健康・生活衛生局 感染症対策部 感染症対策課

　

○亀谷感染症対策課長補佐　皆様、本日はお集まりいただき、ありがとうございます。ただいまから「第６回厚生科学審議会感染症部会薬剤耐性（AMR）に関する小委員会抗微生物薬適正使用（AMS）等に関する作業部会」を開催します。
　構成員の皆様方におかれましては、御多忙にもかかわらず御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　私、本日議事進行を務めさせていただきます、健康・生活衛生局感染症対策部感染症対策課の亀谷と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
　本日の議事は公開となります。カメラ撮りは議事に入るまでとさせていただきますので、プレス関係者の方々におかれましては、何とぞ御理解と御協力をお願いいたします。
　また、傍聴の方は「傍聴に関しての留意事項」の遵守をお願いいたします。
　なお、会議冒頭の頭撮りを除き、写真撮影、ビデオ撮影、録音をすることはできませんので、御留意ください。
　本日はウェブ会議で開催することとしております。まず、ウェブ会議を開催するに当たり、会議の進め方について御連絡をさせていただきます。御発言される場合は、まず挙手機能を用いて挙手していただくか、チャットに発言される旨のコメントを記載していただき、部会長から御指名されてから御発言をお願いいたします。
　なお、ウェブ会議ですのでタイムラグが生じますが、御了承願います。
　会議の途中で長時間音声が聞こえない等のトラブルが生じた場合は、あらかじめお知らせしている番号までお電話をお願いいたします。
　続きまして、委員の出欠状況について御報告いたします。御出席の委員につきましては、
通信の確認も踏まえて、委員のお名前をこちらから申し上げますので、一言お返事をいただければと思います。
　五十音順に申し上げます。大曲委員。
○大曲委員　大曲です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　金子委員。
○金子委員　金子です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　北原委員。
○北原委員　北原です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　具委員。
○具委員　具です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　菅野委員。
○菅野委員　菅野です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　徳田委員。
○徳田委員　徳田です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　早川委員。
○早川委員　早川です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　林委員。まだいらっしゃっていないようですね。
　本田委員。
○本田委員　本田仁です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　宮入委員。
○宮入委員　宮入です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　山本委員。
○山本委員　山本です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　なお、今回より、日本歯科医師会の伊藤委員が新たに委員として御参加いただくことになりましたが、本日は御欠席の連絡をいただいております。
　また、菅野委員から途中退席する可能性があると伺っております。
　また、本日は、オブザーバーとして、国立感染症研究所より菅井様。
○菅井参考人　菅井です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　京都橘大学より中村様。
○中村参考人　中村です。よろしくお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　国立国際医療研究センター病院より松永様。
○松永参考人　松永です。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　以上の皆様に御参加いただいております。
　以上、現在、抗微生物薬適正使用等に関する作業部会委員12名のうち10名に御出席いただいておりますので、厚生科学審議会令に基づきまして、本日の会議は成立したことを御報告いたします。
　申し訳ございませんが、冒頭のカメラ撮りにつきましてはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
　なお、これ以降は写真撮影、ビデオ撮影、録音をすることはできませんので、御留意ください。
　それでは、議事に入る前に資料の確認をさせていただきます。議事次第及び構成員名簿、座席図、資料１「抗微生物薬適正使用の手引きの改訂について（案）」、参考資料１から６になります。不備等がございましたら事務局にお申し出いただければと存じます。
　また、事務局に異動がありましたので、新たに着任しましたエイズ対策推進室長・結核対策推進室長の佐野より御挨拶させていただきます。佐野室長、よろしくお願いいたします。
○佐野エイズ対策推進室長・結核対策推進室長　ただいま御紹介にあずかりました、７月１日付で杉原の後任としてエイズ対策推進室・結核対策推進室で室長を務めさせていただいております佐野と申します。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　ありがとうございます。
　それでは、ここからの進行は大曲部会長にお願いしたいと思います。大曲部会長、どうぞよろしくお願いいたします。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　それでは、早速、始めてまいりたいと思います。今日、議題が３つございますので、１つずつやっていこうと思います。まずは、事務局から御説明をお願いしたいと思います。資料１、お願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　事務局です。どうぞよろしくお願いします。
　本日の議題について、またそのコンセプトについて事務局から御説明さしあげます。
　次、お願いします。本日の議事次第について、こちらにお示ししているとおり、３つございますので、御紹介させていただきます。
