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2023年11月24日 費用対効果評価専門組織 第５回議事録
日時
令和５年11月24日13：00～
場所
オンライン開催
出席者
田倉 智之委員長、齋藤 信也委員長代理、池田 俊也委員、木﨑 孝委員、新谷 歩委員、新保 卓郎委員、野口 晴子委員、花井 十伍委員、飛田 英祐委員、米盛 勧委員、大久保 ゆかり専門委員、高橋 健造専門委員福田 敬専門委員、国立保健医療科学院 保健医療経済評価研究センター 白岩上席主任研究官
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
＜事務局＞
木下医療技術評価推進室長 他
議題
○ リットフーロカプセルに係る分析枠組みについて
議事
○費用対効果評価専門組織委員長
まずは「リットフーロカプセルに係る分析枠組みについて」を御議論いただきます。
まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でリットフーロカプセルに係る分析枠組み（案）についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
それでは、始めさせていただきます。○○と申します。
スライド２を御覧ください。こちらは効能または効果、用法・用量、そして、それに関する諸注意を示しております。
本剤の効能または効果は円形脱毛症でございます。効能または効果に関する注意として、本剤は頭部全体のおおむね50％以上に脱毛が認められ、過去６か月程度毛髪に自然再生が認められない患者に投与することとなっております。用法及び用量は12歳以上の小児には本剤50mgを１日１回経口投与となっております。
スライド３を御覧ください。こちらは円形脱毛症の分類・重症度でございます。
円形脱毛症は、脱毛斑の数、範囲、形態などにより分類されます。青いほうが円形脱毛症の形、そして、緑が円形脱毛症の脱毛範囲、一番下のこちら、B0から始まるところが頭部以外の脱毛範囲でございます。日本のガイドラインでは、頭部以外の脱毛範囲は重症度の評価には用いず、主に緑のところ、脱毛範囲の大きさで重症度かどうかが規定されます。本剤は50％以上の患者さんが対象ですが、日本のガイドラインにおきますと25％以上の方が重症とみなすと記載されております。
スライド４を御覧ください。こちらは本剤の作用機序でございます。
本剤はJAK3阻害薬で、JAK3を不可逆的に阻害し、円形脱毛症に関わると言われております炎症性サイトカインのシグナルの伝達を阻害します。それと同時に、TECファミリーキナーゼも不可逆的に阻害いたします。
スライド５を御覧ください。こちらはAA患者を対象とした国際共同後期第Ⅱ相／第Ⅲ相無作為比較試験でございます。我々はALLEGRO試験と呼んでおります。
こちらは、試験の対象が国内で有している小児の効能・効果と同じの、脱毛面積が50％以上の成人及び青少年の患者さん718例を対象としております。そのうち、日本人を47例含んでおります。
スライド６を御覧ください。こちらは本試験のデザインでございます。
本剤は、国際共同第Ⅱ相／第Ⅲ相を兼ねておりますので、用量の反応を見ております。したがいまして、異なる用量で臨床試験を行っておりますが、本日は日本で承認を取得した、この赤で囲ってある50mgアームとプラセボのアームの結果について御紹介していきたいと思います。
プライマリーエンドポイントは、プラセボ対照期（24週間）のSALTスコアの20以下を達成した患者の割合でございます。
参考資料としておつけしているのがスライド７で、こちらは円形脱毛症の臨床評価として、本剤はSALTスコアを用いております。こちらは脱毛範囲を示す上で４つの領域に分けて重みづけして、どれぐらい脱毛しているかを示すスコアでございます。つまり、SALTスコア100は全頭部の脱毛を意味します。
スライド８を御覧ください。こちらは本試験における患者背景です。
赤で囲っているところと黄色でマークしているところを主に見ていただきたいのですが、12歳から17歳が、青少年が15％程度、18歳以上が大体85％程度含まれております。現在の円形脱毛症の病型としては、Alopecia TotalisとAlopecia Universalis、全頭型と汎発型が大体45％ぐらいで、汎発型、全頭型でないものが50％程度、プラセボ群も50mg群も含まれております。ベースライン時のSALTスコアは99.3％と、脱毛範囲が大きい方が対象でございました。
スライド９を御覧ください。こちらはプライマリーエンドポイントであります第24週時のSALT20以下を達成した患者の割合でございます。
御覧のように、本剤で23.39％、プラセボ群で1.54％と、本剤で有意に達成率が高かった結果でございました。こちらはサブグループ解析ですのでＰ値は算出しておりませんが、第24週時のSALT20％を達成した割合を12歳から17歳と18歳から74歳で分けてサブグループ解析しております。こちらによりますと、12歳から17歳と18歳から74歳でその効果に差がなかったことが認められております。
スライド11を御覧ください。こちらは副作用の発現状況でございます。
こちらは、プラセボもしくはリトレシチニブ50mg群で副作用発現頻度や重篤な作用等に差はなかったことが確認されております。
スライド12を御覧ください。こちらは日本のガイドラインにおける治療に関するクリニカルクエスチョンと推奨度でございます。
緑で囲っているところが円形脱毛症に対する保険適用ありのもので、赤のものが保険適用ありで、かつ重症患者にガイドラインで推奨されているもので、本剤は50％以上の方が対象ですので、重症の方に使われているものではございますが、これを見ますと、赤のところ、保険適用ありかつ重症患者に推奨がされているものはこの３つしかなく、いずれも推奨度はC1で、ガイドラインにおいても非常に高い推奨度があるものが重症患者さんにはないことがお分かりいただけるかと思います。
一方、このガイドラインは2017年に出されておりまして、これからお話しするバリシチニブに関しては2022年に円形脱毛症に関する適応症を追加しておりますので、今後、ガイドラインが改定される際にはそこは考慮されるとなっておりますが、2017年時点では本剤のリトレシチニブとバリシチニブはこのガイドラインに掲載されていないことになります。
ここからは分析前協議において科学院様と合意した枠組みでございます。
本剤が持つ効能・効果、それに関する注意、用法・用量を鑑みますと、本剤の分析対象集団は頭部全体のおおむね50％以上に脱毛が認められる円形脱毛症患者さんが妥当だと考えております。一方、小児と成人を分けたことに関しましては、先ほどから話しておりますバリシチニブ錠について、本剤は小児には使えますが、バリシチニブ錠は小児には使えませんので、そこで臨床的な位置づけが異なると考えておりますので、用法・用量、効能・効果に沿った対象集団、小児とか成人で分けることを提案したいと思います。
続いて、比較対照技術でございます。成人に関してはバリシチニブです。
臨床専門家の見解で、バリシチニブ錠は、ガイドラインにおいて推奨されているステロイド外用療法等の治療で難治な患者さんに使用されることであり、したがって、ガイドラインにおいて推奨されているステロイド外用療法等の治療に対して使用される治療のうち、本剤によって代替されると想定されるものがバリシチニブであるということを考えておりますので、本剤の分析対象集団における成人の比較対照技術はバリシチニブ錠であると考えております。
続いて、小児です。
小児はバリシチニブが使えませんので、標準療法、ステロイド等で難治な患者さんに対しては、現在、Best Supportive Careということで治療が継続されております。したがって、本剤が小児に使えるようになって、それに代替することができると考えているのはBest Supportive Careであると考えておりますので、小児の分析枠組みについてはBest Supportive Careが比較対照技術であると考えております。
最後です。
分析前協議において合意していない分析枠組みは一切ないと理解しております。
企業からの陳述は以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、委員の方及び企業から御質問はございますでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
○○でございます。御説明ありがとうございました。主に２点伺えればと思います。
今回の御提示された分析枠組みについては、比較対照薬とか対象集団などについては妥当と思いますけれども、この薬剤の場合にはいわゆる延命効果とか、そういうライフ分野ではなくて、いわゆるQOLに非常に改善が期待できるような薬剤だと理解しておりますが、その場合にいわゆるQOL、死亡がゼロ、完全な健康は１で測るQOLスコアは臨床試験などで収集されているのかどうかを伺いたいと思います。
恐らく、脱毛の範囲が広ければQOLが下がるという単純なものでもないような気がいたしますし、年齢とか、あるいは男女の差もあると思います。その方の職業や置かれている環境によっても多分、QOLは大分、この疾患の場合には変わると思うのですが、その辺りはどのように日本において計測されているのか、あるいは計測されるのかが１つ目の質問になります。特に小児の場合、なかなか測る工程が限られていると思うのですが、それも含めてお教えください。
２つ目は、いわゆるタイムホライズンです。分析の時間軸になりますけれども、この薬剤は長期的な有効性はどうなのか、あるいは再発などはあり得るのかどうか、どのくらい長い期間を分析期間とすればこの薬剤の価値がきちんと評価できるのか。そのタイムホライズンをどのように設定されるのか。それが２点目でございます。
よろしくお願いします。
○意見陳述者
○○先生、ありがとうございます。回答いたします。
まず、QOLに関してなのですけれども、本剤の先ほど御紹介しましたALLEGRO試験においてEQ-5D-5Lのスコアを被験者からは直接取得しておりますので、日本人のタリフを用いてQALYを算出することは可能と考えております。
一方で、私がお話しするまでもありませんけれども、EQ-5Dは疾患によって反応性がよい悪いという議論がされていますので、EQ-5Dの聴取項目の特性を鑑みると、円形脱毛症はEQ-5D-5Lの反応性が高くない疾患であることは十分想定できると思います。
上記を踏まえて、本剤の分析においては本剤の効果を適切に示していると考えられる幾つかのQOL尺度を使用してみて、本剤の効果を適切に示せると思うような分析結果となるようにしたいと思います。それが１点目の回答でございます。
２つ目は分析期間です。中医協の分析ガイドラインにおいては、基本的にはライフタイム、生涯が推奨されていると思います。ただ、○○先生がおっしゃられるとおり、これを生涯で分析するのかというのは議論が必要かと思います。そこは分析において、５年、10年、生涯といったシナリオも含めて、何が一番適切かということも科学院様とか公的分析班と議論させていただきたいと考えております。
