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- 第10回精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会 議事録
第10回精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会 議事録
日時
令和７年９月29日（月）15:00～18:00
場所
航空会館ビジネスフォーラム
（東京都港区新橋 1-18-1）
（東京都港区新橋 1-18-1）
出席者
- 構成員（五十音順）
-
- 家保構成員
- 池原構成員
- 岩上構成員
- 上田構成員
- 江澤構成員
- 岡田構成員
- 岡部構成員
- 柄澤構成員
- 神庭構成員
- 北村構成員
- 吉川構成員
- 桐原構成員
- 柑本構成員
- 小阪構成員
- 小嶋構成員
- 田辺構成員
- 辻本構成員
- 長瀬構成員
- 長谷川構成員
- 花村構成員
- 藤井構成員
- 松本構成員
- 水野構成員
- 森構成員
- 山口構成員
- 参考人（五十音順）
-
- 長尾参考人
- 原田参考人
議題
- （１） 精神疾患に係る医療提供体制について
- （２） 情報通信機器を用いた診療に関するヒアリング
- （３） その他
議事
- 内容
- ○田辺座長 定刻となりましたので、ただいまより第10回「精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会」を開催いたします。皆様方におかれましては、御多忙のところ御参集いただきまして、真にありがとうございます。
初めに、本日の出欠状況と資料の確認につきまして、事務局からお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○新平課長補佐 事務局でございます。
本日の会議は、会場とオンライン会議システムを併用しての実施となります。
御出席の構成員のうち、会場には16名の方にお越しいただき、オンラインでの御出席は９名となっております。
田村構成員は、本日、御都合により欠席されると伺っております。
吉川構成員は、15時半頃からの御出席、小阪構成員は、途中で御退席されると伺っております。
本日は、議題（２）に関連いたしまして、ねや川サナトリウムの長尾参考人と山口県立総合医療センターへき地医療支援センターの原田参考人に御出席をお願いしております。
なお、長尾参考人におかれましては、御都合で17時までの御出席と伺っております。
次に、本日の資料といたしまして、議事次第、資料１から資料５をお配りしております。
資料の不足等ございましたら、事務局までお申し出ください。
傍聴の方におかれましては、資料を厚生労働省のホームページに掲載しておりますので、そちらを御覧ください。
オンラインでの御参加の構成員、参考人の皆様は、カメラは常に映る状態にしておいてください。それから、御発言の都度、マイクをオンにしていただき、発言後はオフにする操作をお願いいたします。
途中で不都合が生じましたら、事務局まで御連絡をください。
それでは、冒頭の頭撮り撮影に関しましては、こちらで終了とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
（頭撮り終了）
○新平課長補佐 引き続き資料の補足をさせていただきます。
資料２につきましては、前回検討会における主な御意見をまとめております。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、議題に入ってまいりたいと思います。
長瀬構成員、御発言をよろしくお願いします。
○長瀬構成員 会の冒頭、私から事務局に確認させていただきたいことがございまして、挙手させていただきました。
前回の検討会後に精神科の入院で強度行動障害は対象外、厚労省、訪問看護で対応といった報道が出た結果、当協会には各地の会員病院関係者様から非常に強いお叱りの声をいただくとともに、問合せが寄せられております。
報道内容については、精神科医療の現場、特に病床機能分化の議論と直接関わる内容であったために、当協会としても重大な問題と捉え、現場の混乱を沈静化させるべく、直ちに報道の根拠となった議論の有無について、確認を行いました。
その結果、厚生労働省担当官からは、報道に記載されていたような強度行動障害の人など、治療効果を見込めない人を将来的に入院の対象外とするという趣旨の決定的な議論や、結論が本検討会になされた事実はないとの認識を御回答いただき、直ちに会員病院にその旨をメールマガジンにて御報告させていただきました。
しかしながら、これほどまでに現場に大きな衝撃と混乱を与える報道が本検討会の議論を基にしていかにして生まれたかを、当協会の会長である山崎も非常に深く憂慮しておる次第であります。つきましては、厚生労働省より御見解をいただければと存じておりますので、ひとつよろしくお願いいたします。
○田辺座長 それでは、事務局、よろしくお願いいたします。
○海老名精神・障害保健課長 今、お話がございました報道の関係でございますけれども、改めて報道が出ましたことから、私どもも検討会の資料を振り返るといいますか、確認をさせていただきました。
前回の第９回の資料の中での入院機能・地域移行の論点におきまして、そのまま読ませていただくと、「一方で、現在提供されている、治療抵抗性・強度行動障害等の中長期的治療や退院支援を行うものの受け入れ先の確保に難渋する者に対応している入院機能（慢性期機能）については、将来の医療需要等を踏まえた取り組みの中において、障害福祉サービス、介護保険サービスや精神科の入院外医療によって地域や施設等の対応能力を高めていくことにより、適正化していくことが考えられるが、これらの入院機能の在り方や方向性についてどのように考えるか。」とお示しをしているところでございます。
この箇所につきましては、あくまでも慢性期機能についての論点を記載しているものでございまして、特定の症状、あるいは疾患をお持ちの方を入院の対象外にすることはお示ししていないと認識をしております。
また、この検討会の全ての委員がそうだと思いますけれども、これまでもそういった趣旨の議論、あるいは結論は示されていないと認識をしております。その意味では、このような報道がなされて、当事者、あるいは御家族、医療・福祉従事者をはじめ関係の皆様に大変な御心配をおかけしていることについては、極めて残念に思っているところでございます。
厚生労働省としては、精神障害をお持ちの方が安心して自分らしく暮らすことができることが何よりも重要だと考えているところでありまして、検討会での御議論を踏まえて、必要な方が医療にアクセスできるように医療提供体制の整備、そして、地域での暮らしを継続することができるよう、必要な障害福祉サービスなどが提供される体制の整備、この両方にしっかりと取り組んでいきたいと考えております。
以上でございます。
○田辺座長 長瀬構成員、よろしゅうございますか。
○長瀬構成員 検討会の質の担保については、引き続きコントロールしていただいて、良質なものにしていただければと思っておりますので、ひとつよろしくお願いいたします。
○田辺座長 それでは、具体的な議題に入ってまいりたいと思います。
まず議題「（１）精神疾患に係る医療提供体制について」でございます。
事務局から資料１が提出されておりますので、まずは説明をよろしくお願いします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
事務局より資料１について御説明させていただきます。
資料１でございますけれども、これまでの御議論を通じて見えてきました方向性を事務局において整理させていただいたものでございます。
２ページを御覧ください。こちらのページにつきましては、入院医療に関する内容となってございます。
大きく四つ、入院機能・地域移行、人員配置、高齢の長期入院者への対応、身体合併症について記載しているところでございます。
入院機能につきましては、これまでの入院中心から地域中心という政策の流れを踏まえまして、今後期待される機能として急性期機能や包括機能を挙げているところでございます。
人員配置につきましては、入院患者の高齢化等を踏まえ、多職種による手厚い医療により地域移行に向けた取組を進めていくことや、リハビリ、栄養、口腔管理の取組を進めていくこと等を書いてございます。
高齢の長期入院者への対応につきましては、患者の意向を尊重しつつ、介護ニーズへの対応については、介護のサービスが受皿となり、障害福祉サービスや精神科の入院が医療により地域や施設等の対応能力を高めていくこととしてございます。
身体合併症につきましては、都道府県においてデータや地域での議論の場等を活用しながら医療機関の役割分担を進めることや総合病院の確保、精神科病院での対応やそれ以外の医療機関との連携体制の構築を進めていくこと等としてございます。
３ページを御覧ください。入院外医療等に関する内容でございます。
かかりつけ精神科医機能につきましては、医政局におきまして医療全体の取組としてかかりつけ医機能が制度として運用されることを踏まえ、精神科におけるかかりつけ医機能として報告制度や地域での協議の場等を活用して、精神科領域においても地域で必要な機能を面として確保していくこととしてございます。
初診待機については、自治体等において実施されてございます相談支援体制を見える化するとともに、相談時に必要な場合は適切に医療機関につなぐこと、医療機関においても初診をより積極的に診療することを促していくこととしてございます。
情報通信機器を用いた診療につきましては、この後、ヒアリング等を踏まえて議論することとしておりますので、空けてございます。
精神科訪問看護につきましては、地域において拠点となる訪問看護事業所が求められることとしてございます。
行政が行うアウトリーチ支援につきましては、当事者の意向を尊重しつつ、必要な方を医療機関につなぐ等の体制を推進することとしてございます。
資料１につきましては、以上でございます。御審議のほどよろしくお願いします。
○田辺座長 御説明をありがとうございました。
それでは、早速ですけれども、議論に移ってまいりたいと思います。ただいま説明がありましたように、これまでの意見を踏まえて精神疾患に関わる医療提供体制の方向性を事務局で整理していただいているところでございます。こちらについて、御意見、御質問のある方は、挙手にてお知らせいただければ幸いです。小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 ありがとうございます。日本メンタルヘルスピアサポート専門研修機構の小阪です。当事者の立場から言葉を紡ぎたいと思います。
本検討会においては、あるべき論を議論していただきたいと事務局である厚生労働省から求められています。あるべき論を議論すること自体は、私も大変意義があると思っていますが、一方で、中長期的な対応策に我々構成員の視点が知らず知らずに限定されかねないという心配を持ち始めています。
何が心配かと申しますと、現在、精神科病院に長期入院中の70代から80代の方たちにも届くような短期的な対応策について、併せて具体的な議論を深める工夫が必要ではないかと思います。
中長期的な対応策としては、地域で暮らすことを希望されている70代から80代の方の入院者については、御本人の御希望に基づき、障害や病気があっても適切に介護サービスが受けられて、地域で暮らすことができるようになってほしいと思います。
それには介護分野で働かれている方たちお一人お一人に精神科医療における長期入院の問題にまずは関心を持っていただき、御協力してくださるための土壌を構築していく必要があると思います。つまり教育という観点です。
介護分野の人材育成のカリキュラム等に「精神科医療における長期入院の問題」を加えていただきたいと思います。それによって、介護分野の方たちにこれまで以上に精神科医療における長期入院の問題について、関心と理解を持っていただき、その解決に向けて一緒に考えて協力してくださる仲間になっていただきたいと思います。
また、短期的な対応策としては、地域包括支援センターの協力を得ることは欠かせないと思います。一方で、市区町村の地域ごとに点在している地域包括支援センターにいきなり精神科病院との連携を取ってくださいとお願いしても、それはお互いに難しいことでしょうから、まずは各市区町村の行政の高齢者福祉課等が窓口になって精神科医療機関と連携を取っていただき、70代から80代の入院者の方で退院を御希望している住民がいないか確認を取るという仕組みを整えていただきたいと思います。
その上で退院を御希望される高齢の住民の方がいらっしゃる場合においては、行政の担当者と地域包括支援センターが一緒になって、まずは御本人の元に会いに行くことを事業化・制度化していただくのはいかがでしょうかと思いました。
以上になります。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかにございますか。長瀬構成員、よろしくお願いいたします。
○長瀬構成員 日精協の長瀬でございます。
先ほど事務局より医療提供体制の方向性の整理について、御説明いただきましたけれども、そこで確認なのですが、精神医療の入院に関する医療機能については、現在、国会での継続審議となっている医療法改正案の成立の後に、数年かけて精神病床の機能区分を検討するという理解でおります。
一般病床・療養病床における機能区分は、四つの区分に既に定められておりますけれども、精神病床については、別の検討会で行われている地域医療構想の議論を待つという姿勢が前提という認識ですので、あたかも精神病床の機能の分け方が既に規定されているかのように、本検討会で構想の検討会に先んじて議論が進んでいるといった誤解が生じないよう、事務局には提示資料を含めて慎重かつ丁寧な議論の進め方や方向性の整理を改めて強くお願いしたいところでございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○田辺座長 ありがとうございました。
コメントはございますか。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
精神医療も地域医療構想というところにつきましては、御指摘がありましたとおり、現在、国会において医療法の改正案が継続審議中のことと承知いたしております。
今回の検討会におきましては、これまでの検討会以前のものも含めて施策の流れがあって、それを踏まえて皆様方に御議論いただき、今後期待されるものとしてどういったものがあるのかということを丁寧に御議論いただいたところだと承知してございます。
他方で、この検討会の議論も踏まえつつですけれども、地域医療構想そのものの議論というのは、しかるべき場においてしかるべき時期に行われるものだと理解はしてございますので、その辺については特に事務局としても異論等があるわけではございません。
以上でございます。
○田辺座長 長瀬構成員、よろしゅうございますか。
○長瀬構成員 ありがとうございました。
○田辺座長 そのほか、いかがでございましょうか。岡田構成員、よろしくお願いいたします。
○岡田構成員 ありがとうございます。全国精神保健福祉会連合会の岡田です。
改めて精神医療を利用する視点から少しお話をさせていただきます。私どもの会で昨年度実施しました精神障害者と家族の生活実態と意識調査が、つい先日、報告書としてまとまりました。
その中で初めて精神科医療につなぐまでにということで、病状として本人が受診を嫌がった経験がある人は50.1％、また、本人に精神科への拒否感があり、受診を嫌がったが48.6％と、それぞれ約半数が精神科受診に抵抗を示していたということがあります。
