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- 2024年2月22日 費用対効果評価専門組織 第１０回議事録
2024年2月22日 費用対効果評価専門組織 第１０回議事録
日時
令和６年２月22日13：00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、池田 俊也委員、木﨑 孝委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、中山 健夫委員、野口 晴子委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、田中 正巳専門委員、小松 康宏専門委員、福田 敬専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
議題
○ フォゼベル錠に係る分析枠組みについて
議事
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
それでは、次の品目に入らせていただきたいと思います。
続きまして、フォゼベル錠に係る分析枠組みについて御議論をいただきます。
まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でフォゼベル錠に係る分析枠組み案についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
メディカルアフェアーズ部の○○のほうから意見陳述を始めさせていただきたいと思います。
まず、お手元の資料の左下にページ数がございますが、３枚目を御覧いただけたらと思います。こちらは日本透析学会によるCKD-MBD診療ガイドラインの管理目標を示したものでございます。CKD-MBDは、慢性腎臓病に伴うミネラル・骨代謝異常を示しておりまして、透析下の高リン血症を含む疾患概念でございます。
日本では透析患者は35万人程度おられまして、これらの患者は腎機能が廃絶してございますので、リンをはじめとしたミネラルの排せつに支障がございまして、高リン血症を呈します。本ガイドラインでは、ミネラルに関連するパラメーターとしてリン、カルシウム、インタクトPTHを記載のとおり管理することを推奨するとともに、生命予後の観点から血清リン値を優先的に管理することが推奨されております。
続いて、４枚目のスライドを御覧ください。
本スライドは、CKD-MBDガイドラインにおけるリン値とカルシウムの管理方法を示した９分割図と呼ばれるものでございます。縦軸に血清補正カルシウム濃度、横軸に血清リン値を示してございまして、真ん中の５番目のリン・カルシウム管理目標を両方到達することを目指しますが、高リン血症の状態の場合、すなわち右にシフトしている状態でございますけれども、リン値に対する介入が行われまして、カルシウムが高い場合と低い場合にそれぞれ異なるアプローチが推奨されてございます。カルシウムが高い場合ではリン吸着薬のうちカルシウム非含有のリン吸着薬を選択し、カルシウムが低い場合におきましてはカルシウム含有のリン吸着薬を含めて治療するということが推奨されてございます。
続いて、５枚目を御覧いただけたらと思います。
これは高リン血症治療の治療変遷を示したものでございます。リン吸着薬におきましては、炭酸カルシウムが日本で最初に登場し、ポリマー型、すなわちセベラマー、ビキサロマー、ランタン、鉄含有製剤、すなわちクエン酸第二鉄、スクロオキシ水酸化鉄が登場して、現在６種類の薬剤が臨床応用可能でございます。テナパノルは20年以上ぶりに新たな作用機序として登場したリン吸収阻害薬でございまして、この新たな薬剤はリン管理の向上に寄与するものと考えております。
続いて、６枚目を御覧ください。
テナパノルの特徴を示してございます。端的に申し上げますと、新たな作用機序、ファースト・イン・クラスの薬剤でございまして、１日２回、１回１錠、１日２錠という少ない頻度と少ない服薬負荷により治療が可能でございまして、また、カルシウム、金属、ポリマーではないという特徴を有してございます。
続いて、７枚目におきまして作用機序を示してございます。
テナパノルは腸管上皮細胞の腸間膜に発現するナトリウム・プロトンエクスチェンジャー３を阻害いたしまして、細胞膜におけるナトリウムとプロトンの交換輸送を阻害いたします。その結果、細胞内pHが低下し、サイトジャンクションにより腸管上皮細胞間隙でのリン透過性を低下させることによりまして、腸管からのリン吸収が低下し、高リン血症患者の血清リン値の低下に寄与するものと考えております。
続きまして、８枚目のスライドでは、テナパノルによる服薬負荷軽減効果を示しております。テナパノルは１日２回、１日２錠の投与を可能としてございまして、下で示すリン吸着薬に比べて服薬の負荷が軽減されることが期待されてございます。スライド右ではテナパノルの第Ⅲ相長期安全性試験の結果を示してございまして、リン吸着薬の錠剤数を11.4錠から3.1錠まで減少させてございます。写真では、リン吸着薬の２週間当たりの平均処方錠剤数の変化を示してございまして、視覚的にも服薬負荷の変化をお分かりいただけるものと考えております。
続きまして、10枚目以降でテナパノルの治験成績を御紹介させていただきます。
こちらはテナパノルの第Ⅲ相試験のパッケージを図示したものでございますけれども、科学院と合意した分析枠組みでは、血液透析患者に限定してございまして、腹膜透析患者は分析対象に含まれてございませんので、この４つの治験のうち、血液透析、HDを対象とした単剤、リン吸着薬に対するアドオン並びに長期安全性試験の治験成績を簡単に御紹介させていただきます。
11枚目のスライドは、HD血液透析患者を対象としたテナパノルの単剤及びアドオンによる血清リン値の変化を示したものでございます。単剤、併用のいずれにおきましても、テナパノルはプラセボに比べてマイナス1.95、マイナス1.76と有意に血清リン値を減少させたことが示されてございます。
続きまして、12枚目からテナパノルの第Ⅲ相長期安全性試験の結果をお示しいたします。本試験では、既存リン吸着薬により血清リン値がコントロール可能な症例を対象といたしまして、テナパノルの上乗せを行ってございます。こちらの図は血清リン値の推移を示しておりますけれども、Week2まではテナパノル上乗せにより血清リン値の低下が認められており、4.01まで低下してございます。その後、リン吸着薬の減量並びにテナパノルの増量が進められ、最終的にはベースライン値付近の血清リン値に安定にコントロールが可能になってございます。
次の13枚目のスライドでは、服薬負荷の結果を示してございます。上のテーブルはリン吸着薬とテナパノルの合計での１日処方錠数の30％減少の割合を示しておりますけれども、77.5％であったことがお分かりいただけます。下の円グラフはリン吸着薬の減少割合の分布を示してございまして、赤枠で示すリン吸着薬からの完全切り替えが可能であった症例が45.6％であったことも御覧いただけるかと思います。
