2025年10月17日　中央社会保険医療協議会　総会　第621回議事録

令和７年10月17日（金）9:00～

全国都市会館大ホール ２階

• 外来について（その２）
• 個別事項について（その１）後発医薬品・バイオ後続品の使用体制、服用薬剤調整支援等の評価
• 歯科用貴金属価格の随時改定について

○小塩会長
おはようございます。
ただいまより、第621回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は岡本専門委員が御欠席です。
それでは、カメラ撮りはこの辺りということでお願いいたします。
（カメラ退室）
○小塩会長
それでは、議事に入らせていただきます。
初めに「外来について（その２）」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○林医療課長
医療課長です。
総－１「外来（その２）」の資料に基づいて御説明をさせていただきます。
２ページが目次となっております。「かかりつけ医機能に係る評価について」「生活習慣病に係る評価について」「外来機能の分化の推進について」の順で御説明をさせていただきます。
３ページから「かかりつけ医機能に係る評価について」でありますけれども、６ページに、医政局のかかりつけ医機能の報告制度に関する資料をつけてございます。
７ページに内容がございますけれども、特に箱で囲んでおります部分が報告を求めるかかりつけ医機能の内容ということで、日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能としての１号機能、そして、その他周辺的な機能として２号機能やその他の報告事項というのがございます。
８ページが、診療報酬上のこれまでのかかりつけ医機能に係る主な評価と、その変遷について御説明をするものでございます。
９ページから「機能強化加算について」でございます。
10ページ、現行の評価の内容となっており、11ページが、医療法上の主なかかりつけ医機能の例と、機能強化加算の関係を青字で示しております。
12ページは、こうした機能に関連して、これから幾つか説明が続きますけれども、かかりつけ医機能に関連した研修等を修了した医師の在籍割合ということで、例えば、慢性疾患に係る適切な研修や、日本医師会のかかりつけ医研修等の受講の修了割合を示しております。
13ページ、14ページは、診療所における検査体制を診療所全体と機能強化加算届出のありで分けておりますけれども、機能強化加算の届出ありのところのほうが全般的に、例えば、検査が自院で実施できたり、早く検査結果が分かる傾向があるということでございます。
15ページは「診療所におけるポリファーマシー対策の状況」でございまして、これも診療所全体と機能強化加算の届出あり等に分けておりますけれども、その間で幾らか差がある状況でございます。
16ページは、健診に関する相談、予防接種などの機能に関する状況。
そして、17ページが、介護との連携に関する状況、いずれも機能強化加算、届出の有無によって差異がある状況と思います。
18ページは、診療所における学生実習や臨床研修の受入れ状況をお示ししております。
また、19ページは、災害に備えた取組の実施状況をお示ししております。
20ページから「外来診療の評価のためのデータ提出について」でございます。
21ページが、令和６年改定以降の現行の評価の体系でございますけれども、外来に関しましては、生活習慣病管理料１・２の患者さんにつきまして、外来のデータを提出した場合に、50点の加算があるということになってございます。
22ページが、その届出状況でございまして、一番新しい数字ですと、1,522の医療機関が外来データ等提出加算を届けておられます。
23ページが、そうしたデータを活用した場合の例ということになりますが、診療機能の評価指標を、そうしたデータを活用しながら評価していくといったことが行われた場合に、どのような例があり得るかということをお示ししております。
24ページ「生活習慣病に係る評価について」でございます。
27ページが、令和６年改定以降の現在の評価の内容でございまして、生活習慣病管理料（Ⅰ）と（Ⅱ）がございます。
（Ⅰ）のほうが、検査、注射などを包括しているもの、（Ⅱ）のほうが、そうしたものは出来高で算定ができるという違いがございます。
29ページ、算定状況でございますけれども、生活習慣病管理料（Ⅰ）と（Ⅱ）の両方を算定した医療機関において、それぞれの算定対象としている患者の属性について、お伺いをしたものでございます。
（Ⅱ）の算定の患者さんのほうが多いという全体的な傾向がございますけれども、その中でも特徴的な部分としては、受診頻度が２か月に１回より少ない患者や、検査の頻度が２か月に１回より少ない患者については、生活習慣病管理料（Ⅰ）の算定ということで、お答えになっている医療機関が多く、下から２番目、検査の頻度が非常に多い患者さんについては、生活習慣病（Ⅱ）のほうが多いというところに差がついております。
30ページが、生活習慣病管理料の（Ⅱ）の包括範囲について、お示しをしたものでございますけれども、生活習慣病に関連する医学管理であっても、包括範囲の外にあるものがある一方で、生活習慣病と関係の乏しい医学管理においても、算定ができない包括範囲の中にあるものがあるということをお示ししております。
31ページ、生活習慣病に関しては、治療継続の必要性が指摘されておりますけれども、32ページ、患者さんがそのために必要だと思うことということでお伺いしますと、予約診療を行っていることや、長期処方に対応していることといった御希望がありまして、33ページ、医療機関側から見ても似たようなところの数値が高くなっております。
34ページ「生活習慣病患者における再診料等の６か月あたりの算定回数」を見ますと、６か月当たり６回算定というのが赤くなっておりますので、毎月通っていらっしゃる方というのは、この赤いところか、それよりも右ということになります。大体３割ぐらいが、そこに該当することになります。
35ページが、生活習慣病管理料の６か月当たりの算定回数ということでございます。これは６か月当たり１回～６回まで６つに分けてございます。ちょうど真ん中辺り、平均して２か月に１回程度の頻度というところで見ますと、６か月当たり３回算定ということになりますので、それより少ない方が半分ぐらい、それ以上の方が半分ぐらいということになろうかと思います。
36ページからは「質の高い生活習慣病管理に関する取組について」ということでございます。
37ページ「生活習慣病管理料（Ⅱ）算定患者の血液検査算定回数」。６か月で算定のない方がピンク色のところでございますので、この程度の割合の方は、６か月で検査の算定がないということになります。
38ページは、治療継続の状況でございます。
令和３年の４月～９月に、現在の生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定した患者さんが、その後、同じ医療機関で生活習慣病管理料を継続で算定している割合が左側、そして、同じ医療機関とは限らず、どこかの医療機関で生活習慣病管理料を継続して算定した割合というのが右側でございます。
半年ごとにグラフを書いておりますので、大体２年～２年半ぐらいの間に、同じ医療機関にずっと通っていた方というのが半分ぐらいということになります。
39ページが、生活習慣病患者さんを、ほかの科などに紹介するということに関する考え方を示しておりまして、40ページ、現行の管理料においても受診を勧奨するといった要件が書かれているところでございます。
42ページが、現在の患者さんにどういった紹介がされているかということでございますけれども、眼科受診を指導したおおむねの人数、歯科受診を促したおおむねの人数ということで、平均値は20、10といった数字が挙がっておりますが、中央値はゼロということで、取組にばらつきある状況ということが分かります。
続いて、44ページから「外来機能の分化の推進について」でございます。
48ページにありますように、外来医療につきましては、地域の拠点となるような病院においては、専門的な外来を中心に行い、通常のかかりつけ医機能については、診療所等で発揮をするという大きな役割分担の考え方が示されております。
49ページが、現行の特定機能病院などの評価をお示ししているものでございますけれども、外来診療料につきましては、減算の仕組みがございまして、当該病院が他の許可病床数200床未満の病院または診療所に対して、文書による紹介を行う旨の申出を行っている患者について、この減算規定の基準を満たさないような医療機関においては、減算をすることになってございます。
50ページが、まず、紹介割合に関しての現状でございますけれども、特定機能病院や地域医療支援病院など、減算の基準を赤い線で示しておりますが、多くの病院においては、この減算基準に当たらない形で基準を満たしているということになります。
51ページが「病院区分別の逆紹介割合」でございますけれども、こちらのほうは、赤い線から見ると、満たしていない医療機関もあるということでございまして、特に特定機能病院において、そうした傾向がございます。
52ページは、非常に直感的に分かりやすい形でお示ししておりますけれども、初診の患者数と再診の患者数、そして、その比を示しております。
例えば、特定機能病院においては、初診の患者さんの割合が全患者数の５か６が中央値、そして平均値でいうと６％ぐらいということになってございますので、１回初診をした場合の平均的な受診回数が、その逆数に当たる18回とか、それぐらいになるということでございます。
53ページは、２年以内に初診料の算定がない外来再診患者さんの割合、そして、54ページは、６か月以内に外来再診した患者さんの割合をお示ししております。
55ページ、先ほど仕組みを御説明いたしました外来診療料減算の算定回数でございますけれども、減算の算定回数が１回以上あった病院の割合が非常に少なくなってございまして、特定機能病院ではゼロとなってございます。
逆紹介の申出を行った患者さんの割合というのが、56ページに書いてございますけれども、この申出を行っているということが減算されるための１つの条件でございますので、この逆紹介の申出を行った患者さんの割合が、表が３つありますけれども、一番上を御覧いただくと、2.2％とか2.7％ということで、これが非常に少なくなっているということが分かります。
そのほか、複数科を受診した患者さんの割合なども併せてお示ししております。
57ページが「特定機能病院等の再診患者の外来診療料再算定回数」とお示ししていますが、直近１年間に20回以上外来診療料を算定した患者さんの割合は約５％でございまして、10回以上算定した患者さんの割合が、右から３つ、黄色、緑、青の濃い色のところを御覧いただくと、合わせて約24％ということになります。
その下は、直近２年間に外来診療料を算定した回数を示しておりますが、こちらで言うと、20回以上というのが19.5％となってございます。
こうした方々がどういう病名で受診されているかというのを示しているのが、58ページということでございます。
過去１年間に10回以上再診がある患者さんの上位の傷病名は糖尿病や前立腺がん、高血圧症などということでございます。
59ページは「診療所等への逆紹介に関する取組」ということで、直接患者への御案内を行う、あるいはポスター等で周知を行うといった取組がなされているという回答が上位になってございます。
また、再診患者の逆紹介を行う上での課題としては、複数科を受診している患者さんがいるということ、また、治療上の不安を持つ患者さんがいるということ、逆紹介先となり得る診療所等に関する情報が少ないといった回答が挙がっております。
61ページは「診療所における病院からの紹介患者受入の課題」とございますけれども、こちらのほうは、特に課題となることはないという回答が上位となってございます。
その他、外来診療料算定患者に関する傷病名のリストなど、関連する資料を掲載しております。
66ページからは「連携強化診療情報提供料について」ということでございます。
67ページが現行の評価の内容でございまして、紹介元と紹介先の組み合わせが５パターンありまして、この５パターンのいずれかに該当するとともに、対象患者についても４番、５番については、限定はございますけれども、こうした要件に当てはまると、一番右の算定回数の制限に当たるところまで、この連携強化、診療情報提供料を算定できると、そういう仕組みでございまして、やや、ややこしい仕組みになっていると感じております。
68ページは、そもそもの趣旨でございますけれども、患者さんが、日常的には地域の診療所等において日常的な医学管理を受け、そして、時々専門外来などへの定期的な受診を必要とするような場合に、両方に異なる頻度で受診をしながら疾患の継続管理を受ける、そういったシーンを想定しているというものでございます。
69ページが、その際に、連携強化診療情報提供料を算定するというケースでございますけれども、地域の診療所のほうから紹介を行った患者さんについて、その求めがある場合に、紹介受診重点医療機関等から地域の診療所のほうに御報告も含め、情報を提供するような場合でありますとか、70ページはその逆で、特定機能病院等から日常的な医学管理を実施する医療機関に紹介を行った場合に、そちらのほうから特定機能病院等が情報提供を受けると、そういったシーンを想定しているということでございます。
71ページは、病院の専門医師と、かかりつけ医師の連携についての取組の状況。
72ページが、同様でございますけれども、診療所側の取組の状況ということでございます。
