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- 第14回精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会 議事録
第14回精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会 議事録
日時
令和８年７月６日（月）13:00～16:00
場所
航空会館ビジネスフォーラム
（東京都港区新橋1-18-1）
（東京都港区新橋1-18-1）
出席者
- 構成員（五十音順）
-
- 家保構成員
- 菊池構成員
- 辻本構成員
- 池原構成員
- 北村構成員
- 長瀬構成員
- 岩上構成員
- 吉川構成員
- 長谷川構成員
- 上田構成員
- 桐原構成員
- 花村構成員
- 江澤構成員
- 柑本構成員
- 藤井構成員
- 岡田構成員
- 小阪構成員
- 松本構成員
- 岡部構成員
- 小嶋構成員
- 水野構成員
- 柄澤構成員
- 近藤構成員
- 山口構成員
- 神庭構成員
- 田村構成員
議題
（１）外来医療に関するヒアリング
（２）外来医療について
（３）行動制限に関する調査研究について
（４）その他
（２）外来医療について
（３）行動制限に関する調査研究について
（４）その他
議事
○新平課長補佐 それでは、定刻となりましたので、ただいまより第14回「精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会」を開催いたします。
田辺前座長が検討会の構成員を退任されましたので、事務局にて冒頭の司会進行をさせていただきます。
皆様方におかれましては、御多忙のところを御参集いただきまして誠にありがとうございます。
それでは、構成員の就任がございましたので御紹介をさせていただきます。
早稲田大学理事・法学学術院教授、菊池馨実構成員です。
○菊池構成員 菊池でございます。よろしくお願いいたします。
○新平課長補佐 もうお一方、精神保健福祉事業団体連絡会共同代表の近藤淳構成員です。
○近藤構成員 近藤です。よろしくお願いいたします。
○新平課長補佐 本日の出欠状況と資料の確認につきましてでございますけれども、本日は会場とオンライン会議システムを併用しての実施となります。
御出席の構成員の方のうち、会場には17名お越しいただき、オンラインでの御出席は９名となっております。
柑本構成員は、御都合により途中で退席されると伺っております。
次に、本日の資料でございますけれども、議事次第、資料１～４と、参考資料１をお配りしております。資料の不足等ございましたら、事務局までおっしゃってください。
傍聴の方におかれましては、資料を厚生労働省のホームページに掲載しておりますので、そちらを御覧いただければと思います。
オンラインで御参加の構成員におかれましては、カメラを常に映る状態にしておいていただければと思います。
また、御発言の都度、マイクをオンにしていただき、発言後はオフにする操作をお願いいたします。
途中で不都合が生じましたら、事務局まで御連絡いただければと思います。
それでは、冒頭の頭撮り撮影に関しましてはこちらで終了とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
（頭撮り終了）
○新平課長補佐 引き続き、資料の補足をさせていただきます。
資料１につきましては、前回検討会における主な御意見をまとめてございます。
それでは、初めに参考資料１の開催要綱３の（４）に基づきまして座長を決めさせていただければと考えております。座長は構成員の互選により選出いたしまして、座長代理は構成員の中から座長が指名するということとなっております。
座長につきましては、事前に事務局から各構成員の皆様に御相談をさせていただいておりまして、菊池構成員に座長をお願いしたいと考えておりますが、よろしいでしょうか。
（首肯する構成員あり）
○新平課長補佐 ありがとうございます。
それでは、菊池構成員に本検討会の座長としてお願いいたしたいと思っております。
菊池座長におかれましては、恐縮でございますが、そのままのお席で御進行をお願いいたします。
それでは、ここからの議事進行につきましては菊池座長にお願いいたしたいと思います。
菊池座長、よろしくお願いいたします。
○菊池座長 ただいま座長に御指名をいただきました早稲田大学の菊池と申します。どうぞよろしくお願い申し上げます。
前座長の田辺国昭先生が御退任されたということで、私のほうに構成員のお話をいただいた次第でございます。
２月まで障害者部会のほうでお世話になっておりましたので、構成員の先生方の中にはその当時から御指導いただいていた皆さんも少なからずいらっしゃいますけれども、今日初めてという構成員の皆様のほうがむしろ多くいらっしゃいます。今回、「精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会」ということで、まずはしっかり勉強させていただいた上で、少しでもこの推進に資するように多少でもお役に立てればと思ってございますので、御指導のほどどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず私のほうで座長代理の指名をさせていただきます。座長代理につきましては、これまでも本検討会において座長代理を務めておられました神庭構成員にお願いしたいと思いますが、神庭構成員、よろしいでしょうか。
○神庭構成員 はい、承知いたしました。よろしくお願いします。
○菊池座長 ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
それでは、早速本日の議題に入らせていただきます。議題（１）で、「外来医療に関するヒアリング」でございます。小阪構成員よりまず御説明をいただきたいと思います。御説明の後、意見交換の時間を設けさせていただきます。
それでは、小阪構成員、お願いいたします。
○小阪構成員 ありがとうございます。日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪と申します。
本日は、このような機会をいただき、ありがとうございます。
まず初めに申し上げたいことは、議事次第にはヒアリングと記載いただいておりますが、私自身は今回の提出した文書の目的について、単なるヒアリングにとどめることではなく、精神科外来診療の良質化というテーマについて本検討会で考えていただくことに置いていました。
よって、この提出文書の内容について賛成か、反対かということをお伺いしたくて提出したわけではありません。さらに、特定の制度改正や診療報酬上の対応等を直ちに求めることを意図したものでももちろんありません。私が今回お伝えしたかったのは、精神科外来診療の良質化というテーマそのものについて、成熟した場となりつつある本検討会において、一度しっかり議論していただく必要があるのではないかと考えた、この一点に尽きます。
精神保健医療福祉施策においては、長年にわたり入院医療や地域移行等が重要な課題として議論されてきたように思います。そのこと自体は非常に重要であり、私自身もこれまで積み重ねられてきた議論には大きな意義があったと考えています。
一方で、現在多くの精神障害者が日常的に接している精神科医療の中心は外来診療です。私は、当事者として精神科外来診療を利用してきた立場でもありますし、身の回りの仲間たちの声、あるいは相談支援の実践を通じて多くの精神障害のある方々の声を聞いてきました。その中で感じてきたのは、同じ精神科外来診療であっても人によって受け止め方や利用の仕方、そこでもたらされる経験が大きく異なるということです。
診察における医師との対話を通じて、治療の意味や納得感を見出し、リカバリーの道を歩み始めるためのサポートをしっかり受けて、自分らしい生活につながっていく方もいます。
一方で、治療の目的や意味が十分に共有されないまま、医師との信頼関係も曖昧なまま、長年通院しているという方もいらっしゃるのではないでしょうか。さらには、そもそも医療との関係が途切れてしまう方もいらっしゃいます。そうした現実を見たときに、私自身、良質な精神科外来とは何なのだろうかという問いを持つようになりました。
しかし、その問い自体はこれまで政策的に必ずしも十分議論されてこなかったように感じています。
今回、私が整理した文書は、その問いに対する答えではありません。私自身も答えを持っているわけではありません。むしろ精神科外来診療の良質化を考える上で重要と思われる論点を一つの切り口として整理してみたものです。その中では、精神科外来診療における良質さとは何か。共同意思決定をどう考えるのか。患者教育や診療場面におけるエンパワーメントをどう位置づけるのか。医療中断という意思決定を尊重しつつ、健康や生活を守るためのフォローをどう考えるのか。患者満足度も視野に入れた外来診療のアウトカムをどのように考えるのか。良質指針が掲げる理念を精神科外来診療の現場でどのように実装するのかといった論点に一旦集約させていただきました。
ただ、これらについて私自身の考えや意見表明を申し上げたいという趣旨ではありません。むしろ本日は、ぜひ構成員の皆様それぞれのお立場からのお考えを伺えれば大変ありがたいと思っています。
私は、当事者としての経験や仲間たちとの分かち合いから得たこと、あるいは相談支援の経験等を基に問題意識を整理してみましたが、この精神科外来診療の良質化というテーマは、当事者だけでも、医師だけでも、研究者だけでも簡単に答えは出せないものだと思っています。精神科医療の中心的な提供の場が外来診療へと移行している現在、精神科外来診療の良質さとは何か。そして、それを私たちはどのように考え、どのように支えていくべきなのかについて日本を代表するような構成員の先生方が集い、誠実な議論を積み重ねてきたこの検討会において皆様と一緒に考えることができるとすれば、それは大変ありがたいことです。
本日、特に構成員の皆様に伺いたいのは、精神科外来診療の良質さとは何か。そして、いわゆる良質指針の基本的な考え方に記載されている、「患者本位の医療の実現」とは実際の精神科外来診療の場においてどのような状態を指し、どのように実現していくべきなのかという点です。
私は、この場をきっかけとして精神科外来診療の良質化というテーマについての議論が始まっていくことを願っています。この点は、今後の精神保健医療福祉施策を考える上で、また、多くの精神障害者の方たちの暮らしを支えるという観点からも極めて重要な論点の一つではないかと感じています。そうした点について、今後この検討会の皆様と一緒に考えていくことができれば幸いです。本日は、どうぞよろしくお願いいたします。
私からは、一旦以上になります。
○菊池座長 小阪構成員、ありがとうございました。
今日、資料の２という形でお出しいただいておりまして、この後、議事の（２）で「外来医療について」ということで事務局からデータもお示しいただきながら御説明いただくことにはなりますが、まずは小阪構成員の問いかけというか、求めに対しまして、現時点で自由に御発言いただける方がおられたら幸いでございます。
オンラインの方は挙手機能でお知らせください。会場の皆さんは、すみませんが、まだ皆さんのお名前をきちんと把握していないので、最初は戸惑うかもしれないことをお許しいただきたいのですが、挙手でお示しいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
それでは、岡田構成員からお願いします。
○岡田構成員 ありがとうございます。
全国精神保健福祉会連合会の岡田です。小阪構成員から御意見表明ありがとうございます。
精神科外来の診療の良質化ということについては、とても重要な視点だと考えております。実際に精神科医療を利用している方々の実情は、2024年度、みんなねっとの全国調査の中で、通院中の方が79.5％、約８割の方が通院ということで外来医療を利用しているということから見て、また、入院中心から地域生活へという現在国が目指す方向性から見ても、その中心となるのは確かに精神科通院医療であることは間違いないと思っております。
そして、外来医療の質的向上を考えるということは精神科医療全体の質の向上にも貢献するものというふうに考えられますので、この検討会でこのことについて話し合うというのは大変意味があることだと思います。
その上で、家族の立場から少しお話をさせていただきたいと思います。例えば、精神科外来診療における意思決定の質と共同意思決定、SDMについてですが、みんなねっとでは2022年にこれまでの家族や、その家族と一緒に暮らす当事者の体験を基に精神保健医療福祉への提言というものをまとめております。その中の精神科医療の一般化の実現という項目で、意思決定支援の充実、インフォームドコンセントの徹底、さらにはSDM、共同意思決定の実現と明記をしております。これは外来に限ったことではありませんけれども、精神科医療においては意思決定支援の視点が弱く、その前提としての適切な情報提供としてインフォームドコンセントについても不十分と感じられるケースが多く見受けられております。適切な情報を得て、本人がその情報を理解するため、それらの情報から自己選択するためには医療者とのコミュニケーションを通して判断したり、決定したりしていくプロセス、このプロセスがとても重要だと考えられます。
この意味からも、例えば診療時間の確保が必要なことだと考えます。常に長い時間の診療が必要とは思いませんけれども、必要なときには必要な診療時間が確保できる。このことがとても重要と考えております。家族会の中の調査でも、３分とか５分とかという短い診療時間に対して満たされない思いを抱えていらっしゃる方はたくさんいらっしゃいます。例えば、みんなねっとではこの診療時間に着目しまして、昨年度の診療報酬改定の要望として、現行の通院精神療法を30分未満の区分、５分の診療でも29分でも同じ評価になっているこの現状を、例えば５分以上、15分以上のように細分化して必要に応じた診療時間が評価される仕組みへの導入を求めました。また、時間だけのことではなくてアウトカムや診療内容、その質を反映した評価体系への転換も求めております。
また、相談を受けていく中で家族が情報を得られない、本人の状態が分からずに不安だという相談も多く聞いております。中には、家族の意見は一切聞かないといったような強硬な姿勢の医療者の方もいるというふうに聞いております。長い期間お世話になる外来治療において、家族を排除することのないようにということもぜひお伝えしたいと思いました。
また、残念なことに、家族会に相談に見える方の中には外来のみだけではないのですけれども、医療への対応に関連して、もともと精神医療に対しての偏見も持っていたりするのですけれども、とても医療に対して不信感を持ってしまって、もう絶対薬は飲まない、医者にも絶対行かないというような形で治療を中断してしまうようなことで、家族が本当に困っているという話も少なくないわけです。
精神医療の質の向上というのは、精神医療への偏見をなくして治療中断を防ぐという意味でも大変重要だというふうに考えております。その中心軸とも言える外来医療、これは精神障害のある人、あるいはその家族が精神障害とともに人生を生きていくわけですので、その質の向上のために何が必要かということについては、ぜひ医療に関わる皆さん、それから支援に関わる皆様からも御意見をいただいて、御一緒に考えていかれたらと思っております。
私からは以上になります。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはいかがでしょうか。会場からいかがですか。
それでは、田村構成員、お願いします。
○田村構成員 日本精神保健福祉士協会の田村です。
小阪さん、資料の御提供ありがとうございました。本協会の役員等で共有したのですけれども、患者さんのお立場からの真摯なお声をいただいたということをありがたく受け止めさせていただきました。
その上で、精神保健福祉士で外来医療に関わっている者というのが、診療所はまだ配置されていないところもかなりありますし、病院においても外来は専従、専任を必ず置けているということばかりでもない中で、私たちに何ができるだろうかということについていろいろと協議をしているところです。
「良質な～」と言ったときに、恐らく患者さんはやはりまずちゃんと診断して治してほしいということが当然あると思うのですね。自分が病院にかかって何を求めるかといったら、的確な診断をしてくれて、分かりやすく説明してくれて、治療方針が示されて、そのとおり治療を受けたらよくなったということが一番だと思うので、当然お医者さんに期待されるところが大きいのだろうと思っています。
私たちも体の具合が悪くなって病院にかかったとき、あっという間に診察が終わってしまうと何か本当に分かってくれたのかなと思ったり、でも結果的に体調に合うお薬が出て、よくなればそれでよかったということもあるかと思うのですけれども、恐らく長期に通院していらっしゃる方で病状が揺れる方とか、そういう方はやはり見通しがなかなか分からなかったり、この治療でいいのかなという迷いとか、そういうものもお持ちなのだろうと思いますし、病状が継続してしまうことによって暮らしに影響がいろいろと、例えばお仕事とか、勉強とか、家庭の中でのこととか出てくると思うので、そういったところには私たち精神保健福祉士もソーシャルワーカーとして生活支援の部分で御一緒にサポートできたらと考えているのですね。
それで、今回小阪さんのおっしゃっていることは、主にお医者さんに対してこうだといいなというものや、狭義の医療について特に期待と思いを述べられているのかなと思ったのですけれども、例えば精神保健福祉士のように生活支援のところで一緒に考えたり、お医者さんではないかもしれないですが、ゆっくりお話を聞く時間を確保できたり、または場合によってはおうちに訪問してお話を伺ったり、訪問看護とか、そういうことも含めてできなくもない立場の者もいます。そこに対して良質な外来精神医療と考えたときに、こんなことがもうちょっとあったらいいなという期待などがあればお聞かせいただけたらと思ったのですけれども、いかがでしょうか。
○菊池座長 すみません。ここでちょっとやり取りが始まってしまうと時間がかかるので、最後にまとめて小阪構成員にコメントをいただきたいと思いますので、そこでまとめてお願いできればと思います。
〇田村構成員、はい、もちろんです。よろしくお願いします。
○菊池座長 それでは、オンラインでお手を挙げていただいている長谷川構成員、お願いします。
○長谷川構成員 ありがとうございます。静岡赤十字病院精神科医の長谷川です。
小阪構成員、非常にいい資料をまとめていただいてありがとうございます。特に治療の目的がはっきりしていないというすごく精神科医にとっては頭の痛いお言葉をいただきましたけれども、そこから始まるべきという御指摘は本当にありがたいことだと思いました。
意思決定支援は外来の中でどこまで実現できるかはあれですけれども、ただ、薬剤の選択ですとか、就労をどうするかとか、場合によっては入院をどうしますかというようなクリティカルな場面でそういう意思決定支援ができる体制づくりというのは大事だと思いますし、田村構成員もおっしゃっていましたけれども、多職種で行えるのがいいかと思いますが、国立精神神経センターでは伊藤先生が始めておられるピアサポートを交えたSHAREという意思決定支援のソフトウエアがありまして、その辺も今も山口創生先生とかが続けられていますし、そういうものも一つの選択肢になるのかなと思いました。
アウトカムに関しては本当に難しいのでこれからの議論だと思いますけれども、就労とか、満足度とか、処方の適正化とか、そんなことが入るかなと思いました。
以上、簡単ですが、意見です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。日本精神科看護協会の吉川です。
小阪構成員より、今後の精神科外来医療の在り方を考えていく上で大変重要かつ示唆に富む資料を御提示いただけたと思います。ありがとうございます。
私ども日本精神科看護協会としましても、地域包括ケアシステム及び地域完結型医療の実践を推進する観点から、この外来医療の質の向上と外来看護の機能強化、これは非常に重要な課題であるというふうに認識しております。外来医療の現場に目を向けましても、小阪構成員が資料２に少し記載されていましたが、共同意思決定、これは４番目に記載されているもので、６番目の「共同意思決定を支える前提としての患者教育」、この重要性に我々看護職としても非常に共感をしております。
小阪構成員の資料には、なかなか外来で医師が患者さん１人当たりに十分時間が取れないといった構造的な制約のことも示されていますが、そういった状況の中で当事者の皆さんが自身の症状とか、薬、治療のことを理解して、治療目標や生活の希望を言語化できるように伴走する役割というのは看護者が担うべきものとしても非常に重要だと考えています。
実際に一部の病院では専門性の高い看護師などによる看護外来、外来看護相談でしょうか。そんなふうに呼ばれるものが実施されていますが、そこでは患者さんの生活上の課題を丁寧に引き出して、医師との橋渡しも行ったりして、意思決定を支えるような実践も行われています。
しかし、こうした取組がまだ一部の医療機関にとどまっておりまして、多様な疾病構造がある中で、外来看護全体としてどのような機能が標準的に強化されるべきかと、あとはその全体像がまだ十分に我々としても見えていないといった状況があります。
さらに、共同意思決定とはちょっと異なる場面にはなりますが、精神科病院の外来では患者さんや御家族からの電話での相談対応も行われているという現場の声も多く聞かれていますが、そこにどのような対応が行われれば外来医療、看護の質の向上につながるのか。こういったところも十分検討がまだできていないなと思っていますので、ぜひ外来についてはしっかりと議論が行われるべきではないかと私としても思っております。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはいかがですか。
会場から、藤井構成員、お願いします。
○藤井構成員 ありがとうございます。国立精神神経医療研究センターの藤井です。
小阪構成員の文書を事前に読ませていただいたのですけれども、ほかの構成員もおっしゃっていましたが、非常に重要な論点をまとめていただいていると感じました。外来医療に関しては、検討会でも何度か取り上げていただいていたとは思いますけれども、やはり入院医療と比べると量的にも少し少なかったというところはあるかもしれませんし、まだまだ議論が足りないというのは確かにそうだなと感じたところではあります。
様々に挙げていただいたことは全くそのとおりと思うところも多かったのですが、これら特に精神科医師に求められているところが多いように感じました。これに関しては、日本精神神経学会を始めとする専門職の団体でもしっかり取り組んでいかなくてはならないなと感じたところですし、特に最近、ガイドラインなどでも薬物のガイドラインはあるのですけれども、心理社会的な治療に関してのガイドラインというものが十分に整備されているとは言い難いところですので、それらについて学会でも今、取り組んでいるところではありますが、しっかりと専門職団体として取り組むべきところがあるなということを感じた次第です。
それらのガイドラインや、専門職としての教育であるとか、そういうことはきちんと精神科医の団体としても進めていくべきところですし、それの取組について具体的にどうすればいいとかというのは今、答えはないのですが、政策的にも後押しできるところがあればそれも考えていくべきかと思いました。
共同意思決定のところで、私の名前も出していただいてありがとうございます。共同意思決定につきましては、徐々にその考え方が広まっているところではありますが、小阪構成員が御指摘のとおり、構造的になかなか取り組むのが難しい。時間が確保できないといったような課題もあるかと思います。それについては今、何人かの構成員の方もおっしゃっていましたけれども、多職種で取り組むことによって共同意思決定を進めるという考え方もあるかと思いました。
具体的には、例えば医療観察法の通院処遇では多職種多機関でのミーティングで御本人の参加を基本としたケア会議が行われているところでありますけれども、それらに準じるようなことというのは一部の一般医療、精神科医療でも行われてはいますが、それについて評価する方法が今はないところでもありますので、多職種でどう取組をきちんと評価して、そこに御本人もちゃんと参加するというような構造ができると一定、共同意思決定も進むのかもしれないとも考えました。
いずれにしても、なかなか外来に関しては患者さんのニーズも非常に多様ですし、アウトカム評価などはしづらいところではありますけれども、患者さん御自身が望む外来医療は何かというようなことについて、特にプロセスでありますとかストラクチャーの辺りのところを中心に、こうあるべきではないかというようなことを継続的に話し合っていくこと自体、非常に意味のあることかと思いました。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、池原構成員、お願いします。
○池原構成員 小阪さんありがとうございます。
私は後で少し御説明いただきたいなと思っているのは、共同意思決定のところなのですけれども、これが御承知のように障害者権利条約では支援を受けた意思決定とか、あるいは法的能力行使の支援という表現をしていて、先ほどみんなねっとの岡田さんもSDMという言葉をお使いになっていたと思いますけれども、サポーティッド・ディシジョン・メーキングですよね。それと、その共同意思決定という小阪さんがおっしゃっているのは同じものなのか、違うものなのかという辺りを少しはっきりさせていただけるといいなとは思っているのです。
取り分け、法律家的にちょっと危惧するのは、自己決定権というのは当然本人にあるので、この自己決定権というのは究極切り詰めていくと最終的な意思決定権限が本人にあるということですよね。だから、多数決と比較してみると、多数決というのは最終的な意思決定権が多数者の意思にあるということと似ていて、もちろん多数決でも強行採決は駄目ですよと、要するに当然協議とかいろいろな議論を尽くした上で、最後に決めるのは誰ですかと言ったら多数者の意思です。あるいは、診療の場面とかいろいろな場面でもいろいろな人の意見を対話していくんだけれども、では最後に結論を出すのは誰ですかと言ったら、自己決定権でいけば本人ということになりますよね。
だけど、日本語的な共同意思決定というと、あたかも複数の人の意思によって決まるというイメージをちょっと受けることがあって、そうするとそれは自己決定権というものとはかなり距離のある話になってしまうのではないか。あるいは、今までの医療というある種の権力構造のある中で共同意思決定だと突然言われると、今まで患者の権利ですと言っていたのが、実は患者だけの権利ではないんだよという話になっていくという危惧感がちょっとあって、その辺は小阪さんとしてはどう考えておられるのかということを少し知りたいです。
