2023年10月30日第41回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

令和５年10月30日（月）14:00～16:00 対面及びオンライン会議（日比谷国際ビル コンファレンス スクエア 8F）

• 有村アドバイザー
• 石川アドバイザー
• 井出アドバイザー
• 岩崎アドバイザー
• 小澤アドバイザー
• 高アドバイザー
• 佐藤アドバイザー
• 田村アドバイザー
• 野澤アドバイザー
• 橋本アドバイザー
• 辺見障害保健福祉部長
• 野村 官房審議官（支援局担当）
• 江口企画課長
• 伊藤障害福祉課長
• 小林精神・障害保健課長
• 栗原障害児支援課長
• 羽野地域生活・発達障害者支援室長
• 犬伏障害福祉課長補佐
• 服部障害福祉課長補佐
• 戸部精神・障害保健課長補佐
• 鈴木障害児支援課長補佐
• 栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐
• 今井地域生活・発達障害者支援室長補佐
• 杉渕自立支援給付専門官
• 藤川相談支援専門官
• 北嶋データ解析専門官

1. １．令和６年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて（計画相談支援、障害児相談支援、横断的事項、施設入所支援２）
2. ２．その他

○伊藤障害福祉課長　定刻になりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第41回会合を開催いたします。
　アドバイザーの皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、誠にありがとうございます。
　本日は、アドバイザーの皆様には、オンラインまたは会場にて御参加いただいております。傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により一般公開する形としております。
　本日のアドバイザーの皆様の出席状況ですが、石津アドバイザーは所用により御欠席、野澤アドバイザーが遅れての御参加と伺っております。
　検討チームの議事は公開とし、審議内容は皆様に御確認いただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として掲載する予定です。
　議事に入る前に、資料と会議の運営方法について確認させていただきます。
　資料については、オンライン参加のアドバイザーにおかれましては、電子媒体でお送りしている資料を御覧ください。同じ資料をホームページにも掲載しております。
　本日の資料は、議事次第のとおり、資料１から５となっております。
　会議の運営方法について御説明します。議事に沿って事務局から資料を御説明した後に、アドバイザーの皆様から御質問、御意見をいただきたいと思います。今回は、資料を５つ用意しておりますので、前半後半に分けまして、まずは資料１と２について説明、そして質疑応答。その後、後半は資料３から５について説明、質疑応答の段取りで進めさせていただきます。
　発言される場合は、現地で御出席いただいている方は挙手をお願いします。オンラインで参加いただいている方はZoom機能の挙手ボタンを押してください。こちらから指名させていただきますので、指名された方から御発言をお願いします。
　本日は、手話通訳及び要約筆記を行っておりますので、御発言の際は、お名前を名乗っていただいた上で、できるだけゆっくり、分かりやすくお話しいただきますよう、お願いします。
　それでは、議事に入ります。最初に、資料１と２、「計画相談支援」「障害児相談支援」「虐待防止・権利擁護」「高次脳機能障害」「精神障害者の地域移行関係」について順に事務局から御説明いたします。お願いします。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　それでは、資料１「計画相談支援、障害児相談支援に係る報酬・基準について」、御説明させていただきます。
　まず、６ページになります。計画相談支援、障害児相談支援に係る論点でございます。論点を３つ掲げておりますが、いずれも相談支援の提供体制の整備とか質の向上の観点からの論点になっております。
　論点１につきましては、質の高い相談支援を提供するための充実・強化について。主に基本報酬とか加算の関係になります。
　論点２ですが、医療等の多様なニーズへの対応について。
　論点３ですが、相談支援人材の確保とかICTの活用についてになります。
　７ページ、現状と課題になります。
　計画相談支援・障害児相談支援につきましては、障害者等の希望を踏まえ必要なサービスの利用を支援するための計画の作成やモニタリングを実施するとともに、併せて、生活する上での課題に関する相談とか情報提供等の支援を行うもので、障害者等が希望する生活を支える重要な役割を担っております。
　計画相談支援・障害児相談支援の報酬につきましては、令和３年度報酬改定において、基本報酬として一定の人員体制や質を確保する事業所に対して「機能強化型」の報酬区分を設けるとともに、従来評価されていなかった計画策定月とかモニタリング月以外の一定の業務を報酬上評価するなど、その充実を図ったところです。
　一方、相談支援の利用者数、事業所数、相談支援専門員数ともに増加傾向にあるものの、相談支援専門員について、その人員の不足や質の向上を求める声があります。
　また、相談支援事業者以外の者が作成するセルフプランの割合は地域ごとに大きくばらつきがあり、本人や障害児の保護者が希望しない場合もセルフプランとなっている場合があります。
　さらに、相談支援のモニタリング期間につきましては、市町村が、相談支援専門員の提案を踏まえつつ、対象者の状況に応じて柔軟に適切な期間を設定することとしておりますが、一部の市町村では柔軟なモニタリング期間の設定がなされていないという状況があります。
　令和４年６月の障害者部会報告書において、相談支援専門員のサービス提供事業者等からの独立性・客観性を確保する方策について検討すべきと指摘されておりますが、併せて、相談支援の報酬が不十分であり、相談支援事業による独立した運営が困難との声があります。
　併せて、主任相談支援専門員について、平成30年度から研修カリキュラムを設けて配置を促進しておりますが、まだ十分に配置がなされていないという状況があります。
　８ページです。
　なお、障害者総合支援法改正がありまして、令和６年４月１日から、基幹相談支援センターについて、市町村における設置の努力義務化を図るとともに、地域の相談支援事業者に対する相談助言等の業務等について法律上明記される予定です。
　併せて、自立支援協議会において、個別の支援事例について情報共有することを法律上明記するとともに、協議会の参加者に対する守秘義務等を設けることとされております。
　論点１、質の高い相談支援提供のための基本報酬の見直しの検討の方向性になります。
　１つ目ですが、基本報酬関係でして、支援の質の高い相談支援事業所の整備を推進するため、一定の人員体制や質を確保する事業所向けの機能強化型の基本報酬の見直しを検討してはどうか。
　具体的には、地域の相談支援体制強化の取組として、協議会の構成員として定期的に参画することや基幹相談支援センターの取組に協力した場合の評価について検討してはどうか。
　併せて、複数事業所が協働で体制を確保することにより機能強化型の基本報酬が算定できる場合の要件について、現行の地域生活支援拠点等に位置づけられている相談支援事業所である場合に加えて、地域生活支援拠点等と連携し、かつ、協議会の構成員となっている相談支援事業所である場合についても、対象に加えることを検討してはどうか。全体として、報酬を手厚くするという趣旨での見直しの方向で考えております。
　10ページですが、加算関係になります。
　「主任相談支援専門員配置加算」について、地域の相談支援の中核的な役割を担っている相談支援事業所、具体的に言いますと基幹相談支援センターとか児童発達支援センターを想定しておりますが、において、主任相談支援専門員が地域の相談支援事業の従事者に対する助言指導等を担っている場合のさらなる評価について検討してはどうか。
　令和４年障害者総合支援法改正に盛り込まれた、協議会における個別事例の検討を通じた地域の支援体制の整備を推進するため、「地域体制強化共同支援加算」について、現行の地域生活支援拠点等に位置づけられている相談支援事業所である場合に加えて、地域生活支援拠点等と連携し、かつ、協議会の構成員となっている相談支援事業所である場合についても、対象に加えることを検討してはどうか。
　適切な相談支援の実施関係です。
　市町村ごとのセルフプラン率やモニタリング期間の設定状況について、国が公表し、見える化することを検討してはどうか。さらに、自治体による障害福祉計画に基づく計画的な相談支援専門員の養成や、市町村における対象者の状況に応じた柔軟なモニタリング期間の設定を促す方策について検討してはどうか。
　11ページですが、また、モニタリング期間について、地域移行に向けた意思決定支援の推進やライフステージの変化が著しい児童期の特性の観点から、現在、モニタリング期間を標準より短い期間で設定することが望ましい場合として、新たに以下を追加することを検討してはどうか。
　具体的には、障害者支援施設またはグループホームを利用している者で、地域移行や一人暮らし等に係る意思が明確化する前の段階にあって、居住の場の選択について丁寧な意思決定支援を行う必要がある者。
　重度の障害を有する等により、意思決定支援のために頻回な関わりが必要となる者。
　進学や就労をはじめとしたライフステージの移行期にある障害児や、複数の事業所を利用する等により発達支援や家族支援に係る連絡調整等が頻回に必要な障害児。
　併せて、対象者の状況を踏まえたサービス等利用計画・障害児支援利用計画を作成する観点から、指定基準において、各サービスの個別支援計画について、相談支援事業所への情報提供を義務化することを検討してはどうかとしております。
　論点１の関係は以上になります。
　次、30ページをお願いします。論点２、医療等の多様なニーズへの対応について。
　現状と課題ですが、障害児者の地域生活を支えていくためには、本人の希望に応じた暮らしを実現する観点から、本人の多様なニーズに応じて、保健、医療、福祉、就労支援、教育等のサービスが総合的かつ効果的に提供されるよう、様々な機関との連携が求められる。
　特に、健康面で課題を抱える障害児者を支えていくためには、福祉と医療の両面からの支援・マネジメントが重要であり、現行報酬上、医療機関等と連携して情報収集しつつ計画を作成した場合や入退院時に医療機関と情報連携した場合に加算により評価する仕組みが設けられているが、より効果的な受診援助の役割を担うことができる仕組みとか有機的な多職種連携の推進が必要との意見があります。
　また、障害者部会報告書において、精神障害や強度行動障害、高次脳機能障害を有する者等、本人が医療との関わりを必要とする場合等について、連携をさらに促進する方策等について検討すべき。
　また、支給決定に際して市町村に提出された医師意見書を、サービス等利用計画案作成に際しても活用することの促進も必要と指摘されております。
　具体的に、31ページですが、検討の方向性になります。
　医療等の多機関連携のための加算の見直しになります。