　１が抗微生物薬適正使用の手引きの改訂内容について、でございます。現在、第３版まで出ているところですが、今回は第４版の改訂内容についてお話ができればと思っております。その１つ目が、歯科領域編の追加でございます。２番目が、医科領域が現在、本編、別冊、補遺に分かれているところでございますが、この内容整理及び更新について行いたいと思っております。
　２つ目が今後のスケジュール（案）について、でございます。令和６年度の３月に原稿の一次締め切りをさせていただきまして、首尾よくいけば令和７年度９月に今回の第４版の日本語版を発出することを想定しておりますが、現場の先生方の御負担を踏まえまして、この温度感についても議論いただければと思っております。
　３番目ですが、執筆担当者について、でございます。３版までと同様、執筆担当者及びリーダーの決定をさせていただきながら、リーダーの先生方と我々事務局を中心にコンセプトをしっかりつくりまして、それを基に執筆していただくことで、更新のぶれが極力ないように、そして、現場の先生方への御負担がないようにしていければと思っております。
　次、お願いいたします。まず最初に、本手引きの改訂の方針について、これは大方針と言うべきものですが、釈迦に説法ではございますけれども、こちらにお示ししたものでございます。本手引きは「抗微生物薬の適正使用」を推進することを目的としておりまして、すなわち感染症の治療戦略をお示しすることを目的としたものではありません。よって、抗微生物薬の不適正な使用を減らすことに重きを置いて概説いただきたいと思っております。不適正な使用とは、以下の２つに大別されます。
　１番目が、抗微生物薬の不必要な使用を減らすということでございます。こちらが本手引の持つメッセージとして、最も重要かつストレートフォワードなものだと思います。この不必要な使用とは、抗微生物薬が必要でない病態において抗微生物薬が使用されている状態を指しておりますが、こうした不必要な使用を減らすということがまず第１の目的となっております。
　第２の目的として、抗微生物薬の不適切な使用を減らすことになります。不適切な使用とは、抗微生物薬が投与されるべき病態であるものの、その状況における抗微生物薬の選択、使用量及び使用期間が標準的な治療から逸脱した状態を指しております。こうした不適切な使用を減らすということを第２の目的としております。
　以上が本手引き改訂の方針（案）、大方針となっております。
　次のスライド、お願いします。議題1.1でございますが、歯科領域での追加について御説明させていただきます。
　現状でございますが、現在、歯科領域感染症に対する抗菌薬治療に関しては、歯周病患者における抗菌薬適正使用のガイドライン2020及びJAID/JSCの感染症治療ガイド2019などに記載がある状況でございます。また、歯科治療における抗菌薬予防投与に関しては、感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン、術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン等に記載があるという状況でございます。
　しかし、日本においては、上記のような適正使用のガイドラインはあるものの、実態が反映されていない状況というふうに承知しております。
　海外に目を向けますと、英国では、例えばDental antimicrobial stewardshipが複数のガイドラインやガイダンス、教育・トレーニングツール、アニメーション動画等になりますが、こういったものがウェブサイトに公開されているなどの動きが見られております。
　現在の課題としてですが、抗菌薬の使用量や使用割合によって、歯科領域の医療現場では抗菌薬使用に当たりガイドラインが必ずしも厳守されていないと推測されています。さらなる適正使用の推進に向けた取組が求められている状況です。
　また、歯科領域の抗菌薬治療につきましては、多くが歯科診療所で行われていると推測されます。歯科診療所内での処方が完結するケースが多く見られています。このような状況を踏まえますと、本質的に製薬企業等との利益相反の考慮が必要となってきますが、こうした状況から、国から適正使用の情報を発信することが必要と考えております。
　以上を加味しまして、AMR対策アクションプランにおける戦略4.1を基にしまして、適正使用に向けて、抗微生物薬適正使用の手引きに歯科領域において遵守すべき事項をまとめてはどうかということを考えております。
　改訂の方針につきましては、（案）として一番下の四角にまとめさせていただいております。こちらは先日行われましたAMRの小委員会における委員の先生方の意見を反映したものになっております。
　１ポツ目に、術後の予防投与及び歯性感染症の治療に関する歯科領域感染症の範囲を明確にし、記載するとなっております。
　２つ目が、ペニシリンアレルギー及び副作用の相違点を記載するということになります。
　３つ目が、流通状況を考慮した治療薬の設定について記載する。
　この３つを挙げさせていただいております。
　次のスライド、お願いします。議題1.2でございますが、現在、本編は外来編と入院編に分かれており、それとは別に、別冊・補遺の３部構成となっていますが、この章立ての変更を今回提案させていただきたいと思っております。これを医科・外来編、医科・入院編、歯科編と分けることによって、現在、読者層がかなり広がってきているという状況がございますから、より分かりやすい、ユーザーフレンドリーになるような章立ての変更を検討したく存じます。
　また、最新の知見を基に、例えばカルバペネム耐性腸内細菌目細菌等に対するセフィデロコルなどの臨床的効果について、新規抗菌薬の使い分けの観点も含めましてエビデンスが蓄積されていっていることから、アップデートが必要な状況と考えております。これは薬剤耐性緑膿菌（MDRP）とか薬剤耐性アシネトバクター感染症（MDRA）についても同様でございます。こうしたところは、文字数を極力減らすことによって、できる限り多くのユーザーが見てもらえるような内容にできればと考えております。そのために、例えば診断・治療のフローチャートを作成するとか、そういった方向に持っていければと考えております。
　３ポツ目でございますが、第３版でも挙げていただいておりますが、細菌性肺炎が疑われないCOVID-19の軽症・中等症症例について、でございます。こちらについては、COVID-19の治療戦略を示すというわけではなく、抗菌薬の不必要使用に言及することをメインに考えるということを提案させていただきたいと思います。
