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2024年2月22日 費用対効果評価専門組織 第１０回議事録
日時
令和６年２月22日13：00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、池田 俊也委員、木﨑 孝委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、中山 健夫委員、野口 晴子委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、矢部 大介専門委員、石原 寿光専門委員、福田 敬専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
議題
○ レクビオ皮下注に係る分析枠組みについて
議事
○費用対効果評価専門組織委員長
まずは、レクビオ皮下注に係る分析枠組みについて御議論いただきます。
事務局から御説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でレクビオ皮下注に係る分析枠組みの案について企業意見の御説明をお願いいたします。続いて質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
○○でございます。本日は企業意見陳述の機会を設けていただきましてありがとうございます。
それでは、費用対効果評価対象品目に指定されましたレクビオ、一般名インクリシランナトリウムの分析枠組みについて説明を始めさせていただきます。
２ページ目を御覧ください。
本日でございますが、本剤の対象疾患並びに臨床試験について御説明をした後に、費用対効果評価分析枠組みの設定根拠について述べさせていただきます。
３ページ目を御覧ください。
評価対象技術でありますレクビオの効能・効果は、家族性高コレステロール血症、高コレステロール血症、ただし、以下のいずれも満たす場合に限る。心血管イベントの発現リスクが高い、HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果が不十分または治療が適さないです。
用法及び用量ですが、通常、成人にはインクリシランナトリウムとして１回300mgを初回、３か月後に皮下投与し、以降６か月に１回の間隔で投与するとなっております。
薬価算定方式は、レパーサ皮下注、140mgペンを比較薬とした類似薬効比較方式（Ⅰ）での算定。加えまして、異なる作用点の新規作用機序並びに利便性の観点からの治療方法の改善といった評価を得て、有用性加算Ⅰが付与されております。
４ページ目を御覧ください。
疾患概要です。動脈硬化性疾患予防ガイドラインにおきまして、LDLコレステロール140以上を高コレステロール血症と規定しており、高コレステロール血症のうち、LDLコレステロールの代謝に関わる遺伝子変異がある疾患が家族性高コレステロール血症、遺伝子変異のない疾患が非家族性高コレステロール血症です。LDLコレステロール高値と心血管イベントの発症には関連が認められており、動脈硬化性疾患予防のため、LDLコレステロールを管理することが重要とされております。
５ページ目を御覧ください。
既存治療の課題についてです。高リスクの二次予防患者の管理目標値は70未満と国内ガイドラインにて規定がされておりますが、実臨床下での達成率はわずか25.4％であったことが報告されております。また、動脈硬化性心血管疾患患者さんの約３分の１が治療開始後１年以内に脂質低下剤を中断し、その約８割で治療が再開をされなかったとの報告もございます。加えて、社内調査では、●●でありました。国内ガイドラインにおきまして、薬剤の処方に当たっては、服薬回数をできるだけ少なくし、食前後などの服薬タイミングなどもできるだけ煩雑にならないように配慮するとされており、脂質異常症の治療薬には持続的な治療効果があり、かつより良好なアドヒアランスが見込まれる治療が望まれておりました。
６ページ目を御覧ください。
本剤の評価試験の１つでありますORION-15試験について紹介をいたします。ORION-15試験では、日本人高コレステロール血症患者を対象に、本剤を皮下投与したときの有効性、安全性などを評価しております。
７ページ目を御覧ください。
主要評価項目である投与後180日時点でのLDLコレステロールのベースラインからの変化率は、プラセボ群と比べて65.3％と有意な低下が認められております。加えて、本剤の持続的なLDLコレステロール低下作用が認められており、また、180日時点で管理目標値を達成した被験者は、プラセボ群では8.9％であったのに対し、本剤投与群では94.9％でした。
８ページ目を御覧ください。
安全性についてです。本剤投与群において、投与中止に至った副作用や死亡に至った副作用は認められず、注射部位反応、血中クレアチンホスホキナーゼ増加が認められました。
９ページ目を御覧ください。
本剤、インクリシランは、半年に１度の投与頻度、かつ医療機関で投与がなされる薬剤です。このような薬剤特性から、服薬アドヒアランスが低い患者さんにも、確実な医療機関での投与が可能となります。例えば、治療強化が必要であるにもかかわらず、服薬アドヒアランスなどを理由に強化治療が浸透しない患者さんなどに対しても、本剤の薬剤価値があると考えております。つまり、治療強化が必要であるが服薬アドヒアランスが悪く経口剤をきちんと服薬できないような患者さんであったり、医療機関へのアクセスが悪いような患者さんに対して、本剤は新たな治療機会をもたらすと考えております。
10ページ目を御覧ください。