さらに受診先を探すことに苦労した人が56.5％と、医療が必要な状態になっても医療につなぐことに半数以上が苦労したと回答しています。このことは医療が必要と感じてから受診までに時間がかかり、その間に病状が進み、重度化し、その後の回復にも時間がかかるような結果にもつながっていくと感じております。
また、本人の病状悪化により身の危険を感じることがあったかについては、57.7％があったと回答しています。医療につなぐまでに時間がかかる、病状悪化の際の対応に苦慮する、このような状況は、これまでの調査からも同様の傾向が見られていました。
今回、入院外医療等に関する方向性の整理の中で、行政が行うアウトリーチ支援について、このような視点でまとめていただいていますけれども、これはとても重要な点でありますが、やはり医療を含めた多職種チームによる訪問支援体制の充実は、精神科医療を利用する立場からすると、とても重要な視点だと考えております。
平成26年に良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針として、アウトリーチ、他職種のチームによる訪問支援を行うことのできる体制を整備し、受療中断者等の地域生活に必要な医療へのアクセスを確保するとあります。この具体化としては、今回のまとめの内容では不十分なのではないかと考えておりますので、御検討をよろしくお願いしたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょうか。藤井構成員、よろしくお願いします。
○藤井構成員 ありがとうございます。国立精神・神経医療研究センターの藤井です。
今の岡田構成員のアウトリーチに関しての御発言に関連して、私も同じように感じていたので、御発言をさせていただきたいと思います。
今回の検討の中での精神科の訪問診療やアウトリーチについては、論点として明示されていなかったので、あまり突っ込んだ意見をあえて出さなかったのですけれども、それに関しては、今、岡田構成員からおっしゃっていただいたように、入院外医療においてはかなり重要なポイントだと感じているところです。
今回、精神科訪問看護と行政が行うアウトリーチというところで特出しをしていただいていますけれども、医療機関も関与するアウトリーチに関しては様々な形態があって、大きくは保健という行政が行うアウトリーチに協力するような形態のものでありますとか、医療が中心になって、医療提供が中心の医師の訪問も含めたアウトリーチという形態もありますし、どちらかというと、福祉的な生活支援が中心となって行うアウトリーチに医療も一定協力するような様々なフェーズがありますので、医療機関が入院外医療として行うアウトリーチはどのような方向性が考えられるのかということに関しては、別途議論をする時間があるのかどうか、かなりしっかり議論していかなくてはいけない課題だと思います。
だからこそ今回は主な議題に入っていなくて、別に議論をするという御予定なのか、そのあたりのことを教えていただけるとありがたいと思います。
○田辺座長 事務局、よろしくお願いいたします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
重要な御指摘等をいただいたと認識してございます。まさに今回のここまで議論をするまでに、かなりタイトな時間でこのボリュームをさせていただく関係上、こちらとしても優先順位が高いものをさせていただいたところでございます。今いただいた在宅等のお話も含めてどう取り扱うかというのは、事務局において検討させていただければと考えてございます。
以上です。
○藤井構成員 ありがとうございます。
○田辺座長 そのほか、いかがでございましょうか。小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 ありがとうございます。
今の岡田構成員と藤井構成員のやり取りに触発されてなのですけれども、私はあくまでも本人の立場にならざるを得なく、岡田構成員と立場性がどうしても異なるところがあるので、本人の立場で言葉にしなければいけないと思った次第です。
それはご本人自身が、精神科医療を必要と思ってくれることが私にとってはすごく大事なのではないかと思っていて、本人が望まない形で強制的に、もちろん御家族が困っていることは重々承知の上ではありますけれども、本人が承知していない状態で医療とつなぐというのは、いわゆる私たちが目指している医療保護入院の廃止などとちょっと違った方向性になったりしないかというのは少し心配でして、だからといって、岡田構成員などの話を否定するものでは全くないのですけれども、そのあたりは結論ありきではなくて、今後も丁寧に対話する機会をいただけたらありがたいと思いました。
以上です。
○田辺座長 岡田構成員、よろしくお願いします。
○岡田構成員 今の小阪構成員のお話はとてもよく分かります。
私もアウトリーチが必要と言っているのは、何も強制的に医療につなぐためではなくて、まずは相談をする人が家に来てくれて、話を聞いてくれて、その上で御本人の意思確認をした上で医療につなぐというステップは、必ず踏まなければいけないと思っていますので、何が何でも強制的に医療を受けろという訪問ではないことを私としては願っているところです。
○田辺座長 藤井構成員、よろしくお願いします。
○藤井構成員 また補足をさせていただければと思います。
岡田構成員のおっしゃるとおりで、私も保健のアウトリーチをしている立場ではありますけれども、だからこそ行政との連携が非常に重要になってきていて、御本人が医療を受けるような気持ちにならない段階では、むしろ御家族に対しての支援を中心にしていくような時期もあると思います。
御家族を支えていくことによって、御本人とも時間をかけて関係性を構築するのは、これを医療で行うとすると、診療報酬の対象にはなりませんので、行政の行うアウトリーチに医療が協力する形でのアウトリーチになると思いますので、そのような体制が組めることが大事だと思います。
そういうことも含めてのアウトリーチというのは、御本人に対して一定の侵襲性もある支援でもありますので、かなり幅広い深い議論が必要になってくる支援の方法だと思いますので、繰り返しになりますけれども、このアウトリーチに関しては、別途きちんと議論をする時間を取っていただけるとありがたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございますか。家保構成員、よろしくお願いします。
○家保構成員 全国衛生部長会の家保です。
今回の取りまとめにつきましては、精神医療だけではなく、身体疾患も含めた精神障害を持つ方に対する医療や介護、保健等のサービスについての大きな方向性が示されたものだと思いますので、この方向で進むことは良いと思っています。
ただ、それを進めるためには、小阪構成員がおっしゃったように、従来から精神の分野にあまり関与してこられなかった方々に、精神科領域の特性などをきちっと研修していただくような場とか、時間がないと、枠組みができても実質の個々のサービスにはつながりませんので、ぜひともそういう点も留意してやっていただきたいと思います。
大きな方向性はこれで都道府県の立場でも理解はできるのですけれども、いざこれを現実に移すとなると、先ほどおっしゃったような細かなきちんとした議論、詰めが必要だと思いますので、ぜひともその点については今後もよろしくお願いしたいと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょうか。桐原構成員、よろしくお願いします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
医療提供体制の整備については、おおむねとてもよくまとまっていると思います。それこそ少し前だったらここまでの水準の合意が難しかったとさえ思っています。
さて、これら医療提供体制の根拠となる法律については、精神科と他科との政策構造上の隔絶・分断の解消を前提としなければならないと考えます。言い換えれば、これらの医療提供体制は、精神科医療と一般医療と同質の枠組みにした法体系の下でなければ提供できないのではないかと考えます。
今回の人員配置の整理の中には入っていませんが、入院医療でどのような患者にどのようなマンパワーを提供すべきか、ということについて、要するに人員の配置や重症度、医療・看護必要度の判定の必要性についても、当然医療提供体制に係ることなので、そういう意味でも整理の中に明文で位置づけるか、もしくは今後検討が予定されている報酬改定や法律の見直しなどを踏まえて、その中で議論が継続して行われることを望みます。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。松本構成員、よろしくお願いします。
○松本構成員 ありがとうございます。
今回、方向性の整理ということでしたので、まとめていただいたもので少し細かい点になりますけれども、文言としてどうなのかというところがありますので、述べさせていただきたいと思います。
まず入院医療に関する方向性の整理の中で、入院機能・地域移行のところがございますけれども、三つ目の○に「包括期機能を有する小規模な病院において、多職種により外来、訪問診療、障害福祉サービスを一体的に提供し」と書いていただいておりますが、地域生活を支えていく上では、訪問診療だけではなく、訪問看護も一緒に入れていただいて、「訪問診療・訪問看護」と記載していただくというのはいかがかというのが一つ目でございます。
二つ目は、人員配置の一つ目の○でございますけれども、「多職種による手厚い医療を提供できる体制と書いていただいておりますが、身体合併症対応を含めた身体的ケアや身体機能の低下防止という観点では、身体科同様、医療処置の実施や転倒・転落防止目的の隔離・拘束の低減を図る必要があると考えております。身体拘束ゼロを目指した、患者・医療従事者双方にとって安心・安全な入院医療が提供できる人員配置が必要であることも書いていただいてはいかがかと思っております。
また、身体合併症につきまして、○の五つ目でございますけれども、「精神病棟以外の入院患者に対応する『精神科リエゾン』の積極的な活用を進めていく」と書いていただいておりますが、精神看護専門看護師はリエゾン精神看護の役割を担いますので、精神科リエゾンにおける精神看護専門看護師等の専門性の高い看護師の活用についても明記いただきたいと思います。
入院外医療に関する基本的な考え方でございますけれども、先ほどから言われていますように、「にも包括」の推進において、内容が「精神科訪問看護」と「行政が行うアウトリーチ支援」に絞られてきていることについては、大変違和感を覚えておりますので、今まで御議論がございましたように、改めて御検討いただければと思います。
精神科訪問看護でございますけれども、「地域における看護・ケアの拠点となる精神科訪問看護事業所が求められる」と記載いただいておりますが、その「拠点として求められる機能」につきまして、具体的な事項など、何が期待されているのかを正しく明記いただきたいと思います。
さらに「拠点」となるには、精神科訪問看護事業所がその専門性や役割を発揮できるよう、規模の拡大や医療機関をはじめとした地域資源と連携した体制整備が必要でありますので、看護管理者・看護師自身の資質の向上も必要だと思っています。充実した体制を構築・保障する仕組みの必要性についても明示いただきたいと思っております。例えば、拠点となる訪問看護事業所から地域の事業所への支援などが行われて、地域の精神科訪問看護の質が向上するような仕組みもあれば良いと考えます。また、経済的な支援や人材確保などの体制整備に係る重要な事項につきましては、内容に含めた上で検討を進めていただきたいと思います。
最後、行政が行うアウトリーチ支援につきまして、「必要な方を医療機関につなぐ等の体制を推進する」とありますけれども、どのように「つなぐ」ということなのか、ここの意図が分かりにくいので、具体的に記載いただくか、今後、具体的に検討するのであれば、今後の検討を待つような形で書いていただいてはいかがかと思っております。今まで御議論がございましたように、医療につなぐことが前提ではなく、相談に応じる姿勢、こういったものが重要だと考えてございますので、そのあたりをよろしくお願いしたいと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
北村構成員、よろしくお願いいたします。
○北村構成員 北村構成員 石川県立こころの病院の北村です。
ちょっと外れるかもしれませんが、先ほど桐原構成員がおっしゃっていたような、医療・看護必要度とか、そういうことについて話します。他科の特に外科系などは手術の難しさがＡ～Ｅまで分かれて、例えば難しい手術をしている病院は点数も高いし、機能も高いとか、内科系も内保連で負荷度とか、医療・看護重症度に関する研究はなされていいます。精神科でもそういうことをやったこともあるのですけれども、すごく難しい。しかしこの患者は手がかかるとか、この患者は難しいのだということに対して客観的なエビデンスを出して議論する必要があるのではないかと思っています。それと、近い将来的に厚労省としてそういう検討を具体的にする気があるのかないのかということも聞きたいのです。
以前から小阪構成員がおっしゃっているような医療の質の見える化も非常に重要で、最近、病院機能評価機構などでも外国のものを持ってきて、患者さんにインタビュー調査をしています。今、一般の病院でやられているような患者満足度みたいなものではなくて、ああいうものだったら、病院によっては患者満足度100％にしなければならないと言って、精神科だけ100％にならないからけしからぬと言われているような病院もあるらしいのですけれども、そういうものではなくて、もっと具体的な実践に伴ったような病院の医療の質を評価するような方法ができたらすばらしいと思います。非常に難しいと思うのですが、そういうことも考えていかないと、精神科医療は一般の医療にいつまでたっても追いつかないところがあると思うので、そのあたりの検討もよろしくお願いします。意見を言っただけです。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
事務局、コメントはございますか。
○佐藤課長補佐 ありがとうございます。
皆様からの貴重な御意見を我々はいつも受け止めさせていただいてございます。まさにいろいろと御議論いただいたことというのは、今回、方向性の整理として出させていただきましたけれども、今後それはさらに深掘りしていく視点だと受け止めさせていただいてございます。
事務局の説明が少し足りなかったかもしれませんけれども、資料２で、これまでに様々いただいたものも含めて御意見として入れさせていただいてございますので、それぞれのテーマごとに分けて書かせていただいていますが、この方向性にその視点がさらにひもづいていきます。
先ほど来、ほかの施策でもしっかりと連携してみたいな話もございましたけれども、こういった方向性を見せつつ、寄り添っていただきながら、我々もこの方向性に沿って、今後、より施策を深めていくことをしていきたいと考えてございます。
以上です。
○田辺座長 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
この場におきましてもいろいろな御意見を賜りました。こちらの入院医療に関する方向性の整理の中でこれは削除してくれというものはほとんどなくて、むしろもっと書き込め、ないしはプラスのほうでの修文という意見が多かったような気がいたしております。
そういうことで、取りあえず今までの議論を２ページにまとめるのはすごいと内心思っていたのですけれども、言われてみると、書き足りない部分は確かにあるかもしれませんが、それをお含みおきいただいた上で方向性に関する整理に関しましては、おおむね御了解をいただいたということで先に進めさせていただければと思いますけれども、よろしゅうございますでしょうか。