　さらに、全体的な内容整理というところの具体例でございますが、手段でございます。目的ではないのですけれども、できる限りボリュームダウンすべきと事務局としては考えております。内容としては、本文は現在、全体的に文章主体となっているのですが、適宜、表や図を用いることで内容の理解の促進を図りたく存じます。また、第３版の引用文献でございますが、合計で現在22％を占めている状況ですので、こちらをPMIDのみとするとか、QRコードで飛ばすなどして全体の内容のスリム化を図っていききたいと考えております。さらに、内容等を吟味しまして付録等の別枠とするということも検討させていただきたいと思います。
　次、お願いします。最後に、各編の執筆担当者及びリーダーの決定について、でございます。現在、歯科領域につきましては、事務局サイドからお声かけをさせていただきました、今、お示ししている７名の先生方にお願いしてはどうかということを提案させていただきたいと思います。☆がついているのが担当班のリーダーで、事務局側とコンセプトを練ることを中心に行っていただく方。その他の先生方を中心に実際に作業に当たっていただくことを検討しております。
　次、お願いします。こちらは議題の3.2でございますが、医科領域編の執筆担当者及びリーダーの決定について、でございます。こちらも、流れとしては第３版と同様と考えております。こちらに対しても、また御議論いただければと思っております。
　事務局からは以上でございます。ありがとうございます。
○大曲部会長　御説明ありがとうございました。
　それでは、今日は３つ議題をいただいていますので、１つずつ委員と参考人の先生方から御意見をいただいていきたいと思います。まず、議題１、抗微生物薬適正使用の手引きの改訂内容ということで、具体的には歯科領域の追加等をお示しいただきましたが、これに関して御意見、御質問、いかがでしょうか。
　では、本田先生、お願いします。
○本田委員　歯科領域の抗菌薬適正使用を含めることは賛成なのですけれども、恐らく皆さんで理解しておかなければいけないのが、米国のデータとかだと、歯科領域で使われる抗菌薬は総抗菌薬の10％ぐらいなのです。なので、その10％で不適正使用しているのが恐らく数％あると思うので、減らすために努力、エフォートを割くという形になるので、実はそんなに大きなプロポーションが下がることは想定されないのかもしれないですね。なので、それは理解した上で、ただ、標準プラクティスとか適正なプラクティスを進めていくという意味でそれを含めるということは、総論的には賛成なのですけれども、各論的にはそんなにインパクトフルじゃない可能性があることをみんなで共有していたほうがいいかなと思います。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　菅井先生、お願いします。
○菅井参考人　今の本田先生の御意見は、日本の場合も歯科の割合は10％ぐらいだと思います。特に、歯科の場合は診療所がかなりのボリュームを含んでいて、医科とは多分システムが違うので、なかなか網にかからない人たちに対する対応というのが非常に大事かなと思っていました。これはちょっとコメントです。
　私から御提案なのですけれども、歯科の場合も、多くの大学病院、医科大学に口腔外科の診療科があって、そこでは医科と同じように入院患者を扱っています。今の立てつけですと、医科医療編、医科入院編となっていますけれども、口腔外科の先生たちが見るときにそこを見ると思うので、できれば医科歯科入院編としていただけると、よりフレンドリーかなと思って、これはちょっとコメントですけれども、させていただきました。
○大曲部会長　菅井先生、ありがとうございます。歯科口腔外科の入院の患者さんを一緒に診るとなった経験は、僕もよくありますので、状況としてよく理解できると思いました。ありがとうございます。
　北原先生、お願いします。
○北原委員　ありがとうございます。北原です。
　歯科をつくるところについては賛成なのですけれども、１つが、厚労省の方も御理解いただいているところだと思うのですが、抗菌薬の供給問題があるので、その辺をどう踏まえるのか。ペニシリン系を使おうと思っても、ペニシリン系の抗菌薬がなかなか手に入らない状況がある中で、どういうふうな手引きという形で出すのかというのは、しっかり考えてつくる必要があるかなと考えております。
　もう一つが、先ほどちょっと御説明にもあったのですが、歯科の場合は薬局で調剤するケースがあまりなく、歯科医院の中で調剤までやってしまうというケースが多いため、薬剤師が調剤することが少ない領域だと考えています。なので、その辺りもどういう形がいいのか、院外に出すのがいいのか、歯科医院の経営の問題もあるのでなかなか難しいですけれども、その辺りもちょっと考える必要があるかなと思っています。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。そうですね。流通状況のことは留意すべきかと思いました。改訂の方針のところにも、流通状況に考慮した治療薬の選定に関しての記載があります。こちらに関しても、具体的にどういうことが記載できるのかということに関しては、またこの場でも御意見いただいてもいいのかなと思いました。北原先生、ありがとうございます。
　宮入先生、お願いします。
○宮入委員　歯科領域の追加について、賛成です。これを推進する上において存在するようなハードルなどが明らかになってくる可能性がありまして、私もまだ想像が及びませんが、例えば適応症とか、そういう制度上の問題が発生したときに、それを一体となって取り組んでいただければと思っています。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。適応症の問題は、歯科の先生方とお話しすると、常に現場の課題としておっしゃっているので、そこの支えになるようなものになると私もいいと思っております。
　具先生、お願いします。
○具委員　東京科学大学の具です。
　２点あるのですけれども、１つが今、宮入先生からもありましたように、これを機に課題を前の方向に進めるというような意味でコメントします。歯科の先生から、保険審査の問題をよく言われるのです。抜歯前に投与すると保険で切られるという言い方をします。実際そうなのか、私もよく分からないので、また伊藤委員にお伺いできればと思うところですが、今回、つくるのであれば、それを上手に波及させるような形で展開していただけるとありがたいという要望になります。
