2026年７月27日第60回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

令和８年７月27日（月）13:15～15:30 対面及びオンライン会議（東京虎ノ門グローバルスクエアコンファレンス）

• 有村アドバイザー
• 薄田アドバイザー
• 小澤アドバイザー
• 佐藤 アドバイザー
• 田村 アドバイザー
• 野澤アドバイザー
• 橋本アドバイザー
• 松原アドバイザー
• 野村障害保健福祉部長
• 源河官房審議官（支援局担当）
• 乗越企画課長
• 大竹障害福祉課長
• 海老名精神・障害保健課長
• 今泉障害児支援課長
• 米田地域生活・発達障害者支援室長
• 河村障害者雇用対策課長
• 上田障害福祉課長補佐
• 唐島障害福祉課長補佐
• 原自立支援給付専門官
• 有川給付管理専門官
• 髙嶋主査
• 一般社団法人 全国重症心身障害日中活動支援協議会
• 特定非営利活動法人 全国就労移行支援事業所連絡協議会
• 障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会
• 独立行政法人 国立病院機構
• 一般社団法人 日本筋ジストロフィー協会
• 社会福祉法人 全国盲ろう者協会
• 一般社団法人 全国精神障害者福祉事業者協会
• 一般社団法人 全国手をつなぐ育成会連合会

1. 関係団体ヒアリング５
2. その他

○大竹障害福祉課長　定刻になりましたので、ただいまから、第60回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」を開催いたします。
　関係団体の皆様及びアドバイザーの皆様方におかれては、お忙しい中、御参加を賜りまして誠にありがとうございます。
　本日、アドバイザーの皆様には、オンライン、または会場にて御参加をいただいております。傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により一般公開する形としております。
　本日のアドバイザーの皆様の出欠状況でございますが、井出アドバイザー、岩崎アドバイザー、渡邉アドバイザーは欠席となっております。
　本日は、団体の皆様からのヒアリングを行うため、関係団体の方々にお越しいただいております。団体名と御出席者名につきましては、各団体からヒアリングを行う際に御紹介させていただきます。
　検討チームの議事は公開といたしまして、この審議内容は皆様に御確認をいただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として掲載する予定です。
　頭撮りはここまでとさせていただきますので、報道の方は御退席をお願いいたします。
　それでは、議事に入ります前に、資料の確認と会議の運営方法、ヒアリングの流れを確認させていただきます。
　まず、資料の確認でございます。本日の資料でございますが、議事次第に続きまして、ヒアリング団体が８団体ございますので資料１～８までございます。１～８まで各団体様から事前に御提出いただいている資料をお付けしております。
　続きまして、ヒアリングの進め方について確認をさせていただきます。ヒアリングは１団体ごとに行い、まず、団体からの御発言を８分以内で行っていただきます。４分を経過した時点でベルを１回、８分を経過した時点でベルを２回鳴らしますので、その場合は速やかに意見をまとめていただきますようお願いをいたします。公平な運営のため、時間の厳守をお願いいたします。団体からの御発言が終了いたしましたら、アドバイザーの皆様からの質疑応答を７分行います。御発言される場合は、現地で御出席いただいている場合は挙手を、オンラインで参加いただいている場合はZoom機能の挙手ボタンをお願いいたします。なお、本日は手話通訳及び要約筆記を行っておりますので、御発言の際は、できるだけゆっくり分かりやすくお話をいただけますようお願いをいたします。
　それでは、早速でございますけれども、関係団体の皆様から順次御意見を賜りたいと思います。
　初めに、一般社団法人 全国重症心身障害日中活動支援協議会より、天江新太郎様、木村真人様でございます。よろしくお願いします。
○一般社団法人全国重症心身障害日中活動支援協議会　よろしくお願いします。全国重症心身障害日中活動支援協議会会長の天江でございます。本日は、このような貴重な機会をいただき、誠にありがとうございます。
　また、令和６年度報酬改定では、定員10名以下の重症児者多機能型生活介護の基本報酬新設をはじめ、当協議会の意見を真摯に受け止め、多くの改善を図っていただき誠にありがとうございます。本日は、その改定効果を検証した収支差率調査の結果を中心に、当協議会事務長の木村より御説明を申し上げたいと思います。
　それでは、よろしくお願い申し上げます。
○一般社団法人全国重症心身障害日中活動支援協議会　それでは御説明いたします。なお、概要ページに基づき御説明いたしますが、詳細ページ番号も申し上げますので、いずれかを御覧ください。
　４ページ、当協議会では報酬改定前年度に障害福祉サービス等経営実態調査に準じた収支差率調査を実施しています。今回、全国43事業所から回答をいただきました。その結果、重症児者を対象とする日中活動事業所の平均収支差率はマイナス12.5％となりました。
　８ページ、令和６年改定によって、定員10人以下の生活介護や多機能型事業所の収支は大きく改善しています。このことに改めて感謝を申し上げます。一方、定員11人以上の事業所では基本報酬がほぼ据え置かれたため、依然として厳しい経営状況が続いています。特に定員11～20人の多機能型事業所は平均収支差率がマイナス28.8％、１事業所当たりの収支差額が1680万円の赤字となっています。
　９ページ、今回、私どもは報酬改定前後の収支差率だけではなく、その変化の要因についても分析しました。定員10人以下の多機能型では収支差率が前回のマイナス51％からマイナス９％へ改善しました。しかし、このグループでは出席者に占める重症児者の割合が85％から77％へ、超重症児等の割合も42％から30％へ低下しています。報酬増額の効果に加え、重症児者や超重症児者の割合が低下したことも収支改善に大きく影響したと考えられます。反対に、定員21人以上の多機能型では基本報酬等に大きな変更がなかったのにもかかわらず、収支差率がマイナス１％からマイナス19％へ悪化しました。このグループでは重症児者の割合が59％から81％へ大幅に増加しています。
　10ページ、全事業所を見ても重症児者の割合が80％以上の事業所はマイナス18％、40％未満の事業所はプラス６％です。
　11ページ、また、超重症児等の割合が高いほど赤字が大きくなり、その割合が10％未満の事業所はプラス15％となっています。この調査結果が示していることは明確です。現行の報酬体系では重症児者を受け入れるほど赤字になる。これは個々の事業所の経営努力だけでは解決できない制度上の構造的な課題であると考えます。
　14ページ、この調査分析結果を踏まえた上で、第１のお願いは、重症児者に必要な人員配置を適切に評価していただくことです。定員規模だけで基本報酬を逓減させるのではなく、重症児者に対するケアそのものを評価していただきたいと考えます。例えば重度障害者支援加算Ⅰについて、重症者２人を受け入れればあとは重症者でなくても残り全員に加算を算定するというルールに私たちは胸を痛めています。実際に重症者を支援した場合に重点的に評価する仕組みや、１対１を上回る人員配置の適正な評価をお願いいたします。
　15ページ、第２のお願いは、医療的ケアと看護職員配置の評価の見直しです。現在の常勤看護職員配置加算は人員基準内で福祉職員を看護職員へ入れ替える仕組みです。そのため、看護職員を増やすほど福祉職員を減らさざるを得ず、障害福祉サービスとして必要な意思決定支援などの専門性が損なわれる懸念があります。医療的ケアが必要な利用者を受け入れるために看護職員を増やしても、その評価や報酬構造が不十分であれば、重症児者を受け入れるほど赤字になる。医療度や重症度に応じて必要な看護職員を追加できるよう、配置加算から加配加算への構造改革をお願いいたします。
　最後に、会員事業所から寄せられた視点１～６までの意見を横断的に分析し、２つの本質的な課題を申し上げます。
　24ページ、１つ目は、重症児者の障害特性に適した基本報酬体系と欠席保障です。重症児者は急な体調不良や入院による欠席が多い一方、事業所は登録利用者全員が通所した場合に対応できる人員をあらかじめ確保しています。欠席した当日に職員を減らすことはできません。現在の利用実績に連動した出来高払いでは、必要な支援体制を確保している事業所ほど経営が不安定になります。重症児者支援については登録定員ベース、あるいは運営日ベースの報酬体系への見直しをお願いいたします。それが実現するまでの間は、高い欠席率による減収を保障する仕組みの充実をお願いいたします。
　25ページ、２つ目は、送迎及び入浴に対する専門的ケアの評価です。送迎と入浴は重症児者本人と家族が地域生活を継続するための生命線です。しかし、送迎にはリフト付き車両、運転手、添乗職員、場合によっては看護職員が必要です。入浴には特殊浴槽等の高額な設備と複数職員による介助が必要です。多大な人件費と設備費を要するにもかかわらず評価が十分ではないため、送迎の利用率は57％、入浴は32％にとどまっています。利用者の受益と事業者の負担に見合うよう、送迎加算及び入浴支援加算の大幅な見直しをお願いいたします。
　令和６年改定では大きな改善を図っていただきました。しかし、今回の調査では、重症度や医療度の高い利用者を多く支援する事業所ほど依然として厳しい赤字にあることが明らかになりました。私どもがお願いしたいことは特別な優遇ではありません。重症児者を受け入れるほど赤字になる制度から必要な支援の質と量を正しく評価する制度へ転換していただきたい、このことを切にお願い申し上げまして説明を終わらせていただきます。ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　ありがとうございます。
　それでは、御発言に対しましてアドバイザーの皆様から御意見・御質問等があればお願いいたします。
　橋本アドバイザー、お願いいたします。
○橋本アドバイザー　橋本です。御説明ありがとうございました。
　私は21ページの現状の課題の３つ目の相談支援専門員についてお伺いしたいと思います。私自身も計画相談に携わっており、耳の痛い御指摘ではありますが、相談支援専門員の報酬が低く、多くの事例を抱えることでモニタリングが流れ作業化し、本質的なニーズをくみ上げられていないとして報酬の引き上げと機能強化を要望されています。報酬の引き上げによって具体的にどのような改善を期待されているのか、お聞かせください。よろしくお願いします。
○一般社団法人全国重症心身障害日中活動支援協議会　この意見は、同じ法人内において重症児者の支援と併せて相談支援部門を担っておられる事業者さん、法人さんからの意見と理解をしておりますので、必ずしも直接的に私ども日中活動支援に関わることはありませんが、この意見の背景には、重症児者、どの障害者もそうでしょうけれども、御本人と家族の様々な事情等に共感し、把握した上で、いろいろな計画を立てていく必要があるということだと思うのですけれども、それが十分にできていないことに対するジレンマがあったのだろうと理解をしております。ただ、それ以上のことは、この場では私のほうでは十分に把握はできておりません。申し訳ありません。
○橋本アドバイザー　ありがとうございます。
○大竹障害福祉課長　続いて、薄田アドバイザー、お願いします。
○薄田アドバイザー　薄田です。私からは25ページのところで３点ほど御質問をさせていただきます。
　１点目、送迎及び入浴について、ニーズが高いのに利用率が低いという状況になっておりますけれども、なぜ利用率が低い状況なのかというのをお聞きしたいと思います。
　２点目、これに関連しまして、生活介護とかデイサービスの部分で送迎・入浴を利用していない場合に、利用者は実際にどのように対応をしているのか、例えば送迎は御家族が送迎しているだとか、入浴に関しては施設で入浴できない場合には自宅で入れているのかとか、その辺りを把握していれば教えていただきたいと思います。