それでは、ここからは分析枠組みの設定の根拠について御紹介をいたします。後ろ向きに報告がされている先行研究におきまして、非家族性高コレステロール血症の二次予防の高リスク患者集団の強化治療において、最も使用されているのはインテンシブスタチンとエゼチミブでした。一方のエボロクマブは追跡２年間で0.4％にとどまり、治療強化がされている集団に占める割合は限定的でした。
11ページ目を御覧ください。
二次予防の高リスク患者集団において、管理目標値を達成していない患者が75％存在します。これらの患者集団においては、ほとんどがスタチンまたはエゼチミブが処方されております。評価対象技術であるインクリシランは、このような患者集団の新たな治療オプションになり得るため、スタチンまたはエゼチミブなどの標準治療は比較対照技術の１つになり得ると考えております。
12ページ目を御覧ください。
こちらは国内リアルワールドデータの報告となります。二次予防集団の高リスク群におきましても、半数程度がインテンシブスタチンを処方されており、強化治療にたどり着いていない患者さんが約半数存在しております。また、こちらの報告におきましても、エボロクマブはほとんど処方がされておりませんが、一方で、家族性高コレステロール血症におきましては7.5％と一定程度処方されております。したがいまして、家族性高コレステロール血症については、エボロクマブを比較対照技術として設定することは実臨床を一定程度反映していると考えております。
しかしながら、非家族性高コレステロール血症の高リスク二次予防集団におきましては、先ほども述べましたとおり、標準治療にとどまらざるを得ない患者さんが存在していると考えております。
13ページ目を御覧ください。
こちらは本剤インクリシランの非家族性高コレステロール血症の二次予防高リスク集団における処方変更のイメージです。全体は動脈硬化性心血管疾患の既往のある高コレステロール血症患者を示しており、中心の紫色の円が本剤の投与想定患者を示しております。先ほどの先行研究におきましても示されましたとおり、多くが標準治療からの処方変更であり、現在エボロクマブが投与されている患者さんからの処方変更は限定的であると考えます。
14ページ目を御覧ください。
インクリシラン上市後に●●に関して実施をした定量調査の結果となります。その結果、●●となりました。
15ページ目を御覧ください。
諸外国の分析におきましては、本剤、インクリシランの評価に当たり、スタチン、エゼチミブなどエボロクマブも含め様々な治療選択を比較対照技術に選定しております。その上で、日本での評価におきましては、スタチンやエゼチミブといった標準治療は実臨床で幅広く使用されている医療技術であり、比較対照技術の一つであると考えます。
16ページ目を御覧ください。
それでは、最後に、国立保健医療科学院、公的分析班と合意した分析枠組みを説明いたします。なお、第４回分析前協議を経まして、未合意事項はございません。
まず、分析対象集団です。HMG-CoA還元酵素阻害剤による治療が適さない患者さん及び動脈硬化性疾患の既往のない非家族性高コレステロール血症患者におきましては、評価対象技術が実臨床で使用される患者集団の割合は非常に限られていると考えられるため、分析対象集団から除外しています。
また、動脈硬化性疾患の既往のある非家族性高コレステロール血症の患者におきましては、先行研究や市場調査を踏まえまして、身体的な理由により通院が困難など、エボロクマブの使用が困難で強化治療までたどり着いていない患者集団が一定程度存在し、それにより比較対照技術が異なるため、分析対象集団を（ａ）と（ｂ）に分けて設定しております。そして、HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分のうち、それぞれの脂質低下療法において脂質管理目標値が未達である厳格な管理が必要な病態を有する高リスク患者集団の中で非家族性高コレステロール血症患者集団においては、既往のある場合とない場合において、動脈硬化性疾患のイベント発生リスクが異なると想定されるため、分析対象集団を（ｃ）と（ｄ）に分けて設定しております。
17ページ目を御覧ください。
比較対照技術、評価対象技術についてです。こちらにお示ししておりますとおり、各対象集団における比較対照技術は標準治療、エボロクマブ＋標準治療を比較対照技術に設定しております。
最後のページを御覧ください。
以上から、分析対象集団、比較対照技術、評価対象技術につきましては、御覧の分析枠組みにて全て合意に至っております。
企業からの陳述は以上となります。御清聴いただきましてありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々及び企業から御質問ございますでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
○○でございます。
４つのサブグループで分析をされる予定ということですが、例えば（ａ）とか（ｂ）の患者数は、今日お示しいただいた調査とかデータからすぐにその数字は導き出せないような気がするのですが、そこの把握は非常に信頼性の高い形でこれから何か新たな調査をされる予定だと理解してよろしいですか。
○意見陳述者
○○の○○からお答えさせていただきます。
患者割合については、まだC2H、公的分析班の先生方と具体的にどう算出するかというところはお話ができていないのですけれども、弊社側の案としては、例えばADLのスコアを用いて高い患者さんは対象集団（ａ）に移るとか、要介護とか要支援の患者割合等を用いて（ａ）と（ｂ）の患者割合を按分していくということは考えているのですけれども、ただ、どういうふうに患者割合を推定するかというのは、公的分析の段階でC2Hの先生方や公的分析班の先生方とお話ししながら、最も信頼性の高い数字を設定していきたいと考えています。
