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第４５回全国健康保険協会業績評価に関する検討会 議事録
日時
令和７年９月25日（木）14:00～17:00
場所
TKP市ヶ谷カンファレンスセンター
議題
全国健康保険協会の令和６年度事業実績報告及び自己評価に対するヒアリング
（質疑及び業績評価についての議論）
（質疑及び業績評価についての議論）
- （１）基盤的保険者機能
- （２）戦略的保険者機能
議事
- 議事次第
- ○片谷管理室長 定刻前でございますけれども、皆さんおそろいのようでございますので、始めたいと思います。
では、ただいまより「第45回全国健康保険協会業績評価に関する検討会」を開催いたします。皆様には、御多忙のところ、御出席いただきましてありがとうございます。事務局を務めます保険課の片谷でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
本会議は、オンラインによる開催としております。
会議中、御発言の際は、Zoomの「手を挙げる」機能を使用せずに、カメラに向かって挙手をしていただくようお願いいたします。
挙手後は、座長の指名を受けた後に、マイクのミュートを解除の上、御発言いただきまして、終了後は再度マイクをミュートにしていただきますようお願いいたします。
また、議題等に対して御賛同いただく際には、カメラに向かってうなずいていただくことをもって「異議なし」の旨と確認させていただきます。
御異議がある場合には、カメラに向かって挙手をお願いいたします。
全国健康保険協会におかれましてはオンラインでの御出席となっておりますが、１点お願いがございます。
協会の皆様で１つの画面を共有することもございますので、質疑などの際にはどなたが発言されているのか不明瞭となることが想定されます。つきましては、誠に御面倒ではございますが、御発言の都度、御自身のお名前をお伝えいただきますようお願い申し上げます。
全国健康保険協会の役職員に異動がございましたので御紹介いたします。
本年８月に参与に就任されました真鍋伸子様です。
次に、本日の出席状況でございますけれども、構成員の皆様、全員御出席でございます。全国健康保険協会におかれましては、座席表のとおり御出席でございます。
では、これより西村座長に進行をお願いいたします。
恐縮でございますが、冒頭のカメラ撮りはここまでとさせていただきますので御退室をお願いいたします。
（カメラ撮り終了）
○西村座長 それでは、ここより私が進めてまいりますので、よろしくお願いいたします。
本日の議事と資料について、まず事務局より説明をお願いいたします。
○片谷管理室長 事務局でございます。
本日の議事でございますが、前回の検討会で決定いただいた進め方に従いまして、２回に分けて協会けんぽの令和６年度事業実積の説明と質疑を行っていただきます。１回目の本日は、健康保険事業について御審議をお願いいたします。
次に、本日の資料でございますけれども、議事次第、座席表、出席者名簿の次に、資料１といたしまして「基盤的保険者機能関係に係る業績評価シート」、資料２といたしまして「戦略的保険者機能関係に係る業績評価シート」、参考資料１といたしまして全国健康保険協会の令和６年度業務実積に関する評価の基準、参考資料２として健康保険事業に係る令和６年度事業報告書、以上でございます。
不足等がございましたら、事務局へお知らせいただければと思います。
なお、御参考までに本日の資料中、重要度を付された事業項目は11項目、困難度が付された項目は12項目となっておりまして、全て事業計画当初に付されていたものでございまして、評価時点でいわゆる追加で付す後づけのものはございませんので事前に申し上げておきます。
○西村座長 ありがとうございました。
では、事業評価の議論に入りたいと思います。初めに第１のテーマ、「健康保険の基盤的保険者機能関係」について、全国健康保険協会のほうから御説明をお願いいたします。
○松崎企画部長 企画部長の松﨑です。
それでは、資料１の基盤的保険者機能関係について御説明をいたします。
目次のⅡ番の「業務改革の実践と業務品質の向上」は、後ほど業務部長のほうから説明をいたします。
それでは、資料１を御覧ください。
５ページをお開きください。
Ⅰ番で「健全な財政運営」と書いております。こちらは５ページ下段にありますとおり、困難度が高ということで困難度が設定された内容でございます。
内容といたしましては、加入者、事業主の医療費適正化に向けた努力、あるいは中長期的な視点からの平均保険料率10％を維持ということもありまして、近年はプラスの収支が続いているということがあります。
しかしながら、中長期的には３行目にありますとおり、医療費の伸びが賃金の伸びを上回るという財政の赤字構造が解消されていないということと、今後高齢化も進展するということで、近年の状況と中長期の見込みで少しぶれがある。
そういった中で、下から４行目に「その上で」とございますけれども、運営委員会等で十分な議論を重ね、加入者、事業主の理解や協力を得て平均保険料率を決定していくということでございまして、こういったプロセスを経て安定的、健全な財政運営を将来にわたって継続していくと、こういったところでございます。
それと、最近はいろいろ中長期のところでなかなか難しいこともあって、そこは丁寧なプロセスでやっていくということで困難度をつけているということになります。
【自己評価】は御覧のとおり、定性評価で「Ａ」となっております。
６ページを御覧ください。
【自己評価の理由】というところです。
１つ目の○、下線部です。運営委員会におきまして４回にわたって精力的な議論を行うということと並行して、地方の各支部の評議会が47ございますけれども、こちらにおいても議論を行っていただいております。
そして、２つ目の○でございます。中段、５行目の後段ですが、先ほどのお話にも関係していますけれども、今後の協会けんぽの財政は不透明といったことを踏まえまして、平均保険料率10％を超えないように中長期で考えていこうという基本スタンスを説明しておりまして、運営委員会の意見も踏まえまして様々な収支見通しの試算のケースをお示ししております。
そして、下線部に入りますけれども、一部からは近年の状況もございますので保険料引下げの検討を求める意見がありましたが、大勢としては「協会けんぽの財政は中長期で考えていく」といった御方針を御理解いただきまして、平均保険料率10％を維持したといったプロセスでございます。
併せて、会議以外にも一般的に草の根の周知、そして理解いただくということも必要です。それが３つ目の○になります。2024年の最重点広報テーマ、３つ目の○の３行目ですけれども、保険料率改定を選定いたしまして、保険料設定の仕組み、そしてそれだけではなく健康づくりに取り組むことの重要性、あるいは医療費の伸びを抑えるためには加入者、事業主の方々が上手な医療のかかり方を心がける必要がある。これは被保険者の健康を願ってということなのですけれども、こういった医療費適正化に向けたことを周知してまいりました。
併せて「また」以降ですけれども、各種団体を通じても広報の協力を依頼しまして、そこで御理解を深めていくというプロセスを取ってまいりました。
４つ目の○ですけれども、こちらのほうは各県におきまして意見の発信を行っておりますといった内容でございます。
そういうことで最後の６ページの○になりますけれども、１行目から２行目、運営委員会等の場で十分に議論を尽くしました。それで、全体としては将来に向け安定した財政運営を図ってまいろうということで平均保険料率を決定した。
併せて、草の根で御理解いただくための取組であったりとか、あるいは県における会議の場において意見発信を行うということでありまして、今後の安定的な財政運営において御理解をいただいたということでありまして、Ａをつけているということになります。
次が、後ろにいかせていただきましてⅢ番のところですね。50ページをお開きください。
「DX（デジタルトランスフォーメーション）の推進」ということです。こちらは、困難度は高になります。特に中身でマイナンバーカードの健康保険証の一体化に関しましては、国の方針も踏まえながら短期間な取組が求められます中で実地の業務フローであったりとか、システムとか、ここの整備を行っていく必要があったということで困難度が高いということで設定をしております。
KPIの実績は50ページの下にありますとおり、マイナ保険証の利用率を50％以上ということで、KPIは50％ですけれども、結果としては19.10％となっております。
しかしながら、後ほど御説明しますけれども、51ページを御覧ください。
こちらは定性評価が適切ではないかということでありまして、定性評価に従い「Ａ」とつけております。理由は、後ほど御説明いたします。
51ページで【自己評価の理由】を御覧ください。
まず「オンライン資格確認等システムの周知徹底」ということであります。
２つ目の○を御覧ください。正確なデータ登録が必要ということで、住民基本台帳との突合を行って、３行目ですね。マイナンバー確認が必要になった加入者、約９万人に対して照会文書を送付するとか、１行下を見ていただきまして外国版二次元コードをつけるとか、あとは「さらに」ということですけれども、マイナンバーが未収録の加入者１万5,000人に対してマイナンバーの提出勧奨ということで、きめ細やかな対応を行っております。
３つ目の○です。電子処方箋に関しましては2023年１月26日から全国で運用ということですけれども、まだ導入施設も少なくて認知度も少なかったということで、日本年金機構から送られる納入告知書にチラシを同封するとか、あるいは厚生労働省から提供されたポスターですね。こちらを県庁とか各種経済団体に配布するといった取組をしております。
次は、「マイナンバーカードと健康保険証の一体化への対応」ということであります。
１つ目の○です。2024年の12月２日から健康保険証の新規発行が終了して、マイナ保険証の利用による受診を基本の仕組みということになります。
ただ、協会といたしましては、医療サービスにきちんとアクセスできるようにすることが大切だということで、可能な限り簡易なプロセスでマイナ保険証を持っている方、非保有者、両方にきちんと医療が届くような取組をしてまいりましたということでございます。
それを受けまして１つ目の○の３行目の後段、まずはオンライン資格確認システムへのデータ完了をお知らせするということで、4,000万人という膨大な数だと思うのですけれども、そこに「資格情報のお知らせ」を送付いたしました。
そして、その下の○、52ページのほうに移っていただきまして、この膨大な数を確実に送付できるようにということで、事業主さん経由でお届けするとか、あるいは各種団体に事前に御協力いただきたいということをやっております。
次の下の○を御覧いただければと思うのですけれども、2024年12月２日以降はマイナ保険証を保有されていない方は資格確認書が必要であると、申出があった方には資格確認書を発行、これも日本年金機構と連携しながら迅速にということを行っております。
あとは、○の４行目の後段です。申出がなかった方であっても、定期的に国から提供されたデータを踏まえてマイナ保険証を保有していないことを確認した場合には後日、職権で発行するということで、医療サービスにアクセスできるようにということをやっておりますということです。
併せて、次の○ですね。コールセンターを設置したりするなどによって、まさしく丁寧な対応をしていたということです。
次が、KPIに関することになります。次の○ですね。「マイナ保険証の利用促進については」というところですけれども、２行目で、2024年の３月時点で4.87％、国は4.91％ということでございました。そんな中で、２行目の後段ですね。厚労省の保険局長通知を受けまして、そこも踏まえましてこのパラの下の２行目ですが、協会のKPIとして2024年11月末時点でマイナ保険証利用率50％を設定しましたということです。通知が１月で、11月時点ということで、１年足らずの期間に50％と、高めの目標であったということであります。
次の○を御覧ください。2024年11月時点では19.10％、２行目を御覧いただきまして、国の利用率は19.74％ということで、当初から14.23％増加したのですけれども、50％には達成できませんでした。
なお、今、言ったのは11月末時点ですけれども、年度末の2024年３月末時点では30.50％まで上がっていますということです。
53ページを御覧ください。
２つ目の○です。我々としては、御覧のとおり様々なルートを通じて周知を行っています。
次の○以降が、難しかった要因というところを少し書いております。「マイナ保険証の利用促進は」というところを御覧いただければと思うのですけれども、２行目の後段ですね。まず、そもそもとして資格確認ですね。実際にサービスを利用するときの医療機関であったり、薬局の窓口でお声がけいただくというのが、患者が直接に届く働きかけということでありまして、我々の取り組む限界があったかなということと、あとは５行目で、マイナ保険証に別人の情報が誤ってひもづけられているといった事案などもありまして、なかなか進めていくことは難しいという社会的環境もありましたということです。
次の○を御覧ください。「加えて」というところですけれども、そもそもマイナ保険証の前にマイナンバーカードを保有していなければいけないということがありまして、ここの保有率が2024年２月時点では78.0％だったということです。
あとは、２行目の後段ですね。先ほど、丁寧なプロセスとありましたけれども、2024年11月まではマイナ保険証をお持ちの方も健康保険証で受診ができたということと、12月以降も健康保険証の新規発行は行いませんが、経過措置により既存の加入者も健康保険証を継続して利用ということがありまして、マイナ保険証が必要ではないような形もあったということでございます。