以上、２点、回答になっているでしょうか。
○○○委員
分かりました。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
私から１点、今の件で、期間に関わるところですけれども、円形脱毛症は再発もあると伺っておりますが、今回のお薬は再発の予防効果みたいなもの、インターバルが長くなるとか、持続性があるとか、そういったことについての議論はないという理解でよろしいでしょうか。
○意見陳述者
おっしゃられるとおりです。本剤は24週がプライマリーエンドポイントの臨床試験をしていまして、48週目まで見ております。長期で36か月程度の臨床試験もしているのですけれども、長期になってくると主に安全性を評価しておりまして、有効性を評価しないという現状でございますので、本剤投与後、やめてしまった後にどれぐらい再発するのかどうかに関しては分からないといったことが含まれています。
ただ、分析に当たっては、再発率とか、もしそれがデータとしてあるのであれば、分析にそれを入れ込んだ分析ができるように検討していきたいと思います。
費用対効果評価専門組織委員長、回答になっていますと幸いです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他、委員の先生方、いかがでしょうか。
○○先生、お願いいたします。
○○○委員
２点ほど教えていただければと思います。
一つは、ALLEGROという名前の臨床試験ですけれども、サブグループ解析の結果が参考資料にもあるかと思うのですが、男性の効果が小さいように見えたり、あるいはAT、AUという重症のほうでの効果が小さいようにも見えるのですが、それはそういう解釈でいいのかどうかが一つです。
それから、これも参考資料で、バリシチニブの使用率が６％から８％前後の数字が出ていて、そんなに一般的に広く使われていると言っていいのかどうか。そこを教えていただきたいところです。
○意見陳述者
○○先生、御質問いただきましてありがとうございます。
まず、男女の効果の違いについて御紹介したいと思います。確かに、サブグループ解析の結果で男性のほうが効果が少なそうに見えるという資料を載せております。ただ、今日御紹介したALLEGRO試験の主要評価項目においては、いずれも部分集団においてもおおむねプラセボ群を上回る傾向が認められていると認識しております。また、被験者の患者情報の影響を評価した経時的暴露反応モデルも解析しているのですけれども、そこでは性別はリトレシチニブの有効性に影響する重要な因子としては特定されておりません。こちらはCTD、評価指標にも含まれております。
では、なぜ、サブグループ解析において男性の効果が小さく見えるかというと、男性の患者さんは、ATとAU、Alopecia TotalisとAlopecia Universalisの、要は脱毛範囲が広い患者さんが男性に多かったということが言われております。SALTスコアで見た場合、結局、脱毛が減ったパーセントではなくて、絶対値20、SALT20を達成したところで評価しておりますので、それで見ると脱毛範囲が広い人が含まれている群の効果が少なく見えるということでございますので、男性か女性かではなくて、AT、AUの含まれていた群がSALT20を達成したものが少なかったということでございます。以上、１点目の回答でございます。
２点目が、我々が分析対象集団、比較対照技術を特定するために、JMDCを用いて探索的にデータベースを解析したのですけれども、それを踏まえると、バリシチニブの使用割合が６％から８％だったということをおっしゃられたのだと思います。
我々が考えているのは、バリシチニブは確かに全ての重症の患者さんで現在使われている治療割合で見ると６％から８％かとは思いますが、あの分析では、今、そこで使われている人がファーストラインかセカンドラインかは一切考慮しない割合となっていますので、比較対照技術の資料でお示ししたとおり、今の臨床プラクティスが、まず、ステロイドが使われて、そこで効かない場合、バリシチニブになって、本剤はそこのバリシチニブに置き換わる考えで提案しておりますので、本剤と同じ位置づけのものの中で現在一番多いものはバリシチニブである。それが６％から８％だというものはバリシチニブであると考えています。
以上、２点、回答になっていれば幸いですけれども、○○先生、いかがでしょうか。
○〇〇委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、お待たせしました。どうぞ。
○○○委員
ありがとうございます。
素人っぽい質問で恐縮なのですけれども、EQ-5Dに跳ねにくいというか、今回の場合、そういうことが言われていますが、例えば有効性に関連すれば、ちょっと明るくなった、下に向かなくなったとか、そこで影響はしてくるかと思うのですけれども、そうすると、ほかには結局、副作用関係がこっちに跳ねてくる可能性があると思うのですが、通常、こういう場合、バリシチニブとの非劣性試験をやっていそうなものなのですが、今回、プラセボであるということは、やはり小児に適用するからプラセボ群でやったということなのでしょうかというのが質問その１です。
その２は、いわゆるリプレースするだろうと思われるバリシチニブとの、副作用関係に何か差異があるかというデータをお持ちかなということを教えていただきたいと思います。
それから、EQ-5Dで反応性がちょっとという部分については、ほかの指標もとおっしゃいましたけれども、具体的にはどんな形でそれを拾おうとされているのかという、この点について教えてください。
以上です。
○意見陳述者
○○先生、ありがとうございます。回答させていただきます。
１点目、なぜ臨床試験がバリシチニブではなくプラセボなのかに関しては、もちろん、現在、製造販売承認を取得する要件を満たすための基準として、プラセボに対して当該疾患においては非劣性を示せばいいということももちろんありますし、あと、試験が計画されていた時期が多分、臨床試験は５年ぐらいかかっていると思うのですけれども、その時点でバリシチニブが、今、臨床で使われているかと言われると、そうではなかったと思いますので、まず、承認を取得するためにプラセボで承認を取ることが世界各国の当局と合意されたと理解しております。
２つ目が、バリシチニブと副作用の違いに関しては、基本的に大きく変わるものは報告されておりませんし、JAK阻害薬全般的にプラスで認められている有害事象に関してはバリシチニブも本剤も注意すべきということが考えております。
３つ目に、QOL、EQ-5Dは反応性が悪いので、何かほかのものというふうに私はお話ししたのですけれども、今、検討していることとしては、やはり臨床試験ベースで実際に取得したEQ-5Dではなくて、そういう状態の患者さんがこういうQOLであったという過去の報告とか違った調査を用いることは一つの選択肢かなと考えております。ただ、分析ガイドラインにおいては、いわゆる選好に基づく尺度によって測定されて、日本人のタリフを使うということまでガイドラインでは記載されていますので、EQ-5D以外がどこまで許容されるかは公的分析とか科学院の考えによるのかなと思っています。
○○先生、今、３点、回答になっていれば幸いですけれども、いかがでしょうか。
○○○委員
分かりました。よく理解できました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の方々、いかがでしょうか。
では、○○先生、お願いします。
○○○委員
すみません。また話が戻ってしまいますが、この疾患に対する薬剤投与の止め時についてと、投与中止後の、効果の持続性に関して、何か情報をお持ちであれば教えていただきたいのですが、いかがでしょうか。
○意見陳述者
○○先生、ありがとうございます。
本日は臨床専門家として○○先生に参加いただいていますので、本剤JAK阻害薬等のやめどきとかについて何かコメントがあれば、○○先生、いただけますでしょうか。
○意見陳述者
〇〇から御説明いたします。
基本的にJAK阻害剤は継続使用を考えております。やめてしまうと抜けるというデータが出てきておりますので、できるだけ長く続けていただくことと考えております。
また、今後、減量したりとか、やめてどのくらい、先行しているJAK阻害剤では30％ぐらいの方の発毛が維持できているのではないかというデータも出始めておりますので、その辺は今後の検討課題です。ただ、患者さんにはずっと飲み続けるお薬ですということで御説明しているお薬になります。
以上です。
○意見陳述者
〇〇先生、臨床観点の解説をいただきましてありがとうございました。
以上です。
○○○委員
ありがとうございます。
添付文書上では、48週までに治療反応が得られない場合は投与中止を考慮すること、という注意喚起がなされています。ちなみに、現在、製造販売後調査を実施されていると思いますが、その調査の中で中止した症例について中止後の情報も収集されているという理解でよろしいでしょうか。
○意見陳述者
では、これは私から回答させていただきます。
承認申請時、CTDに含まれている試験の中で1032試験というものがあって、それは36か月以上見ています。ただ、そこまでいくと今の薬事上、安全性しか見ていなくて、そこでリバウンドがあったみたいなことは一応評価していない状況です。
添付文書に記載されている48週は、有効性を見たものが、今のところ、臨床試験として48週までというデータがあるということで根拠にはなっていると思います。○○先生がおっしゃられるとおり、これから本剤、長期にわたる有効性を集積していけばそこも変わるのではないかなと思っていますけれども、今、確認できるデータとしてはそういった回答が最善かなと思います。
ちょっと曖昧ですけれども、回答になっていれば幸いです。
○○○委員
分かりました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、お願いします。
○○○委員
○○と申します。よろしくお願いします。
12歳から18歳のコンパレータがBSCとなっています。私はBSCは抗がん剤の場合に使用する概念で、いわゆる抗がん剤的なものは使わないで、緩和医療みたいな症状緩和のものを使うという認識だったのですが、先ほど、ステロイドを使ってあまり効かないけれども、それを続行するみたいな話も少しあったのですが、この対照のBSCは具体的にどういうことを行うということでしょうか。本当に狭い意味でのBSCで、気持ちをサポートする心理療法をするのか、それとも、何か薬の投与を想定しているのでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。まず、私から回答して、その後、〇〇先生からの小児の治療実態についてコメントいただければと思います。
我々が想定しているのは、○○先生や弊社にいる臨床医からも聞いたところによると、やはり小児の患者さんは、今、バリシチニブが使えないので、ステロイドなどの標準療法が治療される。そこで劇的な改善が見られない場合、次の選択肢がないので、ステロイド等のStandard of Careをそのまま継続せざるを得ない。効果がそれほど期待できないのに継続するということで、我々はBSCではないかと考えているところでございますので、初期の標準療法をそのまま継続するのがBSCだと考えております。
