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- 第11回精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会 議事録
第11回精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会 議事録
日時
令和７年10月20日（月）13:30～16:30
場所
TKP市ヶ谷カンファレンスセンター
（東京都 新宿区市谷八幡町8番地 TKP市ヶ谷ビル）
（東京都 新宿区市谷八幡町8番地 TKP市ヶ谷ビル）
出席者
- 構成員（五十音順）
-
- 家保構成員
- 池原構成員
- 岩上構成員
- 上田構成員
- 江澤構成員
- 岡田構成員
- 岡部構成員
- 柄澤構成員
- 神庭構成員
- 北村構成員
- 吉川構成員
- 桐原構成員
- 柑本構成員
- 小阪構成員
- 小嶋構成員
- 田辺構成員
- 田村構成員
- 辻本構成員
- 長瀬構成員
- 長谷川構成員
- 花村構成員
- 藤井構成員
- 松本構成員
- 水野構成員
- 森構成員
- 山口構成員
議題
- （１） 精神疾患に係る医療提供体制について
- （２） その他
議事
- 内容
○田辺座長 定刻となりましたので、ただいまより第11回「精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会」を開催いたします。
皆様方におかれましては、御多忙のところ御参集いただきまして、誠にありがとうございます。
初めに、本日の出欠状況と資料の確認につきまして、事務局からお願いしたいと思います。
では、よろしくお願いいたします。
○新平課長補佐 事務局でございます。
本日の会議は、会場とオンライン会議システムを併用しての実施です。
御出席の構成員のうち、会場には15名お越しいただき、オンラインでの御出席は10名となっております。
小嶋構成員は、御都合により御欠席されると伺っております。
また、田村構成員と長谷川構成員は、途中で御退席されると伺っております。
次に、本日の資料といたしまして、議事次第、資料１から４と、参考資料をお配りしております。資料の不足等ございましたら、事務局までお申し出ください。
傍聴の方におかれましては、資料を厚生労働省のホームページに掲載しておりますので、そちらを御覧ください。
オンラインで御参加の構成員の方におかれましては、カメラを常に映る状況にしておいてください。また、御発言の都度、マイクをオンにしていただき、発言後はオフにする操作をお願いいたします。
途中で不都合が生じましたら、事務局まで御連絡ください。
それでは、冒頭の頭撮りといたしましては、こちらで終了とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
（頭撮り終了）
○新平課長補佐 引き続き、資料の補足をさせていただきます。
資料１につきましては、前回検討会における主な御意見をまとめております。
資料２につきましては、前回お配りしておりました精神疾患に係る医療提供体制の方向性の整理につきまして、一部御修正の御意見をいただいた箇所について修正を行ったものとなっております。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、具体的な議題のほうに入ってまいりたいと思います。
まず、議題１の「精神疾患に係る医療提供体制ついて」です。
本日は、まず、情報通信機器を用いた診療について取り上げたいと思います。これに関しまして、事務局のほうから資料３が提出されておりますので、まずは、御説明のほうをお願いいたします。
では、よろしくお願いします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。資料３のほうを御覧ください。
今回「精神疾患に係る医療提供体制について（情報通信機器を用いた診療）」をご用意させていただいてます。
２ページから６ページまでは、前回検討会におきましてヒアリングを実施させていただきまして、その際の主な御意見を整理させていただいております。
７ページを御覧ください。
本検討会で御紹介されてございます、科学的知見につきましては、診断された患者に対する対面またはオンラインによる一部の評価尺度等を比較したものですとか、診断された患者に対する治療効果等を比較したものに限られていることなどをお示ししているものでございます。
８ページを御覧ください。
本検討会で紹介されてございます、精神療法に係る事例でございます。事例によって初診時のデメリットがあるものからないものまで、様々あるというところです。
９ページを御覧ください。
これまでの御議論を踏まえての現状でございます。情報通信機器を用いた診療につきましては、「にも包括」に資することを前提として、患者自身の希望やその状態に応じた対応、対面診療と組み合わせることが重要という御議論がございました。
また、平時から情報通信機器を用いた診療を活用していくことの必要性についても御意見があったところでございます。
その上で、エビデンスを基に議論するべきとの御指摘もあったところですが、これまで本検討会でお示しされた科学的知見では、既に診断されている患者への評価や治療については、一定程度の有用性が示されているものの、初診に係る知見は、まだ明らかではないという状況でございます。
他方で、紹介された保健師等が関わる事例などでは、初診に係るデメリットは限定的であったことのほか、ヒアリングにおいて、行政が介入している事例について、一定の条件によって適切なオンライン診療の活用が可能ではないかといった御意見もあったところでございます。
加えて、患者の急変時に対応できる体制の観点から、患者の居住する地域の医療提供体制を理解すること等が必要との意見もございました。
このほか、ヒアリングでは、精神科以外の事例ではございますが、離島での実証により、患者のそばに看護師等がいることの安心・安全さについても言及があったところでございます。
10ページを御覧ください。
対応の方向性です。情報通信機器を用いた診療につきましては、再診において引き続き対面診療と組み合わせることを基本としてはどうか。
平時から情報通信機器を用いた診療を活用できることが望ましく、適切に実施できる医療機関を広げることとしてはどうか。
その際、患者の急変時に対面診療に移行できる体制が必要となりますが、緊急時の対応が難しい医療機関については、地域の精神科病院との連携体制の構築を求めるなど、患者の居住する地域の医療提供体制を踏まえ、必要な準備を行っていることを前提としてはどうか。
その上で、初診については、引き続きの科学的知見の集積が期待されるところです。
他方で、報告された事例や精神保健福祉の現状等を踏まえ、情報通信機器を用いた精神療法に十分な経験のある医師が行うことを前提として、行政が介入している事例を対象に、医療機関、行政との連携体制があることや、診察時に患者のそばに保健師等がいる、情報共有が可能であり患者の希望がある場合、こういったときに初診による情報通信機を用いた精神療法を活用して、継続した治療につなげることを可能としてはどうか。
また、今後、科学的知見のさらなる収集と必要な検討、こういったことを行うとともに、提供状況を丁寧に把握し、事例の周知や導入資材の作成等に取り組むこととしてはどうか。こういったことを記載させていただいてございます。
資料の説明は以上となります。よろしく御議論のほど、お願いいたします。
○田辺座長 御説明ありがとうございました。
それでは、議論のほうに移ってまいりたいと思います。
ただいま御説明がございましたように、事務局で、これまでの意見を踏まえて、情報通信機器を用いた診療について、対応の方向性を整理していただいております。
こちらにつきまして、御意見、それから御質問のある方は挙手をお願いいたします。また、オンラインで御参加の皆様方につきましては、この挙手ボタンで、私のほうまでお知らせいただければ幸いです。
では、いかがでございましょう。
では、上田構成員、よろしくお願いします。
○上田構成員 日本精神神経科診療所協会の上田でございます。
オンライン診療に関しましてですけれども、オンライン診療は、安全に慎重に有益性があるときに行われることを前提とすることは、これまでどおりの理解で正しいと思っております。
また、オンライン診療には、それが適する疾患や病状があるということも事実でございます。
オンライン診療の縛りを厳しくしてしまうことで、逆にオンライン診療ありき、診断書作成が主目的のような医療機関が増えている現状も実際にはございますので、患者の平時のかかりつけ医、つまり主治医が対面診療を基本としながら、オンライン診療もできますよという医療提供体制を目指すべきではないかと考えております。
そのためには、24時間対応が今の条件になっているわけですけれども、それでは診療所が、なかなか対応できませんので、それは条件にするのではなく、精神科を主たる標榜科としている診療所であって、病状の急変時に協力できる医療機関との連携ができているとすればよいとしてはどうかと思います。
