2023年９月27日第37回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

令和５年９月27日（水）15:00～17:00 対面及びオンライン会議（東京虎ノ門グローバルスクエア　コンファレンス）

• 有村アドバイザー
• 石川アドバイザー
• 石津アドバイザー
• 井出アドバイザー
• 岩崎アドバイザー
• 小澤アドバイザー
• 高アドバイザー
• 田村アドバイザー
• 野澤アドバイザー
• 橋本アドバイザー
• 辺見障害保健福祉部長
• 野村 官房審議官（支援局担当）
• 江口企画課長
• 伊藤障害福祉課長
• 小林精神・障害保健課長
• 栗原障害児支援課長
• 服部障害福祉課長補佐
• 杉渕自立支援給付専門官
• 北嶋データ解析専門官

1. １．令和６年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて（短期入所、施設入所支援、生活介護）
2. ２．その他

○伊藤障害福祉課長　定刻になりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第37回会合を開催いたします。
　アドバイザーの皆様方におかれましては、お忙しい中御出席賜りまして、誠にありがとうございます。
　本日は、アドバイザーの皆様には、オンラインまたは会場にて御参加いただいております。傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により一般公開する形としております。
　本日のアドバイザーの出席状況ですが、佐藤アドバイザーは所用により御欠席となっております。
　本検討チームの議事は公開とし、審議内容は皆様に御確認いただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として掲載する予定です。
　議事に入る前に、資料の確認と会議の運営方法について確認させていただきます。
　資料については、オンライン参加のアドバイザーにおかれましては、電子媒体でお送りしている資料を御覧ください。同様の資料をホームページにも掲載しております。
　本日の資料は、議事次第と資料１～３となっております。
　本日の会議の運営方法について御説明します。
　議事に沿って事務局から資料を説明させていただいた後に、アドバイザーの皆様から御質問、御意見をいただきたいと思います。
　御発言される場合は、現地で御出席いただいている方は挙手をお願いします。オンラインで参加いただいている方はZoom機能の挙手ボタンを押してください。こちらから指名させていただきますので、指名された方から御発言をお願いします。
　本日は手話通訳及び要約筆記を行っておりますので、御発言の際は、お名前を名乗っていただいて、できるだけゆっくり分かりやすくお話しいただきますよう、お願いします。
　それでは、議事に入ります。
　最初に資料１、短期入所について、事務局から説明いたします。お願いします。
○服部障害福祉課長補佐　事務局でございます。
　まず、「短期入所に係る報酬・基準について」から説明をいたします。
　１枚めくっていただきまして、短期入所の概要になります。
　短期入所に関しましては、報酬体系といたしまして、福祉型、常勤看護師を置いた福祉型強化の短期入所サービス、あとは医療機関等で実施しております医療型短期入所サービスと、大きく３類型で実施をしております。
　事業所数は、令和５年４月現在で5,641事業所、うち福祉型強化が441、医療型が328となっております。利用者数に関しましては、５万2504人となっております。
　２ページでございます。短期入所の現状丸１でございます。短期入所、全体的には増える傾向にございますが、令和２年度においては一旦減少しています。これはコロナ禍ということで、新規の利用者数等を一時的に制限していた影響だと思いますが、また近年は増加傾向に転じております。
　３ページでございます。短期入所の現状丸２でございます。短期入所に関しましては、区分５、６、区分なし、こちらは障害児の方でございますけれども、これらの利用者が全体の約７割を占めているという状況でございます。
　４ページ、短期入所の現状丸３でございます。30歳未満の利用者が全体の約５割を占めているという状況でございます。
　５ページ目、短期入所の現状丸４でございます。短期入所は知的障害の利用者が約６割を占めておりまして、障害児の利用割合が約16％という状況でございます。
　６ページ目でございます。こちらからは、医療機関等で実施します医療型短期入所の現状を示しております。医療型短期入所に関しましては、区分なしは障害児、特に医療的ケア児を考えていただければよろしいですけれども、区分６と区分なしの利用者が全体の98％を占めているという状況でございます。
　７ページ目でございます。医療型短期入所に関しましては、20歳未満の利用者が全体の５割を占めているという状況でございます。
　８ページ目でございます。医療型短期入所は、身体の方の利用が５割、また、障害児の方、特に医療的ケア児の方と考えていただければよろしいですが、その方の利用割合が約４割を占めているという状況でございます。
　めくっていただきまして、短期入所に係る論点でございます。論点を３つ掲げております。
　まず、論点１点目といたしましては、「緊急時の重度障害者の受入機能の充実について」ということで掲げております。
　現状・課題でございます。
　短期入所サービスにつきましては、地域生活支援拠点等として位置づけた場合、地域生活支援拠点の届出を行っている場合、緊急時のための受入機能の強化分として、緊急であるか否かにかかわらず、短期入所サービスを行った際に、利用開始した日に100単位が加算されるという状況でございます。
　また、障害児者及びその家族の地域での生活を支援する観点から、介護を行う者が疾病等にかかった等の理由により、居宅で介護を受けることが困難かつ、緊急的に利用を受け入れた場合には、緊急短期入所受入加算が算定できますが、緊急時の対応のため、職員の増員といった人件費がかさむとの意見がございます。緊急短期入所の受入れに関しては、短期入所の当日、前日、前々日の受入れを緊急時と言っております。
　検討の方向性でございます。
　重度障害者の緊急時の受入れにつきまして、平時から地域の重度障害者の生活状況等を把握するため、基幹相談支援センター、医療機関、行政機関、自立支援協議会等との情報連携が必要であることから、平時からの情報連携を整えた事業所が医療的ケア児者等の重度障害者を受け入れた場合についての評価を検討してはどうかというのが１点目。
　緊急時の受入体制構築につきまして、緊急短期入所受入加算の単位数の見直しを検討してはどうかというのが２点です。
　めくっていただきまして、こちらからは参考資料になりますが、先ほど現状で説明いたしました地域生活支援拠点としての届出をしている場合は、短期入所を実施した場合、緊急の如何にかかわらず100単位が取れるというものの概要になっております。
　12ページ目になりますけれども、現行の緊急短期入所受入加算の概要でございます。現状では、福祉型は180単位、医療型は270単位となっておりまして、緊急利用に対して、初日から１週間、やむを得ない場合は２週間を限度に算定が可能です。
　めくっていただきまして、こちらも参考でございます。短期入所の緊急利用者の状況でございますけれども、区分６以上が４割以上を占めまして、障害種別としては知的障害の者が６割を占めているという状況です。
　緊急利用者の障害特性といたしましては、強度行動障害を有する方の受入れというものも14％程度あるという状況です。
　14ページ目は、短期入所の緊急利用者の状況です。
　緊急利用者の理由としては、介護者の病気、体調不良等が５割、52％であるという状況でございます。
　めくっていただきまして、論点２でございます。「医療的ケア児者の受入体制の拡充について」ということで論点を挙げさせていただいています。
　現状と課題でございます。
　医療的ケア児者の家族のレスパイトの時間を確保することは、医療的ケア児者とその家族への支援に当たって重要であり、医療的ケア児者を受け入れることができる体制の構築が必要との指摘があります。
　短期入所サービスにつきましては、これまで、まず平成30年度の報酬改定におきまして、常勤看護職員を１以上配置している福祉型の強化という短期入所サービスを創設するとともに、看護職員による福祉型ショートへの訪問による看護の提供等について評価の充実ということを実施してきました。
　令和３年度報酬改定におきましては、医療型ショートの基本報酬の引上げや、医療型ショートですので、医療機関での実施になってきますので、なかなか日中活動の支援というものが難しいという状況がありましたので、保育士等を配置して日中活動支援をしている場合に、新たに評価を行って充実を図りました。
　検討の方向性といたしまして、特に医療的ケア児の方につきましては、入浴支援を行える施設が不足しているなど、現行では十分な受皿がないといった課題があることから、常勤看護職員の配置のある福祉型強化短期入所サービスにおいて、このような日中のみの支援ニーズに応えるサービス類型を検討してはどうかというのが１点目。
　２点目といたしまして、福祉型短期入所サービスにつきましては、現在、医療的ケア判定のスコア表の項目に該当する障害児者を受け入れて対応している場合や、区分６以上を多く受け入れている場合も現実として福祉型のショートでもありますが、現行、こういった福祉型のショートにおいては、このようなケースで医療的ケアを行う体制を取った場合の評価はないので、評価について検討してはどうかということで掲げております。
