさせていただいておりますので、資料３－１をお戻りいただきたいと思います。
15ページ、論点を１つ提示させていただいております。内容は今、御説明したような内容の特例を設けるということで、事業者指定の基準を満たさなくても指定が取れるような特例を設けるということでありますが、そういった指定基準を満たさないようなケースについての報酬につきましては、一定期間、現行の障害福祉サービスの報酬を適用せず、現行の障害児施設の報酬単価との関係を踏まえて設定してはどうかという論点を入れさせていただいております。
現行の比較表ということで資料を付けさせていただいておりまして、資料３－２の75ページと76ページにそれぞれ現行の障害児施設と大人のサービスについての基準と報酬の比較を入れさせていただいておりますので、参考にしていただいて、御議論をいただければと思います。
　説明は以上でございます。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいま御説明申し上げましたように、先ほど平野先生からも御発言がございましたけれども、現行制度からの円滑な移行ということを一つの柱に置きながら、一方で法律改正の趣旨も踏まえて見直しを行っていく部分、それから、その両者をつなぐ経過的な部分、そういった時間軸に沿った論点ということで整理をさせていただいたものでございます。
　多岐にわたりますけれども、一応２つのパートに分けまして、まず障害児通所支援、その後に入所支援の関係ということで御質問・御意見等々をいただきたいと思います。
　最初に障害児通所支援、論点で言いますと、資料３－１の２ページから７ページにかけてでございます。この辺りを中心に御発言をお願いしたいと思います。
　野沢先生、お願いします。
○野沢論説委員　今、行われていない学校と事業所との間の送迎、これは現実の事業所の活動を見ていると、あるいは子どもさんたちの要請を見ていると、やはり学校・事業所間の送迎というものは非常に必要とされていて、これがないととても困ってしまう、利用できないという方があるので、ここをきちんと評価するというのは私は賛成です。
　もう一つ、資料３－１の４ページのところで、保護者の就労支援策の一つとして、とらえることについてどうかとあるんですが、このサービスの趣旨とは若干外れるかもしれないんですけれども、現実的に言いますと、やはり保護者の就労支援とかレスパイト的な機能というものは非常に大きいですね。私も当事者ですので、周りの人たちを見ていても、学齢期までのファミリーサービスというものはものすごく重要で、ここがないと家族そのものが崩れてしまったケースはとても頻繁にあって、今、放課後の学齢期の児童デイサービスの利用数がかなり増えてきているというのは、私はその裏返しだと思うんです。ここを崩してしまうと、いずれは将来大きなコストとなってはね返ってくるというのは明白なので、私はここのところは、本来の制度の趣旨と若干違うかもしれませんけれども、やはり保護者の就労支援、レスパイトというものをきちんと評価した方が絶対によいと思います。
　それで、懸念が１つ、円滑な移行ということで単価の水準を落とさないということはいいんですけれども、放課後になると、時間数に応じた報酬単価になると、夏休み、冬休みとかはいいんですが、普段、時間数ですと大体どのぐらいですか。１日４時間か、５時間ぐらいでしょうか。そうしますと、半分ぐらいになってしまうのではないですか。そうなると、事業所というものは成り立たないような気がするんです。それで、利用者はすごく増えてきていて、ただ、限られた時間にすごく増えるものですから、事業の人手の確保などを考えたときにもやはり相当難しい事業になっていくと思うんです。午後の１時間帯だけ非常に多くの職員が必要となって、ほかのところは要らないとなりますと、本当にパート、アルバイトで回すしかなくなってしまう。それと、夏休み、冬休みだけすごく人手がかかるとなると、一体、これはどう考えたらいいのかなというのはすごく悩ましい問題だと思うんですけれども、現実にやはりニーズがすごく高いということと、非常に大事な機能だということを考えたときに、もう少しこの辺りの配慮があってもいいのではないかなという気がしています。
　それと、旧来のＩ型とII型の単価が結構違いますね。これはなぜなんだろうといいますか、そんなに違う必要があるのかなという気もしているのですが、この辺りはどのようにお考えなのかというのをお聞かせ願いたいと思います。
○内山地域移行・障害児支援室長　先ほど御説明しましたように、基本的には時間のところをどう考えるかということで、勿論、これからの議論ないし検討だと思いますけれども、必ずしも、例えば時間が半分になると半分の単位ということでもないかと思っていますので、その辺りはまたこれから検討していきたいと思ってございます。
　現行のデイサービスのＩ型、II型は、基本的にはＩ型が朝から夕方までやっていて、II型は通常は午後、放課後からということで設定されているものと思っています。勿論、時間に応じて、今、Ｉ型とII型では単位が違うふうになっておりますけれども、Ｉ型ですと828、II型ですと689と、700近い単位だということで、今、設定をされているところであります。
○野沢論説委員　もう一つ、学校にも派遣型のあれというものは、保育所だけではなくて、幼稚園、学校も考えられているんですね。
　この辺りは、文部科学省とは、今、どのような話し合いになっているんでしょうか。
○寺澤室長補佐　お答えいたします。
