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- 第９回精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会 議事録
第９回精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会 議事録
日時
令和７年９月８日（月）15:00～18:00
場所
航空会館ビジネスフォーラム
（東京都港区新橋 1-18-1）
（東京都港区新橋 1-18-1）
出席者
- 構成員（五十音順）
-
- 家保構成員
- 岩上構成員
- 上田構成員
- 江澤構成員
- 岡部構成員
- 柄澤構成員
- 神庭構成員
- 北村構成員
- 吉川構成員
- 桐原構成員
- 柑本構成員
- 小阪構成員
- 小嶋構成員
- 田辺構成員
- 田村構成員
- 辻本構成員
- 長瀬構成員
- 長谷川構成員
- 花村構成員
- 藤井構成員
- 松本構成員
- 水野構成員
- 森構成員
- 山口構成員
- 参考人（五十音順）
-
- 小幡参考人
議題
- （１）精神疾患に係る医療提供体制について
- （２）その他
議事
- 内容
- ○田辺座長 定刻となりましたので、ただいまより第９回「精神保健医療福祉の今後の施策推進に関する検討会」を開催いたします。
皆様方におかれましては、御多忙のところを御参集いただきまして、誠にありがとうございます。
初めに、本日の出欠状況と資料の確認につきまして、事務局からお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○新平課長補佐 事務局でございます。
本日の会議は、会場とオンライン会議システムを併用しての実施でございます。御出席の構成員のうち、会場には13名お越しいただきまして、オンラインでの御出席は11名となっております。
池原構成員は、本日は御都合により欠席されると伺っております。
続いて、構成員の代理についてでございます。本日、岡田構成員の代理といたしまして、公益社団法人全国精神保健福祉会連合会事務局長の小幡参考人を出席させたいとのお申し出がございましたけれども、委員の皆様、よろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○新平課長補佐 ありがとうございます。それでは、そのようにさせていただきます。
次に、本日の資料として、議事次第、資料１を格納したタブレットをお配りしております。資料の不足等がございましたら、事務局までお申し出ください。傍聴の方におかれましては、資料を厚生労働省のホームページに掲載しておりますので、そちらを御確認ください。
オンラインでの御参加の構成員の方は、カメラは常に映る状態にしていただければと思います。また、御発言の都度、マイクをオンにしていただき、発言後はオフにする操作をお願いいたします。途中で不都合が生じましたら、事務局まで御連絡をください。
それでは、冒頭の頭撮り撮影につきましては、こちらで終了とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
事務局からは以上です。
（頭撮り終了）
○田辺座長 ありがとうございます。
それでは、早速、具体的な議題に入ってまいりたいと思います。
まず、議題（１）の「精神疾患に係る医療提供体制について」です。事務局から資料１が提出されておりますので、まずは御説明をお願いいたします。
では、よろしくお願いします。
○佐藤課長補佐 ありがとうございます。
事務局から、資料１について御説明をさせていただきます。
資料１の２ページを御覧ください。１から６まで御用意しておりますけれども、前回に引き続きましてのテーマで、前回の御議論を踏まえて論点を整理させていただいています。
３ページからは、入院医療についてです。４ページから９ページまで、前回の主な御意見を整理しています。
10ページを御覧ください。こちらは論点になっておりまして、入院機能・地域移行について書いています。３つ挙げています。
１つ目の○として、将来的に必要とされる入院機能は、地域と密着して環境面を整えながら地域での生活を後押しすることを前提として、例えば救急を含む急性期の時期を中心として早期の退院を目指す急性期機能と、急性期からやむを得ず急性期を超えた方にも早期の退院を目指す包括期機能が考えられる一方で、現在提供されている慢性期機能については、将来の医療需要等を踏まえた取組の中において、障害福祉サービス、介護保険サービス、入院外医療によって地域や施設等の対応能力を高めていくことにより、適正化していくことが考えられますが、これらの在り方や方向性についてどのように考えるかです。
２つ目の○として、将来的に包括期機能を有する病院については、小規模な病院が多職種により外来、訪問診療、障害福祉サービスを一体的に提供し、必要に応じて入院サービスを提供することも考えられるが、このような病院の機能の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
３つ目の○といたしまして、このような将来的な方向性を見据えながら、現在、精神科地域包括ケア病棟の活用が進んでいないと指摘されていることを踏まえて、入院医療の在り方についてどのように考えるかです。
11ページを御覧ください。人員配置の関係で３つ挙げてございます。
１つ目の○として、身体的ケアや身体疾患への対応、ケアの充実、地域移行の推進等のため、多職種による配置を含め手厚い体制や質の高い職員の確保が必要と考えられるが、病床削減に伴う人員の活用を含め、このような取組の在り方、方向性についてどのように考えるかです。
２つ目の○として、特に精神保健福祉士については、入院前から退院後までのあらゆる場面において活躍が期待されている一方で、人員の確保が困難であることやシームレスな患者支援が必要であることを踏まえ、業務の負担軽減に取り組みながら、病棟や入退院支援部門等における精神保健福祉士のタスクシェア等の柔軟な働き方やその他の職種の活用も必要になると考えられるが、そのための方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
３つ目の○として、精神科の入院医療においても、リハビリテーションや栄養管理、口腔管理等の取組が必要であり、そのための体制が求められると考えるが、この取組の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
12ページを御覧ください。高齢の長期入院者の関係でございます。
１つ目の○として、高齢の長期入院者については、介護ニーズを有する場合、介護保険制度に基づく在宅や施設サービスが受皿となり得るところ、このような地域移行の取組を進める上で、障害福祉サービスや精神科の入院外医療によって地域等の対応能力を高めていくことが必要になりますが、このような方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
２つ目の○として、「なお」として、地域移行に当たっては、一律に介護保険サービス等を利用することにはならず、本人の状態に応じて、各利用者との契約に基づき希望されるサービス等が提供されることについて記載しています。
13ページ以降は、身体合併症についてでございます。14ページから18ページに、前回の主な御意見を整理してございます。
19ページを御覧ください。
１つ目の○として、都道府県は医療計画において地域の実情に応じた身体合併症に係る医療提供体制の整備を行うこととされ、診療報酬上の加算等の算定施設数等を参考に課題を検討し、目標を設定することとしてございます。他方で、医療需要を踏まえた検討をするべきという御意見もあったことや、身体科の医療との連携が重要であることから、地域における議論の場等を活用し、医療機関の役割分担を明確にすることを挙げておりますが、その方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
２つ目の○として、精神病床を有する総合病院の役割が大変重要であることを踏まえ、都道府県が精神病床を有する総合病院の確保を適切に実施する必要があると考えますが、その方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
３つ目の○として、精神科病院の入院患者の高齢化に伴って、生活習慣病等に対応できる体制の構築等が必要と考えられますが、その方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
４つ目の○として、特に高い専門性が求められる透析、緩和ケア等については、医療計画において対応する医療機関の明確化を図り、精神科医療機関及び精神科以外の医療機関との連携体制の構築を推進することが考えられますが、その方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
５つ目の○として、精神科リエゾンが多様な疾患に対して幅広く活躍することで、身体科による精神科疾患を有する患者の受入れが進み、結果として精神科医療を特別視しない素地も期待されると考えられますが、その方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
続いて、20ページ以降はかかりつけ精神科医機能でございます。21ページから23ページに、前回の主な御意見を整理してございます。
24ページを御覧ください。
１つ目の○として、これまで使用してきました「かかりつけ精神科医機能」については、名称の混乱もあることから使用することをやめて、これまで求めてきた機能については、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムにおいて求められる医療機能（仮称）」として、地域で複数の医療機関が補完し合いながら面として確保していくこととしてはどうかというものでございます。
２つ目の○として、地域に必要な入院外医療の機能を確保する取組の一環として、今般、かかりつけ医機能報告制度による取組が実施される予定ですが、この取組を行うことにより、結果として従前整理してきたこの医療機能を地域で確保していくことにつながると考えられますが、この方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
25ページ以降、初診待機についてです。26ページから28ページに、前回の主な御意見を整理しています。
29ページを御覧ください。
１つ目の○として、受診前相談の体制を確保する観点から、自治体や医療機関において実施している相談支援等の情報を整理して、希望される方が利用できるようにするため、住民に広く周知を行うことが重要と考えますが、その方策の在り方や体制及び機能についてどのように考えるかです。
２つ目の○として、この相談によって受診が推奨される場合には、速やかに医療機関を受診できるようにすることが必要で、医療機関の紹介や相談者本人の同意の下、相談内容を医療機関に提供する等の連携が考えられますが、その方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
３つ目の○として、輪番体制や再診の受診間隔を空けることを含め、医療機関が今よりも初診を積極的に診療することを促していくことが必要と考えられますが、その方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
30ページ以降は、情報通信機器を用いた診療の関係でございます。31ページから33ページに、前回の主な御意見を整理しています。
34ページを御覧ください。
１つ目の○として、現状の情報通信機器を用いた診療の実情等を踏まえ、安全性を懸念する指摘もあり、慎重な対応が求められているところでございます。また、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムに資することも求められていることを記載しています。
２つ目の○として、その上で、安全性を踏まえた上、有用性と必要性を念頭に、初診・再診における情報通信機器を用いた精神療法の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
35ページ以降は、「にも包括」の推進でございます。36ページから41ページに、前回の主な御意見を整理しています。
42ページを御覧ください。地域で拠点となる精神科訪問看護事業所についてです。
１つ目の○として、地域における看護やケアの拠点となる訪問看護事業所を明確にするため、例えば、以下に「・」でお示ししているような役割を求めることが考えられますが、その方策の在り方や方向性についてどのように考えるかです。
２つ目の○として、このような事業所において特に対応することが求められる利用者の状態について、具体的にどのような利用者を受けられることが想定されるかです。
43ページを御覧ください。行政が行うアウトリーチ支援との連携についてです。
１つ目の○です。市町村の相談支援体制において、医療につなぐ必要があると考えられる未治療者、治療中断者やひきこもり状態の者等に対するアウトリーチ支援を充実する観点から、行政機関が行うアウトリーチ支援を医療機関につなげていくことが重要となりますが、その方策についてどのように考えるかです。
44ページ以降は、参考資料を掲載しています。
以上、資料１の御説明をさせていただきました。御審議のほどよろしくお願いいたします。
○田辺座長 御説明ありがとうございました。
それでは、早速、議論に移ってまいりたいと思います。
ただいま説明がありましたように、事務局で前回の意見を踏まえて論点を整理していただいております。トピックが６つに分かれておりますけれども、本日は会議時間を２つに分けまして、前半は１と２の項目、後半は３から６までの項目について御議論を賜ればと思います。
まずは項目１、２の「入院医療について」と「身体合併症について」に関しまして、御意見、御質問のある方は挙手をお願い申し上げます。御発言の際、どの論点に関するものなのかを明示いただいた上で御議論いただければと思います。よろしくお願いいたします。
では、小阪構成員、お願いします。
○小阪構成員 ありがとうございます。日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪と申します。
当事者の立場から言葉を紡ぎたいと思います。
まず、入院医療についてですが、レスパイト機能をどうするかという観点もあったほうがいいような気がいたします。
それから、ピアサポートです。障害福祉サービスにおいてはピアサポートが報酬上も評価されましたが、精神科医療においてもピアサポートがもたらす様々な効果が期待できますので、「良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」においても、精神障害者同士の支え合い等を行うピアサポートを促進すると明記されていることを踏まえまして、精神科医療においてもピアサポートの促進をぜひ行っていただきたいと思います。
それから、人員配置についてです。既に前回述べたことと重複しますが、病床削減に伴って看護師等病院職員を削減するのではなく、手厚い看護等の支援が受けられるように充実化の方向へかじをとってほしいと思います。その副次的効果として、ゼロを目指した行動制限最小化にも寄与する可能性があるのではないかと期待を持っています。
それから、高齢者の長期入院への対応についてです。第８回の検討会において、いわゆる病床転換について複数の構成員の方から言及がなされました。文脈としては、70代から80代の長期入院者の方についての議論の中だったと思います。
最初に、病床転換について私の立場を明らかにしておきますと、現時点においては慎重な立場です。なぜかと申しますと、４点あります。
１点目は、例えば70代から80代の長期入院の御本人たちの御意向というものが分からないからです。そのような調査がなされたとも伺っておりません。
２点目は、病床転換については過去の検討会でも議論されたことがあったと思いますが、当時参画されていた当事者構成員２名は、お二人とも反対の立場を表明されていたと承知しています。過去の当事者構成員の御発言を踏襲しなければならないという責務が私に課せられているわけではないと認識しておりますが、当時の当事者構成員の言葉というものは重く受け止めなければなりません。
３点目は、70代、80代の方を対象にしたものではなく、40歳から64歳までの長期入院の方を対象とした調査ではありますが、長期入院の方々の御意向が国の資料として示されたことがあります。第２回「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会」の資料２－２「入院中の精神障害者等に対する意向確認結果（単純集計）」になります。
その中で、単純に退院希望の有無をお尋ねしているのですが、退院したいとお答えになった方は72.9％いらっしゃるそうです。
続いて、自宅退院を望む方を除外した形としてですが、その住まいが病院の敷地内なら退院したいかという問いについては、病院の敷地内なら退院したくないとお答えになった方が59.4％、約６割の方が病院の敷地内というのであれば退院したくないとお答えになったそうです。具体的な理由例としては、「病院の中は嫌です」、「退院した気にならない」、「病院からは離れていたほうがいい」、「自由な行動をしたい」というものでした。
