健康・生活衛生局 感染症対策部 感染症対策課

　

○亀谷感染症対策課長補佐　ただいまから、第８回「厚生科学審議会感染症部会薬剤耐性（AMR）に関する小委員会抗微生物薬適正使用（AMS）等に関する作業部会」を開催します。
　構成員の皆様方におかれましては、御多忙にもかかわらず御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　私、本日、議事進行を務めさせていただきます健康・生活衛生局感染症対策部感染症対策課課長補佐の亀谷と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
　本日の議事は公開となります。カメラ撮りは議事に入るまでとさせていただきますので、プレス関係者の方々におかれましては御理解と御協力をお願いいたします。
　また、傍聴の方は「傍聴に関しての留意事項」の遵守をお願いいたします。
　なお、会議冒頭の頭撮りを除き、写真撮影、ビデオ撮影、録音をすることはできませんので、御留意ください。
　本日は、WEB会議で開催することとしております。
　まず、WEB会議を開催するに当たり、会議の進め方について御連絡させていただきます。
　御発言される場合は、まず挙手機能を用いて挙手していただくか、チャットに発言される旨のコメントを記載していただき、部会長から御指名されてから御発言をお願いいたします。なお、WEB会議ですので、タイムラグが生じますが、御了承願います。
　会議の途中で長時間音声が聞こえない等のトラブルが生じた場合は、あらかじめお知らせしている番号までお電話をお願いいたします。
　続きまして、委員の出欠状況について御報告いたします。
　御出席の委員につきましては、通信の確認も踏まえて、委員のお名前をこちらから申し上げますので、一言お返事をいただければと思います。五十音順に申し上げます。
　大曲委員。
○大曲委員　大曲です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　北野委員。
○北野委員　北野です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　北原委員。
○北原委員　北原です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　清祐委員。
○清祐委員　清祐です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　具委員。
○具委員　具です。私、厚生労働省にたまたま会議でおりまして、そのままこちらで参加しております。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　菅野委員。
○菅野委員　菅野です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　早川委員。
○早川委員　早川です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　林委員。
○林委員　林です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　本田委員。
○本田委員　本田です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　宮入委員。
○宮入委員　宮入です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　山本委員。
○山本委員　山本です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　なお、本部会委員であった日本歯科医師会の伊藤先生は、御異動の関係で委員を辞されまして、本日は御後任の吉野様に参考人として御参加いただいております。吉野様、一言お返事をいただければと思います。
○吉野参考人　日本歯科医師会の吉野でございます。本日はどうぞよろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　また、本日はオブザーバーとして御参加いただいている先生方を御紹介しますので、一言お返事をいただければと思います。
　京都橘大学より、中村様。
○中村参考人　中村です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　国立国際医療センターより松永様。
○松永参考人　松永です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　日本歯科大学附属病院より松野様。
○松野参考人　松野です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　以上、現在、抗微生物薬適正使用（AMS）等に関する作業部会委員11名のうち11名に御出席いただいていますので、厚生科学審議会令に基づきまして、本日の会議は成立したことを御報告いたします。
　申し訳ございませんが、冒頭のカメラ撮りにつきましてはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
　なお、これ以降は、写真撮影、ビデオ撮影、録音をすることはできませんので、御留意ください。
　それでは、議事に入る前に、資料の確認をさせていただきます。
　議事次第及び構成員名簿、座席図、資料１、抗微生物薬適正使用の手引き第４版について、資料２～６手引き原稿（案）、参考資料１～４になります。不備等がございましたら、事務局にお申出ください。
　それでは、ここからの進行は大曲部会長にお願いいたします。大曲部会長、よろしくお願いいたします。
○大曲部会長　承りました。よろしくお願いいたします。
　それでは進めてまいります。本日の議題でありますけれども、事前に共有がされて、説明に関しては各委員の先生方に受けていただいているというところでありますが、いま一度、ポイントについて、資料１を用いて、では事務局から御説明をお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　よろしくお願いします。亀谷でございます。では、お手元の資料１に沿いまして、説明をさせていただきます。