73ページは、このことに関する患者さんの意向ということでございまして、こうした共同で継続的に治療管理の取組を受けているという御回答もありますし、また、受けていないという御回答もあるところでございます。
76ページに、今日御説明した内容の論点をお示ししております。
まず、かかりつけ医機能に係る評価について、機能強化加算は、より的確で質の高い診療機能を評価するものとされていることを踏まえ、かかりつけ医に関連した診療機能や、データ提出についての評価を行うことについてどのように考えるか。
生活習慣病に係る評価について、この生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）について、次のような点等を踏まえ、その評価の在り方についてどう考えるか。
生活習慣病管理料の算定状況や患者調査の結果等、生活習慣病に関連するガイドライン等に沿った標準的な診療の推進や、糖尿病患者の歯科・眼科への受診指導の推進等、質の高い生活習慣病管理を評価する観点、その際、医療機関から提出されたデータ等を活用する観点。
続いて、外来機能の分化の推進について、特定機能病院等からの逆紹介の推進をはじめ、外来機能分化の推進に関する評価に関し、次のような点を含め、どのように考えるか。
外来診療料の減算対象となる患者が極めて限られていることを踏まえた対象患者の在り方。
特定機能病院等の再診患者には、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が診療可能な傷病の患者が一定含まれていることを踏まえた、逆紹介割合の水準等の在り方。
地域のプライマリケア機能を担う医療機関が、特定機能病院等から新たに紹介を受けることへの評価の在り方。
連携強化診療情報提供料について、病院の専門医師と地域のかかりつけ医師が共同で継続的に治療管理を行うための、要件の簡素化の在り方。
こうした論点も含めまして、御討議いただければと存じます。
資料の説明は以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
ありがとうございます。
それでは、76ページの論点について申し上げます。
最初に、かかりつけ医機能に関する議論の前提となる意見を申し上げたいと思います。
かかりつけ医機能報告制度については、資料の７ページに示されておりますが、赤枠で囲まれている１号機能、つまり、かかりつけ医機能に関する研修の修了者の有無あるいは診療領域ごとの一次診療の対応可能の有無、一次診療を行うことができる疾患の報告等を行った医療機関を基本的なかかりつけ医機能を有する医療機関として扱っております。
そして、２号機能については、そうしたかかりつけ医機能を有する医療機関同士の連携の促進などをするために、報告が求められるものであります。
今回改定は、このかかりつけ医機能報告制度の考え方に基づき、幅広くかかりつけ医としての基盤を整備していく理念に沿って議論すべきと考えております。
では、１つ目の○の論点について意見を申し上げます。
資料の13ページ、14ページの検査体制、15ページのポリファーマシー対策、16ページのかかりつけ医機能における取組、そして、17ページの介護との連携の調査結果を拝見いたしても、かかりつけ医機能をより発揮するための機能強化加算の効果が現れていることが示されており、この有意義な機能強化加算を継続して評価していくことが患者さんのために極めて有益であり、さらには地域の最適な医療提供体制の構築にも不可欠であり、大変重要であることは、誰が見ても明白であります。
また、22ページには、多忙な外来診療、在宅診療を行っている傍らにデータ提出を行っていると想定される医療機関が、少数ではありますが示されており、これは労力を要するものであり、今後さらに推進していくためにも、より高く評価していくべきと考えております。
続いて、生活習慣病に関わる評価についてでございます。
今回の論点では、生活習慣病に関連するガイドラインなどに沿った標準的な診療の推進や、糖尿病の歯科、眼科への受診指導の推進など、質の高い生活習慣病管理を評価する観点からの検討が求められております。
近年、生活習慣病における効果の高い治療薬の登場、生活習慣改善のための国民のリテラシーの向上などにより、生活習慣病の管理が向上し、認知症の罹患率も低下してきております。
その一方で、生活習慣病のコントロールに難渋する患者さんもいらっしゃいます。糖尿病患者の歯科、眼科への受診指導については、より推進されるよう、今後も日本医師会としても、かかりつけ医研修などで啓蒙していきたいと考えております。
要するに、個々の患者さんに対するテーラーメイドな治療選択が求められており、その結果として、受診や血液検査の実施頻度にバリエーションがあるのは当然のことであります。
また、他の医療機関の検査結果、あるいは特定健診や人間ドックの検査結果を活用して診療することもしばしばございます。
つまり、生活習慣病の管理という点で重要なのは、個々の患者さんの状況に応じた管理が可能となるように、評価の在り方を柔軟にすることであると言えます。
その観点から、例えば、前回改定で導入された療養計画書の記載内容や頻度における個々の状況に応じた柔軟な対応や、文書の提供方法も必要な内容が含まれていれば、各種手帳や電子的手段の活用を認めるなど、もっと緩和すべきであり、あるいは疾患管理に直接関係のない医師の署名を不要とすることなどを認めるべきであると思います。
また、生活習慣病管理料の中に、生活習慣病とは関係のない悪性腫瘍特異物質治療管理料など、多数の項目が含まれてしまっている点など、包括範囲の設定が広過ぎる点も、１つの医療機関で患者さんを幅広い視点で管理することを阻害する要因になっておりますので、そうした点も手直しが必要であると考えます。
７月16日に開催された総会でも申し上げましたが、生活習慣病管理に関わる点数については、前回改定であまりにも大きな変更があったところであり、現在も前回改定の対応に非常に難渋していることから、全国の医療現場からは多数の悲鳴が上がっております。
今回改定では、臨床現場の実態を踏まえた修正を優先すべきであると、強く要望いたします。
最後に、外来機能の分化の推進についてでございます。
特定機能病院において、外来が減らないことについては、60ページにありますように、再診患者の逆紹介を行う上での課題は、逆紹介を行うことについて、治療管理上の不安を持つ患者さんの理解を得ることの困難が最も多く、患者さんの心理として、特定機能病院などから地域の診療所を紹介されると、見放されたように感じられてしまうことも要因としてあるのではないかというのが現場での印象でございます。
外来化学療法に関しましても、レジメンが複雑であったり、モニタリング項目が専門的であったり、連携しづらい側面もあろうかと思います。したがいまして、より実情を考慮したきめ細かい対応が求められると思います。
そうした意味では、今回の資料に示されておりますように、連携強化診療情報提供料をさらに活用できるよう、67ページの複雑な仕組みを見直し、病院の医師と地域のかかりつけ医が共同して治療管理の行う取組を推進するべきだと思っております。
なお、資料では、このことを２人主治医と記載しておりますが、複数の疾患を有する患者さんであれば、担当する医師は様々ですので、今後この言い方については、御検討いただければと思います。
私からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、太田委員、お願いいたします。
○太田委員
ありがとうございます。
76ページの論点の３つ目、外来機能の分化の推進について意見いたします。
現在、逆紹介割合は、逆紹介患者数を初診及び再診の患者数の和で除する形で計算され、30パーミル、また、20パーミルでカットオフ値が設定されているというのが示されております。
ただ、先ほど指摘がありましたが、P51におきまして、特に特定機能病院の逆紹介割合が低いということが示されております。
しかし、その原因ですが、50ページに逆紹介を行う上での課題が示されております。
そこでは、複数科受診している患者への対応の困難さ、また、治療管理上の不安を持つ患者の理解を得ることが困難であるということが、逆紹介を行う上での妨げのメインになっているということが分かります。
同ページには、経営の問題でというのも下のほうに書いてございますが、それが大きな問題ではなく、どちらかというと、逆紹介が進んでいない原因の多くは、患者側の意識によるものということだと思います。
65ページに示されている全国医学部病院長会議からの資料で分かるように、再診が多い患者症例としては、指定難病、高額医薬品や生物学的製剤の使用、外来化学療法、放射線療法、小児特定疾患の患者など、基幹病院での外来再診の継続が医学的に必要な患者層も多数存在しているということが分かります。
もちろん、基幹病院での治療が完結し、地域のかかりつけ医での対応が可能な患者に関しては、医療機関の機能分化の観点から逆紹介を行うことが望ましいということは言うまでもありませんが、決して多くの基幹病院が、その努力を怠っているというわけではないことは御理解いただきたいと思います。
例えば、63ページ、特定機能病院等の外来診療料の算定患者の主傷病名が示されてございますが、多くの疾患は１％以下の構成比率です。例えば、気管支喘息が一番左の表の９番目にございます。0.57％と示されております。気管支ぜんそくなら近くの医療機関で対応可能とも思われるかと思いますが、1,000人の非常に多数の外来がある病院で、１日５名ということです。これぐらいの数は同じ気管支喘息でも、非常にコントロールに難渋している患者や、重症、不安定な患者が存在していてもおかしくない比率であると思います。
今回の論点では、減算対象患者の拡大や、逆紹介割合の水準の変更などが提案されております。基幹病院からの逆紹介をより進めることを促すことは重要ではありますが、制度変更により実施することは、基幹病院の運営及びそこに受診せざるを得ない患者の受療に大きな悪影響が出ることも想定されます。
ですので、まずは、病院の機能分化が現在進んでいるということを、患者により周知するということをより優先して、制度の変更によって、この逆紹介を進めるということに関しては、より慎重に検討すべきであると思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私からは、１点だけ、30ページにあります、生活習慣病管理料に包括される医学管理料の資料があります。これの○の２つ目に、生活習慣病（Ⅰ）（Ⅱ）ともに、糖尿病を主病とした場合に、他疾患の在宅自己注射管理料を行うことが算定できないとあります。
そのほかに、表の②にもありますように、生活習慣病と直接関係ない、関係が乏しいと思われる医学管理料が全て併算定できない状況にあるのは、生活習慣病の本来の趣旨から考えても、少し対策あるいは変更の余地があるのではないかということを１点だけ申し上げたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
大杉委員、お願いいたします。
○大杉委員
ありがとうございます。
生活習慣病に係る評価について、１点要望させていただきます。
外来（その２）について、生活習慣病に係る歯科との連携についても取り上げていただき、ありがとうございます。
スライド74の現状と課題の下から２つ目のポツでお示しいただいておりますけれども、糖尿病を主病とする患者のうち、歯科受診を促した患者数は、中央値がゼロ人ということで、ほとんど受診勧奨が行われていないのが実態だと思います。
糖尿病患者は、歯周病が重症化しやすいというデータもあり、早期介入が不可欠と考えていますので、今改定において見直しを検討していただく中で、より歯科の受診に結びつくような対応など、医科と歯科双方向での対応を御検討いただければと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいでしょうか。
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
外来医療につきましては、７月16日の（その１）でも申し上げましたけれども、かかりつけ医機能の発揮が最大のテーマであると考えております。
慢性疾患等のある患者が、質の高い医療を継続して受けられる環境や、休日夜間等の緊急時にも身近な診療所や中小病院で安心して一次診療を受けられる環境を整備する中で、大病院との役割分担も進め、地域の外来医療体制を最適化することが必要と考えております。
既に、かかりつけ医機能の定義も明確になり、今年度から、かかりつけ医機能報告制度が施行されております。また、新たな地域医療構想に向けて、医療法改正案が国会で継続審議になっておりますが、外来医療の機能分化・連携については、これまで診療報酬改定でも対応していたことであり、今後さらなる対応が必要なことは間違いないと考えております。
以上の基本認識に基づきまして、76ページの論点に沿ってコメントいたします。いささか長くなりますけれども、御容赦いただきたいと思います。
まず、機能強化加算についてですが、10ページに示されておりますけれども、下段の施設基準にありますように、地域包括診療料等の届出を行った医療機関や、在支診、在支病をかかりつけ医機能が強い医療機関とみなし、患者の状態に関係なく、初診料に一律80点を上乗せする仕組みでございます。
非常に粗い言い方をすれば、施設基準は継続して受診している患者との結びつきが強く、実際に加算を算定するのは、初めて来た患者で、構造的にはバランスが悪いと、日頃から感じております。
一方で、初診の患者にも当然かかりつけ医機能は重要です。