　３点目、細かい話になりますが、送迎加算で５倍、入浴支援加算で３倍以上の増額が必要だと書かれているのですけれども、この辺りの積算の根拠などもお聞きできればと思っております。
　以上です。よろしくお願いします。
○一般社団法人全国重症心身障害日中活動支援協議会　まず、１つ目ですけれども、なぜ利用率が低いのかということですが、送迎の利用率について補足しますと、私が事務局長を務めてからの10年間で利用率の50％台は変わっていません。10年前に51％ぐらいであったものが、昨年の調査では57％まで６％ほど上がった。できるところは大赤字でもやっていますけれども、とてもこれ以上の赤字は無理だというところはなかなか手が出ない。すなわち送迎をすればするほど赤字になってしまうということがあるわけです。
　入浴についてもそうです。今回初めて前回の報酬改定で加算を付けていただきました。これで少し増えるのかと思いましたけれども、私どもの実態調査では全く増えておりません。ある日突然入浴設備を購入するということは限りなく不可能だと思いますし、数百万円とか、あるいはそれ以上、数千万円の設備費用がかかることから、急に入浴設備ができないということに加えて、入浴をしてしまうと、事業所の職員のほとんどが入浴に関わらなければならない。その間にこれまで提供していたリハビリテーションや療育的な活動、創作的な活動を中断せざるを得ないということがあるので、なかなか勇気の要ることであります。そういったことから、費用と人員が十分ではないために、新たに利用率は増えていかないということが一番大きいのではないかと思っております。
　続いて、入浴や送迎をしていない場合ということですけれども、送迎のほうはお一人お一人に、どのように通所しているか、送迎してもらっているかという実態調査を毎回しております。今、57％が事業所による送迎ということですけれども、残り４割近くが御家族による送迎です。この制度が始まって間もない頃、20年前、30年前ですと、社協だとか有償だとか、いろいろなパターンが10％ぐらいありましたけれども、それはどんどんなくなっていて、九十数パーセントが事業所、もしくは御家族の送迎ということになっております。
　また、入浴についてですけれども、私ども日中活動で入浴ができない場合には、その方が家庭の浴室を使える場合には、私どもの法人でも実施をしていますけれども、居宅介護という形で入ることは不可能ではありませんが、そのような方は、少なくも成人の家庭は非常に少ないので、極めて深刻な状況になっていると思います。
　参考までに、私どもの法人では移動支援などを使って２人がかりで訪問介護員がお宅にお邪魔して、外出をする形で入浴をするということもありますけれども、それさえもなかなか叶わないところが全国のほとんどの地域ではないかと思っております。
　最後、３倍、５倍という話ですけれども、これは３倍ないし５倍にするということは、2,000円を超える程度ということなのですが、それをしたところで赤字が黒字に変わることはないのですが一定のインセンティブが働くであろうということ。それと、短期入所の送迎が生活支援員１人でコンパクトカーなどで迎えに行くということで片道1,800円以上の送迎加算があると思いますが、その何倍もの費用と負担と人員をかけてやっているので、まずは第１段階として2,000円を超える程度の送迎なり入浴の支援に対する加算をいただくことによって事業所のほうで取り組もうと、たとえ赤字が解消しなくても取り組もうという事業所が増えてくれればという願いを込めております。
　以上です。
○薄田アドバイザー　ありがとうございます。よく分かりました。
○大竹障害福祉課長　ほかのアドバイザー方、いかがでしょうか。
　松原アドバイザー、お願いいたします。
○松原アドバイザー　大変なお取組をなさっているということがよく分かりました。ありがとうございます。
　先ほどの質問の続きなのですが、25ページ、送迎で延べ利用者の57％、入浴では32％の利用率ということですが、念のため、式を教えていただきたくて、私が思った利用率で言うと、100の供給量に対して３割が利用して７割が利用していないか、７割が余っているのかと思って聞いていたのですけれども、式はそうではないですか。
○一般社団法人全国重症心身障害日中活動支援協議会　ありがとうございます。
　送迎については、かなり正確に調査をしております。例えば１週間に３回通所してくる人、そのうち何回送迎していますかというような質問をしていますので、延べ利用者数、延べ通所者総数に対して、事業所がどれだけ送迎できているか、何人できているかというような数値ですので、かなり正確性が高いと考えています。ですから、送迎を利用したことがあるかないかではないのです。それだと８割になってしまうのですけれども、そうではなくて、３回なら３回通所のうち何回利用しているかというものを含めて延べ利用者数、総通所者数に対する実績ということになります。
　同じような数値で何とかそれに近い計算を出そうとして、私どもの実態調査から弾き出したものが入浴です。ですから、入浴を実施しているかどうかという事業所に対する調査では、送迎も入浴も８割を超えるくらいなのですけれども、実際には希望利用数を制限して、１日の利用者数を制限してみたり、あるいは週の入浴回数を制限して、その結果としてということです。ですから、事業所は８割方取り組んでいる。でも、総通所者数からすると入浴サービスを利用できているのは３割程度にとどまっているということです。
○松原アドバイザー　供給のほうは、体制は十分かどうか別として整っているのだけれども、負担が重すぎるのであまりやらない、やれないということで３割になっているということで、でも、利用者さんは利用したいと思っているということで、ありがとうございます。よく分かりました。
○大竹障害福祉課長　ありがとうございます。
　ほかのアドバイザーの方はいかがでしょうか。
　よろしければ、以上とさせていただければと思います。
　天江様、木村様、どうもありがとうございました。
　続きまして、特定非営利活動法人 全国就労移行支援事業所連絡協議会より酒井大介様、髙谷さふみ様でございます。よろしくお願いします。
○特定非営利活動法人全国就労移行支援事業所連絡協議会　ただいま御紹介いただきました全国就労移行支援事業所の会長をしています酒井です。今日は私酒井と副会長の髙谷で対応をさせていただきます。このような場を設けていただきましてありがとうございます。
　早速ですけれども、レジュメに沿って御説明をさせていただきたいと思います。
　１枚目は連絡協議会の概要となっております。
　次のページからが意見に対する概要ということで２枚に分かれてございますが、私たちは就労移行支援の団体ですので、就労系サービスに特化した意見となっておりますことと、それでも項目数が多いですので、今日はかいつまんで御説明をさせていただきたいと思います。
　まずは就労移行支援サービスの関係です。基本報酬のところですが、現在、就労実績にのっとって報酬のレンジが分かれているわけですけれども、最高のレンジが今定員の５割以上というところの区分なのですが、今回、この仕組みになって４回目になるのですけれども、さらに上位の例えば６割とか、そういったところもそろそろ設けてもいいタイミングではないかと考えているところです。
　それから、算出方法等々についても前回の報酬改定のタイミングで定員10名というところを改めて認めていただきましたので、影響を検証しつつ今の計算方式で踏襲していただければと思います。ただし、実績報告については自治体でかなりばらつきがあると聞いております。これがかなり事務の負担にもつながっているという会員事業所からの声もありますので、国として統一したフォームを作成する等、御検討いただければと思っています。
　続いて、加算のところですけれども、移行準備支援体制加算、就労準備期にはとても有効な加算なのですけれども、これをさらに充実・強化を図っていただきたいという趣旨で入れております。
　また、２つ目の地域連携会議実施加算についても有効な加算だと思っておるわけですけれども、最近は困難事例の対応というのも多々出てきております。年間４回までの算定になっておるのですけれども、その上限の見直しを図っていただけないかということです。
　３つ目が支援の質の向上に関わる加算ですけれども、こちらについても例えば専門性を身につけるジョブコーチの研修であるとか、さらには、これは障対課のほうですけれども、まずは民間検定になりますが、障害者就労支援士という資格をつくっていくということで今準備に入られております。それらの資格を有する者に対する評価というのもこのタイミングで御検討いただきたいと思います。
　４番、５番は重度の障害のある方の支援に対する評価であるとか、あるいは高次脳障害者の専門性に関する加算について、さらに加算を取得しやすい仕組みにしていただきたいという旨を記載しております。
　６番目が施設外支援についてですけれども、トライアル雇用期間という雇用上の制度があります。その制度を企業が活用している場合に施設外支援とカウントを現在していただいているのですけれども、このトライアル雇用がほかの助成金との関係でなかなか最近企業に選択してもらえない状況にあるわけです。ただし、試用期間で働いている方がたくさんいらっしゃいますから、その期間中は施設外支援として認めていただけるようにお願いしたいと考えております。
　それから、飛びますが運用のところですけれども、支給決定に関して、いまだに就労移行支援は一度しか使えないという間違った運用がなされている自治体もありますので、ここは是正いただきたいと思っております。
　２つ目、就労定着サービスのほうに移っていきたいと思います。基本報酬のところですけれども、ここは移行支援と違いまして、対象者が精神・発達のある方の割合が高くなってきております。より丁寧、かつ継続的な支援が求められる一方で、就労定着率の評価基準がやや厳しいのではないかと思いますので、この辺りのレンジの在り方についても再度御検討いただければと思っております。就労定着体制加算につきましても同様の形で合わせていただければと考えているところです。
　次のページ、就労選択支援に移らせていただきます。まだ始まったばかりの制度ですので、改定でそう大きくさわる必要はないのかもしれませんけれども、大きく４点御検討いただきたいことがございます。
　一つは、特定集中減算について、想定していたよりも就労選択支援を担っている状況があるのではないかと思っておりますので、抱え込みについてさらに強化するためにも、ここの見直しを図っていただきたいと思っていること。もう一つが対象者ですけれども、就労経験を有する者については、この就労選択支援を得ずに日中のサービスを利用できることにもなっておるわけです。ここの運用の見直しも図っていただきたい。それから、就労アセスメントについても廃止時期をそろそろ明示していただく、そんなタイミングではないかなと、そのことによって就労選択支援の利用をもっと増やしていく、そんなタイミングにしていただきたいと思います。
　一方で、令和９年から就労移行支援の標準利用期間を超えて利用する場合は、このサービスを利用することとされておるわけですけれども、１年半から２年目の辺り、就労実現に対して一番な大事なタイミングで１か月、ないし２か月、就労移行支援のサービスを受けてこの就労選択支援を利用することになっていくことに、移行支援の事業所としては非常に懸念を持っております。必要なプロセスということは理解しつつも、例えば就労移行支援は、アセスメントは日頃やっているわけですから、そのアセスメント結果と第三者の評価・検討をもって利用延長を認める代替手段のようなことも検討いただけないかなと考えております。
　４つ目が、就労継続支援について様々記載をさせていただいております。対象者の層について一般就労が困難な者となっていますけれども、もう少し明確化していく、そんなタイミングに来ているのではないかと考えております。
　雑駁な説明になりましたけれども、以上で終わらせてもらいます。
○大竹障害福祉課長　御協力どうもありがとうございます。
　それでは、御意見に対しまして、アドバイザーの皆様から御意見・御質問等があればお願いいたします。
　有村アドバイザー、お願いします。
○有村アドバイザー　御報告ありがとうございます。
　私がよく分かっていないところもあるのかもしれませんが、伺わせてください。
