2025年11月19日　中央社会保険医療協議会　総会　第628回議事録

令和７年11月19日（水）薬価専門部会終了後～

全国都市会館 2 階大ホール

• 入院について（その６）
• 個別事項について（その８）小児・周産期医療、感染症対策、医療安全、災害医療

○小塩会長
それでは、ただいまより、第628回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、田島専門委員が御欠席です。
それでは、カメラ撮りはこのあたりということでお願いいたします。
（カメラ退室）
○小塩会長
では、議事に入らせていただきます。
最初に「入院について（その６）」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○林医療課長
事務局、医療課長です。
総－１「入院（その６）」をお願いいたします。
２ページ、今日の（その６）の内容の目次となってございます。
まず、特定機能病院入院基本料についてでございます。
４ページ、５ページが、今の制度の概要、そして、６ページが、特定機能病院として承認されている病院をお示ししております。
８ページでございますけれども、医政局のほうの検討の中で、特定機能病院の承認要件の見直しが行われまして、大学病院を念頭に、この基礎的基準というものが定められ、地域医療への人的協力なども含めた、新たな基準が運用されることになる見通しでございます。
９ページ、そうなってまいりますと、大学病院本院と、それからナショナルセンターなど、そして、その他、そういったところで機能、役割にミシン目が入ってくるということになります。
10ページ論点でございますけれども、特定機能病院の承認要件について３つに分かれることになったことから、こうした病院の役割、機能の違いを踏まえた評価の在り方について、どのように考えるかとさせていただいております。
続いて、11ページから、手術の休日・時間外・深夜加算でございます。
12ページが、前回の改定での見直しの内容で、模式的にしましたのが、13ページとなってございます。
箱の一つ一つが要件でございますけれども、手当の支給が要件となった結果、交代勤務制もしくはチーム制のいずれかを選ぶことになり、結果としてチーム制の中で緊急呼び出し当番の医師が当番中に診療した場合には翌日を休日にするというルール、ここを選択することになる医療機関が増えているということでございます。
14ページでございますけれども、算定に関して、継続困難な要件として一番回答が多かったのが、緊急呼び出し当番翌日の休日対応ということでございます。
13ページに戻って、申し訳ないのですけれども、医師の働き方改革の中では、令和６年以降は勤務間インターバルについての規制などが、診療報酬とは別に施行しているということでございます。
16ページからが、診療科偏在の現状と取組。これまで、小児科、産科の医師が不足ということがよく言われてまいりましたけれども、16ページ、外科の医師数が横ばい、その中でも、一般外科、消化器外科の医師数が減少傾向にあるという課題がございます。
17ページ、休日・時間外の労働時間も比較的多い診療科であること、また、18ページ、若い方が外科領域の選択を希望したのに選択をしなかった理由として、ワーク・ライフ・バランスなど、この緑と青の差の大きなところが外科の特徴的な回答であったということでございます。
19ページ、厚労省としては、医師偏在の是正に向けた総合的な対策をつくっていきたいということで、診療科偏在の是正に向けても取り組んでいきたいと考えております。
20ページ、消化器外科学会では、消化器外科医の働き方改革を含めたキャリア形成の支援や、高度ながん手術の集約化、重点化といったことを含めた、消化器外科の未来に対するロードマップを公表されており、また、21ページ、がん対策の中でも集約を図るべき医療と均てん化を図るべき医療について検討が行われたところでございます。
22ページは、地域でのこうした取組。
23ページは、外科医の数と消化器外科の手術件数の関係でございますけれども、外科医の数に対して、比例的ではなく、累進的に手術件数が伸びているということでございます。
24ページが、医療機関別の高度な手術の実施状況となってございます。
25、26は、総合入院体制加算と急性期充実体制加算の現状の要件。
27ページが、診療科別に医師の処遇を変えているかどうかという調査ですけれども、変えていない医療機関が多いという内容でございます。
29ページ、ここまでの論点でございますけれども、休日・時間外・深夜加算１につきまして、緊急呼び出し当番における診療の有無が予見できないことや、令和６年度以降、医師の働き方改革により、原則、勤務間インターバルが確保されていることなどを踏まえた、チーム制において緊急呼び出し当番翌日を休日とすることの必要性について。
また、医師数が減少する診療科があるなど、医師の診療科偏在が課題となっていることを踏まえた、地域の診療体制の確保とともに、勤務環境等の改善や診療科偏在の解消を図る取組の評価の在り方についてということで挙げさせていただいております。
続いて、30ページから医師の働き方改革についてでございます。
31ページは、これまでの議論の経過、そして、32ページが令和６年４月から適用されている内容でございます。
33ページ、そうした中でも、さらに、この連携Ｂ水準やＢ水準の休日・時間外労働の時間を下げていこうという目標になっているということでありまして、34ページ、現行の地域医療体制確保加算の評価でありますけれども、令和６年、７年と休日・時間外労働時間を漸減させていこうという目標を、この評価の中にも記載しております。
35ページが、医師の月当たり休日・時間外労働時間の状況でございますけれども、地域医療体制確保加算の届出のある医療機関のほうが、もともとの休日・時間外労働時間が高い傾向にありますけれども、改善の傾向が見られているということでございます。
続いて、医師事務作業補助体制加算についてです。
37ページが、現行の評価の内容でございまして、人員の数に応じた評価となってございます。
38ページが、届出医療機関数の推移など。
39ページが、省力化の取組として行われている内容あるいは効果があるというお答えがどれぐらいあったかということをお示ししております。
40ページが、効果が得られるとの回答が多い取組を挙げております。
41ページが、様々な効率化の取組の具体例、そして、42ページ、そういったものを使っていくと、効率化によって時間の短縮が図られていくというイメージ図。
43ページが、実際の調査結果等でございます。
45ページ、論点でございますけれども、地域医療体制確保加算における時間外・休日労働時間の上限基準の漸減についての在り方。
それから、医師事務作業補助につきまして、作業効率の向上や労働時間の削減の効果があるような生成AI等のICTを活用した省力化の取組、そして、その評価についてということでございます。
続いて、46ページから地域加算についてでございます。
47ページ、現行の評価でございますけれども、人事院規則で定められた級地を基に、地域加算として右に掲げるような点数の加算がございます。
48ページ、人事院規則の級地区分でございますけれども、10年ぶりに見直しがなされました。これまで、診療報酬の中でも、この人事院の級地区分を基本的に、この地域加算に反映させてきているということでございますので、お諮りをするものでございます。
49ページが、現在の級地と、それから新たな見直しに対応した場合の級地ごとの病院と診療所数をまとめてございます。
50ページ、人事院規則で定める地域の見直しを踏まえて、地域加算における地域区分を見直すことについてどのように考えるかとさせていただいております。
51ページからが、病院薬剤師についてということでございます。
52ページ、53ページは、これまでの議論での御意見をまとめております。
54ページ、病院薬剤師の充足についてですけれども、不足感があるという内容。
そして、55ページが、薬剤師の院内処方に関する現在の評価。
56ページ、病棟薬剤業務実施加算の算定状況。
57ページが、前回の改定で設けた薬剤業務向上加算の内容。
そして、58ページが、その算定の施設数などの状況となってございます。
そして、病院薬剤師間の連携ということでございますけれども、60ページが現行の評価、61ページ、転院・転所患者の入退院における関わり、62ページも同様にそうした関わりについて書いてございます。
63ページが、退院時の薬剤師の業務の現状の評価でございますけれども、特に左側に２つ囲んでいますけれども、②の退院時薬剤情報連携加算について、保険薬局に対しての情報提供が評価されておりまして、転院時等については、この評価の対象外であるということでございます。
64ページ、入院時のポリファーマシーの対策、こうしたことにも取り組んでいただいておりまして、65ページ、そうした中での難しさなども書かれているところでございます。
66ページ、転院・転所時の病院薬剤師間の薬剤に関する情報連携として、薬剤サマリーなどをお送りしたという回答が４割強に上っておりますけれども、連携が不足していると、一番右下ですけれども、処方が先祖返りするという、せっかく減らした薬が元に戻ってしまうことがあるという御意見も出ているところでございます。
