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- 2023年９月19日第36回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録
2023年９月19日第36回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録
１．日時
2．場所
３．出席者
- 石川アドバイザー
- 石津アドバイザー
- 井出アドバイザー
- 小澤アドバイザー
- 高アドバイザー
- 佐藤アドバイザー
- 田村アドバイザー
- 橋本アドバイザー
- 江口企画課長
- 伊藤障害福祉課長
- 小林精神・障害保健課長
- 栗原障害児支援課長
- 西澤障害者雇用対策課長
- 羽野地域生活・発達障害者支援室長
- 犬伏障害福祉課長補佐
- 小島障害福祉課長補佐
- 杉渕自立支援給付専門官
- 北嶋データ解析専門官
- 山根発達障害施策調整官
４．議題
- １．令和６年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて（居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、重度障害者等包括支援、訪問系横断的事項）
- ２．その他
５．議事
○伊藤障害福祉課長 定刻になりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第36回会合を開催いたします。
アドバイザーの皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして誠にありがとうございます。
本日は、アドバイザーの皆様には、オンラインまたは会場にて御参加いただいております。また、傍聴席を設けず、動画配信システムでのライブ配信により一般公開する形としております。
本日のアドバイザーの皆様の出席状況ですが、有村アドバイザー、岩崎アドバイザー、野澤アドバイザーは所用により御欠席となっております。
構成員の出席状況ですが、辺見障害保健福祉部長、野村こども家庭庁官房審議官は欠席となっております。
本検討チームの議事は公開とし、審議内容は皆様に御確認いただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として掲載する予定です。
議事に入る前に、資料の確認と会議の運営方法について確認させていただきます。
資料については、オンライン参加のアドバイザーにおかれましては、電子媒体でお送りしている資料を御覧ください。同様の資料をホームページにも掲載しております。
本日の資料は、議事次第と、議事次第に記載のとおり資料１～６となっております。
本日の会議の運営方法について説明いたします。
議事に沿って事務局から資料について説明させていただいた後に、アドバイザーの皆様から御質問、御意見をいただきたいと思います。今回は６つのサービスについて資料を用意しておりますので、前半後半に分けまして、まずは資料１～３について説明、その後に質疑応答、次に資料４～６について説明、質疑応答の段取りで進めさせていただきたいと思います。
発言される場合は、現地で御出席いただいている方は挙手をお願いします。オンラインで参加いただいている方はズーム機能の挙手ボタンを押してください。発言者はこちらから指名させていただきますので、指名された方から御発言をお願いします。
本日は手話通訳及び要約筆記を行っておりますので、御発言の際は、お名前を名乗っていただいた上で、できるだけゆっくり分かりやすくお話しいただきますよう、お願いいたします。
それでは、議事に入ります。
まずは資料１～３、居宅介護、重度訪問介護、同行援護について事務局から説明いたします。お願いします。
○小島障害福祉課長補佐 訪問系サービスを担当しております小島と申します。よろしくお願いいたします。
まず資料１、居宅介護から御説明させていただきます。
１ページ、訪問系サービスには支援が必要な対象者や支援の内容に応じて、５つのサービスがございます。
３ページ、居宅介護の現状でございます。令和４年度の費用額は約2,397億円です。１人当たり費用月額（一月平均）は約10万4000円となっています。
４ページ目、利用者は区分２、３の方が50％以上を占めております。
５ページ目、居宅介護に係る論点は３つございます。
６ページ目から論点になります。
６ページ、論点の１、居宅介護の特定事業所加算の加算要件の見直しについてでございます。
現状・課題です。特定事業所加算は、良質な人材の確保とサービスの質の向上を図る観点から、条件に応じて加算を行っています。例えば、特定事業所加算（Ⅰ）の場合、下の丸１～丸３の全てに適合しますと、所定単位数の20％を加算というものでございます。