次の14枚目のスライドは、８枚目で少しお示ししたデータと同じでございますけれども、リン吸着薬の１日処方錠数はテナパノル投与後、平均で8.3錠減少してございまして、テナパノルは１日２錠ございますが、それを含めても6.3錠の減少であったということをお示しさせていただいております。
続きまして、２枚のスライドで分析枠組み案とその根拠のデータを御紹介させていただきます。
16枚目のスライドでございます。
科学院と合意した分析枠組みでは、分析対象集団を２つ設定してございます。１つ目、集団（ａ）は未治療または既存のリン吸着薬を服用していてさらに治療の適応となる透析中の高リン血症患者。集団（ｂ）は既存のリン吸着薬による治療で効果不十分で、リン吸着薬の適応とならない透析中の高リン血症患者様でございます。
集団（ａ）では、主に血清リン値の管理が重要になりますので、比較対照技術といたしまして、ネットワークメタアナリシスで血清リン値に対する有効性が最も優れていた鉄含有リン吸着薬に着目し、日本では鉄含有リン吸着薬は２種類ございますので、そのうち安価なものを選択するということで合意いたしました。
集団（ｂ）では、当該集団では、代替される治療がないということを理由といたしまして、既存のリン吸着薬にテナパノルを上乗せするということで評価をすることで合意いたしました。
最後に17枚目のスライドでございますが、鉄含有リン吸着薬の血清リン値に対する有効性を明らかとしたネットワークメタアナリシスの結果を御紹介させていただきます。
ここに薬剤がいろいろございますけれども、アイロンが鉄含有リン吸着薬でございます。アイロンのリン値のガイドライン達成度におきまして、一番右側のプラセボのみならず、本邦で利用可能な上からセベラマー、ランタン、炭酸カルシウムと比較いたしましても、アイロンの血清リン値のガイドライン達成が優れているということが示されてございます。これ以外にも血清リン値の管理状況のランキングも鉄が最も優れていたということが示されてございますので、この結果を参照といたしまして、分析対象集団（ａ）での比較対照技術を鉄含有リン吸着薬、そのうち安価なものとすることで科学院と合意してございます。
弊社からの意見陳述は以上でございます。委員長にお戻しいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、委員の方々及び企業から御質問はございますでしょうか。いかがでしょうか。
では、○○先生、どうぞ。
○○○委員
１つ教えていただきたいのは、服薬負荷の減少効果というのは、実際には恐らくかなりのメリットかなと思うのですけれども、そこの部分は何か、QOL値等々で評価する形になるのかどうかということを教えていただきたいのですが。
○意見陳述者
○○でございます。御回答いたします。
海外の成績におきまして、透析患者様において服薬負荷が多くなることでアドヒアランスが悪くなるということは既に知られてございますが、透析患者様においてQOLとの関連を直接示したものはございませんので、こちらにつきましては、新たにデータを取得する等で補う必要性があるかなと考えているところでございます。
○○○委員
今回の分析では、そうしますと、その部分は評価する形になるのでしょうか。評価しないのでしょうか。
○意見陳述者
追加的有用性といたしましては、評価することを今、検討はしてございますけれども、分析枠組み案の検討におきまして、科学院と追加的有用性の指標を何でするかにつきまして具体的なディスカッションは行ってございませんので、これは今後の検討課題かなと思っております。
○○○委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、お願いします。
○○○委員
ありがとうございます。
聞き落としたかもしれませんけれども、有害事象、副作用についてもう少し教えていただけますでしょうか。
○意見陳述者
○○のほうから御回答させていただきます。
安全性につきましての情報が不足しておりまして申し訳ございません。テナパノルに関しましては、作用機序として、下痢が発現しやすいということになってございまして、治験の成績におきまして、６割程度の患者様で中等度から軽度の下痢が発現してございました。そういったところがテナパノルの有害事象として特徴的なものでございます。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○先生、どうぞ、お願いします。
○○○委員
分析対象集団（ｂ）の表現についてなのですけれども、既存のリン吸着薬による治療で効果不十分で、リン吸着薬の適応とならない透析中の高リン血症患者というのは、リン吸着薬の適応にならない高リン血症というのがあるのだろうかというのに疑問を感じていまして、これはあくまで意味としては、リン吸着薬をもう最大量使っていて、それ以上継続する、あるいは増量が適切でないという意味でよろしいでしょうか。
○意見陳述者
○○のほうから回答させていただきます。
○○先生のおっしゃるとおりでございまして、リン吸着薬の服薬の限界もございますので、これ以上リン吸着薬を増量もしくは新たに併用ができない状況で、さらなるリン吸着薬の調整が適応にならないということを意味しているものでございます。
○○○委員
そうすると、保険の適応にならないという意味ではなくて、要は臨床的な使用が適さないという理解でよろしいですか。
○意見陳述者
はい。おっしゃるとおりでございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
よろしいでしょうか。その他の委員の方々、いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
今、有害事象で下痢というのをおっしゃったのですけれども、私の理解では、透析患者さんは水分制限もあるので便秘で悩んでいる方が割合多いように思うのですけれども、ちょうどよくなるのではなくて、やはりそういう人も要は有害事象になるような下痢というふうになるのでしょうか。
○意見陳述者
○○でございます。○○のほうから回答させていただきます。
治験の中には、おっしゃるとおり便秘がちの透析患者様も中には含まれていたかと思いますが、便秘の患者様を対象とした層別解析までは行っておりません。そのような便秘の方々を含めた透析患者として、治験上、６割程度で有害事象として下痢が認められたということでございますが、先ほど○○からございましたとおり、多くは軽度から中等度であったということでございます。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。
○○先生、お願いします。
○○○委員
先ほど分析対象集団（ｂ）の文言のお話が出たのですけれども、分析対象集団（ａ）のほうに関しても、さらに治療の適応となるという表現がちょっとのみ込みにくかったのですが、これはリン吸着薬が無効なので、その代わりとしてフォゼベルを使うというような意味合いでしょうか。
○意見陳述者
○○先生、○○より回答させていただきます。