一方で、病院の敷地内であっても退院したいとお答えになった方についても触れないとフェアではないと思いますので、そちらにも触れますと、退院したいとお答えになった方は28.1％いらっしゃるそうです。病院の敷地内であっても退院したいとお答えになった28.1％の方たちの思いに応えて、選択肢の一つとして整備されるべきか、それでも一度制度化してしまうと、もしかすると本来は希望していなかったような方たちもそちらに引っ張られる可能性もあるかと思いますので、病院の敷地内なら退院したくないとお答えになった方が59.4％という、その思いをきちんと受け止めて重視すべきか、これらについては非常に悩ましいところだと思います。
４点目は、病床転換の具体的イメージが共有されていないので、現時点でその是非を単純には問えないと思っているからです。
以上４点から、私としては慎重な立場にならざるを得ないのですが、いわゆる病床転換についてタブー視せずに議論や検討が行われたほうがよいのではないかと思っています。長期入院という環境下にあられる患者さんたちのことを思えば、その状況改善に貢献し得る可能性のある方策について議論や検討を行わないことのほうがよっぽど問題だと思うからです。
ただし、病床転換については、今後の検討会等でどのような議論がなされようとも、政策ありきではなく、患者さんたちお一人お一人の思いや御意向が最大限尊重されるべきものという大前提を常に確認しつつ、丁寧な議論の積み重ねと慎重な検討がなされることが望ましいというのが私の考えの原点であります。
最後に、身体合併症について。前回も申し上げましたが、精神の病気や障害があることをもって必要な他科の医療が受けられないということはあってはならないと思います。その上で、前回、北村構成員からの御発言だったと思いますが、入院中の患者さんがほかの病院の治療等を受けると、入院中の病院側の持ち出しになることがあると医療提供者側の立場から御教示くださっていたと思います。その辺りの詳しいことは私には分かりませんが、患者さんの入院先である病院の立場から見たときに、「持ち出し」と表現され得るような状況が発生することによって、仮に入院中の患者さんが不利益を受けるといった阻害要因の一つになっているのであれば、そこは制度的課題として何らか是正や見直しが必要だと思います。
以上になります。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
では、松本構成員、よろしくお願いいたします。
○松本構成員 ありがとうございます。
入院医療からということでよろしかったでしょうか。
まず、人員配置のところです。地域移行を見据えた入院医療におきましては、多職種連携や外来看護の体制の充実、身体拘束ゼロを目指す入院医療の質の向上、手厚い質の高いケア・看護提供を可能とするような人員配置が不可欠であると考えております。
病床削減によって人員の余剰が出るということであれば、例えば身体合併症のある精神科患者や重篤な精神疾患・障害のある方々にも十分に余裕を持ってケア提供ができる人員配置や体制整備に充て、病棟の高機能化につなげるような仕組みを検討していくことが重要であると考えております。
また、入院機能の地域移行に関しましては、回復期・包括期入院医療の在り方といたしまして、精神科地域包括ケア病棟のような機能は今後も非常に重要だと考えております。しかし、なかなか増えないという実態も聞いておりますので、その役割や趣旨をしっかりと保ったまま多くの地域で広げていくためには、どのような課題があるのかは検討すべきではないかと考えております。
また、将来的に、包括期機能を有する病院が地域と密着して地域の生活を支えるためには、多職種による外来や訪問、入院などの一体的なサービスが必要だと考えております。いわゆる看多機のようなサービスがしっかり整備されていることが地域移行や長期入院予防につながるため、制度的なことも含めまして整備が進むように検討していくべきだと考えております。さらに、社会福祉等の受皿となる福祉的なサービスも必要だと考えております。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、長谷川構成員、よろしくお願いいたします。
○長谷川構成員 １番の入院医療についての入院機能地域移行です。前回あまり慢性期機能について言わなかったので付け足そうと思うのですが、実際、隔離が長い方とか隔離を行ったり来たりする重症の方がいることも私は現場で知っています。ただ、病状の重い人も地域で暮らせる支援体制づくりというのはとても大事だと思っていて、２つ目の○にも通じてくると思うのですけれども、例えば病院から退院をチャレンジして、看護師さんが行ったり、精神保健福祉士さんが行ったり、医者が往診したり、ピアサポートが行ったり、そういう支援をして、地域にもうまみがあるけれども、行った側の病院もうまみが出るような体制づくりが必要ではないかと思っています。だから、重症な方が暮らせる住まいづくりが大事だと思っています。
あと、これは繰り返しになりますけれども、人員配置ができたときにはやはり行動制限最小化も含めて入院需要も減らせたり、そういうことが理想的かなと考えております。
ひとまず以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、辻本構成員、よろしくお願いいたします。
○辻本構成員 全国の精神保健福祉センター長会の立場での発言です。最近、急に閉院することになった精神科病院が全国で数か所あったと聞いております。いきなりなくなることで、行政的な関わりがあっての転院患者もおられます。患者さんの支え役として地域の受皿となるような選択肢―病院や施設その他が必要になります。いきなり閉院した病院スタッフも行き場を失って、長年精神科に慣れ親しんできてノウハウを持っておられる職員さんも、精神科領域から離れておられます。
そういうことが現実に起こっている中で、精神障害者を支援する人とお金が着実に減っています。今後、国がどれだけ「にも包括」の将来を見据えて、多様な医療の在り方、選択肢を提案できるかが、もう待ったなしになっているように思います。
その中で分かりやすいのは、限られた予算の中で、欧米のように病院資源をそのまま地域支援の資源に回すことですが、そういう方向が公的な立場からしたら望ましいかなと思います。
一方で、地域の将来性で入院需要を考えながらとなると、現在の病院をダウンサイジングして地域の入院需要に応えつつ、例えば、救急はすぐにでも取れるような政策医療に特化したようなところはしっかり残して、外来、訪問、デイケア、障害福祉や介護サービスを一体的に行うような柔軟な精神科医療機関は、地域の精神科病院の今後の施設形態として、選択肢の一つとして検討する必要があります。後ほど出てくる「かかりつけ精神科医」との連携も、これは名前を変えてほしいのですけれども、うまくネットワーク化していくような地域拠点精神科病院的な位置づけが必要ではないかなと思います。
と言いながら、ダウンサイジングするというのも、先ほどから出ているように質を下げてはいけません。入院患者も高齢化していることもあるので、精神科病院におけるリハビリとか栄養管理とか口腔ケア、そもそもそういう方々に栄養管理とか身体のケアをしていくための人員もちゃんと確保していかなければいけないのではないかなと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、吉川構成員、よろしくお願いいたします。
○吉川構成員 ありがとうございます。日本精神科看護協会の吉川です。
まず、入院医療の論点のところです。最初に高齢の長期入院患者への対応ということで、ここは本協会の理事ともいろいろ意見交換をしたのですが、地域での単身生活、介護施設への移行が難しい方が病棟にはいらっしゃるというのも事実です。
そこで、先ほど小阪構成員も触れられましたが、そういった高齢の長期の方御本人が望むケアと生活、この場合の生活というのは必ずしも地域ということだけではなくて、御本人が考えられる療養生活というのも含めてどういった支援が行えるのか、精神科の病院はどこまで行うことが必要なのかというのをきちっと考えることができるような、そういった制度をつくるべきではないかと考えています。
もう一方で、高齢の長期入院患者の地域移行支援についてですが、これは現場では介護施設での受入れが一番大きな課題になっております。ただ、介護施設の受入れについては、病院単体で開拓していくというか、連携を進めることにも限界があります。
これは、かなり前に精神障害者の地域移行支援を始めたときに、地域でそういったところをコーディネートする、これはかなり前の地域移行特別対策事業で行っていたような、地域体制整備コーディネーターによって、それぞれの地域での例えば介護や福祉の受入れ先を探すとか調整するといった機能をそれぞれの地域単位でつくっていくことも必要ではないかなと思っております。
人員体制についてです。これは、精神科病院の将来像、イメージで示されているように、救急・急性期の病棟部門と外来・在宅部門に手厚く配置していただくことが必要だと思っています。そういった配置の仕方が今後の精神科病院の経営スタイルにも反映されていくことが必要ではないかと考えております。
入院医療については以上になります。ありがとうございました。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、藤井構成員、よろしくお願いいたします。
○藤井構成員 ありがとうございます。国立精神・神経医療研究センターの藤井でございます。
まず、入院医療に関してです。論点としてお示しいただいています将来的な方向性について、小規模の病院が多機能に多職種によるサービスを一体的に提供できるような方向性ということをお示しいただいていますけれども、入院の需要自体が減少する中で、リソースの有効活用という観点からもこの方向性には賛成をしたいと思います。
ただ、今の制度では人員配置の基準が病棟単位になっているかと思いますので、大規模病院であればその配置基準を満たせる場合はあっても、小規模だと病棟単位だと配置の基準が満たせないということが起こってくるかと思います。ですので、小規模の病院がきちんと収益性も確保した上で質の高い医療が提供できるという観点からは、人員配置に関しては病院単位にするなど、柔軟な運用が必要ではないかと考えます。
包括期に関しては、前回も発言をさせていただいた精神科地域包括ケア病棟についてですけれども、これもやはり大規模病院のほうが運用としてはやりやすいような建てつけになっているかと思います。中規模あるいは小規模の病院だと基準を満たすことがより困難な状況が確認されておりますし、そこも同様に柔軟な運用が必要ではないかと考えます。
現在、地域包括ケア病棟の運用に関しての課題については、研究班のほうで調査をしているところで、本日結果をお示しすることはできないのですが、近日中に結果が取りまとまりますので、できればそちらのほうも参考にしていただければと思います。
別の研究でも、現在、退院が困難というふうに一般的にされている方であっても、入院中に多職種で、あるいは地域の支援機関と一緒に包括的な治療を提供し、退院後も包括的支援マネジメントをきちんと行うことによって地域定着が可能な方も多数いらっしゃるということは明らかになっているのですね。ただ、退院後すぐに地域に定着するというのは難しい場合も現実的には多くて、レスパイト入院を繰り返しながら徐々に地域に定着していくことが現実的には行われているところです。
退院後の地域ケアの中での地域定着できるまでの間の入院の在り方をどう考えるか、その方策を考えるに当たっては、３年、５年ぐらいのやや長期スパンで考えることも必要ではないかなと思います。
もう一つは、精神科救急に関してです。66ページ、67ページの資料に、我々の研究成果について記載いただきましてありがとうございます。持続可能な救急医療体制の整備のためには、緊急性の高い患者さんの状態像を示していくことも重要と考えておりまして、緊急性が高い、イコール非自発的入院が必要というわけではないということは、臨床的にも研究の上でも明らかになっているところです。もちろん精神科の臨床というのは単純ではないので、ここにお示ししたようなチェックリストで精神科救急の必要性を全て評価できるわけではないのですけれども、少なくとも状態像によって必要性を判断していく必要があって、非自発的入院かどうかということで救急が必要かどうかということを判断することについては、再考の余地があるのではないかと思われます。
身体合併症については、もちろんデータ等を見ながら検討していくことが必要ですけれども、やはり地域のニーズは何かということを踏まえた検討がより必要かと思います。特に身体科のほうでどのような課題があるかということをきちんと精神科のほうも把握した上で、今後の地域医療構想に関しての話合いにおいては、身体科と精神科が一緒に検討していくことが必要かと思います。
その場合に、抽象的に身体合併症についてどうしますかということではなかなか議論が進まないと思いますので、例えば、若者の自殺未遂など、精神科、身体科の両方で関わっていく必要があるような具体的な課題を示したうえで、そのような課題に関しては精神科、身体科と一緒に検討するべきであるということを今後の地域医療構想の会議の持ち方についてのガイドラインなどに明記していただければと思います。
もう一つは、情報の取扱いというのが非常に重要になってくるかと思うのです。例えば、精神科救急においても身体合併症をお持ちの方が急に受診をされることも結構増えているところではありますけれども、それまでにどのような医療を提供されてきたのかが分からないという状況もしばしば経験すると承知をしているところです。
身体科のほうでは、ACTION1と言われるようなマイナンバーカードを活用した情報の取扱いについての在り方を検討されているところと伺っているのですけれども、精神科救急においても、身体科と同様に、情報の取扱いが適切に行われるような検討についても、身体合併症に適切に対応する観点から考えていく必要があるのではないかと思います。
もう一つ、精神科リエゾンに関してです。病院単位で行うことももちろん必要ですけれども、実際には精神科がない病院もたくさんありますので、地域単位で精神科リエゾンができるような仕組みというか、そのようなことが可能になるような制度も考えていく必要があるかと思います。これも人員配置に係るところですけれども、今実際に外に出ていくとなると配置基準を満たさないということが起こってくるということもあります。実際に地域でリエゾンを行う場合にはどのような仕組みがあれば現実的に実施可能となるのか、そのような観点での議論も必要ではないかと考えます。
以上です。ありがとうございました。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、北村構成員、よろしくお願いいたします。
○北村構成員 身体合併症のことについて、現場の立場から意見を言います。
身体合併症管理の問題と総合病院精神科の生き残りの問題は似ているようで違うので、単科の精神科病院から見た話をします。
先ほど小阪構成員がおっしゃった話ですけれども、まずスーパー救急とか急性期病棟のようなマルメ病棟から、入院中の患者が、例えばおなかが痛いとかイレウスだといって一般病院に行って検査をして、注射をして帰ってきた場合、検査と注射は保険診療で出ますけれども、入院基本料は40％減算になります。
薬については、多分１日は大丈夫だと思うのですが、例えば10日分もらってきたら、９日分はこちらの精神科病院の持ち出しになります。たまに、最近、がんで高額な分子標的薬を飲まれている方がいるので、そういう人たちが薬をもらってきたら全部持ち出しになって、入院費よりも高くなります。
そうしますと、普通の精神病床は薬とかは減算になりませんから、当院の場合はスーパー救急病棟ではなく一般の病棟に移してやるか、自分の病院で買うかになるのですけれども、いずれにしても、なぜほかの病院を受診したら40％減算にしなければならないのかというところが、長年要望しているのですけれども、なかなかこれは認められません。
がんなどの管理料は、さすがに入院の患者は保険診療が通らなくなるらしく、うちの入院中の患者ががんでどこかの病院に行って管理料を取られたら、それは病院側の持ち出しになります。
近くの一般病院と精神科病院の医師がお互いに行き来して、この前も一般科の先生にちょっと偏見があるのではないかというお話も出ていましたけれども、お互いに相互に行き来することでそういう誤解とか偏見も減るのではないかなと思っています。
この前、別の病院ですけれども、研修医が言っていたのは、精神科病院も病院なのだから肺炎ぐらい診ろよなと思っていたけれども、精神科に来てみたら、確かにこれでは診られないかもしれないなと。精神科の病床の多くは中央配管がなかったり、酸素をやるときにはボンベを持ってきてやらなければいけなかったり、当院もそうですけれども、夜間とか土日はレントゲン技師も検査技師もいませんから、もちろん呼べば来ますけれども、そういうことでなかなか急変に対応できない。そういう事柄自体が一般科の先生に知られていないので、このぐらいなぜ診られないのかと結構言われて、精神科は肩身の狭い思いをしておるわけです。
ですから、一般科の病院の先生もいろいろ困っていることはあると思うので、お互いの病院を行き来することである程度垣根は下がると思うのですが、問題は、スーパー救急病棟だったら常時３人の指定医がいなければいけないとか、その人は週に２回しか外来をしたらいけないとか、とにかく外に出たらいけない仕組みがいっぱいありまして、そういうやり取りが進まないという話があります。
