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社会保障審議会障害者部会（第138回）議事録
日時
令和５年11月20日（月）9:30～12:30
場所
ベルサール半蔵門
東京都千代田区麹町１－６－４ 住友不動産半蔵門駅前ビル２階
東京都千代田区麹町１－６－４ 住友不動産半蔵門駅前ビル２階
出席者
委員（五十音順）
- 阿部委員
- 安藤委員
- 井上委員
- 江澤委員
- 岡田委員
- 沖倉委員
- 叶委員
- 菊池委員
- 河野委員
- 小阪委員
- 小﨑委員
- 小林委員
- 酒井委員
- 櫻木委員
- 佐々木委員
- 清水委員
- 白江委員（代理：田原参考人）
- 竹下委員
- 冨岡委員
- 永松委員
- 中村委員（代理：廣田参考人）
- 丹羽委員
- 野澤委員
- 藤井委員
- 山本委員（代理：中野参考人）
- 吉川委員
- 吉野委員
議題
- （１）自立支援医療の経過的特例について
- （２）障害福祉サービス等報酬改定の施行日について
- （３）障害福祉サービス等報酬改定検討チームの議論の状況について
- （４）精神科病院における障害者虐待に対する都道府県の対応について
議事
- 内容
○菊池部会長 皆様、おはようございます。
お忙しい中御参集いただきまして、どうもありがとうございます。
定刻になりましたので、ただいまから第138回「社会保障審議会障害者部会」を開会いたします。
本日の会議につきましては、こちらの会場で原則対面としつつ、オンラインも併用して開催いたします。
事務局におかれましては、資料説明はできるだけ分かりやすく、要点を押さえた説明となるようにしてください。
各委員からの御発言について、お願いがございます。
最初に、私が発言を希望される方を募ります。
まず、会場からお伺いしますので、よろしくお願いいたします。
その後、オンラインの方から御意見を募りますので、Zoomの「手を挙げる」機能を使用してください。
私の指名により、発言を開始してください。
より多くの御発言をいただくため、できるだけ簡潔に御発言いただければ幸いです。
御発言の際には、まずお名前を名のっていただき、可能な限りゆっくり分かりやすくお話しください。
その際、資料の記載内容について御発言される場合には、資料番号と記載内容の位置について御教示ください。
会場の方は、できるだけマイクに近寄ってお話しください。
発言後は、必ずマイクのスイッチをオフにしてくださいますよう、お願いいたします。
それでは、事務局から本日の委員の出席状況、資料の確認をお願いいたします。
○江口企画課長 事務局でございます。
それでは、委員の出席状況について御報告申し上げます。
本日は、新保委員、中里委員から、御都合により御欠席との御連絡をいただいております。
また、白江委員の代理として田原参考人。
中村委員の代理として廣田参考人。
山本委員の代理として中野参考人に出席させたいとの申出がありましたが、皆様、よろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○江口企画課長 ありがとうございます。
なお、安藤委員につきましては、遅れて御出席いただく予定となっております。
また、野澤委員におかれましては、所用のため、途中退席されるとの御連絡をいただいております。
次に、本日の資料についてですが、本日の資料は、議事次第。
資料１～５。
参考資料１～10となっております。
会場にお越しの方で、これらの資料の不足などがございましたら、事務局にお申しつけください。
大丈夫でしょうか。
（首肯する委員あり）
○江口企画課長 事務局からは以上になります。
○菊池部会長 それでは、早速、議事に入らせていただきます。
議題１について、資料１の説明を事務局からお願いします。
○小林精神・障害保健課長 精神・障害保健課長でございます。
それでは、資料１に基づきまして「自立支援医療の経過的特例について」ということで御説明させていただきます。
１枚おめくりいただきまして、２ページでございます。
「自立支援医療制度の概要」を改めておさらいさせていただければと考えてございます。
障害者総合支援法を根拠法令とするものでございまして、障害者（児）が自立した日常生活または社会生活を営むために必要な心身の障害の状態を軽減するための医療について、当該医療費の自己負担額を軽減するための公費負担医療制度でございます。
自立支援医療制度につきましては、更生医療、育成医療、精神通院医療の３種類が規定されているところでございます。
３ページでございますが、自立支援医療の自己負担額につきましては、原則１割負担としつつ、所得に応じて自己負担上限額が設定されているところでございます。
このうち、赤枠で囲っている箇所でございます。
具体的に申し上げますと「育成医療」の中間所得層。
「重度かつ継続」の一定所得以上の方につきましては、経過的特例措置として自己負担上限額が設定されているところでございます。
この期限につきましては、令和６年３月31日までとなっているため、今後の取扱いについて御議論いただきたいと考えてございます。
４ページでございます。
経過を振り返っておきたいと思います。
自立支援医療の自己負担額は、繰り返しになりますが、原則１割負担としつつ、低所得者や重度かつ継続の対象者に対しましては、所得に応じた負担上限額が設定されているところでございます。
それでも、なお大幅な負担増になるということで、育成医療の中間所得層の方、重度かつ継続の一定所得以上の方につきましては、激変緩和の観点から、平成18年から経過的特例措置が設けられてございます。
まず、経過措置の経緯でございますが、平成18年からは、中間所得層の割合が８割を超えており、他の世帯に比べて蓄えが少ない若年世帯が多いことに配慮して設定されてございます。
また、重度かつ継続につきましては、一定程度所得のある方でも、高額な医療費が継続して発生すれば、家計に与える影響が大きいことを考慮して設定されてございます。
その後、平成21年に経過的特例措置の見直しが行われており、育成医療は中間所得層の割合が大きく、そのほとんどが重度かつ継続の対象となっていないことから、自己負担上限額の引下げが行われてございます。
現在の状況が、先ほどの３ページの表の一覧のような形となっているところでございます。
５ページでございます。
「対応案」でございます。
現状を踏まえまして、事務局としては、経過的特例措置を３年間延長したらどうかと考えているところでございます。
その考え方でございますが、５ページの下の「育成医療の現状」でございますが、育成医療につきましては、中間所得層の割合は依然８割を超えているということでございます。
入院医療費の平均額は約142万円ということでございまして、医療費が大幅に増加している状況がございます。
「他制度との比較」におきましては、小児慢性特定疾患の医療費助成制度につきましても、同様に自己負担上限額が規定されているということでございます。
６ページでございます。
「『重度かつ継続』の現状」につきましては、支給決定件数や医療費は若干増加しておりますが、平成18年当時と大きな変化はないと考えているところでございます。
「他制度との比較」でございますが、難病の医療費助成制度につきましても、更生医療とか精神通院医療の経過的特例措置と同様に、自己負担上限額が規定されているということでございます。
「その他」でございますが、経済財政運営と改革の基本方針2019におきまして、精神障害者の地域包括ケアシステムの構築が掲げられており、令和４年６月の本部会の報告書におきましても、地域包括ケアシステムの構築のため、精神保健医療福祉上のニーズを有する方が地域で希望する生活を実現し、継続することができるよう、国においては、保健、医療等の基盤の充実を図っていくことが求められているところでございます。
このような状況に鑑みまして、繰り返しになりますが、現行の経過的特例措置につきましては、令和９年３月まで延長してはどうかという考え方でございまして、御審議いただいて、合意いただければ、速やかに政令改正の手続を取っていきたいと考えているところでございます。
説明は以上でございます。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの事務局の説明につきまして、皆様から御意見等がございましたら、お願いいたします。
御発言については、お一人３分以内を目安にお願いいたします。
それでは、会場の皆様からいかがでしょうか。
私の右手は、ございませんか。
左の皆様からはございませんでしょうか。
オンラインの皆様からはございませんか。
河野委員、お願いします。
○河野委員 この資料のとおり、経過的措置は継続していただきたいということと、特に小児や移植者とかは、高額な免疫抑制剤とかの療法で自己負担がかなり高かったりするので、そういう形で続けていただきたいのですが、この特例措置は、将来的には恒久的な形でやっていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
○菊池部会長 阿部委員、どうぞ。
○阿部委員 阿部です。
私も河野委員と同様に、３年間延長し、令和９年３月まで延長することに賛成いたしますとともに、医療費の負担はとても大きいものなので、恒久的な措置も踏まえて、令和９年３月への延長にとどまらず、その時点においてしっかりと検討していく必要があろうかと思いました。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
ほかにはよろしいでしょうか。ございませんか。
追加で御意見もいただきましたが、原案につきましては特に反対もないようですので、原案をお認めするということにさせていただいてよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、原案の線に沿って進めていただくことといたします。
ありがとうございます。
それでは、続きまして、資料２～４につきまして、御説明をお願いいたします。
○伊藤障害福祉課長 障害福祉課長の伊藤と申します。
私からは、資料２～４について、それぞれの来年度の報酬改定に関する論点ですので、資料は大部になるのですが、まとめて御説明させていただきます。
なるべく要点を絞って、簡潔に説明したいと思いますので、よろしくお願いいたします。
まず、資料２を御覧ください。
「障害福祉サービス等報酬改定の施行日について」です。
来年度は、御案内のとおり、診療報酬、介護報酬と障害報酬のトリプル改定ということになっておりまして、その中で、従来、毎年度４月とされてきた施行日について議論になっております。その関係です。
おめくりください。
１ページは、まず、障害福祉の報酬改定の前回、３年前のスケジュールです。
これまでもそうだったのですが、12月に基本的な考え方をまとめて、年末の予算編成を経て、２月に報酬改定案を取りまとめ、最終的な報酬の告示の公布が３月に行われ、施行は４月１日ということですので、事業者とかベンダーの方は、４月までにサービス内容や事務の変更に対応する必要があり、システム改修をタイトなスケジュールで行っていただいていたのがこれまでのスケジュールで、これは医療も介護も同様でございました。
そういう状況の中で、２ページは、診療報酬の中医協総会の資料ですが、下のところです。
診療報酬改定DXの推進に向けて、医療機関や薬局等、ベンダーの集中的な業務負担を平準化するため、施行時期を４月から６月１日施行とすることとしてはどうかという論点が提示され、基本的には了承されている。診療報酬に関しては６月１日施行になる方向と伺っています。
３ページが介護保険です。
介護報酬は、10月11日の介護給付費分科会の資料ですが、こちらも同様に、下の「論点」ですが、施行時期について、職員の方とかベンダーの負担、医療と介護の給付調整などを踏まえて、施行時期が変更された場合の事業所とか介護保険事業計画の影響を踏まえて、どのような対応が考えられるかという論点が提示され、こちらは、６月１日を支持する意見、４月１日のままがいいという意見、様々な意見が出て、引き続き議論が続けられていると承知しております。
以上を踏まえて、障害福祉はどうするかということで、４ページを御覧ください。
「現状・課題」の１つ目の四角は、今申し上げた診療報酬、介護報酬の状況を書いております。
２つ目の四角ですが、３報酬いずれにおいても、先ほど申し上げたとおり、事業所の職員の方は、短期間でいろいろな対応が必要になりますので、負担軽減という意味では共通する課題であると。
次の四角ですが、ベンダーの方のシステム改修期間も、当然、６月にすれば、より長く確保することが可能となると。
ただ、一方、いろいろな見方がありまして、改修費用については、自治体側から見れば、４月施行を見越して予算措置している自治体が多いと考えられますので、６月施行により、年度をまたぎますので、会計処理が煩雑になることはあり得ると。
それから、システム改修に関しても、診療報酬との比較で見れば、報酬体系は診療報酬よりは簡素ですので、システム管理の業務の負担は相対的には重くないのもあります。
一方、同一法人で障害福祉と介護を両方やっている場合とか、共生型サービスの場合など、介護報酬と両方請求している場合などは、施行日は介護保険と合わせたほうがいいのではないか。そんな見方もあろうかと思います。
５ページをお願いします。
障害分野の法令面の関係ですが、昨年、児童福祉法、障害者総合支援法を改正しておりまして、一部、来年４月１日施行となっているものがございます。
したがって、仮に報酬改定が６月１日施行となりますと、改正法の施行日と報酬改定の施行日がずれますので、４月１日から６月１日までの間、施設基準・報酬体系の一定の対応が必要となることもあります。
例えばですが、児童福祉法改正によって、児童発達支援の一元化が来年４月から行われるわけですが、その後、報酬改定の施行まで施設基準と報酬だけが一元化していないことになるので、現行の児童発達支援の基準ないし報酬体系を適用するという一定の手当が必要となります。
次の四角ですが、今、自治体、都道府県、市町村において障害福祉計画・障害児福祉計画を策定いただいておりますが、それは４月からスタートしますので、それとの関係をどう整理するかという論点があります。
最後の四角は、先般の経済対策の物価対応なり、賃金対応のところを引用しておりますが、必ずしも見ていただく必要はないのですが、今日、参考資料10ということで、経済対策に基づく補正予算案が既に閣議決定されておりますので、それを参考資料10として概要をつけておりますが、その中でも、経済対策を受けて、処遇改善と物価対応のものが計上されているところです。
ちなみに、処遇改善については、２％、月額平均6,000円相当ということで、令和６年２月から５月の４か月分を計上しております。
この126億円は障害者の分で、別途障害児分がありますが、いずれにしても、４か月分を措置しております。
ただし、これは別に６月施行への変更を前提としているわけではなく、それとはまた切り分けておりますが、一旦、補正予算としては４か月分を計上しておるということを述べさせていただきます。
その上で、戻っていただいて、５ページの「論点」ですが、障害福祉報酬改定の施行時期について、現場の職員やベンダーの負担、利用者にとっての分かりやすさ、事業者の運営への影響、改正法の施行時期。るる御説明した内容ですが、それらとの関係を踏まえて、どのような対応が考えられるかということにしております。
もちろん、今後、介護保険のほうがまだ議論継続中ですので、そちらの状況も見る必要があります。
なので、今日、必ずしも結論を出すということではございませんが、本日、委員の皆様からいただいた意見を踏まえて、今後、予算編成過程で検討していきたいと考えております。
資料２は以上です。
続きまして、資料３をお願いします。
「障害福祉サービス等経営実態調査結果の概要について」ということで、３年に１度、報酬改定の基礎資料として、全国の事業者の方に大変な御協力をいただいて、実態調査結果をまとめております。