67ページ、論点でございますけれども、病院薬剤師の業務の評価の在り方、それから、病院薬剤師による施設間の薬剤情報連携についての診療報報酬上の評価、こうした点を、今回、論点として挙げさせていただきました。御審議、お願い申し上げます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
ありがとうございます。それでは、論点に沿って意見を述べさせていただきます。
まず、10ページの特定機能病院入院基本料に関する論点について申し上げます。
全国医学部長病院長会議の報告では、医薬品費、診療材料費、委託費、給与費などが大幅に増加し、2024年度の全国81病院の経常損失額、すなわち赤字の総額は508億円にも上っています。
また、経営改善のために診療を優先せざるを得ない状況にもあるため、研究や教育といった大学病院の本来の役割が発揮できない状況にもなってきています。
したがいまして、特定機能病院の経営も危機に陥っており、特定機能病院が倒れてしまいますと、地域医療崩壊に直結しますので、役割や機能に応じて評価するといたしましても、いずれの類型であっても十分に評価していくことが必要であると考えております。
続きまして、29ページの医師の診療科偏在の論点についてコメントいたします。
１つ目の○につきまして、処置及び手術の休日・時間外・深夜加算１について、緊急呼び出しの有無にかかわらず、当番の翌日を休日とすることに賛同いたします。
２つ目の○につきましては、資料には、消化器外科の取組なども示されていますが、前提として地域の病院と時間をかけて協議し、連携を深めておく必要があることや、集約化と同時に均てん化も進めなければ、例えば、急性虫垂炎などの身近な手術が地域で受けられなくなることも懸念されます。
制度の実現に向けては、それぞれの地域の実情に応じて慎重な対応が求められるところですので、まずは、取組の実態を把握し、地域全体として、うまくいっているのかどうか、どういった点が課題であるのか、特に集約化されない側の病院の経営や運営に支障はないのかなどの詳細な実情を把握することが先決であり、診療報酬で評価する段階にはまだなく、時期尚早と考えております。
また、今回は消化器外科ですが、他の診療科についてはどうするのかといった課題もある中で、診療報酬上の評価としてどのような対応が可能なのか、十分に整理していただく必要があると考えております。
続きまして、45ページの働き方改革に関する論点について申し上げます。
１つ目の○の地域医療体制確保加算につきましては、医師の働き方改革は、現在も進行中であり、今後もこの加算が必要であることは当然のことであります。
その上で、年度ごとの時間外休日労働時間の上限基準の漸減については、勤務医の負担軽減や処遇改善と、地域の救急医療体制の維持の両面に配慮しながら検討すべきであると考えております。
２つ目の○の医師事務作業補助体制加算につきましては、現状、生成AIは、医療機関の規模により、毎月20万円～50万円程度の費用がかかりますが、活用している医療機関の持ち出しで費用負担している実態となっております。
医療従事者の負担軽減は、質の高い医療にもつながりますので、生成AIが活用できる評価に高めるとともに、対象病棟の拡大や要件緩和などについて、積極的に検討すべきであります。
次に、現状、医師事務作業補助者を含む医療機関の事務職員の処遇は、他産業に比べて大幅に低くなっており、多くの医療機関が事務職員の人材確保に苦慮しています。
そういった意味でも、この医師事務作業補助体制加算について、より評価すべきと考えております。
あわせまして、施設基準として求められている緊急入院患者数、例えば、点数により50名以上、100名以上、200名以上、800名以上の規定があり、また、全身麻酔による手術件数年間800件以上の実績要件などは、これは大変厳しいものであり、負担軽減に取り組んでいても、加算を算定できない医療機関も多くありますし、病院内で多忙な現場は、救急以外にも多々ありますので、この点については、ぜひとも検討をお願いいたします。
なお、使用される生成AIについては、要件において、どのようなものが対象となるのか、現場で運用しやすいよう、ある程度明確化しておくことが必要ですが、技術の進展も踏まえた対応としておく必要があると考えております。
続きまして、50ページの論点について申し上げます。
級地区分の見直しにより、地域加算を算定可能な病院、有床診療所の数には大きな変化はないと記載されておりますが、現状の厳しい経営環境下においては、地域加算が下がる医療機関への経過措置などの特段の配慮を欠かせないことを申し上げたいと思います。
続きまして、67ページの病院薬剤師に関する論点についてでございます。
１つ目の○の病院薬剤師の業務に対する評価の在り方につきましては、薬剤業務向上加算の算定は低調と認識していますが、算定状況や、どういった医療機関に出向しているのかなどの実態把握も必要と思います。
また、以前も議論いたしましたが、医薬品の出荷停止や調整が相次いでいる状況の中、病院薬剤師は日々患者さんのために、医薬品の確保や院内での周知などに全力で対応しており、業務負担も増しておりますので、後発医薬品使用体制加算については、増点が必要ではないかと思っております。
２つ目の○について、薬剤総合評価調整加算において、病院や介護施設における薬剤師間の情報連携を評価する方向で検討してはどうかと考えております。
私からは以上となります。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、太田委員、お願いいたします。
○太田委員
ありがとうございます。私からも幾つかの論点に関して発言をさせていただければと思います。
まず、10ページの特定機能病院の論点でございます。今回、３つの類型に特定機能病院が整理されたということでございます。
特に、１に分類されます大学病院の本院に関しましては、地域の難病や高度医療の最後のとりでとして、絶対に維持しなければならない医療機関であります。
その類型に関して診療報酬上、一定の配慮を行うことは当然のことであると思います。
ただ、大学病院が、現在、経営を成り立たせるために、ひたすら地域の症例を集約し、医業収益を上げることを求めているという現在の大学病院のファイナンスそのものの体制というのも問題だと思っております。
大学病院が地域で求められる機能をしっかりと担い、それで安定して経営できる体制を模索すべきであり、大学病院がその使命を果たせるよう、診療報酬だけでなく、補助金なども含め、あるべき姿を支えるために、どのように安定して地域の大学病院を維持していくか、政府全体で検討いただきたいと思っております。
続きまして、29ページの医師の診療科偏在の論点でございます。
１つ目の処置及び手術の休日・時間外・深夜加算１に関してですけれども、これに関しましては、非常に多くの病院が、今、困っております。特に経過措置が切れた後に、これは継続できないという形で言われていらっしゃる先生方が、今、非常に多い状況になっています。
先ほど、医療課長の方からもありましたけれども、現在、医療法の方で既に勤務配慮に関して、しっかりとやらなければいけないということが規定されている状況でございますので、診療報酬の要件としての、いわゆる予定手術前日に当直等を行う日の部分の要件に関しましては、少し緩和をしても実際に働いていらっしゃる先生方には大きな問題なく対応できるのではないかと思いますので、ぜひとも御検討いただけたらと思います。
続きまして、いわゆる医師数が減少する診療科、これは非常に難しい問題だと思っています。
特に外科、消化器外科、脳神経外科のドクターが、地域でなかなか育たない、選んでいただけないということは医療界の一番大きな問題と、私自身は認識しております。
ただ、これを診療報酬上どう対応するのかというのは、なかなか制度上難しいと思っております。
当然、手当を出すのを診療報酬上の要件にするという方法論はありますけれども、現実問題として、どんどん診療報酬制度が複雑になっていくということもございます。やはり、一番重要なのは、そういう外科の先生方が働くような病院がしっかりと手当等を自主的に出せるような経営環境にすることだろうと思います。ですので、特に外科系の手術を多数行っているような医療機関に関して、全体として配慮するということと、そういう給与制度を積極的に検討していくことを促していくことが重要ではないかと思います。
もう一つ、45ページ、働き方改革のところの論点の２つ目の医師事務作業補助における生成AIの活用に関してでございます。
現在、AI等の活用によって、医師の働き方の支援とか、労働時間の削減に取り組んでいる病院は、だんだん増えてきております。
その効果も、実際に様々な病院に取り組み出てきておりますので、この動きを我々はしっかりと後押ししていく必要があると思います。
今回、これも診療報酬上どのような形で生成AI等を使って、また、医療DXを使って生産性を上げていくことを、診療報酬上評価していくのか、１つの大きな試金石だろうと思います。
医師事務作業補助体制加算を、実際、それによって効果を上げているところを、人数を少し減らしても継続して認めるという形の対応の仕方もあるでしょうし、また、別の加算等をつくり、促すということもあるかと思います。
今後の生産性向上の取組をどのような形で診療報酬上評価していくのが適しているのか、上手な方法というのも、ぜひ、医療課のほうでも御検討いただけたらと思います。