初診の患者にも分かりやすい形で、かかりつけ医機能を評価する診療報酬に名称を含めてつくり変えるべきだと考えます。
具体的には、かかりつけ医機能報告制度も参考にしまして、資料11ページにあります、例えば表の３段目に、現行の診療報酬に抜けている一次診療が可能な診療領域や疾患をどのくらいカバーできているのかに着目することや、かかりつけ医機能に関する研修等の修了や、即日結果が出る検査体制、実習、研修の受入れも評価項目に位置づけることで、かかりつけ医機能の底上げを図るべきだと考えます。
ポリファーマシー対策については、15ページに、機能強化加算の届出医療機関で、より多く取り組まれているデータが示されておりますが、我々健保連が数年前に実施したレセプトの分析では、機能強化加算の有無で多剤服用の状況に統計的な有意差が出なかったということですので、処方薬の把握だけでなく、しっかりと処方の見直しにもつなげるべきです。
さらに、時間外診療や入退院支援、在宅医療については、機能強化加算の施設基準にひもづいている別の報酬で、間接的に担保されておりますが、こうした取組も明確化して、機能の充実度や実績に応じた評価にするべきです。
一方で、19ページに示されておりますBCPについては、３割しか算定していないというのは残念な結果でございます。
災害時にもかかりつけ医機能が発揮されるよう、BCPの策定は必須条件にすべきだと考えます。
また、インフォームド・コンセントの観点では、かかりつけ医機能報告制度に基づき、説明文書を交付した患者数を公表することも検討してはどうかと思います。
次に、外来データ提出加算については、22ページを見てみますと、届出医療機関が、一見大きく伸びているように思われますが、対象医療機関が４万2430施設ですので、届出割合は４％弱と非常に少ないのが実態です。
23ページを見てみますと、データに基づいて、医療機関ごとの実態を客観的な指標で表現できることが分かります。
今後、かかりつけ医機能を適切に評価する報酬体系をエビデンスに基づき設計する上では、より積極的に外来データの提出を求めるべきと考えます。
続きまして、生活習慣病管理料についてコメントいたします。
生活習慣病の治療に定期的、継続的な受診が必要であることは申し上げるまでもないことですが、資料の38ページに目を移しますと、生活習慣病管理料の継続算定数が半年ごとに右肩下がりで低下しているのが分かります。
一方で、資料に戻っていただきまして、32ページ、33ページを見てみますと、患者側も医療機関側も予約診療や長期処方が定期的、継続的な受診に必要だと考えていることが分かります。
また、資料の34ページ、35ページを見てみますと、半数程度の患者が２か月に１回以下の受診頻度ですが、そこにも書いてありますが、85％と出ておりますけれども、そこから逆算しますと１か月間に複数回の受診をしている方が15％程度いるということを意味しております。
したがいまして、予約診療や長期処方をより積極的に実施して状態が安定した患者の受診間隔を長くして、通院負担は軽減すべきだと考えます。
また、医療の質という観点で、資料の37ページを見てみますと、生活習慣病管理料２の算定患者の多くの患者が平均して６か月に２回、おおむね３か月に１回になりますけれども、血液検査を受けておりますが、ピンクに示しております６か月にわたって検査なしの患者も結構いらっしゃいます。あまりに頻回な検査自身は問題ですけれども、資料の27ページにある療養計画書の欄を見てみますと、療養計画書を４か月ごとに交付する必要がありますので、31ページのガイドラインに沿って適切なタイミングで検査を実施することは、質の高い生活習慣病の管理を行う上で非常に重要な視点だと考えます。
資料の29ページに戻っていただきますと、管理料（Ⅰ）と（Ⅱ）の算定状況を見てみますと、より受診期間が長く、検査をあまり行わない患者ほど、例えば下から１番目と３番目がそれに該当するかと思われますが、検査料が包括された管理料（Ⅰ）の算定が多いことが分かります。
したがいまして、管理料（Ⅰ）については、検査をはじめとする医療資源の投入量を少し詳細に分析して、実態に合った評価に適正化することを強く求めます。
先ほど、江澤委員のほうから、人間ドックや健康診断の結果を活用しているというお話もありましたけれども、それは患者自身あるいは事業主、保険者が別途費用を負担しており、点数を据え置くという理由にはならないと考えます。
次に、糖尿病患者の歯科や眼科の受診指導について、資料の42ページを見てみますと、残念ながら十分実施されていないという印象を受けます。
医療機関から提出されたデータを活用し、適切に検査を実施し、しっかり歯科や眼科の受診指導を行っていない場合に減算することも検討すべきだと考えます。
また、この42ページの赤枠で囲まれていない部分でございますけれども、この表にあります、05、10、15、脂質異常症、高血圧、糖尿病それぞれの患者全体のうち、おおむね１割程度が外来管理加算のみの患者となっております。
その表の右にあります、四分位を見てみますと、25％Tileや中央値はゼロで、75％Tileで数人でございますけれども、例えば、02と05を比較してみますと、管理料（Ⅰ）の算定患者の数よりも人数としては多く、一部の医療機関で、それなりの患者について適切な検査や療養計画書もなく、言わば薬を処方するだけの状況が強く疑われます。
外来管理加算の要件である丁寧な問診や詳細な診察、懇切丁寧な説明というのは、ある意味、言わば当たり前のことであり、質の高い生活習慣病の管理を推進するという観点からも、外来管理加算の廃止や処方箋料のさらなる引き下げが必要ということは主張させていただきます。
さらに、本日の論点には挙がっておりませんが、特定疾患療養管理料についても、さらなる分析が必要と考えます。
以前に主傷病名の分析結果が示されておりましたが、副傷病名や処方薬も調査し、適切な運用が行われていない場合には是正すべきだと考えます。
続いて、外来機能の分化に移りますけれども、資料の50ページを見てみますと、紹介割合は、全ての病院区分で中央値、平均値が減算基準を超えておりますけれども、51ページの逆紹介割合に目を移しますと、特定機能病院の平均値が減算基準を下回っております。
また、紹介割合、逆紹介割合とも、令和５年度～６年度にかけて、必ずしも増加しているわけではございません。
さらに減算規定のある病院に相当数の患者が２年以上通い続けていることや、６か月以内に外来を受診している実態から、残念ながら地域の医療機関と大病院との役割分担が順調に進んでいるとは言えない印象を受けております。
現行の仕組みでは、病院側から逆紹介の申出がないと減算にならないことや、除外範囲が広いこと、また、逆紹介割合の基準が低いことで、機能分化に対してブレーキになっている可能性もあり、この点は、要件の厳格化を検討すべきだと思います。
58ページに特定機能病院に通院する患者が示されておりますが、疾患名だけで一概に断定するものではありませんが、必ずしも特定機能病院で対応必要性が高くない疾患もあるようには思われます。
先ほど各委員からもありましたように、個々の状況のことは、もちろんありますけれども、これは統計データでございますので、それについては御容赦いただきたいと思います。
60ページを見てみますと、大病院のほうでは診療科間での調整、患者の不安や理解、逆紹介先の情報不足といったことを課題に挙げておりますけれども、61ページを見てみますと、多くの診療所は逆紹介を受けることに課題はないと回答しています。
患者の不安を解消する観点からは、68ページに示されている２人主治医制を活用することが考えられます。
また、72ページ、73ページを見てみますと、現状では２人主治医制の取組は少ないですが、消極的な患者については限定的と受け止めております。
地域に戻すことができる患者は、診療所や中小病院で対応することを基本としつつも、専門的な診療が必要な患者については、２人主治医制も活用して、ふだんは身近な医療機関が対応する取組を推進するために、連携強化診療情報提供料を活用することについては異論ございません。
私からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
ありがとうございます。
かかりつけ医機能報告制度が始まり、かかりつけ医機能の具体的な内容が整理されたことを踏まえ、診療報酬のかかりつけ医の評価について、報告制度と整合を取っていくことが重要と考えております。
資料の11ページ目に、かかりつけ医機能の各項目と診療報酬上の評価について、対応関係を整理していただきましたが、機能項目ごとに評価している加算が異なっている点を整理していくべきであり、１号機能の全てを満たす医療機関の評価を新たに創設するといった一本化も含め、全体の見直しを検討していくべきと考えております。
患者さんにとっても分かりやすい評価体系とすることが重要であり、根本的な見直しも視野に議論をしていくべきと思っております。
また、生活習慣病対策については、ガイドライン等で定期的な検査や治療継続の重要性が指摘されている一方、算定頻度や継続率、検査の実施頻度にばらつきがあることが判明しております。
患者さんの健康のためにも、適切な頻度での診療や検査が行われるようにしていく必要があると考えております。
一方で、コントロールできている患者さんに対する適切な受療頻度と、それに対応した評価という点も検討していく必要があると考えております。
最後ですが、外来の機能分化について、逆紹介が可能なケースで適切に逆紹介が行われているかという点が課題であり、機能分化が推進されるように、要件の見直しを進めていくべきと考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
続きまして、佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。

かかりつけ医機能に関しましては、複数疾患を抱える高齢者など、患者を日常的、総合的かつ継続的に見る役割を担うとともに、時間外対応や相談機能、介護サービスとの連携など、実績をきちんと評価していくことが重要だと考えております。
生活習慣病に係る評価につきましては、先ほど松本委員も発言されましたが、37ページの血液検査算定回数を見ると、検査を毎月のように行っている場合もあれば、６か月間行っていない場合もあるということですので、適切な検査などの実施という点も含め、論点にあるとおり、質の高い生活習慣病管理を評価する方向で見直しをすることが必要と考えます。
外来機能の分化の推進に関しましては、病診間の連携など、外来機能に応じた医療機関の連携が進むよう、適切に対応していくことが重要と考えます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
鈴木委員、お願いいたします。
○鈴木委員
御指名ありがとうございます。
私のほうからは、まず１点目といたしまして、外来医療については、やはり地域の診療所や、中小病院にしっかりかかりつけ医機能を発揮していただきたいと、そして、大病院との機能分化、連携を進めることが大切だと思っております。
先ほど、松本委員から発言がありましたが、医療制度のほうでいろいろな動きもありますが、それに合わせるということではないですけれども、やはり解決すべき課題、目指すべき方向性は同じだと思いますので、なるべく医療制度と同じ目線で、診療報酬も見直していくことが大切だと思います。
また、生活習慣病につきましては、そういう形になってしまったら、やはり、医療機関に長い間かかり続けるということもありますので、医師の先生の皆さんは大変だと思いますが、通院する患者の負担も考慮していただいて、患者さんと寄り添って、一緒に病気の管理をすることができるような診療報酬にしていくべきではないかと。
最後になりますが、本日の論点から少しそれるかもしれませんが、医療機関との連携については、医療DXをしっかりと進めていただいて、やはり個人情報への配慮もあるかと思いますが、効率的な情報を共有することが大切だと思っております。
私のほうからは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
オンラインで伊藤委員、お手が挙がっています。よろしくお願いいたします。
○伊藤委員
ありがとうございます。
まず、生活習慣病でありますけれども、やはり生活習慣病になられた方に対する治療であるとか、ここは、また、保健の分野とも連動して、しっかりと対応いただいていることに、本当に医療機関の皆様にも御礼申し上げたいと思いますけれども、ちょっと今日の論点とはずれますが、やはり、まず、生活習慣病にならない取組にしっかり力を入れなければならないと思いますので、これは、事務局さんというか、厚生労働省さんへのお願いでありますけれども、ぜひ省を挙げて、国民の健康づくり、病気にならない体づくりに全力を注いでいただきたいというのが１つ目の要望です。
２つ目は、医療機関の紹介、逆紹介についてでありますけれども、より医療機関の機能をしっかりと分担していかなければならないと思っていまして、高度な医療を受けられる病院は、よりそちらに集中をし、かかりつけ医は、より日常から、国民の皆さんが医療にかかりやすい体制をつくっていくことが重要でありますので、今日の資料を見させていただきますと、紹介、逆紹介できますと、逆紹介の部分に、まだまだ課題があるように見えますので、まず、しっかりとこの課題を取り除くように取り組んでいただきたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
奥田委員、お手が挙がっていますので、奥田委員、お願いいたします。
○奥田委員