続いて、〇〇先生、今の〇〇先生の御質問に関して、小児の治療実態に関して何かコメントがあれば〇〇先生からお願いしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
○意見陳述者
では、〇〇から追加して御説明いたします。
小児の患者さんたちには、今、定まったガイドラインに推奨できる治療方法がはっきりは出てきておりませんで、従来のステロイド外用と抗アレルギー剤などを利用して、アレルギーのある方はそれを抑えつつ見ていったりとか、光線を当てる治療をやっている方が多いです。それから、施設によっては自費診療になりますけれども、感作療法という免疫療法を実施しているところもありますが、効果はそれほど高いとは言い難いものがありますので、今回考えたBest Supportive Careは従来のやり方ということでお考えいただければと思います。
以上です。
○意見陳述者
〇〇先生、サポートありがとうございます。
○○先生、お答えになっていれば幸いです。
○○○委員
すみません。モデルを組むとき、コンパレータにいろいろな治療が入ると解析が大変だなと思ってお聞きしました。ありがとうございました。
○意見陳述者
質問ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。
では、最後に私から、海外の評価機関の動向とかがありましたらインプットいただけますでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。承認とHTAの２軸があると思うので、御回答させていただきたいと思います。
現在、製造承認を取得しているのは、アメリカが今年６月、日本が今年６月、ヨーロッパが今年９月、イギリスが今年10月、中国が今年10月で、アメリカと日本は６月に製造承認を取得していますけれども、ヨーロッパは９月以降でございます。したがいまして、分析前協議表等で定められているHTA機関におけるHTAの結果はどこも公表されていないのが現状でございます。
費用対効果評価専門組織委員長、回答になっていますでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、よろしかったらお願いします。
○○○委員
○○です。
小児のことでお聞きしたいことがあるのですけれども、小児についてどの程度の体重の方々が入っていたのか、というのは、サブ解析にも60何kg以上と60何kg未満という形で、かなり上のほうで区切った値の効果の比較しかなく、小児がどのくらいの体重の方が入っていたのでしょうか。今回の場合、成人と子供の薬剤量が同じだったということで、その辺りの評価をどのようになさったのかということと、安全性の点についても特に成人と変わりがなかったのかということ。やはりドーズをどう決めたのかというのが体重との関係で気になりました。その点についてお伺いしたいのが１点目です。
２点目はQOLについてですけれども、QOLについてはEQ-5D以外のQOLについてはPatient Reported Outcomeなどで、何か治験で調べていることはなかったでしょうか。その辺りをお聞きしたいと思います。
○意見陳述者
○○先生、ありがとうございます。
ALLEGRO試験における12歳から17歳の患者さんの体重分布は参考資料としてお示していると思うのですが、お気づきのとおり、本剤は50mg群で、Medianで61.0、プラセボで54.0と、日本の小児や青少年と比べたら比較的体重が多かったのが結果でございました。
ただ、海外も含めてグローバル治験をやりますと、海外の人たちの体重に引っ張られてMedianとかMeanが大きくなるのはそのとおりかと思いますので、ここは日本人の、例えば30kg、40kgの人に当てはめていいかというのはちゃんと慎重に考えていきたいとは考えておりますが、一応、機構からは12歳以上で、この用量で既に承認をいただいていますので、特段、何か減らしたりとかということは弊社としては考えておりません。
用法・用量の面で、用量をどうやって決めたかというのは、途中でお話ししましたが、いろいろな用量群ごとに臨床試験をしていまして、それが第Ⅱ相後期も兼ねていますので、用量反応性を見ています。それで、プラセボに対して有意によかった群が30mg、50mg、200/30mg、200/50mgの４群でした。その中で効果と安全性のバランスを見て、副作用が少なくて効果が一番高いのがリトレシチニブ50mgだったという結果ですので、本剤50mgが承認用量になったと理解しております。
では、小児と成人では副作用に差があるのかというものもお調べしております。今、体重が少し重いということもお話ししたので、そこは考慮する必要がありますが、ALLEGRO試験においては成人と小児で副作用が特に差があることは認められておりません。
１点、そもそも成人より小児で多いと言われているざ瘡に関して、小児16.9％、成人7.8％と多かったということですので、ざ瘡以外の有効性は同等だったということがALLEGRO試験の結果からは報告されております。
続いて、３番目の質問ですけれども、本剤のQOLデータはあるのかということと、その他、PROなのですが、本剤のALLEGRO試験において取得しているQOLはEQ-5D-5LとEQ-5Dの小児用、EQ-5D-Yと言われるものがあるのですけれども、それを取得しております。加えて、SF-36v2。この３つがいわゆるPreference-basedなQOLとして取得しております。
その他のPROはいっぱい取得していて、AAPPO、PGI-C、P-Sat、HADS、PHQ-8、AARU、あと、生産性損失を示すWPAI。今、早口で、一つ一つをクローズアップする意図はなかったのですけれども、PROも８個か９個取っております。
以上、回答になっていれば幸いですけれども、いかがでしょうか。
○○○委員
そうでしたならば、それらの指標も、今後、QOLについてはきちんと追っていったほうがいいのではないのかというのが一つです。
また、子供はやはり海外の人と日本の人は大分違うので、今後、慎重な経過を見ることが大切かと思いました。
○意見陳述者
○○先生、御助言ありがとうございました。承りましたので、そのように対応いたします。
○○○委員
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
○意見陳述者
ありがとうございました。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
御議論ありがとうございました。それでは、リットフーロカプセルに係る分析枠組みについて御議論をお願いいたします。
臨床の御専門の先生方が御参加されていますので、最初に、○○先生、御意見がございましたらお願いできればと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
○○の○○です。今日はどうもありがとうございます。
今までの企業からの説明と先生方の質疑で十分理解できたので、この２つの枠組みで大体、治療薬のなかった病気ですので、ぜひこの論議をお願いしたいと思います。特に私からの追加はないです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、何か追加で御意見はございますか。
○○○委員
枠組みとしてはよろしいかと思いますので、大丈夫です。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
委員の先生方、今までの御討議を含めて、いかがでしょうか。
では、○○委員、お願いいたします。
○○○委員
○○でございます。
先ほど企業にも伺ったことですが、治療期間は生涯使うような薬なのか、それとも、どこかで効かなくなるのか、あるいは治る方が多いのか。それによって、特に小児の場合などは、生涯という分析はなかなか現実的ではないと思うので、どのくらいの治療期間を標準あるいは最長と考えたらよいのか。何か臨床の御見解としてございますでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
もしかした〇〇先生のほうがいいかもしれませんけれども、一般的には、先ほど〇〇先生がおっしゃったように、やめてしまうと、免疫の病気なので、やはり再燃して、また脱毛が始まることが想定されますし、実際、これまでのお薬でもそういう傾向です。そうすると、何年間継続するかというところが非常に難しいですが、恐らく、臨床家から考えれば、２年から３年は継続した状況で、その時点でどうするか。
先ほど〇〇先生もおっしゃいましたけれども、ちょっと間隔を空けられる人がいたり、もっと前から間隔を空けられてはいるかもしれない。あるいは一旦休止して別の治療を行い、Best Supportive careではないですが、しばらくは様子を見るとかという方もいらっしゃるでしょう。ただし、安定した状況を見るには２年から３年という期間ではないかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、よろしいですか。
○○○委員
ありがとうございました。
もう一点、すみません。QOLのことも、これは企業にお伺いしたことで、例えば一般的に考えて、お子さんなどだと非常にこういうことでのダメージが大きいかもしれませんが、大人の方だといろいろな形での対処を、特に男性の場合ですと髪型とか、あるいはもちろん、ウイッグとか帽子とか、いろいろな方法での対処もあるでしょうし、年齢によってはやはりつらくお感じになるような状況もあると思うのですが、QOLという点で、これは要するに、脱毛の程度とか範囲とか、そういうものとどの程度の相関性があると考えたらよろしいでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、いかがですか。もし御意見がございましたら。
○○○委員
○○です。
脱毛のQOLの発表はあると思うのですけれども、私は手元に今すぐ持っていないですが、皆さんが思うよりははるかに患者さんのQOLの阻害はすごく激しいです。
円形脱毛症という病名自体にしてしまうと百円はげが何個出ているような感じのイメージですけれども、今回の対象はほとんど髪の毛がないと思ってくださったほうがいいですし、一気に髪の毛が抜けてしまうので、男性型の脱毛の患者さん、いわゆる中年の患者さんも大分気にしていますが、それどころではなく阻害はされていると思います。
○○○委員
分かりました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他の委員の先生方、いかがでしょうか。
○○先生、お願いします。
○○○委員
バリシチニブですけれども、これは昨年６月に脱毛症に適応が認められているようですが、このバリシチニブに関しては今回のような費用対効果の評価の対象にならなかったのは追加適応だったからということなのでしょうか。その辺を教えていただければと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
事務局さんからお答えは可能でしょうか。
○事務局
