2013年6月28日　第７回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録

○山本調整官　それでは、定刻となりましたので、ただいまから第７回「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただければと思います。
　構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ、本検討会に御出席いただき、まことにありがとうございました。
　まず初めに、構成員の交代がございましたので、御紹介をさせていただきます。
　日本歯科医師会の佐藤保理事にかわりまして、佐藤徹理事が構成員となっております。
○佐藤構成員　日本歯科医師会の佐藤と申します。よろしくお願いいたします。
○山本調整官　また、本日の出欠状況でございますけれども、梶井構成員、霜鳥構成員、松田構成員、眞鍋構成員より御欠席との連絡をいただいております。
　続きまして、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　議事次第、座席表のほかに、
　資料１として、特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方について（案）
　資料２として、特定機能病院の承認要件の改正案の適合状況
　資料３として、「特定領域型」の特定機能病院の承認要件への適合状況
　資料４として、地域医療支援病院の承認要件の改正案の適合状況
　資料５として、日本歯科医師会より特定機能病院承認要件見直しに関する考え方について意見書が提出されております。
また、別で配付させていただいておりますけれども、霜鳥構成員より、別途意見書の提出がございます。
　参考１として、特定機能病院に係る基準について
　参考２として、地域医療支援病院に係る基準について
　参考３として、二次医療圏・救急医療圏の人口及び地域医療支援病院数をつけさせていただいております。
　また、メインテーブルにはこれまでの資料を配付させていただいております。
　資料の欠落等がございましたら、事務局にお申しつけいただければと思います。
　以降の進行につきましては、座長にお願いいたします。
○遠藤部会長　おはようございます。
　本日で第７回ということでございますけれども、これまで特定機能病院と地域医療支援病院の要件の見直しについて議論してきたわけでありまして、いよいよ大詰めということで、意見の集約を図っているということでございます。
　これまでの御議論を反映した形で、報告書案という形で事務局にまとめていただいたものが資料１でございます。本日はこれをベースに議論していきたいと思いますので、事務局から簡単に説明をお願いしたいと思います。
　事務局、どうぞ。
○山本調整官　まず、頭撮りにつきましては、これまでとさせていただければと思います。
　それでは、資料１に基づきまして「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方について（案）」を説明させていただきます。
　１ページ目でございます。
　最初「１．はじめに」でございますが、これはこれまでの経緯と、これまでの検討の内容の考え方をお示しさせていただいておりまして、１つ目のところで、特定機能病院については平成４年、地域医療支援病院については平成９年にそれぞれ医療法に位置づけられ、整備が進んできたというお話を２つ目までに書かせていただいております。
　その後、平成23年12月に社会保障審議会医療部会におきまして、現行の承認要件についての見直しが必要とされ、本検討会の設置に至ったという経緯を記載させていただいております。
　最後のところが、この検討会での考え方でございますが、特定機能病院、地域医療支援病院それぞれにつきまして、現行の法律で定められております特定機能病院であれば３つの機能、地域医療支援病院であれば４つの機能、それぞれを維持した上で、その４つの機能全般にわたり承認要件のあり方について御検討いただいたという旨を記載させていただいております。
　続きまして、具体的な承認要件の見直し要件でございます。
　２．の２－１でございます。
　特定機能病院については、前回、いわゆる全ての診療科をそろえたものと、特定の領域に特化したものがございましたので、それぞれ分けて設定していくという方向性を御議論いただきましたので、それに分けて設定をさせていただいております。
　最初、いわゆる総合型というものの承認要件でございますが、２－１の（１）標榜科でございます。これは前回御提示させていただいたとおり、１ページ目の一番下にございます、いわゆる基本的な診療科と言われております16の診療科、総合的な診療能力を有するということで、全ての診療科を標榜することを求めるということでさせていただいております。
　２ページ目の上段の２つの○でございますけれども、特定機能病院の現状を見ますと、内科、外科領域については、内科や外科のみを標榜しているというよりは、それぞれ専門分化した標榜科を標榜したり、もしくは診療実績を持っていたりということがございますので、そうした対応を行っている医療機関につきましては、そうしたサブスペシャルティ－領域について評価をしていくという旨を記載させていただいております。
　最後のなお書きで、歯科につきましては前回御議論をいただきましたけれども、実態を見ますと、必ずしも標榜していないところがあるということを踏まえ、どのように考えていくかということでございますが、当然、歯科の標榜というのは原則とさせていただいておりますけれども、実態を踏まえ、歯科医師の配置や密接な連携ということで、歯科医療の対応が担保されているかどうかを評価するという御提案をさせていただいております。
　続きまして、専門医の配置。これも前回御提示させていただいたとおりでございまして、中段に表で記載させていただいております専門医が医師の配置基準の半数以上という提案でございます。これは前回お示しさせていただいたとおりでございます。
　続きまして、（３）紹介率と逆紹介率でございます。
　現行のものは３ページの「旧基準」と書かせていただいているところとあわせて見ていただければと思います。逆紹介患者数というのが分子、分母に入っているなど、やはり紹介、逆紹介を適切に評価できるものではないということで、きちんと分けていくことを示させていただいております。
　その上で、救急搬送患者については、これまでも受け入れというのを分子で評価してきましたので、従来どおり、そうした取り組みには評価をする。
　なお書きの２ページ目の最後のところでございますけれども、紹介率を評価していくという意味では、いわゆる初診患者というのは、休日、夜間を除いた平日に来られたものに限定して評価をしていくという形でさせていただいております。
　最後、３ページ目でございますけれども、そうした算定式を変更した上で、特定機能病院の位置づけを踏まえますと、紹介外来制の導入へ向けて、紹介率、逆紹介率を高めていくということで、紹介率というのは実態調査の結果を踏まえ50％、逆紹介率を40％と、これも前回御提案させていただいたとおりでございますが、そのまま記載をさせていただいております。
　（４）医療技術の開発及び評価でございます。
　１つ目の○でございますけれども、現在、現行の承認要件としましては、使用言語を問わず年間100件ということでございます。その質をより一層向上するという意味で、前回、英語論文の数が年間100件ということを提案させていただいております。
　そこで、なお書き以降は前回より少し修正をさせていただいております。今回、英語論文数をカウントする対象はどうするのかというところで、前回は医療機関、病院に所属する医師が書いたものという提案をさせていただいておりましたけれども、やはり常勤でいらっしゃる場合もあれば、基本的には他の施設に従事しつつ、何らかの辞令をいただいている方もいらっしゃるので、どこのあたりまで評価をするというのが不明確な点がありました。この点につきましては、当然病院の評価、特定機能病院としての評価でございますので、論文の所属先が病院になっているものが原則ということが当然だろうと思っております。
　なお書きの４行目の但し書き以降でございますけれども、大学病院におきましては、実態的には病院の中の診療科と実際の教室なり講座というのが一体的に動いておりますので、それにつきましては、所属先が大学というのも可という形でさせていただいております。
　そうした形で厳密に明確にしましたので、本当にそうした条件でも年間100件というのが適当かどうかということについては御議論いただければと思っております。
　３ページ目の最後の「また」以降でございますが、先日の会議の中で、研究開発というか、医療技術の開発及び評価に関する取り組みの結果としての論文数だけではなくて、体制やプロセスの評価をするべきではないかという御議論がございましたので、その点を踏まえて、３ページ目の下から４点ほど要件を追加させていただいております。
　１つ目が、倫理審査委員会の設置がされているということ。
　２つ目が、利益相反に関するCOIの委員会の設置などの管理措置がきちんと行われているということ。
　３つ目が、院内の医療従事者に対する臨床研究の倫理等に関する教育などの措置が講じられているということ。
　この３つを体制の要件としてつけ加えてはどうかと御提案させていただいております。
　最後に、プロセスの取り組みのところでございますが、その医療機関が主導的に計画をしたもの、ほかの医療機関が計画したものに参画というものではなくて、みずからがいわゆる自主責任組織として計画・実施したものの臨床研究や医師主導治験の過去３年間の合計数が10件以上とさせていただいております。これは３年間とさせていただいておりますのは、臨床研究でも、実施・計画してから、実際に患者登録まで一定の期間を要するということと、10件ですので、かなり変動があるだろうということで、一定の期間をとってのものを御提案させていただいております。
　また、計画をしただけで、実際に患者登録がされていない、実際に動いているということを確認するために５名以上というものを登録されていたものを評価するという形で記載させていただいております。
　注釈で書かせていただいているのは、臨床研究にもさまざまなものがございますが、評価の対象とするものにつきましては、いわゆる臨床研究に関する倫理指針でデータベースに登録することが求められております介入研究であって侵襲性を有するもの、こうした臨床研究が３年間で10件行われているということでどうかという御提案をさせていただいております。
　（５）研修統括者の配置でございます。
　１つ目の○で記載させていただいているとおり、今、医療、研究、研修の部分の評価につきましては、実際、研修を受けている人が30人以上ということのみで、実施する体制についての記載が必ずしも十分ではありませんので、そうした研修をきちんと統括する者の配置を要件としてはどうかという形でさせていただいております。
　その統括者ということにつきましては、先般、専門医の取得後、一定の５年という形で書かせていただいておりましたけれども、指導員の要件などを見ますと、必ずしも設置されていない分野もございますので、各領域における経験年数を10年という形で設定させていただいております。
　（６）は、実際、制度運用上は努力義務の形で書いていくことを想定しておりますが、これまで第５回までに御議論いただいた内容を記載させていただいております。
　特定機能病院として、その実施を促進していくというものとしまして、１つ目として、特定機能病院という役割をきちんと明確に情報発信していただく取り組み。
　２つ目として、複数の診療科が存在しますので、連携して、腫瘍センターのような形で内科、外科、さまざまな領域が連携して当たる体制を有するということ。