　各種加算について、多機関連携の推進や業務負担を適切に評価する観点から、加算の対象となる場面や業務、算定回数などの評価の見直しを検討してはどうか。
　下のほうに、参考として多機関連携に係る各種加算があります。医療・保育・教育連携加算とか集中支援加算、入院時情報連携加算等々があります。ただ、全ての場面について、現状網羅していない状況になっております。
　２つ目の○ですが、具体的には、「医療・保育・教育機関等連携加算」について、モニタリング時においても評価することを検討してはどうか。
　「医療・保育・教育機関等連携加算」及び「集中支援加算」について、利用者の通院への同行や関係機関等からの求めに応じて障害者等の状況を情報提供する場合も加算の対象とすることや、連携の対象に訪問看護の事業所を加えること、算定回数などの評価の見直しを検討してはどうか。
　上記以外の関係機関への訪問や情報提供等を評価する各種加算についても、関係機関への訪問による本人の状況説明や各種調整に伴う業務負担を踏まえ、評価の見直しを検討してはどうかとしております。
　32ページです。
　医療との連携のための仕組み関係になります。
　支給決定に際して市町村に提出された医師意見書、基本的には介護等給付の場合に医師意見書を提出する仕組みになっております。本人の同意を得た上で、相談支援事業所がサービス等利用計画案・障害児支援利用計画案の作成に活用できる旨、周知することを検討してはどうか。
　※書きにつきましては、医療と福祉の連携ツールとして、連携する上でのフォーマットについて検討中というところを書いております。
　続きまして、高い専門性が求められる者の支援体制について。
　「要医療児者支援体制加算」、そのほか「行動障害支援体制加算」「精神障害支援体制加算」という３つの加算があります。これらについて、実際に医療的ケアを必要とする障害児者等に対して相談支援を行っている事業所について、それ以外の事業所と差を設け、めり張りのある評価とすることを検討してはどうかとしております。
　続きまして、論点３の関係、40ページになります。論点３、人材の確保とICTの活用関係になります。
　現状と課題ですが、地域における相談支援の提供体制の整備の観点から、相談支援人材の確保が課題となっており、一定の能力を有する者を相談支援事業所に配置して活用できるようにするとともに、現場での経験を積むことができる仕組みを求める声がある。この一定の能力を有する者というのは、基本的には社会福祉士の方とか精神保健福祉士の方についての要望を受けているところです。
　相談支援に係るICTの活用については、令和３年度報酬改定において、会議についてオンラインでの実施を可能とするとともに、書面で作成すべき記録等について電磁的記録により作成・保存・交付を可能としたところです。さらなるICTの活用等による業務の効率化を求める声がある。
　また、離島や過疎地では、地域に相談支援事業者が乏しく、相談支援の提供体制の整備が課題です。
　検討の方向性ですが、相談支援に従事する人材の確保。
　相談支援に従事する人材の確保と段階的な育成を図る観点から、機能強化型の基本報酬を算定している事業所であって、かつ、主任相談支援専門員の指導助言を受ける体制が確保されている場合には、常勤専従の社会福祉士または精神保健福祉士である者を新たに「相談支援員」として位置づけて、サービス等利用計画・障害児支援利用計画の原案の作成。最終的な案の作成につきましては、相談支援専門員が引き続きという考え方であります。及びモニタリングの業務を行うことができるよう指定基準を見直すことを検討してはどうか。
　ICTの活用。
　ICTの活用による業務の効率化を図るため、以下の加算の要件である利用者への居宅訪問の一部について、オンラインによる面談の場合も算定可能とすることを検討してはどうか。（ただし、月１回は対面による訪問を要件とする）としております。
　41ページになります。
　また、離島や過疎地など特別地域加算の算定対象となる地域においては、ICTの活用等により、都道府県及び市町村が認める場合には、以下の基準や報酬算定の柔軟な取扱いを認めることを検討してはどうか。
　１つ目は、居宅訪問を要件とするサービス等利用計画の作成やモニタリングについて、一部オンラインで対応可能とする。
　２つ目ですが、居宅訪問や事業所訪問を要件とする各種加算の見直し。具体的には、居宅訪問等をするときに、時間的な負担、例えば１時間以上かかるといったことがありますので、当該加算の額を手厚く評価してはどうかという趣旨になります。
　従たる事業所について、主たる事業所から30分で移動可能な範囲を超える場合であっても設置を可能とする。
　機能強化型の基本報酬の算定に係る複数事業所による協働体制について、複数の事業所間が通常の相談支援の実施地域を越える場合も算定可能とする。
　これで論点３つになります。
　続きまして、資料２、１ページ目を開いていただきまして、論点１から３まで、障害者虐待の関係と権利擁護の関係を私のほうから御説明させていただきます。
　論点１につきましては、障害者虐待防止及び身体拘束適正化の徹底。
　論点２は、意思決定支援の推進。
　論点３は、同性介助、権利擁護の観点からの論点になります。
　２ページですが、論点１、障害者虐待防止及び身体拘束適正化の徹底についてになります。
　現状と課題ですが、障害者に対する虐待はあってはならないものであり、障害福祉サービス事業所等における障害者虐待防止の取組の徹底を図っていく必要がある。
　令和３年度報酬改定においては、障害福祉サービス事業所等における虐待防止の取組を推進するため、全ての障害福祉サービス事業所等を対象に虐待防止措置として、従業者への虐待防止の研修の実施、虐待防止委員会の設置、虐待防止責任者の設置について、令和４年度から義務化しました。
　また、障害者に対する身体拘束適正化を図るため、身体拘束を行う場合の必要な事項の記録の義務化に加え、身体拘束適正化委員会の定期的開催、虐待防止のための指針の整備、従業者への虐待防止研修の実施について、令和４年度から義務化し、新たに義務化された要件についても、令和５年度から「身体拘束廃止未実施減算」、１日当たり５単位の減算になりますが、これを適用することとしました。
　障害福祉サービス事業所等における障害者虐待については、平成24年度に施行した障害者虐待防止法の通報義務の浸透や障害福祉サービス等の利用者の増加等の要因が考えられるものの、依然として相談・通報・虐待、いずれも増加傾向となっている。
　取組状況について調査を行ったのですが、一部の事業所において義務化された虐待防止措置や身体拘束適正化の取組が実施されていないという状況が認められました。
　障害者部会報告書におきましても、外部の目を入れる仕組みを充実すべきという御意見とか、義務化された虐待防止措置について徹底すべきというような御意見をいただいているところです。
　３ページになります。
　これを踏まえまして、検討の方向性ですが、虐待防止の取組を徹底するため、令和４年度から義務化された障害者虐待防止措置を未実施の障害福祉サービス事業所等に対して、現在の身体拘束廃止未実施減算、１日当たり５単位の減算になりますが、これを参考として、報酬上の対応、具体的には減算について検討してはどうか。
　また、身体拘束廃止未実施減算について、施設・居住系サービス、具体的には括弧に掲げられている施設類型になりますが、については、身体拘束適正化の徹底を図る観点から、介護保険制度の取組を参考とした減算額の見直しを検討してはどうか。今、基本的には、身体拘束廃止未実施減算につきましては、先ほどのとおり５単位となっていますが、介護保険のほうにつきましては、同様の減算が基本報酬の１割となっております。こうした介護保険と並ぶ形での減算について検討してはどうかという趣旨になります。
　併せて、指定基準の解釈通知において、各種委員会において、外部の第三者や専門家の活用に努めるとか、管理者及び虐待防止責任者が、県が実施する虐待防止研修を受講することが望ましいといったことを明確にしてはどうか。
　さらに、これら委員会における外部の第三者や専門家の活用の好事例の周知を図ることを検討してはどうかとしております。
　続きまして、論点２になります。13ページ、意思決定支援の推進になります。
　現状と課題ですが、障害者本人の意思を尊重し、希望する暮らしを実現していくためには、障害者本人に関わる支援者が一体となって丁寧に意思決定支援を実施していくことが重要です。
　障害者の意思決定支援の推進につきましては、平成28年度に「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」を策定しました。その中で、意思決定支援責任者の配置とか意思決定支援会議の開催、意思決定の結果を反映したサービス等利用計画等の作成などの枠組みを示すとともに、令和２年度から、相談支援専門員やサビ管に対する専門コース別研修の実施。
　さらに、障害福祉計画の基本指針におきましても、こうした都道府県による意思決定支援ガイドラインを活用した研修の実施について盛り込み、取組を促したというところになります。
　また、令和５年度調査研究事業において、意思決定支援ガイドラインに関する取組状況を調査したのですが、一部の事業所において意思決定支援責任者の選任等に取り組んでいるものの、取組が十分でない事業所が多く認められたところです。
　14ページ、検討の方向性ですけれども、意思決定支援ガイドラインを踏まえた指定基準等の見直し。
　相談支援と障害福祉サービス事業等の指定基準において、「事業者は、利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の意思決定の支援に配慮するよう努めなければならない」。基本的な考え方をしっかり明記してはどうか。
　また、意思決定支援ガイドラインの内容を、内容というのは、具体的には意思決定支援責任者等々になりますが、相談支援及び障害福祉サービス事業等の指定基準や解釈通知に反映させることを検討してはどうか。
　下の※書きの２つ目のほうですけれども、サービス管理責任者は、基本的に個別支援計画を作成する立場になります。こうした中で、意思決定支援ガイドラインにおきまして、サービス管理責任者が相談支援専門員と併せて「意思決定支援責任者」の役割を兼務することが想定されているところです。
　サービス担当者会議と個別支援会議における本人参加。
　自己決定権の尊重と意思決定支援の推進の観点から、相談支援、障害福祉サービス事業等の指定基準において、相談支援専門員が開催するサービス担当者会議、サービス管理責任者が開催する個別支援会議について、障害者本人の参加を原則としてはどうかということとしております。
　続きまして、論点３になります。21ページになります。同性介助について。
　障害福祉サービス事業所等の設置者は、障害者総合支援法において、障害者等の意思決定の支援に配慮するとともに、障害者等の人格を尊重する責務が規定されております。
　また、虐待防止の手引きにおいて、「本人の意思に反した異性介助を繰り返す」ことは、心理的虐待の一つとして例示するとともに、性的虐待防止のため、特に女性の障害者に対しては、利用者の意向を踏まえ、可能な限り同性介助ができる体制を整える旨記載しております。
　障害者基本計画において、新たに「障害福祉サービスの提供に当たっては、利用者の意向を踏まえ、本人の意思に反した異性介助が行われることがないよう取組を進める」旨盛り込まれたところです。併せて、基本指針におきましても同様の内容が盛り込まれたところです。