事務局からお答えいたします。
バリシチニブについては、もともと2017年７月に既存治療で効果不十分な関節リウマチの効能・効果で最初に承認された薬剤で、円形脱毛症につきましては、先ほど企業からも説明がありましたように、2022年の効能追加になってございますけれども、品目指定の区分におきましてはそもそも制度開始前の既収載品になりますので、いわゆるH4区分が考えられますが、ただ、H4区分の場合、指定する条件がございまして、年間販売額が1000億円以上のものが基本的には対象となりますので、本品目についてはH4区分の基準を満たさないということで該当しないとなってございます。
事務局からは以上でございます。
○○○委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
海外の評価機関ではこのバリシチニブについての報告があり得る可能性はありますでしょうか。
これは科学院さんとかにお聞きしたほうがよろしいですか。
○○先生、もし御存じだったら教えていただいてもよろしいですか。
○保健医療科学院
保健医療科学院でございます。
御指摘の点ですけれども、海外では、例えばNICEなどですと個別の適応ごとに評価していくことになりますので、出てくる可能性はあるものと承知しております。
現段階ではないということです。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。では、今後御議論いただける可能性があるということだと思います。
その他の先生方、分析枠組みについて、いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
すみません。BSCにこだわっているようで恐縮です。先ほどの保険適用外ですけれども、光線療法とおっしゃいましたか。何かやることもあるというお話もありました。一応、この組織は中医協の枠内なので、基本的に保険適用の範囲でやるということだと思うのですけれども、効かないなりにも続けるということは、分かります。しかし、効くものがないから何も使わないでおこうではなくて、ステロイドの外用薬は続けようみたいな話だと思うのですが、一方実際は、それ以外の選択肢がいろいろあるのはさっきの〇〇先生の御説明で分かりました。そうした選択肢の中で、何が多いのでしょう。ステロイドの外用と光線療法では大分コストが違うような気もするのですが、臨床の先生に、もちろん、正確な統計の数字ではなくて結構で、日常診療をなさっている中での感覚で結構なので教えて頂ければと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、いかがですか。もし御存じでしたら。
○○○委員
ほとんどはやはりステロイドの外用が中心だと思います。
そして、光線療法は、〇〇先生、これは保険が通っていましたね。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生は企業側の関係者のため、この会議には入っておりませんので、○○先生と御相談いただければと思います。
○○○委員
これは、PUVA療法はたしか保険が通っていたと思うのです。○○先生は御存じかもしれません。
ですので、紫外線治療は結構行うのですけれども、効果もある程度ある場合もあります。ただし、継続しないとやはりまた脱毛してしまうのと、あとは週に１回とか、最初のうちは２回とか、ずっと通院しなくてはいけないのです。現実的になかなか通院ができる方がいらっしゃらないので、紫外線治療を継続的に行っている方は非常に少ないと思います。効果はありますけれども、実際には少ない。
それで、PUVA療法はたしか通っていたと思います。保険適用になっていたと思います。ナローバンドUVB療法は保険適用ではないと思います。そういう状況ですから、一番一般的なのはステロイドの外用療法だけになると思います。
内服は、お子さんにはあまり、いろいろな成長の問題もあるので、原則的にはしない。短期間はやったとしても、ロングタームでやることは全くないです。それから、成人でも一時的にステロイドパルスはやることはありますけれども、継続的にやることは実際にはないと思います。BSCに関してはやはりステロイドの外用と考えていただいてよいかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、追加で何か補足はございますでしょうか。
○○○委員
多分、保険適用になっていると思います。実際にしていると思いますし、ステロイドの外用も続けますし、保険適用外ですと、液体窒素の治療だったり、感作療法もずっと子供にやっていますけれども、一応、効果があるという表現になってしまいますが、細い、力のない毛がぼそぼそと生えてくるのが常で、今回の薬剤のような、本当に元の地毛が生えてくる事例はすごく少ないので、だんだん患者さんたちが諦めていくのを待っているような状態かもしれないです。
昔はステロイドの内服もずっと続けている人も１世代昔の医者だったらしていたのですけれども、ステロイドで少量注入をずっと続けていても、やはりやめると、減量すると必ず抜けてくるので、同じ現象でオルミエントやリットフーロを使っても、なかなかやめどきには抜けてくる可能性はあると思います。
○○○委員
すみません。一言いいですか。
保険適用は、やはりPUVAもナローバンドUVBもありますから、もちろん、やることはありますけれども、今、○○先生がおっしゃったように、効果の程度は全く違うということです。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、どうぞ。
○○○委員
すみません。多分、私が聞き間違っていて、〇〇先生も、PUVAには保険適応があって、脱感作の保険適用がないかもしれないとおっしゃったのを一緒にしてしまったようです。申し訳ございませんでした。
ついでにもう一点なのですけれども、バリシチニブが去年から使えるようになって、イメージとすれば、臨床の現場で広い範囲のものがほとんどこれに、バリシチニブに置き換わっているようなイメージなのでしょうか。
○○○委員
私の働いている地域の事情ですけれども、昨年の春ですか。だから、やっと１年間たったので、長期処方できるようになってきたので、お金の問題があって、処方が増えてきている段階だと思います。やはり高い薬なので、それで使えない方が私の働いている地域にはすごく多いです。だから、今回のリットフーロは、中学生は医療費がただになるので、その点ですごくありがたい形になります。
○○○委員
○○です。
同じ意見ですけれども、全頭脱毛の方とかが大学病院だと非常に多くて、これまで本当に局所免疫療法、先ほどお話にありました保険適用外ですが、自費診療でやっています。実際に今回のJAK阻害薬は全く効果が比べものにならないほどよい状況になりますので、経済的に許す方はかなり私たちのところでは処方しています。有効性も確実に得られており、比較的、安全性も高いのが現状です。全体の割合で言うと少なくなるのかもしれないですけれども、円形脱毛症で数個あるのと全頭脱毛とは全然違いますので、全頭脱毛の方々に対してはかなり多くの方がJAK阻害薬を使っていらっしゃるのが現状だと思います。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、お願いします。
○○○委員
先ほどから話題になっている、いわゆるBest Supportive Care。この言葉に関しまして、すみません。私の非常に狭い理解では、通常はがんに対する積極的な治療は行わないで、苦痛などの症状を和らげるような治療のときによく使っていた言葉でありまして、これはこの疾患に関してもこういう形で、いわゆる標準治療でもないし、あるいは高速治療でもないし、言葉を何と言い換えていいか分からないのですけれども、このBest Supportive Careという一般的にがんの領域で使われている形で治療のやり方を表現していいのかは、私自身は違和感がございます。
だからといって、どういう言葉がいいかはなかなか思いつかないのですけれども、もし何か、今、おっしゃったような治療の中で特に標準的に使われるものなどがあれば、無治療ということはないと思うので、何らかの言葉で置き換えたほうがいいのかなと感じたところでございますが、いかがでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
今の○○委員の御懸念について、先生方、御意見はいかがでしょうか。
先ほど来、スタンダードという表現などもございましたが、○○先生、臨床現場ではどんな位置づけと表現のもとでコンセンサスが得られて、お使いになっていらっしゃるのでしょうか。
○○○委員
一般的にほかの疾患についても、既に保険適用が通っている既存治療と比べてとか、既存治療で効果がない患者さんが次の一手、あるいは今回もJAK阻害薬を選択することになります。私も確かにBest Supportive Careはがん以外の疾患では使っていないです。円形脱毛症の今回のところでは出てきましたけれども、ほかの疾患ではあまり聞いたことがないので、既存治療とかでいいような気がしますが、いかがでしょうか。そういう意味でよろしいのですか。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○○委員
すみません。○○です。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、どうぞ。
○○○委員
用語的には、こういうときにBest Physician's Choiceといって、BPCという用語をよく使っていますので、言っているところは、Best Supportive Careは違和感があると思うのですけれども、Best Physician's Choiceということをよくがんの領域でも、何らかの治療がある場合でばらつきがあるときにはそういうふうにしております。
○費用対効果評価専門組織委員長
先生方、今のような御提案がございますが、いかがでしょうか。
○○先生、いかがですか。
○○○委員
よく分かりましたというか、いただいた資料にBest Supportive Careという言葉があったので、逆に、こういうときも使う言葉なのだと私は思っていただけなので、がんのとき、諦めたときに医局では使う言葉かなと思っていました。だから、今、言ってくださったBest Physician's Choiceのほうが響きはいい気がします。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の先生方、いかがでしょうか。
○○委員、いかがですか。この場で用語を決める必要もないとは思うのですけれども、今のような内容を踏まえて、科学院さんと事務局さんで最終調整していただくという形でもよろしいですか。
○○○委員
はい。ぜひ、そのようにお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他、御意見はございますでしょうか。御質問等を含めてですが、よろしいですか。
闊達な御議論、大変ありがとうございます。
