全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議 別冊資料（介護報酬改定）
【報酬告示の改正案】
【基準省令に関する通知案】
※現時点版であり、今後、修正がなされる可能性があります
１．指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について［1.3MB］
(別紙１ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書［49KB］)
２．指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について［970KB］
(別紙３ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書［49KB］)
３．指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について［464KB］
４．指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準について［526KB］
５．指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について［466KB］
(別紙１ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書)［49KB］
６．介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について［461KB］
(別紙１ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書)［49KB］
７．介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について［474KB］
(別紙１ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書)［49KB］
８．「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」等における生産性向上に先進的に取り組む特定施設等に係る人員配置基準の留意点について［295KB］
(別紙１ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化［212KB］)
(別添１ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【職員調査】)［207KB］
(別添２ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【利用者調査】)［25KB］
(別添３ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【施設調査】)［30KB］
(別添４ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【職員調査】)［27KB］
９．指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第34 条第１項（第88条、第108条及び第182 条において準用する場合に限る。）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について［118KB］
１０．居宅介護支援等に係る書類・事務手続きや業務負担等の取扱いについて［261KB］
１１．介護予防支援業務に係る関係様式例の提示について［177KB］
(別紙様式１（利用者基本情報）)［64KB］
(別紙様式２（介護予防サービス・支援計画書）)［33KB］
(別紙様式３（経過記録・評価表）)［31KB］
１２．介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書の様式について［90KB］
１３．訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて［86KB］
別紙様式１ 訪問看護計画書［29KB］
(別紙１ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書［49KB］)
２．指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について［970KB］
(別紙３ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書［49KB］)
３．指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について［464KB］
４．指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準について［526KB］
５．指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について［466KB］
(別紙１ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書)［49KB］
６．介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について［461KB］
(別紙１ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書)［49KB］
７．介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について［474KB］
(別紙１ 【届出様式】協力医療機関に関する届出書)［49KB］
８．「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」等における生産性向上に先進的に取り組む特定施設等に係る人員配置基準の留意点について［295KB］
(別紙１ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化［212KB］)
(別添１ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【職員調査】)［207KB］
(別添２ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【利用者調査】)［25KB］
(別添３ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【施設調査】)［30KB］
(別添４ 特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化【職員調査】)［27KB］
９．指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第34 条第１項（第88条、第108条及び第182 条において準用する場合に限る。）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について［118KB］
１０．居宅介護支援等に係る書類・事務手続きや業務負担等の取扱いについて［261KB］
１１．介護予防支援業務に係る関係様式例の提示について［177KB］