○○○委員
現状では、（ａ）と（ｂ）で一定数そういう方がいるのかどうかが十分に分からないのと、例えば通院困難な方は、新しいお薬のほうでも、頻回の通院は必要ないにせよ、そもそも治療が可能なのかどうかとか、その辺りについてはどのように数の推計をされるのでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。
まず、どの程度の割合いらっしゃるのかというところなのですけれども、正確な推定はできていないのですが、これまでのリアルワールドデータや先ほどお示しした市場調査の結果から、非常に多く存在しているというのは事実でございます。
もう一点、新規の薬剤に関しては半年に１回で来院頻度が低いところではあるのですけれども、簡単に説明させていただくと、基本的にCVイベントを起こして退院をします。その後に１か月外来でPCIを実施した施設に戻ってまいります。その上で半年に１回ないしは１年に２回～３回程度はそのPCIの実施施設でフォローするというのが臨床的にも一般的になっておりますので、その臨床的にフォローアップするタイミングで弊社のインクリシランというのは処方されるタイミングがあるのですが、ほかの薬剤に関しては、必ずGPに戻して、その中で処方を継続するという形になってくるので、そのフォローアップの間にも来院しなければならないということでかなりハードルが高いという状況が現状ございます。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○先生、どうぞ。
○○○委員
よろしくお願いいたします。
プレゼンテーションである程度理解をしましたが、最後のところで、動脈硬化性疾患の既往について、具体的にはどこまでをもって動脈硬化性疾患と定義されるのでしょうか。
○意見陳述者
日本動脈硬化学会のガイドラインで規定されているLDLの達成値が70㎎に設定されているのですけれども、そちらで規定されている動脈硬化性疾患、具体的には冠症候群とアテローム性脳梗塞というものが規定されています。そちらを今回は動脈硬化性疾患の定義として設定したいと考えております。
○○○委員
そうしたら、いわゆる内頸動脈狭窄症とかそういったものは含まれないという理解でよろしかったですね。
○意見陳述者
はい。基本的には日本動脈硬化学会のガイドラインに従って分析を進めていきたいと考えています。
○○○委員
分かりました。基本的に、かなり高額な薬剤ですので、スタンダードなスタチン治療ができない方に対して用いられるのが適切かと思いましたので、コメントをさせていただきました。
以上です。
○意見陳述者
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の方々、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退席ください。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、レクビオ皮下注に係る分析枠組みについて御議論をお願いしたいと思います。
御専門の委員が御参加されておりますので、○○先生、コメントがございましたらお願いします。
○○○委員
特にこの案でいいかと思います。確かに少し数がどうなるのかというのは不安というか、ちょっと懸念するところがありますけれども、基本的にはこれでいいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。先ほども多少、集団についての御質問がございましたが。
○○○委員
そうですね。回答があったようなハイリスクの方々、いわゆる動脈硬化性疾患の中でもしっかりとしたイベントとカウントするようなものがある方に限っていれば、特に問題ないのではないかと思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の先生方、いかがでしょうか。
○○委員、どうぞ。
○○○委員
すみません。ちょっと不勉強で教えていただきたいのですが、いわゆる分析対象集団の（ａ）に当たるような合理的な理由で既存の治療ができない方に本剤を使うのは妥当だと思うのですが、それ以外の（ｂ）になりますかね。例えばアドヒアランスが既存の薬剤では十分ではないとか、こういう方は薬剤の適応とか、あるいは最適使用推進ガイドラインとか、そういった中で特段使用は制限されておらず、むしろ積極的に使用すべき薬剤であるという位置づけでよろしいのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
臨床の御専門の先生方、いかがでしょうか。○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
スタチンは結構筋肉がだるくなるとかそういうことを、客観的な証拠はなかなかつかまえにくいのだけれども、患者さんが、この薬を飲むとだるくなるので飲みたくないとか、そのようなことも含めてちょっと飲めないというか、そういう患者さんがまあまあいるので、そういうことも含めて、別の薬という意味で、こういう薬も重要かなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