　例えば13ページの③の就労移行のところで在宅を拡大という文言をいただいております。逆に22ページの就労継続のところ、在宅の有無を厳格化というか、懸念も示されておられます。線引きするわけではないのですけれども、在宅訓練の質とか、そういった部分をどう担保していくのか、そこをどう見ていくのかというところ、もう少し詳しく教えていただければと思いました。
　以上でございます。
○特定非営利活動法人全国就労移行支援事業所連絡協議会　ありがとうございます。説明のところでは割愛させていただきまして申し訳なかったです。
　我々移行支援の団体としましては、コロナ禍以降、働き方の多様化の中でリモートワークを目指す障害のある方もたくさん増えてきた現状があると認識をしておりますし、そこの支援を我々の会員事業所の仲間がやっている実態もあります。ですので、一般就労に向けての訓練、これは結構技術が要るのですけれども、そこに向けての支援というのは引き続きサービスを提供してもらえる、そんな仕組みを講じていただければなということと、一方で、在宅就労を就労系サービスで提供していくということには一定の線引きなり、運用上のルールが必要ではないかという意見でございます。
○有村アドバイザー　ありがとうございます。
　もう少し詳しく、こういうところで線引きをすべきというようなところを伺えますでしょうか。
○特定非営利活動法人全国就労移行支援事業所連絡協議会　髙谷でございます。御質問ありがとうございます。
　就労移行のほうは、今、酒井のほうからもあったように、在宅勤務を希望されている方のためのトレーニングという移行の活用がございます。Ｂ型事業所継続支援については就労の生産活動を行う事業ということになっているので、在宅で生産活動をどのような時間帯の中で、どのような手法で行っていくのかというのを明確にする必要があるかなと思っております。
　以上でございます。
○有村アドバイザー　ありがとうございます。
○大竹障害福祉課長　続いて、橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー　橋本です。御説明ありがとうございました。
　別の就労系の団体にもお伺いしたのですが、精神障害者の就労支援における医療、雇用施策、障害福祉サービスの役割分担についてどのようにお考えでしょうか。
　リワークを含め、本人の状態やニーズに応じて医療で対応することが適切な場合、雇用施策の中で支援することが望ましい場合、障害福祉サービスが担う場合など、多様な在り方があると思います。今後、より適切で持続可能な就労支援体制を構築していくためには、医療、障害者雇用施策、障害福祉サービスが、それぞれの専門性を生かしながら連携していくことが重要ではないかと考えますが、その点についてどのようにお考えでしょうか。
　また、14ページに、リワーク支援の質に関する指摘もあるとされていますが、具体的にはどのような課題を指しているのでしょうか。よろしくお願いします。
○特定非営利活動法人全国就労移行支援事業所連絡協議会　御質問ありがとうございます。
　精神障害をお持ちの方の就労支援なのですけれども、まずは主治医から寛解状態にあるので就労の実現に向けて活動して構わないだろうという診断が下りて就労活動に進んでいくと思います。その中で、一旦就労から離れている方とか、初めての就労をする方に対して就労で必要な自分の働くこと、自分で振り返ることであったりとか、セルフマネジメント、セルフケアというものを一旦身につけていく必要があるかなと思っております。
　あと、リワーク支援についてなのですが、今現在働いていて求職活動されている。運用面では就労移行支援事業所を利用して支援を受けて、先ほど言ったセルフマネジメント等を身につけて復職を目指すことになっておりますが、居住する自治体によって、リワーク支援については利用できる場合とできない場合が生じております。国として標準的な判断基準を示して自治体の格差をなくしていくことを希望しております。
　求職者の方の利用については、障害福祉サービスによるリワーク支援が高い復職継続の実績を上げております。全国の数字は把握しておらないのですが、私どもの事業所等では福祉サービスのリワークを通じた方で離職されている方は今のところおりません。就労移行支援事業所を利用して復職をした方のうち、６か月継続した方は87.9％となっています。この実績を踏まえて本人の意思を尊重した柔軟な制度運用をお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○橋本アドバイザー　ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　続いて、田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー　田村です。僕からは簡単な質問というか、分からない点について教えていただきたいということで質問させていただきます。
　４ページのその他の（２）のところです。就労継続支援の対象者、一般就労が困難な者の定義を明確にしてほしいということが先ほども説明があったかと思うのですが、その理由は何かというか、一般就労が困難な者を明確にすればするほど対象が狭くなっていって重なり合うところがなくなっていくのではないかという危惧を覚えたりするのですけれども、その辺を明確化する理由を教えてほしいということと、もし、明確化するのであれば例えばどういう文言が適切だと今のところ考えられているのか、少し教えていただければと思います。よろしくお願いします。
○特定非営利活動法人全国就労移行支援事業所連絡協議会　酒井です。御質問ありがとうございます。
　現状、御認識されていることだと思いますけれども、就労系サービスで見ますと、就労移行支援は利用者数についてはほぼ横ばい、それから、就労継続支援については、特にＢ型は本当に急激に利用者が増えている現状にあります。そういう中で、社会構造で見ますと、自立支援法が始まって20年、障害のある方の一般就労の場はすごく広がっているわけで、さらに就労系サービスから一般就労へ促進させていく、そんなことをもっともっとやっていく必要があるのではないかと思う状況にあるわけです。
　そういう中で、この20年の中で一般就労が困難な者というのは20年前と現在とでは変わりがないのか、そこをもう少し議論すべきなのではないかと思っております。例えば一般就労したが何度も離転職を繰り返すような状況であるならば、一般就労が困難な者と定義されるかもしれませんけれども、例えば特別支援学校卒業、未就業の生徒も就労継続支援でＡ型もＢ型も含めて流れていく中で、一般就労が困難な者の定義をこのタイミングでさらに議論すべきではないか、そのように思いまして記載させていただいた次第です。
　以上です。
○田村アドバイザー　ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　続いて、薄田アドバイザー、お願いいたします。
○薄田アドバイザー　薄田です。説明ありがとうございます。
　22ページのところで２点ほどお伺いしたいと思います。
　22ページの４の（１）の①の部分ですけれども、就労継続支援Ｂ型事業について支援区分を踏まえた総合評価による報酬算定の仕組みを導入したらどうかというところです。今まで訓練等給付の部分、就労継続支援の部分では、支援区分という考え方はあまりなかったかと思うのですけれども、このような御提案に至った背景、なぜこのような御提案をされているかというところの御説明をお願いしたいと思います。
　２点目は同じく22ページの下の段の（３）の運用についての②就労継続支援Ａ型の指定についてで、Ａ型は専ら社会福祉事業を行う者でなければならないとされているが、営利法人や特例子会社が指定を受けているケースが散見されるとございます。営利法人、特例子会社が指定を受けているケースがあるとどのような不都合があるのかというところ、実態を御存じであれば、その辺りを御説明いただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○特定非営利活動法人全国就労移行支援事業所連絡協議会　ありがとうございます。
　まず、１つ目の就労継続支援の基本報酬についてというところです。先ほど来申し上げていますが、就労継続支援の利用者が急増している中で、もともと対象者は知的障害のある方が大半だったように思うのですけれども、最近新たに支給決定される方の中には精神・発達の方もたくさんいらっしゃいまして、そういう中で、支援の度合いというのが従来からいらっしゃる層と最近利用される精神・発達の層とは大きく異なるのではないか。それを一律の報酬でもって評価するよりも、支援区分等々を活用するということも一つ考えられるのではないかというような提案でございます。
　もう一つは、基準省令第189条に、社会福祉法人以外が就労継続支援のＡ型を行う場合には、専ら福祉事業を行っている者と取り決められているわけですけれども、そこの専らの定義が明確化されていないというような問題意識で記載しております。このことによる影響は、例えば特例子会社が継続支援のＡ型を運営して、それが雇用率に反映していたり、あるいは福祉の専門性や理念が乏しい事業体が福祉に参入し、ビジネス化を図ったり、そういったことが散見される現状において、もう少し指定を受けられる事業主体を限定するべきなのではないか、このような意見でございます。
○薄田アドバイザー　ありがとうございます。よく分かりました。
○大竹障害福祉課長　ほかのアドバイザーの方はよろしいでしょうか。
　それでは、以上とさせていただければと思います。
　酒井様、髙谷様、どうもありがとうございました。
　続きまして、障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会より荒井隆一様、室津茂樹様でございます。よろしくお願いします。
○障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　皆さん、こんにちは。障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会の代表の荒井と事務局長の室津です。よろしくお願いいたします。
　本日は、このような機会をいただきありがとうございます。
　初めに、資料の３ページに視点１の部分が書いてあります。視点１に障害福祉サービスが４倍に伸びて持続可能な云々とありますが、私たちとしましては、まず、ここの費用の倍増の部分に関しましては、少し見方を変えていただけるといいかなと考えております。
　詳細は７ページのところに少し書いてありますが、いわゆる対GDP比で見ても、ほかの国よりも障害福祉サービスに使われている費用自体もまだまだ少ないことが分かったり、もっといくと、居宅系のサービスに使われている費用はもっともっと低いことが分かると思います。そういった意味では、そもそもの初めの費用自体が日本では予算がかなり少なく抑えられていた。なので、伸び率としては高く出てしまいますが、そもそも費用としてどうなのか。そういった意味で、現在も総費用で考えて伸びてはいますが、実態として障害を持たれた方が社会生活や地域生活を営めるようになったかということでいくと、先日の国連の権利条約などでも、まだまだそこができていないのではないかという御指摘もいただいたように、もっとしっかりと予算をかけるべきだと考えております。
　ただ、そういった意味では、適切にその費用が使われているかどうかということは、また別の話なので、そこに関しての規制というのですか、監査の仕組みも含めてしっかりと取り組む必要があるかと考えております。
　次に視点２の部分です。こちらは９ページ以降に書いてありますが、まずは人材不足に関して、一つの方策としては外国人雇用の問題があると考えております。ここに関しましては障害福祉分野だけではなくて国全体の取組に多分つながっていくので、各施策に連動させて障害福祉分野でも外国人雇用ができやすい環境の整備をしていく必要があると考えております。なので、ここは厚生労働省だけではなくて、ほかの省庁とも連動しながら取り組んでいただけるとありがたいと思っております。