分析対象集団（ａ）に関しましては、未治療もしくは既存のリン吸着薬で治療中の患者様でございますので、その多くは血清リン値が管理できていない患者様で、リン値の管理をよくするために追加的に薬剤を投与するテナパノルあるいはリン吸着薬ということになりますけれども、一部は、既存のリン吸着薬により一過的にはリン値が管理できているものの、服薬負荷によりましてアドヒアランスがあまりよくない患者様ですと、中長期的に管理ができなくなるような患者様も含まれてございますので、そういった患者様におきましては、服薬負荷の観点から、より新たな治療介入といったところも必要ではないかというようなところでこの表現とさせていただいてございまして、一概に血清リン値が管理できていない症例だけではないという部分での、さらなるという意味合いでございます。
○○○委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
よろしいですか。今の件で私のほうから１点、アドヒアランスで服薬負荷の関係でという話でお薬の議論があるということですが、そうすると、いわゆる薬剤数が減るので、効果のみならず、医療費としての分析も考慮されることになるのでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。○○でございます。
もちろん医療費に関しまして、費用対効果分析の中でまだ最終的なモデルといったところは検討し切れていないところではございますけれども、様々なコストを検討してモデルに組み込む計画でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。ありがとうございます。
その他の委員の方々、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。
企業の方は御退室ください。どうもお疲れさまでした。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、フォゼベル錠に係る分析枠組みについて御議論をお願いしたいと思います。
臨床の御専門の先生方が御出席であられますので、○○先生、○○先生からコメントがございましたら、お願いできますでしょうか。特に臨床実態という観点からいただければと思いますが。
○○○委員
それでは、○○です。私のほうから発言を。
私もずっと透析の患者さんを見ていますけれども、透析患者さんは、御存じのようにポリファーマシーかつピルバーデンが非常に多いと。とりわけリン吸着薬の錠数は非常に多くて、例えば今回の対照薬剤になりますリオナにしても、初めは１日３錠から始めても、最終的に12錠ということで、非常に服薬自体が大変であって、かつ服薬するタイミングも重要で、ほかの薬剤と違って食直後に飲まなくてはいけないという制約もあります。
一方で、高リン血症というのは、昔は単にカルシウム・リンの代謝異常だと思われていたのが、心血管イベントに非常に関係するというところで、透析、腎臓専門医としては非常に治療に苦慮する領域になっています。ですから、今回の薬剤は非常に重要かなと、それを費用対効果評価するのは重要だなと感じています。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
私も、先ほどの質疑応答で、血清リンはある程度保たれているのですけれども、薬がたくさんで飲めないというような患者さんはどうなのかなと思ったのですが、それがこの分析対象集団（ａ）に含まれているということを確認できましたので、すっきりしたところでございます。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の先生方、いかがでしょうか。
意見書を拝見しますと、この分析対象集団（ａ）（ｂ）についてそれぞれ御意見が幾つかございましたし、先ほどの意見聴取でもコメントが幾つかございましたが、分析対象集団、いかがでしょうか。先生方のほうで何か追加でコメントとかございますでしょうか。
○○先生、先生のほうからいろいろとコメントいただいているところでありますが、先生としては、今御質問されて、御意見を伺った範囲で、この対象集団の表現もしくは整理について、何かコメントございますでしょうか。これでよろしいかどうかという端的な確認なのですけれども。
○○○委員
直感的には何かまだ分かりにくいなという気がしていて、もう少し分かりやすい表現があるとありがたいなという気がしています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
あと御意見いただいていたのが、臨床の御専門の先生で○○先生、コメントいただいておりますが、コメントございますでしょうか。
○○○委員
いえ。確かに今の○○先生がおっしゃるとおりで、私ももうちょっと、何かすごく曖昧というのですかね。いろいろな解釈ができるような、例えばさらにとか、必要とか、適応とならない。もうちょっとダイレクトというか、科学的というか、誤解が少ないような表現にしていただけるといいのかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
あとは○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
私も、説明を受けると理解できるのですけれども、この表現が非常に理解しにくい誤解を生む表現になっていますので、そこだけ変えてもらえば、より分かりやすいかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
先生にちょっとお伺いしますが、具体的にどのように変えていくと、臨床の先生方から見ても理解しやすいようになりますでしょうか。
○○○委員
（ｂ）に関しては、既存のリン吸着薬による治療で効果不十分で、それ以上のリン吸着薬の継続・増量が不適切とかそういう表現でしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
なるほど。リン吸着薬の適応というところの用語の辺りについて少し解説というか、追加の表現があったほうがいいというような御意見かなと思いました。
科学院さん、いかがですか。この辺りですが、もともとの分析を議論する中にあっての整理に対して今の御意見がございましたが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
科学院としても、この分析対象集団（ａ）と分析対象集団（ｂ）の記述が少し分かりにくいのではないかという点については懸念を持っておりまして、趣旨といたしましては、比較対照技術が実薬対照であるものは分析対象集団（ａ）でプラセボ対照であるものが分析対象集団（ｂ）だというような整理でありまして、そこにどのように分かりやすいラベルを貼るのかというところが、特に臨床的に受け入れられるようなラベルを貼るのかというのが問題なのかなと思っておりまして、そのラベリングというか、どういう分析対象集団の名前とするかというのは、少し検討させていただきたいなと思うのですけれども、例えば既存治療でコントロール可能な患者と、既存治療でコントロール不能な患者みたいな言い方にするほうが分かりやすいのかなというような印象はあるところであります。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