要はアドヒアランスの問題ですよね。糖尿病を含め、慢性疾患はやはり通院ができていない方も結構多うございます。糖尿病では大体４人に１人と言われますが、高血圧症、脂質異常症、それぞれかなりのフラクションの方々が通院できていないと。こういった薬剤が出てくると、いわゆる就労世代で忙しい方でも１年に何回かの注射だけで済むというところはすごくベネフィットはあると思いますし、先ほどのコメントとも関連しますが、基本的にはイベントを起こされているということで、ハイリスクの方に対して中断せずに治療を続けてもらうための方略としては、こういった定義で調べていただくのは大事かなと。
ただ、とはいえ、医療機関に来なければ治療にも乗らないということを考えると、臨床の中では定期的に注射をしてしばらく後にまた来てもらうのだけれども、来なかったら治らない病気であると、再発の可能性が高いんだよというアプローチは必須だと思いますが、治療中断に対してはいろいろな先生方が困られている中で、それを少しでも緩和できる一助になる可能性としては、こういった項目があってもいいかと個人的には思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
これは薬剤の適応とか、あるいは最適使用推進ガイドラインでもそういった対象者に投与することは問題ないというふうに規定されているという理解でよろしいでしょうか。
○○○委員
いいと思います。
○○○委員
医療課のほうの方もそれは問題ないということでよろしいのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
事務局さん、いかがでしょうか。
○事務局
事務局でございます。
ちょっと確認させていただきたいと思いますけれども、また確認した内容を後ほど共有させていただきます。
○費用対効果評価専門組織委員長
お願いいたします。
科学院さんのほうで、これから枠組み、集団の議論を始めていかれると思うのですが、先ほど来の議論で何か追加のコメントございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
（ａ）の集団の設定については、我々と製造販売業者の間で少し議論があったところでありまして、製造販売業者は（ａ）の集団を設定したいという意向をお持ちだったのですが、我々としては、例えば患者さんの選好ですね。医療者の負担軽減というか、６か月のほうが管理が楽だからといった理由でエボロクマブよりも40％の加算がついているインクリシランを使用するのはあまり適切ではないのではないかと考えまして、一定の合理的かつ不可避な理由、つまり、エボロクマブではどうしても駄目で、インクリシランを使用しなければならないような患者さんに絞って（ａ）の集団を分析していただきたいと考えているところで、このような記載になった次第であります。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○委員、いかがですか。今のようなお話を踏まえてですが。
○○○委員
実際に使用されている患者ということであれば結構だと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
事務局さんのほうは確認中だと思いますが、どうですか。事務局さんのほう、いかがでしょうか。
その他の委員の先生方、いかがですか。何か御質問、御意見ございますでしょうか。
事務局さん、これは少し時間がかかるようであれば、いずれにせよ今日は枠組みのお話でありますので、ここで整理をさせていただいて、以降に関しては科学院さんのほうと情報の共有とかをしていただく形はいかがですか。
○事務局
そのようにさせていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○国立保健医療科学院
科学院ですけれども、最適使用推進ガイドライン上は、レクビオに特化してどのような患者に投与しろというような記載はないものというふうに理解しています。エボロクマブと同等の記載かなと思っております。
○費用対効果評価専門組織委員長
フォローの御発言ありがとうございます。
事務局さん、科学院さんのほうの御説明で今の話は整理を進めていきたいと思いますが、よろしいですね。
○事務局
大丈夫でございます。よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の委員の先生方、御意見なければ、これで一回整理をさせていただきたいと思いますが、まずは議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、手が挙がっていますか。
○○○委員
すみません。１点だけ。分析対象集団の記載のところで自己注射というのに括弧がついているのは、これは何で括弧がついているのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、この辺りはお分かりになりますか。
○国立保健医療科学院
エボロクマブにつきましては、自己注射可能な薬剤だというふうに認識しているのですが、通院されてその注射をされる方もいるということなので、一応括弧書きということで両方読めるようにというふうにさせていただいたところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
なるほど。例のところで、要するに継続的なという後のほうの説明のところで（ａ）に入っているものは自己注射の場合の話ではなくて、自己というのに括弧がついているのはやや紛らわしい気がいたしましたが、括弧で自己というのは、自己注射の場合と自己注射ではない注射の場合という両方の意味を持たせるためにそうなっているのだという今の御説明を聞いた上では理解をいたしました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、続けさせていただきますが、よろしいですね。