　また、ICTの活用などもこの間言われておりますが、いわゆる補助金の活用に関しては、初期投資の部分に関しては費用算定ができますが、いわゆるランニングコスト分に関しては全くないと思っております。ただ、ICTの活用においては、初期投資だけではなくて、どちらかというと、ランニングコストのほうが圧倒的に費用がかかるのが現状でありまして、ここに関してもしっかりと費用を算定できる仕組みが必要かなと思っております。
　続いて視点３の部分に関しましては、前提として報酬改定のタイミングが３年に一度というのが原則として行われているタイミングになっていると思います。ただ、この間の物価の高騰もそうですし、例えば人件費に関しても、ここ最近は10月ですか、最低賃金の改定が例年のように行われていると思います。
　人件費の伸び率もかなり高い割合を占めていて、ただ、３年に一遍しか報酬改定がないと、結局全て事業所のほうがそこの部分を負担していくことがずっと続いていく形になっておりますので、ぜひこういう社会情勢に応じたタイミングで報酬をしっかりと見直すという仕組みが必要だと思っております。そういった意味では、毎年もそうなのですが、できれば10月のタイミングも含めて年に２回程度が本来見直すタイミングかと思っておりますので、ぜひこの辺りも御検討いただければなと思っております。
　そういった意味では、人件費に関しても今は処遇改善などでかなり手厚くしていただいておりますが、他産業と比べるとまだまだ低いのが現状だと認識をしております。なので、この辺りも含めてしっかりと人が集まってこられるような報酬体系にしていただけるといいかなと思っております。
　もう一つ、今、私たちは社会保障として障害福祉サービスをやっているわけで、いわゆる営利を目的としない形で従来行ってきたものだと思っておりますが、ここ最近、そういった意味では営利企業などの参入も含めて、営利目的とされているような部分も見受けられます。
　財務省のほうからも、そういった意味では毎年のようにいわゆる収支差率なども見られて、特にグループホームの事業に関しては、そこをもって報酬が下げられるということが続いてきております。まず、収支差率がどの程度だったら認められるのかということをしっかりと示すことが重要で、ある一定の水準以上のところをしっかりと規制するという形を取っていただいて、いわゆるしっかりと行っているところが影響を受けない形を取っていただかないと、この間、ずっと報酬を下げられ続けていて、しっかりとした支援を行うようなところの運営ができづらい形になってきておりますので、この辺りを考えていただければと思います。
　そういった意味では、これは蛇足的にもなりますが、いわゆる利用者さんたちとお話をすると、生活費がかなり圧迫をされてきていて苦しいと、この間、物価の高騰や光熱費なども高騰しておりますので、ここの部分をしっかりと考えるような事業所は、事業所が補填をする形を取っているという話も聞いております。そういうことも含めて、しっかりと事業費や事務費が確保できるような報酬体系にグループホームに関しては戻していただくということが必要だと思っております。
　視点４以降に関しては15ページから書いてありますが、前回の報酬改定のヒアリングや昨年度の臨時のヒアリングで触れていることで変わっていないことは同じように述べさせていただいております。なので、幾つかピックアップさせていただいて御説明をします。
　まず、夜間支援に関して、前回の改定で加算の仕組みが変わってしまい、いわゆる夜勤か宿直かという概念ではなくて、区分に応じて報酬が変わるという仕組みに変わってきています。ただ、ここに関しては実は勤務形態に応じた形にならないと、区分が低い方がいると報酬が下がるという形になって、でも、実は人の配置としては夜勤なら夜勤、宿直なら宿直で１人という扱いは変わらないはずが、区分が低い方がいると報酬が下がるということで、雇用に影響するということが生まれておりますので、ここはぜひ以前やっていたような区分によらず人の配置をしていれば報酬が算定できるという形に戻していただければと思っております。
　あと、居宅介護に関しても毎回お伝えをしておりますが、今は経過措置という形で特例の居宅介護が認められている形になっております。ぜひここは恒久化していただけるように戻しいただくこと、もう一つ、今、区分４以上のような制約のある形での利用になっておりますが、基本的には区分によらず必要に応じて使えるような形にしていただく。例えばですがサービス等利用計画等に基づいて、必要があればどんな方でも使えるようにという形が望ましいと思っておりますので、そのような形でやっていただければと思います。
　また、新たなこととしては、看取りなどの支援もこの間出てきておりますので、ぜひその辺りに関して、看取り時の支援加算みたいなことが算定できるとありがたいと思っていますので、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　御協力どうもありがとうございます。
　それでは、御意見に対しまして、アドバイザーの皆様から御意見・御質問等あればお願いいたします。
　小澤アドバイザー、お願いします。
○小澤アドバイザー　御説明ありがとうございました。
　私のほうからは２点ほど確認したいことがあります。
　一つは７ページの辺りの視点１、いろいろと国連のことも含めた議論が書いてあります。グループホームの在り方をどうするかということで、障害者支援施設の在り方に関する検討会の中で検討された地域生活支援を支える居住支援の全体像の議論の場の設置を求めるということなのですけれども、もう少し具体的にどういう観点でこの議論を行うといいものなのかということを教えていただけたらありがたいというのが１点目です。
　２点目は10ページ、いわゆる視点２、人材の確保・育成という議論のところで、研修のことが非常に詳細に出ています。基本的には確かに研修の強化は質を高めるためには極めて重要と私も思うのですけれども、これだけの研修をきっちり行うとなると、逆に人が確保できるかという、その辺りの問題をどのように考えたらいいのか。
　２点ほど教えていただけたらありがたいです。以上です。
○障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　ありがとうございます。
　まず、初めの部分、７ページの辺りに書いてあるところだと思いますが、私たちグループホーム学会では、この間、グループホームの在り方をどうしたらいいかということもいろいろ御提案をさせていただいてきております。そういった意味では先ほどの話にありましたが、入所施設やグループホームがこの間いろいろ様変わりをしてきていますが、御本人さん方がどこで誰とどのように暮らしたいかということが実現できていないと私たちは思っております。これはグループホームを含めてです。
　なので、そういう全体を含めた上で、いわゆる障害を持たれた方がくらしの場をどのように考えていくのかということは、入所施設やグループホームだけでなくて在宅も含めて全てトータルとして考えていかなくてはいけないと思っていますので、そこを具体的に検討する場が必要だと、ここは昨年度から地域生活も踏まえた施設の在り方の検討みたいなことが始まっていますので、今年度もそこが引き続き行われていて、こういう中で今後もう少し具体的に行われていくことを期待しております。
　続きまして、研修の部分に関しては、こちらも今、管理者研修だったりとか、直接処遇職員研修みたいなことの議論も始まりました。私たちもそこの人手の問題だったりとか、研修をやりきれるかどうかということは懸念しております。
　ただ、私たちグループホーム学会のほうでは、10年以上前にコアスタッフというのですか、こういう研修ができるようなスタッフの養成研修みたいなことと同様に、その方々が使えるようなテキストをつくったりとか、そこで実際に受ける方々用のテキストをつくったりとか、そういう取組を行わせていただいております。そういうようなものを通して誰もが行えるような研修の仕組みをつくっていくだったりとか、直接処遇職みたいなことでいくと、より身近なエリアでしか研修がなかなか受けられないようなことになっていくと思うので、市町村単位だったり圏域単位ぐらいでできるような、人材育成とか研修の仕組みみたいなことができるといいかなと考えております。よろしくお願いします。
○小澤アドバイザー　分かりました。ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　続いて、橋本アドバイザー、お願いいたします。
○橋本アドバイザー　橋本です。御説明ありがとうございました。
　グループホームについては、近年様々な事業所の参入が進む中で質の低下を懸念する声もありますが、そもそもどのような状態を不適切な事業所とお考えでしょうか。様々な運営主体がある中で、具体的にどのような支援や運営の在り方を不適切と捉えているのかお聞かせください。株式会社でもすごく頑張っているところがあったり、従来のグループホームでも、もしかしたら、不適切と捉えられるところもあったり、不適切な事業所に今頑張っている適切な支援を行っているところが巻き込まれて一緒に報酬を下げられるようなことがないようにとは思っているのですが、その辺の不適切というのが、どの辺の違いであるのかをお聞かせいただければと思います。
○障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　営利目的であるのが、例えば株式会社だったら営利目的でやっているとは限らない。逆にNPO法人であったり、社会法人でも非常に営利目的にグループを運営しているところももちろんあるとは思いますけれども、ただ、営利を目的とする株式会社の場合、そういう不適切なところが多いというのはあると思います。そもそも自由競争で淘汰されていくというのが自立支援法の最初のスタートだったと思うのですが、それ自体、本当に機能するのかというようなところも含めて考えざるを得ないと思っております。
○障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　補足しますと、私たちがよく聞くのは、例えばですけれども、利用はどなたでもどうぞという形で受け入れました、そこで仕事があるとすぐに出ていってくださいみたいなことだったりとか、本来、私たちはどんな方でもその方のニーズに応えてその方の支援をしていくことが目的なはずなのですが、どうも事業を運営することが目的となってしまっていて、利用者さんがないがしろにされてしまうようなところだったり、本当にそれが具体的な現象になってくると虐待みたいな事案も、近年、グループホームが１万になってしまって、かなり多くのところでグループホームの虐待の話も聞きますので、こういうのが私たちは不適切かなと捉えております。
○橋本アドバイザー　ありがとうございます。
○大竹障害福祉課長　続いて、野澤アドバイザー、お願いいたします。
○野澤アドバイザー　御苦労さまです。野澤です。
　かなり抜本的な御提案も幾つかあって気になるのですけれども、私から１点、最後の看取りのところ、現在、グループホームでの看取りはどのぐらい行われているものなのか教えていただきたいのと、あと、看取り加算を求めていらっしゃいますけれども、看取りというのは具体的にどのような支援が必要になってくるのでしょうか。その辺りを教えてもらえますか。
○障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会　ありがとうございます。
　どの程度というのは、具体的に数字としてなかなか表せないのですが、それこそ私のところの事業所などだと、ここ最近、10年以上前から２年に一遍ぐらいの割合で看取りの支援を行っているのが実態になります。そういった意味では、今、請求の仕組みとしては、御本人さんがいなくなった時点で請求ができなくなるというのが今の仕組みになってしまっています。例えば看取りの支援だけでいくと、亡くなられた後にいろいろな支援をせざるを得ないことはいっぱいあるのです。
　例えば事務手続を一つとってもそうですし、例えば亡くなられた後のお墓をどうするとか、もちろん御家族がいらっしゃって、そういう方ができる方はそれでいいのでしょうが、そうではない方に関しては亡くなられた後にも引き続き支援が必要な場合が出てくる。ただ、こういうものはもちろん報酬がない中でやらざるを得ないので、そこの部分だったりとか、どちらをどのように整理をするかもあるのですが、ターミナルみたいなことになっている方の場合には、支援度がかなり急激に変わっていくようなことが出てきます。
