2013年9月17日　障害者の地域生活の推進に関する検討会（第６回）議事録

○佐藤座長　それでは、ただいまから第６回の「障害者の地域生活の推進に関する検討会」を開催いたします。

　大変お忙しいところを皆さんにはお集まりいただいて、ありがとうございます。

　それでは、最初に委員の出欠状況について、事務局から御説明をしてください。

○吉田障害福祉課長補佐　本日もお忙しいところをありがとうございます。

　本日は、大塚構成員が欠席の御連絡をいただいております。それから、山崎構成員の代理として最上参考人にお越しいただいております。

　以上です。

○佐藤座長　基本的には今日を含めてあと２回ということでかなり議論も大詰めになってまいりましたけれども、前回のさまざまな議論を経て、事務局から幾つかの変更点があります。資料になって出ておりますが、残された時間で論点ごとに議論を進めてまいりたいと思います。

　また、各構成員の皆様からも資料を提出していただいておりますが、後ほどの議論の際に発言の中で御説明をいただく。何分にも時間も限られておりますし、資料もたくさん出ております。せっかくの検討会でまだ十分に御発言いただいていない方もいらっしゃいますので、それぞれ発言はできるだけ簡潔にお願いしたいと思います。

　では、最初に、事務局から説明をお願いします。約15分ということでお願いします。

○吉田障害福祉課長補佐　15分ということで簡潔に御説明させていただきます。

　今回御用意させていただいた資料ですけれども、様式が前回の資料と大分異なっております。ただ、内容につきましては、ほとんど基本的には前回の資料と同様の内容としております。これは、この資料で御議論いただきまして、今度、24日の社会保障審議会障害者部会のほうに御提示させていただく段階で、点訳との関係もありまして、こういう文章形式の資料を基本とすることにさせていただいておりますので、その点は御了承いただければと思います。

　その中で、中身で前回御議論あった部分について修正等変更がありますところは、赤字等でわかるようにしてあります。以下、その点を中心に事務局より御説明させていただきます。

○高木障害福祉課長補佐　それでは、資料１に基づきまして「重度訪問介護の対象拡大について（主な論点）」について御説明させていただきます。

　変更があった分につきましては、赤の下線を引いたところが変更修正を行ったところです。

　２ページ目、ここは相談支援と行動援護のアセスメントの関係性というところについて少し明確化したほうがいいという御意見を受けまして、相談支援事業者は行動障害に専門性を有する行動援護事業者のアセスメントを活用するのだと。つまり、相談支援によるアセスメントの補完的な役割をするとした上で、サービス等利用計画を作成することとし、この行動援護事業者のアセスメント結果のみに依存してサービス等利用計画が作成されることはないよう、行動障害の特性を含めた計画作成に関して質の向上に努めるとともに、行動援護事業者においてもアセスメントのさらなる専門性向上に努めるべき。こういった御意見を踏まえまして考えるがどうかという文言をつけ加えております。

　その上のところですけれども、１２３とありまして、２の中に含まれていた文言について、○として最後に分離させていただきました。これはわかりやすくするための修正でございます。

　３ページ、26年４月以降のイメージの図を少し変えております。これにつきましても、相談支援事業者のかかわり、マネジメントというところがわかりやすくなるように図を変更してございます。つまり、サービス等利用計画が作成され各事業者のサービスが始まるのだけれども、その間、モニタリングとの中でサービス担当者会議等における連携があり、サービス等利用計画が変更されて次のサービスが始まるというようなところをわかりやすく図にしたものでございます。

　４ページ、これにつきましては赤線のところを加えております。精神障害者については、診療所中心のACTやアウトリーチ等による身近な生活の場の支援チームによる支援が有効との意見がありまして、今後、医療と福祉の連携による地域における支援について検討が必要であるということを加えてございます。

　５ページ、最後の※印でございます。研修のところで、現行の行動援護従業者養成研修との関係性はどうなるのかという話がありましたので、この関係について整理が必要ということで加えてございます。

　資料２、横紙です。

　１ページ、参考資料１のところで若干図を変更してございます。

　１つは、下のほうですけれども、「精神科病院等」ということで診療情報も含み込んだ絵としておりましたところ、診療所を外に出して差別化を図っておるということと、施設と精神科病院と少し分けて点線の枠で大まかに囲っているというところが違う変更点でございます。

　右上のところに「専門機関」として「発達障害者支援センター等」というところ、場所を変えております。さらに日中活動系サービスあるいは訪問系サービスのところに矢印を加えてございまして、これは２ページの参考資料２のところにも関係するわけですが、発達障害者支援センターの地域支援の機能を強化するという趣旨で来年度の予算において要求をさせていただいている部分です。地域支援体制マネジメントチームを新規で立ち上げて市町村や事業所等を支援するというような図になってございます。

　参考資料３ですけれども、これは強度行動障害支援者養成研修と行動援護従業者養成研修のカリキュラムでございます。強度行動障害のほうはまだ案ということでありますけれども、基本的には行動援護の中身を踏襲しているわけですけれども、初めてそういった行動障害の方に当たる方も含まれるということで講義、座学の部分を若干厚くしているというような中身になってございます。

　以降のページは前回にもつけておりました資料でございますので、参考にしていただければと思います。

　以上です。

○菊池障害福祉課長補佐　続きまして、ケアホーム、グループホームの一元化の関係でございます。資料は３、それから参考資料は資料４ということになります。

　こちらも変更点だけ概要を少し説明させていただきたいと思います。

　資料３の６ページ、共同生活住居の入居定員、前回、議論をいろいろいただいたところでございますけれども、まず、その１つ目の○のところで基本的な考え方を整理させていただいております。地域において少人数で互いに支え合って暮らす住まいの場であることから、家庭的な雰囲気が維持できる規模とすることが重要である。このため、入居定員は10人以下と規定されているということです。

　２つ目の○ですけれども、そうした中で、一方、サービス基盤が不足する中、専門的な知識や技術を有するスタッフによる支援、あと複数人介助が必要な重度障害者等が多く入居するようなグループホームには一定の配慮が必要ということで整理しております。

　４つ目の○ですけれども、１２の例外を出して議論していただいたのですが、そういった中で、地域に開かれた機能の付加を要件とし、具体的には、地域で生活している障害者等との常時の連絡体制の確保ということで、前回、安心コールセンターということで御説明をしたのですが、決められた定義があるわけではございませんので、そこはわかりやすく説明させていただいております。

　一番下の○ですけれども、ただし、この場合であっても集団的処遇とならないよう、各ユニットの独立性が建物構造上確保されるということ。また、運営面においては、家庭的な雰囲気や地域の交流が図られるようになっていることが必要であると考えるがどうか。

　また、重度というところの定義がございませんでしたので、判断に大きなばらつきが生じないように、例えば障害程度区分４以上の入居者の割合など、一定の判断基準を具体的に示す必要があるのではないかということを書かせていただいております。

　７ページ、２つ目の○、介護サービス包括型の話ですけれども、いわゆる個人単位のホームヘルプ利用ということで前回御紹介を差し上げたわけですけれども、これにつきましては26年４月以降についても当該利用者が現に受けている支援の質、量を担保する観点から、当分の間、認めることが必要であると考えられるがどうか。なお、今後の在り方については、一元化の施行後の状況等を見ながら検討してはどうかということで少し踏み込んだ表現にさせていただいております。

　８ページ、サテライトの話です。サテライトの利用対象者の件でございます。

　一定の利用期間を設けて、効果的・効率的な支援を行うことが必要。この場合、例えば利用期限到来時に引き続きサテライト型住居を利用することにより、単身生活への移行が具体的に見込まれる場合等については、当該利用期限を超える入居を認めることもあるのではないかということで、柔軟な運用や配慮が必要であると整理させていただいております。

　９ページの下、今度は点線の線で書いてあるところですけれども、本体住居との距離要件ということで、前回は介護保険のサテライトの事例を御紹介させていただいておりますけれども、今回それを適用して考えたらどうなるかということでお示しさせていただいております。

　サテライト型住居の入居者が通常の交通手段を利用しておおむね20分以内で移動することが可能な距離であることを基本とすることが考えられるがどうか。ただ、この場合であっても、一律に判断するのではなく、地域の実情に応じて適正に判断するものとしてはどうかという整理をさせていただいております。

10ページ、こちらもサテライトを幾つつくるかということで今回新しく提示をさせていただいております。本体住居の従業者がサテライト型住居を定期的に巡回して支援することを踏まえれば、１つの本体住居に対するサテライト型住居の設置は原則として２カ所を限度とすることが考えられるがどうか。ただ、本体住居の入居者が４人以下の場合は、１カ所の設置を限度とすることが考えられるがどうか。つまり、本体の利用者が半数を超えない程度に設置してはどうかということをお示ししております。

11ページ、報酬の考え方でございます。これも前回御意見をいただいておりまして、単身生活の移行の促進、それにインセンティブを持たせたらどうかということでございましたが、そういった場合、自立生活支援加算というものがございますけれども、こちらの算定要件を見直したらどうかということを御提案しております。この算定要件の具体的な見直し内容、適用時期については、26年度予算編成の中で検討させていただきたいということでございます。

　最後、その他の論点ですが、現行のグループホーム、ケアホームについて、65歳以上の身体障害者を給付対象から除外しているということで、介護保険の認定結果、非該当と判定された方については、居住支援サービスを受けることができないという指摘がございます。そして、今回の一元化が基本的に重度化、高齢化の対応という観点から行われるということがありますので、こういった65歳以上の身体障害者のグループホームの利用について改めて検討する必要があると考えられるがどうか。その際、従来の経緯も留意することということで、平成20年のときの部会の報告の文書を添付させていただいております。

　参考資料の資料４の５ページ目、共同生活住居の規模の関係でございますけれども、いろいろな形態がございますので、わかりにくいので整理してみたらどうかという御意見をいただいておりました。

　入居定員の考え方ですけれども、我々が今回御提示しているのは、２つ目の○に書いてあります１つの建物の入居定員を想定している。下にいろんなパターンを書かせていただいております。まず、地域に点在しているケース、また公道をまたいで近接地に建っているケース。こういったものについては、現行基準に特段抵触することはございません。

　同一敷地内で２棟建っている場合、基準上は抵触しないのですけれども、自治体によっては条例で規制をかけているところもございます。

　今回、議論させていただくのは右側、赤い枠で囲っておりますけれども、１つの建物の中で10人以上の場合のケースを今回は議論させていただきたいということで整理させていただきました。