次の下の○を御覧ください。
そういうことで、１行目の後段ですね。先ほど御紹介いたしましたとおり、11月時点のマイナ保険証の利用率は19.0％で、国の全体数は19.74％と、同程度であったということです。
それで、この○の下から２行目ですけれども、今、言った事情と国の全体の利用率を考えますと、ここは定量的指標のみで判定するのは難しいのではないかということで、定性的指標で評価いただきたいと考えております。
「電子申請等の導入」は御覧のとおりです。
そして、54ページを御覧ください。
下線部を御覧いただければと思います。マイナ保険証の利用促進に関しましては、国からの示唆も踏まえまして非常に難易度の高いKPIでありましたということと、次の行の後段です。あらゆる機会を通じて積極的な広報を行いました。そして、利用率は19.10％で、国とおおむね同水準であったということです。そして、それ以降も継続して周知は頑張って行いまして、年度末時点では30.50％まで向上したということであります。
そして、今、申し上げましたように、全体として準備期間は少ない中でできる限り行ったということを総合的に勘案して、自己評価は「Ａ」とさせていただきました。
私のほうからは以上でございまして、Ⅱ番のところは業務部長にバトンタッチをしたいと思います。よろしくお願いします。
○小木業務部長 業務部長の小木でございます。
私からは、27ページ目にお戻りいただきまして、「Ⅱ）業務改革の実践と業務品質の向上」について御説明いたします。
27ページ目の「➀業務処理体制の強化と意識改革の徹底」でございます。こちらにつきまして困難度は高ということで、業務量の多寡ですとか優先度に対応する最適な体制の事務処理を実施するためには業務処理の標準化、効率化、簡素化、こうしたものを推進するとともに、多能化、意識改革、こういったものが不可欠になるということで困難度が高いとしております。
評価につきましては、定性です。
【自己評価】は、「Ａ」とさせていただいております。
【自己評価の理由】で、まず１つ目の○でございますが、システムを最大限に活用してやっていく。これは業務標準化、効率化に資するものでございまして、こうしたものを全国同じレベルでやっているところにまず取り組めましたということです。
２つ目の○ですけれども、2024年度におきましては全国業務部長会議というものを開催いたしまして、各支部の現状を基に議論を行いまして、支部の業務運営を見直す気づきを意識させるといった取組を行いました。
また、本部におきましては24支部訪問いたしまして、そこで申請書の受付から支払いまでの細かいプロセス、一挙手一投足をヒアリングしまして、そこで取組ですとか業務進捗状況等を確認した上で指導していく。また、管理者にはマネジメント強化ということで助言指導を行ったというところでございます。
３番目の○ですけれども、下３行目になります。これらによりまして、現金給付のうち傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金及び埋葬、こうしたものの各申請書の受付から支払いまでの平均所要日数、もちろん早いにこしたことはないのですけれども、これを早めることだけに専念するというわけではないのですが、こうした事務処理の効率化、簡素化を進めていくとか、あとは多能化、１人の人がマルチでいろいろなことができる。あとは、そうしたことをやっていかなければいけないという意識の改革、こうしたものを合わせて、結果的に見えた形では5.63日ということで、前年度を0.56日短縮したということで、数字的にもよくなっているところです。
28ページ目をおめくりいただきまして、以上により業務処理体制の強化による生産性の向上や統一的な事務処理の徹底により、業務の標準化・効率化・簡素化を進め、職員の意識改革の推進に取り組んだ結果が、こうした申請書の受付から支払いまでの平均所要日数が短くなったということで定量的に表れていることから、自己評価は「Ａ」といたしました。
次に、➁で30ページ目を御覧ください。
「サービス水準の向上」でございます。こちらについても困難度は高としてございますが、傷病手当金ですとか現金給付の申請件数は年々増加しております。一方、職員自体は増えていくわけではありませんので、限られた人数の中、増えていく件数について、一件の取りこぼしもなくサービススタンダードを実施していくということは、先ほどの事務処理体制の整備、事務処理方法の見直し、改善、こういったものを常時実施する必要があるということで、困難度を高にしてございます。
KPIを設けております。KPIはサービススタンダードの達成状況100％ということで、結果は100％ということでございます。
もう一つのKPIとして、現金給付等の申請に係る郵送化率を対前年度以上とするということで、KPIはこちらについても95.8％ということで対計画値を上回ってございます。
【自己評価】につきましては、「Ａ」です。
これについて、理由が31ページ目から書いてございます。
まず１つ目の○でございます。サービススタンダード対象の現金給付、これは総件数、令和６年度221万9,000件、これの全てに対しまして受付から支払いまでの所要日数が10営業日以内で遵守できたということです。これは、残念ながら昨年度219万ほど件数があったうち６件の取りこぼしがございまして100％が達成できなかったということでございますが、令和６年度につきましては一件の取りこぼしもなく100％を達成したということで、47支部がそれぞれ努力した結果だと理解をしてございます。
それから、○の２つ目でございますが、下線部です。申請書等の郵送申請割合は95.8％ということでKPIを達成しました。
次に、３つ目の○の下線部でございます。マイナンバー関係に対応する専用のコールセンターを開設したということで、多くの利用者が利用されたということです。
あとは、「あわせて」ということで、電話相談の対応研修を実施しましてスキルの向上を図りました。
また、次の段落ですが、協会ホームページにチャットボットを順次導入しておりまして、これはホームページで探すというより、ここに単語などを書き込んで探しやすくするというようなことで、利便性の向上を図りましたということで書いてございます。24年７月から25年３月にかけて段階的に拡大しまして、15万件の利用がある。
それで、アンケートをその後でお役に立ちましたかということで聞いているのですが、70％の方々から満足だといった回答を得ております。
また、次の○ですけれども、窓口サービス全体としての満足度は97.7％ということで、引き続き高い水準を維持していること。
こうしたことによりまして、最後の○ですけれども、現金給付の決定件数221万9,000件に対しまして10営業日以内を遵守し、100％を達成した。郵送化率もKPIを達成したというようなこと、ホームページにチャットボットを導入しながら拡大を図りましたということで、高いサービス水準でサービスが提供できたということで、自己評価を「Ａ」としております。
次でございますが、➂の「現金給付の適正化の推進」は36ページ目を御覧いただきたいと思います。
こちらにつきましては定性の評価でございまして、【自己評価】は「Ｂ」としてございます。現金給付の適正化と一言で申しましても、傷病手当金と障害年金の調整ですとか、あとは森下先生からも１回目でお話がありましたけれども、海外療養費の請求に対する審査ですとか、柔道整復施術療養費、被扶養者資格の再確認、こうしたところで医療の無駄な支出がないかを見ていくところでございます。
【自己評価の理由】でございます。36ページの下段のほうに○で書いてございますが、まず２つ目の○ということで、不正受給を防止するために支部に今、保険給付適正化プロジェクトチームというものを置きまして、原則毎月開催するようにしております。この中で、１つの情報分析のツールがございまして、一定の条件で不正が疑われる申請をシステムであぶり出しまして、支給したものが正しかったかどうか、支給するのが正しいかどうかというようなことでプロジェクトチームをやっております。こうして支給の可否を判断しながら、また場合によっては必要に応じて事業主の立入検査などを実施したということでございます。
また、被保険者資格を喪失した後に傷病手当金を引き続き受給している方などがいらっしゃいますが、そういう方で再就職が確認された事案の調査を行った結果、これは労務不能ではないですねということで、不適切な給付だということで、これも返還請求を行っております。
また、最近では第三者からの不正請求の疑いがあるというような情報提供が多く寄せられますので、こうした事案につきましても、そういう提供された方が協会けんぽに該当者がいるのかどうかというようなところを見ながら審査の厳格化を行っております。
また、37ページ目の１つ目の○になりますが、海外療養費につきましても渡航期間の確認ですとか、海外在住者からの申請の扶養事実の証明等の確認を徹底いたしました。また、海外出産による出産育児一時金におきましても海外渡航の確認、現地の医療機関の出産証明などの添付を厳格化いたしまして、事業主や医療機関の出産事実確認を徹底したところです。
また、次の○は柔道整復施術療養費です。下線部のところになります。多部位かつ頻回ということで、頻繁に部位を変えて受診されている方の割合を減らそうという取組を我々は行っておりますが、0.78％ということで、前年度よりその割合が減ってきたということで、いい方向に向かっているということです。
また、次の○ですけれども、被扶養者資格の再確認でございます。これは、会社のほうに毎年被扶養者状況リストということで、被扶養者の方に引き続き被扶養者の資格はありますかということで確認をしてございます。昨年度も期限を切って提出いただいていますが、提出をいただいていない事業所に対しましてはこちらから文書並びに電話などで勧奨を行って、120万事業所から提出をいただきました。６万3,000人ほどの被扶養者資格開示の届出漏れが確認できまして、この分、財政効果としては前期高齢者納付金の頭数が減るというようなことで11億円相当の効果が出ているということでございます。
また、次の○でございますが、現金給付の適正化ということで、審査業務の正確性と迅速性を高める。まずは適切な審査をしていかなければいけないということで、職員も勉強していこうということで、経験の浅い職員ですとか、若手とか、こういう方を中心に業務基礎研修というものを本部に招集しまして行いました。こうしたことで勉強する習慣、また各支部でも勉強会の実施などで知識の向上に努めたところでございます。
以上によりまして、現金給付の適正化に向けた着実な取組や研修の実施、被扶養者資格再確認の実施により効果が見られたということで、自己評価を「Ｂ」としております。
次に、４番目の「レセプト点検の精度向上」でございます。ページ数は42ページでございます。
こちらは、困難度を高としております。ここは、協会けんぽが社会保険診療報酬支払基金に委託して審査を行っておりますので、一次審査を行っている支払基金のほうがICTの活用で審査業務を効率化している、高度化しているといったことで、我々は再審査、二次審査を行っている業界としてはなかなか結果が出づらいといった傾向がありますというようなことで、困難度が高いとしております。
KPIを設けておりまして、KPIは２つございます。１つ目は、協会のレセプト点検の査定率について前年度以上とする。２つ目は、協会の再審査レセプト１件当たりの査定率を前年度以上とするということです。
１つ目の査定率のKPIにつきましては0.131％ということで、KPIの数値に対しまして対計画値84.0％ということで未達でございました。
一方、再審査レセプト１件当たりの査定額を前年度以上とするということに対しましては9,908円、対計画値116.9％ということで100％を大きく上回った状況でございます。
【自己評価】でございます、困難度は高となっておりまして、定量評価、６年度の自己評価は「Ｂ」としております。
【自己評価の理由】でございます。
43ページの○の３つ目を御覧ください。下線のところでございます。「協会の再審査レセプト１件あたりの査定額」は9,908円と、目標を上回った。
次の○です。レセプト点検の査定率については0.131％と目標を達成することはできなかったがということで、25年３月時点に比べまして協会の再審査申出件数に対する査定割合は38.1％ということで、達成はできなかったのですが、ほかの保険者に比べると高い状況ではありますというようなことで、参考までに健保組合ですとここは16.9％ということですので、38.1％というのは、達成はできなかったけれども高い水準ではあるというところでございます。
今、御説明したところは45ページ目に図がありますので、他保険者との比較は御覧いただければと思います。
43ページ目の次の○ですけれども、協会が再審査の申出をする場合は疑義があるレセプトにつきまして、レセプト点検員がなぜこれを再審査に出すのかという申出理由を明確かつ具体的に記載するように工夫を行っています。
次の○で「社会保険診療報酬支払基金では」ということで、査定となった事例についてはAIに学習させておりまして、協会が行う再審査の申出というのは支払基金の点検業務の精度向上につながるということで、協会の知見を支払基金のほうにフィードバックできているといったところでございます。
次の○でございますが、こうしたことで査定率は協会単独のKPIではございますが、支払基金と一次、二次という関係上、一緒に算定したものということで合算してみますと0.451と、昨年度は上回っているということで、単独では下回っていますけれども、高いですよということを書いてあります。
こうしたことによりまして、支払基金が実積を伸ばす中、「協会単独のレセプト点検の査定率」のKPIには達成に至らなかったものの、再審査レセプト１件当たりの査定額のKPIは達成したということで、自己評価は「Ｂ」としております。