　検討の方向性ですが、排せつ介助や入浴介助等を提供することが想定される各障害福祉サービス事業等の指定基準の解釈通知において、「本人の意思に反する異性介助がなされないよう、サービス管理責任者等がサービス提供に関する本人の意向を把握するとともに、本人の意向を踏まえたサービス提供体制の確保に努めるべき」旨明記することを検討してはどうか。
　論点３は以上になります。
○今井地域生活・発達障害者支援室長補佐　続きまして、論点４、高次脳機能障害の関係でございます。高次脳機能障害につきましては、お手元の資料24ページに概要をつけておりますので、御覧いただければと思います。
　高次脳機能障害を有する方につきましては、外見上で判断しづらいことからサービスにつながりづらいとの指摘などがありまして、障害者部会報告書におきましても、そういった特性に応じた対応ができる専門性を持つ人材配置を推進するための方策について検討する必要があるとの御指摘をいただいています。
　また、こちらは団体ヒアリングでいただいた御意見ですけれども、脳血管障害に係る障害認定につきまして、症状固定の目安である６か月たたないと障害認定がなされづらいというような御指摘をいただいておりまして、支援が必要な方に適切なタイミングで適切なサービスが提供されていないという実態があるとの御指摘をいただいてございます。
　検討の方向性でございますけれども、こういった方が適切にサービスを受けられるようになるよう、例えば相談支援の場面とかサービスの提供場面において、専門性を有する職員を配置することへの評価を検討してはどうかというもの。
　それから、※書きに書いてございますけれども、今、申し上げました脳血管障害に係る障害認定とか支給決定の取扱いにつきましては、研究の実施等を通じて、引き続き検討していきたいというものでございます。
○戸部精神・障害保健課長補佐　続きまして、論点の５番目でございます。精神障害者の地域移行等につきまして、29ページ、30ページ、御確認いただければと思います。
　現状・課題でございますが、精神障害に関しましては、精神障害の有無や程度にかかわらず、地域で安心して暮らしていただけるよう、医療、障害福祉等が包括的に確保された「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の構築を、これまでも推進してきているところでございます。このシステムにつきまして、令和３年３月に検討会報告書の取りまとめがございました。
　さらに、令和４年６月には、「地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会」も開催させていただきまして、その報告書を取りまとめ、障害者部会におきまして支援法施行後３年見直しに関する報告書に併せまして御報告させていただいたところでございます。これらに基づき、各次期計画物でございましたり、同時改定の様々な改定の中で必要な財政的方策等も含めて、可能な限り早期に実現を図ることとされてございます。
　この方向性を踏まえまして、令和４年第210回国会におきまして精神保健福祉法の一部改正も行われたところでございまして、この内容といたしましては、医療保護入院の入院期間を定めるとか、退院促進措置について、さらに充実させるといったところについて改正させていただいてございます。
　また、令和６年度、第８次医療計画及び第７期障害福祉計画が開始されるところでございますが、この中でも、医療計画においては、入院患者の減少傾向を踏まえた基準病床数の考え方を示すとともに、入院期間が１年以上の長期入院患者数について、今後新たな政策的効果による減少も加味して推定の算定式をお示しすることとしてございます。
　さらに、医療計画との整合を踏まえつつ、第７期障害福祉計画において、令和８年における１年以上の長期入院者数を、令和２年から3.3万人減少させるといったことも成果目標としているところでございます。
　これらの方向性を踏まえつつ、精神科病院に入院中の患者について、これまで主に長期入院者、１年以上の方々に対する地域移行の取組というものを進めてきたところでございますが、これに加えて、長期入院に至っていない患者についても、入院を長期化させない取組を進めるといったところについて、医療の提供体制を整備しつつ、医療と障害福祉等との連携をさらに進める必要があるものと考えているところでございます。
　それを踏まえまして、30ページ、検討の方向性をお示ししているところでございますが、このようなシステムの構築の一層の推進のために、医療機関における入院時・入院中から、患者の希望や状態に応じて、退院後の地域における環境や生活を想定し、障害福祉サービス等の連携調整を行うこと等により、入院から退院後の地域生活まで、医療と福祉等による切れ目のない支援を行うことを目指しまして、１つ目の矢羽根でございますが、医療と障害福祉サービス等との連携を一層推進するための仕組みに対する評価。
　こちら、具体的には四角の３つを挙げてございます。既に前回の改定チームの中で御議論いただいた内容が１つ目、２つ目の四角でございます。
　３つ目に関しましては、先ほど資料１においてお示ししている論点に沿いまして、計画相談支援等に関して評価することについて御検討いただくといった内容について、再掲の形で挙げさせていただいてございます。
　また、そのような障害福祉サービスの改定とともに、２つ目の矢羽根にございます、多職種による包括的支援を中心とした、回復期、こちらは医療計画の中で、３か月以上１年未満の方を指すということを示させていただいてございます。そういった１年未満の方であっても、回復期の入院患者に対する医療や入退院の支援等を含めた医療提供体制の評価を、同時改定の中で検討することとしてはどうかと挙げさせていただいてございます。
　なお、診療報酬改定の具体につきましては、中央社会保険医療協議会において御議論いただくことを想定してございまして、今回の論点といたしましては、同時改定の中で、こういった評価について検討することといったことを論点とさせていただいてございます。
　私からは以上でございます。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいまの説明について、御質問、御意見をお願いいたします。
　小澤アドバイザー、お願いします。
○小澤アドバイザー　説明、どうもありがとうございました。
　まず最初に、資料１に関して２点ほどお聞きしたいことがあることと、資料２に関しては１点ほどお聞きしたいのですけれども、まず、資料１に関して、私は基本的な提案に非常に賛成です。非常によく練られているというのが全体の印象です。
　その上で、ちょっと確認事項ということで、９ページでしょうか、論点１です。複数事業所が体制を確保するという記載のところで、従来、地域生活支援拠点に位置づけられているという条件ですけれども、それを地域生活支援拠点等との連携と、あと協議会の構成員ということで、この辺りのイメージがどういう感じになるのかなというのが、確認として知りたかったということです。地域生活支援拠点との連携という場合は、かなりいろいろな意味合いが入っているのかなということと。それから、協議会と言った場合に、通常ですと、全体的な協議会と、それから専門部会のようなスタイルを取っているところとあるので、普通に考えると、多分、専門部会という解釈でいいのかどうかというのが１点目です。
　それから、もう一点の確認事項は、次の10ページです。これに関しては、特に現在、市町村ごとのセルフプラン率とかモニタリング期間の設定の公表とか見える化ということは、これは市町村に対するいろいろな意味合いで重要と考えていますけれども、現在、この下にもあるのですけれども、第７期と第２期の障害福祉計画の策定の時期ですけれども、このことに関しては、現在策定している作業の中でも、結果的にはこれを反映していく。いわゆるこの提案は、次年度からの計画に反映すべきことと理解してよろしいのかどうかというのが、確認事項の２点目です。
　それから、もう一点は資料２のほうですけれども、論点２の意思決定支援のところでちょっと確認したくて、特に14ページです。これに関しては、基本的に提案は賛成ですが、もう少し踏み込めないかなと個人的に思っていることがあって、例えばガイドラインの中で意思決定支援責任者に関しては、選任とガイドラインにありますけれども、一応、意思決定責任者を置くとか、もう少し踏み込んだような方向を出したほうが、いわゆるガイドラインをしっかり進めるには強制力が働くのではないかというのが思ったことの一つです。
　それから、２つ目は、その下の○ですが、やむを得ないときは御本人が参加しなくてもという記載があるのですが、やむを得ないときは、例えば本人をよく知っている代理人などのアドボカシーみたいなところをきっちり書いたほうがいいのではないかというのが、ちょっと思っているところです。
　以上３点です。よろしくお願いします。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　御質問ありがとうございます。
　まず、拠点の相談支援の機能強化型の複数体制のところですけれども、もともと現状は拠点に位置づけられている場合に限定されている。そうしないと、複数での機能強化型の算定はできないという仕組みになっておりますが、これにつきましては、今回、地域生活支援拠点との連携と、あと、協議会に参画する場合につきましては、その対象とするというものになります。この連携について、今、具体的にこういったことということまでは明確にはしていないところですけれども、位置づけられていなくても、実際に拠点があって、そこと様々、相談支援事業者が連携して地域生活支援拠点の取組に協力するような場合、そういった体制が確保されている場合には、対象とすると考えております。具体的にどういう形で要件として書くかについては、引き続き検討したいと思っております。
　併せまして、協議会のほうですけれども、親会というよりも、むしろ念頭に置いているのは部会のほうです。相談支援部会とか、そういった場面で相談支援事業者のほうは定期的に参画して、様々な個別の事例の議論をしていただいて、そういった中から地域の支援体制の整備につなげていくといった取組をしているようなところを念頭に置いているところになります。
　続きまして、今、自治体のほうでは、都道府県・市町村、共に第７期と第２期計画を進めているところですけれども、セルフプランの関係につきましては、まず、我々、国のほうで、その見える化を図りたいということが第１にあります。今、セルフプランにつきましては、都道府県ごとの状況について公表しているところですが、もう少し丁寧に市町村ごとの状況を公表するなり、モニタリング頻度につきましても同様の趣旨で考えております。
　公表のタイミングはこれからになりますので、今の計画の策定のところとぴたっとはまるわけではないのですけれども、そうした内容を踏まえながら、我々としては、今年度中にセルフプランの状況なりを公表して、そこを踏まえて地域の相談支援専門員が足りないということをしっかり見える化した上で、計画的な養成に努めていただきたい。そこの見直すタイミング等は、各自治体が我々の公表を踏まえて見直すということも、一部行うことはできると思いますので、そうした中で対応していただくようにと考えております。