では、議決に入らせていただきますので、○○委員は御退席されたようですね。
それでは、○○委員を除く先生方の御意見をまとめますと、レクビオ皮下注に係る費用対効果評価に係る分析枠組み案を了承するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます
まずは、レクビオ皮下注に係る分析枠組みについて御議論いただきます。
事務局から御説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でレクビオ皮下注に係る分析枠組みの案について企業意見の御説明をお願いいたします。続いて質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
○○でございます。本日は企業意見陳述の機会を設けていただきましてありがとうございます。
それでは、費用対効果評価対象品目に指定されましたレクビオ、一般名インクリシランナトリウムの分析枠組みについて説明を始めさせていただきます。
２ページ目を御覧ください。
本日でございますが、本剤の対象疾患並びに臨床試験について御説明をした後に、費用対効果評価分析枠組みの設定根拠について述べさせていただきます。
３ページ目を御覧ください。
評価対象技術でありますレクビオの効能・効果は、家族性高コレステロール血症、高コレステロール血症、ただし、以下のいずれも満たす場合に限る。心血管イベントの発現リスクが高い、HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果が不十分または治療が適さないです。
用法及び用量ですが、通常、成人にはインクリシランナトリウムとして１回300mgを初回、３か月後に皮下投与し、以降６か月に１回の間隔で投与するとなっております。
薬価算定方式は、レパーサ皮下注、140mgペンを比較薬とした類似薬効比較方式（Ⅰ）での算定。加えまして、異なる作用点の新規作用機序並びに利便性の観点からの治療方法の改善といった評価を得て、有用性加算Ⅰが付与されております。
４ページ目を御覧ください。
疾患概要です。動脈硬化性疾患予防ガイドラインにおきまして、LDLコレステロール140以上を高コレステロール血症と規定しており、高コレステロール血症のうち、LDLコレステロールの代謝に関わる遺伝子変異がある疾患が家族性高コレステロール血症、遺伝子変異のない疾患が非家族性高コレステロール血症です。LDLコレステロール高値と心血管イベントの発症には関連が認められており、動脈硬化性疾患予防のため、LDLコレステロールを管理することが重要とされております。
５ページ目を御覧ください。
既存治療の課題についてです。高リスクの二次予防患者の管理目標値は70未満と国内ガイドラインにて規定がされておりますが、実臨床下での達成率はわずか25.4％であったことが報告されております。また、動脈硬化性心血管疾患患者さんの約３分の１が治療開始後１年以内に脂質低下剤を中断し、その約８割で治療が再開をされなかったとの報告もございます。加えて、社内調査では、●●でありました。国内ガイドラインにおきまして、薬剤の処方に当たっては、服薬回数をできるだけ少なくし、食前後などの服薬タイミングなどもできるだけ煩雑にならないように配慮するとされており、脂質異常症の治療薬には持続的な治療効果があり、かつより良好なアドヒアランスが見込まれる治療が望まれておりました。
６ページ目を御覧ください。
本剤の評価試験の１つでありますORION-15試験について紹介をいたします。ORION-15試験では、日本人高コレステロール血症患者を対象に、本剤を皮下投与したときの有効性、安全性などを評価しております。
７ページ目を御覧ください。
主要評価項目である投与後180日時点でのLDLコレステロールのベースラインからの変化率は、プラセボ群と比べて65.3％と有意な低下が認められております。加えて、本剤の持続的なLDLコレステロール低下作用が認められており、また、180日時点で管理目標値を達成した被験者は、プラセボ群では8.9％であったのに対し、本剤投与群では94.9％でした。
８ページ目を御覧ください。
安全性についてです。本剤投与群において、投与中止に至った副作用や死亡に至った副作用は認められず、注射部位反応、血中クレアチンホスホキナーゼ増加が認められました。
９ページ目を御覧ください。
本剤、インクリシランは、半年に１度の投与頻度、かつ医療機関で投与がなされる薬剤です。このような薬剤特性から、服薬アドヒアランスが低い患者さんにも、確実な医療機関での投与が可能となります。例えば、治療強化が必要であるにもかかわらず、服薬アドヒアランスなどを理由に強化治療が浸透しない患者さんなどに対しても、本剤の薬剤価値があると考えております。つまり、治療強化が必要であるが服薬アドヒアランスが悪く経口剤をきちんと服薬できないような患者さんであったり、医療機関へのアクセスが悪いような患者さんに対して、本剤は新たな治療機会をもたらすと考えております。
10ページ目を御覧ください。
それでは、ここからは分析枠組みの設定の根拠について御紹介をいたします。後ろ向きに報告がされている先行研究におきまして、非家族性高コレステロール血症の二次予防の高リスク患者集団の強化治療において、最も使用されているのはインテンシブスタチンとエゼチミブでした。一方のエボロクマブは追跡２年間で0.4％にとどまり、治療強化がされている集団に占める割合は限定的でした。
11ページ目を御覧ください。