御意見をいただいている中にも、比較対照技術の選定の理由とかとの関係で、先ほど（ａ）は実薬で（ｂ）はプラセボという話でございましたが、そちらに対しての比較対照技術の枠組みの中では、上乗せなのか置換なのか等を含めて、整合性みたいなものが分かりにくいという話でもあったと思うのですけれども、現状これで分析枠組みとしてはできるというか、問題ないというふうに科学院さんのほうはお考えという理解でよろしいですか。
○国立保健医療科学院
そうですね。企業さんとの合意という点では、これで分析を進めていくことは可能だと思っているのですが、ただ、先生方のほうで少しこの分析対象集団の名前というか、ラベリングを検討し直したほうがいいということであれば、我々のほうでも少し検討させていただきたいなと思っているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
分析枠組み、後々のところでよく議論が出てくる話なので、改めて確認をさせていただいているところではあるのですけれども、基本的にはこのお薬の特性、有用性とかその他の特徴をきちんと区分して議論できるのかどうか、それが患者さんというか臨床実態と合っているかどうかという辺りと、実際それに伴うデータがあるかどうかというところが、恐らくいつも最後、枠組みのところで議論になってくる気がするのですが、この３つについて、これから御議論していただくとしても、基本的に問題なければ、先生方からの御意見で多少の表現の修正はあったとしても、この枠組みで議論を進めていきたいなと思っているのですが、改めて科学院さんに投げますけれども、今のような３点の切り口というかポイントについてはいかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
委員長に御指摘いただいたとおり、それについては今後ちょっと検討しないといけない部分もあるのではないかなと思っていますけれども、現状ではそのような形で進めさせていただきたいと思っています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他、委員の先生方、いかがでしょうか。
では、○○委員、どうぞ。
○○○委員
先ほどの既存の吸着薬が12錠であるのが減るとか、そういうのは分かるし、企業もデータを示してくださったのですけれども、私の大まかな理解だと、我が国の透析医療というのはいわゆる包括医療の最たるものだと思います。現場でそういう要素に基づいた、我が国でのデータとなると、いい薬が大きなシェアを占めるというふうにいくかどうかというのは、分からないと思います。やはり我が国の実態に合わせてするというのがこの分析の基本だとすると、そういう方向で行くという理解でいいのでしょうか。何か変なことを言っているようですけれども。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、今のは御意見として伺っておいたほうがいいですか。それともどなたかに。
○○○委員
すみません。できたら透析医療に関わっていらっしゃる○○先生、○○先生にお伺いしたいのですけれども。簡単に言えば、これはとてもいい薬で、これにどんどん変わっていくかなという気もするのですけれども。
○費用対効果評価専門組織委員長
特に（ａ）の集団に係る御議論にも近いかなと思ったのですが、○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
そうですね。こちらは薬価がどうなるかにも関係するかもしれないです。それからあと、腎性貧血の場合もESAなどが包括になったのですけれども、薬剤によっては包括にならないものもあるので、そちらが今、私はフォゼベルがどの扱いかというのはちょっと知らないのですが、ただ、一方で、極端に費用がその透析医療機関の負担にならなければ、高リン血症というのは透析としては非常に苦慮している領域ですので、そういう意味では、もし有効性が非常に優れている場合には、例えば一番安い薬だと炭酸カルシウムになってしまいますけれども、それを使っているかというと、それほど使われないわけですから、そういう意味では現場としては有効性、安全性を確かめられれば、かなり使うことになるのではないかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
今ちょっと保険の話がございましたが、事務局さん、今回のお薬については、ESA製剤とかHIFとは違って出来高算定という理解になりますでしょうか。
ちょっと御確認いただいている間に、○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
私もこの薬は本当に、先ほどの御意見と一緒ですけれども、極端に高い薬価がつかない限りはかなり早いタイミングで使われるようになると思います。やはり錠数も少なくて済みますし、飲むタイミングの問題も先ほどございましたし、例えば糖尿病の薬なんかでも１錠10円ぐらいの薬とかがあるのですけれども、それよりやはり１錠200円以上の薬がファーストチョイスで使われているのが現実ですから、これが本当に優れた薬ならば、早い段階で使われると思います。
ただ、１つ気になるのは、さっき議論でありましたけれども、下痢が多いというのはちょっとイメージが湧かないのですね。透析の患者さんの薬でどの程度なのかですよね。もし腹部症状が、例えば便秘のコントロールでかなり苦しんでいるわけですから、副作用の下痢というのがどの程度のものなのかなというのは、やはりちょっと気になっています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
事務局さん、先ほどの御質問の件はいかがでしょうか。
○事務局
事務局でございます。
先ほどお話があったように、包括外という位置づけになるかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
いずれにせよ、こういった点を考慮しながら、これから議論していただくのかなと思っておりますが、今の臨床の先生方からの御意見もあったようなお薬の特徴は、この枠組み分析で議論がきちんとできるようなものになっていれば、今回はよろしいのだろうなと思って伺っておりました。それらを含めて、全体を通して先生方からこの品目について御意見ございますでしょうか。今までの先生方の御意見をまとめますと、分析対象集団のところについて幾つか、最初、意見書でございましたけれども、おおむねこの内容でいいと。ただ、一部、先生方の御意見を含めて、科学院さんを含めて少し調整の余地はあるという話でしたので、これからそこは事務局さんも含めてやっていただくということで整理を進めていきたいと思います。