それでは、議決に入りたいと思います。議決に入る前に、〇〇委員と〇〇委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、○○委員を除く先生方の御意見をまとめますと、リットフーロカプセルに係る費用対効果評価に係る分析枠組み（案）を了承するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
まずは「リットフーロカプセルに係る分析枠組みについて」を御議論いただきます。
まずは事務局から説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、議論に先立ちまして、まず本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
早速ですが、10分以内でリットフーロカプセルに係る分析枠組み（案）についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。
では、始めてください。
○意見陳述者
それでは、始めさせていただきます。○○と申します。
スライド２を御覧ください。こちらは効能または効果、用法・用量、そして、それに関する諸注意を示しております。
本剤の効能または効果は円形脱毛症でございます。効能または効果に関する注意として、本剤は頭部全体のおおむね50％以上に脱毛が認められ、過去６か月程度毛髪に自然再生が認められない患者に投与することとなっております。用法及び用量は12歳以上の小児には本剤50mgを１日１回経口投与となっております。
スライド３を御覧ください。こちらは円形脱毛症の分類・重症度でございます。
円形脱毛症は、脱毛斑の数、範囲、形態などにより分類されます。青いほうが円形脱毛症の形、そして、緑が円形脱毛症の脱毛範囲、一番下のこちら、B0から始まるところが頭部以外の脱毛範囲でございます。日本のガイドラインでは、頭部以外の脱毛範囲は重症度の評価には用いず、主に緑のところ、脱毛範囲の大きさで重症度かどうかが規定されます。本剤は50％以上の患者さんが対象ですが、日本のガイドラインにおきますと25％以上の方が重症とみなすと記載されております。
スライド４を御覧ください。こちらは本剤の作用機序でございます。
本剤はJAK3阻害薬で、JAK3を不可逆的に阻害し、円形脱毛症に関わると言われております炎症性サイトカインのシグナルの伝達を阻害します。それと同時に、TECファミリーキナーゼも不可逆的に阻害いたします。
スライド５を御覧ください。こちらはAA患者を対象とした国際共同後期第Ⅱ相／第Ⅲ相無作為比較試験でございます。我々はALLEGRO試験と呼んでおります。
こちらは、試験の対象が国内で有している小児の効能・効果と同じの、脱毛面積が50％以上の成人及び青少年の患者さん718例を対象としております。そのうち、日本人を47例含んでおります。
スライド６を御覧ください。こちらは本試験のデザインでございます。
本剤は、国際共同第Ⅱ相／第Ⅲ相を兼ねておりますので、用量の反応を見ております。したがいまして、異なる用量で臨床試験を行っておりますが、本日は日本で承認を取得した、この赤で囲ってある50mgアームとプラセボのアームの結果について御紹介していきたいと思います。
プライマリーエンドポイントは、プラセボ対照期（24週間）のSALTスコアの20以下を達成した患者の割合でございます。
参考資料としておつけしているのがスライド７で、こちらは円形脱毛症の臨床評価として、本剤はSALTスコアを用いております。こちらは脱毛範囲を示す上で４つの領域に分けて重みづけして、どれぐらい脱毛しているかを示すスコアでございます。つまり、SALTスコア100は全頭部の脱毛を意味します。
スライド８を御覧ください。こちらは本試験における患者背景です。
赤で囲っているところと黄色でマークしているところを主に見ていただきたいのですが、12歳から17歳が、青少年が15％程度、18歳以上が大体85％程度含まれております。現在の円形脱毛症の病型としては、Alopecia TotalisとAlopecia Universalis、全頭型と汎発型が大体45％ぐらいで、汎発型、全頭型でないものが50％程度、プラセボ群も50mg群も含まれております。ベースライン時のSALTスコアは99.3％と、脱毛範囲が大きい方が対象でございました。
スライド９を御覧ください。こちらはプライマリーエンドポイントであります第24週時のSALT20以下を達成した患者の割合でございます。
御覧のように、本剤で23.39％、プラセボ群で1.54％と、本剤で有意に達成率が高かった結果でございました。こちらはサブグループ解析ですのでＰ値は算出しておりませんが、第24週時のSALT20％を達成した割合を12歳から17歳と18歳から74歳で分けてサブグループ解析しております。こちらによりますと、12歳から17歳と18歳から74歳でその効果に差がなかったことが認められております。
スライド11を御覧ください。こちらは副作用の発現状況でございます。
こちらは、プラセボもしくはリトレシチニブ50mg群で副作用発現頻度や重篤な作用等に差はなかったことが確認されております。
スライド12を御覧ください。こちらは日本のガイドラインにおける治療に関するクリニカルクエスチョンと推奨度でございます。
緑で囲っているところが円形脱毛症に対する保険適用ありのもので、赤のものが保険適用ありで、かつ重症患者にガイドラインで推奨されているもので、本剤は50％以上の方が対象ですので、重症の方に使われているものではございますが、これを見ますと、赤のところ、保険適用ありかつ重症患者に推奨がされているものはこの３つしかなく、いずれも推奨度はC1で、ガイドラインにおいても非常に高い推奨度があるものが重症患者さんにはないことがお分かりいただけるかと思います。
一方、このガイドラインは2017年に出されておりまして、これからお話しするバリシチニブに関しては2022年に円形脱毛症に関する適応症を追加しておりますので、今後、ガイドラインが改定される際にはそこは考慮されるとなっておりますが、2017年時点では本剤のリトレシチニブとバリシチニブはこのガイドラインに掲載されていないことになります。
ここからは分析前協議において科学院様と合意した枠組みでございます。
本剤が持つ効能・効果、それに関する注意、用法・用量を鑑みますと、本剤の分析対象集団は頭部全体のおおむね50％以上に脱毛が認められる円形脱毛症患者さんが妥当だと考えております。一方、小児と成人を分けたことに関しましては、先ほどから話しておりますバリシチニブ錠について、本剤は小児には使えますが、バリシチニブ錠は小児には使えませんので、そこで臨床的な位置づけが異なると考えておりますので、用法・用量、効能・効果に沿った対象集団、小児とか成人で分けることを提案したいと思います。
続いて、比較対照技術でございます。成人に関してはバリシチニブです。
臨床専門家の見解で、バリシチニブ錠は、ガイドラインにおいて推奨されているステロイド外用療法等の治療で難治な患者さんに使用されることであり、したがって、ガイドラインにおいて推奨されているステロイド外用療法等の治療に対して使用される治療のうち、本剤によって代替されると想定されるものがバリシチニブであるということを考えておりますので、本剤の分析対象集団における成人の比較対照技術はバリシチニブ錠であると考えております。
続いて、小児です。
小児はバリシチニブが使えませんので、標準療法、ステロイド等で難治な患者さんに対しては、現在、Best Supportive Careということで治療が継続されております。したがって、本剤が小児に使えるようになって、それに代替することができると考えているのはBest Supportive Careであると考えておりますので、小児の分析枠組みについてはBest Supportive Careが比較対照技術であると考えております。
最後です。
分析前協議において合意していない分析枠組みは一切ないと理解しております。
企業からの陳述は以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
それでは、委員の方及び企業から御質問はございますでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
○○でございます。御説明ありがとうございました。主に２点伺えればと思います。
今回の御提示された分析枠組みについては、比較対照薬とか対象集団などについては妥当と思いますけれども、この薬剤の場合にはいわゆる延命効果とか、そういうライフ分野ではなくて、いわゆるQOLに非常に改善が期待できるような薬剤だと理解しておりますが、その場合にいわゆるQOL、死亡がゼロ、完全な健康は１で測るQOLスコアは臨床試験などで収集されているのかどうかを伺いたいと思います。
恐らく、脱毛の範囲が広ければQOLが下がるという単純なものでもないような気がいたしますし、年齢とか、あるいは男女の差もあると思います。その方の職業や置かれている環境によっても多分、QOLは大分、この疾患の場合には変わると思うのですが、その辺りはどのように日本において計測されているのか、あるいは計測されるのかが１つ目の質問になります。特に小児の場合、なかなか測る工程が限られていると思うのですが、それも含めてお教えください。
２つ目は、いわゆるタイムホライズンです。分析の時間軸になりますけれども、この薬剤は長期的な有効性はどうなのか、あるいは再発などはあり得るのかどうか、どのくらい長い期間を分析期間とすればこの薬剤の価値がきちんと評価できるのか。そのタイムホライズンをどのように設定されるのか。それが２点目でございます。
よろしくお願いします。
○意見陳述者
○○先生、ありがとうございます。回答いたします。
まず、QOLに関してなのですけれども、本剤の先ほど御紹介しましたALLEGRO試験においてEQ-5D-5Lのスコアを被験者からは直接取得しておりますので、日本人のタリフを用いてQALYを算出することは可能と考えております。
一方で、私がお話しするまでもありませんけれども、EQ-5Dは疾患によって反応性がよい悪いという議論がされていますので、EQ-5Dの聴取項目の特性を鑑みると、円形脱毛症はEQ-5D-5Lの反応性が高くない疾患であることは十分想定できると思います。
上記を踏まえて、本剤の分析においては本剤の効果を適切に示していると考えられる幾つかのQOL尺度を使用してみて、本剤の効果を適切に示せると思うような分析結果となるようにしたいと思います。それが１点目の回答でございます。
２つ目は分析期間です。中医協の分析ガイドラインにおいては、基本的にはライフタイム、生涯が推奨されていると思います。ただ、○○先生がおっしゃられるとおり、これを生涯で分析するのかというのは議論が必要かと思います。そこは分析において、５年、10年、生涯といったシナリオも含めて、何が一番適切かということも科学院様とか公的分析班と議論させていただきたいと考えております。
以上、２点、回答になっているでしょうか。
○○○委員
分かりました。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
