2023年10月18日第39回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

令和５年10月18日（水）16:00～18:00 対面及びオンライン会議（日比谷国際ビル コンファレンス スクエア 8D）

• 有村アドバイザー
• 石川アドバイザー
• 石津アドバイザー
• 井出アドバイザー
• 岩崎アドバイザー
• 高アドバイザー
• 佐藤アドバイザー
• 田村アドバイザー
• 野澤アドバイザー
• 橋本アドバイザー
• 辺見障害保健福祉部長
• 野村 官房審議官（支援局担当）
• 江口企画課長
• 伊藤障害福祉課長
• 小林精神・障害保健課長
• 栗原障害児支援課長
• 羽野地域生活・発達障害者支援室長
• 犬伏障害福祉課長補佐
• 小島障害福祉課長補佐
• 鈴木障害児支援課長補佐
• 杉渕自立支援給付専門官
• 北嶋データ解析専門官
• 大塚障害福祉専門官
• 岡崎移行支援専門官

1. １．令和６年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて（児童発達支援・放課後等デイサービス、保育所等訪問支援、居宅訪問型児童発達支援、障害児入所施設）
2. ２．その他

○伊藤障害福祉課長　定刻になりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第39回会合を開催いたします。
　アドバイザーの皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、誠にありがとうございます。
　本日は、アドバイザーの皆様にはオンラインにて御参加いただいております。また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により一般公開する形としております。
　本日のアドバイザーの皆様の出席状況ですが、小澤アドバイザーは所用により御欠席となっております。また、野澤アドバイザーは遅れての出席と伺っております。
　本検討チームの議事は公開とし、この審議内容は皆様に御確認いただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として掲載する予定です。
　頭撮りはここまでとさせていただきますので、報道の方におかれましては、御退席をお願いいたします。
〇伊藤障害福祉課長　それでは、議事に入る前に資料の確認と会議の運営方法について確認いたします。
　資料については、オンライン参加のアドバイザーにおかれましては、電子媒体でお送りしている資料を御覧ください。同様の資料をホームページにも掲載しております。
　本日の資料は、議事次第と、議事次第のとおり資料１から５となっております。
　会議の運営方法については、議事に沿って事務局から資料を説明した後に、アドバイザーの皆様から御質問、御意見を頂きたいと思います。
　今回、資料を５つ用意しております。まずは資料１について説明、質疑応答、次に資料２から４をまとめて説明、質疑応答、最後に資料５について御意見を頂くという段取りで進めさせていただければと思います。
　発言される場合はZoom機能の挙手ボタンを押してください。発言者はこちらから指名させていただきますので、指名された方から御発言をお願いします。
　本日は手話通訳及び要約筆記を行っておりますので、御発言の際は、お名前を名乗っていただいた上で、できるだけゆっくり分かりやすくお話しいただきますようお願いします。
　それでは、議事に入ります。
　初めに、資料１「児童発達支援・放課後等デイサービス」について事務局から説明します。お願いします。
○鈴木障害児支援課長補佐　事務局でございます。
　では、資料１につきまして、御説明させていただきます。
　まず初めに、児童発達支援と放課後等デイサービスに関してでございます。
　資料の概要は割愛させていただきます。
　７ページを御覧いただければと思います。児童発達支援・放課後等デイサービスに関する論点でございますが、論点が11個ございますので、ポイントをまとめて短めに御説明させていただければと思います。
　８ページでございますけれども、論点１「児童発達支援センターの機能強化等による地域の支援体制の充実」でございます。
　現状と課題でございますが、１つ目の丸で、改正児童福祉法施行によりまして、児童発達支援センターが地域の障害児支援における中核的役割を担うことが明確化されており、また、福祉型・医療型の類型が一元化されます。
　２つ目の丸ですが、福祉型と医療型では基準や基本報酬について異なる設定がされております。また、福祉型におきましては、主として通う児童の特性に応じまして、障害児、難聴児、重症心身障害児に類型化されており、基準や基本報酬につきましては、異なる設定がなされております。
　９ページ、センターの機能・運営の強化でございます。中核的役割を担う上では、マル１で幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能、マル２で地域の障害児通所支援事業所に対するスーパーバイズ・コンサルテーション機能、マル３で地域のインクルージョン推進の中核機能、マル４で地域の発達支援に関する入り口としての相談機能、４つの機能を発揮することが求められております。
　続きまして、検討の方向性でございます。１つ目の丸ですが、センターの基準、基本報酬につきましては、多様な障害児が身近な地域で支援を受けられる体制整備を促進する観点から、福祉型と医療型の類型を一元化するとともに、福祉型における３類型の区分も一元化することを検討してはどうか。また、一元化後の新たな基準・基本報酬は現行の福祉型の障害児の基準と報酬を参考に設定するとともに、難聴児や重症心身障害児につきましては、現行の基準で求めています体制等も踏まえて、障害特性に応じた支援を行った場合の評価を検討してはどうか。ただ、新たな基準等の適用につきましては、やはり一定期間の経過措置を設けることを検討してはどうかとさせていただいております。
　続きまして、センターの機能・運営の強化でございますが、中核機能の発揮を促進する観点から、専門人材を配置して地域の関係機関と連携した支援の取組を進めるなど、４つの機能を発揮して地域の障害児支援の中核的役割を担うセンターにつきましては、中核拠点型と位置づけまして、体制や取組に応じて段階的に評価を行うことを検討してはどうかとさせていただきます。評価の要素としましては、自治体との連携体制の確保、相談・アウトリーチなど通所支援と併せて包括的にこどもと家族を支援できる体制の確保、専門的な支援や地域と連携した支援の実施等を検討してはどうかとしています。
　ただ、センターが未設置の地域もありますので、センター以外の事業所などが中核的な役割を担う場合には、中核拠点型のセンターの評価も参考にしながら、一定の評価を行うことを検討してはどうかとさせていただいています。
　参考資料につきましては、割愛させていただきます。
　続きまして、16ページ、論点２「総合的な支援の推進と特定領域への支援の評価等」です。
　現状と課題でございます。総合的な支援と特定領域への支援ということで、１つ目の丸ですが、児童発達支援・放課後等デイサービスにおきましては、本人への５領域を全て含めました総合的な支援を行うことにより、包括的かつ丁寧に発達段階を見ていくことが重要。
　３つ目の丸ですが、常時見守りが必要な児への支援、また保護者に対する支援方法の指導を行うなど支援の強化を図る観点からは、人員基準に加えまして、専門職、児童指導員など、またはその他従業者を配置している場合には、資格の種類に応じまして、児童指導員等加配加算により評価を行っております。
　一方、専門的な支援の強化を図る観点からは、人員基準に加え、専門的で個別的な支援を行う専門職を配置する場合には専門的支援加算を、また専門職を配置して計画的に機能訓練または心理指導を行った場合には特別支援加算を算定できるようにしております。
　現状と課題の続きでございますが、基本報酬の評価でございます。児童発達支援の基本報酬は定員規模による区分はありますけれども、支援時間による差異はなく、一律の単位が設定されております。
　放課後等デイサービスの基本報酬に関しましては、定員規模による区分と併せまして、学校の授業終了後と学校休業日で区分されています。また、学校の授業終了後の基本報酬につきましては、運営規程等に定めるサービスの提供が３時間以上の場合と３時間未満の場合で区分されております。なお、30分未満の支援につきましては、原則基本報酬を算定できないということを前回の報酬改定で導入させていただいております。
　次の丸ですが、事業所・利用児童ごとで支援時間が異なる状況がありますけれども、支援時間の長短による手間が適切に評価されていないという指摘がございます。
　支援の質の向上ですけれども、児童発達支援・放課後等デイサービスにおいては、自己評価、保護者評価の実施・公表が基準上義務づけられております。
　検討の方向性でございますが、総合的な支援と特定領域の支援におきましては、児童発達支援・放課後等デイサービスにおいて適切なアセスメントの実施とこどもの特性を踏まえた支援を確保する観点から、支援において５領域を全て含めた総合的な支援を提供することを基本とすることを求めることを検討してはどうか。
　また、事業所におきまして、５領域とのつながりを明確化した事業所全体の支援内容を示すプログラムの策定・公表を求めることを検討してはどうか。
　加算につきまして、児童指導員等加配加算につきましては、専門職による支援の評価は専門的支援加算で行うこととしまして、経験のある人材の活用、また評価を推進する観点から、配置形態（常勤・非常勤等）や経験年数に応じた評価とすることを検討してはどうか。
　専門的支援加算と特別支援加算につきましては、両加算を統合しまして、専門的な支援を提供する体制と、専門人材による個別・集中的な支援の計画的な実施を２段階で評価することを検討してはどうかとしています。