また、最悪の事態を考えることは大切なのですけれども、誰もが入院の可能性をはらんでいるわけでもございません。入院が必要でない方々が大多数であることも視野に考えるべきではないかと思います。
地域の医療連携体制上、保健所や行政とつながりがあることや、指定医業務やそれに準ずる公的な委員など、役割をこなしている精神科医が望ましいのではないかと考えます。
病状が安定しているけれども、身体疾患、産後など諸事情で通院が困難な状態、通院自体が病状の悪化を招くケース、また、そもそも精神科医療機関が医療圏にない方は、オンラインが活用されることが有益性、利便性にかなっていると考えます。
また、オンライン診療においては、精神科医でない者がバイトとして診断書を発行するような事例が散見されていますが、診断書を得る目的に適ったとしても、その後の治療やフォローができないのであれば、それは医療と言えるのか、甚だ疑問と思います。
そのため、精神科専門医を所持しているような長年精神科医療に携わり、専門的な知識も経験も有する医者に限ることとしたらどうかと思います。
そのような精神科医が、オンライン診療のスキルを充実させていくことが、医療を受ける側にとっても有益となるのではないかと思います。
オンライン診療は、対面との組み合わせが最も安全かつ有益と思われます。それを基本としながらも、僻地やひきこもりなど、どうやっても初診で対面が困難、かつ医療の必要性がある場合に限っては、保健師や精神保健福祉士など、他の医療職の同席のもとで、初診のオンライン診療を兼ねることも限定的に認めてはどうかと考えております。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、松本構成員、よろしくお願いします。
○松本構成員 日本看護協会常任理事の松本でございます。
私のほうからは、前回の議論でもございましたけれども、D to P with Nには、医療職、患者側双方に様々なメリットがあって、看護職が果たす役割が大きく、オンライン診療はD to P with Nが基本の形だと思います。それを実現するためには、基盤として医療機関・関係機関との連携体制の構築が必要だと思っております。
10ページの対応の方向性の４つ目の○にございますように、未治療者、治療中断者やひきこもりの者などを対象に、保健所や市町村の保健師などが支援する中で、保健師などが同席の上で、オンライン診療を活用するという方向性には同意をいたします。
一方で、患者や障害の特性上、人と対面すること自体に困難さがある方を医療につなぐためには、オンライン診療、特に初診時の留意事項などの丁寧な事前調整や、本人の意思決定支援など、専門性の高い能力が求められると思います。
精神保健福祉法の改正により、市町村は、精神保健に関する相談支援体制を整備しなければならないということになっております。「にも包括」の推進を図る上では、オンライン診療を活用した初診、治療継続を含めまして、市町村の保健師などの行政職員の対応力を高めるための人材育成が急務であると考えております。
また、８ページになりますけれども、このケースのところで、処方開始までタイムラグが生じたというケース３、ケース４のデメリットというのが書かれております。もしタイムラグが生じるようなことがあるのだといたしましたら、ICTの活用や医療機関と薬局の連携強化、薬剤説明等を行う拠点の確保なども含めまして、迅速に処方できる方策の検討や体制整備を併せて行う必要があるのではないかと考えます。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、岡田構成員、よろしくお願いします。
○岡田構成員 ありがとうございます。全国精神保健福祉会連合会の岡田です。
私どもといたしましては、精神科領域における情報通信機器を用いた診療について、再診、初診を含めて条件を過度に厳しく設定することなく、柔軟に活用できる方向で進めていく必要があると考えております。
その理由としましては、皆さん御承知のとおり、精神疾患のある方々の中には、外出や人との接触に強い不安を抱く方や、医療機関まで足を運ぶこと自体が大きな負担になる方が少なくありません。
また、現状では、予約優先ですぐに診てもらえないという場合もあって、初診に至るまでに時間がかかってしまうケースも少なくないという状況です。
このような中で、オンライン診療は、再診の場合には、受診継続のための大切な選択肢であり、初診の場合には、受診のきっかけ、医療との最初の接点として、私どもとしては大きな可能性を感じております。
もちろん、特に初診の場合には対面であることの重要性、そして、信頼関係の構築、安全性の確保の観点が大切なことは十分理解をしておりますが、行政や保健師等との協働体制があって、支援職が診療時に同席できる場合には、オンラインでも一定の安全性は担保できると考えます。
このような安全性を前提としながらも、柔軟に運用できる仕組みを整えていただくことを希望いたします。
具体的には、御本人の意思確認を大前提としながら、行政職員や保健師等との連携を条件とした、初診オンライン診療の限定活用であったり、また、有効事例を集めて科学的知見を基に、実践モデルを構築していくことなどを通じて、精神科医療へのアクセスが困難な方々への医療への第一歩を支えることのできる制度になることを期待したいと考えております。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございますか。
では、藤井構成員、よろしくお願いします。
○藤井構成員 国立精神神経医療研究センターの藤井です。
岸本参考人から様々なエビデンスを示していただいたところではあるのですけれども、引き続き、科学的知見の集積が期待されるというのは全くそのとおりだと思います。
ただ、研究でできることは、かなり限定的になってしまって、どうしても研究の枠組みではなかなか検証できないようなこともございますので、予算等々の兼ね合いもあるとは思うのですけれども、例えば、モデル事業を実施していただくとか、そういうことも組み合わせて検証していくということも、適切にオンライン診療を活用するためには必要なのではないかなと考えます。
あとは、上田構成員もおっしゃっていましたけれども、質の担保をどうするかという辺りのところが非常に重要で、前回、その前も桐原構成員から御指摘があったこととして、様々なオンライン診療での問題点が指摘されているけれども、それは、対面でも起こり得ることではないかと、そう言われてみれば、全くそのとおりで、反論のしようがないところがあるのですが、とはいえ、前回も申し上げましたけれども、やはりオンライン診療だと、かなり手軽に実施できるということもあって、よりそのような問題が起きやすくなることも、また、考えていかなければいけないということを踏まえると、やはり、医師であれば誰でもできるというのは、ちょっといかがなものかということもありまして、せめて精神科専門医を持っているとか、一定の質が担保される、要は対面診療できちんとトレーニングを積み重ねているということを前提としたほうがよろしいのではないかと思います。
岸本参考人のエビデンスに関しましても、恐らく精神科専門医が実施して、対面診療と遜色ないという結果が得られたものかと思いますので、オンライン診療をいきなり行って、同じような結果が出るかというのは、ちょっと分からないところかと思いますので、きちんと対面でトレーニングを受けて、一定の資質が担保された方に限るということは、考えてみてもいいのではないかなと考えます。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、田村構成員、よろしくお願いします。
○田村構成員 田村です。ありがとうございます。
すみません、今日はオンラインで途中退席させていただきますが、よろしくお願いいたします。
今、出ていますように質の担保ということは、やはり欠かせないと思うのですが、一方で、なかなか医療機関に出向くことが難しい方がオンライン診療を活用することによって、早く治療に結びつけられるのであれば、有効なことだと思います。
他方で、オンライン診療で出された診断書などを基に、例えば学校や職場では、主治医がどういう見立てをされているのか、こちらではどういう合理的配慮をすればいいのかといった先生からのより詳細な御意見等伺いたいことも出てまいります。そういう場合に、なかなか連携が取れないような形ですと、やはり多職種連携がうまくいかなくなってしまうので、これまで協議されてきたように「にも包括」に資する形でのオンライン診療を積極的に活用していく、この方向性について、まず、賛成したいと思います。