おめくりいただいて、縦横があれですが、１ページが結果概要です。
３年に１度行っておりまして、今回は有効回答数が9,147、有効回答率が54％ということで、大体３年前と同水準となっております。
その結果ですが、表になっております。
今回、令和５年の経営実態調査は、令和４年度の決算で調べています。
「令和４年度決算」は、数字が細かくなっておりますが、物価高騰とか新型コロナ関連の補助金を含まない収支差率が上段。
下段が補助金を含む収支差率となっておりますので、物にもよりますが、下段のほうが数字が少し大きくなっているのは、補助金が収入に含まれているからとなっています。
サービスごとに見ていきますと、訪問系サービスなどは、３年前よりは少し数字が改善している。
日中活動系は「短期入所」は少し改善し、一方で「療養介護」や「生活介護」は少し三角が立っております。
同様に「施設入所支援」「共同生活援助（介護サービス包括型）」はプラスになっておりますが、一方、グループホームのそれ以外の類型は少しマイナスが立っている。
就労系は、利用者数のＡ型、Ｂ型を見ますと、３年前より少し数字が下がっているということになります。
右上ですが「計画相談支援」「障害児相談支援」などは平均並み。
「障害児相談支援」は、平均よりまだ低いですが、少し収支差がよくなっているということです。
児童のところは「放課後等デイサービス」などは、３年前は収支差率が２桁だったのですが、一定の適正化が図られて、平均ちょっと上ぐらいになっているということです。
全体サービス平均が右下ですが、３年前は5.0％だったところが、今回は5.3％と0.3％増加しているということです。
３年前のさらに３年前、６年前は、この数字は5.9％という数字で、したがって、5.9％、5.0％、5.3％ということですので、全体の傾向としては横ばい傾向と捉えております。
一方、大きくない数字ではあるのですが、0.3％の改善をどう見るかということで、分析したものが次のページ。
さらに数字が細かくて恐縮ですが、２ページ、３ページが、この収支差の裏にある収支差率をどう出しているかということで、収入とか支出の数字を並べております。
もちろん、実態調査の限界としましては、回答いただく事業所のサンプルは毎回違う事業所ですので、純粋に同じものを比べたものではないことは留意が必要ですが、収支差率はどう出しているかというと、平均的な１事業所当たりの姿から率を出しておりますので、そういう意味で、率の数字の動きの一定の要因分析はできるのかなということで、こういったものをつけております。
時間の都合がありますので、３ページの一番下の「全サービス平均」で少し御紹介させていただきます。
「平均収入」が、右側の「対令和元年度増減」で見ていただくとあれなのですが、これは単位が千円ですので「平均収入」が年間で57万円下がったのですが、それ以上に「平均支出」が64万円下がっているということで、その差額の７万円収支差が改善されております。
その７万円分が、収支差率で表すと0.3％に当たると。そういう構造になっております。
「給与費割合」は65～66ということで「給与費割合」が一番大きいわけですが、そこの給与費を見てみますと「給与費総額」はほとんど同じ。
一方「給与費総額」の中身を見ますと、職員１人当たりの給与費は増加しているのですが、反面「平均職員数」が、ここで言うと7.4人から6.3人ということで、マイナス1.1人ということになっておりますので、１人当たり給与は上がるけれども「平均職員数」が下がることによって、トータルで「給与費総額」が横ばいという構造になっております。
そういった中で、この概要には書き切れていなくて、今日、参考資料１ということで、実態調査結果の詳しいものがついています。
細か過ぎるので触れませんが、一つだけ御紹介すると、平均支出が64万円下がっているものの中で、大きい要因としては、減価償却費が25万円ほどだったと思いますが、下がっていますので、その中身までは見られませんが、その辺りが平均支出の減に影響しているのかなと分析しております。
したがって、収支差率は若干とはいえ、改善しているのですが、職員の人材確保の厳しさだったり、設備投資等を控えているということだったり、その辺りは厳しい状況が伺えるのではないかと捉えております。
資料３は、以上とさせていただきます。
次に、資料４です。
こちらは、前回、障害者部会が９月28日に開催されて以降、報酬改定検討チームのほうで各サービスの論点の議論を重ねているのですが、前回の障害者部会以降、計５回開催しておりますので、その議論の状況を御説明させていただきます。
検討資料の全体は、本日、参考資料２～６ということで、かなり大部のものをおつけしておるのですが、全部を見るのは大変なので、そのうち「現状・課題」「検討の方向性」の部分を抜粋したものが資料４になりますので、資料４で順番に説明していきたいと思います。
その前に、一個だけまず御紹介すると、参考資料３というか、見ていただく必要はないのですが、第39回の資料なのですが、ページで言うと、171ページ以降なのですが、前回の９月28日の障害者部会で、報酬に関しても様々な御意見をいただきましたので、皆様からいただいた御意見をまとめた上で、10月18日に報告していますというのが一応、参考資料３についていますので、そこを御紹介させていただきました。
その時点では議事録が出来上がっていなかったので、お名前を引用する形にはしておりませんが、事務局でまとめさせていただいて、検討チームに御報告させていただいております。
それから、参考資料７は、財務省の資料なのですが、11月１日の財政制度等審議会で、社会保障の議論を財務省が出されたときに、その中に障害報酬改定の関係の資料が出ておりますので、これも参考資料として本日配付させていただきました。
その上で、資料４を順に御説明したいと思います。
各サービス、主なものに絞って御紹介させていただきます。
まず、４ページからいきます。
就労移行支援についてが、４ページです。
おめくりいただいて、５ページ。
「論点１」として、就労支援に関しては、地方部で利用者の減少が見られたり、安定的な利用者の確保も難しくなっていることを踏まえて、就労移行支援の定員規模は、現在は20人となっているのですが、20人からＡ型のように10人以上にしてはどうかということを提案させていただきました。
次に、就労継続支援Ａ型は、８ページまでお進みください。
就労継続支援Ａ型は、御案内のとおり、スコア方式で報酬を算定しておりますが「検討の方向性」ですが、経営状況の改善とか一般就労への移行を促すため、スコア方式の評価の中身の見直しを提案させていただいています。労働時間の評価とか生産活動の評価にもう少しめり張りをつけるとか、そういったことを提案させていただいております。
続いて、就労継続支援Ｂ型は、11ページをお願いします。
Ｂ型も、工賃のさらなる向上を目指しておりますので、平均工賃月額に応じた報酬体系は、よりめり張りをつけた報酬設定とするとか、３つ目の○とかですと、工賃が実際に向上した場合の評価。
それから、最後の○ですが、多様な利用者への対応ということで、さらなる手厚い人員配置をした場合の評価などを提示させていただいております。
次に、就労定着支援は、14ページをお願いします。
就労定着支援は、現在は利用者数に応じた報酬体系になっているのですが、必ずしもスケールメリットが働く余地は少ないのではないかということで、利用者数に応じた報酬設定ではなくて、就労定着率のみを用いて算定する報酬体系を御提示させていただきました。
就労系の横断的事項ということで、20ページまでお進みください。
20ページに関しては、先般の法改正で、一般就労中であっても、一時的に就労系の福祉サービスを使う場合を法改正したのですが、その場合、一般就労中の障害者が一時的に利用する際の評価においては、Ａ型とかＢ型の報酬設定において、労働時間を勘案する場合がありますが、その労働時間からは除いてはどうかと。入れると極端にというか、時間が低くなってしまいますので、一時適用の場合については除いてはどうかと提案させていただいています。
次に進みまして、24ページからが児童発達支援・放課後等デイサービスの論点ですが、25ページをお願いします。
25ページ以降ですが、先般の児童福祉法の改正によって、児童発達支援センターに係る一元化などの法改正が行われております。
それを受けて、27ページをお願いします。
27ページは、児童発達支援センターの基本報酬について、福祉型・医療型の類型を一元化するとともに、福祉型における３類型の区分も一元化すると。
一元化後の新たな基準・基本報酬は、現行の福祉型を参考に設定すると。
難聴児の方とか重症心身障害児の方については、障害特性に応じた支援を行った場合の評価ということで、組み合わせてはどうかと。
その下ですが「児童発達支援センターの機能・運営の強化」ということで、専門人材の配置ですが、いわゆる４つの機能を発揮して、中核的役割を担うセンターについての中核拠点型としての評価などを書いております。
児童の関係は、論点５で、36ページまで飛んでいただいて「医療的ケア児・重症心身障害児への支援の充実」ということで、下ですが、認定特定行為業務従事者による支援とか、重症心身障害児への支援、入浴支援、送迎支援などの充実を提案させていただいています。
38ページは論点６で、同じく「強度行動障害を有する児への支援の充実」ということで、支援スキルのある職員の配置や支援計画の策定を求めた上で、評価の見直しとか専門人材の配置を支援するといったことを提案させていただいています。
あと、論点９、43ページは「家族への相談援助等の充実」ということで、ほかの障害児関係でも、家族関係は同様に出てくるのですが、家庭連携加算とか、いわゆる兄弟児への支援の促進とか、兄弟も相談援助の対象となることを明確化するといったことを書いております。
次は、保育所等訪問支援ということで、48ページまでお願いします。
「保育所等訪問支援の充実」ということで、保育所とか学校、保健・医療の関係機関との連携を評価するとか、訪問支援員特別加算について、単なる配置ではなくて、実際の支援の実施を求めるとか、職種の異なる複数人のチームでの多職種連携による支援といったことの評価を書かせていただいています。
続いて、居宅訪問型児童発達支援は、保育所等訪問支援と同じ論点になっています。
それから、57ページが障害児入所施設ですが、障害者もそうですが、地域移行に向けた支援が重要であるということで、15歳以上に達した障害児童について、移行支援計画を作成するとか、その際に、関係者が参画する会議を開催して、移行支援に関して連携・調整を行うとか、体験利用の活用を促進するための提案をしております。
続いて、強度行動障害を有する児者への支援ということで、65ページまでお進みください。
今回、先ほど障害児のところでもありました、強度行動障害を有する方への体制強化が一つ大きな次第になっておりまして、65ページを御覧いただくと、行動関連項目の10点という区切りだけでなく、点数が非常に高い児者を受け入れて、適切な支援を行った場合を評価する。
それから、いわゆる中核的人材の配置を評価することを提案させていただいています。
続いて、66ページも強度行動障害関係ですが、高度な専門性により地域を支援する人材、いわゆる広域的支援人材が、集中的支援を行うことを評価してはどうかと書いております。
次が、共同生活援助、グループホームです。
69ページをお願いします。
まず、昨年の法改正に基づいて、グループホームから希望する一人暮らし等に向けた支援を提案しておりまして、入居中に一人暮らしを希望する利用者の方に、その支援のために、入居中及び退去後の定着に向けた支援を評価する。
それから、グループホームへの入居前から一人暮らしをするための支援を希望している方に対する集中的な支援の実施ということで、既存の類型の枠内ということでありますが、共同生活住居単位で一人暮らしに向けた支援を実施する仕組みも選択肢として用意することを提案しております。
グループホームの論点２の中で、73ページをお願いします。
73ページの一番上は、質の確保ということで、介護保険サービスの運営推進会議などを参考にしつつ、地域と連携する会議体を設置するなど、地域の関係者を含む外部の目を定期的に入れる取組の導入を提案しております。
それから、同じ73ページの一番下で「地域の実態を踏まえた事業所指定」と書いております。
ここを少し説明させていただきますと、昨年度の法改正でも、都道府県が行う事業所指定の際に、市町村長が意見を申し出るという仕組みが創設されております。こういったものも来年度以降、活用されていくと思います。
さらに、昨年の障害者部会の報告書でも、グループホームについて、実績や経験が少ない事業者の参入とか、障害特性を踏まえた支援が適切に提供されないといった支援の質の低下への懸念が示されております。
こういったことを踏まえて、今、73ページを御覧いただいていますが、こういった形で、総量規制の在り方を含めて、供給が計画的かつ効率的に行える方策について、引き続き検討してはどうかということで御議論いただいています。
また、冒頭に御紹介した11月１日の財政審のほうでも、地域差是正の観点から、グループホームを総量規制の対象に追加することも提案されているところであります。
総量規制を含め、事業所指定の在り方は、基本的には障害者部会で御審議いただく内容と考えておりますので、今後、サービスの供給が計画的かつ効率的に行われる方策について、これも必ずしも本日結論を出していただくものではございませんが、本日は、部会の皆様から意見を伺った上で、今後、引き続き検討を進めていきたいと考えております。
次のサービスに進みます。
自立生活援助、地域移行支援、地域定着支援なのですが、その中では、論点５の80ページを御覧ください。
地域生活支援拠点等の関係を御紹介させていただきます。
地域生活支援拠点は、昨年の総合支援法の改正で、その設置が市町村の努力義務となっております。
さらに、国の基本指針の中でも、支援体制のコーディネーター等を配置するとか、そういったことが盛り込まれたところです。
こういったことをさらに促進するための報酬上の手当として「検討の方向性」ですが、障害児の緊急時の受入れや地域移行の推進について、計画相談支援や地域移行支援等のサービスを一体的に提供し、かつ、市町村から拠点の委託を受けた相談支援事業者において、情報連携等のコーディネート機能を担うことについて検討してはどうかと提案させていただいています。
もちろん、現在も全国で様々な実践というか、いろいろなやり方で取り組まれていると承知しておりますので、今後、そういった現場の様々な実践も踏まえて、そういったものに沿うように、いろいろなやり方ができるように、また詳細を検討していきたいと考えております。
続きまして、自立訓練です。
82ページをお願いします。
自立訓練については、質の担保、標準化された支援プログラムということで、社会生活の自立度評価指標、SIMと言われておりますが、それを活用して、その評価結果を公表している場合を評価することを提案させていただいています。
次に、計画相談支援に参ります。
計画相談支援の91ページまでお進みください。
計画相談支援は、これまでも充実・強化等と言われておりますが、今回も、91ページでは、基本報酬の見直し、特に機能強化型の基本報酬の見直しとか、92ページは、加算もいろいろとありますが、主任相談支援専門員配置加算などの場合について、加算の見直しを提案しております。
次の論点は、94ページです。
計画相談の中でも、昨年の障害者部会の報告書でも、ここに書かせていただいているように、精神障害者等の疾病の状態が障害に影響する方等について、適切な支援とか、かかりつけ医の方が作成した医師意見書をサービス等利用計画に活用することの促進などが書かれておりますし、前回の部会でも、その辺の医療等の多様なニーズへの対応について御意見があったと承知しております。
それを踏まえて、95ページですが、医療等の多機関連携のための加算ということで、今でも幾つかあるのですが、そういったものでさらに加算の対象となる場面、業務、算定回数などの評価の見直しを検討してはどうかとしております。