　「抗微生物薬適正使用の手引き第４版について」になります。
　次のページをお願いいたします。抗微生物薬適正使用の手引き第４版の医科編の検討事項から進めさせていただければと思います。
　上の青い四角を御覧いただければと思います。前回、対面で開催しました第６回のAMS作業部会、昨年度11月19日になりますが、こちらの提案事項の対応について、フォローアップの御説明をいたします。
　まず１ポツ目ですが、カルバペネム耐性腸内細菌目細菌等に対するセフィデロコルの臨床効果について、新規抗菌薬の使い分けの観点も含めまして、アップデートが必要ではないか。また、薬剤耐性緑膿菌、薬剤耐性アシネトバクター感染症等の感染症について、CREと同様に診断・治療のフローチャートを作成してはどうかという御意見をいただいたことにつきましては、こちら、赤字のとおりでございますが、CRE感染症治療等のアップデート及びCRPA、カルバペネム耐性の緑膿菌感染症等の診断・治療のフローチャートを作成しております。
　２ポツ目ですが、細菌性肺炎が疑われない新型コロナ感染症症例において、抗菌薬の不必要使用に言及してはどうかということですが、こちらにつきましては、医科編のほうで一般外来における成人・学童期以降の小児編にて追記をしております。
　３ポツ目ですが、全体的な内容整理を図るというところで、引用文献のところでございますが、第３版においては、合計で全体の22％、51ページを占めるという状況ではありまして、引用文献の記載はPMIDのみとすることや、QRコード化をすることなど事務局でも検討いたしましたが、やはり引用文献の記載というものはそのままにできる限りはすべきだということにはなりまして、ただ、少し短く記載をするなど、表記法を統一したということで対応しております。
　以上が前回からのフォローアップの内容でございます。
　２つ目の青い四角、御覧いただければと思いますが、新規提案事項となっております。まず、章立ての変更についてというところでございますが、医科・外来編、医科・入院編、そして第３版において別冊・補遺としていたところですが、こちらを薬剤耐性菌感染症の抗菌薬適正使用編とすること、さらに今回新設されます歯科編、この４部構成とすることを御提案させていただければと思います。
　前回の作業部会の提案事項とやや異なっておりますので、こちら、提案事項としてまず御確認をいただければと思っております。
　意図としては、次にお示ししますターゲット層にどうアプローチするかというところが大きく反映されているというところでございます。読者の方もかなり増えてきましたので、その層に応じて、どなたがどの項を見ればいいかというところを明確にするという意図がございます。
　２ポツ目に関しても今お話ししたとおりでございまして、次にお示しするものです。
　３ポツ目ですが、用語集の【抗菌薬名】【一般名】としていたところを【一般名（慣用名）】と【商品名】としてはどうかというところになります。この商品名というところですが、やはり現場においては商品名で抗菌薬は呼称されることがかなり多いのではないかという御指摘もいただいているところでして、この表が現場に即したものになるように、このような記載方法について提案をさせていただければと思っております。
　最後ですが、「在宅における抗微生物薬適正使用について」ですとか、「小児における皮膚軟部組織感染症」ですとか、臨床現場においては非常に重要ですが、今まで手引きに記載がなかった箇所についても今回盛り込むことを提案させていただければと思っております。
　次のスライドをお願いいたします。「抗微生物薬適正使用の手引き第４版の主な対象者」というところになります。医科編の主な対象者につきましては、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師としておりまして、以下の表のとおりとしております。
　歯科医療機関のうち歯科診療所が90％以上占めると認識していまして、また、第三世代セファロスポリン系薬が歯科診療所の約半数で第一選択として処方されているなどのデータがあるというところですから、現時点ではでございますが、本手引きの歯科編でございますが、主な対象者につきましては歯科診療所の歯科医師と提案させていただきたいと思います。これに関しては今後変更の余地はあるかと思っております。
　こちら、●と○で表をつくっております。●が知っておくべき内容、○が知っておくことが望ましい内容。無印のところは、もちろん読んでいただければ読んでいただきたいというところでございます。こちらに関しても様々御意見あるところかと思いますが、御指導いただければと思っております。
　次のスライドをお願いいたします。【医科編】の主な改訂ポイントというところでございますが、大きく時点更新と表記揺れの修正を行っていること、または、先ほど新規提案事項として挙げさせていただいておるところですが、COVID-19の症例についての言及ですとか、あと在宅における抗微生物薬適正使用について、小児における皮膚軟部組織感染症の治療についての追記を行っているところです。
　【入院編】につきましても、別冊・補遺とここではなっておりますが、時点更新を重要な箇所について追記していただいているというところでございます。
　次お願いいたします。こちら、歯科編のポイントというところでございます。【歯科編】で想定している患者群というところを上の青い四角にまとめております。予防のために抗菌薬が必要な患者、治療のために抗菌薬が必要な患者、腎機能低下患者、ペニシリンアレルギーが疑われる患者などなどを想定しております。
　主な構成としては、こちら、記載のとおりとなっております。
　次のスライドお願いします。今後のスケジュール（案）についてでございます。こちら、既出のスライドではございますが、本日６月24日、赤字でお示ししておりますAMS作業部会で二次原稿の御指導をいただきまして、７月末、AMRの小委員会で三次原稿、修正作業を経て９月に公表ができたらと考えております。
　次のスライドお願いいたします。こちら、参考資料にはなりますが、医科編の執筆担当者の先生方をお示ししております。特に外来・成人編でございますが、新たに本田先生とやわらぎクリニックの院長であられる北先生のお二方に御参画をいただいております。改めて御礼を申し上げます。