　もう一点、現在、抗菌薬使用量のサーベイランス、例えばJ-SIPHEとかOASCISは、歯科レセプトは対応できていないのではないかと思うのですけれども、サーベイランスを並行して走らせることはすごく大事だと思います。これまでも課題になっていたところだと思うのですけれども、ぜひ併せて進めていただければと思います。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　そのほか、先生方、いかがでしょうか。
　金子先生、お願いします。
○金子委員　よろしくお願いします。
　歯科について盛り込むことに賛成いたします。特に適応症が一番問題になるのかなと思います。の実際によく使う抗菌薬であっても、適応症がないので査定にかかってしまうという話も聞いたことがあります。その辺の検討を行っていただければと思います。歯科は抗菌薬の選択について、非常に苦労しているところだと思いますので、ぜひここでもんでいただければと思います。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　本田先生、お願いします。
○本田委員　直接関係ない話なのかもしれないですけれども、１つは直接関係する話。３月までに準備ということなので、４か月しかないのですか。時間が少し心配かなというのが１点と。
　あともう一つは、これが間接的なお話なのですけれども、今は３版まで出ていて、１版とか２版が普通にPDFでいろいろなところで見れてしまう状況があるのですね。普通、ガイドラインとかだと、前のガイドラインだとエクスパイアしているとか、アーカイブスに入っているみたいな形で表記されていることが多いと思うのですけれども、これはどうにかならないでしょうかというのが事務方の皆さんにお聞きしたかったことであります。１版も２版も３版も簡単にアクセスできてしまって、それが出てきてしまうので、読むほうはもしかしたら最新版を読んでいないという状況になると思うので、それをちょっと御教授願えたらと思います。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　まず１点目は、今後のスケジュール（案）への御意見ということで、承っておきます。
　２点目に関しては、どうですか。現状で事務局のほうから何かコメントできそうな点はありますでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　大曲先生、ありがとうございます。事務局でございます。
　まず、お示ししているスケジュール（案）についてですが、また２ポツ目として議論いただければと思っておりますが、これはあくまでテンタティブでございますので、事務局としては現場の先生方に極力御負担をかけない形を取りたいと考えておりますので、その点でもまた御意見いただければと思っています。特に歯科領域の話をさせていただきますと、ほかの医科の領域と比べて、ゼロから１を目指すような作業になると思いますので、ここに負担が一番かかってくることは想像されることだと思いますので、そういった観点を事務局としても持っているところでございます。
　２点目の第１版、２版、３版について、４版が出た後にどういうふうに扱うかというところでございますけれども、事務局として、まだ明確な方針は立っていないところでございます。これが出るまでの間というか、タイムラグみたいなものがあると思うので、そこをどうするかは、またおいおい決めていきたいと思っております。現時点でまだ決まったプランはないということについて、お答えさせていただきたいと思います。
　事務局からは以上でございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　それでは、そのほか、先生方、いかがでしょうか。よろしいですか。
　また後であればお願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　大曲先生、すみません。
○大曲部会長　どうぞ、お願いします。
○亀谷感染症対策課長補佐　１点だけ。今日御欠席されている日本歯科医師会の伊藤委員から、１ポツについて事前に御意見をいただいておりますので、少し紹介だけさせていただきたいと思っております。伊藤委員からというより、日本歯科医師会からの事前意見ということで承っております。今いただいた意見に２つほどホームページのリンクがありますので、後ほど事務局のほうから改めて先生方に送付できればと考えております。それは御承知の上でお聞きいただければと思います。
　まず、歯科等のAMRについては、AMR CRCの中の「歯科外来における抗菌薬適正使用の取り組み～薬剤師主導の介入で経口抗菌薬の処方に大きな変化」ということが、列島縦断AMR事例紹介シリーズに掲載されておりますが、こちらのページがよくまとまっていると思うので、御参照いただければと思いますというふうにいただいております。このホームページの中にある歯科の特徴として以下ありますので、それを記載してほしいということでいただいております。
　まず、１点は、すみません、これはメールべた打ちのそのまま読み上げますが、何かあったら困るので、広めのスペクトラムで使いやすい経口抗菌薬を予防で投与という傾向があるということですね。
　２つ目が、治療でなく、予防で使うことが多いというのは、歯科特有で問題であるというところ。
　３つ目が、どの抗菌薬を使うか、あまりこだわりはなく、慣習的・経験的に処方しているということ。
　最後に、本当に予防が必要な人以外にも慣習的に処方している部分があるのではないか。
　こちらの４点について記載してほしいというふうに、事前意見として頂戴しております。
　また、もう一つURLを頂いておりますが、こちらは術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドラインの歯科の部分の表を簡単な解説つきで掲載してほしいというふうにいただいております。こちらは公益社団法人日本化学療法学会と一般社団法人日本外科感染症学会のガイドラインでございます。いずれにせよ、歯科関係者が読んでなるほどと思わせるような記載をお願いしたいと思いますと、事前に御意見をいただいております。
　以上でございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。当事者である先生方の団体の御意見ということでいただいております。ありがとうございます。
　先生方、いかがでしょうか。よろしいですか。
　ありがとうございます。
　では、２番目の点に行きたいと思います。先ほども御意見ありましたけれども、今後のスケジュール感について御意見をいただければと思います。よろしくお願いいたします。先ほど本田先生からも御意見いただきましたのと、事務局からも御見解ありました。要は、もろもろ事情があって急ぐのか、あるいは初めての内容なので、しっかり時間をかけるべきかというところかなと思って伺っておりましたが、よろしいですか。