ありがとうございます。そういう形で対応していただければと思います。
それでは、議題「（２）情報通信機器を用いた診療に関するヒアリング」に移ってまいりたいと思います。
まず長尾参考人、それから、原田参考人の順でそれぞれ15分から20分を目安に御発表をいただき、発表者ごとにヒアリングに関する御質問の時間を設けて、最後に構成員の皆様方からの自由討議の時間を設けてまいりたいと思います。
ヒアリングに先立ちまして、資料５につきまして、事務局より説明をお願いいたします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
資料５を御覧いただければと思います。
めくっていただきまして、情報通信機器を用いた診療についてというところで１枚書いてございます。これまでの議論を通じて得られた視点というところで、これまでの議論はまさにこういった話だったということを４点書かせていただいております。
時間が押してございますので、できるだけヒアリングの時間を確保したい観点から、詳細な御紹介は省かせていただきます。
この後のヒアリング、また、それを踏まえての議論をしていただければと考えてございます。よろしくお願いいたします。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、早速、ヒアリングに入ってまいりたいと思います。
まずは長尾参考人、御発表をよろしくお願いいたします。
○長尾参考人 長尾と申します。よろしくお願いいたします。大阪のねや川サナトリウムの院長をしております。
次、お願いします。我々の病院はねや川サナトリウムというのですけれども、大阪の寝屋川市にありまして、22万都市で１精神科病院と12身体科病院、１大学附属病院と精神科診療所が９施設あるような町でございます。
現在の状況ですけれども、253床の病院でございまして、月に入院が40名、退院が35名で、病床利用率は徐々に低下して83.4％でございます。
外来は１日70～130で、月曜日から土曜日まで午前・午後ともやっております。
関連施設が２か所のサテライト診療所、それから、障害福祉サービスの生活訓練、生活介護、就労Ｂをしております。
グループホームが定員18名であります。
次、お願いします。ベッドの機能でございますが、５病棟ありまして、精神科救急急性期医療入院料病棟から60床、認知症治療病棟、現在は地域移行機能強化病棟を30床、今もありますけれども、昨年の８月から今年３月まで、精神科地域包括ケア病棟を算定しておりました。
精神科救急医療、身体合併症医療、重度かつ慢性のm-ECT、クロザリル、認知症初期集中支援チームは、寝屋川市より市内唯一の委託を受けております。
ギャンブル依存症外来も現在行っております。
お願いします。初めに、遠隔診療はへき地や離島を中心として考えていた時代から、電話等再診を利用してテレビ電話等の方法が用いられてきました。
平成30年度の診療報酬において、オンライン診療料とオンライン医学管理料が新設されましたが、その算定要件は厳しいものでありました。
令和２年の新型コロナ特例により、電話や情報通信機器を用いた診療は感染対策として活用が広がりました。
令和４年度には、情報通信機器を用いた精神病に係る指針、ガイドラインが策定され、この指針を基に令和６年度改定でオンライン精神療法がようやく点数化されました。
これがオンライン診療のガイドラインのことでございます。厚生労働省の令和４年度精神障害者総合福祉推進事業として、令和５年３月に取りまとめられました。
精神科医療の専門家及び情報通信機器を活用した精神科医療の実践者として、臨床において精神科診療を行う精神科医、学識者、オンライン診療の経験・知見のある医師、当事者団体から構成された検討会が開催され、ガイドラインが生まれました。
ガイドラインの指針に向けた一番の目的でございます。少し確認でございますけれども、まずはオンライン精神療法の適正かつ幅広い普及に資することを目的とする。
適正な推進とは、安全性、有効性、プライバシーの保護等の個別の医療の質を確保するという観点に加え、赤字で書きましたけれども、対面診療を含む地域における精神科医療の医療提供体制の確保と整合的に推進する観点も含まれるのが目的でございます。
適正かつ幅広い活用に向けた基本的な考え方、これは地域における外来・在宅に類する精神医療の提供の在り方の一つとして位置づけた上で、精神障害者にもこの考え方に沿った提供体制を構築する。オンライン精神療法を実施する医師や医療機関は、地域の医療体制への貢献が求められるというのが基本的な考え方でございます。
これはイメージ図でございますけれども、情報通信機器を用いた精神医療に係る指針の圏域の考え方でございます。
にも包括の圏域の考え方は、右下に丸で書かれているものがありますけれども、今回、オンラインでの基本的な考え方の圏域というのは、精神医療の設定にある二次医療圏、障害保健福祉圏域、老人福祉圏域、精神科救急医療圏域等、地域の実情を勘案して弾力的に想定されるということでございますので、にも包括よりは少し広い範囲の考え方がここで書かれております。
お願いします。ここでは指針の遵守すべき事項が書かれています。
一つは、四つ目にあったのですけれども、実施した医師自らが速やかに対面で診療を行うことができる体制を整えていること、時間外や休日にも医療を提供できる体制において実施されることが望ましい。
やむを得ない場合は、当該医療機関において急変時の対応が難しい場合等においては、十分な情報提供を前提とした上で、近隣の対面診療可能な医療機関に紹介するなど、地域において対面診療の提供体制を確保することも差し支えない。
ただし、その場合においてもオンライン診療の診療計画を作成する際に、あらかじめ対応可能な医療機関について明示しておくことが求められることがガイドラインには書かれております。
具体的に遵守すべき事項であります。特に初診について書かれています。
オンライン診療指針及び本指針を遵守する。患者からの求めに応じて実施される必要があり、医師・患者間の相互の信頼関係を構築した上で実施されるべきものである。
二つ目に、日常的に対面診療を実施している患者に対して継続的・計画的に診療を行いながら、対面診療と組み合わせつつ、必要に応じて活用すること。
なお、初診精神療法をオンライン診療で実施することは行わないことがここに記載されてしまっています。
初診についての考え方もここの指針に載っています。これは十分な情報が得られないということ、そして、医療提供者及び患者双方からの不安の声がある現状においてまだ難しいということがここに記載されています。
しかしながら、上記の課題の解消が進めば、オンライン診療においては、初診精神療法を有効に実施できるようになる可能性は十分にあるものと考えられるということが明記されており、ここで初めて初診精神療法という文言が示されたのは、当初は驚きでありました。
令和５年５月、このガイドラインが作成できたときに、大阪精神科病院協会、大阪の民間精神科の全病院が50病院あるのですけれども、調査に100％ということができました。
精神科病院におけるオンライン診療の現状や様々な意見を確認し、オンライン診療の今後の利活用の可能性を分析することを目的としました。
ここで幾つかの調査結果をお示ししたいと思います。
問２、率直にオンライン診療をしたいと思いますかで、約46％の病院がはいと言っていただきました。
右の問６では、オンライン精神の指針、ここで初診精神療法は行わないことについて、どのように思われますかということですけれども、それは妥当だと思うが44病院、88％でございました。
左下、問８ですけれども、患者の急変時の対応の場合は妥当だと思われますかとガイドラインについて聞きますと、はいが35病院で、70％でありました。
最後に、向精神薬を投薬すべきであることは妥当だと思いますかというのは、46病院、92％がはいと言っていただきました。
以上がオンライン診療の現状調査をした結果でございます。
ここで昨年の６月の規制改革実施計画の閣議決定によると、厚生労働省は、オンライン精神診療のガイドラインにおいて、初診精神療法をオンライン診療で実施することは、十分な情報が得られず、信頼関係が前提とされない、対面診療の補完としての活用を期待する声もある一方で、安全性・有効性の確保が課題との指摘もあるという理由で行わないこととされていますが、患者団体さんや研究者からは、初診精神療法のオンライン診療の必要性が求められている。英米等において初診精神療法をオンライン診療で実施されていること、精神疾患に対するオンライン診療が対面診療と同等の有用性を示すエビデンスが国内外において示されていることから、良質かつ適切な精神医療の提供の確保に向け、初診・再診ともにオンライン精神療法がより活用される方向で検討することがこの計画で示されました。
そこで、当院でのオンライン精神療法の現状を二つ示します。
再診の実績です。非常に少ない症例でございます。強迫性障害、50代女性。以前は本人が外来通院されていましたが、精神症状の悪化とともに通院が困難となり、父親のみの受診が何度か続いていました。家族と本人の同意を得てオンライン精神療法を実施。
家族の報告だけでは分からなかったのですけれども、在宅での現状を確認し、入院が必要なケースと判断。オンラインにて本人に来院を説得。入院治療を行い、その後は継続した本人の外来通院治療につながっています。
二つ目のケースでございます。これは同じく再診です。自閉症スペクトラム障害、20代男性。ふだんはお母様だけが通院されておられますが、母親が仕事のため、付き添いが困難な場合がある。処方継続が必要であるが、来院できない場合のバックアップとしてオンライン診療を希望されました。
主には対面診療であるのですけれども、年に数回程度はオンライン診療を組み合わせて実施しています。
この二つの症例が我々の現状ではあります。
オンライン診療を実践して、ふだん感じていることであります。オンライン診療だけで一つの手段として考え、導入を試みてはいるが、安全性の問題もあり、オンラインのみでの継続は難しい印象があります。
緊急時に対応できるよう、対面を組み合わせて実施できる医療機関、医師が責任を持って行うことが前提と感じます。
患者の居住する地域の医療体制についても理解して、自院で対応できない場合は、円滑に連携ができるようにしておくことが必要ではないかと思います。
我々のところにもサテライト診療所がありますが、現在、診療報酬上は、診療所単独では時間外対応の施設基準が満たせないので、うちではやっておりませんが、オンライン精神療法の算定ができないため、オンライン診療の再診はできていないのが現状であります。
電子カルテで情報は共有して参照可能なのですけれども、現在はしておりません。できていません。
これは診療報酬のことですので、（３）のアのハというところがありまして、施設基準上、診療所には非常にハードがところがありますので、できない現状があります。
これは情報通信機を用いた通院精神療法ができたときの２か月間のみですけれども、オンライン診療の届出医療機関数は上の丸、病院で47、診療所数で39と、非常に少ない施設数でございます。
また、下の丸ですけれども、２か月のみの算定回数が29と432と、非常に少ない状況があります。
ここでオンライン精神療法の普及への課題について、三つばかりスライドを用意しました。
不適切な診療への対応について、精神科、オンライン診療などでウェブ検索しますと、地域で外来を行っている精神科病院は出てきません。そればかりか、即日診断書作成、睡眠薬処方など、不適切な診療を行っているのではと思われるところが出てきます。
オンライン診療の不適切事例は、患者の安全の観点からも直ちになくすべきである。不適切事例から対応策を検討し、速やかに実施すべきである。
二つ目のスライドでございます。緊急時の対応について、ガイドラインでは、やむを得ない場合は十分な情報提供を前提した上で、近隣の対面診療が可能な医療機関に紹介するなど、地域において対面診療の提供体制を確保することとしても差し支えないとなっています。
オンライン診療は、患者の急変時に迅速な対面診療に移行できる体制が必要であるため、原則として当該医療機関の近隣に居住する患者に限って行うべきで、診療所単独で緊急時の対応が難しい場合には、地域の精神科病院との連携が必要不可欠ではないかと考えます。
最後のスライドでございます。今回、検討会の方向性の整備にも一番下に行政が行うアウトリーチ支援にもありましたが、それを見て私が思っていたところは、まずは初診については、保健所の精神保健相談業務や福祉、地域包括支援センターからの依頼で、未治療の方、精神科受診を不安に思っている方から依頼は幾つもありますが、精神科医の診察の機会が限られ、来月、３か月後、半年後となっている現状があろうと思います。
ここで行政職員との密接な連携体制が十分に構築され、情報収集や情報共有の仕組みが確立された場合に限り、適切なオンライン診療の実施が可能となるのではないかと考えております。
以上、早口でございましたが、御清聴ありがとうございました。
○田辺座長 御説明ありがとうございました。
それでは、ただいまのヒアリングに関しまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。上田構成員、よろしくお願いします。
○上田構成員 日本精神神経科診療所協会の上田です。分かりやすい説明をどうもありがとうございました。
私としては一つの意見と質問があるのですけれども、オンライン精神療法の不適切な診療への対応について、これは日精診としましても非常に問題と感じておりまして、バイトのドクターがオンラインをしていて、休職したい方のために診断書を書くというサービスになってしまっていたり、それは治療というよりは診断書目的みたいなものが横行している事実があることと理解しておりまして、これはどうにかしなければと思っているのですが、もちろん具合が悪い方が休職する。それで診断書が必要な場合は、それはそれで必要なのですけれども、その後、適切に治療とか、フォローができているのかという問題があるように思います。
伝聞の情報ですが、そのバイト医は精神科医ではない、たとえば麻酔科医であったり、どこの所属かも分からないということも往々にしてあるということですので、それはやはり精神科医が行うものを前提にしてやっていただけないかと思っておりますところは長尾先生と同じ意見です。
あと、緊急時の対応についてなのですけれども、もちろん診療所はここがどうしても痛くて、オンライン精神療法のハードルも高いのですが、オンラインを希望している患者さんを病院で対応している場合、緊急時の対応は、オンラインを希望している患者さんに病院に行ってくださいと言ったら、そのまま行ってくださるものなのでしょうか。その辺の緊急時の対応をどのようにされているのかを教えていただければと存じます。よろしくお願いいたします。
○田辺座長 １点、御質問がございましたので、御知見等をお聞かせ願えればと思います。
○長尾参考人 長尾です。
精神科病院に勤務する者として、周りとの連携、特にサテライトでない診療所との連携が非常に大事だと思っていますので、ぜひとも地域の精神科病院との連携できることが前提ですけれども、患者さんへ広げていくには再診の場面でも精神病院へ行ってくださいと言うのは、御苦労があることも承知はしております。
より精神科病院がそこの門戸を広げない限り、依頼するのも非常に躊躇されますので、そうなればオンライン診療を診療所で開けることがなかなか困難になってしまうことがありますので、我々精神科病院に勤める者としては、より地域の精神科病院がそういうような機会を広げた、また、そういうような紹介されやすい病院であるべきだと思っていますので、精神科病院の窓口を広げて、敷居を下げて、連携が大事だと思っているところであります。