　基本報酬の評価に関しましては、児童発達支援・放課後等デイサービスとも基本報酬につきまして、発達支援に対するきめ細かい評価とする観点から、極めて短時間の支援は算定対象から原則除外するとともに、個別支援計画に定めた個々の利用者の支援時間に応じた評価が可能となるよう、支援時間による区分を設けることを検討してはどうか。ただ、長時間の支援につきましては、延長支援加算を見直しまして、預かりニーズに対応した延長支援として評価することを検討してはどうかとしています。
　支援の質の向上ですが、自己評価、保護者評価について、運用の標準化と徹底を図る観点から、基準において実施方法を明確化することを検討してはどうかとさせていただいております。
　参考資料は割愛させていただきます。
　続きまして、論点３「関係機関との連携の強化」でございます。
　現状と課題ですけれども、２つ目の丸ですが、児童発達支援・放課後等デイサービスにおきましては、こどもが日々通う保育所や学校と連携して個別支援計画などを作成した場合には関係機関連携加算(Ｉ)により評価を行っておりますが、同加算の算定率は低い状況にあります。
　また、事業所間連携ですが、障害児支援におきましては、こども本人やその家族のニーズに応じた支援を適切に提供することが非常に重要ですので、支援全体のコーディネートが行われることが重要です。特に複数の事業所を併用する場合等につきましては、支援全体について適切なコーディネートがなされる必要がありますので、障害児相談支援が重要な役割を担うことになりますが、やはり地域の実情によりまして、セルフプラン率が高い状況がございます。
　障害児相談支援を利用している場合には、給付決定から更新までの間にモニタリングが行われまして、利用状況等を把握・検証する機会がありますけれども、一方、セルフプランの場合には、給付決定から更新までの間、モニタリングが行われないという現状がございます。
　検討の方向性でございます。関係機関との連携は、関係機関連携加算(Ｉ)につきまして、対象となる関係機関に医療機関や児童相談所などを含めるとともに、個別支援計画作成時以外に情報連携を行った場合の評価を検討したらどうか。
　事業所間連携に関しましては、障害児支援の適切なコーディネートを進める観点から、セルフプランで複数事業所を併用する児につきましては、事業所間で連携して、こどもの状態や支援状況の共有などの情報連携を行った場合の評価を検討したらどうか。また、こうした取組を推進するために、セルフプランの場合には、自治体から障害児支援利用計画（セルフプラン）を障害児支援事業所に共有、また障害児支援事業所から個別支援計画を自治体に共有して活用する仕組みを検討してはどうかとさせていただいています。
　続きまして、37ページ、論点４「将来の自立等に向けた支援の充実」でございます。
　現状と課題では、自立等に向けた支援ということで、こちらは主に放課後等デイサービスにおいての課題です。こどもの自立に向けた支援の観点から、事業所への通所や帰宅の際に、公共交通機関等を利用しながら、職員が同行して通所を行うなど、こどもの自立や地域生活を見据えた取組を行っている事例がございます。
　また、就労等に向けた支援では、特に高校生年代につきまして、学校卒業後の生活に向けて就労などを見据えた支援を行うことが期待されております。
　検討の方向性ですが、自立等に向けた支援では、こどもの自立に向けた支援を促進する観点から、こどもの状態等も踏まえながら、通所や帰宅の機会を利用しながら、自立に向けた支援を計画的に行った場合の評価を検討してはどうか。
　就労に向けた支援に関しましては、高校生につきまして、学校や地域との連携の下、学校卒業後の生活を見据えた支援を行った場合の評価を検討してはどうかとさせていただいています。
　参考資料は割愛させていただきます。
　続きまして、41ページ、論点５「医療的ケア児・重症心身障害児への支援の充実」でございます。
　現状と課題では、看護職員・認定特定行為業務従事者による支援でございますが、１つ目の丸ですが、令和３年度に医療的ケア児に係る判定基準スコアを導入しまして、基本報酬を創設させて、そこで評価しています。ただ、同報酬区分を適用するには、区分に応じた看護職員の配置が必要となりまして、看護師の確保が困難である、そういう御指摘がございます。
　２つ目の丸ですが、一方、利用児童に医療的ケアを行う場合には、人員基準上、看護職員の配置が求められていますが、喀痰吸引等のみを必要とする利用児童に対しては、喀痰吸引等研修を修了した認定特定行為業務従事者の配置をもって看護師の配置を不要としております。ただ、看護職員を配置せず、こちらの従事者で対応する場合には医療的ケア区分による基本報酬は算定できないので、認定特定行為業務従事者が喀痰吸引等実施した場合には医療連携体制加算で評価を行っていますが、同加算の算定率は低い状況にあります。
　重症心身障害児の報酬ですが、主として重症心身障害児を受け入れる事業所につきましては、地域のニーズに応じまして、事業所の新規開設だけでなく、既存事業所の定員枠を増やすという選択肢も想定されますが、定員が１名増えるごとに報酬の減収幅が大きく、定員枠を増やすことが難しいとの指摘がございます。
　入浴支援でございますが、重症心身障害児につきまして、主に重症心身障害児を通わせる事業所では、発達支援に加えて入浴のニーズが大きいという声がございます。地域生活支援事業において訪問入浴サービスがございますが、地域の実情に応じて難しいという現状もございますので、実際には児童発達支援・放課後等デイサービスにおいても発達支援と併せて事業所で入浴支援が提供されている実例もございます。
　現状と課題の続きで、送迎支援ですが、児童発達支援・放課後等デイサービスにおいて、医療提供ケア児につきましては、看護職員を伴う手厚い体制で送迎した場合、さらに37単位を加算して評価を行っています。また、主として重症心身障害児を通わせる事業所の送迎につきましても、運転手に加えて職員を伴う手厚い体制で送迎した場合は、さらに37単位を加算しています。ただ、送迎につきましては、医療濃度等、こどもの状態像によって看護職員を複数配置して送迎を行う必要がある場合もありますので、現行の送迎加算では不十分との声もございます。
　検討の方向性ですけれども、認定特定行為業務従事者による支援につきましては、評価の見直しを検討してはどうか。
　主として重症心身障害児を通わせる事業所につきましては、評価の見直しを検討してはどうか。
　入浴支援に関しましては、医療的ケア児や重症心身障害児に発達支援と併せて入浴支援を行った場合の評価を検討してはどうか。
　送迎支援に関しましても、送迎につきまして、こどもの医療濃度等も踏まえた評価を検討してはどうかとさせていただいています。
　参考資料は割愛させていただきます。
　続きまして、54ページ、論点６「強度行動障害を有する児への支援の充実」でございます。
　現状と課題です。強度行動障害を有する児につきましては、地域における支援体制の構築が急務となっております。
　２つ目の丸ですが、児童発達支援・放課後等デイサービスにおきまして、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）を修了した職員を配置し、強度行動障害を有するということで児の基準で20点以上のお子さんに対して支援を行った場合には強度行動障害児支援加算による評価を行っています。
　次の丸ですが、児童発達支援・放課後等デイサービスにおきまして、ケアニーズの高い児童に対して支援を行った場合には、個別サポート加算(Ｉ)による評価を行っていますが、放課後等デイサービスの同加算の算定に当たっては、行動上の課題に着目した判定を行っております。
　55ページ、検討の方向性でございます。１つ目の丸ですが、強度行動障児の支援加算につきましては、児童発達支援・放課後等デイサービスにおきまして、支援スキルのある職員の配置、また支援計画の策定など求めた上で評価の見直しを検討してはどうか。放課後等デイサービスは、専門人材の支援の下、強度行動障害の状態がより強い児に対して支援を行った場合の評価の見直しを検討してはどうか。
　次の丸ですが、放課後等デイサービスの個別サポート加算(Ｉ)につきましては、行動障害の予防的支援を充実させる観点から、強度行動障害の知識のある職員による支援を行った場合の評価の見直しを検討してはどうかとさせていただいております。
　続きまして、64ページ、論点７「ケアニーズの高い児への支援の充実」です。
　現状と課題でございます。ケアニーズの高い児ということで、１つ目の丸ですが、児童発達支援・放課後等デイサービスにおきまして、著しく重度または行動上の課題のあるケアニーズの高い児が利用した場合に、個別サポート加算(Ｉ)で評価を行っています。児童発達支援においては、乳幼児期ということもありまして、ケアニーズが高いと判定される傾向がありまして、同加算は利用者、事業所ともに約９割が算定している状況がございます。ただ一方、放課後等デイサービスにおきましては、判定の基準が違いまして、同加算の算定率は利用者の３割程度となっております。
　２つ目の丸ですが、要支援・要保護の児童に対して関係機関と連携して支援を行う場合には、個別サポート加算(II)で評価を行っていますが、令和６年４月からこども家庭センターができますので、支援を要するこども、家族につきまして、サポートプランが作成され支援が実施されることとなり、これらとの連携が重要となっています。
　次に、難聴児でございますが、主として難聴児を通わせるセンターにおきましては、人工内耳を装用している児童に対して支援を行った場合には、人工内耳装用児支援加算で評価を行っています。センターについては、福祉型における３障害の区分を一元化した上で、障害特性や支援内容に応じた評価を行うことを検討することとしております。
　続きまして、視覚・聴覚・言語機能に障害のあるお子さんですが、視覚障害や手話を必要とする重度の聴覚障害児に対しましては、意思疎通に関して一定程度の専門性を有する支援者が必要と考えます。生活介護など障害者への障害福祉サービスにおきましては、既に視覚・聴覚・言語障害者支援体制加算で評価を行っております。
　検討の方向性です。ケアニーズの高いお子さんに関しまして、まず児童発達支援の個別サービス加算(Ｉ)につきましては、保護者の負担軽減、事務の効率化の観点から、基本報酬に包括化して評価することとした上で、重度障害児への支援を充実させる観点から、放課後等デイサービスの評価も参考にしながら、著しく重度の障害児が利用した場合に評価することを検討してはどうか。