さらに、96ページの頭ですが、支給決定の際に、市町村に提出された医師意見書を本人の同意を得た上で、相談支援事業者がサービス等利用計画の作成で活用できることを周知してはどうかと提案しております。
99ページ以降が、横断的事項ということで、幾つか続くのですが、そのうち御紹介させていただくとすると、意思決定支援ということで、103ページをお願いします。
今、意思決定支援ガイドラインはあるわけですが、相談支援とかサービス事業所の指定基準において、こういった利用者の意思決定支援に配慮するよう努めなければならないと明記するとか、103ページの下ですが、本人参加ということで、サービス担当者会議とか個別支援会議にできるだけ原則、会議において本人の意向を確認していただくことを提案させていただいています。
105ページは、論点４で高次脳機能障害の関係です。
高次脳機能障害についても、特性に対応できる専門性を持つ人材を配置する事業所を評価するということで、研修を受講した方を配置して、その旨を公表する相談支援事業所を評価することを提案しております。
横断的事項が続くのですが、111ページをお願いします。
食事提供体制加算の経過措置は、これまでも３年ごとに通所系サービスにおける食事提供体制加算を延長してきておるのですが、111ページの中ほどですが、３年前の検討事項として、栄養面とか食育などの観点の評価をさらに検討すべきという形で経過措置が延長されましたことを踏まえ、令和４年度の推進事業で、そういった栄養面のことを調査しました。
その結果を踏まえ、112ページですが、栄養面での配慮を評価するという意味で、管理栄養士の方とかの関与とか、摂取量の記録といったことを評価する形にしてはどうかと。
一方で、他制度とのバランスとか、在宅で生活する方との公平性は、引き続き残りますので、今後、経過措置の実施状況、効果を踏まえた上で、さらに検討を深めるという形で提案させていただいています。
114ページも横断的事項の情報公表制度ですが、情報公表制度は今もあるのですが、利用者への情報提供とか災害発生時の情報共有、財務状況の見える化などの意義がございますので、情報公表システム上、未公表となっている事業者への報酬による対応を提案しております。
118ページをお願いします。
これも横断的事項で、地域移行を推進するための取組２と書いてありますが、こちらは、前回の部会でも野澤委員から御指摘がありましたし、野澤委員は検討チームにも入られていますので、検討チームのほうでも御意見を頂戴しておりますが、施設から地域への移行をさらに促進すべきであるという御指摘も踏まえまして、118ページですが、全ての施設入所者の地域生活への移行に関する意向について確認するということなのですが、施設外の日中活動系サービスの利用についても含めて意向を確認するとか、動機付け支援に関しても、グループホームはもちろんですが、施設外の通所事業所への見学、食事利用なども含める。
それから、生活介護の送迎加算も、入所している施設と隣接していない場合、外部の日中活動系の事業所の場合には、送迎加算の対象としてはどうか。
いろいろな御意見があるところですが、４つ目の○ですが、施設の在り方自体についての検討をすべきということで、これは令和６年度にはなりますが、施設の役割・機能について整理しつつ、さらなる地域移行を進めていくための調査研究や検討の場を設けてはどうかと提案させていただいております。
最後は、先般、11月15日の42回ですが、就労選択支援についてです。
120ページをお願いします。
就労選択支援については、今年の春のこの部会でも一定御説明してきておりますが、就労選択支援の対象者ということで、新たに就労継続支援Ｂ型を利用する意向がある方が支援の必要性が高いということで、選択支援は、もともと施行は令和６年４月ではなくて、令和７年10月と提案しておりますが、施行当初の令和７年10月からＢ型の利用申請前に、原則として、就労選択支援を利用することを提案しています。
一方、Ａ型とか就労移行支援については、就労選択支援に関する研修の実施状況とか支援体制の整備状況を踏まえて、令和９年４月以降、原則として利用していただくことにしてはどうかとしております。
選択支援の関係で、124ページの論点４に進んでいただいて、就労選択支援の実施主体ということで、これは、これまでの部会報告書の中身と基本的に同じですが「一定の経験・実績を有し」ということで、過去３年において、３人以上障害者を雇用につなげている事業所を実施主体とすることで、具体的には、以下に書いてあるように、移行支援とか継続支援事業所・センター等を書いております。
129ページの論点８ですが、就労選択支援の報酬体系ということでは、就労移行支援事業を参考にしまして、サービス提供日に応じた日額報酬を提案させていただいています。
130ページの支給決定期間についても、１か月を原則として、以下の場合は２か月をオプションとすると。
下ですが、就労選択支援のうち、まず、アセスメント、作業場面等を活用した状況把握については、１か月のうち、最初の２週間以内を基本とすると書いております。
最後になります。
障害児支援についても、横断的にもう一つ論点を挙げておりまして、132ページをお願いします。
「医療的ケア児の受入先の拡充を図る観点から」ということで、共生型サービスにおいて、医療的ケアを要する児への支援の評価を提案しております。
以上になります。
長時間にわたり恐縮でしたが、本日は、前回同様に、本日皆様からいただいた御意見を踏まえて、さらに検討を進めていきたいと思います。
どうぞよろしくお願いいたします。
○菊池部会長 ありがとうございました。
本日は、最大３時間ということで御予定いただいていまして、実は、当初、ここで休憩を入れようかと思っておったのですが、まだ１時間たっていないので、質疑を前半、後半に分けさせていただきます。
それでは、まず、会場の皆様から御意見をいただいたあたりで休憩をいただこうかと思いますが、その前に、今日は野澤委員が途中退席されるということですので、検討チームの委員でもあられますので、よろしければ最初に御発言いただけますでしょうか。
○野澤委員 野澤です。
配慮いただきましてすみません。
今、詳しく御説明いただいたように、私もかなり言いたいことを言わせていただいて、本当にそれを受け止めてくれて、丁寧にまた議論して、提案してくださったこと、大変感謝申し上げたいと思います。
その上で、せっかくの機会なので、一つだけお話ししたいのは、この土日に九州に行って、いろいろと現場を見てきたのです。
いろいろと難しい強度行動障害の方を受け止めているグループホームをやっている方とかの話を聞いてきたのですが、すごく大変で、スタッフがどんどん潰れていて、ほかに受け止めてくれる事業所もないものだから、今、放課後等デイサービスを廃止してまでグループホームを強行の人を受け止めるものに、スタッフを投入してやっている、２年続けて大赤字みたいな話を聞いた。
いろいろと考えたのですが、経営実態調査を見ると、いろいろと分かってくるものがあるのですが、同じグループホームというくくりにしても、すごく大変な思いをして大事なことをやっているところと、意外にうまく収益を上げているところが出てきているし、グループホームを通過型で出した後、また入所にどんどん送っているところもあったりして、経営実態調査だけではなかなか見えてこないものがあると思った。
これは今回ではなくて、次回以降の報酬改定のところでもぜひ考えていただきたいのですが、グループホーム、あるいは入所施設もそうですが、どんな経営とか支援体制でやっているのか、もうちょっと同じサービス内での調査や分析が必要ではないのかなと思いました。予算がどんどん増えてくることによって、うまく人員を少なくして、収益を上げようと思うと、幾らでもできてしまうようなことも時々感じるのです。
かと思うと、赤字を出しながら大変なことをしているところもあるわけで、私は、報酬改定の外部委員をやりながら、これはどうすればいいのかなと、この土日も本当に悩みました。
その辺りは、みんなで知恵を出し合いながら、本当に頑張っているところをバックアップしていけるような報酬改定を追求していけたらと思っております。
私からは以上です。
どうもありがとうございます。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、まず、会場の皆様からお願いできればと思います。
御発言については、できるだけ簡潔に、恐縮ですが、お一人３分を目安にお願いいたします。
多くの委員が御発言を希望されると思いますので、委員の皆様の発言時間を公平に確保する観点から、恐縮ですが、時間が来ましたら、事務局からベルを鳴らさせていただきますので、御発言をおまとめいただきますよう、お願いいたします。
それでは、特になければ、その旨をおっしゃっていただければよろしいかと思いますので、よろしければ、井上委員から時計回りで、最初にお願いしてよろしいでしょうか。
○井上委員 ありがとうございます。
日本知的障害者福祉協会の井上でございます。
大変膨大な内容の資料を見せていただいたわけですが、最初の施行日については、できれば介護と同じにしていただくと、現場の混乱が抑えられるのではないかと思います。
それから、実態調査については、事業ごとの本当の実態が表れていないような気がします。
というのは、私も相談支援とか居宅支援をやっていますが、基本的に大変な赤字を抱えていて、ほかの事業などから補塡しながら運営しているのが実態です。今後の実態調査では、事業ごとの収支がはっきりと見えるような構造にしていただかないと、今後の方向性がなかなか見えないのだろうと思いますので、その辺りは御検討いただければありがたいと思います。
それから、グループホームについては、一人暮らしへの支援ももちろん重要ですが、現在、重度・高齢化に対応する体制になっていないところが一番の問題点で、特に今の世話人配置という基準では対応できない支援を必要とする人たちが非常に多いので、早急な見直しが求められるのではないかと思います。
相談支援に関しては、障害福祉サービスを利用する際の中核的な役割を担う事業でありますが、非常に厳しい経営状況となっています。現在、報酬改定検討チームでは、人員の配置等が手厚い機能強化型事業所の基本報酬の引き上げが検討されていますが、相談支援事業所全体の底上げを図るような報酬改定としていただくことが、今の状況の中では大事なのではないかと思うところでございます。
地域移行に関しては、入所施設を利用する全ての人たちに意向調査を行うことは大変いいことだと思いますので、より多くの人たちが関わりながら、自身の思いを言語化することが困難な利用者の方たちも多いので、その辺りの意向をどのように酌み取っていくのかということが一つのポイントになるだろうと思います。ぜひ利用者の意向が酌み取れるような工夫をしていただきたいと思います。
最後になりますが、先ほど説明にあったとおり、営利企業の方たちの参入が続いている状況で、懸念されるような状態が非常に多いのではないかというところでありますので、先ほどの野澤委員のサービスの質の問題、確保については、私も一番の肝だと思いますので、その辺りも含めて検討いただければありがたいと思います。
以上でございます。
ありがとうございました。
○菊池部会長 ありがとうございます。
沖倉委員、いかがでしょうか。
○沖倉委員 沖倉です。
お時間をいただいて、ありがとうございます。
２点だけ。
皆さんこの後、御発言があると思うのですが、グループホームの質をどう考えるかという中で、総量規制の話が出ていましたが、それをいろいろな意味で対象に入れていくという話になるのだと思うのですが、今、井上委員もおっしゃったと思いますが、質の担保、質の確保をどうしていくかということが非常に重要になってくるので、今、強度行動障害を有する人の受入れについて評価していこうという話も別途ありましたし、地域移行を進めるに当たって、グループホームに対するニーズが拡大していく中で、総量規制の対象に挙げていくのは、やや時期尚早かもしれないなと思ったところです。これは感想です。
もう一つ、意思決定支援については、この会のときもいつもうるさく言わせていただいているのですが、今回の「検討の方向性」の中で、いずれも大変積極的な提案でよろしいと思っているのですが、特にサービス担当者会議や個別支援会議における本人参加に関しては、私も大分現場を歩かせていただきながらやってきたわけですが、そこに参加するというのはどういうことかというのを改めて考えると、いてもらえばいいわけではなくて、きちんと意思決定支援ができる、私は参加支援という言い方をしているのですが、その辺りも含めて検討する必要があるのではないかと思っています。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、小阪委員、いかがでしょうか。
○小阪委員 日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪と申します。
一当事者の立場から言葉を紡ぎたいと思います。
私からは２点ほど。
まず、78ページの自立生活援助に関する人員配置基準の弾力化についてですが、自立生活援助は、なかなかサービスの広がりが見られないという課題があるとは承知しているところなのですが、サービス管理責任者の配置基準を現行の30対１からいきなり倍の60対１にすることについては、正直、ユーザーの立場からすると、かなり心配なところがあるので、慎重な議論が必要なのではないかと思います。
理由は、言うまでもないことですが、非常にきめ細かなサービスを必要とするものでありますので、繰り返しになりますが、慎重な議論をお願いしたいと思います。
２点目が、107ページの精神障害者の地域移行支援についてなのですが、いろいろなところで議論されていて、そう簡単に解決する問題ではないことは十分に承知しているところです。
そんな中で、加算をつけたりというところで、この問題は解決しないのではないかと僕自身感じているところです。
僕自身が現場で、相談支援事業者として地域で働いていて、地域移行にももちろん関わらせていただいているところではあるのですが、民間の頑張りだけではどうにもできない、限界なのではないかと思っています。
高齢化も進んでいますし、亡くなって退院される方もいらっしゃると思います。
本気でこの問題を解決していくために、国としても、あるいは皆さんのような有識者の方も含めて、いま一度、根本的にこの問題を解決するためにはどうしたらいいかということを議論する必要があるのではないかと思っています。
私が少し考えたところは、民間に任せるのではなくて、各基礎自治体それぞれに長期入院の方がいらっしゃると思いますので、各基礎自治体に専従の相談支援専門員を配置するぐらいの対応があってもいいのではないのかなと思うところです。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、酒井委員、お願いします。
○酒井委員 全国就労移行支援事業所連絡協議会の酒井です。よろしくお願いいたします。
私からは２点。
１点目は報酬改定の施行日についてですが、年度で物事が動いておりますし、人員配置、人事も含めて、特に移行支援は、報酬改定の検討チームで御提案いただいていますが、定員規模を縮小してということも提案いただいている中で、４月から報酬も併せて施行されることが望ましいのではないか。
個人的な話になりますが、私は社会福祉法人を経営しているわけですが、そこでは障害、介護、診療所も経営しています。
障害福祉サービスの立場から見たときに、例えば医療との改定日が異なることによる影響は、正直、私はあまり感じないのです。
介護のほうはと言われると、給与体系等がありますので、合わせることが望ましいかなと思いますが、必ずしも全てが横並びで、施行時期を合わせることにしなくても、これまでの流れを踏襲するほうが、メリット・デメリットをてんびんにかけましても、いいのではないかと思うところです。