私から１点、今の件で、期間に関わるところですけれども、円形脱毛症は再発もあると伺っておりますが、今回のお薬は再発の予防効果みたいなもの、インターバルが長くなるとか、持続性があるとか、そういったことについての議論はないという理解でよろしいでしょうか。
○意見陳述者
おっしゃられるとおりです。本剤は24週がプライマリーエンドポイントの臨床試験をしていまして、48週目まで見ております。長期で36か月程度の臨床試験もしているのですけれども、長期になってくると主に安全性を評価しておりまして、有効性を評価しないという現状でございますので、本剤投与後、やめてしまった後にどれぐらい再発するのかどうかに関しては分からないといったことが含まれています。
ただ、分析に当たっては、再発率とか、もしそれがデータとしてあるのであれば、分析にそれを入れ込んだ分析ができるように検討していきたいと思います。
費用対効果評価専門組織委員長、回答になっていますと幸いです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他、委員の先生方、いかがでしょうか。
○○先生、お願いいたします。
○○○委員
２点ほど教えていただければと思います。
一つは、ALLEGROという名前の臨床試験ですけれども、サブグループ解析の結果が参考資料にもあるかと思うのですが、男性の効果が小さいように見えたり、あるいはAT、AUという重症のほうでの効果が小さいようにも見えるのですが、それはそういう解釈でいいのかどうかが一つです。
それから、これも参考資料で、バリシチニブの使用率が６％から８％前後の数字が出ていて、そんなに一般的に広く使われていると言っていいのかどうか。そこを教えていただきたいところです。
○意見陳述者
○○先生、御質問いただきましてありがとうございます。
まず、男女の効果の違いについて御紹介したいと思います。確かに、サブグループ解析の結果で男性のほうが効果が少なそうに見えるという資料を載せております。ただ、今日御紹介したALLEGRO試験の主要評価項目においては、いずれも部分集団においてもおおむねプラセボ群を上回る傾向が認められていると認識しております。また、被験者の患者情報の影響を評価した経時的暴露反応モデルも解析しているのですけれども、そこでは性別はリトレシチニブの有効性に影響する重要な因子としては特定されておりません。こちらはCTD、評価指標にも含まれております。
では、なぜ、サブグループ解析において男性の効果が小さく見えるかというと、男性の患者さんは、ATとAU、Alopecia TotalisとAlopecia Universalisの、要は脱毛範囲が広い患者さんが男性に多かったということが言われております。SALTスコアで見た場合、結局、脱毛が減ったパーセントではなくて、絶対値20、SALT20を達成したところで評価しておりますので、それで見ると脱毛範囲が広い人が含まれている群の効果が少なく見えるということでございますので、男性か女性かではなくて、AT、AUの含まれていた群がSALT20を達成したものが少なかったということでございます。以上、１点目の回答でございます。
２点目が、我々が分析対象集団、比較対照技術を特定するために、JMDCを用いて探索的にデータベースを解析したのですけれども、それを踏まえると、バリシチニブの使用割合が６％から８％だったということをおっしゃられたのだと思います。
我々が考えているのは、バリシチニブは確かに全ての重症の患者さんで現在使われている治療割合で見ると６％から８％かとは思いますが、あの分析では、今、そこで使われている人がファーストラインかセカンドラインかは一切考慮しない割合となっていますので、比較対照技術の資料でお示ししたとおり、今の臨床プラクティスが、まず、ステロイドが使われて、そこで効かない場合、バリシチニブになって、本剤はそこのバリシチニブに置き換わる考えで提案しておりますので、本剤と同じ位置づけのものの中で現在一番多いものはバリシチニブである。それが６％から８％だというものはバリシチニブであると考えています。
以上、２点、回答になっていれば幸いですけれども、○○先生、いかがでしょうか。
○〇〇委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、お待たせしました。どうぞ。
○○○委員
ありがとうございます。
素人っぽい質問で恐縮なのですけれども、EQ-5Dに跳ねにくいというか、今回の場合、そういうことが言われていますが、例えば有効性に関連すれば、ちょっと明るくなった、下に向かなくなったとか、そこで影響はしてくるかと思うのですけれども、そうすると、ほかには結局、副作用関係がこっちに跳ねてくる可能性があると思うのですが、通常、こういう場合、バリシチニブとの非劣性試験をやっていそうなものなのですが、今回、プラセボであるということは、やはり小児に適用するからプラセボ群でやったということなのでしょうかというのが質問その１です。
その２は、いわゆるリプレースするだろうと思われるバリシチニブとの、副作用関係に何か差異があるかというデータをお持ちかなということを教えていただきたいと思います。
それから、EQ-5Dで反応性がちょっとという部分については、ほかの指標もとおっしゃいましたけれども、具体的にはどんな形でそれを拾おうとされているのかという、この点について教えてください。
以上です。
○意見陳述者
○○先生、ありがとうございます。回答させていただきます。
１点目、なぜ臨床試験がバリシチニブではなくプラセボなのかに関しては、もちろん、現在、製造販売承認を取得する要件を満たすための基準として、プラセボに対して当該疾患においては非劣性を示せばいいということももちろんありますし、あと、試験が計画されていた時期が多分、臨床試験は５年ぐらいかかっていると思うのですけれども、その時点でバリシチニブが、今、臨床で使われているかと言われると、そうではなかったと思いますので、まず、承認を取得するためにプラセボで承認を取ることが世界各国の当局と合意されたと理解しております。
２つ目が、バリシチニブと副作用の違いに関しては、基本的に大きく変わるものは報告されておりませんし、JAK阻害薬全般的にプラスで認められている有害事象に関してはバリシチニブも本剤も注意すべきということが考えております。
３つ目に、QOL、EQ-5Dは反応性が悪いので、何かほかのものというふうに私はお話ししたのですけれども、今、検討していることとしては、やはり臨床試験ベースで実際に取得したEQ-5Dではなくて、そういう状態の患者さんがこういうQOLであったという過去の報告とか違った調査を用いることは一つの選択肢かなと考えております。ただ、分析ガイドラインにおいては、いわゆる選好に基づく尺度によって測定されて、日本人のタリフを使うということまでガイドラインでは記載されていますので、EQ-5D以外がどこまで許容されるかは公的分析とか科学院の考えによるのかなと思っています。
○○先生、今、３点、回答になっていれば幸いですけれども、いかがでしょうか。
○○○委員
分かりました。よく理解できました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他の方々、いかがでしょうか。
では、○○先生、お願いします。
○○○委員
すみません。また話が戻ってしまいますが、この疾患に対する薬剤投与の止め時についてと、投与中止後の、効果の持続性に関して、何か情報をお持ちであれば教えていただきたいのですが、いかがでしょうか。
○意見陳述者
○○先生、ありがとうございます。
本日は臨床専門家として○○先生に参加いただいていますので、本剤JAK阻害薬等のやめどきとかについて何かコメントがあれば、○○先生、いただけますでしょうか。
○意見陳述者
〇〇から御説明いたします。
基本的にJAK阻害剤は継続使用を考えております。やめてしまうと抜けるというデータが出てきておりますので、できるだけ長く続けていただくことと考えております。
また、今後、減量したりとか、やめてどのくらい、先行しているJAK阻害剤では30％ぐらいの方の発毛が維持できているのではないかというデータも出始めておりますので、その辺は今後の検討課題です。ただ、患者さんにはずっと飲み続けるお薬ですということで御説明しているお薬になります。
以上です。
○意見陳述者
〇〇先生、臨床観点の解説をいただきましてありがとうございました。
以上です。
○○○委員
ありがとうございます。
添付文書上では、48週までに治療反応が得られない場合は投与中止を考慮すること、という注意喚起がなされています。ちなみに、現在、製造販売後調査を実施されていると思いますが、その調査の中で中止した症例について中止後の情報も収集されているという理解でよろしいでしょうか。
○意見陳述者
では、これは私から回答させていただきます。
承認申請時、CTDに含まれている試験の中で1032試験というものがあって、それは36か月以上見ています。ただ、そこまでいくと今の薬事上、安全性しか見ていなくて、そこでリバウンドがあったみたいなことは一応評価していない状況です。
添付文書に記載されている48週は、有効性を見たものが、今のところ、臨床試験として48週までというデータがあるということで根拠にはなっていると思います。○○先生がおっしゃられるとおり、これから本剤、長期にわたる有効性を集積していけばそこも変わるのではないかなと思っていますけれども、今、確認できるデータとしてはそういった回答が最善かなと思います。
ちょっと曖昧ですけれども、回答になっていれば幸いです。
○○○委員
分かりました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、お願いします。
○○○委員
○○と申します。よろしくお願いします。
12歳から18歳のコンパレータがBSCとなっています。私はBSCは抗がん剤の場合に使用する概念で、いわゆる抗がん剤的なものは使わないで、緩和医療みたいな症状緩和のものを使うという認識だったのですが、先ほど、ステロイドを使ってあまり効かないけれども、それを続行するみたいな話も少しあったのですが、この対照のBSCは具体的にどういうことを行うということでしょうか。本当に狭い意味でのBSCで、気持ちをサポートする心理療法をするのか、それとも、何か薬の投与を想定しているのでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。まず、私から回答して、その後、〇〇先生からの小児の治療実態についてコメントいただければと思います。
我々が想定しているのは、○○先生や弊社にいる臨床医からも聞いたところによると、やはり小児の患者さんは、今、バリシチニブが使えないので、ステロイドなどの標準療法が治療される。そこで劇的な改善が見られない場合、次の選択肢がないので、ステロイド等のStandard of Careをそのまま継続せざるを得ない。効果がそれほど期待できないのに継続するということで、我々はBSCではないかと考えているところでございますので、初期の標準療法をそのまま継続するのがBSCだと考えております。
続いて、〇〇先生、今の〇〇先生の御質問に関して、小児の治療実態に関して何かコメントがあれば〇〇先生からお願いしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