ありがとうございます。
まず、かかりつけ医機能につきましてですけれども、先ほど松本委員から冒頭の発言で、基本認識のコメントがあり、私も同意をいたします。
前回の外来の議論の際にも申し上げましたけれども、かかりつけ医機能報告制度が開始され、国民にもその機能が見えやすくなることを踏まえれば、診療報酬についても、現状の複雑な評価を、かかりつけ医機能報告制度と整合する方向で整理することが、国民や患者の目線からも分かりやすく、望ましいと考えております。
また、生活習慣病管理料につきましては、生活習慣病管理料（Ⅰ）について、ほかの委員からも発言がありましたけれども、資料の26ページに記載があるように、検査頻度の実態を踏まえ、医療資源投入量に応じた評価とする方向で検討すべきと考えております。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、江澤委員、よろしいでしょうか。お願いいたします。
○江澤委員
ありがとうございます。
１号側から松本委員をはじめとして、いろいろ御意見があったところでございます。
まず、10ページの機能強化加算でございますが、これは、前々回の令和４年度の診療報酬改定において、より、この加算の意義を高めるためにも、実績要件あるいは配置医師要件の、いろいろ見直しがなされたところは御周知のことと思います。
そして、今日の資料の結果には、その見直しの効果が非常によく表れていると認識しております。
すなわち、この加算の本意は、的確で質の高いかかりつけ医機能を評価するというところにありますので、十分この加算が順調に効果を発揮してきているということは御理解いただきたいと思いますし、初診からというお話もありましたけれども、初診から患者さんとかかりつけ医の関係性は始まるわけで、要は、初診からかかりつけ医機能をしっかりと備えておくということは、これは誰もが望むところだろうと思っておりますから、その辺りは十分これまでの経緯と、今の位置づけの意義というものはしっかり共有していただきたいと思っているところでございます。
そして、資料の11ページでありますが、上から３段目の話もございました、一次診療の対応が可能な診療領域・疾患とありますけれども、これは今年度から始まり、今年の１月～３月にかけて、特定機能病院と歯科の医療機関以外の全ての医療機関が報告する、かかりつけ医機能報告制度の１号機能報告で行うということは、先ほどの冒頭にも、お話をさせていただきました。
まずは、各医療機関がどういったかかりつけ医機能を有するのかを報告する制度であって、１つの医療機関が全てのかかりつけ医機能を有するということは、当然そんなことは誰も求めておりませんし、求められるわけでもありませんので、各医療機関が発揮できるかかりつけ医機能によって、地域を役割分担と連携で、面で支えていけることができるかどうか、すなわち地域における最適な医療提供体制を構築するために、かかりつけ医の報告制度があるわけであり、そこに報告する医療機関は、全てがかかりつけ医機能を有すると認識をされるわけであります。
したがって、そういったものと診療報酬とは全く趣が異なるものでありまして、その辺りは十分御理解いただきたいと思いますし、これまで外来の加算が複雑で分かりにくいという声もありますが、これまで中医協等で歴史的に議論を積み重ねてきた経緯、いろいろなデータに基づいて議論した経緯の結果でありますから、その辺りは十分尊重していただきたいと考えているところでございます。
したがって、かかりつけ医機能報告制度も５年後に大きく見直しをします。それから、新たな地域医療構想においても、これは2040年を見据えたものであり、15年後のことを見据えて行っています。
したがって、2040年の提供体制の構築に当たるものを、１年後の診療報酬改定で求めるということはあり得ないことであって、当然論外の話であるということは申し上げたいと思っております。
続きまして、まず、15ページのポリファーマシーというのは、多剤が処方されており、かつ、副作用、有害事象が生じているものをポリファーマシーと申します。
いろいろな調査結果がありますが、薬剤の数のみで調査しているものが非常に多く見受けられますので、本当にその辺りは、かかりつけ医は責任を持って診療を行っており、当然、薬剤の副作用については、的確に対応しているのが常でありますから、その辺りはしっかり、ここのみでかかりつけ医機能を論じるものではありませんし、現場的には、これは、かかりつけ医全てが対応していると、そのように読み取るべき資料だと考えております。
続きまして、19ページのBCPです。これは当然大規模災害がどんどん迫ってきている状況下において、BCPはしっかりと、これは、医療も介護も、障害福祉も全ての事業所が対応するべきものであります。
一方で、各事業所が、あるいは施設がおのおのにBCPをつくることも大変有用ではありますが、最近の考え方では、地域全体、いわゆる地域における地域BCPという考え方が非常に推奨されており、今、全国で既にモデル事業が始まっています。
したがって、各地域において、連携して、これは行政も入ってですけれども、そういった地域におけるBCP対策を取っていかないと、これまでの大規模災害を見ましても、なかなか機能していないということも多々ございましたので、いろいろな、例えば要配慮者の把握であったり、あるいは医ケア児とか、いわゆる人工呼吸器を使っている方の電源の確保であったり、そういったことを幅広く地域全体で考えていくということが重要な視点であり、もちろん診療所においてBCPを作成することは、望ましいことだと思っているところでございます。
続きまして、22ページのデータ提出加算、これは、私も申し上げましたが、現状は、届出は、医療機関が少ないというのは、十分ここで理解しております。
ただ、この中には、例えば、複雑な様式１とか、非常に手間を取るものがあり、これについては少し簡素化とか、データを提出しやすくする仕組みも必要だと思っておりますし、非常に業務の繁忙な中で、しっかりとできることは対応していくべきだと思いますけれども、提出の仕組みであったり、その辺りは十分、今後考えていく必要があろうかと思っております。
続きまして、34ページですけれども、生活習慣病の方は、我々も日々診療をさせていただいておりますが、個々の患者さんによって状態はそれぞれ異なっているわけであり、また、１人の患者さんにおいても、いろいろ状態が変化することがしばしばあるわけであります。
そういった中で、１人の患者さんについて、固定的に受診間隔を決めていることは全くございません。安定している時期は長期になると思いますし、一方で、不安定なときには再々、場合によっては月に２回とか複数回来ることもあります。特に糖尿病の血糖管理が難渋しているときなどは、非常にきめ細やかにインスリンの投与などを調整することもあります。
そういった中で、いろいろ個々の状態に応じて変わるということは、これは、御理解いただけるのではないかなと思っております。
それと同様に、37ページの血液検査ですけれども、先ほど費用の負担は誰がしているのだという話もございましたが、いずれにしましても、重複検査をいかに控えるか、同じ時期で、同じ項目検査は、必ずしも必要ではないので、それについては、我々も当然協力しているわけでございますし、それなりに、いつも我々も診療の場で、最近、ほかのところの健診の検査結果があれば、ぜひ持ってきてくださいねということを患者さんに常々申し上げておりますから、そういった意味も含めた結果であり、そして、状態の安定性、不安定性、そういったものを加味した総合的な結果として、ここに表れていることは、これは、臨床上のことでありますので、ぜひ御理解いただければと思います。
それから、42ページの眼科受診、歯科受診、これは我々ももっと推奨するべきであり、先ほど申しましたように、研修などを通じましても、どんどん周知あるいは啓蒙していきたいとは思っているところでございますが、ただ、受診指導をしなければ、減算というお話もありましたけれども、大変これは乱暴な話であって、もともとの診療報酬の立てつけを御理解していただいた上で、そういった発言を考えていただきたいと思っております。
目の前のサービスに対する対価として報酬が設定されておりますし、それぞれの要件は当然ございますし、また、この受診を推奨するタイミングもございますので、その辺りは患者さんごとに、当然異なりますので、そういうとんでもないことはやめていただきたいと思っております。
それから、外来機能の分化、推進につきましては、やはり国民の方の理解というのは、非常に大切ではないかなと、十分国民の方に、患者さんに理解してもらうことは重要なことだと思っております。
あわせまして、最近いろいろ非常に効果的な新薬が出たり、あるいは学会のガイドラインも、随時バージョンアップしていきます。大変複雑なものになっている中で、いろいろ疾患名のみでは判断できない、その疾患によっても、かなり濃厚な治療を行い、随時専門医が関わっていかないといけない状態もあります。一方で、かかりつけ医が安定的に見られる状態もあります。
したがって、このデータによる疾患名だけでは判断がつかないということは、申し上げておきたいと思います。
それから、本日の論点にないことも申されておりましたが、外来管理加算、これは当然、検査や処置などを行わずに、詳細な診察や丁寧な説明を行うということは、先ほどおっしゃったとおりでありますが、当たり前とおっしゃったと思うのですけれども、我々日々１人の患者さんに対して、いろいろテーラーメイドに個々の状態あるいはどういうお住まいで、どういう生活をされているかとかを含めまして、どういう環境にあるかということも含めまして、その上で一番、その方に提供する治療内容がふさわしいのかということ、あるいは、その他合併症も考えながら、本当に頭の中は、大変多岐にわたって、目の前の患者さんと日々会話していますけれども、頭の中ではいろいろなことが回転しています。
そういった中で、それぞれ専門性を生かしてやっておりまして、ある意味では、ここはかかりつけ医の醍醐味にも当たる部分であって、まさにプロフェッショナルな匠の技とも言えるものでございますので、それは患者さんにとって分かりにくいかもしれませんけれども、我々医師にとっては、これは非常に重要視しており、大変患者さんのために何ができるのかということを日々考えて、お一人お一人の外来診療を行っているということを理解していただきたいと思いますし、特定疾患療養管理料につきましても、これまでの歴史の議論の積み重ねということは、ぜひ御理解いただきたいと。
最後に、もう一度だけ言いますけれども、かかりつけ医機能の報告制度とか、地域医療構想は、あくまでも地域にとって最適な医療提供体制を構築することが目的であって、各医療機関を評価するためのものでは全くございませんので、そこはくれぐれも誤解のないようにお願いしたいと思いますし、2040年に向けて地域医療構想の構築を議論しており、かかりつけ医機能報告制度も５年後に大きく見直すということが前提となっている中で、今、これを診療報酬とリンクさせるようなことは全く理解ができない、論外であると申し上げたいと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかに、御意見、御質問は、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私は、生活習慣病について、１号側からの御意見に対して一言お話しさせていただきたいと思います。
まず、37ページ、今、生活習慣病の中で血液検査回数等の兼ね合いが議論されたかと思います。
まず、１点、お話ししておきたいのは、生活習慣病は３つあります。高血圧、糖尿病、脂質代謝異常、この３つが全て同じ土俵に上がっているわけではなくて、血液検査ということで言えば、やはり糖尿病が、一番頻繁に血液検査が必要になってくる可能性があって、脂質代謝異常は、むしろ少し時間がある、３か月、４か月ごとでも十分対応できる方が多い。
高血圧症に関しては、むしろ血圧が高い低い、あるいは全身状態等々を含めて、その診察が非常に重要、こういうことを含めて、生活習慣病管理料の中に入っているわけですね。
だから、決して医療資源投入量がどうしても先に立ちますけれども、検査をしたからいい管理をしているというわけではない、しかも、それは疾患によって違っているということをぜひ御理解いただきたいと思っています。
そして、先ほど健診データを使うことについて云々という話がありました。療養計画書を立てて、それを３疾患に対して、療養計画の基に指導していくのが、この管理料の主な趣旨だと思います。こういう医師の技術料なのですね、検査をすることが、療養管理計画書を立てるわけではなくて、そこに健診データ、例えば、Ｃ町の特定健診のデータとか、あるいは企業の健診データを持っていらっしゃる方がいらっしゃいます。そして、また、マイナ保険証でそういうことが見られることになってきています。そういうデータも使いながら、管理するということが非常に重要なことで、それが出来高で取れたか、取れなかったかは関係ないのですね。