　歯科編でございますが、こちらの先生方で構成されております。引き続き御指導いただければと思います。
　執筆担当者のお話は以上でございます。
　事務局から資料１については説明は以上となります。どうぞよろしくお願いします。
○大曲部会長　御説明ありがとうございます。というところで、ここで大きな方向づけのところですが、１ページ目でしたかね、次期の提案事項もございますので、それを含めて先生方から御意見をいただければと思います。御質問があればぜひよろしくお願いします。
○北原委員　すみません、北原ですけれども、よろしいですか。
○大曲部会長　先生、お願いします。
○北原委員　今、御説明あったところの一つである職種ごとの対象者というところに○がついていたり●がついていたりしている表についてです。今回新しく出たところですけれども、これは事前レクのときもお話をしたのですが、私、薬剤師なので薬剤師のところからでの御意見ですけれども、開局の薬剤師の先生方のところが、「はじめに」の総論のところだけが●という、いわゆる知っておくべき内容になっていて、それ以外のところは○になっています。しかし、小児に対しても開局の薬剤師の先生方がお薬を受けることになりますので、ここもやはり知っておくべき内容になるのではないかと感じております。なので、その点はやはりちょっと見直しが必要かなと感じているのが１点ございます。
　あともう一つですけれども、用語集なのですが、今回、商品名をつけるということで、それに対しては異論はないのですけれども、私も完全に見切れていないのですが、商品名が全部カバーしていないのであれば、商品名（主なもの）とか、その薬だけがというふうにとらわれないように、主なものみたいなのを一番上の部分には書いておいたほうがいいのかなとは考えたところでございます。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。どうですかね、事務局のほうからは。これは都度、御意見をお伺いしていったほうがいいですかね。
○亀谷感染症対策課長補佐　はい、そのような感じで。
○大曲部会長　分かりました。ではそうしましょうか。今、２点ほど北原委員からいただきましたけれども、ほかにコメントございましたらよろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　北原委員、御意見頂戴しましてありがとうございます。非常に重要な御指摘であったと承知しております。
　１点目でございますが、御指摘のとおり、薬局の薬剤師様に関しては、小児に対しても抗菌薬の処方に非常に関わられるところが多いですし、医療提供体制の中でも重要なプレーヤーであるとは改めて認識した次第でございます。
　こちら、現在、表では○となっているところではあるのですが、●にすべきという御意見について、この下も事務局で検討していきたいと思います。よろしくお願いします。
　２点目でございますが、用語集のところでございますね。商品名のところで、すべからくカバーしているかと、していないのであれば主なものと注釈をつけるべきというところで、こちらに関してはおっしゃるとおりだと思います。
　現場で使われている抗菌薬の商品名につきまして、基本的にはこちらでも調査はしておりまして、臨床リファレンスセンターの先生方と協力しながらではあるのですが、現在販売が中止されているような薬剤に関しては抜いてはいるのですが、基本的にはカバーできているものと思っておりますが、やはり漏れなどあるといけませんので、主なものという注釈をつけるなど、対応については検討させていただきたいと思います。
　以上でございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。北原先生、よろしいですかね。
○北原委員　はい、よろしくお願いいたします。
○大曲部会長　ありがとうございます。それでは、ほか、先生方、御意見、御質問いかがでしょうか。
　北野先生、お願いします。
○北野委員　北野ですが、北原先生が言ってくださったのとすごくかぶっているのですけれども、歯科も見せていただいて、商品名しか載っていない記載がところどころあったので、一般名は必ず載せるという理解で大丈夫なのですよね。
○大曲部会長　ありがとうございます。これは御確認ですが、事務局、いかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございます。一般名を基本的には、文中は特にですけれども、基本としておりますが、分かりやすさを重視すべき箇所については、併記を例えばするなど、こちら、第３版までとやや基準といいますか、スタイルといいますか、そういったところが変更されているのではないかと思われるところもあるかなと思います。原則は一般名ではあると思うのですが、適時そのような対応を取ることもあるということで御認識いただければと思っております。
　以上でございます。
○大曲部会長　よろしいですかね。ありがとうございます。
　早川委員、飛ばしてしまいました。
○早川委員　ささいなことなのですけれども、「はじめに」と「総論」しかお勧めにならない対象者もいらっしゃるかもしれないのですけれども、「はじめに」と「総論」が外来編についているということが外から見たときにちょっと分かりにくいかなと思いました。そこがお勧めでぜひ読んでほしいということでいろんな対象者の方に●がついていましたので、可能な範囲で御検討いただければと思います。
○大曲部会長　なるほど。皆さんが対象だから、特出しで見やすいほうがいいという御意見だと承りましたが、事務局、いかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　早川委員、ありがとうございます。大変おっしゃるとおりだと思いますので、この「はじめに」「総論」のところはまさに今回の手引きのエッセンスが詰まった極めて重要な箇所でございますので、この対象者の表と整合性が合うように引き続き検討を続けていきたいと思います。重要な御指摘だと思いました。ありがとうございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。では、宮入委員、お願いします。
○宮入委員　先ほどの北原委員からの御指摘で、小児、乳幼児について開局の薬剤師の方にも対象にしていただきたいというのは私からも後押しさせていただきます。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。そのほか。