最後、67ページ、病院薬剤師の話でございます。
これに関しましても、２つ目の論点の薬剤情報連携に関しましては、特に評価をすることで異論はございません。
問題は、１つ目の病院薬剤師の業務に対する評価の在り方でございます。
今、どこの病院も病院薬剤師が不足しております。実際、調剤の薬局との関係等々いろいろありますが、このままでは病院の薬剤師を各病院が確保してしっかりとした医療を提供することが難しい状況です。
病院の薬剤師を評価する幾つかの点数はございますけれども、ぜひともその辺の評価を上手に検討をいたいただき、病院に薬剤師が来て、地域医療を支えていただく一員として活躍いただくことにつながるように御検討いただければと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、小阪委員、お願いいたします。
○小阪委員
ありがとうございます。２点ほど申し上げたいと思います。
29ページの夜間・休日の加算についてですが、現状、外科の手術は、高度な手術を集約化しようというお話が出ております。そうすると、そういう高度な手術は集約化されていくのですが、これは、休日とか、深夜にやる手術なのかというと、そうではありません。そうすると、集約化されないものとして、距離要件であったり、時間要件でどうしてもその地域でしなければいけないもの、要するに救急の手術というものが残ってきます。これを担う外科医師となると、高度な医師が集約化されたことによって、そういう集約された病院に移っていく可能性がある。
そうすると、救急の手術をやるところは人員不足になるわけで、そこを翌日の休日とかということで縛ってしまうと、その病院で外科が成り立たなくなる可能性があります。そうすると、地域の救急医療としての手術が崩壊していく。それで、何時間も救急車に揺られて、外科医師のいるところに行って、患者さんが迷惑を被るということがありますので、やはりこれから集約化していくのであれば、集約化されない救急医療としての手術をどのように評価して、それを夜間にやった場合、どのような評価をするかという視点で考えていただかないといけないかと思っております。かなり緩和しないと、そういう救急だけをやるような地域の外科というのが消滅してしまうと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
それから、ページ45の医療事務作業補助者のICTに関してですが、ここで生成AIという言葉が出てきているのですが、生成AIは最近はやりなのですけれども、まずルーティン作業をなくしていくということから言いますと、少し上の41ページに出ています、RPAとあります。Robotic Process Automation、これが非常に有効でして、時間的にも、これは帰宅時にといいますか、病院を離れるときにボタンを押しておきますと、夜中中仕事をして、朝には成果物が出ているということになるのですね。
そうすると、要するに１人の医療事務作業者ができる仕事が飛躍的に増えます。このときに、人員配置というものがどれぐらい緩和できるのかということを考えて、RPAという言葉も入れていただきたいですし、やはり非常に夜中に機械に仕事をさせることによって楽になった部分、どういう人員配置で加算をしていくのかも検討いただければと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、森委員、お願いいたします。
○森委員
ありがとうございました。
病院薬剤師について、67ページ目の論点に従って発言をさせていただきます。
まず、論点１つ目についてです。
昭和63年に病院薬剤師に入院調剤基本料が創設されました。以降も、病院薬剤師は入院患者の薬学管理を担うという方針で評価を進めてきました。
平成10年には、医療法の改正が行われ、病院薬剤師の標準数の見直しが行われています。外来処方箋枚数のみならず、入院患者数を基にした人数規定に改正が行われています。
病院薬剤師は病棟業務に積極的に取り組み、医療安全の確保、医師の負担軽減等に貢献し、56ページ目にあるように、平成24年には、病棟薬剤業務実施加算が新設され、その後、評価の充実等が行われています。
令和６年度改定では、薬剤業務向上加算が新設されました。薬剤業務向上加算は都道府県と協力のもとで、病院薬剤師を地域の病院へ出向して、地域医療を経験させる取組を行っている医療機関に対する評価として新設されたものであり、基幹病院の薬剤師が地域の病院での業務経験を通じて、地域医療を俯瞰する広い視野が習得でき、基幹病院の指導的な人材の育成強化につながり、結果としてチーム医療の推進と医療の質の向上を期待するものです。
今後も病院薬剤師については、チーム医療の推進、医師の負担軽減、地域医療の質向上に資する病棟薬剤業務の評価を充実すべきと考えます。
論点の２つ目についてです。
シームレスな医療提供体制を構築する上では、退院時における医療機関と薬局の情報連携に加えて、医療機関間の連携、医療機関と介護老人保健施設等との施設間連携を充実することは極めて重要です。
入院期間中の薬物治療や薬学的管理の内容や、入院前の処方薬の内容変更や中止等があった場合、薬剤管理サマリーなどを用いて、細やかな情報提供をすることで、次に受け持つ病院、老健等の施設で、切れ目のない安心・安全な薬物療法の提供や、地域におけるポリファーマシー対策にもつながっていきます。
退院時、保険薬局との間の連携を評価したものとして、退院時薬剤情報管理指導料がありますが、現状、転院、転所時の情報連携が評価されていないことに加え、情報連携が重要な地域包括ケア病棟や、回復期リハビリテーション病棟では算定できないとされています。
退院時薬剤情報管理指導料とポリファーマシー対策を評価する薬剤総合評価調整加算との間で、評価内容の整理、充実をお願いしたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいでしょうか。
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
まず、10ページの特定機能病院についてでございますが、前の９ページにも示されておりますように、病院によって承認要件や果たす機能が異なることを踏まえまして、入院基本料を細分化することには賛成するものでございます。
ただ、診療報酬は医療サービスの対価ですので、医療に関わる部分のコストに応じて評価することや、DPC制度と重複しないことにも十分配慮の上、適切な報酬水準を設定すべきと考えております。
次に、29ページにあります医師の診療科偏在の対応についてですが、今回挙げられております外科医につきましては、医師の負担軽減と医療の質の観点からいたしますと、拠点に集約化することが重要だと認識しております。
資料の23ページを見てみますと、１施設当たりの外科医数が多いほど、手術件数が累乗的に増加することが示されており、症例の集積が高まれば、治療成績の向上も期待できます。
また、24ページには、消化器領域の高度な手術を大学病院本院や、地域の基幹病院で集中的に実施している実態もあり、一定の症例集積に着目して、手術料の施設基準や評価を見直すことも検討する余地があるものと考えます。
続きまして、45ページの働き方改革に関する論点のうち、地域医療体制確保加算については、資料の35ページを見てみますと、加算の対象施設で医師の時間外労働が短縮されておりますが、加算の対象でない施設には、補助金による支援があり、既にかなり労働時間が短いため、加算の有無で効果を比較することには、やや無理があります。
したがいまして、救急搬送2,000件以上を要件にするほかの加算との統合も含め、この加算の在り方を見直すべきと考えますが、仮に現行の枠組みを継続する場合には、少なくとも、34ページの前回の改定で示されたような時間外労働の上限を毎年確実に引き下げることが不可欠だと考えます。
また、医師事務作業補助体制加算については、39ページ以降でICTや生成AIの活用により、医師の事務作業を省力化できることが示されており、実際に導入している施設はまだ限定的ですが、補助者の配置だけでなく、こうした取組を推進していく方向性は理解できます。
具体的に何人分の補助者に当たるのか、慎重に見極める必要はございますが、あくまで事務作業ということで一定の整理はできるかと思っております。
最後に、67ページの病院薬剤師についてですが、資料の54ページを見てみますと、日中十分な人数を確保している病院が14％しかないということで、薬剤師はかなり不足していることは明らかでございます。
58ページには、薬剤業務向上加算が薬剤師の採用に一定の効果があることも示されており、特定機能病院以外の拠点病院でもこの加算を積極的に活用していただきたいと思います。
また、62ページに紹介されております薬剤サマリーによる薬剤師の病院間連携については、適切な薬物治療や副作用、ポリファーマシーの対策に対して効果が期待できるということですので、転院を含めまして、病院薬剤師の情報連携を幅広く評価することに賛同いたします。
私からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
特定機能病院についてですが、その果たすべき役割や機能を適切に評価することで、評価に差をつけていくことには賛成です。