　３つ目として、個人情報は既に規定がございますけれども、それについて、診療録の持ち出し等々に際して、それらに対する管理体制、指針の作成などの管理体制を整備するということ。
　最後は、当然高度な医療等々を行っていくのは医師だけではございませんので、それ以外の職種に対する研修プログラムの作成など、そうした研修をしっかりとやっていただくということを規定しております。
　続きまして、特定領域型の特定機能病院の承認要件でございます。
　今、既に承認されているものとしても、がん等々の特定の領域に特化したものがございます。そうしたものを今後どのように考えていくかということにつきましては、２－２の○の４行目からでございますが、地域における医療提供体制を確保する上での役割というよりも、その領域に特化をして、日本全体、一定の幅を持った地域で医療、研究開発、研修というのを特に専門的な役割を担うという観点で要件を設定してはどうかという考え方をお示しさせていただいております。
　具体的にどのような要件にするかにつきましては、５ページをごらんいただけますでしょうか。
　１つ目のところは、従来どおりでございますけれども、やはり単科とか少数の診療科だけでやっているところというよりは、今でも先ほどの診療科の10以上の標榜を要件としておりますので、一定の総合力を必要とするような領域を設定してはどうかという形でさせていただいております。
　その上で、そうした領域に特化したものについて、従来の総合型と言われておりましたものから引き上げていくものについて、２つ目の○の○１、○２、○３、○４で特殊な要件を設定させていただいております。
　１つ目のところが紹介率と逆紹介率で、やはりその領域について、特定機能病院のところからでも紹介を受けるようなことを想定しておりますので、想定率、逆紹介率につきましては80％、60％で、総合型と言われているものよりも高いものを設定していく。
　医療、研修、研究につきましては、極めて先駆的な医療。総合型の特定機能病院においても、通常提供することが難しい診療等を行っているということ。
　また、日本全体の医療関係職種を対象とした人材育成を行っていること。
　これにつきましては、最後になお書き以降で書かせていただいておりますけれども、医療技術の内容というのは刻々と変化をしますので、社会保障審議会において評価をいただくということを考えております。
　最後の４番目でございますが、先ほど総合型のほうでは臨床研究、医師主導治験の数が過去３年で10件とさせていただきましたが、それについては同じですけれども、特にその領域に特化したものをやっていただくということで、そのうち３件は多施設共同研究であるということを御提案させていただいております。
　続きまして「２－３　その他」です。これは経過措置や更新に関する要件を記載させていただいております。
　新たな承認要件を議論いただいて、この検討会でまとまった後でございますけれども、仮に26年４月に新しい制度を施行していく場合につきましては、26年度いっぱいまでに既に承認を受けているところは承認申請をしていただく。その後、27年度、28年度で２年間かけて更新審査をしていくということを考えております。
　その更新期間は前後いたしますが、５ページの下で、医療機関の負担等も考慮して５年間。前回は３～５年と提示をさせていただいておりましたけれども、５年という提示をさせていただいております。
　２－３の（１）の２つ目の○に戻っていただきまして、今回の更新申請の際に、新たな承認基準を満たさなくなる場合の措置としましては、直ちに更新を認めないとするというよりは、そのときに満たしていない場合には、次回の更新の承認申請までに改善計画を提出していただきまして、その次のときに満たしていなければ、原則として更新を認めないこととする。当然、社会保障審議会の意見を聞いた上でさまざまな状況はあろうかと思いますが、そうした運用を考えているという状況でございます。
　続きまして、地域医療支援病院でございます。６ページをごらんいただけますでしょうか。
　紹介率と救急対応のところが大きい論点であろうと考えております。
　１つ目の紹介率、逆紹介率でございますが、（１）の１つ目の○で書かせていただいているとおりで、現在は旧基準の算定式、６ページの中段で書かせていただいておりますけれども、紹介率の中で救急患者数、ここでは搬送ではありませんで、緊急に入院し治療を必要とした救急患者数というのを分子に追加することによって、救急医療への対応を評価しておりました。
　これまでの議論でもございましたとおり、地域医療支援病院における救急の対応というのは特に重要な要件でございますので、別に救急対応は評価することとさせていただいておりまして、なお書きのところは、地域医療支援病院は従来どおりでございますが、医療計画で救急医療に位置づけられているようなものにつきましては、休日、夜間の対応の初診患者については分母から除くという対応をさせていただいておりますので、これは従来どおりという形で考えております。
　最後に、そうした基準を紹介率の分子からは救急患者を除いた上で算定式を設置したときに、紹介率、逆紹介率の基準値をどのように設定するかで、前回の御議論では一元化をする案と現行の基準を踏襲していくという案を救急患者分を分子から抜くだけで一定程度の紹介率の減額化効果があるということで、２つ案を提示させていただき、また、構成員のほうから規制改革等の流れで何か一元化をする、もしくは３つに分割をしていくということについてどのような流れだったのかという御指摘がございました。そうしたことを整理させていただきまして、結果としては、やはり前回の80％以上だけから、残り２つの60％－30％、40％－60％という地域医療支援病院は、たぶん地域において多様な役割を担っていると。そうしたものを紹介率、逆紹介率でさまざまなパターンがあるということで、それを今、一元化するというよりは、そうした多様性を踏まえつつ、救急患者を分子から除くことで紹介患者が一定の減額化されますので、そういう救急患者を除くという形で紹介率を少し厳し目に評価をし、紹介患者への対応を促進するという形を提案させていただいております。
　続きまして、７ページでございます。
　（２）共同利用でございますが、これは前回御議論いただいたとおりで、今、さまざまな共同利用の体系がありますので、現行の基準を維持して、特に定量的な要件を設けたりはしないということで記載をさせていただいております。
　（３）救急搬送患者の受け入れでございます。
　これにつきましては、前回御提案させていただいておりましたのは、人口が二次医療圏では大きく異なるということですので、２つ目の○でございますが、二次医療圏の５％以上を担うということで御提案をさせていただいて、それは変わっておりません。
　３つ目の○が新しいところでございまして、新たに論点として提示をさせていただいておりますのは、都道府県によりましては、救急医療については、二次医療圏ではなくて、別途救急医療圏というものを設定しているところがございます。救急医療圏と二次医療圏の数が違うところは10都道府県ほどで、それほど多くはないのですけれども、そうした場合について、やはり救急搬送を議論しておくものでございますので、二次医療圏ではなく、救急医療圏でそうした都道府県については考えてはどうかという御提案でございます。
　その場合、どうなるかというのが３つ目の○の括弧の中、３行目以降でございますけれども、上の２つ目の○と比較して見ていただければと思いますが、最後のところで、１病院が二次医療圏であれば４％でございましたが、救急医療圏ですと4.4％で、少し圏域が小さくなる分、カバー率が高くなる面がございます。しかし、前回御提示させていただいたのは５％程度で、４％となっているけれども、それより少し上を目指して、５％という提示をさせていただいておりますので、救急医療圏の4.4％というのは、その範囲におさまっていますので、救急医療圏が設定されているところは救急医療圏を用いるということでどうかという御提案をさせていただいております。
　最後「また」以降のところでございますが、やはり圏域で相当数の人数がいるところは、かなりの数の救急搬送患者を受け入れる必要がございますので、そうした地域につきましては、年間1,000件を超えていれば、圏域の５％を超えていなくてもよいということでさせていただければと思っております。
　そういう意味で、７ページの最後で「新基準」とさせていただいておりますけれども、１つ目の要件は先ほどのとおりで、圏域の５％を見ているもの。もしくは要件２として、受入患者数が絶対数として1,000件を超えているという、いずれかを満たすということを原則としてさせていただいております。
　８ページの中段、なお書きのところでございますけれども、先般、前回の議論で、そうした絶対数を設定していたときに、やはり地域によって実情があるのではないと。例示を２つ書かせていただいておりますが、近隣の医療機関との関係や、その医療機関が小児病院である場合など、そもそも絶対数で見ていくのが難しい場合もあるので、そうした地域の実情が考慮できるように、都道府県知事がそうした基準値と実際の受入数の乖離がやむを得ない範囲というときには承認をするということが、都道府県知事が判断をした上でやっていくという規定を置いてはどうかという形で記載をさせていただいております。
　続きまして、（４）地域の医療従事者に対する研修。これも法的要件の１つでございますが、それについては定量的な要件として月１回、年間12回以上の研修で、これは医師以外の者を対象としたものではなくて、他職種を含め、しかも、１つ目の○に戻りますが、院内の医療関係者に対するものでなく、除いて、それは外向けの地域の医療従事者向けのものを年12回という形でさせていただいております。
　（５）そのほか、これも努力義務で追記することを想定しておりますけれども、退院調整部門の設置、地域連携という意味で地域連携クリティカルパスの普及、また情報発信ということは促進していただくということを規定しております。
　９ページ「３－２　その他」でございます。
　地域医療支援病院も要件が変わり、また、これまでの要件でもフォローというのをきちんとやっていかないといけないという御意見がございました。そうした観点で、これはどういうふうにこの要件を見ていくかということでございますが、年次報告というのを地域医療支援病院というのは報告していただくことになっておりますので、その結果を見て、基準を満たしていない場合には、２年程度の改善計画の策定を求めて、それによって改善が図られない場合には、必要に応じて承認取り消しの取り扱いを検討していくということを都道府県に要請していくという記載をさせていただいております。
　具体的な要件については、以上でございます。
　最後に「４．終わりに」のところで、これまで承認要件以外でも、そもそもの医療法に位置づけられている要件そのものについての御意見がございました。それについては御意見を記載させていただいた上で、最後のところで、改正に向けた手続を進める中で定期的な見直し、また、御意見を踏まえて、制度の基本的なあり方についても検討していくという形でまとめさせていただいております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ただいまのあり方（案）につきまして、関連としまして、佐藤構成員から資料が提出されておりますので、佐藤構成員から御説明をお願いしたいと思います。
　よろしくお願いします。
○佐藤構成員　歯科医師会の佐藤でございます。
　既に文書でここに示させていただいておりますので、中身の詳しい紹介は割愛させていただきます。