次に最後ですけれども、46ページ目を御覧ください。
「➄債権管理・回収と返納金債権発生防止の強化」でございます。
こちらについても、困難度は高としてございます。保険者間調整等によって債権回収の減少が見込まれるところでございますが、こういうところでKPIの達成が困難だということ、あとは日本年金機構のほうに会社を辞めると保険証をお返しするのですけれども、資格喪失届自体は電子申請で年金機構に行われる。それで、紙の保険証は後で郵便で送るというようなことで、どうしても返納が遅れる傾向にあるということで、既に昨年の12月２日以降、新規の保険証は発行していませんが、昨年度、令和６年11月末までの取組ということでKPIが設定されておりますので、ここについては今、御説明したような事情により困難度が高いといったところでございます。
KPIは２つ設けてございます。
返納金債権につきましては診療報酬返還金を除く債権ということで、対前年度以上ということですが、結果は66.2％ということで104.5％の対計画値でございました。
２つ目のKPI、日本年金機構回収分も含めた資格喪失後、１か月以内の保険証回収率を前年度以上とするということで、これはマイナンバーカードと保険証の一体化が行われるまでの取組ということでございましたが、KPI、82.10％に対して81.36％ということで未達でございました。
【自己評価】につきましては、「Ｂ」でございます。
【自己評価の理由】でございます。
47ページ目にいきまして幾つか書いてございますが、４つ目の○を御覧ください。下線部のところです。債権の回収件数は19万8,842件と減少したものの、回収金額は84.3億円と、前年度より増加しまして、返納金債権の回収率は66.2％ということでKPIを達成しました。
次の○です。なお、令和６年度からKPIの対象債権種別を返納金債権（資格喪失後受診に係るものに限る）ということで、いわゆる資格喪失後受診だけの返納が実施されているのがKPIだったのですけれども、そこから返納金債権で診療報酬の返還金（不当請求）を除くものの回収率に変更したといったところでございます。
ページをおめくりいただきまして、48ページ目でございます。
「以上により」と書いてございますが、返納金債権の回収率はKPIを達成できた。一方、日本年金機構回収分を含めた資格喪失後、１か月以内の回収率はKPIに至らなかったということで、自己評価は「Ｂ」としました。
以上です。
○西村座長 御説明ありがとうございました。
では、今の御説明、あるいは資料の内容について御質問や御意見などを承りたいと思います。御意見、御質問などありましたら挙手をお願いいたします。
では、森下先生、お願いします。
○森下構成員 ありがとうございます。
協会けんぽの皆様、非常に限られた人的な資源の中でこれだけの業務を毎年行っていただくことに非常に感謝をしているところでございます。
私も長いこと、評価構成員を勤めさせていただいているということで資料をずっと読ませていただいていますけれども、この数年のDX化といいますか、いろいろな手法を使った成果が大変上がっているということで、数字も大変向上している。
その中で、残念なことにＢという自己評価の査定が幾つかあるわけでございますけれども、例えば今、御説明のあったレセプト点検の精度向上というようなところでも、実際、支払基金の査定後にという経緯もあって点検業務の精度は非常に高くなっているのではないか。それと、以前に比べますと、査定で控除をされた絶対金額が数年前の資料よりもかなり高額になっているということで、私はここの部分はグッドポイントをつけなければいけないような気もするのですが、この評価の基準ということで今回Ｂというような形になっているのはちょっと残念であるなというような感じを持ちました。ここは、やはり次年度への宿題ということもありますので仕方のない部分ではありますが、皆様の努力は評価をしたいと思っております。
それともう一点ですが、47ページで債権管理の回収等の項目でございますけれども、これにつきましても金額自体が我々の通常の業務で84.3億円というような数字が出ておりますが、我々にとっては非常に大きな数字だと思います。協会けんぽさんの一般的な予算の規模からすると大した数字ではないというようなお考えもあるかもしれませんが、中小、小規模の事業者にとっては非常に大きな金額のように思えるわけですけれども、今後も評価Ｂという残念な結果ではありますが、ぜひともＡになるような努力を重ねていただければというようなことをちょっとコメントさせていただきたいと思います。
○西村座長 ありがとうございました。
今、御質問というより御意見として２つ出していただきました。
１件目はレセプト点検について、この項目は確かに点検の水準が非常に高くなっている状況を御説明いただきました。そして、査定金額も高いので、KPIなどの関係でしょうと思いますけれどもＢになってしまう、森下先生がおっしゃっていたように残念という感じがいたします。業務の期待とともにKPIのつけ方・設定の仕方なども何か工夫ができればと思うところです。
そして、債権回収については80億円以上ということで大規模な回収をされて、ここもKPIとの関係でＢということになっているということでございます。定性的な記載の仕方などで業務に非常に力を入れてやっていることが分かっていただけたらと思うところです。ありがとうございます。
ほかにございますでしょうか。
尾関先生、お願いします。
○尾関構成員 御丁寧な御説明、ありがとうございました。
何点かお聞きしたいのですけれども、まず健全な財政運営のところでございますが、いろいろなパラメーターを使われまして将来的な財政の試算をされていらっしゃって、かなり数年後は厳しい状況になるという数字も挙がっておりますけれども、一方で運営委員会等でも保険料率の維持と、それから準備金残高との兼ね合いなどの議論もされていらっしゃるようです。保険料率を維持するために短期的な赤字補填として使用する準備金と、あとは中長期的な財政安定のための準備金といった色分けをして考えていくという議論もされているようです。その辺はいずれ財政が厳しくなるという前提の下で考えた場合、準備金に関してある程度色分けをして、保険料率を維持するためにここまで準備金の食い潰しはやむを得ないといった財政的な試算といいますか、そういったものを考えていらっしゃることがあるかどうかというのをお聞きしたいのが１点です。
もう一点は返納金債権の回収についてなのですけれども、今回KPIを従前から資格喪失後受診に係るものに限るという回収率から診療報酬返還金全般に改定されていると思いますけれども、その改定された理由をお聞きしたいということと、あとは回収率自体が６割強ですので、まだかなりの債権が未回収で残っているように思われます。ざっと試算するとまだかなり未回収が残っていると思いますので、この辺の回収は最終的にどのようにされていらっしゃるのか。回収率のKPIというのもいいのですけれども、最後は幾ら回収できなかったかというところがやはりポイントだと思いますので、未回収残高についても教えていただければと思っております。
以上でございます。
○西村座長 ありがとうございました。
２点、御質問がございました。
１点目が財政運営について、準備金について数年後は厳しい状態になってくる推計で、その準備金に色分けなどをして取り崩しなども想定しての検討になっているのか。
２点目は債権の項目でKPIを改定された理由を聞きたいということと、それから未回収の残高が最終的にどうなっているか。最終的な未回収残高についても、データなどございましたら説明をお願いしたいと思います。いかがでしょうか。
○松﨑企画部長 企画部長の松﨑です。
準備金に関する議論ということで、そちらの点について私から説明をいたします。
資料１で言えば25ページでございますけれども、昨年度の運営委員会の提出資料でございまして、ここで準備金の役割、イメージということでお示しをさせていただきました。
それで、実は今月の９月10日に運営委員会が行われまして、準備金に関する御意見もございました。準備金残高が積み上がってきているということで、どういった対応かということです。
準備金の在り方に関しましては、その運営委員会におきましても法定準備金が１か月なのですけれども、これが独立的な保険者として自立して運営する協会として適切なのかという御意見があったということと、今、先生からもお話があったとおり、協会けんぽの中長期的に安定した財政運営、必要な準備金の水準等についてはさらに議論を深めるべきといった御意見がございまして、引き続き準備金に関しまして運営委員会でも御議論を進めていっているという状況になっております。
以上でございます。
○西村座長 ありがとうございました。
準備金については、短期的な検討と、中長期的検討では今後準備金の残高、あるいは取り崩しなども含めて検討していくというようなことになってきたところでございました。よろしいでしょうか。
○尾関構成員 ありがとうございました。
中長期的には、やはりどれくらいの準備金が適正な残高かというところは一度協会のほうでも検討していただいて、そこは取り崩さず残さなければいけないところですので、そこの許容水準といいますか、最低水準といいますか、その辺を一度ぜひ御検討いただきたいと思っております。
ありがとうございました。
○西村座長 ありがとうございました。
では、２点目の債権回収の御質問について御回答をお願いできますか。
○小木業務部長 業務部長の小木でございます。御質問ありがとうございます。
今、債権につきまして２点お尋ねがあったと思います。
１点はKPIを令和６年度から変更した理由、２点目は債権の未回収額がどれくらいかといったお尋ねと理解しております。
まず１点目のKPIの変更理由につきましては、５年度までは返納金債権の大半を占める資格喪失後受診に係るものということで限定をしていたのですけれども、資格喪失後受診かどうかにかかわらず、我々はやはり協会けんぽとしては発生した返納金を回収するのは保険者としての責務だろうという考え方に立ちまして、令和６年度より債権対象を拡大するということになります。
これによって何が違うかといいますと、例えば障害年金との調整で個人納付金が出たりとか、健康診断の費用であったりですとか、そういう資格喪失後以外のものが幾つか追加されてくるということで増えてきます。
それで、今回のKPIも括弧で、診療報酬返還金を除くと注釈が入っているのですけれども、ここにつきましては協会が関知しないところで発生してしまうものでありまして、回収についてもその医療機関の運営状況次第というようなことになりますので、ここについては除外ということでございます。
ですので、お見込みのとおり幅広に、対象が広くなったということであります。それによって困難度が楽に取れるようなったとか、数字が上がるとか、そういうこととは全く関係ないというふうに理解をしております。
また、未回収額の回収金額につきまして２点目のお尋ねでございます。こちらについて、今、令和６年度末の返納金の未納債権につきましては件数が31万件ございまして、150億7,400万ございます。このうち、直近で令和７年８月現在で17億円ほど収納できているといった状況です。
ちなみに、年度全体で見ますと、令和５年度末の返納金の未納債権が28万2,000件ということで、このときも年度末で142億円ほどございました。それで、１年度、６年度中に28億円ほど回収をしている。回収率は20％弱ということになっております。我々は、やはり債権が発生しましたらすぐに早期に調停を立てて、その年のうちに回収をするという努力をしているのですが、どうしても相手もいることですし、そういう債権が出てきてしまうということです。
では、これで我々はどうするのかというところでございますが、資格喪失後の受診による返納金というのがほとんどであるといったところは変わりませんので、我々はほかの会社にまた就職するような場合とかよくありますので、再就職でほかの会社に勤めていないかというようなことを個別で直近の就労状況などを調査しまして、就労が確認されていればそこは給付差し押さえを行うとか、積極的に催告を行うなどして回収に努めております。
また、債権につきましても過年度というか、前年度以前のものでございましても、個別にシステムで当然管理しておりますので、６か月に１回とか、定期的に催告を行って適切に管理して回収に努めているところでございます。
以上でございます。
○西村座長 ありがとうございました。
債権回収はなかなか難しいということで、回収率20％くらいということでございました。
尾関先生、いかがでしょうか。
○尾関構成員 ありがとうございました。
今年から債権の範囲が幅広になったということでしたので、回収率は前回より上がってくるということは当然なのですけれども、10％くらいしか変わっていないものですので、私も健保の医療費の回収について実務は詳しくはないのですが、もう少し上がってくるのかなと思ったのですが、あまり変わっていない。もともと今期も返納、資格喪失後の受診に係るものが中心だという話でしたので、実態はあまり変わっていないのかもしれませんけれども、範囲が広がったのですからもう少し回収率が上がってきてもいいのかなという印象を、感想ですけれども持ちました。ありがとうございました。
○西村座長 債権回収について難しいことだと思いますけれども、検討して次年度につなげていただきたいと思います。ありがとうございました。
ほかにございますでしょうか。
伊藤先生、お願いします。
○伊藤構成員 ありがとうございます。
協会けんぽは、医療保険のセーフティーネットとして、労働者にとって大変重要な役割を果たしていただいていると思っております。こうやって評価をさせていただけるというのは非常に重要な役割だと思って臨んでおります。