　北原先生、お願いします。
○北原委員　北原です。
　今、期間のほうのお話に行ったところで、すみません。歯科の話が終わって入院の話になるかなと思っていたので、入院の整理のところの意見を全然言っていなかったので。戻ってしまって申し訳ございませんが、入院のところについて、よろしいですか。
○大曲部会長　確かにそうですね。入院のところを特出しで僕、聞いていなかったので、先生、お願いします。
○北原委員　すみません。こちらについて、現在、本編、別冊、補遺となっていて、現場で別冊と補遺まで手を伸ばして見ている印象があまりないというのがあります。非常に詳しくてすばらしい内容になっていると思うのですけれども、実際の現場として、そこまで見ている先生がいないというような印象を持っております。なので、先ほど厚労省の方が説明されていましたけれども、少し内容をシェイプアップするというのは、現場が使う面においては見てくれるのかもしれないという印象を持っております。
　あと、区分けしたときに、外来編と入院編を分けるというところも理解いたしましたというところで、まだ頭がしっかり固まっていないのですけれども、方針としては賛同したいと考えております。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。すみません、僕がうっかり見落としておりましたので、議題１の２のほうですね。本編は外来編・入院編、そして別冊、補遺ということで、この内容の整理に関して御提案いただいているところですが、こちらに関しては、先生方、御意見いかがでしょうか。
　宮入先生、お願いいたします。
○宮入委員　ありがとうございます。
　現行の枠組みのままでよいかなと思っております。小児に関して、成人及び学童以上の小児ということと乳幼児という分け方をしているのですが、これについて作業部会のメンバーと少し事前に話をしていますが、現状、これで使い勝手がよいのではないか。使う方の目線に立った場合に、そのような分け方が妥当なのだということになりましたので、このままの形で進めたいと思っております。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　ほか、先生方、いかがでしょうか。
　金子先生、お願いします。
○金子委員　外来編と入院編で、内容の書きぶりが変わってしまっていて、続かない気がします。特に入院編は羅列に近い形で書いてありますので、少し読みにくいかなと思うところがあります。できれば入院・外来と、押しなべて読めるように書きぶりを変えていただけたら、読みやすくなるのかなと感じました。そのようにお願いできればと思います。
　また、別冊と補遺の２つにつきましても、ボリュームが非常にあり、丁寧で難しく書いてある気がします。医療に入門されたばかりの方でも読みやすくシンプルに書きぶりを変えていただければ、いいのかなと思いましたので、発言させていただきました。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　早川先生、お願いします。
○早川委員　ありがとうございます。
　入院編に関しましては、私も補遺に分かれているのはちょっと使いにくいなと思うところもあります。補遺の内容は、別冊にボリュームダウンの観点で載せられなかったものと理解しているのですけれども、極力、補遺に分けなくて済むと、いいのかもしれないと思っています。
　感染症内科医として病院に勤務しているという立場から見ますと、感染症を専門にしている医師や薬剤師やASTの方ですと、どちらかというと別冊の内容を見ているというところがあるように思います。最初の対象というところにもさらっと書いてあったように記憶しているのですけれども、読み手の対象が本編と別冊で少し違うレベルのものが作成されています。別冊の内容に関しては、今のような個別の菌の治療、あと先ほど事務局から解説があった新規のベータラクタム剤に関しての話まで入れ込むとなると、簡略化にも限度がどうしても出てきてしまうかと思います。読み手が違うということがもう少し分かるような形が、いいのかもしれないなと思っているところです。
○大曲部会長　分かりました。ありがとうございます。
　菅野先生、お願いします。
○菅野委員　お願いします。
　私も外来編と入院編に分けるというのは、分かりやすくていいなと思ったのと、入院編のところに補遺に書かれていることを盛り込んで、１つにしていただけるといいなと思います。
　別冊の微生物につきましては、微生物から引けるというところで、特にESBLとかAmpCは一般の方には結構分かりにくいという印象があるのですけれども、それも菌名からぱっと引けて、その性質から治療まで読めますので、これはこれで残していただければなと思います。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　そのほかはいかがでしょうか。
　具先生、お願いします。
○具委員　具です。ありがとうございます。
　これは事務局に確認することになろうかと思いますけれども、特に耐性菌治療、入院編のほうですね。新薬がこの先も徐々に出てくることが予測されるわけですけれども、そのときに新薬と改訂というのをある程度リンクさせて、つまり、改訂をかなり繰り返さないといけないのか、その辺りはどのようなプランとして持っているのか、教えていただくことは可能でしょうか。その辺りはこの先のいろいろな作業量にもつながるかなと思いました。
○大曲部会長　ありがとうございます。今の具先生の御意見に関しては、事務局、今、何かお話しできそうなことはありますでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　事務局でございます。具先生、御意見いただいて、ありがとうございます。
　御指摘のとおり、特に入院編につきましては、今、セフィデロコルの話を特出ししておりますけれども、それ以外にも新薬については出てくることが予想されますし、それ自体、喜ばしいことだと思っております。ただ、この手引きを一々改訂するということではなくて、手引きの改訂については、具体的に新薬が出るたびにやるというよりは、何年ごととか、そういったことも現状では完全には決まっていない状況であります。適宜、そのときのエビデンスの蓄積及び治療環境の変化に応じた内容に変更していければと考えておりますが、新薬が出るたびに毎回必ず改訂しないといけないというわけではないというふうに現時点では考えております。この点に関しても、委員の先生方など、御意見があれば頂戴したいと思ってございます。