もう一つが、私たち精神保健福祉士ですと、with行政とか、with精神保健福祉士ということで、在宅において患者さんと御一緒しながら、主治医の先生のオンライン診療に付き添うことも出てくるかと思います。お医者さんの側からすると、患者さんがお住まいのお部屋の環境や住環境など、周囲がどうなのかを、オンライン診療だと、把握しづらい部分と、逆に在宅とオンラインでつながっているので、画面越しですが把握しやすい面も出てくるかと想像します。逆に言うと、患者さんは、そこまでは見られたくないとか、知られたくないといったことも出てきかねないので、何か一定の留意事項について、ガイドラインのようなものがあれば、with行政とか、私たち精神保健福祉士なども一緒におうちにいながら、御本人さんの診察に付き添う立場としてありがたいと思います。
実際に、患者さんから診察に付き添ってほしいと、在宅訪問したときに言われることがあるのですけれども、現実にはなかなか難しいので、受診に付き添うことはできなくとも、訪問時にちょうどオンラインで診療が受けられるということであれば、御本人の希望に応じて主治医の診察に同席という形も取れるかと思います。患者さん本人の御希望のもとにオンライン診療がうまく活用されていくようになれば、ありがたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、江澤構成員、よろしくお願いします。
○江澤構成員 ありがとうございます。
前回も申し上げましたが、対面診療に勝るオンライン診療はありませんので、方向性にありますように、安全性、有用性、特に相対的な必要性について、引き続き検討していくべきであると思います。
特に初診については、科学的知見を集積していくという方向で、慎重に、また知見の集積をしながら検討していくものと考えております。
したがいまして、対応の方向性については、特に異論ございません。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、家保構成員、よろしくお願いします。
○家保構成員 ありがとうございます。衛生部長会の家保です。
対応の方向性については、基本、このとおりでいいと思います。特に医師が標榜する診療する科目というのは自由に選べます。正直申し上げて、私も保険医を持っていますので、診療所に出れば、精神科と標榜しても構わない。私自身怖くて、そんなことはしませんけれども、そういう現状を踏まえると、やはり診療の質・安全性を担保するには、きちんと精神科の修練を受けられた方、少なくとも精神科の専門医を持っている方が担当するのが重要で、初診だけではなくても再診も同様だと思います。
特に専門医については、広告可能範囲に入っていますので、こういうオンラインでの診療には、それをきちんと明示すると、それに基づいて受けられる方も選ぶという枠組みを最低限しておくことが良いと思います。そうでないと、細かな話になりますと、医療行政上規制する根拠がないです。広告してはいけない人が広告していたら、うそになりますし、規制することができますので、一定安全性の観点でいうと、その辺りをラインとして引いてはどうかという意見でございます。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、柄澤構成員、よろしくお願いします。
○柄澤構成員 北海道北広島市の柄澤でございます。全国精神保健福祉相談員会の理事をしております。私からは２点ございます。
まず、１点は、行政が行う精神保健相談の一環として、適切な医療につなぐための受診援助の部分、精神科医療のつなぎの部分でオンラインを活用するというお話と、本来のオンライン診療、診療行為の違いについて整理した上での議論が必要かと思います。
もう一点が、資料の10ページにございます、患者の側に保健師等がいる状況というところの記載でございますけれども、保健師等の行政職員に対応が求められるとすれば、やはりその質と量の確保が課題になるかと思います。質の確保でいえば、専門職であれば誰でもよいということではなく、１つの例ですが、精神保健福祉相談員講習会を受講した者が対応することが望ましいとするなどの条件設定が必要ではないでしょうか。
量の確保としては、これらが実装されたときに人的体制が取れるように、各自治体の体制整備が必要であるかと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 ありがとうございます。日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪です。
対応の方向性についてまとめていただいていることについて、私どもとしては、何ら反対するものはなくて、このとおりで全然結構ではないかなと思っているところです。
一方で、対面、オンラインに限らず、前回も申し上げましたけれども、不適切な診療というのが地域にあることについて、オンラインに踏み切るのであれば、その不適切な診療の是正というものも、今一度きちんと見直していただきたいなと思っています。
そういった具体的な対応策が、今のところあるとは、患者としては認識していなくて、不適切だなと思っていても、どこに相談していいか分からないというのがあるので、それは、具体的な制度的課題として組み込んでほしいなと思います。
また、オンライン診療によって、いろいろなハードルが下がるということ自体は、確かに利益があると思っていますが、前回も申し上げましたが、新たな本人の意思によらない診療体系をつくることにはならないように、患者自身の希望がある場合にはと、言葉をつけ加えていただいていますが、最大限本人の意思を尊重してという形で、より明確にしていただくといいのではないかと思います。
要は、何でもかんでも精神科医療につなぐではなくて、適切な相談機関につなぐとか、医療だけではない資源で社会復帰できるパターンも全然あり得るのではないかと思っています。
あと、医療中断者の対応ですけれども、これはオンラインのところで議論すべきかどうか迷っていますが、私自身の経験としても医療中断になってしまったことはあるのですね。やはり調子が悪いときほど、受診に行くのが難しくなってしまうのですけれども、そのときに、それがオンラインかどうかは別として、医療中断者のフォローアップということを、少し幅広い形で考えておくほうがいいのではないかと思いました。
以上になります。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
桐原構成員、よろしくお願いします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
取りまとめ、ありがとうございます。まず、オンライン診療については、対面が推奨される場合があることを踏まえつつ、かかりつけ医の診察を基本に、初診から利用できるようにされるべきであり、今後も初診の解禁に向けた検討を続けることについての確認というものをお願いしたいと思います。
次に、対応の方向性の科学的知見のさらなる集積という文言については、患者の需要や好事例を体系的に整理、共有し、どのような条件下で、安全かつ有効に実施できるかを明確化することという内容に修正してほしいと思っています。
第１に、私は前回の検討会で、エビデンスベースで議論するようにと述べましたが、これは、オンライン診療の初診と再診を分けること自体のエビデンスの有無や、精神療法と他科の診療の違いを確定させるエビデンスの有無などをはじめとする議論の進め方に関わる内容のエビデンスを発言したつもりです。
第２に、臨床的なエビデンスを想定した科学的知見のさらなる集積という書きぶりは、未確立ループが存在するものと考えます。対応の方向性は、初診解禁には科学的知見のさらなる集積を方針にしています。
３月10日の検討会で岸本参考人から、初診に関しては、臨床研究はほぼ無理です。好事例を集めてどのような医療が本来望まれているかを検討すべきとの発言がありましたが、これを踏まえるならば、臨床的な形式的エビデンスが出ない限り、判断が進まないという構造になってしまうような、未確立の永久ループが懸念される、こういう構造ではない形に修正されるべきではないかと考えます。
したがって、次期の制度検討においては、形式的な科学的知見の有無を判断軸とするのではなく、現場で既に積み上がっている好事例を体系的に整理、共有し、あるいは患者にどういった需要があるかという、検討会の中でも様々紹介された事例を整理、共有し、どのような条件下で安全かつ有効に実施できるかを明確化することが重要であると考えます。
最後、オンライン診療特有とは言えない問題が、オンライン診療によって増長するといった問題について見解を述べます。
増長する手前の問題というものを認識しているのであれば、それに検討を加えずに、オンラインの初診を規制して、増長を食い止めるだけにとどまるというような結果を出すべきではないと思います。これは問題を認識しておきながら、何もしないことと等しく、検討プロセスとしては著しく問題があると考えます。
よって、増長することを理由に、オンラインの規制をするということが考えられるのであれば、その手前の問題についての検討を速やかに開始すべきであると考えます。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、辻本構成員、お願いいたします。
○辻本構成員 精神保健福祉センターの辻本です。