私は、いつもこの最初の健全な財政運営というところについて意見を申し上げてきていますが、先ほど尾関委員が御指摘になった準備金についての在り方の検討というのは非常に重要なことだと思っております。
ここは評価を検討する場なので、評価に関して申し上げたいと思います。困難度をつける点については、健全な財政運営はやはり保険者としての本分だと考えます。資料によると、Ａとする理由が財政運営主体として十分な成果を上げていることとして、保険料率を10％で決定できたということと、あとは加入者、事業主への情報発信に努めたことと、保険者協議会等で意見を言ってきた、発信してきたということを挙げているというように読めました。
今年も国政選挙があったわけですけれども、社会保険料に対する国民の目というか、関心が高まっている中で、保険料率を10％でキープできたとか、情報発信に努めたというようなことを十分な成果と言っていいのだろうかと若干疑問に思いました。ちょっと楽観的ではないか、もっと深刻に受け止める必要があるのではないかと考えたところです。
それから、レセプト点検のところです。42ページですが、ここは森下委員が御指摘になったところでありますが、私は既に査定率がかなり高い水準に達していて、これは他の健保組合に比べたら取組が進んでいるわけですからいいことなのですが、事業計画ではレセプト点検の精度向上に取り組むということになっています。不断に取組が必要だと当然思うのですが、この精度向上によってレセプト点検査定率を対前年度以上にするということと、再審査レセプトの１件当たりの査定額を対前年度以上にするということを業務改革によって実現できる見通しについて説明いただきたいと思います。
このKPIに妥当性があるのかというところの判断につながると思いますので、今回はこの評価は決まっていることだからこのKPIに基づいて評価することにはなると思うのですけれども、今後のことを含めて御説明いただきたいと思います。
それから、最後にしますが、DXのことで、50ページです。今回、定性評価にすべきという御意見が53ページの下のほうにございますが、この点は理解できるところであります。
ただし、定量評価から定性評価への変更を評価時点で行うということは、今回見直しを行った、困難度とか重要度を後づけするのと同じような効果があることだと思っています。私はこの点は定性評価でいいのではないかと思っているのですけれども、評価時点で定量から定性に変更する場合は、重要度、困難度は考慮せずに総合評価をすることにしていく必要もあるのではないでしょうか。ここも、もう既に評価基準が決まっていることではありますので、今回そういうことにはならないかもしれませんが、今後のことを含め、意見を述べさせていただきました。
以上です。
○西村座長 ありがとうございました。３点ほどいただきました。
１点目は、財政運営についてでございました。保険料率10％維持、情報発信ということでＡという自己評価ですが、もっと厳しくこの状況を受け止める必要があるのではないかという御意見でございました。
２点目は、レセプト点検について既に高い水準にあるという説明でした。今後も業務改革で、前年以上の点検率、金額を上昇させるようなことができるという見通しなのかということです。関連して、設定している２つのKPIの妥当性はどうかという御質問でございます。
それから、DXにつきましては定量から定性の評価に評価時点で変更したという状況を伺って理解する内容ではあるのですが、評価時点での変更ということで、事前に分かっていれば、あるいは予想できれば、あらかじめ評価を定性に変えておくのが望ましかったわけです。御提案になるご発言だと思いますが、評価時点で変更するときは重要度、困難度はつけないような仕組みのほうが望ましいのではないかという、御意見でした何か協会から補足があればお願いしたいと思います。
１点目は御意見で、２点目は御質問でした。３点目は厚労省から回答されるということで、２点目のレセプト点検について御説明をお願いできますでしょうか。
○小木業務部長 業務部長の小木でございます。御質問ありがとうございます。
それでは、２点目のレセプト点検の精度向上につきまして、今、伊藤委員のほうから再審査レセプト１件当たりの査定額を継続的に前年度以上のKPIをどうやって業務改革で実現できるのか、見通しをといった御質問だったかと承知しております。
今、精度向上をどうやっていくのかというところは、端的に申し上げますと、レセプト点検員のスキルアップをするということに尽きると思います。これは、47支部ございますが、医療機関の質とかいろいろあると思いますけれども、支部によっても差があります。成績をまずつけるとすると差があります。同じ支部の中でも、やはりベテランは何千万円という点数を出す人から、入ったばかりで医療事務の資格だけは持っているよというような方だとなかなかそうはいかない。
あとは、支払基金の審査をしていないところを我々は見ていかなければいけないので、そういう傾向を見ていくとか、いろいろ外部講師を使ってどうやったらもっとスキルアップを図れるのかという勉強会をしたりですとか、支部によっても違う。同じ支部の中によっても点検員さんの成績、実力が違うといったところがありますので、高い点数のレセプトを中心とした点検の実施ですとか、なほかの支部での査定事例とか、いろいろ工夫を取り込みながら、どうやったらもっと上げられるか。
こういったことを、我々の本部もそうですけれども、みんなそれぞれの支部が努力をしながらやっていきますので、今は高水準ということでお褒めいただきましたが、まだ１件当たりの再審査請求については伸びていくというか、伸ばしていけることがあるのではないか。高止まりして、もうこれ以上伸びないよねということではないと理解をしております。
今後ともこういうことは引き続きやっていくのですが、一方、査定率のほうはもしかしたらこのままでいいのかというのもありますので、支払基金のほうがやはりちゃんとした、テストで言えば80点、90点を出してくると、ではそこを削れますかというところはなかなか厳しいのかなと思いますが、１件当たりのところはまだ余地はあるのではないかと、このように思っております。
以上です。
○西村座長 ありがとうございました。よろしいでしょうか。
それでは、DXについては厚労省のほうから御説明をお願いします。
○片谷管理室長 事務局の保険課の片谷でございます。
DXのところの評価に関して、評価方法が定量から定性に評価の時点で変わるということについては、何か一定のルールが必要なのではないかという御質問と理解いたしました。
おっしゃるとおり、場合によってはこういうふうなことで、評価の時点でなかなか定量では評価し難いというものは一定程度あるのだと思います。そのときにおっしゃるとおり、重要度、困難度はないものとして定性的に評価したらいいのではないかという一つの御意見として頂戴いたしましたので、今まさしく見直しを行っております評価基準の見直しのほうにはそういった御意見もうまく取り込んでいけるように検討してまいりたいと思います。引き続きそういった御意見を頂戴できれば、どんどん評価のほうも、基準のほうもいいものになっていくと思いますので、ぜひ今後ともよろしくお願いしたいと思います。
以上でございます。
○西村座長 ありがとうございました。では、評価時点での変更などについてルールを事務局で検討されるということでございます。ありがとうございました。
ほかにございますでしょうか。
古井先生、お願いします。
○古井構成員 御丁寧な御説明をありがとうございました。私から２点、コメントさせてください。
今回、前半に御説明をいただいた基盤的保険者機能の盤石化の中で、やはりほかの先生方もおっしゃったように、一番初めの健全な保険者としての財政運営というのは非常に大事かと思っています。
それで、今回のページで言うと６ページ目、７ページ目辺りなのですが、実際に単年度黒字が4 ,000億を超えていて、また御説明にあったように黒字にはなっていますけれども、今後の構造的な危うさを含めて料率をある程度維持していくですとか、それから中長期的な御議論もしっかりとされている。ここには記載がありませんけれども、後段のDXですとか、データヘルスへの投資というものがこれによって大きく可能になっている。
こういうことを踏まえると、協会の中ではＡ評価となっていますが、これは圧倒的にＳに近い進捗ではないかと思っていまして、ここの考え方についてもし補足があればお聞かせをいただきたい。このページはほかのところに比べると随分記載が短く終わっているのですが、すごく重要なことをマネージされていると思っていまして、後ろにいろいろな伸び率のケーススタディーとかありますけれども、それ以前にこれだけの規模の協会けんぽが大黒字を出しながら、もちろんいろいろな社会的な構造がありますが、今後もちろん難しくなってくることも踏まえて、しっかりとここは評価をされたらどうかと思ったのが１点目です。
２点目はDXのところなのですけれども、ここは逆に非常に分かりやすいというか、いろいろな難しい中で支部の皆さんを含めて手を打たれたということが非常に力作で書かれているのですが、53ページ目の最後のほうで「定量的な指標のみで判定することは不合理」と書いてありまして、だから定性的かなと。
定性的なというのは、私も先ほどの委員の先生と同じように十分ありだと思っているのですけれども、不合理というのは基本的には何か論理的に大きな矛盾があるとか、それから受け入れ難い社会的常識的な何か問題点があるとか、そういうことだと思うのですが、今回はそうではなくて、もちろん政府や厚生労働省のほうで予見がなかなか難しくて、社会的な環境の地ならしが十分できなかったので、協会けんぽがその責任を負うというのはちょっとおかしいのではないかということで、恐らくその目標値を設定するときの妥当性であったりとか、評価のやり方の妥当性についてだと思いまして、この不合理だからというのが少し気になったところです。
それから、その次のページで最終ページだと思うのですけれども、54ページ目のところでちょっと最後が尻切れになっていて、「準備期間が少ない中で確実かつ丁寧に対応したことを総合的に勘案し」と、もちろん定性的に言うとそうなのですが、DXに関しては本当に難しい中でいろいろな手を打たれて、多分、場当たり的なこともあったと思うのですが、それだけではなくて、構造的に例えばどうしてもそれが利用できない方であってもどういうふうにするかとか、そういうことをかなり戦略的、構造的に対応されています。
それから、ここには記載がないのですけれども、恐らくこれからDX、あるいはデータヘルスもそうですが、新しいことをやるときに多分、協会けんぽの皆さんもいろいろ右往左往することがある。これは政府も厚労省も同じだと思うのですが、その中で今回大変だったけれども、職員の皆さんのすごくいい経験というか、新しいチャレンジングなところに対応した経験が今後に生かされるとか、人的資本投資という意味でもそうだと思うのですが、そういうことをきちんと明文化をして分かりやすく、こういうところが定性的なところで、今回難しかったけれども完遂できたところだ、今後につながるところだというのもぜひ明文化しておいていただけるといいのかなと思いました。
以上です。
○西村座長 ありがとうございました。
１点目の財政運営については、複数の先生方から大変よく取り組んでいるという御意見が出されており、ただ今、古井先生からもＡ評価というよりむしろＳに近いくらいの評価をしていいのではないかという御意見でございます。
そして、ここの部分はこうした対応をしてきたというようなことをもっと具体的に記載をしたほうがよく、具体的な記載をすることによってＳに近い内容も表面化され、新しいことに投資されている、厳しい財源の中でDX、データヘルスなどを実施しているというのは、非常に高く評価されることなので、そういう記載をされて、Ｓに近い評価の内容の記載にしていくのはどうでしょうかということでございます。
２つ目としては、定量評価から定性評価に変える不合理についてで、かなり厳密な意味の不合理性みたいなことを書く必要があるが、そういう記載内容ではないのではないか、理由としては違うのではないかということでして、不合理という書き方でなくていいのではないかという御意見でございますね。
そして、「確実かつ丁寧に」という最後のところもＡ評価になっているのですけれども、ここも記載をもう少し、どのように難しい内容で対応されたのかということが具体的に分かるように、いろいろな対応やチャレンジをされていると思いますので、人材の対応なども含めて、具体的な対応を書いていただくといいという御意見です。公表資料になってホームページなどに出るときのことを考えますと、そういうところはもっと伝えられるように、届くようにできるといいのではないかというようなことでございます。
１点目、２点目も少し質問と御意見が混ざっておりますけれども、御説明をお願いできますでしょうか。
○川又理事 協会の企画担当理事の川又と申します。よろしくお願いします。
古井先生、御意見ありがとうございました。
１点目の健全な財政運営というところは、まさにここは私どもの協会のミッションの根幹であると考えております。確かに御指摘のとおり、記述が手続的な面などになってしまっていて、これは反省をしているところでございますけれども、もし必要があればこの記載は考えていきたいと思います。
まさに健全な財政運営という部分は協会のパフォーマンス、保健事業もあり、医療費適正化の取組、それから効率的な業務運営、システム、DX化、それらが全て集約されてここの部分に返ってくるというか、集約されてこの健全な財政運営、あるいはその基盤となっている部分だと考えております。
また、平均保険料率10％というところでございますけれども、これは平均保険料率10％を維持ということで単に機械的になったということではなくて、平均保険料率についてどう考えるか、どうするかということについては毎年、その時々の社会経済状況などを勘案し、また慎重な議論のプロセスを経て毎年新たな判断をしている、厳しい判断をしているというふうに捉えております。この判断というのは、協会としての経営の判断でもあると同時に、医療保険制度全般に関わる政策的な判断でもあると思います。