　以上でございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　そのほか、先生方、いかがでしょうか。
　山本先生、お願いします。
○山本委員　山本です。ありがとうございます。
　今のことに関連して、ですけれども、何年かごとでも、新薬が出るたびに厚労省として使い方の手引きを示すというのは意義のあることだと思うのですが、内容・サイズをボリュームダウンしていくというのにちょっと反するようになってしまうのかなと思うのです。新薬が出るたびに分厚くなっていく。この辺、ちょっと特殊な薬でもありますし、例えば学会のほうで使い方の指針というのをもし作成していたら、それとバッティングしてもあまりよくないような気がしますので、感染症学会とか化療学会でこういう薬が作成されているとか、そういう情報をお持ちでしたら、バッティングしないような形にしたらいいのかなと思いました。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　北原先生、お願いします。
○北原委員　ありがとうございます。
　外来のほうが不必要使用をあまりしないようにというメッセージが強く出ていると理解して、入院のほうはいわゆる不適切使用をあまりしないというところが、メッセージ性としたときに分かりにくくなっているのかなと個人的には思っております。入院のところにおいて、不適切使用した場合には、薬剤選択としてこれを選ぶのはあまりよくないとか、その辺りが明確に出ていると、カルバペネム系であったり、今後の耐性のところとか、セフィデロコルの話がさっきありましたけれども、１つの目標にしているところではあると思うので、これは使わないとかいうメッセージのほうが、相手にとっては伝わりやすいのかなという印象は持っております。
　御意見までです。よろしくお願いします。
○大曲部会長　ありがとうございます。不適正使用という表現は常に議論になるところで、先生おっしゃるところ、よく分かると思って承っておりました。ありがとうございます。
　宮入先生、お願いします。
○宮入委員　私も北原先生の今の御意見に賛同するもので、外来ではこういうものには抗菌薬は必要ないねということが重要なメッセージになっていて、使う場合にも最初の一手だけを示して、あとは学会のガイドライン等に準ずるというような方針で書いておりました。入院編に関しては、同じようなスタンスで書きにくいところがあるかなと思いますが、少なくとも新しい抗菌薬が出るたびに、それについて言及していくということは必要ないのかなと思いました。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　では、早川先生、お願いします。
○早川委員　ありがとうございます。
　これまでのアクションプランで外来の内服の抗菌薬は減って、入院の静注薬、特にカルバペネムを減らすというのが2023からのアクションプランの目標だったと思います。入院編の中で、本編のほうでは治療期間の短縮であったり、抗菌薬が要らない状況のことを書いてはいるのですけれども、別冊があることでそちらに目が行ってしまうところもあるのかなと思っています。
　ダイジェスト版をつくるときに図表も作成したものがございますので、本編のほうのメッセージがうまく伝わるような伝え方というのも、再度、執筆協力者の先生とも協議していけたらいいなと思っています。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　そのほか、よろしいでしょうか。ありがとうございます。構成だけではなくて、全体のメッセージングという観点、それに基づく書きぶりというところで御意見いただけて、非常にイメージが膨らんだと思って私も伺っておりました。ありがとうございます。
　では、議題1.2に関してよろしいですか。
　ありがとうございます。
　それでは、すみません、ばたばたしますが、またもう一度、議題の２に戻って、今後のスケジュール（案）に関して、先生方、御意見等いかがでしょうか。
　早川先生、お願いします。
○早川委員　先日、米国と日本の感染症学会の合同カンファレンスで、こうした手引きの話が出ましたときに、時間をかけてよいものを作っているがその普及啓発のところをどうしていくのか、使ってもらわないと意味がないだろうという意見も会場から上がりました。各種学会とか、いろいろな啓蒙を考えていったときに、９月に完成して、計画的にAMRCRCとも連携しながら、使ってもらってというところを意識したタイムラインも少し考えられたらいいのかなと思った次第です。
○大曲部会長　ありがとうございます。例えば、９月にできていれば、秋の学会シーズンにちょうど間に合います。あるいは、11月のAMRのキャンペーンの月もあるので、そこに合わせて情報を出していく、あるいは議論の場を設ける、あるいは設けていただくことができるのではないかということがあります。実際、私もセクションに出たことがありますけれども、非常によかったですね。みんなの理解も深まるし、課題もよく見えますので、その点は非常によく分かったと思って伺っておりました。ありがとうございます。
　本田先生、いかがでしょうか。
○本田委員　１版のときから関わらせていただいていて、これは僕だけの印象なのかもしれないですけれども、１版が出たときは一番初めだったからというのもあるのか、かなり教育・普及活動に時間をかけた印象があるのですね。２版、３版となっていく上で、何というか、日常化したというのもあるのかもしれないのですけれども、教育・普及のところですね。つくるところは少しタイトになって、教育・普及は少し減っているというか、その熱量が減っているような印象を、正直申し上げて感じています。なので、そこのところを、もちろんこれは各人がということもあると思うのですけれども、公的な機会とか。
　あとは、学会とのつながりとか、何か相対的に弱いような印象があるのですね。感染症学会が例えば手引きをエンドースしているような状況というのは実際にないですし、上気道感染症のガイダンスみたいなものが感染症学会からも出ていると思うのですけれども、この手引きがレファレンスされていなかったりしていて、もうちょっとコラボラティブな感じのほうが、恐らく情報は伝わりやすいのかなというのが１点。