　以上がケアホーム、グループホームの一元化関係でございます。

○吉田障害福祉課長補佐　最後に、地域における居住支援の在り方についてでございます。資料５は基本的に前回の資料と内容は変わっておりません。

　３ページの「例えば」という例示の中で、多機能拠点整備型について一定の規模のグループホーム等にという例示をさせていただいているところについて御議論があったかと思いますけれども、特段、修正ということは現在のところはしておりませんので、引き続き御議論いただければと思っております。

　資料６でございますが、こちらはこの中で制度面での取り組みに関しまして、幾つか短期入所の中での医療連携体制加算の在り方ですとか、26年度の予算要求の中で精神障害者に対する医療ケア付きショートステイというものを検証していこうということを要求段階でしております。そういったものや重症心身障害児者の地域生活を支えるためのモデル事業の成果をお示ししたりしています。

　最後、６ページですけれども、相談支援の関係で、家族からの自立を希望する方に対する支援の例というものをお示ししてございます。そういったものも参考にしていただきながら御議論いただければと思っております。

　事務局からは以上でございます。

○佐藤座長　ありがとうございました。

　それでは、これから議論に入っていきたいと思いますが、先ほど申し上げましたように、今日は多くの団体の方、構成員から資料が出ております。これにつけ加えて、松上構成員から、また資料の追加であります。後ほど配付されるようですけれども、よろしくお願いします。

　では、３つの課題について、それぞれ議論を進めてまいります。時間のことですけれども、重度訪問のこととグループホームのことについてはそれぞれ40分、最後の地域の居住支援については残った時間の20分ということで、おおむね40分、40分、20分という時間配分で進めてまいりたいと思います。

　では、最初に重度訪問介護の問題につきまして御発言いただきますが、先ほど申し上げたようにあと２回ということになっていますので、まだ一度も御発言いただいたことがない方に最初に御発言いただきたいと思います。

　江原さん、一度もということではないと思います。大友さん、あと白江さんもしょっちゅう発言されていますね。最初に何人かお願いしたいと思っていますが、あとの方は私の記憶の限りでは野沢さん、発言されたことはあったですか。

○野沢構成員　一度あるのです。

○佐藤座長　では、大友さん、最初にお願いします。

○大友構成員　大友です。

　今回、行動援護の従業者養成研修との関連での資料なども出ていましたので、行動援護の研修の普及などの仕事をしてきたという立場から、いろいろ何点か気になることがありましたので、発言させていただきたいと思います。

　１点目、行動障害の捉え方についてということで、今日、また新しくいろいろ資料も出ていますけれども、行動障害をどのように捉えているかというような考え方で、行動援護の研修会の中では、行動障害というのをつくられる障害と捉えてお伝えしてきたというような経緯があります。行動援護の専門性を有する支援、技術とか書かれていますけれども、中では、行動障害の防ぐ、寄り添う、軽減するということで、３つの支援技術について研修の中でお伝えしてきたという経緯があって、その中で行動障害を軽減するというのは非常に難易度の高い支援になっていくと思っています。

　今回出されている中身というのは、難易度の高い行動障害の軽減というような視点から書かれているという内容で、これに関して特に反論するということは全くないのですが、一方で、実は行動障害になる前の方々の防ぐということ、行動障害をつくらないというような支援の中で行動援護の仕事は非常に大きな意味がある。難易度の高い技術をたくさんの人に身につけていただくということは非常に困難なものですが、予防するというような支援技術を身につけるということでいくと非常に効果が高いですし、何より、行動障害になってしまってから非常に高い支援技術で皆さんが一斉に支援をしてもらえるということではなくて、行動障害を持つ前にきちんと芽を摘んで、ひどい障害にならないように取り組むということがとても意味があるのだということを８年間、ずっと伝え続けてきたというようなところがある中で、今回のように重度訪問介護も使えるようになりましたとか、強度行動障害支援者養成研修というものが新たに多くの方々に受けていただけるようになりましたというようなアピール感があると、どうも行動障害になれば手厚いサービスが受けられますよと、行動障害になる前の人には、こういったサービスにアクセスすることはごめんなさいね、難しいのですというようなアピール感が非常に強く感じられて、強い違和感を覚えるわけです。

　全部の方に行動援護を使えとかというような極端なことを言うつもりは全くないのですが、行動援護のサービスの中身で言ってきたアセスメントをしてプランを立ててかかわるというような内容というのは、要望のために最も効果がある。そこでもうまくいかなかった方々には手厚いこれらの流れがあるのだというような全体の仕組みにしていかないと、どうも何か車の両輪の片方がなくて、どんどん行動障害をつくりながら手厚い支援をしていくというところに力を注いでいくという形に、全体像としてとてもいびつな感じを覚えていましたので、この点についてもどこかで検討する必要があるのではないかということ。

　もう一点ですけれども、重度訪問介護というのが同じ人に同じスタッフがある程度長時間、場合によっては毎日のように出会うというようなスタイルと前提とした考えた場合に、このような中で寄り添う支援ということも随分問題にしてきたのですが、予防とか軽減のために寄り添う質の高い支援を訴える一方で、こだわりとか行動問題に寄り添ってしまうために支援者が問題に巻き込まれていってしまって二次障害の新たな芽をつくるということも、苦しんでおられる方々の中には、御本人もそうですが、支援者も大変苦しんでいますが、とてもこのようなパターンが多いということです。自閉症の障害特性を考えたときに、このような支援を行動障害の方々にオープンにするというのに当たっては、適切なアセスメントがなければ大変リスクが高いということを、権利擁護上の懸念ということはたくさんの団体から発言されていましたけれども、自閉症の障害特性を考えたときに在り方が非常にある意味リスクが高い。きちんとしたアセスメントと計画なしでいくと、とても逆に危険をはらむというようなことについての発言をされた団体がなかったような気がしましたので、一言発言させていただきました。

　以上です。

○佐藤座長　ありがとうございました。

　では、野沢さん、お願いします。

○野沢構成員　毎日新聞の野沢です。

　なかなかどういうように言っていいのかさんざん迷ったのですけれども、重度訪問介護の対象を拡大して、ユーザーにとっていろんなサービスの選択肢が広がったのは大歓迎したいと思います。

　その上で、ヒアリング等でいろいろ聞いて、対象として行動障害というのはどうなのかなとずっと迷っているのです。パニックや自傷他害、私自身も27年間そういう息子とつき合ってきましたので、こういう人たちに本当によく専門的なことを知らない人が長時間一緒にいるというのはすごく危険なような気がしているのです。自傷や他害を見守るということはどうなのかと思いますし、では、とめるのはどうやってとめるのか。下手な介入をしたらますます助長しますし、もっとひどくなってくると思うのです。

　ほかにも、例えばひきこもりの人がいますけれども、ひきこもりの人というのは人の気配とか視線とかそういうのが嫌で自宅に入れない、部屋に入れないという人に対して一体どこでどういうように見守るのかというのもどうかと思いますし、トラブルを起こしたり触法をしてしまうようなタイプの人たちの場合というのは、例えばつかず離れずの見守りでできるのかと思ったのです。

　どういうことかというと、通りすがりの人の眼鏡にさっと手を伸ばして壊してしまうとか、ホームに並んでいる人の背を押して落としてしまうとか、さっと走っていって幼児を抱き上げて落としてしまうとか、そういうのをつかず離れずの見守りなどではとても対処できないと思いますし、深刻な事件はそうしょっちゅうないかもしれませんけれども、軽微なトラブルはもうそこらじゅうであります。

　ある幼児突き落した事件では、そこの利用者が使っている事業所が損害賠償で提訴されました。もしも重訪でこういうことがあったときに提訴されたとして、ヘルパーの資質とか資格とか研修の在り方などは当然問われるのではないかと思います。事業所の管理責任が問われるのではないかということです。国がこういう制度を認めたというのであれば、国の責任はどうなのかということにもなっていきかねない。そうしたことを考えると、やはり行動障害というものについては特に専門的ないろんな手当が必要だと思っております。

　前回ですか、事務局が出してくれた図を見ますと、最初のアセスメントのところで行動援護、これは当然必要だと思いますけれども、それだけでいいのかなと思って、その後のモニタリングだとか、その場はおさまったように見えたって、環境や支援の在り方、あるいは本人の体調だとかいろんな要因で突発的に出ていきますので、やはりその後も専門的な人たちとの提携が必要だと思いますし、あるいはヘルパーさんにはもちろん研修もきちんと受けていただかなければいけないと思っています。

　今、見てみると、こういう支援の難しい人たちもサービスが拡大してきたおかげで、普通に地域で暮らせるようになってきた。そういう状況になってきたときに、むしろ排除の対象になったり、虐待の対象になったりする危険性が一番高い人たちで、今、この人たちに優先的にきちんとした支援をつけていかないと、どんな障害があっても地域で生活をという今後の展望はなかなか開けないと思っています。ですので、重訪の対象拡大については行動障害というのは特別にいろんな手当をしていただけないかと思っています。

　では、行動障害のない人に対してですけれども、果たしてどんな状況が考えられるのかなと思うのですが、程度区分とか、重度、軽度ではかれるものなのかと思っています。ヒアリングでいろんな意見を聞いていると、むしろ本人の障害の在り方よりも社会的な要因で必要な場合があるように思えます。制度的にほとんど難しいでしょうから、程度区分ではかるというよりも、やはり個々のサービス利用計画だとか市町村の判断で、その都度、その都度、必要な場合を決めていくしかないのではないかと思います。そのときに、当然必要性だとか公平性だとかという議論は出てくるので、財政と運営との一元化みたいなものもどこかで考えざるを得ないのかなという気がします。できるだけ制度の持続可能性みたいなものを考えながら、いろんなタイプの人たちが利用できる、そういう制度につくっていくしかないのではないかと考えております。

　以上です。

○佐藤座長　それでは、ここからは自由競争ということで。

　では、今、手が挙がっている方、順番に御発言いただきましょうか。

　飯塚さん、最初に手が挙がりましたので。

○飯塚構成員　先日の11日の会議で、家にこもったままの精神障害者の実像といいますか、陰性症状について皆様にきちんと伝えることができなかったことを、すごく悔やんで帰りましたので、今回文書で２ページですが、まとめましたのでぜひ読んでいただいて、どのような方たちが家の中にうずもれているかを理解していただきたいと思います。

　その上で、今回出されました資料の中で２点について述べたいと思います。

　資料１の４ページ、精神障害者については、診療所中心のACTやアウトリーチによる身近な生活の場での支援チームによる支援が有効だという御説明がありました。家族が望む支援についてきちんと受けとめていただけたということで感謝したいと思います。

