第10回柔道整復療養費のオンライン請求導入等に関するワーキング・グループ議事要旨（2025年7月30日）

事務局から「柔道整復療養費のオンライン請求導入等について　中間とりまとめを踏まえた更なる検討（その１）」について説明、主な意見・要望等については以下のとおり。

基本的な考え方、スケジュールについて

• スケジュールについて、最終的な導入時期を示すことまでは難しいとは思うが、審査委員会の実態把握のヒアリング等をどうWGに並行してやっていくのか、できる範囲でもう少し詳細なスケジュールを示していただきたい
• 中間とりまとめの「基本的な考え」に基づく必要があると考えている。その中で、最終的には「既に行われている実務との接続にも配慮しつつ、簡素で分かりやすく、セキュリティが確保された仕組みとなるようにする」ことをしっかり目指す。あるいは、いろいろな環境整備がされれば、段階的にそちらに向かうということを基本姿勢とすべき
• 議論にあたっての評価・判断の基準について、中間とりまとめでは「１．療養費の施術所への確実な支払と請求代行業者等による不正行為の防止、２．施術所や保険者の事務効率化、システム整備・運用の効率化、３．審査の質の向上、審査基準等の標準化、４．より質が高く効率的な施術の推進」を目的・効果としている。いろいろな立場によって意見が一致できない部分が生じた場合、１から４に資するものかどうか、最終的には国民が恩恵を享受できるかを基準にしなければならない
• 参考資料として中間とりまとめの「基本的な考え」が示されているが、資料の本文に「基本的な考え」に基づいて検討したということを記載すべき

• 地域により請求傾向が異なるとか、地域特有な部分もあるため、その辺りの配慮は必要と思っているが、今回、オンライン請求を導入するこの機会に、療養費審査委員会の運営審査状況について整理を行い、国保と協会けんぽで同一の基準で運営なり審査ができないか検討すべきではないか
• オンライン請求を導入する以上、現行の審査会の踏襲ではなく、オンライン請求導入後のあるべき姿、位置づけや事務フローについて関係者間で意識を合わせた上で議論・見直しを行うべきではないか
• 事務フローイメージについて、一番左側、施術所（施術管理者）となっているが、これは施術所だけではなく、施術所の開設者、施術管理者、勤務柔整師まで登録等していく必要があるのではないか
• デジタル・トランスフォーメーションを目指すのであれば、審査の質の向上や、事務の効率化が必要であり、ただデジタル化しただけでは当然意味がない。そういったことからも、療養費の審査内容や療養費審査委員会も含めて、抜本的に見直す必要がある。その中で、審査支払機関でコンピュータチェックを行った上で、AIなどを使って振り分けていただく必要がある
• 療養費審査委員会でどのようなものを審査するか、これまでの範囲をそのまま踏襲するのではなく、審査支払機関のコンピュータチェックでここまでできるというところを棲み分けた上で、今後議論していく必要がある
• 療養費審査委員会における現行の面接委員会がどのような効果があるのかという点について、実態把握として示していただきたい
• 審査支払機関のところで、データベースに審査の結果や情報が蓄積されて精緻化されるものだと思っている。個別の施術所傾向やチェーン店間での傾向が蓄積されるので、療養費審査委員会ではそういった蓄積された情報と突合することにより不適切な施術所を見つけて面接確認するなど、今後の役割の見直しを図っていくべき
• 療養費審査委員会は各県で国保連と協会けんぽの47×２ある（共同で実施している県もある）が、役割を見直すとともに、集約できるところは集約していく必要があると思っている。審査の標準化のために、より療養費審査委員会の実態を把握するとともに、今後はどういう役割を担っていくのかということについて突き詰めて議論していく必要がある
• DXのプロセスとして、今回、オンライン化するに当たり手書きでばらばらだった業務を明確にするという部分は十分達成されるが、そこからDXが始まるのかなと思っている。そのため、DXをうたうのであれば、どのようにしてDXをしていくのかというステップも記載するべきではないか
• 施術者団体としても、今までの紙ベースをただ単にデジタル化にしていくというような考え方は全くなく、当然、コンピュータチェックによっていろんなチェック機能向上を図ることによって、データベースのもとでしっかりした審査を行っていくというようにできれば良いと考える
• 今回の資料において、審査支払機関が行うのは受付チェック、コンピュータチェックをかけて、コンピュータチェックの結果、これを疑義（ワーニング）として保険者に通知し、保険者が保険者権能として審査の上、支給決定を行うという事務フローを整理していただいた。審査支払機関において、〇、×、△のように保険者権能である支給決定にかかわるような事務を行うことは療養費に係る現行法令に照らしてできないものと理解している