最大の保険者、4,000万人の加入者を抱える保険者として非常に重い判断でありますし、大きな責任を伴う判断でもあるというふうに受け止めております。そういう意味で、協会としても慎重かつ熟慮の上に判断を下していくということでございますので、そうした大きな判断、困難な判断を求められている大切なミッションであると考えているところでございます。どうもありがとうございました。
○松﨑企画部長 続けて、企画部長の松﨑です。
DXの関係で御意見がございました。まず不合理ということがあるのですけれども、こちらは評価基準のほうで定量的指標を定性的に変える場合は公平性を欠く、または不合理と考えられると、こういった文言がありますので、ここのところを取ってきたということです。
ただ、内容として文面だけ見たときに、本当にそこをちゃんと理解できるかということはあるかと思いますので、文章のほうは検討してまいりたいと思います。
あとは、「確実かつ丁寧に」というところですね。御指摘、本当にありがとうございます。協会としても様々な対応を行ってきているところでございまして、ここの記述に関しても、実際に我々がやったことが見えるような形で修正できればと考えております。ありがとうございます。
○西村座長 ありがとうございました。
それでは、次のところに進みたいと思います。今の御質問についてよろしいでしょうか。
では、次のテーマとして「健康保険の戦略的保険者機能関係」に進みたいと思います。まずは御説明をお願いいたします。
○松﨑企画部長 企画部長の松﨑です。
それでは、資料２の戦略的保険者機能関係について説明をいたします。
なお、２ページになりますが、目次のⅡ番の「健康づくり」ですけれども、こちらは後ほど保健部長のほうから説明ということにしたいと思います。
それでは、５ページをお開きください。
「データ分析に基づく事業実施」ということです。
３つ項目がありまして、１つ目です。「本部・支部における医療費・健診データ等の分析結果の活用及び分析能力の向上」というところになります。こちらは５ページ下にありますけれども、困難度がついた項目ということです。
理由といたしましては、ビッグデータから加入者や地域の特徴を把握するためには、統計・データ分析に関する高度な知識が求められるということで、そもそも取組の専門性が高いというところを理由としております。
そして、【自己評価】は定性で「Ａ」ということになっております。
その理由はというところで、６ページを御覧ください。
１つ目の○です。まずデータ分析に関しましては本部、支部ということがございまして、まず本部が１行目の中段からですけれども、各支部それぞれにおいて自分の支部の医療費の特徴を把握できるようにということで、支部ごとの診療種別、疾病分類ごとの医療費の動向ということで展開するということと、１行下がっていただきまして、生活習慣の地域差についても同様に分析・展開ということで、まず全国の全体の傾向が見えるように取り組んでいるということです。
その後、「支部においては」とございますけれども、こういった各地域の支部の医療費の特徴を踏まえた上でさらに加入者の居住地、あるいは勤務先の業態といった取組ということで、さらにきめ細やかな取組をしているということです。すなわち、本部の役割、支部の役割を分担しながら分析を行っていっているということです。
２つ目の○が、そういったところも含めてなのですけれども、調査研究フォーラムでそういった成果も発表しておりまして、最後の下ですが、公衆衛生学会の発表と、こういった取組を進めておりますということです。
３つ目の○です。そういったことをするためには、先ほど高度の専門性というお話を申し上げましたけれども、研修が欠かせないということでございまして、御覧のとおりの研修を進めているということです。こちらのほうも、事例を見ながら資料を準備しております。
７ページが調査研究フォーラムで行ったものということで、各大学の先生にも来ていただいたり、こういった形でやっているということです。
そして、８ページからいわゆる分析をしたものを事業につなげたということなのですけれども、８ページで言えば血圧リスクの保有割合が高いのが運輸業ということでありまして、そこを絞った形でこちらにもありますけれども、トラック協会、バス協会とか、そういった業界ともコラボレーションしながら健康起因事故の防止に向けた取組を行っているということです。
10ページでございますけれども、こちらはレセプトデータを活用してポリファーマシーの関係の対象者を抽出しながら、そちらにリーフレットを送付するということで、こういった分析を事業にもつなげていっているということでございます。
６ページにお戻りください。
４つ目の○になります。取組全体といたしましては、本部・支部でそれぞれの役割を生かしたデータ分析、そして関係団体、研究者とも連携して対外的な発表も行ったということもありますし、あとは研修で力をつけてということで後ろから２行目ですけれども、職員能力の底上げと分析能力の推進、さらには先ほど御覧いただきましたように事業へのつなぎができたということで、自己評価は「Ａ」としております。
次です。14ページを御覧ください。
こちらは「外部有識者を活用した調査研究成果の活用」ということでありまして、困難度がついた項目になっております。
研究に関しましては、そもそも内容が高度な医学知識も要するということで、取組自体がなかなか難しいという部分がございます。【自己評価】は「Ａ」としております。
【自己評価の理由】というところです。
１つ目の○ですが、14件の応募がありながら、難しい内容はいろいろくるのですけれども、そういった中で２件を採択する。
２つ目の○でございます。３年間の研究ということなのですけれども、終わったものに関しては先ほど御覧いただきました調査研究フォーラムですね。ページで言えば７ページのところですけれども、そういったところで最終報告を行うとともに、今後の活用方法についても御議論いただいておるということです。
次のパラグラフでは進捗管理等々を行って、中身においては終わっていないものについては中間発表も行うということで、できる限り取り組んだ成果を目に見えるように進めているということです。
おめくりいただきまして、15ページになります。
新規募集に関してはということで、過去には様々な募集がありましたけれども、新たな領域への協会事業への活用を見据えたテーマ設定ということでありまして、新たな取組ができるように検討を進めているということです。そういったこともありますので、高度な専門性がある内容の中でできるだけブラッシュアップして成果については見えるようにしたということで、自己評価は「Ａ」としております。
次に、17ページを御覧ください。
「好事例の横展開」というところになります。こちらは、困難度がついた項目ということです。
その理由はということですけれども、医療費、健診結果等のビックデータから加入者や地域の特徴を把握するには、これまたなかなか統計的に高度な知識が求められます。
併せてですけれども、外部有識者の助言を得たりすることも必要ですし、次の下の行ですね。事業企画等に当たりましては高度な医学知識も必要ということですので、内容については専門性が高いということであります。
「加えて、各支部においては」ということなのですけれども、保険者努力、重点支援プロジェクトのことなのですが、対象の３地域ではずっと保険料の高い水準にとどまっている構造的な部分があるということで、こういった構造的なものを解消するのは難しいだろうということで困難度をつけております。
【自己評価】は「Ａ」という形でついております。
18ページを御覧ください。
幾つかの取組がございまして、３つあります。
１つ目が、バイオシミラーの関係です。１つ目の○を御覧ください。バイオシミラーに関しましては、まず２行目ですけれども、先行的に10支部で実施ということです。実は、このバイオシミラーというのは医療用医薬品ということで、医療機関との意思疎通、連携が非常に重要になってくるものでございます。そういった取組もあるということで、まずアプローチを見なければいけないということで、先行的に10支部で実施ということです。
そして、次の行ですけれども、実際に医療機関等に当たるについて我々は分析の力があるということで、バイオシミラーの使用状況を可視化したツールを作成して現状分析、その上で支部職員が医療機関へ訪問して分析データはこうなっていますよということを説明するということです。そして、その訪問ツールを使いながら医療機関からのヒアリング、意見交換を行って、必要な内容を検討していくということです。
併せて、医療機関の薬剤部向けの研修会も開催ということで、医療機関向けのバイオシミラー使用促進を図っているということであります。最初に申し上げました医療機関との意思疎通に重点を置きながら取り組んでまいったということです。
２つ目の○です。こういった、今、申し上げたような取組というものが有効ということでございますので、次年度、今年度なのですけれども、全国展開するということで進めているということでございます。ツールも様々、改善しています。こちらが、バイオシミラーに関することです。
次が３つ目の○で、保険者努力重点支援プロジェクトということです。こちらは、先ほど困難度でもお話しいたしましたけれども、都道府県単位保険料率が高い水準で推移している３つの支部を対象として、あとは「本部が連携し」と、先ほど構造的な問題と申し上げましたけれども、取り組んで保険料の上昇が抑制できるようにということでやっているものでございます。それで、最終的にはこの取組は全支部に横展開していこうと考えているということであります。
最後に「加えて」と書いてある線を引いているところなのですけれども、「喫煙率が高い」といった対象３支部と同じ健康課題のある支部のうち、まず６支部ですね。ブロックのところに１つ選定しまして、本部と支部が連携してやっていくということで、できるところから横展開をしていっているということであります。後ほど、取組のほうをこちらの資料で御確認いただこうと思います。
最後に４つ目の○ですが、国民健康保険中央会と連携したモデル事業ということでございます。我々は職域保険ですけれども、地域の保険と連携して生活習慣病の発生予防とか健康づくりということをやっている。住民全体の健康度が向上できるようにという面的な取組を進めていっているということでございます。
ページをめくっていただきまして、19ページでございます。
モデル事業では広報等のポピュレーションアプローチをするということと、あとは全国初の取組である協会けんぽ被扶養者を対象とした特定保健指導ですね。ハイリスクアプローチも行いましたということでございます。
少し資料で見ていただければと思うのですけれども、まず保険者努力重点支援プロジェクトですね。20ページを御覧ください。課題１、２、３とあるのですけれども、１であれば肺がんですね。２番であれば糖尿病、３番であれば高血圧疾患ということで、こういった課題を示した上で赤字をそれぞれ書いていまして、その下にありますが、どういった取組を行ってきたかということです。
21ページ以降は、そういった取組に使った広報資材等をお示ししているところで、26ページまで続いていくということでございます。これが、保険者努力重点支援プロジェクトに関することです。
あとは、国民健康保険中央会と連携したモデル事業ということでございまして、こちらは27ページからということです。
28ページ以降は各地方紙とかにも掲載しているということで、それなりのインパクトがある取組ができたのかなと考えております。
全体として、個々の「➂好事例の横展開」のまとめということで19ページを御覧ください。
「以上により」ということで、バイオシミラーに関しては10支部から全国展開に向けて動き始めているということ、あとは保険者努力重点支援プロジェクトとの関係で今、御覧いただいたような取組を行っているということ、国保中央会との連携に関しましても本格的に動き始めているということでございまして、自己評価は「Ａ」という形でさせていただいているところであります。
次が、ずっとページが飛びまして70ページになりまして「医療費適正化」に関するものです。
➀番が「医療資源の適正使用」ということです。
ページをおめくりいただきまして、71ページです。
こちらは、困難度がついた項目ということでございます。理由といたしましては、ジェネリック医薬品の供給不足があったということでありまして、進めるに当たって協会においてなかなか難しい環境にあったということでございます。
KPI設定がございまして、２つあります。
１つ目がジェネリック医薬品の使用割合が80％以上ということで、47支部がそれを達成するということで、結果は47支部で100％ということです。
もう一つがバイオシミラーの関係ですけれども、KPI数値が18％に対して結果が28％ということで、計画値を上回った結果となっております。
そういうことで、【自己評価】としては「Ａ」ということにしております。
【自己評価の理由】についてお話をいたします。
１つ目の○を御覧ください。ジェネリック医薬品に関しましては「ジェネリックカルテ」等々、いわゆる各種取組の見える化を図っておりまして、４行目にありますとおり、多くの医療機関、薬局への働きかけを行っております。
結果として下から３行目ですけれども、2024年９月に医薬品使用割合80％を達成したということで、対前年度比でも全支部で前年度以上の使用割合を達成するということになっております。
全国平均でも、72ページの１行目でありますけれども、年度末時点で89.1％ということで、対前年度比5.5％と大きく上昇したのではないかと考えております。