　先ほど「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方について（案）」の２ページの上から３つ目の○の「なお、『歯科』についても」という部分に関しましては、現状では、歯学部を有する大学病院に関しては、もう既に実態としてはかなり歯科にかかわる部分での連携というものが進んでいるとも評価しておりますが、そうではない部分の病院に関して、やはりここに書いてあるとおり、原則として歯科を標榜するということは私どもの主張でございます。
　ただ、その中身としては、チーム医療の推進の観点から、摂食、嚥下、そして栄養サポート等の部分、特に入院患者さんの周術期における口腔機能の管理による術後合併症等の予防に寄与できるという部分は、近年、かなり進んで理解をされてきているところでもございますので、この点について、今後、歯科医療への対応体制が確保されていることをしっかり評価していっていただきたいということでございます。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、早速、報告書案について御審議をいただきたいと思います。
　少し分けて御議論いただきたいと思います。
　１ページ目と９ページ目の「はじめに」と「終わりに」につきましては、後でまとめて御意見を伺うということにさせていただきまして、より具体的なところから始めたいと思います。
　そこで、まず１ページ目の「２．特定機能病院について」の「２－１　総合型の特定機能病院の承認要件」、それにつきまして２ページ、３ページの真ん中までです。つまり「（３）紹介率及び逆紹介率」のあたりをひとまとめにして御意見、御質問をいただければと思います。
　どなたでも結構でございますけれども、よろしくお願いいたします。
　堺構成員、お願いいたします。
○堺構成員　今回「総合型」という名前が出てきたのですが、これは今まで使っていましたでしょうか。
○遠藤座長　名称の問題ですね。
　事務局、どうぞ。
○山本調整官　これまではずっとお示しさせていただいておりませんで、今回、類型として初めて定義をさせていただいているという状況でございます。
○遠藤座長　よろしゅうございますか。
○堺構成員　はい。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　堺構成員がおっしゃった意味は、総合病院という類型が今やなくなっているのにということなのですか。
○遠藤座長　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　そうではなくて、その後に特定領域が出ていて、総合型と特定領域は対比の形で明確に出てきているので、その辺をお聞きしたかったのです。
○遠藤座長　これまで議論の中ではいろいろ出てきておりますが、そこを明確に分けて、しかも要件の厳しさを変えたというところが今回の提案だったということで、そういうふうに分けたということです。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　やはり総合病院という名前のものはないです。総合型というのは誤解を受けるかなという気がしました。
○山本調整官　名称につきましては、少し検討させていただければと思います。
○遠藤座長　よろしくお願いします。
　ということで、今は仮称総合型のほうの議論をしているわけですけれども、いかがでございましょうか。
　森山構成員、お願いします。
○森山構成員　佐藤構成員からあった標榜科の歯科のところの御発言ですけれども、29の私立大学で今５つが歯科を標榜していないのが現状です。したがって、ここに書いてある２ページの上のほうに、標榜することが原則であるということで良いと思います。もちろん周術期の口腔ケア等々は重要と思うのですが、常勤である必要はないと思いますので、そこはきちんと連携する、あるいはそういう医療行為、チームワーク医療ができればいいのではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　佐藤構成員、お願いします。
○佐藤構成員　現状の病院における病院歯科のあり方のところは、まだ議論の余地があるのではないかとも考えています。それは、これから社保審等でお話になる部分かもしれませんけれども、その辺を踏まえて、本当に連携がとれている実態としてチーム医療が担えているという評価をどのようにしていくかということは、少し議論の余地があるところだろうと思いますし、そこで常勤化を必須としないということがいいのかどうか。これもやはり少し議論があるところだろうと考えております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　常勤化を必須にするべきかどうかという問題と連携のあり方については、まだ議論があるというお話でありました。
　専門医の配置、紹介率、逆紹介率の計算式でございますが、ほかにございますか。
　森山構成員、どうぞ。
○森山構成員　紹介率と逆紹介率なのですが、これはこれで50％、40％で大学病院としてある程度努力目標ということで、到達していないところに関しても、鋭意やらなければいけないと思います。首都圏のところはかなりフリーアクセスで来てしまいますが、大学病院であることも踏まえて、50％、40％はいいと思うのですが、29ある私立大学の場合には、ほとんど２つ、３つの分院を持っているわけです。そこで役割分担と集約化ということがなされていますので、分院から本院のほうに送られてくる数もある程度はいると思います。あるいはもとに戻すということもありますので、将来的に同じ経営母体であっても、そういう病院間のやりとりというのも、ある程度の数の中で反映させるようなことも少しお考えいただいたらいいのではないかと思いました。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○山本調整官　御指摘のところについては、実態としては、その部分については考慮されているところだと思っております。実は、地域医療支援病院につきましては、系列病院からのものは排除されておりますけれども、特定機能病院はその特殊性から、現時点でもほかの病院との関係については考慮されない規定となっております。
○遠藤座長　現状でも、分院からであっても構わないということですね。
○森山構成員　多分、入れていない大病院は多数あると思うのです。そこのところが周知されていないということで、同じ法人の中では入れていないところもあると聞いています。ただ、これは私が聞いたことなので。
○遠藤座長　事務局、そのような問題意識もあるということですので、御検討をよろしくお願いします。
　ほかにございますか。
　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　先ほど堺先生が質問したのは総合型のところですが、実は前回の資料を見ますと、承認要件の主な改正案の中で基本的な考え方というものがあります。その中に特定機能病院は多分野にわたる総合的な対応能力を有しつつとことが書かれておりまして、これは特定機能病院全てにかかっている言葉と考えて議論してきました。
　今回は、総合型の中に総合的な対応能力を有する観点からということが入っておりまして、総合型ではないもの、即ち特定領域のほうからは抜けているわけです。ですから、議論としては、どうも特定機能病院の基本的な考え方自体を今回大きく変えているように見えます。我々がやっているのは、承認要件だけのはずなのですが、特定機能病院のあり方そのものが前回と比べると変わっているようですが、そのあたりはどのように比べたらよろしいのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○山本調整官　総合的な診療能力は、先ほど５ページのところで特定領域のことを御説明させていただきましたけれども、そちらのほうが総合的な総合能力を求めていないかというところですが、16のうち10の診療科で、特に５ページの一番初めに書かせていただいておりますその領域については、総合的な対応能力を求めていくというところで、がんのところを標榜しているところが全然がんと関係ない診療のところは求めないですが、がんに関しては総合的なものを求めていく。そういう意味では、どちらも総合的な診療能力を求めるというときは、変わりはないと考えています。しかし、領域に特化をするというところについては、その類型を考えていくということも考えております。
○遠藤座長　よろしいですか。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　今の１ページの指摘ですが、総合的な対応能力というと「総合的」というのは非常にいろいろ問題が多く気になるので、「あらゆる分野で」というのはどうですか。
○山本調整官　ここは、本当にここで書いてあるだけで、全部100％というのは、言葉の使い方。
○中川構成員　どこでもそう言うのですけれどもね。やはり「総合的」と書くと、誤解を与えないように「あらゆる分野で」としたらいかがでしょうか。
○山本調整官　御意見は検討させていただければと思います。
○遠藤座長　御意見はわかりましたので、検討をお願いします。
　ほかにございますか。
　島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員　前回申し上げたことと重なりますが、この検討会は現行法の枠の中で議論しているわけです。確かに、これまでも特定機能病院については、大学病院タイプのものと、がんセンターや循環器病センターのように特定の疾患あるいは特定領域に特化したものと２つのタイプがあって、現実問題として、それぞれの承認要件について、基本は同じだとしても、枝葉の部分では多少考慮しなければいけないファクターがあったことは事実だと思います。
　しかし、だからといって、今回新たに特別な領域に特化したタイプのものと、いわゆる総合的なタイプのものと、２つのタイプのものがあるということを前面に打ち出すのであれば、それは法律の委任の範囲を超えているというか、この検討会の範囲を超えているような気がします。
　事務局のペーパーを見る限りは、そこまでの意図をされているわけではないと思うのですが、そうであれば、報告書の文言が「独り歩き」しないように、例えば「いわゆる」という言葉を置くなど、ワーディングについて考慮をされたほうがよろしいかと思います。
○遠藤座長　そのような御意見もあるということですので、その辺は書きぶり等々も含めて、御検討いただきたいと思います。
　ここでは、要するに要件基準に若干差をつけるという意味合いで一応分けたということなのですけれども、誤解を招かないような表記の仕方を検討してくださいということです。
　ほかにございますか。
　森山構成員、どうぞ。
○森山構成員　「（４）医療技術の開発及び評価」の一番上の○のところ。
○遠藤座長　そこはまだ行っておりませんので、（３）までは、とりあえずよろしゅうございますか。
　それでは、いろいろ検討する内容が豊富なので、少し先に進みたいと思います。
　それでは、（４）（５）（６）について、御意見があれば承りたいと思います。
　森山構成員、お願いします。
○森山構成員　（４）の１つ目の○なのですが、ここのところで、今までは主要言語を問わず年間100ということが医療技術の開発評価ということになっているのですが、今度は、より一層の向上を図るため、英語論文の数が年間100ということが提案されています。これでアンケートをとって、50％くらいの大学病院が該当するだろうということなのですが、２つ目の○に、筆頭著者の所属が当該医療機関であって、査読がある雑誌となっています。大学病院の規定というのがある程度ここに盛り込まれていますので、そうすると医師が限定されますのでかなりこの数字が下がってくることが考えられます。もしかしたら、30％ぐらいになってしまうのではないかと推測するのです。EBMはないのですが、特に地方の国立などの場合には、全体の医師の数も少ないですし、例えばレジデント、研修医を除いて350名とかぐらいのドクターで年間100本とすると、3.5人に１人は筆頭論文、査読のあるところに１本書かないといけないということになるので、現在の臨床のハードさを考えると、これはちょっと厳しいのではないかと考えます。