一方、診療報酬で評価するものと、税財源で整備するものについては、その役割や機能、特定機能病院で診療を受けた患者にメリットがあったかといった観点を踏まえて整理すべきと考えております。
診療科偏在是正についても対応が急務な課題との認識ですが、同様のことが言えると考えております。
医師事務作業補助につきましては、ICTの導入による省力化を今後さらに進めていけるよう、評価の在り方についても検討していくべきと考えております。
最後、病院薬剤師の業務の評価につきましては、病院薬剤師の確保は重要な課題だと認識しております。
入院患者さんへの調剤や高度な薬剤の管理など、病院での薬剤管理が欠かせないものもあるのが実態だと思います。
病院における薬剤師業務を魅力的なものにしていくためにも、院内における処方や薬剤師間の連携について、適切な評価を行うことを検討してもよいのではないかと考えます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、永井委員、お願いいたします。
○永井委員
ありがとうございます。
まず、29ページ、医師の診療科偏在のところでございますが、処置及び手術の休日・時間外・深夜加算１につきまして、医師の働き方改革の推進の観点から要件を設定しているものでありますから、勤務間インターバルがあるからといって、Ａ水準では努力義務でございますし、この段階で要件を緩和すべきではないと考えます。
医師の月当たりの休日・時間外労働の時間の状況が35ページに示されておりますが、これだけでは医師の働き方改革、労働時間の削減が進んでいるかは分かりかねますので、実態を明らかにしていっていただきたいと思います。
診療科偏在につきましては、論点の２つ目の○にありますとおり、地域の診療体制の確保とともに、勤務環境などの改善、診療科偏在の解消を図ることが重要ですので、地域の実情を踏まえながら、重点化などと併せて対応が必要と考えます。
それから、45ページの論点の働き方改革でございます。
年度ごとの時間外・休日労働時間の上限基準については、医師の労働時間の短縮に向けて確実に進めていく必要があることを踏まえ、適切な水準を設定すべきと考えます。
それから、医師事務作業補助につきましては、ICTなどの活用により作業を効率化することは重要ですが、この補助者の配置は、そもそも医師の負担軽減を目的になされていると思いますので、その成果は出てきているのか、実態把握も必要ではないかと考えております。
続きまして、50ページの論点、地域加算の見直しですが、地域区分の見直しに当たって影響はどうか、経営が苦しい病院もあると思いますので、そういった影響についても示していただきたいと考えております。
続きまして、67ページの論点、病院薬剤師ですけれども、病院薬剤師の確保、薬剤師間の連携、ポリファーマシー対策の推進も重要でございますので、その観点から適切に評価していくことが必要と考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、オンラインで奥田委員がお手を挙げていらっしゃいますので、お願いいたします。
○奥田委員
ありがとうございます。私からは１点、意見を申し上げたいと思います。
45ページの働き方改革における、２番目の医師事務作業補助の論点につきまして、今後、人材確保がさらに困難となることが想定される中、生成AIやICTを活用し、省力化を進めることは非常に重要な視点だと思います。
その観点から、病院における生成AI等のICTの活用に対し、人員配置を弾力化するといった促進策を検討する余地はあるのではないかと考えております。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、オンラインで、伊藤委員、お願いいたします。
○伊藤委員
ありがとうございます。
私からは２点、まず、10ページの特定機能病院ですけれども、こちらの承認要件の見直しについては、賛意を示させていただきます。
とりわけ、この大学病院というのは、地域医療にとっては本当になくてはならない存在でありまして、やはり医師派遣など、しっかりと地域医療に貢献いただけるような機能をしっかり果たしていただきたいと思っています。
その中で、私たち基礎自治体からすると、この大学病院と大学というのは、まさに一体であります。
三重県の事例で申し上げますと、29市町で構成する市町村振興協会から、地域医療の充実、人材育成のために三重大学の医学部に対して交付金を拠出しているということをしています。
ここで、地域で医療を担う人材を育成していただいて、地域に派遣をしていただくということが必須でありますので、そういう取組をさせていただいております。
そういった意味では、診療報酬の中で、このような評価をしていくということは、ぜひしていっていただきたいと思いますし、それに加えて、やはり省庁を超えて、文部科学省も含めて、しっかりとこの辺りを評価できるようにしていただくことを事務局のほうには、要望させていただきたいと思います。
２点目は、50ページの地域加算の見直しについてであります。実はこの４月から、自治体においては、この人事院勧告に基づいて、地域手当の見直しというものが、実はもう既に実施をされております。そこにおいては若干の混乱といいますか、公務員の都市部への流出ということが実際に起こっているということは申し上げておきたいと思います。
三重県桑名市は、名古屋市から電車で16分ほどのエリアでありますけれども、今回この地域手当が大きく変わったことによって、桑名市役所で働いていた職員４名が退職をして、名古屋市役所のほうに就職するという事態が実際に起こっております。
そういった意味では、今回の地域加算によって、都市部と地方の賃金格差によって、医師の地方離れに拍車がかかるようなことにはならないように、調査と十分な検討を引き続き行っていただきたいということを申し上げたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでしょうか。
高町委員、お願いいたします。
○高町委員
ありがとうございます。
病院薬剤師による施設間薬剤情報連携について、診療報酬上で評価することが論点になっていますが、患者がよりよい医療を受けるためには、病院薬剤師の人材不足解消とともに、薬剤師間の連携も大変重要なことだと考えています。単なる情報交換にとどまらず、しっかりとした連携のもとでの情報共有を行って、より充実した医療につなげていただきたいと思います。
私からは以上です。ありがとうございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでしょうか。
江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
簡単に２点申し上げます。
まず、地域医療体制確保加算につきまして、33ページに資料がございますが、当然、医師の働き方改革を念頭に、こういった加算が設定されており、時間外・休日労働時間を短縮しながら、こういった加算の評価を継続し、医師の働き方改革を進めていくということは、これは既に決まっていることでありまして、しっかりとこの辺りは推進していく必要があろうかと思っています。
もう一点は、先ほどの小阪委員も申されましたけれども、41ページですかね、ここにRPAのシステムが示されており、42ページに業務効率化のイメージがありますけれども、ボタンをワンクリックで、こういったことが進めてくれるものであり、43ページに、いろいろな業務の削減率が出ておりますけれども、生成AIとRPAを組み合わせることによって、これまでにない非常に大きな業務効率化が期待できるものでありますので、しっかりとこういったものが、現場で各医療機関が導入できるように、診療報酬でも後押しをしていただければと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいでしょうか。
ほかには、特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこのあたりといたします。
今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて対応していただくようにお願いいたします。
続きまして「個別事項について（その８）小児・周産期医療、感染症対策、医療安全、災害医療」を議題といたします。
事務局より医師資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○林医療課長
医療課長です。総－２「個別事項（その８）」を御覧ください。２ページが目次となってございます。
小児・周産期医療について、最初は概況を書いてございます。５ページが出生数の推移、こうしたお子さんが減っている中での医療の在り方が問われているということと思います。
10ページ、周産期医療体制でございますけれども、総合周産期母子医療センターや、地域周産期母子医療センターなどの位置づけをここに記載をさせていただきます。
その上で、12ページから個別の論点に入ります。
母体・胎児集中治療室についてでございます。
13ページに現行の要件がございます。
14ページ、前回の改定で、専任の医師について宿日直を行う医師ではないことという要件が付加されたところでございます。