今、桐原さんのお話を聞いていて、精神保健福祉センターとか、保健所でも、実際、精神保健福祉相談ということで、診療報酬はつかないにしても、指定医等、保健師さんだと、オンラインの相談とかをしているわけですね。この中にひきこもりの方もおられたりですとか、アルコール依存症だとか、薬物依存症だとか、すぐに病院に来て不安を感じる方は、保健所さんとかに相談を受けたら、今のところは精神保健福祉相談なので無料のサービスになるのですけれども、実践的なところとしては、いろいろ動いているというところがあるので、今回のデータ収集が診療に直結したというところなのですけれども、実際上は、内科の先生だとか、でも、メンタル対策をやっているとかがあると思うので、そのように福祉サービス、保健福祉サービスでもやられている事例を集めて、臨床に生かしていったらどうかなと、今、聞いていて思いました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
いろいろな意見をいただきましたけれども、情報通信機器を用いた診療につきましては、今回提示されましたペーパーの大きな方向性については、おおむね御了解をいただいたかというのが私の認識でございます。
ただ、まだ詰めるべき点が多々残っているというのも、まさにそのとおりだということでございます。
事務局におかれましては、この方向性を基にして、今後の具体的な施策の推進につなげていただくよう、お願いするとともに、さらに細部を詰められるところは詰めていただき、あと、情報収集も必要な限りにおいて行っていただければと思うところでございます。
この点をよろしく、では、コメントをよろしくお願いします。
○佐藤課長補佐 様々な御意見を賜りまして、誠にありがとうございます。
今、お一方、お一方から大変貴重な御意見があったと認識しており、特に初診については、なかなかエビデンスの取りづらさですとか、ほかの診療科との差異を含めて、いろいろとどのようにやったらいいのかとったことを、様々大所高所でいただいたと認識してございます。
それにつきましては、前回のヒアリング中でもありました離島の例では、診療報酬で評価される前に、研究の大きい枠組みの中で実証ということをされていたり、研究の中でも様々なやり方があるとは理解しておりますし、そういった様々な手法を我々も活用しながら、今後知見を集めていきたいとは考えてございます。
その上で、今回でオンライン診療の全てが決まったというわけではなく、今後、その知見を踏まえて、どのように「にも包括」に資することに活用できるか、そういったことを引き続き取り組んでまいりたいと考えております。
その他、細部についていろいろと御意見があったかと思いますけれども、事務局のほうでしっかりと検討して進めてまいりたいと考えております。
ありがとうございました。
○田辺座長 よろしくお願いいたします。
次に、第８次医療計画の見直しについて、御議論をさせていただければと思います。
事務局のほうから資料の４が提出されておりますので、まずは説明のほうをお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
資料４のほうを御説明させていただきます。「第８次医療計画の見直しについて」の資料です。
２ページに目次を用意させていただいております。今回御議論いただきますのは「２．医療圏について」「３．指標について」「４．基準病床数について」というところでございます。
３ページ以降「１．医療計画について」ということで、医療計画の基本資料を御用意しております。こちらは、この検討会の以前の回にも提示させていただいておりますので、今回は説明を割愛させていただきます。
13ページからが、医療圏の資料となってございます。
14ページを御覧ください。
医療計画では、精神科に係る圏域、精神医療圏というところで、この設定に当たっては二次医療圏を基本としつつ、地域の実情を勘案して、弾力的に設定するということになっております。
15ページ、16ページは、精神科救急医療体制整備事業というところで、精神科救急の事業の資料になっておりますけれども、16ページを御覧いただければと思いますが、下段のところで、圏域の設定を行うということが、るる書かれているところでございます。これも様々な地域の実情を踏まえて設定するというものになっているところでございます。
17ページを御覧ください。
こちらは、精神医療圏の設定状況です。二次医療圏の数が一致していない都道府県が20あります。逆に言うと、一致しているところは27というところでございます。この一致していない20の都道府県について見てみると、県単位になっているところが13、それ以外のところが７でございます。これはいずれも二次医療圏よりも数が少ない、つまり二次医療圏より広い単位で設定されているというところです。
18ページを御覧ください。
こちらは精神医療圏と精神科救急医療圏、それから精神科救急医療圏と救急医療圏を比較したようなものでございます。
本当に様々な設定状況というところで、一致しているところもあれば、広さもばらばらで、片方が広いことがあれば、その逆もあるというところで、設定状況は様々でございます。
19ページ、20ページ、こちらは都道府県ごとの各圏域の数を並べさせていただいています。
21ページを御覧ください。
現状は、先ほど御説明したところを書かせていただいてございます。精神医療に係る圏域は、精神医療圏と精神科救急医療圏の２つがございまして、設定のされ方は、都道府県によって様々というところです。
対応の方向性です。現在が第８医療計画の期間途中ということなどを踏まえまして、基本的には、現在の医療圏を継続することとしてはどうか。その上で、次期計画の見直しに向け、地域の実情等を丁寧に把握していただくということ、これを促してはどうかというところを書かせていただいてございます。
続きまして、22ページから「３．指標について」でございます。
23ページを御覧ください。
こちらは、第８次の医療計画の策定時の資料でございますけれども、右下に枠囲いをしてございます。この枠囲いの上段のところが、各機能などを書かせていただいてございまして、そことストラクチャー、プロセス、アウトカムという評価の仕方を組み合わせて、この指標を設定するということをお示ししているものでございます。
それから、24ページでございます。
こちらは、今、申し上げたそれぞれの組み合わせのところの指標例というものを、各都道府県にお示しさせていただいておりまして、都道府県がこれを踏まえ、実情に応じて設定するということになっております。
この表に数字が記載されており、この数が、採用されている都道府県の数です。
25ページから27ページに、国が示している使用例以外で、独自に都道府県が設定されている指標というものを整理させていただいているところです。
国が示している指標例に類似しているものも、中には散見されている状況です。
28ページ、29ページは、令和４年の法改正の際の附帯決議となります。
29ページの下段の囲いを御覧ください。
こちらは、精神科病院の非自発的入院の縮減を把握する指標例ですとか、精神病床の削減のための目標値について、検討することということが記載されているところです。
30ページを御覧ください。
現状です。今、御説明した内容を記載しているほか、第８次医療計画の策定後に、令和６年度診療報酬改定が実施されている旨を記載させていただいてございます。
対応の方向性です。
非自発的入院に関する指標例につきましては、非自発的入院の件数、これを追加することが考えられるが、その方向性についてどのように考えるか。
また、病床数の状況につきましては、これまでも経時的に基準病床数が減少していく中で、必要な対応を行っていたところでございますけれども、引き続き基準病床数の見直しを適切に行うこととしてはどうかということを書かせていただいております。
また、令和６年度診療報酬改定を踏まえて、必要な見直しをしてはどうかということを書かせていただいております。
31ページからは「４．基準病床数について」です。
33ページを御覧ください。
こちらは、基準病床数の算定に当たっては、この資料におきましては、令和８年の数字を算出することでお示ししておりますけれども、入院期間ごとの患者数を推計し、病床利用率を0.95で割り返すというところで病床数を算出しております。
慢性期となっておりますが、いわゆる１年以上の入院の方につきましては、認知症、認知症以外で分けて政策効果というところを係数として掛けているという状況です。
34ページを御覧ください。
この政策効果についての資料です。一定の取組を行っている上位の都道府県の状況を参考として、その上で、下段の下から２行目にございますけれども、都道府県が裁量でその係数を一定程度調整できることになっておりまして、取組をより強めて行うのか、少し現状に合わせて緩やかに行うのかというところを設定していただくという手法で、この算定式というものがございます。
36ページを御覧ください。
これは、前回の基準病床数の算定時のものでございますけれども、３年ごとに行われております患者調査の入院患者数を用いて、３年経過した際に、その該当する年齢の入院患者さんがどれだけ増減するのかといったところを用いまして、その傾きを利用して、将来の患者数を推計しているというものです。