　実は、既に試行的事業としてこの10年間、ACTによる支援は全国今20カ所近く実施されていまして、その有効性ははっきりしてきています。この支援というのは、本当に医療につながらない重度の方を多職種チームによる訪問によって治療から最終的には就労までつなげるという仕組みであって、先ほど野沢さんのおっしゃられたような、かなり重度で医者が訪問して殴られるというような方の中でも粘り強く訪問を続けることで、心を開いて社会参加にまで回復するというような例もありますで、ぜひこのACTの仕組みを今後10万人に１人は必要と言われていますので、この仕組みが各地で確実に開設されるように、財政的裏づけをお願いしたいと思います。

　２つ目は、医療と福祉の連携による引きこもり者に対する支援ということで、資料２の１ページの今後のサービスによる支援イメージというところで、下のほうに精神科病院と並んで地域にある診療所からも自宅アパートへ訪問による治療がいく矢印が図に入りました。なかなか治療につながらない方については私が今回出した本人の家庭にうずもれている姿について説明しておりますが、そのような地域の診療所の訪問による治療とともに、そのほかの地域の訪問相談支援、計画相談支援者とか、訪問型サービスの方たちと横につながる仕組みというものができれば、医療と福祉の連携により引きこもっている方への支援が今後期待されるかなと思いますので、そのあたりを考えていただきたいと思いました。

　その場合に、よく地域の保健センターでも問題のある精神障害者についていろんな地域の関係者が集まって事例検討会をするのですが、具体的にどこが責任を持ってその問題に向き合うかというところが抜けるものですから、各方面の関係者がいろいろかかわっていても、最後は肝心な何かがないためにストンと落ちて、本当に最後に大きな問題を起こしたり、自殺されたりという結果になっています。ですので、医療機関と地域にある福祉サービスのところで、どこが責任を持って、その方のアセスメントに基づくケアプランを立てるのかをはっきりさせて、その上で本人が医療と福祉の両面のサービスを受けられ、最終的には外につながっていくという目的をぜひ果たしていけるようにしていただきたいと思います。

　以上です。

○佐藤座長　ありがとうございました。

　では、尾上さん、どうぞ。１人、長くても４～５分程度で話してもらわないと、今、手が挙がっている人、全部足りませんのでよろしくお願いします。

○尾上構成員　今日、意見書という形で資料を出させていただいていますので、そちらに沿って発言させていただきます。

　重度訪問介護については２点提案させていただきます。

　１つ目は、今日配られた資料の３ページにかかわっております。

　提案の理由ですけれども、例えば行動援護を利用している児童さんが成人になってグループホームに入居するような場合は、今回の資料にも出ています３ページのところの図のイメージなのかなとも思ったりするのです。ただ、行動障害が軽減したり消滅するということが重度訪問介護利用の大前提という誤解も避ける必要はあるのではないかと思ったりしています。

　というのも、今日の資料にはないのですが、前回の資料の９ページのところにＣさんという例、これは実際の実例でしたね。障害程度区分６で行動関連項目17点の方で、現在、身体介護のみ使っている方がおられるわけですね。この方が移行できるようには、このまま重度訪問介護に例えばサービス利用計画で認められればオーケーとする必要があるのではないか。あるいはヒアリングのとき等の議論でどなたかがお応えになっていたかと思いますが、例えば入所施設等におられた方が地域移行ということで使われる場合もあるかなと思っています。

　私のほうの資料の２ページ目の一番上が今日示されている図ですが、真ん中の居宅介護等を使って安定的な利用をされている先ほどのＣさんのような例の方の場合、サービス利用計画を変更することで重度訪問介護という場合もあるだろうし、入所施設等から地域移行する場合というのも、たしかヒアリングで何人かの方がおっしゃっておられたかなと思います。こういった図を示していただく、いわばいろんなパターンがあるということを示していく必要があるのではないかと思います。

　具体的な提案としては図を２つということと、今日の資料の３ページ、図の上のところ、平成26年４月以降のイメージという丸ポツの文書を右のほうのような形で修文をお願いしたいと思います。共有を進め、状態が落ちついてきたのでサービス利用計画の変更を行い、重度訪問介護に移行するケースや、あるいは先ほどのＣさんのように、比較的安定した状態でサービス利用が可能であるというサービス担当者会議等における支援方針の確認及びサービス利用計画の作成を踏まえ、重度訪問介護を利用するケースなどが考えられるという形で、この間、事務局から出された資料、そしてヒアリングのときに言われたケースといったようなことを想定して以上の２つのパターン、そして、それに対応した文章の修文をお願いしたいと思っています。

　ちなみに、前回、時間がなくて申し上げられなかったですけれども、行動援護を経てということだけのパターン、そのパターンもあると私は思うのですが、そのパターンだけになってしまうと、全国的な制度なのに使えない問題が４ページ、５ページを見てもらえればわかりますけれども、残念ながら行動援護事業者は数が少ないですし、さらに偏在がすごいのです。例えばこれは2011年段階ですけれども、都道府県単位で１つの都道府県で５つの事業所以下の都道府県が21県ということで、45％、半数近くが５カ所ぐらいしかない。いわば１つもない市町村が多いのではないか。そういった問題があるということをちゃんと認識して、国レベルの制度設計をしていくのではないかと思います。

　もう時間ですけれども、私の資料の３ページ、行動障害を有しない者に対する支援ということで、行動障害が全くないというよりは、実際には行動関連項目８点以下の人でもサービス利用計画が必要と認められるケース、先ほど野沢さんにおっしゃっていただきましたけれども、そういったケースがあるということで、この方は一つの例ということで今独居されていて、家事援助と生活介護と移動支援とを組み合わせて独居されている方です。この方は障害程度区分５で行動関連項目６点ということになっています。軽度の知的障害、以前精神障害者手帳２級、現在は所持なしということですが、パニックや不安定な行動は週に１回程度だけれども、多飲水ということが週に頻回あるため、それを防止するために常時の声掛けや見守り、本当にそのことがないと、多飲水をして意識障害を起こす。本当に命にかかわるぐらいの問題になってしまうということで、この方の場合ですと、御実家におられたときも同じ市内でケースワーカーの方が独居の前から御存じということで、常時介護が必要だということをワーカーさん自身が御存じの上に、相談支援事業者とともに認識を共有してサービス利用計画をつくる。そのサービス利用計画の中で確認ができたということで、こういったケースを認めていただければと思います。

　以上です。

○佐藤座長　では、手が挙がった順にぐるっと回っていきます。くれぐれも、今、手が挙がっている数と残り20分程度ということを考えながら御発言いただきたいと思います。

　どうぞ。

○市川構成員　JDDネットの市川でございます。

　先ほども御発言がありましたが、特に知的障害や発達障害の場合は、置かれる環境や対応によって全然様子が変わってきてしまうので、先ほどの大友構成員や野沢構成員のおっしゃるとおりだと思いますし、アセスメントの中に入るのかもしれませんけれども、どういうことでこういう行動の問題が起きているか完全にチェックしない限り、ただ行動だけに目をつけていくのは難しいだろうと思います。

　精神障害、私も30年ぐらい精神科の医師としておりますけれども、先ほどお話がありました診療所中心のACTやアウトリーチというのは非常に現在注目を浴びているのですけれども、残念ながら、統合失調症を中心につくられたモデルなので、知的障害あるいは発達障害の方については非常に有効でないといった、正直、現状はほとんど役立たないだろうと思っております。ということは、逆に言えば、東京でいえば、精神保健福祉センターが対応しておりますけれども、この中に知的障害や発達障害に専門性を有する者が極めて少ないということから来ているのだと思いますので、こういうような考え方はあってもいいと思うのですけれども、先ほどから申し上げているように、これはぜひ専門性を有するということが必要だと思いますし、家でおとなしく行動障害のないひきこもりの人のところに乗り込んでいったらば、実は行動上の問題はないけれども、精神症状を持っていて、そここでいきなり行動障害が出てくるということは十分あり得るわけで、私の経験では行動障害だけでという知的障害や発達障害の方は余り見たことがないので、同時に精神症状を持っているはずなので、ぜひこの後に見ていきますけれども、行動の問題だけではなくて、背景にある精神障害とか、そういうものも含めた対応をしていっていただかないと、実際つくってみたけれども、役立たなかったということになるのではないか。そこが心配です。

○佐藤座長　ありがとうございます。

　どうぞ。

○岩上構成員　岩上でございます。

　私も資料を提出させていただいておりますので、ご覧いただければと思います。とにかく精神障害者に必ず重訪を広げればいいのだという考えではないのですけれども、やはり精神障害者への支援が遅れているということは明白なので、そこを考えていく必要があると思います。受け入れ条件が整えば退院できる人というのはたくさんいらっしゃるわけなので、そのための支援体制を考える中で、ここの２つ目の手厚い支援が必要と想定される中で２番ですけれども、実際の症例はまた江原さんからもお話があるのかなと思うのですが、長期入院で生活能力が著しく低下していて、希死念慮等もある。声をかけないと何もできないので支援が必要だと。あるいはごみまみれになっているとか、そういう方々がたくさんいらっしゃる。そういう人たちで、うつ病が慢性化して全身介護状態、こういう方々への支援が必要だと私は考えているところです。

　続いて、２ページ目を見ていただいて、そのために、対象拡大としてこういう条件で対象者を見ていただいて、病状が安定し、逸脱行為が頻繁に継続して認められるものではないが、無関心、無為自閉などの残遺症状で意欲の低下により生活ができないという方への支援を重度訪問介護でも使えるようにして、その効果としては一番下ですが、地域生活への移行が図れるということをぜひお願いしたいと思っているところです。

　３ページ目を見ていただくと、具体的な要件の提案といたしましては、先日もお話ししましたように、行動援護ですと6,000人使っていても35人しか精神障害者は現状として使えていないので、現状のままだと精神障害者への拡大には全くならないということだと思います。その場合に、重度訪問介護のもともとの基準であるところを見直すとすれば、肢体不自由者というところの要件を外していただく。あるいは行動援護の中で意欲低下の項目を加えていただくということができればお願いしたいところなのです。ただ、なかなか混乱が生じるということであれば、また対象者も非常に多いというわけではないと思っているのですが、エビデンスがないので何人が使えるということは言えないのですけれども、３桁以内ぐらいしか、100人前後しか１年間には使えないのではなかろうかと考えていますので、野沢さんや尾上さんがおっしゃったように、サービス等利用計画を勘案し、市町村が支給決定できることをお考えいただきたい。しかし、これはこれでまた市町村が混乱するということはあると思うので、現状では厳しい状況にあるなと思っています。ただ、ぜひ拡大することについてはこの検討会で御議論いただきたい。