　具先生ですかね。
○具委員　具です。
　この用語集にある抗菌薬の一覧というのは、日本で売られている抗菌薬を全部網羅するというような意図でつくられているのか、あるいは手引きに載っているものということで記載しようとしているのでしょうか。今後新しい薬剤も出てくると思いますし、今ぱっと見るとラスクフロキサシンなど載っていないと思いますので、どういう立ち位置の表にするのかを確認したいと思いました。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。これはまず、事務局からよろしいですか。
○亀谷感染症対策課長補佐　具委員、ありがとうございます。ここの表に載っている薬剤に関しては、商品名は基本的に拾うべきと考えておりまして、本当に全ての抗菌薬をここで拾えているかどうかという観点もあるかなと。今一例を挙げていただきましたけれども、ここはまた改めてちょっと検討させていただきたいと思います。どうしても、完全に漏れがないかどうかというのは何度も何度もチェックしないといけないと思いますので、引き続き御指導いただければと思っています。よろしくお願いします。
○大曲部会長　ありがとうございます。チェックは何度も入れていくということですね。そのほかいかがでしょうか。
　吉野先生、お願いします。
○吉野参考人　ありがとうございます。歯科医師の立場から申し上げましても、先ほど薬局勤務の薬剤師の先生を○になっているのが、●がいいという御意見はありましたが、私もやはり、これから連携していって、院外処方を増やしていく意味でも非常に有効と思いますので、ぜひ●にしていただけるとよいと思っております。
　それから、看護師の皆様の項目があるのですが、実は歯科の診療所では歯科衛生士が非常に活躍しているところでございますが、その辺についても、今まで意見してこなかったのがちょっと問題かもしれませんが、もし今後加えることができれば、歯科診療所勤務の歯科衛生士等も歯科編の中に加えていただけるとありがたいと考えております。
　以上でございます。
○大曲部会長　御意見ありがとうございます。そうですね。事務局、いかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございます。一度持ち帰らせていただければと思っていながらも、非常に的を射た御意見だったと認識しております。基本的にそのような方向で対応できるように検討していきたいと思います。貴重な御意見をありがとうございます。
○大曲部会長　御検討よろしくお願いします。では松野先生、お願いします。
○松野参考人　松野です。よろしくお願いいたします。
　今、吉野先生からもお話ありましたように、診療所勤務の歯科衛生士の業務は多岐にわたり、窓口業務なども行うところ少なくありません。したがって、対象者に歯科衛生士の名称を入れていただくというのは私も大賛成です。よろしくお願いいたします。
○大曲部会長　御意見ありがとうございます。そのほかいかがでしょうか。
　よろしいですかね。
　ありがとうございます。それでは、ここまで御説明いただいた点、そしてコメントいただいた点に関しては、御回答いただいた点ありますし、またちょっと引き取らせていただくという点ありましたけれども、そちらに関してはまた改めて御提示ということにさせていただければと思います。
　それでは、本編のほうの議論に進めていきたいと思います。本編のほうですけれども、まずは議題１として、これは幾つかのパートに分かれておりますけれども、医科・外来編の（案）がございます。こちらについて、皆様、御意見、御質問いかがでしょうか。ぜひよろしくお願いいたします。
　北原委員、お願いします。
○北原委員　すみません、北原ですけれども、今回、医師と薬剤師が患者さんに対してこういう感じで説明するといいのではないですかという説明文例みたいなのが第４版からなくなったなと思ったのですが、これは、今まで第３版まで出して、大体周知ができたから、あえて削除されたのか、それともページ数の問題だったのか、その辺り、ちょっといきさつがあれば教えていただければと思います。
○大曲部会長　ありがとうございます。この点、経緯については、まず事務局からお願いできますか。
○亀谷感染症対策課長補佐　北原委員、ありがとうございます。第３版まで掲載がされておりました患者さんへの説明文というところでございますが、第３版までで、その内容については御認識のとおり、十分周知ができたものと考えております。ボリュームダウンの観点も当然あるのですが、やはり不必要使用とか不適切使用を減らすというところにより重点を置いた内容にすべく、内容の整理など図っているところでございます。
　以上でございます。
○北原委員　ありがとうございます。今やっている人は周知されているのですが、薬剤師にしても、医師にしても、新しい人はどんどん出てくるわけで、ではその人に対しては誰がそのようなのを教えていくかというのはあるのかなと思って。なので、ページ数の問題とかで削除しなければいけないという事情があればやむを得ないと思いますけれども、決して、周知し切ったといっても、新しい人たちに対する教育というか、そういうのもあるので、その辺りは少し加味していただけるといいかなと思っています。よろしくお願いいたします。
○大曲部会長　ありがとうございます。この点は、どうするかはまた検討ですけれども、疾病そのものの説明ですとか、あるいは説明の仕方の説明ですとかは非常にニーズの高いところでもあるので、自分に返ってくる話ですが、我々、リファレンスセンター等でも資料を用意するといったことはできるかなと思いました。
　いずれにしても、相当啓発が要るなというのは僕も思いました。ありがとうございます。
　山本委員、お願いします。