二次予防の高リスク患者集団において、管理目標値を達成していない患者が75％存在します。これらの患者集団においては、ほとんどがスタチンまたはエゼチミブが処方されております。評価対象技術であるインクリシランは、このような患者集団の新たな治療オプションになり得るため、スタチンまたはエゼチミブなどの標準治療は比較対照技術の１つになり得ると考えております。
12ページ目を御覧ください。
こちらは国内リアルワールドデータの報告となります。二次予防集団の高リスク群におきましても、半数程度がインテンシブスタチンを処方されており、強化治療にたどり着いていない患者さんが約半数存在しております。また、こちらの報告におきましても、エボロクマブはほとんど処方がされておりませんが、一方で、家族性高コレステロール血症におきましては7.5％と一定程度処方されております。したがいまして、家族性高コレステロール血症については、エボロクマブを比較対照技術として設定することは実臨床を一定程度反映していると考えております。
しかしながら、非家族性高コレステロール血症の高リスク二次予防集団におきましては、先ほども述べましたとおり、標準治療にとどまらざるを得ない患者さんが存在していると考えております。
13ページ目を御覧ください。
こちらは本剤インクリシランの非家族性高コレステロール血症の二次予防高リスク集団における処方変更のイメージです。全体は動脈硬化性心血管疾患の既往のある高コレステロール血症患者を示しており、中心の紫色の円が本剤の投与想定患者を示しております。先ほどの先行研究におきましても示されましたとおり、多くが標準治療からの処方変更であり、現在エボロクマブが投与されている患者さんからの処方変更は限定的であると考えます。
14ページ目を御覧ください。
インクリシラン上市後に●●に関して実施をした定量調査の結果となります。その結果、●●となりました。
15ページ目を御覧ください。
諸外国の分析におきましては、本剤、インクリシランの評価に当たり、スタチン、エゼチミブなどエボロクマブも含め様々な治療選択を比較対照技術に選定しております。その上で、日本での評価におきましては、スタチンやエゼチミブといった標準治療は実臨床で幅広く使用されている医療技術であり、比較対照技術の一つであると考えます。
16ページ目を御覧ください。
それでは、最後に、国立保健医療科学院、公的分析班と合意した分析枠組みを説明いたします。なお、第４回分析前協議を経まして、未合意事項はございません。
まず、分析対象集団です。HMG-CoA還元酵素阻害剤による治療が適さない患者さん及び動脈硬化性疾患の既往のない非家族性高コレステロール血症患者におきましては、評価対象技術が実臨床で使用される患者集団の割合は非常に限られていると考えられるため、分析対象集団から除外しています。
また、動脈硬化性疾患の既往のある非家族性高コレステロール血症の患者におきましては、先行研究や市場調査を踏まえまして、身体的な理由により通院が困難など、エボロクマブの使用が困難で強化治療までたどり着いていない患者集団が一定程度存在し、それにより比較対照技術が異なるため、分析対象集団を（ａ）と（ｂ）に分けて設定しております。そして、HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分のうち、それぞれの脂質低下療法において脂質管理目標値が未達である厳格な管理が必要な病態を有する高リスク患者集団の中で非家族性高コレステロール血症患者集団においては、既往のある場合とない場合において、動脈硬化性疾患のイベント発生リスクが異なると想定されるため、分析対象集団を（ｃ）と（ｄ）に分けて設定しております。
17ページ目を御覧ください。
比較対照技術、評価対象技術についてです。こちらにお示ししておりますとおり、各対象集団における比較対照技術は標準治療、エボロクマブ＋標準治療を比較対照技術に設定しております。
最後のページを御覧ください。
以上から、分析対象集団、比較対照技術、評価対象技術につきましては、御覧の分析枠組みにて全て合意に至っております。
企業からの陳述は以上となります。御清聴いただきましてありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、委員の方々及び企業から御質問ございますでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
○○でございます。
４つのサブグループで分析をされる予定ということですが、例えば（ａ）とか（ｂ）の患者数は、今日お示しいただいた調査とかデータからすぐにその数字は導き出せないような気がするのですが、そこの把握は非常に信頼性の高い形でこれから何か新たな調査をされる予定だと理解してよろしいですか。
○意見陳述者
○○の○○からお答えさせていただきます。
患者割合については、まだC2H、公的分析班の先生方と具体的にどう算出するかというところはお話ができていないのですけれども、弊社側の案としては、例えばADLのスコアを用いて高い患者さんは対象集団（ａ）に移るとか、要介護とか要支援の患者割合等を用いて（ａ）と（ｂ）の患者割合を按分していくということは考えているのですけれども、ただ、どういうふうに患者割合を推定するかというのは、公的分析の段階でC2Hの先生方や公的分析班の先生方とお話ししながら、最も信頼性の高い数字を設定していきたいと考えています。
○○○委員
現状では、（ａ）と（ｂ）で一定数そういう方がいるのかどうかが十分に分からないのと、例えば通院困難な方は、新しいお薬のほうでも、頻回の通院は必要ないにせよ、そもそも治療が可能なのかどうかとか、その辺りについてはどのように数の推計をされるのでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。