今のところ診療所での診療報酬上の非常に厳しいものが残っていますので、この辺のところをどのようにしていくのか、今後の展開によると思っています。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
長谷川構成員、よろしくお願いいたします。
○長谷川構成員 ありがとうございます。
長尾先生、実際の様子を教えていただいて、ありがとうございます。
再診に関しては、有効性も安全性も大分いいと思うのですけれども、先生が提案された初診でのアクセス権のこととか、行政とのサポート体制です。その辺があれば、もしかしたらいけるのではないかという御意見は非常に参考になります。
あと、下世話な質問で大変恐縮なのですけれども、オンラインの機械をそろえるのは結構大変だと思うのですが、前は研究でやっていたので、そこは揃えて頂けたのですけれども、その辺のコストパフォーマンスはどうなのでしょうか。
○長尾参考人 長尾です。
たくさんのベンダーさんがありますし、下がってきている現状はありますので、機械も新たに買うことは我々もしていませんし、今、iPadでも十分できますし、その辺のところの仕組みはベンダーさんを通してもいいですし、通さなくてもそんなにコストがかからない現状があります。
それから、利用料があります。利用料を確認すると、500円とか、高いところはもっと高いようですけれども、そのような利用料で十分できると思っています。
採算的には難しい問題がまだまだあるとは思いますけれども、より適切なオンライン診療を広げるためには、医療機関も努力しないといけないと思っています。
以上です。
○長谷川構成員 ありがとうございます。
○田辺座長 ほかにいかがでございましょうか。桐原構成員、よろしくお願いします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
長尾先生が地域医療においてもオンライン診療についても丁寧に地域医療に取り組んでこられたことに敬意を表します。
私は当事者の立場なので、気になったのは、オンライン精神療法の普及に関する課題のところで挙げられている「不適切な診療への対応」の部分についてです。調べた限り、そういった医療機関は、オンラインだけではなくて、対面診療においても同じようなことをしているようです。また、睡眠薬の処方については、精神科だけではなくて、内科をはじめとする初診が解禁されている他科においても行われています。前者は、オンライン特有とは言い難く、後者は精神科特有とも言い難いわけです。では、これらを「オンライン診療であること」と「精神科であること」を結びつけて、特有の問題、課題であると考えるに足る理由は、長尾先生、どの辺に理由があると考えているか、教えてください。お願いします。
○長尾参考人 長尾です。ありがとうございます。
私が今日のスライドで示したのは精神科のところですけれども、現在、オンライン診療で睡眠薬とか、適応障害という疾患名、そして、非常に幅広く見ていくと、精神科の病名も不眠症を含めた発達障害、統合失調症、躁鬱、いろいろな状態の病名が出てまいりますので、そういったところではオンライン精神療法のみならず、オンライン診療で情報通信機器を用いた診療がなされていることは存じ上げているところであります。
今回、オンライン精神療法のことですので、オンライン診療には非常に厳しいハードルがあるように思われますけれども、オンライン診療を適切に進めていくに当たっては、非常にこの辺を慎重にしないと、逆に進まないのではないかと思っている次第であります。
もちろん患者さんが利用したいのは、オンライン診療と同様に利用できないといけない、そこに追いつきたいというのはありますものの、安全性をどのように担保したらいいのかというところに自分自身しては考えるところがあります。
以上です。
○田辺座長 桐原構成員、よろしゅうございますか。プラスアルファで何かありますか。よろしいですか。
それでは、ほかにいかがでございましょうか。山口構成員、よろしくお願いします。
○山口構成員 保健所長会から来ている山口です。
最後の22枚目のスライドについて、「保健所の精神保健福祉相談業務や福祉、地域包括支援センターからの依頼で、未治療の方、精神科受診を不安に思っている方からの依頼は幾つもあるが、精神科医の診察の機会は限られている。」というのは、私どもも精神科の先生に委託して、相談の対応をしていただいているので、「精神科医が相談を受ける機会はある」と考えていたのですが、「精神科医が相談を受けることはあるけれども、保険診療としての診察に結びつかない」ということなのかどうか、そこをもうちょっと説明していただければと思います。
○長尾参考人 長尾です。
精神科医は嘱託医で保健所には勤務しておりますけれども、そのケースが速やかに至らないところを持っていまして、半年前に診察方針をしっかりもらったけれども、そこから中断している。また、今度、その先生とするには半年先だということを私は聞いています。
やはり速やかにもう少しアクセスの多いものにしなければならないのではないかと常に思っておりまして、それにはオンラインも使う道があるのか。また、情報は非常に多大にありますので、福祉の方、保健所の方々のデータを見ると、非常にたくさんのデータをお持ちで、それも５年も10年も前からあります。しかしながら、診察がほとんどできていないということに関してでございました。書きぶりがややこしくてすみませんでした。
○山口構成員 ありがとうございます。
地域でかなり差があると思うのですけれども、先生がおっしゃったのは、相談後に、診察につながらないということですね。
○長尾参考人 私も担当していますけれども、例えば本来であれば１週間以内とか、３日後にいいと言えるのに、出向くことになると非常に先になってしまうのは申し訳ないと思っている次第です。
○山口構成員 そういうことは、初診の枠が少ないから結びつかないのでしょうか。
○長尾参考人 そういうこともあろうと思います。
○山口構成員 ありがとうございます。
以上です。
○田辺座長 柄澤構成員、よろしくお願いいたします。
○柄澤構成員 ありがとうございます。
北海道北広島市の柄澤でございます。全国精神保健福祉相談員会の理事をしております。
長尾先生、御発表をありがとうございます。
今の山口構成員と同じスライド22枚目のところで、行政職員との密接な連携体制が十分に構築されというような記載がございますけれども、具体的に先生のほうでどのような支援を行政に求めていらっしゃるのかということをお聞かせいただけるでしょうか。
○長尾参考人 長尾です。
連携体制は今でも十分に取れていると思っているのですけれども、ただ、これをしなければ行政の職員がということではございません。行政職員の方、特に保健所を通して非常にたくさんのお願い事をお持ちなのはよく分かっていますので、それに一つ一つ出向いても、一つとか、二つぐらいのケースとか相談ができない現状がありますので、非常に連携体制が取れているものの、その機会がなかなか取れないと思っている次第です。
以上です。
○柄澤構成員 ありがとうございます。
○田辺座長 ほかにいかがでございますか。小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 日本メンタルヘルスピアサポート専門研修機構の小阪です。
長尾参考人がスライドで示してくれた資料については、何の違和感もなく、こんなふうにオンラインが進んでいくのであればいいのではないかと感触としては思っています。
特に16枚目のスライドで示していただいたオンライン診療を実践して感じていることで、「オンライン診療を一つの診察手段として考え、導入を試みているが、安全性の問題もあり、オンラインのみでの継続は難しい印象があり、緊急時に対応できるよう対面を組み合わせて実施できる医療機関、医師が責任を持って行うことが前提と感じている。患者の居住する地域の医療体制についても理解して、自院で対応できない場合は、円滑に連携ができるようにしておくことも必要」ということについて、非常に共感いたします。
１点、参考人に質問です。オンライン診療において私たちの中で心配しているのは、実際の対面とオンライン診療だと、お医者さんが受け取る情報量が若干違うのではないかと思っていまして、対面だと基本的に全身が見えると思うのですけれども、オンラインだと例えばウェブカメラではある程度広角かもしれませんが、ノートパソコンになると本当に顔と上半身しか映らないでしょうし、スマホになるともっと見える範囲が狭まってしまうと思います。オンライン診療を行っていて、そこは全く課題にはならないかどうかというところをお聞きしたいと思います。
あと、事務局に１個質問です。すごく初歩的な質問で申し訳ないのですけれども、即日で診断書を発行するのは、不適切な診療にどういう形で該当するのかというところを教えていただければと思います。
ここからは意見です。私個人としては、オンライン診療はぜひ受けてみたいとは思っています。ただ、私たちの団体の中では、安全性やそういった側面に関して、少し心配をされている方たちも多くいらっしゃいます。その気持ちはよく分かると思っています。
私個人としても、今、主治医とはすごく良好な関係で、私もすごく信頼していますが、これがオンラインのみだったら、今の私と主治医の間にある信頼関係は構築できなかったのではないかと思います。
ある患者さんが私の元に寄せてくれたコメントなのですけれども、「関節痛が出るときがあって、整形外科を受診しても、検査では異常なしで原因が分からないとなりました。精神科医の主治医にその話題を出すと、腕時計のベルトの感じからむくみを指摘され、水分不足ではとコメントいただきました。確かにもともと脱水になりやすく、意識的に水分を取ることで関節痛が改善されたことがありました」という言葉があったのです。
これはまさにオンラインでは難しかったのではないかと思っていて、実際にはそういった心配をする声があって、オンラインを進めるに当たっては、もちろん先生たちが示してくれた懸念点も大事だと思うのですが、根本は良質かつ適切な精神科医療をオンラインでもしっかり提供できる体制があってこそだと個人的には思っています。
２点の質問の御回答をそれぞれいただければと思います。よろしくお願いします。
○長尾参考人 まずは長尾から答えさせてもらいます。
皆さん、今もウェブ会議で、これがオンラインだと思いますけれども、再診と組み合わせると、次回のオンライン診療はある程度適切にできると思います。ウェブでの会議は、全く会ったことのない方々がたくさん最近ではいるようにも思いますけれども、会うか、会わないか、また、その人と合っているのか、合っていないのか、もちろんオンライン精神療法をその間に組み直すことは、その辺の利便性の問題もあって、役に立つ現状があると思います。
現状ではオンライン精神療法をやると、マスクを外しますので、診察時ではマスクをつけているような医療機関がまだまだあろうと思いますけれども、マスクを取った状態で、患者さんもマスクを取った状態であります。また、在宅では家の様子なども知ることができますし、リラックスした雰囲気を味わうこともできますので、それに応じて適切な診療が対面でもあろうと思いますし、オンライン診療でも役に立つ情報は幾つもあると思います。
以上です。
○田辺座長 事務局からお願いします。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
初診当日の診断書の発行が不適切なのかどうかという御質問だと受け止めてございます。
オンラインということでよろしかったでしょうか。ありがとうございます。
これまでの前回出した指針の策定のときの議論なり、これまでの検討会での御議論でもそうですけれども、やはり情報量が限られるところが一つの懸念材料なのだろうと理解してございます。
適切にしっかり診断ができているのか、その情報の中には、今、お話の中にあったような診察室の中で全体を見ていたとか、もしくはそもそも精神疾患か否かの鑑別、ほかの身体疾患のものもあるのではないかという視点ですとか、そのほか、医師だけでなく、ほかの人が気づいたところを共有して、診断に役立てるところを含めて様々あるのではないかと考えます。
そういったことを踏まえつつ適切にできるのかというところもポイントなのではないかと事務局としては考えますが、いずれにせよ、この検討会にはまさに精神医療を実際に臨床でやられている先生もいらっしゃるので、そういった方の御議論も含めて、今後深めていただければと思います。
以上です。
○田辺座長 ほかにいかがでございましょうか。上田構成員、よろしくお願いします。
○上田構成員 度々すみません。日本精神神経科診療所協会の上田です。
先ほど長尾先生に質問した内容の言い方がまずくて、誤解があったみたいで、すみません。診療所のオンライン精神療法のハードルは実際に高いのです。緊急時に対応できる病院を持っていないから、そこも弱いのです。そうだけれども、それが言いたかったのではなくて、診療所としては何かあればもちろん精神科病院の先生方と連携して、入院が必要な場合はぜひお願いしたいとも考えていますし、良好な関係を築いていきたいとも考えております。
教えていただきたかったのは、オンラインをしている患者さんが急変したときなどに、もちろん自分のところには病院があるけれども、患者さんは自宅にいる。そういうときにどのように治療の変更というか、早くこちらに来てくださいみたいな話をされるのかというところを教えていただきたいです。
あと、このような会議でも膝を突き合わせて話し合うほうがお互い理解しやすいし、実際の診察もそうだと思うのですけれども、膝を突き合わせて話し合ったことがある患者・医者関係であれば、シェアード・ディシジョン・メイキングというか、自分の治療のゴールが共有できている、そういう信頼関係があって、安定した状態であれば、オンライン精神療法も可能と考えています。
以上です。
○長尾参考人 長尾です。ありがとうございます。
上田構成員の意見は分かりました。同じく在宅におられて、病院でももちろん在宅で、先ほどケースは入院が必要なケースだったのですけれども、再診場面ですので、それでも顔を合わせていますので、何とか説得に応じられるような状態ではあったと思います。
もちろんすぐに迎えに行くことは少し困難な場合がありますし、適切に救急隊員の力を借りる場合もあろうと思いますから、その御苦労はよく分かりますし、我々も苦慮するところではあります。
以上でございます。
○上田構成員 ありがとうございます。
○田辺座長 ほかにいかがでございましょうか。岩上構成員、よろしくお願いします。
○岩上構成員 全国地域で暮らすネットワークの岩上でございます。
長尾先生、本当に分かりやすいお話をしていただいて、ありがとうございました。
先生がお話になっている21ページの地域の精神科病院との連携が必要不可欠というのは、非常に重要だと思いました。また、行政職員との密接な連携体制があればという前提を書いていただいたのも分かりやすいと思っておりまして、特に長尾先生に御意見を求めるわけではございませんが、今回、厚労省が方向感を非常に上手にまとめていただいておりまして、その流れとこの話はとてもつながる話になっています。つまり行政の精神保健におけるアウトリーチにおいて精神科医の登場が必要だという話と、前回も話がありましたが、精神科医によるかかりつけ医機能の中で面的な整備をしていくという話と、このオンラインの話が非常に連動するのではないかと思いまして、そういった意味でも長尾先生のお話は大変分かりやすくて、参考になりました。ありがとうございました。
以上です。
○田辺座長 ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。
長尾参考人、非常に御丁寧な説明をありがとうございました。
それでは、ここで10分間の休憩を取らせていただきます。25分ぐらいから再開したいと思います。それでは、休憩でございます。
（休憩）
○田辺座長 それでは、議事を再開したいと存じます。