もう一つは、そういう問題関心との関係で言うと、患者教育という言葉も、教育するということは、教育される人というのは、教育が必要な人というのはまだ知識とかが乏しいんだよねという日本語的な響きがあるわけではないですか。あるいは、なぜ患者だけが教育されるのか。お医者さんも教育されるべきではないか。その辺のエンパワーメントという言葉を使われているので、私が今、言ったような趣旨で教育というお言葉をお使いになっていないと思うのですけれども、その辺の小阪さんとしてこのことに込めた意味とか、期待とか、そういうものを後で教えていただければと思います。
ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはいかがですか。
現時点で発言を御用意されている方、お手をお挙げいただけますか。
上田構成員、岡部構成員、桐原構成員、こちらでは近藤構成員、辻本構成員、花村構成員、分かりました。
オンラインは、ほかはいらっしゃいますか。よろしいですか。
それでは、まず上田構成員からお願いします。
○上田構成員 ありがとうございます。日本精神神経科診療所協会の上田でございます。
小阪構成員、どうもありがとうございます。入院が26万人に対して外来は600万人弱という現実からしましても、最も多くの精神障害者が日常的に接している医療形態というのは精神科外来診療であるということは明白な事実です。
これまでは退院促進、地域移行が叫ばれてきた経緯もありまして、外来医療はあまり光が当たることがなかったと思うので、小阪構成員が精神科外来医療の必要性に言及していただき、ありがとうございます。シンプルにうれしい気持ちです。
御指摘のように、精神科外来医療は疾患や病態によりますけれども、場合によっては何年、あるいは何十年にもわたって人生を伴走しながら患者さんを支える役割、使命があると思っています。そういう意味で、診療所は主治医がずっと変わらず継続した関係を築くことができ大変意義があるというふうに自負もしております。
先ほど資料がありましたが、御指摘の厚労省の実施された受療行動調査で、精神及び行動の障害に分類される外来診療のうち、診察時間が５分未満は26.5％という結果につきましては、私自身の肌感覚ではちょっと違和感がございます。患者さんの疾患も治療機関も状態もそれぞれ違うわけなので、何も話すことができないほど安定している方ばかりではないし、安定しているとは言っても必要な診察を行っていれば５分はかかるとは思っています。
しかしながら、５分未満というのは極端な話としましても、制度的にそれぞれの患者さんに多くの時間を割くことができない現実的な問題があることも事実です。この辺りは、今後外来診療の重要性がもっと認められて、質がちゃんと評価されていくのが望ましいことなのではないかとは考えています。薬を飲むか、飲まないか、受診するのか、しないのかというのも外来では患者さんの意思に委ねられている部分が非常に大きいと思っていますし、受診の意欲や意思のある人が基本的には来てくださっているのかなと考えています。
薬を飲みたくないという場合は飲んでもらえないわけですから、診療中に治療の内容や方向性、薬を飲むとしたらどの薬を飲むことにするかなどについて話し合ったり、通院が継続されて関係性が切れないようなつながりを心がけて診療しているつもりです。
先ほどのSDMは、私の理解ではシェアード・ディシジョン・メーキングなのですけれども、共同意思決定と言われていて、今や精神科の学会とか講演会とかあちこちで聞かれるものです。もちろん藤井先生もご指摘されていることなのでしょうけれども、あちこちで聞かれるワードで、これが非常に大切だということは医療者も理解はしているつもりです。
経験的には、診察時間中に自分が説明していたことであったとしても、患者さんがデイケアとかリワークとか、別の場所でほかの他職種の方から同じようなこととしても、そこで学ぶことによって理解が深まったり、自分のこととして腑に落ちることがあります。
このように、患者さん対主治医、１対１の関係ももちろん大事なのですけれども、多職種など複数人が関わることで、より疾患の理解や治療動機が深まることもあります。主治医の責任、役割は大きいですけれども、何から何まで万能ではないというところもあるからこそ、昨今、多職種でのサポートの重要性が叫ばれているのではないかと理解しています。
あとは、先ほど家族の意見も聞かないドクターがというお話がありましたけれども、例えば外来の場合は私が担当者であったとしたら、御本人の知らないところで同意がなく御家族の話が聞けないという難しさもありまして、御本人の同意がある場合は御家族と話をすることもございますし、御家族と御本人御一緒にお話を伺うこともございますけれども、なかなか秘密裏にということができないのが難しいところでもあるかなと理解しています。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
岡部構成員、お願いします。
○岡部構成員 日本相談支援専門員協会の岡部と申します。
今まで自身が精神科病院の職員であったりとか、相談支援をやってきたことや、今ピアサポーター、ピアスタッフと一緒に働いている立場から、少し今日のお話について意見をさせていただきます。
今も600万人の外来患者さんがいるという話がありましたけれども、非常に多くいらっしゃるわけですが、その中で医療の質を考えたときに、皆さんのお話の中で有効な医療であるということとか、安全であることとか、この辺は手の出しようがないというか、ドクターの範疇なのだろうなと思って、もう一つ、医療の質が高いというのは患者さん中心であるという辺りで、この３つの軸かなと思ったときに、もし自分が患者さんになったとき、こうなったらいいなという観点から発言するのですけれども、人によってはリモート診療がいいということで選ぶ人もいるでしょうし、人によっては短い診療で早く帰りたいという人もいるでしょうし、人によっては長くお話を聞いてほしいという人もいるでしょうし、中には共同意思決定型がいいという人もいるでしょうし、もう一つは多職種のチームで一緒に考えてほしいんだという方もいるでしょうし、その他がいいという方もいると思うのですが、そんなふうに自分がその時々の症状や置かれている立場、または環境から精神科医療というサービスをこのメニューの中から選べるみたいな精神科医療になったらいいなと、夢物語みたいなことを言っているかもしれませんが、そんなふうに通り一遍の医療ではなく、こういう医療が受けたいんだというふうな選択肢が提示されると、質の高い精神科医療が提供されるというところにつながるのではないかと思いました。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
桐原構成員、お願いします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
小阪さん、話題提供ありがとうございます。
外来診療については、国としてのまとまった調査が少なく、あまりにも実態として明らかにされていない事柄が多いのではないかと思います。
実際に私たち精神障害者の大多数が依拠する医療供給機関は外来や診療所であるにもかかわらず、にも包括における外来や診療所の役割が病院と比較して必ずしも明確ではないのではないかと考えます。例えば入院医療との関係や、他科との連携の在り方、それから医療機能など、病院と比較して明瞭ではありません。本来、にも包括における外来や診療所の役割というものが明らかにされている必要があるのではないかと考えます。
それから、2025年ですね、昨年の夏から冬にかけて、オンライン診療の検討をしました。その際にも、不適切な診療問題というものが複数の構成員、それから参考人から指摘がありました。十分な診療をしないで過剰な投薬を行っている例や、十分な診療をせずに傷病手当等の診断書を発行している例があるとの指摘がありました。このときは、オンライン診療の導入に当たっての懸念として述べられた意見ではありましたが、その際に挙げられた具体的な医療機関については対面でも同様の診療をしているということが分かっています。
そういう意味でも、対面か遠隔かにかかわらず、不適切な診療の問題それ自体が問題として存在するわけであり、こうした問題に対して何かしらの措置を講じるべきではないかということは、そのときにも再三申し上げたところでございます。少なくとも、国として不適切な診療についての実態を明らかにしていくということが必要ではないかと思います。
初診待機や医療過疎地などの供給不足の問題については、オンライン診療によって解消されるほかないだろうと思っています。引き続き、実施状況を踏まえてオンライン診療の見直しを必要に応じてしていただければと思っています。
それから、これは池原構成員からも出ていた意見なのですけれども、共同意思決定について書かれています。意思決定支援ガイドラインと名のつくものがかなり複数存在しますけれども、これが障害者権利条約第12条の法的能力の行使に当たって必要な支援と同じものというふうに読まれてしまうのはまずいのではないかと思っています。整理としてはっきりさせておきたいと思っているのは、支援を受けた意思決定というものの具体的な枠組みについて、障害者権利条約の委員会ですね。障害者権利委員会の出した文書の中に一般的意見第１号というものがあります。そのパラグラフ17には、第12条３項には「どのような形式の支援を行うかについては具体的に定めていない。「支援」とは、さまざまな種類と程度の非公式な支援と公式な支援の両方の取り決めを包含する、広義の言葉である。たとえば、障害のある人は、１人又はそれ以上の信頼のおける支援者を選び、特定の種類の意思決定にかかわる法的能力の行使を援助してもらうことや、ピアサポート、（当事者活動の支援を含む）権利擁護、あるいはコミュニケーション支援など、その他の形態の支援を求めることができる。」、こういうふうに書かれています。
恐らく、こういった具体的な支援の中に共同意思決定といったものが含まれ得るのではないかと思います。その共同意思決定がどのような考え方に基づいて実施されるべきかというと、支援を受けた意思決定のパラダイムに基づいて行われるべきだということになりますので、この関係性をしっかりしないままに進んでいくと、ひょっとしたら支援をされた意思決定という名前をつけていながら代理意思決定的な運用になってしまうということが起き得るのではないかと思います。
障害福祉サービスの意思決定支援ガイドラインについても今、見直しのドラフトができていますけれども、この内容についても私は代理意思決定的な運用になってしまわないかと深刻に危惧しております。代理意思決定が何なのかということを明らかにした上で、支援された意思決定の枠組みはどうあるべきかということをもう少し明瞭にしながら議論を進めるべきであることを強く求めます。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、近藤構成員、お願いします。
○近藤構成員 精事連の近藤です。よろしくお願いいたします。
皆さんがお話しされていた内容はそうだなと思いますし、小阪さんがつくっていただいた今回の資料は本当に私自身も読んでいて確かにそうだと、いわゆる安心して話せる関係性の構築というものが、やはり私どもの団体は障害福祉サービスを利用されている方を通して医療につながるということになります。ですので、利用者の方が、体調が不良だ、調子が悪い、先生にうまく伝えられないとか、いろいろな場面で私たちは外来に同行したり、お医者さんとお話しする機会があったり、そんな場面で医療とつながる部分が直接的にはあったりします。
やはり安心して話せる関係性をどうつくっていくかということは、本当にこれはきれい事ではなくてとても大切で、どうにもこうにも信じようにも信じられないようなことが場面、場面で見受けられることが御本人から伺っていると残念ながらあるんですね。全てではもちろんないです。
ただ、これは医療なのか、医者がよくないのかとか、そういうことではなく、私はやはり構造的なものだと思うんです。１人の先生が診られる患者さんの数とか、看護師さんが関われる数とかは限界があると思っていまして、１日にこれだけの数をこなさないと駄目だというようなことになれば、それはもちろんガイドラインをつくっていったりとか、いろいろなものでもちろん工夫をしていっても、一人の人間が抱えられること、考えられること、配慮できることというのはやはりある程度制限していかないと難しい。
となると、昔、いわゆる精神科特例と言われていたものについては、やはり一般科医療というお話も先ほど出ていましたが、そこと同等にしていくということで、まずゆっくり患者さんと医療機関が関わる時間がつくれるのではないかとは思っています。
それと、私どもというのは生活支援をしていくのが仕事でして、外来の場に行って思うのが、治療がどう進んでいるかとか、合っている、合っていないというようなところでのお話は当たり前ですけれども、されますが、この人の生活のこういうところが困っていて、こうでこうだというような暮らしということですね。私たちは暮らしの中で困っているから、では一緒に先生に相談に行こうかという話にはなるのですけれども、暮らしという部分というものを、先ほどお話もありましたが、PSWのワーカーさんが入ってくださったりということもあるのですが、そういうことも含めて外来治療というものが生活の場、暮らしとどこまでつながっていくのかということがとても大切なように感じております。
それで、先ほどからSDMの話とかありましたが、うちの会員のほうから、療養生活継続支援の加算という共同していろいろなことをすると加算がつくというものがございまして、そういうところに今ピアの方が入っているのかどうかというのは不勉強で申し訳ないのですが、ピアサポーターの方もそういうところに入っていきながら御本人の気持ちとかも整理する役割を一緒に持てたりすることも一つはあるのかもしれないとは思った次第です。
以上となります。
○菊池座長 どうもありがとうございました。
それでは、辻本構成員、お願いします。
○辻本構成員 小阪さん、どうもありがとうございます。
私は精神保健福祉センター長会の一応代表の立場で参加しているのですが、これからは私が一精神科医として今、考えていることをお話しさせていただきます。
精神科も一般科も身体科も、私は一緒だと思っています。ですから、精神科だから共同意思決定の在り方どうのこうのというのとはまた違って、まだ精神科領域における共同意思決定というのは当事者、家族、支援者ともはっきりしないところがあるかとも思うのですが、医療の立場から言うと、共同意思決定は当たり前というか、理念というところになって、医療者は医の倫理だとか、ヒポクラテスの誓いだとか、そういったバックグラウンドがあって臨床をしています。そういうスタンスで丁寧に患者さんを診療していくことがまず大事ではないかと思います。
最近の学会で精神科の領域で、受診前に多くの人々がAIで相談しているというデータが報告されていました。AIで解決するならば、AIで解決するのがいいのかどうかは、まだ分からないのですが、そういう時代になってきた。それなのに、患者さんはどうして医療機関に行くのか、AIによる客観的な情報提供だけではなくて、やはり人と接する安心感だとか信頼感だとか、そういった関係性を求めての受診行動と思うのです。安心感、安全感を持つような関係性を持っていくのが支援者―当事者ピア、関係者、支援者、一緒にみんなでそういう関係性をつくっていくことが大事になるのではないかと思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、お手をお挙げになった方で最後になるかと思います。花村構成員からお願いします。
○花村構成員 ありがとうございます。
小阪構成員、貴重なまとめをお聞かせいただきましてありがとうございました。本当に重要な論点を取り上げていただき、ありがとうございます。
ほかの先生方もおっしゃっていたのですけれども、精神科関連のチーム医療というと、今までどうしても入院治療が中心になりがちだったのかなという思いがありまして、あとは外来では、地域定着に向けてというところでの多職種の支援の在り方が評価されることもあったのですが、それは退院する方が外来に移行するときにという形が多く、外来にずっといらっしゃっている方に対して多職種がどう関わるかというところはもしかしたらまだ薄かったのかもしれないなと思っています。
申し遅れました、私は日本公認心理師協会から参りました花村と申します、公認心理師なのでカウンセリング心理支援という立場で今日のお話を聞かせていただいて、当事者の方がこれを看護師さんには言えたんだけれども、お医者さんにはまだ言えていないとか、心理のカウンセリングの場で初めて話しました、などとおっしゃることがあります。直接診察で言いにくいとしたらそれを医師の先生にどう伝えていこうかという話をカウンセリングの中ですることもあるので、最終的にきちんと医療につながるというところで一番つながりやすいいろいろな選択肢、窓口としての多職種があって、それがきちんと最終的な精神科医療として集約されていく枠組みが考えられます、多職種連携としてどう機能してやっていくのが一番いいのか分からないのですけれども、何か形だけのチーム医療ではなくて、きちんと当事者の方、御家族の方が使いやすい形での外来チーム医療というものが評価されるようなことができないかなと考えています。
岡部構成員がおっしゃっていたような、こういう医療が受けたいというものが提示されて、そのメニューが選べるようにということも、やはりメニューを皆さんが知らなかったりとか、私たち医療に関連する人間たちでも新しい制度を勉強不足で知らなかったりということが起きて、当事者の方、御家族に不利益があってはいけないなと思うので、私たちが研修していく中でも多職種連携研修みたいなものとか、そこにピアの方も入るとか、そんなモデル事業とかができるといいかしらということも考えたりします。
あとは、チーム医療の図というものが教科書とかに出てきていても、患者さんを真ん中にしていろいろな職種が手を差し伸べるみたいな図がまだ多いのですけれども、でもチームの輪の中の一員に当事者の方とか御家族が入って、ほかの職種のエンパワーメントを受けながらいろいろな人たちと一緒に自分の課題に向き合っていくというのが本来のチーム医療の在り方だと思いますし、そういったことを実現していくためにこの検討会がどんなことを話し合っていけるかというのが課題だと思います。
でも、それができる仲間たちになってきているのではないかと思います。そして、私たちも精神科医療の透明化と、私たちの職種に何ができますというアピールももしかしたら不足しているのかもしれないなということもちょっと反省に入れながら、これから皆様方と議論していきたいと思いました。
ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはよろしかったですか。
ありがとうございます。この議題で何か決めるということではございませんが、ただ、私は最初に議題の（２）の前に（１）があるというのはやや不思議な感じもしないではなかったのですが、皆様から自由な御意見をいただいて、ある意味でいい意味でのウォーミングアップというか、それぞれのお考えがよく分かる。そして、いろいろな論点があるんだなということを私自身も認識させていただいたと思っております。
最後に小阪構成員のほうから、田村構成員、池原構成員からの問いかけがございましたのでコメントをいただければと思いますのでお願いします。
○小阪構成員 菊池座長、いろいろご配慮ありがとうございます。
まず申し上げたいのが、今回この外来診療の良質化ということを改めて国の会議体で少し話し合うべきではないかということは決して思いつきではなかったんです。というのも、精神科外来をよくしてほしいというのは当然、当事者の一人として思ってきましたけれども、これだけ成熟したこの会議体であれば、きっと議論が成立するのではないかと思っていまして、答えは出ることはそんな簡単な話ではないと思うのですが、そんな思いにさせてくれた事務局と、構成員の皆さんと、それから菊池座長にまず御礼申し上げたいと思いました。
それで、御質問とか意見をいただいた中で幾つか少しフィードバックしたいと思うのが、まず順番からいうと岡田構成員から診療時間の細分化の報酬上の評価は少し検討されるべきではないかというのは私もそのとおりだと思いました。努力しているお医者さんと、努力していないお医者さんの評価が同一というのはやはり患者から見てもおかしいですし、人間の心理として幾ら患者さんのことを思っていても報われないという構造があるというのは少し不平等じゃないかなと思いました。
それから、田村構成員からあったPSWの期待、もしかしたら看護師の期待というところも吉川さんの立場を考えたらあるのかなと思うのですけれども、正直、ドクターの構造的な状況として十分に話を聞けない可能性がもしあるのであれば、話を聞いてほしいというニーズについて多職種のチームでそれを満たすことができるのであれば、それはとても価値があるのではないかと思っています。患者さん自身が言葉にするということについて、一定程度その練習ができないと、診察の場面でも言葉にできないのではないかと思うのです。
最初は、ある程度長い時間をかけて多職種の連携チーム、PSWであったり看護師さんに話を聞いてもらうことから少しずつ慣れていって、重要なことについてもう少しまとめて話したりとか、何を聞いてもらえると自分の体調にいい影響があるのかということを一緒に学び合えることも一つはできるのではないかということと、後ほど患者教育についてはきちんと御説明しますが、私が申し上げた患者教育というのはドクターがやらなくてもいいかなと思っていまして、それこそPSWとか看護師さんが一緒に、患者さんと良質な精神科医療の実現のために患者さんができるのはどんなことがあるだろうかということを整理していただくというのも、もしかしたらやっていただけると非常にありがたいのかなと思いました。
それから、池原構成員からありました共同意思決定についてですけれども、御意見ありがとうございます。私の視点では、そういう視点は抜け落ちていたんです。正直言ってしまうと、議論が矮小化したらそれは申し訳ないなと思うのですけれども、私は不適切な診療を受けたこともありますし、現在は良質な医療を受けられていると思っている立場なんです。それで、この良質な医療を私だけが受けていては駄目だろうと思っているのです。
今、私が受けている良質だと思っている精神科医療というのは、先生は共同意思決定という言葉は使わないのですけれども、薬も私と一緒に決めてくれる。医者が、これを飲んでくださいと、薬の名前も一切説明しないというパターンではなくて、私と本当に相談しながら、どんなふうにしていこうかというのをやってくれるんですね。これの満足度というのはとてもいいですし、信頼もできる。ですから、難しく考えたわけではなくて、当たり前にドクターと患者さんが相談して、こうやっていこうか、こうやっていこうかという知恵を絞り合える関係性というものが当たり前になってほしいなという素直な気持ちから申し上げた次第です。
ただ、意思決定ということで言うと、私はやはりそれは患者さんが主体であるべきだとはもちろん思っていますが、一方で現実医療の問題というのは先生がこうですねとやってきた日本の文化があると思うんです。その文化を踏まえたときに、それは文化なので、患者さん側が少し、そういうことではなくて、エンパワーメントされる必要があるのでというのが私の申し上げたかった患者教育という話で、実際は患者教育という言葉をこの文書で用いるときにすごく迷いました。今でも、適切だとは実は思っていないです。ですから、括弧書きでエンパワーメントとつけたんです。
患者さんが、主体的に精神科医療を使う。そのことには、やはり患者さんのエンパワーメントが必要なのではないかと思っていて、ドクターにはドクターでもちろん研さんしていただきたいのですけれども、患者さん自身が負担にならない形で、良質な精神科医療を実現していくためにできることがきっとありますよ。これを気づかせてくれる装置が今、我が国には多分ないと思っているんです。だから、その辺はもし実装できるのであればとてもいいのではないかと思いました。
取りあえず、以上になります。皆さん、本当にありがとうございました。
○菊池座長 ありがとうございました。
また今後これからいろいろ議論していくことになると思いますし、その意味では大変よい問題提起をしていただけたと思いますので、小阪構成員には感謝申し上げます。ありがとうございます。
それでは、続きまして議題の（２）に入らせていただきます。「外来医療について」ということで、ここからは事務局よりお願いいたします。
○佐藤課長補佐 ありがとうございます。
事務局のほうから資料３「外来医療について」、御説明させていただきます。
まず、２ページ、３ページでございますけれども、「精神疾患を有する外来患者数の推移」を傷病分類別、または年齢階級別にお示ししています。
また、４ページでございますけれども、こちらは先ほどの年齢階級別のものを３区分に再編しまして、傷病分類別の割合の推移というものをお示ししているものです。
続きまして、５ページを御覧ください。
副傷病を併存する外来における精神疾患の患者数を掲載してございます。生活習慣病関連をはじめまして、副傷病を有する患者数が多く存在するということをお示ししています。
６ページ、７ページです。
「精神疾患を有する在宅医療を利用した推計外来患者数の推移」、こちらを傷病分類別、または年齢階級別にお示ししています。いずれも増加傾向です。
８ページを御覧ください。
８ページは「精神科の外来需要の変化」として将来推計をさせていただいています。
こちらはマクロで見ましても、都道府県別でも基本的には推計として外来患者数が今後減少していく。東京を除いて減少していくというものです。
続きまして９ページ以降でございますけれども、９ページから12ページ、「精神科を有する医療機関の状況」として、６月時点の状況等を収集したものになっています。
まず９ページですが、６月中の外来受診患者数ですとか、訪問診療等を実施した患者数についてお示ししたもので、全国のマクロでの患者数を病院の各類型別、精神科診療所等の別によってお示ししています。
10ページですけれども、専門外来を有する医療機関数を専門の別に医療活動をお示ししています。
また、11ページですが、拠点機能というところで、拠点機能別に医療機関数をお示ししています。
また、12ページですが、こちらは診療報酬上の届出が出されている医療機関の数をその報酬ごとにお示ししています。
13ページ、14ページです。
13ページは「精神科病院数の推移」ということで数の推移と、それから増減、また人口10万人当たりの病院数を都道府県ごとにお示ししており、人口当たりの値については上位５県、下位５県にそれぞれ色づけをしています。
続きまして14ページ、こちらは同様の手法で「精神科を主に標榜する診療所数」というものを載せています。同様に、色づけをしています。
15ページを御覧ください。
こちらは「都道府県ごとの外来受療率」を高い順に並べています。
低い県と高い県で約３倍となっており、地域差が見られる状況です。
16ページを御覧ください。
こちらは、都道府県ごとの人口当たりの施設数、ここで言う施設数というのは16ページについては精神科病院と精神科を主に標榜する診療所の合計数、それと外来受療率の相関を見ているものですが、相関の程度は低いという結果でした。
17ページを御覧ください。
こちらも同様の手法で施設数を、精神科を主に標榜する診療所の数というところで相関を見ていますが、同様に相関の程度は低い状況でした。
18ページを御覧ください。
こちらは自立支援医療の中の「精神通院医療のレセプト件数と公費負担額の年次推移」をお示ししていますが、いずれも増加傾向です。
19ページを御覧ください。
傷病分類ごとの推計外来患者数並びに自立支援医療制度を利用されている推計患者数を載せており、その右にその割合をお示ししています。
利用割合が高いのは、統合失調症、精神作用物質使用によるものなどです。また、認知症についてはその割合が低いというような結果でした。
20ページを御覧ください。
こちらは「都道府県ごとの外来患者数あたりの精神通院医療のレセプト件数」を比でお示ししていて、都道府県ごとに高い順に並べています。それを見ますと、一番高いところ、低いところでその差が３倍程度ということです。これも同様に地域差が見られるという状況でした。
21ページを御覧ください。
こちらにつきましては、「精神通院医療における医科・調剤・訪問看護の公費負担額の年次推移」となっています。
見ていただきますと、訪問看護が2013年以降、増加していっていることが分かるかと思います。
22ページを御覧ください。
こちらは、先ほど申し上げた医科・調剤・訪問看護ごとのレセプト件数の推移となっていますが、いずれも増加傾向となっています。
2013年を１として見た場合の伸びの状況で見ると、医科・調剤が約２倍になっていまして、訪問看護は約7.5倍になっている状況です。
23ページですが、こちらは１レセプト当たりの公費負担額で見ていて、その推移となっています。
医科と調剤については減少傾向となっていまして、訪問看護については増加傾向という状況です。
24ページを御覧ください。
こちらは、先ほどの医科・調剤・訪問看護のレセプト件数の推移と、医療保険の精神科専門療法のレセプト件数、それから精神科訪問看護の利用人数の推移を比較したものとなっています。基本的には、傾きが医療保険の伸びと重なっているような結果でした。
25ページを御覧ください。
こちらは精神保健福祉センターへの調査結果をお示ししていますが、自立支援医療の申請に当たって疑義や違和感のある申請が増加しているという回答が半数程度ございました。その右側に具体的なケース等を掲載しています。
26ページです。
こちらは自立支援医療制度をはじめ、こういった精神科の外来に関してレセプトデータを用いて分析をする厚生労働科学研究を始めており、その概要を載せています。
27ページから29ページです。
27ページは良質指針、28ページ、29ページについては医療計画をそれぞれ載せており、いずれも外来等についての記載があるところです。
最後に、30ページを御覧いただければと思います。
こちらはまとめのスライドですが、「現状・課題」につきましては今、御説明させていただいたものを簡単に書かせていただいています。
「論点」には、今後精神科訪問看護を含む精神科の外来医療のレセプト分析等を行い、精神科訪問看護の急増の要因やサービス提供の実態にも着目しつつ、質の高い外来医療を目指すことについてどのように考えるか、をお示ししています。
以上、資料３の御説明をさせていただきました。よろしく御議論のほどお願いいたします。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの説明に関しまして皆様から御意見、御質問等をお願いできればと思います。オンラインの皆様は、挙手機能でお知らせください。多分、多くの皆様から御発言がおありかと思いますが、会場の皆様、よろしければまず池原構成員から桐原構成員までのサイドの方で御発言があります方はお手をお挙げいただければと思います。
お三方、岩上構成員、上田構成員、桐原構成員ですね。
それでは、まず岩上構成員からお願いします。
○岩上構成員 全国地域で暮らそうネットワークの岩上でございます。
御説明ありがとうございました。この論点にあることに直接的ではないのですが、しっかりこの分析をしてという話は賛同したいと思っています。
それで、12月に取りまとめた入院外医療等に関する方向性の整理の中で、かかりつけ精神科医機能、これを精神科におけるかかりつけ機能としてということで議論をしておりまして、その際に複数の医療機関が補完し合いながらという話がありました。そういったところときちんと精神科の診療所でやりというのはやはり連動していく必要があるのかなと思っています。これは外来ですから入院も含めてなのですけれども、先ほどの診療所等とのというときに、面的な整備を考えていく必要があると思います。
なぜそういうことを申し上げるかというと、どの領域においても上田先生みたいにすばらしくしっかり外来をやっている診療所もあれば、ちょっと違う方向性を持っているというところもあり、先ほどの議論でもございましたが、これはどこでも起きていて、訪問看護でも同様に起きているのではないか。やはりしっかりやっているところと平準的なところとかは評価の仕方を変えるべきだと思ったときに、面的な整備によっての評価の仕方というものがあるのではないかと思っています。
それで、前回の検討会のときに機能的強化型の訪問看護の話があって、それは非常にいい話だった。すごく賛同できるお話だったのですね。その話と、実は障害福祉分野で言うところの地域生活支援拠点との考え方というのは非常に連動する話で、そうだとすれば福祉側からしてみると地域生活支援拠点と連動している機能強化型の訪問看護はもっと評価してあげてもいいのではないかなというある意味、お互いに縛りをかけるじゃないですけれども、そういったことを考えていくと、ここでは外来の話になっていますが、そこにいろいろなことが連動されていると思いますので、ここで議論していく際はしっかりやっているところと平準的なところは評価の仕方を変えていく。その際の考え方としては、面的に精神医療体制に協力しているかどうかというのが一つの方向性ではないかと思いました。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。御意見として承っておきます。
それでは、上田構成員、お願いします。
○上田構成員 ありがとうございます。日本精神神経科診療所協会の上田でございます。
急激に伸びている訪問看護についてなのですけれども、主治医としては直接自分が患者さんに訪問看護を受けたほうがいいですよと勧めることもありますが、それ以外では患者さんに関わりのある福祉系サービスとか、保健所から訪問看護の指示書を求められることも実際に増えています。
その訪問看護の目的というのは服薬の確認であったり、服薬の指導であったり、あるいは希死念慮のある方の見守りやサポートという目的が主要なのですけれども、時として話を聞いてもらいたいという理由で訪問看護を希望されることもあるようです。訪問看護の目的や対象が拡大している印象はどうも否めないかなと、いろいろな重症度の方がそこに混在しているというふうな印象を受けています。
一方で、患者さんはやはり一人暮らしの方も多くて、家族のサポートがない中でその病状のために動けなかったり、家事ができなかったり、身の回りのことができなくて困っている方がいらっしゃるのですけれども、そういう人にはバイタルチェックとか服薬確認とかということよりも、もっと実際的な家事援助が望まれているのですが、そういうような訪問介護事業所というのは逆に減っていて、ヘルパーさんのケアを中断されてしまった、断られてしまったというケースもあったりですとか、そういう直接的なケアを受けることはできにくい問題があるように感じています。
あとは、精神通院医療に関する調査のことですけれども、自立支援医療の審査も携わっていますが、確かに精神科以外からその診断書が出てくることが結構多くて、精神科診療に携わっている年数が３年以上であるといいことになっていますけれども、それはどうなのかなというところは実際ありまして、通院精神療法を取るためのものなのかなというふうにちょっとうがって考えたりするのですが、通院精神療法というのは精神科専門療法として位置づけられているものなので、本来はやはり精神科医が取るべきものだと理解していますけれども、どうしても自由標榜制で精神科を標榜していれば通院精神療法が取れるような仕組みにもなっているので、そこに通院精神療法が増えてきたという問題があるかと思います。もう少し精神科専門療法がしっかりと評価されるようになっていくといいのではないかとは個人的に考えております。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
桐原構成員、お願いします。
○桐原構成員 ありがとうございます。
現状・課題としてまとめてくださっているとおりなのですが、圧倒的にデータが少ないなと感じました。お示しいただいた中でも、患者調査や行政報告例のデータからは傾向を分析できるようなことがほとんどないのではないかとさえ感じました。自立支援医療費のことについては推進事業なので結果がまとまっていますが、実態として明らかにすべき優先順位の高いものがもっとたくさんあるように感じています。
よって、国として不適切な診療に限らずですけれども、そういったものをはじめとする外来や診療所の実態を明らかにしていくことを強く求めたいと思います。
あとは、これは質問なのですけれども、29ページの医療計画のブルーの部分というのは何でしたか。
○菊池座長 事務局、お願いします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
すみません。説明が不足してございましたけれども、こちらの指標例については、医療計画の指標の中でも外来に若干関与しているものというところで、一部関与、それから全体的な関与まで若干グラデーションはありますが、そういったものをお示ししたところです。
○桐原構成員 ありがとうございます。
よく入院における認知症の人の話というのは話題に上がるのですけれども、意外と外来の認知症が重くのしかかっている部分というのがあるので、そういったところも含めて本来もう少し認知症のことも私たちは関心を向けなければいけないなと思っているところです。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
こちらサイドの皆さんはよろしいですか。
それでは、神庭座長代理、お願いします。
○神庭座長代理 先ほど言えばよかったのかもしれませんが、外来の医療を考えていくときに２つに大きく分けて考えるのがいいかと思うのです。
要するに、外来の先生の問題と、外来医療の制度の問題と、これがごっちゃになってしまうとうまくいかないのではないか。
先ほど藤井構成員がおっしゃったように、プレーヤーをどうするかという問題は結構大きいと思うのです。これは制度的に更新制度をつくるとか、なかなかできないので、非常に意欲的な方はどんどん学会に参加して勉強されていくでしょうけれども、一国一城の主になってしまうと自己流が通用してしまう世界なので、例えば少子化であればひきこもりとか、不登校を診たことがないとか、高齢者の認知症の診断と治療には経験がないとかでも、そのまま自己流でやっていけてしまう。
共同意思決定に関してもそうなのですけれども、疾患教育というのは非常に難しくて常にアップデートしていかなければいけないので、この問題が大きいかなと、それと同時に制度の問題に関しても考えていくという２本立てに分けて考えていくといいのではないかと思いました。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、サイドが変わりまして私の右側というか、いかがですか。お手を挙げていただけますか。
それでは、小阪構成員からお願いします。
○小阪構成員 まず事務局に教えていただきたいと思っていまして、30ページの論点で示していただいていることには当然賛成なのですけれども、ここで示されている「質の高い外来医療を目指すことについて」、つまり質の高い外来医療というのはある程度、厚生労働省の中で明確化されているのか。どのように定義づけされているのかについて少し教えていただければと思います。
○菊池座長 お願いします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
ここで質の高いということをあえて表現させていただいてございますが、今は私どものほうから確たるこういったものとお示しするものがあるわけではございません。良質指針ですとか医療計画の指標の中でこういったものをというのを地域の中でということはうたってございますけれども、こういったものをという確たるものがあって、そこに議論を収束させようというつもりはありません。
その上で、どういったことがいいかというのは先ほど話もありましたけれども、議論をいただいた上でそういったレセプト等のデータが不足しているという御指摘もございましたが、そういったものを我々のほうからもしっかり出していきたいと思いますので、まさにそういったものについてご議論をしていただきたいという趣旨で書かせていただいております。
○小阪構成員 誠実にお答えいただいてありがとうございます。
そうしたときに、まさにこの成熟した検討会の場で一定程度、答えを必ずしも出す必要性はないと思うのですけれども、もしかしたらこういう在り方が質の高い外来医療なのではないかということを当事者の構成員も、御家族の構成員も、お医者さんも、それから福祉の立場の人も、いろいろな多職種がまさに集まっている検討会なので、いろいろな観点から、「我が国にとって質の高い精神科外来診療」というのはどうなのかというところを少し整理する回があってもいいのではないかと思いました。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
今後に向けての御意見ということで承りたいと思います。
それでは、近藤構成員、お願いします。
○近藤構成員 精事連の近藤です。
やはりいろいろな訪問看護さんなどがいらっしゃるなというのが実感です。とにかく私は東京に住んでいるというか、東京で働いているということもありまして、本当にこの10年間で訪問看護はすごく増えて、事業所にどんどん営業に来るというような状況が続いて止まらないようには感じております。
私たち自身も、では新しいところにお願いしようというよりは、どうしても今までの関わりの中でこういうところにこういうふうに配慮してくださったとか、こういうときにこういうふうに動いてくださったとか、そういうところでやはり訪問看護さんとのやり取り、本人とのマッチングを考えて、使うときにはいきなり使うのではなくてまず御本人と会っていただいて、御本人がこの方にしたいとか、このステーションにしたいというようなところの了解も得ながら、主治医の先生に指示書を出していただいたりというような運びで利用につなげていくというようなことが多いかとは思っております。
公費の部分で、やはり訪問看護がすごく増えているというようなことが正直、今回うちの会員事業所からも自立支援医療を使って何でもかんでも訪問看護をつけていて、結局どうなのか。薬局についても本当に急性期とか、調子が悪かったり、いろいろな中で、集中で使うのは分かるけれども、その後は訪問看護が要らない、薬局も要らないのではないかというような方に関してもずっとつけてしまっていたりとか、そういうようなところで公費が多く使われ過ぎているのかもしれないというような意見もありました。
ただ、一方で、医療が本人の自宅に訪問するという機会は非常に重要なものというふうにも捉えておりまして、本人の生活の様子を訪問看護さんから私どものような事業所は報告を受けて、それで生活の支援に役立てているということも非常にあります。
先ほど、岩上さんもお話をされていましたが、障害福祉サービスのほうで訪問をしていって、状態の確認をしていくサービスというのはなかなかあまり今しっかり整っていない気がするんです。相談支援専門員の訪問にも限度がありますし、自立生活援助のサービスもなかなか長く使えるものとは違いますし、福祉サービスの部分で私どもがやはりどうしても担えていない現状を訪問看護さんが肩代わりしてくれるというのも変ですが、本当はきちんと切り分けるべきなのかもしれません。
ただ、現状、やはり福祉は福祉で人手が足りない。訪問の件数がこれ以上増えると、というようなところもあったりして、一概に訪問看護さんがと言えないところもあって難しいのかなというのも現場の中では声として聞こえるところではあります。
ですので、今後どのような形で検討されていくかということはあるかとは思いますが、福祉のサービスでもそう言ってはあれですけれども、お金もうけを目的にした法人が入り込んできて今、福祉の現場がぐちゃぐちゃになっている。そういうようなことが在宅の医療のほうでならないように何か一緒に考えていければとは思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
田村構成員、お願いします。
○田村構成員 日本精神保健福祉士協会の田村です。
今回の論点の、特に精神科訪問看護に関連したところで、私どもの協会の会員にもいろいろ意見を聞いてまいりました。退院促進が20年くらい前から始まった当時は、まだ障害福祉サービス等がなかったので、訪問看護と、それから精神科デイケアといったものが主に活用されながら退院後の生活が支えられているということが当時の調査研究等では示されていたと思います。
そのときと現在とでは状況が随分違っているのですけれども、３年くらい前にも私は地域で生活している障害者で地域移行を経験した方々がどんなサービスを利用しているかということについて相談支援専門員の方等にも御協力いただいて調査したのですが、そのときも精神障害の方に関しては訪問看護を利用している方はかなり多いという実態はありました。
それで、今回、精神科病院に勤務している精神保健福祉士の何人かから意見を聞きましたところ、やはり近年では精神科から退院するときに訪問看護を導入することで退院していく方が非常に増えているし、他の社会資源に比べても飛び抜けた利用率ではないか、といった感触でした。
一つの理由としては、障害福祉のサービスは導入に時間がかかるので、退院までに間に合わないことが多い一方で、訪問看護は翌日からでも導入可能で、比較的手軽に勧めることが可能ということ、またステーションによっては24時間365日対応のところも増えていたり、かつてであればアルコール依存症等、お断りされていたケースも近年はほぼ断られない状況で、非常に使いやすくなってきているということがありました。
それから、日中サービス支援型のグループホームなどでは往診や訪問看護をセットにして支援をしているところも多いので、退院後は通院をせずして訪問看護と往診によって医療提供がされているケースも増えているのではなかろうかということです。
なお、本来的ではないと思うのですけれども、訪問看護の事業所の側からは複数名、複数回の訪問の指示を求められるところもある。それと併せて、月に１回の通院同行もしますよというようなことを言ってくれるので、質、量的にそこまで必要かどうかという懸念もあるものの、背に腹は代えられないような状況の中で実際にそういう依頼をしているところもある。訪問看護が週３回も行かなくても本当はいいのではないかと思うものの、実際にそういう事例も時々あるというような声があります。
通院支援に関しては障害福祉サービスでも通院等の介助がありますけれども、基本的に移動を一緒にしてくれることであるのに対して、精神科訪問看護では実際に診療場面にも同席して主治医の話を患者さんや御家族と仲介してくださるところもあり、ある種、有益な支援でもある。
よって、一定程度、特に高齢でなかなか受診もおぼつかないような方も増えている中では有効だと思われるものの、もう少し何か検討の余地があるようにも感じるという意見もありました。
あとは、訪問看護では御本人だけではなくて御家族への介入やサポートも併せて行われているので、医療機関からすると御家族ニーズに応じて御利用をお勧めしているところもあるようでした。
このように様々な意見がありますが、いずれにしても訪問看護だけで支援を成り立たせるというよりは、やはり障害福祉サービス等も組み合わせながら、御本人が一番望む形に地域生活を支援していく。そのようにカスタマイズできるということが大事なのではないかと思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
辻本構成員、お願いします。
○辻本構成員 今度は精神保健福祉センター長会としての意見になります。資料25ページを見ていただくと、センター長会からの資料、通院医療費公費負担のデータを厚労省はまとめてくださってます、どうもありがとうございます。
この中にも疑義、違和感の一部が書かれているところで、センター長会、各自治体の精神保健福祉センターとして非常に問題意識を持っていて、さらに日々困っている状況にあります。限られた精神保健医療福祉の予算の中でこのお金をどうしていくのか、そういうお金を決めていく一端を精神保健福祉センターが担っている、どうしていったらいいか、なかなか手を打ちづらいところがあります。
行政サービスを提供していく上で、また適切な外来を支援していく上で、自治体とか精神保健福祉センターのこういったデータは大事になると推察しますが、感想とか回答とかではなかなか制度を変えていくところまで行きづらいのではないかと考えています。ですので、より良い制度へ改変していくにはどのようなデータが必要かとか、分析したらいいのかとか、そういうアイデア等を皆さんからいただければ協力していきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
長瀬構成員、お願いします。
○長瀬構成員 日精協の長瀬です。
もういろいろな方が私と同じ考えなんだなと思って聞いておりました。精神科の訪問看護の利用の増加自体は地域移行した患者さんや継続治療をする上では望ましいと思っています。増えるのはいいことだと思っています。
ただ、やはり質をどうするかということなのでしょうね。私は日精協という病院の団体からここに来ていますので、訪問看護を受ける方というのはやはり重症な方とか、医療的な支援が多い方がどういうふうに支えていってもらえるのだろうかということがすごく大事かと思っていまして、そういった対応をきちんと適切に評価するというところは事業所単位の質評価をどういうふうに検討するのであろうと。
構成員の先生方もおっしゃっていましたけれども、きちんと医療連携に基づく訪問の看護をやってくださっているところと、指示内容だとか医療看護必要度が明確でないところの訪問看護についてはちょっと評価を変えていく必要もあるのかなと思っています。
基本的には、入院、外来、あとは障害福祉サービスを一体としたネットワークの中できちんと評価をして、質の高い事業をされている方を適切に評価していく仕組みと、あとは不適切なところは改善を促すようなものをきちんとメリハリをつけていただいたほうがいいのかなと思って聞いていました。
以上でございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、藤井構成員、お願いします。
○藤井構成員 国立精神・神経医療研究センターの藤井です。
私も今までの構成員の御意見とかなりかぶるところはあるのですけれども、訪問看護につきましては今、長瀬構成員がおっしゃったこととほぼ同じように考えておりました。やはり質の評価をどうしていくかというところは、その方法を含めて検討していかないといけないかと思います。その意味で、レセプト分析についてはもちろん賛成でございます。
良質な外来診療を目指すということに関しては、様々な方向性があるとは思うのですけれども、例えば入院医療であれば評価の方法として人員体制、人員配置に関して見ていくというのは一般的かと思いますが、外来については外来に多職種を配置したとしても、そこは評価する対象にはなかなかなりにくいということで、外来についても様々な方向性で質的なことも含めて評価することが今は少しずつ診療報酬のほうでも取り入れられているとは思うのですけれども、これは今後またさらに進めていったほうがよろしいのではないかと思いました。
連携については訪問看護もそうですけれども、外来診療に関しても適切に連携しているところでありますとか、あとは、にも包括の観点から地域に貢献している診療所はたくさん調査の中でもありましたので、そのようなことを今後さらにどのように評価していくかという観点も考えていく必要があるのかなと思います。
もう一つ、訪問診療についても少し資料の中で触れておられますけれども、確かにNDBのオープンデータなどを見ましても、在宅精神療法自体は増えているのですが、大半が高齢者であるということで、精在患に関しても大半は高齢者の方が利用しているという状況です。
一方で、地域の側からのニーズを見ますと、未治療、未受診の方に対しての訪問が望まれていたりとか、ひきこもりの方に対して訪問をしてほしいというニーズが高かったりするわけですけれども、これに関してはなかなか診療報酬上の評価になじみにくいということもあるんだと思いますが、そのような方たちに対して在宅精神療法を活用されているところはちょっと見えにくい状況です。
そう考えると、やはり保健との接続部分をどうするかということは、特に訪問診療を考える上では重要かと思います。今、様々な訪問の形態がありますけれども、それを一般医療と合わせてどのように整理し、どのように評価していくかというのは今後の課題になってくるのではないかと考えました。
また、一つ先ほどの小阪構成員のお話のときに、池原構成員からお話のあった共同意思決定のことについてちょっと補足としてお話しさせていただければと思うのですけれども、共同意思決定は自己決定権をシェアするものではないということで、小阪構成員も先ほどおっしゃっていましたが、話しやすい関係性の中できちんと情報提供を行うだけではなくて、御本人からの御意見も聞いた上で意思決定をしていくということで、最終的な意思決定は当然御本人にあるけれども、その決定プロセスを共同で行っていくということになります。この辺りはよく誤解されやすいところだと思いますので、ここで補足をさせていただきます。ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
会場はよろしいですか。
それでは、オンラインから長谷川構成員、お願いします。
○長谷川構成員 お願いいたします。
ファクトの調査については非常に期待をしています。それで、訪問看護はほかの構成員がおっしゃっていただいたのでちょっと割愛をしまして、参考資料にもあるのですが、デイケアは利用の仕方が大分変わってきているとは思うのですけれども、リワークとか、IPSとか、そういうことをしてくれている施設も病院の機能別で表をつくっていただいていましたが、そこに入れてもいいのではないかと思いました。
あとは、何か注文をつけるみたいになったら申し訳ないのですけれども、処方の調査などもぜひしていただいて、ベンゾジアゼピンを含む処方適正化に向けて実態を見せていただければと思います。
あとは、副傷病のデータですね。がんが入っていなくて、難しいのかもしれないですけれども、分かる範囲で入れていただけるといいかと思いました。
あとは、藤井構成員がおっしゃいましたけれども、多職種の評価ですね。外来でもぜひそこは広めていっていただきたいと思います。
最後に、辻本構成員がおっしゃっていました自立支援についてです。これは、議論はいっぱいあると思うのですけれども、今ピットフォールになっている高次脳機能障害ですね。いろいろなサービスが今ピットフォールなので、そこに関しては少し精神科以外から出ることもあるかと思うのですが、検討する価値はあるかと感じています。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
精神科訪問看護に関する意見になります。先ほど長瀬構成員からの御発言にもありましたけれども、私もこの件数が伸びてきている背景にはこれまで国が進めてきた地域移行の政策の成果と見ることもできるのではないかと感じています。それは、地域で生活できる患者さんが増えてきたとか、地域継続が高まってきたということもありますけれども、地域で支援することに意義や魅力を見出す看護職が増えてきたということもあって、最近は病院を退職して地域で訪問看護ステーションを開設するといった看護職も増えてきています。
ただ、一方で、これまでの意見にもありましたが、近年の急増な件数の伸びの中には必ずしも制度の本来の趣旨とか、患者さんの必要性に合致しているとは言い難いものもあるかもしれませんので、そういった状況があるということは我々も認識しています。
そこで、論点にもありますレセプト分析などの実態把握ということに私も期待をしていますが、今後の分析の中で利用期間に着目した分析も必要ではないかと考えています。10年間で利用者がどんどん積み重ねて増えているということであれば、長期間にわたって利用されている方への支援、これは終結とか、ほかのサービスへの移行などについて何らかの検討が必要ではないかと思います。
それと、訪問看護を利用されている方の中にほかのサービス、これは先ほど長谷川構成員も言われたデイケアもそうですけれども、医療サービスとか福祉サービスを合わせて利用されている方々もいらっしゃいます。そのことを考えると、複数のサービスや支援を受けている方々の評価を包括的に何か行うような仕組みも検討する必要があるのではないかと感じています。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
北村構成員、お願いします。
○北村構成員 石川県立こころの病院の北村です。
専門なので、ちょっと認知症について情報提供したいと思います。
2025年の認知症の推計値が430万人とか言われておりますけれども、先ほどからの資料のとおり外来は90万人ちょっとで、要するに20％くらいが精神科に来ているということです。もちろんみんなが精神症状を出すわけではないので、脳神経内科とか老年内科に行かれている方もいっぱいいるのですけれども、残念ながらそういう科の先生方はあまり患者さんの生活とか、いろいろなADLが下がってくることに対する助言とか、そういうことができない方が多いので、先ほどから良質な精神科の外来医療とかの話が出ていますが、認知症についても良質な認知症外来医療の検討会などを開かないといけないくらいです。本当に身の回りのことができなくなってひどくなってから精神科に来るとか、そういう人が多いので、これは非常に問題です。
ですから、認知症に関しては精神の検討会だけでは全然足りないので、本当に高齢化社会の枠組みで考えるならば、もっと別の検討会でやらないといけないのではないかと思いました。
その中で、最近話題の抗アミロイドβ抗体薬の治療について高額なので自立支援医療をたくさん使っている人がいて、県によっては認めていない県もありますけれども、石川県などは認めているわけです。そもそも自立支援医療というのは何のためにあるのかということがよく分からないのですけれども、少なくとも抗アミロイドβ抗体治療薬で治療をしている人は軽度認知障害と言われるレベルの人たちで、日常生活に支障のない物忘れだけの人に対して自立支援医療を使うということについてはやはり問題があるのではないかと前から思っています。
ですから、改めて自立支援医療についての再定義というか、こういうものが対象ですよというのははっきりしたほうがいいと思います。昔からこどものてんかんとか、先ほど長谷川先生が言われていた高次脳機能障害について使うというのはよく分かるのですけれども、アルツハイマー病については一度、線を引いたほうがいいのではないかと思います。
それで、話はちょっと変わるのですけれども、先ほど認知症が430万人くらいと言いましたが、その前段階の軽度認知障害と言われる人たちが650万人くらいいて、その中で最近話題なのは軽度高度障害と言われる、要するに精神症状らしきものを出してきた認知症でないお年寄りが物すごく増えています。
タイプ的には、近所に対して被害妄想みたいなものを持つ人と、鬱になるタイプと、あとは前頭葉機能が落ちてきて、最近よく経験するのは投資詐欺とかロマンス詐欺に引っかかって家族が注意しても言うことを聞かないという人たちがいっぱい出ているんですね。
ですから、そういう事柄についてここの検討会で云々ということはないのですけれども、やはりこれからの日本の社会を考えたときに、先ほど桐原構成員もおっしゃったとおり、認知症医療については重要だと思うし、特に入院治療ではなくて外来治療こそ大事なような気がするのですが、しかし老健局でやるのでしょうか。どこでやるのか、分からないのですけれども、一応話題提供です。
それからもう一つ、精神科訪問看護について私のような金沢市よりもうちょっと北のほとんど能登に近いところで仕事をしておりますと、訪問看護の指示も「○○町訪問看護ステーション」みたいなところばかりで、民間の団体に行かれたことなどほとんどないので、今、都会で行われているようなよく分からない訪問看護ビジネスなど全く想像もできませんし、むしろ例えば地震の被害に遭った奥能登などは、通所サービスはないわ、訪問看護もないわ、さらに患者さんは車も運転できないので病院にも行けないみたいな、そういうところが日本には非常にたくさんあるはずです。
議論が都会の周りの東京とか大阪の話ばかりに終始するような気が非常にするのですけれども、ぜひいろいろな調査をするときに地域ごとのことを評価するのと、全体的に訪問看護の質がちょっと悪いから厳しくしてやれとかになったら、ますます田舎のほうの訪問看護ができなくなるので、この辺りは少し検討していただきたいと思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
ただいま北村構成員からも御発言がございましたが、認知症に関しての所管は老健局ですので、役所の縦割りを私が謝るような立場ではないのですけれども、ただ、おっしゃるように確かに医療の部分というのは共管というか、協力してやっていく必要があるかと思うので、今の御発言は老健局のほうにぜひ共有いただきたいと思います。
地域との関係では、今回の社会福祉法等改正でも中山間人口減少地域の特例が入りましたが、介護福祉ということで今の訪問看護というところまでは必ずしも。
でも、訪問看護まで射程に入っていましたでしょうか。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
手元に資料がないのであれですが、介護サービスの中には当然訪問看護は含まれておりますけれども、特例サービスの類型としての対象になっているかどうかというのは、ちょっとこちらのほうで分かりません。すみません
○菊池座長 そうですね。すみませんが、私もそこまで把握し切れていないのですが、ただ、それも含めて大きな課題かと思いましたので、ぜひ共有というか、お伝えください。ありがとうございます。
それでは、松本構成員、お願いします。
○松本構成員 日本看護協会常任理事の松本でございます。
30ページにございました論点につきまして、レセプト分析を行うことについては、精神科外来及び精神科訪問看護の患者構造を把握し、適切な公費負担の仕組みを構築していく上で非常に重要と考えておりますので、ぜひ推進していただきたいと思います。
例えば、後期高齢者の割合が今後増加する地域におきましては、認知症とそれ以外の疾患では受療状況や支援ニーズが異なるため、傷病別、年齢別の分析を進め、対策を講じることが重要だと思います。
また、自立支援医療制度は継続的な精神科通院を必要とする方々にとって不可欠な制度ですが、資料３の25ページに記載されているような疑義や違和感のある申請が増えている。この背景についてもやはり分析を行う必要があると考えています。
精神科訪問看護について言えば、資料３の21ページに示されておりますように、利用が増加し、公費負担額は増加傾向にありますが、精神科訪問看護には医療中断の防止、服薬継続の支援、身体疾患の管理やフォローなどの効果が期待されています。外来診療が時間的には短時間であっても、精神科訪問看護との連携が行われている。こういったようなことにつきましても加味して考える必要があると思います。
今回御提案いただいておりますレセプト分析におきましては、精神科訪問看護を含む精神科外来医療の実態を把握するとともに、例えば精神科訪問看護においては外来通院の継続状況や再入院率、身体疾患の管理、改善状況などとの関連につきましても分析を実施していただければと思っております。
以上でございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
家保構成員、お願いします
○家保構成員 全国衛生部長会の家保です。
構成員の皆様方のお話はごもっともだと思います。部長会からのコメントとして、まず一つは５ページにあるように副傷病の方への対応が非常に求められてきております。特に後期高齢者が増えてくると、他疾病併存状態の方に精神科、それから内科系も含め他診療科がどう対応するのか重要になります。精神科外来プラス他疾患の外来ということを上手に連携することをぜひとも精神科領域でも考えていただきたいと思います。
２点目としましては、北村構成員がおっしゃったように都市と地方の差が今後ますます広がってくることは事実だと思います。８ページのところに推計外来患者数が最大となる時期ということで、東京が2040年、それ以外の地域は既に2023年以前に推計外来数が最大になっています。この表を示されても、地域格差とかは全然分からないので、もう少し大都市圏周辺と地方の都道府県をぜひとも比べていただきたい。各県ごとでなくても良いですが、ある程度の大きなクラスターに分けていただくことが大事であると思います。
今後、2040年に向けて地域医療構想の見直しもございます。そこでもはっきり患者も減る、従事者も減る地域と、患者はまだ減らないけれども従事者だけ減っていく地域というものがございます。それによって、今後の医療提供というものが大きく変わってきますので、もう少しこの点についても精神科領域に細かく分析をしていただいたほうが良いと思います。
特に東京など、かなり外来診療所は増えてきております。医療全体でみますと、外来医療に係る潜在指標とか、外来医療に係るガイドラインというものが出ていまして、当然精神科もその領域に入ってきますので、そういう観点でぜひとも精神科領域において区分を分けて議論をしていただくことが大事と思います。
それから、課題への対応のところはそのとおりでございます。
ただ、１点気になるのは、当県の場合でもごく一部、自由診療というか、保険ではないカウンセリングというような形を導入しているところが出てきています。田舎でもこういう状況ですので、都市部で保険外の診療は今後出てくるのか、出てこないのか、私はよく分からないですが、出てきた場合にまた問題が出てくような可能性もあると思います。
実際、美容医療についてはかなり問題になって、検討会もつくり、報告義務などを医療法の改正で実施したりしました。保険診療は療養担当規則等がありますので、きちんと一定の水準は保てますが、自由診療はそういう世界ではないですので、その点も少し先を見据えながら議論を進めていただけるとありがたいと思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
今、８ページの資料についての御意見がございましたが、もう少し細かなというか、そういったものが出せないのかという辺りは事務局からいかがですか。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。ありがとうございます。
８ページにつきましては、今、取り得るデータを一定の仮説に基づいて出させていただきましたが、さらに細分化したものができないか、こちらのほうでもしっかり考えていきたいと思います。
○菊池座長 よろしくお願いします。
それでは、江澤構成員、お願いします。
○江澤構成員 それでは、論点に関して意見を申し上げたいと思います。
まず、令和７年の12月１日開催の第12回の本検討会においては、精神科におけるかかりつけ医機能について、かかりつけ医機能報告制度における地域の協議の場で対策を講じていくこと、また初診待機の課題や情報通信機器を用いた精神療法の在り方、そして精神訪問看護における一部の事業者による過剰訪問の指摘が整理されたところであります。
それを受けまして、令和８年度の診療報酬改定では通院・在宅精神療法において指定医による30分以上60分未満の場合の評価の新設がなされ、早期診療体制充実加算では診療所が算定するこれまでの要件を緩和した加算３が新設されたところであり、初診待機の状況については今後注視していく必要があると思っております。
今回の診療報酬改定のポイントでは、精神保健指定医を評価したというところがありますので、今後かかりつけ医機能における精神保健指定医についてはどういった役割を担うのか、また整理していく必要もあると考えています。
また、早期診療体制充実加算の時間外対応要件の見直しでは、診療所と救急を受け入れる病院との連携体制も評価をすることになったところであり、かかりつけ医機能報告制度における協議によって、精神科におけるかかりつけ医機能が役割分担と連携によって地域を面として支えていけるよう、取り組んでいくことが求められると考えております。
また、前段の議論に関わりますけれども、患者さんの意思決定支援の背景としては今、有名な４つの医の倫理原則、いわゆる自律尊重原則、善行原則、無危害原則、公正原則、こういったものの考え方が背景としては重要であると考えています。
最後に、精神科訪問看護については、これまでも一部の事業者の過剰訪問やサービス提供内容の質の担保が指摘されてきたところです。令和４年度の診療報酬改定では、GAFスコアの要件なども導入されたところであり、あるいは10年度の診療報酬改定では実態を把握して対応する方向になっておりますので、詳細な調査を実施し、どういった患者さんにどういうサービスが提供されているのかなどの透明化を図っていくことは急務と考えています。
また、主治医に訪問看護側から指示書の記載を求める事例も伺っておりますので、在り方についても検討が必要だと思っております。
併せまして、北村構成員もおっしゃられておりました自立支援医療制度の実態も把握して、適切に対処していくことも必要ではないかと考えております。
私からは以上でございます。
○菊池座長 ありがとうございました。
これで一通り御意見をいただけたかと思います。どうもありがとうございます。
様々な観点から御意見、さらには事務局に対する今後に向けた御要望などもいただいたかと思います。今後の議論に向けて、今日いただいた御意見等を踏まえてさらに事務局で検討いただくことになると思いますが、最後に事務局からコメントいただけますか。
○佐藤課長補佐 いろいろ御議論いただきましてありがとうございます。
宿題等を含めて今いろいろといただきましたので、事務局のほうで整理してまた議論に向けて準備したいと思っております。よろしくお願いいたします。
○菊池座長 よろしくお願いいたします。
それでは、もう２時間たってお疲れとは思うのですが、もう一つ議題がございまして、ここで休憩を取るのではなく進めさせていただければと思います。議題の（３）で「行動制限に関する調査研究」につきまして、藤井構成員よりお願い申し上げます。
○藤井構成員 国立精神・神経医療研究センターの藤井でございます。資料４に基づいて御説明させていただきます。
今、厚生労働科学研究におきまして身体拘束に関する調査を計画しております。
資料の２ページ目を御覧いただければと思いますが、対象と方法につきましては量的調査と質的調査の両面から調査する予定でございます。
まず量的調査のほうにつきましては、対象は全国の精神科病床を有する病院です。1,000病院程度と書いておりますけれども、正確には恐らく1,200から1,300くらいになるのではないかと思います。
調査方法は、１か月間の前向き観察研究ということで考えております。
調査項目ですけれども、施設調査については病院の算定している入院料と届出病床数、そして病棟種別ですね。これは開放か閉鎖かといったこと、そして職種ごとの職員数と行動制限最小化の取組についてどのようなことを実施しているかについてお伺いをいたします。
病棟ごとの調査につきましては、身体的拘束の実施者数と調査期間中、１か月間の実入院患者数、そして拘束をされている方につきましては身体的拘束の理由について調査をいたします。
分析方法ですが、施設属性の記述統計と、施設ごとの入院料ごとの観察期中の身体的拘束の実人数に対する割合、実入院患者に対してどのくらいの方が身体的拘束を受けているかということについて算出をいたします。
その上で、施設属性の相違が身体的拘束割合に与える影響についてですね。例えば職員数はどのように影響しているかといったことですけれども、これについて多変量解析などの分析を行うということを考えております。
これはもう少し詳しい調査を行うべきという御意見も恐らくあろうかと思うのですけれども、これまでも厚生労働科学研究をはじめとする様々な研究で実態調査が行われてきましたが、あまり詳細な調査を行いますと回答率が非常に低くなるというようなジレンマがございまして、今回は630調査で把握できないところに関してできるだけ多くの病院が協力可能な調査項目で、しかも今回は理由も含めてということでこのような調査項目を選定いたしました。
もう一つ、どうしても量的調査だけでは把握し切れないところがございますので、そこは質的調査、インタビュー調査で補っていくということを考えております。
こちらの質的調査につきましては、対象は研究協力が得られた精神科病院、総合病院の精神科、そして一般病院に勤務する医師と看護師を考えております。
調査方法は、フォーカスグループインタビューという何人かの方に集まっていただいて班構造的な面接を行うというものです。
調査内容ですけれども、身体的拘束が必要な患者さんがどういう方なのか、どういう病状なのかということについて、その場面とその理由について具体的にお尋ねをいたします。さらには、身体的拘束を回避するための代替方法や開放観察の実施状況等についても併せてお伺いをします。
この調査を行うことによって、現在どのような方について身体的拘束を行わざるを得ないのかといったことを精神科だけではなくて身体科、一般科に関しても調査をするというものです。
分析ですけれども、逐語録を基に身体的拘束が必要とされる患者像、場面や理由、身体的拘束を回避するための代替方法について質的分析を行います。身体的拘束の判断について、精神科と身体科、一般科ですね。共通する要因もあるかと思いますけれども、特有の要因もあるかと思いますので、それらを整理いたします。その上で、身体的拘束の実施に影響する構造的な要因、そして臨床的な要因を把握するということを計画してございます。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの御説明に関しまして皆様から御質問などございましたらお願いいたします。挙手にてお知らせください。会場はいかがですか。
小阪構成員、お願いします。
○小阪構成員 ありがとうございます。日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪です。
藤井先生がこの調査研究を担当してくださるということで、非常に心強いと思っているところです。
基本的な考え方として、身体的拘束は基本的には認められないものだと思っているのですが、一方で精神保健福祉法上の告示で例外的に認められているものだというふうに理解しています。そうしたときに、ここはこうしてくださいというお願いではなくて、あくまで私個人の考えとして受け止めていただければと思うのですけれども、身体的拘束をする側の調査だけでいいのかなという疑念があって、量的調査はそれで結構なのですけれども、質的調査のときに身体拘束を受けた側の状況とか捉え方を加えなくて、果たして公平性があるのかというところが少し疑問です。
というのは、身体拘束を受けた側の人たちが、例えば十分な説明を受けたのかとか、今、振り返って納得感はどうなのかとか、もしこういう関わりをしてくれたら身体拘束にならないで済んだんじゃないかと思うことはどうかとか、身体拘束に頼らないところのアイデアを患者さんたちにいただくことも少し検討の余地があるのではないかと思った次第です。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
何かコメントございますか。
○藤井構成員 御意見ありがとうございます。
その件に関しては、話合いを行っているところでございまして、御指摘のとおりだと考えています。今回は、どのような患者さんに身体的な拘束が必要か医療提供側がどのように考えているかを把握するという目的ですのでこのようにしておりますけれども、身体的拘束の在り方を考える上では、当然に身体的な拘束を受けた側の方から御意見を伺うということも重要だと考えております。
ただ、その話合いの中でどうしても難しいなということになるのは、どのような方にお伺いするのがよいのか、どのようなお尋ねの仕方をすると患者さんの代表性を担保した上で調査できるのかといったことについては方法論的にまだ検討の余地がございまして、そのようなことを踏まえた上で患者さん側からの御意見を聞くということはぜひとも行いたいと考えております。ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかに会場からはいかがですか。
それでは、オンラインで松本構成員、お願いします。
○松本構成員 日本看護協会常任理事の松本でございます。
私からは、先生のほうでもう既にお考えのこととは思いますけれども、１点、御意見申し上げたいと思います。
行動制限最小化の取組についてということで、施設のほうにも調査をなさるということでお聞きしておりますけれども、所属施設の相違が身体的拘束の割合にも大きく反映していると思います。身体的拘束の最小化に向けた組織的な取組状況というのは、重要な施設の属性の一つだと思います。特に倫理的な視点に基づく教育とか研修の実施状況、例えば支援者自身が身体拘束の体験をするなどの具体化されたものが、身体的拘束を回避するための代替案の検討や判断にも影響を及ぼし、その結果として今後拘束の割合にも関係する可能性がございますので、そういったことを把握していただくのはどうかと考えております。
ここの最小化に向けまして実効性ある方策というものを検討するということが必要かと思いますので、倫理的教育や研修の実施状況と身体的拘束を回避するための代替案の検討や意思決定、さらには身体的拘束の割合との関連につきましてもぜひ御検討いただきたいと考えております。
以上でございます。
○藤井構成員 御指摘ありがとうございます。
資料を作成する関係で、この取組についての具体的な項目を列挙するところまではしておりませんけれども、今、御指摘いただいたような項目について具体的な選択肢として挙げさせていただいておりますので、恐らく分析可能かと思います。ありがとうございました。
○菊池座長 それでは、長谷川構成員、お願いします。
○長谷川構成員 ありがとうございます。
非常に重要な研究で、とても期待をしております。特に前向きの調査なので、本当に変化が起きてほしいです。
630調査でも去年、大分精神科の拘束は減ってきていますし、精神科救急病棟でも４％を切ってきているので、その辺が数値として表れるとうれしいかと思います。
あとは、スタッフへのインタビューなのですけれども、多分お考えいただいていると思うのですが、拘束への考え方も聞いていただきたいと思うし、病院の数値、特に総合病院は今、診療報酬にも反映されて身体拘束は厳しくなっていますので、全体の身体拘束の割合は知っていますかみたいなことで、ちょっと意地悪かもしれないけれども、そこも聞いていただけるとうれしいかと思います。
以上です。
○藤井構成員 ありがとうございます。
総合病院のところがちょっと聞き取りにくかったのですが、もう一度お願いしてよろしいでしょうか。
○長谷川構成員 すみませんでした。総合病院でも診療報酬に組み込まれたので大分みんな捉え方は変わってきていると思うのですけれども、病院での身体拘束の割合、自分の病棟の数値を知っているか、その辺もちょっと聞いていただけるとうれしいかと思いました。
○藤井構成員 ありがとうございました。
量的調査のほうではその項目は中に入っていないのですけれども、インタビューのほうでお伺いできるかと思いますので、参考にさせていただきます。ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはございませんか。よろしいですか。
ございませんようでしたら、議題３については以上とさせていただきます。藤井構成員、どうぞよろしくお願いいたします。
その他、本日のこの会議に関しまして何か御発言がおありの方はいらっしゃいますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、本日はここまでとさせていただきます。
最後に、今後のスケジュールなどにつきまして事務局からお願いします。
○新平課長補佐 本日はありがとうございました。
次回の予定につきましては、改めて御案内をさせていただきますのでよろしくお願いいたします。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、本日は長時間どうもお疲れさまでございました。最初ということもありまして、不手際もありまして大変失礼いたしました。
それでは、ここで終了させていただきます。ありがとうございました。
田辺前座長が検討会の構成員を退任されましたので、事務局にて冒頭の司会進行をさせていただきます。
皆様方におかれましては、御多忙のところを御参集いただきまして誠にありがとうございます。
それでは、構成員の就任がございましたので御紹介をさせていただきます。
早稲田大学理事・法学学術院教授、菊池馨実構成員です。
○菊池構成員 菊池でございます。よろしくお願いいたします。
○新平課長補佐 もうお一方、精神保健福祉事業団体連絡会共同代表の近藤淳構成員です。
○近藤構成員 近藤です。よろしくお願いいたします。
○新平課長補佐 本日の出欠状況と資料の確認につきましてでございますけれども、本日は会場とオンライン会議システムを併用しての実施となります。
御出席の構成員の方のうち、会場には17名お越しいただき、オンラインでの御出席は９名となっております。
柑本構成員は、御都合により途中で退席されると伺っております。
次に、本日の資料でございますけれども、議事次第、資料１～４と、参考資料１をお配りしております。資料の不足等ございましたら、事務局までおっしゃってください。
傍聴の方におかれましては、資料を厚生労働省のホームページに掲載しておりますので、そちらを御覧いただければと思います。
オンラインで御参加の構成員におかれましては、カメラを常に映る状態にしておいていただければと思います。
また、御発言の都度、マイクをオンにしていただき、発言後はオフにする操作をお願いいたします。
途中で不都合が生じましたら、事務局まで御連絡いただければと思います。
それでは、冒頭の頭撮り撮影に関しましてはこちらで終了とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
（頭撮り終了）
○新平課長補佐 引き続き、資料の補足をさせていただきます。
資料１につきましては、前回検討会における主な御意見をまとめてございます。
それでは、初めに参考資料１の開催要綱３の（４）に基づきまして座長を決めさせていただければと考えております。座長は構成員の互選により選出いたしまして、座長代理は構成員の中から座長が指名するということとなっております。
座長につきましては、事前に事務局から各構成員の皆様に御相談をさせていただいておりまして、菊池構成員に座長をお願いしたいと考えておりますが、よろしいでしょうか。
（首肯する構成員あり）
○新平課長補佐 ありがとうございます。
それでは、菊池構成員に本検討会の座長としてお願いいたしたいと思っております。
菊池座長におかれましては、恐縮でございますが、そのままのお席で御進行をお願いいたします。
それでは、ここからの議事進行につきましては菊池座長にお願いいたしたいと思います。
菊池座長、よろしくお願いいたします。
○菊池座長 ただいま座長に御指名をいただきました早稲田大学の菊池と申します。どうぞよろしくお願い申し上げます。
前座長の田辺国昭先生が御退任されたということで、私のほうに構成員のお話をいただいた次第でございます。
２月まで障害者部会のほうでお世話になっておりましたので、構成員の先生方の中にはその当時から御指導いただいていた皆さんも少なからずいらっしゃいますけれども、今日初めてという構成員の皆様のほうがむしろ多くいらっしゃいます。今回、「精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会」ということで、まずはしっかり勉強させていただいた上で、少しでもこの推進に資するように多少でもお役に立てればと思ってございますので、御指導のほどどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、まず私のほうで座長代理の指名をさせていただきます。座長代理につきましては、これまでも本検討会において座長代理を務めておられました神庭構成員にお願いしたいと思いますが、神庭構成員、よろしいでしょうか。
○神庭構成員 はい、承知いたしました。よろしくお願いします。
○菊池座長 ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
それでは、早速本日の議題に入らせていただきます。議題（１）で、「外来医療に関するヒアリング」でございます。小阪構成員よりまず御説明をいただきたいと思います。御説明の後、意見交換の時間を設けさせていただきます。
それでは、小阪構成員、お願いいたします。
○小阪構成員 ありがとうございます。日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪と申します。
本日は、このような機会をいただき、ありがとうございます。
まず初めに申し上げたいことは、議事次第にはヒアリングと記載いただいておりますが、私自身は今回の提出した文書の目的について、単なるヒアリングにとどめることではなく、精神科外来診療の良質化というテーマについて本検討会で考えていただくことに置いていました。
よって、この提出文書の内容について賛成か、反対かということをお伺いしたくて提出したわけではありません。さらに、特定の制度改正や診療報酬上の対応等を直ちに求めることを意図したものでももちろんありません。私が今回お伝えしたかったのは、精神科外来診療の良質化というテーマそのものについて、成熟した場となりつつある本検討会において、一度しっかり議論していただく必要があるのではないかと考えた、この一点に尽きます。
精神保健医療福祉施策においては、長年にわたり入院医療や地域移行等が重要な課題として議論されてきたように思います。そのこと自体は非常に重要であり、私自身もこれまで積み重ねられてきた議論には大きな意義があったと考えています。
一方で、現在多くの精神障害者が日常的に接している精神科医療の中心は外来診療です。私は、当事者として精神科外来診療を利用してきた立場でもありますし、身の回りの仲間たちの声、あるいは相談支援の実践を通じて多くの精神障害のある方々の声を聞いてきました。その中で感じてきたのは、同じ精神科外来診療であっても人によって受け止め方や利用の仕方、そこでもたらされる経験が大きく異なるということです。
診察における医師との対話を通じて、治療の意味や納得感を見出し、リカバリーの道を歩み始めるためのサポートをしっかり受けて、自分らしい生活につながっていく方もいます。
一方で、治療の目的や意味が十分に共有されないまま、医師との信頼関係も曖昧なまま、長年通院しているという方もいらっしゃるのではないでしょうか。さらには、そもそも医療との関係が途切れてしまう方もいらっしゃいます。そうした現実を見たときに、私自身、良質な精神科外来とは何なのだろうかという問いを持つようになりました。
しかし、その問い自体はこれまで政策的に必ずしも十分議論されてこなかったように感じています。
今回、私が整理した文書は、その問いに対する答えではありません。私自身も答えを持っているわけではありません。むしろ精神科外来診療の良質化を考える上で重要と思われる論点を一つの切り口として整理してみたものです。その中では、精神科外来診療における良質さとは何か。共同意思決定をどう考えるのか。患者教育や診療場面におけるエンパワーメントをどう位置づけるのか。医療中断という意思決定を尊重しつつ、健康や生活を守るためのフォローをどう考えるのか。患者満足度も視野に入れた外来診療のアウトカムをどのように考えるのか。良質指針が掲げる理念を精神科外来診療の現場でどのように実装するのかといった論点に一旦集約させていただきました。
ただ、これらについて私自身の考えや意見表明を申し上げたいという趣旨ではありません。むしろ本日は、ぜひ構成員の皆様それぞれのお立場からのお考えを伺えれば大変ありがたいと思っています。
私は、当事者としての経験や仲間たちとの分かち合いから得たこと、あるいは相談支援の経験等を基に問題意識を整理してみましたが、この精神科外来診療の良質化というテーマは、当事者だけでも、医師だけでも、研究者だけでも簡単に答えは出せないものだと思っています。精神科医療の中心的な提供の場が外来診療へと移行している現在、精神科外来診療の良質さとは何か。そして、それを私たちはどのように考え、どのように支えていくべきなのかについて日本を代表するような構成員の先生方が集い、誠実な議論を積み重ねてきたこの検討会において皆様と一緒に考えることができるとすれば、それは大変ありがたいことです。
本日、特に構成員の皆様に伺いたいのは、精神科外来診療の良質さとは何か。そして、いわゆる良質指針の基本的な考え方に記載されている、「患者本位の医療の実現」とは実際の精神科外来診療の場においてどのような状態を指し、どのように実現していくべきなのかという点です。
私は、この場をきっかけとして精神科外来診療の良質化というテーマについての議論が始まっていくことを願っています。この点は、今後の精神保健医療福祉施策を考える上で、また、多くの精神障害者の方たちの暮らしを支えるという観点からも極めて重要な論点の一つではないかと感じています。そうした点について、今後この検討会の皆様と一緒に考えていくことができれば幸いです。本日は、どうぞよろしくお願いいたします。
私からは、一旦以上になります。
○菊池座長 小阪構成員、ありがとうございました。
今日、資料の２という形でお出しいただいておりまして、この後、議事の（２）で「外来医療について」ということで事務局からデータもお示しいただきながら御説明いただくことにはなりますが、まずは小阪構成員の問いかけというか、求めに対しまして、現時点で自由に御発言いただける方がおられたら幸いでございます。
オンラインの方は挙手機能でお知らせください。会場の皆さんは、すみませんが、まだ皆さんのお名前をきちんと把握していないので、最初は戸惑うかもしれないことをお許しいただきたいのですが、挙手でお示しいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
それでは、岡田構成員からお願いします。
○岡田構成員 ありがとうございます。
全国精神保健福祉会連合会の岡田です。小阪構成員から御意見表明ありがとうございます。
精神科外来の診療の良質化ということについては、とても重要な視点だと考えております。実際に精神科医療を利用している方々の実情は、2024年度、みんなねっとの全国調査の中で、通院中の方が79.5％、約８割の方が通院ということで外来医療を利用しているということから見て、また、入院中心から地域生活へという現在国が目指す方向性から見ても、その中心となるのは確かに精神科通院医療であることは間違いないと思っております。
そして、外来医療の質的向上を考えるということは精神科医療全体の質の向上にも貢献するものというふうに考えられますので、この検討会でこのことについて話し合うというのは大変意味があることだと思います。
その上で、家族の立場から少しお話をさせていただきたいと思います。例えば、精神科外来診療における意思決定の質と共同意思決定、SDMについてですが、みんなねっとでは2022年にこれまでの家族や、その家族と一緒に暮らす当事者の体験を基に精神保健医療福祉への提言というものをまとめております。その中の精神科医療の一般化の実現という項目で、意思決定支援の充実、インフォームドコンセントの徹底、さらにはSDM、共同意思決定の実現と明記をしております。これは外来に限ったことではありませんけれども、精神科医療においては意思決定支援の視点が弱く、その前提としての適切な情報提供としてインフォームドコンセントについても不十分と感じられるケースが多く見受けられております。適切な情報を得て、本人がその情報を理解するため、それらの情報から自己選択するためには医療者とのコミュニケーションを通して判断したり、決定したりしていくプロセス、このプロセスがとても重要だと考えられます。
この意味からも、例えば診療時間の確保が必要なことだと考えます。常に長い時間の診療が必要とは思いませんけれども、必要なときには必要な診療時間が確保できる。このことがとても重要と考えております。家族会の中の調査でも、３分とか５分とかという短い診療時間に対して満たされない思いを抱えていらっしゃる方はたくさんいらっしゃいます。例えば、みんなねっとではこの診療時間に着目しまして、昨年度の診療報酬改定の要望として、現行の通院精神療法を30分未満の区分、５分の診療でも29分でも同じ評価になっているこの現状を、例えば５分以上、15分以上のように細分化して必要に応じた診療時間が評価される仕組みへの導入を求めました。また、時間だけのことではなくてアウトカムや診療内容、その質を反映した評価体系への転換も求めております。
また、相談を受けていく中で家族が情報を得られない、本人の状態が分からずに不安だという相談も多く聞いております。中には、家族の意見は一切聞かないといったような強硬な姿勢の医療者の方もいるというふうに聞いております。長い期間お世話になる外来治療において、家族を排除することのないようにということもぜひお伝えしたいと思いました。
また、残念なことに、家族会に相談に見える方の中には外来のみだけではないのですけれども、医療への対応に関連して、もともと精神医療に対しての偏見も持っていたりするのですけれども、とても医療に対して不信感を持ってしまって、もう絶対薬は飲まない、医者にも絶対行かないというような形で治療を中断してしまうようなことで、家族が本当に困っているという話も少なくないわけです。
精神医療の質の向上というのは、精神医療への偏見をなくして治療中断を防ぐという意味でも大変重要だというふうに考えております。その中心軸とも言える外来医療、これは精神障害のある人、あるいはその家族が精神障害とともに人生を生きていくわけですので、その質の向上のために何が必要かということについては、ぜひ医療に関わる皆さん、それから支援に関わる皆様からも御意見をいただいて、御一緒に考えていかれたらと思っております。
私からは以上になります。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはいかがでしょうか。会場からいかがですか。
それでは、田村構成員、お願いします。
○田村構成員 日本精神保健福祉士協会の田村です。
小阪さん、資料の御提供ありがとうございました。本協会の役員等で共有したのですけれども、患者さんのお立場からの真摯なお声をいただいたということをありがたく受け止めさせていただきました。
その上で、精神保健福祉士で外来医療に関わっている者というのが、診療所はまだ配置されていないところもかなりありますし、病院においても外来は専従、専任を必ず置けているということばかりでもない中で、私たちに何ができるだろうかということについていろいろと協議をしているところです。
「良質な～」と言ったときに、恐らく患者さんはやはりまずちゃんと診断して治してほしいということが当然あると思うのですね。自分が病院にかかって何を求めるかといったら、的確な診断をしてくれて、分かりやすく説明してくれて、治療方針が示されて、そのとおり治療を受けたらよくなったということが一番だと思うので、当然お医者さんに期待されるところが大きいのだろうと思っています。
私たちも体の具合が悪くなって病院にかかったとき、あっという間に診察が終わってしまうと何か本当に分かってくれたのかなと思ったり、でも結果的に体調に合うお薬が出て、よくなればそれでよかったということもあるかと思うのですけれども、恐らく長期に通院していらっしゃる方で病状が揺れる方とか、そういう方はやはり見通しがなかなか分からなかったり、この治療でいいのかなという迷いとか、そういうものもお持ちなのだろうと思いますし、病状が継続してしまうことによって暮らしに影響がいろいろと、例えばお仕事とか、勉強とか、家庭の中でのこととか出てくると思うので、そういったところには私たち精神保健福祉士もソーシャルワーカーとして生活支援の部分で御一緒にサポートできたらと考えているのですね。
それで、今回小阪さんのおっしゃっていることは、主にお医者さんに対してこうだといいなというものや、狭義の医療について特に期待と思いを述べられているのかなと思ったのですけれども、例えば精神保健福祉士のように生活支援のところで一緒に考えたり、お医者さんではないかもしれないですが、ゆっくりお話を聞く時間を確保できたり、または場合によってはおうちに訪問してお話を伺ったり、訪問看護とか、そういうことも含めてできなくもない立場の者もいます。そこに対して良質な外来精神医療と考えたときに、こんなことがもうちょっとあったらいいなという期待などがあればお聞かせいただけたらと思ったのですけれども、いかがでしょうか。
○菊池座長 すみません。ここでちょっとやり取りが始まってしまうと時間がかかるので、最後にまとめて小阪構成員にコメントをいただきたいと思いますので、そこでまとめてお願いできればと思います。
〇田村構成員、はい、もちろんです。よろしくお願いします。
○菊池座長 それでは、オンラインでお手を挙げていただいている長谷川構成員、お願いします。
○長谷川構成員 ありがとうございます。静岡赤十字病院精神科医の長谷川です。
小阪構成員、非常にいい資料をまとめていただいてありがとうございます。特に治療の目的がはっきりしていないというすごく精神科医にとっては頭の痛いお言葉をいただきましたけれども、そこから始まるべきという御指摘は本当にありがたいことだと思いました。
意思決定支援は外来の中でどこまで実現できるかはあれですけれども、ただ、薬剤の選択ですとか、就労をどうするかとか、場合によっては入院をどうしますかというようなクリティカルな場面でそういう意思決定支援ができる体制づくりというのは大事だと思いますし、田村構成員もおっしゃっていましたけれども、多職種で行えるのがいいかと思いますが、国立精神神経センターでは伊藤先生が始めておられるピアサポートを交えたSHAREという意思決定支援のソフトウエアがありまして、その辺も今も山口創生先生とかが続けられていますし、そういうものも一つの選択肢になるのかなと思いました。
アウトカムに関しては本当に難しいのでこれからの議論だと思いますけれども、就労とか、満足度とか、処方の適正化とか、そんなことが入るかなと思いました。
以上、簡単ですが、意見です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。日本精神科看護協会の吉川です。
小阪構成員より、今後の精神科外来医療の在り方を考えていく上で大変重要かつ示唆に富む資料を御提示いただけたと思います。ありがとうございます。
私ども日本精神科看護協会としましても、地域包括ケアシステム及び地域完結型医療の実践を推進する観点から、この外来医療の質の向上と外来看護の機能強化、これは非常に重要な課題であるというふうに認識しております。外来医療の現場に目を向けましても、小阪構成員が資料２に少し記載されていましたが、共同意思決定、これは４番目に記載されているもので、６番目の「共同意思決定を支える前提としての患者教育」、この重要性に我々看護職としても非常に共感をしております。
小阪構成員の資料には、なかなか外来で医師が患者さん１人当たりに十分時間が取れないといった構造的な制約のことも示されていますが、そういった状況の中で当事者の皆さんが自身の症状とか、薬、治療のことを理解して、治療目標や生活の希望を言語化できるように伴走する役割というのは看護者が担うべきものとしても非常に重要だと考えています。
実際に一部の病院では専門性の高い看護師などによる看護外来、外来看護相談でしょうか。そんなふうに呼ばれるものが実施されていますが、そこでは患者さんの生活上の課題を丁寧に引き出して、医師との橋渡しも行ったりして、意思決定を支えるような実践も行われています。
しかし、こうした取組がまだ一部の医療機関にとどまっておりまして、多様な疾病構造がある中で、外来看護全体としてどのような機能が標準的に強化されるべきかと、あとはその全体像がまだ十分に我々としても見えていないといった状況があります。
さらに、共同意思決定とはちょっと異なる場面にはなりますが、精神科病院の外来では患者さんや御家族からの電話での相談対応も行われているという現場の声も多く聞かれていますが、そこにどのような対応が行われれば外来医療、看護の質の向上につながるのか。こういったところも十分検討がまだできていないなと思っていますので、ぜひ外来についてはしっかりと議論が行われるべきではないかと私としても思っております。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはいかがですか。
会場から、藤井構成員、お願いします。
○藤井構成員 ありがとうございます。国立精神神経医療研究センターの藤井です。
小阪構成員の文書を事前に読ませていただいたのですけれども、ほかの構成員もおっしゃっていましたが、非常に重要な論点をまとめていただいていると感じました。外来医療に関しては、検討会でも何度か取り上げていただいていたとは思いますけれども、やはり入院医療と比べると量的にも少し少なかったというところはあるかもしれませんし、まだまだ議論が足りないというのは確かにそうだなと感じたところではあります。
様々に挙げていただいたことは全くそのとおりと思うところも多かったのですが、これら特に精神科医師に求められているところが多いように感じました。これに関しては、日本精神神経学会を始めとする専門職の団体でもしっかり取り組んでいかなくてはならないなと感じたところですし、特に最近、ガイドラインなどでも薬物のガイドラインはあるのですけれども、心理社会的な治療に関してのガイドラインというものが十分に整備されているとは言い難いところですので、それらについて学会でも今、取り組んでいるところではありますが、しっかりと専門職団体として取り組むべきところがあるなということを感じた次第です。
それらのガイドラインや、専門職としての教育であるとか、そういうことはきちんと精神科医の団体としても進めていくべきところですし、それの取組について具体的にどうすればいいとかというのは今、答えはないのですが、政策的にも後押しできるところがあればそれも考えていくべきかと思いました。
共同意思決定のところで、私の名前も出していただいてありがとうございます。共同意思決定につきましては、徐々にその考え方が広まっているところではありますが、小阪構成員が御指摘のとおり、構造的になかなか取り組むのが難しい。時間が確保できないといったような課題もあるかと思います。それについては今、何人かの構成員の方もおっしゃっていましたけれども、多職種で取り組むことによって共同意思決定を進めるという考え方もあるかと思いました。
具体的には、例えば医療観察法の通院処遇では多職種多機関でのミーティングで御本人の参加を基本としたケア会議が行われているところでありますけれども、それらに準じるようなことというのは一部の一般医療、精神科医療でも行われてはいますが、それについて評価する方法が今はないところでもありますので、多職種でどう取組をきちんと評価して、そこに御本人もちゃんと参加するというような構造ができると一定、共同意思決定も進むのかもしれないとも考えました。
いずれにしても、なかなか外来に関しては患者さんのニーズも非常に多様ですし、アウトカム評価などはしづらいところではありますけれども、患者さん御自身が望む外来医療は何かというようなことについて、特にプロセスでありますとかストラクチャーの辺りのところを中心に、こうあるべきではないかというようなことを継続的に話し合っていくこと自体、非常に意味のあることかと思いました。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、池原構成員、お願いします。
○池原構成員 小阪さんありがとうございます。
私は後で少し御説明いただきたいなと思っているのは、共同意思決定のところなのですけれども、これが御承知のように障害者権利条約では支援を受けた意思決定とか、あるいは法的能力行使の支援という表現をしていて、先ほどみんなねっとの岡田さんもSDMという言葉をお使いになっていたと思いますけれども、サポーティッド・ディシジョン・メーキングですよね。それと、その共同意思決定という小阪さんがおっしゃっているのは同じものなのか、違うものなのかという辺りを少しはっきりさせていただけるといいなとは思っているのです。
取り分け、法律家的にちょっと危惧するのは、自己決定権というのは当然本人にあるので、この自己決定権というのは究極切り詰めていくと最終的な意思決定権限が本人にあるということですよね。だから、多数決と比較してみると、多数決というのは最終的な意思決定権が多数者の意思にあるということと似ていて、もちろん多数決でも強行採決は駄目ですよと、要するに当然協議とかいろいろな議論を尽くした上で、最後に決めるのは誰ですかと言ったら多数者の意思です。あるいは、診療の場面とかいろいろな場面でもいろいろな人の意見を対話していくんだけれども、では最後に結論を出すのは誰ですかと言ったら、自己決定権でいけば本人ということになりますよね。
だけど、日本語的な共同意思決定というと、あたかも複数の人の意思によって決まるというイメージをちょっと受けることがあって、そうするとそれは自己決定権というものとはかなり距離のある話になってしまうのではないか。あるいは、今までの医療というある種の権力構造のある中で共同意思決定だと突然言われると、今まで患者の権利ですと言っていたのが、実は患者だけの権利ではないんだよという話になっていくという危惧感がちょっとあって、その辺は小阪さんとしてはどう考えておられるのかということを少し知りたいです。
もう一つは、そういう問題関心との関係で言うと、患者教育という言葉も、教育するということは、教育される人というのは、教育が必要な人というのはまだ知識とかが乏しいんだよねという日本語的な響きがあるわけではないですか。あるいは、なぜ患者だけが教育されるのか。お医者さんも教育されるべきではないか。その辺のエンパワーメントという言葉を使われているので、私が今、言ったような趣旨で教育というお言葉をお使いになっていないと思うのですけれども、その辺の小阪さんとしてこのことに込めた意味とか、期待とか、そういうものを後で教えていただければと思います。
ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはいかがですか。
現時点で発言を御用意されている方、お手をお挙げいただけますか。
上田構成員、岡部構成員、桐原構成員、こちらでは近藤構成員、辻本構成員、花村構成員、分かりました。
オンラインは、ほかはいらっしゃいますか。よろしいですか。
それでは、まず上田構成員からお願いします。
○上田構成員 ありがとうございます。日本精神神経科診療所協会の上田でございます。
小阪構成員、どうもありがとうございます。入院が26万人に対して外来は600万人弱という現実からしましても、最も多くの精神障害者が日常的に接している医療形態というのは精神科外来診療であるということは明白な事実です。
これまでは退院促進、地域移行が叫ばれてきた経緯もありまして、外来医療はあまり光が当たることがなかったと思うので、小阪構成員が精神科外来医療の必要性に言及していただき、ありがとうございます。シンプルにうれしい気持ちです。
御指摘のように、精神科外来医療は疾患や病態によりますけれども、場合によっては何年、あるいは何十年にもわたって人生を伴走しながら患者さんを支える役割、使命があると思っています。そういう意味で、診療所は主治医がずっと変わらず継続した関係を築くことができ大変意義があるというふうに自負もしております。
先ほど資料がありましたが、御指摘の厚労省の実施された受療行動調査で、精神及び行動の障害に分類される外来診療のうち、診察時間が５分未満は26.5％という結果につきましては、私自身の肌感覚ではちょっと違和感がございます。患者さんの疾患も治療機関も状態もそれぞれ違うわけなので、何も話すことができないほど安定している方ばかりではないし、安定しているとは言っても必要な診察を行っていれば５分はかかるとは思っています。
しかしながら、５分未満というのは極端な話としましても、制度的にそれぞれの患者さんに多くの時間を割くことができない現実的な問題があることも事実です。この辺りは、今後外来診療の重要性がもっと認められて、質がちゃんと評価されていくのが望ましいことなのではないかとは考えています。薬を飲むか、飲まないか、受診するのか、しないのかというのも外来では患者さんの意思に委ねられている部分が非常に大きいと思っていますし、受診の意欲や意思のある人が基本的には来てくださっているのかなと考えています。
薬を飲みたくないという場合は飲んでもらえないわけですから、診療中に治療の内容や方向性、薬を飲むとしたらどの薬を飲むことにするかなどについて話し合ったり、通院が継続されて関係性が切れないようなつながりを心がけて診療しているつもりです。
先ほどのSDMは、私の理解ではシェアード・ディシジョン・メーキングなのですけれども、共同意思決定と言われていて、今や精神科の学会とか講演会とかあちこちで聞かれるものです。もちろん藤井先生もご指摘されていることなのでしょうけれども、あちこちで聞かれるワードで、これが非常に大切だということは医療者も理解はしているつもりです。
経験的には、診察時間中に自分が説明していたことであったとしても、患者さんがデイケアとかリワークとか、別の場所でほかの他職種の方から同じようなこととしても、そこで学ぶことによって理解が深まったり、自分のこととして腑に落ちることがあります。
このように、患者さん対主治医、１対１の関係ももちろん大事なのですけれども、多職種など複数人が関わることで、より疾患の理解や治療動機が深まることもあります。主治医の責任、役割は大きいですけれども、何から何まで万能ではないというところもあるからこそ、昨今、多職種でのサポートの重要性が叫ばれているのではないかと理解しています。
あとは、先ほど家族の意見も聞かないドクターがというお話がありましたけれども、例えば外来の場合は私が担当者であったとしたら、御本人の知らないところで同意がなく御家族の話が聞けないという難しさもありまして、御本人の同意がある場合は御家族と話をすることもございますし、御家族と御本人御一緒にお話を伺うこともございますけれども、なかなか秘密裏にということができないのが難しいところでもあるかなと理解しています。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
岡部構成員、お願いします。
○岡部構成員 日本相談支援専門員協会の岡部と申します。
今まで自身が精神科病院の職員であったりとか、相談支援をやってきたことや、今ピアサポーター、ピアスタッフと一緒に働いている立場から、少し今日のお話について意見をさせていただきます。
今も600万人の外来患者さんがいるという話がありましたけれども、非常に多くいらっしゃるわけですが、その中で医療の質を考えたときに、皆さんのお話の中で有効な医療であるということとか、安全であることとか、この辺は手の出しようがないというか、ドクターの範疇なのだろうなと思って、もう一つ、医療の質が高いというのは患者さん中心であるという辺りで、この３つの軸かなと思ったときに、もし自分が患者さんになったとき、こうなったらいいなという観点から発言するのですけれども、人によってはリモート診療がいいということで選ぶ人もいるでしょうし、人によっては短い診療で早く帰りたいという人もいるでしょうし、人によっては長くお話を聞いてほしいという人もいるでしょうし、中には共同意思決定型がいいという人もいるでしょうし、もう一つは多職種のチームで一緒に考えてほしいんだという方もいるでしょうし、その他がいいという方もいると思うのですが、そんなふうに自分がその時々の症状や置かれている立場、または環境から精神科医療というサービスをこのメニューの中から選べるみたいな精神科医療になったらいいなと、夢物語みたいなことを言っているかもしれませんが、そんなふうに通り一遍の医療ではなく、こういう医療が受けたいんだというふうな選択肢が提示されると、質の高い精神科医療が提供されるというところにつながるのではないかと思いました。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
桐原構成員、お願いします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
小阪さん、話題提供ありがとうございます。
外来診療については、国としてのまとまった調査が少なく、あまりにも実態として明らかにされていない事柄が多いのではないかと思います。
実際に私たち精神障害者の大多数が依拠する医療供給機関は外来や診療所であるにもかかわらず、にも包括における外来や診療所の役割が病院と比較して必ずしも明確ではないのではないかと考えます。例えば入院医療との関係や、他科との連携の在り方、それから医療機能など、病院と比較して明瞭ではありません。本来、にも包括における外来や診療所の役割というものが明らかにされている必要があるのではないかと考えます。
それから、2025年ですね、昨年の夏から冬にかけて、オンライン診療の検討をしました。その際にも、不適切な診療問題というものが複数の構成員、それから参考人から指摘がありました。十分な診療をしないで過剰な投薬を行っている例や、十分な診療をせずに傷病手当等の診断書を発行している例があるとの指摘がありました。このときは、オンライン診療の導入に当たっての懸念として述べられた意見ではありましたが、その際に挙げられた具体的な医療機関については対面でも同様の診療をしているということが分かっています。
そういう意味でも、対面か遠隔かにかかわらず、不適切な診療の問題それ自体が問題として存在するわけであり、こうした問題に対して何かしらの措置を講じるべきではないかということは、そのときにも再三申し上げたところでございます。少なくとも、国として不適切な診療についての実態を明らかにしていくということが必要ではないかと思います。
初診待機や医療過疎地などの供給不足の問題については、オンライン診療によって解消されるほかないだろうと思っています。引き続き、実施状況を踏まえてオンライン診療の見直しを必要に応じてしていただければと思っています。
それから、これは池原構成員からも出ていた意見なのですけれども、共同意思決定について書かれています。意思決定支援ガイドラインと名のつくものがかなり複数存在しますけれども、これが障害者権利条約第12条の法的能力の行使に当たって必要な支援と同じものというふうに読まれてしまうのはまずいのではないかと思っています。整理としてはっきりさせておきたいと思っているのは、支援を受けた意思決定というものの具体的な枠組みについて、障害者権利条約の委員会ですね。障害者権利委員会の出した文書の中に一般的意見第１号というものがあります。そのパラグラフ17には、第12条３項には「どのような形式の支援を行うかについては具体的に定めていない。「支援」とは、さまざまな種類と程度の非公式な支援と公式な支援の両方の取り決めを包含する、広義の言葉である。たとえば、障害のある人は、１人又はそれ以上の信頼のおける支援者を選び、特定の種類の意思決定にかかわる法的能力の行使を援助してもらうことや、ピアサポート、（当事者活動の支援を含む）権利擁護、あるいはコミュニケーション支援など、その他の形態の支援を求めることができる。」、こういうふうに書かれています。
恐らく、こういった具体的な支援の中に共同意思決定といったものが含まれ得るのではないかと思います。その共同意思決定がどのような考え方に基づいて実施されるべきかというと、支援を受けた意思決定のパラダイムに基づいて行われるべきだということになりますので、この関係性をしっかりしないままに進んでいくと、ひょっとしたら支援をされた意思決定という名前をつけていながら代理意思決定的な運用になってしまうということが起き得るのではないかと思います。
障害福祉サービスの意思決定支援ガイドラインについても今、見直しのドラフトができていますけれども、この内容についても私は代理意思決定的な運用になってしまわないかと深刻に危惧しております。代理意思決定が何なのかということを明らかにした上で、支援された意思決定の枠組みはどうあるべきかということをもう少し明瞭にしながら議論を進めるべきであることを強く求めます。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、近藤構成員、お願いします。
○近藤構成員 精事連の近藤です。よろしくお願いいたします。
皆さんがお話しされていた内容はそうだなと思いますし、小阪さんがつくっていただいた今回の資料は本当に私自身も読んでいて確かにそうだと、いわゆる安心して話せる関係性の構築というものが、やはり私どもの団体は障害福祉サービスを利用されている方を通して医療につながるということになります。ですので、利用者の方が、体調が不良だ、調子が悪い、先生にうまく伝えられないとか、いろいろな場面で私たちは外来に同行したり、お医者さんとお話しする機会があったり、そんな場面で医療とつながる部分が直接的にはあったりします。
やはり安心して話せる関係性をどうつくっていくかということは、本当にこれはきれい事ではなくてとても大切で、どうにもこうにも信じようにも信じられないようなことが場面、場面で見受けられることが御本人から伺っていると残念ながらあるんですね。全てではもちろんないです。
ただ、これは医療なのか、医者がよくないのかとか、そういうことではなく、私はやはり構造的なものだと思うんです。１人の先生が診られる患者さんの数とか、看護師さんが関われる数とかは限界があると思っていまして、１日にこれだけの数をこなさないと駄目だというようなことになれば、それはもちろんガイドラインをつくっていったりとか、いろいろなものでもちろん工夫をしていっても、一人の人間が抱えられること、考えられること、配慮できることというのはやはりある程度制限していかないと難しい。
となると、昔、いわゆる精神科特例と言われていたものについては、やはり一般科医療というお話も先ほど出ていましたが、そこと同等にしていくということで、まずゆっくり患者さんと医療機関が関わる時間がつくれるのではないかとは思っています。
それと、私どもというのは生活支援をしていくのが仕事でして、外来の場に行って思うのが、治療がどう進んでいるかとか、合っている、合っていないというようなところでのお話は当たり前ですけれども、されますが、この人の生活のこういうところが困っていて、こうでこうだというような暮らしということですね。私たちは暮らしの中で困っているから、では一緒に先生に相談に行こうかという話にはなるのですけれども、暮らしという部分というものを、先ほどお話もありましたが、PSWのワーカーさんが入ってくださったりということもあるのですが、そういうことも含めて外来治療というものが生活の場、暮らしとどこまでつながっていくのかということがとても大切なように感じております。
それで、先ほどからSDMの話とかありましたが、うちの会員のほうから、療養生活継続支援の加算という共同していろいろなことをすると加算がつくというものがございまして、そういうところに今ピアの方が入っているのかどうかというのは不勉強で申し訳ないのですが、ピアサポーターの方もそういうところに入っていきながら御本人の気持ちとかも整理する役割を一緒に持てたりすることも一つはあるのかもしれないとは思った次第です。
以上となります。
○菊池座長 どうもありがとうございました。
それでは、辻本構成員、お願いします。
○辻本構成員 小阪さん、どうもありがとうございます。
私は精神保健福祉センター長会の一応代表の立場で参加しているのですが、これからは私が一精神科医として今、考えていることをお話しさせていただきます。
精神科も一般科も身体科も、私は一緒だと思っています。ですから、精神科だから共同意思決定の在り方どうのこうのというのとはまた違って、まだ精神科領域における共同意思決定というのは当事者、家族、支援者ともはっきりしないところがあるかとも思うのですが、医療の立場から言うと、共同意思決定は当たり前というか、理念というところになって、医療者は医の倫理だとか、ヒポクラテスの誓いだとか、そういったバックグラウンドがあって臨床をしています。そういうスタンスで丁寧に患者さんを診療していくことがまず大事ではないかと思います。
最近の学会で精神科の領域で、受診前に多くの人々がAIで相談しているというデータが報告されていました。AIで解決するならば、AIで解決するのがいいのかどうかは、まだ分からないのですが、そういう時代になってきた。それなのに、患者さんはどうして医療機関に行くのか、AIによる客観的な情報提供だけではなくて、やはり人と接する安心感だとか信頼感だとか、そういった関係性を求めての受診行動と思うのです。安心感、安全感を持つような関係性を持っていくのが支援者―当事者ピア、関係者、支援者、一緒にみんなでそういう関係性をつくっていくことが大事になるのではないかと思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、お手をお挙げになった方で最後になるかと思います。花村構成員からお願いします。
○花村構成員 ありがとうございます。
小阪構成員、貴重なまとめをお聞かせいただきましてありがとうございました。本当に重要な論点を取り上げていただき、ありがとうございます。
ほかの先生方もおっしゃっていたのですけれども、精神科関連のチーム医療というと、今までどうしても入院治療が中心になりがちだったのかなという思いがありまして、あとは外来では、地域定着に向けてというところでの多職種の支援の在り方が評価されることもあったのですが、それは退院する方が外来に移行するときにという形が多く、外来にずっといらっしゃっている方に対して多職種がどう関わるかというところはもしかしたらまだ薄かったのかもしれないなと思っています。
申し遅れました、私は日本公認心理師協会から参りました花村と申します、公認心理師なのでカウンセリング心理支援という立場で今日のお話を聞かせていただいて、当事者の方がこれを看護師さんには言えたんだけれども、お医者さんにはまだ言えていないとか、心理のカウンセリングの場で初めて話しました、などとおっしゃることがあります。直接診察で言いにくいとしたらそれを医師の先生にどう伝えていこうかという話をカウンセリングの中ですることもあるので、最終的にきちんと医療につながるというところで一番つながりやすいいろいろな選択肢、窓口としての多職種があって、それがきちんと最終的な精神科医療として集約されていく枠組みが考えられます、多職種連携としてどう機能してやっていくのが一番いいのか分からないのですけれども、何か形だけのチーム医療ではなくて、きちんと当事者の方、御家族の方が使いやすい形での外来チーム医療というものが評価されるようなことができないかなと考えています。
岡部構成員がおっしゃっていたような、こういう医療が受けたいというものが提示されて、そのメニューが選べるようにということも、やはりメニューを皆さんが知らなかったりとか、私たち医療に関連する人間たちでも新しい制度を勉強不足で知らなかったりということが起きて、当事者の方、御家族に不利益があってはいけないなと思うので、私たちが研修していく中でも多職種連携研修みたいなものとか、そこにピアの方も入るとか、そんなモデル事業とかができるといいかしらということも考えたりします。
あとは、チーム医療の図というものが教科書とかに出てきていても、患者さんを真ん中にしていろいろな職種が手を差し伸べるみたいな図がまだ多いのですけれども、でもチームの輪の中の一員に当事者の方とか御家族が入って、ほかの職種のエンパワーメントを受けながらいろいろな人たちと一緒に自分の課題に向き合っていくというのが本来のチーム医療の在り方だと思いますし、そういったことを実現していくためにこの検討会がどんなことを話し合っていけるかというのが課題だと思います。
でも、それができる仲間たちになってきているのではないかと思います。そして、私たちも精神科医療の透明化と、私たちの職種に何ができますというアピールももしかしたら不足しているのかもしれないなということもちょっと反省に入れながら、これから皆様方と議論していきたいと思いました。
ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはよろしかったですか。
ありがとうございます。この議題で何か決めるということではございませんが、ただ、私は最初に議題の（２）の前に（１）があるというのはやや不思議な感じもしないではなかったのですが、皆様から自由な御意見をいただいて、ある意味でいい意味でのウォーミングアップというか、それぞれのお考えがよく分かる。そして、いろいろな論点があるんだなということを私自身も認識させていただいたと思っております。
最後に小阪構成員のほうから、田村構成員、池原構成員からの問いかけがございましたのでコメントをいただければと思いますのでお願いします。
○小阪構成員 菊池座長、いろいろご配慮ありがとうございます。
まず申し上げたいのが、今回この外来診療の良質化ということを改めて国の会議体で少し話し合うべきではないかということは決して思いつきではなかったんです。というのも、精神科外来をよくしてほしいというのは当然、当事者の一人として思ってきましたけれども、これだけ成熟したこの会議体であれば、きっと議論が成立するのではないかと思っていまして、答えは出ることはそんな簡単な話ではないと思うのですが、そんな思いにさせてくれた事務局と、構成員の皆さんと、それから菊池座長にまず御礼申し上げたいと思いました。
それで、御質問とか意見をいただいた中で幾つか少しフィードバックしたいと思うのが、まず順番からいうと岡田構成員から診療時間の細分化の報酬上の評価は少し検討されるべきではないかというのは私もそのとおりだと思いました。努力しているお医者さんと、努力していないお医者さんの評価が同一というのはやはり患者から見てもおかしいですし、人間の心理として幾ら患者さんのことを思っていても報われないという構造があるというのは少し不平等じゃないかなと思いました。
それから、田村構成員からあったPSWの期待、もしかしたら看護師の期待というところも吉川さんの立場を考えたらあるのかなと思うのですけれども、正直、ドクターの構造的な状況として十分に話を聞けない可能性がもしあるのであれば、話を聞いてほしいというニーズについて多職種のチームでそれを満たすことができるのであれば、それはとても価値があるのではないかと思っています。患者さん自身が言葉にするということについて、一定程度その練習ができないと、診察の場面でも言葉にできないのではないかと思うのです。
最初は、ある程度長い時間をかけて多職種の連携チーム、PSWであったり看護師さんに話を聞いてもらうことから少しずつ慣れていって、重要なことについてもう少しまとめて話したりとか、何を聞いてもらえると自分の体調にいい影響があるのかということを一緒に学び合えることも一つはできるのではないかということと、後ほど患者教育についてはきちんと御説明しますが、私が申し上げた患者教育というのはドクターがやらなくてもいいかなと思っていまして、それこそPSWとか看護師さんが一緒に、患者さんと良質な精神科医療の実現のために患者さんができるのはどんなことがあるだろうかということを整理していただくというのも、もしかしたらやっていただけると非常にありがたいのかなと思いました。
それから、池原構成員からありました共同意思決定についてですけれども、御意見ありがとうございます。私の視点では、そういう視点は抜け落ちていたんです。正直言ってしまうと、議論が矮小化したらそれは申し訳ないなと思うのですけれども、私は不適切な診療を受けたこともありますし、現在は良質な医療を受けられていると思っている立場なんです。それで、この良質な医療を私だけが受けていては駄目だろうと思っているのです。
今、私が受けている良質だと思っている精神科医療というのは、先生は共同意思決定という言葉は使わないのですけれども、薬も私と一緒に決めてくれる。医者が、これを飲んでくださいと、薬の名前も一切説明しないというパターンではなくて、私と本当に相談しながら、どんなふうにしていこうかというのをやってくれるんですね。これの満足度というのはとてもいいですし、信頼もできる。ですから、難しく考えたわけではなくて、当たり前にドクターと患者さんが相談して、こうやっていこうか、こうやっていこうかという知恵を絞り合える関係性というものが当たり前になってほしいなという素直な気持ちから申し上げた次第です。
ただ、意思決定ということで言うと、私はやはりそれは患者さんが主体であるべきだとはもちろん思っていますが、一方で現実医療の問題というのは先生がこうですねとやってきた日本の文化があると思うんです。その文化を踏まえたときに、それは文化なので、患者さん側が少し、そういうことではなくて、エンパワーメントされる必要があるのでというのが私の申し上げたかった患者教育という話で、実際は患者教育という言葉をこの文書で用いるときにすごく迷いました。今でも、適切だとは実は思っていないです。ですから、括弧書きでエンパワーメントとつけたんです。
患者さんが、主体的に精神科医療を使う。そのことには、やはり患者さんのエンパワーメントが必要なのではないかと思っていて、ドクターにはドクターでもちろん研さんしていただきたいのですけれども、患者さん自身が負担にならない形で、良質な精神科医療を実現していくためにできることがきっとありますよ。これを気づかせてくれる装置が今、我が国には多分ないと思っているんです。だから、その辺はもし実装できるのであればとてもいいのではないかと思いました。
取りあえず、以上になります。皆さん、本当にありがとうございました。
○菊池座長 ありがとうございました。
また今後これからいろいろ議論していくことになると思いますし、その意味では大変よい問題提起をしていただけたと思いますので、小阪構成員には感謝申し上げます。ありがとうございます。
それでは、続きまして議題の（２）に入らせていただきます。「外来医療について」ということで、ここからは事務局よりお願いいたします。
○佐藤課長補佐 ありがとうございます。
事務局のほうから資料３「外来医療について」、御説明させていただきます。
まず、２ページ、３ページでございますけれども、「精神疾患を有する外来患者数の推移」を傷病分類別、または年齢階級別にお示ししています。
また、４ページでございますけれども、こちらは先ほどの年齢階級別のものを３区分に再編しまして、傷病分類別の割合の推移というものをお示ししているものです。
続きまして、５ページを御覧ください。
副傷病を併存する外来における精神疾患の患者数を掲載してございます。生活習慣病関連をはじめまして、副傷病を有する患者数が多く存在するということをお示ししています。
６ページ、７ページです。
「精神疾患を有する在宅医療を利用した推計外来患者数の推移」、こちらを傷病分類別、または年齢階級別にお示ししています。いずれも増加傾向です。
８ページを御覧ください。
８ページは「精神科の外来需要の変化」として将来推計をさせていただいています。
こちらはマクロで見ましても、都道府県別でも基本的には推計として外来患者数が今後減少していく。東京を除いて減少していくというものです。
続きまして９ページ以降でございますけれども、９ページから12ページ、「精神科を有する医療機関の状況」として、６月時点の状況等を収集したものになっています。
まず９ページですが、６月中の外来受診患者数ですとか、訪問診療等を実施した患者数についてお示ししたもので、全国のマクロでの患者数を病院の各類型別、精神科診療所等の別によってお示ししています。
10ページですけれども、専門外来を有する医療機関数を専門の別に医療活動をお示ししています。
また、11ページですが、拠点機能というところで、拠点機能別に医療機関数をお示ししています。
また、12ページですが、こちらは診療報酬上の届出が出されている医療機関の数をその報酬ごとにお示ししています。
13ページ、14ページです。
13ページは「精神科病院数の推移」ということで数の推移と、それから増減、また人口10万人当たりの病院数を都道府県ごとにお示ししており、人口当たりの値については上位５県、下位５県にそれぞれ色づけをしています。
続きまして14ページ、こちらは同様の手法で「精神科を主に標榜する診療所数」というものを載せています。同様に、色づけをしています。
15ページを御覧ください。
こちらは「都道府県ごとの外来受療率」を高い順に並べています。
低い県と高い県で約３倍となっており、地域差が見られる状況です。
16ページを御覧ください。
こちらは、都道府県ごとの人口当たりの施設数、ここで言う施設数というのは16ページについては精神科病院と精神科を主に標榜する診療所の合計数、それと外来受療率の相関を見ているものですが、相関の程度は低いという結果でした。
17ページを御覧ください。
こちらも同様の手法で施設数を、精神科を主に標榜する診療所の数というところで相関を見ていますが、同様に相関の程度は低い状況でした。
18ページを御覧ください。
こちらは自立支援医療の中の「精神通院医療のレセプト件数と公費負担額の年次推移」をお示ししていますが、いずれも増加傾向です。
19ページを御覧ください。
傷病分類ごとの推計外来患者数並びに自立支援医療制度を利用されている推計患者数を載せており、その右にその割合をお示ししています。
利用割合が高いのは、統合失調症、精神作用物質使用によるものなどです。また、認知症についてはその割合が低いというような結果でした。
20ページを御覧ください。
こちらは「都道府県ごとの外来患者数あたりの精神通院医療のレセプト件数」を比でお示ししていて、都道府県ごとに高い順に並べています。それを見ますと、一番高いところ、低いところでその差が３倍程度ということです。これも同様に地域差が見られるという状況でした。
21ページを御覧ください。
こちらにつきましては、「精神通院医療における医科・調剤・訪問看護の公費負担額の年次推移」となっています。
見ていただきますと、訪問看護が2013年以降、増加していっていることが分かるかと思います。
22ページを御覧ください。
こちらは、先ほど申し上げた医科・調剤・訪問看護ごとのレセプト件数の推移となっていますが、いずれも増加傾向となっています。
2013年を１として見た場合の伸びの状況で見ると、医科・調剤が約２倍になっていまして、訪問看護は約7.5倍になっている状況です。
23ページですが、こちらは１レセプト当たりの公費負担額で見ていて、その推移となっています。
医科と調剤については減少傾向となっていまして、訪問看護については増加傾向という状況です。
24ページを御覧ください。
こちらは、先ほどの医科・調剤・訪問看護のレセプト件数の推移と、医療保険の精神科専門療法のレセプト件数、それから精神科訪問看護の利用人数の推移を比較したものとなっています。基本的には、傾きが医療保険の伸びと重なっているような結果でした。
25ページを御覧ください。
こちらは精神保健福祉センターへの調査結果をお示ししていますが、自立支援医療の申請に当たって疑義や違和感のある申請が増加しているという回答が半数程度ございました。その右側に具体的なケース等を掲載しています。
26ページです。
こちらは自立支援医療制度をはじめ、こういった精神科の外来に関してレセプトデータを用いて分析をする厚生労働科学研究を始めており、その概要を載せています。
27ページから29ページです。
27ページは良質指針、28ページ、29ページについては医療計画をそれぞれ載せており、いずれも外来等についての記載があるところです。
最後に、30ページを御覧いただければと思います。
こちらはまとめのスライドですが、「現状・課題」につきましては今、御説明させていただいたものを簡単に書かせていただいています。
「論点」には、今後精神科訪問看護を含む精神科の外来医療のレセプト分析等を行い、精神科訪問看護の急増の要因やサービス提供の実態にも着目しつつ、質の高い外来医療を目指すことについてどのように考えるか、をお示ししています。
以上、資料３の御説明をさせていただきました。よろしく御議論のほどお願いいたします。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの説明に関しまして皆様から御意見、御質問等をお願いできればと思います。オンラインの皆様は、挙手機能でお知らせください。多分、多くの皆様から御発言がおありかと思いますが、会場の皆様、よろしければまず池原構成員から桐原構成員までのサイドの方で御発言があります方はお手をお挙げいただければと思います。
お三方、岩上構成員、上田構成員、桐原構成員ですね。
それでは、まず岩上構成員からお願いします。
○岩上構成員 全国地域で暮らそうネットワークの岩上でございます。
御説明ありがとうございました。この論点にあることに直接的ではないのですが、しっかりこの分析をしてという話は賛同したいと思っています。
それで、12月に取りまとめた入院外医療等に関する方向性の整理の中で、かかりつけ精神科医機能、これを精神科におけるかかりつけ機能としてということで議論をしておりまして、その際に複数の医療機関が補完し合いながらという話がありました。そういったところときちんと精神科の診療所でやりというのはやはり連動していく必要があるのかなと思っています。これは外来ですから入院も含めてなのですけれども、先ほどの診療所等とのというときに、面的な整備を考えていく必要があると思います。
なぜそういうことを申し上げるかというと、どの領域においても上田先生みたいにすばらしくしっかり外来をやっている診療所もあれば、ちょっと違う方向性を持っているというところもあり、先ほどの議論でもございましたが、これはどこでも起きていて、訪問看護でも同様に起きているのではないか。やはりしっかりやっているところと平準的なところとかは評価の仕方を変えるべきだと思ったときに、面的な整備によっての評価の仕方というものがあるのではないかと思っています。
それで、前回の検討会のときに機能的強化型の訪問看護の話があって、それは非常にいい話だった。すごく賛同できるお話だったのですね。その話と、実は障害福祉分野で言うところの地域生活支援拠点との考え方というのは非常に連動する話で、そうだとすれば福祉側からしてみると地域生活支援拠点と連動している機能強化型の訪問看護はもっと評価してあげてもいいのではないかなというある意味、お互いに縛りをかけるじゃないですけれども、そういったことを考えていくと、ここでは外来の話になっていますが、そこにいろいろなことが連動されていると思いますので、ここで議論していく際はしっかりやっているところと平準的なところは評価の仕方を変えていく。その際の考え方としては、面的に精神医療体制に協力しているかどうかというのが一つの方向性ではないかと思いました。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。御意見として承っておきます。
それでは、上田構成員、お願いします。
○上田構成員 ありがとうございます。日本精神神経科診療所協会の上田でございます。
急激に伸びている訪問看護についてなのですけれども、主治医としては直接自分が患者さんに訪問看護を受けたほうがいいですよと勧めることもありますが、それ以外では患者さんに関わりのある福祉系サービスとか、保健所から訪問看護の指示書を求められることも実際に増えています。
その訪問看護の目的というのは服薬の確認であったり、服薬の指導であったり、あるいは希死念慮のある方の見守りやサポートという目的が主要なのですけれども、時として話を聞いてもらいたいという理由で訪問看護を希望されることもあるようです。訪問看護の目的や対象が拡大している印象はどうも否めないかなと、いろいろな重症度の方がそこに混在しているというふうな印象を受けています。
一方で、患者さんはやはり一人暮らしの方も多くて、家族のサポートがない中でその病状のために動けなかったり、家事ができなかったり、身の回りのことができなくて困っている方がいらっしゃるのですけれども、そういう人にはバイタルチェックとか服薬確認とかということよりも、もっと実際的な家事援助が望まれているのですが、そういうような訪問介護事業所というのは逆に減っていて、ヘルパーさんのケアを中断されてしまった、断られてしまったというケースもあったりですとか、そういう直接的なケアを受けることはできにくい問題があるように感じています。
あとは、精神通院医療に関する調査のことですけれども、自立支援医療の審査も携わっていますが、確かに精神科以外からその診断書が出てくることが結構多くて、精神科診療に携わっている年数が３年以上であるといいことになっていますけれども、それはどうなのかなというところは実際ありまして、通院精神療法を取るためのものなのかなというふうにちょっとうがって考えたりするのですが、通院精神療法というのは精神科専門療法として位置づけられているものなので、本来はやはり精神科医が取るべきものだと理解していますけれども、どうしても自由標榜制で精神科を標榜していれば通院精神療法が取れるような仕組みにもなっているので、そこに通院精神療法が増えてきたという問題があるかと思います。もう少し精神科専門療法がしっかりと評価されるようになっていくといいのではないかとは個人的に考えております。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
桐原構成員、お願いします。
○桐原構成員 ありがとうございます。
現状・課題としてまとめてくださっているとおりなのですが、圧倒的にデータが少ないなと感じました。お示しいただいた中でも、患者調査や行政報告例のデータからは傾向を分析できるようなことがほとんどないのではないかとさえ感じました。自立支援医療費のことについては推進事業なので結果がまとまっていますが、実態として明らかにすべき優先順位の高いものがもっとたくさんあるように感じています。
よって、国として不適切な診療に限らずですけれども、そういったものをはじめとする外来や診療所の実態を明らかにしていくことを強く求めたいと思います。
あとは、これは質問なのですけれども、29ページの医療計画のブルーの部分というのは何でしたか。
○菊池座長 事務局、お願いします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
すみません。説明が不足してございましたけれども、こちらの指標例については、医療計画の指標の中でも外来に若干関与しているものというところで、一部関与、それから全体的な関与まで若干グラデーションはありますが、そういったものをお示ししたところです。
○桐原構成員 ありがとうございます。
よく入院における認知症の人の話というのは話題に上がるのですけれども、意外と外来の認知症が重くのしかかっている部分というのがあるので、そういったところも含めて本来もう少し認知症のことも私たちは関心を向けなければいけないなと思っているところです。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
こちらサイドの皆さんはよろしいですか。
それでは、神庭座長代理、お願いします。
○神庭座長代理 先ほど言えばよかったのかもしれませんが、外来の医療を考えていくときに２つに大きく分けて考えるのがいいかと思うのです。
要するに、外来の先生の問題と、外来医療の制度の問題と、これがごっちゃになってしまうとうまくいかないのではないか。
先ほど藤井構成員がおっしゃったように、プレーヤーをどうするかという問題は結構大きいと思うのです。これは制度的に更新制度をつくるとか、なかなかできないので、非常に意欲的な方はどんどん学会に参加して勉強されていくでしょうけれども、一国一城の主になってしまうと自己流が通用してしまう世界なので、例えば少子化であればひきこもりとか、不登校を診たことがないとか、高齢者の認知症の診断と治療には経験がないとかでも、そのまま自己流でやっていけてしまう。
共同意思決定に関してもそうなのですけれども、疾患教育というのは非常に難しくて常にアップデートしていかなければいけないので、この問題が大きいかなと、それと同時に制度の問題に関しても考えていくという２本立てに分けて考えていくといいのではないかと思いました。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、サイドが変わりまして私の右側というか、いかがですか。お手を挙げていただけますか。
それでは、小阪構成員からお願いします。
○小阪構成員 まず事務局に教えていただきたいと思っていまして、30ページの論点で示していただいていることには当然賛成なのですけれども、ここで示されている「質の高い外来医療を目指すことについて」、つまり質の高い外来医療というのはある程度、厚生労働省の中で明確化されているのか。どのように定義づけされているのかについて少し教えていただければと思います。
○菊池座長 お願いします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
ここで質の高いということをあえて表現させていただいてございますが、今は私どものほうから確たるこういったものとお示しするものがあるわけではございません。良質指針ですとか医療計画の指標の中でこういったものをというのを地域の中でということはうたってございますけれども、こういったものをという確たるものがあって、そこに議論を収束させようというつもりはありません。
その上で、どういったことがいいかというのは先ほど話もありましたけれども、議論をいただいた上でそういったレセプト等のデータが不足しているという御指摘もございましたが、そういったものを我々のほうからもしっかり出していきたいと思いますので、まさにそういったものについてご議論をしていただきたいという趣旨で書かせていただいております。
○小阪構成員 誠実にお答えいただいてありがとうございます。
そうしたときに、まさにこの成熟した検討会の場で一定程度、答えを必ずしも出す必要性はないと思うのですけれども、もしかしたらこういう在り方が質の高い外来医療なのではないかということを当事者の構成員も、御家族の構成員も、お医者さんも、それから福祉の立場の人も、いろいろな多職種がまさに集まっている検討会なので、いろいろな観点から、「我が国にとって質の高い精神科外来診療」というのはどうなのかというところを少し整理する回があってもいいのではないかと思いました。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
今後に向けての御意見ということで承りたいと思います。
それでは、近藤構成員、お願いします。
○近藤構成員 精事連の近藤です。
やはりいろいろな訪問看護さんなどがいらっしゃるなというのが実感です。とにかく私は東京に住んでいるというか、東京で働いているということもありまして、本当にこの10年間で訪問看護はすごく増えて、事業所にどんどん営業に来るというような状況が続いて止まらないようには感じております。
私たち自身も、では新しいところにお願いしようというよりは、どうしても今までの関わりの中でこういうところにこういうふうに配慮してくださったとか、こういうときにこういうふうに動いてくださったとか、そういうところでやはり訪問看護さんとのやり取り、本人とのマッチングを考えて、使うときにはいきなり使うのではなくてまず御本人と会っていただいて、御本人がこの方にしたいとか、このステーションにしたいというようなところの了解も得ながら、主治医の先生に指示書を出していただいたりというような運びで利用につなげていくというようなことが多いかとは思っております。
公費の部分で、やはり訪問看護がすごく増えているというようなことが正直、今回うちの会員事業所からも自立支援医療を使って何でもかんでも訪問看護をつけていて、結局どうなのか。薬局についても本当に急性期とか、調子が悪かったり、いろいろな中で、集中で使うのは分かるけれども、その後は訪問看護が要らない、薬局も要らないのではないかというような方に関してもずっとつけてしまっていたりとか、そういうようなところで公費が多く使われ過ぎているのかもしれないというような意見もありました。
ただ、一方で、医療が本人の自宅に訪問するという機会は非常に重要なものというふうにも捉えておりまして、本人の生活の様子を訪問看護さんから私どものような事業所は報告を受けて、それで生活の支援に役立てているということも非常にあります。
先ほど、岩上さんもお話をされていましたが、障害福祉サービスのほうで訪問をしていって、状態の確認をしていくサービスというのはなかなかあまり今しっかり整っていない気がするんです。相談支援専門員の訪問にも限度がありますし、自立生活援助のサービスもなかなか長く使えるものとは違いますし、福祉サービスの部分で私どもがやはりどうしても担えていない現状を訪問看護さんが肩代わりしてくれるというのも変ですが、本当はきちんと切り分けるべきなのかもしれません。
ただ、現状、やはり福祉は福祉で人手が足りない。訪問の件数がこれ以上増えると、というようなところもあったりして、一概に訪問看護さんがと言えないところもあって難しいのかなというのも現場の中では声として聞こえるところではあります。
ですので、今後どのような形で検討されていくかということはあるかとは思いますが、福祉のサービスでもそう言ってはあれですけれども、お金もうけを目的にした法人が入り込んできて今、福祉の現場がぐちゃぐちゃになっている。そういうようなことが在宅の医療のほうでならないように何か一緒に考えていければとは思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
田村構成員、お願いします。
○田村構成員 日本精神保健福祉士協会の田村です。
今回の論点の、特に精神科訪問看護に関連したところで、私どもの協会の会員にもいろいろ意見を聞いてまいりました。退院促進が20年くらい前から始まった当時は、まだ障害福祉サービス等がなかったので、訪問看護と、それから精神科デイケアといったものが主に活用されながら退院後の生活が支えられているということが当時の調査研究等では示されていたと思います。
そのときと現在とでは状況が随分違っているのですけれども、３年くらい前にも私は地域で生活している障害者で地域移行を経験した方々がどんなサービスを利用しているかということについて相談支援専門員の方等にも御協力いただいて調査したのですが、そのときも精神障害の方に関しては訪問看護を利用している方はかなり多いという実態はありました。
それで、今回、精神科病院に勤務している精神保健福祉士の何人かから意見を聞きましたところ、やはり近年では精神科から退院するときに訪問看護を導入することで退院していく方が非常に増えているし、他の社会資源に比べても飛び抜けた利用率ではないか、といった感触でした。
一つの理由としては、障害福祉のサービスは導入に時間がかかるので、退院までに間に合わないことが多い一方で、訪問看護は翌日からでも導入可能で、比較的手軽に勧めることが可能ということ、またステーションによっては24時間365日対応のところも増えていたり、かつてであればアルコール依存症等、お断りされていたケースも近年はほぼ断られない状況で、非常に使いやすくなってきているということがありました。
それから、日中サービス支援型のグループホームなどでは往診や訪問看護をセットにして支援をしているところも多いので、退院後は通院をせずして訪問看護と往診によって医療提供がされているケースも増えているのではなかろうかということです。
なお、本来的ではないと思うのですけれども、訪問看護の事業所の側からは複数名、複数回の訪問の指示を求められるところもある。それと併せて、月に１回の通院同行もしますよというようなことを言ってくれるので、質、量的にそこまで必要かどうかという懸念もあるものの、背に腹は代えられないような状況の中で実際にそういう依頼をしているところもある。訪問看護が週３回も行かなくても本当はいいのではないかと思うものの、実際にそういう事例も時々あるというような声があります。
通院支援に関しては障害福祉サービスでも通院等の介助がありますけれども、基本的に移動を一緒にしてくれることであるのに対して、精神科訪問看護では実際に診療場面にも同席して主治医の話を患者さんや御家族と仲介してくださるところもあり、ある種、有益な支援でもある。
よって、一定程度、特に高齢でなかなか受診もおぼつかないような方も増えている中では有効だと思われるものの、もう少し何か検討の余地があるようにも感じるという意見もありました。
あとは、訪問看護では御本人だけではなくて御家族への介入やサポートも併せて行われているので、医療機関からすると御家族ニーズに応じて御利用をお勧めしているところもあるようでした。
このように様々な意見がありますが、いずれにしても訪問看護だけで支援を成り立たせるというよりは、やはり障害福祉サービス等も組み合わせながら、御本人が一番望む形に地域生活を支援していく。そのようにカスタマイズできるということが大事なのではないかと思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
辻本構成員、お願いします。
○辻本構成員 今度は精神保健福祉センター長会としての意見になります。資料25ページを見ていただくと、センター長会からの資料、通院医療費公費負担のデータを厚労省はまとめてくださってます、どうもありがとうございます。
この中にも疑義、違和感の一部が書かれているところで、センター長会、各自治体の精神保健福祉センターとして非常に問題意識を持っていて、さらに日々困っている状況にあります。限られた精神保健医療福祉の予算の中でこのお金をどうしていくのか、そういうお金を決めていく一端を精神保健福祉センターが担っている、どうしていったらいいか、なかなか手を打ちづらいところがあります。
行政サービスを提供していく上で、また適切な外来を支援していく上で、自治体とか精神保健福祉センターのこういったデータは大事になると推察しますが、感想とか回答とかではなかなか制度を変えていくところまで行きづらいのではないかと考えています。ですので、より良い制度へ改変していくにはどのようなデータが必要かとか、分析したらいいのかとか、そういうアイデア等を皆さんからいただければ協力していきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
長瀬構成員、お願いします。
○長瀬構成員 日精協の長瀬です。
もういろいろな方が私と同じ考えなんだなと思って聞いておりました。精神科の訪問看護の利用の増加自体は地域移行した患者さんや継続治療をする上では望ましいと思っています。増えるのはいいことだと思っています。
ただ、やはり質をどうするかということなのでしょうね。私は日精協という病院の団体からここに来ていますので、訪問看護を受ける方というのはやはり重症な方とか、医療的な支援が多い方がどういうふうに支えていってもらえるのだろうかということがすごく大事かと思っていまして、そういった対応をきちんと適切に評価するというところは事業所単位の質評価をどういうふうに検討するのであろうと。
構成員の先生方もおっしゃっていましたけれども、きちんと医療連携に基づく訪問の看護をやってくださっているところと、指示内容だとか医療看護必要度が明確でないところの訪問看護についてはちょっと評価を変えていく必要もあるのかなと思っています。
基本的には、入院、外来、あとは障害福祉サービスを一体としたネットワークの中できちんと評価をして、質の高い事業をされている方を適切に評価していく仕組みと、あとは不適切なところは改善を促すようなものをきちんとメリハリをつけていただいたほうがいいのかなと思って聞いていました。
以上でございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、藤井構成員、お願いします。
○藤井構成員 国立精神・神経医療研究センターの藤井です。
私も今までの構成員の御意見とかなりかぶるところはあるのですけれども、訪問看護につきましては今、長瀬構成員がおっしゃったこととほぼ同じように考えておりました。やはり質の評価をどうしていくかというところは、その方法を含めて検討していかないといけないかと思います。その意味で、レセプト分析についてはもちろん賛成でございます。
良質な外来診療を目指すということに関しては、様々な方向性があるとは思うのですけれども、例えば入院医療であれば評価の方法として人員体制、人員配置に関して見ていくというのは一般的かと思いますが、外来については外来に多職種を配置したとしても、そこは評価する対象にはなかなかなりにくいということで、外来についても様々な方向性で質的なことも含めて評価することが今は少しずつ診療報酬のほうでも取り入れられているとは思うのですけれども、これは今後またさらに進めていったほうがよろしいのではないかと思いました。
連携については訪問看護もそうですけれども、外来診療に関しても適切に連携しているところでありますとか、あとは、にも包括の観点から地域に貢献している診療所はたくさん調査の中でもありましたので、そのようなことを今後さらにどのように評価していくかという観点も考えていく必要があるのかなと思います。
もう一つ、訪問診療についても少し資料の中で触れておられますけれども、確かにNDBのオープンデータなどを見ましても、在宅精神療法自体は増えているのですが、大半が高齢者であるということで、精在患に関しても大半は高齢者の方が利用しているという状況です。
一方で、地域の側からのニーズを見ますと、未治療、未受診の方に対しての訪問が望まれていたりとか、ひきこもりの方に対して訪問をしてほしいというニーズが高かったりするわけですけれども、これに関してはなかなか診療報酬上の評価になじみにくいということもあるんだと思いますが、そのような方たちに対して在宅精神療法を活用されているところはちょっと見えにくい状況です。
そう考えると、やはり保健との接続部分をどうするかということは、特に訪問診療を考える上では重要かと思います。今、様々な訪問の形態がありますけれども、それを一般医療と合わせてどのように整理し、どのように評価していくかというのは今後の課題になってくるのではないかと考えました。
また、一つ先ほどの小阪構成員のお話のときに、池原構成員からお話のあった共同意思決定のことについてちょっと補足としてお話しさせていただければと思うのですけれども、共同意思決定は自己決定権をシェアするものではないということで、小阪構成員も先ほどおっしゃっていましたが、話しやすい関係性の中できちんと情報提供を行うだけではなくて、御本人からの御意見も聞いた上で意思決定をしていくということで、最終的な意思決定は当然御本人にあるけれども、その決定プロセスを共同で行っていくということになります。この辺りはよく誤解されやすいところだと思いますので、ここで補足をさせていただきます。ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
会場はよろしいですか。
それでは、オンラインから長谷川構成員、お願いします。
○長谷川構成員 お願いいたします。
ファクトの調査については非常に期待をしています。それで、訪問看護はほかの構成員がおっしゃっていただいたのでちょっと割愛をしまして、参考資料にもあるのですが、デイケアは利用の仕方が大分変わってきているとは思うのですけれども、リワークとか、IPSとか、そういうことをしてくれている施設も病院の機能別で表をつくっていただいていましたが、そこに入れてもいいのではないかと思いました。