　あと、意思決定支援の関係になります。意思決定支援責任者の配置とかを具体的に努力義務化してはどうかというところだったと思うのですが、我々のほうとしても、そうしたことも含めて、意思決定支援責任者をサービス事業所のほうに配置というか、選任するということも一つの方策の方向として、今の先生の御指摘も踏まえて検討していきたいと思っております。
　あと、本人参加につきまして、やむを得ない場合につきまして、ただ本人が出ないということではなくて、代理人を立てたりという御指摘があったと思います。そこの点につきましても、しっかり検討していきたいと思います。
　以上になります。
○小澤アドバイザー　ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長　続きまして、有村アドバイザー、お願いします。
○有村アドバイザー　ありがとうございます。
　丁寧に御検討いただき、新しい工夫も含めて御提案いただいていますことに敬意を表したいと思います。
　私からは、２点意見、そして１点お伺いしたい点がございます。
　まず、意見として申し上げたいのは、資料１の論点１などもそうですが、幾つか今回、配置をしっかりしているところに関して加算するというような新しい取組等がお話しされました。質の向上を図る取組そのものを評価していくようなことが、よりよい形をつくっていくために必要なのではないかと思います。例えば配置に向けて、ただ単にやっていますという事業でなくて、具体的な取り組みの実施、あるいは利用者も入れたような検討の仕組みだったり、ピアもそうかもしれませんが、そういう仕組みなども検討してもいいのかなと思いました。もしかしたら、ここで議論しなくてもいい内容も入っているかもしれません。
　２点目は、ICTの活用のところ、これも質の向上の取組にもつながるかと思います。 ICTを活用していくときに、単に職員などにお任せしていくことだけではなくて、ICT活用のための人材の確保というのはかなり大事なのかなと思います。ICTをより効率的に使う必要があります。コロナ禍も含めて、皆さんも慣れてきたところではあるかなと思うのですけれども、実際、効果的な運用の仕方であったり、仕組みであったり、あるいはオートメーションや様々な仕組みなども考えていくためにも、ICT活用のための人材の確保というのも必要なのかなと思ったところです。
　もう一点、資料２の虐待防止のところに関して質問させていただきたいと思います。こちら、先ほど小澤アドバイザーからアドボケーターという言葉も出ておりましたけれども、大事なところが資料２にたくさんあったかと思います。私からは虐待防止のところに関して質問があります。資料にもまとめていただいておりますけれども、検証されているということはとても大事かなと思います。検証から予防であったり、あるいは各自治体における新規の施設等の設置だったり、運営の受託等について、そこへの反映だったり、検証から得られている部分の反映の仕方等について、もし何か教えていただけるところがあれば、情報をいただきたいと思います。
　以上でございます。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　御意見ありがとうございます。
　１つ目の質の向上を図る取組とかICTの活用についての人材、ICTそのものの活用に係る人材につきまして、いただいた御意見も踏まえまして、引き続き検討してまいりたいと思います。
　最後の虐待防止のところの検証ですけれども、今、検証する仕組みにつきましては、障害者虐待防止法上、国が重篤事案等について検証するという仕組みが法律上明記されています。各都道府県においても、そうした取組をすることとされております。国のほうで具体的な検証、毎年、重篤事案とか死亡事案について、有識者の方に入っていただいて調査研究の委員会をやっています。その内容を、その中から得られる教訓とか課題が様々ありますので、毎年度「虐待防止の手引き」というものを作成しておりまして、国のほうでそういった個々の事案の検証も踏まえた、各事業所とか市町村が使う際の「虐待防止の手引き」について、毎年度見直しを行って、そうしたところで反映しているというところがあります。
　各都道府県・市町村におきましても、そういった検証を行う場合には、そういった費用について、この資料にもついているところですが、虐待防止対策支援事業として、国のほうで２分の１の国庫補助をするという仕組みを設けているところです。
　以上になります。
○伊藤障害福祉課長　続いて、田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー　御丁寧な御説明ありがとうございました。アドバイザーの田村でございます。
　私は、資料１、資料２ともに、論点１と２を中心に少し意見を言わせていただます。まず、資料１の論点１に関しましては、７ページで、セルフプランにつきまして、「障害児の保護者が希望しない場合もセルフプランになっている場合がある」とされています。これだけ読むと、あたかもそういったことはマイノリティだというふうに読めないこともないのですが、少なくとも私が関係している医療的ケア児の場合は、御家族、保護者の方が希望するにもかかわらず、相談支援専門員の方からは十分なセルフプランをつくっていただけないということのほうが圧倒的に多い状況ですので、ぜひこれについては対応していただきたい。
　その中で、今回、都道府県については、23ページに詳しくセルフプラン率について出しておりますけれども、例えば私がいる埼玉県などは、関東の中であれだけ経済的に恵まれている東京都でさえもこれだけ高い中で埼玉県は同じぐらいではないかということで、逆に行政のほうも居直っているところがございます。しかし、同じ埼玉県の中でも、市町村によって、市でありながらこんなにも違うのかというところがありますので、むしろそういったところを出していただくことのほうが、市町村単位でセルフプランになっていることが高いことがどれだけ恥ずかしいことかということで、改善に取り組んでもらうことになると思いますので、市町村単位で公表するということをぜひ急いでいただきたいと思います。
　それから、今の論点１の11ページですけれども、検討の方向性の最後のほうに個別支援計画というのが出ておりますけれども、これについては、特に医療的ケア児を含めた、大きな障害を持っている方及びその御家族にとっては、災害のときに最弱者の立場になるわけなので、ぜひ相談支援専門員が関わる形で、災害時の個別支援計画についてもきちんとつくるということを、具体的に指摘しておいていただくことをお願いしたいと思います。
　次に今度は論点２ですけれども、論点２の福祉と医療の連携ということで、それプラス、さらに教育機関に連携加算をつける。これは特に医療的ケア児にとっては非常に大事なことですので、ここについては力強く取り組んでいただきたいと思います。
　それから、今度は資料２のほうに移らせていただきますけれども、資料２の論点１のところで、虐待防止、身体拘束適正化ということが書かれております。虐待防止の中でも、今、教員の性的虐待防止ということが文科省のほうでは非常に強く主張されて対応策を取られておりますが、性的虐待というのは、障害児者の場合はさらに個室化されたところで、学校以上にそういうリスクが高いところだと思います。それに対して、身体拘束に関しては、もちろん基本的に身体拘束をすべきではないと思うのですけれども、限られた職員の数の中で対象利用者さんの身体の安全を考えると、ある程度やむを得ない状況もあろうかと思いますので、性的虐待のような虐待と身体拘束というのを同じ次元で取り上げるのはいかがなものかなと思います。
　ただ、その中でも特に性的虐待などが起きたときは、介護保険制度では基本報酬の１割減ということで、そちらのほうに持っていこうということですが、性的虐待ということになれば、それは基本報酬の半分とか、むしろ懲罰の対象としてゼロにしてもいいと思いますので、その辺りについても是非ともめり張りをつけていただきたいと思います。
　それから、論点２に関しては、これは提案ですけれども、意思決定支援の推進のためには、17ページに挙げておられますけれども、専門コース別の研修実施状況、各都道府県でまだまだだということが出ておりますが、これも先ほどのセルフプランの市町村単位での実施率の数を公表するのを参考に、こちらのほうは都道府県単位でいいと思うのですけれども、専門コースの研修をしている都道府県がどこなのかということを公表するということも、意思決定支援を推進するのに役に立つのではないかと思いますので、それについても検討していただければと思います。
　以上です。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　ありがとうございます。
　セルフプランの関係ですけれども、まさに御指摘いただいたとおり、本人が希望する場合に限らないセルフプランというのがかなり多いと思います。そこも踏まえまして、今回は見える化を、御指摘のとおり市町村ごとにしていきたいと思っていますし、その他報酬もそうでしょうし、相談支援専門員の養成、そうしたことを総合的に対応していく必要があると思っておりますので、いただいた御意見も踏まえながら対応していきたいと思います。
　あと、災害時の個別支援計画についても反映すべきということですが、災害の関係につきましては、内閣府のほうで個別避難計画というのを障害のある方に、要支援者につきましても取組を進めているところになります。その費用については、基本的には内閣府のほう、総務省の交付税措置という形になっておりますが、そうしたところとしっかり連携しながら取り組んでまいりたいと思います。
　あと、性的虐待の関係ですけれども、まず虐待防止の減算につきましては、実際に虐待が起きた場合に減算するという趣旨ではなくて、一応、念のためのお断りですが、虐待防止委員会とか責任者の配置とか研修をやっていないというときに減算されるものになります。そこによって、まずは予防する体制を、性的虐待も確かに当然のことながら重大なことだと思っていまして、そこも含めて全体として虐待防止を進める取組をするとともに、身体拘束におきましても、しっかり適正に、やむを得ない身体拘束はあると思っているのですが、そこも極力最小化・適正化していくことが重要だと思っていまして、そうしたための委員会とか研修の実施にしっかり取り組める、取り組んでいただくような減算の在り方について、引き続き検討したいと思っております。
　意思決定支援の専門コース別研修、都道府県別の点につきましては、御意見を踏まえまして、公表も含め、検討してまいりたいと思います。
　以上です。
○田村アドバイザー　よろしくお願いいたします。
○伊藤障害福祉課長　続きまして、橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー　橋本です。
　丁寧な御説明をありがとうございました。
　資料１の計画相談支援についてですが、今回御提案の論点３の社会福祉士や精神保健福祉士を相談支援員として配置できるような規制緩和は、未来の相談支援専門員を育てていくためにも大変評価できることだと思います。