それから、先ほどの藤井先生の話とも関連しますが、精神科救急システムは合併症対応できるように石川県でも大学病院などが身体合併症対応機関として指定されているのですけれども、基本的に考えているのは自殺の対応とか、精神障害者が重篤な身体疾患を持ったときに大学病院などで対応するということで考えられていますので、最近、高齢者が問題になっています。
高齢者の場合は、特に初診だったらどういうリスクがあるか分からないので、当院だったら初診の高齢者に関しては、当然頭のCTと採血ぐらいはするのですが、それでも年に何例か脳腫瘍があったり、頭蓋内の病変があったり、すごい糖尿病があったり、電解質異常があったり、そういうことが日中ならチェックできるので一般病院に紹介すればいいのですけれども、夜間に急に高齢者がせん妄状態になりましたということで救急隊から当院に連絡があるのですけれども、初診の高齢者はやはり責任を持って診られないのでお断りすることがあります。
ですから、今、一般のほうでも高齢者救急というのは問題になっていて、三次救急で診る必要はないから、地域包括医療病棟で診ろとか二次救急の病院で診ろと言っています。その中で、認知症とかせん妄の高齢者の精神に関わる問題の救急に対しても協議いただいて、我々精神科病院としたら、先に頭のCTと心電図と採血などで身体的な情報があれば、多少問題があっても診られますので、その辺りをぜひシステムとして各地域でつくればいいと思います。話し合えば簡単にできるような気もするのですけれども、地域医療構想の議論の中で、救急医療の話が進んでいても、全く精神のことなど念頭にないような雰囲気ですので、ぜひ協議の場で、高齢者救急というテーマで認知症の医療を考えるとか、そういうことをしてほしいと思っております。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、江澤構成員、よろしくお願いいたします。
○江澤構成員 ありがとうございます。
前回、おおむねの意見を述べておりますので、本日は、まず医療機能分化と連携において、特に今後の包括期機能の定義をどうするかはまだ議論の余地があると思いますけれども、包括期機能を担う医療機関と急性期あるいは在宅との連携というものをしっかりと構築する必要があると思います。
北村先生もおっしゃられましたように、今後、2026年度から新たな地域医療構想の策定が始まります。精神医療は今回初めて地域医療構想に含まれることもあって、恐らく３年程度遅れてスタートするかもしれませんが、地域における協議の場というものがつくられます。精神医療を議論する協議の場も当然必要になってまいりますから、協議の場についてはぜひ先行して早い段階からしっかりと議論を進めておく必要があろうかと思います。
そういった中で、患者さんにとって不足している医療、例えば、精神科病院に入院中の患者さんの生活習慣病管理、あるいはリハビリテーション、栄養、口腔の一体的取組、こういったものをどうするのか、近隣にもし余力があるところがあれば、精神科病棟に医師や専門職を派遣する仕組みが可能なのかどうか、そういった具体的な議論を行っていく必要があろうかと思います。
特に入院医療においては、前回の診療報酬改定で新設された入退院支援加算の仕組み、あるいは令和２年度につくられました退院時共同指導料、そういったものを活用しながら、そして、入院の治療中においてしっかりと包括的支援マネジメントを充実していくという形が必要ではないかなと思っております。
したがいまして、前回も申し上げましたけれども、身体合併症などは地域でしっかりと協議の場で平素から議論しておくことが大変重要だと思っております。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございますか。
では、家保構成員、お願いします。
○家保構成員 ありがとうございます。衛生部長会の家保です。
まず、今回、入院機能の１つ目のところに書いております急性期機能、包括期機能、慢性期機能というのは非常に分かりやすいと思います。ただ、それをどういうふうに具体的に制度上位置づけるのかというと、医療法で位置づけるのか、それとも診療報酬上で位置づけるのかというのをまぜこぜで話をしているのかなと思います。身体疾患でいうと、大きく分けて一般病床と療養病床という２つのタイプがありますが、精神病床については１つです。それを法制度上どうするのか、急性期と慢性期を分けるのか等を考えていただいたほうがいいと思います。ただ、医療法で規定しますと、人員の話も含めて原則最低基準、標準になりますので、それを満たさないところは非常に厳しい状況になります。
よって、私自身は、機能をフレキシブルに位置づけるのであれば診療報酬上で議論することが必要になってきますので、前もって保険局ともよく話をして、それを念頭に置いたまとめ方が必要になるのかなと思います。
１点質問です。２つ目のポチのところで、包括期機能を有する病院については、多職種による外来、訪問診療、障害福祉サービスを一体的に提供というのは、これは規模ではなくて、普通、包括期機能の病院ではそういう機能を持つべきではないかなと思ったので、なぜここで「小規模な病院が」というふうに限定するのかが理解しづらかったので、後で事務局から説明していただければと思います。
人員についても、書かれていることは、入院患者さんの療養の改善にとっては必要なことだと思います。ただ、先ほど申しましたように、職種を細かく規定していきますと運用が非常に難しくなりますので、やはりここも診療報酬なりの別の手だてでき対応していくことが大事かなと思います。
それから、高齢者の長期入院者への対応ということで、治療抵抗性とか行動障害等という精神科的な要素が必要な方については精神医療の分野でということになりますけれども、長期にわたっての入院で、結局、家庭環境等で戻れない方、しかもQOLが低下した高齢者となりますと、医療というよりは介護の要素が強くなってまいります。それらの方が選択しながら介護施設を利用できるように、また、介護施設側もそれに対応できるような仕組みを考えていくことが、精神障害の有無にかかわらず、取り組んでいくべき課題ではないかなと思いますので、その辺りを整理した上で今後の方向性を考えていくのが望ましいと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございます。
１点、なぜ小規模かというクエスチョンがあったので、お答えいただけますか。
○佐藤課長補佐 事務局でございます。
１つ前の回で、精神医療については今後病床削減をどんどん行っていく、ただ、それはなくなるというよりは、地域で最後にそういった機能を果たしていくものがあるのではないかということで論点として投げかけをさせていただいたところでございます。
そうしたときに、小規模というのがどのレンジかというのは当然細かい議論ではあると思いますが、ある程度小さいものが最後に残るのだろうということを念頭にこのような書きぶりにさせていただいているところでございます。
○田辺座長 よろしゅうございますか。
では、岩上構成員、よろしくお願いします。
○岩上構成員 全国地域で暮らそうネットワークの岩上でございます。
まず、論点に書かれていることからお話をさせていただきたいと思います。今、家保構成員もお聞きになっていった２番目の○で、小規模な病院が外来、訪問診療、障害福祉サービスを一体的にということを面的にしっかり整備をしていただけるといいかなと思っております。
そうした場合に、障害福祉の相談支援で、我が国である程度精神科医療の期待に応えられているのは500か所ぐらいではないかと思うのですね。その辺は、前、田村構成員が厚労科研をやっていましたし、岡部構成員は相談支援専門員協会ですからお聞きいただければいいと思うのですが、数をどんどん増やせるかというと、そう簡単にもいかないと思ったときに、精神科医療と障害福祉、あるいは訪問診療や訪問看護とかも入ってくると思いますが、そういった面的整備を推進して、そのチームに入っていることで診療報酬や障害報酬でも評価されるということをしていただくと、ある程度国民の期待に応えられる地域体制が推進できるのではないかなと思いました。
次に、地域包括ケア病棟の活用が進んでないことについては、ここはやはり肝になってくると思っておりまして、病床削減に伴う人とお金をどこに集めていくかというと、まずはここにしっかり集めていただきたい。それについては、先ほど江澤構成員が入退院支援加算等のこともお話しになりましたが、そういった地域連携を共にしながら、病院で診ていただいて、しっかり地域で支える。そこにお金としてはある程度投資していただくとすると、この活用が進んでいないことではちょっと困るなと思っています。
続いて、精神保健福祉士のことが書かれていて、これは協会の会長がいらっしゃいますのに出過ぎたことをまた言ってしまいますけれども、社会福祉士と精神保健福祉士の資格は今は別建てなのです。社会福祉士を持った人が精神保健福祉士を取るということではなく、横並びになっています。人口が減っていますので、この建てつけのままでは今後無理ではないかと私は思っていますから、社会・援護局の社会福祉士を担当しているところと、10年かけて資格の統合ないしは２段階にする等は今から準備をぜひ進めていただきたいとお願いしたいと思います。そうなったときに、精神保健福祉士を２階建てにするのであれば、前回お話ししましたように、医療機関でしっかり働いていただくということに誘導していただきたい。
続いて、高齢者の長期入院の対応については、小阪さん、私も病床転換にこだわっているわけでは全くないのです。それよりも何よりも、当時としては最大限地域移行を進めた上でもなおかつ退院が難しい人について議論をしようということを提案して、準備不足もあり、混沌としてしまったということがあるのです。
今すべきことは、長期入院者の人に対しての意思決定支援をしっかりしていただく。もちろん今入院されているわけですから、それを医療機関の皆さんに働きかけをしていただき、なおかつ、前回申し上げましたように、住民の入院を長くお願いしている市町村の責任として働きかけをしていただく。その中で、彼らがどういう生活をしていきたいのかということをしっかり確認をする。時間はないのですけれども、そういったことが第一だと思っています。そういうことをお願いしておきたいと思います。
もう一つは、ピアサポートをしっかり導入することは大賛成ですので、ぜひ御検討いただきたい。国民の期待に応える精神科医療をつくっていく上で、ピアサポートの活用をぜひ進めていただきたいと思います。
以上です。
○田辺座長 では、上田構成員、よろしくお願いします。
○上田構成員 日本精神神経科診療所協会の上田でございます。
入院についてです。もちろん緊急性もあるような方も含め、急性期の活発な病状の方の入院というのはとても必要だと思っていますけれども、診療所の立場ですと、自発的に短期入院とか休息入院ができるような病床があるといいと思います。
短期入院、休息入院をしたい患者さんがいらっしゃるときに、これまでは総合病院にお願いしていたのですけれども、今や、もう入院は取っていないのですよとお断りされることも多く、そういうときに非常に困ることがありまして、遠方の結構高級なところにお願いしたりすることもあるのです。そういう形で、入院病床はダウンサイジングしても、手厚い人員配置をしていただいて、多職種の配置があると良いと思っております。
わがままなお願いですけれども、短期入院、休息入院の方も受け入れていただけるようなソフトな、リラクゼーション的な雰囲気のユニットもあるといいかなと思っております。現在、精神障害者の95％ぐらいが外来患者という現状にあって、必要ではあるのですけれども、入院がメインであるということにはならないと考えています。
また、病状が難治でなかなか退院できない方がいらっしゃるのは事実ですけれども、入院医療の必要性が低くなっても様々な事情から退院できない社会的入院になっておられる方が多くいらっしゃるわけです。
手前みそで恐縮ですけれども、20年ぐらい前に10年間精神科病院で働いていたのですが、当時の療養病棟にいらっしゃる患者さんは総じて穏やかでおとなしい方が多かったです。そうではない方ももちろんいらっしゃるのですけれども、そういう穏やかな方であれば、老健とか、施設に入所ということは病状としては可能ではないかと考えます。一般的な老人施設でも受け入れできるのではないかと思っていますけれども、精神障害があるからといって駄目だと言われるような話であれば、そこには偏見や誤解があるわけだから、正していく必要もあるのではないかとも考えています。
一方で、長年家庭のように生活されていた患者さんが、これからは決まりだからこっちへ行ってと言われるのも御本人にしてみたら大変ハードな話かもしれないので、その辺りは、先ほどから何度も御本人の意思決定という話がありますが、折り合いをつけていただくということかなと思っています。
身体合併症に関しましては、スーパー救急の人が一般病棟に移れば他科受診ができるのであれば、それはやっていただきたいと思っているのですけれども、入院中であっても条件を満たせば他科受診が可能なルールはあってもいいのではないか。病院が持ち出しになるようなことはおかしいと考えます。
逆に、精神科の患者さんを積極的に受け入れている一般病院などはインセンティブをつけるというか評価してあげることも、お互いの協力体制としてはいいのではないかと考えますし、精神科医のリエゾンとか他科からのリエゾンみたいな、他院同士のリエゾン診察料みたいなものが設定されるといいのではないかと思います。
ECTという難治性の鬱の方、高齢者の鬱の方、薬が使えない方に行う治療があるのですけれども、それをお願いしていた総合病院がECTもやめましたということもあって、それは恐らく診療報酬上の問題もあるのではないかと思いますので、必要な治療が可能である施設とか設備を残せるような工夫もお願いしたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、小幡参考人、よろしくお願いします。
○小幡参考人 皆さん、本日は岡田構成員の代わりに私に発言の機会を与えていただきましてありがとうございます。全国精神保健福祉会連合会の小幡です。よろしくお願いいたします。
まず、入院医療についてです。入院は本来一時的な治療の場であるというような一般的な概念から見ていけば、現実的には退院がなかなか進まない難治性の方や認知症の方の事例も少なくないということでこの議論も進んできているかと思います。
退院後の生活支援が整わないために、家族が引き取り、疲弊したり、再入院につながるということも現実的にはありますし、入院は急性期や身体合併症に重点を置いた場合に避けては通れないとも思っております。何より、退院後に切れ目なく支援がつながっていく仕組みをどういうふうにしていくのかというところを皆さんとともに議論を進めていきたいので、論点整理をされているところには異論はございません。
ただし、高齢の方を含めたところで今議論の価値が上がってきておりますが、病床転換をめぐる議論においては、結果として精神保健福祉法の枠組みの中だけに閉じこもってしまうことにならないように、家族の立場としては、この枠組みをほかにも目を向けて、地域での暮らしを実現していくことに、医療に加えて福祉、介護、就労など、多様な社会資源、制度の資源がどれぐらいあるのか、連携ができるのか、病床転換を進めていくに当たっては、精神保健福祉法の支援だけではなくて、様々な医療制度、一般科も含めたところでの包括的な捉え方が前提となるべきだと考えております。そういった意味では、結果的に入院を長期化させてしまうような枠組みを再生産してしまうことをなくしていくために議論を尽くしていきたいと思います。
また、これは福祉サイドの要素が強くなるかもしれませんけれども、認知症の基本法が制定された中で、認知症の方々の人権をどういうふうに守っていくのかという観点からも、精神科病院の中での入院医療の在り方については検証を加えていく必要があるのではないかと考えております。
医療だけに頼らず、これまでも多くの委員の方が御発言いただいていますけれども、様々な制度基盤を含めた制度設計をしていくというところで、単純に精神科病床を認知症の方の受皿というふうに結果的にならないように、人権上も制度上も大きな課題として捉えていきたいと私たちは考えております。
最後に、身体合併症の対応です。精神疾患を持つ方が身体の病気を併発したときに、一般病院での受入れが難しいというのはこれまでも議論があったところですし、とりわけ救急搬送でもコロナなども含めてなかなか受入れがされないということがありました。家族にとってもこれは深刻な問題でもあり、不安な要因でもあります。
命に関わる問題としても、精神科と一般科を分断しないための一体的な診療を受けられる体制を整えていくということを求めていくために、総合病院の精神科や身体合併症の対応の機能強化ということについて、さらに検討を加えていただきたいと思っています。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、岡部構成員、よろしくお願いします。
○岡部構成員 日本相談支援専門員協会の岡部と申します。
先ほど岩上委員のお話と重なるところがあるのですけれども、前提として2050年ぐらいまでに全市町村のうち３割ぐらいは人口が半分になるというデータがあるわけで、人口が半分になるのが中山間地と言われています。