続きまして、原田参考人、御報告をよろしくお願いいたします。
○原田参考人 山口県立総合医療センターへき地医療支援センターの原田と申します。
準備をさせていただきます。
スライドは見えていますでしょうか。ありがとうございます。
今日初めましての方も多くいらっしゃると思いますが、御指名いただきましたので、何とぞよろしくお願いいたします。
今日いただいたテーマは、離島・へき地におけるオンライン診療ということで、私自身、いろいろな肩書がありますけれども、簡単に自己紹介をさせていただきます。
お手元の資料にもありますが、2000年に自治医科大学を卒業しておりますので、卒業後、ずっとへき地医療を中心にやってまいりました。コロナの直前、2019年に厚生労働省の科研費でオンライン診療をへき地に実装等をするといった研究班の班長をさせていただく機会をいただきました。
ずっと医療行政というか、へき地医療を担当しておりましたので、コロナになって、県庁のコロナ対策室を兼務し、そして、そのタイミングで保健所も医師不足ということで、今日も保健所長さんもいらっしゃるということですけれども、今、保健所の所長と併せてへき地医療の担当をさせていただいておりまして、今日はそういった者がお話しさせていただくということで、よろしくお願いいたします。
主な分野は、総合診療専門医とか、家庭医療専門医、社会医学専門医等を持っております。どうぞよろしくお願いいたします。
山口県のへき地については、第８次保健医療計画での５疾病６事業の一つがへき地医療になりますけれども、へき地といっても医療的なへき地で、山口県の保健医療計画の中では三つの法律、過疎の３法です。上から総務省、国土交通省、農林水産省が認めるというか、そこの過疎地域を足し算したところと、あとは厚生労働省の無医地区、準無医地区を合わせたところをいわゆる医療的なへき地として医療計画の中に書き込んで、山口県では県土の６割、人口でいうと23万人、17％の方が住んでいらっしゃいます。そこに当院は県立総合医療センターとして、へき地医療拠点病院としていろいろな支援をしている整理になります。
今日は詳細を割愛しますけれども、今、コロナを終えて、特に相当厳しくなっているのが肌感覚でして、医師の地域偏在、若手医師の減少、医師の引退、診療科の偏在の問題に2024年から働き方改革が始まり、ダウンサイジングと我々は言っていますけれども、毎年のようにへき地の病院が有床診療所化してしまったケースが後を絶たないというようなことで、今、そのような状況が起こっております。
そういう中で、医療DX、遠隔医療、オンライン診療等々が注目をされておりますけれども、最近では遠隔医療をインストールすることがゴールになってしまっている自治体さんもあるようにも感じますが、あくまでもゴールはその先にある地域包括ケアシステムだということを繰り返し言い聞かせながら、いろいろな実証等を行っているのが実際のところです。
御存じのように、2018年からオンライン診療がスタートしたというのは先ほども紹介がありましたけれども、こちらの中では離島・へき地においてずっとされておりましたが、レギュレーション、規制がなかなか厳しくて、当時はICTの機械の問題もあったり、ネットワークの問題もあったりで、大きくは進みにくかったと思いますが、コロナ禍でいろいろな規制が緩和される一つのきっかけになったと思っております。
我々のようにへき地をずっとやってきた者からすると、遠隔医療に期待することは、ここに書いてあるように、医師が24時間365日配置できない、確保できないけれども、医師でなくて、どうやって医療を確保するのかという視点で、D to Pであったり、D to P with Nであったり、私のようにいろいろな仕組み、制度の中でへき地に行くときに、若いドクター、専門医でもないドクターがその地域に行く。そのときに専門医や指導医に相談できるD to Dがあります。
へき地の診療所となると、医師、看護師、事務員がデフォルトなのですけれども、オンラインを組み合わせることで今まで関われなかった職種、例えば薬剤師、栄養士、リハビリスタッフのような方々が関われるようになるのではないか、そのあたりが期待されるところです。
コロナの前の年、2019年から厚労科研で実証をする機会をいただきました。日本に好事例がありませんでしたので、海外に好事例を見に行って、山口県で実証をして、全国に広げることがざっくりとした目的になりますけれども、主にD to P with Nを主体でやってまいりました。
これが2020年の１月、つまりこの２か月後には渡航規制がかかって、海外に渡航できなくなるギリギリのタイミングでしたけれども、オレゴン州のワローワ郡のエンタープライズという、このワローワ郡自体が静岡県の面積で7,000人しか住んでいない、そんなところを雪道、冬場、レンタカーで８時間ぐらいかけて行きました。
行った先には、ここにある写真のようなデバイスが置いてあって、TPAを流すような脳卒中の治療をD to Dでしていたり、ケモセラピーをやっていたり、そんなことをやっていました。
D to P with Nについては、２泊３日の視察でしたけれども、その２泊３日で23ケースを見せていただきました。右下のパワーズ先生という女性医師ですけれども、対面診療の合間で高齢者施設に先回りしていた看護師さんであったり、在宅の薬剤師さんとも結びながら、広大なエリアをD to P with Nで医療を確保していた、届けていたことが大変印象的でした。
もう一つよかったのは、メディカルアシスタントといって、事務周りの方がちゃんと時間調整をしたり、患者さんのスマホにいろいろ事前に設定したりというのをやっていたし、パワーズ先生自身が言っていた印象的な言葉は、ふだんから良好な医師・患者関係がないと、オンライン診療を幾ら入れてもなかなかうまくいかないとか、毎日のようにカンファレンスをやっていましたけれども、ふだんから多職種チーム医療をやっていないと、飛び道具を使っても難しいみたいなことを言っていたのが印象的でした。へき地こそいろいろなICTの技術を導入していて、そうやって広い地域の医療を確保していることがオレゴンでやっていた取組でした。
米国に限らず、英国、豪州、そして、日本を比較した2020年、まさにコロナの年の初年度のタイミングの一覧表を我々の研究班でつくらせていただきましたけれども、当時はもちろん初診から日本はできなかったのですが、海外も初診からやるのにある程度いろいろな条件、例えば総合医とのものであったり、１年に１回は対面しておいた人みたいなことが、コロナの前のときにオンライン診療をやっていても、そういう状況ではありました。
ただ、多くの国はコロナ禍で制限が緩和されたのはありますけれども、実は今月の頭にオレゴンのエンタープライズに５年ぶりに行ってまいりましたが、コロナの前からやっていたオレゴン州もコロナ禍は物すごい勢いでテレメディスンが普及したのですけれども、今は前よりは増えているのですが、一時のコロナ禍よりはだいぶ下火になっています。当たり前のように診療の一部としては使われるようになっていましたが、ある程度の制約というか、ルールの中でやっていたということが印象的でした。
日本に持ち帰って実証でやりました。メリットとデメリット、課題がありますけれども、年配の先生に聞くと、やはり対面がいいに決まっているという話にはなってしまうのですが、これからは対面とオンラインをどのような黄金比でうまく組み合わせるのかという時代に入ってきていると感じておりますので、こういったあたりの組み合わせ方がこれからは重要なのだという説明を繰り返しています。
あとは、緊急オンライン診療による代診です。令和４年のときは二次医療圏を超えてオンライン診療をやっては駄目だったときがありましたけれども、そのタイミングでへき地の診療所というのは周辺にほかの医療機関が少ない、ほぼないという状況ですけれども、そこのドクターが朝急に発熱で出勤できなくなった想定で、そんな実証をやりました。
このときも診察のときにそこのへき地の診療所の看護師さんがそばにいるパターン、看護師さんがいなくて事務スタッフだけでやるパターンとか、あと、クラウド型の電子カルテで情報を共有し合いながらやるパターン、紙カルテをファックスで送り合うパターンとか、いろいろな実証をやったのですけれども、看護師さんがそばにいる安心感というのは、やってみるとよく分かります。
あとは、ファックスで紙カルテもやってみたのですけれども、２人目、３人目ぐらいからこの実証はやめませんかみたいな感じになったのを覚えております。クラウド型の電子カルテでふだんの情報をリアルタイムで共有しながら現地と結びながらやるのは、非常によかったです。
こういったことを県内の四つのフィールドで実証を重ねながら、へき地・離島においては、看護師さんがそばにいることによって、100キロぐらい離れた場所においても、初めましてであっても、例えば初めての患者さんも看護師さんがそばにいると安心感は全く違います。これが会議に使った使用させていただいた資料そのものになりますけれども、こういったことを繰り返しやることで、看護師等遠隔診療補助加算が令和６年度の診療報酬でへき地・離島から認められたという背景があります。
看護師さんは国民から絶大な信頼がありますので、患者さんも医師も安心できる、あとは患者さんが10人ぐらい並んだときに場のコントロールができるとか、患者さんの顔色の変化に気づきやすい。ふだんを知っていますので、特にそのあたりが分かります。
あとは、難聴とか、認知症があっても対応できて、膝が痛いと言っても、その痛い場所を事務員さんたちと違ってちゃんと直接触れて、それをきちんと医学用語に変換して、医師に伝えることができる。こういったことはあまり気づいていないかもしれないのですけれども、すごい能力であって、こういったことが非常に大事なことだと思っています。こういったことが加算につながったと思っています。
医療計画の中で先ほどの地域のへき地の現状がありますけれども、自治医大の卒業医師はもともと独りぼっちでへき地の診療所に派遣していたという背景がありますが、先ほど面的な整備というお話も出ていましたけれども、独りぼっちで派遣するのではなくて、チームで派遣していく。そこに遠隔医療を組み合わせることを今から７年ぐらい前の医療計画の中に山口県の場合も書き込みました。
実際に昨年度に人口がどんどん減っていて、今、200人を切ろうとしているところにもともと自治医大から１人を派遣しようとしていたのですけれども、ここの半島も人口がどんどん減っています。この手前の救急で運ばれていく先のへき地医療拠点病院である総合病院も地元大学からの派遣が厳しくなってきています。
そういう状況になっていましたので、自治医大からの派遣を手前の拠点病院に集約して、ここの人口が減っている場所においては、ドミノ式で派遣します。このときにクラウド型の電子カルテで情報をリアルタイムに共有し、現地にいる看護師さんとつなぎながら、持続的な医療提供体制を確保していく形に段階的に変えています。
コロナの第７波のときでしたが、かかりつけの先生がコロナになってしまって、今日、島に行かなければいけないのですが、宿泊療養施設に隔離されたというケースが実際に起きました。このときに本当は私が行かなければいけないのですが、私は本庁のコロナ室にいましたので、行けなくて、宿泊療養施設にパソコン２台を持っていって、本来私が代診として行かなければいけないけれども、オンライン診療で10日間、この島の診療をやりました。なぜすぐにできたかというと、ふだんからやっていたのがすごく大事なポイントでして、急な何かの有事に備えて平時から使っておくことが大事だと感じました。
D to P with Nだけではなくて、山口県の職員でもあるので、県の実証事業としてD to Dで若手医師がへき地の病院で内視鏡検査をやりますけれども、100件ぐらいやってくると、少し慣れて、出し入れは上手にできるようになるのですが、病変を診る力、目はすぐには育ちません。こういったものを5Gでリアルタイムに当院の内視鏡専門医が指示をしながらやっています。こんなことで若手医師をD to Dで支援するみたいなこともやっております。
ちょうど令和６年度から難病の方の遠隔連携診療料なども見直しがされて、少し拡大されたり、定期的な再診などにも拡大されたりしていますけれども、こういったことを今からどんどん整備して、県内のへき地医療が充実していけばいいと思っております。
国も厚労省も令和６年の委託事業の中で、D to Dとか、D to P with Nについても整理され、報告書があります。この中でも契約の形態、責任の案分、分界点、報酬、質、効果について、100ページ以上の報告書がありまして、こういったあたりに細かくいろいろ書いてあります。
今回、私にお声がけをいただいて、精神科領域については、精神科の専門医ではありませんけれども、へき地・離島等で私自身も働いてきましたし、今は支援する側にはおりますが、関係する人に幾つか聞いてみました。
先ほどの５年ぶりに行ったパワーズ先生は、ずっと昔からオンライン診療にも長けていて、かつ家庭医としてずっとへき地の診療に当たっていらっしゃる先生にも、ここに書いてあるような質問をさせていただきました。今月にこのたびのテーマでメールを送らせていただいて、AIの和訳で申し訳ないのですけれども、返ってきた内容を載せております。
先ほどのへき地の環境ですが、都市部から片道６時間、７時間みたいな環境でのセッティングではあるのですけれども、家庭医として精神科の患者さんに対して、初診で特に自傷疑いの方については、対面が望ましいですというのが同じようです。日本でも日本医学会が推奨している中にも、自傷疑いがある方については、初診のオンライン診療には適さないと出ていると思いますけれども、アメリカでもそのようです。
あとは、ここに書いてある看護師さんが同席していない限りとか、ただし、フォローアップにおいては、適切な支援者がいる場合、遠隔医療は逆に有効な手段になり得ますという中、特に赤字のところで、その人の生活環境や友人関係、職場の様子など、外来ブースでは分からない部分が逆にオンライン診療で見える。これはへき地の精神科領域ではない部分も同じことが言えるのですけれども、そういう意味でうまく組み合わせていくことで、外来ではなかなか見えないところが見えてくることがあると思って、この返事を見ていました。
ここにも精神科領域の症状の急性度とか、患者さんの安定性とか、遠隔ファシリテーターの有無についても記載がありまして、全部は読み上げないのですけれども、必ずしも看護師さんでなくても、多くは看護スタッフやケアマネジャーさんとか、施設職員とか、信頼できる家族の中でも補助する方がいらっしゃることが望ましいとの御意見もありました。
危機対応については、別途ここに書いてありますけれども、もし強制入院の基準を満たすときに仮にオンライン診療をやっていたら、セッションを終了しないとか、そういったメッセージ等もいただいております。
最後、パワーズ先生からの部分での重要なポイントとしては、重度持続性精神疾患については、初診は原則対面です。
フォローアップは支援者がいれば遠隔で安全に実施可能です。
物資使用障害については、遠隔診療で逆に大きな効果が得られるのではないか。
認知症の遠隔診療は課題が多いです。これは身体所見や追加検査が必要な場合が多いからということをいただいております。
特に何も手を加えずに、今回はそのまま訳したものを載せています。１ドクターの意見とは言いつつも、ずっとそこで長くOHSUという大学病院と連携しながら学生研修医を受けている施設でもありますので、しっかりしたところだと思っています。
日本においては、急遽でしたけれども、自治医大の卒業医師のメーリングリスト等にこの質問をさせていただいた答えをそのまま載せております。特に注釈等を付け加えたり、引き算をしたりはしていません。