それによって、37ページを御覧ください。
こちらの表の各都道府県の左端が、機械的に算出された計算結果の病床数、注１、注２が、都道府県による調整が可能な範囲の上限値、下限値になってございます。
右端が、実際に都道府県が設定された基準病床数ということになってございます。
39ページが、入院患者数の推移。
40ページが、精神病床数、既存病床の推移でございます。
41ページが、令和２年と令和５年の既存病床数の変化をお示ししてございます。
42ページが、既存病床数と基準病床数の差をお示ししているものでございます。
44ページを御覧ください。
今、御説明させていただきましたけれども、今回、基準病床数の検討に当たっては、医療計画の周期である令和11年、このときに必要な病床数というのを算出するということになっておりまして、令和11年の入院患者の数が必要となります。
こちらの令和11年の患者数の推計方法というのは、前回同様に行った場合のものをお示ししているものです。
その結果が、45ページを御覧ください。
こちらは、各都道府県ごとに行ったものを、日本全体で積み上げたものになります。令和11年の値が、2029年の赤囲みをしているものでございますが、こちらのものになります。トータルで言うと22万1294人、これは患者数となります。
その内訳というのが、入院期間ごとに、急性期、回復期と書かせていただいておりますが、人数をお示ししているものでございます。
その上で46ページを御覧ください。
現状につきましては、今、御説明させていただいた内容をお示ししております。
対応の方向性ですが、第８次医療計画の期間中であることなどから、基本的には前回の算定式の考え方、これを踏襲することとしてはどうか。
その上で算定式を用いる患者数の時点につきましては、直近の値が、令和５年の値になりますので、この値を、それから、入院患者数の変化率というものを出さなければいけませんので、これは、令和２年から令和５年の変化率を用いてはどうかということを、お示ししております。
以上、資料の御説明をさせていただきました。御議論のほど、よろしくお願いいたします。
○田辺座長 御説明ありがとうございました。
それでは、議論のほうに移ってまいりたいと思います。
ただいま説明がございましたように、事務局で医療計画のうち、医療圏、それから指標、それから基準病床数について資料を作成いただいたところでございます。
この３つの項目のうち、どの項目からでも結構でございますので、御意見、それから御質問のある方は挙手をお願い申し上げます。
では、よろしくお願いします。
では、長瀬構成員、よろしくお願いします。
○長瀬構成員 日精協の長瀬でございます。説明どうもありがとうございました。
前回に続いて、事務局への確認で誠に恐縮なのですけれども、今後の精神医療における入院、入院外の提供体制においては、医療法改正案の成立の後、数年かけて検討していくということで別の検討会で行われている、いわゆる地域医療構想関連の議論を待つという姿勢が前提という認識を、前回の検討会で、私、確認させていただきました。
例えば、昨年末の新たな地域医療構想に関する取りまとめを参照すると、地域医療構想は、例えば医療計画の一環で、入院機能に限定されたものという位置づけとされている今までの認識から、新たな地域医療構想は入院に限らず、外来、在宅及び介護連携に至る幅広い内容に及ぶことが示されていることから、医療計画の上位概念が適切であるということも踏まえて、精神病床を地域医療構想に位置づけた場合の具体的な内容は、法律改正後に精神医療に係る施行には十分な期間を設けることが適当であろうということとされています。
本日、事務局のほうから御提示いただいた方向性の整理だとか、医療計画等については、新たな地域医療構想だったり、その構想に即した医療計画だったり、全世代の精神障害当事者を支える、医療、介護、障害福祉の現場レベルのサービス論である「にも包括」だったりと、精神医療に資する幾つかの会議体の裏づけを持って推進し得ると、私は理解しております。
事務局におかれましては、今後の精神医療の提供体制についての総論であれ、各論であれ、進めていくに当たって、新たな地域医療構想や医療計画、「にも包括」等の進捗に先んずることなく、相応の整合性を尊重していただいて、足並みをそろえて、丁寧かつ慎重に御対応いただきたいと思っていますけれども、その辺り事務局から御意見をいただきたいと思っております。
○田辺座長 では、よろしくお願いします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
今、構成員のほうから御指摘がございました、精神医療を地域医療構想の中に盛り込むという話は、現在、医療法の改正案というところで国会のほうに提出され、継続審議中という取扱いになってございます。
その施行につきましては、昨年の取りまとめも踏まえましてですが、最終的な施行は令和10年、その前の病床機能報告、名前は医療機関報告等と変わるかもしれませんけれども、そういった報告に関しては、令和９年からの施行ということになっております。当然、こういったことは丁寧に議論された上で施行をしていくという理解でございます。
そういったことを踏まえつつ、今後の医療計画では既に決まった項目など、いろいろと議論しておくべきこともございまして、それについては現在議論しているという理解でございます。いずれにしても構想に関するものにつきましては、法案成立後、しかるべきタイミングにおいて丁寧に議論がなされるものと理解してございます。
○長瀬構成員 ありがとうございました。
○田辺座長 ほかは、いかがでございますしょう。
では、家保構成員、よろしくお願いします。
○家保構成員 衛生部長会の家保です。
ここに書かれている医療圏、それから指標、基準病床数、各都道府県にとってみれば、非常に計画策定の根幹になるところでございます。
先般の補正予算に伴って、病床削減をしたら経営改善のお金が出るというところの申請が各都道府県に出ておりまして、その中で、精神科の病床が、結構声が上がってきております。多分、今までそういう病床削減に対する支援のお金、一般病床、療養病床がありましたが、精神が含められたのが、今回が初めてだったと思いますので、かなり休床していたところが出てきたというところで、病床の変化がこれまで以上に加速化する可能性もあります。
もう一つは、患者人口の高齢化に伴いまして、医師の高齢化も進んでおりまして、精神科だけでなく小児科、産婦人科なども医療圏の在り方を見直しているところが結構出ております。
ですので、今後の３年間かけて、第９期に向けての各都道府県としては、後半３年で現状を見直す、再度、関係者と議論するという期間になります。基本的には、先ほど示していただいたように、現状をベースにして、少し後半についても考えていただけると、各都道府県としてはありがたいなと思っております。
ただ、ベッド数とかが減っていますので、時点修正をしないといけないところはきちんと、考え方を同じにして時点修正をしていただいてやっていこうと思います。また、指標についても、先ほど出ていました非同意の件数などは、やはり盛り込んで、各都道府県で工夫されているような指標、こういう資料をつくっていただきましたので、都道府県ベースで足りている部分、足りていない部分は検討して、見直すところは見直したいということで、この事務方から出していただいた案に対しては、都道府県としては非常にありがたいと思っております。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、長谷川構成員、よろしくお願いいたします。
○長谷川構成員
長谷川です。
「３．指標について」に意見をしたいと思います。
非自発入院の件数を指標に入れたらどうかというのは、よいとは思うのですけれども、本当は理想的には、例えば１年以上、非自発入院の人とかも本当は入るといいのではないかなと思っているのと、入院の質を上げなくてはいけないので、先ほど国の指標で身体拘束のところを使っているのは、９件しかなかったと思うのですけれども、やはりそこをもう少し多く指標を出してもらえるように働きかけるのがよろしいかと思いました。
あと、今回は無理だと思うのですけれども、将来的には、やはり当事者の視点とか、そういうことが、やはり入院の質を上げるには必要かなと考えていますので、ここは、ぜひ考えていただきたいと思います。将来的なことです。
病院は、やはりどうしてもルールに縛られますので、地域で暮らす楽しさは、特に長い入院の方とかは味わっていただけたらと考えています。
先ほど地域医療構想の話とかがありましたけれども、ここの検討会は、もう少し本当に多職種で平たい自由な場だと思いますので、あるべき姿を議論するというのは大切だと思いますので、こういう意見にさせていただきました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、松本構成員、よろしくお願いいたします。