そうなると、論点の２番目の○にあるように、コンパクトな病院が外来や訪問診療、訪問看護もそうでしょうけれども、障害福祉サービスを一体的、多機能的、複合的に提供するようなものがどんどんモデルとしてできていかないと、それを進めていかないと間に合わないのではないかなという実感を持っています。25年後と言ってもすぐ来るような感じがするのですよね。
第６回の高尾参考人だったと思いますけれども、あの取組はとてもいいと思っているのですが、そこには入院病床がなくて、例えば僕がクリニックに通っていたならば、入院するときわざわざ精神科病院に行きたいかというと、そうはあまり思わないのですよね。例えば、その診療所の中で２～３床とか、分からないですけれども、入院できるような機能があって、そこで早期に退院できるみたいな、少し休んで退院できるような仕組みも必要とする方は一部いるのではないかと思います。もちろん、しっかりと手厚い入院治療をするという機能も必要なのでしょうけれども、15年後、25年後を見据えていったときに、私は細かい診療所の仕組みが分からなくて申し訳ないのですが、有床型の診療所みたいな仕組みもあってもいいのではなかろうかという意見を持っています。
いろいろな機関が合体して地域で包括的にサービス提供している場合に、診療報酬で加算があるとか、障害福祉サービスで加算あるということはとても大事だと思うのですけれども、実際、相談支援の現場では仕組みとして令和３年度から設定されていて、相談支援事業所は１人、２人とか、多くても４～５人という小さいところがぽつぽつあるのですよね。これが固まって協定を結んで、常日頃、情報連携をしながら地域で事業を展開している場合は高い報酬を得られるという仕組みですけれども、そういったような協定の仕組みをそういったところに入れていくことが大事だと思っています。
あと、協定を結べばうまくいくかというと、そうでもなくて、その中できちっと密度の濃いコミュニケーションをしておかないと、ただの集まりになってしまうので、そこで協定を結ぶだけではなくて、できれば365日に近く、同じ場所で意見交換するとか、週に３回ぐらい顔を合わせるとか、そういった縛りを設けることで質の担保をしていくような必要性もあるのではなかろうかと思っています。
私のほうは以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、桐原構成員、よろしくお願いします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
まず、慢性期機能について述べます。
精神科病院は、あくまで治療の場であって生活の場ではないことを改めて確認するとともに、家族や病院の無理解、患者の意欲低下、社会資源の脆弱など、治療上の理由とは異なる理由で長期入院している人の在院を、人権の観点からも保険原理の観点からも問題であるという認識の下、取り組んでいく必要があると思っています。
実際に、特定入院料は療養病床加算と認知症治療病棟加算の請求回数が突出して多いわけで、思い切って慢性期機能を縮小しなければ、我々精神障害者が置かれている実情は変えられないと思ってほしいです。
病棟を転換するかしないかという議論もありますが、これは患者不在の瑣末な論点であると考えます。高齢で地域移行できそうもない長期入院の方々は実際にいますが、この方々のいる場所の看板がどんなにかけ替えられようが、あるいはかけ替えられまいが、死ぬまでそこにいることに変わりはないわけです。死んだら病床が空くわけですが、同じ病気の一人の人間の命、人生と引き換えに、空いた病床をどうするかという陰気な議論に付き合うわけです。少なくとも再び死ぬまで入院させる人を再生産していくようなことだけは避けてほしいです。
救急を含む急性期機能については、非自発的入院によらない医療実践を方向づける必要があると考えます。具体的に、精神保健福祉法の附帯決議のとおり、第８次医療計画の指標例の中に非自発的入院の縮減を入れることが必要と考えます。当然ながら、患者自身が入院に同意して自主的な治療の可能性を拡大していくことと、患者の同意を得ずに入院させてしまうことでは治療効果にも違いが出てきます。大体、人は無理やりされると反発します。話を聞いてもらえたら、腑に落ちなくても同意することがあります。患者の言い分も聞かずに問答無用で入院させられることが割とあって、これが医療不信を招き、結果として治療効果を低下させる原因の一つになっています。
急性期機能において非自発的入院によらない医療実践を進めていく上では、一般病床と同様の枠組みで人員算定、評価できるような仕組みも必要になってきます。
最後に、参考資料に入っていたので、人生の最終段階の医療ケアについても意見を述べます。人生の最終段階の医療ケアについては、障害を理由として必要な医療やケアが受けられないということがあってはならないと考えます。これは、患者自身の自己決定を理由とした場合であっても同じです。「障害を持っている状態で生きていたくない」ということは、つまるところ、障害を理由とした自己決定による安楽死であり、障害者差別そのものであると考えます。患者自身がどこで最期を迎えたいかという話と、長期在院が解決しなければならない社会的な課題であるということは別問題であるということの確認を求めたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございますか。
では、花村構成員から。
○花村構成員 日本公認心理師協会の花村でございます。
入院医療についてと合併症についてとが交ざったような話になってしまうのと、今までお話ししてくださった先生方の話と重なるのですけれども、病院で治療が必要な状態の方を診るのはもちろん病院だと思うのですけれども、それ以外の地域生活の中での相談事というのが地域の障害福祉サービスなどとうまく連携している場合にインセンティブをという先生方の御意見に大変賛成だなと思って伺っていました。
ただ、高齢者とか慢性期の長期入院の方が地域に出た後にどう生活をしていくかという議論が多かったと思うのですけれども、地域転換した後に、その入院体制に関わる人員ではなくなった方々を活用しようということになったときにあまり児童・思春期の話が出てこないまま過ぎてしまったなと思っています。
若者の自殺の問題がすごくクローズアップされていて、あとは様々なアディクションの方とか、オーバードーズを繰り返す若者とか、一時的に急性期の入院治療が必要で、精神疾患の疾患名がつかないような方ももしかしたらおられるのかもしれないのですけれども、時々、レスパイト入院みたいな形で入ることで、いわゆる治療というよりは、安心できる人たちの中に入ることで少し落ち着くみたいな方もおられるのかなという気がしまして、そういったところにも人員を使えるといいのだろうなという気がしておりました。
強度行動障害の方で行動制限を行わないと難しい発達障害のお子さんもおられますし、そういったところで医師や看護師の皆さんとともに、私たち公認心理師とか、精神保健福祉士の方と一緒に治療に取り組んでいく。
そして、「にも包括」を応用して精神障害の方にも、ということであれば、高齢者支援の部分である程度うまくいっている部分を精神疾患の方に適用する施策がうまくできると良いと思いますので、その辺が小規模多機能の応用編だったりするのかなと感じます。また「思春期支援が得意な有床診療所でレスパイト入院できる」といった取組も、いろいろな地域でやっていけるといいのかなと思いました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございます。
それでは、長瀬構成員、よろしくお願いします。
○長瀬構成員 日精協の長瀬です。
私からは１つだけです。皆さん、入院機能の人員の話をされていますが、急性期機能、包括期機能、慢性期機能に分けていただいて、質のいい急性期機能、質のいい包括期機能、質のいい慢性期機能を維持していく必要があるわけですよね。病床はもう間違いなくトレンドとしては減りますし、病院も減ります。これはもう間違いなくずっとそういうトレンドで来ていますので、2050年にはどんなふうになっているかというと、構成員の先生方が御指摘のように減っていくし、地域で生活していただいて、それを支える仕組みになっていくと思うのですが、それまでまだ機能をきちんと維持していく必要があります。
質のいい機能を維持するには、前回、私はPSWの話をしましたけれども、ほかの職種も非常に大事で、例えばPT、OT、薬剤師、いろいろな職種が我々の病院で働いていただいているので、精神医療を入院で使う人は多様化して、いろいろな方が入院されるので、そういった多くの職種の人たちが急性期でも包括期での慢性期でも活躍していただくように、人員の配置の少し緩やかな弾力化というのですか、そういった見方で考えていくのが、入院医療の現場で携わっている私からすると、そういったところも必要なのかなと思って発言させていただきました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、田村構成員、よろしくお願いします。
○田村構成員 日本精神保健福祉士協会の田村です。ありがとうございます。
入院機能について、論点の１つ目に書かれているように、機能を分けていく方向性に賛成です。ただ、速やかにこのようにできないところもあると思いますし、現在もかなり多くの高齢者、それから、花村構成員や長瀬構成員もおっしゃったように、多様な患者層が入院していらっしゃる状況の中で、さきの精神保健福祉法の改正では医療保護入院の更新制度も導入されたけれども、特に認知症高齢者等に関しては、退院支援委員会を開いて今後の調整をするという機能がうまくいっていないように見受けられます。それは、地域の介護施設の空き待ちとか、そういうところに入所可能になったら退院していただくという方針しか出せない場合もあるようです。
他方で、地域移行に向けて地域と連携して相談支援事業所などにも入っていただいて、調整をして、入院中から退院後までのシームレスな支援体制を築くことについては、今回の法改正がすごくよかったと思いますが、様々な患者様が混在している中、１つの法律で全てに対応する難しさがどうもあるように思います。
診断名や状態像によってどこまで分けられるか、難しい話ではあると思いますが、限られた人員で何にまず重点的に取り組むか、共通認識を持ってやっていく必要があると思っています。
それから、精神保健福祉士の配置についてです。精神保健福祉士をチーム医療に欠かせない存在と考えていただいていることは大変ありがたく思っておるのですが、他の専門職に比べて業務独占ではないという便利なところが精神保健福祉士にはあり、他職種から期待される業務・役割が多岐にわたっていて、病院の機能や各職種の考え方によって幅があり過ぎる面も考えられます。
例えば、タスクシェアをして、精神保健福祉士の部門に事務スタッフを配置してうまくいっているといった好事例は現在もありますので、そういったことも含めて、また各職種から何が求められているのか、あるいは実際に精神保健福祉士の専門性を発揮して、必ず病院の精神保健福祉士がしなければいけない業務は何なのかといったことについて、もう少し明確に業務分類をして可視化をし直すことが必要と考えます。
その上で、DX化や書類の省力化を進める、これは、複数の書類に同じようなことを書く現在現状もあり、整理することが可能だと思いますので、そういう検討と併せて非専門職にも渡すことができる業務について明確化をしていくことが望ましいと考えます。
なお、例えば、OTにはOTAというアシスタントの方がいる仕組みもありますので、精神保健福祉士についてもそういうことを考えるとか、スーパー救急では専従配置２名となっていますが、もしかしたら見直しをしていただくことによって効率的な配置が可能となり、院内で精神保健福祉士が柔軟に働けるようになるところがあるのではないかと考えます。
高齢精神障害者のことについて、冒頭で小阪さんが国の調査資料等をふまえて御発言されましたが、私どもの協会でも、10年ほど前ですが、10県、100ほどの精神科病院を無作為抽出し、長期に入院していらっしゃる高齢の患者様について調査をしたことがあります。このとき、患者さんたちに精神保健福祉士がインタビューもしております。600名弱の方がお答えいただいたもので、高齢の方でも10年ほど前は、統合失調症で入院が長期化した方が比較的多く、ADLも比較的高い傾向の方が多かったのですが、退院したい方が４割ほどいいらっしゃいました。ただ、入院の長期化につれて退院希望が減少していっていました。
また、支援者の意見では、高齢の入院患者がある意味病院の保護的な、または身体等の管理下で心身の状態が保持されているところもあるので、生活のレベル低下や環境変化が心身に大きな負荷をもたらす可能性もあり、介護施設やグループホーム・ケアホームなどが行き先として適切な方もいらっしゃるということもありました。
ただ、介護保険が適用されない比較的ADLの高い高齢患者様もいらっしゃいますので、そういう方たちのニーズを満たすような居住施設の在り方とか、移行するための支援方法についてはもう少し検討が必要かと思います。
特に、精神障害の領域で高齢者の居住支援を考えるだけではなく、誰もが最終的には歳をとるわけで、誰かの世話を受けながら生活していくというのは当然のことなどで、先ほど小幡参考人もおっしゃられていましたように、精神障害のある方だけを囲う形を想定するよりは、そういったノウハウを持つ支援者が適切に関与してくれるための仕組み、今ここの検討会で話されているような「にも包括」の体制を地域に構築していくことが望ましいと考えております。
あとは、精神科病院では隔離や身体的拘束が法律的にできることになっているので、介護施設等でなかなか対応できない方を精神科にお願いしたいといわれることもありますが、精神科だから隔離・拘束ができるという事態を続けていると、ずっとそういう形でお預かりしていかなければならないという悪循環になってしまうので、やはりこの見直しについても人員体制のダウンサイジングと併せて行っていけるといいのではないかと考えます。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、神庭構成員、よろしくお願いします。
○神庭構成員 神庭です。
皆様のお話を聞いての感想ですけれども、病院から地域へという流れを加速する上で、地域のほうを耕す必要もすごくあると思うのですね。先ほど小阪構成員から、患者さんたちは地域に戻りたいという希望を持っている方が多いと。地域は本当にウエルカムかということも考えなければいけないと思っています。
メンタルヘルスという言葉は、我が身の問題として今普通に語られるようになっていますけれども、メンタルヘルスと精神疾患あるいは精神疾患の中でも統合失調症というのは断絶があるように思うのですね。メンタルヘルスが受け入れられて、職場や学校や家庭というところで我が身の問題として捉えていただける。でも、精神疾患は別だ、統合失調症は別だという意識はまだ強いのではないかと思うのですね。そういう意味で、本当に地域がウエルカムになっていくためには、地域をもっと耕していく必要があると思うのです。
「にも包括」の中で心のサポーターを27年までに100万人、この活動をもっと盛んにする必要があるし、メディアのガイドラインなども必要だと思うのですね。最近は大分いろいろな問題で大騒ぎしなくなってきているように思うのですけれども、さらに耕す。それから、学校での教科書問題。こういったことは、精神神経学会が取り組んでいますけれども、さらに推進が必要かなと思いました。
それから、今回の検討会で、身体疾患の合併症を取り上げてくれたのはすごくよかったなと思っています。合併症の問題は、単科の精神科病院における身体疾患の問題と、精神科を持たない総合病院における精神症状の問題と、この大きな２種類の問題があると思うのですね。これらは、先ほど江澤構成員がおっしゃっていましたけれども、お互いに何で困っているのかというところが実は十分共有されていないのではないかと思うのです。
例えば、総合病院の先生たちは、なぜ精神科の単科の病院で身体疾患がケアできないのかというのはよく分からない。あるいは、総合病院の先生たちが夜間せん妄でどんなふうに困っているのか、あるいは抑うつ状態で自殺念慮を持っている患者さんたちにどう対応したらいいか分からずに困っているのかということを精神科の先生たちも十分分からない。
そこで、これはかかりつけとか、初診待機とか、いろいろな問題にも関わってくると思うのですけれども、地域での協議会はこれからすごく重要になってくると思うのです。お互いの姿が見える、どうしたら解決していけるだろうかという話合いが持てる場所ができるというのはすごく大事だと思います。
その中に、今ちょうど触れられた介護施設の問題も含めて議論してはどうでしょうか。介護施設の問題は精神科を持たない総合病院の問題と似ているところがあると思うのです。高齢者の方が精神症状を出したときに、介護施設では対応できないというので精神科が預かる。預かって、よくなったのですけれども、お薬を飲んでいると介護施設では対応できないと言われることがあります。それで、精神科病院の中で高齢者の方が長期入院になってしまう。
それは、介護施設でもある程度の精神科の症状の治療ができるような連携が必要ではないか。そうでないと退院促進につながらないのではないかと思いました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、柑本構成員、よろしくお願いします。
○柑本構成員 ありがとうございます。東海大学法学部の柑本です。
私は、人員配置のことについて１点だけ申し上げたいことがございます。