それから、報酬改定検討チームの議論の状況ですが、就労系サービスにおきましては、我々報酬改定検討チームへのヒアリング団体としても、意見や課題を挙げさせていただいています。それらに対応する形の御提案をいただいていますこと、改めて感謝申し上げたいと思っています。
もう一点、御検討いただけないかという点についてお話しさせていただきます。
これは前回の報酬改定のときからも、我々の課題感としてお伝えしておることですが、就労定着支援の開始時期の問題です。
これは、私たちの団体だけではなくて、ほかの就労系サービスを運営する団体からも意見が出ておりますが、開始時期が就労後６か月となっておりまして、実は６か月という間が一番環境も変わりますし、濃密な支援が必要なタイミングでもあります。
そのタイミングで就労定着支援の事業が使えないところに非常に歯がゆさを感じていましたり、あるいは６か月空くことで、移行支援から定着支援にうまくつながらないという意見もございます。
他方で、就労移行支援事業については、就職後６か月間はマッチングが適切であるとか、あるいはしっかりと定着できているかどうかの確認をするタイミングでもあって、そこでいわゆるデマケーションが生じて、なかなか解消できていないのではないかとも思うのです。
ただ、一方で、６か月の見守りを行う支援と就職後に必要な濃密な支援は性質が違うものだと思いますので、この辺りは何かしら解決策がないか、再度御検討いただければありがたいと思います。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、吉野委員、いかがでしょうか。
○吉野委員 一般財団法人全日本ろうあ連盟の吉野と申します。
御議論いただきまして、ありがとうございます。
２つほど申し上げたいと思うのですが、一つは、報酬改定の時期です。
私としては、４月１日の制度改定に合わせて報酬改定もあったほうが、一般の人からも分かりやすいのではないかと思っています。
様々な自治体等、一般の人、事業者から４月１日のほうが対応しやすいと意見をもらっています。
もし６月１日になった場合は、その２か月間、どう対応するのかを、そのたびに説明しなければならず、業務が煩雑になることが予想されますので、４月１日からにしていただきたいと思っております。
ただ、どうしてもシステム上介護報酬や診療報酬と合わせなければならないということであるならば、６月１日スタートもやむなしとは思いますが、その場合、４月１日から６月１日までの２か月間の報酬についての加算は、６月１日スタートになった場合でもきちんと４月１日に遡及して請求し、加算ができるようなシステムを御検討いただけないでしょうか。
２点目です。
資料４に関してですが、私どもろう者の立場、あるいは盲ろうやろう重複障害者など、いろいろな障害を併せ持つ人もいて、それぞれに応じた手話コミュニケーション支援を必要としております。盲ろう者であれば、触手話を使用します。
しかしろう者の手話コミュニケーションに対応できる事業所、ろうという特性をきちんと理解できて、そういう支援もできるような場所が非常に少ないのです。また、盲ろう者、あるいは知的障害とろう者の障害を併せ持つ人たちが手話言語でサービスを使える資源が非常に少ないのです。
そういう状況がございますので、手話コミュニケーション支援を行っている人に対する加算や評価もしていただかく必要があります。相談支援事業所等に当事者が行ったときに、さまざまあるサービスから実際に使いたいサービスを自己決定したくても、聞こえる人が音声で説明することによって、自分の意見を言えずに、よくわからないままきこえる人に合わせてしまうような事例も多々発生いたしますので、本人を重視するという観点からも、ろう当事者のスタッフも一緒に検討ができるような形が基本だと思います。ぜひろう当事者が来た場合の対応について、ろう団体に相談するなどの検討や、全てのサービスにおいてそういった支援についての評価や加算において、きちんと手話の保障ができるように御検討いただきたいと思っています。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございました。
今日も多くの委員の皆様に会場にお越しいただいておりまして、どうもありがとうございます。
サイドを変わらせていただきまして、続きまして、櫻木委員からよろしいでしょうか。
○櫻木委員 ありがとうございます。
日本精神科病院協会の櫻木です。
今日も、本当に時間が限られているので、極めて具体な話をさせていただきます。
資料４の20ページの論点に挙げられている「就労系障害福祉サービスの一時的な利用について」でございます。
これは、先ほど御説明がありましたように、総合福祉法が改正されるに当たって、ここにありますように、障害者が一時就労中であっても、就労系の障害福祉サービスを一時的に利用できるとの改正が行われたわけです。
このことを使って、いわゆるリワークが行われるようになっています。
従来、医療のほうでは、医療のデイケアを使って職場復帰、あるいは再休職防止のための診断、あるいは治療ということで、医療リワークをやっておりました。一時的に利用可能になるということで、いわゆる福祉系のリワークがかなり急速に増えております。
ただ、ここでもありますように、いわゆる一時利用の場合には、幾つかの条件を全て満たすことが決められております。
一つは、企業、あるいは地域における就労支援機関、あるいは医療機関等によってリワーク、復職支援の実施が見込めない場合、あるいは困難な場合ということ。
２つ目としては、休職中の障害者本人が復職を希望し、企業及び主治医が復職に関する支援を受けることにより、復職が適当であると判断している場合。
さらには、休職中の障害者にとって、就労系障害福祉サービスを実施することにより、より効果的かつ確実に復職につなげることが可能であると市区町村が判断した場合。
これを全て満たした場合に、一時的な利用を認めていこうということであります。
先ほどお話ししたように、福祉リワークは、就労移行支援を使いながらやっていくわけですが、我々が調査したところによると、この３つの条件を満たしていないにもかかわらず、サービスを提供、あるいは給付を受けているケースが多々あるようです。
そのことに関しては、以前、伊藤課長にもお話をし、実態についてもお伝えし、これを満たしていない場合には、直ちに指導の対象になると御回答をいただいております。
その経過について教えていただきたいことがありますし、我々が把握しているところによると、提供サービスが落ちているところは、かなり営利企業で、全国的展開をしているということですので、この指導が市町村、あるいは都道府県ではなかなか手に余るということがあろうかと思います。それについて配慮していただきたいということ。
それから、これは既に前からお話ししている医療と福祉の連携に関して、端的に問題が出てきたところだと考えますので、いわゆる主治医の意見書、あるいは指示書について、再度検討していただくということ。
それから、細かい話になりますが、給付の程度が、福祉サービスのほうでは、医療サービスの場合の1.5倍ぐらいしているということですが、質の担保はどうなっているか。
医療のほうは、専門スタッフが６時間以上にわたってやるということですが、福祉サービスのほうでは、そういった規定もありませんし、それに携わるスタッフについても明記されていないことがあります。その辺についても、ほかのサービスと医療サービス、あるいは介護サービスと障害福祉サービスの報酬を決める際に、その辺のことも検討される必要があるのではないかと考えます。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
ただいま事務局に対してお尋ねがありましたので、お願いできますでしょうか。
○伊藤障害福祉課長 障害福祉課長です。
御意見ありがとうございます。
御指摘の点は承知しております。
我々どもが出しております利用要件の事務連絡も、今御紹介いただいたとおりだと思います。企業及び主治医の方の復職支援に関する必要性の判断を要件にしております。
御指摘は、その実態がどうなっているかということで、恐縮ですが、今、我々も実態把握中でございまして、この時点でこうなっていると御説明する段階にはございませんが、まさにルールが守られているかどうかが第一だと思いますので、そこを把握した上で、対応を検討していきたいと思っております。
現時点では以上です。
○菊池部会長 櫻木委員、いかがでしょうか。
○櫻木委員 我々のほうでも調査はしておりますので、また機会があれば、ここで御紹介したいと思います。
引き続きよろしくお願いします。
それから、報酬体系の在り方も、根本的な部分で考えていただければと思います。
各委員から出ている質の担保、いわゆるアウトカム評価というあたりが必要かと思います。
○菊池部会長 事務局、御対応を引き続きよろしくお願いします。
何か明確になったら、この場でも御紹介いただくのがよろしいのではないかと思います。
○伊藤障害福祉課長 承知しました。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、続きまして、佐々木委員からお願いいたします。
○佐々木委員 全国手をつなぐ育成会連合会の佐々木でございます。
丁寧な説明をありがとうございました。
まず、報酬改定の施行日についてでございますが、来年度は、喫緊の物価高騰などの課題もございますので、介護保険のほうが４月１日ということになるのであれば、それに合わせることがよいのかなと思っております。
ただ、小規模な事業所からは、事務的な対応が間に合わず、困っているという声も本会に寄せられておりますので、今後、６月施行をじっくり、ゆっくり丁寧に検討していく必要もあるのかなと思っております。
また、経営実態調査についてですが、全体としては、多少のプラス収支ということになっておりますが、小さい事業所では運営状況が厳しいという声が寄せられておりまして、現在、どのように厳しいのかという具体的な数字を集めるようにしているところです。
また、事業ごとに見ると、グループホーム、生活訓練、地域移行支援、地域定着支援といった地域生活を支える重要なサービスは、収支差が悪化という状況になっております。
加えて、大変利用者の多い生活介護や就労継続Ｂ型も、僅かでありますが、収支差が悪化しています。
こうしたことから、単純に全体だけを考えるのではなく、法人事業所の規模感やサービスごとの状況も踏まえた分析を十分に行っていただきたいと思います。
続けて、報酬改定チームの議論の状況についてでございますが、特に知的・発達障害者分野から意見を申し述べさせていただきます。
72ページのグループホームにおいて、いわゆる総量規制についての記載がありますが、全体としては、空室があるグループホームも存在しているものの、空いているのは大多数が中・軽度障害者向けのものであり、重度障害者向けのグループホームは、待機している方も一定数どの地域もおります。
今後、さらなる地域移行、家族からの自立を含め、重度の方のグループホームの需要は減ることはありません。
今回の障害福祉計画においても、重度障害者の利用見込みを別に見積もるようにということになったことも踏まえて、重度障害者向けのグループホームが増えるように、そして、総量規制のことも含めて御検討いただきたいと思います。
関連して、グループホームも、一人暮らしということで卒業した場合、居住地特例が終了することとなります。本人が選んだ地域で暮らすのは当然でありますが、積極的にグループホームを整備し、他市町村の人も受け入れてきた市町村が取組を後退させないような工夫をしていただきたいと思います。
次に、生活介護の報酬改定が時間単位となる方向が示されておりますが、重度障害者が利用の中心となることを踏まえ、十分な事前準備と、一日の振り返りや職員間の情報共有の時間が確保できるような時間設定としていただきたいと思います。
続けていいですか。すみません。
就労継続支援Ｂ型につきましては、工賃の計算をする際に、休みがちな人がいると、全体の工賃も低くなってしまうリスクが寄せられております。
例えば安定して利用する人の工賃だけを算定対象とできるような運用も検討していただきたいと思います。
グループホームからの一人暮らしが今後進んでいく中、自立生活援助や地域定着支援の拡充を図る方向となったことに感謝申し上げます。
国としても、相談支援事業所は、必ず地域相談と自立生活援助を併設するよう、強く働きかけていただきたいと思います。
それから、入所施設ですが、今回、外部の生活介護を利用することを報酬評価していただいたことに感謝しています。
ただ、私が前に理事長をしておりました法人でもそうした取組をしておりますが、すごく大変なのです。
朝に出ていく時間が全くばらばら、朝食の時間の設定、準備など、すごく大変ですので、この辺りを考慮して、そういった報酬の評価をしていただければと思っております。
以上でございます。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、清水委員、お願いいたします。
○清水委員 ありがとうございます。
国立障害者リハビリテーションセンター病院で眼科医をしております、清水と申します。
診療報酬改定の施行日につきまして、何人かの委員の方も述べられておりましたが、ダブルスタンダードは混乱のもとになりますので、そろえられるならば、できるだけ４月１日にそろえたほうが区切りもよいですし、分かりやすいのではないかと感じました。
それから、資料４に関しましてですが、これは吉野委員が御発言でおっしゃっていましたが、私は、視覚障害の方を対象に仕事をすることがほとんどですので、気になる点が幾つかあります。感覚器障害、だから、聴覚障害、視覚障害の観点で見ると、大丈夫なのだろうかと気になるところがすごくあります。
例えば視覚障害がありますと、お話しすることができても、ほかの方とのコミュニケーションに非常に難渋している方もいらっしゃるわけなのですが、例えば資料４の82ページでしょうか、リハビリテーション加算ということで、１、２と分かれているのです。
例えばこの表を見る限りにおきましては、視覚障害だったら２に入るのかなと思うのですが、視覚障害ならでは、盲聾ならでは、聴覚障害ならではというコミュニケーション等の難しさを考えたら、そういったところにも加算をつけていただいてしかるべきなのではないかと常日頃感じています。
もう一つ、最後に、私は医師ですので、医師意見書を書くことがございますが、その中に、これは前から思うのですが、感覚器障害に関する項目が何一つございません。
ですので、そこでかなり困っていても、サービスを受けられる時間がぐっと減ったりということもよくございますので、この点も今後、検討していただければと思います。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、冨岡委員、お願いします。
○冨岡委員 日本相談支援専門員協会の冨岡です。
私からは、２点ほどお話しさせていただきます。
まず、資料３の３ページ目の経営実態調査について、計画相談については５％の収支差率ということで挙げてありましたが、そのような実感がとても低く、現場では、運営が厳しいという意見が多数上げられております。
令和２～４年度を比較しますと、令和４年度につきましては、収入収支が下がっている。
また、人員も減り、給料も下がっているような状況も見られますので、例えば事業所の努力等もあったり、または相談支援専門員の兼務等によって繰入れされて運営されている等とも考えられます。
一方で、複数事業所の共同体制における相談支援につきましては、機能強化費等を使うこと等によって、運営がよくなっているという声も聞きます。
事業所の運営の状況によって、なかなか見えないところもあるかと思いますので、安定した事業運営ができますよう、今後も引き続き注視していただきたいと思います。
２点目ですが、資料４の91ページ目、複数事業所で共同で体制を確保することで、機能強化型の基本報酬が算定できる要件を、現行の地域生活支援拠点等に位置づけられている相談支援事業所だけではなくて、協議会の構成員となっている相談支援事業所等も加えていただけたことについては、とてもありがたく思っております。