○松本構成員 日本看護協会常任理事の松本です。
私のほうからは、まず、医療圏についてお話ししたいと思います。
基本的には、現在の医療圏を維持するということでございますけれども、現在の医療圏におきましては、地域によって精神医療の拠点となる医療機関が不足している場合もございますので、実情を踏まえつつ、医療圏の中で質の高いケアが提供できる体制構築も併せて御検討いただければと思います。
また、高齢化に伴いまして、精神身体合併症の患者は増えていくことが明らかであるため、同じ医療圏の中で総合的に適切な診療やケアが提供できる体制を整備する必要があると考えます。
また、指標例についてでございますが、今回24ページのところに、現在の指標例の活用状況が示されていますけれども、特にアウトカムといった部分は４項目ということで少なくなっております。数ではないにしても、やはり適切なアウトカム指標を設定することが必要かと考えます。
また、全体的には地域移行、地域定着を促進する方向で指標設定されていると認識しております。「にも包括」の観点でも必要に応じて、指標の見直しをしていただきたいと思っております。
また、基準病床数でございますけれども、資料の41ページの「令和２年と令和５年の既存の精神病床数の変化」を見ますと、一部の都道府県でマイナスということで増加しているところがございます。
また、42ページのほうでは、基準病床数を超える既存病床数の割合が20％を超える都道府県も多いということでございますので、病床の増加や既存の病床数の背景や、なぜ減らないのかといった理由につきましては、今後の見直し検討にも有用な情報であると考えられますので、何らか把握する必要があるのではないかと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、柄澤構成員、よろしくお願いします。
○柄澤構成員 北海道北広島市の柄澤でございます。
基準病床数の算定の件で１点ございます。
行政のほうから入院の調整を依頼する際に、急性症状が強く、保護室も含めた個室の対応が必要なケースも多くあります。
しかしながら、多床室に空きがあっても、個室や保護室が空いていないという理由で入院を断られて、結果的に遠方の病院への入院となったり、適時の入院ができないといった場合もございます。
こうした状況があることから、病棟や病床の数だけではなく、機能を踏まえた病床数の算定が必要ではないかと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、辻本構成員、よろしくお願いします。
○辻本構成員 ちょっと時間がいつもより早いみたいなので、感想めいたことになっていきますが―。
１つは精神科救急の話になります、滋賀県立精神保健福祉センターは精神科救急の情報センターの役割を担っています。
精神科救急で中心になってくるのは措置入院制度で、いくつかの自治体でも、措置入院・緊急措置入院がそのまま救急の非同意入院に直結しています。
そうなると自傷行為―大量服薬、リストカットなど医学的処置が必要になる精神科救急は、まず身体科救急に運ばれるので、そのような事例対応は普通の医療圏と合うと思われます。
けれども他害行為による措置入院に関しては、警察とのやり取りの中での対応になるので、医療計画の圏域そのものとはめるとうまくいかない自治体が出てくるかもしれません。警察対応が必須になるのは精神科の特殊性ですが、その軸も検討内容に入れていただければ―と思います。既に地域性文化の中で警察と協力関係をうまくとれている自治体もあるので、医療圏と齟齬が生じないよう少しずつ考えていっていただきたい。
少し言いにくいところがあるのですが、措置権限を持っていない中核市では、その市内での措置事例に関しては、県が知事命令なりの対応することになります。
中核市は動かずに周りの県保健所が中核市部門を担っているという精神科救急の現状もあるので、地域の実情に応じた地域医療構想なり医療計画も考えていただけるとありがたいです。
２つ目、これも言いにくいのですが、基準病床数というのは、現状の病院の病床に関してどれだけ減らすかの議論になると思うのですが、そもそも論として、現状、既に自治体によって精神科病院の数は違うわけです。
病院・病床数が人口規模とマッチしているのかどうかというのは前から言われて、ここであまりしゃべると、ややこしくなるのですけれども、例えば滋賀県人口は130万人で、この資料を見てもらったら分かるのですけれども、大体2,000床ぐらいしかないわけです。どこの自治体かは分かりませんが、滋賀県より人口規模が少ない自治体でも、滋賀県より病床数が多いところがあったりします。
それも地域の実情に合わせてで、いいとは思っていますが、精神科病院が多いということは、そこに所属する指定医・精神科医も多いとなってくると、滋賀県のように病床が少ないと医者も少なくなってくることになります。精神科医の地域偏在に、この病院数・病床数というのは関係してくると思うので、今、自治体はどこもそれなりにやっていると思うので、すぐにどうのこうのとは言わないのですけれども、国として、どんな方向に向けていくのか、そういったビジョンを示していただけると―自治体のあるべき姿、自治体・県は自分ところしか知らないので、ほかの自治体と比較しながらという視点も勉強させていただけるとありがたいです。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
感想というよりも、現場で何が起こって、何を対応しなくてはいけないのかということにつながる示唆ある御発言だったと思います。
ほかは、いかがでございましょう。
では、長瀬構成員、よろしくお願いします。
○長瀬構成員 日精協の長瀬ですけれども、辻本先生がおっしゃったように、一応、医療計画に関しては、減らす議論が中心になってくるかもしれないのですけれども、残す議論も少し大事かなと思っています。
滋賀県のお話を聞いていて、それ以外の県もそうなのですけれども、減らしていって医療機能が脆弱になったり貧弱になったりすることというのは往々にあると思うのですね。ですので、どんな医療機能をその都道府県に残すか、どんな医療をちゃんと再配備するのかというのは、やはり残す議論もきちんと並行してやっていただければなと思っています。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、岩上構成員、よろしくお願いします。
○岩上構成員 全国地域で暮らそうネットワークの岩上です。
今、長瀬構成員もおっしゃっていましたが、21ページに対応の方向性で、しっかり二次医療圏の状況やそれぞれの医療機能及び地域の医療資源等の実情を丁寧に把握することを促すこと、これが非常に重要だと、私も思っています。
「にも包括」でもそうなのですが、地域の実情をしっかり把握していただいて、それには都道府県と保健所の皆さんに医療機関の先生方ともよくお話し合いをしていただいて、地域の実情を踏まえて何が必要なのかと、そこの準備をしておきませんと先に進めないと思いますので、ぜひ、今回の見直しということではなくて、その先を見据えたことを都道府県にしっかりやっていただくということをお願いする必要があると思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、また、辻本構成員、どうぞ。
○辻本構成員 ちょっと一言言い忘れたので、先ほどの病床数がいろいろ違うとしたら、患者さんは、どこでも大体同じようにいるとしたら、これは、ちょっと自画自賛になるかもしれないですけれども、滋賀県は病院数が少ないと、やはり自治体、保健所とか、市町とか、地域支援を頑張ってやっていると思うわけです。
そうしたら、今度、病床を減らしたとしたら、そういう減らされた人々をちゃんと地域支援に持っていかないと、その地域はもたないと思うので、病院の中、この人員のところにも関係するのですけれども、やはり、地域の病院機能を補完するように充実させないと、なかなかうまく回っていかないのではないかなと。
だから、病院の数だけではなく、先ほどおっしゃったように、地域の保健福祉の実情がどんな状態で、どれだけ頑張って疲弊しているだとか、こういう工夫があるだとか、そういうのを見せていただけると、基本は「にも包括」になっていくと思うので、そういう視点を持っていただきたいと思いました。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、江澤構成員、よろしくお願いいたします。
○江澤構成員 ありがとうございます。
論点について、意見を述べさせていただきます。
まず、21ページの対応の方向性につきまして、第８次医療計画の期間中であることを踏まえ、基本的には現在の医療圏を継続することについては、賛成でございます。
その上で、まだ、法改正の議論は行われておりませんが、新たな地域医療構想に向けまして、協議の場が設置されると思いますから、そういった協議の場を活用するなどして、地域の実情に応じて検討していくことは、ぜひ必要だと思っています。