　加えて、ぜひ総合支援法の３年をめどとして精神障害者支援の在り方について検討するということにはなっているのですけれども、どの程度検討するかということは決まっていないので、この検討会の取りまとめとしてそれにむけてきちんとやるのだということは明記していただきたい。その上で、やはり精神障害者特有のサポートがあって、それが今後御議論いただきたいところに書いているのですが、現在は、訪問型自立訓練（生活訓練）というのはないのです。通所型と宿泊型で、あくまで通所をメインとして通所を前提としての訪問による支援はできるということですが、ここでずっと議論しているように、精神障害者で意欲低下がある人を、通所を前提とする支援はできないのです。ですから、基本的に今回の行動援護でありましたように、アセスメント機能を自立訓練（生活訓練）に持たせてということはぜひ考えていただきたい。現状の単価だと全くできないので、やはり創設していただかないと、とは思います。

　また、これは精神障害者に限ってということですが、身体障害者など現状では念頭に置いていないのですが、巡回型の訪問介護が精神障害者に限っては非常に有効だと思っておりますので、そういう御議論を今後詰めていくということを少し念頭に置いていただけたらありがたいなと。

　最後にもう一つは、これだけ医療と福祉の連携が叫ばれているので、障害福祉サービスを前提とした利用計画の作成ですから、医療と連携する場合の加算についても考えていくという、先を見据えて精神障害者の支援についてもお考えいただけたらありがたいと思います。

　済みません、長くなりました。

○佐藤座長　どうぞ、続いてお願いします。

○江原構成員　日本精神科病院協会の江原です。

　資料１の４ページにありますACTとアウトリーチの件ですが、ACTというのは日本では20箇所しかありません。アウトリーチも多分アウトリーチ支援事業のことを言っていると思いますが、来年にはなくなるのではないかと思います。私のところでも、患者さんに「来年以降どうしますか？」と聞くと、「自己負担がかかってくるので、もう結構です」と言われます。

　替わるものとして、訪問看護とか訪問診療というのがあります。実際ほとんど日本にないものを書かずに、ここの文章を訪問看護と訪問診療に変えていただければありがたいと思います。

　資料２で研修会のカリキュラムが行動障害について書いてありますが、精神障害についての講習会がまだできていません。専門性を持っていただくためには、是非加えていただきたいと思います。

　重度訪問介護の対等と考えられる症例を２例提出させていただきました。時間がないので、症例Ｂだけ簡単に説明いたします。20年以上入院が続き、退院する意欲がありません。症状は安定したのですが、「一生入院いさせておいてください」と言うのです。やはり精神障害者の一番の問題点は、自己決定さえできていないところだと思います。医療側も悪かったと思います。こういう人たちが退院する場合、世の中は素晴らしいことがたくさんある、楽しいこともたくさんあるし、何といっても決定できる自由があることを教えてあげたい。それには重度訪問介護が必要だと思います。

　長くなりましたが、以上です。

○佐藤座長　ありがとうございました。

　それでは、順番に、コントロールできないようですから。

○片桐構成員　全国地域生活支援ネットワークの片桐です。

　一番年下なので２分ぐらいで終わらせます。

　私どもも資料を出させていただきましたが、行動援護と重度訪問介護の関係等々でいろいろお話をさせておったのですけれども、基本的には１枚目のペーパーの下のスライドのように考えております。計画相談と入りまして、支給決定があり、サービス利用、何らかのサービスがあってモニタリング再アセスという中で３つパターンがあると思っています。

　一つは、行動援護、重度訪問介護、重度包括といったパターンが居宅介護においては想定されるだろうと思っておりまして、野沢構成員、大友構成員の発言されたことに本当に共感するのですけれども、行動障害の方を想定する、区分４で行動関連項目８点とありますけれども、行動障害の方々の支援においては、いわゆる丸腰ではいけないだろうと。何らかの専門的な技量を持った人間がかかわらないと、より問題行動は大変になってくると考えておりますので、このような形の提案をさせていただきたいと思いました。

　先ほど大友構成員から、防ぐ、寄り添う、軽減するというお話がありましたけれども、実は予防するという概念が行動援護の中にないです。というのは、区分４で行動管理項目が８点にならないと行動援護に出会えないということで、ひどくならないとサービスに出会えないという状況は変わりないです。そうすると、重度訪問介護の導入については、寄り添う、軽減するというところ、軽減するというところをかなり強めていかないといけないだろうと思っています。

　寄り添うというところの発言がありましたけれども、私も実際支援で入っておりまして、長時間の行動援護等も入っておりますけれども、やはり巻き込まれていくというところで、よほど高い倫理観と専門性がないと難しいのではないかと思っています。これは12時間、14時間と想定されるときに、寄り添う中で巻き込まれていくことをどうやって軽減していくのか、防ぐのかということが非常に重要なポイントだと思っていますので、次のページにモニタリングというところを書かせていただきました。

　想定としては、行動援護から重度訪問介護のパターンはあるでしょう。ずっと行動援護でなければならないという方もいらっしゃると思います。居宅介護、緑色でアセスメントと書いてありますけれども、ここも相当しっかりとしたアセスメントがないと難しいだろうと思っています。ここにアセスメントあるいはモニタリングというところで、相談支援を中心とした形で入ってくると思うのですが、これは結論から言うと、行動障害に相当詳しい相談支援専門医の存在が必要になってくるということなのです。

　ここに強度行動障害支援者養成研修のスキームを載せさせてもらいましたけれども、この中に相談員の方も強度行動障害支援者養成研修を受けられるということが示されていると思うのですけれども、これはまだまだ先の話になると思います。そうすると、今、現時点のフレームで厚生労働省から３ページの行動援護研修のフレームが示されておりますけれども、今、この国で行動障害に対してしっかりとした国が責任を持ったカリキュラムを得た支援者は行動援護従業者養成研修を受けた人しかないです。これは今度、通所、入所とも全部受けますけれども、現時点では行動援護の従事者養成研修が国としてきちんと示されているフレームということになりますと、できれば行動援護にこだわるわけではありませんけれども、何らかの行動障害に対して一定の知識や倫理観を持った方が重度訪問介護の手前にはアセスメントとして必要になるということをこの図で示させていただきました。

　以上です。

○佐藤座長　では、篠崎構成員、資料が出ていますけれども、よろしいですか。

○篠崎構成員　資料を提出していますが、ケアホームとグループホームの一元化の中でまとめてご説明いたします。

○佐藤座長　わかりました。

　では、白江さん、どうぞ。

○白江構成員　身障協の白江です。

　基本的に私は区分要件以外の要件は必要ないのではないかと、これまでも少し出ていましたけれども、そのように考えます。計画相談の中でのサービス担当者会議に専門家が加わるとか、一定のガイドラインはあってもいいのかとは思うのですけれども、そういったもので私はカバーできるような気がします。先ほど来、ずっとお話がいろいろ出ていますので、そういった意味で、それから、支援区分についても、先ほど野田さんもおっしゃったように、３年後の見直しの中で抜本的な見直しはぜひしていただきたいと思いますが、当面はやむを得ない要件としては必要なのかなと思っております。

　もう一点、研修の制度なのですけれども、先ほど江原さんがおっしゃったように、精神障害の方のカリキュラムが不足しているというか、ないと感じますので、その点はある程度加味した研修制度を構築していく必要があると思います。

　以上です。

○佐藤座長　どうぞ。

○田中構成員　全日本育成会の田中です。

　私のほうは、資料としては、地域における居住支援の在り方のタイトルのもとで、優先順位からすると、家族同居の限界が近づいている状況の中で、ひとり暮らしの支援の重要性もあるのですが、家族同居が支え切れなくなっていくことに対して強く危機感を持っていますので、そこを強めた資料になっております。

　今回の枠組みの中では、２ページの下のほうに、拠点の機能としての課題で基本機能の中に緊急時支援とひとり暮らしへの支援ということで、今日の資料では４ページになりますが、精神障害の方の診療所中心のACTやアウトリーチと書いてあるところに加えて、岩上構成員からも提案がありましたが、訪問系のサービスで自立訓練の生活訓練が使えるようにすべきだとここに載せておりますので、重い人の長時間の在宅支援、特にひとり暮らしの支援においては、このような視点でポイントポイントとかなめになる機能を重要視するべきではないかと思っております。

　その観点で、２ページの相談支援と行動援護のアセスメントの関係ですが、行動援護事業者のアセスメントを活用すべきとある文章の理解としては、行動援護事業者が持つ能力としてのアセスメントですので、行動援護事業者が全てこの能力を持ち得るかどうかは検討が必要だという前提になっています。なので、現在、重度訪問を使いたいという事情を把握している方たちも、事業所でなれた関係で既にアセスメントをしていると理解して、その上で必要なかかわりということですが、それについては先ほど大友構成員から寄り添うということが本当にその人の視点に合っているのかどうかということについて、深く踏み込んだアセスメントになっているかどうかは非常に検証が必要だと思っていますので、その意味で、行動援護事業者のアセスメント活用ということは、まず大前提としてアセスメントの専門性を深めるということにおいて提案どおりに強調して位置づけるべきだと思っています。

　このアセスメント力は、本来的には相談支援事業者並びに行政の支給決定者が持つべき機能だと思っていますけれども、まだまだ全体の地域支援の未熟な状況においては、そこに一気に行けないということですので、行動援護事業の存続の必要性も含めて、周りの人が生半可な判断で重度訪問となることを防ぎたいということで最初に提案させていただいたこともありますので、この文章どおりで行っていただきたいと思います。

　以上です。

○佐藤座長　それでは、福岡さん、お願いします。

○福岡構成員　先ほどから相談支援専門員のアセスメント力という話が出ております。特に行動障害あるいは発達障害に対する相当な専門性という話が出ていますが、相談支援専門医はその方のサービス等利用計画をつくるときに発達障害にかかわらず、例えば摂食に困難な方に関しては摂食に得意なST等の二次アセスメントをしっかり使いながらチーム構成するわけです。同じようにプラダー・ウィリーだって一緒ですし、統合失調症や境界型の方だって、その方に非常に詳しい知見を持った方と実践力のある方を真ん中にしながら、いわゆるサービス等利用計画の中の支援の統一というのを図るわけですね。ですから、何かサービス等利用計画イコール支援の統一のプランだと書かれているような違和感を覚えたので、そうではなくて、相談支援専門員というのはその方の生活が困っているところを全てアセスメントして、どのような生活をさせたらいいかということをつくる仕事であって、その中にこの方は非常に支援の統一がとても重要な方なので、この方に関してはモニタリングのときに必ずサービス担当者の間でしっかり支援の統一を図るための、いわゆる会議を定期的に持つべきだというプランをつくりますけれども、相談支援専門員が全ての障害について、何か専門的でなければアセスメントがないというのとは違うので、そこのところの書きぶりが私たちは不本意だったので、その地域に障害に非常に詳しい方の方法がわかったときに地域の支援力が上がっていくのです。