　先生がおっしゃられたのは保育所等訪問支援の関係だと思うんですけれども、これについては文科省と相談をさせていただいて、例えば小学校とか特別支援学校とか、割と年齢が上がればそういった支援は必要ないのではないかということもあるんですが、年齢の低いところについては、文科省の方からも是非入っていただければというようなことを向こうからも申し出をいただいているところでございます。
○土生障害福祉課長　資料３－２の29ページ、先ほども御紹介した資料でございまして、そこを参照していただければと思います。そこに「○訪問先の範囲」ということで右の方に記載しておりまして、こういう方向で文科省と調整をしているということでございます。
○野沢論説委員　ある地域の、福岡の久留米だったと思うんですが、統合教育が結構盛んなところで、中学校に介助員さんみたいな形で、相当動きの激しい自閉症の子などの介助で入っているんですよ。それはだれなのかといいますと、普通の、資格もないようなと言ったら失礼ですけれども、そういう方が介助員として入ったりなどしているんですよ。ですから、小学校、中学校、義務教育辺りまで、そういうところでの活用の仕方というものはあるのではないかなと思ったんです。その辺り、学校現場とか文科省はどんなふうに今後考えられているのか、すごく興味あるんです。
○寺澤室長補佐　この事業を調整する過程で、文科省の方の事業の中にも、先生がおっしゃられたものではないと思うんですけれども、特別支援教育コーディネーターがいて、同じように発達障害の方がいらっしゃるときには学校を回るという制度があるということもありまして、一応、そういう意味では、そういった方が地域に広くかなり広まっていれば、それは人数もいて対応できれば文科省としてもよいということなんですが、実際はカバーできていないという部分があるので、こちらの保育所等訪問支援なども是非活用させていただければというような話をいただいているというようなことになっております。
　先生のおっしゃっていることの直接な回答ではないんですが、一応、私どもの事業としは、やはりある程度、障害児施設での経験があって、知識もあってというような方で、当然、発達障害など難しいケースがありますから、そういったことも対応できるような人を考えておりますので、先生のおっしゃられた介助員みたいな方と少し違うのかなという気はしています。
○土生障害福祉課長　ほかにございませんでしょうか。
　駒村先生、お願いします。
○駒村教授　私も気になったのが、資料３－１の４ページです。この開所時間の話と保護者の就労支援策というところなんですけれども、資料３－２の41ページを見ますと、時間数が施設の種類によって随分大きな差があるようにも見えるわけですが、保護者の方の就労状態とか、これに対する評価みたいなものはあるのかどうなのかなというのを、この報告書をまだ見ていないので知りたいんですけれども、就労支援というところも考えれば、ここに書いてあるような８時間というものがいいのかなと思うんですが、一方で保育所を見ますと11時間が実態ではないのかというような話もあるんですけれども、この辺は就労状況とか保護者の評価なども資料があったら見せていただきたいと思います。
　あと、施設によってこれだけ開所時間に差があるというのは、何か特性的なことがあるからでしょうか。一応、そこの点もお願いします。
○寺澤室長補佐　資料３－２の41ページ目に出させていただいている資料につきまして、これを保護者等の勤務時間といいますか、就労時間とリンクさせているというデータは今は持ち合わせてはいないのですけれども、何か適当なデータがあればもう少し探させていただきたいと思います。
　基本的に、例えば難聴通園施設はかなり時間が短いということなんですが、これは例えば、特に難聴だけの方であれば聴能訓練とか言語機能訓練とか、そういった訓練時間として必要な時間がこういう時間になっているんだということだと思います。
　あと、知的通園とかそういったところにつきましては、生活指導といいますか、生活支援が中心でございますので、そういった必要な時間、標準的には送迎を含めて８時間というようなことで原則として出させていただいておりますが、そういった中でやられているというようなことだと思います。
○茨木教授　すみません、障害児の方は必ずしも詳しくないのでちょっとお尋ねしたいんですけれども、先ほどの資料３－１の４ページの放課後デイサービスのことなんですが、夏休み、冬休みに多分ニーズが集中すると思うんですけれども、どういう現状で、非常勤といいますか、パートが入っているのか。常勤と非常勤の割合などについて現状を教えていただけますでしょうか。
○寺澤室長補佐　先生がおっしゃられたとおり、夏休みなどはかなり集中するというような実態はお聞きしているところでございます。それに対してどんな形で支援体制を整えるかということについては、今、データを持ち合わせておりませんので、また御報告させていただきたいと思います。
○土生障害福祉課長　データを探させていただいて、話せますか。
○寺澤室長補佐　夏休みのときにどうかというのはデータとしてはないんですけれども、児童デイサービスとしての常勤の割合ということは、今、御説明させていただきたいと思います。
　児童デイサービスの常勤の割合といたしましては、直接処遇職員としましては64.7％というような常勤率になっております。そのうち児童指導員、または保育士につきましては61.5％というデータでございます。
　先生がおっしゃられた、夏休みなどはどうしているのかというのは、また後で御報告させていただきたいと思います。
○土生障害福祉課長　今のは経営実態調査の３ページでございます。