　３点目でございますけれども、主に医療型ショートで対応したい事項でございますが、医療的ケア児者を安心して預けてもらうために、医療型短期入所サービスの利用を希望する医療的ケア児者に対しまして、医療型ショートを利用する前から、自宅に訪問をして、医療的ケアの手技等を確認した上で、実際に事業所で新たに受け入れた場合の評価について検討してはどうかということで掲げております。
　16ページ目は参考資料になりますけれども、医療的ケア児に関しましては今、約２万人ということで、増加傾向にあるという状況でございます。
　17ページ目も参考資料でございますが、年齢階級別の医療的ケア児等でございますけれども、低年齢の人数が特に多く、０～４歳児が最も多いという状況でございます。
　また、人工呼吸器を必要とする児数は、直近10年間で約2.3倍に増加いたしまして、０～４歳児が最も多いという状況でございます。
　18ページ目でございますけれども、医療的ケア児の方のライフステージごとの主な支援ということで、医療、保健、障害福祉サービス、保育・教育という各分野で取り組んでいるという状況ですので、それをポンチ絵として示させていただいているものでございます。
　19ページ目でございます。こちらも参考資料でございますけれども、医療的ケア児者の日中の預かり支援のニーズに関しまして、調査・研究を参考に示させていただいているものでございます。在宅で暮らす20歳未満の医療的ケア児者の家族の方を対象にした調査によりますと、日々の負担を軽減するために必要なサービスといたしましては、日中の預かり支援が高い割合を占め、年齢が低いほどニーズが高くなっているという状況です。
　また、医療的ケア児とその家族への支援に関する具体的な課題としては、医療的ケア児の入浴支援を行える施設の不足などが挙げられておるという状況でございます。
　20ページ目は各短期入所の類型を表したものでございますので、御覧になっていただければと思います。
　21ページ目は医療的ケアスコアの表ですけれども、実際、医療的ケア児者と呼ばれる方は、左の医療的ケアの項目に一つでも該当すれば、医療的ケア児者という形になります。こちらも参考でございます。
　22ページ目でございますけれども、地域に医療型ショートや福祉型ショートがなければ、看護職員が必要数しか配置されていないような福祉型ショートにおいても、特別な医療に関連する項目に該当する方を、数は少ないですけれども利用者全体の3.2％受け入れているという状況があるというものを参考に示さしていただいております。
　23ページ目でございます。先ほど論点でも挙げさせていただきました短期入所に係る加算に関しまして、医療的ケア対応支援加算、赤枠で囲っているところでございます。あと、重度障害児・障害者対応支援加算、こちらは現在、常勤看護師が配置されております福祉型強化での評価になっておりますけれども、今現在、福祉型での評価にはなっていませんので、こちらにも広げてはどうかということで、論点として挙げさせていただいております。
　24ページ目でございますけれども、医療型短期入所を利用する上での事業所の選定理由に関して、調査結果を示させていただいているものでございます。医療的ケア児の方を抱えられている御家族等は、医療的ケアを安全に実施してもらえるようなところに預けたいという調査結果が出ているという状況でございます。
　25ページ目、こちらも参考資料でございますけれども、報酬で評価してほしい事業所の取組として、稼働率を高めるためのきめ細やかな受入調整という部分も26.7％あるという状況でございました。
　ショートの論点、３点目でございますけれども、介護老人保健施設における医療型短期入所サービスの指定申請事務の負担軽減についてということで掲げさせていただいております。
　現状と課題でございます。
　医療型短期入所サービスは、病院、診療所、介護老人保健施設等で実施することができます。
　医療型短期入所サービスの実施事業所数を増やしてほしいとの要望も多くありまして、一部の介護老人保健施設におきまして空床型での実施を検討している動きがある一方、指定申請の事務負担が一定程度あるとの意見がございます。
　検討の方向性といたしまして、介護老人保健施設が医療型ショートの指定申請をする際の事務負担軽減の観点から、介護老人保健施設の指定申請で提出している書類と同様の内容の書類がある場合、省略可能とすることを検討してはどうかということで掲げさせていただいています。
　27ページ、参考資料でございますけれども、医療型短期入所の実施期間を示しております。病院・診療所等が96.3％を占める一方、老健施設におかれては2.1％という状況、ここをもう少し広げられないかと考えております。
　28ページでございますけれども、左が現在、介護老人保健施設の指定を申請する際に添付する書類でございます。色がついている部分が、医療型短期入所の指定申請の際に再度求められる書類でございますが、この色がついている部分に関しまして、既に介護老人保健施設の指定申請の際でも提出していますので、この部分に関しまして一部省略をして、指定申請事務の負担軽減を図れないかということで、論点として掲げさせていただいております。
　ショートステイに関しましては以上でございます。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいまの説明について、御質問、御意見がございましたらお願いいたします。
　小澤アドバイザー、お願いします。
○小澤アドバイザー　どうも御説明ありがとうございます。
　おおむね私もこの論点というか、この意見に関しては賛成です。
　確認のため、幾つか質問をしたいのですが、１つは論点１、10ページの緊急時の重度障害者の受入機能の充実というところでありまして、検討の方向性ということで、いわゆる「平時からの情報連携を整えた事業所が」の意味が、例えば登録制みたいな意味合いで、平時から重度障害者の方々の情報を一定程度把握して、そういう登録された方を念頭に置いたような緊急時対応という意味なのか、あるいは、それとはあまり関係なく、ふだんから様々な連携活動をしている事業所が、こういった状況のときに、ふだんの活動を評価するという意味なのか、その辺りの連携の評価という意味がちょっと知りたかったということが１つです。
　もう一つは、論点３、老健施設のところで、実質的に現時点では医療型ショートの実施機関では2.1％の割合ということなのですが、事務申請の一定程度簡略化という問題に関してはよく分かるのですけれども、広げるということを強調されていたので、広げるに当たっては、もちろん事務申請の負担軽減は大事なのですけれども、その上で、例えば老健なので専門性とかスタッフの状況がかなり異なるだろうと思うのです。そのときに、その取組も含めてこの課題は推進するのかどうか、それを知りたいのです。事務処理以外にもいろいろと広がりにくい可能性もあるのではないか。
　以上です。よろしくお願いします。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございます。
　まず、論点１点目の情報連携の話ですけれども、現在、登録制までは考えておらず、平時からの関係機関との連携といったことによって、地域で障害者の方はどういったところにいるのかとか、連携を常にすることによってそういったところまで把握ができるのではないか。情報連携を日頃からしっかりやっているところが受け入れた場合の評価を検討できないかということで考えております。
　また、実際、老健施設でも既に医療型ショートを実施しているようなところもありますけれども、ふだん高齢者の対応をしているということで、医療的ケア児の方とかの受入れに抵抗がある老健施設は多いと聞いております。既に医療型ショートを老健施設でやっているところの好事例とかがもう既にありますので、周知しつつ、特にそういったところで気をつけられていたことが、自分たちの不安を解消するというのもあるのですけれども、まず受け入れる際に、先ほどの論点でも挙げておりましたけれども、在宅に看護師さんがしっかり行って、在宅の状況も確認をして、御家族の生活状況、あとは医療的ケアの手技も確認して受け入れる。看護師が戻ったときに、関係看護師の方にもしっかりと情報共有するということで、事業所側も利用者側も安心して受け入れられるような体制を組んでいますので、事例として収集して、整理をして、促進できるようなことを考えていったらどうかと思っております。
○小澤アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　続いて、田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー　分かりやすく御丁寧な御説明をありがとうございました。
　私も論点１、２、３全てに基本的には賛成なのですが、特に論点２についていろいろコメントを述べさせていただきたいと思います。
　医療的ケア児の中でも、特に人工呼吸器をつけているような高度な医療的ケアを必要とするお子さんの場合、短期入所というのは、単に保護者のレスパイトになるだけではなくて、きょうだい支援にもなりますし、それから何よりも私は医療的ケア児そのものが将来的に自立していくための一つのステップになる非常にいい機会だと思っております。そのためにも、そういう高度な医療的ケアをしているお子さんを受け入れてくれる短期入所施設が増えないと駄目で、今の医療型の短期入所施設では全国的に数が非常に限られていますので、それこそ人工呼吸器をつけているようなお子さんを御家族がその施設まで連れて行くだけでも大変です。ですから、取りあえず当面は福祉型短期入所を強化して医療的ケア児を積極的に受け入れられるような体制づくりが必要だと考えます。