その他、なければ、議決のほうに入らせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
それでは、議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、○○委員を除く先生方の御意見をまとめますと、フォゼベル錠に係る費用対効果評価に係る分析枠組み案を了承するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
ありがとうございます。
それでは、次の品目に入らせていただきたいと思います。
続きまして、フォゼベル錠に係る分析枠組みについて御議論をいただきます。
まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でフォゼベル錠に係る分析枠組み案についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
メディカルアフェアーズ部の○○のほうから意見陳述を始めさせていただきたいと思います。
まず、お手元の資料の左下にページ数がございますが、３枚目を御覧いただけたらと思います。こちらは日本透析学会によるCKD-MBD診療ガイドラインの管理目標を示したものでございます。CKD-MBDは、慢性腎臓病に伴うミネラル・骨代謝異常を示しておりまして、透析下の高リン血症を含む疾患概念でございます。
日本では透析患者は35万人程度おられまして、これらの患者は腎機能が廃絶してございますので、リンをはじめとしたミネラルの排せつに支障がございまして、高リン血症を呈します。本ガイドラインでは、ミネラルに関連するパラメーターとしてリン、カルシウム、インタクトPTHを記載のとおり管理することを推奨するとともに、生命予後の観点から血清リン値を優先的に管理することが推奨されております。
続いて、４枚目のスライドを御覧ください。
本スライドは、CKD-MBDガイドラインにおけるリン値とカルシウムの管理方法を示した９分割図と呼ばれるものでございます。縦軸に血清補正カルシウム濃度、横軸に血清リン値を示してございまして、真ん中の５番目のリン・カルシウム管理目標を両方到達することを目指しますが、高リン血症の状態の場合、すなわち右にシフトしている状態でございますけれども、リン値に対する介入が行われまして、カルシウムが高い場合と低い場合にそれぞれ異なるアプローチが推奨されてございます。カルシウムが高い場合ではリン吸着薬のうちカルシウム非含有のリン吸着薬を選択し、カルシウムが低い場合におきましてはカルシウム含有のリン吸着薬を含めて治療するということが推奨されてございます。
続いて、５枚目を御覧いただけたらと思います。
これは高リン血症治療の治療変遷を示したものでございます。リン吸着薬におきましては、炭酸カルシウムが日本で最初に登場し、ポリマー型、すなわちセベラマー、ビキサロマー、ランタン、鉄含有製剤、すなわちクエン酸第二鉄、スクロオキシ水酸化鉄が登場して、現在６種類の薬剤が臨床応用可能でございます。テナパノルは20年以上ぶりに新たな作用機序として登場したリン吸収阻害薬でございまして、この新たな薬剤はリン管理の向上に寄与するものと考えております。
続いて、６枚目を御覧ください。
テナパノルの特徴を示してございます。端的に申し上げますと、新たな作用機序、ファースト・イン・クラスの薬剤でございまして、１日２回、１回１錠、１日２錠という少ない頻度と少ない服薬負荷により治療が可能でございまして、また、カルシウム、金属、ポリマーではないという特徴を有してございます。
続いて、７枚目におきまして作用機序を示してございます。
テナパノルは腸管上皮細胞の腸間膜に発現するナトリウム・プロトンエクスチェンジャー３を阻害いたしまして、細胞膜におけるナトリウムとプロトンの交換輸送を阻害いたします。その結果、細胞内pHが低下し、サイトジャンクションにより腸管上皮細胞間隙でのリン透過性を低下させることによりまして、腸管からのリン吸収が低下し、高リン血症患者の血清リン値の低下に寄与するものと考えております。
続きまして、８枚目のスライドでは、テナパノルによる服薬負荷軽減効果を示しております。テナパノルは１日２回、１日２錠の投与を可能としてございまして、下で示すリン吸着薬に比べて服薬の負荷が軽減されることが期待されてございます。スライド右ではテナパノルの第Ⅲ相長期安全性試験の結果を示してございまして、リン吸着薬の錠剤数を11.4錠から3.1錠まで減少させてございます。写真では、リン吸着薬の２週間当たりの平均処方錠剤数の変化を示してございまして、視覚的にも服薬負荷の変化をお分かりいただけるものと考えております。
続きまして、10枚目以降でテナパノルの治験成績を御紹介させていただきます。
こちらはテナパノルの第Ⅲ相試験のパッケージを図示したものでございますけれども、科学院と合意した分析枠組みでは、血液透析患者に限定してございまして、腹膜透析患者は分析対象に含まれてございませんので、この４つの治験のうち、血液透析、HDを対象とした単剤、リン吸着薬に対するアドオン並びに長期安全性試験の治験成績を簡単に御紹介させていただきます。
11枚目のスライドは、HD血液透析患者を対象としたテナパノルの単剤及びアドオンによる血清リン値の変化を示したものでございます。単剤、併用のいずれにおきましても、テナパノルはプラセボに比べてマイナス1.95、マイナス1.76と有意に血清リン値を減少させたことが示されてございます。
続きまして、12枚目からテナパノルの第Ⅲ相長期安全性試験の結果をお示しいたします。本試験では、既存リン吸着薬により血清リン値がコントロール可能な症例を対象といたしまして、テナパノルの上乗せを行ってございます。こちらの図は血清リン値の推移を示しておりますけれども、Week2まではテナパノル上乗せにより血清リン値の低下が認められており、4.01まで低下してございます。その後、リン吸着薬の減量並びにテナパノルの増量が進められ、最終的にはベースライン値付近の血清リン値に安定にコントロールが可能になってございます。
次の13枚目のスライドでは、服薬負荷の結果を示してございます。上のテーブルはリン吸着薬とテナパノルの合計での１日処方錠数の30％減少の割合を示しておりますけれども、77.5％であったことがお分かりいただけます。下の円グラフはリン吸着薬の減少割合の分布を示してございまして、赤枠で示すリン吸着薬からの完全切り替えが可能であった症例が45.6％であったことも御覧いただけるかと思います。
次の14枚目のスライドは、８枚目で少しお示ししたデータと同じでございますけれども、リン吸着薬の１日処方錠数はテナパノル投与後、平均で8.3錠減少してございまして、テナパノルは１日２錠ございますが、それを含めても6.3錠の減少であったということをお示しさせていただいております。
続きまして、２枚のスライドで分析枠組み案とその根拠のデータを御紹介させていただきます。
16枚目のスライドでございます。