　あと、作成までの時間の確保なのですけれども、私、以前、歯科領域の研究とかしていたのであれなのですけれども、皆さん、それぞれ思いみたいなものがかなりあって、抗菌薬、歯科領域は予防と治療に分けられて、さらに手技前に予防するのか手技後に予防するのか、グレーゾーンがかなりあるのです。これは僕もそのとき情報を集めて初めて知った内容だったので、結構時間がかかるのではないかと、正直感じた次第です。意見までということです。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　そのほかの先生方、いかがでしょうか。
　徳田先生、お願いします。
○徳田委員　今の本田先生の御意見に関連しますが、こういうことを広めていくのは大変重要だと思います。一方でそれは大変な活動になると思います。例えばNPO法人のチュージング・ワイズリー・ジャパンという取組があります。まさに過剰医療に対する世界的なキャンペーン活動で、過剰医療をいかにして減らしていくのか。そのノウハウを備蓄しています。チュージング・ワイズリーは、欧米がメインにやっていますが、日本でも活動しているのです。マニュアルの内容を全国に広めるためには、実装科学（インプリメンテーションサイエンス）という学術分野があります。実際に、全国の医師がこのマニュアルをどれぐらい使っているのかを測定するとよいと思います。シナリオベースのアンケート調査を行って、代表的臨床シナリオでの抗菌薬選択を測定することも有用です。このようにして過剰医療の実態が測定できます。そのベースのデータに対して、このマニュアルを使用してもらうためのキャンペーンをやった後に、ビフォー・アンド・アフター研究として、改善度を測定します。そのような測定を行うことによって、実装科学でのエビデンスとして、マニュアルのリアルワールドでの効果を測定できます。医療安全分野で広く利用されている具体的実装のやり方を参考にするとよいと思います。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　北原先生、お願いします。
○北原委員　ありがとうございます。
　これまでの確認になるかもしれませんけれども、もともとお尻というか、ここまでに完成しなければいけないといったスケジュールがあるのかを教えていただきたいなと思っております。今回、９月ぐらいとなれば、確かにその時期の学会等でいろいろ広げることができるのですけれども、これはここありきなのか、それともまだもう少し時間をかけてつくってもいいものなのか、そこはいかがなのでしょうか。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　この点は、事務局のお考えとしてはいかがでしょうか。
○亀谷感染症対策課長補佐　北原先生、ありがとうございます。事務局でございます。
　こちらに関しては、結論を申し上げると、お尻が決まっているわけではないというのが回答になります。本田先生のお話にもありましたけれども、手引きをつくったらいいというものでは当然ないので、その後の普及啓発がどうかということのほうが重要ですし、そこに重きが置かれるべきだと思います。学会シーズンに間に合うという観点では、この令和７年９月というのはよい時期かなと思いつつも、現場の負担ということを先ほどから何度も申し上げているとおりでございますが、その観点もあります。
　あと、内容もターゲットを明確にして、どういうふうにやっていくかというところで、歯科領域編は特にゼロ、１の作業でございますから、ここをうまく各学会とコラボレーションしながら、ディマーケーションしながらやっていくところで、必ずしもこのスケジュールどおりいかないということは、正直、起こり得ることかなと思っております。あくまで、今、お示ししているスケジュール（案）につきましては、テンタティブなものというふうにお含み置きいただければと思っておりますし、また、ずれることがありましたら、こういうふうにずれるということも含めて、事務局からその都度共有させていただきたいと思っているところでございます。
　回答としては以上になります。
○北原委員　ありがとうございます。了解しました。いつまでも延ばせばいいというものではないのですが、第３版のときにつくっていらっしゃる先生方が頑張ってというか、物すごく無理を言ってつくっていただいたような印象を持っています。内容的なのかどうか分かりませんけれども、すごい短いスパンでつくらなければいけなかったという印象を持っているので、しっかりと時間をかけて今回のところは整えたほうがいいのかなと思ったので、ちょっとお尻のことを確認させていただいたところです。ありがとうございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　先生方、いかがでしょうか。よろしいですか。今日御提示いただいたのは、案としてお示ししていただいていますけれども、内容はしっかり充実させなければいけないということは大前提としてありますし、実際、つくっていく中で、もろもろ調整が出てくるでしょうし。そうすると、必要なものに関してはいろいろ直しが当然必要になるわけで、そちらに関しては事務局としてもコミュニケーションしながらやっていくということであったと思います。よろしいですか。
　ありがとうございます。
　それでは、もう一つ議題がありますので、そちらに関して御意見を伺っていきたいと思います。執筆の担当者であります。資料でいくと６枚目以降ですね。今回、新たに歯科領域のところができますので、そちらに関しては事務局（案）ということで、委員の先生方候補、そしてリーダー候補の先生方が示されていますし、次にはいわゆる外来編、成人・小児・乳幼児編ありますけれども、それぞれに関してメンバーの先生方の案を示してございますが、こちらに関して御意見いかがでしょうか。
　順に行きましょうか。まず、歯科領域に関しては、先生方、いかがでしょうか。見ていきますと、いわゆる診療所の歯科医院の先生がいらっしゃるのが１点と。あと、歯科の中にもいろいろあると思いますけれども、いわゆる口腔外科と言われる領域の先生方も入っていらっしゃるところと、別の観点での歯科のアカデミアの先生方も入っていらっしゃる。あとは、医科の先生でありますが、医科と歯科の両方の抗菌薬の適正使用に関わっていらっしゃる先生もいらっしゃるというメンバー構成だと思って見ております。
　北原先生、お願いします。
○北原委員　ありがとうございます。
　私、歯科の領域の先生方、あまり存じ上げないので、意見をして申し訳ないところですが、この東京科学大学の先生が医科ということでよろしいのかというのが１点と。
　あと、それ以外の先生方は全員歯科学というか、歯学の先生なのかというのをちょっと御確認しておきたいなと思った次第です。これは事務局ですか。
○大曲部会長　そうですね。ありがとうございます。私の認識では、今、北原先生がおっしゃったとおりですが、事務局のほうで、もし僕の認識でそごがありましたら、御指摘いただければと思います。