○意見陳述者
では、〇〇から追加して御説明いたします。
小児の患者さんたちには、今、定まったガイドラインに推奨できる治療方法がはっきりは出てきておりませんで、従来のステロイド外用と抗アレルギー剤などを利用して、アレルギーのある方はそれを抑えつつ見ていったりとか、光線を当てる治療をやっている方が多いです。それから、施設によっては自費診療になりますけれども、感作療法という免疫療法を実施しているところもありますが、効果はそれほど高いとは言い難いものがありますので、今回考えたBest Supportive Careは従来のやり方ということでお考えいただければと思います。
以上です。
○意見陳述者
〇〇先生、サポートありがとうございます。
○○先生、お答えになっていれば幸いです。
○○○委員
すみません。モデルを組むとき、コンパレータにいろいろな治療が入ると解析が大変だなと思ってお聞きしました。ありがとうございました。
○意見陳述者
質問ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。
では、最後に私から、海外の評価機関の動向とかがありましたらインプットいただけますでしょうか。
○意見陳述者
ありがとうございます。承認とHTAの２軸があると思うので、御回答させていただきたいと思います。
現在、製造承認を取得しているのは、アメリカが今年６月、日本が今年６月、ヨーロッパが今年９月、イギリスが今年10月、中国が今年10月で、アメリカと日本は６月に製造承認を取得していますけれども、ヨーロッパは９月以降でございます。したがいまして、分析前協議表等で定められているHTA機関におけるHTAの結果はどこも公表されていないのが現状でございます。
費用対効果評価専門組織委員長、回答になっていますでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、よろしかったらお願いします。
○○○委員
○○です。
小児のことでお聞きしたいことがあるのですけれども、小児についてどの程度の体重の方々が入っていたのか、というのは、サブ解析にも60何kg以上と60何kg未満という形で、かなり上のほうで区切った値の効果の比較しかなく、小児がどのくらいの体重の方が入っていたのでしょうか。今回の場合、成人と子供の薬剤量が同じだったということで、その辺りの評価をどのようになさったのかということと、安全性の点についても特に成人と変わりがなかったのかということ。やはりドーズをどう決めたのかというのが体重との関係で気になりました。その点についてお伺いしたいのが１点目です。
２点目はQOLについてですけれども、QOLについてはEQ-5D以外のQOLについてはPatient Reported Outcomeなどで、何か治験で調べていることはなかったでしょうか。その辺りをお聞きしたいと思います。
○意見陳述者
○○先生、ありがとうございます。
ALLEGRO試験における12歳から17歳の患者さんの体重分布は参考資料としてお示していると思うのですが、お気づきのとおり、本剤は50mg群で、Medianで61.0、プラセボで54.0と、日本の小児や青少年と比べたら比較的体重が多かったのが結果でございました。
ただ、海外も含めてグローバル治験をやりますと、海外の人たちの体重に引っ張られてMedianとかMeanが大きくなるのはそのとおりかと思いますので、ここは日本人の、例えば30kg、40kgの人に当てはめていいかというのはちゃんと慎重に考えていきたいとは考えておりますが、一応、機構からは12歳以上で、この用量で既に承認をいただいていますので、特段、何か減らしたりとかということは弊社としては考えておりません。
用法・用量の面で、用量をどうやって決めたかというのは、途中でお話ししましたが、いろいろな用量群ごとに臨床試験をしていまして、それが第Ⅱ相後期も兼ねていますので、用量反応性を見ています。それで、プラセボに対して有意によかった群が30mg、50mg、200/30mg、200/50mgの４群でした。その中で効果と安全性のバランスを見て、副作用が少なくて効果が一番高いのがリトレシチニブ50mgだったという結果ですので、本剤50mgが承認用量になったと理解しております。
では、小児と成人では副作用に差があるのかというものもお調べしております。今、体重が少し重いということもお話ししたので、そこは考慮する必要がありますが、ALLEGRO試験においては成人と小児で副作用が特に差があることは認められておりません。
１点、そもそも成人より小児で多いと言われているざ瘡に関して、小児16.9％、成人7.8％と多かったということですので、ざ瘡以外の有効性は同等だったということがALLEGRO試験の結果からは報告されております。
続いて、３番目の質問ですけれども、本剤のQOLデータはあるのかということと、その他、PROなのですが、本剤のALLEGRO試験において取得しているQOLはEQ-5D-5LとEQ-5Dの小児用、EQ-5D-Yと言われるものがあるのですけれども、それを取得しております。加えて、SF-36v2。この３つがいわゆるPreference-basedなQOLとして取得しております。
その他のPROはいっぱい取得していて、AAPPO、PGI-C、P-Sat、HADS、PHQ-8、AARU、あと、生産性損失を示すWPAI。今、早口で、一つ一つをクローズアップする意図はなかったのですけれども、PROも８個か９個取っております。
以上、回答になっていれば幸いですけれども、いかがでしょうか。
○○○委員
そうでしたならば、それらの指標も、今後、QOLについてはきちんと追っていったほうがいいのではないのかというのが一つです。
また、子供はやはり海外の人と日本の人は大分違うので、今後、慎重な経過を見ることが大切かと思いました。
○意見陳述者
○○先生、御助言ありがとうございました。承りましたので、そのように対応いたします。
○○○委員
以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
その他、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室ください。お疲れさまでした。
○意見陳述者
ありがとうございました。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
御議論ありがとうございました。それでは、リットフーロカプセルに係る分析枠組みについて御議論をお願いいたします。
臨床の御専門の先生方が御参加されていますので、最初に、○○先生、御意見がございましたらお願いできればと思いますが、いかがでしょうか。
○○○委員
○○の○○です。今日はどうもありがとうございます。
今までの企業からの説明と先生方の質疑で十分理解できたので、この２つの枠組みで大体、治療薬のなかった病気ですので、ぜひこの論議をお願いしたいと思います。特に私からの追加はないです。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○先生、何か追加で御意見はございますか。
○○○委員
枠組みとしてはよろしいかと思いますので、大丈夫です。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
委員の先生方、今までの御討議を含めて、いかがでしょうか。
では、○○委員、お願いいたします。
○○○委員
○○でございます。
先ほど企業にも伺ったことですが、治療期間は生涯使うような薬なのか、それとも、どこかで効かなくなるのか、あるいは治る方が多いのか。それによって、特に小児の場合などは、生涯という分析はなかなか現実的ではないと思うので、どのくらいの治療期間を標準あるいは最長と考えたらよいのか。何か臨床の御見解としてございますでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
もしかした〇〇先生のほうがいいかもしれませんけれども、一般的には、先ほど〇〇先生がおっしゃったように、やめてしまうと、免疫の病気なので、やはり再燃して、また脱毛が始まることが想定されますし、実際、これまでのお薬でもそういう傾向です。そうすると、何年間継続するかというところが非常に難しいですが、恐らく、臨床家から考えれば、２年から３年は継続した状況で、その時点でどうするか。
先ほど〇〇先生もおっしゃいましたけれども、ちょっと間隔を空けられる人がいたり、もっと前から間隔を空けられてはいるかもしれない。あるいは一旦休止して別の治療を行い、Best Supportive careではないですが、しばらくは様子を見るとかという方もいらっしゃるでしょう。ただし、安定した状況を見るには２年から３年という期間ではないかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、よろしいですか。
○○○委員
ありがとうございました。
もう一点、すみません。QOLのことも、これは企業にお伺いしたことで、例えば一般的に考えて、お子さんなどだと非常にこういうことでのダメージが大きいかもしれませんが、大人の方だといろいろな形での対処を、特に男性の場合ですと髪型とか、あるいはもちろん、ウイッグとか帽子とか、いろいろな方法での対処もあるでしょうし、年齢によってはやはりつらくお感じになるような状況もあると思うのですが、QOLという点で、これは要するに、脱毛の程度とか範囲とか、そういうものとどの程度の相関性があると考えたらよろしいでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、いかがですか。もし御意見がございましたら。
○○○委員
○○です。
脱毛のQOLの発表はあると思うのですけれども、私は手元に今すぐ持っていないですが、皆さんが思うよりははるかに患者さんのQOLの阻害はすごく激しいです。
円形脱毛症という病名自体にしてしまうと百円はげが何個出ているような感じのイメージですけれども、今回の対象はほとんど髪の毛がないと思ってくださったほうがいいですし、一気に髪の毛が抜けてしまうので、男性型の脱毛の患者さん、いわゆる中年の患者さんも大分気にしていますが、それどころではなく阻害はされていると思います。
○○○委員
分かりました。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございました。
その他の委員の先生方、いかがでしょうか。
○○先生、お願いします。
○○○委員
バリシチニブですけれども、これは昨年６月に脱毛症に適応が認められているようですが、このバリシチニブに関しては今回のような費用対効果の評価の対象にならなかったのは追加適応だったからということなのでしょうか。その辺を教えていただければと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
事務局さんからお答えは可能でしょうか。
○事務局
事務局からお答えいたします。