逆に患者さんの負担を考えれば、健診データを先月取りました。今月うちでは取ります。でも先月取りましたよと言ったら、では、今月はやめましょうということになります。私は、生活習慣病管理料（Ⅱ）を取っていますが、（Ⅱ）は出来高で取れるから毎月取ってもいいのですけれども、患者さんの負担を考えれば、そういうことはなしで、その中で、大体どのくらいのペースで、この人はヘモグロビンA1cを調べたらいいかというのは、糖尿病の重症度にも関わりますので、それを見ながら健診データとかも取り寄せながら見ていく、そして、それを全体的に管理して、いかにいい生活習慣病管理をするかということが、我々の技術料であり、それが私たちの醍醐味であるというところがあって、それを患者さんに返して、アウトカムは患者さんに管理をさせてもらうということなので、決して検査を毎回やったからいい管理をしているわけではないということを、ぜひ御理解いただきたいと思っています。そういうための包括的な生活習慣病管理料ということで、（Ⅱ）だから全部取れるから毎月取っている方はほとんどいませんし、（Ⅰ）だから全く取っていない方もいないはずなのです。もちろん、多少外れ値はあるかもしれませんけれども、そういうことでやっていることを、ぜひ御理解いただきたい。あくまでも管理料というのは、そういう意味での医者の技術料と理解していただきたいと思います。
１点だけ、療養計画書を立てるのは結構面倒なのです。でも、そのデータを基に患者さんと話をすると、確かに、やはりそれを基に、では、今月は頑張って、週に３回運動をやりましょうということを書いているのです、それで渡す。すると、次のときに、あれはできましたかと、先生、ごめんなさい、週に２回しかできませんでしたと、そういう材料になるので、面倒だけれども非常にいいことがある。だから、そういうことで一生懸命外来をやっているので、検査を毎月やったからいい管理ではないということを、ぜひ御理解いただきたいと思っています。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
２号側から多数コメントをいただきまして、どうもありがとうございます。
私も３回目の改定の議論ですので、経緯を全く知らないわけではございませんし、８ページには各加算が、何年度の改定ということも書いてございますので、そういったことを踏まえた発言であるということは、まず申し上げておきたいと思います。
先ほど江澤委員のほうから、今のかかりつけ医機能に関する評価について、いろいろ議論が進んでいるけれども、あまり触るべきではないというトーンの御発言があったかと思いますけれども、先ほど冒頭にも申し上げましたけれども、かかりつけ医機能の経緯が明確になり、今年度からかかりつけ医機能報告制度が施行されて、国民・患者がかかりつけ医というものに非常に注目している、関心を持っている、そして環境も熟して、法的にも環境は熟している中で、非常に中身と外見が、なかなか患者・国民から理解ができないものを、より分かりやすく組み替えることに関して、なぜ、そこまで否定的になるのか、ちょっと私は非常に理解に苦しみます。
今回、私は最大の機会であり、そこを生かして議論をすべきだということを、まず、冒頭に申し上げたいと思います。
私もある意味では、患者の１人ですけれども、ぱっと見せられて、この幾つかの加算で、何ですかと、これをもし診療所なり、病院で聞いて、それをさっさと説明できる、例えば、医療機関の職員の方はどれだけいらっしゃるでしょうか。本当に私は、そこはお聞きしたいぐらい、これは難しいですし、確かに算定をこうやってつくってきた我々の責任かもしれませんけれども、それをより分かりやすくしていただきたいということは、まず、本当に申し上げたいということでございます。
あと２つ目でございますが、先ほど来人間ドックとか健診のデータの活用と、これは別に否定しているわけでは決してございません。例えば、１か月前に人間ドックを受けてきて、それで次に来たときに、また同じことをやりますかということはないと思いますし、例えば、血圧などであれば、高血圧の方は、毎日測られているということは、多分多いかと思いますけれども、ただ、一方で、測ってきていない方もいらっしゃると思いますので、ただ、私が申し上げたのは、ここは保険との、要はお金の話をするだけでございますので、人間ドックや健診の結果というのは、違う方が費用を負担しているので、この管理料そのものの点数を据え置くということは、直接的な議論にならないと申し上げているだけで、活用を否定しているわけではないということは、ちょっと申し上げておきたいと思います。
それと、生活習慣管理料の（Ⅰ）と（Ⅱ）の話ですけれども、確かに前回の改定で、ああいった手を入れましたので、ただ、ここに出てきているデータを見る限りでは、やはり医療機関の方々が、このように動いているという、これはファクトなのですね、はっきり言いますと。確かに池端先生からいろいろ言われましたけれども、いろいろこういうことではないよということは、確かに患者のケース・バイ・ケースであるということは十分承知しております。
ただ、やはりこの議論をするときには、こういったもので全体が表れているトレンドを見て、どのように判断しますかというのが、この中医協の場と私は思っておりますので、このデータに基づいて述べた意見だということは、御承知おきいただきたいと思います。
それと、かかりつけ医のいろいろなケアというのは、基本的には、先ほど江澤委員からオーダーメイドという話があったと思うのですけれども、やはりそういうことは私も承知しております。
ですので、それをどういう形で、この診療報酬の中でうまく位置づけられるかということ。ただ、一個一個全部点数を本当に細かく細分化するのは難しいと思いますけれども、あと、分かりやすさと、いかにそういったものをケアできるかというのは、今回の議論の焦点だと思いますので、それについては、まだ、これから議論する機会があると思いますので、それに関しては議論を深めていきたいと思います。
ありがとうございました。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいでしょうか。
江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
今、松本委員から御発言がありまして、私も中医協になって３回目の改定に関わっておりますし、自身は医療機関の経営に携わって、今年がちょうど30年目になりますから、ずっと中医協の議論もいろいろ拝見させていただいた立場でございますので、これまでの経緯を踏まえて、いろいろ話したつもりでございます。
いろいろ議論がある中で、施設基準とか、機能強化加算においても施設基準があり、算定要件、実績要件、配置医師要件いろいろございます。これらは、やはりこれまでのいろいろな調査結果を積み重ねて、その上で、これがより、かかりつけ医機能発揮できるのではないか、かかりつけ医機能を推進できるのではないかということで、要件ができてきたところでございますので、これまでの歴代の中医協のしっかりとした議論の中で、現在の形になっており、そこで、当然問題があれば、変更は当然やぶさかではありませんけれども、私の印象では、みんな個々のかかりつけ医を多くの患者さん、国民の方は持っておられ、そして、大体決まったかかりつけ医にかかり、何か専門医療が必要な場合、手術が必要な場合には、そういった専門医療機関と連携するというのは、もう既に完全に出来上がっていると思っている中で、まずは何が課題なのかをしっかりと見た上で、いきなり変更ありきではなくて、今、何が問題なのですかということは、少ししっかりと見ていく必要があると思います。
もう一点、生活習慣病管理料、これは例えば外来における診療報酬改定では、過去を振り返っても、前回の見直しは大変大きなものだったと思っています。私も全国いろいろ訪れますが、先ほど悲鳴という言葉を使いましたが、本当に現場のかかりつけ医の医師が、今、ここにアジャストするために大変苦労し、難渋し、そして、前回の改定からいまだに、大変おつらい思いをされている声を、対応が難しいとか、大変苦労しているという声を聞いております。
実態としては、そういう状況であるので、あまりにも大きな見直しであり、通常の見直しではないので、これは、ここに適用していくためには、１回の改定ではなかなかおぼつかないというのが、私の実感でございますから、ここについてはしっかりと、前回の改定を踏まえ、今回は、前回であれだけ大きな見直しをしたので、今そこに対して、まだ、各医療機関が対応している最中でございますから、今回の改定では、この生活習慣病関連の管理料については、全く触るべきではないと考えております。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
オンラインで飯塚委員が、お手を挙げていらっしゃいますので、お願いいたします。
○飯塚委員
ありがとうございます。
76ページの論点に関して、１点コメントがあります。
患者の視点からしますと、かかりつけ医機能を持つ医療機関に受診した場合は、健康が維持、改善するということを期待すると思います。
これが実際に、こういった健康の改善、維持というものがされているかというのは、今後しっかり検証していく必要があると考えています。
一方、22ページの資料にありますように、現状、データを提出しているという医療機関というのは、1,500にとどまるということで、今後やはりこういったデータを出していただいて、まずは患者の健康の維持、改善、それから、その検証ができるような体制をしっかり整備していくことが非常に重要と考えます。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、いかがでしょうか。
茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
ちょっと観点が違うのですが、生活習慣病というのは、生活習慣が悪いから病気になると捉える病名であります。ですけれども、糖尿というのは、今、全く考え方が変わってきておりますね。やはり遺伝子の問題、家族歴の問題、そういうことがあるということは、そこにスティグマということがすごく生まれてきているのです。生活習慣が悪くないのに、何でこんな病気になったのだろうと、その説明を我々医療側はしないといけない。それで精神的にまいってくる患者さんが多い。だからデータだけで分かるものと、それ以外であるものがある、それがオーダーメイドなのです。そのことも、もう少し御理解をいただければなと思っております。
どうも今の議論を聞いておりますと、何か検査して、データだけコントロールをしていればいいのだと、それだけではないということを御理解いただきたいと、今、非常にそういう時代に変わってきたということも御理解いただければと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、黒瀬委員、お願いいたします。
○黒瀬委員
よろしくお願いいたします。
現場で、今、一番生活習慣病を診させていただいております、内科の診療所の代表として、いろいろな議論があろうかと思いますけれども、やはり前回の改定の中で、先ほど池端先生が申し上げたように、療養計画書を共有しながら、患者さんとコミュニケーションを取っていくことの重要性ということは、我々も強く認識しておりますし、そういったことに関して何か異論を申し上げるわけではないのですけれども、かといって、では、本当に形式的な療養計画書だけを評価するのか、やはり我々が本当に患者さんに向き合って、直接対面でお話をしながら、その方の生活背景とか、あるいはふだん血圧をどうはかっていらっしゃるとか、そういったところも含めて、例えば、私どもであれば、PHRを使って患者さんのふだんの生活状況をより詳細に知り、また、そのPHRに我々の療養の計画について、それをPHRで返していくというやり方もしております。いわゆる電子的な交付というのは、先ほど鈴木委員からも御提案いただいたように、やはりDXを進めていくという意味でも、本当に重要な視点であろうかと思いますので、ぜひ、紙で療養計画書をお渡しするというだけの、そういった形式的なものではなく、もっとフレキシブルに、患者さんの、例えば若い、本当にデジタルに非常に慣れている方とかに、紙ではなくて、やはり携帯電話で見ていただいて、ふだん例えば、ほかの出張先で少し調子悪くなったときに、ほかの病院にかかったとき、ほかの医療機関にかかったときにも、ふだんのかかりつけ医の考えが、そこに正確に反映されている、そういったことも非常に重要かと思いますので、形式にとらわれないで、こういった要件の緩和ということも考えていただきたいと思います。それは患者さんにとっても非常に重要なことであろうと、私は感じております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいでしょうか。
ほかには特に御質問、御意見等ないようですので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。
本日も非常に多くの貴重な御意見を頂戴いたしましたが、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて対応していただくようにお願いいたします。
続きまして、個別事項について、具体的には後発医薬品・バイオ後続品の使用体制、服用薬剤調整支援等の評価を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○清原薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
総－２の２ページを御覧ください。
本日御議論いただきたい議題は、こちらの３つでございます。
まずは「後発医薬品の安定供給・使用促進等に係る取組状況について」でございます。
３ページは、令和６年度診療報酬改定における後発医薬品安定供給・使用促進に向けた改定内容と、答申書の附帯意見。
４ページは、後発医薬品使用に関する各種政府方針を示しております。
５ページは、現在の後発医薬品の使用促進に関する診療報酬上の評価項目と、その評価対象についてお示ししております。