なぜなら、小規模事業所、またはそこで常勤で働いている相談支援専門員は、なかなか報酬が上げられないという話がありまして、ここに加えられることで、報酬が上げられることも考えられ、小規模事業所における相談支援事業所も安定した運営に近づけると考えているからでございます。
しかし、共同で体制を確保することについて、誰がどのように声をかけていくのか、中心となるのかということも一方で分かりにくいこともありますので、日本相談支援専門員協会としては、複数事業所における共同連携を進めていくために、市町村や協議会等の理解を広げていくなど、これから活動を進めていきたいと思っているところでございます。
私からは以上です。
○菊池部会長 ありがとうございました。
それでは、永松委員、いかがでしょうか。
○永松委員 全国市長会の永松でございます。
まず、「障害福祉サービス等の報酬改定」資料２です。
施行日については、４月１日、６月１日と２つのご意見がございます。
これは、基礎自治体としては、どちらになってもよいように準備するのは当然だとは思いますが、全国市長会の事務局のほうで、各市にアンケート調査をする準備を整えているところです。
あとは感想になるのですが、野澤委員からお話がありました、重度の方とか非常にサポートが困難な方に寄り添えば寄り添うほど、経営が赤字になるという基本的な問題は、私も障害福祉行政に携わっていたときに感じたことです。「我ごと」として真剣に取り組む法人ほど先に経営が悪化する事例を見てきました。
ただ、経営は悪化していっても、法人の評価は高く、かつ地域での信頼が非常に厚い。
行政としても、難しいケースは頼り甲斐のある法人に頼るしかないので、そこの相談員さんや支援員さんがだんだん疲弊していきます。一番いい人が先に去っていく状況を見てきました。私も回答はないのですが、そういった法人がどうなっているかというと、稀有な例ではありますが、行政のOBがボランティアで支援に行くとか、地域の人が、ここがなくなったら本当に困るということで、土地を無償で貸与したりと、地域ぐるみでサポートを続けています。
では、どのようにして報酬の基準を設けるかはとても難しいのですが、行政のほうで、監査等を通じて、法令等に基づく外形的なものは、市町村でも、県でも評価できるのですが、もう少し本質的な内容や質の濃さや質の高さに対してエビデンスのある客観的な評価ができるといいなと考えています。
これは具体的な案はないのですが、ぜひそういう重度の人たちが取り残されないようにしていただきたい。やはり、人と予算は不可欠だろうと思います。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、丹羽委員、お願いします。
○丹羽委員 全国地域生活支援ネットワークの丹羽でございます。
まず、報酬改定の施行日については、ほかの委員の方々もおっしゃっているように、介護のほうとの状況を合わせながら進めていくことがよいと考えます。
続いて、報酬改定そのものについてですが、まずは、年末の改定率の獲得に向けて、厚生労働省や皆さんと一緒に、しっかりと取り組んでいきたいと考えております。
その上で、資料４の119ページについて、１点だけ申し上げさせていただきます。
４つ目の○の障害者支援施設の在り方についての検討ですが、我が国が批准した障害者権利条約の脱施設化の流れ、障害者権利委員会が示した脱施設化ガイドラインをまず念頭に置いて、その中での検討をお願いしたいと思います。
さらに、その中では、幅広くいろいろな意見を取り入れられるような委員の選考・任命をお願いしたいと思います。
報酬改定検討チームの資料の中では、検討項目案として、地域移行、専門的支援、みとりという３つが掲げられておりますが、これに加えて、利用者の収入と生活経費についてもぜひ検討していただきたいと考えます。
以上でございます。
○菊池部会長 ありがとうございます。
会場の皆様から御意見をいただいたところでありますが、ちょうど11時を過ぎましたので、ここで一旦休憩を取らせていただきます。
10分間です。
中途半端ですが、11時12分から再開させていただきます。
（休憩）
○菊池部会長 それでは、時間となりましたので、再開させていただきます。
ここからは、オンライン参加の皆様から挙手ボタンで手をお挙げいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、竹下委員からお願いします。
○竹下委員 ありがとうございます。
日本視覚障害者団体連合の竹下です。
２点だけ発言させていただきます。
資料３の経営実態調査ですが、この中で、２ページの同行援護事業のところを見てみますと、数字上、赤字にはなっていないようなのだけれども、収入がどんどん下がってきていて、職員数も3.7から2.2まで下がってきている。
こういう状況の中で見えてきているのは、全国で同行援護事業所がどんどん潰れていったり、閉鎖している現実がある。
この経営実態調査からは見えてこないのですが、職員数が2.2で、１つの事業所が単独では成り立たないことは想像していただけると思うのですが、結局のところ、こういう経営実態調査のときに、同行援護事業所単体でやっているところと、他の事業と併せてやりながら職員を回していっているところとの関係は見えてこないという現実があります。
今、同行援護事業所は非常に疲弊していて、ヘルパーも確保できないと全国から寄せられて、そのことは厚労省にも伝えてきたところではありますが、そういう意味では、経営実態調査から見えてきている部分だけでも、非常に経営が困難になってきていることを十分に踏まえた報酬改定を検討していただきたい。
今回の資料４には、訪問系の検討結果は入っていません。前回の報告で終わっているわけですが、そのときも、そのことを申し上げておりますので、ぜひ最終段階では御検討いただきたい。
２点目は、資料４の87ページで、自立訓練のところです。
この中で２つ申し上げておきたいのは、一つは、自立訓練所が全国に非常に少なくて、この間、伸びていないし、広がっていないという指摘。これは非常に重要な指摘です。
その中で、介護保険事業所がこの部分を担うことについて検討しておられていて、それには入浴だ、排せつだという訓練をやっている介護保険事業所と、障害者に対する自立訓練をやっているところとは、平面が違うのではないかという議論をしておきながら、提言では、医療機関及び介護保険事業所に自立訓練事業を委ねようとしている。これはどう見ても理解できないのです。議論の挫折と申しますか、中途半端に終わっているとしか思わない。これは決してよいものを生むとは思いません。
そうではなくて、自立訓練事業所が広がらないのは、現在の報酬体系や職員の配置基準に大きな壁があるのであって、そのことを抜きにした議論がされていることが非常に心配です。
とりわけ、先ほど清水先生も指摘してくれましたが、コミュニケーションの訓練。
例えば視覚障害者でいうと、歩行訓練を介護保険事業所がやってくれるとは思えない。歩行訓練士が配置されていることはゼロですから。
あるいはコミュニケーション訓練。例えば点字とかパソコン。そういう点字の習得とか、そんなことを介護保険事業所にできるわけがない。
そうであるならば、もっと行政が主体となって、事業所の創設に向けた動きが示されるべきで、そういう意味では、障害福祉計画や障害福祉指針の中で、そういう設置目標を明確にしながら広げていくことが必要だということをぜひ御検討いただきたいと思います。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
小林委員、お願いします。
○小林委員 日本発達障害ネットワークの小林です。
報酬改定の施行日の話は、皆さんの意見を伺っていて、介護報酬改定の施行日と照らし合わせるのが妥当なのだろうと想像しておりました。
１点だけなのですが、次回に向けてということなのだろうと想像していて、お話を伺っていたのですが、次回の報酬改定に向けてということなのだろうと思っていたのですが、野澤委員が発言されていたところに影響を受けて、お話を続けていきたいと思っているのですが、利用者のいわゆる支援の実態と、支援の質の問題はとても大きいなと思いながら伺っていました。
というのは、特に発達障害に関しては、強度行動障害の課題があったり、子供さんであると不登校、その後、大人になって、ひきこもりの課題などに持っていくことがとても多くございます。
そうすると、支援者側はなかなか大変で、どのように支援していったらいいのかというところで、先ほど話題になっていましたが、強度行動障害の課題と同じように、支援者が難しいですという形でお断りされることも多々あります。
ですので、今後のことだと思いますが、利用者の支援の質というか、支援の実態と支援の質をきちんと調査されたり、実態を踏まえた上で、次年度の報酬改定に向けて考えていかれるのはどうかと想像しておりました。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
小﨑委員、お願いします。
○小﨑委員 全国肢体不自由児施設運営協議会の小﨑です。
まず、３点発言があります。
まず、資料２の「障害福祉サービス等報酬改定の施行日について」ですが、私ども医療型障害児にとっては、病院機能を併せ持っていることから、診療報酬改定にも同時に対応する必要があり、このことを踏まえて考えますと、障害福祉サービス報酬改定の施行時期については、４月１日としたほうがいいのではないかと考えています。
その理由は、システム改修の作業量が、診療報酬改定対応の場合より少ないと見込まれることと、４月１日の報酬改定施行とすれば、先ほど懸念されていた、制度改正される法律の対応の必要がなくなるということです。
それから、診療報酬改定時期と同時にならないほうが、施設側としては負担が分散されて、軽減されると見込まれるということかと思います。
先ほど吉野委員から要望が出ていました、６月施行となった場合の４月、５月分への改定後の報酬の遡及適用は制度上可能なのかということについて、厚生労働省側のお考えをお聞きしたいと思います。
続きまして、資料３の「令和５年障害福祉サービス等経営実態調査結果の概要について」ですが、質疑の冒頭で、野澤委員が述べられたように、同じサービス施設の中でも、運営状況が異なっている状況が今の実態調査では反映されていないと思われます。
私どもの施設群では、参考資料１の16ページの下段、第30表の下に「収支差率の分布」が示されていますが、これは３つのピークを有するような分布となっていて、このような不均一な分布を呈するような集団の代表値として平均値を採用することは、統計学の見地からも適切ではないのではないかと考えますし、その他のサービス類型でも同様の分布を呈しているところがあります。
具体的には、我々の施設群で、経営主体別に見ると、地方公共団体が主体の場合はプラス40％であるのに対し、社会福祉法人ではマイナス10.9％と、非常に大きな差異ができます。
こういった違いに注目しないで、全体の平均はプラス６％だと言われても、これでもって経営状況がおおむねよいと解釈されることには、非常に大きな問題があると考えています。
特に社会福祉法人が経営する施設については、収支が非常に悪化しているということで、前回、令和２年のときにはプラス0.6％だったものが、今回、マイナス10.9％となっています。
さらに、令和５年９月は、物価指数の総合指数が、対令和２年で106.2％、前年同月比で３％の増加と公表されていることから考えると、今後、施設運営がより厳しくなることが見込まれると考えます。
資料４につきましては、特に家族支援について幅広く取り上げていただいたことは、大変ありがたいことと思います。
我々の施設群でも、被虐待等、家庭の事情により長期入所となっているお子さんにおける家族の問題が大きいことは言うまでもありませんが、有期有目的支援における比較的短期の入所時においても、在宅復帰に当たって、調整が必要な事項は多くありますので、入所期間や入所理由に制限をかけないよう、御配慮をお願いしたいと思います。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
報酬の件でお問合せがありましたので、事務局からお願いします。
○伊藤障害福祉課長 障害福祉課長です。
御指摘の件に関しては、制度的に不可能ということではないと思いますが、いろいろなやり方はあるかもしれません。
ただ、遡及ということにすると、例えば４月と５月の支払いをどうするのかとか、いろいろなケースがあると思いますので、今、少なくとも私どもとしては、６月施行という考え方の中に、４月に遡及して払うことまでは検討しておりません。
○菊池部会長 小﨑委員、よろしいでしょうか。
○小﨑委員 ありがとうございます。
基本的なお考えは分かりましたが、吉野委員と同様、いろいろと加算を考えていただいているようであれば、できれば遡及適用をお願いしたいと思っております。
○菊池部会長 ありがとうございます。
御意見として承らせていただきます。
それでは、安藤委員、お願いします。
○安藤委員 ありがとうございます。
全国脊髄損傷者連合会の安藤です。
私からは、３点ほど意見を述べさせていただきたいと思っています。
１点目は、４月か、６月かの話ですが、私は、障害当事者からしても、４月がいいのではないかと思っています。
また、個人的にも事業所等をやっていて、10年以上前ですか、処遇改善加算ができたときとか、報酬改定の告示が大体３月中旬・下旬ぐらいになったときに、地域の事業所とか当事者の人たちがみんなで集まって、この意味はどういう意味なのだろう、これはどうやったらいいのではないかと、わいわいがやがやとやりながら、４月に向けて頑張っていく。
そういうときにしか顔を合わせない事業者の人とか、いろいろな人と会う機会にもなりますので、そういったわいわいがやがやできる機会だと思って、前向きに捉えて、４月からのほうがいいのではないかと私は思っています。
次に、経営実態調査の御報告ですが、こちらもある程度御説明いただいて、本当ありがとうございます。大変勉強になりました。
ただ、収支差率のところで、重度訪問介護の収支差率の分布を見ると、45％ぐらい利益が出ているところもあれば、マイナス65％というところがあって、これは本当に数字が合っているのかなと思えるような振れ幅があるのです。
私も、重度訪問介護を利用していて、こんなに差があるのはどうなのかなと。重度訪問介護だけでやっている事業所や、重度訪問介護だけではなくて、いろいろな事業をやっていて、その案分の仕方が変なのではないかとか、そのような思いがあります。なので、もうちょっとここら辺は精査していただきたいと思いました。
それと、その中で、経営実調を見ていて思うのと、私の経験則と、皆さんからのお話を伺った上で思うのですが、こういった数字のばらつきも含めて、もうちょっとマネジメントの勉強をする機会も、事業者にあるべきかなと思うのです。
お父さん、お母さんが子供のことを不憫に思って事業を始めたり、私たちのような障害当事者が、社会課題に向けて何とかしたいということで事業を始めたりして、経営の素人だったりする場合が多くて、高い志だけだと、なかなかマネジメントの勉強ができなくて、うまくいっていないこともあるのだと思うのです。そういったところから、人がうまく扱えなくて、離職率につながっている。
株式会社とか、そういった営利の事業者は、どっちかというと逆で、志がなくてというところもあるのではないかと推測できるし、経験的にはそう思うのです。
ですので、例えばこの間もグループホームで食費の虐待がありましたね。そういったことも含めて、志とマネジメントのバランスがうまく取れていないから、障害者福祉の経営がうまくできていないのではないかと思うので、その辺も含めて何か手だてを打っていただきたいと思います。
つまり、営利団体にはもうちょっと道徳的なところ、道徳的なところにはもうちょっとマネジメントの勉強をしてもらえるような仕組みが何かあったらいいなと思いました。