15ページが、現行の届出状況でございますが、16ページ、この改定の後、届出ができなくなったという医療機関が出ており、17ページ、その理由のアンケートとして先ほどの宿日直要件の部分が、回答に多くなってございます。
18ページ、そもそもこの体制において何が必要かということに関して記載しているものでございますけれども、産科を有する場合は、帝王切開術が必要な場合に迅速に手術の対応が可能であるとか、総合周産期母子医療センターの方であれば、複数の医師が医療機関内に勤務していることといったことが挙げられてございます。
19ページは、自宅待機、オンコール医師が診療を開始するまでに要する時間をまとめたものでございます。
続いて、20ページからが母体搬送件数などでございますけれども、21ページ、こうした周産期の医療センターにおいては、緊急帝王切開術への対応あるいは関連施設からの救急搬送に受け入れるといった役割も求められているところでございますけれども、現行の設置基準においては、こうしたことについては要件となっていないところでございます。
22ページ～25ページまで、求められる機能の発揮状況について、現在のデータをまとめてございます。
26ページ、算定対象となる妊産婦・産褥婦ということでございます。
27ページに要望がございます。
28ページが、現行の算定要件でございますけれども、妊産婦に関する状況が書いてございまして、27ページにあるような分娩時、あるいはその産褥における状況については、母体・胎児集中治療室管理を要する状態に含まれていないということでございます。
29ページ、30ページ、そうした産科の異常出血への対応などについての必要性を記載しております。
31ページからが、産科の入院医療についてでございます。
32ページが、周産期医療についての概況。
そして、33ページ、医療計画の見直しの中で、右下に産科区域の特定という取組が求められております。
34ページ、背景でございますけれども、赤く囲んでいるところ、分娩取り扱い施設において、男性患者も受け入れる混合病棟であったりとか、産婦人科以外の診療科を含む女性患者のみを受け入れる混合病棟でといったところが、かなりの割合に上っているということで、35ページ、そういった産科区域を特定する取組についての予算補助などもなされているということでございます。
また、そこで勤務される助産師の方が、病棟の他の業務を兼務するのか、あるいはそれ以外の助産師としての業務を兼務するのかといったところも課題となり得るものだと考えてございまして、36ページ～37ページにかけて、助産師の活躍の場について、記載をしています。助産師外来、院内助産あるいは38ページには、産後ケア事業や産前産後サポート事業、そうしたものも掲載をしてございます。
続いて、40ページから新生児の集中治療室についてでございます。
41ページに現行のNICU要件を記載しております。右下のほう、小さくなりますけれども、出生体重2,500ｇ未満の新生児の入院患者数あるいはその左、指定体重1,000ｇ未満の新生児の入院患者数といった要件が定められているところでございます。
42ページが、現行の算定回数の推移。
43ページが、届出状況。
そして、44ページが病床当たりの入院患者数の割合ということで、徐々に減っているということでございます。
また、45ページが入院人数の施設の分布。
46ページが、1,000ｇ未満の児の数といったことなのですけれども、平成30年との比較において、施設当たりの人数が減少傾向にある状況が分かります。
47ページ、48ページにおいても同様でございます。
49ページからが療養病床等における医療的ケア児の扱いでございます。
50ページ、療養病棟は高齢者だけではなくてもごく一部でございますけれども、小児の方が入院されることがございます。
51ページ、右側の現行の医療区分には、こうした小児に関する区分は設けられておりませんで、医療的ケア児を必要とする方、例えば、左側にあるような超重症児、準超重症児いった方についても、この医療区分２又は３の対象に現行はなっていないところでございます。
52ページから小児成人の移行期医療ということでございます。
54ページ、小児の慢性の疾患にかかっていらっしゃる方が、小児科から成人の診療科に移行していただく必要があるということでございます。
55ページが、小児科以外の医療機関でかかっておられる方というのは、まだまだ少ない状況でございます。
56ページが、現行の診療報酬の指導料でございますけれども、小児科の指導料、そして難病の指導料でございますが、小児科の指導料のほうが、対象疾患が広いといったこともございます。
57ページ、小児科にかかっておられる方が、成人の診療科にかかられたときの評価の在り方について、御検討いただきたいと思っております。
58ページからが、高額な検査・薬剤への対応でございます。
59ページ、まず、外来のほうでございますが、小児科外来診療料という包括の評価でございますけれども、現在、パリビズマブについては、使っている患者さんを包括から外すという扱いになってございます。
60ページが、パリビズマブ、シナジスの内容でございます。
61ページ、それと効能の近いパリビズマブと同様のRSウイルスヒトモノクローナル抗体製剤でありますニルセビマブについても、こうした薬があるということでございます。
これについても小児科外来診療料の算定対象とならない定めにしてほしいという御要望が62ページになされているところでございます。
また、63ページ、入院のほうでございますけれども、小児入院医療管理料については、包括の入院料となってございますが、64ページ、造血器腫瘍または類縁疾患ゲノムプロファイリング検査、こうした高額の検査について、この包括の中にしておくと検査を維持することが、実際に難しいという御要望が出てございます。
この検査については、以前、中医協にお諮りいたしまして、DPCの包括評価からは当面の間外すといった結論をいただいたところでございます。
68ページからが、ここまでの論点でございます。
母体・胎児集中治療室についての医師の配置要件について、それから、母体搬送の受入れ件数や帝王切開実施件数などの実績を前提とした評価とすることについて、管理を要する状態に産科異常出血を含めることについて。
続いて、産科入院医療についてでございますけれども、入院病棟の中で産科区域を特定して管理する在り方あるいは助産師の配置において、他の事業と円滑に連携できるための評価について、新生児の集中治療室につきましては、低出生体重児の入院数が減少傾向であることなどを踏まえて、実績要件を緩和することについて。
69ページ、療養病棟における医療的ケア児につきましては、そうした方々を医療区分の３または２として評価することについて。
小児成人移行期医療につきましては、小児科から、それ以外の科に紹介された場合、一定の期間、管理料を算定できることについて。
それから、高額な検査・薬剤への対応につきましては、ニルセビマブの取扱い、また、造血器腫瘍、類縁疾患ゲノムプロファイリング検査の取扱いについて、論点とさせていただきました。
続いて、71ページからが感染症対策についてでございます。
まず、72ページ、抗菌薬適正使用体制加算というのがございまして、73ページにございますように、適切に抗菌薬を使っているというデータを取った上で、そうした医療機関を評価するものでございます。
74ページに、抗生物質を３種類に分けてございますけれども、通常はこの緑、Accessのところに書いている抗菌薬をできるだけ使って、右側に行くほど、特定の患者さん、どうしても必要な患者さんだけに使うと、そうしたことの中で、緑の部分の割合が高いことを評価するということでございます。
75ページ、先ほどのReserve、赤い部分の抗菌薬をどうしても使わないといけない患者さんがいらっしゃるということなのですけれども、そうした方の必要な投与日数が長い場合に、そちらの重みが高く、評価され過ぎるということでございまして、この評価方法が修正されて、より急性期の部分の処方の選択を反映する形に改められたということでございます。
そこから３ページ、78ページまでは、その背景などについてまとめてございます。
79ページ、論点でございますけれども、抗菌薬適正使用体制加算における抗菌薬の使用状況のサーベイランスの評価につきまして、今、申し上げたような形で14日以上処方を14日とみなして集計することについて、論点とさせていただいております。
80ページからが、感染症に係る検査についてでございます。
細かな論点が幾つかございますが、まず、薬剤感受性検査について、81ページ、こうした新規の抗菌薬については、厳格に使用することが必要ということで、82ページ、感受性プレートを用いて追加で薬剤感受性検査を実施することが求められております。
83ページ、現行の標準的な方法では、そこまで評価されていないということで、ここの点について、論点として挙げさせていただいております。
また、84ページ、新型コロナウイルス感染症についてでございますけれども、コロナの抗原検査は、コロナが疑われる患者についてということでございますが、コロナとインフルエンザウイルスの同時抗原検査につきましても、インフルエンザを疑う患者であるという要件は含まれておりませんで、コロナだけを疑われる患者に対しても実施できるという、現行の定めになっているところでございます。