続きまして、30ページの論点につきまして、対応の方向性については、賛成でございます。
また、指標の見直しについても、実態に応じて、しっかりと関係者や各地域で議論した上で進めていただければと思います。
続きまして、資料の33ページに基準病床数の算定式が出ております。
この政策効果というのは、上位５県ぐらいの自治体の取組の成果を用いていることと思いますけれども、これについては、毎回妥当性があるかどうか検証をしていただきたいと思います。
また、計算式の一番右の分母に病床利用率がありますが、これについて、他の一般の医療の基準病床数も同様ですけれども、最近は病床の利用率が低下してきておりますので、実態にそぐわず、基準病床数が増えるということが一般医療でもおきておりますから、この辺りは、実態に応じた見直しが必要だと思っております。
特に39ページに入院患者数の推移があり、40ページに精神病床数の推移がありますけれども、39ページの入院患者数の推移の減少率のほうが、精神病床数の減少率よりは高いという状況にもなっているところで、実態を踏まえながら病床利用率がどうであるのかを踏まえながら検討が必要ではないかなと思っております。
続きまして、46ページですけれども、算定式については、今、意見を言いましたので、１つ目の○については、今、申し上げたとおりで割愛します。
また、２点目ですけれども、入院患者数の変化率は、令和２年から令和５年の変化率を用いるということになっております。
39ページにグラフが出ておりますけれども、これが直線上に今後減り続けるわけではなく、どこかでだんだんこの減り方が緩やかになって、フラットになってくるときがきますから、今後においては、平成17年ぐらいからいくと、２割ぐらい入院患者が減っておりますから、だんだんこの減少のカーブが緩やかになると思いますから、令和２年から令和５年の変化率を用いることはよろしいかと思いますけれども、なるべく直近のデータで確認をしながら、そごを生じないかということは、ぜひ踏まえて検討していただきたいと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、小阪構成員、よろしくお願いいたします。
○小阪構成員 日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪です。
指標例についてですけれども、先ほど、長谷川構成員が次の改正では難しいかもという前提でおっしゃいましたけれども、僕は次の改定でも、ぜひ当事者の視点というのは入れてほしいなと思っていて、今までの指標例だと、提供体制とか提供実施の状況が指標例になっていますけれども、精神科医療については、他科と違って寛解する方もいらっしゃいますが、寛解できない方も数多くいらっしゃって、長年にわたって精神科医療に関わることになるわけなのですね。
そうしたときに、提供状況だけではなくて、患者さんの視点から医療を評価するという視点は、僕は、精神科医療は、ほかの医療に先んじて実施すべきではないかと思っています。
よって、具体的にどんなことがいいかというのは、これからの議論かもしれませんが、患者本位、患者を主体とした指標例というものを設けるということは、１つ必要なのではないかと思っています。
それから、病床数についてですけれども、計算式等でやっていただくのは結構なのですけれども、患者側からすると、病床は、実は同一には見られないのです。良質な医療を提供している病院の病床と、そうではない病院の病床については、僕は患者の立場に立ったときには、同列には見られないと思っていて、それを具体的にどう当て込むかというのは難しいかもしれませんが、先ほど柄澤構成員が機能として病床を分析すべきではないかということと併せて、良質な医療を提供している病床と、そうではない病床についても考慮いただける余地がないのかということについては、工夫していただきたいと思いました。
以上になります。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、桐原構成員、よろしくお願いいたします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
医療圏についてです。結論としては、現状の医療圏を継続するほかないとは思います。
しかし、今後の課題として、そもそも二次医療圏が広過ぎることに伴う問題については、検討されるべきではないかと考えます。
多くの地域において、精神科病院は、市街地には少なくて郊外に密集して建設されているといったことがあります。
その場合、郊外の精神科病院が存在することをもって、市街地までカバーされているといった整理がなされているわけですが、患者にとっては市街地から郊外まで行って入院しているという状況があり、本当は郊外の精神病床を市街地に移設するべきではないかと思っています。
続いて指標例についてです。対応後の方向性に非自発的入院を把握するための指標例の新設が入りました。私たちの悲願でしたので、感謝を申し上げます。この指標例は、非自発的入院の縮減を目指すものであるべきと考えます。
最後に、基準病床算定式についてです。小阪構成員から出た意見と全く同じなのですが、本来、必要ではない病床が算定されているような状況があるのではないかと思います。そこについて、また、引き続き基準病床の算定式の見直しの議論を継続して、第９次では、より適切なものにしていくことが望ましいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、岩上構成員、よろしくお願いします。
○岩上構成員 長瀬構成員と藤井構成員あるいは長谷川構成員にお聞きしたいのですが、今も話がありました、この30ページの非自発的入院の指標例で、件数の削減に向けてということがあるのですが、実際、指標に載せていけるというのは、僕は必要だなと思うのですが、そのために、こういった手だてをもう少し考えておいたほうがいいということがあったら、先生方の立場で思われていることあったら教えていただきたいのですが、いかがでしょうか。
非自発的入院を削減していくためには、指標を出すのはいいと思うのだけれども、実際できる指標にしなくてはいけないので、そのためには、もう少しこういう手だてが必要だということがあれば、何か御意見がございましたら、教えていただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○田辺座長 では、長谷川構成員、よろしくお願いします。
○長谷川構成員 御質問ありがとうございます。
先ほどの意見にもかぶさるとは思うのですけれども、入院医療の質を上げることが一番だと思っているのです。その指標をどうするかというのが非常に難しくて、たくさんここの指標例にも書いてもらっていますけれども、やはり行動制限の最小化と、先ほど小阪構成員もおっしゃっていましたけれども、当事者視点というのはすごく大事で、だからピアサポーターが院内に入っているかとか、本当はそれも必要ではないかと、私は個人的に考えています。
すみません、以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、藤井構成員、よろしくお願いします。
○藤井構成員 御質問ありがとうございます。
こうすればいいという明確なお答えがあるわけではないのですけれども、長谷川構成員がおっしゃっていたことと重なりますけれども、やはり、今、医療の中でシェアード・デシジョン・メイキング、共同意思決定であるとか、意思決定支援というのがかなり注目されるようになってきています。
そういうことを広げていこうという動きもかなり出てきているところではあるので、こういう非自発的入院の件数というのが指標として入ったことを契機に、そのような患者さん本位の取組というものを、医療現場でより進めていこうというムーブメントになっていくといいのではないかなと思います。
これも長谷川構成員と同じですけれども、やはりピアサポーターさんが院内にいらっしゃるか、いらっしゃらないかで、大分職員の意識というものも変わってくるようには伺っていますし、ただ、ピアサポーターの方を雇用したとしても、それが直接的に診療報酬に反映するわけでもないということで、病院としては、そのような対応をするのにジレンマもあるかとは思うのですけれども、ただ、本当に非自発的入院を、不必要なものをなくしていくということを考えれば、そのような効果がある可能性のある取組を推し進めていくような施策に関しても進めていく必要があるのではないかなと思います。
あとは、様々な制度としては、例えば、今、救急の病棟に関しては、非自発的入院６割の要件というものがあったりしますので、どうしても迷ったときに、非自発的入院のほうに傾きやすいということは、意識してなくても起こり得ることだと思いますので、そのようなことも改善していく必要があるのかなと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、長瀬構成員、よろしくお願いします。
○長瀬構成員 日精協の長瀬です。