あとは、何か注文をつけるみたいになったら申し訳ないのですけれども、処方の調査などもぜひしていただいて、ベンゾジアゼピンを含む処方適正化に向けて実態を見せていただければと思います。
あとは、副傷病のデータですね。がんが入っていなくて、難しいのかもしれないですけれども、分かる範囲で入れていただけるといいかと思いました。
あとは、藤井構成員がおっしゃいましたけれども、多職種の評価ですね。外来でもぜひそこは広めていっていただきたいと思います。
最後に、辻本構成員がおっしゃっていました自立支援についてです。これは、議論はいっぱいあると思うのですけれども、今ピットフォールになっている高次脳機能障害ですね。いろいろなサービスが今ピットフォールなので、そこに関しては少し精神科以外から出ることもあるかと思うのですが、検討する価値はあるかと感じています。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
精神科訪問看護に関する意見になります。先ほど長瀬構成員からの御発言にもありましたけれども、私もこの件数が伸びてきている背景にはこれまで国が進めてきた地域移行の政策の成果と見ることもできるのではないかと感じています。それは、地域で生活できる患者さんが増えてきたとか、地域継続が高まってきたということもありますけれども、地域で支援することに意義や魅力を見出す看護職が増えてきたということもあって、最近は病院を退職して地域で訪問看護ステーションを開設するといった看護職も増えてきています。
ただ、一方で、これまでの意見にもありましたが、近年の急増な件数の伸びの中には必ずしも制度の本来の趣旨とか、患者さんの必要性に合致しているとは言い難いものもあるかもしれませんので、そういった状況があるということは我々も認識しています。
そこで、論点にもありますレセプト分析などの実態把握ということに私も期待をしていますが、今後の分析の中で利用期間に着目した分析も必要ではないかと考えています。10年間で利用者がどんどん積み重ねて増えているということであれば、長期間にわたって利用されている方への支援、これは終結とか、ほかのサービスへの移行などについて何らかの検討が必要ではないかと思います。
それと、訪問看護を利用されている方の中にほかのサービス、これは先ほど長谷川構成員も言われたデイケアもそうですけれども、医療サービスとか福祉サービスを合わせて利用されている方々もいらっしゃいます。そのことを考えると、複数のサービスや支援を受けている方々の評価を包括的に何か行うような仕組みも検討する必要があるのではないかと感じています。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
北村構成員、お願いします。
○北村構成員 石川県立こころの病院の北村です。
専門なので、ちょっと認知症について情報提供したいと思います。
2025年の認知症の推計値が430万人とか言われておりますけれども、先ほどからの資料のとおり外来は90万人ちょっとで、要するに20％くらいが精神科に来ているということです。もちろんみんなが精神症状を出すわけではないので、脳神経内科とか老年内科に行かれている方もいっぱいいるのですけれども、残念ながらそういう科の先生方はあまり患者さんの生活とか、いろいろなADLが下がってくることに対する助言とか、そういうことができない方が多いので、先ほどから良質な精神科の外来医療とかの話が出ていますが、認知症についても良質な認知症外来医療の検討会などを開かないといけないくらいです。本当に身の回りのことができなくなってひどくなってから精神科に来るとか、そういう人が多いので、これは非常に問題です。
ですから、認知症に関しては精神の検討会だけでは全然足りないので、本当に高齢化社会の枠組みで考えるならば、もっと別の検討会でやらないといけないのではないかと思いました。
その中で、最近話題の抗アミロイドβ抗体薬の治療について高額なので自立支援医療をたくさん使っている人がいて、県によっては認めていない県もありますけれども、石川県などは認めているわけです。そもそも自立支援医療というのは何のためにあるのかということがよく分からないのですけれども、少なくとも抗アミロイドβ抗体治療薬で治療をしている人は軽度認知障害と言われるレベルの人たちで、日常生活に支障のない物忘れだけの人に対して自立支援医療を使うということについてはやはり問題があるのではないかと前から思っています。
ですから、改めて自立支援医療についての再定義というか、こういうものが対象ですよというのははっきりしたほうがいいと思います。昔からこどものてんかんとか、先ほど長谷川先生が言われていた高次脳機能障害について使うというのはよく分かるのですけれども、アルツハイマー病については一度、線を引いたほうがいいのではないかと思います。
それで、話はちょっと変わるのですけれども、先ほど認知症が430万人くらいと言いましたが、その前段階の軽度認知障害と言われる人たちが650万人くらいいて、その中で最近話題なのは軽度高度障害と言われる、要するに精神症状らしきものを出してきた認知症でないお年寄りが物すごく増えています。
タイプ的には、近所に対して被害妄想みたいなものを持つ人と、鬱になるタイプと、あとは前頭葉機能が落ちてきて、最近よく経験するのは投資詐欺とかロマンス詐欺に引っかかって家族が注意しても言うことを聞かないという人たちがいっぱい出ているんですね。
ですから、そういう事柄についてここの検討会で云々ということはないのですけれども、やはりこれからの日本の社会を考えたときに、先ほど桐原構成員もおっしゃったとおり、認知症医療については重要だと思うし、特に入院治療ではなくて外来治療こそ大事なような気がするのですが、しかし老健局でやるのでしょうか。どこでやるのか、分からないのですけれども、一応話題提供です。
それからもう一つ、精神科訪問看護について私のような金沢市よりもうちょっと北のほとんど能登に近いところで仕事をしておりますと、訪問看護の指示も「○○町訪問看護ステーション」みたいなところばかりで、民間の団体に行かれたことなどほとんどないので、今、都会で行われているようなよく分からない訪問看護ビジネスなど全く想像もできませんし、むしろ例えば地震の被害に遭った奥能登などは、通所サービスはないわ、訪問看護もないわ、さらに患者さんは車も運転できないので病院にも行けないみたいな、そういうところが日本には非常にたくさんあるはずです。
議論が都会の周りの東京とか大阪の話ばかりに終始するような気が非常にするのですけれども、ぜひいろいろな調査をするときに地域ごとのことを評価するのと、全体的に訪問看護の質がちょっと悪いから厳しくしてやれとかになったら、ますます田舎のほうの訪問看護ができなくなるので、この辺りは少し検討していただきたいと思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
ただいま北村構成員からも御発言がございましたが、認知症に関しての所管は老健局ですので、役所の縦割りを私が謝るような立場ではないのですけれども、ただ、おっしゃるように確かに医療の部分というのは共管というか、協力してやっていく必要があるかと思うので、今の御発言は老健局のほうにぜひ共有いただきたいと思います。
地域との関係では、今回の社会福祉法等改正でも中山間人口減少地域の特例が入りましたが、介護福祉ということで今の訪問看護というところまでは必ずしも。
でも、訪問看護まで射程に入っていましたでしょうか。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
手元に資料がないのであれですが、介護サービスの中には当然訪問看護は含まれておりますけれども、特例サービスの類型としての対象になっているかどうかというのは、ちょっとこちらのほうで分かりません。すみません
○菊池座長 そうですね。すみませんが、私もそこまで把握し切れていないのですが、ただ、それも含めて大きな課題かと思いましたので、ぜひ共有というか、お伝えください。ありがとうございます。
それでは、松本構成員、お願いします。
○松本構成員 日本看護協会常任理事の松本でございます。
30ページにございました論点につきまして、レセプト分析を行うことについては、精神科外来及び精神科訪問看護の患者構造を把握し、適切な公費負担の仕組みを構築していく上で非常に重要と考えておりますので、ぜひ推進していただきたいと思います。
例えば、後期高齢者の割合が今後増加する地域におきましては、認知症とそれ以外の疾患では受療状況や支援ニーズが異なるため、傷病別、年齢別の分析を進め、対策を講じることが重要だと思います。
また、自立支援医療制度は継続的な精神科通院を必要とする方々にとって不可欠な制度ですが、資料３の25ページに記載されているような疑義や違和感のある申請が増えている。この背景についてもやはり分析を行う必要があると考えています。
精神科訪問看護について言えば、資料３の21ページに示されておりますように、利用が増加し、公費負担額は増加傾向にありますが、精神科訪問看護には医療中断の防止、服薬継続の支援、身体疾患の管理やフォローなどの効果が期待されています。外来診療が時間的には短時間であっても、精神科訪問看護との連携が行われている。こういったようなことにつきましても加味して考える必要があると思います。
今回御提案いただいておりますレセプト分析におきましては、精神科訪問看護を含む精神科外来医療の実態を把握するとともに、例えば精神科訪問看護においては外来通院の継続状況や再入院率、身体疾患の管理、改善状況などとの関連につきましても分析を実施していただければと思っております。
以上でございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
家保構成員、お願いします
○家保構成員 全国衛生部長会の家保です。
構成員の皆様方のお話はごもっともだと思います。部長会からのコメントとして、まず一つは５ページにあるように副傷病の方への対応が非常に求められてきております。特に後期高齢者が増えてくると、他疾病併存状態の方に精神科、それから内科系も含め他診療科がどう対応するのか重要になります。精神科外来プラス他疾患の外来ということを上手に連携することをぜひとも精神科領域でも考えていただきたいと思います。
２点目としましては、北村構成員がおっしゃったように都市と地方の差が今後ますます広がってくることは事実だと思います。８ページのところに推計外来患者数が最大となる時期ということで、東京が2040年、それ以外の地域は既に2023年以前に推計外来数が最大になっています。この表を示されても、地域格差とかは全然分からないので、もう少し大都市圏周辺と地方の都道府県をぜひとも比べていただきたい。各県ごとでなくても良いですが、ある程度の大きなクラスターに分けていただくことが大事であると思います。
今後、2040年に向けて地域医療構想の見直しもございます。そこでもはっきり患者も減る、従事者も減る地域と、患者はまだ減らないけれども従事者だけ減っていく地域というものがございます。それによって、今後の医療提供というものが大きく変わってきますので、もう少しこの点についても精神科領域に細かく分析をしていただいたほうが良いと思います。
特に東京など、かなり外来診療所は増えてきております。医療全体でみますと、外来医療に係る潜在指標とか、外来医療に係るガイドラインというものが出ていまして、当然精神科もその領域に入ってきますので、そういう観点でぜひとも精神科領域において区分を分けて議論をしていただくことが大事と思います。
それから、課題への対応のところはそのとおりでございます。
ただ、１点気になるのは、当県の場合でもごく一部、自由診療というか、保険ではないカウンセリングというような形を導入しているところが出てきています。田舎でもこういう状況ですので、都市部で保険外の診療は今後出てくるのか、出てこないのか、私はよく分からないですが、出てきた場合にまた問題が出てくような可能性もあると思います。
実際、美容医療についてはかなり問題になって、検討会もつくり、報告義務などを医療法の改正で実施したりしました。保険診療は療養担当規則等がありますので、きちんと一定の水準は保てますが、自由診療はそういう世界ではないですので、その点も少し先を見据えながら議論を進めていただけるとありがたいと思います。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
今、８ページの資料についての御意見がございましたが、もう少し細かなというか、そういったものが出せないのかという辺りは事務局からいかがですか。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。ありがとうございます。
８ページにつきましては、今、取り得るデータを一定の仮説に基づいて出させていただきましたが、さらに細分化したものができないか、こちらのほうでもしっかり考えていきたいと思います。
○菊池座長 よろしくお願いします。
それでは、江澤構成員、お願いします。
○江澤構成員 それでは、論点に関して意見を申し上げたいと思います。
まず、令和７年の12月１日開催の第12回の本検討会においては、精神科におけるかかりつけ医機能について、かかりつけ医機能報告制度における地域の協議の場で対策を講じていくこと、また初診待機の課題や情報通信機器を用いた精神療法の在り方、そして精神訪問看護における一部の事業者による過剰訪問の指摘が整理されたところであります。
それを受けまして、令和８年度の診療報酬改定では通院・在宅精神療法において指定医による30分以上60分未満の場合の評価の新設がなされ、早期診療体制充実加算では診療所が算定するこれまでの要件を緩和した加算３が新設されたところであり、初診待機の状況については今後注視していく必要があると思っております。
今回の診療報酬改定のポイントでは、精神保健指定医を評価したというところがありますので、今後かかりつけ医機能における精神保健指定医についてはどういった役割を担うのか、また整理していく必要もあると考えています。
また、早期診療体制充実加算の時間外対応要件の見直しでは、診療所と救急を受け入れる病院との連携体制も評価をすることになったところであり、かかりつけ医機能報告制度における協議によって、精神科におけるかかりつけ医機能が役割分担と連携によって地域を面として支えていけるよう、取り組んでいくことが求められると考えております。
また、前段の議論に関わりますけれども、患者さんの意思決定支援の背景としては今、有名な４つの医の倫理原則、いわゆる自律尊重原則、善行原則、無危害原則、公正原則、こういったものの考え方が背景としては重要であると考えています。
最後に、精神科訪問看護については、これまでも一部の事業者の過剰訪問やサービス提供内容の質の担保が指摘されてきたところです。令和４年度の診療報酬改定では、GAFスコアの要件なども導入されたところであり、あるいは10年度の診療報酬改定では実態を把握して対応する方向になっておりますので、詳細な調査を実施し、どういった患者さんにどういうサービスが提供されているのかなどの透明化を図っていくことは急務と考えています。
また、主治医に訪問看護側から指示書の記載を求める事例も伺っておりますので、在り方についても検討が必要だと思っております。
併せまして、北村構成員もおっしゃられておりました自立支援医療制度の実態も把握して、適切に対処していくことも必要ではないかと考えております。
私からは以上でございます。
○菊池座長 ありがとうございました。
これで一通り御意見をいただけたかと思います。どうもありがとうございます。
様々な観点から御意見、さらには事務局に対する今後に向けた御要望などもいただいたかと思います。今後の議論に向けて、今日いただいた御意見等を踏まえてさらに事務局で検討いただくことになると思いますが、最後に事務局からコメントいただけますか。
○佐藤課長補佐 いろいろ御議論いただきましてありがとうございます。
宿題等を含めて今いろいろといただきましたので、事務局のほうで整理してまた議論に向けて準備したいと思っております。よろしくお願いいたします。
○菊池座長 よろしくお願いいたします。
それでは、もう２時間たってお疲れとは思うのですが、もう一つ議題がございまして、ここで休憩を取るのではなく進めさせていただければと思います。議題の（３）で「行動制限に関する調査研究」につきまして、藤井構成員よりお願い申し上げます。
○藤井構成員 国立精神・神経医療研究センターの藤井でございます。資料４に基づいて御説明させていただきます。
今、厚生労働科学研究におきまして身体拘束に関する調査を計画しております。
資料の２ページ目を御覧いただければと思いますが、対象と方法につきましては量的調査と質的調査の両面から調査する予定でございます。
まず量的調査のほうにつきましては、対象は全国の精神科病床を有する病院です。1,000病院程度と書いておりますけれども、正確には恐らく1,200から1,300くらいになるのではないかと思います。
調査方法は、１か月間の前向き観察研究ということで考えております。
調査項目ですけれども、施設調査については病院の算定している入院料と届出病床数、そして病棟種別ですね。これは開放か閉鎖かといったこと、そして職種ごとの職員数と行動制限最小化の取組についてどのようなことを実施しているかについてお伺いをいたします。
病棟ごとの調査につきましては、身体的拘束の実施者数と調査期間中、１か月間の実入院患者数、そして拘束をされている方につきましては身体的拘束の理由について調査をいたします。
分析方法ですが、施設属性の記述統計と、施設ごとの入院料ごとの観察期中の身体的拘束の実人数に対する割合、実入院患者に対してどのくらいの方が身体的拘束を受けているかということについて算出をいたします。
その上で、施設属性の相違が身体的拘束割合に与える影響についてですね。例えば職員数はどのように影響しているかといったことですけれども、これについて多変量解析などの分析を行うということを考えております。
これはもう少し詳しい調査を行うべきという御意見も恐らくあろうかと思うのですけれども、これまでも厚生労働科学研究をはじめとする様々な研究で実態調査が行われてきましたが、あまり詳細な調査を行いますと回答率が非常に低くなるというようなジレンマがございまして、今回は630調査で把握できないところに関してできるだけ多くの病院が協力可能な調査項目で、しかも今回は理由も含めてということでこのような調査項目を選定いたしました。
もう一つ、どうしても量的調査だけでは把握し切れないところがございますので、そこは質的調査、インタビュー調査で補っていくということを考えております。
こちらの質的調査につきましては、対象は研究協力が得られた精神科病院、総合病院の精神科、そして一般病院に勤務する医師と看護師を考えております。
調査方法は、フォーカスグループインタビューという何人かの方に集まっていただいて班構造的な面接を行うというものです。
調査内容ですけれども、身体的拘束が必要な患者さんがどういう方なのか、どういう病状なのかということについて、その場面とその理由について具体的にお尋ねをいたします。さらには、身体的拘束を回避するための代替方法や開放観察の実施状況等についても併せてお伺いをします。
この調査を行うことによって、現在どのような方について身体的拘束を行わざるを得ないのかといったことを精神科だけではなくて身体科、一般科に関しても調査をするというものです。
分析ですけれども、逐語録を基に身体的拘束が必要とされる患者像、場面や理由、身体的拘束を回避するための代替方法について質的分析を行います。身体的拘束の判断について、精神科と身体科、一般科ですね。共通する要因もあるかと思いますけれども、特有の要因もあるかと思いますので、それらを整理いたします。その上で、身体的拘束の実施に影響する構造的な要因、そして臨床的な要因を把握するということを計画してございます。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの御説明に関しまして皆様から御質問などございましたらお願いいたします。挙手にてお知らせください。会場はいかがですか。
小阪構成員、お願いします。
○小阪構成員 ありがとうございます。日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪です。
藤井先生がこの調査研究を担当してくださるということで、非常に心強いと思っているところです。
基本的な考え方として、身体的拘束は基本的には認められないものだと思っているのですが、一方で精神保健福祉法上の告示で例外的に認められているものだというふうに理解しています。そうしたときに、ここはこうしてくださいというお願いではなくて、あくまで私個人の考えとして受け止めていただければと思うのですけれども、身体的拘束をする側の調査だけでいいのかなという疑念があって、量的調査はそれで結構なのですけれども、質的調査のときに身体拘束を受けた側の状況とか捉え方を加えなくて、果たして公平性があるのかというところが少し疑問です。
というのは、身体拘束を受けた側の人たちが、例えば十分な説明を受けたのかとか、今、振り返って納得感はどうなのかとか、もしこういう関わりをしてくれたら身体拘束にならないで済んだんじゃないかと思うことはどうかとか、身体拘束に頼らないところのアイデアを患者さんたちにいただくことも少し検討の余地があるのではないかと思った次第です。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
何かコメントございますか。
○藤井構成員 御意見ありがとうございます。
その件に関しては、話合いを行っているところでございまして、御指摘のとおりだと考えています。今回は、どのような患者さんに身体的な拘束が必要か医療提供側がどのように考えているかを把握するという目的ですのでこのようにしておりますけれども、身体的拘束の在り方を考える上では、当然に身体的な拘束を受けた側の方から御意見を伺うということも重要だと考えております。
ただ、その話合いの中でどうしても難しいなということになるのは、どのような方にお伺いするのがよいのか、どのようなお尋ねの仕方をすると患者さんの代表性を担保した上で調査できるのかといったことについては方法論的にまだ検討の余地がございまして、そのようなことを踏まえた上で患者さん側からの御意見を聞くということはぜひとも行いたいと考えております。ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかに会場からはいかがですか。
それでは、オンラインで松本構成員、お願いします。
○松本構成員 日本看護協会常任理事の松本でございます。
私からは、先生のほうでもう既にお考えのこととは思いますけれども、１点、御意見申し上げたいと思います。
行動制限最小化の取組についてということで、施設のほうにも調査をなさるということでお聞きしておりますけれども、所属施設の相違が身体的拘束の割合にも大きく反映していると思います。身体的拘束の最小化に向けた組織的な取組状況というのは、重要な施設の属性の一つだと思います。特に倫理的な視点に基づく教育とか研修の実施状況、例えば支援者自身が身体拘束の体験をするなどの具体化されたものが、身体的拘束を回避するための代替案の検討や判断にも影響を及ぼし、その結果として今後拘束の割合にも関係する可能性がございますので、そういったことを把握していただくのはどうかと考えております。
ここの最小化に向けまして実効性ある方策というものを検討するということが必要かと思いますので、倫理的教育や研修の実施状況と身体的拘束を回避するための代替案の検討や意思決定、さらには身体的拘束の割合との関連につきましてもぜひ御検討いただきたいと考えております。
以上でございます。
○藤井構成員 御指摘ありがとうございます。
資料を作成する関係で、この取組についての具体的な項目を列挙するところまではしておりませんけれども、今、御指摘いただいたような項目について具体的な選択肢として挙げさせていただいておりますので、恐らく分析可能かと思います。ありがとうございました。
○菊池座長 それでは、長谷川構成員、お願いします。
○長谷川構成員 ありがとうございます。
非常に重要な研究で、とても期待をしております。特に前向きの調査なので、本当に変化が起きてほしいです。
630調査でも去年、大分精神科の拘束は減ってきていますし、精神科救急病棟でも４％を切ってきているので、その辺が数値として表れるとうれしいかと思います。
あとは、スタッフへのインタビューなのですけれども、多分お考えいただいていると思うのですが、拘束への考え方も聞いていただきたいと思うし、病院の数値、特に総合病院は今、診療報酬にも反映されて身体拘束は厳しくなっていますので、全体の身体拘束の割合は知っていますかみたいなことで、ちょっと意地悪かもしれないけれども、そこも聞いていただけるとうれしいかと思います。
以上です。
○藤井構成員 ありがとうございます。
総合病院のところがちょっと聞き取りにくかったのですが、もう一度お願いしてよろしいでしょうか。
○長谷川構成員 すみませんでした。総合病院でも診療報酬に組み込まれたので大分みんな捉え方は変わってきていると思うのですけれども、病院での身体拘束の割合、自分の病棟の数値を知っているか、その辺もちょっと聞いていただけるとうれしいかと思いました。
○藤井構成員 ありがとうございました。
量的調査のほうではその項目は中に入っていないのですけれども、インタビューのほうでお伺いできるかと思いますので、参考にさせていただきます。ありがとうございます。
○菊池座長 ありがとうございます。
ほかにはございませんか。よろしいですか。
ございませんようでしたら、議題３については以上とさせていただきます。藤井構成員、どうぞよろしくお願いいたします。
その他、本日のこの会議に関しまして何か御発言がおありの方はいらっしゃいますでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、本日はここまでとさせていただきます。
最後に、今後のスケジュールなどにつきまして事務局からお願いします。
○新平課長補佐 本日はありがとうございました。
次回の予定につきましては、改めて御案内をさせていただきますのでよろしくお願いいたします。
以上です。
○菊池座長 ありがとうございます。
それでは、本日は長時間どうもお疲れさまでございました。最初ということもありまして、不手際もありまして大変失礼いたしました。
それでは、ここで終了させていただきます。ありがとうございました。