　これが区分の変更などでうまく対応ができることもあるのでしょうけれども、そうではない場合には、例えば区分が低い方でもターミナル期になると一気に支援度が高くなる。そうすると、その時期だけ手厚い支援が必要になるのですが、こういうものが今の報酬では全く算定できない形になるので、こういうところをそういう加算などでフォローするやり方もあるかなと思っています。
　ターミナル期に入った、これはお医者さんの宣告みたいなタイミングなのかもしれないのですが、そういうところから加算算定の時期に入って、ある一定、いらっしゃる間で算定をしていくとか、やり方としては幾つかあるかなと思っております。
○大竹障害福祉課長　よろしいでしょうか。
　ほかのアドバイザーの方はいかがでしょうか。
　よろしければ、以上とさせていただければと思います。
　荒井様、室津様、どうもありがとうございました。
　続きまして、独立行政法人 国立病院機構より、 髙倉俊二様、 金兼千春様でございます。よろしくお願いします。
○独立行政法人国立病院機構　このたびはヒアリングの機会をいただきまして、誠にありがとうございます。独立行政法人国立病院機構の医務担当理事の髙倉と、隣が当機構の富山病院の院長であり国立重症心身障害協議会の会長である金兼です。よろしくお願いいたします。
　時間も限られておりますので手短に御説明させていただきたいと思います。
　１ページ目は当機構の概要です。右下の６に書いてありますように、当機構では障害福祉サービスとしては主に療養介護を提供しております。
　２ページ目に意見の概要を示しております。11項目ございまして、視点を右の表のほうにまとめてあります。数が多いので時間の都合上、主要な意見に絞って説明させていただきます。
　３ページ目、第１、物価高騰に対応した基本報酬等の増でございます。物価高騰はここ数年続いておりますので、物価高騰に対応した基本報酬の増を実施していただきたいという意見でございます。
　４ページ目、こちらは経営状況を踏まえた療養介護の基本報酬等の増についてです。療養介護の収支差率はほかのサービスと比較して低いという状況にあります。また、当機構においては障害福祉サービスとしては主に療養介護を提供しておりますけれども、当機構は医業収支、経常収支ともに赤字が継続しているという非常に厳しい状況でありますので、療養介護の基本報酬等の増を実施していただきたいという意見でございます。
　５ページ目、これは福祉・介護職員等処遇改善加算についての意見です。当機構はこの加算の適用対象外とされております。その理由としては、一定の給与水準が保障されていることや、別途の予算措置で対応すべきというのがその理由であると認識しております。
　しかしながら、少なくとも現時点においては、当機構では運営費交付金など、福祉・介護職員等処遇改善加算に相当するような別途の予算措置は受けておりません。また、一定の給与水準が保障されていると考えられる都道府県や市町村、一部の独立行政法人についても、この処遇改善加算の適用対象とされております。
　その中で、国立病院機構が適用対象外となっていることに関しましては、不公平で不合理な状況にあると考えておりまして、それをぜひ御理解いただきたいということでございます。制度の公平性等の観点からも、国立病院機構をこの福祉・介護職員等処遇改善加算の適用対象としていただきたいということでお願いいたします。
　もし、当機構が適用対象外であるということに対する合理的な説明、理由があるのであれば、そちらをはっきりとを示していただきたいと考えております。
　次のページ以降に関しては、金兼のほうから説明いたします。
○独立行政法人国立病院機構　７ページ以降、私のほうから説明させていただきます。
　７ページの項目４、外出・外泊時の医師・看護師等の付き添いに係る加算の新設となっております。令和７年度の厚労省で行われました療養介護の在り方に係る調査研究におきまして、散歩を楽しみにしている利用者がたくさんいる一方で、外出ができないことを不満に思っている方も多いという実態が明らかとなっております。重症であればあるほど、利用者が安心安全に散歩・外出等ができるように、当機構では医師・看護師が付き添う場合がございます。そういった場合の加算を新設いただければと思います。
　８～９ページは実際の調査の抜粋となっております。８ページにおきまして、下のほうが重症心身障害者のデータですけれども、約半数の方が散歩・外出を楽しみにしておりました。
　９ページにおきましては、下の表ですけれども、重症心身障碍者におきましては30％超の方は外出等が思うようにできていないと訴えておられます。
　次のページの項目５、これは医療型短期入所受入前支援加算の適用拡大についてです。現在、医療型短期入所受入前支援加算の要件として、利用者の居宅を訪問する場合、または情報通信機器を利用する場合に限定されておりますが、実際には重症の方を受け入れるときには、病棟スタッフを含めて受け入れすることが必要になりますので、病院に来院した際にスタッフを含めて対応することが多いと思います。また、急性期病院の主治医等を訪問して行う場合もございまして、そういった場合を考えますと、こういった受入前支援加算の訪問等の要件を解除していただければと思いますし、複数回の算定を可能にしていただければと思います。
　そして、項目６でございますが、短期入所の利用中止に係る加算の新設ということです。生活介護等においては欠席時対応加算というのがございますが、短期入所においてもそういった加算を算定できるようにしていただければと思います。
　項目７でございますが、強度行動障害児への医療型短期入所の対象拡大ということです。強度行動障害の方たちは非常に専門的な対応を要するにもかかわらず、現在の医療的スコアでは算定の対象とならないために、医療型短期入所が使えない現状がございます。福祉型の短期入所で強度行動障害の方に対応する施設は非常に少なくて断られる場合も多いと聞いております。ぜひこの点を改善したいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　次のページの項目８、利用者の重症度に応じた生活介護の基本報酬の見直しということになっております。障害福祉サービスの中で、なぜか生活介護のみが重症度に対する評価がございません。医療的なケアが多い方に関しては医師・看護師の関与も非常に多く求められることもありますので、ぜひ重症度に応じました評価をお願いしたいと思います。
　次は項目９、これも医療的ケア児をたくさん見ようと思うと、看護師配置を増やす必要がございます。現在の状況でもなかなか看護師配置に見合っただけの報酬が得られないということがございますので、重症の方を見るために見合った数をきちんと受けられるような加算をお願いしたいと思います。
　項目10、送迎加算についての距離等に応じた見直しということで、これに関しても重症者に対応するための通所系のサービスでは送迎はどうしても広域になりますし、医師・看護師が同乗することもよくございます。そういったことを加味して、距離、あるいは重症度に応じた見直しをぜひ実施していただければと思います。
　次のページの項目11、身体拘束についての障害福祉サービス等及び診療報酬との整合性の確保ということです。令和８年度診療報酬改定におきまして、身体的拘束の最小化に係る基準を満たさない場合の減算が設定されておりますが、現在までの障害福祉のほうの考え方と診療報酬の考え方に大分差異が出ておりまして現場が混乱しております。ぜひ整合性を確保できるように御検討いただきたいと思います。
　次のページ、診療報酬改定において身体的拘束最小化の取組のさらなる推進ということで、項目１の下のほうに、例えばテーブルを身体的拘束としてカウントするとなっております。
　次のページ、障害福祉における身体拘束の考え方でございますが、この手引きの最後のほう、ベルトやテーブルに関しては一律に身体拘束と判断することは適切ではないとされておりまして、ガイドラインのほうでも身体拘束に関して、安易な身体拘束の解除で患者の安全が脅かされないようにということで、日頃から身体拘束解除に細心の注意を払って取り組んでおります。この辺りを何とか整合性を持って解決していただければと思います。
　説明は以上になります。御清聴ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　ありがとうございます。
　それでは、御意見に対しまして、アドバイザーの皆様から御意見・御質問等があればお願いいたします。いかがでしょうか。
　野澤アドバイザー、お願いいたします。
○野澤アドバイザー　野澤です。１点だけお聞きしたいのですが、強度行動障害の方を医療型短期入所での対象拡大を求めてられますけれども、医療型短期入所で強度行動障害のこどもを受け入れたときにどんな支援をされるのでしょうか。
○独立行政法人国立病院機構　御質問ありがとうございます。
　例えばNHOでは、精神科の医師たちが強度行動障害について非常に高度な研修も行っていまして、そういった病院もございます。そういった病院での専門的な知識を持った医療型短期入所が可能になるのではないかと考えております。
○大竹障害福祉課長　野澤アドバイザー、よろしいでしょうか。
　佐藤アドバイザー、お願いします。
○佐藤アドバイザー　佐藤です。御説明ありがとうございました。
　私は最後のところの身体拘束についての御意見について御質問させてください。障害福祉サービスと診療報酬との整合性がないことが課題だとされていますけれども、２つの制度に整合性が取れないときには、どちらか歩み寄るとか、あるいは中間点を取るというような方法が考えられますが、お考えの整合性を取るという場合に、どの辺りで制度を変えることによって整合性が取れるとお考えなのか、御意見を伺わせてください。
○独立行政法人国立病院機構　御質問ありがとうございます。
　診療報酬改定というのは、もともと急性期の病院を前提とした改定だと思っております。障害福祉をやっている病院があるということで、障害福祉のほうと急性期のほうは考え方を分けないとどうしようもない状況なのかなと考えておりまして、できましたら、障害福祉のほうは障害福祉の考え方をベースにした判断をお願いできれば一番ありがたいのではないかと思っております。
○佐藤アドバイザー　分かりました。ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　ほかのアドバイザーの方はいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、以上とさせていただければと思います。
　髙倉様、金兼様、どうもありがとうございました。
　続きまして、一般社団法人 日本筋ジストロフィー協会より竹田保様、藤木則夫様でございます。よろしくお願いします。
○一般社団法人日本筋ジストロフィー協会　時間の関係もあるので藤木のほうから説明させていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○一般社団法人日本筋ジストロフィー協会　それでは、日本筋ジストロフィー協会の、私の右側におりますのが代表理事の竹田保ですが、全国の会員の方から集めた意見を代表理事のほうで取りまとめたものを私事務局長が代役で説明をさせていただきます。
　日本筋ジストロフィー協会は昭和39年に設立された全国組織の患者・家族団体でございます。現在、全国35支部、1,311人の会員を擁しておるところでございます。竹田代表理事自身も脊髄性筋萎縮症の当事者でございまして、24時間介護を受けながら就労と社会活動を続けております。だからこそ、制度や支援体制が患者の人生そのものを左右することを日々実感しているということでございます。
　まず、資料の３ページ、重点要望を掲げております。
　１番目に療養介護病棟の入所者・入院患者への人員配置強化、２番目に患者の尊厳と社会参加の確保、３番目に医療的ケア者支援体制の拡充、４番目に補装具・福祉医療制度の改善、５番目に家族介護支援制度の創設、以上５点を重点項目とさせてもらっております。
　４ページの下段にも付記しておりますけれども、筋ジストロフィーをはじめとする神経筋疾患患者は医療の進歩によって長期生存が可能となりましたが、その一方で、重度化・高齢化が進み、病棟・在宅を問わず支援ニーズは増大しているところでございます。私たちは生命維持だけではなく、患者の尊厳、社会参加、地域生活を支えるサービスの基盤の強化が必要と考えております。