医療観察法ができたときに、附則３条２項におきまして、「政府はこの法律による医療の対象とならない精神障害者に関しても、この法律による専門的な医療の水準を勘案し、個々の精神障害者の特性に応じ必要かつ適切な医療が行われるよう、精神病床の人員配置基準を見直し病床の機能分化等を図るとともに、急性期や重度の障害に対応した病床を整備することにより、精神医療全般の水準の向上を図るものとする」という規定を定めております。
実際に、今、指定入院医療機関で多職種による入院医療というものが行われている、そして、地域移行に際しても特別な体制が組まれていて、地域での社会復帰の促進が進んでいるのを見るにつけ、そういったことが一般精神科医療にも波及されればとずっと思っております。論点において、人員配置に関し、「多職種による配置を含め手厚い体制が必要」と掲げられておりますが、ぜひそちらの方向に進めていただきたいと思います。医療観察法の場合は省令と指定入院医療機関の運営ガイドラインによって職種と人員配置を定めております。一般精神科医療においてそこまでやることが可能なのか、あるいは過剰な要求なのかというところは私では判断がつきかねるところがありますので、可能な範囲で多職種の配置をぜひ進めていただきたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、吉川構成員、よろしくお願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
私からの追加で、高齢の長期入院患者への身体合併症への対応について意見を述べさせていただきたいと思います。これは、看護職の立場から、精神科病院入院中の高齢の患者さんの他科受診の在り方について、これもぜひ検討に加えていただきたいと思います。これは、患者さん側はもちろん、当事者側、病院側、看護者側にとっても不利益とならないような対策を講じることが必要だと思っています。
精神科病院において内科の医師が配置されていても、どうしても検査、治療で内科受診、他科受診が必要になります。これが内科だけではなくて、やはり年齢を重ねると誰でもそうですが、白内障で眼科とか、歯科受診のニーズも高まってまいります。本来は御家族が同行していただければ一番いいのですが、高齢の方ですと御家族がいらっしゃらないとか、いらっしゃっても対応が難しいということがある。
ただ、看護職が付き添うと、様式９の問題というか、看護師の勤務時間数からこれを除外しないといけないといった現実的な課題が出てきて、これは現場ではかなり苦慮しております。ですので、入院中の高齢患者さんの受診同行、付き添いについて、これは医療制度で整えるのが難しければ、医療制度以外の活用なども含めてぜひ御検討いただきたいなと思います。
私からは以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、長谷川構成員、よろしくお願いいたします。
○長谷川構成員 お願いします。
私からは、身体合併症について１点です。
藤井構成員から地域リエゾンの提案があったかと思うのですけれども、その中で、例えば、場合によってはオンライン診療が活用できるような仕組みがあるといいかなと思って意見をしました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございます。
それでは、松本構成員、よろしくお願いいたします。
○松本構成員 ありがとうございます。
先ほど身体合併のほうの意見を申し上げられなかったので、そちらにつきましてお話しさせていただきたいと思います。
今回、新たな地域医療構想に精神医療が位置づくことによって、各地域におきまして精神医療、一般医療、一体的な医療提供体制が検討される、これを大変期待しておるものでございます。
また、論点の一番下のところで精神科リエゾンについて書いていただいておりますけれども、精神看護専門看護師は一般病院でも心のケアを行う「リエゾン精神看護」の役割を担う者でございますので、精神科を有さない医療機関においても専門性の高い精神看護専門看護師等の配置と役割発揮を推進することが重要だと考えております。一般科における看護職等の精神疾患患者への理解促進にも効果が期待できます。
あわせて、その活動の効果評価やさらなる資質の向上、財政的な支援も考える必要があるのではないかと思っております。
また、「精神科を特別視しない」ことにつながる方策といたしましては、精神科に関する専門性の高い看護師を含むリエゾンチーム、あるいは精神看護専門看護師等を地域のリソースとして確保する仕組みづくりを提案いたします。
また、精神科においても、地域の様々な専門性の高い看護師等を活用することで、身体合併症患者への対応の充実が期待できますことから、地域での体制整備に向けて検討を進めるべきと考えております。
診療科の垣根を超えた医療機関間の連携、看看連携、看護職員の相互研修や出向等による相互の対応力を高める取組、こういったものも併せて推進できるとよいのではないかなと考えております。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、辻本構成員、よろしくお願いします。
○辻本構成員 先ほど柑本さんがおっしゃったように、医療観察法がやはりモデルになると思うので、処遇困難なケースも精神科救急の方も、医療観察法のレベルのスペックであれば精神科の専門性を活かせるのでよいと思いました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、森構成員、よろしくお願いします。
○森構成員 NAWMの森と申します。福祉の事業所をやっている団体です。
先ほど人口減少の話が出ていたのですけれども、実は地方の人口の少ない地域ではもう先取りをしたような状況があるのではないかなと思っています。私が関わっている岐阜の人口の少ないようなところですと、精神科の医療機関が新たにできるわけでもなくて、身近にあるわけでもないですので、実際に精神障害者の方たちが医療を受けるときには非常に苦労するわけです。
そんな中で、自治体の保健師さんたちがいろいろな活動をされているわけですけれども、これなどは一つ一つ機能を持ったものを整備していくのはなかなか大変ですので、先ほど議論が出ていた小規模な病院が多機能な機能を持って整備されていく、その中に精神障害者、特に初期の軽いような患者さんたちが受け入れられていくようなシステムがあったほうがいいのではないか。そして、急性期の患者さんたちは少し遠いところの専門的な病院へ行くというようなシステムが必要ではないかなと思います。
それから、神庭構成員がおっしゃってみえた地域移行のことを考えたときに、地域はウエルカムなのか、本当に神庭構成員のおっしゃったとおりではないかと常々の活動の中で感じています。特に障害福祉の領域の中でも、精神障害者のことが理解されていなくて、受け入れられない。それから、地域移行に関しても、障害福祉サービスの地域移行の利用が非常に少ないという現状もあります。
これなどは、私どもが日頃活動している当事者の活動で、当事者の方たちがいろいろなところで発言したり、いろいろな方たちと触れ合うことですごく理解が深まっていくような場面がございます。当事者の方たちがやっている活動の中で、リカバリーという考え方もなかなかいろいろな方には理解されてきていない部分がありますので、もっと当事者の方たちが前面に出て活躍できるような場面が必要ではないか。特に「にも包括」などはいろいろな報告をお伺いしているのですけれども、当事者の方たちを上手に活用しているところが少ないような気がしますので、もっとこういう場面が必要ではないか。
それから、看護の教育の中でも、看護学校に当事者の人たちと私は一緒に行くのですけれども、当事者の人たちと看護学生が触れ合うことですごく理解が進んでいくので、こういう機会を多く持つ必要があるのではないか。それで、地域の状況が少しずつ変わっていくのかなという感じがしています。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょうか。
では、山口構成員、よろしくお願いします。
○山口構成員 保健所長会から来ております山口です。
皆さんの意見に特に異論はないのですけれども、２点。
余剰人員の活用についてが、地域差があると思うのですけれども、人口は高齢化の一途をたどり、従事者がいなくて休床せざるを得ない医療機関があります。人員不足のため稼働率７割というところがあります。地域医療構想で精神科病床が協議の対象になったら病床削減に係る基金を活用できるかもしれないと、休床病床を廃止せず、法改正を待っている医療機関があります。患者さんの減少と比べるとスタッフ不足が先行している印象があります。ですから、余剰人員の活用というのがとても夢のように聞こえます。また、入院機能の論点として、「小規模な病院が多職種により・・・」と記載されていますが、職種毎に独立して専門職が存在できるのでしょうか。職員一人一人が複数の役割（機能）を果たす体制にしていかないといけないのかなと考えます。
身体合併について、急性期の受入れに加えて、慢性的に（継続して）高度医療を必要とする患者さんについても検討する必要があります。代表的なのが透析です。精神症状を持った方で透析を必要な人の受皿が限られています。今後、精神症状をもつ方の身体疾患を診るための垣根をどんどん下げていただいて、一般の人なら受けられる医療を精神症状があっても制限なく受けられる社会にしていく方向に、進んでいってもらえばいいなと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、小阪構成員、よろしくお願いします。
○小阪構成員 日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪と申します。
２点あります。
まず１点は、身体合併症について。北村構成員から誠意あるいろいろな御教授をいただいてありがたいなと思っています。たしか「入院基本料」という言葉を用いられたと思うのですけれども、私は詳しい診療報酬のことは分からないので、もし間違っていたら後で教えていただければと思うのですが、入院基本料というのが、精神科病院から見たときに患者さんが他科の病院にかかると40％減算されるという話がありました。検討会の議論は、我々は極力誠意を尽くして議論しているわけですが、厚生労働省がどのように受け止めるかということが今後の在り方自体に影響すると僕は思っているのですね。
厚生労働省としては、どんなふうに論点を整理したり、各構成員の発言を取捨選択しているのかということにも関心がありまして、北村構成員がおっしゃったような「持ち出し」と表現されるようなことは厚生労働省としてどのように受け止めているのかというところをまず教えていただきたいのが１点です。
２点目は、高齢の長期入院者の対応です。僕らとしては、ほとんどの構成員がそうだと思うのですが、誠意を尽くして議論をしているのだと思うのですけれども、実際に70代、80代の方におかれましては、その心内はなかなか推し量れないのではないかなと思っているのですね。
我々検討会としては、もっと切迫感を持って、具体的にどうこの問題を解決するのか、解決までは行けなくても少なくとも１歩でも２歩でも先に進めるという具体的な議論をするべきだと思っているのですが、今日お聞きしていて、僕の中でそれなら具体的に高齢の長期入院者に対しての手助けになりそうですねというものがなかったので、それがすごく心苦しいというか、高齢の長期入院者の対応だけはもう少し具体的に議論を深めたほうがいいのではないかなと思いました。
１点質問にお答えいただければと思います。
○田辺座長 では、お願いいたします。
○佐藤課長補佐 御質問ありがとうございます。
今の話は、診療報酬上の他科受診に関する事務局の見解ということかと思います。
まず、前提といたしまして、精神・障害保健課におきまして診療報酬制度を所管するわけでございませんので、そもそもそれについて正確に申し上げることはできません。
その上で、診療報酬等々、正確には公費を含めて医療制度というものが精神医療においても構築されているわけでございますけれども、もちろん医療機関の立場から見た経営の視点というものもあれば、患者さんがお支払いをするものでございますので、患者さん自身としてはどの医療機関が関わろうとも自分が受けている医療は１つであって、それに対して対価をお支払いするという制度の枠組みというのも当然考えとしてあるのだろうと思います。
要は、たまたま２医療機関に行っていたとしても、その支払いをどう考えるかというのは、報酬制度に精通した方が議論して細かく決めていくものなのだろうと。
そう考えたときに、この場において必ずしも保険者等の必要な方々がいるわけではございませんし、そもそも制度としては別の部局で行われているものですので、こちらの場で議論するということは差し控えたいと考えておりますし、事務局としてはそれについて特段のコメントをするのは差し控えたいと考えております。
○田辺座長 よろしゅうございますか。
では、ほかはいかがでしょうか。
田村構成員、どうぞ。
○田村構成員 日本精神保健福祉士協会の田村です。先ほど言い忘れましたが、岩上構成員から会長を前にしてというお話がありましたが、精神保健福祉士の在り方については、数年前に養成の在り方等の検討会が行われ、期待する役割とそれに応じたカリキュラムの改正が行われたところです。
そのときに、同時並行で社会福祉士も別の部局でカリキュラム改正の検討が行われ、両資格の役割のすみ分けは一定程度なされていたと思いますので、すぐ簡単に資格統合という方向に持っていくのではなく、精神科医療機関への精神保健福祉士の配置促進に向けては、業務の明確化と、その中で特に医療機関における業務の可視化、そのための教育の在り方が現行カリキュラムと合っているかどうかの検証をしていただく必要があると思います。いたずらに資格を統合したからといって精神の領域に人人材が来るとは考えられません。
精神障害や精神保健、精神医療が、その他の医療とこれまで分けられ、システムが構築されています。これから新たな地域医療構想の中で変わっていくかもしれないところには来ていますが、一方で、日本がずっと抱えてきた精神医療や精神保健福祉の特殊性もあり、そこで培われてきているノウハウもありますので、それをどういう形で継承していくかという検討も重要であり必要だと思います。
先ほどから出ているように、人口減少の中でいかに専門職を配置するかという問題は重要ですが、現に、本検討会第７回で岡部構成員のヒアリングでも示されましたように、相談支援専門員でも、精神保健福祉士だから精神科医療との連携がよくできるという紹介もありました。そこが全員精神保健福祉士以外のソーシャルワーカーでも同様の連携ができるのかといったことは慎重に議論していただくことが望ましいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。よろしいですか。
それでは、５分間弱でありますけれども、休憩を入れたいと思います。50分から再開したいと思いますので、よろしくお願いいたします。
（休憩）
○田辺座長 大体お戻りのようでございますので、再開したいと存じます。
続きまして、残りの４つの論点として、かかりつけ精神科医機能、初診待機、情報通信機器を用いた診療、「にも包括」の推進に関しまして御議論を賜ればと思います。
こちらも４点ほど論点が挙げられておりますので、どの論点に関わるものなのか、明示いただいた上で、御議論、御発言を賜ればと思います。
それでは、御意見、御質問がある方は挙手をお願いいたします。
では、小阪構成員、どうぞ。
○小阪構成員 ありがとうございます。
日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪です。
まず、初診待機についてです。再診の間隔について、良質かつ適切な精神科医療の提供を損なわない形で長くすることが可能である患者さんがいらっしゃるのであれば、それは患者さん御本人の同意の下、間隔を延ばすというのは、特段問題はないのではないかと思います。他方、初診対応できる枠を確保するために、再診の診察時間を相対的に短くするような患者本位とは言えない政策誘導は絶対にやめていただきたいと思っています。
前回の検討会で、質について事務局より御回答いただきましたが、「良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」の基本的な考え方で示されている精神障害者本位の医療を実現していくという理念に反する、患者本位とは言えないような対応について、具体的には再診の診察時間を相対的に短くすることにつながるような方向性は、まさに質を損なうことにもつながってしまうかと思いますので、そうしたことがなきよう、私からあらかじめ強い懸念を表明しておきたいと思います。
論点の「にも包括」の推進、地域で拠点となる精神科訪問看護事業所についてです。患者さんのもとに訪問するタイプの支援は、訪問看護はもちろんのこと、利用されている患者さんの多くはきっと感謝しているのではないかと思います。一方で、表現が難しいですが、急増している訪問看護事業所においては、サービスの提供状況にかなりのばらつきもあるのではないかと心配いたします。
患者さん御本人との契約に基づいて提供される訪問看護ですが、適切か不適切かは置いておいて、実態として、例えば患者さんが退院するに当たって訪問看護を利用することを条件として求められることがあるというケースも聞いています。都市部と地方によって状況は異なるかもしれませんが、現時点で訪問看護に過度な期待を託す形にて、今後の精神保健医療福祉に係る政策を導いていってよいのかという点については、当事者の立場からは正直懸念を感じています。