　そういう点では、団体からの意見のところを見ますと、８番から11番までのところで、具体的に福祉型の強化方法として訪問看護師さんを活用するとかが要望されております。これらが非常に現実的な方策ではないかなと思いますので、ぜひそういう方向で医療的ケア児が比較的近いところにお子さんを預けられる、そういう体制づくりを積極的にしていただきたいと思います。これが私のまず１番目のコメントですが、それについて、厚労省から御意見をいただければと思います。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございます。
　今できる範囲で可能な形での検討の方向性を挙げさせていただいていますので、先生の御意見を踏まえて、今できることをしっかりとやっていきたいと考えております。
○田村アドバイザー　次に、私の将来的な要望ということで、今回すぐにこの障害福祉サービスの対象になることではないかと思うのですが、今の加算では緊急受入れを積極的にするというところではむしろ赤字になるということで、対応を考えておられるようですけれども、もう一方では、特に高度な医療的ケア児を受け入れている短期入所施設において一つ大きな問題が、高度な医療的ケア児の場合、状態が急変してキャンセルということが決してまれなことではなくて、それが医療的ケア児を受け入れるに当たって大幅に赤字を生み出す、そのためになかなか高度な医療的ケア児を受け入れ対象にしにくいという意見を聞いております。
　キャンセルのときにどう対応するのかというようなことは、障害福祉サービスだけでは決められないことだと思いますので、将来的にこども家庭庁もしくは厚労省のほうで、それに対する支援策を検討していただければいいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
　以上です。
○伊藤障害福祉課長　続きまして、高アドバイザー、お願いします。
○高アドバイザー　御説明ありがとうございました。
　私のほうも論点２についてですが、全て賛成の方向なのですけれども、今回の関係団体のヒアリングのところに記載されていないですが、ヒアリングの中では、送迎加算の話も、保護者によっては送迎ができないであったりとか、看護職の配置について御意見があったと思うのですが、その点は○の１つ目、２つ目の中で包括された考えなのか、その辺のところの事務局のお考えを聞かせていただけますでしょうか。
　以上です。
○服部障害福祉課長補佐　送迎加算のお話に関しましては、今、この論点には掲げておりません。送迎加算に関しては、まだ十分な検討ができていないような状況でございます。
○高アドバイザー　ありがとうございます。今後、検討できるところがありましたら、よろしくお願いいたします。
○伊藤障害福祉課長　続きまして、橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー　橋本です。
　丁寧な御説明ありがとうございます。
　もしかして私だけかもしれないのですけれども、厚労省のほうの映像が映っていないのです。通訳の方とかも全然映っていないのですが、これは大丈夫でしょうか。
○伊藤障害福祉課長　確認します。取りあえず先生の意見は聞こえています。
○橋本アドバイザー　御提案のほうには賛成いたします。
　論点１の緊急時の重度障害者の受入機能の充実の現状・課題についてですが、地域生活支援拠点では、緊急時の短期入所が非常に重要な役割を担っていると思うのですけれども、加算の算定率がこれを見ますと12.1％や６％、0.6％と低く、あまり使われていない状況なのかなということが見てとれます。これは地域生活支援拠点事業に参画している事業所がまだまだ少ないということなのでしょうか。
　また、今回の加算もそうですが、今後、短期入所が地域生活支援拠点へ参画していくために、推進方法について御検討されていることなどはあるのでしょうか。教えていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○服部障害福祉課長補佐　先生御指摘のとおり、地域生活支援拠点に関しまして法律上、努力義務規定を入れたのが今回の法改正というところで、まだ十分に進んでいないというところから、この加算の算定率が低調と思います。
　また、地域生活支援拠点全体の話もありますけれども、特にショートの場合に関しましては、ここの検討の方向性の１点目で掲げています平時からのそういった情報連携というところ、また、新たに何か評価できないかということを考えていますので、これも促進策の一つだと思いますけれども、地域生活支援拠点全体の議論の中でまたお話をさせていただくことがあれば、させていただきたいと思っております。
○伊藤障害福祉課長　橋本アドバイザー御指摘のユーチューブの件は、そちらのパソコンの状況は分かりませんが、こちらで確認する限りでは、ユーチューブで手話通訳も含めて配信できておりますので、大丈夫だと思っております。
　続いて、有村アドバイザー、お願いします。
○有村アドバイザー　ありがとうございます。
　私も橋本アドバイザーと同じで、会場の風景は見えておりません。
　田村アドバイザーやほかの先生方の御意見も含めて、それから、今日御提案いただいたところは賛成なのですけれども、私は家族支援といった部分、論点２のレスパイトの受皿の中身のところが今回は中に入っていません。親御さんの状況だけではなくて、先ほど田村アドバイザーのところで出た、きょうだい児のところとか、子育て支援というか、安心して子育てしていただくという意味で、支援として入れていくのであれば、どういう理由で使っているのかというところが、幅広く子育てに帰する、あるいはきょうだい児とかの部分に帰するような内容でないといけないのかなと思います。そういったところは厚労省のほうで把握されていたりとか、ここで何か御考慮されていたりということはありますでしょうか。よろしくお願いします。
○服部障害福祉課長補佐　きょうだい児のレスパイトという観点での調査項目を立てていませんでしたので、そこまでは把握できてないという状況でございます。当然、レスパイトは御家族の状況という形でございますから、両親の状況だけでなく、きょうだい児の方のニーズ等もあると思いますので、ショートの実際の利用の仕方というのは、また今後、調査・研究等をする中で、改めてしっかりと把握したいと考えております。
　以上です。
○有村アドバイザー　ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長　度々すみません。事務局です。
　有村アドバイザーがおっしゃったのは、そちらのZoom上でこちらの映像が見られていないということだと思います。確認はしていますが、音声は恐らく聞こえていると思うので、一旦これで続けさせていただきます。もし解消できれば解消しますし、今日のところはこのまま進めたいと思います。
　続いて、石川アドバイザー、お願いします。
○石川アドバイザー　神奈川県秦野市の石川です。丁寧な御説明をありがとうございます。
　私も、論点１、２、３に全て基本的には賛成で、短期入所など、受け入れていただきやすい環境をつくっていくことは非常に大事だと思っています。
　私からは１つ、要望という形で意見をさせていただきたいと思いますが、論点１の緊急時の重度障害者の受入れについてですが、看護師を24時間配置している施設が市内にないため、近隣市と一緒に医療的ケアが必要な重度障害者の緊急時の受入れていただけるよう取り組んでいます。検討の方向性に書いてあります１つ目の評価や２つ目の単位数が見直されることは良いと思いますが、現行の取り組みや金額がかけ離れてしまうと、スムーズに移行できなくなることが懸念されますので、すでに取り組んでいる地域の実情などを踏まえて基準や報酬額を決めていただきたいと思います。
○伊藤障害福祉課長　音が途切れ途切れなので少し聞こえにくかったのですが、もしクリアになるのであれば、もう一度お願いします。難しければ、一旦、答えられる範囲でこちらで答えさせていただきます。
○石川アドバイザー　要望なので、基本的に賛成なのですけれども、既に緊急時の受け入れについて取り組んでいる地域がありますので、ご配慮いただきたいと思います。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございました。
　少し聞きづらかったところもあるのですけれども、先生の御意見も踏まえて、対応できるところはしっかり検討したいと思います。ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長　そのほか、いかがでしょうか。
　それでは、続きまして、資料２の施設入所支援について、事務局から説明いたします。お願いします。
○服部障害福祉課長補佐　続きまして、施設入所支援でございます。
　めくっていただきまして、１ページ目でございます。施設入所支援の概要でございます。
　令和５年４月現在、事業所数2,553、利用者数12万4194という状況になっております。
　２ページ目、施設入所支援の現状丸１でございます。利用者数と事業所数は、地域移行を進めているという観点から減少傾向にありますけれども、施設入所支援に関しましては、高齢化・重度化しているということもありますので、１人当たり費用額は毎年度増加しているという状況でございます。
　３ページ目でございます。施設入所支援の現状丸２でございます。区分６の利用者が全体の５割以上を占めているという状況でございます。
　４ページ目でございます。65歳以上の利用者が全体の４分の１以上を占めているという状況でございます。
　めくっていただきまして、施設入所支援の現状丸４でございます。施設入所支援は、知的障害の利用者割合が約７割を占めているという状況でございます。
　めくっていただきまして、施設入所支援に係る論点でございます。４つ掲げております。