○亀谷感染症対策課長補佐　事務局でございます。
　北原先生のおっしゃったとおりの認識でよろしいかと思います。
○北原委員　分かりました。では、歯科の先生が６名いらっしゃって、医科の先生がお一人いらっしゃるというような構成でよろしいかと思います。ありがとうございます。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　先生方、いかがでしょうか。
　では、歯科のほうに関しては、先生方、よろしいですか。
　ありがとうございます。
　それでは、後半のほうは一度にやりたいと思いますが、医科の領域に関して、外来と入院編に関して、メンバーの先生方、こちらにお示ししてございますが、こちらに関して御意見いかがでしょうか。
　具先生、お願いします。
○具委員　ありがとうございます。具です。
　今日、山本先生御本人もいらっしゃるところですが、外来・成人のところ、山本先生お一人ですけれども、作業量としてどんなものになるのか、ちょっと心配になってしまって、この辺りはメンバーとしてはどうなのでしょう。山本先生の御意見を聞ければと、ちょっと思いました。
○山本委員　山本です。
　修正する点は、COVIDにおける抗菌薬の使い方みたいなものをどうするかというところはあるのですけれども、そんなに修正はないような気がしますので、問題ないかと思うのですが、さらにボリュームをサイズダウンするというときに、僕自身では気づかない、この辺はいらないんじゃないかというのが気づきにくいので、そのために御意見いただける先生がいらっしゃれば助かります。
○大曲部会長　ありがとうございます。ピアがいたほうがいいのではないかということですね。十分理解できます。そうですね。そういう御要望があったということで承りたいと思います。ありがとうございます。
　そのほか、先生方、いかがでしょうか。
　早川先生、お願いします。
○早川委員　ありがとうございます。
　入院編に関しましては、今回、中村先生が検査のほうで追加になってくださるということで、第３版作成時にも検査の疑義が多く出てまいりましたので、大変心強く思っております。ボリュームの問題がございますので、検査と治療をバランスよく、適正使用という観点に沿った内容ということで、専門的な御助言をいただけることは非常にいいなと感じております。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。
　そのほか、いかがでしょうか。
　多くの先生方、既に関わってこられた先生ですけれども、これまでやってきた中での課題ということで、どなたか追加に入っていただくといったような発想は確かにあると思います。よろしいですか。
　ありがとうございます。では、議題３に関しては、先生方の御意見を承ったということにしたいと思います。
　用意した議題は1.1、1.2と２と３なのですが、言い忘れたこと、追加でコメント等、先生方、全体を通していかがでしょうか。
　金子先生、お願いします。
○金子委員　手引きの入門になるようダイジェスト版を関係部署にお配りしています。ダイジェスト版から手引きに入る方は結構いらっしゃるのです。３版のときもそう思ったのですが、もう少し早いタイミングでつくっていただけると、すぐに御紹介できます。難しいことではあると思うのですがそうしていただければと思います。よろしくお願いします。
○大曲部会長　ありがとうございます。非常に重要な点だと思います。１番目に触れやすいのがダイジェスト版かなと、私も思っております。ありがとうございます。
　そのほか、先生方、いかがでしょうか。
　北原先生、お願いします。
○北原委員　北原です。
　これはこの会議で言う話ではないのかもしれませんけれども、今回、新しく歯科が第４版で出るとなったときに、歯科の不適切使用というか、使用したときに、診療報酬と手引きとどう結びつけるのか。最初の第１版が出たときに、診療報酬のところとか添付文書のところにこの手引きを参照することというのが載ってきたので、それがみんな真剣にというか、ちゃんと見るきっかけにもなったと思います。歯科のほうにおいても添付文書的なところとか、または診療報酬というところもしっかりとリンクするようになると、この第４版がよりきちんと広まるのかなと思ったところです。
　以上です。
○大曲部会長　ありがとうございます。事実的にはそのとおりだと思って見ておりました。こちらはこちらで扱う局が違うということもあると思うのですけれども、つくって、最終的には、それをどうほかの場で、例えば診療報酬改定の場で生かされればというのは、また別途議論が起こるといいなとは思っております。でも、おっしゃった点は非常に大事な事実だと思っております。ありがとうございます。
　そのほか、いかがでしょうか。
　ありがとうございます。それでは、今日いただいた議題に関しては、御意見いただいたということで閉めたいと思います。たくさん御意見ありがとうございました。特に、内容に関してもそうですし、その後の普及啓発にこれを実際にしっかり使っていくということの重要点も踏まえて。内容に関しても当然跳ね返ってくるわけですけれども、それをちゃんと意識してつくっていくことが重要であることが確認できたということは、非常に大事だったかと思っております。
　あと、先生方がおっしゃっていた、これをつくることによって現場の課題が解決するということは、先ほど伊藤委員からも、あるいは歯科医師会としての御見解としてもありましたけれども、そちらにいい形でつながっていけばいいなと私も思っております。ということで、ありがとうございました。
　今日、多く御意見いただきましたけれども、こちらにいただいたものについては、部会の意見ということで、座長のほうで引き取らせていただきたいと思います。内容に関しては、事務局とまとめて反映する。それで作業部会の意見として取りまとめをするという形で進めてまいりたいと思います。
　ということで、本日はありがとうございました。では、議事の進行は事務局にお返ししたいと思います。よろしくお願いいたします。
○亀谷感染症対策課長補佐　先生方、今日はお忙しい中、貴重なお時間をいただき、御議論いただきまして、誠にありがとうございました。
　本日の委員の皆様方の御意見を踏まえまして、今後、進めさせていただきたいと思っております。また、御指摘いただいた点につきましては、座長と相談の上、修正などさせていただきながら検討していければと思います。
　次回につきましては、事務局より改めて御連絡させていただければと思います。
　以上とさせていただければと思います。本日はお忙しい中、御出席いただきまして、誠にありがとうございました。