それから、行政が行うアウトリーチ支援との連携についてです。東京都では、各保健所と精神保健福祉センターに設置されているアウトリーチ担当支援チームが連携する形で、対象となる方へのアウトリーチ支援を行っています。未治療の方等への応対等もとても丁寧で、決して医療につなぐことありきではなく、御本人や御家族ともきちんと信頼関係を構築していく、そのプロセスを大事にしてくれていて、医療の必要性に御理解と同意が得られてから医療に介入していただくという、とても丁寧な調整を行っているケースも見ています。
保健所と医療機関が直接的に連携してアウトリーチ支援を行うという形も、もちろん一つの形としてありだと思いますが、アウトリーチ支援において、御本人や御家族等の様々な御事情等から、精神科医療の側面が強過ぎると拒否反応を持たれる方も一定数いらっしゃるかもしれませんし、地域によっては保健師さんのマンパワーの問題もあるのではないかと思います。
よって、各都道府県の精神保健福祉センターにアウトリーチの担当支援チームを必置にしていただき、各保健所と連携しながら、御本人の御理解と同意を得られるような、信頼関係構築というプロセスを大切にした、医療につなぐことありきではないアウトリーチ支援というものも、当事者本位という観点から求められる一つの形ではないかと思います。
以上になります。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございますしょう。
では、小幡参考人、よろしくお願いします。
○小幡参考人 全国精神保健福祉会連合会の小幡です。
最初に、かかりつけ精神科医機能についてです。これは、前に岡田のほうからも話をしていると思いますが、今回の論点整理にもありますけれども、かかりつけ医という名称ではなく、その機能をどういうふうに位置づけていくのかというところで、制度上でも明確になるような提案をしていただきたいと思っております。
家族としては、長期に寄り添っていく中で、お医者さんとともに患者さん、当事者の方たちの状況をしっかりと地域の中にも橋渡しをしていく。家族は治療者の一人ではなく、普通に生活していく者の明かりを持ちながらも伴走していくというようなところを見たときに、地域包括のケアの基盤になっていくときに、かかりつけ医の方とどう連携を取っていけばいいのかというところについて考えが及ぶように、制度設計の基盤としてどう位置づけるのかというのをもう少し分かるようにしていただきたいなというのがあります。
２つ目に、初診待機の緩和については、今、小阪さんもおっしゃっていましたけれども、ただ数量的にこなすということにはならずに、調整機能を果たすということがありながらも、ちゃんとそのことがどういうふうに機能しているのかというのを可視化していく中で導入を進めていっていただきたい。これも、全体像が見えないと、地域や人口の減少とかもある中では対応が一律にはいかないところもあるのではないかと考えています。
そういった意味では、遠隔診療も積極的に使っていくことがここの緩和にはつながっていくのではないかと思っていますし、初診だけではなくて、再発だとか早期介入をしていくというところでも、遠隔の在り方と併せて見ていくのは大切なポイントになるのではないかと考えているところです。
そういった意味では、アウトリーチの機能を強化していくということは、行政の相談窓口等を通じて展開していくイメージが強くなっていくような気がするのですけれども、医療機関にファーストアクセスできるというところをどうするのかということも同時に見ていくことが必要かなと。医療と福祉の両面からアウトリーチを使うためにどうしていこうかと。医療の偏重だけではなく、福祉の偏重だけではなくというところのバランスの取り方は、実施する側だけではなくて、ぜひ当事者や家族の現状も踏まえた上で対応いただけるような設計をしていってほしいと思っています。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、岡部構成員、よろしくお願いします。
○岡部構成員 日本相談支援専門員協会の岡部です。
初診の待機について、２つ目の○にあるところに関して１件を述べたいと思います。
似たようなことで、相談支援専門員がつかなければサービス等利用計画がつくれないという相談支援のルールがあるのですけれども、令和６年３月の調査で、大人と子どもに分けてやったときに、セルフ率が30％以上ある自治体が全国1,741のうち大人のほうは77ぐらいしかないので、大人の方にはサービス等利用計画が届いている状況なのですけれども、子どもに関しては278の自治体が、30％以上のセルフの方、いわゆる計画相談が届いていない方がいらっしゃって、これが16％になるのです。
相談支援の業界の中でどんな工夫をしてきたかということを振り返ってみると、全部ではないのですけれども、我が地域の中にどれだけサービス等利用計画を必要とする人がいるか、つまり、我が地域にどれだけ精神科の初診を必要とする人がいるかというのを自治体が把握していて、相談支援の場合は相談支援事業所を全部集めて、今我が地域にこれだけ計画が必要な人がいますというのを見える化して、その上で、どこの事業所が頑張るか、どの人を優先的につなげていくかという行政を中心にマッチングを図ると言ったら分かりやすいですかね。
つまり、何が言いたいかというと、診療所の先生も病院の先生も非常に頑張っていらっしゃると思うのですけれども、自分たちの医療機関に寄せられる声を基に、頑張ろうとかまだ大丈夫だという判断ももしかしたら一部あるかもしれないなと思ったときに、協議会なども活用して、今我が地域で初診で希望している人がこれだけいますというのは、全数を見ることによって、それぞれの医療機関の診療所や病院の先生方の取組も変わっていくのではないかということを考えると、そういった見える化の作業を行政とコミットしながら先生方と協議会などを通じてやっていただくような仕組みがあるといいのではないかということを論点の○の２つ目で感じましたので、意見をさせていただきました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、長谷川構成員、よろしくお願いします。
○長谷川構成員 ありがとうございます。
私からは、「にも包括」の推進のところで意見を出させていただきます。
１つは、精神科訪問看護ですけれども、物すごい体制が必要になるなというところです。また、個人的な経験談で申し訳ないのですけれども、精神科救急をやってきたことと、今、往診クリニックで内科のところに行っていて精神症状に対応しているのですが、そこで推定される内容は、やはり一番の緊急性が「死にたい」ですよね。あとは、やはり身体、精神症状、それから生活サポート、「寂しいな」というのもあって、この辺をどうやっていくのかというのは実務レベルでは大変かなというのを推定しています。
もう一つが、行政が行うアウトリーチ支援です。小阪構成員がおっしゃっていましたけれども、すぐ医療につなげるのではなくて、丁寧にそこはやっていただきたいのと、特に若者支援を重点的にやってほしいなというところが私の意見になります。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、柄澤構成員、よろしくお願いします。
○柄澤構成員 ありがとうございます。
北海道北広島市の柄澤でございます。全国精神保健福祉相談員会の理事をしております。
私のほうからは、初診待機と「にも包括」の両方に関わる意見になります。
43ページの「にも包括」の論点の行政が行うアウトリーチ支援との連携というところです。先ほど、小阪構成員から東京の例が示されましたけれども、私のような一般の市町村が行うアウトリーチ支援ということでは、市町村の精神保健福祉の相談支援体制がしっかり整備されている必要があり、そのためには財源をつけていただく必要もあります。
特に、医療につなぐ必要があると考えられる未治療者、医療中断者や、医療が必要と思われるひきこもりの状態の方に対するアウトリーチ支援は、契約によるサービスの提供が難しいことから、行政の関与が必要であると思いますし、精神科医療の必要性や緊急性を判断するトリアージ機能も求められます。
しかしながら、精神保健福祉士や精神保健福祉相談員の配置のない市町村では、精神科医療の必要性に係る見立ては十分ではないのが現状と考えますので、精神科医療機関や保健所等との連携・協働が必要となってきます。
これまでの検討会で申し上げてきたことになりますが、精神科医療機関、精神科クリニックにもケースマネジメント機能がなければ、相談支援の充実は難しいと思います。
さらに、市町村職員がケースのアセスメントやマネジメント、伴走支援を行っていく力量をつけるには、精神保健福祉に関する最低限の知識を身につけておくことが必要となりますので、都道府県においては今般見直しされた精神保健福祉相談員講習会を実施していただき、市町村職員が受講できるよう支援することも一つの方法であると思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、松本構成員、よろしくお願いします。
○松本構成員 ありがとうございます。
まず１点目は、初診待機のことについてです。当然ですが、初診待機の解消は非常に重要でございまして、「待たせない、ファーストキャッチを大切にする」という観点から、この仕組みの推進が重要だと考えております。
行政は、特に長年のひきこもりの方や、精神疾患があるのではないかと思われるような方をファーストキャッチすることも多うございますので、その際にはタイムリーに精神科受診できるよう、例えば輪番制の仕組みが行政相談と円滑につながるような仕組みを併せて検討していくことが重要ではないかと考えております。
また、複数の医療機関が輪番、補完し合いながら地域でいわゆる面として支えていくためには、医療機関の役割分担や保健・医療・福祉との連携の具体的な方法について、各地域で議論して明確化していくことが重要かと思います。そのためには、既に存在している好事例を把握し、共有する機会も重要かと思います。
「にも包括」のところで精神科訪問看護について記載がございますので、そこにつきまして述べたいと思います。
精神科看護と精神科以外の看護につきましては、双方向のコンサルテーション機能があるということをお伝えしておきたいと思います。
精神科を得意とする訪問看護事業所と身体科や小児科など他分野を得意とする訪問介護事業所など、地域には様々な訪問看護事業所があり、それぞれに個別のニーズに応じた看護提供をしております。
「にも包括」の観点からは、地域において訪問看護に関してはどのようなニーズがあるのか、現状の在宅生活を支える資源の過不足などを市町村や保健所単位で把握し、体制を構築していくことが必要です。
精神科訪問看護も含めて「にも包括」を支える地域資源の実態を行政側は把握し、地域の関係機関との協議の場を設けるなど、網目の細かい面のサービス、仕組みをつくる仕掛けが必要と考えております。
また、ここで「拠点」ということが書かれておりますので、「地域で拠点となる精神科訪問看護事業所」について、今回こうやって示される「拠点」の意味合いには、いわゆる「にも包括」における地域の看護の機能、役割発揮の重要な資源としての意味合いというふうに認識しております。押しなべて精神科訪問看護事業所がその専門性や役割をしっかりと地域の中で発揮していくことができるよう、資質の向上を目指すものと理解しております。
目指すものを実現するためには、適切に役割を担える看護管理者・看護師をはじめ、充実した体制を整える必要があるため、そこには経済的な支援も含め、行政側の支援が必須であると考えております。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、藤井構成員、よろしくお願いします。
○藤井構成員 ありがとうございます。国立精神・神経医療研究センターの藤井です。
まず、かかりつけ精神科医機能ですけれども、これは何回かこれまでも申し上げたとおり、名称変更には賛成で、実際、その名称をどうするかということに関しては、私はあまりネーミングセンスがないのでいい案がございませんが、今、仮称として示していただいている名称で仮置きで賛成ということにさせていただければと思います。
その中で、面としてこのような機能を持っていくということに関しても、現実問題としてそのような方策を取っていくことが必要だろうと思いますし、今、診療報酬に関しましては、単一の医療機関で実施していることを評価をしているのが基本だと思うのですけれども、それは今後、面としてできていること、地域のどのような貢献をしているかということも含めて評価していくという方向が必要ではないかと思います。
実際に、前の検討会で示させていただいた診療所の機能に関しての調査についても、地域に一定の貢献をされている医療機関が相当数あることも分かっておりますし、そのような貢献をされているところ、面として機能を発揮しているところについて、何らかの評価をしていくという方向が望まれるのではないかと思います。初診待機に関しましても、そのように面的な整理の中で対応していくというのも一つの方法だと思います。
本来であれば、そのようなことに関しては、今後は地域医療構想の中で話し合われていくと思うのですけれども、これまでの精神疾患に関しての医療計画の中では、地域の医療機関がどのような機能・役割を担うかということに関して、あまりしっかり話し合われていない地域も多いと承知していますので、今後はこのような面的支援を進めるという観点から、地域での話合いもされていくのが望ましいのではないかと考えています。
訪問看護についてですけれども、今お示しいただいたような「にも包括」の拠点となるような訪問看護事業所の機能・役割については、様々なものが想定されるところではありますし、望まれているところだとは思うのですけれども、過剰な支援にならないかというのは非常に心配なところで、そのような支援を提供できる体制を整えるのはいいのですが、それが本来必要のない人に過剰な支援になってしまうと、御本人の力をそぐことにもなってしまうので、そこは留意が必要ではないかと思います。現状でも、必要でない訪問看護を提供しているようなことが問題になったりしていますので、そこについては留意が必要ではないかと考えます。
行政が行うアウトリーチ支援に関してですけれども、行政が行うアウトリーチ支援の一番基本的なところは、保健師さんが行っている通常の訪問がしっかり行われることがまずはベースとして必要ではないかと思います。ただ、保健師さんも今非常に忙しくなっていまして、保健所もかなり減っているところでもありますので、様々な業務を付加されるというところでどの程度のことができるのかというのは非常に難しい面もあるかと思います。だからこそ保健師さんを支えるような体制が必要ではないかと思います。
保健師さんが地域の状況を把握した上で訪問していく中で、メンタルの課題に気づいた場合に相談できるようなバックアップの体制、これは保健所や精神保健福祉センター、あるいは気軽に相談できる医療機関ということになるかと思うのですけれども、先ほどの「にも包括」の医療機能ということにも通じると思うのですが、「にも包括」を支える医療機能の中に保健との連携をしっかりしていくというところが入ってくるかと思います。そのような保健師さんとか認知症初期集中支援チームのような小さめのアウトリーチで、精神の対応で迷ったり、アセスメントが必要だったり、いわゆる見立てが必要になったときに相談できる体制、場合によっては一緒に動いてくれる医療機関も、「にも包括」の機能を担う医療機関として位置づけられることも必要ではないかと思います。
その際に、小阪構成員もおっしゃっていましたけれども、医療につなぐことありきではなくて、医療機関は外に出ていくことで地域の状況を知って、医療につながなくてもいい方に関しては無理に医療につながないで、どのような支援が必要かということを医療機関も一緒に考えていけるような体制にしていくことが大事だと思います。そのためには、自治体の職員の方が精神保健に関してベーシックなスキルとか知識を身につけていることが必要になってくるかと思いますので、これは柄澤構成員の御意見と重なりますけれども、精神保健福祉相談員の講習なども積極的に自治体で受けられるようにしていく必要があるのではないかと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、吉川構成員、よろしくお願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。日本精神科看護協会、吉川です。
精神科訪問看護についての意見になりますが、先ほどから様々な構成員から御意見が出ています過重なサービスにならないようにというところは、指示書の在り方についてやはり検討する必要があると思います。
地域で拠点となる精神科訪問看護事業所については、行政が行うアウトリーチ支援への協力・連携の役割を何らかの方法で位置づけることを考えてはどうかと思います。
そして、精神科訪問看護における身体ケア力の向上に向けては、これまでも意見を申し上げましたが、精神医療・看護の分野での特定行為研修制度の導入・推進を積極的に考えていくことが必要だと思います。
特定行為区分としては、まずは栄養及び水分管理に関わる薬剤投与関連、あとは血糖コントロールに関わる薬剤投与関連といったところで、地域で生活される方だけではなくて、これは精神科の医療機関の病棟でもそういったところを進めていく必要があると思います。