　少し時間が押してまいりましたので、障害児支援の後半の入所支援も含めまして、御質問・御意見等がありましたらお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
　駒村先生、お願いします。
○駒村教授　どのくらいのボリュームの話なのか、何人ぐらいの方の話なのか、わからないので、どこかに基礎的な数字があるのかもしれませんけれども、18歳以上で障害児施設に入所されている方というのはどのくらいいらっしゃるんでしょうか。
○寺澤室長補佐　資料３－２の77ページに「○障害児施設の入所者の年齢構成」ということで入れさせていただいております。知的障害児施設とか自閉症児施設、肢体不自由児施設が多く、重症心身障害児施設などは88.8％ということでかなりの割合になっている状況でございます。
○内山地域移行・障害児支援室長　今のところは、資料３－２の77ページの上の表の下の重症心身障害児施設で、18歳未満が11.2％で1,260人です。18歳以上が88.8％で996人となっていますが、１けた間違っていて、9,000人台だと思いますので、また修正をさせていただきます。
○土生障害福祉課長　このほか、御発言がありましたらお願いいたします。
　野沢先生、お願いします。
○野沢論説委員　要するに、加齢児ですね。加齢児そのものは、最近はそんなに増えていないんですね。
　逆に言いますと、児童期をきちんと手厚く、地域での支援をやっていくことによって入所に行く子どもたちを抑えることができるわけで、これはシーソーのような関係だと思うんです。それをやることによって入所に行くお子さんが少なくなって、必然的に加齢児も少なくなっていくだろうと思うんですが、そういう考えでいいですか。
○寺澤室長補佐　先生がおっしゃったように、考え方としては、やはり児童期の支援を18歳以降どうするかという考え方に基づいてやっていただくということが必要である、それによって減っていくということはおっしゃるとおりだと思います。それが今回の改正によりまして、18歳以上の方は障害者施策ということで対応することになりますので、それに向けて児童発達支援管理責任者をきちんと置いて、計画的に支援をしていただくような体制を考えているところでございます。
○野沢論説委員　それなので、これから増えていくというあれですと抜本的に考えなければいけないかもしれませんけれども、これからだんだん少なくなっていくだろう、少なくしていくんだろうという方針のもとでは、資料３－１の15ページにあるように、現行のあれのまま行くということで、御本人や経営者の方たちのことも考えますと、それでいいのではないかなと思うんです。やはり、地域での子どもたちの支援ということを充実させることによって、この問題は解消させていくという考え方で私はいいと思います。
　また先ほどのことに戻ってあれなんですけれども、例外的かもしれませんが、学校は行けないけれども、児童デイサービスは行けるというお子さんは結構いるんですよ。午前中ぐらいから来ていたりなどして、学校によっては、それも保育所に通ってくることと同じようにみなして出席扱いにしているとか、かなり柔軟な運用をしているところがあるんです。
　何が言いたいのかといいますと、１つはやはりそういう機能を是非なくさないような方策をしてほしいということと、あと、放課後型に移行するII型の児童デイサービスの中にも、ただ単に集めて部屋の中にいさせるだけというところも残念ながらある。でも、それなりにいろんな療育とかというものを取り入れて、学校ではやれないようなことも含めて、家庭ではやれないことも含めて提供しているというところもあるので、その辺の評価の仕方はもう少し、放課後の中でも差別化を図ってもいいのではないかなという気はしております。
○土生障害福祉課長　ありがとうございました。
　ほかに御発言はございますか。
　茨木先生、お願いします。
○茨木教授　資料３－２の66ページの「18歳以上の障害児施設入所者への対応（案）」で、３つの目標ということで並列して書かれているんですけれども、やはり最初の枠の、18歳以上の入所者で、可能な方が地域生活に移行していくということが全体的から見れば一番大きな、理念から言えばそちらなのかなと思っているんですが、現時点でそこに流れていくような何か、力点を置くような方針の何かを考えていらっしゃるのか、考えていこうという方向性はあるのか、教えていただけますでしょうか。
○内山地域移行・障害児支援室長　資料３－２の66ページに、「障害児施設として維持」「障害者施設に転換」「障害者施設と障害児施設の併設」の３つの選択肢、それぞれの施設の実情や、ここから目指すべきそれぞれの施設の目標に応じて決めていただくということにしてございます。
　現時点では、今、先生御指摘のようなものをまだ考えているわけではございませんけれども、それぞれの施設がこれから都道府県などと相談しながらそれぞれの方針を固めていくと思いますので、それに応じて少し検討させていただきたいと思っています。
○土生障害福祉課長　ほかに御発言はございますでしょうか。
　それでは、そろそろ予定の時刻でございますので、本日予定している議事につきましては以上とさせていただきたいと思います。本日は長時間にわたりまして、熱心に御議論いただきまして本当にありがとうございました。
　次回の会合でございますけれども、また差し迫っていて恐縮でございます。12月５日月曜日の10時から12時までの予定ということで、この会議室、19階の専用第23会議室におきまして会議を開催させていただきたいと思います。詳細につきましては追って御連絡をさせていただきます。
　本日はお忙しい中、長時間にわたり、どうもありがとうございました。本日の会合はこれにて閉会させていただきます。