　ですから、何も相談支援専門員はプラダー・ウィリーよりも専門的でなければいけないのか。摂食についても全て熟知していなければいけないのかということではないので、ここはあくまでも二次アセスメントを最大限活用してみたいな形にしていただかないと、支援方法の統一がイコールサービス等利用計画みたいに捉えかねないなと思ったので、ここは一言発言しておかなければと思いました。

○佐藤座長　ありがとうございます。

　この課題で発言されますか。どうぞ。

○松上構成員　私からは「レジデンスなさはらの取り組み」という私どものケアホームにおける特に重い行動障害を示す知的にも重い人たちの支援について御提示をさせていただきました。厚生労働省の事務局から今日、出されました資料３の６ページ、10人以上の場合も集団的処遇。

○佐藤座長　松上さん、グループホーム、ケアホームのことに関しては次の課題。今、重訪のことに関して。

○松上構成員　重訪のことで申し上げます。

　行動障害については大友さん、野沢さんがおっしゃった、やはり行動障害の誘発を予防するという観点の支援は非常に重要です。私どもがNPO法人「PandA」で研究調査した障害者虐待防止についてのアンケート調査の内容や、日本知的障害者福祉協会で入所施設における行動障害の人たちの支援についての調査した中で出てきたことは、行動障害のある利用者の方に対する身体拘束などをしている例については、どのように対応していいかわからないという、要は行動障害の改善に向けた支援がわからないというような状況があって、支援の在り方というのは非常に大きい課題であると思うのです。

　ですから、きっちりした障害特性に基づく支援のアセスメントが非常に重要になるわけです、これからアセスメントツールの開発も含めた取り組みが課題であると思います。現状としては、行動援護の事業者の中で、特に現場実践を積み上げられていて、それなりのアセスメント力のある人たちを活用していくというところから出発すべきではないかと思います。田中さんあるいは片桐さんがおっしゃったような方向について私も同感しています。

　それと、尾上さんから出された３ページの男性のケース、多飲水があるというケースですけれども、行動障害というのは障害特性に基づいた要因と環境との相互作用で起こるものですから、大事なことは、要因と契機と遠因をどういうように分析するかというような視点で考えることが重要です。この人の障害特性から見て、多飲水は人がつかなければ解決しないのかというようなことで言うと、私もいろんな事例の支援を通して、例えば自閉症の人の障害特性から考えると、このケースの要因を推測すると、見通しが立たないという特性としてある「想像力の困難性」からついつい拘りから目の前にあるものを飲んでしまうという見方もできます。その場合、支援としては見通しを持って「いつ飲めるか」と言う見通しを持つことができる支援をすれば、その行動は改善されるというようなこともあります。そういうことを考えると、アセスメントをきっちりすれば、このケースが本当にこういうように常時支援者がつかなければならないかどうかというところについては、やはりアセスメントの問題が非常に重要かと私自身は思っています。

○佐藤座長　よろしいでしょうか。

　では、重度訪問介護の件に関しては、皆さんに十分発言いただいたかと思います。

　次に、ケアホーム、グループホームの一元化について議論いたしますが、座長として提案したいのですけれども、論点が幾つか整理されて出ていますね。例えばグループホームの問題だと定員はどうするのかということについて、結論を持ってお話をしていただきたい。それは、そうすべきである、あるいはそうするのは間違いであると、これぐらいにすべきだというようなことについて御意見をいただかないと、原理原則論だけで終わってしまうと、議論が長くなるけれども、検討会として部会に報告するような議論にならないという懸念がありますので、課題は何でも結構ですけれども、ここで論点として投げかけられている、つまり、この間、我々が議論してきたことについて、改めてどの点でも結構ですけれども、具体的なこうあるべきだということを御発言いただきたいと思います。

　では、今度は向こうから行きましょう。

○光増構成員　光増です。

　今、座長が言われたとおり、資料３の６ページ、定員に関してだけ意見を述べさせてもらいます。

　グループホーム学会の資料は４～６ページにありますけれども、それを述べる時間がないので、この間のヒアリング及びこの会議で皆さんが述べたことを考えますと、10人以上の定員の特例をつけるのは反対だというのは前回私も述べたのですけれども、多くのヒアリングでは４～５人あるいは６人規模という論議はずっとなされているのに、なぜあえて10人以上の特例を設けなければならないかという理由がいま一度不明確ではないかと思うのです。

　その一つは、６ページの中に書かれている真ん中の○印の１の主として障害の程度が重い者を入居させる場合、例えばこれであれば定員11人以上を都道府県知事が特例に認めるということだけを論じれば、重症心身障害だとか、今、論議している行動障害の人が11人の住居の中に住むことで本当に彼らの生活が維持できるかとか、落ち着いた雰囲気を提示できるかというのと非常に相反する提案ではないかと思うのです。

　ここはもっと改めて、なぜこんな10人の規模を厚生労働省が提起してくるかというわかりやすい説明を私は求めたいと思っています。総合福祉部会もそうでしたけれども、ヒアリングの中で多くの団体が少人数に制度を改めるべきだという提起をしています。そのことに関しては、あえて触れていません。その論議をなくして10人以上を特例として認めるということの理屈づけ、特に６ページの下のほうの赤線は当たり前のことを言っているだけであって、これを理屈づけで10人以上認めるというのは、この間の論議を無視していることではないかと思います。

　現在は、自立支援法ができて１ユニット２～10人あるいは申請時を２ユニット20名、都道府県知事が認めれば30人というところで、全国各地で大規模化が起こっています。そのことの反省なくしてこういう提案をするというのはおかしいと思うのです。

　今ある10人とか20人をどうするかというのは、経過的なグループホームに位置づけて、やはりこの間の論議の中で少人数の定員規模に戻す論議をぜひしていただきたいと思います。

　以上です。

○佐藤座長　ありがとうございました。

　では、続いて、松上さん、どうぞ。

○松上構成員　私ども法人で運営しているケアホーム「レジデンスなさはらの取り組み」という資料を皆様に配布しましたが、その取り組みについてご紹介いたします。利用者の障害程度区分が平均で5.85、行動障害のある人たち20人の支援を３棟のケアホームで行っています。６人、７人、７人の３つのユニットというような住まい方をそれぞれの障害特性に合わせて支援をしているということです。

　資料３で厚生労働省から示された６ページの下の段の「集団的処遇とならないよう」には同感です。

　もちろん私も小規模、要は住まい方としては１つのグループホームが４人、５人程度ということがいいと思うのですけれども、数と支援の質の問題を議論すべきだと思うのです。私ども、このレジデンスなさはらについては、基本的な私たちの支援の考え方で地域との連携の中で、あるいは地域のいろんなサービスを使いながら地域での暮らしの支援もしていますし、個別的な配慮もされています。職員体制についても看護婦も配置して、夜間も夜勤で３名の体制で全体を見るというような仕組みをしているわけです。こういうエビデンスベースで支援の質の問題を含めた議論をする必要があると思います。量だけで云々ということになると、入所施設から強度行動障害の人たちの地域移行あるいは地域での暮らしの支援をどうするのかという現実的な論点から議論しないと、本当にそういう人たちの支援が進まないのではないかというように思っています。私は厚労省事務局の提案については賛成しますし、それが具体的な形で私たちの法人の中では実践されているということです。何もそれが隔離ではないし、質の低下ということになっていないということを申し上げたいと思います。

○佐藤座長　それでは、こちらから順番に行きましょうか。

　野沢さん、どうぞ。

○野沢構成員　野沢です。

　ことしのグループホーム学会のナイトセッションに私は出たのですが、そこで世話人さんたち、中堅というかリーダー的な存在の方、10人弱といろいろ話しました。今、運営している、世話人しているグループホームに入りたいかと聞いたら、誰一人として入りたいという人はいなかったのです。どういうグループホームだったらいいのか、優先順位を挙げてくれと言ったら、一番多かったのは世話人がどういう人か、それと同居人との相性、隣の声が聞こえない。つまり、プライバシーが確保されていて、それなりに広い、しっかりした部屋。御飯がおいしいこと。勤務先は駅との距離等々挙がりました。同居者の数を言った人は１人もいませんでした。これは４～５人が当たり前という発想なのかもしれませんけれども、自分で住むということを考えたときに、利用者のニーズはもっともっとミクロなものではないかなとそのときに思ったのです。

　同居人、４～５人とか10人とか20人とか言いますけれども、数というのはマネジメントの側の視点であって、これはとても大事なことですけれども、大きくなればマネジメントは難しくなるし、同居入居者の生活の質にかかわってきますのでとても大事なことですが、ただ、余り数そのものにこだわるよりも、やはり利用者のニーズをもっと大事にするというところに優先順位を置いたほうがいいかもしれないと思ったのです。

　最初にグループホームができたころに比べると、もっともっといろんなタイプの人たちがグループホームを使いたい、実際に使っているようになってきたと思います。働くことができて、知的な面でも割と軽度な人だけではなくて医療的ケアが必要な人、先ほど来から議論になっている行動障害とか感覚過敏だとか、デリケートな問題を抱えた方々、そして高齢で日中も利用したいというような方々、そういうようにニーズが多様化してきたときに、もっといろんなバリエーションを我々は考えたほうがいいのではないかと思います。

　先ほどの世話人さんたちとの話の中で、私は一番必要だと思ったのは、１つは、ソフト面でいえば世話人です。もっと専門性があって、センスがあって、権限を持った世話人が必要だと思います。同居の人たちとの相性などというのは世話人に権限がなければどうにもなりませんし、それを確保するためには、しっかりしたそういうデリケートな人たちを利用しているようなグループホームにおいては、世話人のサービス報酬単価をきちんと上げる。そのかわり、それなりの資格要件等も加える。できればサービス利用計画をつくれるぐらいのスキルと権限を持った、そのぐらいの世話人がいなければ、親の立場としては安心して手放されないような気がします。

　もう一つは、ハード面ですね。隣の音が聞こえてくるような部屋では、幾ら少人数だって、拷問に近いと思うのです。きちんとした民家の改修では足りないようなニーズを持った人たちが出てきていますので、ここはきちんと施設整備費をつけて、そういう人たちのニーズに応えられるようなものにしてほしいと思います。その上で、スタンダードは４～５人ないしは10人以下でいいと思いますけれども、特段のそういう理由がある場合には、それ以上のものも例外として私はあえて認めていくべきだと思います。