　従って、ここに関しては、大学病院のほかに、例えば慶應も慈恵も総合医科学研究センターみたいなものもあるし、他の大学では先端医療研究所あるいは再生医療研究所などのようなものがあるので、そういうものを少しひっくるめた形にしたほうがいいのか、少しお考えいただいたほうがいいかと思います。
　というのは、努力目標は高いほうがいいと思うのですが、臨床のほうは鋭意頑張ればいいと思いますが、研究論文等々に関しては、一朝一夕で１年、２年でできるものではないので、この辺は特に人数の少ない地方の国立はかなり厳しいと思います。そうすると、今回文章はデリートされましたけれども、地域医療の最後のよりどころ、あるいは高度医療の最後のよりどころであるという１県１つの特定機能病院というのが崩れてくる可能性があると思います。
　もう一つ、日本語論文が今回全く無視されていますけれども、日本語論文が高度の医療技術の開発評価に全く貢献しない、医学進歩に貢献しないということではないので、例えばざっくりした話ですが、200なら200ということで、そのうち50を筆頭の英文論文にするとかそういうふうにしないと、この文だけだと、日本語論文はどうでもいいという感じになるので、私としては奇異な感じを受けます。これは前回お話しすればよかったのですけれども、こういうことです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　宮崎構成員、お願いします。
○宮崎構成員　私は国立大学ですけれども、今の森山先生の意見ですが、国立大学は44です。２万ちょっとの医師の数。そうすると、100の論文数がきついかというと、私は決して英語論文はきついとは思いません。各大学病院で今、任期制というものを教員でとっています。その任期制における最低基準でも、７年の任期で１編の論文も書けないような人は、任期更新が出来ませんし高度の機能病院で働いていてもしようがないという考えでいます。
　平均すると500人の勤務医師数（医員を含めて）です。500人の平均の国立大学、もちろん多少地方と多いところと差があるというのはわかります。平均で見ると500ですから、５年に一編、１編も論文を書かないというのでは。これが話にならないわけです。そういう観点から見ると、そんなに厳しい基準とは思いません。
　ただ、地方で教官数が少ない、および私学の一部で論文数が少ないのは確かにあるかもしれない。そういうところを加味していくということは必要かもしれませんけれども、この基準自体がそんなに法外な基準とは思えない。
　もう一つ、英語の論文のことですけれども、日本みたいな国で高度の先進的な医療を開発していくという観点から、グローバル化に発信できる研究開発でなければならない訳です。
　研究といっても、今、言われた臨床研究というのはその全てが介入研究という訳ではなく観察研究も入るべきです。したがって、その論文数はかなり余裕が出てきます。そういう発信をしていないということは、高度の医療の開発研究を行っていないのに等しいかと思うので、いわゆる教官数あたりの生産係数でいう、どのぐらいの医師の数が各大学で異なるか、多少でこぼこがあるでしょうから、その分だけ考えればいいと思います。だから、和文にするというのは、私は基本的に反対です。論文数にして100は決して多くはないとは思っていますけれども、確かに極めて少ない医師数、大学で確保できない地方のところを考慮する、もしくは一部の私学を考慮する必要はあるのかもしれません。それをしっかり検討した上で少しハードルを下げるというところが基準としては至適なのかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　私も宮崎先生がおっしゃったことについて賛成です。
　今の３ページの（４）の２つ目の○を先生方に御検討いただいたらいいのではないかと思うのです。私が言うことではないかもしれませんが、いわゆる大学の講座と病院の診療科が同一の組織として活動を行っている場合と書いてありますけれども、例えば臨床講座から基礎講座に行って仕事をして論文を書く場合がありますね。その論文をどうするのかといったことも含めて、ここで改めて決めたらどうなのでしょうか。
○遠藤座長　そうしますと、中川構成員の御発言は、括弧内の話をもう少し緩めるという方向でしょうか。
○中川構成員　地方の国立大学で厳しいところがあるということであれば、その辺のところを少し緩和してもいい。
○遠藤座長　緩和するという意図ですね。
○中川構成員　ただ、日本語の論文も含めるというのは、私は反対です。
○遠藤座長　わかりました。
　今、お三方から御意見がございましたけれども、基本的なところは余り変わっていないと思いますが、いろいろなお立場の御意見があったと思います。
　これに関して、何か御意見ございますか。
　事務局、どうぞ。
○山本調整官　事務局のほうから１点。
　これは制度の運用で、多分連携をしたりとか、少し基礎のほうに行ったりということがあろうと思うのですけれども、やはりいろいろな病院を公平に評価していくことが可能な定義をしていただければとは考えております。
　そういう意味で、今、御提案させていただいているのは、論文を書いたときの所属先が病院だったり、これは明確だろうと思っております。もう一つは、臨床の一体となっているところ、例えば個別の科をモデルにするのはあれですが、泌尿器科と泌尿器科教室が一体となるとか、これはもう現状としてそうなっておろうと思っていまして、それより外の部分で、森山先生から御提案のあったどこどこの研究所との連携。この連携の形というのは、本当に種々あろうと思っていまして、それを定量的に見ていくのはなかなか難しいと思っているので、今、事務局として御提案させていただいているのは、評価の対象を明確化するという観点で、病院が所属先になったり、もしくは一体となっている臨床の講座が論文の所属先になっているもの、こういう形で明確に定義してはどうかというのが事務局からの御提案になっております。
○遠藤座長　宮崎構成員、お願いします。
○宮崎構成員　私の理解だと、講座の所属の問題ですけれども、臨床の診療科と同一の大学の医学部講座名の名前が出ていればいいという意味ですよね。ですから、例えば基礎の研究所と一緒に共同研究して臨床的な研究の仕事をしたとしても、そこに例えば何々内科という名前の講座名が入っていればカウントするという意味でいいのですね。
○山本調整官　その論文の筆頭著者の題字の所属先が、例えば内科だったり、泌尿器科だったりとなっていれば、それは大学というか、その臨床系の講座、診療科の成果として評価をしてはどうかと考えております。
○宮崎構成員　この文章がそういう理解であれば、中川先生が言われたことは、大筋のところではクリアできると思います。
○遠藤座長　中川構成員、今のことはよろしいですか。
○中川構成員　はい。
○遠藤座長　それでは、先に森山構成員、どうぞ。
○森山構成員　例えば先端研究所に出向して、１週間に１回は診療するということで、非常勤嘱託員という肩書なのですが、全てが全て第一内科でファーストオーサーの所属になっているとは限らないのです。その場合には、先端医療研究所のほうの名前になっている場合もあるので、そこは非常に難しいと思うのです。一概にばっさり切り分けるというわけにはいかないと思います。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○山本調整官　御指摘のとおりで、そうした研究というのは非常に重要で、むしろそうしたところで新しい発見があるのではないかということも当然だと思っているのですけれども、やはりどれぐらい研究所にいて、どれぐらい病院なのかというところを明確に区切っていくというのはなかなか難しいので、医療法で定量的に切っていくという意味では、やはり病院と、病院と一体になっていることが明らかな部分に限定した上で、その前提条件で論文数が幾つかというところで御議論をいただければ大変ありがたく思います。
　ほかにもっと明確に切れるものがあれば、それを必ずしもと思いますが、なかなか難しいのかなとも思っておりまして、そうでなければ、そうした明確になった範囲で要件設定について御議論いただければ大変ありがたく存じます。
○遠藤座長　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　この辺のところは明確に議論をしておいたほうがいいと思うのです。例えば基礎講座であればどこでもいいとするのか。余り臨床と直接は関係ない例えば解剖学とか、そういうことはどうかということと、論文の筆頭者の職種はいいのか。医師でなくてもいいのかということもありますね。そういうことも決めておいたほうがいいと思います。
○森山構成員　私の理解だと、今回の２番目の○の意味は、基礎講座と何とか研究所というのは入らないということですね。
○中川構成員　私、先ほど話しましたね。
○遠藤座長　ですから、筆頭の著者は入らないわけですね。どこか臨床のところに所属していなければいけない。
○中川構成員　だから、筆頭の著者は臨床の所属で、基礎に一時行っていて、そこの仕事で論文を書いたという場合は、先ほどはいいと言わなかったですか。
○山本調整官　それは論文を出されたときの所属先がどこになっているかだろうと思っておりまして、そのときに病院の、例えば臨床の講座の所属なのか、それとも基礎の講座の所属なのかで見ていくことになるのではないかと思っております。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　それだと、すべて所属を臨床の講座にしてしまいますよ。
○遠藤座長　宮崎構成員、お願いします。
○宮崎構成員　わかりやすい例で言うと、例えば臨床の研究で病理学教室へ行く。病理学教室は明らかに基礎教室ですね。そういうところへ行って、症例のがんの施設、外科で手術をしてがんの研究をする。そのトップオーサーが外科から行って研究をして、基礎の病理学教室とコラボレーションをする。その場合、トップオーサーで書いたと。トップオーサーは何とか外科の所属である。そして、あとは病理学教室の所属である。この論文は入らないのですか。
○山本調整官　これは入ります。
　それと、ファーストオーサーの所属先がまずどこになっているかというところで、それが臨床の講座になっていればカウントされます。
○遠藤座長　それは入るわけですね。
　だから、ファーストオーサーが臨床の場所にいればいいということです。
　一緒にやった人はどこにいてもいいという理解ですね。
　宮崎構成員、どうぞ。
○宮崎構成員　そういう場合に、確かに基本的にはそういうところにきちんと所属名を書いておくのが筋だと思いますけれども、ときどき基礎教室で仕事をしたがために臨床の教室（講座）の名前を書いていないということがあるかもしれませんね。それは今後、書いていただくようにするしかないのですが、そういうことを考えると、ただ、そういう割合というのは、そんなものがマジョリティーであるわけはなく、ごく一部であると思いますが、そうすると100という件数がちょっと多いという指摘をそういうところに関して酌んで、少しハードルを下げるということは理屈に合うのかなという感じはします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　邉見構成員、どうぞ。
○邉見構成員　非常に微妙なところだと思うのです。教室からその専門の分野のよその大学へ行って研究をしている人などもいっぱいおりますね。それから、私は京都ですけれども、京都であれば、トランスレーショナルリサーチは、結局、創薬のために臨床から離れて、ほとんど薬理みたいなところでやっている。研究費はそちらでもらうのです。
　書くときに、やはり研究費をもらっている所属の名前を書いてしまうのですね。そうしないと、やはりお金をもらっているところ、所属しているところ、教えてもらっているところがあれですから、後ろのほうに外科の名前がずらずらと来るというところもありますから、この辺のところは、甘く考えなければいけないのではないですか。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　事務局、どうぞ。
○山本調整官　これはあくまで特定機能病院としての要件なので、そういう基礎のところで主にやられているものをカウントするのかどうかというところがひとつあろうと思っております。病院としての取り組みが主のものをカウントしていくという観点であれば、今、御提示させていただいているものが、そういう観点で病院に限る、もしくは病院と一体的にあるものに限るという形で御提案させていただいているところで、あくまで特定機能病院の要件だという、大学全体のものではないということを念頭に置いて御議論いただければと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　この件については、これで大体打ちどめにしたいと思いますが、中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　今、これで言っているのは、特定機能病院の中の大学病院本院のことを言っています。大学病院本院というのは、医学部と一体ですから、例えば基礎講座のレベルだって、大学病院の全体の基礎体力ですから、そういう意味で私は評価してもいいと思うのです。
○遠藤座長　事務局、何かコメントございますか。
○山本調整官　そこで基礎との関係の程度をなかなか定量的に見ていくことができるのか。基礎だけでやられているものもあると思っていまして、そういう観点で見たときに、一つの要件として明確に引けるラインというので考えたときには、やはり臨床のところに限るということが、当然基礎で一体となるというのは、先生御指摘のとおりだと思いますが、要件設定で考えるときにどうすべきかということは、御理解いただければと思っています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　先ほど、医師以外でもいいのかというのは、どなたも御意見がないのですけれども、どうですか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○山本調整官　今、念頭に置いておりますのは、当然病院としての論文なので、必ずしも医師に限定するものではないと事務局としては考えて、御提案させていただいております。
○遠藤座長　よろしいですか。それは明確になったのでよかったですね。
　意見としては、まだ集約されておりませんけれども、さまざまな御意見、相違点がはっきりしましたので、もう少しこの件につきましては継続で議論をしていきたいと思います。
　きょう決めなければいけないことがたくさんありますので、それでは、話を先に進めたいと思います。
　いかがでございましょうか。今の範囲の中で、それ以外の課題で何かコメントございますか。
　斎藤構成員、どうぞ。
○斎藤構成員　高度な医療の提供に関する今までの議論の中には、安全管理体制のことが論点として上がっていたと記憶しております。
　その他の事項になるとは思うのですけれども、診療録の管理体制は、項目として上がっているのですが、やはり高度な医療の提供の安全管理体制として、第三者の目を入れるというのは、私は非常に大事なことではないかと思っております。ですので、その他の承認要件のところに、第三者機関の評価の受審を入れるべきではないかと思います。
　もう一点、チーム医療の観点から、医師以外の医療職種についても研修を行うことが一文入っているのですけれども、研修をやるにしても、特に看護職はマンパワーが最大であり、特に特定機能病院、大学病院などに限って見れば、毎年５万人のナースたちが病院に就職しますが、その２割弱が大学病院等に入っていくという実態がございます。
　こういう中で、高度で、なおかつ先進的な医療の提供、かつ安全に提供するということで、日々病棟のいろいろな業務を安全に、スムーズに回していくということを考えると、ある程度リーダーシップのとれるナースたちがそこにいるということは大変重要なことだと思っております。従って、５年以上の経験のあるナースたちがある程度、今回の実態調査でも、３割以上はどこの病院でもいるという状況はありましたので、そういった５年以上の看護職が３割以上配置されているという項目をぜひ安全管理の体制の問題や、あるいは高度な医療の提供体制というところにぜひ入れるべきではないかと思います。
○遠藤座長　２つの御提案だと思います。
　第三者評価を受けることが努力義務ということと、５年以上のナースが３割ということを入れたらどうかということです。
　斎藤構成員、これは確認ですけれども、（６）のところでお話しされたという理解でよろしいでしょうか。これは努力義務規定だと理解できますので、そういう位置づけの御提案ということですか。
○斎藤構成員　本来でしたら、私は義務のほうがいいのではないかと思いますけれども、非常にハードルが高いということであれば、努力義務規定のほうでもいたし方ないかとは思います。ですけれども、本来はやはり第三者機関がしっかり、第三者の目を入れて安全管理体制をきちんと見ていくというのが求められる機能ではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　何か御意見ございますか。
　事務局、どうぞ。
○山本調整官　先ほどの経験年数の件ですが、これまでの実態調査でも、特定機能病院とそれ以外で経験年数なので、そもそも安全管理で経験年数ということがいいのかどうか、今、斎藤構成員から御発言がありましたが、そういう実態もございますので、それも踏まえて御議論をいただければと思っております。
○遠藤座長　ただいまの議論に関連してでも結構ですし、そうでなくても結構ですが、現在は（４）（５）（６）について議論をしておりますが、大体よろしゅうございますか。　森山構成員、どうぞ。
○森山構成員　４ページの上の（４）の介入研究のことなのですけれども、実施主体で臨床研究または医師主導治験の数が３年間の合計が10件で、その注のところに「臨床研究のうち、介入研究であって侵襲性を有するもの」ということだから、例えば通常の医療の範囲を超えたそういうものとか、あるいは割りつけして群間比較をするものという理解でよろしいのですか。
　この侵襲性というのは、例えば採血をするとか、そういう意味で捉えてよろしいですか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○山本調整官　基本的には、先生に御指摘いただいたように、臨床研究に関する倫理指針で定義をされておる介入研究の定義がありますので、御指摘のようなものも含めて、その定義に従ったものが今回のカウントの対象になると考えております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかに御質問でも結構でございますが、よろしゅうございますか。
　それでは、少し先に進ませていただきたいと思います。
　４ページの下「２－２　特定領域の特定機能病院の承認要件」につきましてはいかがでございましょうか。若干かどうかはわかりませんけれども、要件基準が厳しくなっているということであります。
　堺構成員、お願いします。
○堺構成員　繰り返しになって申しわけないのですけれども、総合型、領域型ということで、そういうものがもう決まっているので、要件見直しをやれということだと思うのですが、それはどうも、その前に医療部会である程度、こういう２つはあるということを認めていただいたたほうがスムーズに行くのではないかと思うのです。
　何となく、いつの間にか特定機能病院は２つあるということがどこかで決まって、それが議論をされて、もう法律に書かれてしまうというのはいかがなものかという気がするのです。
○遠藤座長　これについては、どうお考えになられますか。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　２つあるというのは、みんな何となく思っていて、今回この検討会で明確になって、医療部会に戻ってきたということで御理解いただけるのではないでしょうか。
○遠藤座長　流れとして見れば、この議論をしていく過程の中で、２つのタイプに分けた議論をしたほうが、ある意味、合理性があるという解釈のもとで、この検討会として医療部会に答申するという形でございますから、そこで医療部会が分けるなという話であれば、また話は違ってくることになるのかと思います。議論の段取りとしては、そういう意識をしているわけです。
○堺構成員　多分、現状で特定機能病院にいろいろな病院が入っていて、それをどうするかという発想から出てきたのではないかという気がするのですけれども、その辺は、ここで皆さんの大方の意見で、自然の流れで問題ないということになればいいのかもしれませんが、なかなか考え方の整理はつきにくいなという気はします。
○遠藤座長　これはいかがでございましょうか。
　先ほどの事務局の説明では、基本的には、全体としての特定機能病院としての期待されるべき要件というものは統一的にあって、ただし、中には幅広さよりも、むしろ一定の領域で奥深くやっているところがあるので、それについては若干違う基準を適用しましょうという形の整理の仕方をしているのだということだったわけです。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　ほかのところでもいいですか。
○遠藤座長　できれば今のところであればお願いいたします。
　では、そうしたら、特段ほかの方の御意見がないということであれば、堺構成員からの御意見として承ったということにさせていただきます。
　島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　これは前回も申し上げたのですけれども、具体的な例を出すのがいいかどうかは別にして、例えば成育医療センターから特定領域の特定機能病院の承認申請が上がってきたらどうするのでしょうか。
　特定機能病院の要件は、高度医療の提供、医療技術の開発、高度医療の研修の３つであり法律上は必ずしも明確ではないかもしれませんが、総合的な機能というのが要求されているということが前提としてあるのではないですか。大学病院のようなタイプのものと、いわゆるがんセンターみたいなものとは性格がちょっと違う面があるのは事実だとしても、あくまでも大きな幹は一緒だと思います。
○遠藤座長　先ほどの事務局の説明はそうだと思います。そういう意味では、16診療科のうち10以上は特定領域であって必要だと言っているわけですから。
○島崎構成員　したがって、繰り返しになりますが、特定領域とか総合領域とかということを前面に出して書くのが適当なのか、ワーディングの問題は注意したほうがよいということを先ほど申し上げたつもりです。
○遠藤座長　そのように承りました。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　私はこの方式でいいと思っていますが、次の質問をしていいですか。
○遠藤座長　では、わかりました。
　この議論は、どちらのほうがしっくりくるかという議論ですから、いつまでたっても議論は続きますので、次の話をどうぞお願いします。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　２－１で書かれていることで、２－２で書かれていないことは、２－１のことを踏襲するということですね。踏襲というか、同じだということですね。
○遠藤座長　そこは重要ですので、確認です。
○山本調整官　まさにそのとおりでございます。
　あともう一点、御説明するのは、ほかの参考資料でお配りさせていただいている現行要件がまずベースにあり、さらにそれを変える部分が総合領域の２－１の部分になり、さらに上乗せで変える部分を２－２の部分で記載させていただいているという形でございます。
○遠藤座長　よろしゅうございますか。
　ほかにございますか。
　では、特段ないようであれば、また見つかったらば、もとへ戻っていただいて結構でございますので、それでは、５ページの「２－３　その他」について、（１）～（３）までありますが、全部通してで結構でございますので、何か御意見ございますか。おおむね、これまで議論されてきたことをここに整理しているという形にはなっております。
　よろしゅうございますか。
　それでは、一通り特定機能病院につきましては御議論をいただいたということで、次に６ページ以降の「３．地域医療支援病院について」に移りたいと思います。
　これにつきましても、これまで随分議論がされておりますので、これは細かく分けるということではなくて、「３－１　地域医療支援病院の承認要件」の（１）～（５）について、何か御意見ございますか。
　堺構成員、お願いします。
○堺構成員　ここの議論でどちらかに決まるわけなのですが、例えば新基準の資料を読んでみますと、紹介率、逆紹介率の厳しいほうが大体満たすのが72.1％、下のほうが84.9％ということなのですけれども、例えば経済的にどれぐらい違いが出てくるのか。点数でも何でもいいのですが。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○山本調整官　これは、医療法に基づく承認要件の話で、診療報酬の話とは基本的には別の話だと思っておりますので、そうしたものについてはこちらでデータを用いておりませんし、ここで御議論をするところでもないかと思っております。
○堺構成員　もちろん議論しなくていいのですが、参考としてもし保険局などのほうでお持ちだったらということを思ったのです。
　なかなか難しいですね。医療法だから、全く経営的なことを無視していいという話にはならないと思うので、厚生労働省というのは一体なので、その中で意見のすり合わせをやっていらっしゃるのかどうかということをお聞きしたかったので、もしないなら結構です。
○遠藤座長　診療報酬そのものは議論するところではないとはいえ、経済的なインパクトがどうなっているのかということを考える上では重要だということは事実でありますので、そういう資料というものがもし入手できるのであれば、今回はともかくとしまして、必要だという御意見は、私はそのとおりだと理解いたします。
　堺構成員、現状としてはそういうことでございますが、よろしゅうございますか。
○堺構成員　はい。
○遠藤座長　（１）～（５）まで、ほかにいかがでございましょうか。８ページまでです。
　救急搬送患者の受け入れのところなどが、若干前回から書き加えられているところかと思いますけれども、この辺もよろしゅうございますか。
　斎藤構成員、どうぞ。
○斎藤構成員　ちょっと教えていただきたいのですが、８ページ目のなお書きのところで、近隣で救急医療を担っていたり、ほかにも医療機関があったりという状況で、この基準値を満たせない場合は、都道府県知事が認めている場合には、地域医療支援病院の承認はそのまま維持をしてもいいのだという書きぶりになっています。
　「ほかに救急を受け入れているけれども、自分のところで基準が満たせない場合に、でも、それは仕方がない」というこのなお書きのところのイメージがよくわからないのです。
○遠藤座長　ここに書いてあることが具体的にどういうことなのかということと、その背景事情というか、その理由についてわかりやすく説明していただきたいということですね。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　斎藤構成員、例えばその地域医療支援病院が救急を受け入れたいと思っている。しかし、隣に市民病院があったと。救急車というのは、どちらかというと市のものですね。どうしても市民病院優先にどんどん行ってしまう。どうしてうちに来ないのだろうと。頑張っているのに、救急もやりたいのにというところで、どうしてもこの要件が満たせないという地域の実情を都道府県の例えば医療審議会で審議をして、知事がこの場合は認めるという意味です。
○遠藤座長　堺構成員、お願いします。
○堺構成員　それは実際的に、なかなか難しい議論だと思います。そうすると、いろいろな病院が、私のところは救急をやりたいけれども、ほかの病院があってできないということになると、言えば通ってしまうわけですから、そうすると救急要件は考慮しないで、その他の要件を満たしていればいいということをおっしゃっているわけですか。
○中川構成員　先生が今おっしゃったのは、新規の申請の話ですね。
　今、既存の地域支援病院が新基準になって適合しないという場合に、全国のそれぞれの実情を考慮するという意味です。
　事務局、そうですね。
○山本調整官　それについては、新しいものも含めて。
○中川構成員　そうだけれども、その地域の実情が複雑なところに、地域医療支援病院で新規としては手を挙げようとはなかなかしないのではないですか。その特別な考慮をねらって申請をしてくるというのは、なかなかないと私は理解しているのです。
○遠藤座長　邉見構成員、お願いします。
○邉見構成員　うちの場合は、救急車は市のものだから、みんな市民病院に来るというものではないですね。
○中川構成員　先生、そういうところもあるという意味です。
○邉見構成員　どちらかというと、よそに行っているね。
○遠藤座長　なので、ここは救急を受け入れたくても、ほかの病院との競合関係でなかなか受け入れられないというケースはある。しかし、他の機能を見てみると、地域医療支援病院として存続させることがいいかどうか、判断が微妙なところがあるかもしれないので、それは地域の医療審議会で判断するというのがこのケースだと思うのですけれども、それが適切かどうかということでございますね。
○堺構成員　例えば近隣にあるすばらしい救急病院が地域医療支援病院だったらどうするのですかね。そこも地域医療支援病院だけれども、ほかのところも手を挙げたいから認めようということか。
○中川構成員　先生、それは無理筋ではないですか。そこはやはり、新規のところは諦めていただくしかないのではないですか。
○遠藤座長　ただ、特に唯一救急患者の受け入れのところだけ医療審議会で議論するというところがどうなのか。ほかの要件だっていろいろあるではないかという話もあり得るので、そこのところが引っかかると言えば引っかかるということになるかもしれませんね。
　斎藤構成員、どうぞ。
○斎藤構成員　せめて救急の要請数のうち、きちんと受け入れられているのかといった割合の基準ぐらいはあってもいいのかなと思ったのです。
○遠藤座長　要請に対して受け入れられたとか、応受率ですね。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　全国の平均とか二次医療圏の平均とかを出していながら、これだけが出てくるというのは非常に不自然な感じがしますね。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　堺先生、この全国の平均の出し方が余りにもばっさりし過ぎているのですよ。完全に全国一律の基準で割っていますからね。だから、そのでこぼこを全然考慮していないので、こういうことが必要だと思っていますし、もう一つ、事務局は先ほど新規の申請にも適用するとおっしゃったけれども、これはどちらかというと、既存の支援病院が新しい基準で適合しないときにどうするかという事情だとしたらどうでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○山本調整官　中川構成員からの点は、やはり公平性の観点もありますし、経過措置等もありますので、既存のものだけというのはなかなか難しいかと思っています。
　あと、もう一点だけ御紹介させていただきたいのは、参考資料２の６ページを見ていただいてもよろしいでしょうか。
　これは病床のところでございますけれども、同じように都道府県知事が裁量を認めているところがございます。病床の（６）の○１、○２のところでございますが、都道府県知事が地域における医療の確保のために必要と認めたときはこの限りではないという形で、○１のところで、当該病院が所在する二次医療圏について定められた医療計画を踏まえ、地域医療の確保の観点から適当と認めた場合というところもございます。そうした規定で運用しているところがございます。
　そうした部分もあることも踏まえて、救急の件を御議論をいただければと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　何かございますか。
　先ほど斎藤構成員から、むしろ個別の審議をするのではなくて、応受率という客観的な数値を使ったらどうかという御意見が出ましたけれども、これについては何かお考えはございますか。特段ございませんか。
　事務局、応受率についての御質問が出ましたが、いかがですか。
○山本調整官　恐らく難しいのではないかと思っております。
　もし可能であれば、何かお示しできるかもしれませんが、基本的には難しいと思っております。
○遠藤座長　島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　これは医療支援病院の本質にかかわるのかもしれないのですけれども、つまり、複数の４機能を一体的に見ていなければいけないかどうかということだと思うのです。
　しかし、その政策もあると思うのです。一番最後の「終わりに」の議論はこれからするのかもしれませんけれども、でも、現実にそういう要件がありながら、ここを非常に素直に読めば、その地域の中でほかの医療機関が救急医療を担っているのであれば、うちとしては一応経営体制は整えているのだけれども、患者はそちらのほうに行ってしまっているから、果たしてそれが地域医療の救急医療を担っていると本当に言えるのかという気はしますね。少なくとも、この基準が硬直し過ぎて、地域の中でもうちょっときめ細かな対応をしなければいけないにしても、応受率というのが適切な指標になるかどうかは別にして、全て個別の都道府県知事の裁量に委ねられてしまうようなことは適切ではないと思います。
○遠藤座長　緊急患者の受け入れというところが微妙なところであって、本来、バックベッドとして十分機能しているような病院まで排除してしまうということがもしあるのならば、この基準を少し緩めるなりするということも検討の中には入る可能性がありますね。何かここだけ、あえて医療審議会で議論しましょうということになっていると、なぜそこだけが出てくるのかという議論になってしまいます。そもそもなぜなのかというところも議論しなければいけなくなってしまいます。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　今の座長の文脈を踏まえると、余りいろいろ特例とかをつくらないほうがいいと思うのです。非常にわかりにくくなるし、救急で進めば、多の要件でもいろいろな例外が出てくる可能性があるのでということです。
○遠藤座長　事務局にお尋ねしますが、この救急のところがそういう議論になっているというのは、どうしてなのでしょうか。つまり、客観的基準をぽんとつけずに、多少アローワンスを持たせているということ。
○山本調整官　これは前回、構成員の中からそうしたら救急については地域の実情を配慮すべきではないかという御発言を踏まえて記載したものでございます。
　経緯としては、唐突というよりは、前回の御議論を踏まえて記載させていただいているところでございます。
○遠藤座長　地域格差が非常に大きいということが前提としてあるという理解ですかね。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　地域格差というのは非常に便利な言葉なのです。だから、実態がわからない状況で地域格差を配慮して、こういう特例をつくっていくというのは、なかなか危険ではないかという気がします。
○遠藤座長　いかがでしょうか。
　この点について、何かお考えがあればお聞かせいただきたいと思います。
　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　この件だけではないのですが、この議論を見ますと、もともとは12月の医療部会でまとめた意見に基づいて行っている委員会だと思いますが、そのときには、医療制度の機能等を強化する観点から、現行の承認要件の見直しが必要とされたということで、本検討会は、現行の医療法に位置づけられている両医療機関の役割に沿って、よりふさわしい承認要件に見直すための検討を行ったとなっていますが、どうも今の議論を見ていると、本当にそういう議論を私たちはしてきたのかなと、議論に参加していて疑問に思うところです。
　特に今のところのように入ってきたり、先ほどの特定機能病院を余り議論がされていないまま、特定機能病院には２つのタイプが明確にあるようなこととか、やはりもう少しここでしっかりした議論をもとに書かないと、後々医療部会に上げても、認められるのかと疑問を感じます。今回何点かそういう点が出てきているのではないか、そのあたりはきちんともう一回議論をし直しぐらいのことを考えないとだめではないかという気がしております。
○遠藤座長　西澤構成員がおっしゃっていることは、必ずしも私はよく理解できないところもありまして、それなりの議論はしてきたのではないかと思うわけですけれども、ただ、まだ不十分なところはあるのかもしれませんので、あればまたぜひ御発言をいただきたいと思います。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　厳しくする目的でではなくて、本来のあり方に基づいて承認要件を見直すべきだということだったと思うのです。だから、地域医療支援病院に関しては、本来、かかりつけ医の支援から始まったものですから、紹介率、逆紹介率を正当というか、正しく評価するということでは、この見直しは非常にいいと思っています。
　そこで、堺先生が先ほどおっしゃったけれども、経営的にどうなのだと、経済的にどうなのだということが一番のネックになっていて、地域医療支援病院であるということだけで経済的なインセンティブがすごく働いているのだということが問題だと、この前、紙を出して意見を申し上げたことがありますが、やはりそうではなくて、その病院のやっている救急機能とか、紹介機能とか、そういうこと自体を診療報酬で評価するべきであって、地域医療支援病院になったら、もうこれで万々歳だと、何とかクリアすればいいのだということではないと、そういう見直しの議論をしているのだと思っています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　先ほどの救急搬送患者の基準につきましては、まだなかなか意見の集約が得られませんけれども、いろいろと御意見は出尽くしたかと思っております。
　したがいまして、これにつきましても、今すぐここでは結論が出ないと思いますので、引き続きまた議論をしてみたいと考えております。
　地域医療支援病院のほかの点ではいかがでしょうか。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　９ページの３－２に行ってもいいですか。
○遠藤座長　では、３－１で何かございますか。
　特段なければ、３－２をお願いいたします。
○中川構成員　３－２の最初の○のところですが、年次報告書は今でも都道府県に対して出すようになっていますね。この書式は統一されていませんね。47通りあってもいいわけですね。この辺のところはやはり改善をする必要があるのではないかと思います。
○遠藤座長　事務局、何かコメントございますか。
○山本調整官　どういう対応か、基本的には自治事務の中で動いているものではございますが、参考になる形で示せるかどうか。
○総務課長補佐　事務局でございます。
　国のほうから通知の中で、報告書としてはこういう内容が盛り込まれていることが望ましいという様式の例というのをお示しして、それをもとに各都道府県につくっていただいているというのが実情だと思っております。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　そうなっているのでしょうが、実態はばらばらなのですよ。我々は、全国の地域医療支援病院を調査しようと思って、いろいろ各県庁にお願いしても、内容が非常にばらばらで、不備もあるという状況ですので、ぜひその辺のところは、きちんと書式等も含めて、厚労省から指導することができないのかというのが１点。
　それから、地域医療支援病院の全国の実態を厚労省として把握できていませんね。これは都道府県が把握しているということですね。やはりそうではよくないだろうと思うので、これは厚労省もリアルタイムで把握するという仕組みを整備するべきではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○遠藤座長　この２つにつきまして、いかがでございましょうか。
　総務課長、どうぞ。
○総務課長　地域医療支援病院については、基本的に自治事務として行っているものでありますので、我々としても、できることに限界はあるということは、まず御理解をいただければと思っております。そうした中で、様式を一定に示させていただいている。
　今、中川構成員が御指摘のように、不備があるということであれば、そこはちゃんと直してくださいということはお願いできようかと思いますけれども、様式がそれぞれ異なるといったことを統一しろということまでは、なかなか言えないものであるということであります。
　それから、状況を把握しなければいけないというのは、これは我々としても、国において制度を考える上で、状況を把握することは必要なことだと思っておりますので、もう少し頑張ってみたいと思います。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　今のお答えがどういうお答えかよくわからないです。やるという方向か、慎重にするという方向か。
　取り消しますが、やはり都道府県の仕事だということは理解していますが、その上で、この検討会でこれだけ議論しているわけですから、やはり何らかの仕組みを整備すべきだと思います。
○遠藤座長　どうぞ。
○総務課長　都道府県のほうでやっていることで不備があるというがあれば、そこは直していただくということをお願いしていきたいということと、我々国におきましても、もう少し実情を把握する努力はしたいということです。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　都道府県の医療審議会、例えばそこに支援病院のことを各県がちゃんと報告してやっているかというと、その辺のところはばらばらですよ。温度差もすごい。例えば都道府県医師会が関与して、実態を把握できる仕組みになっているかということもばらばらです。そういうことも含めて整備をしていただきたいという意味です。
○遠藤座長　どうぞ。
○総務課長　それはまさしく、この９ページの一番最初の○でしっかり書かせていただいていることだと思います。まずは、この地域医療支援病院のフォローアップをしっかり都道府県にやってもらうということが何よりも重要だと思っておりますので、こうした取り組みをお願いしていきたいということです。
○遠藤座長　フォローアップ強化ということを要請するわけですので、その過程において、ただいま言ったようなこともできるだけ要請をしていただければということだったと思います。
　３－２でほかにございますか。
　それでは、飛ばしておりました１ページにあります「はじめに」と、９ページにあります「終わりに」の２つについて、何か御意見があれば承りたいと思います。
　事務局、どうぞ。
○山本調整官　その前に１点、霜鳥構成員の追加意見を御紹介させていただいてもよろしいでしょうか。
　「霜鳥構成員提出資料」と右肩についている資料をごらんいただけますでしょうか。
　基本的には４．に関係する御意見かと思っております。
　特定機能病院については、今回の承認要件ではありませんで、今後本質的な議論をする場合にはということでございますけれども、１．の１つ目で、特定機能病院については、地域医療の最後のよりどころとしての役割を明確にすべきである。
　また、３つの機能を提供する医療機関として、配置数についてということについても、原則１カ所にすべきではないか、外来に限るべきではないか、また医療計画における位置づけを明確にすべきではないかということで、地域医療支援病院につきましては、フォローアップの義務化、また更新制の導入についてということで意見書が提出されております。
　以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　済みません、私、シナリオを読まない癖があるものですから、飛ばしてしまいました。
　「はじめに」と「終わりに」は、いかがでございましょうか。それと、ただいまの霜鳥構成員がおっしゃっていることも含めてで結構ですので、御意見を承りたいと思います。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　先ほど出た、特定機能病院の総合型と特定領域について、先ほど言った総合的な対応能力というのは別々に書かれていますが、やはりこれは、特定機能病院そのものについての基本的あり方とか、承認要件というのを先に持ってきて、それからもし２つのタイプがあるなら分ける。そのほうがわかりやすいのではないかと思います。
　もう一つ、今回は、特定機能病院と地域医療支援病院のあり方となっているのですが、題名は後で変わるのでしょうが、実は「あり方」というと、恐らく各病院そのものの基本的あり方を検討していると勘違いされると思います。
　「はじめに」の一番最後に「承認要件のあり方等について検討を進め」と書いていますから、最初の題名は誤解のないようにしたほうがいいかと思います。あくまでもここでは、承認要件についてだけしか議論していないと、その報告書だということは明確にしたほうがいいのではないかと思います。
　その２点、意見です。
○遠藤座長　ただいまの２つの御意見について、これは事務局への要望という意味合いもあるので、何かコメントがあればお聞かせいただきたいと思います。なければ結構です。
○山本調整官　タイトル等については、御指摘を踏まえて、検討させていただければと思います。
○遠藤座長　あともう一つは、書き方のレイアウトのお話もされたかと思いますが、いかがですか。
○山本調整官　そのあたりも含めて、適切なものを御相談させていただければと思っております。
○遠藤座長　よろしくお願いします。
　ほかにございますか。
　では、島崎構成員、中川構成員の順でお願いします。
　島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　まず、霜鳥構成員の意見にある、特定機能病院を基本的に各都道府県で１つ、人口が多いとか特殊な場合にはそういう状況を加味するにしても、基本的には都道府県に１つとするということをどう考えるか。あるいは、地域医療支援病院に関しては、霜鳥構成員の意見は必ずしも明確ではないのですけれども、これまでの議論の中では、１つの二次医療圏に幾つもある地域がある一方で、二次医療圏の中に全く地域医療支援病院がないところも数多くある。あるいは県によっては、地域医療支援病院が一つもないところもある。こういう分布の偏りという問題をどう考えるか、ということは、議論すべきテーマとしてはあると思います。