○山本委員　私も、今の北原先生と同じ点なのですけれども、確かに第３版までの説明例は、割とレクチャーとかやっていても好評だったなあと思いまして、できれば残してほしかったのですけれども、ボリュームの問題でやむを得ないということは承知しております。以前の話で、何か説明例、AMR臨床リファレンスセンターではいろんなパンフレット、すごく見やすいパンフレットをつくっていただいているので、ああいった資材に例えばQRコードで飛ぶような仕組みをするとか、そういうのを工夫できないかという話があったと思いますので、そういった工夫をひとつお願いしたいのです。それとともに、QRコードで飛ぶにしても、ちょっと御年配の、本来本当に読んでほしいターゲットの皆様に、スマホでQRコードを読んでリンクを飛んで見るというのは実は大変なのかなあと思いますので、そういった層に届くように、何か付録のような形で印刷したものがあればなあと思います。難しいかもしれませんが、御検討いただければと思います。
○大曲部会長　ありがとうございます。でも、やはり必要な方がすぐに見つけられるように、困難なくというのはすごく大事なことだと僕も思って伺っておりました。同じような御意見の先生いらっしゃいますが、まず事務局に御意見伺ってみようと思いますが、いかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　山本委員、御意見いただいてありがとうございました。当然、臨床リファレンスセンターの先生方と、本件、先ほどの説明文のみならず、この手引きの内容についてですとか、セミナーを開催していただくですとか、常に御協力をいただいているところでありますので、この資材の連携というところに関しても引き続きこれは検討していきたいと思っております。
　ユーザーによっては、別で、資料があっても、そこにアクセスがしにくいのではないかという御意見についても、これは確かに的を射た意見であると認識しました。こちら、どのように対応できるか、改めて検討したいと思います。ありがとうございます。
○山本委員　ありがとうございます。
○大曲部会長　御回答ありがとうございます。当方、セミナーをやる側ですが、その重要性というのも認識しました。承りました。ありがとうございます。そのほか、先生方、いかがでしょうか。
○具委員　具です。いいですか。
○大曲部会長　お願いします。
○具委員　私、２点コメントさせていただきたいと思います。
　まず、私も啓発側の活動をいろいろすることがあるのですが、例えば副鼻腔炎であったり気管支炎であったり、分泌物が膿性であるから抗菌薬を使うというような方がすごくたくさんまだまだいらっしゃる印象を持っています。その辺りの記載が、今も確かに、例えば鼻汁の色では区別できないとか、気管支炎で膿性痰に対してはグラム染色で見極めることができるとかいう記載はあるのですけれども、分泌物の色や性状だけでは区別できないということも少ししっかり加えるといろいろなところで使いやすいと思いましたので、御検討いただければと思います。
　２点目が在宅診療のところになります。こちら、在宅診療の現場において抗菌薬を使う場面は多くあるというところで、今回参考という形で入ったのは意義のあることだと思います。
　一方で、アミノグリコシドの１日１回の投与が尿路感染症の治療の選択肢となり得るというような書き方になっているのですけれども、具体的な使い方がどこにも書いていなくて、入院編のほうを見てもどこ見ても書いていないのですね。添付文書にも、私たちの知っている１回投与のやり方では書いていないので、書いた人が思っているような投与の方法で投与されないリスクがあるのではないかとちょっと懸念いたしました。ここの書きぶりを少し工夫したほうがいいかなと思いました。
　以上です。
○大曲部会長　御指摘ありがとうございます。なるほどというところですが、どうでしょう。この時点で事務局からコメントございますか。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございます。非常に詳細かつ重要な意見であったと私としては受け止めました。鼻汁の色のところは臨床現場でもしばしば神話のように語られているところはありますので、ここを強調すべきというところはそのとおりだなと思ったところであります。
　在宅診療のところに関しては、抗菌薬の選択の幅がかなり狭まってしまうとか、そういった限界はありつつも、非常に重要な医療の場であるというところで今回記載させていただいたところではあります。ただ、やはりいろいろなプラクティスがあり得る場面だと思いますので、できる限り一般的な書き方に努めるということがまず重要だと思っております。この内容との整合性というところも含めて、引き続き事務局でも注意深く記載のほうを確認したいと思います。
　以上でございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。そのほか、先生方、いかがでしょうか。
　よろしいですかね。
　それでは、思い出したら後からでもお願いします。取りあえず次に進めていきたいと思います。
　次は、前々回からの議題２のところで医科の入院編の（案）がございますが、こちら、お読みになったところで御質問、御意見、いかがでしょうか。
　具委員、お願いします。
○具委員　具です。
　細かいところになるのですが、この文献番号がPMIDという形で入っている、これはこれから整理するという理解で大丈夫ですか。
　それからあと、表現で、例えば４ページにいきなりUTIというのが出てきて、UTIが何かというのを知らずに見ると、わからない人がいるかもしれません。略語が突然出てくる場面が幾つかあると思いますので、ここは読む方が分かりやすいようにしていただけるといいかなあと思いました。
　あと、もう一個だけ。20ページの図２とそれから21ページの表８がかなりかぶる内容になっているなあと思いまして、こちらはどちらでも構わないと思うのですが、見やすいほうに分かりやすい形で整理したらどうかと思ったところです。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。表記揺れは確かにまだまだチェックは要るかもしれないですね。これに関しては。また表に関しても御提案がありましたが、どうでしょう、この時点で事務局から御意見ございますか。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございます。おっしゃるとおりだと思いましたので、一つ一つのところを丁寧に対応するということは非常に重要で、それがユーザーフレンドリーな手引きになっていくものと思っております。真摯に対応したいと思いますので、引き続き御指導のほどよろしくお願いします。
○大曲部会長　御回答ありがとうございます。そのほか、先生方、いかがでしょうか。