下の○で、現行、特定事業所加算の算定に当たり、加算要件の丸３重度障害者への対応、丸４中重度障害者への対応については、重度障害者の人数だけで算定しています。障害児には重症心身障害児や医療的ケア児がおりますが、重度障害児は特定事業所加算の算定の対象になっておりません。
７ページ目、検討の方向性です。居宅介護は、障害者だけではなく障害児も支援の対象としており、在宅における医療的ケア児等の支援として、重度障害児への支援を評価できるよう、特定事業所加算の要件の見直しを検討してはどうか。
具体的には、特定事業所加算の算定に当たり、専門的な支援技術を必要とする重度障害児への支援が評価できるように、加算要件の丸３重度障害児への対応、丸４中重度障害児への対応の中に「重度障害児（重症心身障害児、医療的ケア児）への対応」を追加することについて検討してはどうか。
なお、障害者を中心に支援を提供している事業所は、重度障害児への支援を行うための人材育成に時間を要するため、現状において特定事業所加算を取得している事業所については、３年程度の経過措置を検討してはどうかと考えてございます。
次のページからは参考資料となります。
８ページ目は、居宅介護の障害者・障害児の利用状況。
９ページ目は、特定事業所加算（居宅介護）の要件を一覧にしたものでございます。
10ページ目は、特定事業所加算の取得状況。
11ページ目は、医療的ケア児等のライフステージごとの主な支援をまとめたものでございます。
12ページ目は、論点２、居宅介護職員初任者研修課程修了者をサービス提供責任者とする暫定措置についてでございます。
現状・課題でございます。居宅介護のサービス提供責任者については、指定基準の通知において「居宅介護職員初任者研修課程の研修を修了した者であって、３年以上介護等の業務に従事したものをサービス提供責任者とする取扱いは暫定的なものである」とされており、サービス提供責任者の質の向上を図る観点から、将来に向け、当該暫定措置を解消することとしてきております。
当該暫定措置の解消に向け、平成30年度報酬改定において、指定居宅介護事業所等において、居宅介護職員初任者研修課程修了者をサービス提供責任者として配置しており、かつ、当該者が策定した居宅介護計画に基づいてサービス提供を行った場合に、居宅介護サービス費を10％削減とし、令和３年度報酬改定において、この削減率10％を30％に引き上げてきたところです。
介護保険における居宅介護に相当するサービスである訪問介護では、平成30年度報酬改定で暫定的な取扱いを既に廃止しております。
13ページ、検討の方向性でございます。サービス提供責任者の質の向上を図る観点から「居宅介護職員初任者研修課程の研修を修了した者であって、３年以上介護等の業務に従事した者をサービス提供責任者とする」という暫定措置の廃止を検討してはどうかというものでございます。
なお、この場合「居宅介護職員初任者研修課程修了者をサービス提供責任者として配置し、当該者が作成した居宅介護計画に基づいて居宅介護を行う場合は、所定単位数30％減算する」措置を廃止することになります。
次のページからは参考資料になります。
16ページですけれども、居宅介護初任者研修課程修了者が作成する計画に基づくサービス提供の状況でございます。事業所、延べ人数とも該当のものはほとんどおりません。少なくなってございます。
次に17ページ目、論点の３でございます。通院等介助等の対象要件の見直しについてでございます。
現状・課題です。障害者の日常生活においては、通院等、または官公署並びに指定地域移行支援事業所などへの移動が必要となります。居宅介護の通院等介助等において、この移動等の介助を行っているところです。
現行、通院等介助等においては、居宅を始点または終点とし、病院等への移動等の介助を行っているところですが、障害福祉サービスの通所系の事業所等から病院等への移動は対象となっておらず、通所系の事業所等の送迎により一度居宅へ戻り、通院等介助等により、居宅から病院等に移動することになります。
一方、介護保険制度の訪問介護（通院等乗降介助）では、令和３年度の報酬改定において、利用者の身体的・経済的負担の軽減や利便性の向上の観点から、目的地が複数ある場合であっても、居宅が始点または終点となる場合には、通所系サービス等の事業所から病院等への移送といった目的地間の移送に係る乗降介助に関しても、同一の事業所が行うことを条件に算定を可能にしています。
18ページ目、なお、障害者の日常生活及び社会生活の支援については、障害福祉分野による支援だけではなく、雇用主や教育機関等の役割を踏まえながら取り組むことが必要であり、障害者雇用促進法に基づく事業主による合理的配慮との関係や、個人の経済活動に関する支援を公費で負担するかなどの課題がある中で、訪問系サービスにおいては、就労中や通勤時の介助等の支援は報酬の対象としていないところです。