最後に、吉野さんのときに思ったのですが、これは私が意見したところで申し訳なかったのですが、私も今、しゃべり過ぎたからちんと鳴ったのですが、ちんと鳴るのは、吉野さんのときには、ちんと鳴ったら、手話の人がちゃんと合図をしているのか、もしくは吉野さんのときには、ちんではなくて、何かしらの形の合図をしたほうが、合理的配慮としてよろしいのではないかと思いました。
以上です。
ありがとうございます。
○菊池部会長 ありがとうございます。
今の最後の点の確認と、質問というわけではありませんでしたが、重度訪問介護の数字の取り方について、今の時点で何かコメントできることがあれば、事務局からお願いしていいですか。
○伊藤障害福祉課長 障害福祉課長です。
私からは、実態調査の関係です。
その前の委員の方からもありましたが、おっしゃるように、概要とかに書いてある収支差率は、赤の平均値であります。なので、その分布も見る必要があるというのは、御指摘のとおりかと思います。
今日は紹介しませんでしたが、今日で言うと、参考資料１の調査結果には、それぞれ全サービスとか、サービスごとの分布のグラフなども掲載しておりますし、まさにそれを見て御指摘があったものと承知しております。
一方、現在の報酬制度は、設立主体別の報酬体系となっておりません。
基本的には、加算とかいろいろとありますが、設立主体にかかわらず、一本の報酬体系ということで、今の制度が成り立っておりますので、分布も見ながら、しかし、最後は一定程度平均に議論していくのがこれまでであったのかなと思います。
もう一点、少し極端な数字があるのではないかという点につきましては、経営実態調査もいわゆる統計調査でございますので、そのルールに基づいて、統計的な異常値といいますか、そういったものの処理はしております。
その上で、異常値とまでは言えないものに関して集計しているということですので、その辺は、一般的な統計のルールに基づいてやっているということで、御説明させていただきます。
私からは以上です。
○江口企画課長 それから、御指摘いただきました、吉野委員へのベルの合図の配慮については、吉野委員とも御相談の上、今後、対応したいと考えております。
以上です。
○菊池部会長 今の後者の点につきまして、私もきちんと事前に事務局に確認してございませんでしたので、今後に向けて、その点はしっかりと配慮させていただきたいと存じます。
数字の部分について、安藤委員、よろしいでしょうか。
○安藤委員 ありがとうございます。
一言言わせてください。
分布の差があるのも、思ったことは、ちゃんと数字を見られていないのではないかと。
ルールに基づいてエラー値とかを見るのは、仕組みとして厚労省さんが持っているのは間違いないと思うのです。それを記入する側の僕ら、事業所の問題なのではないかと思うのです。なので、そこを指導していただきたい。
だって、30％、45％の利益率は絶対に出るわけがないのに、そのように書いてあるということは、数字の取り方がおかしいのではないかと、提出するほうの問題だと思うのです。
もう一つ言わせていただければ、さっき処遇改善加算のお話をさせていただいたときに言うべきだったのですが、私は、処遇改善加算ができたときに、これは経営者、事業所のことを信頼していないのだなと思ったのです。
特定事業所加算に関しては、事業所の経営努力を促すものだけれども、処遇改善加算に関しては、経営者を信じていないというか、事業所を信じていないからそういう仕組みになっているのだなと思うのです。信じていないのだからこそ、そこに御指導いただくべきかと。
事業所に関しては、そういった経営をしっかりとするように、御指導いただければと思います。
以上です。
○菊池部会長 御指摘ありがとうございます。
事務局としても、今の御意見を受け止めていただければと思います。
それでは、お待たせしました。叶委員、お願いします。
○叶委員 全国社会就労センター協議会、セルプ協の叶です。
説明をどうもありがとうございました。
私からは、資料４、報酬改定検討チームの議論の状況について、幾つか意見を出したいと思います。
１つ目は、５ページ目の就労移行支援についてですが、就労移行支援における利用定員の見直し、利用定員を減らすことには、特に異論はありません。
ただ、地方であったり、人口下位５県における就労移行支援の利用者数、あるいは事業所数が減少している状況が示されましたが、今回、地方部での安定的な利用者確保が課題とされています。
利用者定員の見直しだけでは効果は限定的であり、特に地方部における課題への根本的な解決にはならないため、継続的な検討が必要ではないかと思っております。
次に、就労継続支援Ｂ型についてですが、平均工賃に応じた報酬体系をよりメリハリをつけた設定とするという方向については、平均工賃を上げていく上でも必要な対応だと考えておりますが、これに加えて、最低基準を工賃平均額の現行の3,000円から段階的に引き上げる等の対応も必要ではないかと思っています。
ただし、現状、工賃が低くても、工賃向上を実際にした際には、しっかりと評価いただける仕組みも併せて検討いただければと思います。
続いて、119ページからの就労選択支援についてですが、就労選択支援については、多くの課題があると思っております。
今後、さらに詳細を検討することになると思いますが、まず、一般就労への過度な誘導にはつながらないよう、障害のある方がどこで、どのような働き方をしたいのか、本人の意向を尊重することを第一に検討していただきたいと思っています。
２つ目は、本人が自分の働き方を考えていく上でのサポートであったり、本人の希望を尊重しながらも、就労移行支援の利用や、一般就労等への選択の機会の提供という目的を踏まえれば、権利擁護の観点からも、障害のある全ての方が就労選択支援を利用する意義はあると思っています。
しかし、ここの事業所で、こういう仕事をしたいという明確な意思がある方にも、就労選択支援を一律に受けさせる必要はないのではないかと思っております。
３つ目ですが、就労選択支援は、従来よりもかなり複雑な仕組みで、利用するのに時間がかかってしまうと思っております。できるだけ簡略化して、この期間を短縮する仕組みを検討していただきたい。
４つ目ですが、昨今、雇用率ビジネスや、事業所でやる仕事がない事業所が、障害者雇用の理念に反する企業・事業所が一定数存在しております。
就労選択支援の設計に当たっては、このような企業等の情報をきちんと提供できる仕組みが重要ではないかと考えています。
最後に、５つ目ですが、就労選択事業は日払いと聞いていますが、事業所都合で必要以上に支援期間を長引かせることがないような仕組みとなるよう、本来の趣旨と異なるサービスを提供しない仕組みが必要だと思っています。
最後にもう一つだけ。
食事提供加算についてですが、今回、経過措置ということですが、低所得の利用者の生活面や健康面に及ぼす影響を踏まえて、ぜひ同加算の恒久化をお願いしたいと思っております。
ちょっとオーバーしましたが、以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
吉川委員、お願いします。
○吉川委員 明星大学の吉川です。どうぞよろしくお願いいたします。
大きく分けると、３点あります。
一つは、経営実態調査の結果について思うことということで、全体的な傾向ではありますが、給料が少し上がった、働く人の人数が減っていることについて、福祉事業に携わる者を輩出するところにいる者として、非常に大きな危機感を覚えました。
そして、この調査結果の考察についてですが、先ほど佐々木委員もおっしゃっていましたが、重度知的障害のある人が利用できるグループホームが少ないところは、すごく大きな課題になっていて、また、入所施設の人口に対する利用率という意味でいえば、知的障害が一番高いわけです。
このようなところを見たところで、基本的なもの、普及するに当たって足りていないものはどこかという観点からこの調査結果を分析していくことも大事なのではないかと思いました。
先ほどからサービス提供の質も話題に上がっていますが、質を追求していくためには、量の普及が伴っていないとならないものだと考えるため、基本的なもの、足りないものをどのように普及させていくかという観点からも分析が必要なのではないかと考えた次第です。
それから、報酬改定のチームのことで、インクルージョンの推進が論点11で挙がっていましたが、障害のある子供を通常の仕組みの中に参加できるようにしていくことはすごく重要だと思うのですが、その途中のプロセスも大切にしていったらどうかと思いました。
例えば放課後等デイサービスと放課後学童クラブを両方運営している法人が、その両方の合同プログラムを実施して、インクルージョンを推進していきたいと思ったときに、人員配置基準が違うから、一緒にしてはいけないという指導を受けたりしている実例があるのです。
Ａか、Ｂか、どちらかではなくて、どちらも体験して、自分にとっていいほうを選ぶ仕組みをかませていくことも今後の工夫として考えていったらどうかと思った次第です。
３つ目ですが、家族支援と本人支援についてです。
家族支援は、障害児の分野でたくさん掲げられていて、いい方向であると思うのですが、者においても家族支援は継続的に必要だということで、者の分野においてこれをどう位置づけていくかということは、とても大きな課題だと思いました。
また、当然ですが、先ほど沖倉委員もおっしゃっていましたが、障害での本人の方がどのようにしていろいろな場面に参加していくかということは、ベースラインの物すごく重要なことです。
だけれども、それをちゃんとやろうと思うと、すごく人や工夫が要ると。人や工夫をどのように基本的なものとして位置づけていくか。
このようなことを考えたときに、どういう制度設計がこれから必要になっていくかという根本的な議論もしていかなくてはいけないのではないかと感じた次第です。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
岡田委員、お願いします。
○岡田委員 ありがとうございます。
全国精神保健福祉会連合会の岡田です。
私からは、資料４に関連して、３点お話しさせていただきます。
まず、精神障害がある人は、体調の波や認知機能の課題などが生活のしづらさのウエートを占めています。
この状況が障害認定区分の判定に反映されにくいことから、実際よりも障害認定区分が低くなる傾向があるという以前からの大きな課題があって、検討が必要だと思います。
このような精神障害がある人への支援には、専門性が必要となり、御苦労も多いと思います。
例えばＢ型事業所では、通所できない方への訪問や面談、電話での支援の必要が生じたり、グループホームでは、日々の不安や困り事への対応は欠かすことができません。
このような精神面でのケアを客観的に評価する仕組みをつくって、報酬に反映させる検討が必要ではないかと考えます。
２点目ですが、107ページの精神障害者の地域移行等について、先ほど当事者の方から民間任せでは限界という御意見がありましたが、その御意見も踏まえまして、家族の立場からは、このプロセスがこれまでは家族任せであったことによる限界があったと考えております。
家族の不在であったり絶縁状態、あるいは退院に反対などがあって、あるいは家族が引き取っても、そのまま家庭内に引き籠もる傾向になり、家庭内に社会的入院状態を生じてきた状況があります。
家族がいたとしても、家族任せにすることなく、本人との信頼関係を構築しつつ、医療と福祉、行政等の切れ目のない支援体制を強く望みたいと思います。
最後に、３点目です。
先ほど委員の方からの発言もありました家族支援についてですが、24～62ページの障害児支援に関する内容に、家族支援の充実ということで、兄弟への支援も含む家族支援の評価の見直しの検討は、ぜひ進めていただきたいと思います。
その一方で、家族支援は、障害児支援だけの課題ではないということをこれまでも発言してきましたが、何度も発言させていただきたい。
先ほどの地域移行における家族の絶縁状態や、退院に反対することにもつながるのですが、改めまして、障害がある人の自立生活を進めるためには、障害の種類や年齢に関係なく、家族支援の視点は重要ですので、家族支援の評価を検討していただくことを切に願っております。
以上です。
ありがとうございました。
○菊池部会長 ありがとうございました。
藤井委員、お願いします。
○藤井委員 ありがとうございます。
国立精神・神経医療研究センターの藤井です。
１点だけですが、資料４の20ページの就労系障害福祉サービスの一時的な利用についてです。
これについては、先ほど櫻木委員より御意見があったのですが、就労系サービスへの営利企業の参入がかなり進んでいまして、ほかの複数の委員からの御指摘もあったとおり、サービスの質についての懸念があります。
今回「検討の方向性」として、求職者が利用する場合には、就労支援Ａ型のスコア評価となる平均労働時間とか、Ｂ型の平均工賃の月額の算定から除くことを御提案いただいているのですが、このたび、法改正される前から限定的に求職者が就労系の障害福祉サービスを利用できるようになったことで、求職者を対象としたいわゆる福祉系リワークが増えていることも、櫻木委員が御指摘されたとおりです。
このたびの法改正では、その方向性が一層加速されることが予想されるわけですが、今回、このように求職者が就労系障害福祉サービスを利用する場合の特例の措置が行われることになれば、事業者の求職者の受入れがさらに進むと予想されます。
それによって危惧されることもあって、重い障害を持つ方の受入れが難しくなるのではないかと懸念しています。重い方が取り残されないようにすることの必要性については、先ほどほかの委員から御指摘があったとおりだと思っています。
求職している方のほうが、雇用を目指している方に比べて障害が軽いとは一概には言えないのですが、初めて就労を目指すような障害が重い方と、一定期間就労を経験されている求職者では、精神障害者への支援経験があまりない方にとっては後者、つまり、求職者の支援のほうがハードルが低いように感じられるのではないかと推測されます。
つまり、営利企業にとっては、求職者を対象とするほうがハードルが低いことが推測されるわけで、だからこそ実際に福祉系リワークが増えているのではないかと考えられます。
現状でも、就労系障害福祉サービスで、よりきめ細かい支援が必要とされるような重い障害を持つ方よりも、比較的軽い障害の方を選んで受け入れているような状況が問題になってきているところがありますので、その傾向が助長されないような制度設計にしていく必要があるのではないかと考えています。
「検討の方向性」で示していただいている、求職者が利用する際の評価を別扱いにすることについては、その弊害についても十分に検討していただければと考えます。
それと、求職者の支援は、重い障害の方の支援より容易であるように思われてしまうかもしれないのですが、実際にしっかりと効果的な支援を提供しようとすれば、求職者への支援もかなり専門的な高いスキルを要するものですので、実際のところ、重い障害を持つ方への就労支援と、求職者へのいわゆるリワーク支援とでは、求められる支援内容が異なります。障害福祉サービスで求職者への支援を行う場合の留意点についても、今後、十分に検討する必要があるのではないかと考えています。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
阿部委員、お願いします。
○阿部委員 ありがとうございます。
日本身体障害者団体連合会の阿部でございます。
１番目には、報酬改定の施行日につきましては、私たちの団体で話し合ったところ、４月１日の施行がよいのではないかというお話が多くありました。
続きまして、資料４の改定チームの議論の中で、意思決定支援について取り上げていただいていることは、とても大事なことだと思います。
意思決定支援を基に、本人の御意向をしっかりとお聞きして、また、常に関わっている支援者も含めた検討になる場合もあろうかとは思いますが、その人の希望する生活を実現するためには、意思決定支援を丹念に行っていただくことが大事だと思います。