85ページでは、学会の提言としては、どちらか一方の患者しかほとんど検出できない時期では、特別な必要性がない場合は単独の検査キットを優先的に使用することが望ましいといった見解も出されているところでございます。
また、86ページは別の検査でございまして、ウイルス・細菌核酸多項目同時検出検査でございますけれども、左側のコロナを含まない検査につきましては、感染症の専門医のいるところをなどで使用することになっておりますが、コロナを含む検査については、そうした定めがないところでございます。
87ページ、こちらも関係学会の提言を見ますと、こうした検査を行う対象としては重症化リスクを有する患者というところが挙がっているということでございます。
88ページの論点は、こうした提言等も踏まえた算定要件の見直しについてお諮りするものございます。
89ページからが、感染対策向上加算についてでございます。
91ページが現行の加算の概要となっておりまして、院内の抗菌薬適正使用の監視体制といった内容が含まれてございます。
92ページ、そうした体制を取るに当たって、微生物検査室があるような医療機関においては、よりこうした体制が整っており、薬剤耐性菌の検出割合が低いということも分かりますので、93ページに論点がございますけれども、そうした検査室を有する医療機関についての評価について、論点として挙げさせていただいております。
94ページからは、結核への対応についてです。
95ページ、結核の罹患率、幸いなことにどんどん下がってきているところでございます。そういう中で、１つの病棟を確保して対応することが地域のほうでなかなか難しくなっている、患者さんの数が少なくなっているということがございます。
こうしたことへの対応として、97ページ、ユニット化病床あるいはモデル病床、感染症病床、そうしたところでの結核患者の受入れということが進められております。
98ページでございますけれども、一般病棟と併せて看護単位とする場合あるいは一般病棟の中にモデル病床等を設けて結核の患者さんを受け入れる場合、こうした場合がございます。そうした場合において、重症度、医療・看護必要度や、平均在院日数の取扱いが一般病棟と併せてということになっていると、対応がなかなか難しい場合があるということでございます。
99ページが、結核病床の利用率の割合、かなり空床があるという状況でございまして、病棟の確保が難しくなっている状況。
また、100ページが、入院日数が、結核の患者さんにおいてはどうしても長くなるといった内容でございます。
101ページ、そうしたことを踏まえまして、ユニット化病床やモデル病床における、こうした基準の取扱いについて論点に挙げさせていただいております。
102ページが、個室管理についてでございます。
103ページ、特定感染症入院医療管理加算につきましては、ここに掲げている感染症につきまして、個室管理をするといったことを含めた感染対策を行うことの評価となってございます。
106ページでございますけれども、２つ感染症を挙げてございます。クロストリディオイデス・ディフィシル感染症、それから、ESBL産生腸内細菌目細菌感染症、こうした感染症につきましても、感染が非常にしやすく、また、感染した場合に非常に重篤になり得るということでございまして、個室管理が求められているということでございます。
107ページ、こうしたことを踏まえまして、個室管理が推奨されている感染症における特定感染症入院医療管理加算等での取扱いについてお諮りするものです。
108ページからは、医療安全についてでございます。
110ページ、これまでの医療安全施策について、そして、111ページ、医療法における取扱いについてなどをまとめてございます。
114ページでございますけれども、このほど、医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会の報告書が取りまとめられまして、右にありますところが、医療機関における医療安全管理体制として、新たに提言されたところでございます。
116ページ、医療安全対策加算というものがございますけれども、こうした加算についても、内容あるいはその表現等について、こうした新たな報告書に基づいて見直していってはどうかという論点でございます。
例えば、117ページにおいては、医療安全管理委員会が把握すべき重大事象がまとめられてございまして、こうした患者への影響度が大きいものについて、医療機関の中で適切に集約して対策を取っていくということが適当とされているということでございます。
また、118ページ、医療安全管理者の要件や担務、119ページの研修の受講、そして120、121ページ、地域の連携、こうしたことについても報告書の提言について、どう取り込んでいくかといったことが課題となってございます。
123ページからは、検体検査についてございます。
124ページに、検体検査管理加算の点数の概要を示しております。
125ページ、パニック値として、こうした著しい検査の異常値があった場合に、速やかに医師に報告して対応を取るというような、そういった医学的な必要性があるということでございまして、こうした体制を取らないと、患者さんの避けられる重篤な事象というのが、避けられなくなるということでございます。
126ページ、こうした報告の体制について関係団体の提言がございます。
127ページ、論点でございますけれども、医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会において、取りまとめた内容を踏まえて要件を見直すことについて、また、パニック値についての閾値の設定や、報告対応などを満たすことが望ましい要件として設定することについて、論点として挙げさせていただいております。
最後に、災害医療についてでございます。
130ページ、現行のDPCでの評価について。
そして、131ページ、災害派遣についての取組の取組状況。
132ページ、133ページ、能登半島地震のときの対応についてまとめています。
134ページ、大規模な地震による施設基準等に関する取扱いの例を挙げてございます。
実際、発生した場合には、発生から数日以内に、こうした緩和措置などをお知らせしているといったような過去の事例でございます。
135ページは参考として、DMATの自動待機基準をお示ししておりますけれども、136ページ、論点でございます。
こうした大規模な災害発生時に迅速な対応が可能となるように、災害時の施設基準の緩和について、個別の検討を待たず、当面適用する一定のルール、例えば、対象となる災害の規模や保険医療機関、こうしたものを定めて事前に周知をするとともに、自動的に適用することについて、論点として挙げさせていただきました。
資料の説明は以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
それでは、論点に沿って意見を申し上げます。
まず、68ページ、69ページの小児・周産期医療に関する論点につきまして、１つ目の母体・胎児集中治療室についてコメントいたします。
母体・胎児集中治療室につきましては、前回改定で施設基準を見直した結果、６床以外の比較的小規模な治療室を中心に、MFICUの算定ができなくなっており、地域の周産期医療提供体制に影響が生じていることから、１つ目の丸に示されているように、専任医師配置要件については、実態に合わせた緩和が必要であると考えております。
一方、２つ目の○の救急搬送の受入れなど、実績を考慮することにつきましては、地域の周産期医療提供体制を整備するという意味で、理解できるところではありますが、地方では分娩数が急激に減少していることも踏まえ、地域別シェアの考え方を導入するなど、実態に即した対応が求められます。
３つ目の○の母体・胎児集中治療室管理を要する状態に、産科異常出血を含めることについては異論ございません。
その他の論点について、今回示された方向に異論はございません。
続きまして、79ページの論点について申し上げます。
まず、抗菌薬適正使用体制加算につきましては、ガイドライン等に基づく修正ということで理解いたしますが、そもそもJ-SIPHEへの参加に非常に手間がかかり、通常の医療機関では対応が難しくなっており、もう少し参加しやすいサーベイランスとしないと、こうした取組は広まらないと考えています。
また、AwaRe分類についても、Accessに分類される抗菌薬は、発展途上国用の必須薬剤リストからできたものでもあり、日本で未承認の薬剤や副作用が疑われ、製造中止になった薬剤あるいは日本の臨床家が使用したことのない薬剤も認められることから、日本の臨床実態に合った基準を示す必要があるだろうと思っております。
また、現在のように、必要な抗菌薬が入手できないような状況で、国として、こうした考え方を広めていくのであれば、基本的な抗菌薬の安定供給を回復させることも、あわせて取り組むべきであると考えております。
次に、88ページの論点について申し上げます。
まず、薬剤感受性につきましては、一連の治療中に複数回の薬剤感受性検査が必要となった場合は、改めて検査料を算定できるようにすべきであります。
次に、同時抗原検査や、マルチプレックスPCRについて、関係学会で示された指針に準拠して使用する方向に異論はありません。
一方で、実臨床において検査を実施せずに、インフルエンザなのか、コロナなのか、区別することは、非常に困難であります。