19ページ目、検討の方向性でございます。居宅介護の通院等介助等について、利用者の身体的・経済的負担の軽減や利便性の向上の観点から、居宅が始点または終点となる場合には、障害福祉サービスの通所系の事業所や地域生活支援事業の地域活動支援センター等から目的地（病院等）への移動等に係る通院等介助等に関しても、同一の事業所が行うことを条件に支援の対象とすることを検討してはどうかというものでございます。
次のページからは参考資料になります。
居宅介護に関しましては、以上となります。
次に、資料２、重度訪問介護でございます。
２ページ、重度訪問介護の現状でございます。令和４年度の費用額は約1,248億円で、１人当たりの費用月額（一月平均）は約88万2000円となっています。
３ページ目、利用者数は区分６の方が約85％となっています。
４ページ目、重度訪問介護に係る論点が３つございます。
５ページ目から論点１でございます。入院中の重度訪問介護利用の対象拡大についてでございます。
現状・課題です。重度訪問介護を利用している障害支援区分６の重度障害者は、入院中も引き続き重度訪問介護を利用して、本人の状態を熟知した重度訪問介護従業者により病院等の職員と意思疎通を図る上で必要なコミュニケーション支援を受けることが可能となっています。
令和４年６月の障害者部会の報告書において、入院中の重度訪問介護利用の対象となる障害支援区分については、入院中の重度障害者のコミュニケーション支援等に関する調査研究の結果を分析しつつ、支援が必要な状態像や支援ニーズの整理を行いながら、拡充を検討すべきであるとされております。
また、令和３年度の調査研究では、入院中に重度障害者のコミュニケーション支援が必要な状態像は、必ずしも最重度の支援区分６の障害者のみに合致するものではなく、支援区分４・５の障害者にも同様の状態像がある場合もあり、この支援区分についてもサービス利用の必要性を検討する必要があるとされております。
検討の方向性でございます。入院中に特別なコミュニケーション支援を行うための重度訪問介護の利用（現行は障害支援区分６の利用者のみ）について、特別なコミュニケーション支援を必要とする障害支援区分４及び５の利用者も対象とすることを検討してはどうかというものでございます。
次のページからは参考資料でございます。
６ページ目は、重度訪問介護の利用状況、入院中の重度訪問介護の利用状況でございます。
７ページ目は、令和３年度の障害者総合福祉推進事業の調査研究の概要でございます。
８ページ目は、コミュニケーション支援が必要な者の状態像をまとめたものでございます。
９ページ目、論点２、入院中の重度訪問介護利用における入院前の医療と障害福祉の連携した支援の評価についてでございます。
現状・課題の２つ目の○でございます。重度障害者が入院する場合、医療機関と重度訪問介護事業所等の密接な連携が必要となります。このため、重度訪問介護従業者の院内感染対策等も含め、入院時の事前調整など綿密な連携調整が必要となりますが、現在はその業務負担に関し、十分な評価がされていないとの指摘がございます。
検討の方向性でございます。重度訪問介護利用者が重度訪問介護従業者の付添いにより入院する際、その入院前に重度訪問介護事業所の職員と医療機関の職員とが事前調整を行った場合、この重度訪問介護事業所が医療機関と連携した支援について、障害福祉サービスの報酬で評価できるように検討してはどうかというものでございます。
10ページ目、入院中の重度訪問介護利用における医療と福祉の連携のイメージでございます。左上が入院前の連携のイメージ、右側が医療機関との具体的な事前調整の内容でございます。
11ページ目、論点３、熟練従業者による同行支援の見直しについてでございます。
現状・課題でございます。新任の従業者であるために、障害支援区分６の利用者が意思疎通や適切な体位変換などの必要なサービス提供が十分に受けられないことがないよう、利用者への支援に熟練した重度訪問介護従業者が同行してサービスの提供を行う場合に、熟練従業者と新任従業者それぞれにつき、所定単位数の85％（合わせて170％）の報酬が算定できることとなっております。
熟練従業者による同行支援については、熟練した従業者が支援に同行しているのに報酬設定が低いのではないか、また、重度訪問介護加算対象者（15％加算対象者）については特に専門的な支援技術が必要なため、この専門的な技術を習得するために熟練従業者が同行する場合について、報酬で評価すべきではないかといった意見・要望がございます。
12ページ目、検討の方向性でございます。熟練従業者の同行支援をより評価する観点から、熟練従業者及び新任従業者の報酬について見直しを検討してはどうか。
また、医療的ケア等の専門的な支援技術が必要な重度訪問介護加算対象者（15％加算対象者）に対する支援については、採用から６か月以内の新任従業者に限らず、そのような専門的な支援技術が必要な利用者の支援に初めて従事する従業者も、熟練従業者の同行支援の対象にすることを検討してはどうかというものでございます。