　めくっていただきまして、論点１でございます。「地域移行を推進するための取組について」という形で、論点を１つ掲げております。
　現状と課題でございます。
　障害者部会の報告書で記載されていることでございますけれども、障害者支援施設からの地域移行をさらに進めるため、「障害者支援施設は地域移行を担う職員をその施設に配置するなど利用者の地域移行により一層取り組むことのほか、地域生活支援拠点等に配置されるコーディネーターが、障害者支援施設の担当職員等と地域移行に向けて連携・協力しつつ、利用者の地域移行のニーズの把握と働きかけの実施、地域移行支援や体験利用へのつなぎなどの地域移行の推進に向けて役割を担うこと」について検討する必要があることが指摘されております。
　また、国の障害福祉計画の基本指針においては、施設入所者の数を５％削減することを基本としているということで、もう既に告示をされているところでございます。
　検討の方向性といたしまして、施設から地域への移行を推進するため、まず１点目といたしましては、指定障害者支援施設の指定基準に、国の基本指針でも書かれていることでございますけれども、全ての施設入所者の地域生活への移行に関する意向につきまして、適切に意思決定支援を行いつつ確認することを新たに指定基準に規定するとともに、地域移行に向けた動機づけ支援、例えばグループホームや通所事業所への見学、あとはそこでの食事体験等を行った場合の評価について検討してはどうかということで掲げております。ここで言う地域移行の促進に向けまして、動機づけ支援というのを各団体の方も既に実施しているのですけれども、こちらの動機づけ支援が地域移行に一番結びつくというお話が団体等からもあったところでございます。
　また、動機づけ支援をした結果、地域移行をしたいという方に関しましては、しっかりと個別支援計画に基づいて支援をし、その結果、施設から地域へ移行した者がいる場合、例えば前年度におきまして、６か月以上地域での生活が継続している方が１名以上いるかつ、そこの入所施設で入所定員を１名以上減らした実績に対して、新たに加算で評価することを検討してはどうかということが２点目。施設入所支援でもアウトカムの評価というものを取り入れてはどうかという形で、２点目を挙げております。
　また、現行の施設入所支援の基本報酬は、20人の利用定員ごとに設定されておりますが、利用定員の変更をしやすくするため、基本報酬の利用定員ごとの報酬設定を10人ごとに設定することを検討してはどうか。具体的には、20人規模ですから、41人以上60人以下の入所定員のところは、例えば60人から10人地域移行させて50人の入所施設になったとしても40～60の基本報酬の設定ですので報酬は変わりませんけれども、10人規模で設定をいたしましたら、10人減らせば41～50の報酬が取れるということで、今、入所施設は入所者が多いほどスケールメリットが働きますので報酬が少なくなりますけれども、逆に減らした場合には報酬が多く取れるという形で、それが地域移行の促進になるのではないかということで、３点目を掲げさせていただいています。こちらは関係団体等からの要望もあったところでございます。
　８ページ目、参考資料は少し割愛させていただきますが、基本指針の抜粋になります。
　９ページ目におきましては、既に障害者部会で提出しております施設入所者数の削減に関する目標。
　10ページ目も、既に障害者部会に出しております施設入所者数の推移のデータでございます。
　11ページ目は、施設入所支援の基本報酬、現行の基本報酬を参考につけさせていただいております。
　12ページ目は、地域移行のために体験宿泊支援加算というものがありますけれども、そちらを参考につけさせていただいております。
　13ページ目に関しましては、体験宿泊支援加算の算定状況にございます。あまり算定されていないという状況が見てとれます。
　14ページ目、参考資料でございますけれども、施設入所支援の利用者の地域移行の希望把握状況、こちらも参考で示さしていただいております。
　15ページ目でございますけれども、施設入所支援の利用者の地域移行に係る取組状況といたしまして、先ほど論点等でも掲げさせていただいておりますけれども、地域移行の推進に関して施設で実施していることといたしまして、グループホームや地域の通所サービス等の見学会、体験利用等を行っているところが25.2％あるという状況でございます。
　16ページ目、論点２でございます。「医療的ケアが必要な者等の受入体制の充実について」ということで、論点２つ目を掲げております。
　現状・課題でございます。
　施設入所支援におきましては、入所者の25％が65歳以上となっておりまして、50％以上が区分６となっております。
　入所者が重度化・高齢化することに伴い、施設入所支援を提供する時間における医療的ケアの頻度や、通院の頻度が高くなっており、職員の負担が増加しているという指摘がございます。
　検討の方向性の１点目でございます。夜勤に生活支援員に代えて看護職員を配置した場合に取れる夜間看護体制加算というものがありますが、入所者への医療的ケアの対応状況を踏まえ、現行の看護職員の配置人数によらない一律の加算になっておりますから、その見直しを検討してはどうかと。最近では、入所施設は重度化・高齢化しておりますので、複数の看護職員を配置しているというケースがあります。そういった場合に、評価の見直しを検討してはどうかということで挙げさせていただいています。
　２点目といたしましては、重度化・高齢化に伴いまして、医療的ケアが必要な者等の入所者が医療機関に通院する頻度が非常に高くなっているということがございます。通院の支援についての対応を検討してはどうかということで掲げさせていただいております。
　17ページ目から参考資料でございます。施設入所支援の利用者数の推移でございます。平成25年３月時点で比較いたしますと、令和４年３月時点ですと65歳以上につきましてはかなり増加しておるというものが見てとれます。37.1％増加となっております。
　18ページ目でございます。こちらも区分６の方がかなり増加しているというデータになります。
　19ページ目に関しましては、施設入所における高齢化に伴う対応ということで、参考につけさせていただいております。できるだけ自施設で対応しているというところが35％程度を占めているという状況でございます。
　20ページ目に関しましては、夜勤職員配置体制加算と夜間看護体制加算の概要を参考に示さしていただいております。
　21ページ目でございます。施設入所支援における看護職員の配置状況でございます。夜間看護体制加算の算定状況はまだ少ない状況ですけれども、図３によりますと、主に身体障害の施設では、夜勤でも複数、５人以上配置しているような施設もあるという状況です。
　22ページ目におきましては、通院時における対応状況に関しましてつけさせていただいております。１施設当たり毎日1.3人ぐらい通院支援をしておりますし、１人当たりの通院延べ時間は平均80分程度となっているという状況でございます。
　23ページ目におきましては、通院時における対応状況におきまして、通院時における対応状況に関しましては、ほとんど施設の職員が送迎をしており、施設側が負担しているという状況でございます。
　24ページ目、論点３でございます。「障害分野における介護ロボットの活用による加算要件の緩和について」ということで、論点３を挙げさせていただいております。
　現状と課題でございます。
　障害福祉現場におきましては、業務負担の軽減等の観点から、介護ロボットの導入を進めている事業所もあり、国といたしましても、令和元年度から補助金により導入支援を行ってきたところでございます。
　令和４年度障害者総合福祉推進事業におきまして、タイムスタディ調査の結果、ベッド上の入所者の様子を検知できる見守り機器につきまして、間接業務の時間が短縮するとともに、直接業務の時間が増加するといった一定の効果が見られました。
　介護分野におきましては、平成30年度介護報酬改定から、見守り機器を導入した場合に夜勤職員配置加算の要件を緩和しているという状況でございます。
　検討の方向性といたしまして、見守り機器を導入した上で入所者の支援を行っている事業所につきまして、夜勤職員配置体制加算の要件を緩和することを検討してはどうかということで掲げさせていただいております。
　めくっていただきまして25ページですが、参考資料ですけれども、障害福祉分野のロボット導入支援事業の補助事業をやっていますので、それの概要でございます。
　26ページ目は、介護分野と並んでおりますけれども、対象分野ごとのロボットのイメージということで、移乗介護、パワーアシスト、移動支援、排せつ支援、見守り・コミュニケーション、あとは入浴支援という分野で、介護と同様に障害分野も導入の補助をしているというような状況でございます。
　27ページ目は、ロボット導入におけます生産性向上の効果検証を昨年度実施しております。それの調査概要でございます。
　28ページ目は、実際にそのときの見守りロボット導入時におけるタイムスタディ調査の結果概要でございます。見守りロボットの導入によりまして、業務にかかる時間が全体として１日１時間ほど削減されたという結果が見られました。
　間接業務である「巡回・移動」が25.6分、「記録・文書作成・連絡調整等」が117分、１日削減されております。
　「移動・移乗・体位変換」や「排せつ介助・支援」といった利用者への直接介護の時間は全体で64.9分多くなったという結果が見られました。
　29ページ目からは、平成30年度介護報酬改定で、介護給付費分科会で、介護のほうが介護ロボット導入の夜勤配置医加算を緩和したときの参考資料となります。
　30ページ目も同様に、その当時の介護給付費分科会の資料になります。