　以上です。

○佐藤座長　では、続いて。

○田中構成員　全日本育成会の田中です。

　私もスタンダードが４～６という旧来のスタイルでいいと思うのですが、繰り返しになりますけれども、家族同居が限界に来ている状況の中で、後ほどのもう一コマで詳しくお伝えしたいと思いますが、私の資料の３ページの４のところに、ホームについては拠点機能として、今日事務局から示していただいた６ページの付加するべき機能というところで対応を求めたいと思っております。有期限の前提としていく必要があるのではないかと思っております。

　ですから、４～６人のスタンダードに、今まで家族同居でずっと暮らしていた方々がいきなり４～６人になじむ暮らしぶりができるのかということについても、１クッション受けとめる。さらに、重度や行動障害などの支援力が求められることに関しては、一定期間というのもかなり長めにしながら、このホームを捉えていくときに有期限と言いながらも、ホームとしての認めぐあいがないと展開しづらいのではないかということを考えております。

　７ページの介護サービス型のことですけれども、これについて、現利用者が受けている支援にするよう確保する観点からという際に、今、事業所がヘルパーの個別差の報酬も含めて事業全体が成り立っているということもありますので、次に報酬改定を見直すということに当分の間というのが求められると思うのですが、その際に、ぜひ野沢構成員からもありましたが、報酬は今６が基準になっているので、６の利用者のホームが多いと思うのですが、５が基準となっていくようなスタンダードを強化する策についても求めていく必要があるのではないかと思っております。

　あわせて、今、総務省や消防法や建築基準法などでの縛りが強くなっておりますが、それについても命の安全はもちろん大事ですが、安全を優先しすぎて場の確保が伴わないと暮らしが成り立たないということについても強く伝えるべきだと思っておりますので、そのような観点から、６ページの数に関しては、必要な条件というものを認めつつ、全体の仕組みの構成としては、現状の事務局提案でいいのではないかと思っています。

　以上です。

○佐藤座長　どうぞ。

○白江構成員　端的に申し上げまして７点。

　まず、外部利用型について、個人単位を基本にしたほうがいいと思っています。事業者間の委託契約ではなく、今、例外になっているようなものを基本にしていきたい。いろいろ理由は書かれていましたけれども、それをクリアできると思っています。

　２点目が運営会議ですけれども、介護保険からの並びということではなくて、障害特性というものをしっかり踏まえた上で役割、エリア、メンバーの人選をする。

　３点目は、日中加算ですけれども、今、日中活動の参加が前提になっていますけれども、そうでない方も対象にしていくということで、事例として施設入所からグループホームにかわられた方がいるのですけれども、その方が施設の日中活動に参加しないといけない。強制的に行かざるを得ないというような事例もありますので、日中、絵をずっと描かれていたのですけれども、グループホームに人がいないので、それができなくて生活介護に行ってやりたくない作業をやっているというような例もありますし、そういったことも含めて考えていただきたい。

　夜間支援体制と医療連携ですが、これはセットで考えてみたのですけれども、例えば今、医療連携で服薬管理が多い、９割以上がそうだということでお示しがあったのですけれども、今後、喀たん吸引などが必要な方がふえてきた場合に、夜間帯のヘルパーが必要になってくるわけです。そういった場合、先ほどの外部利用のことと含めて整合を取っていかないとまずいと思いますので、そのあたり、私は個人単位での必要性があるだろうということでしっかり体制づくりを必要としたいと思います。

　設備基準にして7.43というのは余りにも狭い。確かに事業者にとって、私のところもありますけれども、きついのですけれども、そこは拡充していくということでしっかり考えていく必要があると思います。

　入居定員については、基本的にはグループホームの本来の在り方を守っていくべきだと思っておりまして、ただ、例外というのは確かにどんな場合でもあろうかと思いますので、その場合は基準を明確にして、それも期限をある程度持つなり、あるいは自治体等々が解消に向けた努力、解消できる問題であればですが、そういうことも含めて考えていく必要があると思います。

　最後に、サテライト型ですけれども、まず、対象者が早期に地域移行できる方ということですけれども、そうではなくて、希望される方も利用できるようにすべきであろう。期限は設ける必要はない。計画相談あるいは個別支援計画の中で、どなたかも書かれていましたけれども、十分対応できると思います。箇所数についても、悪いことではなくていいことだと私は思いますので、制限を設けることではなくて、おのずと限度がありますから、それは事業者の判断ということでいいのではないかと思っております。

　以上です。

○佐藤座長　どうぞ。

○篠崎構成員　先ほど重度訪問介護のところで発言はしませんでしたが、特にここで議論していただくものではなく、国への要望という形になりますので、まとめて説明させていただきます。

　お手元に「相模原市」と書いた資料があるかと思いますが、１つは、介護保険制度との適用関係について明確な基準をお願いしたいということで、現在、障害福祉サービスと介護保険制度、双方対象になった場合には市町村によって対応が異なっているという状況がございます。そういうことを含めまして、今後、支給決定ですとかに混乱が生じることも考えられますので、介護保険制度との適用関係について明確にしていただけたらということで要望を一つお願いしたい。

　２番目ですけれども、訪問系サービスの標準支給量を示していただきたいということで、特に重度訪問介護を市町村判断でやっているわけですけれども、市町村によってこちらもばらつきが出てきておりますので、モデル的なものを示していただけたらと思っております。

　３番目ですけれども、前回、資料１の10ページにあった、行動援護から重度訪問介護への移行を想定する場合に、円滑な移行ができるようにサービスの報酬体系をしっかりと明確にしていただけたらということで、混乱を招かないようにお願いしたいということです。

　４番目は、非常に難しい要望であることは承知していますが、訪問系サービスの国庫負担基準については、今後、サービスが拡大されますと市町村の財政としても厳しい部分がありますので、ぜひこの辺は撤廃していただいて、国に２分の１の国庫負担をお願いしたいと思っています。

　今、議題になっておりますケアホーム、グループホームの一元化ですけれども、今後、介護サービス包括型ですとか外部サービス利用型というような形になるわけですが、移行にあたっては、今後指定ですとか届け出が必要となるものと思われます。こうした手続き等についてしっかりと円滑にできるような制度設計お願いしたいということです。

　最後に、裏のページにいきまして、これは第１回目のときにもお願いしたのですけれども、今後、市町村としては条例改正等あるわけですし、またシステム改修もあるわけなので、可能な限り、なるべく早い改正内容の提示をお願いしたい。

　あと財政支援についてもあわせてお願いしたいというところです。

　以上でございます。

○佐藤座長　発言の前にお名前を必ずおっしゃってください。

○片桐構成員　全国地域生活支援ネットワーク、片桐でございます。

　グループホームの一元化についてですけれども、私どものお示しした資料を２枚めくっていただきますと、老朽化アパートを活用した多機能型グループホームの開設。これはアパートを活用したグループホームを考えているということで、ぱっと上を見ていただくと、８部屋あって、２階で16部屋になるのです。こういったアパートを活用してグループホーム的にするというところも今実際に出てきつつありまして、そういう意味においては結論から申し上げますと、今回、事務局から出された10人以上という案については、例外的ではありますけれども、認めていくべきであろうと思っております。こういったことが将来出てくると思うのです。一軒家が使えないとかということになると、恐らく想定としてはこういったアパートを活用したグループホームの例は出てくるだろうと思っております。

　先ほど野沢構成員がおっしゃったことを補足するような形になりますが、前のページに戻っていただきまして、余り人数の議論というのはこれまでネットワークとしてもしておりません。なぜかというと、住まいの必要な３要素ということで、時間と空間と場所であろうと思っております。誰かに合わせるような時間的な制約がないこと、自分だけの空間が確保されていること、住宅街から極端に離れていないコミュニティーの中で暮らせて、自分の好きな場所で暮らせること。この３つを満たせていれば、人数についてはそれほど私どもネットワークとしては大きく捉えていないということを考えております。

　特に一軒家がなかなか使いづらいとか、老障介護の中で住まいの場所が圧倒的に足りなくなるということになった場合に、多様な場所で暮らせるということを許容するという意味では、グループホーム、10人以上というところも認めていく必要があるのではないかと考えております。

　以上です。

○佐藤座長　こちらに回っていきます。

　では、尾上さん、どうぞ。あと10分程度しかありませんので、発言は長くても４～５分でお願いします。

○尾上構成員　私どもの提出した資料の６ページ、７ページを見ていただけますでしょうか。時間がありませんので、順番を変えて申します。

　７ページの下のほう「４．一元化後のグループホームの報酬に関する論点」ということで、今回、資料の７ページのところでケアホームにおける重度者の個人単位のホームヘルプ利用の仕組みについて、当分の間継続すべきと考えられるけれどもということで、そういう方向を打ち出していただいたのを評価したいと思っています。本当にこれがないと大混乱になると思っていました。ぜひともそういう方向で結論を出していただきたいということが１つです。

　その上で、１番目に戻ります。６ページ「１．一元化後のグループホームにおける支援の在り方」ということで、今日いただいた資料の１ページ目、外部サービス利用型等を導入していくときの理由として１ページ目の下の３行目、介護サービスを全て内包化して提供するという方法は必ずしも効率的ではないという書き方をされています。効率的かどうかではなくて、利用者の状態に応じた柔軟なサービス提供ができるということが理由だったかと思います。

　逆に言うと、今のケアホームは非効率なのかという議論になってしまうので、ここは効率的云々ではなくて、多様なニーズに対応するためというようにしていただきたいというのが１つです。

　その上で、あちこちの学習会とかで聞かれるのですが、外部サービス利用型と、冒頭に申しましたケアホームにおける重度者の個人単位のホームヘルプの利用というのがごちゃごちゃに皆さん受けとめられて、今、ホームヘルプをケアホームに入れている方は全部基本的な単価になってしまうという心配をされている方がいるので、ぜひ先ほどの外部サービス利用型とは異なるということがわかりやすいような資料を出していただいて、現場の不安を払拭していただきたいのがお願いです。

　最後に、「３．共同生活住居の入居定員」については、ここに書いているとおりですが、やはり今回、グループホームの一元化ということで議論してきたと思っています。骨格提言でグループホームの一元化ということで出してきたわけです。そのいわば心というのは、前回、大塚副座長から申されていた1989年のグループホームの設置運営マニュアルということが基本なのだと思うのです。つまり、だから、４人から５人を基本にすべしという、たくさんの団体からのヒアリングもそういう意見でありました。それなのに、なぜ10人以上の議論をしているのか、不思議だなというのが正直なところであります。やはりこういうものが出ているのかがわからないのでもう少し議論したいところであります。