(別紙様式１（利用者基本情報）)［64KB］
(別紙様式２（介護予防サービス・支援計画書）)［33KB］
(別紙様式３（経過記録・評価表）)［31KB］
１２．介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書の様式について［90KB］
１３．訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて［86KB］
別紙様式１ 訪問看護計画書［29KB］
【報酬告示に関する通知案】
※現時点版であり、今後、修正がなされる可能性があります
１．指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について［1.6MB］
別紙様式１（変更） 居宅療養管理指導（医師）［32KB］
別紙様式２（変更） 居宅療養管理指導（歯科医師）［53KB］
別紙様式３（変更） 居宅療養管理指導（歯科衛生士）［33KB］
別紙様式４（新規） 居宅療養管理指導（管理栄養士） 指示書［16KB］
別紙様式５（新規） 居宅療養管理指導（管理栄養士） 特別追加訪問指示書［13KB］
別紙様式６（新規） 口腔連携強化加算［26KB］
２．指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について［1.5MB］
別紙様式１（変更） リハビリテーション計画書（施設［63KB］）
別紙様式３（変更） 口腔衛生管理加算［16KB］
別紙様式５（変更） 褥瘡マネジメント加算［26KB］
別紙様式６（変更） 排せつ支援加算［22KB］
別紙様式７（変更） 自立支援促進加算［29KB］
別紙様式７別添（変更） ICFステージング［25KB］
別紙様式９（変更） 薬剤変更等に係る情報提供書［18KB］
別紙様式１１（新規） 口腔連携強化加算［26KB］
別紙様式１２（新規） 退居時情報提供書［30KB］
別紙様式１３（新規） 退所時情報提供書［30KB］
３．特定診療費の算定に関する留意事項について［192KB］
別紙様式３（変更） 褥瘡対策管理指導［24KB］
４．特別療養費の算定に関する留意事項について［48KB］
別紙様式３（変更） 褥瘡対策管理指導［24KB］
５．特別診療費の算定に関する留意事項について［169KB］
別紙様式３（変更） 褥瘡対策管理指導［24KB］
６．指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について［760KB］
別紙様式１（変更） 居宅療養管理指導（医師）［32KB］
別紙様式２（変更） 居宅療養管理指導（歯科医師）［53KB］
別紙様式３（変更） 居宅療養管理指導（歯科衛生士）［33KB］
別紙様式４（新規） 居宅療養管理指導（管理栄養士） 指示書［16KB］
別紙様式５（新規） 居宅療養管理指導（管理栄養士） 特別追加訪問指示書［13KB］
別紙様式６（新規） 口腔連携強化加算［26KB］
別紙様式７（新規） 退居時情報提供書［30KB］
７．指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について［1.3MB］
別紙様式１（変更） 口腔衛生管理加算［16KB］
別紙様式５（変更） 褥瘡マネジメント加算［26KB］
別紙様式６（変更） 排せつ支援加算［22KB］
別紙様式７（変更） 自立支援促進加算［29KB］
別紙様式７別添（変更） ICFステージング［25KB］
別紙様式８（新規） 口腔連携強化加算［26KB］
別紙様式９（新規） 退居時情報提供書［30KB］
別紙様式１０（新規） 退所時情報提供書［30KB］
８．介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（新規制定）［306KB］
別紙１［350KB］
別紙様式２（処遇改善計画書）［1023KB］
別紙様式３（実績報告書）［397KB］
別紙様式４（変更届出書）［22KB］
別紙様式５（特別な事情に係る届出書）［25KB］
別紙様式７（加算未算定事業者用・計画書・実績報告書）［186KB］
９．科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する事務処理手順及び様式例の提示について（新規制定）［391KB］
別紙様式１ 科学的介護推進体制加算（通所・居住系）［31KB］
別紙様式２ 科学的介護推進体制加算（施設）［33KB］
別紙様式３ 生活・認知機能尺度［32KB］
別紙様式４ DBD13［20KB］
別紙様式５ ICFステージング［25KB］
１０．リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（新規制定）［728KB］
別紙様式１－１ 一体的計画書(通所・リハ栄養口腔） ［22KB］
別紙様式１－２ 一体的計画書(施設・リハ栄養口腔） ［22KB］
別紙様式１－３ 一体的計画書(通所・機能訓練栄養口腔） ［21KB］
別紙様式１－４ 一体的計画書(施設・機能訓練栄養口腔）［21KB］
別紙様式２－１ 興味関心チェックシート［20KB］
別紙様式２－２－１，２－２－２ リハ計画書様式［49KB］
別紙様式２－３ 会議録［14KB］
別紙様式２－４ リハマネプロセス管理表［143KB］
別紙様式２－５ 生活行為向上リハ実施計画［13KB］
別紙様式２－６ 診療情報提供書［1.1MB］
別紙様式２－７ ケアマネジメント連絡用紙［981KB］
別紙様式２－８ リハマネ アセスメント上の留意点［878KB］
別紙様式３－１ 個別機能訓練加算_別紙様式１：興味関心チェックシート［20KB］
別紙様式３－２ 別紙様式２：生活機能チェックシート［22KB］
別紙様式３－３ 個別機能訓練加算［26KB］
別紙様式４－１－１・４－１－２ 栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング（施設）［54KB］
別紙様式４－２ 栄養情報提供書［17KB］
別紙様式４－３－１・４－３－２ 栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング（通所・居宅）［51KB］
別紙様式５－１ 【通所系】別紙様式6_口腔・栄養スクリーニング様式［28KB］
別紙様式５－２ 【認知症GH、特定】別紙様式6_口腔・栄養スクリーニング様式［31KB］
別紙様式６－１ 【様式】口腔衛生の管理 介護保険施設［22KB］
別紙様式６－２ 【様式】口腔衛生の管理 特定施設［22KB］
別紙様式６－３ （評価表）口腔衛生の管理体制［18KB］
別紙様式６－４ 【様式】口腔機能向上加算［17KB］
（参考） 口腔連携強化加算［19KB］
（参考）リハビリテーション計画書（施設）［63KB］
（参考）口腔衛生管理加算［17KB］
１１．生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式等の提示について（新規制定）［354KB］
別紙１ 生産性向上推進体制加算［51KB］
別添１ 利用者調査［25KB］
別添２ 施設調査［30KB］
別添３ 職員調査［26KB］
別添４ 職員調査［207KB］
１２．「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について［143KB］