離島・へき地において精神科領域の患者さんを診察する際に、遠隔診療を組み合わせることが適当なケースはということで、ここに書いてあるとおりです。私自身もそうなのですけれども、統合失調症や躁鬱の方とかは一定の割合でいらっしゃるのですが、途中で行っていただくことに物すごいハードルがあることが多いです。そういった方を精神科の先生とD to D、D to P with Dみたいな形で時々でもできたりすると、非常にありがたいと思ったことは何度もあります。
児童精神というのは、今、山口県は予約が３か月待ちとか、半年待ちぐらいになっているケースが多くて、そういったときにうまいこと早くアクセスできないかということも感じております。
初診からの精神科疾患を疑う患者さんのオンライン診療についてはどう思うかという質問についても、慎重な意見が結構多かったのが印象です。誰か信頼できる人だったり、D to Dだったり、D to P with Nだったり、D to Pはどうなのかみたいな意見が多かったという回答でした。
まとめになりますけれども、私自身ずっとへき地の総合医として遠隔医療を組み合わせていますけれども、目指すゴールはオンライン診療の導入ではなくて、その先にあります。
あとは、看護師さんをはじめとする多職種と連携していくのが安心・安全でやっていく鍵だと思っております。
実は看護師さんとふだんから昼休みの時間にオンラインで茶話会なども毎週30分やっています。そういったふだんからの顔の見える関係があって、そういうことがしやすくなると思いますし、リアルタイムの情報共有も重要であります。
最近はどんどん医師がいなくなってしまうのですけれども、医師を引き算するためにオンライン診療をやると、地域住民とか、離島の住民の受けはめちゃくちゃ悪いです。もともと医療資源が限られているところなので、今、そもそもオンライン診療は足し算でどんどん使ったほうがいいという説明をしています。
有事に備えて平時から利用しておくということです。精神科をはじめとする様々な専門家の先生方ともっとつながるような形で広がっていくといいと感じております。
時間が過ぎましたけれども、御清聴いただきありがとうございました。
○田辺座長 御報告をありがとうございました。
ただいまのヒアリングに関しまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いします。家保構成員、どうぞ。
○家保構成員 全国衛生部長会の家保です。
原田先生、どうもお疲れさまでございました。
私もへき地医療の調整をしておりましたので、先生のおっしゃっている遠隔診療でD to P with Nの役割は非常に大きいと思いますし、また、へき地のドクターを支援する意味でいうと、D to Dの遠隔サポートは非常に重要だと思います。
１点、触れられていなかったのは、診療は遠隔ができるのですけれども、患者さんには多くの場合、処方が出されます。薬は物として宅急便で送ることは可能なのですが、オンラインで服薬指導をするような体制がきちっと取れていないと、なかなか難しい部分もあるかもしれませんが、山口県でそのあたりはどういうような状況になっているのか、教えていただけるとありがたいです。
以上です。
○田辺座長 お願いいたします。
○原田参考人 御質問をいただきありがとうございます。お世話になります。
先生の御指摘は非常に大事なラストワンマイルのところでして、私もコロナの調整本部をやっていたときにオンライン診療を都内から何千件をやっていただいたのですけれども、最後のお薬を届けるところまでがゴールだと思っています。
実はそのときに一緒にやっていた県庁の薬務課の方と一緒に、今、調剤薬局がない地域を洗い出していまして、同じく手引書を一緒につくっていて、薬局とお薬をどう届けるかというのを併せて取り組んでおります。
全部はまだまだなのですけれども、今、オンライン服薬指導の場所を昨年は総務省の実証で郵便局の１ブースを活用して、郵便局のブースを調剤薬局っぽくして、オンライン服薬指導を受ける場所みたいな実証もやって、実は来月からそれが実装されます。
先ほど御説明したように、へき地の診療所では薬剤師さんが関わらないのです。医師の説明ばかりになります。でも、それをやることによって、薬剤師さんが関わる機会が生じたということと、院内処方が人口減少でどんどん不良在庫になっていくのですけれども、それの解消にもなります。
あとは、今、調剤を好まないというか、できない看護師さんが増えてきておりまして、院内処方だと、その調剤を看護師さんがずっとそれで手を取られています。募集をかけても、調剤があるという理由で応募してこないみたいなことも結構ありまして、今、そういったことにも期待をされているところです。
オンライン服薬指導がコロナの規制緩和によって初診からできるようになりましたので、これをうまく組み合わせれば、最後のラストワンマイルのところもうまくいけるのではないかと期待しているところです。
小さい課題は幾つかありまして、離島の場合は翌日とか、２日後にお薬が届いてしまうので、その日、風邪を引いていたとか、腰が痛い人に定期処方薬と風邪薬を同じ処方箋の中で一緒に出せないことがありまして、今、こういった細かい課題があって、それは厚労省に相談させていただいていますが、県庁の薬務課、県の薬剤師会等と一緒にラストワンマイルのところを取り組んでいるところです。
以上です。
○田辺座長 よろしゅうございますか。
ほかはいかがでございましょうか。山口構成員、よろしくお願いします。
○山口構成員 保健所長会から来ております山口です。
原田先生、ありがとうございました。
私自身、今は離島である五島列島に勤務しているのと、臨床しているときには鹿児島県の離島、徳之島、奄美大島、喜界島で診療をしておりましたので、本土の専門医によく相談していました。今日のご発表は離島の課題を、わかりやすく整理していただいて、ありがとうございました。
おっしゃるとおりだと思います。私としては離島での島外の医師によるオンライン診療の場合、救急のときに（オンライン診療医が）患者さんの元にすぐに行くのは難しいので、条件を緩和していただきたいと考えております。
今の五島でも非常勤の精神科の先生が月に１回程度対面で診療している方で、（精神科医不在時に）具合が悪くなったときに保健所職員、あるいは市や町の職員が付き添ってオンラインで島外の先生に診療いただければいいと思います。電話で話をすることはありますが、やはり表情を１回見てもらいたい。急を要するかどうかとか、診療として判断いただきたいと思う時があります。
もう一つはお薬について、長崎県ではドローンでお薬を運ぶことがありまして、調剤薬局にないお薬だったら、一定のルールの下に五島市（下五島）から新上五島町（上五島）に運んでいます。
ただ、そこで問題なのは、向精神薬は（ドローンで）運べないので、現在、関係機関に相談させていただいているところです。大きい島だけでなく、小規模な有人離島がたくさんあります。それこそ薬局のないところもありますし、これから冬になって海がしけると船も止まりますので、（離島・へき地医療について）、様々な地域での取組について情報を集約して、患者さんファーストでの体制ができればと願っております。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
長谷川構成員、よろしくお願いいたします。
○長谷川構成員 静岡赤十字病院の精神科の医師をしています長谷川です。
原田先生、貴重なお話を本当にありがとうございます。どうしたら精神科で初診のオンラインを応用できるのかというのを考えながらお伺いしていました。
精神科以外でもいいのですけれども、先生がずばり思われる対面とオンラインの黄金比を教えていただきたいのと、もう一つ、初診の条件とか、ルールとか、オレゴン州でもおっしゃられていたと思うのですけれども、その辺を具体的に教えていただければと思います。
○原田参考人 ありがとうございます。
私の中での黄金比は、ぶっちゃけ一対一だと思っています。もちろん地域によって全く違うのですけれども、対面とオンラインはどちらがいいですかという聞き方をしたら、特にへき地の定期的に来ている患者さんは、間違いなく対面がいいと言います。
ただ、今、医師不足で、それを全部できないところもありますので、山口県の場合、へき地では14か所ぐらいのオンライン診療絡みのフィールドがあるのですけれども、そこを見ていると、そういう感じはしています。
一つ、二つ、例を挙げると、先ほどお伝えしたへき地の病院が有床診療所化してしまったところがこの４月から１か所あります。そこは３人いたドクターが２人辞めてしまって、１人になってしまったのです。今、うちの病院から定期的に支援に行っています。
３診まで部屋があるのですけれども、１診は対面を残していまして、２診は隔週で対面、隔週でオンラインをやっています。そうすると、往復３時間で、こちらで支援するドクターは仕事ができるという働き方改革によくなります。
もう一つは、実はその患者さんは１回目が対面だったら、次はオンライン、次は対面と交互にしています。それで全く文句は出ないのと、選んでもらうのではなくて、オンライン診療に適してやってくれそうな患者さんに、こちらから次はオンラインでやりますと言って、そうやって限られた時間をうまく調整しながらやっています。そのときもへき地の病院で２診には必ず看護師さんがそばにいてやっているような工夫をしていて、２診体制をキープしているようなことを今年から始めています。
あと、医療MaaSの動く診療車で、もともと巡回診療で公民館に行っていたのですけれども、向こうでは１時間という制約があるのです。そのときに５、６人の患者さんを１時間で診ると思うと、ドクターが行っても結構忙しいのですが、２回に１回、ドクターが行って、２回に１回は看護師さんにしていると、２回に１回の看護師さんのときは、ドクターと違って生活背景とか、家族背景とか、ドクターはどうしてもヘモグロビンA1cがどうだとか、そういったところに興味が行きがちなのですけれども、看護師さんとなると、生活面とか、ドクターが忙しいときにはどうしても診察の中で優先順位がついてしまうのですが、２回に１回、看護師さんが行くほうがトータルでその患者さんのことを把握できることがやってみると分かりましたので、今、そこも１対１でやるようにしています。こちらからある程度計画的にオンラインを組み合わせていくことがいいと見ています。
初診のときは、私もオンライン診療による代診を実証も含めてやりますけれども、正直に言うと、知らない患者さんを診るのは相当怖いです。そばにいる看護師さんが少なくとも私が知っている看護師さんでないと、そこのハードルは下がりますし、逆に看護師さんも初めて、患者さんも初めてだったときは、いろいろな意味で結構ストレスがあるという感じがします。それが本音になります。
ただ、精神科の患者さんは、私はふだんオンラインなどでは診ていないので、そこのところの感覚は皆さんよりは分からないのですけれども、初診はそんな感覚でいます。答えになっているかどうかは分かりません。
○長谷川構成員 いろいろありがとうございます。
○田辺座長 ほかにいかがでございましょうか。山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 もう一つ、先生の御意見を伺いたいことがあります。重度の精神疾患、あるいは自傷他害のおそれのある人の初診はよくないと言われています。先生も保健所長として措置診察の要否を検討されると思いますが、指定医診察を手配するに当たっては、指定医に遠いところから来ていただくことがあり、その分、診察対象者を長時間拘束しなければなりません。指定医の診察をオンラインでできると、時間的にはかなりメリットはあるとは思うのですが、厳しいですか。
○原田参考人 ありがとうございます。
私の意見だけではなくて、ほかの県内の保健所長さんの意見も含めてなのですが、実は山口県で精神科救急に御対応いただける先生が限られていることと、年々減っているという課題はあります。
大きな声では言えないのですけれども、２人の先生を夜間も含めて支援いただくところに保健師も含めて物すごいストレスとハードルを感じているのは事実です。なので、これから豊富にそういう先生がいらっしゃれば、別なのですけれども、これは私の意見というか、私の先輩の行政医師の意見なのですが、例えば１人は対面で、１人は入院していく先のドクターは、本来ならその部分には入らないのですけれども、今、そういう先生にも診てもらわざるを得ないみたいなときもありまして、客観的に診ることができるように、ほかのところからオンラインで２人目に御協力いただくことを場合によっては選択できたりすると、そのあたりはストレスというか、行政サイドのストレスはなくなるというか、減るのではないかという話は出ていました。
もちろん人権的なものもあるので、一足飛びにというのはないかもしれませんが、ただ、いろいろな工夫の中でそういったことを議論していただくのも、これからいろいろな意味で必要なケースが増えてくるのではないかという話は出ています。
以上になります。
○山口構成員 ありがとうございました。
私も２年間の措置制度の調査をしていて、オンライン診療ができればという声がありましたので、伺いました。
もう一つ、追加ですけれども、離島・へき地で見ると、今のような指定医診察を手配するときに、私の前任のところでは離島での措置診察となると、指定医が航空機で島に来て、航空機が折り返すための30分ほどの整備時間内、約30分間で指定医診察をして、措置該当と判定すると、折り返しの飛行機で対象者を本土に移送しています。診察開始までの時間がかかることと、30分間の診察で十分かという疑問もあります。
今、先生がおっしゃったように、行政側のストレスもありますが、当事者の方も診察のために長時間待機させられ、短時間の診察で判定されるという不利益もありますので、指定医診察についてオンラインを活用した、離島・へき地バージョンのルールもあってもいいと思ったところでした。
以上です。ありがとうございました。
○原田参考人 ありがとうございます。
山口が小規模離島ばかりなので、長崎県や鹿児島県のような大規模の実体験が私にはないので、あれなのですけれども、保健所的に先生がおっしゃるところはすごくよく分かりますというところで、ありがとうございます。勉強になります。
○田辺座長 ほかにいかがでございましょうか。小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 日本メンタルヘルスピアサポート専門研修機構の小阪です。
原田先生が御発表してくださったことについては全く異論はなくて、へき地でも必要とする方が必要な医療を受けられることはとてもありがたいと拝聴をしていました。
１点だけ、今、措置入院の話が出ましたけれども、私は措置入院をオンラインで対応することには明確に反対します。それは時期尚早だと思います。本人が望まない強制的な入院医療ですから、便利さと本人の人権を踏まえて、しっかり考えていただきたいと思いました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございます。
ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。神庭構成員、よろしくお願いします。
○神庭構成員 九州大学名誉教授の精神科医です。どうもありがとうございました。
スライド11についてお尋ねしたいのですけれども、オレゴン、英国、クイーンズランドで、このスライドだけを見ますと、オンライン初診の可否では、初診が可と３か国ではなっているわけですが、オレゴンの話を聞いても分かるように、かなり重装備のサポートがあってやっているように思います。そのように理解してよろしいでしょうか。
脚注のポイントでは、一定の要件の下、フォローアップが可能な環境で実施されているとありましたけれども、これは初診可となっているところでも、初診に関しても同じなのかどうかという点です。
２点目はオレゴンの先生は、SPMIに関して初診は困難ではないかということをおっしゃっています。「困難なケース」には決まりがあるのでしょうか。それともその先生の印象できめているのでしょうか。