また、このことは、障害者権利条約において、障害者の人権モデルについて指摘があったことも踏まえると、とても大事なことだと思いますし、それらを踏まえて地域移行を推進していくことが本当に大事だと思いました。
３つ目なのですが、これまで様々な場面で、私たちの国の福祉領域の状況、または人口の推移を踏まえますと、福祉人材がとても必要になるとうたわれているものの、若い人の福祉領域への希望が少ないこともまた同時に言われているところです。
今回の経営実態調査、それに対して委員の皆様から現場での実感との違いとか、報酬費改定に関しまして、マスコミなどで取り上げられるときに、また、場合によっては、福祉・介護領域の給料が他の企業に比べて低い傾向にあるなど、いろいろなところで報道されることがあると思いますが、ぜひ福祉・介護領域での仕事のやりがい、働きがい、充実感なども若い人たちに伝わるように取り組んでいただければと思います。
これは、今日の委員の方々も含めて、とても大事な課題だと思いまして、３番目としてお話しさせていただきました。
よろしくお願いいたします。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、廣田参考人、お願いします。
○廣田参考人 全国知事会（愛媛県知事）代理人の廣田でございます。
報酬改定の施行日につきまして、お話しさせていただきたいと思います。
都道府県におきましては、４月の報酬改定を見越しまして、各種準備を既に進めているところでございます。
特に資料２の４ページの「現状・課題」の３番目の四角でございますが、システム改修にかかる費用につきましては、令和４年度の国の補正予算を活用しておりまして、令和６年６月施行の場合だと、予算の事故繰越の手続などが発生いたしまして、事務が煩雑となります。
また、自治体や事業者におきましては、令和６年４月、５月分を算定するための年度当初の変更届出書の事務処理に加えまして、６月報酬改定に係る届出の事務処理が必要となりまして、負担の増加も懸念されております。
このほか、資料２の５ページの１番目の四角でございますが、報酬改定施行までの間の施設基準や報酬体系の対応が必要となりまして、事業所の体制や人事を考慮いたしますと、柔軟かつ適切に対応できるのかどうかというところも懸念されております。
このため、施行日の検討に当たりましては、全国都道府県へのアンケートを実施していただきますなど、自治体の意向も踏まえました上で進めていただければと考えております。
以上でございます。
ありがとうございました。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、中野参考人、お願いします。
○中野参考人 ありがとうございます。
日本看護協会 山本の代理で出席させていただいております、中野と申します。
まず、資料２の障害福祉サービス等報酬改定の施行日について、障害報酬と介護報酬にまたがる共生型サービスを行う事業所や、診療報酬と介護報酬にまたがる訪問看護事業所等がございますため、別時期の改定による現場への影響が懸念されることから、３報酬全て同時期の改定がよいと考えておりますが、本日の皆様方からの御意見を聞きながら、それもまた難しいのかなとも思っている次第です。
いろいろなお立場や考える側面がございますので、どのような選択をしたとしても、最終的には、事業を実施する事業所の皆様の運営に影響が出ないように、最大限の状況の把握と支援をしていただきたいと思います。
続きまして、資料４についてです。
障害福祉サービス等報酬改定検討チームの皆様におかれましては、膨大な内容の御検討をありがとうございます。
３点ほど申し上げさせていただきます。まずは、107ページの「精神障害者の地域移行等について」です。
精神障害者の地域生活を支える上で、医療と福祉の連携は不可欠なものであると考えます。特に訪問看護と障害福祉サービス事業所との連携が強化されることで、地域生活の継続や重症化予防、個別のニーズに応じたタイムリーなサービス提供につながると考えています。
ついては、精神科訪問看護基本療養費を算定している訪問看護事業所と連携した際に、障害福祉サービス事業所側の評価として、何らかの連携加算を新設することについても御検討いただきたく思います。
２点目です。
110ページに、栄養状態のスクリーニング及び栄養改善の取組の充実についての御提案がありますが、栄養状態の改善は、口腔機能の維持・向上にも非常に重要です。
しかし、現行の経口移行加算や経口維持加算では、障害者支援施設の利用者からのニーズがあっても、施設内での専門職の確保が困難であるために、十分な支援がなされていない現状がございます。
ついては、主に医療機関等で活動している摂食嚥下障害看護認定看護師等の専門性の高い人材を活用いただき、連携に対する加算評価についても検討いただければと考えます。
最後に、132ページ「共生型サービスにおける医療的ケアを要する児への支援の充実」につきましては、共生型サービスにおいて、これらの児への支援を行う場合の評価について、前向きに検討していただいており、感謝します。
資料にも御記載いただいているとおり、看護小規模多機能型居宅介護（看多機）は一般事業所での受入れ困難な児等の受入れ等も実施しているため、実現に向けて、ぜひ引き続きご検討いただきますようお願いいたします。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
田原参考人、お願いします。
○田原参考人 ありがとうございます。
全国身障協の田原と申します。
会長の白江の代理で発言させていただきます。
大きく２点発言させていただきたいと思います。
１つ目、報酬改定の施行日でございますが、施行日は従来どおり、４月１日を希望いたします。
理由といたしましては、情報システム関連業務の負担が重くないのであれば、施行日を後ろ倒しにすることなく、余計な混乱が生じないよう、従来どおり４月にお願いしたいと思っております。
また、６月になりますと、法人の決算の理事会等、準備にかなり時間がかかりますので、新たな負担も増えてきますので、従来どおりの形でお願いしたいと思っております。
２点目、経営実態調査に関してです。
２点お願いしたいと思います。
１点目ですが、調査数値の取扱い、捉え方についてです。
施設入所支援に関しまして、プラス７％という数値が出ておりますが、この収支差に関しましては、我々としては非常に驚きといいますか、そういう捉え方をしております。
特にその中で、常勤監査の従事者数になってきますが、参考資料の第９表でいきますと、調査結果は18.572になっておりますが、我々が独自に調査を行っております会員基礎調査がございます。
その数値でいきますと、38.582ということで、かなりの人員配置の差がございます。
我々の会員基礎調査も、十数年来行っております。
また、会員施設は500施設ほどございますが、それの９割が調査に回答しており、数値の連続性、信頼度も高いデータとなっております。
当然、身体・知的・精神一緒の施設入所支援としての収支差率となっているかと思いますが、サービスそれぞれの特性、人員配置を報酬へ反映させていただくことを希望いたしております。
２点目に、収支差です。
5.3％と高いように見えますが、これはかなりの工夫をした結果と御理解いただきたいと思っております。
前回の５％に比べますと、改善しているのではないかという状況になりますが、まだまだ全産業と比較すると低い状況となっております。
現場の状況といたしましては、減収増益の状況となっておりますので、人件費が不足している中、人材を確保できないといった状況もありますので、そういった点も十分に反映した報酬体系としていただきたいと思っております。
以上でございます。
○菊池部会長 ありがとうございます。
河野委員、お願いします。
○河野委員 まず、２点ほどお願いしたいと思います。
報酬改定の施行日についてですが、私どもは難病患者の患者会でして、サービス利用者に混乱が生じなければ、いずれの日程でも結構と思っていますので、そちらはまたよろしくお願いいたします。
２点目なのですが、難病患者による障害福祉サービスとかは、なかなか地域では利用できない、難しい、生活できない状況とかがあるのですが、特に共生型サービスを提供する介護サービス事業所の利用は、難病患者さんは非常に少ないのです。
サービスを提供している地域に行ったら利用できるけれども、なかなかそういうところがないので、地域差が存在することを我々は訴えているのですが、その中で、先ほども述べられていましたが、今回、共生型サービスにおける医療的ケアを要する児への支援の充実を前向きに、そういう形で共生型サービスを進めていただけるということで、私どもはすごく期待感を持っていますので、よろしくお願いします。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございました。
それでは、江澤委員、お願いします。
○江澤委員 ありがとうございます。
では、まず、資料２につきまして、来年３月の業務多忙については、デスマーチとも呼ばれますが、障害福祉においても、医療・介護と同様であろうと考えます。
今回は、トリプル同時改定ならではの新たな給付調整や算定要件における相互に呼応する項目が多々予測されています。
精神障害も、医療・介護とともに横断的な連携を要するものであります。診療報酬改定が６月に決まった以上は、障害福祉も、介護も６月とすべきではないかと考えます。
６月でなければ、利用者の中には支障を来すケース、あるいは事業所においても運営に困難を来すことも想定されます。
また、今後の障害者の高齢化、あるいは医療的ケア児の増加に対し、医療と障害と介護の密接な連携はますます求められます。
そもそもこの時期に、改定時期はいつがいいですかと希望を聞くような議論はすべきでないと考えております。４月にしても、６月にしても、メリット・デメリットがあるわけであり、それぞれの立場の課題もあります。
本来、トリプル改定においては、事務局内の関係部局で連携していただき、解決すべき課題を検討の上、提案していただきたいと思っています。
くれぐれも現場に支障とか迷惑がかからないような対応をお願いしたいと思います。
資料３につきまして、今後、障害児者の増加が見込まれる中で、多くのサービスで平均職員数が減少傾向にあります。
喫緊の課題でありますし、現在、離職者が他産業に流出している状況もございます。より一層の処遇改善、働きやすい職場、やりがい支援、自己実現等に取り組んでいただくようお願いしたいと思います。
続きまして、資料４につきまして、順番に申し上げます。
まず、32ページの発達支援についてです。
関係機関連携加算の対象に医療機関を含めることは賛成であります。
続きまして、84ページの自立訓練についてでございます。
論点の１つ目の○について、人員配置基準に言語聴覚士を加えることは賛成でございます。
２つ目の○につきまして、リハ実施計画の作成期間は６か月ではなく、３か月とすべきと思います。
リハビリテーションは医療サービスであり、医師の指示の下、医師またはリハビリ専門職が行い、３か月に１回、リハビリテーション実施計画書を作成して、PDCAサイクルを回していくものでございます。
すみません。急ぎます。
ございますので、その辺りはぜひよろしくお願いしたいと思いますし、87ページにもありますように、自立訓練の提供主体に介護保険の通所リハを拡充する方向性もございますので、そことの整合性もあろうかと思います。
また、通所リハでの自立訓練の対応力向上も併せて取り組んでいく必要もあるかと思います。
95ページ、96ページの計画相談支援につきまして、医療機関と相談支援業務との連携、あるいは相談支援専門員との多職種連携の推進に賛同いたします。
96ページの計画等の作成に当たって、意見書のみならず、必要に応じてタイムリーな主治医からの情報提供も必要かと考えますので、よろしくお願いしたいと思います。
※にありますように、現在、情報提供の様式を見直しておりまして、書式の見直しだけではなく、利活用される仕組みの導入も必要と考えております。
101ページの拘束・虐待対策、あるいは103ページの意思決定支援は、しっかりと取り組んでいただきたいと思います。
横断的事項の110ページの栄養ケア・マネジメントの取組に賛同いたします。
あわせまして、医療と介護においては、来年の報酬改定に向けて、リハビリテーション、栄養、口腔の一体的取組が推進されておりますので、障害福祉分野においても同様の取組の検討が必要であろうかと思います。
132ページです。
共生型サービスにおける医療的ケア児への支援を行う場合の評価については、賛成でございます。
最後に、その他、放課後デイや就労アセスメントにおいても、必要に応じて主治医との情報連携等、いろいろとまた検討の必要があろうかと思います。
以上でございます。
○菊池部会長 ありがとうございました。
これで一当たり皆様から御発言をいただけたかと思います。
様々な御意見を頂戴いたしまして、ありがとうございました。
今日、何かここで決める場ではございませんが、本当に様々な御意見をいただきまして、中でも、私が大変多くの方から御意見があったと思いましたのは、サービス、あるいは支援の質の評価をどうするかと。
グループホームが挙がっておりましたが、実態を踏まえる必要があるといったところで、それを踏まえた検討が必要かなと思いましたし、それ以外にも、様々な重要な御指摘をいただきましたので、事務局におかれましては、それらも踏まえて、引き続き御検討いただきたいと思います。
実はもう一つ議題がございますので、その後、時間がありましたら、追加の御意見があれば、皆様から時間の限りでお寄せいただきたいと思いますので、申し訳ありませんが、取りあえず、ひとまずここで閉めさせていただき、もう一つの議題に入らせていただきたく存じます。
資料５につきまして、事務局から御説明をお願いします。
○小林精神・障害保健課長 事務局でございます。
資料５に基づきまして「精神科病院における障害者虐待に対する都道府県の対応について」御説明させていただきます。
資料にページ数がついておらず恐縮でございますが、１枚おめくりいただきまして「精神科病院における虐待防止に向けた取組の一層の推進」でございます。
「現状・課題」は、説明を省略させていただきますが「令和４年の法改正による見直し内容」の欄を説明いたします。
令和４年の精神保健福祉法改正により、精神科病院の虐待の防止に関する規定が新設されたところでございます。
施行は、令和６年４月１日となってございます。
具体的な内容ですが、１つ目には、精神科病院の患者に対する虐待への対応について、従事者への研修や、患者への相談体制の整備等の虐待防止等のための措置の実施が精神科病院の管理者に義務づけられたところでございます。
２点目でございますが、精神科病院の業務従事者による虐待を受けたと思われる患者を発見した者に、速やかに都道府県等に通報することが義務づけられております。
あわせて、精神科病院の業務従事者は、都道府県等に伝えたことを理由として、解雇等の不利益な取扱いを受けることがないことが明確化されております。
３つ目といたしまして、都道府県等は、毎年度、精神科病院の業務従事者による虐待状況等を公表するものとする。
４点目でございますが、国は、精神科病院の業務従事者による虐待に係る調査及び研究を行うものと法令上、規定されてございます。
「都道府県の対応（案）」でございますが、先ほど御説明させていただきました２つ目の通報義務に関してでございますが、精神科病院における障害者虐待の通報等を受けた場合に、適切に事務が実施されるよう、都道府県等における通報者などからの聞き取りや事実確認等に関する対応の手順を示した事務取扱要領を国からお示しすることとしてはどうかと考えているところでございます。
事務取扱要領の案につきましては、参考資料８がその本体でございますが、時間の都合で、概要のみ説明させていただきます。
次ページにフローチャートがございます。