まず、どの程度の割合いらっしゃるのかというところなのですけれども、正確な推定はできていないのですが、これまでのリアルワールドデータや先ほどお示しした市場調査の結果から、非常に多く存在しているというのは事実でございます。
もう一点、新規の薬剤に関しては半年に１回で来院頻度が低いところではあるのですけれども、簡単に説明させていただくと、基本的にCVイベントを起こして退院をします。その後に１か月外来でPCIを実施した施設に戻ってまいります。その上で半年に１回ないしは１年に２回～３回程度はそのPCIの実施施設でフォローするというのが臨床的にも一般的になっておりますので、その臨床的にフォローアップするタイミングで弊社のインクリシランというのは処方されるタイミングがあるのですが、ほかの薬剤に関しては、必ずGPに戻して、その中で処方を継続するという形になってくるので、そのフォローアップの間にも来院しなければならないということでかなりハードルが高いという状況が現状ございます。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○先生、どうぞ。
○○○委員
よろしくお願いいたします。
プレゼンテーションである程度理解をしましたが、最後のところで、動脈硬化性疾患の既往について、具体的にはどこまでをもって動脈硬化性疾患と定義されるのでしょうか。
○意見陳述者
日本動脈硬化学会のガイドラインで規定されているLDLの達成値が70㎎に設定されているのですけれども、そちらで規定されている動脈硬化性疾患、具体的には冠症候群とアテローム性脳梗塞というものが規定されています。そちらを今回は動脈硬化性疾患の定義として設定したいと考えております。
○○○委員
そうしたら、いわゆる内頸動脈狭窄症とかそういったものは含まれないという理解でよろしかったですね。
○意見陳述者
はい。基本的には日本動脈硬化学会のガイドラインに従って分析を進めていきたいと考えています。
○○○委員
分かりました。基本的に、かなり高額な薬剤ですので、スタンダードなスタチン治療ができない方に対して用いられるのが適切かと思いましたので、コメントをさせていただきました。
以上です。
○意見陳述者
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の方々、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退席ください。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、レクビオ皮下注に係る分析枠組みについて御議論をお願いしたいと思います。
御専門の委員が御参加されておりますので、○○先生、コメントがございましたらお願いします。
○○○委員
特にこの案でいいかと思います。確かに少し数がどうなるのかというのは不安というか、ちょっと懸念するところがありますけれども、基本的にはこれでいいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。先ほども多少、集団についての御質問がございましたが。
○○○委員
そうですね。回答があったようなハイリスクの方々、いわゆる動脈硬化性疾患の中でもしっかりとしたイベントとカウントするようなものがある方に限っていれば、特に問題ないのではないかと思いました。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の先生方、いかがでしょうか。
○○委員、どうぞ。
○○○委員
すみません。ちょっと不勉強で教えていただきたいのですが、いわゆる分析対象集団の（ａ）に当たるような合理的な理由で既存の治療ができない方に本剤を使うのは妥当だと思うのですが、それ以外の（ｂ）になりますかね。例えばアドヒアランスが既存の薬剤では十分ではないとか、こういう方は薬剤の適応とか、あるいは最適使用推進ガイドラインとか、そういった中で特段使用は制限されておらず、むしろ積極的に使用すべき薬剤であるという位置づけでよろしいのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
臨床の御専門の先生方、いかがでしょうか。○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
スタチンは結構筋肉がだるくなるとかそういうことを、客観的な証拠はなかなかつかまえにくいのだけれども、患者さんが、この薬を飲むとだるくなるので飲みたくないとか、そのようなことも含めてちょっと飲めないというか、そういう患者さんがまあまあいるので、そういうことも含めて、別の薬という意味で、こういう薬も重要かなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
要はアドヒアランスの問題ですよね。糖尿病を含め、慢性疾患はやはり通院ができていない方も結構多うございます。糖尿病では大体４人に１人と言われますが、高血圧症、脂質異常症、それぞれかなりのフラクションの方々が通院できていないと。こういった薬剤が出てくると、いわゆる就労世代で忙しい方でも１年に何回かの注射だけで済むというところはすごくベネフィットはあると思いますし、先ほどのコメントとも関連しますが、基本的にはイベントを起こされているということで、ハイリスクの方に対して中断せずに治療を続けてもらうための方略としては、こういった定義で調べていただくのは大事かなと。