ただ、特定行為研修制度を精神科医療の分野で進めるためには、もちろん精神科の医師、あと精神科の看護管理者への普及も必要ですし、実習協力施設の確保も大切になりますので、そういったところの支援体制についてもぜひ検討していただきたいと思います。
私からは以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、森構成員、よろしくお願いします。
○森構成員 精事連の森です。
「にも包括」の推進の中の行政が行うアウトリーチ支援についてです。行政の保健師さんを中心にした相談支援の中でも、アウトリーチというのはかなり専門性の高い支援になってくると思います。ところが、行政の方ですので数年で転勤があって、どうしても質の担保を取っていくというのはなかなか難しい部分があります。
それから、保健師さんと話していると、医療機関との連携というのは、どうしても医療機関というのは敷居が高くて、なかなか連携が取りにくいというような意見もあります。
これなんかは本当に毎年のように、保健所とか精神保健福祉センターが中心になって、地方の自治体の方たちの専門的な検証をしっかりとやっていただきたい。それも、医療機関とか福祉の領域の人たち、それから当事者の人たちが加わった研修を積み重ねていって専門性を高めていただきたいと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、江澤構成員、よろしくお願いします。
○江澤構成員 論点に沿って意見を申し上げます。
まず、かかりつけ医機能につきまして、かかりつけ医機能は全診療科共通の機能でありますので、かかりつけ精神科医機能を意図するのであれば、例えば、「精神科におけるかかりつけ医機能」、いわゆる「○○科におけるかかりつけ医機能」と称することが混乱を生じないと考えております。地域包括ケアシステムに関する仮称についても特に必要ではないと思います。
そもそも地域包括ケアは、主体は地域住民です。地域包括ケアシステムが提唱された当初から本来全住民を対象にしていたものでございますので、地域包括ケアシステムの精神分野の議論の最初のところでも何度か申し上げましたけれども、そもそも「精神障害にも」というフレーズがふさわしいのかどうか。あまり精神疾患、精神障害を特別視することなく、一般のかかりつけ医機能の中でしっかりと支えていくことが重要ではないかと思います。
かかりつけ医機能報告制度は今年４月から始まっておりますが、年明けの１月から３月にかけて報告が始まります。これは、医療機関の役割分担と連携によって地域を面として支えるべく、最適な医療提供体制を構築することを目的としておりますので、精神科の地域医療体制を議論する協議の場において、各地域でしっかり議論していただくことが重要だと考えております。
初診待機につきましては、まずは各地域の実情を把握し、各地域で話し合って対応していくことが基本だと思っております。また、各医療機関の初診の受入れ状況はデータが取れますので、そういったことも把握しながら、地域でどういう対応を取るかというのは議論すべきだと思っております。
オンライン診療につきましては、前回の会議でも申し上げましたように、医学的な有効性・必要性・安全性が最優先されるべきであり、これらが担保されたものは推進すべきですけれども、利便性や効率性のみを重視した安易な拡大をすべきでないと考えております。さらには、日本では精神科領域におけるオンライン診療は、特に初診についてはまだ少数な検討しかなされておらず、まだ一般化するだけのエビデンスはないと考えております。
また、最近では、精神科領域において初診から診断書を書くことを売りとしているような医療機関も散見されます。したがいまして、引き続き十分な調査・分析を行い、検証を重ねながら今後の対応を丁寧に検討していくことが必要と考えます。
実態を把握するに当たっては、実際にオンライン診療を行っている医療機関へヒアリングを行い、課題を抽出することが有用と考えますので、事務局におかれましてはぜひ御検討いただければと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、北村構成員、よろしくお願いします。
○北村構成員 まず、かかりつけ医の話です。資料の99ページにある「にも包括」の構築に係る検討会のときに出た４つの図ですけれども、左上に「かかりつけ精神科医機能」というのがあって、４つ書いてあって、その上にまとめとして、「精神障害を有する方等がかかりつけとしている精神科医療機関に求められる機能」と書いてあって、つまり狭い意味でのかかりつけ医機能と広い意味でのかかりつけ医機能がごっちゃになっているような感じがします。
狭い意味でのかかりつけ医機能は、今ほど江澤構成員がおっしゃったとおり、かかりつけ医機能報告は全ての医療機関に求められますから、内容が完全にかぶるわけではありませんけれども、時間外とか訪問診療のこともありますので、それで代用可能であり、要するに、「かかりつけ精神科医機能」という言葉はなくしてもいいと思うのです。
広義の「にも包括」に貢献するための機能ですけれども、社会的責任というか、昔は地域責任性とかと議論していたときもあった気がするのですが、一般医療に当てはめると、郡市の医師会がやっているような学校健診、当番医、予防接種というような働きを精神科で当てはめると、措置診察に出るとか、市町のいろいろな委員会に出るとか、アウトリーチを手伝うとか、そういう話を「にも包括」をするために求めているということであれば、そういうことは全然できないクリニックがもちろんあってもいいのですけれども、できるところは貢献したいとなれば、何がしかのポイント制にして、すぐお金の話にするといけないかもしれませんが、診療報酬で手当てするとか、そういうふうにすれば、「にも包括」の推進にもつながるのかもしれない。
もしそういうことできないというなら、公的な病院とか社会医療法人の精神科病院もありますから、そういうところにやりなさいと言って政策医療みたいにするしかないのではないかなと思うのです。
次に、アウトリーチに関してです。先ほど小阪構成員は何でも医療に持っていくのはよくないとおっしゃっていて、僕もそれはそうだと思うのですけれども、ところが、例えばひきこもりの人がいて、そこに市町の人が行って支援しようとしたときに、就労支援のどうのこうのと言ったら、まず診断書を書いてくださいとか、何年かたってお金の問題が出てきたら、障害年金の診断書を書いてくださいとか、結局、そういう書類を書くために精神科の診断が求められることが非常にあって、逆に、それは社会的には変わった人かもしれないけれども、病気ではないですよという人でも、制度を使わないと支援ができないのですとなったときに、発達障害とかそんな診断になってしまうのが現実的なところです。
精神科に批判的な人の書いた本に、精神科診断は臨床診断ではなく政治的判断であると書いてあって、なるほどなと思ったのですけれども、確かに精神科というものは、診断しないと治療がはじまらない一般身体科と違って、診断ははっきりしなくても、お金の面とか家族関係の調整とか支援することはできますからまずそちらを進めるべきなんですけど、制度を考えると、先に診断書が必要になるから医療が関わらざるを得ないという話になるのだと思います。
あと、初診待機についてです。当院では子どもの外来を３年前から始めて、とにかくひと月待たせるなと言ってやったら、むちゃくちゃ数が増えてきまして、初めは近くの市町だけだったのですけれども、もう県内から集まるようになって、やればやるほど集まってくるので、金沢市内にもいっぱい子どもの診療科はあるのですけれども、子供はみんな病気なのかというぐらい集まってくるわけです。ですから、今日の医局会で、中学生までは子どもの専門が診るけれども、高校生以上は普通の精神科医が診ましょうという話にしたのです。
そういう状況の中で、みんなお困りなのでしょうけれども、本当に医療が必要かどうかということについての判断、それが町の相談機能を高めるとか、そんなことが前から出ていますけれども、御家族がそれで納得するかという問題もあるのです。
宮城県の精神医療センターの子どもの専門医は、名取市内の小学校に訪問して、自分でスクリーニングして、医療が必要だと思った人は病院に行きなさい、そうではない人は別にやってくださいみたいな感じで、誰かがスクリーニングをかけないと医療機関はひたすら疲弊するばかりではないかなと思います。
同じく初診待機に関連して、あまりにも初診待機時間が長いので、職場で適応障害を起こしている人は、オンライン診療のクリニックを求めて、診断書だけ書いてもらうというニーズもたくさんあると思われます。僕も県の職員健康診査会をやっておりますと、東京のそういうクリニックから診断書が出ておりまして、そのクリニックを調べると、医者は整形外科専門医と書いてあって、診ている人は精神科医かもしれませんが、そういう状況になっている。
一方では、ちょっと話がそれますけれども、精神科の診断書の３か月休めという診断書を当てにしてもいいのかという雇用主からの話がいっぱい来て、特に病院の看護師さんなんかはそれで休まれて困るという話をいろいろな病院長からされるのです。
ですから、これは荒唐無稽なのかもしれませんが、各県で責任を持ってメンタルヘルス支援センターみたいなものをかつくって、雇用主が診断書に疑義があるときはそこのセンターに行って見てもらいなさいとか、そういう仕組みがある。あるいは、早く休みたい人はメンタルヘルス支援センターに行く。それは、国なり県なりが指定して、別に県立ではなくても民間の病院でもどこでもいいので、そういうふうにして、もうちょっとスクリーニングをかけやすくするようにしないと、ますますいろいろ混乱して、治療が必要な人も必要でない人もぐちゃぐちゃになって病院に来て、皆さん疲弊するということになるのではないか。ちょっと話がまとまりませんけれども、そんなことを思っています。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、辻本構成員、よろしくお願いします。
○辻本構成員 センター長会の辻本です。
かかりつけ精神科医については、先ほどから出ているような地域で面的整備を行うのであれば、県域の医療構想の会議の場がふさわしいというところで、身体科と一緒になって考えていくことが必要だと。
「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」に求められる医療機関、これは名前はもうちょっと何とかならないかなとは思うのですが、そういうようなものをつくるのはいいのですが、地域で複数の医療機関が補完し合いながら面として確保していくようなスタイルが大事と。なので、医療計画でいわゆる星取り表みたいものがあって、あれをちゃんとそれぞれの地域ごとにカバーしていく、都道府県連携拠点としての機能を持つ医療機関と、地域連携拠点として担う医療機関、地域精神科医療供給機能を持つような医療機関というふうな、「にも包括」に関しても、疾病ごとだとか、地域ごとだとか、そういうような役割ごとをみなして医療機関をつくっていくのではどうか。星取り表を全部カバーできるような方法を県で考えていくのがいいのではないかなと思います。
初診の待機に関しては、これも出ているのですが、不登校やひきこもりとか医療機関を受診させるのが必ずしも必要でないという事例に関しては、適切にアセスメントできるような相談員のスキルアップが大事ではないか。そういうのができれば医療機関の負担が減る。受診を円滑にするためには、市町村保健所で行っている外部委託の相談支援を充実させる。ひきこもり支援センター、発達障害者支援センター、その他がしていくのがいいのではないか。
そういうところで、初期対応は公認心理師、PSWという専門職がトータルで見ていってスーパーバイズすることが必要で、そういう協力が得られる医療機関は市町村並びに保健所の初診枠を契約して行政からの相談については優先的に診るような仕組みをつくったらどうかと思います。
それと、生活状況のアセスメントが不十分なまま本人がドロップアウトしていくこともあるので、生活課題も踏まえたようなところで病状悪化しないような、精神科医だけでなく、再発予防のためにも、専門職が生活をちゃんと見ていくことが大事ではないかなと思います。
もう一つは、初診待機に関しては、入り口の部分だけではなくて、出口をちゃんと考えておくこと大切です。先ほどから出ている児童精神科のことです。私は児童精神科医として通常診療をしています―適切に診断して、学校に情報提供すれば、学校としてフォローいただける事案も多々あります。医療で抱え込まず、相談・支援・関係機関に返して、そちらでフォローしてもらう。医療がずっと継続的に診ると、出口がいっぱいになってくるので、一旦学校まで返すとか、相談機関に返して支援者・専門職がフォローし、必要に応じて医療にかかるようにしていく。出口―医療の卒業を検討するのが大事ではないかなと思います。
情報通信機器に関してです。遠隔地に関してはオンラインにせざるを得ないので、そういうところはオンラインを充実していって、そこで成功例、オンラインでうまくいくような先進的な試みをしっかりしていく。
逆に、東京とか、今まで出ているオンライン診療で、急変が起こったときに地元の医療機関が対応しないということにならないように、丸投げしないような、地域の医療機関と連携するような計画をオンライン診療には義務づけていくようなところがあってもいいと思います。早く診られるというところとしっかり診るところをちゃんと区別していくというか、選別していくことが大事です。
まだまだオンライン診療についてはモデルがないので、この検討会とかで適切なオンライン診療をしている医療機関からプレゼンをしてもらって、もうちょっとこうあるべきというのを皆さんで共有していったらどうかと思います。
「にも包括」については、訪問看護ステーションに関しては定期的な会議も大事なのですけれども、日常的に連絡できない、臨機応変な対応ができない、24時間365日対応ができないところがあるので、連絡調整としてPSW、社会福祉士をもう少し手厚くして、ケースワークを充実するような仕組みにしたらどうかと思います。
もう一つ、「にも包括」のことに関しては、行政機関のアウトリーチ支援でも。そもそも医療機関につなぐことが困難な人が多い、本人が医療機関に行きたくないと言っていてつなげないという方も多いとしても、医療機関につなぐことを目的にせず、生活支援―衣食住をちゃんと充実していったら安定する方もおられるので、そういうところのスーパーバイズを医療機関が適切にバックアップして、現場では行政の機関がアウトリーチ事業をしていったらどうかということを考えています。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。誠に申し訳ございませんけれども、１人２分以内を厳守していただきたいと思います。
では、家保構成員、お願いします。
○家保構成員 衛生部長の家保です。
かかりつけ医については、今までどおりのお話でいいと思います。
行政が絡んでくる部分が非常に多く、例えば相談とか「にも包括」という部分がございましたが、現実、市町村で言うと1,741のうち保健師が10人以下の市町村が半分、市町村の４分の１が６人以下ということで、これ以上市町村レベルに負担をかけるのは非常に難しいと思いますので、そうでないような方法で、相談や受診をしなくて済むような仕組みを考えていただきたいなと思います。
当県でも、小児科医療についても小児科医が少なくなりましたので、親御さんからの相談を電話とSNSで対応するような委託事業を行っております。電子でやれば遠隔地の問題が解決できますので、診療だけではなくて、もし国のほうで全国統一でそういうような相談システムをつくっていただくと、各都道府県とか市町村にとっては非常にありがたいと思います。
小児科ではきちっと小児科医がチェックをしてやっていただける会社もございました。対面で果たさないといけない相談等は当然対面で実施しますが、そうでない部分については違う方法もぜひとも御検討いただければと思います。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、岩上構成員、よろしくお願いします。
○岩上構成員 全国地域で暮らそうネットワークの岩上です。
かかりつけ精神科医機能を複数の医療機関で補完し合って確保していくことに賛成です。名称等はいろいろ意見があると思いますが、ここに書いていただいているのも一つの案だと思います。
先ほども、小規模な医療機関がネットワークをという話がありましたが、力がある医療機関が頑張ってしまうと、そこだけに全てお願いして、市町村が基盤整備しないというのが今までの事例では非常に多かったのですね。ですから、複数でネットワークをつくって、先ほど辻本構成員もおっしゃっていたような、医療機関が持っている機能を地域に還元していただくということを考えていただく。スーパーバイズも含めて、それが機能的ではないかなと思っています。
それから、アウトリーチについてです。「アウトリーチ」という言葉をこのまま使っていいかなという危惧はしています。「訪問相談」とかでいいのではないか。看護と分けていただいて分かりやすくなったことは認識していますし、よかったと思っています。