　31ページ目は、介護ロボットの活用の促進で、実際、平成30年度に介護が介護ロボットの見守り支援機器を入れたときの夜勤配置医加算の要件の緩和をしたときの概要になります。もともと現行の夜勤職員配置加算の要件としましては、夜勤職員の最低基準に１名分の人員を多く配置していることというのが夜勤職員配置加算の要件でございましたが、平成30年度の介護報酬改定のときには、入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の15％以上設置しているという要件をもって、プラス１のところを0.9名という形での人員配置で夜勤職員配置加算を取れるという形を取っております。
　32ページ目、論点４「障害者支援施設における悪性腫瘍患者への医療提供体制について」ということで、論点として掲げさせていただいております。
　ただ、この内容につきましては、障害福祉サービスの報酬ではなく、診療報酬のほうで検討していただいている内容でございまして、そちらの論点を障害福祉サービスの検討チームの論点としても掲げさせていただいております。
　現状・課題でございます。
　障害者支援施設の入所者につきましては、配置基準上、医師が配置されていることが想定されていることから、原則として、診療報酬の在宅患者訪問診療料等の費用につきましては障害福祉サービス等報酬からの給付になっております。
　一方で、特別養護老人ホームの入所者についても同様の取扱いにはなっていますが、末期の悪性腫瘍である場合は、特例といたしまして在宅患者訪問診療料等が算定可能となっております。
　障害の施設におきましても、近年は高齢化しておりますし、あとは入所者のうち悪性腫瘍に罹患している方や、悪性腫瘍により入院退所・死亡退所する者も一定程度いる状況となっているという現状があります。
　検討の方向性でございますけれども、在宅患者訪問診療料等の診療報酬上の取扱いを踏まえまして、障害者支援施設の入所者が末期の悪性腫瘍である場合の医療提供体制について、どのような対応が考えられるかということで掲げさせていただいております。
　なお書きの現状のところでございますけれども、実は特養等ではみとり加算とかがあるところでございますが、障害はまだそこまでは行っておりません。障害分野では、知的の入所者の方が７割を占めるということでございますので、まず今年度から、厚生科学研究費を活用いたしまして、知的障害のみとりや終末期における医療機関等との連携を図る上で備えるべき内容が整理されたマニュアルの作成を実施しているという状況でございます。
　あとは参考資料でございます。
　33ページは、先ほども説明いたしました施設入所者の利用者数の推移でございます。
　34ページは、障害者支援施設における退所理由別退所者数をお示ししているものでございます。障害者支援施設における退所理由として、「死亡」による退所は、令和３年時点で退所理由の27.4％を占めておりまして、平成24年時点と比較すると、人数としては約2.2倍になっているというような状況でございます。
　また、「死亡」による退所のうち、悪性新生物が死因である者の数は、人口動態統計の結果から粗く推計しますと、令和３年時点で約500人となっておりまして、平成24年と比較しますと、約２倍となっておるという状況です。
　35ページ、参考資料でございます。障害者支援施設における訪問診療等の課題について掲げさせていただいております。
　36ページ、悪性新生物により障害者支援施設で生活を継続することが困難であった事例、こちらは訪問診療等が受診できれば、本人・家族の希望する環境で生活ができた事例を参考に掲げさせていただいております。
　37ページ目は、特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについてお示しさせていただいておりまして、特別養護老人ホームでは、末期の悪性腫瘍である場合には、在宅患者訪問診療料であるとか、訪問看護が入れるというものが通知として示されておりますので、こちらを参考に示させていただきます。
　施設入所支援に関しましては以上でございます。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいまの説明について、御質問、御意見をお願いいたします。
　それでは、小澤アドバイザー、お願いします。
○小澤アドバイザー　説明ありがとうございました。
　おおむね論点は理解できまして、おおむね方向性は賛成です。
　私、論点１が、今後、支援施設はかねがね地域移行問題が一番大きな論点の一つだったと思いますので、その上で幾つか確認したい質問がありまして、７ページで検討の方向性が出ていまして、第７期障害福祉計画の策定の方向が５％ということで、かなり高い数字を目標に掲げているということを前提にお聞きしたいのですけれども、まず１点目のところ、確かに動機づけ支援ということで、見学や食事利用等ということで、これまでよりもずっと幅広いことを含め評価すると。それは非常に賛成なのですけれども、その前に意向確認することというのがありまして、こうなってくると意思決定支援あるいは意思決定支援ガイドラインなど、要するに動機づけというところをもう少しプログラム化するような、個別支援計画というのはちょっと言い過ぎだと思うので、例えば意思決定支援計画のような何らかの指針があって、動機づけのこういう取組が行われていると。ただグループホームに行ったとか、食事利用したということでは、なかなかこの問題は前に進みにくいのではないかなと思っているのが１点目です。
　２点目は確認なのですけれども、要するに前年度で６か月以上地域生活が継続している者が１名で、かつ、入所定員を１名減らした場合、例えばこの数字が２になった、３になったという場合は、同じこの「かつ」で、入所者が２名、３名減った。だから、必ず減るということに関しては、地域で６か月以上の生活が継続している、その条件と合わせ技になっているという理解でよろしいのかどうか、これは確認です。
　３点目、定員の変更をしやすくするということに関しては賛成なのですけれども、もう一つ、この背景に施設の在り方というのが潜んでいるような感じがするのです。要するに、例えば地域支援のほうに、バックアップ施設のように特化していこうという前提を持って、定員は見直されて減っていくとか、単に定員の議論ではないような感じがするのです。したがって、３点目は、この話は入所施設の在り方そのものに触れていることではないかなと思いますので、その辺りはどういうふうにお考えになるのかというのが３点目です。
　以上です。よろしくお願いします。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございます。
　まず、１点目の地域移行を推進するための動機づけ支援の方策に関しましては、指針までつくれるかどうか分からないのですけれども、関係者との話におきましては、個別支援計画をつくる前に、まずは地域に行って、そこで初めて外に行かないと動機づけにもならないので、まずはそこからではないかというお話もありましたので、指針までとは行かないまでも、何かもう少し具体的に示せるように整理したいと思います。
　２点目のアウトカム評価については、前年度に６か月以上地域生活が継続している者が１名以上いて、かつ、入所定員を削減することを求めております。地域移行させた後にまた自分の入所施設に戻すようなことは本末転倒ですので、そういったことがないようにと考えまして、こうした要件を設定させていただければと考えております。
　３点目、施設入所の在り方そのものに触れているのではないかというお話がありました。まだそこまで施設の在り方であるとか機能というところまではここで触れているつもりはなく、施設入所の在り方とか機能という部分は、まだ厚生労働省でもしっかりとした調査・研究等がないので、また改めて調査・研究等を実施しながら、少し整理したいと考えております。
○小澤アドバイザー　どうもありがとうございました。
　３点目の話は、要するに定員を仮に削減するという方針の施設に対して、地域に対するバックアップとか支援機能をより強化する、その辺りの評価がされるような、そういう考え方が出てくると、今後の検討事項だと思いましたので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
　以上です。
○伊藤障害福祉課長　続いて、野澤アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー　ありがとうございます。
　重度化・高齢化していて、１人にかかる手間とか費用が非常にかかる。医療的なケアも必要な人が増えている。こういうことに加算をつけていこうというのは、方向性としては私も賛成なのですけれども、ただし、幾つか条件がついての賛成と言わせていただきたいと思います。
　１つは、2018年に知的協が調査していて、施設入所でどういう暮らし方をしているのか。個室が36％しかないのです。２人部屋が46％で、それ以上が20％、今のこの時代にあって、６割以上が個室ではない暮らし方をしている。ここに切り込まないで、ほかのところに重度化・高齢化しているから加算をつけるというのは納得感が得られないなと思います。５年前の調査です。どうしてこういうところにもっと目を向けていただけないのかなと思います。
　もう一つは、業界からの意見にもありましたように、日中と夜間とをきちんと分けて支援しているところはあるけれども、ほとんど日中も夜間も一緒、同じところでやっている。これは職員の効率的な運用などが可能なわけで、むしろこういうところでめり張りをつけるべきではないのかなと思うのです。夜の暮らしの場も、それから日中の活動も同じところというのは、どうしても生活の質という面で劣るのは当たり前だと思います。高度障害の人を受けているという理由もいっぱいあるのですけれども、ただ、津久井やまゆり園にしても、千葉県の袖ケ浦福祉センターにしても、支援区分が６など高くて、強度行動障害があって、だからこういう入所でいるのだという方たちが、その後、地域に移って、グループホームとか通所に移って、改善している例はいっぱいあるわけです。この辺りをちゃんと評価しなければいけないと思っているのです。つまり、そういううまくいっている例は評価しつつ、そうしないところに切り込まないといけないのではないかなと思います。