したがいまして、同時抗原検査については、過度な算定要件を果たすと、患者さんに対して適切な診療を行えなくなり、結果として、医療費がかさむことも懸念されます。
同時抗原検査については、あくまでも医師の医学的判断を最優先すべきであり、医師が同時抗原検査の実施を萎縮するようなことがないように配慮することが重要であります。
続きまして、93ページの論点について申し上げます。
92ページにありますとおり、現在、感染対策向上加算１を届出している施設で、約６割が、微生物学的検査室を有しているということでありますが、検査室を有していない医療機関であっても、加算１の施設基準を満たし、地域の感染症対策において既にリーダー的な役割を果たしておりますので、微生物学的検査室の設置を評価するとしても、加算１の要件とするのは、時期尚早と考えております。
そもそも変更できない建物のハード部分を要件設定するのは、報酬評価にはなじまないのではないかと考えております。
微生物学的検査室を導入していない背景についても、精査した上で検討すべきと考えております。
続きまして、101ページの結核病棟につきましては、これまでも重症度、医療・看護必要度や、平均在院日数の扱いについても配慮されておりましたが、病床利用率も資料にありますとおり、2023年に26.8％と極めて低く、年々低下傾向にあり、病院の使命感で維持されているような状況にあります。
したがいまして、今後も、行政の施策として結核病棟を維持するのであれば、結核病棟の重症度、医療・看護必要度や、平均在院日数を現状に合わせて変更するなど、抜本的な見直しをする必要があると考えております。
次に、107ページでございます。
CDI感染症及びESBL産生腸内細菌目細菌感染症の患者さんにつきましても、特定感染症入院医療管理加算、特定感染症患者療養環境特別加算の対象患者に含めることに賛同いたします。
続きまして、127ページの医療安全に関する論点についてですが、まず、１つ目の論点である医療安全対策加算につきましては、資料の課題で示されているような新たな取組も意義のあることではありますが、現時点では、いずれの項目も望ましいものという位置づけですので、各医療機関が対応できる範囲で促していくのがよいと考えております。
また、医療安全対策地域連携加算１について、特定機能病院が算定できることに見直し、特定機能病院と中小規模の医療機関の連携を促進することに異論ございません。
２つ目の論点である検体検査管理加算のパニック値の扱いについても異論ございません。
最後の136ページの災害医療につきましては、不幸にも災害が立て続けに起きたことにより、診療報酬上の特例的な対応も定型化されてきております。
しかしながら、災害特例が周知されるのは一定の時間がかかりますので、個々の災害ごとに、後追い的に対応するのではなく、事前に対応を決めて周知しておくことは、災害の備えとして意義のあることでありますので、論点に示された内容に賛同いたします。
私からは以上ですが、小塩会長におかれましては、看護協会の専門委員の意見を聞く会を御検討いただければ幸いでございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、それでは、太田委員、お願いいたします。
○太田委員
私からも幾つかのページの論点に関して発言させてだきます。
まず、68ページの小児・周産期の論点の１つ目、母体・胎児集中治療室に関しての１つ目であります。
このMFICUに関しましては、先ほど江澤委員からもありましたけれども、周産期医療の体制構築に係る指針に即して見直すという形で、ぜひ御対応をいただきたいと思います。現場は、本当に地域によってこの体制が取れなくなっている都道府県というのも出てきてございますので、ぜひとも御対応いただきたいと思います。
続きまして、新生児の集中治療室、一番下のところです。
これに関しましても、今、数がどんどん減ってきているということから、実績要件に関しましては、ぜひとも現状にそくして見直すという形など適切な御配慮をいただきたいと思います。
次、69ページの１つ目、療養病棟における医療的ケア児に関しましても、これは、評価を検討していくことに関して賛成でございます。
あと、ほかの論点に関しましても、基本的に提案の方向で進めていただいていいかと思います。
続きまして、幾つか飛びますが、93ページの感染対策向上加算の論点に関して、一言お願いしたいと思います。
先ほど江澤委員からもありましたが、感染対策向上加算の要件に入れるのではなく、微生物学的検査室を持っているということをプラスで評価をいただくというように、私はこの文書を読ませていただきました。
もし、要件に入れるとすると、現在、感染対策向上加算１を取って、地域で主体的に活躍をしていただいている医療機関が急に大変なことになりますので、ぜひともそこの部分は、現状をしっかりと把握をして御対応いただきたいと思います。
続きまして、101ページのユニット化病床、モデル病床の問題です。
これは、事務局提案のように、今、重症度、医療・看護必要度ですとか、平均在院日数というものを病棟全体でまとめて計算すると、本当に維持できなくなってきているという状況がございます。
結核の患者さんというのは、やはり特殊で平均在院日数も長いですし、重症度も引っかからないという患者さん、だけれども、その地域の病院は診なければいけないということで、今、対応しておりますので、ぜひともここの部分の取扱いは、除外を認めるなど、適切に御対応いただきたいと思います。
あとの論点に関しましては、江澤委員と一緒でございます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
続きまして、小阪委員、お願いいたします。
○小阪委員
ありがとうございます。２点ほど申し上げたいと思います。
まず、68ページの周産期なのですが、周産期の救急搬送受入れをどう評価するかというところなのでございますが、言いたいのは、母体搬送受入れ件数を評価するとなると、母体搬送は、実はしないほうがいいのですね。ちゃんと産まれるように管理して、母体搬送などにならないように管理しなくてはいけないところを、うまく管理ができてしまうと、受入れ件数が減って要件から外れると、これは、医療の質の逆方向に動いていると思いますので、母体搬送の受入れ件数というのは、少し違和感を感じます。
帝王切開は、どうしてもそういう患者さんは出ますので、それは、しようがないかと思いますが、母体搬送はうまくコントロールして、母体のほうのモニターなども、これからICTを使えば見えてきますので、なるべくしないほうがいいことを、要件にするのはいかがなものかと思っております。
次、79ページの論点でございますが、AwaRe分類でございます。このAwaRe分類が、14日にマクロライドを下げていただくのは、非常にうれしいのではありますが、ただ、やはりまだ14日間算定される。
77ページを見ていただければいいのですが、マクロライド系、慢性気管支炎、非結核性抗酸菌症、これを合わせますと、大体70％弱になります。
慢性気管支炎は、これは、実はDPBといいまして、びまん性汎細気管支炎で、これは東アジアに非常に多い病気なのです。
ですから、WHOとして全世界で、これに対する治療、マクロライドの長期投与をやるかというと、そういうことでもなく、実際問題、これはDPBの概念が出されたときに、欧米では、こんな病気はないとされていたものが、東アジアで非常にたくさん発見されるので、疾患概念となったという経緯さえあることでございます。やはり日本には特殊事情があると思います。
それから、非結核性抗酸菌症に関しましては、現状増えてきています。特にMac、このクラリスロマイシンが、キードラッグとなる治療薬となるMacですね。マイコバクテリウム、アビュームコンプレックスと言いますけれども、これが増えてきていまして、かつ、これは数年余にわたり、下手すれば菌が消えなければ一生飲む薬なのですね。
クラリスロマイシンは、キードラッグですから、ずっと飲ませます。長期処方といって、年余にわたれば何回もその14日分を算定されてしまうということで、この辺、14日にしていただいたのは、うれしいのですけれども、まだ不十分かなという気がいたします。
これは、言うべきかどうか分かりませんが、当院で、このリファキシミンと、それから、マクロライドのクラリスロマイシンを抜いて、AwaRe分類を計算すると、60％強になりました。ですから、70％を目指すのであれば、やはりこの部分を残してしまいますと、なかなか70％には行かない、特に東アジアである日本においては、70％を超えることは少ないのではないかということです。方向性として70％を目指すのであれば、もう少し長期投与になるものの解析と、それから除外ということを進めていかないと、数字上は現れてこないと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいでしょうか。
それでは、次に１号側の委員の御意見を伺いますが、その前に、先ほど江澤委員から御提案がございましたが、看護の立場から木澤専門委員から、御発言をお願いいたします。
○木澤専門委員
ありがとうございます。
小児・周産期医療のうちの論点のうち、産科入院医療について意見を述べさせていただきます。
産科病棟の中では混合病棟が増加しており、資料の34ページの調査結果にもありますように、既に８割が混合病棟となっております。