13ページは参考資料、重度訪問介護の利用状況、同行支援の利用状況、また同行支援の要件等でございます。
次に資料３、同行援護でございます。
２ページ、同行援護の現状でございます。令和４年度の費用額は約210億円で、１人当たり費用月額（一月平均）は約７万円となっています。
３ページ目、区分なしの利用者の方が約34％となっております。
４ページ、論点、同行援護の特定事業所加算の加算要件の見直しについてでございます。
現状・課題の一番下のところ、この特定事業所加算の要件は、他の居宅介護等の要件と同様ですが、同行援護対象者の特性に必ずしも対応していないとの指摘がございます。
５ページ目、検討の方向性でございます。同行援護は視覚障害児者への支援であり、この支援の質の向上のために、専門的な支援技術を有する人材を配置した事業所を評価できるように、特定事業所加算の要件の見直しについて検討してはどうか。
具体的には、加算要件の丸２良質な人材の確保の要件の選択肢として「盲ろう者向け通訳・介助員であり、同行援護従業者の要件を満たしている者」の配置割合を追加し、専門的な支援技術を有する人材の配置について評価を検討してはどうかというものでございます。
次のページからは参考資料となります。
６ページ目、同行援護の特定事業所加算の取得状況。
７ページ目は、同行援護における盲ろう者の利用状況。
８ページ目は、特定事業所加算の要件を一覧にしたもの。
９ページ目は、盲ろう者向け通訳・介助員の概要でございます。
資料１～資料３に関しましては、以上でございます。
○伊藤障害福祉課長 ありがとうございました。
ただいまの説明について、御質問、御意見がございましたらお願いいたします。
それでは、小澤アドバイザー、お願いします。
○小澤アドバイザー 説明ありがとうございました。
「居宅介護に係る報酬・基準について」の論点１のところでちょっと聞きたかったのが６ページ７ページ。
ここで重症心身障害児とか医療的ケア児への対象を広げる、条件として入れるということで、私は非常に賛成なのですが、条件をもう少し知りたくて、丸３重度障害者への対応と丸４中重度障害者の対応に追加するという提案なのですけれども、こちらの中身を見ていくと、重度障害者の対応とか中重度障害者への対応というのは、人数とか割合がいろいろ詳細に書いてあって、この場合、重症心身障害児とか医療的ケア児の場合もその中にカウントするという意味なのか、その辺りがこの条件の中でもう少し知りたかったということが１点目です。
もう一点は、重度訪問介護のところの論点１で、区分の６をさらに支援区分の４・５の方も同様の状態があるので対象を拡大するということなのですが、その場合に４・５の方が全てではないと思われるので、８ページに具体的な想定状態像というのが出てくるのですが、これだけ見ているといろいろな状態像が示されていて、これがもう少し整理された指針か何かになって、４・５の方の場合はこういう条件の方を対象とするということが想定されるという理解でよろしいのでしょうか。
以上２点です。よろしくお願いします。
○小島障害福祉課長補佐 事務局でございます。
１点目でございますけれども、こちらの丸３重度障害者への対応、丸４中重度障害者の対応は、現行は大人の障害者だけの全体の人数のうち30％、50％という形になっております。
今まで障害児は障害支援区分がないというところで、重度の判定がなかなかできないといった理由もございました。今、重症心身障害児、医療的ケア児の障害の重さを計ることができるようになりまして、ここに障害者だけではなくて障害児も入れて、重度の障害者プラス重度の障害児の割合でここを評価できるようにしたいと考えてございます。
○小澤アドバイザー ありがとうございました。
100分の30とか100分の50と書いてあるところは、現行は成人期障害者ですよね。今の話だと、それのカウントの一部として、プラス重症心身障害児と医療的ケア児が入り込むという理解でよろしいのでしょうか。
○小島障害福祉課長補佐 このカウントのところに、今、障害者全体のうちの重度障害者となりますけれども、今後は障害者と障害児の全体が分母になりまして、その分子に重度障害者と重度の障害児という形になります。
あともう一つ、重度訪問介護でございますけれども、この特別なコミュニケーション支援というものでございますが、これは医療機関の規則になりますけれども、病院は基本的に完全看護という形になります。その中で、看護をするに当たって特別なコミュニケーションが必要という場合に関しては、医師の判断で介助者、ヘルパーが付き添うことができるという形になります。
なので、今現状も区分６の方に関して、これは医師の判断にもなりますけれども、特別なコミュニケーション支援が必要な方に関してヘルパーが行くことができる。それに合わせて、４・５に関しても、ALSの方とか脊髄損傷の方も同じような状態像が見られますので、４・５の方も医師が特別なコミュニケーションを必要と判断した場合には、入院中もヘルパーが付き添って利用できるというようなことを考えてございます。