　もう一つは、特にその事由として、主として障害の程度が重い者を入居させる場合と挙がっています。もし、こういう事由で認められるならば、重度障害者はやはり小規模の住まいでは難しいのだ、大規模でないといけないのだみたいなメッセージを私たち検討会が世の中に送ってしまうことになってしまわないか、そのことを非常に危惧しております。ぜひもう一度今回の議論のグループホームの一元化というのはどういう趣旨で議論が設定されたのか、そのテーマに立ち返って議論すべきと考えます。

　以上です。

○佐藤座長　では、大濱さん、どうぞ。

○大濱構成員　脊損連合会の大濱です。

　先ほどからいろいろ聞いていましたが、やはり今回の一元化に当たっての大前提としては、定員４名を大原則としてきちんと打ち出していただきたい。今日、ペーパーを提出しております。ご覧ください。

　その10名以上の例外規定について、先ほどから必要だという話が出ていましたが、10名や20名の大きなグループホームで本当にきちんと質が担保できるのか甚だ疑問です。例えば障害程度区分６の重度の障害者が入居した場合に、そこで本当にサービスの質が担保できるのかきちんともう一度この検討会で議論していただきたいのです。先ほど地域生活支援ネットワークさんから時間と空間という話がありましたが、10名や20名の入居者で時間と空間を共有するということはやはり質の低下につながると思います。

　先ほど野沢構成員から世話人の強化という話も出ましたが、世話人を強化すれば本当に10名や20名に対するサービスをきちんと仕切れるのかどうか、これも疑問に思っています。例えば４人や５人の規模であれば世話人さんもきちんとまとめられるでしょうから、やはり４人や５人で過ごすような空間をつくることのほうが、きちんと質を担保する上では不可欠ないかと考えます。医療的ケアを必要とする方を含めたさまざまな入居者が20人定員などの大きなグループホームで暮らし、場所と空間を共有するということになると、サービスの質が相当低下して問題が生じるのではないかと思います。したがって、私たちがこの検討会でせっかく一元化を打ち出すのであれば、４名またはせいぜい５名ぐらいを上限とするという大原則をまず１つ打ち立てて、その上で、例外規定が本当に必要なのかどうかを別途議論する必要があると思います。

　別に白江さんと打ち合わせたわけでもないのですが、私の意見は白江さんの意見とかなり近いと思っています。例えばサテライトの期限を設けること、これも私はおかしいと思っていますし、今日提示された論点案は、本当に今までの議論を踏まえたものか、グループホームを必要としている多くの方々の考えをきちんと反映しているかどうか、非常に疑問に思っています。せっかく一元化しても、このままでは真にグループホームを必要としている重度障害者のための一元化にはならないということで、この検討会の質が問われてしまうと思います。例外についての議論を先に持ってくるのではなく、あくまでも原則がどうあるべきかをまず議論すべきです。その上で、原則以外のものとして、最低限こんな例外もあってもいいのかどうか、それは２番目以降にすべき議論だと思っています。ですから、まず大原則をきちんとこの検討会でうたわないと、何のための検討会だったのかと問われかねないと思います。

　以上です。

 

○佐藤座長　それでは、最後に福岡さん、お願いします。

○福岡構成員　サテライトの巡回等というところに事業所の要件で運営時基準に「等」とか入って割と柔軟なのでよかったなと私は思っているのですが、やはり期限の問題というのはなかなか難しくて、サテライトで１人で暮らす、グループホームなのだけれども、１人という、ある意味ではパンドラの箱を開ける支援だと思うのです。そこはどう考えてもサテライト型の暮らしというのは本人の暮らしに可能な限り制限を加えない生活をグループホームという仕組みで保証しましょうということですから、御本人からするとかなり言い形だと思うのです。そのときに、いよいよ期限が来て市民ですよとなったときに、我々相談支援専門員からすると、家賃助成はなくなりますね。市町村からすると、居住地特例は外れるのです。家主さんからは、今度は御本人と契約してくださいねとなるわけで、これはなかなか困ったなと。ここで、改めてグループホームの本来機能、純化された機能は何なのかがはっきりつかめていないと、姿は同じだけれども、さまざまな現実的な条件が変わってしまうことで有期限、期限つきということがかなり後々混乱をつくってしまうなという不安を感じます。

○佐藤座長　それでは、簡単に最上参考人。

○最上参考人　簡単にさせていただきます。

　一言ぐらいしゃべらないと、と思いながら来ました。

　１つ、２つお聞きしたいところがありますけれども、今のグループホームの一元化に対して、現状の特例である対象者の人は、当分の間認めるという必要でということで書いてございますけれども、これと外部利用型の整理というところが今後必要になってくるかと思います。そのへんのところと、あと我々のところでは４対１で世話人配置をやっていますので、基本的に６対１をずっと書いてあるのが非常に心配なところがございますので、６対１以上と書いてあるのは、そこまであるのかということを示していただきたいと思っています。

　それについて、医療連携加算というところがございますけれども、これについても現在の医療機関のみだけではなく、法人関係とかそういう関係で看護師を多く配置しておりまして、そういう関係上の医療連携加算も含むような今後の考え方も検討として入れていただければと思っております。それは数の問題だけではなく、やはりサービスの中身というところが問われることだろうと思いますので、よろしくお願いします。

　以上です。

○佐藤座長　それでは、先を急いで申しわけありませんけれども、３つ目の課題に入りたいと思います。今、議論をしてきたグループホームの定員の問題とも関係して、私自身の個人的な感想になりますけれども、グループホームは例外という形で定員をふやせる。一方、入所施設の場合は、小規模でというところで認めて行こう、きっといつかこの２人は出会うのだろうと思いますと、やはりこの間、この20年間ずっと取り組んできた流れが将来懸念されるというようなことを感じています。

　１つだけ確認したいのですけれども、先ほど松上さんから、自分のところはこうやっているとおっしゃったけれども、それはそれでいいわけです。今の10人以上の特例という問題は、例えば松上さんのところは20人の特例に該当するホームに変えるのが原則になるのか、それとも今、連棟式で３棟並んでいるという形は、それはそれで結構だと。そこの整理はどうなのでしょうか。

○菊池障害福祉課長補佐　本日、参考資料で資料４でお示しさせていただいたのですが、５ページになります。先ほど連棟式という言葉で出ていたのは、右から２つ目の同一敷地内というところで、例示は７人、７人、合計14名という形になっております。恐らく松上さんのところはこういった形でおやりになっておるかと思います。

　下に説明を書きましたけれども、現行の基準には抵触しておりませんけれども、自治体によっては一部条例で規制しているケースがありますというのが今回整理させていただいたものです。

○佐藤座長　だから、制度の上では、それは自治体の条例でだめなところはあるけれども、厚労省としては、現行のことを変えるつもりはないということですね。

○菊池障害福祉課長補佐　基準には抵触しないということです。

○佐藤座長　わかりました。

　いろいろと議論があるところですけれども、この小規模の問題を含めた地域における居住支援の課題について、残り20分ですが、よろしく。どちらでも結構です。御発言いただきたいと思います。

　では、光増構成員、どうぞ。

○光増構成員　私がこだわっているのは、一定の規模とか、先ほどのグループホームの10人以上の特例もそうですけれども、そういうところに機能として、機能がどういうものかということはまだ具体的なことは書いていませんけれども、付加するとかつけるという表現ですね。一定の規模。しかし、地域支援をしている多くのところは４～５人のグループホームを点在させて、それで支援して必要であればショートステイ機能を持つショートステイホームをグループホーム、ケアホームにつけているだとか、あるいは外部に相談支援を置くとか、そういう機能をして、障害の重い人も地域で支える取り組みをしているのに、そういうところに付加しないで、なぜ一定規模の大きいところに付加するというのが最大の問題ではないかと思うのです。そこが依然として疑問を持っています。

○佐藤座長　ほかにいかがでしょうか。

　では、田中構成員、お願いします。

○田中構成員　全日本手をつなぐ育成会の田中です。

　資料としては「地域における居住支援の在り方について」ということで、新たな事業に関する提案という形でかなりボリュームを上げて提案させていただきたいと思っています。

　基本的には、在宅支援のかなめとなる機能をつくっていただきたいということで、基本のコンセプトは地域の在宅障害者の24時間対応サポートを軸として、障害者の地域生活を支えるための身近な支援拠点ということで、多くの家族同居の皆さんは、ショートステイの不足によって、ショートステイをたらい回しに遭っている御本人の御苦労も含めて、身近な支援拠点がないということに非常に不安感を抱いています。ですから、座長からも指摘がありましたが、この間、在宅支援のかなめとしてグループホーム、そして家族同居の支援と積み重ねてきましたが、ここが一気に崩壊すると多くの家族は最後は入所施設かと選ばざるを得ない気持ちになっているということについて歯どめをかけたいという視点から、新たな事業に関する提案をさせていただきたいと思って、いろいろつづってきましたが、特に、中身については読んでいただいて、このとおりにいけばいいですけれども、なかなかいきにくい状況があると思っていますが、今、光増構成員からも指摘がありましたが、２ページにこのような拠点となる機能を前回の資料で安心コールセンターと出ましたので、これを踏襲して表現させていただいておりますが、身近な支援拠点と理解していただければと思っています。

　その際に、一定の規模のグループホームなどに機能を付加して整備するという多機能拠点準備型でいくのか。光増構成員からの指摘があった部分だと思いますが、面的整備型については、ホームの運営の歴史の中でいきなりでき上がったのではなくて、積み重ねて歴史の中でそれがつくられていったと思っていますし、多分、そのようなかかわりは地域の多くの方に対応できている部分もありますが、多くの場合には自分の法人傘下の方たちで営まれているということもあると思いますので、ここでの提案は、行政が主導で地域の自立支援協議会の認識のもと、多機能拠点型についてはつくっていただきたい。その際に、先ほどグループホームのところで特例のお話もさせていただきましたが、初回、いきなり出会って支援度が高い、難しい人への対応については、小規模なグループホームの世話人の力量ではとても賄いきれないだろうということを想定して、各エリアでこの枠組みについては検討していただきたいと思っています。

　そして、具体的な数字としては、１ページに戻っていただきますと、５万人で10床ぐらいをめどにして、2025年までに２万人のショートステイが全国にふえるということを希望として掲げさせていただきました。このスピードでいけば大変ありがたいと思っていますが、そのような状況のもとで多機能拠点型については、整備費も含めて検討していただきたいということで、グループホームの方々というのが一番現実的ではないかということで提案させていただいております。