　また、機能強化型への評価や医療との連携の評価も、相談支援の質を上げるためにも必要なことだと思います。ただ、主に機能強化型への評価がされているため、常勤専従の配置がない４割の事業所が、今後事業を縮小・撤退していくのではないかということに懸念を感じます。そもそも相談支援は処遇改善加算がつかないため、職員が相談支援事業所への異動を望まなかったり、エース級の職員を専従で計画相談に張りつけることが難しかったり、また１人職場が多くて専従の事務員がいないために、せっかくある加算を取ることまで手が回らなかったりと、様々な事情を抱えています。相談支援事業所の突然の撤退は、地域でも時折あることで、大きな地域課題となっています。
　機能強化型を増やして相談支援の質を上げていくことに加えて、機能強化型ではない相談支援事業所が縮小や撤退に結びつかないように、地域での役割が評価されるような、今回の論点１にあるような地域体制強化共同支援加算のような評価を、今後も御検討いただければと思います。
　以上です。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　ありがとうございます。
　今回の我々の見直しの主眼としましては、先ほどの御指摘にあったとおり、常勤専従の相談支援専門員がいない事業所は、資料についていますが、４割程度あります。できる限り常勤専従の体制をもって、質の高い相談支援の提供体制を整備していくということが、その一つのインセンティブを図っていくことが重要ではないかと。さらに、単独でこの事業を取れるということではなくて、複数の事業所で機能強化型、１つの事業所では常勤専従１人しかいないけれども、４つが集まって機能強化型１、常勤専従４人のところを満たすようなことも今回広げることを検討しているところです。
　いただいた御意見も確かにそのとおりだと思いますので、そうしたことも踏まえて、機能強化型でないところも含めて、撤退ということはよろしくないですが、そういったところが機能強化型に移っていけるようなところをできる限り、機能強化型はどういう仕組みなのかとか、そういうものを分かりやすく説明したり、そうしたところをしっかり進めていきたいと思っております。
○橋本アドバイザー　ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長　続いて、高アドバイザー、お願いします。
○高アドバイザー　御丁寧な説明ありがとうございました。
　私のほうは、相談支援専門員の方がかなり大きな役割を担いながらも、いろいろなところで協力をなかなか得られず、例えば担当者数がすごく多かったり、関係機関との連携に壁が高くて、十分な活動ができていないのを日々感じておるところで、今回の中で質問に加えて２点ほど御意見させていただきたいと思います。
　まず、質問のほうですが、１つ目。９ページの基幹相談支援センターの取組に協力した場合の評価というところですが、ここについてもうちょっと踏み込んで、具体的にどんなことをイメージされているのか教えてください。
　それから、意見のほうですが、P.10の検討の方向性の３つ目です。セルフプランの公表の件については私も大賛成です。まだまだ相談支援専門員の養成が追いついていないところは非常に感じておりますので、そういったところから適切な数をしっかりと把握していくのは重要かと思います。ただし、その向こうに、特にこれは障害児の相談支援ですが、本当に相談支援がどのような者に必要なのかを議論していくのは大切かなと思っております。
　P.11で、新たにモニタリング期間を標準より短い期間で設定することが望ましい場合として、以下を検討するみたいなところで、ポツ２つ目やポツ３つ目は非常に重要なところですし、こういった点については、こういう方がセルフプランになっているような現状も聞くことがありますので、もっと推進しないといけないところでありますが、障害児で、この子に相談支援が本当に必要なのかと考えられるところもありますので、そういったところは今後もっと議論する必要があろうかと思います。
　それから、もう一つ意見のほうにつきましては、論点２のP.31です。医療・保育・教育機関連携加算について、モニタリング時においてもというのは、ぜひともお願いしたいと思います。このときに、今までもしていただいておりますが、再度、医療・保育・教育の関係機関への周知も同時にしていただくことをお願いしたいと思います。相談支援専門員の方たち、こういう関係機関に動くのにかなりハードルの高さを感じておられると思います。ここを解決するというところが障害児通所支援のところに出てきましたが、児童相談所やこども家庭センターへの連携にもつながっていき、不適切養育を予防的なところから変えていける点にもなろうかと思いますので、ぜひとも周知も兼ねてお願いしたいところです。
　資料２につきましては、もう一つ質問のところですが、P.14の意思決定支援の推進についてですが、サービス担当者会議及び個別支援会議における本人参加の点について、サービス担当者会議、個別支援会議という書き方をしているのですが、これはこどもについて、障害児相談支援や障害児通所支援でも、同じように本人参加を考えているのかどうか、併せて２つ質問というところでよろしくお願いいたします。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　御質問と御意見ありがとうございます。
　まず、基幹相談支援センターの関係の御質問ですが、基幹相談支援センターの取組にどのように協力するかというところですけれども、基幹相談支援センターは地域で、例えば事例の検討会を自ら主催して関係者の相談支援事業者を集めて、みんなで切磋琢磨したり、地域の相談支援事業者向けの研修を行ったりしています。そうしたところで、例えば研修の講師として参加いただいたり、そういう各種取組についても想定しております。
　あと、もう一つの御質問としまして、意思決定支援のサービス担当者会議と個別支援会議の本人参加のところですけれども、基本的に児童の関係につきましては、あえてここからは明示的に落としているところです。決定主体が、障害者の場合は障害者御本人ということになりますけれども、児童の場合は障害児の保護者が決定主体になります。そうした意味で、者の方の意思決定支援という概念と、保護者が主体となるというところで、必ずしも同じ仕組みということではない、考慮すべきところがあります。また、児童のほうは意思の表明の支援とか、意思形成の支援というところも別途検討されているところがありますので、今回のこの論点からは明確に落としているところになります。
　その他、障害児相談支援とか関係機関の周知に係る御意見につきましては、御意見を踏まえて検討させていただきたいと思います。
○鈴木障害児支援課長補佐　こども家庭庁でございます。高アドバイザー、ありがとうございます。
　意思決定支援の部分でございますけれども、ちょっと連携したいと思います。ただ、大枠はこどもの声を聞くことはすごく大事なことですけれども、発達においてとか、年齢において、その辺は考慮が必要だと思っていますけれども、こども家庭庁のほうでもこどもの意見を聞くことはすごく大事にしておりますので、また引き続き検討したいと思っています。よろしくお願いします。
○高アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　野澤アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー　どうも御苦労様です。
　相談支援は、毎回、すごく工夫されて、拡充に向けていろいろ手を打っておられるなと思うのですが、始まったけれども、なかなか広がらないというのが現状ですね。措置から契約に切り替わって、契約という行為が健全に進むためには、相談支援というのは本当に肝のサービスだと思っているので、何とかここはきちんと機能していただかないといけないなと思っています。今回もいろいろと工夫されているのは分かりました。
　複数事業所による連携は大事だと思います。できれば、本体の法人と離れたところで公平・公正に利用者の側に立ってやっていくというのは理想だと思います。現状は、法人内で、先ほど橋本アドバイザーが言われたように、本当にいい職員は相談に充てられないのです。そもそも充てられる職員がいないという実情があるときに、絵に描いた餅に終わるのではないかなという気がしてならないのですね。ここは基本報酬を上げるというのを毎回、私、言っているのですけれども、なかなかいかなくて、介護との並びでどうしても上げられないという話も聞くのです。
　ただ、今、介護のほうもケアマネ不足で大変なことになっていませんか。処遇改善の対象にならないということで、逆転現象も起きている。ケアマネさんにいい人がなかなか確保できないと聞いていて、何とかここは一踏ん張りしていただけないかなと思っています。昨今の状況を見ると、収益重視のグレーゾーンの企業体がどんどん参入してきている段階で、特に知的障害の方とか精神の方とか、自分で選ぶことがなかなか難しい。だから、意思決定支援が必要なのですけれども、そういう人の場合、相談支援がきちんと機能しないと歯どめがかからないですよ。なので、ここは相談支援を頑張っていただきたいなと思います。基本的な報酬のところでですね。
　それともう一つ、虐待のところです。虐待・身体拘束をきちんとやらないと減算、これは私、賛成したいと思います。加算だけでは動かないと思います。減算というのは、現場に対して、法人に対してメッセージになりますので、きちんと利用者の人権を守っていくという点では大いに結構だと思います。
　１つ懸念するのは身体拘束です。介護のほうでも起きているわけですけれども、厳しく身体拘束をやってはいけないということで、減算の対象にしてやっていくとどうなるかというと、逃げ道として精神科病院に行くのです。認知症の方がどんどん精神科病院のほうに入っておりますし、知的障害・精神障害の分野では、入院まで行かないまでも、向精神薬を使っての対処ということになっているケースが非常に多い。イギリス辺りでは、向精神薬の過剰使用というのは、化学的拘束と言って、あらゆる人間らしい機能を奪っていくということで、人権侵害の度合いが一番強い拘束として問題にされたりしているのです。
　ところが、日本は医療のブラックボックスの中に入ってしまって手出しができない。医師の裁量の中で薬の処方がされていて、福祉の現場で拘束が駄目だということになっていくと、どんどんそちらのほうに行ってしまう。身体拘束の多くは強度行動障害の方だと思いますけれども、今回、強度行動障害への対処というのは、私は非常にいいと思っているのですけれども、身体拘束を厳しくして、そちらのほうに流れていけばいいと思います。高度障害への介在に向けたところに流れができればいいと思うのですが、安易な施設は医療のほうに流れていく。しかも、昨今は医療と福祉の連携というものが１つのうたい文句のように大事だとされている中で、どんどん向精神薬の過剰使用に流れていくということを非常に懸念します。
　これをどうやって流れを、先ほど言った強度行動障害の改善のほうに流していくのかというのをちょっと考えていただきたいなと思うのですね。ただ単に身体拘束を厳しくするというだけだと、この点が私は大変なことになりそうな気がするので、そこだけちょっと何か考えていただけないでしょうかという要望です。
　以上です。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　御要望いただきましたので、今の御要望を踏まえて、中でも必要な検討をしてまいりたいと思います。
○伊藤障害福祉課長　続きまして、岩崎アドバイザー、お願いします。
○岩崎アドバイザー　御説明ありがとうございます。