　先ほども動機づけの話が出ましたけれども、いろいろなグループホームの体験だとか、食事だとか、利用者の地域移行への動機づけというのは非常に大きな効果があると言われましたけれども、ただ、重度の知的の方で利用者自身がなかなかその意思を明確に表してくれない人はかなり多くて、そういう方が施設入所しているケースが多いと思うのです。つまり、利用者のニーズがなかなか反映されない。私は、つまり利用者の動機づけもさることながら、経営者の動機づけこそが必要だと思っているのです。経営者が本気で地域移行に取り組むというところはきちんと評価し、取り組まないで形だけやっているところはもっと切り込んでいってほしいなと思います。私は、ビジネスモデルを変えるしかないと思っているのです。入所の形態を変えて、地域でグループホームとか、もっと一人暮らしの支援だとか、そういうところに支援の在り方を変えていけるような、そういう報酬体系の変化は必要ではないのかなと思っております。
　国連の総括所見でも入所施設の問題が取り上げられましたし、この報酬改定のタイミングは、ここを大きく変えていくきっかけにぜひしていただきたいと思います。そういうことをもろもろやった上で、痛みを伴うそういうことをやった上で、重度化・高齢化への加算というのは必要だと私は思います。
　以上です。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございます。
　野澤先生が御指摘されました、個室やユニット型個室で施設入所支援を運営されていることや、昼夜分離を行い積極的に外のサービスを積極的利用させる取組を行っている施設とのメリハリを付けた報酬設定をしていくべきとの御指摘とかもありましたけれども、今すぐという対応がなかなか難しいと思いまして、まず今できることをやらせていただきまして、今後、障害者支援施設の在り方、機能というところでしっかりと調査をさせていただいて、次回につながるような形でしっかりこれからも検討していきたいと思っております。
　以上でございます。
○伊藤障害福祉課長　続いて、田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー　
　御丁寧な御説明ありがとうございました。
　私のほうからは１点だけなのですけれども、介護ロボットを活用するということ、将来的に介護施設で働くスタッフがさらに今よりも厳しくなるだろうということを見据えて、長い目で見れば大事なことだと思うのですが、31ページで、介護保険のほうで実際にやっているということで、見守り機器を導入した場合の夜勤職員配置加算の要件が書いてありますけれども、この中で、条件として入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数の15％以上に設置していると書いてあります。見守り機器というのは、病院などでは患者さんの命に関わることなので、患者さんを見守るモニターをつけすることはしばしばあるのですけれども、この見守り機器の種類によっては、例えば介護老人福祉施設などで、入所者のスリッパとか歩行器に鈴をつけるとかそのようなことをして、移動していったらそれが分かるというようなことは、ある意味では、その方自身の個人の尊厳を損ねるということにもなって、非常に広い意味では虐待の一つとして考えられるような危険性もあるのではないかということを危惧します。
　もう一つは、それに対して、もしそういう装置を入所者の15％に設置する、お金としてはいろいろかかるものが多いのではないかと思うのですけれども、そうしたときに、夜勤職員の最低基準がプラス１名であったところが0.9名分の人員を多く配置したということで済ませられるということは、つまり、0.1名分のメリットしか事業所側にはないわけですね。これだけのメリットのために15％の入所者に見守り機器をつけているような施設が介護保険のほうでどのくらいあるのかということが分かっていたらご教示いただきたいと思います。
○服部障害福祉課長補佐　今すぐここの分野の算定状況とかは把握ができておりませんけれども、見守り支援機器に関しましては、介護のほうでも、ロボットの導入支援事業で補助金がありますし、我々のほうも今、ロボットの導入に関しては補助事業があるところです。
　また、虐待等とかプライバシーの問題が起こらないように介護のほうでも推進していると思いますので、既に導入事例がある特別養護老人ホームとかの事例を見ながら、要件をしっかりと整理して対応していきたいと考えております。
○田村アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　続きまして、岩崎アドバイザー、お願いします。
○岩崎アドバイザー　御説明ありがとうございます。
　入所者数を減少させていく目標数値５％という数字を拝見したわけですけれども、34枚目のスライドで退所された理由を拝見すると、いろいろな退所があるわけです。ですので、そういった退所者の様子を見るに、地域移行することはその一部分という理解でよろしいのかなと。この中で１点御質問したいのは、ほかの社会福祉施設等への転所の数も結構いらっしゃるのですが、高齢者の施設に移られているような方はどのぐらいいらっしゃるのでしょうか。
○服部障害福祉課長補佐　当然、高齢者施設に移っている方もいらっしゃると思うのですけれども、すみません、今すぐ数字が出てきませんので、後日改めて提示できる機会があれば提示したいと思います。
○岩崎アドバイザー　ありがとうございます。御提案についてはほぼ賛成なのですが、施設入所されている方の中で知的障害者の方が多いとも聞いていますし、病状がかなり進んでいても、なかなか自覚症状をうまく訴えることができない方も多いと思うのです。早期発見・早期治療と言われておりますけれども、精神科病院に入院している方とか、障害者の施設に入所されている方たちの中では、疾患に対する自身の気づきというのが、訴えることがうまくできないがために、一般の地域で生活している方たちよりも遅れがちになってしまうようなことがあるのではないだろうかと思うのです。ですので、医療を受けることができる環境を整えていただくということについては、福祉分野のことだけではいかないのは分かっているのですけれども、積極的に取り組んでいただきたいなと思います。必要な治療が必要なときに受けられる環境を整えるということと、併せてみとりの問題も出てきておられたと思います。併せて意思決定支援がますます必要とされているのだなと、お話を伺っていて実感したということでございます。
　以上です。
○伊藤障害福祉課長　続いて、石津アドバイザー、お願いします。
○石津アドバイザー　丁寧な御説明をありがとうございました。
　私も、御提示いただいた検討の方向について、結構だと思います。
　その上で、論点１の地域移行を推進するための取組についての中の定員５％減という方向についてです。確かにお示しいただいた全国的な資料では入所者数が減少しているということですけれども、地域の状況とか障害の程度とか様々な状況があると思っております。本人の意向を踏まえた上でということですけれども、様々な事情、例えばその施設の事情などもあるかもしれませんが、そういうことのために増加傾向にある重度高齢者が居づらい、あるいは入所しづらいというようなことがないように留意する必要があると思っております。
　また、ある意味、比較的軽度で移行しやすい人が施設から減少しまして、施設は重度者の割合が一層増加するということにつながるとも考えられますので、今後そういった実態を把握して、必要な場合、報酬も工夫したり支援する方向が必要かなと考えました。
　以上です。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございます。
　御意見を踏まえまして、引き続き検討したいと思います。
○伊藤障害福祉課長　続いて、石川アドバイザー、お願いします。
○石川アドバイザー　私も、論点１の７ページの下の検討の方向性の２つ目のポツにあります地域移行は大変重要だと思います。利用者の意思決定に沿った形で地域移行をされた方がいる施設について評価をする、その重要性は理解できるのですが、併せて定員を減らすというところが、気になります。待機をされている方もいますし、重度であるため地域のグループホーム等での受入れが難しい方や在宅での生活が限界になってしまった方の受皿となっている施設の定員が、地域移行をしたことで１人減ってしまうというところに、不安を感じます。
　施設全体の定員につきましては、地域のニーズに応じた定員数として計画の中で見ていく必要があるのではないかと思います。本人の意思決定に沿った地域移行を評価することは大変重要だと思いますけれども、そこと定員を合わせることについては、不安を感じております。
　私の意見は以上になります。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございます。
　こちらはあくまで加算ですけれども、施設入所支援が地域の障害福祉計画も踏まえて、可能であれば定員を削減した場合にとか、具体的にもう少し何か要件等を書ければいいかなと思いました。ただ、こちらはあくまで加算ですので、必ずしもそれをやらなければいけないというものではありませんので、こうした場合には加算で評価してあげてはどうかということを検討の方向性として挙げさせていただいているという状況でございます。