　よろしいですかね。
　取りあえず進めますが、あれば、最後にもう一遍伺おうと思いますので、よろしくお願いします。
　そうしますと３点目ですね。今回、歯科編の（案）が出ております。こちらに関して先生方からの御質問、御意見いかがでしょうか。
　吉野先生、お願いします。
○吉野参考人　ありがとうございます。歯科編につきまして、下のページ番号６のところでございます。「（２）手引きの対象者と想定する患者群」のところについて意見を述べさせていただきたいと思います。
　そこには、「歯科医療機関のうち90％以上を歯科診療所が占めている。さらに、歯科診療所の約半数で現行のアクションプランにおいて40％の削減が求められている第三世代セファロスポリン系薬が第一選択薬として処方されている。このような現状を踏まえて、本手引きの主な対象者を歯科診療所に従事する歯科医師とした」とありますけれども、歯科においても病院ごとに処方に偏りがあるというような話を聞くことがありますし、何よりその下の表では、歯科編について、歯科診療所勤務歯科医師だけでなく、病院勤務歯科医師についても●、いわゆる知っておくべき内容となっておりますので、対象者について、歯科編の主な対象者は歯科医師とし、病院勤務の歯科医師も含めた内容に変更したほうがいいのではないかと思います。
　これは先ほど資料１の右下ページ番号３のところの抗微生物薬適正使用の手引き第４版の主な対象者についても同様に考えるべきと考えております。よろしくお願いいたします。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。確かに表ではもう●ですものね。事務局、いかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　吉野様、大変貴重な御意見ありがとうございます。今、御発言いただいたとおり、確かに、数の上ではですが、９割以上が診療所であるというところで、第三世代セファロスポリン系薬のデータなどはありますが、その数のところで、一まず歯科診療所の先生方を、主なですが、対象とするといったところで今まで進めてきたところです。
　しかしながら、ここの対象者の表についても、改めて表という形で検討いたしましたが、どちらが○、●というわけではなくて、両方●にせざるを得ないだろうということで、我々としても認識が変わってきたところもあるかもしれないと思っています。
　様々あると思うのですが、こちらについては吉野様の御意見に関してはごもっともだと思いますので、歯科診療所だけではなくて、病院の歯科の先生方も含めて主な対象とするというところに拡大することについて前向きに検討させていただければと思います。
　事務局としては以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。松野委員、お願いします。
○松野参考人　吉野先生、御質問ありがとうございます。現状は先生がおっしゃったとおりなのですけれども、もう既に我々、大学病院を含めた病院歯科はほとんどアモキシシリンに移行されていて、それはアンケート調査でも出ております。したがって、病院勤務歯科医師は○にしていたわけです。一方、歯科診療所に勤務する歯科医師にペニシリン系薬への移行を早急にご理解いただきたく当初は主な対象としして●で表していました。しかし、今回のご指摘も踏まえて、病院、診療所はともに●にして、文章のほうもその旨変更させていただいているところです。
　以上です。
○大曲部会長　松野先生、ありがとうございます。よく分かりました。そのほか。
　先ほど、本田先生、コメントいただきましたが、リファレンスですね。引用文献の整理と重複あるそうだということで、詳細に関してはコメントのところにありますので、これは、要は表記の整理だということで承りましたので、対応してもらおうと思います。御指摘ありがとうございます。
　そのほか、先生方、いかがでしょうか。
　具先生、お願いします。
○具委員　具です。ありがとうございます。
　抗菌薬の投与量に関しては、なぜこの推奨量になったのか、本文からちょっと読み取りづらいところがところどころありますので、また見直していただければと思います。例えば私が気になったのは13ページですけれども、10行目辺りからでしょうか。下顎埋伏智歯抜歯というところでしょうかね。アモキシシリン500mg～１gというところですが、「また」の後に「クラブラン酸/アモキシシリン375g単回投与も推奨される」。これはアモキシシリン250mgに相当しますので、その前の文章からも、何でここはアモキシシリンが少なくていいのかとか、ちょっと読み取れなくて、この辺り、あえて量が違うのであれば、根拠が分かるようにしていただけるといいかなあと思いました。読む方が何でだろうと疑念を持って信頼度が下がってしまうというのは非常にもったいないと思いますので、記載について確認をいただければと思います。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。松野先生、ではお願いします。
○松野参考人　具先生、ありがとうございます。前もって御質問いただいた点を踏まえて、内容を修正させていただきました。クラブラン酸とアモキシシリン、オーグメンチンですけれども、375 mgの中にAMPCが250 mgが入っていて、それで、当初は、アモキシシリン単独の場合、250 mgから500 mgにしていたのですけれども、「または」という書き方にしました。したがいまして、オーグメンチン１錠でもアモキシシリン1錠でもいいですよという解釈になります。なお、アモキシシリン単独であれば、250 mgにするか500mgのどちらかにするかはそのときの患者さんの状況・症状に応じて考えるということです。よろしいでしょうか。
○大曲部会長　松野先生、ありがとうございます。そのように御対応されたということです。具先生、ありますか。
○具委員　はい。以前御意見差し上げて、いろいろ修正いただいたのもよく分かりました。かなり読みやすくなりましたので、そこはありがとうございます。
　ただ、私ちょっと気になったのが、その前の段落で、「250mgでは十分な血中濃度が得られず」というような記載があったりするので、ここでクラブラン酸アモキシシリン375というのは、中身、アモキシシリン250mgになりますので、そこのつながりがよくないなあと思ったというところです。