72ページですが、次に定量指標に関係するものということで、バイオシミラーですね。３つ目の○を御覧ください。
先ほどと同様になってくるのですけれども、10支部で行いつつ、ヒアリングもしながら使用促進を進めていっているということです。
下線部を御覧ください。バイオシミラー使用促進には先駆的に協会が取り組んだものということでありまして、今年度から全国展開で動いておりまして、47支部全てに取り組む予定としております。
それで、下から３行目のところになるのですけれども、バイオシミラーに80％以上置き換わった成分割合、全体の成分割合の約28％ということで、目標を18％上回るという形になっております。
あとは、次の下ですね。ポリファーマシーなどに関しても周知広報を行っておりますということです。
最後は、終わりにということですけれども、繰り返しになりますが、ジェネリック医薬品達成率100％、対前年度比5.5％ということで顕著な成果だということ、バイオシミラーに関しても73ページになりますけれども、28％で達成率155.6％ということで大きく目標を達成したということで、自己評価は「Ａ」とさせていただいております。
次が２番目です。81ページを御覧ください。
「地域の医療提供体制等へのデータを活用した意見発信」ということです。こちらは、困難度設定はありません。
【自己評価】は「Ｂ」としています。
【自己評価の理由】としては１つ目の○で、81ページ、82ページですけれども、各都道府県において積極的な意見発信を行いましたということです。
次の下の○ですが、調整会議に関しても参加が進むよう都道府県に働きかけを行っておりまして、支部が参加可能だったところが223区域、全て参加したということになっております。
次の下の○を御覧いただければと思うのですけれども、厚労省の開催する各種部会にも出席して意見発信を行ったということでございます。
最後ですが、「以上により」ということですけれども、可能な限りできる限りのところで意見発信をして取り組んでいったということで、自己評価は「Ｂ」としております。
次に➂番で86ページを御覧ください。
「インセンティブ制度の実施及び検証」ということでございます。こちらは、困難度設定はございません。
【自己評価の理由】の１つ目にありますとおり、きちんと運用しているということと、２つ目にありますけれども、様々な場面で広報を実施しているということでございます。
そういうことで、自己評価は「Ｂ」という形にさせていただいております。
88ページを御覧ください。
こちらが、私の説明の最後の項目になります。「広報活動や「顔の見える地域ネットワーク」を通じた加入者等の理解促進」ということでございます。こちらは、困難度設定はありません。
KPI数値としては、ホームページアクセス数を１億3,500万以上とするということ、こちらはKPI数値に到達せずということで対計画値は92.9％となっております。
あと一つが、全被保険者数に占める健康保険委員が委嘱されている事業所の被保険者数の割合を50％以上とするということと、委嘱事業所数の拡大にも取り組んでそれを対前年度以上とするということです。こちらも御覧のとおりでして、いずれも対計画値を超える数字となっております。
89ページを御覧ください。
【自己評価の理由】ということで２つ目の○ですね。最重点広報ということで、最重点広報の保険料率改定、または健康づくりサイクルの定着、あとは特別広報テーマですね。マイナンバーと健康保険証の一体化に関しては、バナーであったり、特設サイトをつくって広報を行ったということで、あとは全支部で新聞とか関係団体の広報誌を御利用させていただく。こういった取組をしております。
次の○ですが、重点広報テーマについては本部が複数設定して示したものから支部が地域の実情に応じたものを選んでいただくということです。
次の下の○ですね。失礼しました。SNSに関しては、24年の11月から全支部でLINEを活用し始めましたということです。
次の○ですが、ホームページに関してもマイナンバー関係ですね。特設ページをつくったり、チャットボットをつくったり、そういったホームページのリニューアルを８年の実施に向けて検討を行ったという状況でございました。
次の○ですね。89ページの一番下の○になりますけれども、定量評価に関するものです。ホームページアクセス数は先ほども申し上げましたとおりKPIは未達でしたが、ホームページを訪れた人数自体は御覧のとおり4.6％増ということで、来られる数は増えましたということです。
なぜ減ったんでしょうかというところなのですけれども、１つには４行目で、限度額適用認定証の申請のページのアクセス数が減ったりとか、あるいは新規発行が停止された健康保険証の再交付のページのアクセス数が減少したとか、あとはチャットボットであったり、ホームページの導線をよくしたり、そういったところもありますということで、少なくともアクセスの数自体は減ったのですけれども、来られる方は増えている現状ではございますということです。
90ページを御覧ください。
健康保険委員の関係ですね。こちらに関しては先ほど御覧いただいたとおりなのですけれども、下から３行目ですね。KPIは50％に対しまして、全被保険者の54.2％に到達ということでございます。事業所数もKPIを上回る数字でございましたということです。
最後に、「以上により」というところになりますけれども、下から４行目です。ホームページに関しまして達成は厳しかったのですけれども、健康保険委員の関係はKPIを達成したということで、全体として「Ｂ」ということで評価をさせていただいております。
私のほうからは以上でございまして、残りの部分を保健部長から御説明いたします。
○池井保健部長 保健部長の池井でございます。
私からはⅡ）の「健康づくり」、34ページからになります。
34ページの「➀保健事業の一層の推進」ということで、データヘルス計画に基づく取組、それから保健事業の充実・強化に向けた基盤整備でございます。
【自己評価】でございます。この項目は定性評価でありまして、「Ｂ」評価とさせていただいております。
【自己評価の理由】でございます。
データヘルス計画は令和６年度から６年間の計画でございますが、２つ目の○に支部において令和６年度は取組を着実に実施したということと、一部計画の見直しをおこなっております。
それから、３つ目の○はPDCAを回すということで、次の35ページにかけてでありますが、２パラ目の１行目、本部・支部間で定期的に共有する際には、本部で好事例等を整理して各支部に示し、支部においては、それらと要因分析結果等を活用しましてPDCAサイクルの推進を図ったということであります。
それから、基盤整備に関する内容が、35ページの２つ目から４つ目の○になります。支部保健師の全支部複数名体制を構築・維持するということで、令和６年度においては16名採用できたということであります。
その下の○で、採用しても資質の向上ということも行わなければいけませんので、２行目の後半ですね。新たにブロック単位による地域別研修を実施して、最後の行に書いているように、中堅層や入社後の経験が少ない支部保健師の育成を行いました。
一番下の○なのですけれども、保健事業の一層の推進ということで、３行目の「また」以降ですね。今年度からは胸部エックス線検査受診後の受診勧奨、来年度、人間ドック健診への補助等々、これらを実施することを決めたということでございます。
36ページを御覧ください。
以上のように、PDCAサイクルを効果的、効率的に回しつつ、第３期保健事業実施計画に基づく取組を着実に実施するとともに、基盤整備を進めたことから、自己評価は「Ｂ」とするということでございます。
37ページが、データヘルス計画の一例ということです。
38ページは、スコアリングレポートの一例であります。
39ページが、今後実施していく保健事業の資料でございます。
２つ目の項目でありますが、41ページを御覧ください。
「特定健診実施率・事業者健診データ取得率等の向上」ということでございます。
41ページの下段ですが、前回も御意見がございましたが、困難度は高とさせていただいております。
42ページを御覧ください。
こちらの項目はKPIが設定されてございまして、３つ、生活習慣病予防健診、事業者健診データの取得、これは被保険者の分でございます。３つ目が被扶養者の特定健診ということでありまして、結果としまして対計画値を見ていただきますと94.7％、81.8％、97.0％ということで未達ということでございます。
【自己評価】としましては定量評価、今回の評価基準に照らし合わせ「Ｂ」とさせていただいております。
【自己評価の理由】でございます。
（生活習慣病予防健診）と括弧書きで書いておりますけれども、１つ目のポツ、付加健診を実施しておりますが、これは一般健診に加えてもう少し精密な検査を追加するものですが、これまでの40歳と50歳に加えて45歳、55歳、60歳、65歳、70歳も令和６年度に受診できるようにしております。
２つ目は我々本部が取り組んだことでありますが、業界団体や健診団体等に広報の協力依頼を行った。
３ポツ目が、支部においては事業所等々への勧奨、それから業界団体への勧奨等々を実施したということでございます。
４つ目のポツ、５つ目のポツというのは受診勧奨等の取組を記載してございます。
特定健診でございますが、１つ目のポツは、会場をつくってそちらで特定健診を実施する際に「骨粗鬆症検診」「歯科検診」「眼底検査」、これはオプション健診として希望があれば受診していただくということを令和６年度から実施してございます。
次の43ページを御覧ください。
（事業者健診）で、事業者健診データの取得に関してでございます。
こちらにつきましては１つ目のポツ、従来から行っておりますけれども、地方労働局との連名、自治体との連名等で事業所に勧奨通知等を発出することを実施しております。
２ポツ目が、先ほどの健診団体や業界団体への協力依頼も行っているということでございます。
結果としまして、真ん中の○でございます。生活習慣病予防検診実施率は58.4％、実施率、受診者数、ともに過去最高となりました。被扶養者の特定健診も29.4％となり、こちらも実施率は過去最高ということでありまして、達成状況を判定基準に照らし合わせて、自己評価は「Ｂ」とさせていただいております。
44ページは、今後の計画であります。
45ページは、これまでの実績でございます。
46ページ、47ページ、48ページは、事業所に配布している健診の案内でございます。
49ページを御覧ください。
➂でございますが、「特定保健指導実施率及び質の向上」で、こちらも先ほどの健診と同様で困難度は高と設定させていただいております。
50ページを御覧ください。
この項目は、被保険者と被扶養者、それぞれKPIを設定しております。
結果としまして、対計画値を見ていただきますと両方とも94.4％で未達ということでございます。こちらも定量評価、困難度を設定していますので「Ｂ」評価としてございます。
【自己評価の理由】でございます。
２つ目のポツ、利用勧奨ですね。事業所への利用勧奨を実施。
３つ目のポツで、実施率が高い事業所の事例集を作成。
４つ目のポツで、実施率が高い健診機関の事例集を作成しまして、支部で健診機関への契約の勧奨をする際に活用したというところであります。
51ページを御覧ください。
そのような取組を行いまして、真ん中の○で、特定保健指導の実施率、被保険者は20.3％、被扶養者が17.1％と、こちらは実施率、実施者数、ともに過去最高となっており、自己評価は「Ｂ」とさせていただいております。
52ページが、これまでの結果です。
53ページ、54ページが事業所にご案内をするときのパンフレットです。
55ページが保健指導機関の事例集で、56ページが事業所の事例集です。
57ページを御覧ください。
「➃重症化予防対策の推進」でございます。真ん中の【KPI実績】の表を御覧ください。こちらは後ほど説明しますが、KPIは健診受診月から10か月以内に医療機関を受診した者の割合を対前年度以上とするということでございます。結果は、対計画値102.7％であり、
定量評価でございますので「Ｂ」評価とさせていただいております。
57ページの下で【自己評価の理由】です。
58ページの下の図を御覧いただきたいと思います。健診受診月から10か月以内の医療機関の受診状況をまとめた図であり、私どもが受診勧奨を行う対象が（ａ）のところの医療機関未受診者となります。一番左の図で健診を受診した者のうち受診勧奨対象域の方を示しておりますが、このページの上の（※１）（※２）の血圧等の基準に該当して対象となっている方で、既に服薬を受けていない方が約93万人です。
私どもは、健診受診から約６か月後にレセプトを確認して、医療機関に受診していない対象者を把握する。それが約71万人ということでありまして、それらの方に一次勧奨を行い、その後に支部が二次勧奨を行っております。
58ページの真ん中に書いてございます。先ほどKPIを変えたということを話しましたが、この下の図を見ていただきますと、一番左が健診受診した月でありますが、（ａ）の下に医療機関受診者、約６か月の間で受診した者を示しております。これは健診機関側でも健診当日なり、健診結果を送った際に該当者はきちんと医療機関に受診してくださいと勧奨を実施しており、私どもも健診機関への働きかけ等を実施しているということから、この分も我々の実績として見ていいだろうということで変更したということでございます。
それで、58ページの真ん中、２つ目の○で、結果としまして前年の受診率33.0％と比較して33.9％となりKPIは達成できたことから、自己評価は「Ｂ」としてございます。
59ページは、支部別の数値でございます。
60ページが一次勧奨、６か月後に送っている案内でございます。
最後に、61ページで「コラボヘルスの推進」です。