　第１の課題、療養介護病棟入所者・入院患者の支援について申し上げます。５ページ、令和７年度の厚生労働省調査研究でも人員不足やQOL支援の課題が指摘されております。全国の患者や家族からは外出機会が減った、職員が忙しくて相談しづらい、患者も職員も余裕がなくなっているという声が寄せられております。また、近年は、療養介護病棟等における虐待事案も発生しており、人員不足や支援体制の脆弱化は患者の権利侵害にもつながりかねません。
　さらに神経筋疾患を専門的に受け入れる病棟は地域によって偏在しております。支部からは親に何かあったら入所できると思っていた施設に受け入れてもらえず、県外施設を勧められたという切実な声も上がっております。専門病院のない地域に住む患者・家族共通の不安となっております。また、近年は患者本人の高齢化も進んでおります。一般の高齢者施設ではなく、神経筋疾患を理解した療養病床で安心して暮らしたい、しかし、受け皿があるのか心配だという声も複数寄せられております。
　療養介護病棟は単なる医療提供の場ではありません。患者にとって生活の場であり、将来にわたる重要なセーフティーネットです。人員不足の問題は単なる職員配置の問題ではなく、このセーフティーネットそのものの維持に関わる問題だと考えております。
　第２の課題は患者の尊厳と社会参加です。詳細は６ページを御覧ください。長期入院患者の中には20年以上帰省できない方もいらっしゃいます。また、コロナ禍を経て社会とのつながりが大きく失われております。役員からの提案もありましたが、外部ヘルパーの活用や居宅サービスの利用拡大は単なる帰省支援ではなく、患者の社会参加やQOL向上につながります。外部ヘルパー活用は患者のためだけではありません。病棟職員の負担軽減にもつながります。ぜひ制度面から後押ししていただきたいと思います。
　第３の課題は医療的ケア者支援体制の充実です。詳細は７ページを御覧ください。筋ジストロフィー患者の多くは人工呼吸器や喀痰吸引などの医療的ケアを必要とします。しかし、医療的ケア利用者を受け入れる生活介護事業所や短期入所事業所は依然として不足しており、さらに受け入れを担っている既存事業所においても人材確保や経営面の課題から事業継続が難しくなっている現状でございます。地域によっては医療的ケアに対応できる生活介護事業所が１か所しかなく、その事業所の継続が困難になれば地域で生活すること自体が難しくなる患者もおります。実際にそのような不安の声が患者・家族から協会にも寄せられております。
　このため、既存事業所が安定して運営を継続できるよう、医療的ケア利用者を受け入れる生活介護事業所及び短期入所事業所に対する適切な報酬体系の見直しや、重度利用者を支える人材確保への支援が必要と考えております。併せて、認定特定行為業務従事者制度の改善を図るとともに、喀痰吸引等を実施する事業所への個別加算や体制整備加算の創設・充実を御検討いただきたいと存じます。
　続いて補装具制度について申し上げます。８ページを御覧ください。筋ジストロフィーは進行性疾患であり身体状況は日々変化します。しかし、自治体によっては支給の可否も分からないまま１年以上前から申請を求められる事例があります。その間にも病状は進行し、体力も低下していきます。本来必要な時期に利用できるはずの補装具が間に合わず、患者の日常生活や身体機能の維持に大きな影響を及ぼしています。進行性疾患では必要になってからでは遅い場合があります。そのため、特例補装具の適切な運用、自治体格差の是正、レンタル制度の柔軟な活用について検討をお願いしたいと思います。
　第５の課題は家族介護支援です。９ページを御覧ください。現在の支援体制は、実体として家族介護に大きく依存しています。しかし、家族の高齢化やヘルパー不足が進む中、この前提自体が限界を迎えつつあります。現在、多くの患者家族がヘルパー不足を補う形で介護を担っております。家族の高齢化も進み、介護離職や経済的負担も大きな問題となっております。家族介護支援制度の創設、レスパイト支援の充実、介護技術習得支援などについて御検討いただきたいと思います。
　10ページをご覧ください。私たち筋ジストロフィー患者にとって療養介護病棟は単なる医療提供の場ではなく、生活の場であり、社会参加を支える重要なセーフティーネットであると考えています。私たちは地域生活か療養介護病棟かという二者択一を求めているのではありません。どこで誰と暮らすかは患者本人の意思を基本とし、必要に応じて家族等と相談しながら選択されるべきであり、その選択を支える多様な支援体制を維持し、充実していきたいと考えております。このため、ぜひとも令和９年度報酬改定におきまして、種々御検討いただくことをよろしくお願いいたしたいと思います。どうもありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　ありがとうございます。
　それでは、御意見に対しまして、アドバイザーの皆様から御意見・御質問等があればお願いいたします。いかがでしょうか。
　小澤アドバイザー、よろしくお願いします。
○小澤アドバイザー　非常に深刻というのでしょうか、課題も教えていただいてありがとうございました。
　いろいろ御提案の中で、興味深いのでもう少し説明があったら教えてほしいのですけれども、資料の９ページの家族への支援というところです。その中の提案のほうなのですけれども、有償ヘルパーとして家族の雇用を認める、あるいは配偶者を含めた家族介護への支援制度の創設が必要という御提案なのです。例えば有償ヘルパーとして家族の雇用を認めるというのは、家族が何らかのそういうヘルパーかケアの業務というのでしょうか、そういったことを行ったときに一定額の補助を出すみたいなイメージを持っていいのかどうか、あるいは配偶者を含めたというのですから、それも含めて様々なそういう支援制度の創設と考えていいのか、もう少し具体的に教えていただけたら大変ありがたいと思います。よろしくお願いします。
○一般社団法人日本筋ジストロフィー協会　ありがとうございます。協会の竹田です。
　私どもの会員の中には、患者が重度化していく中で、呼吸器を付けたり、動けなくなったりという中で、家族自体が仕事を辞めざるを得ない、あるいは社会参加に制限を受けるという実態が出ています。そういうことを考えたときに、少しでも精神的な、あるいは経済的な負担を軽減するという意味で、ある一定の額、時間数をどう管理するかという様々な問題はあるかと思いますが、「家族を有償ヘルパーとして雇用する仕組み」と「家族介護手当のような仕組み」は、本来別の提案になりますが、例えば家族介護手当のような形のものを介護の度合いによって創設するということもあり得るのかなと思っています。
　また、今日は資料を用意していないのですが、たしか自動車事故の場合には、独立行政法人自動車事故対策機構（NASVA）による介護料の支給制度があり、ある一定程度、家族介護に対しての手当も支給していると記憶にあるのですが、そのようなものを障害福祉サービスでも、家族に対して介護度合いによって何らかの手当を出すということもあってもいいのではないのかなと考えています。
○小澤アドバイザー　ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　ほかのアドバイザーの方、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　よろしければ以上とさせていただければと思います。
　竹田様、藤木様、どうもありがとうございました。
　続きまして、社会福祉法人 全国盲ろう者協会より、門川紳一郎様、伊藤翔生様でございます。オンラインでの御参加となります。よろしくお願いします。
○社会福祉法人全国盲ろう者協会　こんにちは。ただいま御紹介にあずかりました門川と申します。私自身、視覚と聴覚の両方に障害を併せ持っております。自分の声で話はしていますけれども、不明瞭な面があって分かりづらいところがあるかもしれませんので、隣にいる通訳介助の人に声の復唱をしてもらっていますので、通訳者の声を聞いていただければと思います。
　私ども全国盲ろう者協会ですが、盲ろう者といいますのは視覚と聴覚の両方に障害を併せ持つ人のことで、いまだに盲ろう者という障害について理解が広まっていない部分もあるかと思うのですけれども、全国盲ろう者協会は1991年に設立されまして、ここは、最初は盲ろう者個人の支援に力を入れておりました。盲ろう者の支援としては、コミュニケーションと情報の取得ということで、通訳と介助を提供する通訳介助者の養成と派遣といったことに力を入れていくということを第一目標として、全国盲ろう者協会として活動してまいりました。
　全国盲ろう者協会は日本の中でたった一つ、唯一の社会福祉法人の盲ろう者協会です。盲ろう者のために情報とコミュニケーションの保障が重要なのですが、2000年頃から厚生労働省のほうで盲ろう者向けの通訳介助員派遣試行事業、モデル事業を実施していただいてから、13年後の2013年には盲ろう者向け通訳介助員の要請と派遣の事業が自治体において法的に必須事業として市町村で実施されることとなりました。
　しかし、この事業は地域生活支援事業というものなので予算の規模が小さいですし、自治体の間においても格差が大きかったりすることもあって、これだけでは不十分な部分がいろいろとあるということで、盲ろう者のために盲ろう者の支援に特化した事業を何か新しく実施していくようにしなければならないと盲ろう者協会ではいろいろ検討をしてきたのですが、その結果、視覚障害のガイドヘルパー同行援護事業ということで、その事業が実施されるようになりましたが、この同行援護事業を盲ろう者も利用できるようにしていただきたい。
　盲ろう者支援加算制度という仕組みをつくっていただくことによって、盲ろう者にも同行援護授業、これは国の個別給付事業ということですから、地域生活事業とは違って安定していると言えば安定していると考えられるかもしれないです。全国の盲ろう者の支援団体は、各都道府県に１か所、ないしは２か所あるのです。現在、青森県以外、１か所ないし２か所あるのですが、盲ろう者を支援する友の会など、ここで同行援護事業所を立ち上げようということで、徐々にではあるのですが活動が進んできております。
　ただし、いろいろ課題があって、皆さんのほうに配付させていただいているかと思いますけれども、資料の中の概要のところを見ていただければと思います。最初に課題として６つほどお話ししたいと思います。課題といいますか、厚生労働省に対しての全国盲ろう者協会としての要望ということで、ぜひお聞きいただければと思います。
　最初に、障害支援区分認定の調査、項目というのが全部で80項目あるかと思いますが、この項目が盲ろう障害について適切に評価した内容を調査するようなものにはなっていないと思うのです。80あるうちの約半分近くが行動障害に関する設問になっていて、ほかにも例えばコミュニケーション、説明の理解など抽象的な項目があって、これは調査する側の主観とかも入りますから適切に障害区分の認定を聞き出すことが難しいと思うのです。今の調査項目では不適切ではないか。
　例えば私の場合、80項目を一つ一つ正確に答えようとすると、ほとんどが問題なくできるというか、問題がないということで、障害区分の認定も本当は３か４であるべきところが軽く評価されてしまうということもあるのです。私の場合は目と耳で情報を取得することが難しい、そういったことを重点的に調査する内容に改善していっていただかないといけないのではないかと考えています。調査する側も調査員の主観が入り込んだりするでしょうから、調査項目は障害区分認定の結果につながるので、非常に重要な障害福祉サービス利用の入り口となると思いますので、ぜひ御検討をよろしくお願いします。
　２番目の基本報酬の引き上げ、３番目の処遇改善加算といったことについては、ほかの事業所とも重複する部分があるかと思うので端折らせていただきます。
　４番目、サービス提供責任者の要件、ここもサービス提供責任者自身が盲ろう者に対する支援の提供に関して専門的な知識を持っている人が当たるべきと思うのですが、同行援護の養成を修了しただけでは労働者に対する専門知識を習得することは難しいと思います。盲ろう者向けの通訳介助員養成研修会を各都道府県で実施していますけれども、そういった研修を修了した人などもサービス提供責任者の要件を習得できるように、ここも何とか改善に向けて御検討いただければと思います。
　次に５番目、ここは同行援護についてですが、通勤とか通学とか、通所といいますのは事業所に通うということで、これは盲ろう者の毎日の生活の一部になりますから非常に重要なことで、こういった施設に通ったりするときに同行援護事業を利用できないのは困ります。できるように、ぜひ何とか仕組みを工夫していただければと思います。
　もう一つ、ここで強調したいこと、送迎について例えば都市部では交通機関が発達していますから問題ない。地方に行けば行くほど車社会になってしまう。車を利用できないとどこにも行けないとなります。鉄道が整備されていない地方もあります。送迎も盲ろう者が利用できるように御検討いただきたいと思います。
　最後の６つ目、自治体間の運用について、運用の方法が自治体間によって異なるということです。盲ろう者の事業所や盲ろう者の活動の拠点は、先ほども申しましたように各都道府県に１か所、ないしは２か所しかないので、県の中でほかの事業所と盲ろう者に関するいろいろな手続とか、請求方法とか、そういったことについて意見交換とか、お互いに支え合うことが難しいと思うので、ほかの県に相談をすることもあるのですが、そうすると、ほかの県とは手続の方法などが違うので、お互いに混乱してしまうということが生じます。そのようなことのないように、６つ目に挙げた自治体間の運用の統一について、ぜひ御検討ください。
　駆け足になりましたけれども、これで６つの要望事項をお伝えさせていただきたいと思います。御清聴ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　ありがとうございます。
　それでは、御意見に対しまして、アドバイザーの皆様から御意見・御質問等があればお願いいたします。いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　よろしければ以上とさせていただければと思います。
　門川様、伊藤様、どうもありがとうございました。
　続きまして、一般社団法人 全国精神障害者福祉事業者協会より、木ノ下高雄様でございます。よろしくお願いいたします。
○一般社団法人全国精神障害者福祉事業者協会　皆さん、こんにちは。今御紹介いただきました全国精神障害者福祉事業者協会の木ノ下でございます。本日は、令和９年度報酬改定に向けまして、精神障害者支援の現場が直面している構造的課題と制度の持続可能性を確保するための改善策を３つの柱に整理して御提案いたします。
　事前にお配りしています資料の３～４ページ、概要のところを御覧いただければと思います。私たちの協会は全国423事業所の声を集約し、精神障害者の地域生活を支える基盤づくりに取り組んでまいりました。その現場の実態から導き出した結論を最初に申し上げます。今回の改定で必要なのは支援の質の評価導入、相談支援の抜本的強化、地域格差の是正、この３点です。この３点がそろわない限り、制度の持続可能性は確保できません。
　まず、１点目につきまして、支援の質の評価導入についてです。就労継続支援Ｂ型事業所は働く場であると同時に、精神障害者が地域で孤立せず暮らすための重要な基盤です。資料にも記載したとおり、就労継続支援Ｂ型事業所は地域生活支援の場でもあるという役割を担っています。しかし、現行制度は生産活動を重視する評価となっており、生活支援や伴走型支援の質が報酬に反映されない構造的な矛盾があります。
　精神障害者支援では状態の変化や支援者の働きかけが外から見えにくく、丁寧な支援ほど評価されにくいという課題があります。例えば体調の波に合わせた柔軟な支援や対人不安への継続的な伴走支援などは利用者の生活安定に直結しますが、現行制度では評価されません。さらに民間参入の急増によりまして支援プロセスの標準化が不十分で属人化が生じております。支援の質を評価する仕組みを導入することで生活の安定が進み、再入院や医療費の削減につながると思います。財政効果のある投資領域でありまして、制度の持続可能性に直結すると思われます。
　次に２点目、相談支援の抜本的強化です。相談支援員の不足は全国的に深刻です。資料にも記載したとおり、相談支援専門員が決定的に不足している状況です。計画相談支援の報酬は障害福祉サービス全体の構成比で1.3％にすぎず、専門職の確保・定着が極めて困難です。相談支援は利用者の状態や希望を丁寧に把握し、適切なサービスにつなぐ制度の入り口となっております。この入り口が弱いと必要なサービスにつながらず、結果として重度化して財政負担が増加します。
　また、相談支援専門員の待遇はほかの産業と比べて低く、医療機関との賃金格差も大きいため、若い人材が定着しません。現場では１人の専門員が多数のケースを抱え、質の高いアセスメントが困難になっております。専門職の待遇改善、報酬の抜本的な底上げ、専門職の評価基準の明確化が必要です。相談支援の強化は制度全体の費用対効果を最大化するための最優先課題であると思います。
　最後に３点目、地域格差の是正です。中山間地域や人口減少地域では事業所の維持が困難となっており、利用者の選択肢が著しく制限されています。資料にも記載したとおり、過疎地域では事業所の維持が困難という状況になっております。例えば職員の確保が難しく配置基準を満たさず、閉鎖に追い込まれる事業所もあります。
　一方、都市部では民間参入が急増し、総量規制が行われる自治体もあります。支援の質のゆがみが生じており自治体だけでは対応できません。国が一定のガイドラインを示し、全国的な均てん化を図る必要がございます。地域生活支援拠点事業は基幹相談支援との兼務が多く、十分に機能していません。専従職員を配置できるよう、単価の引き上げや制度設計の見直しが必要だと思われます。
　また、2040年の人口減少社会を見据えますと、高齢、障害、児童の横断的な連携が不可欠であり、地域共生社会の中核としての役割強化が求められます。
　以上、地域の支援の質の評価導入、相談支援の抜本的強化、地域格差の是正、この３点を中心に制度の再設計をお願いしたいと考えています。
　障害者の数は2006年から2024年の18年間で大幅に増加し、精神障害者は258万人から615万人に増えています。特に精神障害者の増加は地域生活支援の重要性を高めています。一方で、障害福祉の対GDP比はOECD加盟国中29位と低水準になっております。国際的に見てもまだ十分な投資が行われているとは言えません。制度の持続可能性を確保するためにも支援の質と地域の安定性を重視した改定が必要です。当協会としまして制度の持続可能性と支援の質の両立に向けて国とともに責任を持って取り組んでまいりたいと思っております。
　以上です。御検討のほど、よろしくお願いいたします。
○大竹障害福祉課長　ありがとうございます。
　それでは、御意見に対しまして、アドバイザーの皆様から御意見・御質問等があればお願いをいたします。
　佐藤アドバイザー、お願いいたします。
○佐藤アドバイザー　佐藤です。御説明ありがとうございました。
　私からは１点、支援の質の評価が必要であるということを視点１としておっしゃっていましたが、支援の質を評価するのは自治体の任務になろうかと思いますけれども、自治体のほうでも人手不足ということがあって、なかなか評価が難しいのではないかと考えられます。そうした場合、支援の質の評価を誰がするのかということについて、何か御意見はおありでしょうか。その点についてお願いいたします。
○一般社団法人全国精神障害者福祉事業者協会　御質問ありがとうございます。
　一つは第三者評価があると思うのですが、こちらにつきましてはいまだに受診をする施設が低いと伺っております。一方で、市町村の行政のほうも人手不足となっておりまして、地域の施設を見て回るのもなかなか難しいと聞いております。そうした中で、例えば専門職団体、精神保健福祉協会でしたり、社会福祉士会、地域にそういう県の団体等もございますので、そういう専門職の団体と例えば提携をして、市町村からの委託によってそういう専門職の方が地域の事業所を見て回ったりとか、単純に職員の方と世間話をする程度でもその施設の在り様でしたり、支援の質のところも見えてくるのではないかと思っております。そういった外部の目を入れることが必要ではないかと考えております。
　以上です。
○佐藤アドバイザー　ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　続いて、野澤アドバイザー、お願いいたします。
○野澤アドバイザー　ありがとうございます。野澤です。
　今の御質問ともかなり重なってしまうのですけれども、支援の質の評価はなかなか難しくて、報酬改定の議論でも毎回テーマになってはなかなか決め手が見つからないのが実情だと思うのです。特にＢ型の事業所の評価の質というのはどのように考えておられるのか。今、専門職の団体が見て回るみたいなことをおっしゃっていましたけれども、２回ほど前の報酬改定で盛り込まれた地域協働加算などはどんな評価をされているのでしょうか。賃金の多寡だけではなくて、地域にどのぐらい貢献しているのかとか、地域と交流しているのか、地域協働の取組を評価するみたいなことは盛り込まれていて、あまり報酬は大したことがないので人気がないみたいですけれども、具体的なアイデアがあれば教えていただきたいです。
　あと、最後のほうで述べられていた地域格差をどうするか、これも重要だと思います。国がガイドラインを示してというお話だったのですが、具体的なイメージ、ガイドラインの中にどのように盛り込めば地域格差が是正されていくのか、何かイメージがあったら教えていただきたいと思います。
○一般社団法人全国精神障害者福祉事業者協会　御質問ありがとうございます。
　まず、１つ目のところですけれども、支援の質の評価でございます。地域貢献というのも施設の役割としてはあると思いますが、恐らくＢ型事業所で言いますと、生産活動に追われたりというところで、なかなか地域との協働というのが難しい状況と伺っております。中には職員の研修に関してもなかなか外部研修に出せないという悩みを伺ったりしております。そういった中において、今、地域のほうでにも包括の協議の場が市町村に義務づけられておりまして、そちらの中で、例えば以前のような福祉まつりでしたりとか、地域の方への貢献という取組をやっている市町村もあるとお聞きしております。そういった場を通じて当事者や職員が地域に出ていくという辺りを評価することはありなのかなと思っております。
　あと、支援の質の評価は難しいところですけれども、支援のプロセスと成果を可視化する指標が必要だと思っております。標準化された支援プロセスが欠如しているとか、伴走型の支援の成果をデータとして証明できる、DXとかの推進によりまして、例えば生活の安定度でしたり、再入院の有無でしたり、社会参加の頻度、あるいは支援計画の達成度辺り、こういったところをデータとして集約して評価に結びつけていくのはいかがかなと思っております。
　最後の２つ目をもう１回よろしいでしょうか。
○野澤アドバイザー　地域間格差です。国のガイドラインというのは、具体的にどういうことを想定されているのか。
○一般社団法人全国精神障害者福祉事業者協会　国が関与するというのはなかなか難しいとは思うのですけれども、結論としては、過疎地域では市町村だけではなかなか維持ができず、国からの助けが必要ではないかと思っております。我々の会員の中には都市部の施設よりも中山間地域の事業所も結構多くて、そういったところでは事業所の維持自体が難しいというところも出ております。人口減少地域では財政力も人材も不足しておりまして、そういった面を国が一定程度の基準や支援策を示すことで、地域の持続可能性が確保できるのではないかと思っております。
　以上です。
○大竹障害福祉課長　よろしいでしょうか。
　ほかのアドバイザーの方はいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、以上とさせていただければと思います。木ノ下様、どうもありがとうございました。
　続きまして、一般社団法人 全国手をつなぐ育成会連合会より、佐々木桃子様、又村あおい様でございます。よろしくお願いします。
○一般社団法人全国手をつなぐ育成会連合会　皆様、こんにちは。全国手をつなぐ育成会連合会の佐々木でございます。本日はヒアリングの機会をいただきましてありがとうございます。
　私どもは知的・発達障害のある人が地域でその人らしく暮らし続けていかれるよう、持続可能な制度としていくためと、喫緊の課題であります人材確保も含めた支援の質の向上を願って要望並びに提案をさせていただきます。
　説明は常務の又村のほうからさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
○一般社団法人全国手をつなぐ育成会連合会　それでは、全国手をつなぐ育成会連合会の又村のほうから、資料に基づきまして御説明を申し上げます。今回大きく５点のテーマをいただいております。まず概要、それから細かく説明してまいりたいと思います。
　１点目の持続可能な制度としていくための課題及び対処方策でございますが、こちらについては、繰り返し私どもが申し上げておりますように、財政的に維持をしていくという考え方と、制度がそもそも維持、運営できるのかという意味の持続可能性、この２点があると考えておりますが、子細はまた後ほど触れたいと思います。
　２点目の人材確保・育成・専門性の向上等に向けた課題及び対処方策でございますが、私どもの認識では、既に地域生活支援拠点の中に専門的な人材の確保や育成についての市区町村の取組が求められているところと考えておりますので、拠点機能の数量化評価などの制度化、例えば行動援護の従事者の養成数であるとか、いわゆる３号研修の修了人数などは、地域生活支援拠点の実績を報告してもらう中に、数値目標化することで、既に取り組むことになっているものに重ねて対応できるのではないかと考えております。
　３点目の令和６年度及び令和８年度の報酬改定等のお話、それから、賃上げ、物価対応状況等でございますが、いわゆる事業運営上のお話とは少し異なりますが、最近、私ども育成会のほうに非常に多く寄せられる相談が、最低賃金を引き上げていただいたことは大変ありがたいのですが、これによっていわゆる住民税均等課税になってしまう、ちょっと超えてしまうという方が、いきなり最大の利用者負担、すなわち月額３万7200円の負担を求められる、これがグループホームにおいて起きております。それ以外のサービスは9,300円という中間的な負担が設定されているのですが、居住系のサービスはなぜかゼロか満額で中間的な負担がないという事情がありまして、この辺りのところの考え方の整理は早急にお願いできればと考えております。
　４点目の利用者個々のニーズに応じた支援提供の体制についてでございます。とりわけ私ども育成会では強度行動障害の状態がある人、今日は強行という表現を使わせていただきますが、強行児者の支援体制の確保が重要と考えております。この辺りも後ほどもう少し詳しくお話をいたします。
　５点目の質の高い支援提供の課題についてでございます。こちらも私どものほうでは社会保障審議会等で繰り返し申し上げておりますけれども、監査・実地指導だけでは限界があると考えております。効果的な実地指導の強化をもちろんしていただきたいと思いますけれども、例えばその場合には利用者ヒアリングを盛り込んでいただき、利用している方がどう捉えているかといったようなことは、ぜひ制度化いただければと思います。
　また、これまでの課題が起きている状況、特に大きな課題になっている状況を見ていきますと、初回指定の間で大きな課題が起きているケースが多いと認識しております。今の初回指定期間６年は長いのではないか、という認識です。もちろん法改正等の整備が必要とは考えますが、初回の事業所の更新期間を２年、または３年に短くして、そこで必ず所在市区町村の意見を聞いた上で更新をするかどうかを慎重に判断する。その後の更新は６年と言わず例えば10年にすれば、現行は６年で１回、12年で２回やっているわけですから、初回を２年にして次は10年にしても12年で２回ですので、都道府県の実務負担は大きく変わらないと考えます。
こういったようなことを踏まえまして、少し詳細なお話でございます。
　強度行動障害の状態、重度重複障害のお子さんについては、例えばですけれども、児発、放デイ等については基本報酬単価を下げた上で、こういった難しい状況のお子さんに関する加算を思い切って上乗せするといったようなことをできればと考えております。
　２点目に、サービスの領域を横断した多機能型事業所の創設を提案いたします。具体的に言うと通所と居宅介護です。この２つは今、多機能型とするためには、それぞれの資格職をそれぞれに置かなければなりませんが、そうではなく、サビ管を持っていればサービス提供責任者になれる、通所の職員がヘルパーの職務を兼務することができるという意味の多機能型事業所が地域における、特に地方部のサービス不足を緩和すると考えます。
　あるいはサビ管への配置人数の算入といったようなこと、これは例えば勤務時間の半分までは実務人数に入れていい、今、サビ管は全く入れることができませんが、これを入れてもいいといったようなルールにする、あるいは重度障害者等包括支援、これは今、ほとんど使われておりませんけれども、利用の仕方によっては大きくサービスの提供の一助になると考えます。
　４点目は飛ばして５点目のシャドーワークの削減というところもぜひお願いできればと思います。とりわけ育成会関連の小規模作業所から法人化した事業所は、どうしても法人規模、事業規模が小さく、シャドーワークがあることで必要な事務が進まない、そのために必要な加算を十分に取れないといったような声も聞かれます。それを止めてほしいということもあるのですが、今できることは事務の進め方のマニュアルなどをぜひ国のほうでまとめてつくっていただく、そして、公表することも重要かと思います。
　あるいはちょっと踏み込んだ発言になりますが、標準的な請求システムであるとか、事務処理システムを国において共通のものを開発して無償で提供する、その代わりに事業者も行政もそれを使うということになれば、いわゆるよく分からないローカルルールも防げるのではないかと考えております。
　あるいは柔軟な人員配置も制度の持続可能性になりますけれども、これについても例えば８時間の勤務の中で少しほかの事業所を手助けにいくといったような場合、その分の勤務も勤務時間に入れてあげるようにするといったようなことも必要かと思います。
　最後のページ、いわゆる物価高騰のお話は先ほど申し上げましたが、一つは最低賃金が上がることでお金を払わなくてはいけなくなってしまう、３万7200円の負担が非常に重いという声があるほかに、これを考えたときのグループホームの補足給付の在り方、これは私どもも制度が創設されたときに、まずは１万円で、その後に地域の実情等に応じて金額を増やすなり傾斜配分するなりといったようなことを将来的に考えていただけるということがあったかと考えておりますので、ぜひ御検討いただければと思いますし、また、食事提供体制加算などの恒久化などもしていただければと思います。
　８番の地域生活支援拠点の機能の強化につきましてはお読みいただければと思いますが、こちらを使うことが重要かと思いますので、ぜひ拠点の機能の強化をお願いいたします。
　以上でございます。
○大竹障害福祉課長　ありがとうございます。
　それでは、御意見に対しまして、アドバイザーの皆様から御意見・御質問等があればお願いいたします。
　橋本アドバイザー、お願いいたします。
○橋本アドバイザー　橋本です。御説明ありがとうございました。
　今の８ページの地域生活支援拠点の整備と機能強化について、市町村が地域の実情を踏まえて主体的に考え、自立支援協議会でPDCAサイクルを回しながら機能を充実させていくことが重要だと思います。実際に自立支援協議会でワーキングチームを設置し、継続的に検討している市町村もありますが、取組には大きなばらつきがあります。こうした市町村間の差を縮め、市町村が主体的に地域生活支援拠点の機能強化を進めていくためには、どのような仕組みや国の支援が必要だとお考えでしょうか。よろしくお願いします。
○一般社団法人全国手をつなぐ育成会連合会　御質問ありがとうございました。
　拠点の実情については御質問いただいたとおりと考えておりますし、また、育成会の方でも市町村に対してよい取組を情報提供させていただいていることもございます。また、国においても好事例については提供いただいていると思いますが、地域においてどういったことが必要で、今どこに足りない部分があるかという地域診断が十分なされていないという一つの背景があると思います。そのため拠点の研究事業で地域診断についてもデータ等が公表されておるのですが、これがあまり活用されていないのではないか、我々としては活用が不十分ではないかという認識でおります。
　本来であれば、地域の実情に応じて検討すべき拠点の中に、例えば行動援護の従事者の養成人数とかを数値目標にしたらどうかという提案は、ある意味で地域の実情を超えて国が数値目標を置くという若干筋が悪いやり方だと考えておるのですけれども、今のところの状況を考えると、それぞれの機能に対してどういう取組が進んでいることが拠点の整備が進んでいることなのかを、一定程度国から示した上で、そこを実現するためにはどうすればいいかという議論を地域診断を含めて各市区町村にしていただくという方法が有効ではないかと考え、今回、このヒアリングで提案させていただいたものでございます。
　以上です。
○橋本アドバイザー　ありがとうございました。
○大竹障害福祉課長　続いて、野澤アドバイザー、お願いいたします。
○野澤アドバイザー　野澤です。ありがとうございます。
　とても興味深く、かつ刺激的な御提案がいろいろあって、もっともっとお話を詳しく聞きたいところなのですが時間がないので１点だけ、強行や重度重複障害など、支援の必要性が高い児者への加算を手厚くする一方、基本報酬を見直すのは一つの考え方だなと思います。そうすると、強行とか重度重複の方を受け入れるけれども、部屋に閉じ込めておくだけのところ、それから、一生懸命いろいろな支援をするところの評価はどのようにしていったらいいのでしょうか。今でも強行の方は受け入れるけれども、部屋に閉じ込めっ放しみたいなことが結構あります。ますますそういう傾向が増えてしまうのではないかと思ったりするのですが、いかがでしょうか。
○一般社団法人全国手をつなぐ育成会連合会　ありがとうございました。
　今、御指摘いただいたことも当然育成会の中では懸念として挙がっております。そこで今回、５点目の質の高い支援の提供のところで御提案申し上げたように、理想的には法改正、政令等を改正してでも初回の更新を短くして、そこでしっかりチェックするということになるのです。
　たちまちにやっていただけるのではないかと期待しているのは、実地指導の際に利用者ヒアリング、場合によっては言葉でのコミュニケーションが難しい方が多い場合には家族を交えてということになりますが、現在のところ、児発、放デイには自己評価と公表の義務があるのですが、成人のサービスは特にございません。地域連携会議等はございますけれども、そこで実地指導の際に、書面上のチェックはもちろんのこと、実際に利用している状況が適切であるかどうかについてのチェックをする。これについて期間を短くして、２年に１回、必ず実地指導等をしていただくというようにしていただくのは、一つの歯止め、という表現はあまり好きではありませんが、抑止力にはなるのではないかと考えております。
　以上です。
○大竹障害福祉課長　ほかのアドバイザーの方はいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　よろしければ以上とさせていただきます。
　佐々木様、又村様、どうもありがとうございました。
　それでは、本日予定しておりましたヒアリングについては以上となりますけれども、全体を通して何か御意見等はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
　よろしければ、本日予定している議事は以上となりますので終了とさせていただきます。様々な御意見をいただきまして感謝を申し上げます。
　次回の検討チームにつきましては８月３日の月曜日10時からの開催を予定しておりますので、よろしくお願いします。
　それでは、本日はこれで閉会いたします。お忙しいところ、御参集いただきまして、どうもありがとうございました。