長谷川先生や藤井先生もおっしゃられていたことなのですけれども、全く異論ありません。でも、岩上さん、指標というのは、僕が思うに数値化しないと難しいのだと思うのです。数値化できるものを探さないといけないと思っています。
ですので、もちろん非同意６割というのもあるのですけれども、ほかに何が数値化できるかというのを練らないといけないのかなと。今のところ僕にはアイデアがあまりないのですけれども、そう言っていただいたので、考えてみようと思っています。これが僕の答えです。
以上です。
○岩上構成員 ありがとうございました。
○田辺座長 ほかは、いかがでございましょう。
では、小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 岩上構成員の発言で、何か議論が深まって、すごく個人的には、こういう検討会の場で議論が深まることはうれしいなと思っているのですけれども、藤井構成員も長瀬構成員も触れてくれましたけれども、僕としても、患者の立場としては、スーパー救急の条件から、非同意６割というのは削除していただきたいなと思っています。
この条件があることによってもたらされるマイナスの効果というのは、必ずあるのではないかなと推察されるところですので、せっかく対応の方向性としてまとめたのであれば、そこのところも見直すべきだと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、山口構成員、よろしくお願いいたします。
○山口構成員 保健所長会からの山口です。
皆様の意見を聞いていて、おおむね同意するところです。保健所長会の事業の一環として精神分野で３年間措置制度について検討してきました。
その結果、措置制度の課題も多々ありますが、措置入院者の退院後支援が重要であること、受け皿となる地域づくり、まちづくりが大切であることがわかりました。これから病床が減ってきたら、患者さんが退院して、地域に出てきたときに、迷わない、困らないような受皿づくりを保健所はしていきたいと考えています。今年度、精神分野のほうでは、そこを検討しようとしています。今日の議論を参考にしながら、精神分野事業班の班員と議論を深めたいと思いました。
もう一つ、先ほど、精神科の医療機関が郊外でなく市街地にあるべきだという御意見があったのですが、実は、地方のほうでは郊外にある精神科病院が、看護師さん等のスタッフが集められないので、もう市街地のほうに移転したというところも複数聞いております。
また、東京都の精神科病院の中には、全国から患者さんが入院していて、遠くは九州の方も入院しているということで、地域（医療圏）で完結しない部分もあります。特に透析等、合併症のある方の行く場がない。
誰もが希望する地域で医療が受けられるような地域づくりをしていきたい。そのためには、住民や警察も含めた偏見をなくすことも大切だと考えています。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょうか。
では、岡田構成員、よろしくお願いします。
○岡田構成員 ありがとうございます。全国精神保健福祉会連合会の岡田です。
この非自発的入院に関する指標に関して、件数を追加することで、皆さんから御意見が出ていましたけれども、非自発的入院の件数の変化状況を確認しながら、その縮減のための対応策を進めていくこと、これは、すごく重要だと思います。
私個人としては、精神疾患に対するイメージを変えていきたいという思いが強くありまして、重度化しないような対策が大事だと思っていまして、例えば、私どもは以前から、教育の中できちんと精神疾患についての情報を子どもたちに伝えていくことを提唱してまいりましたし、それから、そういうことを基礎として早い段階で相談に結びつく、それで重度化しないうちに、医療が必要になる前段階での支援の仕方がとても大事だと考えていて、医療が必要になったときには、スムーズに御本人の抵抗感なく、必要な医療に結びつくという形で、強制的に入院をさせなければいけないのが精神疾患というイメージを変えていく必要があると考えています。大変気の長い話になるかもしれないですけれども、その根本的なところをきちんと取り組んでいくことを、皆さんと一緒に考えていけたらなと思っております。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
では、吉川構成員、よろしくお願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。日本精神科看護協会の吉川です。
私も非自発的入院のところが少し気になっていまして、今、岡田構成員のほうから出て、それに関連したことになるのですが、医療計画そのものの指標になじまないところもあるかもしれないのですが、やはり私も非自発的入院、こういった状態に至らないようにしていくという、私の中では１次予防、２次予防、３次予防といった観点が必要になるのではないかなと、ずっと考えていました。
これからの医療機関において、例えば、心の不調とか、精神疾患に関する相談を受ける機能であるとか、あと就労、教育現場への支援をする機能であるとか、あとは、これは糖尿病院などでは実施されていますが、以前は教育入院と呼ばれていましたけれども、最近は学習入院と呼ばれて、病気と、あと自己管理スキル、こういったものを向上するための機能、こういったものも私は非常に役立つのではないのかなと思っていますので、そういったところも、ぜひ検討していただけたらなと、少し私の個人的な感想も含めてですけれども、以上になります。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 すみません、ありがとうございます。
岡田構成員の話は、ごもっともだなと思っていて、岡田構成員の意見に反することでは全然なくて、個人的にいろいろなケースに関わっていて思うことが、これだけ「にも包括」「にも包括」と言われている中で、地域の保健所とかとつながっている、あるいは医療とつながっているけれども、最終的に責任を取るのは私たちではないですかという御家族がいらっしゃるのですね、同居している場合、結局、保健所とか医療につながっても、家族が抱え込まなくてはいけない状況というのは、まだそこまで変わっていないというところも、かなり多分にあるのではないかなと思っていて、少し幅広い議論になっているので、少しそこを触れたいなと思っていて、御家族が負担をしなくてはいけないという状況は、もういいかげん脱却しなくてはいけないのではないかなと思っていて、それが指標例とか医療計画にどうやって反映させられるかというのは分からないですけれども、現状でも、やはり御家族の方から結果的に対象となる方から暴力を受けてしまうケースとか、強制的な医療につながざるを得ない状況とか、先ほど申し上げましたが、最終的には、娘、息子の責任を取るのは私たちではないですかという御家族が抱え込んでいる言葉というのも、この検討会では伝えておきたいなと思いました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょうか。
では、神庭構成員、よろしくお願いします。
○神庭構成員 言わずもがなのことを言いますが、病床を削減していく上で、もう一つ見落としてはいけないのは、地域にどれだけの充実した受皿ができるか、この両方がないとミスマッチを起こすと思うのです。
自治体によっては、地域資源の充実しているところと、そうではないところがあって、充実していないところで、患者さんが地域のほうへという形で、全国一律にという形で動いてしまいますと、これは大変まずいことになると思うのです。
なぜ、今、こんな話をしているかというと、先日、ナポリの精神科の先生と話す機会があって聞いたことですが、精神科病院をなくしたということでよく知られているトリエステ、あそこは、なぜうまくいっているかというと、トリエステの自治体は地域医療が充実しているらしいのです。だから、地域の中で入院に劣らない治療が提供できると。
ところが、ナポリの先生いわく、イタリアは全部そうなのではないと、裕福でない自治体で無理やり地域へという流れに押された箇所では、医療の質が落ちているということでした。その話を聞いて、日本もそうならないといいなと感じた次第です。これは、時間がありそうなので、追加しました。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
それでは、ほかに御発言がないようでしたら、第８次医療計画の見直しについては、以上としたいと存じます。
その他、全般を通じまして御発言のある構成員の方はいらっしゃいますでしょうか。
よろしいですか。それでは、よろしければ、最後に今後のスケジュール等につきまして、事務局のほうからお願いいたします。
○新平課長補佐 本日はありがとうございました。
次回の予定につきましては、改めて御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、お疲れさまでございました。次回もどうぞよろしくお願い申し上げます。
それでは、これで散会いたします。ありがとうございました。