KPIでございます。こちらは、健康宣言事業所数を10万事業所以上とするということであり、結果としまして10万5,343事業所ということで、対計画値は105.3％でございました。この結果、定量評価で「Ｂ」としてございます。
数は増えておりますが、どういう取組で増えているかでございます。それについては62ページでございますけれども、３つ目のポツで協会役員が「ACTIONセミナー」、これは健康経営優良法人認定事務局が主催するものですが、そこで我々の取組を紹介する。
４つ目のポツ以降は関係団体との取組で、４つ目のポツが商工会議所で、７つの地域で私どもと共同によるセミナーの開催等を実施したということであります。
５つ目のポツ、業界団体にも広報等の取組をお願いしていると。
一番下のポツで、全日本トラック協会、健保連、厚労省の４者で討論を進めていたところですが、６年度についてはリーフレットを作成したということであります。
また、一番下のところに書いておりますが、モデル地域としまして３地域でセミナー等を実施したということでございます。
63ページを御覧ください。
もう一つ、上から４行目のところにポツがあります。ここではメンタルヘルス対策について産業保健総合支援センターとの連携ということで、所管する労働者健康安全機構と私ども本部とが連携強化に取り組んだということであります。
その結果、下から５行目でしょうか。新たに12支部で産業保健総合支援センターと連携協定締結を行ったということでございます。
一番下の○でございます。この結果、健康宣言事業所は先ほども申しましたが、10万5,343事業所、対前年度１万603事業所増と、それから先ほども申しました商工会議所業界団体等、こちらとの連携が大きく前進したということから、自己評価は「Ｂ」とさせていただいてございます。
以降、68ページと69ページですが、68ページは先ほども若干申しました健康経営セミナー、69ページがメンタルヘルスセミナーの参考例ということでございます。
説明は以上でございます。
○西村座長 御説明ありがとうございました。
今年度は資料などに実際に配布されたパンフレットとかリーフレットを載せていただいておりますので、内容が具体的に分かりやすくなっていると思います。ありがとうございます。
では、今の御説明につきまして、御質問、御意見などございましたら、簡潔な形でしていただけたらと思います。ありましたら挙手をお願いいたします。
森下先生、お願いします。
○森下構成員 ありがとうございます。
いろいろと御説明いただきました。企画部長から御説明いただいた中で、14ページに「外部有識者を活用した調査研究成果の活用」という項目がありますけれども、ここについて御質問と疑念をちょっと申し上げます。協会けんぽは、今後も健全、かつ加入員にとって有益な組織であり続ける必要があるかと思っていますが、その目的を達成するためには、このような外部有識者を活用した調査研究ということで、今の研究内容を別紙でも見させていただいていますけれども、医療に関わる研究が非常に多くて、成果も出てくるまで２年、３年かかるという現状だと思います。
それを各支部で共有させたり、ほかの関係各所との発表会で共有するというようなことを伺っておりますけれども、私がちょっと思うに、協会けんぽが今後も継続するために、外部委託につきましては、医療的な観点だけではなくて、例えば先ほど伊藤先生や尾関先生からもお話が出たように、債権の回収とか、健全な今後の協会けんぽの運営に係る重大な部分にも少し方向を向けて、外部委託というものを見直したらどうかというような意見を持ったところでございます。その辺について御意見をちょっと賜れればと思っています。
○西村座長 ありがとうございました。
14ページの外部有識者を活用した調査研究という項目で、委託のテーマについてということで御意見いただきました。テーマなどについて、これまで医療的な視点が多いということです。テーマ設定などについて御説明をお願いします。
○上廣企画部次長 企画部次長の上廣でございます。御質問ありがとうございます。
外部有識者を活用した調査研究成果の活用というところについての御質問だったと思います。
森下構成員がおっしゃるように、基盤的保険者機能の債権回収といったところも力を入れていかないといけないというところは同じ意見でございますが、こちらの外部有識者を活用した調査研究成果の活用につきましては、資料のほうにも記載させていただきましたが、協会が保有している医療費や健診のデータを用いて、高度な医学知識も外部有識者の力をお借りしながら分析していって、その成果を医療費の適正化や健康づくり等に生かしていこうというのが、この項目の趣旨でございます。この健康づくりに向けた重症化予防であったり、医療費適正化であったり、そういった部分でも、こういう外部委託を使って事業を進めていく必要性は感じているところでございます。それで、この分析の結果をいかに事業に生かしていくのかというところが、これから大事だと考えてございます。
森下構成員がおっしゃったように、医学的・専門的過ぎまして、本来の事業のほうに生かしていくというところがなかなか進んでいないところでございますが、この研究成果が事業に生かされた成果の一つの事例として御紹介しますと、協会では、血圧だったり、血糖値だったり、脂質異常だったり、健診の結果、要治療になった方に対して病院に行ってくださいという勧奨をしているわけですけれども、その中で特に血糖値の悪い方につきましては、併せて尿たんぱくがプラスになっている方はさらに重症化のリスクが高いという研究結果が出たということもありまして、対象の方に病院に行きましょうという勧奨をする際に、特に尿たんぱくで悪い数値が出ている方については、それも併せて通知していこうという形で事業に生かしているところでございます。
こういった専門的な知識を使いながら、データ分析の結果を事業に反映していくというところを今後も取り組んでまいりたいと考えておりますので、この点につきましては御理解いただけたらと考えているところでございます。
私からは以上でございます。
○小木業務部長 引き続きまして、業務部長、小木でございます。
外部有識者の活用につきまして、債権回収などの重大な業務に活用したらどうかといった御意見いただきました。今、債権の催告におきまして、弁護士を活用した催告を実施しております。そういう方から来ると、何だろうということで気になる方が多いということで、最終的な催告等を行う前にも弁護士名で催告を行うということで活用しておりますし、研修などもそういった方に講師になってもらって研修しているといったことで、今のところそういう活用をしております。引き続き、コスト効果等を見ながら、そういうこともできないかというところにつきましても、また検討していきたいと思います。
以上です。
○西村座長 ありがとうございました。
債権回収などについても新しい試みをされていますので、ぜひ報告書などに記載していただけると事業の見える化という意味になるのかなと思います。ありがとうございました。
ほかに御意見、御質問ございますか。
尾関先生、お願いします。
○尾関構成員 御説明ありがとうございました。
３ページを御覧いただきたいのですけれども、戦略的保険者機能の昨年度との比較が出ていまして、真ん中のⅡ番の「健康づくり」は、前年度、令和５年度と比較しますと総じてランクアップしております。これは協会の皆様の御努力の成果かなと思っておりますけれども、一方でほとんどの項目で重要度が高のテーマですので、できればＢにとどまらずＡも欲しいところでありますので、なお一層の奮起をお願いしたいと思っております。
この中で１つお聞きしたいのは、➃の重症化予防対策の推進ということで、先ほど58ページを使って御説明いただきました。今年からKPIの考えが変わっておりまして、58ページの（ａ）のところの医療機関の未受診者が６か月後に70万6,000人いまして、その後、一次勧奨文書を送付して、医療機関を受診した人が約10万人ということになると思うのですけれども、10万人というのが多いかどうかという評価はいろいろあると思いますけれども、少し少ないのではないかなと思っています。
受診勧奨対象者といいますのは、早く受診してもらって医療費抑制に大きな効果のある対象者だと思っておりますので、そこはもう少し勧奨内容を深めていただいて、33％にとどまらず、もっと多くの方に受診していただくように、協会のほうでも努力していただきたいなと思っております。
以上です。よろしくお願いします。
○西村座長 ありがとうございました。
２つの点で御意見などいただいたところです。健康づくりの項目は、確かに昨年より全ての項目がランクアップしているところです。前年度評価では、Ｃもありましたが、今年度評価では全てＢになっております。これらの項目はさらに期待をしていきたいところでございます。
それから、重症化予防対策について、KPIを変更したという項目についてです。その結果、受診勧奨、やり方を変えて33.9％と、KPIが前年より上がってきたということで、効果が現れているのではないかと思います。御意見と御質問が、混在しているものもありましたけれども、御説明ございますでしょうか。
○池井保健部長 保健部長の池井でございます。
健康づくりの５項目、おっしゃるとおり全部Ｂということで令和5年度より良い結果になっております。私どもは、これで甘んずることなく今後も頑張っていきたいと思っております。
それから、重症化のところ、先ほども58ページで御説明しましたが、私どもが一次勧奨を行った後で、医療機関に受診した方約10万人というのが多いのかどうかということは確かにおっしゃるとおり低いのではないかというとらえ方もあるとは思います。
ただ、受診勧奨の対象とする血圧、血糖、脂質の数値が悪くても、自覚症状がほとんどなく、病院へ行かなくてもいいやと思われている方が多いということで、私どももヘルスリテラシーの向上、広報等々、そういう取組も頑張っていかなければいけないということの裏づけかなと思っております。ですので、そういう取組も引き続き実施していき、受診率をなるべく上げるよう取り組んでいきたいと思ってございます。
以上でございます。
○西村座長 ありがとうございました。
受診勧奨後の受診率について、御説明のように、自覚症状がないと、受診勧奨されてもなかなか受診しないというようなことが起こりやすいところです。受診につながることが、個人にとっても社会にとっても非常に大切なことになりますので、いろいろな工夫をしていただいている成果が少しずつ出てきていることを注目していきたいと思います。
ほかにございますでしょうか。よろしいでしょうか。
伊藤先生、お願いします。
○伊藤構成員 ありがとうございます。
５点お聞きしたいことがあります。資料などを後で構成員に共有していただくような対応を含めて検討していただければという部分もありますので、全部、今お答えいただかなくても結構です。
まず、１つ目、Ⅰの「データ分析に基づく事業実施」のうちの１つ目、「本部・支部における医療費・健診データ等の分析結果の活用及び分析能力の向上」というところです。これは私もとても重要なところだと思っておりまして、先ほどの基盤的保険者機能の一丁目一番地の健全な財政運営のところにも、事業計画のところに、健診等データの分析結果から得られたエビデンスも踏まえ、安定した財政運営を行う観点から意見発信を行うということが書いてあります。こういった分析結果を発信して、保険料がどれだけ必要で、安定的に運営していくことが重要なのだということを、説得力を持って説明していく必要があるのだという認識だと思うのです。
財政運営のところでは、どんなエビデンスなのかというところまでは説明いただかなかったので、そういったところを教えていただきたいなと思います。というのは、先ほど財政運営のところで発言しましたが、国民の認識というのが、手取りということで、保険料に対する厳しい見方になっていることに加えて、非常に心配なことは、科学に対する信頼感が落ちていて、エビデンスというものに対する認識も共有しにくくなっているということは、ゆゆしき問題だと思っています。ですので、この発信といいますか、国民への理解促進に向けて、うまく工夫して、説得力を持った形で行う必要があると考えます。特に健診と財政の関係はなかなか分かりにくい部分でもあると思いますので、どんなことが発信できているのかということなどを、共有していただきたいというのが１点目です。
それから、➂の「好事例の横展開」のところですけれども、これはここで教えていただければと思います。事業計画の中で、保険料率上昇の抑制が期待できる事業を実施すると書いてあります。そのプロジェクト対象３支部においては、保険料率が高い水準にとどまっており、保険料率上昇の抑制を図ることは困難度が高いとあります。横展開を図るのが難しいというのなら分かるのですけれども、そもそも３支部の保険料上昇を抑制するためのプロジェクトなのに、そのプロジェクトが保険料率の上昇を抑制することが難しいのだと言ってしまうと、トートロジーというか、無理なのを分かっていてやっているのかみたいなことにもなりかねないので、ここはどういうように理解していいのかを教えていただきたいというところです。
それから、３つ目です。Ⅱの「健康づくり」の重症化予防対策です。ここは先ほど御説明いただいたところに関連するのですが、まだ理解できていない部分がありますので教えてください。いただいています事業報告書、６年度と５年度を見比べますと、健診受診後のおおむね６か月というところは、今回、KPIを変えても表示のされ方が変わっていないのですけれども、医療機関受診者数が大幅に変わっているものですから、１年でこんなに何十万人も大きく変わることはないのではないかなと思うので、測定方法が変わっているのかと思いまして、医療機関未受診者数と受診者数のカウントの仕方がどのように変わったのかということを教えていただきたいと思います。これは後ほどでも構いません。