先ほど精神保健福祉士の話もありましたけれども、私はもう行政機関や相談支援事業所は社会福祉士を中心にやっていったほうがいいと思っています。それで十分人材育成はできると思っているので、様々な職能団体の方もいらっしゃいますけれども、職域拡大とかそういうことを言っている時代ではなくて、限られた人材をどういうふうに選択して集中していくか、そういった視点が必要ではないかなと思っています。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、上田構成員、よろしくお願いします。
○上田構成員 日本精神神経科診療所協会の上田です。
かかりつけ精神科医機能に関しましては、かかりつけ医というのは私は平時のイメージがあって、どうしても入院が必要な重症の患者さんを中心に物事を考え過ぎるので、フル装備が必要みたいな流れになりやすいのですけれども、精神科の患者さんの中でも入院を経験しない人がほとんどであることから、もっと外来でできることを考えていく必要があるのではないかと思っています。なので、平時で対応できるかかりつけ精神科医であればよくて、何かあったらコネクトできるような機能があればいいのではないかと考えています。
あとは、様々な医療機関が外来で、多職種で面で支えることで患者さんをサポートしていく体制が必要と思っていますし、何よりも患者さん一人一人が安心して暮らせる生活をみんなで目指していければと思っています。フルサポートにならなくても、患者さんに必要な適切なサポートを見極めていく必要があると思います。
初診待機の件で、千葉県の精神神経科診療所協会の取組について御紹介したいと思います。初診優先枠を設けていて、その日その日の初診優先枠を担う医療機関が輪番制で決まっていて、それが診療所協会のホームページに載っています。千葉県を４つに分けてやっているので４件あるのですけれども、当日初診を受けたい人はそこにかかれるというシステムになっています。
ただ、当番医は初診のために時間を空けておくわけなので、それなりのインセンティブは必要なのですが、10年前からやっています。10年前は国から自殺支援基金というものが出たらしく、それを活用していたのです。その後、今度は管轄が県になって、基金が３分の１に減ってしまって、インセンティブも減ってしまった、そして現在ではそういう基金の支援がない中、診療所協会が多少なりともお小遣い的な謝金をしながら公益性を保っているという取組があります。そういうのは、診療所協会として取り組んでいってもいいのではないかと考えています。千葉の場合は、当日２人診ることもできるクリニックもあるそうです。
あとは、一般的な初診の前に保健所での医師の相談事業というものがあって、そこで取りあえず本当に医療が必要な人がクリニックに紹介されているような例もありますので、そういうものももっと活用されてもいいのではと思います。
あと、初診待機の問題で、行政からの診療所への受診がなかなかつながらないという御不満もあるようなので、行政から連携を依頼された場合は、率先して医療機関も協力していくような仕組みもつくっていかなくてはいけないと思いますし、そこがまた評価されるという形にしていかれるといいと思います。
情報通信機器を用いた精神療法に関しましては、まさに皆様がおっしゃるように、必要性・有効性・安全性を踏まえた利用が原則なのですけれども、僻地の方、体の病気で歩けない方、産後間もない方はどうしても必要ではないかとも考えています。
私のクリニックにも遠方の島からいらっしゃる方がいるのですけれども、数か月に１回であれば通院できる状況ではありますが、さらに僻地であったらなかなか難しいのではないかと思います。既にしっかり信頼関係が構築されている患者さんとの間においては、対面とオンラインを組み合わせて治療を続けることは可能だと考えます。このような猛暑の中、わざわざ来てくださるのは本当にありがたいと思うこともありますし、熱があって来られないときなどに緊急的にオンラインに切り替えるということがあってもいいのではないかと考えております。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
で、桐原構成員、よろしくお願いします。
○桐原構成員 全国「精神病」者集団の桐原です。
まず、オンライン診療について言います。オンライン診療の安全性を検証するに当たっては、精神科医療一般等の問題とオンライン診療特有の問題とを切り分けた上で、オンライン診療特有の問題という観点から検討されるべきと考えます。
例えば、初診で診断書を出す医療機関の存在が指摘されていますが、当該医療機関は対面でも初診から診断書を出しており、オンライン診療特有の問題という観点から安全性を懸念する材料とはなり得ません。また、オンライン診療の検討に当たっては、患者目線の必要性や課題を明らかにしつつ検討される必要があると考えます。
続いて、初診待機についてです。地域によっては初診待機が４か月を超えるところがあることが分かっています。４か月の間に体調を崩すであろうことが想定されます。地域ごとの資源が異なるため、各地域の努力に委ねることで解決をしようとするのは困難であることが予想されます。そのため、これについては地域格差を是正する観点からも、オンライン診療を初診から使えるようにすることが必要であると考えます。
オンライン診療については、居住地域の医師との連携不足の可能性を憂慮する意見も散見されます。ですが、これについては、そもそもオンライン診療特有の問題ではないので、的を射ていません。措置入院も、居住地の精神科病院というよりは、通報した警察の所轄管内の精神科病院で入院するわけなので、同様の問題が指摘されてしかるべきです。しかし、実際には措置入院の指摘はなされずに、オンライン診療に限って問題視する意見が出されているわけであって、整合性がないとの印象を否めません。検討するには、少なくとも患者目線の必要性や課題を明らかにした上で、オンライン診療特有の問題という観点から検討されるべきであると考えます。
最後に、「にも包括」についてです。特に支援が困難とされる強度行動障害のある人の地域生活については、重度訪問介護や行動援護、自立生活援助の活用が効果的です。加えて、強度行動障害支援のノウハウの蓄積が実践を充実させていくことにつながると考えています。そのためにも、マンパワーを充実させていくための予算の確保が必要になります。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、田村構成員、よろしくお願いします。
○田村構成員 日本精神保健福祉士協会の田村です。
まず、初診待機についてです。本協会は、行政の精神保健福祉士や医療機関の精神保健福祉士が多数いますので、意見を聞いたところ、医療にかかりたいと思う方が行政窓口に相談に来られた場合、窓口のほうでは医療につなげることだけに偏らずに相談支援を行うことが必要、すなわち一般事務とは異なり専門的なアセスメントと適切な機関等につなぐことも含めて専門知識や技術が必要になることと、一方で、医療機関の外来機能の中に、医師の診察だけではなく、その前の相談として、例えば認定看護師や専門看護師あるいは精神保健福祉士や公認心理師等に対応してもらえると、相談したい方にとっては、お医者さんには会えなくとも、医療機関に相談できたという実感を持てて安心できるところもあるのではないかということです。こうした受診前相談や継続相談が医療機関でも評価される仕組みがあるといいのではないかと考えます。
それから、ある地域では一部の精神科医療機関と地域機関が同じフォーマットを使って、御本人の同意の下に情報共有する仕組みがあるそうです。このフォーマットは、当事者や御家族、行政、精神科医、相談支援事業所、病院の精神保健福祉士等で検討したということで、こうした取り組みは参考にできると思います。
あとは、緊急性や受診の必要性が高いのに初診先の医療機関になかなかつなげられないということに関しては、精神科の救急制度の中で常時対応していく機能をつくれるといいのではないか、また、輪番制というお話が出ていますが、これはあくまでアクセスを支援するための方策であって、基本的にはかかりたい医療機関にかかれることを保障することがもちろん一番で、それができない場合に、急ぐならばということでの輪番制にできるといいのではないかということです。
もう一つが、拠点となる精神科訪問看護事業所について、「にも包括」の推進との関連で考えてきたことを述べさせていただきます。精神科病院の精神科訪問看護指導料では精神保健福祉士の単独訪問も行われており、精神保健福祉士で訪問看護に関わった経験者は多数おります。そこから言えることとして、訪問では生活ベース、つまり御本人が生活している場で相談に乗ることができる中で、症状や治療の見極めや医療との連携が求められると思います。
ですので、地域で拠点となる精神科訪問看護事業所においても、これは機能強化型の訪問看護ステーションの基準を満たす想定ではないかということや、機能強化型特定相談支援事業所の指定基準なども参考にして、自立支援協議会や「にも包括」の会議への参加を必須とするとか、基幹相談支援事業への協力をするとか、地域の事例検討会への出席を必須にするといった条件を課すことによって「にも包括」の推進に資する訪問看護事業所がつくられていくといいのではないかと考えました。
あとは、具体的にどのような利用者が受けられるといいかは、アルコールや薬物などのアディクション群、虐待等のトラウマを持つ方、摂食障害のある方、重度の鬱などで自殺念慮が強いとか自殺企図やリストカットを繰り返す方、あるいはひきこもり状態の方などが考えられるのではないかと思います。
ただ、いずれも医療につなぐことだけを目的化するのではなく、あくまでもその方が暮らしている場所で相談にのり、御本人の安心・安全を保障しながらその方の自己実現に向けた支援をする。その中で、医療を主体的に利用できるように支援できることが望ましいと考えますので、強制入院制度につなぐようなことはないようにできるといいと思います。
最後に、これはいずれ報告書にまとめられていくことになると思うのですけれども、項目の６番が「にも包括」の推進と書かれていますが、内容としては訪問看護やアウトリーチに関することのようなので、この項目タイトルもそれが分かるような表現のほうがいいのではないかと思いました。「にも包括」の推進、というとかなり大きい概念であって、これしかないわけではないように思い発言させていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
では、花村構成員、よろしくお願いします。
○花村構成員 手短にいきたいと思います。
主に「にも包括」と初診待機について述べます。
高齢者の支援を行ってきた地域包括ケアシステムを参考にするのであれば、そこでうまくいっている枠組みを精神医療のほうにうまく活用できないかなと思いましたので、認知症初期集中支援チームの枠組みを精神科版みたいな形でつくれるといいのだろうなと思いました。そこで、オンラインで医師とつなげるようなシステムができたらいいのかもしれないと思いまして、行政でつかんでいる状況をそこにうまくつないでいければと思います。
例えば、初診につながなくてもいい問題もあるかもしれないのですけれども、医師はオンラインなのだけれども、ほかのスタッフが現地で御本人に付き添うなどして、もちろんこれは強制であってはいけないのですけれども、北村先生がおっしゃったように、モデル事業などで、多職種で訪ねていって医師につなげるといったことができないかなと考えました。
あと、神庭先生のほうから地域を耕すという御意見がありましたけれども、心のサポーター養成講座をもう少しうまく活用できないかというのも私は賛成です。こちらも、認知症ケアの枠組みなどを利用できないかと思います。認知症サポーター制度は、職員が伝達講習みたいな感じで、講習を受けてきた人がさらに広げる、といったことをしていましたので、こちらでもうまく応用できないかなと思いましたし、まだまだ偏見とか誤解もありますので、義務教育の段階から心の健康教育などが行えるともっといいなと思っておりますので、ここにいる先生方と一緒に考えていきたいなと思っています。学校保健との連動というのもすごく重要かなと思います。
先ほども言いましたように、若者の自殺が増えている状況で、これを何とかしないといけないと思いますので、精神科を前面に押し出さないような相談窓口が地域にたくさんあり、複数の支援のネットワークで心のSOSを抱える方を支えていく必要があると思いますし、その上で初診が必要なものはつなげる必要があると思います。
安心できる大人や仲間、支援につながるだけで、重篤な自殺や精神障害に至る手前で救うことができるかもしれませんので、多職種連携でここぞというときに医療につなげることができれば、初診待機の問題にも対応できるかなと思います。それを地域の医療・福祉の様々な機関が情報交換し合える仕組みづくりにもつなげれば、先ほど田村先生がおっしゃいましたように、事例検討会など、顔の見える連携づくりの後押しが包括システムに求められるべきものかなと思いますし、こういったことを行政の皆様にもお願いできればと思います。生きづらさを抱える若者とか、アディクションとか、長く支援しなければいけない方も、医療以外の相談支援の充実と医療での支援の充実と両方考えていく必要があります。
そして、先ほどリエゾンの話もあったのですけれども、身体科と連携という意味では、自殺企図、オーバードーズ、摂食障害などもありますので、特に若者の場合は学校保健、小児科、精神科との連携なども強化して、居場所をつくって、ピアサポートもできればと思っています。これも行政主導のモデルケースなどがあればと考えました。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございます。
ほかはいかがでございますか。
では、長瀬構成員、お願いいたします。
○長瀬構成員 僕は短い時間でしゃべりますので、御安心ください。日精協の長瀬です。
初診待機については、北村先生や岡部さんがおっしゃったようにスクリーニングとトリアージしかないかなと。ただ、どこも人が足りないので、どんな職種で誰がというよりは、職種をまたいでいろいろな人がやるしかないのかなと思いました。それを進めていくしかないかなと思います。
オンラインについては、我々からすると不適切事例について非常に問題かなと思いますので、質を担保するような監督機能をきちんと持ったほうがいいのかなと思います。
かかりつけ精神科医機能については、ある程度のサポートがないとかかりつけ精神科医としては認められないかなと。フルサポートというわけではないかもしれませんけれども、ある程度の広い意味での医療機能を備えていないと、かかりつけ精神科医として認めていくのは難しいのかなと思っております。
以上です。
○田辺座長 ありがとうございました。
それでは、柄澤構成員、よろしくお願いします。
○柄澤構成員 ありがとうございます。北海道北広島市の柄澤でございます。
「にも包括」の推進のところで、藤井構成員や花村構成員から、認知症初期集中支援チームの話題が出ておりましたので、私からも述べたいと思います。
認知症初期集中支援チームは、未治療や治療中断で地域生活に困難を抱える住民に対し、アウトリーチ支援を行うことで、認知症の人やその家族に早期に関わり、早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築し、当事者や家族の生活の安定を図ることを目的としたものです。
認知症初期集中支援チームは、事業化され、財源が確保されているため、全国の市町村に設置が進んでいます。認知症サポート医と要件を満たす専門職２名で構成する認知症初期集中支援チームをモデルとし、財源を確保するという方法で、精神科医の確保については課題があるかもしれませんけれども、精神障害にも対応した初期集中支援チームとして実装できればよいのではないかと思います。
以上でございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。
では、柑本構成員、よろしくお願いします。
○柑本構成員 ありがとうございます。東海大学法学部の柑本です。
今、花村構成員からお話がありましたけれども、児童だけではなく、大学生のレベルにおきましても、メンタルヘルスはすごく大きな問題になっていると思います。義務教育、高校教育、そして、大学教育においても、ぜひ今以上の取組を行っていただければと思います。
以上です。ありがとうございます。
○田辺座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでございましょう。恐らくあと１名ぐらいになるかもしれませんが、よろしいですか。
御協力ありがとうございました。何とか時間でございます。
それでは、これで議題の「精神疾患に係る医療提供体制について」は以上としたいと存じます。
論点に関しまして、本日も御議論を深めていただくこととなりました。論点の中で一定の方向性が見えてきたものもございますし、もう少し議論が必要なものもあろうかと思われますので、事務局のほうで資料の整理をさらにお願いしたいと存じます。
その他、御発言の総括的なお話でも構いませんけれども、ある構成員の方はいらっしゃいますか。よろしいですか。
それでは、次に今後のスケジュール等について、事務局からお願いいたします。
○新平課長補佐 本日もありがとうございました。
次回の予定につきましては改めて御案内をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○田辺座長 それでは、本日も長時間、お疲れさまでございました。非常に生産的な御発言を賜りまして、ありがとうございます。次回もまたよろしくお願い申し上げます。もっと涼しくなっているといいと思うのですけれども、これにて散会いたします。