以上、２点をお願いします。
○原田参考人 御質問をいただきありがとうございます。
11ページの各国比較表については、2020年のコロナの初年度のときの状況で、2019年から2020年のコロナが入ってきたぐらいの時点でのものなので、細かく全部は書き切れていないのですけれども、ここに書いてあるように、初診とはいえ、一定の要件とか、条件が各国にあったのは事実ですので、無法地帯ではなくて、野放しに初診から何でもオーケーみたいな状況ではなかったことを付け加えます。
あと、オレゴンのパワーズ先生の部分は、出典とか、本人さんに確認できる状況にはあるので、これについては何かの法律なり、何かを基にしているかは、もう一回、確認を取ることは可能ですので、今、不明確なことを答えるのはよろしくないと思いましたが、パワーズ先生自身は、私と同じぐらいなので、50歳前後ぐらいの先生なのですけれども、20年近く家庭医としていらっしゃるので、どこの出典でどうなのかというのは、もしよかったら確認させてもらって、別途回答させていただけたらと思います。
以上です。
○神庭構成員 ありがとうございます。
○田辺座長 ほかはいかがでございましょうか。藤井構成員、お願いします。
○藤井構成員 国立精神・神経医療研究センターの藤井と申します。
原田先生、ありがとうございました。非常に勉強になりました。
１点、私が聞き逃したかもしれないのですが、教えていただきたいのですけれども、SPMIの方に関しては、初診のときに対面で対応するのが望ましいというのはそうだろうと思ったのですが、SPMIかどうかをどなたか判断をされているのか、分かりにくかったのですけれども、初診でかかるときにどなたがスクリーニング的に判断をされているのかどうか、もしお分かりでしたら、教えていただけますでしょうか。
○原田参考人 ありがとうございます。
ここも先ほどの繰り返しで、あれでしたら、私がすぐにメールなり、確認をしてということはあるのですけれども、もともとオレゴンのへき地のところは、精神科のドクターはたしかゼロ、いなかったと思うので、そこの明確な診断をするに当たって、恐らく精神科医が一番最初に関わりにくいところではないかと思っていますので、初診のところにどういう形で診察するかあたりは、再度、確認をさせていただけたらと思いますが、それでよろしいですか。
○藤井構成員 ありがとうございます。恐れ入ります。
○田辺座長 桐原構成員、よろしくお願いいたします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。精神障害の当事者です。
精神保健医療福祉の検討に当たっては、こういう形で精神疾患を持った当事者も検討に加わっています。そういう中で私自身が感じることなのですけれども、初診が非自発的入院の場合は、本人が同意していないわけなので、それがある種のトラウマのようになって医療不信を抱えてしまって、結果として精神科関わらないようになるケースが散見されます。
しかし、初診がオンライン診療の場合には、このような問題は起こらないわけなのです。そういう意味で初診から使えたほうが効果は出るようなケースも恐らくあるとは思うのです。それらを含めて総合的に一般化して、初診と再診のオンライン診療の効果で有意な差を認めることがあるのであれば、教えてください。なかったらないで結構です。よろしくお願いします。
○原田参考人 ありがとうございます。
今の御質問にちゃんとお答えできるものを持ち合わせていないというのが正直なところですので、私なりに海外の部分で聞くこともできますし、自分も皆さんの意見を聞くこともできると思います。
○田辺座長 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
原田参考人、非常にインフォーマティブな御説明をありがとうございました。
このヒアリングの部分は終了でございます。
それでは、オンラインに係る課題に関しまして、皆様方から御質問、御意見等がございましたら、お願いできればと思いますけれども、ある種の意見交換ではございますが、よろしくお願いいたします。辻本構成員、よろしくお願いいたします。
○辻本構成員 全国精神保健福祉センター長会の辻本です。今日はとても勉強になりました。ありがとうございます。
まずオンライン診療について、離島や精神医療の空白地では必須だろうと感じました。資料にも出ているのですが、研究報告等のオンライン診療で精神療法や心理検査などで有用性とか、有効性のエビデンスが出ているものも前向きに検討できればと思います。
ひきこもりや依存症、メンタル支援が必要と思われる事案で、すぐに直接的に対人医療の提供が難しい場合でも、オンライン診療は有効です。アルコール依存症対策として地域支援ですぐに病院は行けないけれども、保健所を活用したオンライン相談で対応した精神科医が主治医になってくれるのなら病院受診していいーという事案を経験していますので、入り口としてのオンラインは有効だと思います。枠組みとして市町村や保健所、精神保健福祉センター等の行政機関と医療機関が連携する中でオンライン診療を進めていくのが一つのモデルになると思います。
今後も好事例を集めることが大切で、精神科以外の身体科のオンライン診療、画像診断やセカンドオピニオン、専門性・特殊性を生かしているような、特に海外の知見、今回もまだ少ないと思うので、海外でコロナの最中にオンラインが随分進んだことを聞いていますので、そういうものも参考にできればと思います。
オンライン診療においては精神科外来の役割分担というか、機能分化が必要で、一つは名称はともかく、かかりつけ精神科医、地域に根ざして救急にも対応して、重層的・包括的な地域支援をしていく医療機関と、他方もう一つは都会型のオンライン等の活用している診療所、クリニックの医療機関、タイムリーさとか、即応性などが必要とされて、言葉は悪いのですけれども、軽症というか、少しサポートすることで改善が期待できるようなフットワークがいいとか、土日休日・夜間、いわゆる診療時間外でも対応できる、縛られない利点を生かしていくような両方向の診療役割があると思います。
初診体制に関してはいろいろな意見があるので、私もいろいろな意見がある中になるのですが、オンライン診療も既に広がっていて、利便性においてこの流れはなかなか止められないのではないかと思います。全国ではそういう診療を求める患者さんも現実的には多いと思うので、できれば対面でやれればいいのですけれども、実際にこれだけ待機時間が長いのに、それを現実を超えて駄目だと言っていても、オンラインという形で進んでいる初診をこの検討会でどのように考えればいいのかになると思います。
一方で、かかりつけ精神科医機能として、精神科も地域医療構想に入っていくとしたら、日頃の訪問や衣食住の生活の安定等のメンタル対策を図りながら、その中に地域支援としてのオンライン診療も含まれて、万が一、重症化したときには、地域の精神科医療機関に結びつけるような仕組みをつくること等、トータルとして地域に根ざして、地域包括ケアシステムをしっかりと実践していく方向性が重要です。
外来役割について現実的に分担して、その上でオンラインと対面診療―お互いが知らんぷりするわけでもなく、救急になったらどうするのかとか、安定したら地域に返すとか、そういう連携を考慮し、広がり方、インセンティブの検討も必要だと思います。
既にオンラインと対面の両方を活用しているので、ますます広がっていく中でオンライン診療を広く地域包括ケアシステムの中にどう位置づけていくのか。対立するのではなく、補完し合う工夫が必要だと思います。そういったところで、オンライン診療の適切な活用推進の在り方、逆に不適切な扱われ方をどう規制していくのかを考えていただきたいと思います。
オンラインであってもなくても、市町村、保健所、精神保健福祉センター、行政機関は外来診療体制に関して、いろいろ困っています。診療所・クリニックでの精神科救急―重症化したときに対応してくれない、情報提供もない、公的書類の記載も不十分、一言で言うと無責任な対応があるので、そういうところはしっかり改善していただきたいと思います。
最後に、医療ではないのですけれども、審査会の面接調査などで現実的に困っているところもあるので、人権を考えながらどういうやり方があるのかも検討していきたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。桐原構成員、よろしくお願いします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
オンライン診療の効果については、既に第５回検討会において岸本参考人から非劣性であるとエビデンスに基づく結論が出ております。これは私自身の直感とも一致しています。
有効性については、情報が少なくなるとの懸念もありましたが、これも必ずしも正しくはなくて、オンラインと対面では取得できる情報の内容に若干違いがあるとまでしか言えないと思います。
実際の診療行為を通じた運用の中で、適材適所を見抜いて使っていけばいいと思います。その意味で効果の観点から初診と再診に有意な差を認めることはできないと思います。
あと、「安全性の懸念」なるものの中身が明らかにされる必要があるわけですが、これについては、「安全性の懸念」がオンライン診療特有の問題でないのであれば、オンライン診療の課題ではなく、医療提供体制の課題という形で解決をまとめ直される必要があると思います。
初診で意見書を出している病院は、対面でも出していますし、無造作に睡眠薬を処方している病院は、一部の薬を除けば他科の医療機関でも行われています。他科は初診の報酬が認められています。
そういう意味では、オンライン診療特有とは言えない懸念がたくさん出るようなら、それは理由なき規制改革への妨害といっても差し支えないと思います。
最後、忌憚なく意見を言いますけれども、オンライン診療というのは、非自発的入院というリスクを負わずして医療を受けられる手段の一つです。そういう意味で、オンライン診療に対して医療者から理由なき懸念が出されていることや、機関との協力連携を条件づけるべきであるだとか、とあまり言われてしまうと、まるで強制入院できなくなるから困ると言われているように聞こえてしまいます。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。長谷川構成員、よろしくお願いいたします。
○長谷川構成員 今日、長尾参考人と原田参考人のお話を伺って、精神科の初診のオンラインはどうしたらいいかとずっと考えていたのですけれども、基本はモデル事業などが要ると思うのですが、へき地とか、離島などで顔がつながっているD to P with Nurseとか、with行政とか、そういう形からやってみるのも一つだと思いました。あくまでも意見です。
もう一つ、今、話題になっている不適切という話なのですけれども、何が不適切かというと、私も関わったことがあるのですが、初診でオンラインをしてしまっている精神科のところがあって、そこはまず診断が違います。そして、睡眠薬は出すけれども、例えば鬱病の方とか、本当に治療が必要な方にお薬を出さないのです。なので、よくならないから来ましたと言って来てくれる、そういう意味合いはあるとは思うのですけれども、その辺は適性化が必要だと思って、初診のオンラインはしっかりやったほうがいいのではないかというのが私の意見です。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
岡部構成員、よろしくお願いいたします。
○岡部構成員 日本相談支援専門員協会の岡部です。
今まで出た皆さんの意見に全て賛成なのですけれども、特に初診については、初診の条件を設定したほうがいいと思うのですが、岸本先生の第５回の報告にもあったように、受診に行くのはためらうけれども、オンラインなら受けてもいいということを通じて、その後、対面診察とか、オンライン診察の医療継続につながった事例も報告されているので、精神科の受診のハードルを下げるという一つの選択肢の意味でも、初診のことを今から検討していくことは必要だと思ったという意見が一つです。
もう一つは、これから人口減になっていくことを考えたときに、山間へき地、離島だけではなくて、一般市の辺りでも片道50キロぐらいかかるとか、通院だけでも半日ないし、一日がかりとか、そういう事態が日本にはごろごろ出てくることを考えると、今から感染対策ではなく、人口減の対策としてオンライン診療の選択肢に今日の原田先生の報告にもあったように、今から練習しておくというか、支援者も医療提供者も慣れておくことに取り組んでいくことが必要なのではないかという感想を持ちました。
最後になりますが、一つ懸念しているのは、既に精神科医療を受けていて、リハビリ期にあるような方で、唯一通院することが社会との接点みたいな方が自ら進んでオンライン診療がいいですということになってしまうと、その人の活動性や社会との接点をさらに下げたり減らしたりしてしまうのではないかという懸念があるので、その辺は御本人さんが求めていたとしても、精神療法の中で、こういう理由であなたは申し訳ないけれども、通院いただいたほうが治療やリハビリの効果は高いと思うのでみたいなやり取りは当然あるのだろうと思うのですが、御本人さんの社会復帰、回復も踏まえたオンライン診療の取扱いがなされるとは思うのですが、そういったことも今日は少し気になったので、発言させていただきました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございます。
岩上構成員、よろしくお願いします。
○岩上構成員 全国地域で暮らそうネットワークの岩上です。
今、岡部さんがおっしゃったことは、私の身の回りでとてもよくあることで、先ほど黄金比が一対一だという話があったときに、私たちの周りにいらっしゃる方は、一対一ではなくて、オンラインではなくて、先生のところにずっと行きたいという人もたくさんいらっしゃるし、むしろ４回に１回でいいと、６回に１回ぐらいでもいいみたいな人たちも多いので、そういう人たちに効果的に対面でというのは、医師の判断として非常に重要ではないかということには共感しています。
私は原田先生が示されたまとめのところが非常に重要だと思っていまして、これはまさしく私たちがやっているにも包括の価値観と共有すべきことだと思っています。引き算ではなくて、足し算というのは、より人がいないからオンラインということである意味あるのですけれども、むしろよりよい精神医療を提供するための足し算として、オンラインをしっかり導入していくのだという価値観を持てるといいと思っています。
先ほど桐原構成員が入院させるためのオンラインみたいにネットワークをつくらなければと思われる、そうなるのはよくないとおっしゃっておりました。それに近いことをおっしゃっていただいたのだと思うのですが、私が思っているネットワークというのは、より病院と診療所が協力関係を結んでいくことと、前回もありましたように、様々な機関が行政も障害福祉もというようなネットワークをつくっていく中で、オンライン診療という価値観を共有できたらいいです。
それはお互いの協力だけでなくて、牽制関係にもなると思います。やはりいいものをつくろうとすると、必ずよくない人が出てきたときのそれを生まない仕組みを牽制できるような体制をつくることだと思いますので、そういった意味で、先ほど申し上げました。御本人からしてみると、いつもそうですが、強制入院の不安があることも非常に重要な視点なのは理解できましたので、発言の趣旨としては、そういったことを考えているということを申し上げたいと思います。ありがとうございました。
○田辺座長 ありがとうございました。
北村構成員、よろしくお願いいたします。