それから、４つ目ですが、「医療費適正化」のジェネリックのところで「医療資源の適正使用」です。こちらも一部、ジェネリック医薬品の供給不足が続いておりということが書いてあるのですが、使用割合自体は上がっていることが示されています。もしかしたら、一部のジェネリック医薬品の話であった、支部ごとにも使用割合が違うのかもしれないと思いましたので、全体に占める、どれだけのジェネリック医薬品が供給ショートを起こしていたのかということと、供給がショートしているジェネリック医薬品が支部ごとに使用割合にどの程度差があるのかということがもう少し説明してほしいです。使用割合が達成できているのに、一部供給不足が続いておりと書いてある意味が分からなかったので、そこを教えていただきたいと思います。可能でしたら、バイオシミラーの置換に関しても、支部ごとの差とか品目ごとの差ということも少し教えていただけると、より解像度が上がるかなと思います。
最後になります。広報活動や「顔の見える地域ネットワーク」というところです。今も財政運営のところでお話ししたことに関連するのですが、こういう広報活動を行ったよということで定量評価されているということですけれども、その結果を淡々と受け止めるということではなくて、これから健全な財政運営のために積極的な取組の契機とされたいという、私はそういう思いで読みました。
以上です。
○西村座長 ありがとうございました。
５点ございましたが、後で資料など出していただけばいいというところも含まれているということでございました。今、答えていただけるものについてお答えをお願いしたいと思います。
１つ目のデータ分析について、基本的戦略の御説明のところで、財政運営はどんなエビデンスに基づいての御判断だったのか。合理性というか、説得性としてエビデンスを記載することになりますが、御説明ができればお願いしたいということです。エビデンスを使って財政運営の説明のところ、国民に向けてどんな発信ができているのかというところ、分かればお願いいたします。
２つ目は取組の横展開について、３支部のパイロット事業が難しいと書かれていますが、記載内容はやや体系性がないのではないかというところです。
それから３つ目は、医療機関の受診者数と未受診者数の数字などのところは、後にデータ、資料の確認をお願いいたします。
そして４つ目は、ジェネリック不足の供給状況が続いているということですが、この項目も後にデータなど確認していただけたらと思うところです。不足の状況を支部ごとについて、あるいは品目について、もう少し詳細なデータがあれば出していただきたい、バイオシミラーについても同様のデータがあればお願いしたいということです。
５つ目は広報についてです。これは記載の仕方についてでしたが、広報の活用で財政運営につながるような書き方ということもあったほうがいいのではないかということです。
そして、５点の御発言でしたけれども、３、４については後ほどデータなどを確認していただければと思いますので、１、２、５について御回答いただけたらと思います。いかがでしょうか。
○松﨑企画部長 企画部長の松﨑です。
データ分析と財政運営の関係ですけれども、内容自体は資料１、運営委員会での御議論ということで機械的試算ということなのですけれども、過去のデータを基に今後どのようになるかという数値をはじいておりまして、これだけですと未来のものが見られないということで運営委員会でも御議論いただいているということでございます。今年度におきましても、さらに数値のパターンを増やした形でお示ししているということです。また、最終的に保険料率が決まりましたら、我々としても本部・支部とともに周知してまいりたいと、このように考えております。
あとは、私のほうからですけれども、ジェネリックとバイオシミラーの関係でございますが、実はどこのジェネリックが供給不足かということ自体は、協会のほうではデータを持っておらず、把握していないところでございます。こちらは手元で資料を調べてみたのですけれども、厚労省の医政局の委託事業でございまして、令和７年３月、昨年度末の数字ということですけれども、全体の調査の中の15％、限定出荷、供給停止ということですが、供給量が足りないというときも、供給停止だけではなくて、厚労省がどうやって医薬品を届けていくかということで、そのルートを絞ったりということがあるようです。手元の資料ですと全体の数字しかないのですけれども、県ごとというのは手元にないので、今の時点でお答えすることはちょっと難しいです。
あとは、バイオシミラーの関係も御質問がありました。実は、バイオシミラー、先ほども御説明いたしましたけれども、医療用医薬品ということでございまして、実際、使用するのがお医者さんと病院の判断、患者さんの御意向がございますという状況でございます。
広報の関係は、御指摘を踏まえてしっかり検討してまいりたいと思います。
回答、替わります。
○上廣企画部次長 企画部次長の上廣でございます。
２点目の好事例の横展開の件でございます。こちらは保険者努力重点支援プロジェクトのところでございまして、このプロジェクトは都道府県単位保険料率が高い水準で推移しています３支部において、保険料率の上昇の抑制が期待できる事業を実施して、その手法につきまして横展開していきましょうという目的でこの事業に取り組んでおります。
御質問としましては、保険料の上昇が抑制できる事業を実施するとしながら、高い水準にとどまっているというところだったというふうに認識しておりますが、この３支部ですけれども、協会設立以降、常に高い料率で推移してきた支部でございまして、要因分析をしましても、要因というのは１つではなくて多くの要素が絡み合ってこういった状況になっていまして、各支部、これまでもいろいろな取組をしてきたけれども、成果としてはなかなか上がっていないところでございまして、一筋縄ではいかない取組なのかなと考えているところでございます。
また、この分析の中で、いろいろな要因があるのですけれども、例えばその地域の医療提供体制の問題で、例えば医療機関がどのぐらいあるのか、１人当たり医療機関の数といった地域の要因といいましょうか、地域の特徴によって１人当たりの医療費がなかなか下がらないという要因があったり、保険者の努力だけではなかなか解決できないものもこの要因の中に含まれている。そのような中で、保険者のアクションで解決できることを外部の有識者の御意見もいただきながら分析して、それを精いっぱいやっていこうという取組でもあり、なかなか難しい中でできることをやっていくということで、困難度が高いという設定をさせていただいたということでございます。
なかなか成果が出にくい取組ではございますが、保険者としてやれることをやっていこうというところが現状でございますので、困難度を設定した御説明とさせていただきます。
以上です。
○西村座長 ありがとうございました。
それでは、５つの御質問、御意見のうち、３、４につきましては、データや資料など、御準備いただけたところで後日お示しいただけたらと思います。よろしくお願いいたします。
どうぞ、伊藤先生。
○伊藤構成員 今いただいた御回答に対して、コメントさせていただければと思います。
１つ目のデータ分析の活用というところは、運営委員会でこんな資料に基づいて検討したというのは分かりました。健診データの分析結果がどういうように生かされたのかが、運営委員会の資料を紹介している部分ではちょっと分からなかったので、お聞きしました。国民的にはとても重要なエビデンスとなっていくはずだという意味で申し上げました。何かさらに教えていただけることがあればお願いできればと思います。
好事例のところは、分かりました。協会けんぽだけで幾らやっても全部うまくいくとは限りませんというのはよく分かりますが、これも既につけられている困難度ですから、運営委員会で決めていることですので、ここで何を言ってもしようがないのですけれども、初めから言い訳みたいなことを困難度のところでつけていると、やろうとしても一生懸命にならないと言ったら失礼ですけれども、初めからつけるべきことなのかという感覚がありましたもので申し上げました。
あとは、ジェネリックのところの御説明もそういうことかということは分かりましたが、困難度をつけるときに、一部のジェネリック医薬品の供給不足が継続しておりと書いてありましたので、もう少しどういった品目、どの程度の品目で、どの地域でというのがあるのではと思っての質問でありました。これは刻々と状況も変わってくると思いますので、困難度について事業計画の見直しで検討していただけたらばと思いました。
以上です。
○西村座長 ありがとうございました。
補足的な御意見など、ありがとうございました。今御質問の点なども踏まえて、今後の計画などに反映していただけたらと思います。
では、ほかにございますでしょうか。
古井先生、お願いします。
○古井構成員 すみません、お時間のない中、短く２点だけコメントいたします。
57ページ目の重症化予防のところなのですが、これは数字で言うと33.9％となっていて、目標よりも高いということで非常によかったのですけれども、この値自体がとても価値がある数字だと思っていまして、協会けんぽさんがこういうやり方で33.9％となったことは、ほかの保険者さんにとって１つの基準というか、目安になっていくのかなと思っています。
あとは、つけ加えて今後の話なのですが、先ほどDX改革のところで、今、どちらかというと保険証、マイナンバーとか、守りの基盤整備のところのDXなのですけれども、例えば協会さんは非常に規模も大きくて、文書だけではなくて、電話とか面談での受診勧奨ですね。これはもちろん重症化予防だけではなくて、特定保健指導もそうだと思うのですが、こういうものを将来的に生成AIで分析していくことによって、かなりパターン化した、これは国内の日本の保険者もそうですけれども、日本のこれだけの大規模で、しかもしっかりとやっている知見というのをしっかり分析することで、他のアジアの国々へデータヘルスの輸出ができると思っています。
ですので、保健事業をしっかり回すことに加えて、回しているプロセスを通じて知見を抽出していくということにもチャレンジしていく時期に入ってもいいのではないか。さっきの財政運営は非常に上手にやられている中で、投資を思い切ってやっていくということも必要だと思っています。
もう一つは細かい話で恐縮ですが、81ページ目で、これも地道な47都道府県支部でやられていることだと思うのですが、この中に医療費・健診データの分析結果、エビデンスに基づく効果的な意見発信というのがあって、これは本当によいことだと思います。
この中で２点コメントがありまして、１つは先ほどのように、保健事業をこれだけの規模の構造的に難しい協会さんがやって、何か月単位で見ると、例えば10か月に延ばすと受診勧奨の値がこうなるとか、事業の実績とか、現状のデータだけではなくて、こういう事業をやったらこうなったよという実績も含めて意見発信していただくのがいいかなと思います。
そういう意味で、協会からの意見発信は非常に重要ですので、来年度以降は、こんなテーマのこういう構造のことを意見発信しているというのを我々にも拝見させていただけるとありがたいなと思いました。
以上です。
○西村座長 ありがとうございました。
２点いただきました。
重症化予防のところでは、確かに4,000万の大規模な組織で、面談を対面でやったり、電話で直接行っているということは、非常に丁寧な業務の実施の仕方だと思います。新しいツール、生成AIなどはこれから活用が考えられると思いますので、そういうものを使っての仕組みづくりが考えられる。古井先生がおっしゃるように、日本が先進的に取り組んで、アジアの模範として先進的な国の仕組みとして輸出するというようなことを考えていくことができると思いますので、それを協会が担えるようなことができればすばらしいことだと思います。
データ分析の意見発信という、この発信も海外などにも向けての一つのツールになると思いますが、普遍的なことと、個別の支部だからできる成果という特徴、個別の特徴などを切り分けた形で発信したり、こういう事業をやったからこうした成果が生じたなど、全体を丸めての概要的記載だけでなく、個別の事業、取組と成果をひもづけた形の発信の仕方、記載の仕方も工夫していくと、さらに効果的な意見発信になるというような御意見でした。ありがとうございます。
何かここに関して御説明、補足ございますでしょうか。
○池井保健部長 保健部長の池井でございます。
御意見ありがとうございます。まさに電話とか対面というのが保健事業、現実的にはそういう取組が多いわけであります。そういうことでありますので、今後、先ほど言われたアプリとか、要は加入者とかと直接結ぶとか、そういうことも考えていまして、もっと言えば、保健事業の業務の在り方というものを、今は紙というものが主流でありますけれども、そういうものも電子で扱えるとか、そういうことを昨年度検討しまして、今後、システム構想を実現していく段階に入っております。
以上です。
○西村座長 ありがとうございます。紙から電子化の流れの中で進んでいくということ、分かりました。ありがとうございます。
ほかに何かございますか。よろしいでしょうか。
ほかに御質問がなければ、本日の議論はここまでとしたいと思います。よろしいでしょうか。ありがとうございます。
少し時間がかかりましたけれども、内容の濃い議論になりました。ありがとうございます。
事務局から次回の予定をお願いいたします。
○片谷管理室長 御審議ありがとうございました。
次回の検討会は９月29日、来週月曜日、14時から開催いたします。本日に引き続きまして船員保険と組織運営体制、この２つのテーマを予定しておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
また、本日の内容につきましては速やかに事務局案を皆様方にお送りいたしますので、御確認のほどよろしくお願いいたします。
○西村座長 それでは、以上をもちまして本日の検討会は閉会といたします。
皆様、どうもありがとうございました。お疲れさまでした。