　放課後等デイサービスの個別サポート加算(Ｉ)につきましては、行動上の課題のある児への評価について見直しを行うとともに、重度障害児への支援を充実させる観点から、著しく重度の障害児が利用した場合の評価の見直しを検討してはどうか。
　個別サポート加算(II)につきましては、要支援・要保護児童への支援の充実を図る観点から、こども家庭センターやサポートプランに基づく支援との連携を推進しつつ、評価の見直しを検討してはどうか。
　難聴児におきましては、児童発達支援・放課後等デイサービスにおきましても、児童発達支援センターでの評価も参考に、人工内耳を装用している児に支援を行った場合の評価を検討してはどうか。
　続きまして、視覚・聴覚・言語機能に障害のあるお子さんですけれども、こちらも児童発達支援・放課後等デイサービスにおきまして、生活介護などの評価も参考に、意思疎通に関し専門性を有する人材を配置して支援を行った場合の評価を検討してはどうかとさせていただいています。
　続きまして、78ページ、論点８「継続的に学校に通学できない児童(不登校児童)への支援の充実」でございます。
　現状と課題では、１つ目の丸ですが、小中学校における不登校児童生徒が24万人強と増加傾向にあるということで、放課後等デイサービスにおいても、不登校児童を受け入れ、支援を行っている実態がございます。
　検討の方向性としましては、継続的に学校に通学できない児童(不登校児童)への支援の充実を図る観点から、放課後等デイサービスにおきましても、通常の発達支援に加えて、ここは学校との連携の下、また学校への継続的な通学につながる具体的な支援を行った場合の評価を検討してはどうかとさせていただいております。
　続きまして、80ページ、論点９「家族への相談援助の充実」でございます。
　現状と課題です。１つ目の丸ですが、障害児への支援に当たっては、家族全体を支援していく視点が重要としています。
　３つ目の丸ですが、児童発達支援・放課後等デイサービスにおいて、家族支援につきましては、家庭訪問をする家庭連携加算と事業所で個別またはグループで相談援助を行った場合の事業所内相談支援加算の評価を行っております。
　検討の方向性です。家庭連携加算につきましては、訪問支援を促進する観点から、評価の見直しを検討してはどうか。
　続きまして、事業所内相談支援加算につきましては、家族のニーズや状況に応じた支援の提供を促進する観点や、オンラインによる相談援助を推進する観点から、評価の見直しを検討してはどうか。
　次に、きょうだいへの支援も促進されるよう、家庭連携加算及び事業所内相談支援加算において、きょうだいも相談援助等の対象であることを明確化することを検討してはどうか。
　最後ですけれども、家族の障害特性への理解と養育力の向上につなげる観点から、家族が支援場面等を通じて、こどもの特性や、特性を踏まえたこどもへの関わり方を学ぶことができる機会を提供した場合の評価を検討してはどうかとさせていただいています。
　続きまして、85ページ、論点10「預かりニーズへの対応」です。
　現状と課題としまして、保護者の就労等による預かりニーズにつきましては、保育所や日中一時支援事業により対応すべきとも考えられますが、家族支援の観点から、児童発達支援・放課後等デイサービスにおいても対応することが重要とされております。
　現在は、運営規程に定められている営業時間が８時間以上であり、営業時間の前後に基準人員となる職員を１名以上配置した場合は、延長支援加算により評価を行っています。
　検討の方向性ですけれども、児童発達支援・放課後等デイサービスの基本報酬の評価において、支援時間に応じた区分の設定を検討することと併せて、延長支援加算を見直して、一定の時間区分を超えた時間帯の支援について、預かりニーズに対応した延長支援として評価することを検討してはどうか。延長時間帯の職員配置につきましては、安全確保の観点から、ここは２人以上の配置を求めるとともに、児童発達支援管理責任者の対応も認めるなど、運用の見直しを検討してはどうかとさせていただいています。
　続きまして、論点11「インクルージョンの推進」でございます。
　現状と課題です。１つ目の丸ですが、共生社会の実現に向けましてインクルージョンを推進していくことは重要。また、保育所等への支援を行いながら、障害児通所支援と保育所等との併行通園や、保育所等への移行を推進し、障害の有無にかかわらず全てのこどもが共に育つことができる環境整備を進めることとしています。
　２つ目の丸ですが、現在、事業所を退所して保育所等へ移行した場合には、退所後の相談援助につきまして、保育・教育等移行支援加算により評価を行っていますが、入所中の保育所等との調整や引継ぎなどの移行支援の取組については評価が行われていません。
　検討の方向性でございます。インクルージョンを推進するという観点からも、併行通園や保育所等への移行など、インクルージョン推進の取組を求めるとともに、事業所の個別支援計画などにおきまして、具体的な取組などについて記載し、その実施を求めることを検討してはどうか。
　次に、保育所等への移行に向けた取組を推進する観点から、保育・教育等移行支援加算につきまして、移行前の移行に向けた取組についても評価することを検討してはどうかとさせていただいています。
　論点については以上でございます。駆け足でしたけれども、よろしくお願いいたします。
〇伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいまの説明について御質問、御意見ございましたら、お願いいたします。初めに、有村アドバイザー、お願いします。
〇有村アドバイザー　ありがとうございます。
　今日、議論がたくさんある中で貴重なお時間を頂きます。取りまとめ、どうもありがとうございます。
　今回お話しされたところ、大変納得できるところが大きかったのですが、特に論点11のインクルージョンのイメージをより持っていただいたり、あとは論点６、７、キャリアアップや専門人材を配置できている、その力量をつけていただいているところがきちんと評価できること、さらに強化していただきたいと思いました。
　それに関連するところですが、何点かありまして、１つは、従事者の課題が気になっているところです。特に保育士等あるいはほかの専門職に関しても、障害の領域に興味を持ったり知っていただくということが大変重要になってくるかと思います。そういった意味で、研修体系等や養成課程のところにも障害をさらに理解してもらうような工夫などもして、こどもそのものの理解にも、全般的なこどもの理解につながるとともに、障害領域に進路を検討することができる、そういう機会にもなるのではないかと思います。特に発達の課題のところは、多くのお子さんを育てる家庭で漠然した不安を持っていたりするものですのです。そこの不安に対してニーズを酌み取っていったり、ニーズをどうやって支援につなげていくのか考える人材が必要なのかと思います。
　続いて、家庭連携加算のところですが、様々な話題もありましたけれども、これからこども家庭センターとの連携も重要になってきますので、要対協やこども家庭センターの会議に参加したり、きちんと参画しているかどうかというところも、必要に応じて評価していただいてもいいのかと思いました。
　先ほどのお話を聞いて思ったのですが、セルフプランのモニタリングの仕組みなども、今日挙げていただいたものの前段階でも必要なのかと思いました。そこも御検討いただきたいと思います。
　ほかに、障害の領域でもピアサポートの加算が付けられています。家庭あるいは養育を地域の中で、お母さん方、同じような課題を理解できる方々が支え合うという仕組みは大変重要かと思います。ピアサポートの加算を、例えばこどももそうですし親御さんも、そこに参画する形で、ぜひとも検討していただきたいと思いました。
　幅広く発達の課題、行動の課題、行動障害のところもありますが、その予防もあります。視覚・聴覚においても大変大事かなと思いましたので、お話しさせていただきました。
　お時間のない中ですみません。以上でございます。
〇鈴木障害児支援課長補佐　貴重な御意見ありがとうございます。
　特に人材育成に関しましては、検討会でも研修体系をつくるべき、こういう御意見も頂いておりますので、そこら辺も踏まえまして、今後の施策につなげてまいりたいと思います。どうもありがとうございました。
〇伊藤障害福祉課長　続きまして、田村アドバイザー、お願いします。
〇田村アドバイザー　今日は御丁寧な御説明どうもありがとうございます。また、事前説明のときにもいろいろ詳しい御説明と質問に対する回答を頂きまして、ほとんどのところは質問することはないのですが、基本的には今回挙げられました検討の方向性についてはほとんど異存ございません。一部のところだけ質問もしくはコメントさせていただければと思います。
　まず、論点３のところですけれども、関係機関との連携の強化ということは、特に教育・保育と事業所との連携は非常に大事だと思いますが、31ページで保育所とか学校などに関して連携の加算の算定率があまりよくないということが書いてあります。特に保育所の場合は、発達障害に対しては比較的素人の方が多いと思うので、こういう事業所との連携に関しては喜ばれるところが多いのではないかと思いますが、そういったところで算定率が悪いとすれば、加算が少ないためなのか、それとも事業所のほうではそういうニードを感じていないせいなのか、その辺り、分かっていたら教えていただきたいと思います。保育、学校との連携というのは、できるだけ推進するべきだと思いますので、特別支援学校などでは、彼らは特別教育支援計画をつくったりして御自分たちがそういう障害児の専門家ということで、事業所との連携に関しては敷居が高いかもしれませんが、それでも両者が連携するようになると、児にとっては非常に意味があるのではないかと思います。まず、これについてはいかがでしょうか。
〇鈴木障害児支援課長補佐　御意見ありがとうございます。