ただ、とはいえ、医療機関に来なければ治療にも乗らないということを考えると、臨床の中では定期的に注射をしてしばらく後にまた来てもらうのだけれども、来なかったら治らない病気であると、再発の可能性が高いんだよというアプローチは必須だと思いますが、治療中断に対してはいろいろな先生方が困られている中で、それを少しでも緩和できる一助になる可能性としては、こういった項目があってもいいかと個人的には思います。
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
これは薬剤の適応とか、あるいは最適使用推進ガイドラインでもそういった対象者に投与することは問題ないというふうに規定されているという理解でよろしいでしょうか。
○○○委員
いいと思います。
○○○委員
医療課のほうの方もそれは問題ないということでよろしいのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
事務局さん、いかがでしょうか。
○事務局
事務局でございます。
ちょっと確認させていただきたいと思いますけれども、また確認した内容を後ほど共有させていただきます。
○費用対効果評価専門組織委員長
お願いいたします。
科学院さんのほうで、これから枠組み、集団の議論を始めていかれると思うのですが、先ほど来の議論で何か追加のコメントございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
ありがとうございます。
（ａ）の集団の設定については、我々と製造販売業者の間で少し議論があったところでありまして、製造販売業者は（ａ）の集団を設定したいという意向をお持ちだったのですが、我々としては、例えば患者さんの選好ですね。医療者の負担軽減というか、６か月のほうが管理が楽だからといった理由でエボロクマブよりも40％の加算がついているインクリシランを使用するのはあまり適切ではないのではないかと考えまして、一定の合理的かつ不可避な理由、つまり、エボロクマブではどうしても駄目で、インクリシランを使用しなければならないような患者さんに絞って（ａ）の集団を分析していただきたいと考えているところで、このような記載になった次第であります。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○委員、いかがですか。今のようなお話を踏まえてですが。
○○○委員
実際に使用されている患者ということであれば結構だと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
事務局さんのほうは確認中だと思いますが、どうですか。事務局さんのほう、いかがでしょうか。
その他の委員の先生方、いかがですか。何か御質問、御意見ございますでしょうか。
事務局さん、これは少し時間がかかるようであれば、いずれにせよ今日は枠組みのお話でありますので、ここで整理をさせていただいて、以降に関しては科学院さんのほうと情報の共有とかをしていただく形はいかがですか。
○事務局
そのようにさせていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○国立保健医療科学院
科学院ですけれども、最適使用推進ガイドライン上は、レクビオに特化してどのような患者に投与しろというような記載はないものというふうに理解しています。エボロクマブと同等の記載かなと思っております。
○費用対効果評価専門組織委員長
フォローの御発言ありがとうございます。
事務局さん、科学院さんのほうの御説明で今の話は整理を進めていきたいと思いますが、よろしいですね。
○事務局
大丈夫でございます。よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の委員の先生方、御意見なければ、これで一回整理をさせていただきたいと思いますが、まずは議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、手が挙がっていますか。
○○○委員
すみません。１点だけ。分析対象集団の記載のところで自己注射というのに括弧がついているのは、これは何で括弧がついているのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、この辺りはお分かりになりますか。
○国立保健医療科学院
エボロクマブにつきましては、自己注射可能な薬剤だというふうに認識しているのですが、通院されてその注射をされる方もいるということなので、一応括弧書きということで両方読めるようにというふうにさせていただいたところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
なるほど。例のところで、要するに継続的なという後のほうの説明のところで（ａ）に入っているものは自己注射の場合の話ではなくて、自己というのに括弧がついているのはやや紛らわしい気がいたしましたが、括弧で自己というのは、自己注射の場合と自己注射ではない注射の場合という両方の意味を持たせるためにそうなっているのだという今の御説明を聞いた上では理解をいたしました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、続けさせていただきますが、よろしいですね。
では、議決に入らせていただきますので、○○委員は御退席されたようですね。
それでは、○○委員を除く先生方の御意見をまとめますと、レクビオ皮下注に係る費用対効果評価に係る分析枠組み案を了承するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます
