障害者雇用安定助成金(障害者職場定着支援コース)の申請様式ダウンロード

障害者雇用安定助成金(障害者職場定着支援コース)の申請様式ダウンロード

 下記より、「職場定着支援計画様式」及び「支給申請様式」をダウンロードできます。申請にあたって、ご活用ください。

職場定着支援計画書

 

 様式第1号 職場定着支援計画書 Excel[46KB] PDF[90KB]
 様式第2号 職場定着支援計画書(変更届)  Excel[24KB] PDF[143KB]

 

支給申請様式

 

様式第4号 障害者雇用安定助成金(障害者職場定着支援コース)支給申請書 Excel[32KB] PDF[292KB]
〔別途様式1〕柔軟な時間管理・休暇取得 内訳 Excel[27KB] PDF[162KB]
〔別途様式2〕短時間労働者の勤務時間延長 内訳 Excel[29KB] PDF[168KB]
〔別途様式3-1〕正規・無期転換 内訳 Excel[38KB] PDF[165KB]
〔別途様式3-2〕正規・無期転換 対象労働者詳細 Excel[22KB] PDF[69KB]
〔別途様式4-1〕職場支援員の配置 内訳 Excel[28KB] PDF[330KB]
〔別途様式4-2〕支援状況及び支給申請額 詳細 Excel[24KB] PDF[300KB]
〔別途様式4-3〕職場支援員 詳細 Excel[21KB] PDF[164KB]
〔別途様式5〕職場復帰支援 内訳 Excel[31KB] PDF[410KB]
〔別途様式6〕中高年障害者の雇用継続支援 内訳 Excel[24KB] PDF[325KB]
〔別途様式7〕社内理解の促進 内訳 Excel[36KB] PDF[224KB]
様式第9号 、様式第10号 中断届、再開届 Excel[24KB] PDF[91KB]
様式第11号 医師の意見書 Excel[17KB] PDF[112KB]
様式第12号 参加労働者名簿(社内理解の促進)  Excel[16KB] PDF[117KB]

 

  • ※ 支給様式の書き方や支給申請の方法等についてわからないことがある場合は、最寄りの都道府県労働局又はハローワークにお問い合わせください。
  • ※ 提出していただいた各様式は返却いたしませんので、予めご了承願います。