　こちらの加算は、個別支援計画をつくるときに一緒につくるということで算定ということになっておりまして、そこは大体半年に一回の見直しを基本としていますので、そういう点でも算定率が少し低いのかということと、あと、保育所と学校と時間帯が合わないということも現場からはお声を聞いています。今回は、個別支援計画作成時以外でもケースカンファレンスとかしている場合がございますので、そこら辺を評価することによって、より関係機関との連携を促進したいという狙いがございます。
　以上でございます。
〇田村アドバイザー　ありがとうございます。
　続きまして、41ページからの論点５でございます。「医療的ケア児・重症心身障害児への支援の充実」で、現状のところでお話がありましたように、令和３年度の障害福祉サービスで医療的ケア児の新しいスコアが採用されて、非常に幅広く受け入れてくださったにもかかわらず、事業所のほうからは、看護師さんがなかなか採用できないということで絵に描いた餅というふうに批判されたりしております。これに対して、喀痰吸引などの研修を修了した認定特定行為業務従事者に対する加算が大きくなるということが必要なのだろうと思いますし、それについて42ページでそういう方向で検討するとしていただいたので、私としては非常にうれしい限りです。ただ、ここのところが看護師の加配加算に比較して、例えばその５分の１とか６分の１とかいうぐらいの加算にしかならないのではやはりなかなか推進できないと思うので、どのくらいになるかということはこれから検討すべきことだと思いますが、ぜひ前向きに御検討いただければと思います。
　それから、入浴支援と送迎支援は、医療的ケア児、特に人工呼吸器などの高度な医療的ケアを必要としている児にとっては非常に大事な支援ですので、これについても前向きな御検討をどうもありがとうございます。ぜひその方向でお願いしたいと思います。
　続きまして、論点７でございます。「ケアニーズの高い児への支援の充実」ということで、このところで難聴児や視覚・聴覚・言語機能に障害のある児に対しても彼らの将来の自立に向けて支援をする、手厚いサポートをすることを検討している、これは非常に大事なことだと思いますし、こども家庭庁としてもこういう方向でいろいろ政策を進めていただけるのだと思いますが、ぜひこれについても前向きに御検討をよろしくお願いしたいと思います。
　続きまして、80ページ、論点９でございます。ここで検討の方向性として、きょうだい支援を前向きに明確化して取り組むということ、今までどちらかというと、きょうだい支援というのは後回しになっていたと思いますので、これについて前向きに検討していただくということは非常に大事だと思います。よろしくお願いしたいと思います。
　最後に、89ページの論点11「インクルージョンの推進」でございますが、保育や教育におけるインクルージョンというのは、障害を持っているお子さんにとってメリットがあるというだけではなくて、その周りにいる児童にとっても、そういう障害を持っているお子さんに対する差別意識を持たなくなる、そういう教育的な意味があると思いますので、そういう観点からも、インクルージョン保育、インクルージョン教育が大事だということで、これに関しては文科省との連携も非常に大事になってくるかと思いますが、そういう形で推進していただければいいかと思います。
　主にコメントだけになってしまいましたけれども、これからもよろしくお願いいたします。以上です。
〇鈴木障害児支援課長補佐　先生、貴重な御意見ありがとうございます。
　私どもとしましても、医療的ケアのお子さん、また重症心身障害児のお子さんに対してもう少し前向きな、プッシュするような改定にしたいと考えておりまして、このようなラインナップにさせていただいておりますので、御意見を踏まえてまた検討したいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
〇田村アドバイザー　よろしくお願いいたします。
〇伊藤障害福祉課長　では、続きまして、佐藤アドバイザー、お願いします。
〇佐藤アドバイザー　佐藤です。11もの多岐にわたる論点について御説明いただき、ありがとうございました。
　私からは３つの論点について質問、コメントを述べさせていただきます。
　まず、論点１、資料ですと11ページになります。児童発達支援センターの一元化ということで、これは令和６年の改正ということなのですが、人員配置等の基準も違いますし、移行のための準備みたいなものが必要だと思いますが、移行の進捗状況のようなものは把握していらっしゃるのでしょうか。また、それをサポートする必要もあるかと思いますが、そのサポート体制のようなものはどうなっているでしょうか。これがまず論点１についての御質問です。
　それから、論点４ですが、資料の40ページで就労体験や準備を評価しようということで参考資料があります。この就労体験、準備に向けての支援の評価は何を評価するのかということですね。そのイメージはこの資料にあるような定期的な支援のみになるのでしょうかという質問です。
　最後、論点８、不登校の方たちへの学校につながるような支援を評価したらどうかということで、基本的には賛成ですけれども、ケースによっては、在籍している学校に戻ることがそのこどもにとってベストとは限らない場合もございます。そういうケース、十分に家族や本人と学校とも話し合って戻さないことを決断するようなケースが全く評価されないというのは、その場合、ちょっと不当というか、不公平になるかと思いますので、そうした配慮もあり得るということも少し備考みたいなもので考えておいていただければいいのではないか。
　以上、３点でございます。よろしくお願いいたします。
〇鈴木障害児支援課長補佐　先生、御質問ありがとうございます。
　１つ目と３つ目は私のほうから、２つ目は専門官のほうから回答させていただきたいと思います。
　１つ目に関しましては、先生おっしゃるとおり、自治体のほうからも少しずつセンターの一元化に向けまして御質問等が来ていますので、そこに都度答えていくという形もございます。もう一つは、自治体はどういうふうに進めたらいいかということを心配していますので、こちらとしましても、自治体の連携会議を開催して、そこで状況等をお伝えしたいということと、あとは、センターの今後の方向性につきましては、今、研究事業でスタートアップマニュアルと自治体の手引を作成していますので、こちらをお示しして、順次、御相談に乗っていければと思っております。
　また、不登校のお子さんに関しましては、学校との連携をマストとしていますけれども、こちらは先生がおっしゃるように絶対に学校に戻ることがよいという場合もないわけですけれども、ただ、やはり学校の教育を受ける機会というのもまた重要でございますので、そこは学校と連携しつつ、事業所だけで抱えるのではなくて、学校と連携した上で最終的には、中学校の期間は放課後等デイサービスでゆっくり見ようかと、ただ、高校に行くときにはチャレンジして戻ってみようかとか、そこは学校と連携しながらきちんと進路を進めていくということを大事にしたいと考えております。
〇大塚障害福祉専門官　２つ目について回答させていただきます。
　要件につきましては、またこれから検討を深めてまいりますけれども、参考資料に就労のところの定期的なものということで載せておりますので、就労に限定しているように思われますが、検討会の中では、進学に向けた準備等含めて御意見を頂いているところでございます。その中で、定期的なものだけではなくて、定期的なものの取組の準備等含めて、日々の中での支援というのも評価する必要はあると思いますので、その辺りも含めて検討してまいりたいと考えているところでございます。
　以上です。
〇佐藤アドバイザー　ありがとうございます。
　よく分かりました。その他の論点につきましても、方向性については賛成の考えを持っておりますことを、追加的に述べさせていただきます。ありがとうございました。
〇伊藤障害福祉課長　続きまして、高アドバイザー、お願いします。
○高アドバイザー　御説明ありがとうございました。
　全体としては細やかなところまで配慮されており、私も賛同させていただく提案ばかりだと感じております。その上で、４つほど論点に意見を述べさせていただきたいと思います。
　まずは、論点１「児童発達支援センターの機能強化等による地域の支援体制の充実」の機能・運営の強化のところです。４つの機能を発揮して中核的役割を担うセンターについて段階的に評価を行うということになっているのですが、評価を行うというところでいいますと、何らかの報酬で評価していくことになろうかと思います。今回挙げられた４つの機能が、今、児童発達支援センターの事業となっております発達支援事業や保育所等訪問支援、障害児相談支援の中のどのような事業の体系で評価されていくのか、こういった点も明確に表示していただければと思います。
　丸の２つ目ですが、児童発達支援センターが未設置の地域等において中核的な役割を担う事業所にも評価という点だと思います。設置している市町村におきましても、人口の多い都市圏だと、児童発達支援センターだけでは支援が十分に行き届かないところを多機能で地域支援を補っていただいている事業所もありますので、未設置の地域の中でも多機能でそういうような拠点事業をされている事業所についての評価も検討していただければと思います。
　続きまして、32ページの「関係機関との連携の強化」のところです。関係機関との連携の対象について医療機関や児相などを含めるという記載があるのですが、児相などのところには、論点７のケアニーズの高い児の個別サポート加算（II）のところにもありますが、できればこども家庭センターも含めて検討していただければ、不適切養育への対応等という点でも支援が充実するのではないかと考えます。
　次に、論点４の「将来の自立等に向けた支援の充実」の就労等に向けた支援のところですが、これにつきましては、現状、発達障害児の高校生向けの就労支援の事業所が非常に少ないと感じております。そういった点でしっかりと評価していただければと思います。