別紙 厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準～留意点について ［35KB］
１３．居宅介護支援費の入院時情報連携加算及び退院・退所加算に係る様式例の提示について［89KB］
１４．通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について［200KB］
別紙様式［54KB］
別紙様式１（変更） 居宅療養管理指導（医師）［32KB］
別紙様式２（変更） 居宅療養管理指導（歯科医師）［53KB］
別紙様式３（変更） 居宅療養管理指導（歯科衛生士）［33KB］
別紙様式４（新規） 居宅療養管理指導（管理栄養士） 指示書［16KB］
別紙様式５（新規） 居宅療養管理指導（管理栄養士） 特別追加訪問指示書［13KB］
別紙様式６（新規） 口腔連携強化加算［26KB］
２．指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について［1.5MB］
別紙様式１（変更） リハビリテーション計画書（施設［63KB］）
別紙様式３（変更） 口腔衛生管理加算［16KB］
別紙様式５（変更） 褥瘡マネジメント加算［26KB］
別紙様式６（変更） 排せつ支援加算［22KB］
別紙様式７（変更） 自立支援促進加算［29KB］
別紙様式７別添（変更） ICFステージング［25KB］
別紙様式９（変更） 薬剤変更等に係る情報提供書［18KB］
別紙様式１１（新規） 口腔連携強化加算［26KB］
別紙様式１２（新規） 退居時情報提供書［30KB］
別紙様式１３（新規） 退所時情報提供書［30KB］
３．特定診療費の算定に関する留意事項について［192KB］
別紙様式３（変更） 褥瘡対策管理指導［24KB］
４．特別療養費の算定に関する留意事項について［48KB］
別紙様式３（変更） 褥瘡対策管理指導［24KB］
５．特別診療費の算定に関する留意事項について［169KB］
別紙様式３（変更） 褥瘡対策管理指導［24KB］
６．指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について［760KB］
別紙様式１（変更） 居宅療養管理指導（医師）［32KB］
別紙様式２（変更） 居宅療養管理指導（歯科医師）［53KB］
別紙様式３（変更） 居宅療養管理指導（歯科衛生士）［33KB］
別紙様式４（新規） 居宅療養管理指導（管理栄養士） 指示書［16KB］
別紙様式５（新規） 居宅療養管理指導（管理栄養士） 特別追加訪問指示書［13KB］
別紙様式６（新規） 口腔連携強化加算［26KB］
別紙様式７（新規） 退居時情報提供書［30KB］
７．指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について［1.3MB］
別紙様式１（変更） 口腔衛生管理加算［16KB］
別紙様式５（変更） 褥瘡マネジメント加算［26KB］
別紙様式６（変更） 排せつ支援加算［22KB］
別紙様式７（変更） 自立支援促進加算［29KB］
別紙様式７別添（変更） ICFステージング［25KB］
別紙様式８（新規） 口腔連携強化加算［26KB］
別紙様式９（新規） 退居時情報提供書［30KB］
別紙様式１０（新規） 退所時情報提供書［30KB］
８．介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（新規制定）［306KB］
別紙１［350KB］
別紙様式２（処遇改善計画書）［1023KB］
別紙様式３（実績報告書）［397KB］
別紙様式４（変更届出書）［22KB］
別紙様式５（特別な事情に係る届出書）［25KB］
別紙様式７（加算未算定事業者用・計画書・実績報告書）［186KB］
９．科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する事務処理手順及び様式例の提示について（新規制定）［391KB］
別紙様式１ 科学的介護推進体制加算（通所・居住系）［31KB］
別紙様式２ 科学的介護推進体制加算（施設）［33KB］
別紙様式３ 生活・認知機能尺度［32KB］
別紙様式４ DBD13［20KB］
別紙様式５ ICFステージング［25KB］
１０．リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（新規制定）［728KB］
別紙様式１－１ 一体的計画書(通所・リハ栄養口腔） ［22KB］
別紙様式１－２ 一体的計画書(施設・リハ栄養口腔） ［22KB］
別紙様式１－３ 一体的計画書(通所・機能訓練栄養口腔） ［21KB］
別紙様式１－４ 一体的計画書(施設・機能訓練栄養口腔）［21KB］
別紙様式２－１ 興味関心チェックシート［20KB］
別紙様式２－２－１，２－２－２ リハ計画書様式［49KB］
別紙様式２－３ 会議録［14KB］
別紙様式２－４ リハマネプロセス管理表［143KB］
別紙様式２－５ 生活行為向上リハ実施計画［13KB］
別紙様式２－６ 診療情報提供書［1.1MB］
別紙様式２－７ ケアマネジメント連絡用紙［981KB］
別紙様式２－８ リハマネ アセスメント上の留意点［878KB］
別紙様式３－１ 個別機能訓練加算_別紙様式１：興味関心チェックシート［20KB］
別紙様式３－２ 別紙様式２：生活機能チェックシート［22KB］
別紙様式３－３ 個別機能訓練加算［26KB］
別紙様式４－１－１・４－１－２ 栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング（施設）［54KB］
別紙様式４－２ 栄養情報提供書［17KB］
別紙様式４－３－１・４－３－２ 栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング（通所・居宅）［51KB］
別紙様式５－１ 【通所系】別紙様式6_口腔・栄養スクリーニング様式［28KB］
別紙様式５－２ 【認知症GH、特定】別紙様式6_口腔・栄養スクリーニング様式［31KB］
別紙様式６－１ 【様式】口腔衛生の管理 介護保険施設［22KB］
別紙様式６－２ 【様式】口腔衛生の管理 特定施設［22KB］
別紙様式６－３ （評価表）口腔衛生の管理体制［18KB］
別紙様式６－４ 【様式】口腔機能向上加算［17KB］
（参考） 口腔連携強化加算［19KB］
（参考）リハビリテーション計画書（施設）［63KB］
（参考）口腔衛生管理加算［17KB］
１１．生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式等の提示について（新規制定）［354KB］
別紙１ 生産性向上推進体制加算［51KB］
別添１ 利用者調査［25KB］
別添２ 施設調査［30KB］
別添３ 職員調査［26KB］
別添４ 職員調査［207KB］
１２．「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について［143KB］
別紙 厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準～留意点について ［35KB］
１３．居宅介護支援費の入院時情報連携加算及び退院・退所加算に係る様式例の提示について［89KB］
１４．通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について［200KB］
別紙様式［54KB］