　御説明いただいた論点に関しては、全て賛成なのですけれども、特に高次脳機能障害の方たちの支援に対する評価ということも、ほかの障害と比べて、まだまだ理解がなされていないというふうな当事者の方や御家族の方、支援者の声を多く聞きますので、ぜひ進めていっていただければと思いました。
　相談支援につきましては、アドバイザーの方々のいろいろな御意見を拝聴していて、本当にそのとおりだなと思って聞いておりましたけれども、私も機能強化型の事業者については、数としてもっと伸びているのではないかと予測していたのですけれども、伸び悩んだ原因というのはいろいろあると思うのですけれども、先ほど野澤アドバイザーもおっしゃったように、人材の不足というのは非常に大きいと思います。ですので、そこを補うという点で、相談支援員を配置するということについては、もちろん賛成です。
　ただ、幾つか懸念もあって、橋本アドバイザーもおっしゃっていましたけれども、相談支援事業所の二極化が進んでいくことによって、淘汰されていく事業所が出てくる。そうなったときに、小さな自治体では、大きなところが寡占状態になってしまうということがあったりして、利用者さんにとっての選択が逆に難しくなってしまうということが起こってこないだろうかということと。
　もう一つは、自治体によって、基幹とか拠点、それから協議会が機能しているとかいないとかという格差があると思うのですね。ですので、基幹相談支援センターがないとか、あるいは地域生活支援拠点が設置されていないとか、また協議会が形骸化していて、相談支援に関する部会がないとか、あるいは活動があまり活発ではないといったところで、相談支援の事業所がどんなにやる気を持っていても、そこに絡んでいくことがなかなか難しかったりしたときに、自治体間の格差がより広がっていくのではないかなと、そんな心配を抱いたりします。もし、その辺りに対して御意見があったらお聞かせいただければなと思った次第です。
　以上です。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　御意見ありがとうございます。
　まさに自治体間の格差ということが課題だと思っています。今回、法改正の中で、基幹とか拠点、協議会、それぞれ改正しまして、それぞれがしっかり設置されるとともに、併せて機能が充実・強化していくという方向性で法改正もしたところです。いただいた御意見を踏まえながら、実際にどういう形で整理を進めて、意味のあるものにしていくのかということは、しっかり検討してまいりたいと思います。
　以上です。
○岩崎アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　続いて、石川アドバイザー、お願いします。
○石川アドバイザー　神奈川県秦野市の石川です。丁寧な説明ありがとうございました。
　基本的にご提案の内容について賛成です。障害者への支援においては、相談支援が重要だと思っているのですが、本市もそうですが神奈川県はセルフプラン率が高い状況にあり、どうしたらよいか悩んでおりましたので、このように細かいところを報酬として評価していただけるのは、大変心強いと思っております。
　その中で、私からは１つの意見と２つの質問をさせていただきます。
　まず、意見ですが、資料1の相談支援の11ページ、論点１の検討の方向性です。モニタリングの期間は、自治体によって差があるとお伺いしていることからも、標準より短い期間で設定する例は、できるだけたくさん出していただいた方が、自治体に行き届くと思います。ここでは、小さなポチで３つの例が書いてあり、丁寧な意思決定支援、頻回な関わり、頻回な連絡調整とされていますが、月に何回以上というように具体的に示していただいた方が、自治体側もモニタリングを標準より短い時間で設定できるようになると思います。
　また、この３つのポチ以外にも、医療的ケアの必要な方など病状が変化しやすい方や、違う病気になってしまった時、家族の病気などにより支援体制が変化した時など、計画期間中だとサービスの内容や頻度が変わらないとそのままになってしまいかねないので、モニタリングが必要になる例をもっと出していただけると、丁寧な計画の見直しができると思います。
計画に対するモニタリングの考え方やプロセスを示していただき、モニタリングの必要性が分かる例を出していただけると、モニタリングを短い期間で行う必要性を自治体に示すことができると思いましたので、意見をさせていただきました。
　次に、質問ですが、32ページの医療等の多様なニーズへの対応のところに、高い専門性が求められる者の支援体制と書いてありますが、要医療児者支援体制加算は、医療的ケアを必要とする障害児者に対して相談支援を行える事業所は、１人でも相談支援を行えば、事業所として加算がとれるのか、その辺についてもう少し詳しく教えていただきたく、質問させていただきました。
　それと、資料２のほうでもう一つ質問があります。21ページの論点３の同性介助について、検討の方向性に、本人の意思に反する異性介助がなされないよう、サービス管理責任者等がサービス提供に関する本人の意向を把握すると書いてありますが、本人の意向を把握しなかった場合や、、本人の意向を踏まえたサービスの提供ができない、例えば本人が同性がいいと言っているのに異性になってしまった場合には、どのような対応になるのか教えていただきたく、質問させていただきました。
　私からは以上になります。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　御意見、御質問ありがとうございます。
　まず、１つ目の要医療児者支援体制加算の関係ですけれども、37ページに資料として、実際どのくらいの方が当該加算を取っているところに対象者がいるかというところですけれども、要医療児者支援体加算につきましては、６割弱、57.9％の事業所において、そういった方を支援しているということになっています。今のところ、そうした事業所に対して、１人なのか、それ以上とするのかといった具体的な要件につきましては、また検討したいと思っておりますが、要医療児者支援体加算については、例えば１人ということも考えられるかなと思っています。
　あと、同性介助の関係の御質問ですけれども、現状、減算とかはないのですけれども、同性介助の関係はサービス提供体制とも関わる、人材確保の問題とも関わるものですので、減算というところまでいくと難しい面も出てくるのかなというところも、１つ懸念としてあります。今回は、そういった体制をできる限り努める対応というところで考えておりまして、先ほどのような減算というところまで、今のところは考えておりません。
　以上です。
○石川アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　続いて、佐藤アドバイザー、お願いします。
○佐藤アドバイザー　御説明ありがとうございました。佐藤でございます。
　既に何人かのアドバイザーから御指摘ありました、資料１の論点１、10ページですが、市町村ごとのセルフプラン等の比率について詳細に公表するということは非常に重要だと思います。お話がありましたように、市町村の格差が重要な問題になってきていますので、公表によって、その改善を図る。それで、自分の自治体に問題があると気づいた市町村の福祉課などが、どうしたらこの改善ができるだろうかというときに、相談ができるような窓口を厚生労働省のほうで設置なさるとか、そういうことも考えていただけないでしょうか、ということが１点です。
　それから、資料２の論点１の虐待の減算について、野澤アドバイザーがおっしゃっていたように、私も賛成いたします。そういうことが必要だと思います。
　それから、もう一点が、資料２、論点３、同性介助、石川アドバイザーも言及されていましたけれども、本人の意向の把握というのが、実はそんなに簡単ではないのではないかと思うのです。遠慮してしまったり、それから、職員さんを見れば男性ばかりだから、女性がいいということが言えなかったりする方もいらっしゃると思いますので、そういう本音が聞き出せるようなところでは、ピアの支援なども考えてみたらいいのかなと思って聞いておりました。
　以上３点です。よろしくお願いいたします。
○栗原地域生活・発達障害者支援室長補佐　御意見を踏まえて検討させていただきます。
○伊藤障害福祉課長　よろしいでしょうか。
　それでは、後半に移りまして、資料３から５、「視覚聴覚関係」「栄養関係」「食事提供体制加算」「情報公表制度」「地域区分」「施設入所支援」について事務局から順に説明いたします。お願いします。
○服部障害福祉課長補佐　事務局でございます。
　資料３、２ページ目でございます。論点１つ目「視覚・聴覚言語障害者支援体制加算の取扱いについて」です。
　現状と課題です。
　視覚・聴覚言語障害者支援体制加算につきましては、視覚・聴覚・言語機能に重度の障害がある利用者が、利用者のうち３割以上いらっしゃって、点訳ができたり、手話通訳ができるといった意思疎通に関する専門職が、利用者50人に対して１以上、常勤換算で配置されている場合に加算が算定できることになっております。
　一方で、この加算を取得している施設・事業所には、意思疎通に関する専門職を手厚く配置し、基準より多く視覚・聴覚・言語機能に重度の障害がある利用者を受け入れている施設・事業所がありますが、評価については一定となっております。
　昨年５月の障害者情報アクセシビリティ・コミュニケーション施策推進法の施行を踏まえ、令和６年度中に各自治体で策定される第７期障害福祉計画に向けた基本指針には、障害特性に配慮した意思疎通支援等の促進を新たに盛り込むなど、情報支援や意思疎通支援の重要性はますます高まってきているという状況です。
　検討の方向性でございます。視覚・聴覚・言語機能に重度の障害がある利用者を多く受け入れている事業所において、より手厚い支援体制をとっている事業所に対して、さらなる評価を検討してはどうかということで挙げさせていただいております。
　続きまして、論点２、10ページ目でございます。「栄養状態のスクリーニング及び栄養改善の取組の充実について」です。
　現状と課題です。
　令和３年度障害福祉サービス等報酬改定におきまして、障害者支援施設における利用者の栄養状態の改善とともに、食べる喜び・楽しみ等の生活の質の向上を図る観点から栄養マネジメント加算等の見直しを行いました。
　介護保険における通所系のサービスは、利用者の健康・栄養状態に応じて必要な栄養ケアが受けられる加算が位置づけられておりますけれども、障害福祉サービス等の報酬における通所系サービスでは、こうした栄養ケア・マネジメントの取組が位置づけられていないところでございます。
　通所系サービスの利用者の日常生活における支援の必要性は、生活介護利用者に特に多く、また、健康・栄養状態や食べ方にも生活介護事業所では特に課題がありましたので、栄養改善が必要な者を的確に把握して適切なサービスにつなげていく必要があります。
　検討の方向性です。
　介護保険における対応状況を参考に、生活介護においても生活支援員や管理栄養士等の多職種と連携し、全ての利用者の栄養状態のスクリーニングを行うとともに、栄養状態にリスクのある方に対して個別に栄養管理を行う等、栄養ケア・マネジメントを行った場合の評価について検討してはどうかということで考えております。
　続きまして、論点３、17ページ目でございます。「食事提供体制加算の経過措置の取扱いについて」です。