　最後に、論点９の「家族への相談援助等の充実」の中の事業所内相談支援加算です。団体ヒアリングの中でも月１回の加算というところのお話があったと思うのですが、事業所においては、ペアレントトレーニングなどをしっかりと時間をかけて月数回されているところも聞いています。そういったところについては、今回、児童福祉法改正の親子関係形成の支援のところでもペアレントトレーニングの話が出ておりますし、実際に保護者支援という観点だけではなくて、こどもへの支援のアセスメントや具体的支援の基本的なスキルとしても非常に有効な手段だと思いますので、この加算の頻度の見直し等についても検討していただければありがたく思います。
　以上、４点について意見を述べさせていただきました。
○鈴木障害児支援課長補佐　先生、ありがとうございました。
　現場に即した御意見を頂きまして、参考にさせていただきたいと思います。特にセンターに関しましては、皆さんが混乱しないように我々も丁寧に進めてまいりたいと思いますので、引き続きどうぞよろしくお願いいたします。
○高アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　続きまして、橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー　橋本です。丁寧な御説明をありがとうございました。
　私からは意見が３点と質問が１点ございます。
　32ページの論点３「関係機関との連携の強化」の事業所間連携についてです。私のこどももセルフプランで放課後等デイサービスを利用していました。小学生から中学生まで通所していましたが、中学の特別支援学級に進学してからは学校の部活に忙しくなり、年下の子が多い放課後等デイサービスに行くことにも違和感を感じるようになったようで、こどもの希望で終了となりました。こどもには、そのような成長のステージの変化や、生活状況、意識の変化が目まぐるしくあり、本来は障害児相談支援のモニタリングで計画や支給量を丁寧に検討していく必要があるのではないかと思いますが、地域に事業所もなかなか増えなくて、セルフプランを行うしかない現状があるかと思います。
　質問ですが、こちらで御提案されている自治体と障害児支援事業所間でセルフプランと個別支援計画の共有をすることにより、モニタリングに代わって自治体が適切なコーディネートや支給決定をしやすくなるのではないかということでよろしいでしょうか。また、こちらは、複数事業所を併用している児童のみではなく１か所の事業所を利用している児童にも適用されるということでよろしいでしょうか。
　次に、81ページの論点９の「家族への相談援助等の充実」についてです。この後にも一貫して家族支援の充実がうたわれていますが、家族の立場としては大賛成です。私のこどもが自閉症と知的障害であることが分かってすぐに、心理カウンセリングやグループでの療育、ペアレントトレーニング、お母さん同士で助け合うことができたことがこどもを育てていく上で非常に大きな救いになり、助けとなりました。家族は、どうやって育てればよいのか、具体的に教えてほしいのです。こちらの４つ目の丸の事業所が家族にこどもの特性を踏まえた関わり方を学ぶ機会を提供することは非常に重要なことなので、ぜひ推し進めていただきたいと思います。また、３つ目の丸のきょうだいへの支援についても、きょうだいがヤングケアラーとなっている場合も多くあり、きょうだいの負担の軽減と健やかな成長のためにも、きょうだいへの相談援助は必須だと思います。
　最後に、88ページの論点11の「インクルージョンの推進」ですが、私の子は、療育から保育所、放課後等デイサービスから学童、特別支援学級や、高校は特別支援学校まで、ありとあらゆるものを利用させていただき、今は老人ホームで７年間パートで働いています。これまで障害の有無にかかわらず、多くの人と関わり、たくさんの経験をしてきたことが今の仕事を継続するための力になっていることは間違いありません。ぜひ、サービスの中にとどまらず、国には今後もインクルージョンを推し進めていってほしいと思います。
　以上です。
○鈴木障害児支援課長補佐　ありがとうございます。
　御質問にお答えさせていただきます。先生のおっしゃるとおり、適切な支給決定にどこまでつながるかというのは我々もこれから、未知数なところがありますけれども、そちらにつなげたいと思っています。
　また、事業所間連携の基本は複数で、何もアセスメントもなくばらばらにやるということを防ぎたいという狙いがございます。ただ、先生の御意見も踏まえて、もう少し検討していきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○橋本アドバイザー　ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長　続いて、石川アドバイザー、お願いします。
○石川アドバイザー　神奈川県秦野市の石川です。
　たくさんの論点により課題がきめ細やかに検討をされており、素晴らしいと思います。ありがとうございます。１つでも２つでも改善していくことが大事ということを改めて痛感しております。
　私からは２つの質問と意見が３つあります。
　１つ目の質問ですけれども、18ページ、論点２の検討の方向性の「総合的な支援と特定領域への支援」の４つ目の丸のところです。専門人材の活用とニーズを踏まえた計画的な専門的支援は大変重要だと思っておりますが、専門的な支援を提供する体制と、専門人材による個別・集中的な支援の計画的な実施を２段階で評価するというところについて、具体的にお示しいただきたいと思いまして、質問させていただきました。
　31ページの論点３「関係機関との連携の強化」の部分でございますが、２つ目の丸にあります関係機関連携加算の算定率が低いという結果については、私も現場で痛感しています。ただ、支援級の先生と放課後等デイサービスの職員の方たちとで全く連携なく支援しているは、やはりどうなのかと感じるところがあります。ただ、事業所側から学校にアクションをかける場合、どういうタイミングで声をかけたらいいのか、学校にもいろいろと事情があると思いますので、悩まれると思います。できれば、学校側のほうにもこの重要性をお伝えていただき、放課後等デイサービスと福祉と教育が連携して一人のお子さんを支援できるようになるといいと思います。これは、報酬の中でできるものではないと思いますも、連携をとりやすい環境設定というところを何とかお願いできたらと思いまして、意見をさせていただきました。
　それから、55ページの論点６で質問があります。検討の方向性の１つ目の丸の支援スキルのある職員の配置となっていますが、この支援スキルのある職員というのは具体的にどう評価されるのか、教えていただきたいと思います。
　将来的な要望で意見させていただきます、58ページに強度行動障害を有する児の判定基準がございます。強度行動障害の方になかには、関わり方を上手にすることで行動障害が収まるという事例はたくさんあると聞いています。強度行動障害で何十年と施設で生活していた方が、地域に出て、行事へ参加が実現できている例が秦野にもあります。早い段階できちんと丁寧な支援をすることで行動障害が収まれば、適切な学習を受けることもできると思いますし、ここの対応についての専門性を高めるという意味で、行動障害のスコアを低くできたところを報酬的として評価できるようになるといいと思いました。専門職を配置して評価を得るだけでなく、成果を上げたことを評価でき報酬を将来的に検討していただきたいと思っています。
　最後にペアレントトレーニング、家族支援ですが、こちらにつきましても、乳幼児健診など、幅広くペアレントトレーニングの趣旨を周知していく必要があると感じています。こども家庭庁の中の子育て支援をする部署において、健常のお子さんを支援する方たちにもペアレントトレーニングの重要性を広く周知していただきたいと思います。これはお願いになりますが、そういったことを現場でも感じておりますので、よろしくお願いします。
　私からは以上です。
○大塚障害福祉専門官　まず、私から論点２の１つ目の御質問について回答させていただきたいと思います。
　現状、専門的支援加算でございますけれども、こちらは専門職の配置によってその体制を評価しているものでございます。また、特別支援加算につきましては、計画的な実施ということで実際に実施していただいたときの加算になっておりますが、この加算が専門的な支援を提供するという目的が重なることから、現在、併せて算定することができないという状況がございます。そういうことも踏まえまして、この両加算を統合することで、まず専門的な支援を提供する体制、その配置をまず評価すること、そして、その体制の中で計画的に専門的な支援を実施していただくという形で見直しをしたいと考えているところでございます。
　以上です。
○鈴木障害児支援課長補佐　続きまして、２つ目の御質問、学校との連携でございますけれども、先生がおっしゃるとおり、やはり文部科学省と連携しながら日々進めていきたいと思っております。また、ガイドラインの改訂もしていますので、そこら辺でも書き込んでいくことと、あと、平成24年に連名通知を出したときに、現場でもそれが非常に生きて学校と連携が進んだような実例もありますので、その辺も含めて我々としても検討したいと思っています。
　３つ目の御質問で、強度行動障害でございますが、私が参考資料を飛ばしながら説明したので申し訳なかったのですけれども、60ページを御覧いただきますと、こちらに研修のポンチ絵がついております。このような研修を受けた者を配置していくということを想定しております。全体としまして、子育て支援を踏まえまして、障害児支援がこども家庭庁に入ったというのは非常に大きいことだと思いますので、母子保健施策または虐待防止対策課とも連携しながら施策を進めたいと思っています。引き続きよろしくお願いいたします。
　以上です。
○石川アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　続いて、石津アドバイザー、お願いします。
○石津アドバイザー　丁寧な説明ありがとうございました。また、既に充実した御議論がされている中でお時間を取って申し訳ないのですが、私からは論点９に関しまして、気になったところを２点申し述べさせていただきます。
　公的サービスが提供される時間帯における評価の充実ということが重要であると同時に、やはり家庭で過ごす時間が長いわけですし、関わりも深いので、家族への支援はとても重要と認識しております。