○小澤アドバイザー 分かりました。ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー 橋本です。丁寧な御説明をありがとうございました。
同じ居宅介護についてなのですけれども、障害児の居宅介護の利用が低いため、重症心身障害児や医療的ケア児への支援を進めていきたいという点については、私も同感です。将来的なことを考えても、家族以外の支援を早くから受けることに障害児も家族も慣れていくことで、家族の負担が軽減されて、自宅で長く暮らすことができるのではないかと思います。
ただ、今のお話ですと、居宅介護事業者が一人でも重度障害児への対応ができなければ、今ついている特定事業所加算を取れなくなってしまうということであれば、それだけの重度障害児がヘルパーを利用するのかというところが心配ではあります。
私もそうなのですけれども、障害児の親はできる限り自分で見なければいけないという責任感にとらわれています。ヘルパーの育成と併せて、利用する側の障害児の家族にも制度を浸透させていく必要があるのではないかと思います。
以上です。よろしくお願いします。
○小島障害福祉課長補佐 事務局でございます。
ありがとうございます。
こちらの居宅介護の制度の利用に関しましても、御家族、利用者の方にも周知を図りまして、また、事業所のほうにも人材育成も含め、この制度があることの周知に関しても努めてまいりたいと考えてございます。
○橋本アドバイザー ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、田村アドバイザー、お願いいたします。
○田村アドバイザー ありがとうございます。丁寧な御説明をありがとうございました。
私もお２人のアドバイザーの方とほぼ同じ意見になろうかと思うのですが、居宅介護の７ページのところで、重度心身障害児や医療的ケア児の対応を追加するという検討をぜひお願いしたいと思います。
そのときに、重度心身障害児については、確かに大人の障害支援区分には当てはまっておりませんけれども、こどもでも大島分類の様に重心児の重症度を示す区分は昔から日本で使われております。また医療的ケア児については、我々が提案させていただきました医療的ケア児の見守り等を含めた新スコア評価について、前回の令和３年度の障害福祉サービス報酬改定から採用していただいておりますので、ぜひそれを基に区分化して支援していただけばいいのではないかと思います。
その参考になりますのは、22ページの団体のところで、１番の全国医療的ケアラインから、見守りスコアが高くて医療的ケアの判定スコアが８点以上というのが出されております。この８点がいいかどうかということについては、また皆さんで協議する必要があると思いますけれども、私もこの見守りスコアというのは、点数としてはたかが２点しか最高点がつきませんが、御家族の方が目を離せない、事業所などでも事業所の担当者がその子から目が離せないという状態ですので、そういった医療的ケアの判定スコアと見守りスコアが高いか否かという組合せが対象を検討するにおいては大事ではないかと考えます。
今度は、重度訪問介護のところです。ここについても、５ページのところに入院中に重度障害者のコミュニケーション支援が必要な状態は、必ずしも支援区分６の障害者のみに合致するものではないということで、支援区分４・５の障害者にもということが挙がっております。これは人工呼吸器など高度な医療を必要としながらコミュニケーションが取れない医療的ケア児に対しても当てはまることでありますので、確かに障害者ではありませんけれども、もともと入院中にヘルパーさんが付き添うということにつきましては、コミュニケーションが取れない障害者の方で、入院中に看護師さんを呼ぶことができなくてお亡くなりになるという不幸なことがきっかけになったと聞いております。高度医療的ケア児でも全く同じ、もしくはそれ以上にそういうことが起きる危険性が高いと思いますので、重度訪問介護を入院中のコミュニケーションが取れない患者さんに適用することに関しましては、ぜひ医療的ケア児も含めていただきたいと私は考えます。いかがでしょうか。
○小島障害福祉課長補佐 事務局でございます。
１つ目の居宅介護の医療的ケア児の判定の部分でございますが、今後検討する形にはなりますけれども、現行の障害児の支援のサービスに医療的ケアのスコアを使っているものが幾つかございます。そういうものを参考に検討してまいりたいと考えてございます。
２つ目の重度訪問介護の利用でございますけれども、重度訪問介護の利用の対象者に関しては、障害者総合支援法におきまして、重度の肢体不自由者等の障害者であって、常時介護を有する者となってございます。これは重度の障害があり、常に介護を要する方に対して、入浴、排泄等のサービス、食事の介助、調理、洗濯、見守りを総合的に行うというものでございまして、地域において一人で暮らす障害者の方などを支援するサービスを想定していると考えてございます。