　現状と課題です。
　平成18年の障害者自立支援法の施行に伴いまして、日中活動系サービスと短期入所の食費は全額自己負担となりましたが、収入が一定額以下の低所得者の利用者については、当時、激変緩和措置として、人件費相当分を食事提供体制加算として事業所に支給し、利用者の負担が食材料費のみとなるように対応してきました。
　その後、この経過措置に関しては、現在まで延長しておりますが、令和３年度報酬改定では、検討チームにおきまして、「栄養面など障害児者の特性に応じた配慮や食育的な観点など別の評価軸で評価することも考えられるかという点も含め、他制度とのバランス、在宅で生活する障害者との公平性等の観点も踏まえ、更に検討を深める。」とされ、前回の報酬改定で経過措置を延長しています。
　また、昨年度、調査研究を実施していますが、障害児者は一般的に栄養・健康リスクが高く、施設における食事の提供が障害児者の健康の確保に効果が見込めることが示唆されております。
　検討の方向性です。
　食事提供体制加算の経過措置につきましては、食事提供時における栄養面での配慮を評価する観点から、例えば管理栄養士や栄養士が献立作成に関わること、こちらは外部委託でも可です。または、日本栄養士協会さんが全国に設置しております栄養ケアステーション、または保健所等が栄養面について確認した献立であること。
　また、利用者の摂食量の記録をしていること。
　体重の定期的な測定やBMIによる定期的な評価をしていることといった場合について評価を行うことを検討してはどうか。
　その上で、他制度とのバランス、在宅で生活する障害者との公平性等の観点を踏まえつつ、今後、経過措置の実施状況や効果を踏まえた上で、さらに検討を深めることとしてはどうかということで提示させていただいております。
　資料３につきましては以上でございます。
○杉渕自立支援給付専門官　資料４でございます。大分時間も押しておりますので、簡潔に御説明させていただきます。
　まず、情報公表制度について、資料２ページをおめくりください。
　障害福祉サービス等の情報公表制度につきましては、平成30年度から、事業者に対して障害福祉サービスの内容を都道府県知事へ報告する。都道府県知事が報告された内容を公表するとされています。
　２つ目の○でございます。一方、現状において、公表済みの事業所は約８割にとどまっております。この約８割の状況ですが、参考に書いてございますとおり、30年度は７割だったのですが、４年度は８割でとどまっているところでございます。
　３つ目の○でございます。この事業所情報のうち、さらに財務状況の公表など、中身についても不十分でございまして、財務状況については全事業所の４割程度という公表の状況になっております。それについては、医療・介護分野と同様に、経営情報のデータベース化の検討を速やかに進めるという指摘もございますので、そういったところも進める必要があるところでございます。
　そういったところを踏まえまして、検討の方向性でございます。
　情報公表制度は、施行から一定期間経過しておりまして、利用者への情報公表など、財務状況の見える化の推進を図る観点からも、まず未公表となっている事業所への報酬による対応を検討してはどうか。
　さらに、※印ですが、一部の情報の内容が未公表となっている事業所に対しては、すぐにといいますか、一定の猶予期間を設けた上で、今のところ指導を行っていきながら、報酬による対応を引き続き検討してはいってはどうかと考えております。
　また、２つ目の○、さらに報酬のみならず、指定の更新の際に指定権者が事業所情報の公表の有無を確実に確認して、特段の理由がある場合を除いて、指定更新の条件とするようなことを基準に設定してはどうかと検討していきたいと考えております。
　この論点は以上でございます。
　次に、９ページをおめくりください。地域区分でございます。
　まず、現状でございます。
　障害福祉サービス等報酬については、地域ごとの人件費の差を調整するために地域区分を設定し、現状、８つに分かれていて、１単位当たりの単価は10円に上乗せして設定されております。
　２つ目の○、この地域区分は、原則として、公務員の地域手当の区分に準拠して設定されておりまして、平成30年度報酬改定以降は、原則、介護の地域区分に合わせながら、特例や経過措置などの対応を行っているところでございます。
　今回、３つ目の○でございますが、介護報酬において、６年度改定に向けて、後ろの参考資料にありますような、新たな複数隣接ルール等の特例を設ける対応案が、既に９月の給付費分科会で提案されているところでございます。
　４つ目の○でございます。障害福祉サービス等報酬においては、この30年度改定時に、報酬単価の激変緩和みたいな措置から、自治体の意向を聴取しながら見直し前の区分を設定可能とするような経過措置は設けてきているところでございます。
　続きまして、10ページ、おめくりください。
　ただ、当時の平成30年度とか令和３年度改定時に、従前の地域区分より引き下がった一部の自治体から、隣接地域とか他の制度とのバランスを踏まえて、従前の地域区分を適用したい旨の要望が出ております。
　こういったところを踏まえて、検討の方向性、１つ目の○で、介護報酬における６年度改定の内容を踏まえつつ、原則として、同様の特例や経過措置を継続していってはどうか。
　また、３つ目の○にございますように、30年度報酬改定時以降に、介護報酬と同じ区分に変更した自治体に対しても改めて意向を確認した上で、従前の区分を選択できるようにすることを検討してはどうかと、必要な対応を検討してはどうかということで考えております。
　私からは以上です。
○服部障害福祉課長補佐　続きまして、資料５「施設入所支援に係る報酬・基準について」です。
　１ページでございます。施設入所の報酬・基準につきましては、９月27日に１回、論点等を提示させていただきましたが、今回は、地域移行をさらに推進するための取組ということで、追加で論点を提示させていただくものでございます。
　まず、現状と課題です。こちらに関しては、今までの障害者部会での記載、基本指針の記載を書いております。
　１点目ですけれども、障害者支援施設は、障害福祉計画において設定された地域生活へ移行する者の数や入所者数の削減に関する目標値を踏まえ、地域移行に取り組んでいる一方、障害者の重度化・高齢化を踏まえて、人員の確保を図りながら強度行動障害を有する者、医療的ケアの必要な者などのための専門的な支援を行っております。
　２ポツ目は、今の内容が障害者部会の報告書でも記載されておりますし、３ポツ目は、障害者部会の報告書でも、この地域移行というものをさらに推進していくということを記載しております。
　現状・課題の最後は、基本指針の現行の目標値がありますので、それを記載させていただいています。
　２ページ目、検討の方向性です。
　１点目ですが、前回９月27日の検討チームでも報告させていただいてますけれども、障害者支援施設等の施設基準に、全ての施設入所者の地域生活への移行に関する意向について、適切に意思決定支援を行いつつ確認することを規定することについては、９月27日の検討チームで提案させていただいてますが、これに加えまして、施設外の日中活動系サービスの利用の意向についても、しっかりと意思決定支援を行い確認して、希望に応じたサービス利用になるようにしなければならない旨を規定してはどうか。
　２点目としては、地域移行に向けた動機づけ支援については、例えばグループホームの見学や食事利用については、９月27日の検討チームで提案済みですけれども、そのことに加えまして、施設外の通所事業所への見学や食事利用、さらには地域の活動への参加等を行った場合に評価を検討してはどうか。
　また、３点目に関しましては、今、外の施設を利用している際には、外の生活介護等が施設入所者を送迎する際の送迎加算に関しては、施設入所者が対象外になっていますが、本人が希望する日中活動の場の提供を促進する観点から、今まで対象外になっておりました入所者に関しても、送迎加算の対象とすることを検討してはどうか。
　最後のポツですけれども、地域移行に関しては様々御意見ございますところでございますので、障害者支援施設の在り方についての検討を進めるため、令和６年度において、今後の障害者支援施設が担う役割や機能等に関して整理しつつ、さらなる地域移行を進めていくための調査研究の実施や検討の場を設けることを検討してはどうかと考えております。
　資料５に関しては以上でございます。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいまの説明について御質問、御意見ございましたらお願いいたします。
　井出アドバイザー、お願いします。
○井出アドバイザー　御説明ありがとうございました。大変詳しくて、よく分かりました。
　私のほうは、まず資料３につきまして、いただいている資料、今、御説明、前半もそうですけれども、私は基本賛成ですので、資料３の栄養マネジメントについては、口腔とかリハもそうですけれども、最近、一体的な取組と言われますので、障害のほうでも栄養マネジメントについては推し進めていただきたいなと思っています。
　それから、資料４が、推し進めるというか、自分にとっても検討課題なのですが、情報公表のところです。実は、介護のほうもそうですけれども、以前、介護のほうは、行政事業レビュー、公開ですか、大きな場面の中で政策的にも議論されたところです。今回、財務のこともありますけれども、どちらかというと報酬とも関わらせてという、すごく大胆な御提案をいただいてうれしい反面、こういう制度を事業所の方、都道府県もそうですけれども、しっかりやっていただくのは当たり前のことで、当たり前のことができていない体制というのは、まだまだこれからなのだろうと思っています。
　そこに立ってみれば、この制度というのは、いわゆる家族の方も含めて、利用者の方々がこのサービスを利用しようといったときに、どういうところが合っているかどうかという選択の幅を広げるというか、よりよいサービスを見つけるための一つの手法でもあるので、今回でなくていいのですけれども、ぜひ利用者目線に立ってほしいし、いわゆる情報提供する事業者側も、もっとこんな情報を出していただくとありがたいなというのと、それを報告云々する都道府県との関係性もあって、大きく３つの主体の関係性がある。
　ですので、そこはできれば、今回、１つの結論は、報酬上でも生かしてほしいと思いますけれども、大きな流れの中で、もっとすごいシステムというか、制度なので、ぜひこれをうまく運用していただいて、できれば障害の中で情報が集まった、いわゆる障害の情報のDXみたいな形で今後展開していただけるとありがたいなと思います。
　資料４について、お考えいただいたことはありがとうございます。
　それから、資料５については、調査研究していくという方向性で私はいいと思っています。
　それから、ごめんなさい、ちょっと失礼してしまうので、もう一点だけ。前半のところで、計画相談とか障害児の相談のところです。前回のテーマも相談系がかかっていたので、１つだけ意見させていただくと、相談系というのは、収支差額がとても低くて、その原因は人件費がほとんどということですので、できれば計画相談や障害児の相談については、先ほど野澤先生だったか、報酬の見直しということもありましたけれども、抜本的とまでは言えないかもしれませんが、そこのところも大きな流れの中で、今回、次回辺りで、この相談という制度を一人立ちさせていくのに、少しまた御検討いただけるとありがたいなと思います。