産科混合病棟においては、産科以外の患者のケアに対応するために、正常分娩中の産婦へのケアを中断しなければならない状況も生じており、新生児の感染管理等の面でも様々な課題がございます。
母子が心身への悪影響を受けることなく、安心して安全な医療、看護を受けられる環境を整えるためには、小児病棟同様、産科においても区域特定を急ぎ進めていくことが必要であり、ゾーニングや病棟内での職員の担当範囲のユニット化等を推進すべきと考えております。
さらに、産前産後を通じて妊産婦が専門的な支援を受けられるよう、院内助産や助産師外来、産後ケア事業などと連携し、助産師による継続的なケアの充実を図っていくことが重要と考えております。
私からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
それでは、まず、小児・周産期医療についてでございますが、68ページの論点の１つ目ですけれども、母体・胎児集中治療室には宿日直以外の医師を配置するか、複数の医師が施設内で勤務していることが安全性の観点から望ましいとは考えますけれども、17ページのデータを見る限りでは、現行のままではユニットが維持できない地域があり、18ページに目を移しますと、周産期医療の体制構築に係る指針で、１名の医師による対応が想定されているということであれば、指針に基づく適切な運用が担保できることを前提として、施設基準の緩和は一定の理解ができるものでございます。
ただ、医療の質の観点から言いますと、周産期医療の集約化も重要な課題であり、母体搬送や帝王切開の実績要件を導入すべきだとは考えております。
続きまして、68ページの3つ目の論点でございますが、低体重児の減少を踏まえまして、新生児特定集中治療室の実績基準を引き下げることについては、周産期母子医療センターを集約化する流れに逆行しないような形で適切な基準を設定すべきと考えます。
続きまして、69ページの２つ目の論点にあります、小児成人移行期医療についてですが、小児科療養指導料を算定する患者が成長していく過程の中で継続的に医療を受けられるようにする必要性は十分に理解をしております。内科等においても、適切な医学管理が担保されるようにお願いしたいと思います。
続きまして、79ページの抗菌薬適正使用体制加算についてですが、ガイドラインを踏まえましてサーベイランスの評価方法を見直すことには異論ございませんけれども、アクセス抗菌薬の使用比率が低い医療機関もあるかと思いますので、適正使用の底上げにつなげるための対応についても、別途の検討が必要だと考えます。
続きまして、88ページの感染症の検査についてですが、マルチプレックスPCRの算定要件を厳格化すべきと考えます。
あわせて、単独の検査については、スクリーニング目的での実施は厳しく制限することも必要となります。
続きまして、93ページの感染対策向上加算１については、薬剤耐性菌の検出割合の違いを踏まえ、微生物学的検査室の有無により評価にメリハリをつけることは考えられます。
この件で、１点、事務局に質問がございます。
91ページ、92ページを見ますと、92ページの枠囲みのところに施設基準において院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有することとされていると。
その下には、微生物学的検査室の回答率があるわけですけれども、左下に目を移しますと、あり、なし、未記入と３つに分かれておりますが、要は、なしでも未記入でも加算が取れているのかどうかということと、もし、その場合に、91ページにある院内の抗菌薬適正使用の監視体制というのは、これ以外に何か判断する術があるのか、それを教えていただきたいというのが質問となります。
続きまして、101ページに移りまして、結核患者の受入れについては、効率的な医療の観点からも、一般病棟の一部をユニット化病床や、モデル病床、感染症病床として運用することは合理的と考えますので、重症度、医療・看護必要度や平均在院日数を別扱いにすることは十分理解をしております。
続きまして、127ページの医療安全についてですが、全ての医療機関で重大事象を把握し、再発防止を徹底することが本来の姿であり、少なくとも医療安全対策加算の要件に検討会の取りまとめに基づく対応を位置づけるべきだと考えます。
また、パニック値の報告、対応については、125ページに示されているとおり、死亡事例も出ているところですので、検体検査管理加算の望ましい要件ではなく、一定の準備期間を置くとしても、義務化を検討すべきではないかと思います。
そのほかの論点については、いずれも異論はございません。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
松本委員から１点、感染対策向上加算についての御質問がございましたが、事務局、いかがでしょうか。
○林医療課長
医療課長です。
御質問の点でございますけれども、院内の抗菌薬適正使用の監視体制につきましては、院内で微生物学的検査室を持って、その上でさらに監視体制を取る場合と、院内には検査室はなく、外注の検査を行うのだけれども、その検査結果を踏まえて、適正使用の監視体制を取る場合がございまして、実際に耐性菌の検出状況であるとか、抗生物質の使用状況などを、検査室がなくても院内でモニタリングをするという体制があれば、ここの管理体制には含まれると考えてございます。
○小塩会長
松本委員、いかがでしょうか。
○松本委員
了解いたしました。ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございます。
それでは、永井委員、お願いいたします。
○永井委員
ありがとうございます。
論点は、68、69ページの小児・周産期医療、母体・胎児集中治療室についてです。
資料では、オンコール医師が診察開始までに要する時間を見ると、3.3％は30分以上かかっているということが出ておりますので、安全性の担保に支障が生じないかという点は見ていく必要があろうと考えています。
また、産科入院医療に関する助産師の配置に関しましては、助産師が妊産婦のケアに集中できるよう産科区域を特定すること、助産師が妊産婦の継続的なケア、産後ケア事業等の母子保健事業との連携を円滑に行うことは重要と考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでしょうか。
高町委員、お願いいたします。
○高町委員
ありがとうございます。
周産期について２点と、医療安全について１点発言をさせていただきます。
まず、周産期についてです。１点目ですが、産科異常出血を含めた周産期のハイリスクは、救急医療で手厚くする方向で、母体・胎児集中治療室を変えていくことが重要なことだと考えます。
ただ、陣痛誘発による異常出血のようなケースは、母体搬送に対応するだけではなく、搬送そのものを減らしていくことも必要ではないでしょうか。その地域の周産期医療センターが中心になって、地域の産科医療の質を向上させて、緊急の母体搬送を減らした場合に評価されず、逆に医療の質に課題がある医療機関から繰り返し母体搬送を受け入れることが評価されることでは本末転倒ですので、このようなことがないように工夫していただきたいと思います。
２点目ですが、資料にある産科混合病棟の実態を見ますと、分娩第２期に助産師によるケアの中断がいつもあるという回答が16％になっています。助産師が患者のケアのために、妊婦のもとを離れることが常態化していることは、とても不安を感じます。専門性のある助産師が産科入院に集中できるような状況にしていただきたいと思います。
さらに、助産師によるオープンシステムや院内助産も進めていっていただきたいと思います。助産師が必須である産科と、不必要であるものは、できるだけ明確に区別しないと、産科医療の質は確保できないと考えます。
次に、医療安全についてです。
医療事故調査制度ができるまでは、医療事故の原因分析をして、再発防止につなげるためには、被害者は裁判をするしかありませんでした。
医療事故調査制度は、被害者が裁判をすることなく、その原因を分析し、再発防止につながると考えていました。しかし、適切な医療の情報がされていないのではないかという指摘が報道されてもいます。そのようなことがないよう研修受講を進めていくことは必要だと思います。
ただ、研修が表面的なものであってはならないと思います。今、薬学部の学生は、薬害被害者の直接の声を聞く授業を受けることが進められています。同じように、被害者と医療の壁を取り除くためにも、実際に医療裁判を、被害者の声を直接聞くような研修も検討していただきたいと考えます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。ほかには御質問等をないようですので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。
今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて対応していただくようにお願いいたします。
本日の議題は以上です。
次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたします。
それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。