• コンピュータチェックの開発において、支払基金では療養費に関して知見、ノウハウがない。開発されたコンピュータチェックを国保連と共同利用することは効率的だと考えている
• 横覧点検は「複数施術所での重複施術を確認」ということを想定されているが、療養の給付においても現状では医療機関を複数またがって同じ疾病・負傷でかかったとしても点検できていないため、施術所の場合に、この横覧点検ができるのかどうか今後よく考えていかなければいけない
• 突合点検について、療養の給付では病名と処方箋の内容などをチェックする突合点検を現に行っているが、他方で、今回医科と施術所ということで、療養の給付と療養費にまたがる請求となるため、そういうものを技術的にどう突合、紐づけ、名寄せをするのかというところも検討課題となる
• ワーニングとなったものについては、重点審査で確認するということになっているが、一番危惧するところは、不都合な差異が生まれないような判断をする場所が必要ではないかと考えている。そういったところでも療養費審査委員会というものの存在は重要ではないかなと考えるので、そこもまた改めて御検討いただきたい
• コンピュータチェックされたものがいきなりワーニングとなるのではなく、療養費審査委員会で一旦人の目で見て判断されたものがワーニングとされる、それが返戻されるというような形にしていくべきではないか。これは療養費の支給基準の中にある療養費審査委員会の位置づけと同じことのため、コンピュータチェックでいきなりワーニング、また返戻ということにならないようにお願いしたい
• 多部位・長期・頻回を含む不適切な療養費請求の定義はこれから検討していくべきだが、これらの部分については、現場の判断を審査できる柔整師が含まれた療養費審査委員会でチェックしてはどうか
• 外傷性の傾向を審査するには長期・頻回の必要性も含めて数か月のデータが必要であり、また一番必要なのは統一したデータであり、その上で何をコンピュータチェックするのかが必要になってくると考える。これは非常に重要な部分のため、十分な時間と協議するメンバーを決めて進めていただきたい
• データベースは蓄積された重要な情報であり、いかに審査結果を積み上げて学習精緻化させて審査の質を上げていくかというような、循環させていく仕組みが重要
• 医科レセとの突合で一旦支給決定してから過誤調整を行えばどうかという点について、健保組合としてはあくまで中身を精査した上で支給決定して支払うというような考え方で、実際にそういった処理をしているため、今後も先に支払を行って過誤調整を済ますというような考え方は反対
• コンピュータチェックの中で、施術所だけでなく施術者にも着目したチェック機能というのが不正請求の観点からできないか、今後の検討対象として含めていただきたい

• オンライン請求システムの構築については、今回、論点に挙がっているが、事務フロー含めて詳細が詰め切れていない段階で、費用面や技術面の議論をここで突き詰めて、結論を急いで出す必要はないのではないか
• 保険者としてもイニシャルコストやランニングコストというのは今後も議論していくことになるかと思っている。そのため、論点としては施術所のコスト面だけではなく、保険者のコスト面の負担軽減という観点も含めてどのような方策が考えられるかということも加えていただきたい
• 支払基金が対応している療養の給付のネットワーク（閉域網）を、今回のオンライン請求でもそのまま活用するなら大きな負担増にはならないが、介護保険を想定した構成例では、現状、支払基金ではシステムがなく、受付システムや新たなシステム構築が必要になるため費用負担が発生することになり、保険者の負担につながる
• 保険者によっては通常使用している業務システムも大規模な改修が入ると予想されるので、手数料や業務システムの改修に要する費用の支援等、保険者側のコストの負担軽減策も検討に入れていただきたい
• 大前提となるのはセキュリティのレベルが保たれているということ。それを踏まえ、関係各部門に関する負担ができるだけ小さいほうが良い。関係各者あるが特に施術所は規模が大小様々であったり経営状況が様々と考えると、施術所のコスト負担、あるいは業務負担ができるだけ小さくなるということは優先されるべきでないか
• オンラインに対する経費について、初期費用とランニングコストも含めて安価なものにしていただきたい。パソコンをオンライン請求のためだけに使っている施術所は少ないと思う。オンライン請求以外でも使用するパソコンになるとやはりセキュリティ的な問題もあるため、その辺りも加味しながらコスト面を考えていただきたい
• ネット環境については、月、年単位の負担を個人がするとなると負担が大きく、このシステムが全ての柔整師が対応できるかというと難しいと感じている。可能であれば、オンラインシステムの運用については復委任団体、支払基金、国保連合会、国がセキュリティを含む利用システムを補助・強化することで全ての利用者のサポートをいただきたい
• ネットワーク回線としては厚労省のガイドラインに準拠しているが、一方、セキュリティを担保するためには、各現場でしっかりとした管理が必要になる。例えば医療機関では、その設計のためのチェックリストを厚労省で作っていて、管理されているかどうかを確認するということになっている。オンライン請求が実現するときには厚労省等でチェックリストを作っていいただき、安全な管理ができているかというもう一つの面での担保も重要になる

• オンライン請求の導入については、事務フローやコンピュータチェックについても、早急に事を運ぶことなく、支払側の保険者や施術者側の意見をよく踏まえて進めていただきたい
• 具体的なところは丁寧な検討が必要だが、一方、速やかに進められる部分もあると思う。例えば様々な標準化とかいうようなことは、どんどん具体的に進めて、検証を重ねながら進めていくということも重要なので、進められるところは迅速に進めるし、丁寧にやるべきところはやるというふうにメリハリをつけるということが重要