○伊藤障害福祉課長　
　ありがとうございました。
　続きまして、資料３、生活介護について、事務局から説明いたします。
○服部障害福祉課長補佐　生活介護に係る報酬・基準についてです。
　１ページ目でございます。生活介護事業所数として、１万2526事業所ありまして、利用者数としては30万3462いるというような状況です。
　２ページ目でございますけれども、生活介護に関しましては、費用額、利用者数、事業所数は毎年度増加しているという状況です。
　３ページ目でございます。生活介護の現状でございます。生活介護におきましては、区分５、６で利用者数が増えておりまして、区分６の利用者の割合が増えているという状況です。区分５及び区分６の利用者が全体で７割以上を占めているという状況でございます。
　４ページ目でございます。生活介護の現状丸３といたしまして、特に50歳以上の利用者の割合が増加傾向にありまして、全体の４割以上を占めているという状況でございます。
　５ページ目でございます。生活介護は、知的障害の利用者割合が７割を占めているという状況でございます。
　６ページ目でございます。生活介護に係る論点としては４つ掲げております。
　めくっていただきまして、論点１でございます。「サービス提供時間ごとの報酬設定について」ということで、論点１つ目を掲げさせていただいております。
　現状・課題でございますが、令和５年５月11日の財政制度等審議会財政制度分科会におきまして、「放課後等デイサービス等の障害福祉サービスの報酬は、営業時間で設定され、利用者ごとのサービス利用時間が考慮されていない。このため、サービス提供に係るコストが適切に報酬に反映されるよう、利用時間の実態に基づいた報酬体系に見直す必要」との指摘がありました。
　現状では、生活介護は障害支援区分ごとに、利用定員規模別で基本報酬が設定されております。
　利用時間等につきましては、平均利用時間が５時間未満の利用者が全体の５割以上である場合、基本報酬の３割減算、基本報酬の７割、営業時間が４時間未満の場合は、基本報酬の５割、営業時間が４時間以上６時間未満の場合は、基本報酬の７割という形になっておりまして、生活介護におきましては、営業時間が６時間以上８時間未満で普通の報酬が取れるという状況になっております。
　また、営業時間が８時間以上であり、利用者に対して営業時間を超えて生活介護を行う場合には、延長支援加算が算定可能でありますが、人員体制上の課題等から、算定率は４％にとどまっているという状況でございます。
　検討の方向性といたしまして、基本報酬の報酬設定を障害支援区分ごと及び利用定員規模別に加え、サービス提供時間別に細やかに設定することを検討してはどうかと。具体的には４時間以上５時間未満であるとか、１時間刻みに報酬を設定してはどうかということを御提案させていただいております。
　また、あわせまして、延長支援加算につきまして、事業所において人員体制を確保する観点からの見直しを検討してはどうかということで掲げさせていただいております。
　８ページ目は参考資料でございます。先ほど御説明した財政審の障害福祉サービス等の課題として掲げられている資料でございます。
　９ページ目は、生活介護の基本報酬でございます。今、利用定員ごと、障害支援区分ごとで基本報酬が算定されるという状況です。
　10ページ目は、生活介護においては、利用定員ごとの算定率は、60人以下で83％を占めておりまして、区分ごとの算定率は、当然区分５、６の方が多いので、区分５、６で74.6％を占めているという状況です。
　11ページ目に関しましては、生活介護の営業時間及び利用時間に関して示させていただいております。生活介護の営業時間は、６時間以上８時間未満の割合が全体の６割を占めているという状況ですけれども、１日の平均利用時間で言いますと、６時間未満の割合は全体の３割程度となっているという状況でございます。
　12ページ目は、延長支援加算の概要でございます。
　13ページ目は、延長支援に関しての算定状況等になります。
　14ページ目も、延長支援加算に関しての実際の延べ利用者数等に関して示させていただいております。
　15ページ目、論点２といたしまして「利用定員規模ごとの報酬設定の在り方について」ということで掲げさせていただいております。
　現状・課題でございます。
　現行、生活介護は20人ごとの利用定員規模別、20人以下、21～40人等に基本報酬が設定されております。
　施設入所支援につきましても、20人ごとの利用定員規模別に基本報酬が設定されておりますが、地域移行の促進の観点を踏まえ、10人ごとの利用定員規模別に基本報酬を設定することを論点と先ほどさせていただきました。
　また、主として重症心身障害児を通わせる多機能型事業所、生活介護と児童発達支援等を実施する場合に関しましては、現状、利用定員を５人以上として実施することができます。障害児通所支援におきましては、利用定員５人から評価する区分があるのですが、生活介護は、基本報酬の最小の利用定員規模が20人以下となっているという状況がございます。
　検討の方向性といたしまして、利用者数の変動に対して柔軟に対応しやすくすることで、小規模事業所の運営をしやすくするとともに、障害者支援施設からの地域移行を促進するため、施設入所支援と同様に、利用提供別の報酬設定を10人ごとに設定することを検討してはどうかと。
　あわせまして、重症心身障害児者対応の多機能型事業所にも配慮した利用定員規模別の報酬設定を検討してはどうかということで掲げさせていただいております。
　16ページ目は、多機能型事業所の概要でございます。
　17ページ目、論点３といたしまして「医療的ケアが必要な者等の受入体制の拡充について」ということで掲げさしていただいております。
　現状・課題といたしまして、生活介護におきましては、医療的ケアが必要な者に対するサービス提供体制を整備するため、常勤換算方法で１～３名以上の看護職員を配置した場合、常勤看護職員等配置加算ということで（Ⅰ）～（Ⅲ）という形で、３名までは看護職員配置加算で評価されているところでございます。
　また、医療的ケアが必要な者などを、重度の障害者を多く受け入れており、それに伴う手厚い人員配置体制を取っている場合、現状としては1.7対１、２対１、2.5対１という形で、人員配置体制加算（Ⅰ）～（Ⅲ）で評価しているという状況でございます。
　さらに、生活介護におきましては、重度化・高齢化によりまして、入浴、排せつ、食事の介護等や、喀痰吸引等について、医療的ケアが必要な者等に対応するため、より手厚い体制を取っている事業所があることが指摘をされております。
　検討の方向性といたしまして、医療的ケアが必要な者に対する体制や、医療的ケア児の成人期への移行にも対応した体制を整備するため、常勤看護職員等配置加算につきまして、看護職員の配置に応じた加算区分の見直しを検討してはどうか。
　２点目といたしましては、医療的ケアが必要な者等への入浴支援などにつきまして、複数職員による手厚い体制で実施することがあることから、このような体制整備を評価するため、より手厚く人員を配置した場合の人員配置体制加算を含め、加算の在り方の見直しを検討してはどうかということで掲げさせていただいております。
　16ページ目でございますが、参考資料でございますけれども、常勤看護職員等配置加算の概要でございます。現行は、１～３名までの看護職員の評価しかないという状況です。
　19ページ目に関しましては、看護職員の配置状況でございます。生活介護におかれても、看護職員を常勤換算で４人以上配置している事業所もあるという状況でございます。
　20ページ目は、生活介護における介護職員の配置状況でございます。看護職員の配置状況が多いほど、当然のことながら、医療的ケアが必要な者または重心の方の受入人数が多くなっているという状況でございます。
　21ページ目、人員配置体制加算でございます。人員配置体制加算、今は（Ⅰ）～（Ⅲ）という形で1.7対１～2.5対１の人員配置に関して評価をしているという状況です。
　22ページ目は参考資料でございますが、生活支援員の常勤換算員数が多いほど、重心の方や医療的ケアが必要な者の受入人数は多くなっているということが分かります。
　23ページ目、生活介護における入浴の状況でございます。医療的ケアが必要な者の場合は、全体の平均よりも特に入浴にかかる利用時間が長くなっている、90分程度かかっているという状況が分かります。
　24ページ目、生活介護における喀痰吸引等の医療的ケアの状況でございます。こちらは参考でございます。
　最後、25ページ目でございます。論点４といたしまして、「リハビリテーション職の配置基準及びリハビリテーション実施計画の策定期間の見直しについて」ということで掲げさせていただいております。
　現状・課題でございます。
　まず、リハビリテーション職の配置基準についてということで掲げさせていただいております。
　生活介護の人員配置基準におきましては、理学療法士または作業療法士を「利用者に対して日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う場合は、指定生活介護の単位ごとに、当該訓練を行うために必要な数」を配置することになっています。なお、この確保が困難な場合に看護師や言語聴覚士等を機能訓練指導員として配置することができます。
　生活介護の利用者には、高次脳機能障害者等の後遺症により言語障害を有する方もいらっしゃり、日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練が必要な場合もあります。
　介護保険における通所介護におきましては、理学療法士、作業療法士の確保が困難な場合にかかわらず、言語聴覚士を配置することができるという形になっております。