　そこにもう一つ加えていただきたいのは、人がグループホームでは足りない部分を補うという視点になりますので、この多機能型で行く場合には、サービスコーディネーターという位置づけを配置していただいて、基幹型の相談事業で相談支援専門員の方たちがニーズを発掘する、その発掘したニーズの解決策を持つということでサービスコーディネーターが役割を担う。２つの機能が合わさって１つの地域の拠点となるとイメージして提案させていただきましたということで御理解いただければと思います。

　後ろのほうの資料につきましては、以前、推進事業をいただいて安心して暮らせる地域の拠点モデル事業の運営マニュアルとしてまとめさせていただいたものを少し修正して加えさせていただいたのと、一番後ろに、もう12年前になりますが、障害者地域生活支援センター基本構想というのが全社協の心身障害児団体連絡協議会でつくられておりますが、今、自立支援協議会に求められるものとして改めて情報提供させていただきました。

　以上です。

○佐藤座長　ほかにいかがでしょうか。

　では、尾上さん、どうぞ。３分ぐらいでお願いします。

○尾上構成員　７ページのところであります。最後ですが、先ほどの光増構成員からの提言と同じです。やはり問題は、一定の規模のグループホーム等と、なぜわざわざ一定の規模と言わなければいけないのかということなのです。実際のある自治体でこういったものを考えておられるところの例で言うと、例えば10人のグループホームで、先ほど田中構成員がおっしゃられた有期型、期限を２年ぐらいで切って地域移行のためにということでやっていたり、そして、先ほど田中構成員からも５万人の人口で10床分ということで、規模としても10床ということが１つイメージされているのかなと思うのです。

　この地域の多機能拠点整備型というのがいつの間にか先ほどの特例で認める10人以上のグループホームと何かリンクするような議論になってしまうとまずい。むしろ、10人未満でも必要なのは人の体制ですね。安心コールセンターや、そういったスタッフの体制をしっかりつくっておくということだと思いますし、その意味で、ここの一定の規模というのを削除していただいて、現行のグループホームや単独ショート型が担えるようにすべきではないかという提案であります。

　以上です。

○佐藤座長　では、大濱さん、お願いします。

○大濱構成員　脊損連合会の大濱です。

　私も尾上さんのご発言のような事態になってくると思います。やはり、田中さんがおっしゃった多機能拠点と大規模グループホームがリンクすると非常にまずいなと、話を聞いていて思いました。20名ぐらいの規模のグループホームになると、現在ある施設とどのように違うのか、同じような入所施設ではないかという気がします。現行の施設もかなり多くの機能を持っています。ただし、ショートステイをこれから大幅に増やすことは大事だと思っています。したがって、逆に、定員４～５名のグループホームにちゃんとショートステイの機能をつけるほうが、はるかにショートステイの数も増えると思いますし、そういう形で増やしていくほうがむしろ合理的かなとも思います。私は、10名以上の大規模なグループホームとなると、今の施設とどこがどういうように違ってくるのか、どうもそのあたりがよくわかりません。

　以上です。

○佐藤座長　では、白江構成員、どうぞ。

○白江構成員　まず、まとめていたただいた厚労省のペーパーですけれども、居住支援ということで私の中ではどうもハード面が頭に遭ったのですけれども、非常に機能を中心にまとめていただいて、すごくよくまとまっているなというのが第一印象であります。

　先ほど座長が個人的なということでおっしゃられましたけれども、まさに私も同じような思いでおりまして、それが機能として面的にであれ、拠点であれ、具体化されるということは非常に重要で、実は私どもの法人で同じようなことを考えて準備をしていたのですけれども、小規模施設のサテライト型みたいな、小規模化された、先ほどの機能は入所施設は結構持っていますが、それをもっと小規模化させてサテライト型でも何でもいいと思うのですが、そういった形も一つ十分考えられますし、先ほどのショートのことも含めて、いろんなことが考えられると思います。

　面的か、拠点型かというのも、拠点型をつくったところで全てをカバーするのは非常に難しいので、いずれにしても面的な形はやむを得ないというか、そうならざるを得ないと思っておりますので、ぜひこれはさらに進めていくといいなという感想を持ちました。

○佐藤座長　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○石橋構成員　全肢連の石橋です。

　居住支援の在り方のところで、よく協議会の話が出ておりますし、そこに地域で生活するには協議会というのですが、現在の自立支援協議会は、今日、育成会の田中さんが資料で出していただきました最後のページのような形態で運営されている自立支援協議会が物すごく数が少ないと思います。地域で皆さんで支え合うというよりも、相談支援事業所が核になって構成されているのが都市部ではほとんどではないかと感じております。ですから、ここのところは育成会の田中さんが出された資料とともに、平成18年に厚生労働省のほうで出された自立支援協議会とはという、そういうところに戻って、市町村自治体を再教育しなければ最後の支援の在り方のところにはたどり着かないのではないかと感じております。

　また、最初のときに親亡き後ということを禁句にしたのではないかとある委員からお話がありましたけれども、端的に言えば、これがわかりやすいからということなのですが、現状は、親のほうの高齢化に伴って、親が亡くなる前にいろいろと現在既存のサービスが使えなくなっている。これは親がある意味ではかかわりながらサービスを利用している。例えば短期入所のところへ送りに行く送迎を親がやっていたけれども、親の運転能力からするともう難しくなって、だけれども、移動支援が潤沢でないものだから短期入所が使えないというような事例です。親亡き後というか、ある日突然に親がバタンキューというのはなかなか難しいですね。片親が亡くなり、片親が病気になったらというようなことから、余り親亡き後という言葉は、私個人的には余り使いたくない。親の高齢化に伴うとか、そういうような表現にしてもらえればと思っております。

　以上です。

○佐藤座長　そろそろあれですので、ごく簡単にお願いします。

○松上構成員　私ども、入所施設を運営していまして、今、利用希望で待機している人が私どもの入所施設だけで100名を超えているのです。その多くの人は、重い知的障害を伴う自閉症の人で、行動的な課題のある人たちなのです。やはりそういう現状を考えますと、地域で身近なところで24時間サポートできる体制ができるというのは非常に重要なことだなと思っていますので、少なくとも機能拠点型と面型も含めて、いろんな形で一定程度、こういう拠点が地域にできるというのは本当に重要なことだなと思っております。

　そこで、田中さんがおっしゃっている機能の問題で、10名程度というのは例えば行動障害の人たちの行動改善に向けた有期限という目的の機能みたいなものも含めて考えられているのかという御質問をしたいのですが。

○佐藤座長　またそれは次に田中さんのほうで。

　なぜ急がせたかという理由の一つに、私も一言だけという思いがありましたので、本当に一言だけです。

　田中さんの発言の中に、あるいは今の松上さんの発言の中に非常に家庭での介護力が弱まってきて、利用者の側の状態も、それがゆえに余計に芳しくなく、何とかしてほしいという。大阪は100人だそうですけれども、埼玉県全体で800人ということらしいです。

　確かに私もずっと自分の地域で仕事をしてきて、もう限界だとおっしゃる方、あるいはおっしゃらないまでもこちらから見ていてそういうように感じる方も年とともに当然ふえてくるわけであります。

　これを何とかしなければならないということを考えたときに、地域でのいろんなことをきちんとやっていきましょうと言ってきた我々としては、もう謝るしかないのです。力が足りなくてごめんなさい。だからといって、入所施設に入れるかというと、入所施設はどこもいっぱいで、まして手放さないという状態になっていますから、多分厚労省もいろんな理屈をつけて、グループホームは少し大きくしたらいいのか、入所施設はもっと小さくしたらいいのではないか。両方とも付加する機能は同じようなことを言っているので、察するところ、余りそういうやり方は今まで厚労省としても選んで歩んできた道と必ずしも合致しないで、どこか釈然としない。だから、苦し紛れと言ったら失礼かもしれないけれども、本当に必要な機能ではあるわけだけれども、それらをつけて、とにかく介護不安を少しでも払拭したい。押し寄せる入所させてほしいという声に多少なりともこういう形で応えようと私は推測しているのです。

　だけれども、冷静に考えたら、要するに政策は利益誘導すればいいと考えていますので、小規模の入所施設をつくるよりも、グループホームをきちんとやっていったほうが事業として成立しますという絵を描いて、それは必ずしも10人というような規模でなくて、５人や６人の規模のものが10個集まれば50人になるわけですから、今、想定されている小規模入所施設は20人だか30人だかとなっても、それよりも恐らくハードの投資も安く済むはずですし、ランニングコストも恐らくはそちらのほうがもう少し今よりよくしてもなおいいのではないかという気がしていますので、私自身の結論としては、せっかく来た道を後戻りすることなく、あるいは時計の針を逆回りさせるようなことがなく、もっといい知恵が検討会で出せないかなと思っていて、もう一回、議論できるようですので、次回またこの３つの課題について、今日出た議論を事務局で整理してもらって改めて時間の範囲で議論したいと思います。

　ちょうど５時になりましたので、以上で今日の検討会はおしまいにしますが、事務局から今後の予定等について説明をお願いいたします。

○辺見障害福祉課長　事務的な説明の前に、１点だけ資料の作成に際しましての考え方を述べさせていただきたいと思います。

　議論の論点としてグループホームの定員の部分のところが一つの焦点になっていると感じております。光増構成員から、議論の途中で、どういった観点からこういったことを考えているのかということが非常に大切だというお話がありました。私ども今回、居住支援の関係の資料を作成するに当たっては、グループホームの大きさの話というよりも、むしろ地域における拠点機能というか支援の機能、ここが関係者の皆さんが共通に求められていると認識いたしまして、まず、そこの点を整理させていただいているところでございます。

　その上で、その整備の在り方として、面的な整備の在り方、もしくは施設に付加する、さまざまなやり方があるだろうという考え方で書かせていただいている。その中で、グループホームの定員規模の例外ということを活用する可能性もあるのだろうということで資料の作成をさせていただいているところでございます。

　なので、今後の議論もさまざま行われるかと思いますけれども、こうした地域の居住支援の機能として挙げているものについて、どのように構築していくべきかという点が今後整理されるべき議論かと考えておりますので、御理解いただければと思います。

　事務的な連絡はここまでとさせていただきます。

○吉田障害福祉課長補佐　手短に事務的な連絡です。この後、冒頭にも申し上げましたが、24日に社会保障審議会障害者部会がありますので、そちらには本日の資料をもってこういう検討状況でありますということを御報告させていただきます。部会でも検討すべきということになっておりますので、そちらでの御議論も踏まえて、次回の10月４日、13時半～15時半、厚生労働省のほうの会議室で行いますけれども、そこに向けて資料を準備させていただいて、また連絡をさせていただきたいと思います。

　以上です。

○佐藤座長　ありがとうございました。

　それでは、皆様、どうも御苦労さまでした。ありがとうございました。