　その中で、２点と申しましたけれども、まず１点は、丸の２つ目のオンラインによる相談援助を推進するというところについてです。私もオンラインの活用はとても有用なことだと認識しているところではありますが、ただ、推進するに当たって、申すまでもなく、前提としては、家庭内でオンライン環境が整っていて、また家族がオンラインによる相談等を望んでいる場合に推進するということかなと思いました。
　もう一点につきましては、４つ目の丸のところについてですけれども、相談のみでなくて、障害について理解できる支援、あるいはケアの仕方の支援ということもあるのでしょうか、そういったようなことを推進していくのはとても重要だと感じております。自分も教育に携わっている者ということから感じますと、やはり繰り返しとか一定の頻度における教育効果はとても高いと感じておりますので、複数回も考慮した上で検討していただけるといいかなと思ったことと、また教える技術は別の観点があるかもしれませんので、場合によってはそういったことの研修みたいなことも必要かと感じました。
　以上、質問というよりもコメントにすぎませんが、申し述べさせていただきました。
○鈴木障害児支援課長補佐　先生、ありがとうございます。
　家族が多様化していますので、そこに合わせながら家族支援を展開していきたいと思いますので、引き続きよろしくお願いいたします。どうもありがとうございました。
〇伊藤障害福祉課長　そのほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、次の議題に移ります。
　続きまして、資料２から４「保育所等訪問支援」「居宅訪問型児童発達支援」「障害児入所施設」について事務局から説明をお願いします。
〇鈴木障害児支援課長補佐　事務局でございます。
　では、資料２「保育所等訪問支援」につきまして、簡単に御説明させていただきたいと思います。
　概要は割愛させていただきます。
　３ページです。論点は３つでございます。
　４ページ、論点１「保育所等訪問支援の充実」でございます。
　現状と課題でございます。保育所等訪問支援につきましては、一般施策側の受入れ力を強化し、インクルージョンを進めていく観点からも、活用を推進することが重要と考えています。保育所等訪問支援の報酬でございますけれども、専門性・経験年数のある訪問支援員の配置を評価する訪問支援員特別加算があるものの、支援内容、支援時間、訪問時の体制等、差異を設けておらず、ほぼ一律の評価となっております。
　５ページ、検討の方向性です。効果的な支援を確保・促進する観点から、まず、１ポツ目、訪問支援時間に下限を設定することを検討してはどうか。２ポツ目、個別支援計画につきまして、保育所や学校等の訪問先と連携して作成・見直しを求めることを検討してはどうか。３ポツ目、訪問先施設に加えて、利用児童の支援に関わる保健・医療・教育・福祉等の関係機関と連携して個別支援計画の作成やケース会議等を実施した場合の評価を検討してはどうか。４ポツ目、訪問先施設の職員に対するフィードバックやカンファレンス、関係機関との連携等におきましては、オンラインも活用することを検討してはどうか。５ポツ目、児童発達支援・放課後等デイサービスの取組も参考に、こちらは自己評価・保護者評価がないので、自己評価・保護者評価、訪問先評価の実施・公表を求めることを検討してはどうかとしております。
　次の丸ですけれども、訪問支援員特別加算につきましては、支援の充実を図る観点から、配置のみでなくて当該職員による支援の実施を求めるとともに、より経験のある訪問支援員への評価の見直しを検討してはどうか。
　最後ですけれども、職種の異なる複数人のチームで障害特性に応じた多職種連携で支援した場合は評価を検討してはどうかとしています。
　続きまして、11ページ、論点２「支援ニーズの高い児への支援の評価」でございます。
　現状と課題ですけれども、重症心身障害児などケアニーズの高いお子さんにつきましても、それぞれの特性に応じた支援を保育所等に伝え、インクルージョンを推進していくことが重要とされております。
　検討の方向性としましては、ケアニーズの高い児のインクルージョンを推進していく観点から、重症心身障害児などへの支援を行った場合に、他の障害児通所支援や障害児入所施設での評価も参考にした評価を検討してはどうか。また、強度行動障害を有する児につきましては、支援体制の充実を図る観点から、強度行動障害の支援スキルのある訪問支援員が専門的な支援を行う場合の評価を検討してはどうかとさせていただいています。
　13ページ、論点３「家族支援の充実」でございます。
　現状と課題ですが、保育所等訪問におきましても、家族支援の充実は重要と思っています。
　３つ目の丸ですけれども、保育所等訪問は、家庭連携加算だけが算定できる状況になっています。４つ目の丸ですが、児童発達支援・放課後等デイサービスでは、家庭連携加算のほかに事業所内相談支援加算もございます。
　検討の方向性ですけれども、保育所等訪問支援についても、児童発達支援・放課後等デイサービスの評価も参考に、家族支援の評価の見直しを検討してはどうかとさせていただいています。
　続きまして、資料３「居宅訪問型児童発達支援」でございます。
　概要は割愛させていただきます。
　論点が３つございます。報酬構造は保育所等訪問と似ていますので、そこを参考にしながら報酬の構造をつくっております。
　まず、論点１「居宅訪問型児童発達支援の充実」でございます。
　現状と課題で、居宅訪問型児童発達支援につきましては、通所が困難な重度の障害児等の発達支援を進める上で、重要な役割を担っていると思っております。
　次の丸ですが、保育所等訪問と違うところは、訪問支援員の要件として３年以上の障害児支援の経験を求めるとともに、専門性・経験年数のある訪問支援員を配置した場合に、保育所等訪問支援と同様に、訪問支援員特別加算により評価を行っています。ただ、こちらももろもろの差異は設けておらず、ほぼ一律の評価となっています。
　検討の方向性でございますが、効果的な支援を確保・促進する観点から、支援時間に下限を設けてはどうか。
　続きまして、訪問支援員特別加算も、配置のみでなく当該職員による支援の実施を求めるとともに、より経験のある訪問支援員への評価の見直しを検討してはどうか。
　最後に、こちらも職種の異なる複数人のチームでの多職種連携による支援についての評価を検討してはどうかとさせていただいています。
　７ページ、論点２「強度行動障害を有する児への支援の充実」でございます。
　現状と課題ですけれども、強度行動障害のお子さんに関しましては、地域における支援体制の構築が急務となっています。
　２つ目の丸ですが、居宅訪問型児童発達支援は、外出することが著しく困難な障害児に対して発達支援を提供する支援で、対象となる児の状態像としまして、強度行動障害も想定されております。利用児童の約２割につきましては、強度行動障害等による見守りが必要とされる児となっております。
　検討の方向性でございますけれども、強度行動障害を有する児の受入れ促進と支援体制の充実を図る観点から、強度行動障害の支援スキルのある訪問支援員が専門的な支援を行う場合の評価を検討してはどうかとしています。
　11ページ、論点３「家族支援の充実」です。
　現状と課題で３つ目の丸ですけれども、外出することが著しく困難な障害児を対象とする居宅訪問型児童発達支援におきましても、保護者の障害特性への理解や養育力の向上に向けた支援や、相談援助等の家族支援を行うことが考えられますが、家族支援の評価はまだ行われておりません。
　検討の方向性でございますが、居宅訪問型児童発達支援につきましても、児童発達支援・放課後等デイサービスでの評価も参考に、家族支援の評価を行うことを検討してはどうかとさせていただいています。
　資料３については以上でございます。
　最後に、資料４「障害児入所施設に係る報酬・基準」についてです。
　こちらも概要は割愛させていただきます。
　５ページ、論点が４つございます。
　まず、論点１「地域生活に向けた支援の充実」でございます。
　現状と課題ですけれども、こちらも改正児童福祉法の施行等によりまして、障害児入所施設が原則18歳未満から最長22歳までの利用となりまして、入所児童につきましては、都道府県・政令市の調整の下、障害児入所施設から成人期の生活への円滑な移行に向けた取組が進められることになります。
　次の丸ですけれども、これに先立ちまして、令和３年12月には、関係機関が連携した移行調整の枠組みの構築につきまして、厚生労働省より都道府県・政令市に依頼して取組を進めている現状がございます。その中で、15歳以上に達した入所者につきましては、移行支援計画を作成して、個々の状況に応じた丁寧・着実な移行調整を進めるように求めているところでございます。
　３つ目の丸ですが、入所施設におきましては、都道府県・政令市や市町村、基幹相談支援センターや地域生活支援拠点等、相談支援事業所等と連携しながら、移行支援を進めていくことが非常に重要となります。また、成人期の生活に向けましては、移行支援において宿泊や日中活動の体験を進めることが重要となりまして、グループホームや短期入所、生活介護等の日中サービス等の体験利用の取組が行われています。特に強度行動障害を有する児など特別な支援が必要な児童につきましては、その特性を踏まえた丁寧な支援が必要となります。
　４つ目の丸ですが、福祉型入所施設につきましては、職業指導に必要な設備を設けることを求めるとともに、職業指導員を専任で配置した場合には職業指導員加算というものがありますけれども、こちらは３割超の施設が取得していますが、配置による加算となっておりまして、日中活動や将来の自立支援の充実につながっているかは不明な状況がございます。
　７ページ、検討の方向性でございます。１つ目の丸ですが、入所施設におきまして、15歳以上に達した入所児童につきましては、移行支援に係る個別の計画（移行支援計画）を作成しまして、同計画に基づき移行支援を進めることを求めることを検討してはどうか。
　２つ目の丸ですが、移行支援計画を作成・更新する際に、当該児の移行に関わる行政・福祉等の関係者が参画する会議を開催しまして、移行支援に関して連携・調整を行った場合の評価を検討してはどうか。