バリシチニブについては、もともと2017年７月に既存治療で効果不十分な関節リウマチの効能・効果で最初に承認された薬剤で、円形脱毛症につきましては、先ほど企業からも説明がありましたように、2022年の効能追加になってございますけれども、品目指定の区分におきましてはそもそも制度開始前の既収載品になりますので、いわゆるH4区分が考えられますが、ただ、H4区分の場合、指定する条件がございまして、年間販売額が1000億円以上のものが基本的には対象となりますので、本品目についてはH4区分の基準を満たさないということで該当しないとなってございます。
事務局からは以上でございます。
○○○委員
ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
海外の評価機関ではこのバリシチニブについての報告があり得る可能性はありますでしょうか。
これは科学院さんとかにお聞きしたほうがよろしいですか。
○○先生、もし御存じだったら教えていただいてもよろしいですか。
○保健医療科学院
保健医療科学院でございます。
御指摘の点ですけれども、海外では、例えばNICEなどですと個別の適応ごとに評価していくことになりますので、出てくる可能性はあるものと承知しております。
現段階ではないということです。
○費用対効果評価専門組織委員長
分かりました。では、今後御議論いただける可能性があるということだと思います。
その他の先生方、分析枠組みについて、いかがでしょうか。
○○委員、お願いします。
○○○委員
すみません。BSCにこだわっているようで恐縮です。先ほどの保険適用外ですけれども、光線療法とおっしゃいましたか。何かやることもあるというお話もありました。一応、この組織は中医協の枠内なので、基本的に保険適用の範囲でやるということだと思うのですけれども、効かないなりにも続けるということは、分かります。しかし、効くものがないから何も使わないでおこうではなくて、ステロイドの外用薬は続けようみたいな話だと思うのですが、一方実際は、それ以外の選択肢がいろいろあるのはさっきの〇〇先生の御説明で分かりました。そうした選択肢の中で、何が多いのでしょう。ステロイドの外用と光線療法では大分コストが違うような気もするのですが、臨床の先生に、もちろん、正確な統計の数字ではなくて結構で、日常診療をなさっている中での感覚で結構なので教えて頂ければと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、いかがですか。もし御存じでしたら。
○○○委員
ほとんどはやはりステロイドの外用が中心だと思います。
そして、光線療法は、〇〇先生、これは保険が通っていましたね。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生は企業側の関係者のため、この会議には入っておりませんので、○○先生と御相談いただければと思います。
○○○委員
これは、PUVA療法はたしか保険が通っていたと思うのです。○○先生は御存じかもしれません。
ですので、紫外線治療は結構行うのですけれども、効果もある程度ある場合もあります。ただし、継続しないとやはりまた脱毛してしまうのと、あとは週に１回とか、最初のうちは２回とか、ずっと通院しなくてはいけないのです。現実的になかなか通院ができる方がいらっしゃらないので、紫外線治療を継続的に行っている方は非常に少ないと思います。効果はありますけれども、実際には少ない。
それで、PUVA療法はたしか通っていたと思います。保険適用になっていたと思います。ナローバンドUVB療法は保険適用ではないと思います。そういう状況ですから、一番一般的なのはステロイドの外用療法だけになると思います。
内服は、お子さんにはあまり、いろいろな成長の問題もあるので、原則的にはしない。短期間はやったとしても、ロングタームでやることは全くないです。それから、成人でも一時的にステロイドパルスはやることはありますけれども、継続的にやることは実際にはないと思います。BSCに関してはやはりステロイドの外用と考えていただいてよいかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○先生、追加で何か補足はございますでしょうか。
○○○委員
多分、保険適用になっていると思います。実際にしていると思いますし、ステロイドの外用も続けますし、保険適用外ですと、液体窒素の治療だったり、感作療法もずっと子供にやっていますけれども、一応、効果があるという表現になってしまいますが、細い、力のない毛がぼそぼそと生えてくるのが常で、今回の薬剤のような、本当に元の地毛が生えてくる事例はすごく少ないので、だんだん患者さんたちが諦めていくのを待っているような状態かもしれないです。
昔はステロイドの内服もずっと続けている人も１世代昔の医者だったらしていたのですけれども、ステロイドで少量注入をずっと続けていても、やはりやめると、減量すると必ず抜けてくるので、同じ現象でオルミエントやリットフーロを使っても、なかなかやめどきには抜けてくる可能性はあると思います。
○○○委員
すみません。一言いいですか。
保険適用は、やはりPUVAもナローバンドUVBもありますから、もちろん、やることはありますけれども、今、○○先生がおっしゃったように、効果の程度は全く違うということです。ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、どうぞ。
○○○委員
すみません。多分、私が聞き間違っていて、〇〇先生も、PUVAには保険適応があって、脱感作の保険適用がないかもしれないとおっしゃったのを一緒にしてしまったようです。申し訳ございませんでした。
ついでにもう一点なのですけれども、バリシチニブが去年から使えるようになって、イメージとすれば、臨床の現場で広い範囲のものがほとんどこれに、バリシチニブに置き換わっているようなイメージなのでしょうか。
○○○委員
私の働いている地域の事情ですけれども、昨年の春ですか。だから、やっと１年間たったので、長期処方できるようになってきたので、お金の問題があって、処方が増えてきている段階だと思います。やはり高い薬なので、それで使えない方が私の働いている地域にはすごく多いです。だから、今回のリットフーロは、中学生は医療費がただになるので、その点ですごくありがたい形になります。
○○○委員
○○です。
同じ意見ですけれども、全頭脱毛の方とかが大学病院だと非常に多くて、これまで本当に局所免疫療法、先ほどお話にありました保険適用外ですが、自費診療でやっています。実際に今回のJAK阻害薬は全く効果が比べものにならないほどよい状況になりますので、経済的に許す方はかなり私たちのところでは処方しています。有効性も確実に得られており、比較的、安全性も高いのが現状です。全体の割合で言うと少なくなるのかもしれないですけれども、円形脱毛症で数個あるのと全頭脱毛とは全然違いますので、全頭脱毛の方々に対してはかなり多くの方がJAK阻害薬を使っていらっしゃるのが現状だと思います。
○○○委員
ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
では、○○委員、お願いします。
○○○委員
先ほどから話題になっている、いわゆるBest Supportive Care。この言葉に関しまして、すみません。私の非常に狭い理解では、通常はがんに対する積極的な治療は行わないで、苦痛などの症状を和らげるような治療のときによく使っていた言葉でありまして、これはこの疾患に関してもこういう形で、いわゆる標準治療でもないし、あるいは高速治療でもないし、言葉を何と言い換えていいか分からないのですけれども、このBest Supportive Careという一般的にがんの領域で使われている形で治療のやり方を表現していいのかは、私自身は違和感がございます。
だからといって、どういう言葉がいいかはなかなか思いつかないのですけれども、もし何か、今、おっしゃったような治療の中で特に標準的に使われるものなどがあれば、無治療ということはないと思うので、何らかの言葉で置き換えたほうがいいのかなと感じたところでございますが、いかがでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
今の○○委員の御懸念について、先生方、御意見はいかがでしょうか。
先ほど来、スタンダードという表現などもございましたが、○○先生、臨床現場ではどんな位置づけと表現のもとでコンセンサスが得られて、お使いになっていらっしゃるのでしょうか。
○○○委員
一般的にほかの疾患についても、既に保険適用が通っている既存治療と比べてとか、既存治療で効果がない患者さんが次の一手、あるいは今回もJAK阻害薬を選択することになります。私も確かにBest Supportive Careはがん以外の疾患では使っていないです。円形脱毛症の今回のところでは出てきましたけれども、ほかの疾患ではあまり聞いたことがないので、既存治療とかでいいような気がしますが、いかがでしょうか。そういう意味でよろしいのですか。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
○○○委員
すみません。○○です。
○費用対効果評価専門組織委員長
○○委員、どうぞ。
○○○委員
用語的には、こういうときにBest Physician's Choiceといって、BPCという用語をよく使っていますので、言っているところは、Best Supportive Careは違和感があると思うのですけれども、Best Physician's Choiceということをよくがんの領域でも、何らかの治療がある場合でばらつきがあるときにはそういうふうにしております。
○費用対効果評価専門組織委員長
先生方、今のような御提案がございますが、いかがでしょうか。
○○先生、いかがですか。
○○○委員
よく分かりましたというか、いただいた資料にBest Supportive Careという言葉があったので、逆に、こういうときも使う言葉なのだと私は思っていただけなので、がんのとき、諦めたときに医局では使う言葉かなと思っていました。だから、今、言ってくださったBest Physician's Choiceのほうが響きはいい気がします。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他の先生方、いかがでしょうか。
○○委員、いかがですか。この場で用語を決める必要もないとは思うのですけれども、今のような内容を踏まえて、科学院さんと事務局さんで最終調整していただくという形でもよろしいですか。
○○○委員
はい。ぜひ、そのようにお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
その他、御意見はございますでしょうか。御質問等を含めてですが、よろしいですか。
闊達な御議論、大変ありがとうございます。
それでは、議決に入りたいと思います。議決に入る前に、〇〇委員と〇〇委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
それでは、○○委員を除く先生方の御意見をまとめますと、リットフーロカプセルに係る費用対効果評価に係る分析枠組み（案）を了承するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
ありがとうございます。