科学院と合意した分析枠組みでは、分析対象集団を２つ設定してございます。１つ目、集団（ａ）は未治療または既存のリン吸着薬を服用していてさらに治療の適応となる透析中の高リン血症患者。集団（ｂ）は既存のリン吸着薬による治療で効果不十分で、リン吸着薬の適応とならない透析中の高リン血症患者様でございます。
集団（ａ）では、主に血清リン値の管理が重要になりますので、比較対照技術といたしまして、ネットワークメタアナリシスで血清リン値に対する有効性が最も優れていた鉄含有リン吸着薬に着目し、日本では鉄含有リン吸着薬は２種類ございますので、そのうち安価なものを選択するということで合意いたしました。
集団（ｂ）では、当該集団では、代替される治療がないということを理由といたしまして、既存のリン吸着薬にテナパノルを上乗せするということで評価をすることで合意いたしました。
最後に17枚目のスライドでございますが、鉄含有リン吸着薬の血清リン値に対する有効性を明らかとしたネットワークメタアナリシスの結果を御紹介させていただきます。
ここに薬剤がいろいろございますけれども、アイロンが鉄含有リン吸着薬でございます。アイロンのリン値のガイドライン達成度におきまして、一番右側のプラセボのみならず、本邦で利用可能な上からセベラマー、ランタン、炭酸カルシウムと比較いたしましても、アイロンの血清リン値のガイドライン達成が優れているということが示されてございます。これ以外にも血清リン値の管理状況のランキングも鉄が最も優れていたということが示されてございますので、この結果を参照といたしまして、分析対象集団（ａ）での比較対照技術を鉄含有リン吸着薬、そのうち安価なものとすることで科学院と合意してございます。
弊社からの意見陳述は以上でございます。委員長にお戻しいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、委員の方々及び企業から御質問はございますでしょうか。いかがでしょうか。
では、○○先生、どうぞ。
○○○委員
１つ教えていただきたいのは、服薬負荷の減少効果というのは、実際には恐らくかなりのメリットかなと思うのですけれども、そこの部分は何か、QOL値等々で評価する形になるのかどうかということを教えていただきたいのですが。
○意見陳述者
○○でございます。御回答いたします。
海外の成績におきまして、透析患者様において服薬負荷が多くなることでアドヒアランスが悪くなるということは既に知られてございますが、透析患者様においてQOLとの関連を直接示したものはございませんので、こちらにつきましては、新たにデータを取得する等で補う必要性があるかなと考えているところでございます。
○○○委員
今回の分析では、そうしますと、その部分は評価する形になるのでしょうか。評価しないのでしょうか。
○意見陳述者
追加的有用性といたしましては、評価することを今、検討はしてございますけれども、分析枠組み案の検討におきまして、科学院と追加的有用性の指標を何でするかにつきまして具体的なディスカッションは行ってございませんので、これは今後の検討課題かなと思っております。
○○○委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、お願いします。
○○○委員
ありがとうございます。
聞き落としたかもしれませんけれども、有害事象、副作用についてもう少し教えていただけますでしょうか。
○意見陳述者
○○のほうから御回答させていただきます。
安全性につきましての情報が不足しておりまして申し訳ございません。テナパノルに関しましては、作用機序として、下痢が発現しやすいということになってございまして、治験の成績におきまして、６割程度の患者様で中等度から軽度の下痢が発現してございました。そういったところがテナパノルの有害事象として特徴的なものでございます。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○先生、どうぞ、お願いします。
○○○委員
分析対象集団（ｂ）の表現についてなのですけれども、既存のリン吸着薬による治療で効果不十分で、リン吸着薬の適応とならない透析中の高リン血症患者というのは、リン吸着薬の適応にならない高リン血症というのがあるのだろうかというのに疑問を感じていまして、これはあくまで意味としては、リン吸着薬をもう最大量使っていて、それ以上継続する、あるいは増量が適切でないという意味でよろしいでしょうか。
○意見陳述者
○○のほうから回答させていただきます。
○○先生のおっしゃるとおりでございまして、リン吸着薬の服薬の限界もございますので、これ以上リン吸着薬を増量もしくは新たに併用ができない状況で、さらなるリン吸着薬の調整が適応にならないということを意味しているものでございます。
○○○委員
そうすると、保険の適応にならないという意味ではなくて、要は臨床的な使用が適さないという理解でよろしいですか。
○意見陳述者
はい。おっしゃるとおりでございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
よろしいでしょうか。その他の委員の方々、いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
今、有害事象で下痢というのをおっしゃったのですけれども、私の理解では、透析患者さんは水分制限もあるので便秘で悩んでいる方が割合多いように思うのですけれども、ちょうどよくなるのではなくて、やはりそういう人も要は有害事象になるような下痢というふうになるのでしょうか。
○意見陳述者
○○でございます。○○のほうから回答させていただきます。
治験の中には、おっしゃるとおり便秘がちの透析患者様も中には含まれていたかと思いますが、便秘の患者様を対象とした層別解析までは行っておりません。そのような便秘の方々を含めた透析患者として、治験上、６割程度で有害事象として下痢が認められたということでございますが、先ほど○○からございましたとおり、多くは軽度から中等度であったということでございます。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。
○○先生、お願いします。
○○○委員
先ほど分析対象集団（ｂ）の文言のお話が出たのですけれども、分析対象集団（ａ）のほうに関しても、さらに治療の適応となるという表現がちょっとのみ込みにくかったのですが、これはリン吸着薬が無効なので、その代わりとしてフォゼベルを使うというような意味合いでしょうか。
○意見陳述者
○○先生、○○より回答させていただきます。
分析対象集団（ａ）に関しましては、未治療もしくは既存のリン吸着薬で治療中の患者様でございますので、その多くは血清リン値が管理できていない患者様で、リン値の管理をよくするために追加的に薬剤を投与するテナパノルあるいはリン吸着薬ということになりますけれども、一部は、既存のリン吸着薬により一過的にはリン値が管理できているものの、服薬負荷によりましてアドヒアランスがあまりよくない患者様ですと、中長期的に管理ができなくなるような患者様も含まれてございますので、そういった患者様におきましては、服薬負荷の観点から、より新たな治療介入といったところも必要ではないかというようなところでこの表現とさせていただいてございまして、一概に血清リン値が管理できていない症例だけではないという部分での、さらなるという意味合いでございます。