　３つ目の丸ですが、体験利用の活用を促進する観点から、強度行動障害を有する児など特別な支援を必要とする入所児童の宿泊・サービス利用体験時に、入所施設の職員が事前に体験先施設との連携・調整を行うとともに、付き添った場合は評価を検討してはどうか。
　４つ目の丸ですが、日中活動や移行支援の充実を図る観点から、職業指導員加算につきまして、専門的な支援を計画的に提供することを求める内容に見直すことを検討してはどうかとさせていただいています。
　続きまして、14ページ、論点２「小規模化等による質の高い支援の提供の推進」でございます。
　現状と課題ですけれども、１つ目の丸ですが、障害児入所施設における支援につきましては、できる限り良好な家庭的な環境の中で特定の大人を中心とした継続的で安定した愛着関係の下で行われることが重要。第３期障害児福祉計画の国の基本指針におきましても「より家庭的な環境で支援を行う観点から、ケア単位の小規模化を推進する」としています。
　２つ目の丸ですが、福祉型障害児入所施設の基本報酬に関しましては、障害種別ごとと入所定員規模別に基本報酬が定められております。ただ、ケアの小規模化を進めている中で、定員数の多い施設も存在します。
　３つ目の丸ですが、小規模グループケアによる支援を行った場合には、小規模グループケア加算による評価を行っておりますが、同加算においては、小規模グループケアの単位を４～８名としておりまして、一方、社会的養護の児童養護施設の小規模グループケアの評価におきましては、ケア単位は６名以下と、さらに小規模化しております。
　４つ目の丸ですが、令和３年度の報酬改定で福祉型障害児入所施設についてサテライト型を導入したのですけれども、サテライト型による支援を実施している施設は限られておりまして、令和５年４月現在で２施設ということで、現場の施設からは実施の課題としてサテライトを運営する上での職員体制などが挙げられております。
　検討の方向性でございますが、家庭的な養育環境の確保を推進する観点から、障害児入所施設においても、できる限り良好な家庭的な環境の中で支援を行うよう努めることを求めることを検討してはどうか。
　２つ目の丸ですが、ケアの小規模化を推進する観点から、福祉型障害児入所施設の基本報酬につきましては、利用定員規模別の報酬設定をよりきめ細かく設定するとともに、大規模の定員区分について整理することを検討してはどうか。
　３つ目の丸ですが、より家庭的な環境による支援を促進する観点から、小規模グループケア加算につきましては、児童養護施設の取組を参考に、より小規模なケアの評価の見直しを検討してはどうか。また、小規模グループケア加算のサテライト型につきましては、安全な運営のために人員配置の強化を求めた上で、評価の見直しを検討してはどうかと考えております。
　続きまして、23ページの論点３「支援ニーズの高い児への支援の充実」でございます。
　現状と課題ですけれども、強度行動障害を有する児への対応でございます。強度行動障害を有する児につきましては、受入れ体制が整備されていない等の理由から入所を断られる場合や、受け入れた施設においても適切な支援を提供することができず、本人の状態がさらに悪化するなどの実情がございます。
　２つ目の丸ですが、強度行動障害を有する児が特別な支援が可能な体制・設備を有する施設を利用する場合に、強度行動障害児特別支援加算の評価を行っています。ただ、同加算を受けて支援を実施する施設は限られておりまして、現場の施設からは実施の課題として、要件として求められる人員体制（加配）や設備の確保の困難等が挙げられております。
　24ページ、被虐待児への対応でございます。現状と課題の続きですけれども、障害児入所施設の入所児童につきましては、被虐待児も一定割合を占めておりまして、措置入所に限らず、契約入所の児童の中には虐待を受けてきた疑いのある児童がおります。
　２つ目の丸ですが、第３期障害児福祉計画の国の基本指針におきまして、障害児入所施設につきましても「地域において、虐待を受けた障害児等への対応を含めて、様々なニーズに対応する機関としての役割を担う必要がある」としています。
　３つ目の丸ですが、障害児入所施設に入所する被虐待児につきましては、措置入所の場合には被虐待児受入れ加算による受入れ・支援に対する評価が行われていますけれども、契約入所の場合には、被虐待児に着目した評価は行われていません。
　検討の方向性でございますが、強度行動障害児特別支援加算につきましては、体制・設備の要件につきまして、標準的な支援を行う上で必要な内容に整理するとともに、評価を調整することを検討してはどうか。加えて、強度行動障害の状態がより強い児への支援につきましては、専門人材の配置や支援計画策定等のプロセスを求めた上で、評価の見直しを検討してはどうか。
　次の丸ですが、被虐待児に対して、医療等の関係機関とも連携しながら心理面からの支援を行った場合の評価を検討してはどうかとしております。
　続きまして、35ページ、論点４「家族支援の充実」でございます。
　現状と課題でございますけれども、障害児入所施設の入所児童が入所しても家族とつながりを持つことは重要でございまして、被虐待児の入所も一定割合を占める中で、障害児への支援に加えて、養育力の強化や児童との関係性の回復など、家族支援を進めることが重要と考えております。
　検討の方向性でございますけれども、入所施設においても家族支援の充実を図る観点から、入所児童の家族に対して相談援助や養育力向上の支援等を行った場合の評価を検討してはどうかとさせていただいています。
　駆け足でしたけれども、資料の説明は以上です。どうぞよろしくお願いいたします。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいまの説明について御質問、御意見をお願いします。初めに、有村アドバイザーお願いします。
○有村アドバイザー　ありがとうございます。
　たくさんの話題があって、大まかな全体の方向性については了解しています。その上で、３点ほど申し上げたいと思います。
　まず、保育所等訪問支援のところなのですけれども、昨年度のインクルージョンの研究でも、事前の調整も含め、かなり時間をかけている様子がうかがえました。一方で、そういった時間をかけずに実施している事業所もたくさんあるかと思います。この部分の評価がきちんと行われるのは大変大事なことかと思いました。
　あと、保護者も含めた評価の仕組みについてお話ししたいことがあります。私もユーザーの一人として、ある事業所さんにこういうものをやりますというような形で言われて実施されました。ただ、実際、私のこどもが使っていた公立の保育園なのですけれども、かなりベテランの先生方が多くて、お話を聞いていても、通所支援を受けているところよりもずっとそちらのほうが力量が高いということが明らかでした。保育所等訪問を行った時間も短時間であったというのは後から伺ったところです。そういった意味では、評価について、よかった悪かったというよりも具体的に何があったのかということが把握されるような評価がなされるべきと思いました。同時に、保護者評価を入れるときに、仕組みや、あるいは事前に保護者にきちんと説明されて、納得いただいた上で実施されているかどうかなども含めてチェックしていかないと、事業者さんの説明だけでは不十分な場合もあると思います。その点はお話ししておきたいと思います。
　時間のない中で恐縮ですが、資料４の障害児入所施設についての論点２のところです。ここは社会的養護の領域のところも考えますと、難しいお子さんに対して、国によっては、１人、２人のお子さんの入所に複数の職員がつくような形態を持っているところもございます。そういった意味では、バリエーションやこどもの状態像に応じて人数の配置をしていくようなことも検討していただいていいかなと思います。社会的養護のところでは、条件がそろえば、こども４人に職員４人というような基準もあったりします。様々な配慮が必要なお子さん方がおられると思うので、さらに手厚い配置が本来はなされるべきものもあるかなと思います。そういったところも御検討いただければと思います。
　もう一つ、小規模グループケア、サテライトのところなのですけれども、社会的養護の領域では、例えばファミリーホームをやっていらっしゃるところに関してはサポートのスタッフを雇えるような予算の配置がなされているかと思います。フルタイムで働く職員さんだけではなくて、様々な方々が担い手になることができるような、部分的なサポートみたいなものも重要です。規模が小さくなってくれば、家事とか細やかなところの手が必要になってくるかと思いますので、工夫が必要なのかなと思いました。
　コメントになってしまいましたが、以上でございます。どうぞよろしくお願いします。
○鈴木障害児支援課長補佐　全体のアドバイス、ありがとうございました。
　保育所等訪問に関しましては、関係機関との連携が非常に重要になってきますので、そこら辺は丁寧に我々も制度設計したいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
〇伊藤障害福祉課長　続いて、高アドバイザー、お願いします。
○高アドバイザー　御説明ありがとうございました。
　私も論点１の「保育所等訪問支援の充実」について意見を述べさせていただきます。先ほどの児童発達支援・放課後等デイサービスに係る部分でも関係機関連携加算の算定率が低いというところで、児童発達支援・放課後等デイサービス事業の事業所内の内向きの事業になっている部分がかなり大きいのかなと思っております。こどもたちが所属する母集団での生活を充実させていくためには、保育所等訪問支援の必要性は非常に大きいと思っています。そういった点ではまだまだ事業所が少ないというところで、活用を推進するという上では、団体ヒアリングの中で一部の団体から御意見があったと思うのですが、多機能でするところに関しては人員体制、配置についても検討していただける部分があると考えております。児童発達支援・放課後等デイサービスでアセスメントしたところをこどもの生活するところの環境調整に生かしていくという部分で検討していただければという意見を持っておりますので、よろしくお願いいたします。