　以上です。
○松野参考人　改めてまたそこも検討させていただきます。より分かりやすい正確な記載をさせていただきます。ありがとうございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。それでは、また御検討いただければと思います。松永先生、お願いします。
○松永参考人　AMR臨床リファレンスセンターの松永と申します。
　歯科編の８ページですけれども、AWaRe分類が歯科分野のみに入ってきているというところがありまして、恐らく第三世代、セファロスポリンを中心に削減していくということで色分けすることがビジュアル的に非常に分かりやすくなっているのかなと思いましたが、一方で、全体を通してみると、歯科編にいきなりAWaReが出てくることに少しびっくりしてしまったということがありまして、何かしらの経過かなんかございましたら教えていただければなと思っております。
○松野参考人　よろしいですか。松野です。
○大曲部会長　松野先生、お願いします。
○松野参考人　すみません。この表のオリジナルは私が以前作成したもので、それが結構歯科では広まってしまっているという状況があります。医科ではたくさんの抗菌薬があって、それをこのように分類するのが不可能な状況だと思います。しかし、歯科は保険適応の抗菌薬が本当に限られて、ここにあるぐらいで、一覧表にすることが可能なのですね。とくに、開業されている先生たちは、一般名ではなくおもな商品名で書くと、このように一目瞭然な表に分類できたわけです。歯科領域ではこのAWaRe分類表に関しては割と知れ渡っているということもあり、歯科以外の先生方にはいきなり出てくるという印象もあるかもしれないのですけれども、本文中にはAWaRe分類とはという説明文も入れさせていただいているので、いかがでしょうか。以上のような状況ではございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。歯科の文脈の中ではむしろこれがあると適正使用のサポートもしやすいということだと承りました。この点、先生方、ほか、御意見いかがでしょうか。
　よろしいですかね。
　では、もしコメントできそうであれば、事務局のほうから一言いただければと思いますが、いかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　事務局でございます。
　松永様、ありがとうございます。今、松野様に御説明いただいたとおりではございますが、歯科編というと、医科と一番違うところというと、予防のところに投与の重要性がより重きが置かれているというところと、あとは、やはりそういった観点がありますので、不必要使用のところがより重きが置かれるという分野であると理解しています。確かに医科のところでは、AWaRe分類というふうにどーんと出てくるという扱いはしていないのですが、先ほどの話で、チョイスが狭い、選択肢の幅が医科に比べると狭いというところもあるので、国際的に認められたこうした分類があるというところを引用させていただくような形で、AWaRe分類の表が出てきているという状況でございます。
　医科との整合性というところで、歯科編は、歯科編の読者の方々は医科編を御覧になる方と御覧にならない方もいらっしゃるとは思うのですが、この整合性というところでそういった御意見もあるというところで、これは真摯に受け止めたいと思います。
　以上でございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。背景と御意見の論点いただいた上でちょっと御検討いただくということかと思います。
　あとは、本田先生から意見というか、質問ですね、１個いただいていまして、アモキシシリンの単回投与ですね。これはどれぐらいの量まで許容されている、もしくは添付文書上の問題がないと判断されていますでしょうかと。要は、一般的な意味での添付文書で許容されている段階での投与量はどれぐらいかというところかなと。あるいはどこまで問題、余りごちゃごちゃ僕が言わないほうがいいですね。ということで、アモキシシリン単回量がどの程度まで量が許容されているのかというところに関しての御質問ですが、これは事務局に尋ねていいものかどうかですが。
○松野参考人　松野です。よろしいですか。
○大曲部会長　松野先生、まずお願いします。すみません。
○松野参考人　すみません。実はどの抗菌薬もそうですけれども、予防抗菌薬の概念で、添付文書には最大量って書いていないと思うのですね。感染症治療薬としての処方量で、アモキシシリンに関しては１回250mgで、１日３～４回というのが添付文書的には書かれているのです。歯科の場合ですが、欧米のRCT論文をみると、これまで予防的投与に２gから３g出してしまっているのですね。これ、余りにも多過ぎるし、現在のAMR対策としはてもちょっといかがなものかと。感染性心内膜炎は別として、健常人が歯を抜いたにあたり、２g、３g、あるいはインプラントを入れ前に、２g、３gのRCTの研究ばかりなのです。それをエビデンスとして引用してしまうと、AMRどころではなくなってしまい、それこそペニシリン耐性菌だらけになってしまうのですね。
　なので、今回は健康な人に関して、インプラントも術前の投与は要らない、推奨しないということを初めて書かせていただいたのですけれども、いずれにしましても、添付文書上で問題となるような予防的投与量は今回の手引きには入れられないようにしました。
　答えになっていますかね。
○大曲部会長　先生、深いところまで、御意向まで話していただいてありがとうございます。というところであります。本田先生、いいですかね。
　取りあえず、これで進めていきたいと思います。
○松野参考人　術前投与の最大量は単回２gだと思っていただいていいと思います。
○大曲部会長　ありがとうございます。この件に関しては、技術的な話でしたが、事務局、コメントされますか。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございます。今回まとめるに当たって、特に、正直、時間がかかっているところではあるのですが、やはり予防投与というところでエビデンスが完全に固まっているわけではないという領域であると。投与量につきましても、国内と国外のガイドラインでも結構バリエーションが大きいですし、実際に現場でどうプラクティスされているかというところについてもかなり幅がある分野であると承知をしております。