これらの体制加算については、在庫を抱えることによる追加的コスト、供給不安が生じることが多い後発医薬品を取り扱うことに伴い発生する諸々の対応など、継続的に後発医薬品を高い割合で使用し続けるための医療機関や、薬局への負担を評価し設けたものでございます。
また、一般名処方加算につきましても、資料にお示しのとおり、医療機関における追加的コスト等を評価したものとしております。
６ページは、調剤医療費における後発医薬品使用割合の推移で、令和６年10月の選定療養導入後、数量ベースで９割を超えております。
７ページでは、令和６年11月時点での薬局の後発医薬品調剤割合の平均値は約90％となっております。
８ページ、薬局における後発医薬品に係る診療報酬の算定状況及び届出状況であり、全体的に増えておりますが、特に後発医薬品使用割合90％以上という要件の後発医薬品調剤体制加算３の算定回数が増加しております。
９ページは、長期収載品の選定療養制度について、患者への説明や患者からの質問への対応にかかる負担が大きいと答えた薬局が約８割と最も多い結果でございました。
10ページは、長期収載品の選定療養導入に伴う薬局の業務負担増大に対する評価項目と、その算定状況でございます。
11ページは、病院、診療所における後発医薬品使用体制加算、外来後発医薬品使用体制加算、一般名処方加算の算定状況を示しております。
全体的に算定回数は伸びている状況でございます。なお、後発医薬品使用体制加算につきましては、左の上のほうのグラフでございますが、令和５年の８月に一時的に算定回数が増大しております。これは後発医薬品の安定供給問題を踏まえた特例措置の影響でございます。
12ページは、令和６年11月での診療所、病院における後発品使用割合で、診療所での後発医薬品の使用割合の平均は66.5％、病院での後発医薬品の使用割合は、平均は82％でございました。
13ページは、医療用医薬品の限定出荷・供給停止の状況の推移とその理由を示しております。
令和７年８月時点で、全体の12％の品目で限定出荷または供給停止となっております。
14ページ～16ページは、令和６年11月時点で、１年前と比較いたしました、後発医薬品の供給体制状況を診療所、病院、薬局に聞いた結果ですが、いずれにおきましても、後発医薬品供給体制が悪化した、後発医薬品に係る業務が増加したとの回答が最も多い結果でございました。
17ページは、医薬品提供体制計画に関する改正薬機法の関連箇所。
18ページは、安定供給の確保に関するロードマップ。
19ページでは、日本薬剤師会の地域医薬品提供体制強化のためのアクションリストでございます。
20、21ページでは、流通改善ガイドラインをお示ししております。
このガイドラインでは、流通改善の観点から流通関係者に含まれる医療機関、薬局において、適正な在庫量を維持することや、過剰発注を控えること等についての記載がございます。
22ページ、論点といたしまして、後発医薬品の使用を推進した結果、保険薬局においては後発医薬品の使用割合は９割を超えている中、後発医薬品提供体制を維持しつつ、保険薬局の地域における医薬品提供体制の構築、流通改善の取組等を推進する観点から、後発医薬品の使用促進に係る診療報酬上の評価について、どう考えるのか。
２つ目、保険医療機関においては、後発医薬品の使用割合の平均値は病院が82％、診療所が66.5％である中、後発医薬品提供体制に係る診療報酬上の評価について、どのように考えるかとしております。
次に、23ページから「バイオ後続品の使用促進に係る取組について」でございます。
24ページは、バイオ後続品についての定義と承認されている薬剤の一覧。
25ページは、特徴、後発医薬品との違い。
26ページは、バイオ後続品の使用促進に関する政府方針で、第４期医療費適正化計画において、具体的な目標が設定されております。
27ページは、令和６年度改定の内容と答申書附帯意見でございます。
28ページは、後発医薬品に係る療担規則、薬担規則の位置づけを示しております。
現在、バイオ後続品に関しては、使用促進に係る記載はございません。
29ページからは、令和６年度診療報酬改定におけるバイオ後続品関連の改定内容で、29ページは、バイオ後続品使用体制加算の新設と、30ページは、バイオ後続品導入初期加算であり、外来化学療法から対象薬剤を拡大している状況でございます。
31ページを御覧ください。
こちらは、バイオ後続品推進に関する加算の算定状況を示しております。
申し訳ありません、資料の訂正がございます。左のグラフの青い箇所、在宅自己注射指導管理料、バイオ後続品導入初期加算の算定状況でございますが、令和６年８月の数字は、２万5422回ではなく、正しくは、１万3843回、前年に比べ830回、率にしましてプラス6.4％の増でございます。大きく出ておりますが、そのようなことはございません、大変失礼いたしました。
ホームページの掲載資料は、後ほど差し替えをさせていただきたいと思います。
こちらにつきましては、全体的には、対象患者の拡大や入院医療における評価の新設等により算定回数は増加傾向になっております。
続きまして、32ページでございます。
病院におけるバイオ後続品の使用に関する考え方について、令和６年の検証結果では、品質や有効性、安全性、安定供給に問題なければなどの一部条件つきも含めますと、積極的に処方、使用するという回答が約半数を占めているという状況でございました。
33ページは、バイオ後続品の処方状況、院内処方、院外処方、また、病院、診療所別に示しております。
34ページは、医療費適正化に関する施設についての基本的な方針でも、バイオ後続品の使用促進に係る記載があり、35ページは、バイオ後続品の使用促進のための取組方針でございます。
36ページ、成分ごとのバイオ医薬品の置き換え状況でございます。成分によって置き換え状況の違いが大きく出ております。
最後、37ページに論点といたしまして、バイオ後続品の使用を促進することとしているところ「保険医療機関および保険医療養担当規則」、いわゆる療担規則及び「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」、いわゆる薬担規則におけるバイオ後続品に係る記載が現在ないことについて、どのように考えるのか。
２つ目、バイオ後続品の使用を促進する観点から、保険医療機関等における体制整備等について、診療報酬上の評価をどのように考えるかとしております。
38ページからは「服用薬剤調整支援について」でございます。
39ページは、第４期医療費適正化計画に向けた見直しにおきまして、重複投薬、多剤投与の適正化が効果的な取組として例示され、40ページは、ポリファーマシー対策の基本的な方針と、令和７年９月の入院・外来分科会での御意見をお示ししております。
ポリファーマシー対策の促進として、現在、服用薬剤数を減少させることを中心に評価をしているところでございますが、ポリファーマシー対策が適正に実施されているかの質を評価すべきとの御意見をいただいているところでございます。
41ページは、ポリファーマシー対策に対する診療報酬上の評価の一覧。
42ページは、ポリファーマシーが高齢者に与える影響をお示ししております。
43ページでは、入院時のポリファーマシー対策の評価として、薬剤総合評価調整加算、薬剤調整加算の算定状況をお示ししております。
44ページですが、こちらは減薬の成功報酬である薬剤調整加算の算定回数が少ない理由といたしまして、入院期間が短く、入院期間中に２週以上の減薬を実施することが困難であることなどが挙げられております。
45ページは、調剤報酬上のポリファーマシー対策の評価である服用薬剤調整支援料等についての算定状況で、いずれも増加傾向でございます。
46ページは、患者の年齢階級別に見た服用薬剤の種類数でございます。
左側のグラフでは、高齢になるほど服用薬剤種類数の多い患者の割合が増加する傾向を示し、また、75歳以上の患者の服用薬剤数を年次推移で見ますと、６種類以上服用している患者の割合は、全体的に変化が見られませんでした。
47ページは、2020年、令和２年７月時点で75歳以上の患者を観察集団としまして、服用薬剤数を経時的推移で調べたところ、４年間の間に服用薬剤数が６種類以上の割合が増加していたことが分かりました。
48ページ、49ページは、厚生労働省の高齢者医薬品適正使用検討会で提示されている日本老年薬学会、日本老年医学会で作成されている服薬簡素化提言、日本版抗コリン薬リスクスケールといった高齢者の医薬品適正化に係る取組でございます。
50ページでは、薬剤師が患者の服用している薬の一元的管理を行う際に、医薬品の使用を最適化し、左下にあるような取組を積み重ねて健康状態を改善することを目的とした薬物療法の適正化を支援する手法についてお示ししております。
51ページは、論点といたしまして、服用薬剤調整支援については、これまでも服用薬剤数の削減に着目した評価を実施しております。これまで、これを引き続き推進してきたところ、これまでの取組及び診療報酬上の評価を継続することをどのように考えるのか。
さらに、必ずしも服用薬剤数の削減によらない服用薬剤調整支援の手法の策定状況を踏まえ、薬物治療の安全性向上を目的としました薬剤師による服用薬剤の調整支援の取組について、フォローアップの取組も含め、診療報酬上の評価をどのように考えるかとしております。
別添といたしまして、後発医薬品の診療報酬上の評価の経緯、バイオ医薬品と後発医薬品との違い、それから、現在収載されておりますバイオ後続品とその先行品との価格の違い、ポリファーマシー対策について病院における入院から退院、それから地域における対策等の資料をおつけしております。適宜御参考にしていただければと思います。
説明は以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
バイオ後続品でした、大変失礼いたしました。
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、お願いいたします。
江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
ありがとうございます。
それでは、論点に沿って意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、22ページの論点について申し上げます。
１つ目の○においては、保険薬局における取組として、医薬品の供給が不安定である状況で、後発品の提供体制を維持する取組などについて着目されておりますが、これは、保険薬局に限ったことではなく、病院も診療所も同じでございます。
医療機関においても、医薬品の供給不足については非常に苦労しており、当日処方できる医薬品を毎日確認した上で診療に当たっており、日々かなりの時間を要している状況であります。
また、２つ目の○では、後発医薬品の使用割合が、病院では82.0％であるのに対し、診療所では66.5％と、病院と診療所に差があることに着目されております。
しかし、病院、診療所ともに後発品を処方するための負担が以前よりもはるかに増えている状況であり、82.0％、66.5％という数字は、各医療機関の努力のたまものの結果であることを御理解いただく必要があり、今後、後発医薬品の使用割合をさらに高めていくためにも、しっかりと診療報酬で評価していくことは欠かせないことであると申し上げます。
続いて、37ページの論点についてでございます。
１つ目の○においては、バイオ後続品の場合、化学合成医薬品である後発医薬品とは違い、先発品との同一性などが認められない、いわゆる「似て非なるもの」であるため、先発品からバイオ後続品への切替えが困難な事情もありますので、そうした点も踏まえた対応も必要があると考えております。
２つ目の○については、現在のバイオ後続品使用体制加算は、入院初日にバイオ医薬品を使用する患者さんについて算定することになっておりますが、入院初日においては、バイオ医薬品を使用するかどうかは明確になっていないこともございます。
さらには、バイオ後続品を最初から使用するかどうか、切り替えるかどうかについては、患者さんそれぞれの御意向もあり、医療機関単位での先発品かバイオ後続品かのオール・オア・ナンの選択は難しい実情もございます。
これらの現場の実態を十分に踏まえて、手直しをする必要があること、また、バイオ後続品を強く推進するのであれば、それなりの診療報酬の評価も必要と考えております。
最後に、51ページの論点について申し上げます。
ポリファーマシーとは、先ほども申し上げましたが、単に薬剤数が多いことではなく、それに関連した有害事象などのリスク増加など、問題が生じる場合のことを指しますので、単に服用薬剤数の削減を評価するのではなく、服用薬剤調整支援の手法の策定状況を評価する方向については賛同いたします。
ただし、これは薬局薬剤師に限るものではなく、医師や医療機関の薬剤師についても同様に当てはまるものであることは申し上げておきたいと思います。
私からは以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
池端委員、お願いいたします。
○池端委員
ありがとうございます。
私も２点、江澤委員と重なる部分もありますけれども、まず、後発品促進に関する点については、全く江澤委員と同じように、現状はまだまだ不安定供給がさらに続いている、むしろ悪化しているという声もあるくらいの状況なので、そこをしっかり押さえながら、引き続き、加算等々をしっかりつけていかなければいけないのではないかということを、私も申し上げたいと思います。
それから、バイオ後続品については、１点、私の理解がひょっとしたら足りないかもしれませんが、前回以前の薬価専門部会等々だったかと思いますけれども、バイオ後続品のプレゼンテーションの中で、バイオAGの脅威ということが、たしか挙がっていたかと思います。