○北村構成員 別に新しいことはないのですけれども、地震の被害に遭いました能登北部の経験を少し御紹介しようと思います。能登北部のいわゆる奥能登には２市２町あるのですが、総合病院がそれぞれにあって四つあるのですが、私が院長になった10年ちょっと前は、各病院の院長から精神科の医者をくれという話で、そんなものは大学に言ってもらわないと困るという話で、間に入って苦労したのですが、２、３年前にようやく大学から常勤医を派遣してもらいました。
医者はそろったのですが、能登北部には精神科の入院施設がないので、外来だけでもということですけれども、その頃になりますと、患者さん御両親が亡くなったり、施設に入ったりされて、同じ町の病院ですら受診が困難になっているということでした。令和５年だったと思うのですが、奥能登の訪問看護をやっている事業所があるのですけれども、120人ぐらい面倒を見ていたのですが、そこの人から車に乗せていくから診察に行ってくれと、診察しないと薬が出ないから、具合が悪いというような話がありました。さすがにそれは難しいということで、ちょうど第８次医療計画をつくろうとしておりましたので、そこで奥能登のへき地の精神障害者のオンライン診療をモデル事業にしようというところまで話はできていたのですが、そこで地震が起こってしまいまして、話が流れてしまいました。
訪問されていた120人の人たちは、ここでは生活できないといって、20、30人はこちらに来られたりしていますけど、とにかくへき地にいる精神障害者に対しては、皆さんもおっしゃっていますけれども、訪問オンライン診療がないと具合が悪いのは確かだろうと思うので、それは絶対に実践しなければいけないと思っています。
ただ一方、不適切な対応をする人がいて云々という話で、桐原構成員のように、対面でも不適切というか、そういう人がいるという話はあるのですが、私が問題にしているのは、要するに精神科医でない者が精神療法をしたり、精神科の診断書を書いたりしてはいることです。我々も精神科医ですけれども、風邪薬を出したり、何がしかの皮膚疾患の薬を出したりするから、他科のことには手を出したらいけないとは言えないのかもしれないのですが、問題となっているのは、精神科の訓練をしていない人たちが、都会では診断書を書いたり、精神科よりもお話を聞きますと言って、クリニックを開いているといううわさを聞きます。本当のことはどうか知りません。
先ほど長尾先生がおっしゃっていたように、何がしかの精神科のオンライン診療をネットで調べたら、そんなややこしいところがいっぱい出てくるのは事実です。診療報酬でもそういうことも考慮してか、精神保健指定医とそれ以外と分けているのですが、それだったら内科医でもそれ以外ということで精神療法が取れるみたいなことになると思うので、前々からこれを精神科の専門医と専攻医とすれば、少なくとも専門医機構が認めている専門医とそれの修行中の人ということで、田舎から都会に来た麻酔科医が精神療法をすることはなくなると思うのです。国民に分かりやすくするために専門医機構をつくったのに、どうして精神科専門医を診療報酬とか、こういう場の一つの条件にしないのか、具合が悪いことが厚労省内であるのでしょうけれども、何のために専門医をつくったのだという話はしておきたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 日本メンタルヘルスピアサポート専門研修機構の小阪です。
今日の検討会までは、個人的には初診のオンラインについては、私だけではなくて、私を支えてくれているみんなの意見を聞くと、若干慎重な意見というのが多数でした。なので、それを踏まえれば、その意見を踏襲すべきなのですけれども、これはあくまでも私個人の意見として、今、桐原構成員と岡部構成員から初診について意見があったと思うのですけれども、確かに一概に全ての人が初診オンラインをＮＧというのは、もしかしたら患者本位ではない可能性があるかもしれないと思いました。
どういう言葉がいいのか分からないですけれども、事前に何かしら簡単にできる検査などがあって、こういう状況であれば、この方についてはオンライン診療を初診で認めるということが形としてはあってもいいと思いました。
行政が行うアウトリーチ支援と結びつけることも一つありだと思っていまして、完全にオンラインで、オンラインありきだけではなくて、事前にアウトリーチ支援の中で御本人としっかり合意形成を図った上で精神科医療につなぐ。その際にそれまで訪問支援をしていた人が同席する形で初めてのオンライン診療を行うという形も、個人的にはありなのかと思っています。これは団体としての意見ではなくて、今、私が率直にこの会議を通じて思ったことになります。
１点、前々から申し上げていることで恐縮ですけれども、オンライン診療が緩和されることで少し心配な点は、短時間診療のさらなる増加です。受療行動調査でも26.5％の方が短時間診療になっています。3.8人に１人が短時間診療になっている中で、より手軽なオンライン診療を緩和した際に、これは患者さんが望んでいたとしても、本当に短時間診療でいいのか。
これはオンラインに限らず改善してほしい点ですけれども、皆さんの税金が使われている医療なので、きちんと効果を出す責任があると思います。それらを踏まえると、不適切な短時間診療の増加につながらないよう十分に留意していただきたいと思いました。
以上になります。
○田辺座長 ありがとうございました。
長瀬構成員、よろしくお願いします。
○長瀬構成員 日精協の長瀬でございます。
私の立場からすると、最初のヒアリングで長尾先生の資料にもありましたように、まずは指針に慎重に遵守していただいて、再診のエビデンスを重ねていただくことが大事です。再診でも多く確認できていませんし、再診も質です。適切なのか、不適切なのかというところも含めて再診のエビデンスを拾っていく必要があると思います。
それと議事（１）でも出てきましたけれども、積極的な初診とあったのですが、それを進めつつ、診察時間がないのでということで初診待機があるのであれば、オンラインをしたからといっても、それが本当に解消になるかという点も深く留意しなければいけないと思っております。
以上でございます。
○田辺座長 藤井構成員、よろしくお願いします。
○藤井構成員 国立精神・神経医療研究センターの藤井です。
オンライン診療に関しては、今あるテクノロジーというか、今ある技術を使わないという選択肢はないのだろうと思っています。きちんと使っていかないと、世界からも取り残されてしまいますし、何より岡部構成員がおっしゃっていたのは、今から人口減になって医療従事者も数が減っていく状況で、そのときに初めてオンラインを極めていこうとなっても、なかなかすぐには難しいとなると、今のうちからきちんと使いこなすことを考えていかなくてはいけないだろうと思っています。
一方で、不適切な使い方はコロナ禍でも随分出てきていますけれども、桐原構成員がおっしゃるように、不適切な使い方は対面でも不適切な診療があるのはまさにそのとおりだとは思うのですが、オンライン診療は利便性がとても高いので、数として濫用のようなものがより起きやすいところは無視できないと思っています。
適切に使いこなしていくことを考えると、経験を積み重ねていかないといけないというところで、長瀬構成員がおっしゃるように、再診に関してはもっと使えるようにしていくことでありますとか、初診に関しては、私の意見としていきなり解禁はなかなか難しいだろうと思っていて、どういう条件であれば適しているかというのを検討した上で、限定的に導入していくような方向性がよろしいのではないかと、今日の議論を聞いていて思いました。
保険診療でのオンライン診療を制限し過ぎてしまうと、不適切な自由診療が逆に増えてしまうのではないかという懸念についても考えていかなければいけないと思っているところなので、そのバランスが難しいところではありますけれども、将来的に使いこなすことを前提に経験を積み重ねていく必要があると思います。
その中で地域というか、圏域の考え方に関しては、参考人の先生方の御発表の中にもあったと思うのですけれども、広域で使えるようにしてしまうと、逆に地方で医療の空洞化が起こらないかということも問題として考えなくてはいけないので、圏域というか、遠隔でこれをよしとしてしまうのは、慎重になる必要があると思いますし、できれば何らかの圏域をその地域の実情に合わせて考えていくことが必要になってくると思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
江澤構成員、よろしくお願いいたします。
○江澤構成員 ありがとうございます。今日は大変有意義なヒアリングだったと思っています。
いつも申し上げておりますけれども、有効性と安全性の担保がまず大前提であります。相対的な適応としてへき地・離島、あるいはどうしても対面診療が苦手でハードルが高い患者さん、あるいはD to P with Nのような看護師さんの確保がどうであるのか。こういったことについては、オンライン診療の実績がまだまだ乏しいので、どういったものが相対的適応になるのかというのは、検討していく必要があろうと思っております。
我々も医師として、オンライン診療で対面に勝るものは100％ないと思っていて、疾患によってはオンライン診療がはなからできない疾患もたくさんあります。これも指針の整備のときに疾患の事例を挙げながら議論したと思いますけれども、精神疾患の中ではどういう疾患がオンラインで相対的適応として対応できるのかとか、あるいは合併症が出たときには厳しいと思いますし、そのあたりも含めながら初診の議論もありますけれども、その辺は実績を踏まえて検討していく必要があると思います。
特に視診とか、触診とか、聴診とか、あるいは我々も日々外来診療でも対面ならではの臨場感とか、肌感覚、あるいはひょっとしたら腕にためらい傷があったり、対面でないと得られない情報は多々ありますので、そういったことも含めながら、取りあえずオンライン診療が医療の質として対面に劣ることは、提供側も受ける側も前提として共有をしておかなければいけないと思っております。その上でどういったものが相対的適応なのかをしっかり考えていく必要があると思っております。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。花村構成員、どうぞ。
○花村構成員 今日はオンラインで届け出てしまったので、ここには載っていませんけれども、日本公認心理師協会の花村でございます。
今日は、本当に勉強になる議論に参加させていただいて、ありがとうございました。
皆さんもおっしゃっていることですし、今までの議論にもあったことなのですけれども、「にも包括」を推進していく上でもともとあった包括のいいところ、うまくいっているところをうまく精神障害の方にも適用できないのかというのがあるので、高齢者の方に対する支援としての認知症初期集中支援チームの精神科版みたいなものができないかというのは、前からいろいろな先生方がおっしゃっていたと思います。そういったところで訪問していく中で、オンライン初診につなげ、D to P with NのＮの部分が多職種だったり、私たち公認心理師も入ったり、精神保健福祉士も入ったり、もしかしたらOTさんも入ったりということができるのであれば、よりいろいろな多角的な見方をしてドクターにつなぐことができることも考えます。
あとは、それが無理な方もおられると思うので、いろいろなパターンの中でも安心して良質な医療に患者さんがつながれるような仕組みのツールの一つとしてオンラインを考えていくことがここでの議論だと思いますし、何をしても法の抜け道みたいなものを使う人はいると思うので、そこに関して私たちがどう考えていくかというのはそうなのですけれども、まずは患者さんの利益を第一に考えていきたいと思ったことが感想という形でしかないのですけれども、意見させていただきました。ありがとうございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。桐原構成員、どうぞ。
○桐原構成員 桐原です。
オンライン診療に係る検討の進め方について意見を述べます。有用性・必要性については、すでに検討会の中で複数の構成員から具体的な例を踏まえた発言が積み重ねられてきたものと思っています。
安全性については、安全性への懸念ということで幾つかのエピソードが構成員から出されています。さて、これについては、例えば参考資料の中にあるような「初診で意見書を出している医療機関がある」みたいな書き方をしてしまうと、まるで「オンライン診療の解禁によって、ろくに診察もせずに初診で意見書をばんばん出すところが増えていく」みたいな感じの印象になってしまいます。しかし、この医療機関自体がそもそも対面でも初診で意見書を出しているようなところなのです。私は、決して一般論として対面でも同じような問題が起こりうる的な可能性を論じているわけではなく、実際に問題がある事例として例示された当の医療機関が両方の問題を起こしているということを言っているわけです。
そういうことを分かっていただき、その上で対面とオンラインを比較して、双方にまたがる問題ではなく、あくまでオンライン診療特有の問題を明らかにしていただいたうえで、それが本当に問題があるのであれば、その段階ではじめて、どのような導入の仕方がいいのか、ということを検討すればいいのだと思います。もし、オンライン診療特有の問題といいうるものがないのであれば、むしろそれは誤解ということになるわけなので、どうやったら誤解を解消できるかという観点から導入の仕方を考えるべきではないかと思います。
進め方については、単純な合意形成ではなく、ある程度エビデンスベースで、オンライン特有の問題として何が上がったのかというところを事務局として確認をして進めてほしいほしいと思います。その辺をお願いします。
○田辺座長 ありがとうございます。
吉川構成員、お手が上がっていたと思います。
○吉川構成員 ありがとうございます。日本精神科看護協会の吉川でございます。
ほかの構成員の方々から御意見が言われていますので、特にというのはなかったのですが、ただ、原田参考人からのお話の中、あと、そのほかの構成員のお話の中にもD to P with Nとか、D to P with行政といった話題が出たと思うのですが、看護師が同席できるとなると、それは既に医療につながっていて、訪問看護の指示が出ていらっしゃる方になると思いますが、それであっても御本人の病状が不安定になったりして、看護師や御家族や支援者の希望によってオンライン診療が望まれる場合もあるのかと気になりました。
本人があまり望まれていない状況の中でオンライン診療を行うことについて、何らかの規定というか、ルールを設ける必要があるのではないかというところが気になりました。これは行政機関が一緒に入って行うときにも、御本人があまり望まれていない状況でのオンライン診療の考え方は、かなり留意する必要があるのではないかというところが気になりましたので、追加として述べさせていただきます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
それでは、ほかに御発言がないようでしたら、情報通信機器を用いた診療に関するヒアリングについては、以上としたいと思います。
いつもこの議題は後半になって時間をかけてこなかったので、本日のヒアリングと意見交換を含めまして深掘りできたことは、私自身は非常に評価したいと思っております。
「（３）その他」、御発言のある方はいらっしゃいますでしょうか。よろしゅうございますか。
それでは、最後に今後のスケジュール等について、事務局からお願いいたします。
○新平課長補佐 本日もありがとうございました。
次回の予定につきましては、改めて御案内をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございます。
それでは、本日は10分ほど残しておりますけれども、それでも長時間お疲れさまでございました。次回もどうぞよろしくお願いいたします。これで散会いたします。