　この手引きを出すに当たって、可能な限りフラットな記載に努めているところではあるので、ここはまた執筆者の先生方とよく相談しながら決めていきたいと思っております。
　以上でございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。そうですね。皆さんの御意見を伺っても、もう少し検討が要るところかなというのは大変よく分かりました。ありがとうございます。そのほか、歯科編に関してですが、先生方、御意見、御質問いかがでしょうか。
　よろしいですかね。
　それでは、いわゆる医科・外来編、入院編、歯科編ということで一通り取り上げてまいりましたが、全体含めてちょっとまだ言い足りないところがあったというところ等、１、２、３どこからでも構いませんが、ございましたら御意見等伺いたいのですが、いかがでしょうか。
　北原先生、お願いします。
○北原委員　すみません。北原です。今回、入院編から分かれたというか、耐性菌に対するところが別冊子になるということですけれども、この点についてです。
　１つは、全く整合性取るというか、一致させる必要はないとは思うのですけれども、化学療法学会が耐性菌に対する治療ガイダンスを今作成している中において、余りにももしも違った場合に現場が混乱しないかというところを１つ気にしております。私も少し見てみたとき、例えばESBLのところで、セフメタゾールが第4班ではフローに載っていますけれども、IDSAのガイドラインでは、まだエビデンスが集まっていないから推奨しないということになっていたと思いますが、その辺りで違いが出てきてしまうのではないかと、その辺りについて今回の第４版ではどこまでどういう形にするかというところが、もしもあれば教えていただければと思います。
○大曲部会長　ありがとうございます。海外を含めて諸団体、学会等含めていろいろな指針が出ているわけですが、その中でこれの内容どうするかというところですけれども、事務局、この時点でコメントがございましたら伺いたいと思いますが、いかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございます。事務局でございますが、学会のほうでそうしたガイドラインを出されるということについては承知をしておりまして、その整合性というところが、もしかすると何か問題が起こるのではないかというのは認識しているところではあります。これはまだ内容も見ておりませんので、個別具体的なことを申し上げるのはちょっと難しいのですが、引き続きこれは事務局としても注視をしていきたいと思っております。
　以上でございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。そうですよね。内容が分からないというところは確かにあると思います。そのほか、いかがでしょうか。
　宮入先生、お願いします。
○宮入委員　まだこの先の話だと思うのですが、いろいろと項目が増えたということで、ダイジェスト版をどのように考えているか、今後これをどのように普及させるかということに関わってきますので、お考えだけお聞きできればと思います。
○大曲部会長　ありがとうございます。そうですね。パートも大きく分かれたというところもありますが、事務局として、この時点でプラン、アイデア等ございましたらいただければと思いますが、いかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございます。ダイジェスト版というところで、内容はかなりつくり込んでいるつもりでは当然あるのですが、やはりどうしてもボリュームが、読者によってはかなり多いと感じられる場合もあると思いますので、ダイジェスト版の作成については引き続き重要な立ち位置を占めると認識しております。成人・小児のところと、あと入院・総論編のところですね。引き続きこれはダイジェスト版の作成について検討していきたいと思っておりまして、その他のところにつきましては、どういった方策があり得るかというところは検討中とさせていただければと思います。
　事務局からは以上でございます。
○大曲部会長　プラン提示していただいてありがとうございます。そのほか、いかがでしょうか、先生方。
　具先生、お願いします。
○具委員　具です。
　こちらの要望なのですけれども、今回のこの手引き、すばらしい内容になっていると思いますし、これからもっとなると期待しておりますが、図の解像度が低いところが過去にも結構ありました。きっと今後いろいろなところで使われていくものになると思うので、解像度の高い図になっていると活用も進むのではないかなと思います。そこはまた今後確認いただければと思います。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。確かに、活用してみると気づく点かと思いました。これはまた御検討いただければと思います。そのほかいかがでしょうか。
　よろしいですかね。
　先生方、今回、資料も確認大変だったと思いますけれども、しっかり読んでいただいて御検討いただきまして、ありがとうございました。本日いただいた御意見ですけれども、もう既に厚労省からも御回答いただいた点もございますが、検討が必要な点も含めて今回の議論での御意見はあずからせていただいて、いわゆる座長一任ということで引き取らせていただきたいと思います。議論必要なところ、幾つかありましたので、そこはまた事務局と御相談をさせていただいて、最終的に作業部会の意見として（案）をまとめるということで今後の流れは進めていきたいと思います。
　それでは、議事に関しては事務局にお返しをしたいと思います。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございました。
　本日の委員の皆様方の御意見を踏まえまして進めさせていただきたいと思っております。また、御指摘いただいた点につきまして、座長とよく相談の上、修正など対応させていただければと思います。
　次回につきましては、事務局より改めて御連絡をさせていただければと思います。
　本日は、お忙しい中、御出席いただきまして誠にありがとうございました。