○鈴木障害児支援課長補佐　先生、ありがとうございます。
　この部分につきましては、団体ヒアリングでも御意見を頂いていますし、現場からも御意見を頂いていますので、安全面等もよく考慮しながら、できるだけインクルージョンを推進していけるような体制を我々としてももう少し検討したいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○高アドバイザー　よろしくお願いいたします。
○伊藤障害福祉課長　そのほかいかがでしょうか。よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　続きまして、資料５についてです。資料５は、先月の９月28日に開催されました第137回社会保障審議会障害者部会に、報酬改定検討チームのその時点までの検討の状況を御報告しました。そこで、部会の委員の方々からいろいろな御意見を頂きました。実は正式な議事録は部会の委員の先生方に確認中でございまして、まだホームページには掲載されていないのですが、速記録をベースに主な御意見をテーマごとに並べ替えたものを事務局において整理した資料になっております。これをこの検討チームに御報告させていただきまして、検討チームでの今後の御議論の参考にしていただきたいという趣旨でございます。
　もしこれについてアドバイザーの先生方から何か御発言があればお伺いしたいと思いますが、何かございますか。よろしいですか。ありがとうございました。
　最後に、議題として上がっているわけではないのですが、一つ事務局から御報告させていただきます。資料はございません。口頭での御報告です。
　９月19日に開催しました第36回の報酬改定検討チームで、訪問系サービスを御議論いただいた際に、訪問系サービスの横断的事項として国庫負担基準の在り方を御議論いただきました。その後、アドバイザーの方より、国庫負担基準を超過している額はどれくらいかということを検討チームでも報告してほしいという依頼を頂きましたので、報告させていただきます。
　国庫負担基準を超過している額ですが、令和３年度の訪問系サービスの給付費は全体で約3,773億円、そのうち約523億円が国庫負担基準を超過する額となっております。
　以上、御報告でした。
　最後に、全体を通しまして御質問、御意見ございましたら、お願いいたします。井出アドバイザー、お願いします。
○井出アドバイザー　全体が終わりましたので、一言だけ意見をさせていただきたいと思っています。
　今回は障害児という流れの中で、通所、訪問、入所という形で御説明いただきました。私は、今回のスキームというか、組立て方に賛成しています。その理由は、ちょっと大げさになりますけれども、今回、こども家庭庁が発足して、そういう流れの中では、限られた財源ですけれども、こども・子育てといいますか、障害児に充てた今回の改定というのはとりわけ光を当ててやっていただきたいと思っているので、今日、頂いたもので全く賛成なのですけれども、実は今日かなりの先生方から、もう少し厚く評価してもいいのではないか、手厚くきめ細やかにという御意見を頂いたので、ぜひそういったことも次のときに含めていただいて、今回の児に関わる報酬も含めて担当者の方には頑張っていただきたいと思っています。
　以上でございます。
○伊藤障害福祉課長　続いて、野澤アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー　どうもありがとうございます。
　私、随分遅れて入ってしまって議論の流れになかなかついていけなくて、最後にまとめて意見というか、コメントさせていただきたいのですが、障害児、こどものほうに手厚く支援をというのは、本当に大事なことだと思っています。最近、学校で発達障害と思われるお子さんがすごく増えています。去年の文科省では8.8％、10年前に比べると信じられないぐらいの増え方なのです。これは、発達障害そのものが増えているということも多少あると思いますけれども、二次的な適応障害を起こすお子さんが非常に増えていて、それを発達障害というふうに見られている、そういう説もあって、それはすごく納得できるのです。つまり、最近、家庭内での養育機能に若干問題があるということもありますけれども、保育所や学校で集団適応を強いられたり、あるいはあまりよくない、ストレスのある環境の中でいろんな行動を起こす。その向こう側には強度行動障害のようなものがあります。福祉のほうにやってくると、意外にすっと行動障害が静まるなどというケースがよく散見されます。
　要するに、何を言いたいのかというと、保育所や学校や家庭とも連携して、もっと福祉の側の専門家がそういうところに出向いていって改善していく。こちらのほうを軸にしていかなければいけないのではないかと思っているのです。なので、保育所連携や学校や家庭との連携というのは非常に賛成したいと思っているのです。
　実はこの連携の在り方というのはなかなか難しくて、例えば放課後等デイサービスや児童発達支援センターとか、そういうところに来ていただいて、そのこどもを支援するという専門性と、保育士や先生や親と協力して、むしろ保育士、先生を変えていくというこの専門性は全然違うものだと思っています。福祉の側の人でそういうセンスを持っている人に時々出会って、さすがだなと思うのですけれども、学校の文化と福祉の文化はかなり違うのを実感することがあります。
　この辺りを、報酬改定は報酬改定で今回はいいのですけれども、研究事業等で保育士や学校や親との連携の在り方をどうすれば有効に変えていけるのだろうか、文化の壁を越えてどんなふうにすればいいのだろうかみたいなことをもっともっと研究すべきかなと思っております。今回の報酬改定をきっかけにそっちのほうに軸を置くような流れをぜひつくっていただきたいというのが一つです。
　中に不登校の部分があって、これもとても大事なところで、少し気になったのは、学校と連携して通学が継続できるような取組の支援云々がありましたが、私の杞憂だと思いますけれども、不登校になった子を学校に通えるようにするみたいな古い考え方でやっていくと、余計にこじれるケースがかなりあるのです。不登校をめぐる議論はすごくセンシティブな議論が歴史的に続いていて、どちらかというと、文科省は、不登校は不登校で認めようじゃないかみたいなことになっています。でも、現場では、やはり親の思いもあって、学校に通えるようにするというのに価値を置くところがあって、そこでまたこじれて行動障害を起こしてしまうみたいなことがあります。これはイコール学校に通えるようにするというよりも、むしろ不登校という状況を認めつつ、彼らの学びや育ちというものを学校と連携して保障していく、そういう辺りを文言として念を押していただけるとありがたいと思っています。何か取り違えられて、とにかく不登校を解消してもう一度学校に戻せばいいのだみたいな、そうすれば加算がつくのだみたいな、そんなことを思ってはいないのでしょうけれども、現場でそういうのが独り歩きするといけないと思ったので、そこだけ指摘したいと思います。
　以上です。ありがとうございます。
○栗原障害児支援課長　アドバイス、ありがとうございます。障害児支援課長でございます。
　不登校児童の支援につきましては、まさにおっしゃるとおりでして、学校と連携してやっていくというところが非常に重要だと考えていますので、そういう資料の置き方にさせていただいておりますが、現場で本人と御家族を無視したような対応にならないようにしっかり制度を組んでいきたいと思っております。
　それから、最初のほうの御指摘もまさにそのとおりだと思っております。特に現場で支援する場合とスーパーバイズ・コンサルテーションしていくような力というのは別物かと思っています。人材育成の部分かなと思っていまして、ここは今回報酬改定の中でというわけではないですけれども、我々の持っている世界の課題として捉えておりまして、これは次のステップとして研修の体系を組んでいきたいと考えておりますので、そういう中で今のお話も踏まえてやっていきたいと思います。
　併せて、入っていく先との連携は非常に重要ですので、少し前の話でも出ましたけれども、私どもも文部科学省と今まで以上に連携してやっていきたいと思っておりまして、今回の報酬改定とか予算事業も含めて現場にしっかりと落ちるような形で進めていきたいと思っておりますので、その辺りもまた様々御意見を頂ければと思います。ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長　そのほかいかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、本日も様々な御意見を頂き、感謝申し上げます。
　本日お示しした論点、検討の方向性については、大筋で大きな御異論はなかったと思いますが、もちろん幾つか御指摘も頂きました。今後、本日の検討の方向性、頂いた御指摘を踏まえて、引き続き検討を深めてまいりたいと考えています。
　本日予定している議事は以上です。
　次回の検討チームは10月23日の15時から開催予定となっております。予定している議題としては、グループホーム、自立訓練、自立生活援助、地域移行支援、地域定着支援、地域生活支援拠点等、自立訓練、強度行動障害を有する児者への支援などの議論を予定しています。
　それから、次々回以降の日程について、現時点での見込みベースではございますが、お伝えさせていただきます。10月下旬頃の予定としましては、相談系サービス、虐待防止・権利擁護、高次脳機能障害の関係、精神障害者の地域移行関係、経過措置となっております食事提供体制加算を含む栄養ケアの関係、地域区分などを予定しております。11月中旬頃は、就労選択支援などを考えております。11月下旬頃は、人材確保対策、業務効率化、補足給付などの議論を予定しております。そのほか、本日も含め、アドバイザーの皆様や障害者部会の委員の方々から頂いた御意見、御指摘についても適宜議論を入れていきたいと考えております。11月下旬以降の日程については、また今後順次御案内させていただきたいと思っております。
　それでは、本日はこれで閉会といたします。お忙しいところ、御参集いただきまして、ありがとうございました。