　ただ、これは今回のこの検討会は、法律改正を前提としないという制約のもとで、制約と言っていいかどうかわかりませんけれども、そういう前提のもとでの議論だったので、踏み込まなかったということは、報告書の中で触れる必要はあるという気はいたします。
　もう一つは、先ほどあえて申し上げなかったのですけれども、例えば７ページの共同利用のところです。診療所の医師が、他の医療機関において手術を行うといった診療形態、いわゆるオープンスタイルの形態だと思いますが、「我が国の医療提供体制にはなじまない面があり」と書いてあります。揚げ足をとることになるのかもしれませんが、我が国になじまないものをなぜ地域医療支援病院の必須の要件として書き込む必要があるのかという問題もあろうと思います。
　申し上げたいことは、そもそも、特定機能病院あるいは地域医療支援病院のそれぞれの要件について、本当にこれが必須の要件なのかどうか。さらに言えば、その上で本当に三位一体型、四位一体型でなければいけないのか。議論としては、そういう話だろうと思います。
　要すれば、この「最後」のところに関して、文章はどうしても「独り歩き」しますので、これまで行われた議論が正確に反映されるようなスタイルにしていただきたいというのがお願いです。
○遠藤座長　報告書をまとめる上で非常に重要な課題でございます。
　これは先ほど西澤構成員もおっしゃったタイトルの問題、レイアウトの問題もありましたけれども、さらにこの検討会がやっていること、検討会としての限界が何であったのか、この報告書は何を書いているのかということが明確になるようにしてほしいということでございます。
　そういうことは、我々は問題意識としてちゃんと持っていたのだと。持っていたという事実はちゃんと書いてほしいということだったと思いますので、その辺の書きぶりについても御検討をいただければと思います。
　ほかにございますか。
　斎藤構成員、どうぞ。
○斎藤構成員　地域医療支援病院の８ページのところで言うべきだったのかとも思うのですが、退院調整部門の設置につきまして、逆紹介を円滑に行うため、これは設置をすることなのだということが書かれてあるのですけれども、これからの地域医療というのは、医療機能がさらに分化して、１つの病院では治療が完結しないという時代を迎えるわけですから、この退院調整部門につきましては、地域医療支援病院だけではなくて、全ての病院が持たざるを得なくなるのではないかと思っております。
　ですので、今回は今、島崎構成員がおっしゃったように、法改正もない中で検討してきたということではありますけれども、やはり今後、今回の検討からそういう地域医療をスムーズに市町村なり都道府県が提供体制をつくっていくためには、この退院調整部門が全ての病院に義務づけられるといったことの方策を何らかの形で検討は必要になるのではないかというのが意見というか、お願いでございます。
　それから、先ほど出ていましたけれども、県の中で地域医療支援病院が一つもないというところや、あるいは医療圏の中でないといったことは、本当にこれはこのままでいいのかということは、私も島崎構成員と同じように疑問を持っております。
　今、また一方で、病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会で、平成27年には都道府県が地域医療ビジョンをつくるということが求められてくるので、そういった策定の中でも、この特定機能病院や地域医療支援病院がどういうふうにビジョンの中で描かれていくのかというのは、非常に課題になるのかと思っておりますので、この報告書が出た後、医療計画がつくられたばかりではございますけれども、各都道府県で再度、自分のところの医療提供体制というのがどのような状況なのかというのは見直してほしいということを願うものでございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　基本的に、当検討会の考え方のミッションの外側の議論でもあったわけですけれども、御要望として非常に適切な御要望だと思いますので、御意見として承りました。
　ほかにございますか。
　全体を通して、何か振り返ってみて、やはりここは触れておきたいというところがあればお願いします。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　何度も済みません。
　９ページの「４．終わりに」の中の○１の２つ目のポツ「医学教育に関する視点を十分に考慮すべきではないか」というところですが、ほんの一部にこういう意見があったと見えますので、もうちょっと何とかなりませんか。
　せっかく仮称総合型の特定機能病院と、仮称特定領域の特定機能病院と分けて書いてあるわけですから、そうしたら前者のほうには非常に関係がありますので、所管が違うとおっしゃるかもしれませんが、もうちょっと書きぶり、位置づけを上げていただければありがたいと思います。
○遠藤座長　島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　私は、今の中川構成員のご意見については、むしろここだけなぜこのように突出した書き方をするのだろうかと思います。確かにそういう意見が中川構成員以外からもあったのは事実ですので、これを書くなとまでは申し上げませんけれども、これでも十分過ぎるぐらいだというのが私の印象です。
○遠藤座長　そのような御意見もありますので、事務局としては検討をお願いしたいと思います。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。
　事務局、少しまだ時間はありますけれども、この場でここは詰めてほしいということがあれば集中します。
○山本調整官　もし可能であれば、斎藤構成員が看護師の５年以上の件が少し議論があれなので、その点について御議論をいただければありがたいと思います。
○遠藤座長　看護師の５年以上のキャリアの人が３割以上ですかね。特定機能病院の要件としてだったと思いますけれども、それについて御意見があれば承りたいというのが事務局の考えです。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　実態はどうなのでしょうか。現状は。
○遠藤座長　先ほど事務局が何かコメントされていましたね。
○山本調整官　配置として、５年以上の方が配置されているものの率につきましては、特定機能病院とそうでないところでほぼ同比率という状況の中で、特定機能病院の要件として５年以上というのが適切かというところはあろうと思っております。
○総務課長補佐　事務局でございます。
　青いファイルの３月27日の第５回の資料２－１「特定機能病院に係る集計結果の概要」のスライド５と６をごらんいただければと思います。
　こちらのスライド５、６が「人員配置について」で、看護師の方などの人員配置が示されております。
○中川構成員　通し番号の何ページですか。
○総務課長補佐　通し番号は、右下の３ページのところです。
○遠藤座長　資料によると、100床あたりで見れば差はないということですね。絶対数で見れば病床数が違いますので、特定機能病院のほうが大きい。
○中川構成員　３割もクリアしているということですね。
　だから、３割もクリアしているので、あえて加えることはないのではないでしょうか。
○斎藤構成員　そういうことで、項目にはというか、たびたび意見を申し上げましたけれども、ほかの病院とそんなに大差がないということで、あえて入れていないということなのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○山本調整官　今、一例としてお示ししただけですので、それも含めて位置づけるかどうかを御議論いただければと思っております。
○遠藤座長　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　ある程度、経験のあるといいましょうか、そういう看護師さんがパーセントいるから入れるという感じですが、ただ、５年で切るのは根拠があるかどうかというのは難しいと思います。
　例えば一番の充実と言ったら申しわけないですけれども、どれぐらいの年齢かを考えると、ただ５年以上だけにしてしまうと、かなりの年齢の方が多いということもありますね。ですから、余りこれを入れても、意味がないのではないかと思います。それは現場に任せるのが一番いいと思います。現場のほうできちんと考えていると思いますので、あえて今回の要件の中に入れる必要はないと思います。
○遠藤座長　斎藤構成員、どうぞ。
○斎藤構成員　特定機能病院は高度な医療等々を行うということで、例えばオペなどでも、外保連の資料などだと、Ｄランクのオペをかなりやっていて、それについてはＤランクの手術をする際には、割と経験年数の長い人たちを置いて安全にやっているというのが実態だと思うのです。ですので、この研修の医師以外の医療職種についても、こういったプログラムを作成して研修を行うこと。
　それから、先ほども申し上げましたけれども、新人のドクターは年間平均30人以上が入職してくるわけです。そういった中で、病棟の業務をスムーズに回していく、かつ、非常に高度なオペに対応していくということを考えていきますと、やはり現場感覚としては５年以上であれば、ある程度リーダー業務ができ、若い人たちにも指導ができる、時によってはドクターにもいろいろな病棟のルールなどを教えることができると思います。そういった観点で５年以上が３割というのは、特定機能病院には必要ではないかと思います。
　それから、やはり全国から特定機能病院とか大学病院に看護師たちが集まって、そして何年かたったら、また地元の病院に就職するという動向もあって、特定機能病院の機能については、ドクターたちの研修の場でもありますけれども、ある意味、ナースたちの研修の場でもあるというのはございますので、ぜひ項目には入れるべきではないかと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　森山構成員、どうぞ。
○森山構成員　この議論は多分前もあったと記憶しています。結局、例えばオペルームならオペルームで２年間やった人のほうが、単に５年の経験年数よりもはるかに実質の経験は多いねというのがその前の議論の結論なので、これを基準に入れるのはちょっと問題があると思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ちょうど時間も参りましたので、それなりの議論は十分尽くされたかと思います。
　本日、報告書案について活発な御意見をいただきまして、おおむね意見の集約ができてはおりますけれども、そうなっていない部分も数カ所ございます。あるいは書き方等々についても注文も出ておりますので、事務局におかれましては、大変ですけれども、ここまで大詰めでございますので、もうひと頑張りして、次の新しい報告案を作成していただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　事務局、次回以降について、何かございますか。
○山本調整官　次回の日程につきましては、先生方の日程を確認させていただいた上で、また御連絡をさせていただければと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、本日はこれにて検討会を終了したいと思います。
　どうもありがとうございました。