これについては、今回言及はありませんが、バイオ後続品について促進するための、そういう課題があるのかないのか、それについて、事務局のお考えあれば、お聞かせいただきたいと思います。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
池端委員から御質問ございましたが、事務局いかがでしょうか。
○清原薬剤管理官
ありがとうございます。薬剤管理官でございます。
脅威があるかどうかというのは、まだ１品目しかございませんので、明確には言えませんが、前回のプレゼンテーションの中では、やはりバイオAGという先発品と全く同一、小分けみたいなものがありますと、バイオシミラーという、臨床試験によって、臨床的には同様ということが示されているものの市場がほぼなくなってしまうので、新しいバイオシミラーが開発されないというリスクがございます。
それから、バイオAGが存在していることによって、バイオシミラー自体が開発されない。そうしますと、バイオ先行品自体がずっと市場を取っていくのではないかというおそれとかも指摘されておりましたので、今後、薬価専門部会等で慎重に御議論していただこうかと思っております。
以上でございます。
○池端委員
ありがとうござます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
ありがとうございます。
各論点について発言させていただきます。少し長くなりますけれども、お許しいただければと思います。
まずは、22ページ目の後発医薬品についてです。
後発医薬品の使用促進策が始まって、まだ後発医薬品という言葉が一般的に浸透していなかった頃から、先発医薬品から後発医薬品に切り替える際の患者さんへの懇切丁寧な説明等、薬剤師を含めた関係者の努力により、今の水準まで使用が進みましたが、薬局では、依然として先発医薬品と後発医薬品の両方の備蓄管理、患者への後発医薬品の説明、意向確認、薬学的な観点も含めた後発品への変更調剤可否の確認、医師への問い合わせ、新規収載される後発医薬品の情報収集備蓄などの業務を行っており、後発医薬品の使用率が上がったからといって、業務が変わるものではなく、これらの業務は継続していくものです。
また、長期収載品の選定療養の導入により、後発医薬品のさらなる使用促進に取り組んでいるところですが、医薬品の供給不安の解消の出口は全く見えてきておりません。
13ページ目にありますように、８月時点で12％の医薬品が供給停止、限定出荷となっています。
その影響で、15ページ目にあるように、84.1％の薬局で業務に支障が出ており、１年前と比べてさらに悪化したと回答した薬局が43.1％もあります。私の薬局でも医薬品の調達に大変苦労しており、医薬品が入手できなかったり、数が足りないということがあって、調剤済みとならなかったりした患者さんの薬が、今でも常に幾つも残っている状況です。
供給不安が５年近く続いていますが、現場では患者さんのために代替となる医薬品の情報収集、確保、医師との相談、患者への説明、後日の配送等に取り組んで、何とか治療に支障が出ないように医薬品の提供に尽力しています。
また、19ページ目にありますように、薬剤師会では、医薬品を安定的な提供体制を確保するため、地域単位で薬局、薬剤師会の協力を得て、各地域の医薬品リストの作成に取り組んでいます。
今後も後発医薬品の使用を止めたり、後戻りしたりするようなことがないよう、後発医薬品の使用率の維持や使用促進はもちろん、医療現場の医薬品の安定した提供体制の確保を支えるための評価は不可欠です。
令和８年度診療報酬改定において、後発医薬品に関する診療報酬上の評価を、この状況で止めてしまうということは、歯を食いしばって頑張っている現場の心が折れてしまいます。地域医療の中で連携し、患者さんへの安定した医薬品提供のために対応している現場の努力を推せるような視点が重要と考えます。
また、重要なところですが、国におかれましては、関係業界と連携して安定供給に向けた取組を、引き続きお願いしたいと考えます。
次に、37ページ目のバイオ後続品についてです。
バイオ後続品の使用は、患者負担の軽減や医療費節減、日本のバイオ産業育成の観点からも進めていくべきものと考えます。
バイオ後続品の特性として、特定の領域、患者が対象となること。先ほど江澤委員からもありましたけれども、同一ではなく同等、同質、つまりシミラーという位置づけであること。また、低分子の医薬品と比べて価格が高額であることや、注射剤であることなどの特徴があります。これらのバイオ後続品の特性を踏まえた形での使用促進の取組が必要です。
まず、重要なのは、バイオ後続品というものがどういうものかということを患者さん、そして、改めて医療関係者に理解してもらうことです。後発医薬品の使用促進では、当初、患者さんや関係者に御理解いただけるまで時間がかかりましたが、バイオ後続品の使用促進は後発医薬品のときよりも時間を要すると思います。
次に、バイオ先行品からの切替えは困難さが伴います。薬局での切替えは、後発医薬品と同様には行うことができません。医師とより密な連携をして、慎重に行うことが必要です。
また、バイオ医薬品は高額なため、在庫負担が大きいです。途中で先行品から後続品に変更したとき、また、他剤に変更になったとき、薬局では大きな在庫リスクを生じることを御理解いただくとともに、使用促進においては、それらへの配慮は必要な視点です。
そして、バイオ医薬品の保管は基本的に冷暗所で実施しますが、バイオ後続品の使用促進のために、先行バイオ医薬品とバイオ後続品と両方を備えておくということになると、その分、化学合成品の後発医薬品の備蓄管理と比較して、より高いコストがかかってまいります。
バイオ後続品の使用促進は重要なものと理解しています。薬局が積極的に取り組んでいけるよう、現場に負担がかかり過ぎないよう、在庫や廃棄のリスクを支える評価もセットで検討していくことが必要です。
次に、51ページ目の服用薬剤調整支援についてです。
ポリファーマシーとは多剤服用により、薬物有害事象のリスク増加、飲み間違いや服薬アドヒアランスの低下等の問題につながる状態を指し、単に服用する薬の数が多いことではありません。
減薬のみならず、適切な薬の管理や調整を行うことで、副作用を防止すること、飲み忘れや飲み間違いを防ぐことができます。
41ページ目にあるように、医師と歯科医師との連携は重要で、薬局では疑義照会を通した重複投与の防止、それから総－１の外来（その２）の15ページにもありましたけれども、例えば、診療所におけるポリファーマシー対策では、診療時にお薬手帳の内容を確認しているというのが85％、薬局の薬剤師からポリファーマシー対策に係るトレーシングレポートを受け取っている、これが地域包括診療料加算届出ありのところでは、42.5％が活用しているという結果が出ています。
そのような医師への減薬の提案のみならず、48ページ目に施設の事例にあるように、施設に限らず医師と連携し、服薬回数を減らすことや、服用時点を合わせる取組は重要です。
また、49ページ目にあるように、抗コリン作用のある薬剤を併用している場合、薬剤師が服用している抗コリン作用のある薬剤を把握し、患者の総コリン負荷を計算して、包括的にリスク評価を行い、医師へ情報提供を行う取組も重要であり、前向きに進められていくべきと考えます。
47ページ目にあるように、高齢者は経時的に服用薬剤種類数が増加している中、ポリファーマシー対策の重要性は増しており、減薬のみならず、患者さんの生活状況も加味した服用薬剤の調整、処方医との連携、服用薬剤の調整後のモニタリング計画の立案など、質に着目した取組の推進が重要です。
現場の取組を進めるためにも、必要な評価をお願いできればと考えます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいでしょうか。
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
後発医薬品とバイオ後続品の積極的な使用や、ポリファーマシー対策は、限りある財源を有効に活用し、国民皆保険制度の持続可能性を確保するためには不可欠でございます。
インセンティブとディスインセンティブを組み合わせたメリハリの利いた評価体系にすべきと、まず考えております。
まず、22ページに論点がございます、後発医薬品についてでございますが、資料の６ページにもありますけれども、長期収載品の選定療養の導入後に、後発品の使用割合が大幅に上昇しており、７ページに目を移しますと、薬局の後発品調剤割合は９割に達しているということが分かります。
後発医薬品調剤体制加算はインセンティブの役割は終えたということで廃止し、例えば、地域支援体制加算に後発品調剤割合やカットオフ値を設定し、基準を満たさない場合に減算するといった仕組みに移行すべきだと考えます。
また、長期収載品の選定療養が導入された後の状況につきましては、資料の10ページを見てみますと、特定薬剤管理指導加算３の算定状況が徐々に減少しており、先ほどの６ページにまた戻りますと、特に１月以降に後発品の数量割合は伸びておりません。
前回改定の議論や、この加算の３のロを今年４月に引き上げる議論を行った際にも指摘いたしましたが、現在は後発品に変更しなくても、10ページにある算定条件にもありますように、後発品に変更しなくても説明をすれば算定できるということになっております。
今後さらなる後発品の置換えを推進するためには、実際に後発品に変更した場合のみ算定できる実績評価に見直すか、過渡期が終わったということで、選定療養の対象患者を算定対象から除外して、安定供給問題の対応だけを評価する仕組みにすべきです。
一方で、医療機関については、薬局に比べ数量割合が低いですが、後発品の使用が既に一般化されていることを踏まえれば、減算を導入すべきと考えます。
続きまして、バイオ後続品についてですが、26ページにある政府方針に沿って確実に対応することが重要だと認識しております。
37ページの論点の１点目、療養担当規則等にバイオ後続品の記載を追加することについては、事務局案に賛同いたしますが、26ページの骨太方針の最後ではフォーミュラリにも言及しているとおり、今後は長期収載品から後発品、先行バイオから後続品への切替えに限らず、同種同効の薬の中から経済性も考慮して医薬品を選択することを規定する必要があると考えます。
論点の２つ目、医療機関の評価についてですが、先ほど申し上げました、後発使用体制加算の適正化とセットで、バイオ後続品への対応を充実するのであれば異論はございません。
また、DPCや人工腎臓等に包括されるバイオ後続品が使用率の高いことを踏まえれば、例えば加齢黄斑変性の治療に薬剤包括の技術料を設定する等、外来についても包括評価を推進すべきだと考えます。
また、一定程度までバイオ後続品が普及しているものについては、後発品と同様に医師から十分説明を行った上で、患者の希望で先行バイオ品を選択した場合には、選定療養の対象にすることもあり得ると考えております。
最後に、51ページの服用薬剤調整支援に関する論点についてコメントいたします。
ポリファーマシー対策については、第４期医療費適正化計画において、重複投薬、多剤投与を適正化する方向性が示されており、保険者としても重要な課題だと認識しておりますが、実態としては、まだまだ十分に成果が出ておらず、むしろ後期高齢者が今後さらに増加する中で、問題が深刻化する可能性が47ページのデータから示唆されております。
40ページにありますとおり、入院・外来の分科会からは、薬剤数ではなく質を評価すべきと指摘されていることも踏まえれば、処方提案だけではなく、服薬回数を少なくする取組や、対人業務として薬剤師による薬物療法への介入を強化し、１剤でも着実な減薬の実績や有害事象の抑制につなげていくために、現行の評価を整理することも考えられます。
また、病院の薬剤師が不足している中では、薬局の薬剤師の取組をより促すことも課題だと感じております。
一方で、電子処方箋が薬局に広く普及し、重複投薬や禁忌薬剤の使用が自動でチェックできる環境が整ってきたことを前提とすれば、41ページの右下にございます重複投薬・相互作用等防止加算を見直すことも必要だと考えます。
最後になりますが、本日は薬剤師の取組が論点になっておりますが、処方元の医師への対応として、処方箋料によりメリハリをつけることも選択としてあり得ると考えております。
私からは以上でございます。
○小塩会長
どうもありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
ありがとうございます。
後発医薬品の使用状況は、薬局でも医療機関でも非常に高い割合に達しており、後発医薬品の使用に対する体制加算につきましては、今後も継続して評価する状況ではなくなったのではないかと考えております。
バイオ後続品の使用に関する加算についてですが、バイオ後続品の使用促進につながっていると感じており、さらなる事業促進を図る観点から、現在対象となっていない成分を対象とすることや、置換え80％以上の成分を増やすことを検討すべきと考えております。
最後になりますが、ポリファーマシー対策について、患者様の状態の改善につながる対応を評価すべきであり、今後の医療DXの進展も踏まえながら、有害事象のリスク解消に向けて、重複投与の解消や減薬にきちんとつながる対応を評価する必要があると思います。
以上になります。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいですか。