「精神科病院における虐待防止対策に係る事務取扱要領（案）」の概要でございますが、一番上に、虐待を受けたと思われる精神障害者を発見した者、あるいは虐待を受けたと訴える当事者の方からの通報・相談、あるいは届出を受けた際には、都道府県の窓口で虐待通報受付票を作成いたします。
聞き取り調査を行った上で、事実確認チェックシートを作成し、担当者の会議を行って、初動の対応について御検討いただく。
その上で、虐待が疑わしい場合には、精神科病院への立入検査等により事実確認を行い、さらに、それを受けてケース会議を開催して、対応方針決定シートを基に事実確認を行っていく。
その上で、必要があれば、改善命令などの対応を行い、そのようなフローの流れを考えているところでございます。
以上の事務取扱要領については、近日中に通知という形で、都道府県に向けて発出していきたいと考えているところでございます。
事務局からは以上でございます。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問などがございましたら、お願いいたします。
御発言については、できるだけ簡潔に、お一人３分以内を目安にお願いできれば幸いでございます。
オンライン参加の皆様は、挙手ボタンでお願いします。
会場からお手を挙げていただきたいのですが、お二人ですね。
それから、オンラインでお三方となります。
それでは、小阪委員、吉野委員の順番で、まず、小阪委員からお願いします。
○小阪委員 日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の小阪です。
２点ほどあります。
初めに、法改正による見直し内容については、このとおり、具体的に進めていただいて、精神科病院が、本人にとって、安心して治療に専念できる場所であってほしいと思いますので、虐待が今後、発生しないように、引き続きいろいろなことを含めて検討していただきたいと思っています。
２点ほど懸念があります。
これは、資料５の２ページですか、通報義務についてです。
通報義務については「速やかに」という文言が記載されているのですが、通報後、具体的に都道府県等が対応することについては、恐らく、事務要領の案についても「速やかに」という文言が入っていないと思っています。
もちろん、虐待事案ということを鑑みて、行政としても迅速に対応いただけるものだと信じたいところではあるのですが、対応する都道府県等も速やかに対応することについて、明確に記載いただきたいと思います。
２点目です。
事務要領に記載するかどうかは、議論の余地があるかと思っているのですが、当事者の立場からすると、虐待を受けたと思っている、あるいは受けたとされるような病院に、調査の期間もそのままそこに居続けるづけることは、非常に負担が大きいと思います。
よって、転院の調整、あるいは一時転院の調整も、都道府県の対応の事務要領に記載することについても検討していただくことが望ましいのではないかと思います。
以上になります。
○菊池部会長 それでは、吉野委員、お願いいたします。
○吉野委員 一般財団法人全日本ろうあ連盟の吉野でございます。
３点ほど申し上げたいと思います。
１点目は質問ですが、精神科病院におきまして、ろう者の患者に対応した場合に、医療報酬の加算があるかどうか。
外国人の場合には、報酬加算があると聞いておりますので、その辺りを御教示いただきたいです。
２番目ですが、この資料の事務要領の部分でフローチャートの対応ですが、特にろう者または盲ろう者がいた場合は、対応がなかなか難しいと思います。
ですから、速やかに通報という通報の仕方、あるいはメールではなかなか難しい。
「速やか」ということならば、やはりどうしても手話が伝達方法として必要になりますので、そのためには、例えば遠隔手話通訳、あるいは電話リレーサービス、手話窓口サービスのように、通報の工夫も必要ではないかと思っています。
また、事務要領の案ですが、この中に「（２）虐待行為の分類について」とあります。マル１からマル５まであると思います。
もう一つ加えていただきたいのは、ろう者で精神障害を持つ場合には、手話というコミュニケーションで伝えたい。でも、なかなか手話で伝えられない。また、職員がその対応をできないと、いう意味での虐待行為に当てはまると思いますので、そういう意味でも、手話でのコミュニケーション支援を検討していただきたい。
また、通報、伝達についてもそうです。
メール、手紙等、いろいろと考えられる手段はあると思いますが、それでは十分ではありませんので、もっと具体的に、先ほど話をしたように、ろう者の場合には手話、また、どういう形で通報、またはツールを使われるか、具体的な方策も加えていただければ幸いに存じます。その辺りは、ぜひともきちんと指示をお願いしたい部分です。
この資料には、ろう、または盲ろう者に対するコミュニケーション手段が全くないことは非常に残念に思っております。本当に通報もできるかどうか。私の経験から言えば、病院には精神保健福祉士もいると思いますが、盲ろう者に対する対応ができない、手話ができないというコミュニケーションの問題からあり、なかなか対応されない実態があります。ですから、どのように精神障害を持つ盲ろう者、またはろう者に対応できるのかをきちんと担保するための手立てについてフロー化をお願いします。
そのためにも、カリキュラム等において当事者団体、例えば全日本ろうあ連盟に依頼して、きちんと対応方法について指導するような体制を、全国一律でつくっていただきたいということで、対応も含めてお願いしたいと思っております。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
ただいま御質問がございましたので、よろしくお願いします。
○小林精神・障害保健課長 事務局でございます。
１つ目に「速やかに」という点で御質問を小阪委員からいただいたところでございます。
極力早急に対応することは必要なことでございますが、緊急度は、ケースによって様々ですので、先ほどのフローチャートにもございましたように、基本的には（３）の担当部局会議を経て、立入検査等を行っていくのが一般的な流れでございますが、担当部局会議を開催するまでもなく、緊急を要する場合には、直ちに通告なしに実地指導を行うことが必要な場合も想定されます。
そのようなことを参考資料８の３ページに書かせていただいてございます。
通報時点において、虐待が強く疑われる緊急性が高い場合には、緊急保護等の検討を行っていただくことも考えられます。
中には、直ちに介入するのではなくて、ある程度状況を把握した上で対応していくのが妥当と考えられるケースもございますので、一律にお示しするのは困難で、状況に応じた対応が必要になってくるだろうと考えてございます。
２点目の退院や転院の支援についてでございますが、虐待を受けた患者のケアは非常に重要なことでございまして、病院の管理者の責任の下で適切に行っていただく必要がありますが、転院支援につきましては、都道府県等の判断により、都道府県等においても適切に対応いただくべきものかと考えているところでございます。
それから、吉野委員から、聴覚障害者に対する配慮ということでいただいたところでございます。
聴覚障害を持つ方が適切に通報なり、伝達ができるようにということで、対応の方策については、現在検討している部分もございますので、御指摘の点も含めて適切に対応していきたいと考えてございます。
○菊池部会長 ということでございます。
吉野委員、よろしいですか。
○吉野委員 ありがとうございます。
きちんと検討していただきたく、確定する前に、全日本ろうあ連盟にも相談して、確認していただきたいと思っております。
以上です。
○菊池部会長 ありがとうございます。
それでは、オンライン参加のお三方からお願いします。
まず、廣田参考人、お願いします。
○廣田参考人 全国知事会（愛媛県知事）代理人の廣田でございます。
都道府県の令和６年度の予算要求作業は、既に始まっているところでございまして、虐待対応に関する仕組み、例えばケース会議の開催などが考えられますが、こういった予算措置が必要な情報につきましては、早急に説明会の開催や、資料提供などをお願いできればと思っています。
また、虐待通報の義務化への対応により生じます新たな財政的負担及び人的負担に関しまして、国庫補助や地方交付税措置などによりまして、必要な財政支援措置をお願いいたします。
このほか、参考資料８の事務取扱要領の記載内容に関しましては、具体的な例示の追加記載や、Q&Aの作成など、都道府県が事務を円滑に実施できますよう、御配慮をお願いできればと思っております。
以上でございます。
ありがとうございました。
○菊池部会長 ありがとうございます。
岡田委員、お願いします。
○岡田委員 ありがとうございます。
全国精神保健福祉会連合会の岡田です。
精神科病院における虐待対応について、障害者虐待防止法をベースとしていただき、都道府県が確実に取り組めるように進めていただくことに感謝いたします。
今後、精神科病院での虐待事案がなくなることを切に願っております。
このことに関連して、３点質問させていただきます。
１点目が、この対応案では、改善命令を実施するで終わっているようですが、都道府県が精神科病院での虐待を確認した際に、国への報告については、どのようになるのでしょうか。国はどのように虐待の事実を把握されるのか、教えていただきたいと思います。
２点目、実際に精神科病院で虐待事案が起きた地域では、そのことに関する検討会等が開かれておりまして、地域の家族会も参加している状況があります。
その際に、病院への立入検査の状況を確認したいと申し出ても、一切公表されずに、どのような対応がなされているのか知ることができなくて、行政に対して不信感を持ったという報告を聞いております。虐待に関する病院への立入検査については、非公開とするなどの決まりがあるのでしょうか。もしあるのであれば、その理由を教えていただきたい。
唯一病院に直接関われる立場の都道府県がどのような対応をしたかを知ることは、利用者の安心につながる、重要なことと考えております。
３点目です。
虐待を発見することはもちろん大切ですが、虐待を起こさない状況をつくることがより重要なことと考えます。
法改正により、精神科病院に虐待防止が位置づけられるに当たりまして、国として、精神科病院に向けた働きかけを何か考えていただいているでしょうか。
また、入院患者、その家族への周知、例えば虐待かもしれないと思った際の通報窓口の情報などをどのように周知するのか、教えていただければと思います。
以上３点、よろしくお願いいたします。
○菊池部会長 それでは、事務局からお願いします。
時間もありますので、端的にお願いします。
○小林精神・障害保健課長 岡田委員の質問に対して回答させていただきます。
自治体で行われております検討会などに対しての情報の取扱いでございますが、あくまで一般論でございますが、ほかの入院患者の個人情報の保護とか、そういった人権上配慮する部分もございまして、取扱いは慎重を要する部分もあると考えております。
ただ、それはケースに応じて様々でございますので、一律に開示できないものではございませんが、丁寧な判断を要するものもあるだろうという認識を持ってございます。
それから、虐待を起こさせないための取組は、例えば病院の従事者に対する研修の充実も重要となってまいりますし、一般国民に対する周知も必要で、入院されている患者に対しての院内掲示用のポスターを作成していくなり、そういった作業も、今いただいた御意見も踏まえて、検討していきたいと考えてございます。
以上でございます。
○菊池部会長 岡田委員、いかがでしょうか。
○岡田委員 すみません。
国への報告に関してはどのようになっているか、教えていただきたいのと、精神科病院に向けて、働きかけを何か計画されているか。この２点を改めて教えていただければと思います。
○小林精神・障害保健課長 虐待事案について、法令上明確に国に対する情報提供の規定はございませんが、一般論でございますが、ことの重要性に応じて、本当に緊急を要するものは、都道府県から直ちに国に情報をいただくことが想定されますし、そこまででないものは、年間での集計の中で我々が把握することになると考えてございます。
それから、今回、都道府県に対しても通知等で情報提供を行っていきますし、医療機関に対しても、病院の関係団体等を通じ情報提供なり、働きかけを行っていきたいと考えてございます。
以上でございます。
○菊池部会長 岡田委員、よろしいでしょうか。
○岡田委員 ありがとうございました。
よろしくお願いいたします。
○菊池部会長 それでは、最後の御質問とさせていただきますが、阿部委員、お願いいたします。
○阿部委員 日身連の阿部です。
先ほど委員のお話にもありましたが、精神科病院で安心して治療を受けることはとても大事なことでありますので、虐待については、厳に虐待がないような仕組みとして、今回の全体像については理解いたしました。
また、幾つか課題もあるという指摘がありましたので、しっかりと取り組んでいただきたいと思います。
虐待及び不適切な身体拘束などは、その後の生活に大きな影響を及ぼすのみならず、命に関わることがあると承知しております。
また、そのようなことを考えますと、これからの取組としてなのですが、行動制限最小化に関する検討状況などについて知り、考えを進めてまいりますと、私自身の認識も不十分であることを自覚しております。
そこで、行動制限最小化を推進するための総合的対策における身体拘束などの処遇基準告示につきましては、６月23日の第136回部会で、竹下委員から発言がありましたように、問題点が多く、慎重であるべきだと考えますので、その旨をここで発言させていただきました。
ありがとうございます。
○菊池部会長 ありがとうございます。
ほかにも様々あるかと思いますが、時間がかなり押してございます。
今日全体の議論を通じまして、この点は言い残した、発言しておきたいといったことがあれば、手短にお話しいただけたらと思いますが、会場ではいかがでしょうか。
井上委員ですね。
オンラインからはございますか。よろしいですか。
それでは、井上委員からお願いいたします。
○井上委員 ありがとうございます。
日本知的障害者福祉協会の井上です。
私は、サービスの質の評価が今後の一番のポイントだと思っていますが、以前に国から示されたのは、ストラクチャー評価からプロセス、アウトカム評価へという流れであったと思いますが、現時点では議論が進んでおらず、ストラクチャー評価が中心となっており、一言で言うと、施設や事業所から地域に出ないでいればいるほど、施設運営が安定する仕組みだと思います。
ですから、永松委員の話にもありましたが、地域に出れば出るほど運営が安定せず、職員が疲弊するというようなな現実があるので、基本的な視点として、そのような視点を持ちながら、今後、サービスの質の評価をぜひ議論いただければありがたいと思ったところです。
時間のないところ、恐縮でした。
ありがとうございました。
○菊池部会長 貴重な御指摘をありがとうございます。
今日は、永松委員からも具体例を挙げて御説明いただきましたが、私も厚生労働省の政策評価に関わって、アウトプット、アウトカムに着目していろいろと政策評価をさせていただいていますが、まさに今、井上委員がおっしゃった、この分野で何をもって評価していくのかというあたりは、大きな課題をいただいたと思います。
それをすぐに今回報酬で全て反映するのは非常に難しいとは思いますが、そういった視点を持ちながら作業を進めていただきたいと思います。
まだいろいろとおありかと思いますが、本日のところは、ここまでとさせていただきます。
お忙しい中、３時間にわたって、非常に多くの御議論を頂戴いたしまして、ありがとうございました。
それでは、事務局から今後についてお願いいたします。
○江口企画課長 本日は、長時間にわたって御議論をありがとうございました。
次回の部会の日程については、決まり次第、改めて御連絡さしあげます。
よろしくお願いいたします。
○菊池部会長 それでは、本日はこれで閉会とさせていただきます。
どうもありがとうございました。