○○○委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
よろしいですか。今の件で私のほうから１点、アドヒアランスで服薬負荷の関係でという話でお薬の議論があるということですが、そうすると、いわゆる薬剤数が減るので、効果のみならず、医療費としての分析も考慮されることになるのでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。○○でございます。
もちろん医療費に関しまして、費用対効果分析の中でまだ最終的なモデルといったところは検討し切れていないところではございますけれども、様々なコストを検討してモデルに組み込む計画でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。ありがとうございます。
その他の委員の方々、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。
企業の方は御退室ください。どうもお疲れさまでした。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、フォゼベル錠に係る分析枠組みについて御議論をお願いしたいと思います。
臨床の御専門の先生方が御出席であられますので、○○先生、○○先生からコメントがございましたら、お願いできますでしょうか。特に臨床実態という観点からいただければと思いますが。
○○○委員
それでは、○○です。私のほうから発言を。
私もずっと透析の患者さんを見ていますけれども、透析患者さんは、御存じのようにポリファーマシーかつピルバーデンが非常に多いと。とりわけリン吸着薬の錠数は非常に多くて、例えば今回の対照薬剤になりますリオナにしても、初めは１日３錠から始めても、最終的に12錠ということで、非常に服薬自体が大変であって、かつ服薬するタイミングも重要で、ほかの薬剤と違って食直後に飲まなくてはいけないという制約もあります。
一方で、高リン血症というのは、昔は単にカルシウム・リンの代謝異常だと思われていたのが、心血管イベントに非常に関係するというところで、透析、腎臓専門医としては非常に治療に苦慮する領域になっています。ですから、今回の薬剤は非常に重要かなと、それを費用対効果評価するのは重要だなと感じています。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
私も、先ほどの質疑応答で、血清リンはある程度保たれているのですけれども、薬がたくさんで飲めないというような患者さんはどうなのかなと思ったのですが、それがこの分析対象集団（ａ）に含まれているということを確認できましたので、すっきりしたところでございます。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の先生方、いかがでしょうか。
意見書を拝見しますと、この分析対象集団（ａ）（ｂ）についてそれぞれ御意見が幾つかございましたし、先ほどの意見聴取でもコメントが幾つかございましたが、分析対象集団、いかがでしょうか。先生方のほうで何か追加でコメントとかございますでしょうか。
○○先生、先生のほうからいろいろとコメントいただいているところでありますが、先生としては、今御質問されて、御意見を伺った範囲で、この対象集団の表現もしくは整理について、何かコメントございますでしょうか。これでよろしいかどうかという端的な確認なのですけれども。
○○○委員
直感的には何かまだ分かりにくいなという気がしていて、もう少し分かりやすい表現があるとありがたいなという気がしています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
あと御意見いただいていたのが、臨床の御専門の先生で○○先生、コメントいただいておりますが、コメントございますでしょうか。
○○○委員
いえ。確かに今の○○先生がおっしゃるとおりで、私ももうちょっと、何かすごく曖昧というのですかね。いろいろな解釈ができるような、例えばさらにとか、必要とか、適応とならない。もうちょっとダイレクトというか、科学的というか、誤解が少ないような表現にしていただけるといいのかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
あとは○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
私も、説明を受けると理解できるのですけれども、この表現が非常に理解しにくい誤解を生む表現になっていますので、そこだけ変えてもらえば、より分かりやすいかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
先生にちょっとお伺いしますが、具体的にどのように変えていくと、臨床の先生方から見ても理解しやすいようになりますでしょうか。
○○○委員
（ｂ）に関しては、既存のリン吸着薬による治療で効果不十分で、それ以上のリン吸着薬の継続・増量が不適切とかそういう表現でしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
なるほど。リン吸着薬の適応というところの用語の辺りについて少し解説というか、追加の表現があったほうがいいというような御意見かなと思いました。
科学院さん、いかがですか。この辺りですが、もともとの分析を議論する中にあっての整理に対して今の御意見がございましたが、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
科学院としても、この分析対象集団（ａ）と分析対象集団（ｂ）の記述が少し分かりにくいのではないかという点については懸念を持っておりまして、趣旨といたしましては、比較対照技術が実薬対照であるものは分析対象集団（ａ）でプラセボ対照であるものが分析対象集団（ｂ）だというような整理でありまして、そこにどのように分かりやすいラベルを貼るのかというところが、特に臨床的に受け入れられるようなラベルを貼るのかというのが問題なのかなと思っておりまして、そのラベリングというか、どういう分析対象集団の名前とするかというのは、少し検討させていただきたいなと思うのですけれども、例えば既存治療でコントロール可能な患者と、既存治療でコントロール不能な患者みたいな言い方にするほうが分かりやすいのかなというような印象はあるところであります。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