では、佐保委員さん、最初にお願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
服用薬剤調整支援について申し上げます。
資料の46ページ、47ページには、高齢になるほど服用薬剤種類数が増える傾向があるということで、年齢階級別や75歳以上の数の推移などについて示していただいております。
42ページでは、ポリファーマシーが高齢者に与える影響について記載がございますが、ポリファーマシー対策の適正な実施に向けて、例えば、どういったものが服薬されているのか、推奨される使用法の範囲内なのか、重複処方はないのかなどについてなど、実態について、さらに詳細を分析いただければと考えます。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、池端委員、お願いいたします。
○池端委員
追加で申し訳ありません。
ポリファーマシーに対して、１点だけ御意見を申し上げたいと思います。
42ページにありますように、ここに高齢者に係る多剤服用の具体的問題等々があって、これは、実は医薬局の高齢者医薬品適正使用検討会で行われまして、ここでかなり数年にわたって議論していて、御案内のとおり、医薬品適正使用の指針の総論と各論、療養環境別ということで冊子が出ています。この使用がまだまだ十分伝わっていないので、ここかなり詳しく、どうやったら療養環境別に、どういう対応をしたらポリファーマシーを改善できるかということが出ているので、ぜひこれを準拠して、それを使用しながらポリファーマシーを進めていただきたいということを、医療課としても何か、そこを準拠するということを、少しコメントを書いていただけると、より進んでいくかなと思いますので、そういうことも、もし可能であれば、お願いできればと思っています。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
御要望がございましたので、御検討をお願いいたします。
では、太田委員、お願いいたします。
○太田委員
今回の論点に関係することではないのですけれども、このポリファーマシーの問題は非常に重要だと思います。
１点だけ、支払い側の方にも御理解をいただきたいなと思っておるのですけれども、先ほど生活習慣病のところで、いわゆるガイドラインに沿った標準的な治療の推進というのが結構大きく出てきてございます。しかし高血圧、糖尿病、高脂血症の高齢の方々はたくさんいらっしゃいます。
一般的なガイドラインというのは、様々な分析、RCTによってエビデンスが出て、それでつくられるのですけれども、高齢の方々だけに限定したガイドラインというのはほとんどないのです。
ですので、ガイドラインというのも、やはりガイド、導くものであって、ガイドラインに標準的に遵守して治療しろと言うと、どんどん薬が増えるのです。
それを、先ほど江澤委員もありましたけれども、テーラーメイドということで、全体を考えながら、どれぐらいこの生活習慣病を診ていく上において、さじ加減でやっていくかというのをいろいろ考えて、こういうポリファーマシーの副作用が出ないような形でやっていくということで、医師は頭の中かなり難しいことを考えながら、患者さん一人一人を診ているということがございます。
ですので、今後、生活習慣病の検討も進むと思いますけれども、必ずしもガイドラインだけに基づいて行う医療というのは、患者全身を診たときに、患者さんのためにならない可能性も我々はしっかりと考えながらやってございますので、そういうことの妨げにならないような形で、制度のほうをつくり上げていただけたらと思います。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
それでは、高町委員、お願いいたします。
○高町委員
ありがとうございます。
後発医薬品の使用割合が９割を超えた中、後発医薬品調整体制加算に関しましては、もはやインセンティブにはならないと考えますので、他の１号側委員もおっしゃられたように、この加算に関しては、そろそろ廃止する時期に来ているのではないかと考えます。
次に、服用薬剤数に関して質問があります。75歳以上の患者の2020年から５年間の服用薬剤数の推移を見ますと、増加傾向にあります。この要因は、どのようなものなのでしょうか。
また、診療報酬上で減薬について取組を評価してきましたが、この取組が効果を発揮していないということなのでしょうか。
以上についてお教えください。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございます。
高町委員から御質問をいただきましたが、事務局いかがでしょうか。
○清原薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
御質問は、75歳以上の患者の47ページだと思いますが、2020年から５年間、加齢とともに服薬薬剤数がどんどん増えてきている、この要因は何か、ということとお受けいたしました。
明確に言うことはなかなか難しいかと思いますが、加齢とともに疾患が増えることによって、それぞれの治療に必要な薬剤が増えてくるということと、それらが長期間服用されると、結果的には服用薬剤数が加齢とともにどんどん増えてくる傾向があるのかと考えております。
また、診療報酬上での評価が効果を現しているのかということですが、43ページに薬剤調整加算あるいは45ページに服用薬剤調整支援料１ということで、２剤以上減薬したことに対する評価ですが、これは順調に増加しておりますので、ある程度評価はできるのかと考えています。
一方、先ほどのように高齢者の疾患上の要因から、服用する薬剤数が増える傾向にもありますので、診療報酬上での評価はして減薬は一定程度しておりますが、これが追いついていないのかと考えておりますので、さらに何か拡充していかなければいけないのかとも考えております。
以上でございます。
○小塩会長
高町委員、よろしいでしょうか。
○高町委員
ありがとうございます。
高齢者の減薬は大変重要な問題だと思いますので、診療報酬上の取組が不十分であるのならば、新たな方策を考えるなど、今後検討していただければと考えます。

○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、江澤委員、お願いいたします。
○江澤委員
ありがとうございます。簡単に２点申し上げたいと思います。
１点目は、臨床医の立場として申し上げたいと思いますが、ポリファーマシーばかりに注目が行っております。ただ、我々は、例えば腎臓や肝臓の機能に応じて、患者さんごとに常用量でいいのかどうか、１日３錠であれば、それは３錠でいいのか、あるいは２錠がふさわしいのか、そういったことや、例えば、腎排泄型の薬剤であれば、特に腎機能の低下した高齢者などにおいては、半減期の長い１日１剤の薬剤は好ましくないということで、どんどん血中に濃度が蓄積されたりしますから、そういうきめの細かい配慮は、当然のごとく行っており、したがって、多剤対策に加えて、そういった本当に個々の患者さんに応じたきめの細かい処方量の調整をしていることは、まず御理解いただきたいと思っております。
２点目は、これは、現場の立場で申し上げます。以前も申し上げましたが、いまだに、薬剤の供給不安定は全く解消された感覚はございません。毎日、日々一つ一つの薬剤について供給状況を確認して、そして、その日その日に応じて、本日処方ができるもの、あるいは在庫が限られているもの、それを全ての診察室あるいは病棟において、それをちゃんと共有する、あるいは全ての医師にそういったことを説明していくなどということで、大変業務量が増えています。
したがって、後発医薬品使用体制加算について、いろいろ御意見があったところですけれども、現状の、まず、供給不安定な状況も踏まえ、そして、これだけ業務量が増えて大変苦労していることを考えれば、現場としては、むしろ評価を高めていただきたいぐらいに思っているのが率直な感想でございます。
以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
森委員、お願いいたします。
○森委員
ありがとうございます。
まず、後発医薬品体制加算ですけれども、今、使用率は90％まで来ました。ただ、進んでいる県と、進んでいない県で数パーセントの差があります。
それから、８ページ目を御覧いただきたければと思いますが、今、後発品の使用促進に取り組んでいない薬局はないと思います。その中で８ページの右側を見ていただきますと、いわゆる後発医薬品調剤体制加算２の算定の対象となっていない薬局、どんなに頑張っても、そこまで届いていない薬局は約１万件あります。まだまだ90％まで届いていない薬局は約２万6000件あります。これはもがいているというところだと思います。どんなに後発品医薬品の使用率が進んでも自分たちのやることは変わりません。
さらに、安定供給に大きな問題を来している中で、何とかして必要な薬を調達する努力をしています。ぜひ、そうした現場の心が折れないように、また、後発品医薬品の使用が後戻りすることがないように、考えていただきたいと思います。
それから、選定療養のところですが、10ページ目を見ていただければと思います。確かに松本委員が言われましたように、ある意味では去年の10月というのがピークだったのですけれども、10月からスタートするために去年の４月から患者さんに選定療養の説明をしていきました。10月以降、そこの特定薬剤管理指導加算の３のロを見ていただきますと、算定率は下がっていますけれども、算定は続きていますが、これは、のべつ幕なく算定しているわけではありません。
10月以降も患者さんの薬が変わるたびに全患者さんに説明し、必要があるものに関して算定していますので、そのことは御理解いただきたいと思います。
最後、重複投薬・相互作用等防止加算ですけれども、オンライン資格確認が進んで、確かに様々な情報を集められるようになりました。ただ、重複投薬・相互作用等防止加算は情報を集めることを評価したわけではなくて、その集まった情報から薬剤師が薬学的に判断をして、医師に疑義照会をして、その結果、処方が変わったことを評価しているものになります。
オンライン資格確認の情報で、実は全体の約16％で重複投与のアラートが出るという結果があります。アラートが出たからと言ってすぐに医師に連絡していると、医師の業務が滞ります。どういうものが出ているかというのをきちんと薬局で評価をして、これは医師に疑義照会すべきか、これは重複しても大丈夫なのかということも含めて、必要な疑義照会を行っています。オンライン資格確認の情報が使えるということ、さらにそういうことを使って、より質の高い業務に取り組んでいきたいと考えております。
以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
奥田委員、お手が挙がっています。お願いいたします。
○奥田委員
どうもありがとうございます。
後発医薬品に関しまして、後発医薬品調剤体制整備加算について、既に１号側、２号側、両方の委員から意見が出ておりますけれども、６ページにありますように、長期収載品の選定療養導入後、後発医薬品割合が９割を超えたことが示されております。そうしたファクトから考えると、当初の目的がほぼ達成された状況と言えます。
また、それに伴い、８ページにあるように、加算全体の算定数が増加する中、加算１の算定は減少し、要件が厳しい加算３の算定が増加しているという状況にあります。
こうした点を踏まえると、既に役割を終えた加算の廃止もしくは使用割合が低い場合の減算など、患者負担に配慮した見直しを行うべきと考えております。
１号側の委員等の重複はいたしますけれども、改めてこの点を申し上げたいと思います。
私からは以上です。
○小塩会長
ありがとうございました。
ほかは、よろしいでしょうか。
特にほかには御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。
今後、事務局におかれましては、本日いただいた御意見も踏まえて対応していただくようにお願いいたします。
続きまして「歯科用貴金属価格の随時改定について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○和田歯科医療管理官
歯科医療管理官でございます。
資料総－３を御覧いただきたいと思います。
歯科用貴金属価格に関しましては、３か月ごとに見直しを行っており、本日は12月に予定されている歯科用貴金属の材料価格の改定について御報告をさせていただくものでございます。
２ページ目を御覧ください。
本年12月の随時改定の価格案の算出に当たりましては、表の中ほど④の列にお示しをしている直近３か月分の本年７月～９月までの平均素材価格などを基に計算を行っております。
一番右側の赤枠で囲まれた列に示されている数字が、告示価格案でございます。
表の上から５つ目に、歯科治療で最も多く使用される「６ 歯科鋳造用金銀パラジウム合金」の告示価格案をお示ししており、現在の3,445円から3,802円となります。
説明は以上でございます。
○小塩会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、御質問等ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。特に御質問等ないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。
本日の総会で議論していただくものは、これで終了です。
次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。