　意見だけですので、よろしくお願いいたします。以上です。
○杉渕自立支援給付専門官　事務局です。先生ありがとうございました。
　情報公表のシステム、本当に有用なツールでございまして、一方、有効に活用されているのかというところもありますので、先生御指摘のとおり、利用者視点、事業者視点、行政の視点、引き続き研究していけるように、また御助言いただきながら改善していきたいと思います。ありがとうございます。
○井出アドバイザー　ありがとうございました。よろしくお願いいたします。
○伊藤障害福祉課長　続いて、橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー　橋本です。丁寧な御説明をありがとうございました。
　私からは、資料５の施設入所支援についてです。私の娘は自閉症ですが、自分の部屋の落ち着いた環境で本人独自のこだわりのルーチンをこなすことでストレスを発散して暮らしています。自宅では楽しくできているこだわりの行動も、ほかの方との共同生活や同室の方がいらっしゃると、途端にそれは迷惑な行動になってしまい、行動障害と言われてしまうかもしれません。また、行動を止められることで強いストレスを感じて、パニックを起こしてしまうと思います。
　少なくとも私の娘は、家では落ち着いて生活できていますが、個別性の高い支援が必要で、施設で50人、100人の中での生活は難しいのではないかと思っています。親亡き後もできるだけ今の生活を壊さないようにできればと思っています。施設入所支援については、その在り方についても今後、調査検討を深めていただければと思います。
　また、施設入所支援に対する評価は、今回出された御提案も大事だとは思いますが、以前も出ておりました、地域移行して定着できた結果に対する評価を手厚くしていく必要があるのではないかと思いました。
　以上です。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございました。
　地域移行のアウトカム評価等も今回新たに入れております。今後、障害者支援施設の在り方とか、そういった中で小規模な施設入所のことも併せて、しっかりと検討していきたいと思います。
　以上です。
○橋本アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　続いて、野澤アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー　どうもありがとうございます。野澤です。
　施設入所支援について、前回、私、あれこれと注文つけたこともあって、いろいろと追加で検討いただいたのだと思っております。非常に困りながらあれこれと出していただいているなというのは、見てとれます。今後の在り方について調査・検討というのを大変歓迎したいと思います。どういう顔ぶれでどういう検討をするかということによるのですけれどもね。
　その上で、今回新たに出してきていただいたもの、すごくいろいろ考えられているのは分かるのですけれども、どれもこれも加算なのです。結局、俯瞰すると入所施設に加算をつけていくと。それが本当に効果があるものならいいのかもしれませんけれども、本当にこのぐらいで効果があるのかなと、正直思ってしまいます。送迎加算とか動機づけ加算。前回も言いましたけれども、本人の動機づけが基本ですけれども、なかなか意思決定が難しい方たち、あるいはそもそも地域に資源がなくて施設にすがっているという、ちょっと言葉はあれかもしれませんけれども、という方たちの動機づけは、我々も現場でいろいろやってはみるのですけれども、本当に難しいなと思っています。
　私も重い知的障害のある子の親ですので、福祉が貧しかった頃のことは自分の体に今でも染みついています。こどもを預ける相手に対しては、相当いろいろなことを配慮、しんしゃくして、心がすくんでしまうようなものが今でもありますよ。その人たちのことの心理的な状況を考えたときに、施設、自分の子を預けている相手が本気になって地域に移行する。そのために安心して移ってくださいというものが見てとれないと、怖くて移れないですよ。幾ら本人の意思を確かめようとしたところで、本当のことは言えないし、すがるところから逃れられないと思います。
　なので、私は本人の動機づけももちろん大事ですけれども、経営者の動機づけというのを最優先していただいたほうが、戦略的には絶対いいと思います。経営者の動機づけとは何かといったら、せっかく出してもらったので、言い方は失礼かもしれませんが、正直言うと、この程度の加算で動機づけになるのだろうかと思ってしまいます。先ほどの虐待・身体拘束のときの減算は、経営する側には非常に大きな動機づけになります。
　前回も言いましたけれども、２人部屋、３人部屋、４人部屋という多床施設、あるいは昼夜一体部屋は、職員の配置も非常に少なく、人件費比率が非常に低い入所施設はあります。かなり収益を上げているところがあります。そんなところに少々加算しても、今のままやったほうがはるかに経営的にはいいわけで、そこには減算ぐらい出さないと、本当の経営者の動機づけにならないのではないかなと思います。
　昨年秋、国連の権利条約で総括所見を出してきたところによると、入所施設の予算を再配分して地域生活の支援を厚くするようにということがあるのですね。この10年の施設入所支援の予算を見ると、逆に増えているのです。入所者は少し減っていますけれども、予算のほうは25％近く増えているのです。国連は、そういうものを背景に言っているのだと思います。ここに来て、また加算、加算でいいのだろうかと思ってしまいます。減算と言っても、物すごい減算をしろと言うつもりもなくて、メッセージとしてみんなで。
　先ほどの橋本アドバイザーもすごくいいことを言っていただいたと思うのです。何も地域になくて親だけが背負わされていた時代に、みんなやむなく入所施設にすがったのです。ところが、今は厚労省の皆さんの頑張りのおかげで、これだけ地域で暮らせる制度や資源や、そういうものが整ってきたわけではないですか。権利擁護のシステムも整ってきたわけですよ。あとは、ここにちゃんと人と予算をつけるということに私は尽きると思うのですね。それなのに、まだ入所をずっと温存していくようなメッセージというのは、もうこれからの時代には明らかに合わないのではないかと思います。
　大変いろいろと困りながら、あれこれ考えていただいたのはよく分かりますけれども、ここはもう一つ、この先、出していただいた調査研究の方向性というものを示す意味でも、それは団体の方とかアドバイザーの方のいろいろな意見があると思いますけれども、物をなかなか言えない御本人、そしてすくんでしまって施設側にすがっている親の心情みたいなものをきちんと読み取って、この段階で今回の報酬改定で明確な方向性を示していただきたいと、さらにお願いしたいと思います。
　以上です。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございました。
　まず、今回の報酬改定では、地域移行に関する意向に関してとか、本人の希望に沿って、しっかりとサービス提供しなければいけないということに関して、新たに指定基準に入れさせていただくということも考えております。まずは、そういった新たに指定基準に入れることであるとか、動機づけ支援、また、前年度にしっかりと地域移行した実績等に関しても、アウトカムとして評価をしますので、これらの改定を踏まえ、どれだけ効果があったかということもしっかりと検証した上で、また来年度以降実施します施設入所支援の在り方等に関する調査研究や検討の場も踏まえて、今後の対応というのをしっかりと検討したいと思っております。
○野澤アドバイザー　もう一度だけいいですか。先ほどの説明の中でなかったのですけれども、意思決定支援を全員に義務づける。それを指定基準に入れるとありましたね。これをやらないと指定基準に違反するということ、行政処分の対象になるということですか。
○服部障害福祉課長補佐　そういうことになりますね。今後、意思決定支援に基づいて、本人の地域移行への意向の確認、さらには本人が入所しながらも外のサービスを利用したいということに関しても、その本人の希望に応じたサービス提供に関して、新たにしっかりと本人の意向を踏まえたサービス提供をしなければならないということを入れますので、これらが実施できていなければ指定基準違反になるということになります。
○野澤アドバイザー　分かりました。これはとてもいいのではないかと思います。
　御説明だと、もうここまでで、後はやらないと読み取れますけれども、もう一段検討していただきたいということを、さらにお願いして終わりにしたいと思います。
　以上です。
○伊藤障害福祉課長　続いて、有村アドバイザー、お願いします。
○有村アドバイザー　ありがとうございます。
　所用のため、あと３分ほどで出ないといけないので、意見だけ言って終わってしまうかもしれませんけれども、申し訳ありません。様々なおまとめ、ありがとうございます。情報公開等のところもとても大事だと思いました。
　私が意見申し上げたいのは、資料５でございます。施設入所支援に係る報酬・基準についてということなのですけれども、社会的養護やこどもの領域に長く関わってきた私といたしましては、地域化だったり、１人で自立して生活するというところに向けて、バリエーションの少なさが少し気になります。現在、入所施設の個室化・ユニット化、あるいはグループホーム、一人暮らしという選択肢があります。グループホームも、もちろん一人暮らしに向けてというのも前回お話いただいたところでありますが、社会的養護等を見てみますと、施設自体が単に地域に開かれただけではなくて、施設そのもの、生活単位そのものが地域化していたり、あるいは里親や家庭に近いような形態などもあったりします。
　そういった部分では、研究ということもそうですけれども、検討会でご検討いただく部分などもあるのかなと思います。さらに、地域でその人らしい生活を行っていけるという点では、様々な形も御検討いただいてもいいのかな。そのために検討が必要かと思った次第です。
　すみません、以上でございます。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございます。
　先生の意見も踏まえまして、今後、障害者支援施設の在り方、あとは機能・役割というところをしっかりと検討していきたいと思っております。
○伊藤障害福祉課長　そのほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、後半の議題も以上といたします。本日はありがとうございました。
　最後に、全体を通して、何か御質問、御意見等あればお願いいたします。よろしいですか。
　本日も様々な御意見をいただき、どうもありがとうございました。
　本日、お示しした論点、検討の方向性については、大筋では大きな御異論はなかったものと思いますが、幾つか御指摘もいただいております。今後、本日の検討の方向性といただいた御指摘を踏まえて、引き続き検討してまいります。
　本日予定している議事は以上となります。
　次回の検討チームは、11月15日水曜日、16時から開催予定となっています。議題としては、就労選択支援などを予定しています。
　それでは、本日はこれで閉会いたします。お忙しいところ御参集いただき、ありがとうございました。