御意見をいただいている中にも、比較対照技術の選定の理由とかとの関係で、先ほど（ａ）は実薬で（ｂ）はプラセボという話でございましたが、そちらに対しての比較対照技術の枠組みの中では、上乗せなのか置換なのか等を含めて、整合性みたいなものが分かりにくいという話でもあったと思うのですけれども、現状これで分析枠組みとしてはできるというか、問題ないというふうに科学院さんのほうはお考えという理解でよろしいですか。
○国立保健医療科学院
そうですね。企業さんとの合意という点では、これで分析を進めていくことは可能だと思っているのですが、ただ、先生方のほうで少しこの分析対象集団の名前というか、ラベリングを検討し直したほうがいいということであれば、我々のほうでも少し検討させていただきたいなと思っているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
分析枠組み、後々のところでよく議論が出てくる話なので、改めて確認をさせていただいているところではあるのですけれども、基本的にはこのお薬の特性、有用性とかその他の特徴をきちんと区分して議論できるのかどうか、それが患者さんというか臨床実態と合っているかどうかという辺りと、実際それに伴うデータがあるかどうかというところが、恐らくいつも最後、枠組みのところで議論になってくる気がするのですが、この３つについて、これから御議論していただくとしても、基本的に問題なければ、先生方からの御意見で多少の表現の修正はあったとしても、この枠組みで議論を進めていきたいなと思っているのですが、改めて科学院さんに投げますけれども、今のような３点の切り口というかポイントについてはいかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
委員長に御指摘いただいたとおり、それについては今後ちょっと検討しないといけない部分もあるのではないかなと思っていますけれども、現状ではそのような形で進めさせていただきたいと思っています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他、委員の先生方、いかがでしょうか。
では、○○委員、どうぞ。
○○○委員
先ほどの既存の吸着薬が12錠であるのが減るとか、そういうのは分かるし、企業もデータを示してくださったのですけれども、私の大まかな理解だと、我が国の透析医療というのはいわゆる包括医療の最たるものだと思います。現場でそういう要素に基づいた、我が国でのデータとなると、いい薬が大きなシェアを占めるというふうにいくかどうかというのは、分からないと思います。やはり我が国の実態に合わせてするというのがこの分析の基本だとすると、そういう方向で行くという理解でいいのでしょうか。何か変なことを言っているようですけれども。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、今のは御意見として伺っておいたほうがいいですか。それともどなたかに。
○○○委員
すみません。できたら透析医療に関わっていらっしゃる○○先生、○○先生にお伺いしたいのですけれども。簡単に言えば、これはとてもいい薬で、これにどんどん変わっていくかなという気もするのですけれども。
○費用対効果評価専門組織委員長
特に（ａ）の集団に係る御議論にも近いかなと思ったのですが、○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
そうですね。こちらは薬価がどうなるかにも関係するかもしれないです。それからあと、腎性貧血の場合もESAなどが包括になったのですけれども、薬剤によっては包括にならないものもあるので、そちらが今、私はフォゼベルがどの扱いかというのはちょっと知らないのですが、ただ、一方で、極端に費用がその透析医療機関の負担にならなければ、高リン血症というのは透析としては非常に苦慮している領域ですので、そういう意味では、もし有効性が非常に優れている場合には、例えば一番安い薬だと炭酸カルシウムになってしまいますけれども、それを使っているかというと、それほど使われないわけですから、そういう意味では現場としては有効性、安全性を確かめられれば、かなり使うことになるのではないかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
今ちょっと保険の話がございましたが、事務局さん、今回のお薬については、ESA製剤とかHIFとは違って出来高算定という理解になりますでしょうか。
ちょっと御確認いただいている間に、○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
私もこの薬は本当に、先ほどの御意見と一緒ですけれども、極端に高い薬価がつかない限りはかなり早いタイミングで使われるようになると思います。やはり錠数も少なくて済みますし、飲むタイミングの問題も先ほどございましたし、例えば糖尿病の薬なんかでも１錠10円ぐらいの薬とかがあるのですけれども、それよりやはり１錠200円以上の薬がファーストチョイスで使われているのが現実ですから、これが本当に優れた薬ならば、早い段階で使われると思います。
ただ、１つ気になるのは、さっき議論でありましたけれども、下痢が多いというのはちょっとイメージが湧かないのですね。透析の患者さんの薬でどの程度なのかですよね。もし腹部症状が、例えば便秘のコントロールでかなり苦しんでいるわけですから、副作用の下痢というのがどの程度のものなのかなというのは、やはりちょっと気になっています。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
事務局さん、先ほどの御質問の件はいかがでしょうか。
○事務局
事務局でございます。
先ほどお話があったように、包括外という位置づけになるかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
いずれにせよ、こういった点を考慮しながら、これから議論していただくのかなと思っておりますが、今の臨床の先生方からの御意見もあったようなお薬の特徴は、この枠組み分析で議論がきちんとできるようなものになっていれば、今回はよろしいのだろうなと思って伺っておりました。それらを含めて、全体を通して先生方からこの品目について御意見ございますでしょうか。今までの先生方の御意見をまとめますと、分析対象集団のところについて幾つか、最初、意見書でございましたけれども、おおむねこの内容でいいと。ただ、一部、先生方の御意見を含めて、科学院さんを含めて少し調整の余地はあるという話でしたので、これからそこは事務局さんも含めてやっていただくということで整理を進めていきたいと思います。
その他、なければ、議決のほうに入らせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
それでは、議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、○○委員を除く先生方の御意見をまとめますと、フォゼベル錠に係る費用対効果評価に係る分析枠組み案を了承するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