　こちらに関しましては、検討の方向性を26ページに書いているのですが、高次脳機能障害等の後遺症により言語障害を有する者の支援のため、生活介護の人員配置基準として、今、理学療法士と作業療法士、必要があれば配置してということでしか書いてありませんが、理学療法士、作業療法士に加えまして、言語聴覚士も人員配置基準上に必要があれば配置する職員として加えることを検討してはどうかということで、１点、検討の方向性として掲げさせていただいております。
　また、リハビリテーション実施計画の策定期間の見直しにつきまして、生活介護では、リハビリテーション加算というものが要件を満たせば算定できますけれども、リハビリテーション加算の算定要件でございますリハビリテーション実施加算につきましては、加算の要件上、今、おおむね３か月ごとに見直しを行うこととしております。
　また、通知におきまして、「リハビリテーション実施計画は、個別支援計画と協調し、両者間で整合性が保たれることが重要である。また、リハビリテーション実施計画を作成していれば、個別支援計画のうちリハビリテーションに関する重複する部分については省略しても差し支えない」とされているものの、６か月ごとの作成となっている個別支援計画と計画期間が異なっているという状況です。
　リハビリテーション実施計画の作成に当たりましては、リハビリテーションカンファレンスを関係者が集まって行う必要があるのですけれども、生活介護の利用者は状態像が結構安定している方が多いので、３か月に１回のリハビリテーション実施計画の見直し、カンファレンスを経た見直しを行っても内容は変わらないということが多く指摘をされているという状況でございます。
　リハビリテーション実施計画の策定期間に関しましては、事業所の業務負担軽減のために、リハビリテーション実施計画の作成期間を個別支援計画の見直しの６か月に１回ごとと同様にしてはどうかということで、検討の方向性として掲げさせていただいております。
　27ページ目からは参考資料です。生活介護及び介護保険の通所介護における機能訓練指導員の配置基準。
　28ページ目は、生活介護における高次脳機能障害の者の割合と機能訓練等の時間の割合。
　29ページ目は、リハビリテーション加算に関して概要をつけさせていただいております。
　30ページ目は、関係団体ヒアリングにおける主な意見でございます。
　生活介護に関しましては以上でございます。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいまの説明について、御質問、御意見をお願いいたします。
　小澤アドバイザー、お願いします。
○小澤アドバイザー　説明ありがとうございました。
　生活介護に関しましては、私は、全体的な方向性としてはこの方向性で検討していただけたらと思うのですが、幾つか懸念事項というか心配的なところで言いますと、論点１と２で、１つは利用定員の見直しということで、スライド15、論点２なのですけれども、小規模事業所の運営をしやすくするということなのですが、論点１と関係していて、こちらのほうではサービス提供時間の設定という議論があって、そうなっていくと、例えば小規模になってくると急に利用しない場合、欠席とか、あるいは急な短時間利用とか、利用者の影響が結構強く出る可能性が高くなるのではないかなと。したがって、小規模事業所の運営というよりもむしろ経営は結構厳しくなるのではないかなというのが懸念事項で、今後、報酬のほうでどういうふうに検討するかということを念頭に置いていただけたらなというのが１点目です。
　もう一点は論点４なのですけれども、リハビリテーション職のいわゆるリハビリテーション実施計画に関して、ただいまの御説明ですと、３か月でも６か月でもリハビリテーション実施計画の中身はそれほど大きく変わるものではないということなのですが、今後想定している事態が、STの配置というのが出てきていますので、高次脳機能障害の方でかつ、言語訓練を検討されています。そう考えると、私はまだデータとかその他実証的なことははっきり言えないのですけれども、言語訓練というのはかなり大きく変動する可能性が高い。つまり、リハビリテーション効果が比較的変化をもたらしやすい領域ではないかなと推測できるので、３か月を６か月にするということに関しては、その辺りの基本的な検証を含めて検討していただいたほうがいいかなというのが条件です。
　以上です。よろしくお願いします。
○服部障害福祉課長補佐　ありがとうございます。
　まず、論点２に関していただいた御質問なのですけれども、小規模により配慮したというところは、特に５名定員とかで多機能型で実施しているところがありまして、そういったところには20人以下の報酬規模を設定するので配慮ができるのかなと思う一方、もともと当日の急なキャンセルとかは、様々な事業所でも起きている問題だとは思いますが、何か配慮するべき事項がありましたら、そこは関係者ともよく意見交換をして、検討させていただきたいと思っております。
　また、リハビリテーション実施計画の見直しの話なのですけれども、OTさん、PTさん、STさんの関係団体さんとお話しした結果、現場としてOTさん、PTさん、STさんが関与して、今、リハビリテーション加算を実施している方々から、お声がありましたので、また関係団体の方とも、データとかがどうなのかというのも踏まえて、意見交換もしながら、整理したいと思います。
○小澤アドバイザー　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　続いて、野澤アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー　私の質問に対して、答えがほとんど聞き取れなかったのです。
　生活介護で短時間のところの理由と、それから延長しているところの理由というのは、どういう理由で短くなったり長くなったりしているのかが分かったら教えてほしいという質問なのです。
○服部障害福祉課長補佐　まず、延長の理由として多いのが、御家族の就労の関係で延長していると実態調査ではありまして、短くなってしまっている理由とかは、お聞きしますと、通院とかが日々あったりして、午前中通院して午後から来る場合には短くなるということです。
○野澤アドバイザー　分かりました。
　ある程度利用時間で補助金を決めていくというのはやむを得ないのかなと思っております。ただ、延長の場合、同じところにずっといるというのもどうなのかなと思うのです。中には工夫して、その後、移動支援を使ったりとか、別のサービスを使ったりして、本人のアクティビティーを保障しようというところも結構あるので、そういう辺りを評価してほしいなと思うのです。
　先ほども入所のところでありましたけれども、入所施設の在り方とかサービスの質というのは今回あまり議論しないのだとおっしゃったけれども、私、毎回このことは指摘しているのです。サービスの質をきちんと反映できる、これが難しいのは分かっています。すごく分かっています。ただ、本人にとって、利用者にとって、サービスの質を評価しなければいけないと思っていて、特に入所施設に至っては、雑居部屋がこんなに多いなんていうことは前から分かっている話です。しかも、質を改めて調査してどうこうしなければいけないようなものとは私は思えないのです。ここでもう今回は議論しないと言うのではなく、できるところはきちんと議論していただかなければ、何のためにこうやって我々外部のアドバイザーが議論しているのか。この話は毎回ですよ。ぜひ、ここで突っぱねるのではなくて、もう一度内部で議論していただけませんか。それだけお願いします。
○服部障害福祉課長補佐　分かりました。御意見を踏まえまして、できることをしっかりやりたいと考えております。
　以上です。
○伊藤障害福祉課長　そのほか、いかがでしょうか。
　本日、井出アドバイザーはオンラインで御参加いただいていますが、移動中の環境で御発言が難しいというのを事前に聞いておりまして、コメントを事務局のほうで預かっておりますので、事務局より代読させていただきます。お願いします。
○杉渕自立支援給付専門官　事務局です。
　井出アドバイザーから預かりましたコメントを御紹介いたします。
　本日は、３つのサービスにつき論点等を提示いただきました。ありがとうございました。
　地域移行、医療的ケア関係、事務負担軽減などをはじめとして、団体等の要望も加味したきめ細かな配慮がなされていると思います。本日のサービスは、収支差率では年度比較で横ばい、そして増加の傾向にあります。お示しいただいた方向性に賛成する中で、ほかのサービスとバランスの取れた改定となることを期待しております。
　以上であります。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　そのほか、よろしいでしょうか。
　これで本日の議題、資料１、２、３が終わりましたので、最後に、全体を通して御質問とか御意見があれば、お願いいたします。
　よろしいですか。
　本日も様々な御意見をいただき、どうもありがとうございました。
　本日お示しした論点や検討の方向性については、大筋で御異論はなかったと思いますが、例えばサービスの質のお話ですとか、幾つか御指摘もいただいたと承知しております。今後、本日の検討の方向性及びいただいた御指摘を踏まえて、引き続き検討を進めてまいりたいと考えています。
　本日予定している議事は以上となります。
　次回の検討チームは、10月11日水曜日、15時から開催予定となっておりますので、よろしくお願いいたします。
　また、本日、オンラインの環境等で何点か不備というか御迷惑をおかけしましたことをおわびいたします。
　それでは、本日はこれで閉会いたします。お忙しいところ御参集いただき、ありがとうございました。