この重度訪問介護の利用に関しても、そのような方は付添いの方が誰もいらっしゃらないという状況でございますので、本人の状態を熟知したヘルパーさんが付き添い、特別なコミュニケーション、病院で看護職にいろいろ伝えたりするという形で、今、障害者のサービスになってございます。
以上でございます。
○田村アドバイザー よろしいでしょうか。
○伊藤障害福祉課長 どうぞ、お願いします。
○田村アドバイザー 後半の御説明ですけれども、私も確かに重度訪問介護についてはもともと障害者が対象だということは分かっているつもりでございます。
しかしながら、先ほども申し上げましたけれども、この支援区分６の障害者をもっと広げることを検討することになったきっかけは、支援区分４や５の障害者の方でも入院中に十分にコミュニケーションが取れなくて、病院でお亡くなりになるという不幸な事例があってこういったことが検討されていると私は聞いております。
そういう点では、特に医療的ケア児で気管切開をして人工呼吸器がついているようなお子さんは本当にコミュニケーションが取れませんし、そういう方も対象にするということ。これは重度訪問介護を障害者だけではなくて全ての障害児に広げるということをここで求めているわけではなくて、あくまで、こういう方が入院するという事例においては、障害者であろうが障害児であろうが同じような不幸な出来事が起きかねないわけですから、そういったことを防ぐためにも、やはりこれは入院中という暫定的な条件の下に高度な医療的ケア児も含めるべきではないかと申し上げた次第です。
それに対しては、先ほどのお話は私が納得できる御回答になっているとは思えないのですが、いかがでしょうか。
○栗原障害児支援課長 田村アドバイザー、ありがとうございます。障害児支援課長でございます。
今、事務局から御説明させていただいたとおりで、重度訪問介護自体は法令上、サービスの対象者が障害者になっているということですので、それをコミュニケーション支援の部分だけ障害児に広げるわけにはいかなくて、法令的な立てつけとして、もしそれを広げるという話は、まさにサービスをどう変えるかという制度の議論になりますので、中長期的かつ丁寧な検討が必要かなと考えております。御指摘の部分で医ケア児をしっかり守っていくためにどうするかということは非常に重要だと思っていますので、それはそれとして受け止めます。
もう一つ言うと、全てのことというのは障害福祉サービス等報酬改定だけでやるものではございませんので、予算事業も含めて、今いただいた御指摘も踏まえ、しっかりと医ケア児の支援を充実させるということで考えていきたいと思います。ありがとうございます。
○田村アドバイザー ありがとうございます。
そういう前向きな方向で御検討をよろしくお願いしたいと思います。ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、石川アドバイザー、お願いします。
○石川アドバイザー 神奈川県秦野市の石川です。丁寧な御説明をありがとうございました。
私からは、３つの資料について、それぞれ意見させていただきたいと思います。
まず、居宅介護に係る論点についてですが、論点１の重度障害児を加算要件に入れることは私も賛成です。こちらに関しましては、医療的ケア児への支援はさらに必要だと思っています。医療的ケアもお子さんの場合、病状や月齢によってきめ細かくやっていかなければならなので、難しい部分もあると思いますが、居宅介護の中で積極的に対応していただくための第一歩になると思いますので、こどもさんへの支援については、加算等も含めてさらに御検討いただきたいと思っております。
論点２、論点３の、他の制度との整合性を図ることにつきましては、私も賛成です。
もう一点ですが、この３年間の間に新型コロナの感染症の蔓延があり、通所サービスが利用できない代わりに、居宅介護で対応するような例もあったと思います。感染症に対する研修の義務付けや、留意事項についても基本的な指針を出していただき、何らかの形で報酬にも反映していただけるようになるといいと思います。
続きまして、重度訪問介護に係る部分です。４ページに３つの論点が示されておりますが、こちらにつきましても全て賛成です。特に、入院中の重度訪問介護利用のコミュニケーションや、入院前の医療と福祉の連携は本当に大事だと思いますので、ここについてもきちんと評価ができるようになるといいと思います。
それから、論点３の部分ですが、熟練従事者による同行支援について書かれており、こちらも基本的には賛成なのですが、医療的ケアを１人で行うことが大変なため、２人体制で行う給付決定をしている例がございます。特に、24時間で２人体制のヘルパー派遣を秦野市でも実施しておりますが、この辺についての考え方とか取扱いについての指針を、給付決定する市町村に対して示していただきたいと思っています。これは意見とさせていただきます。
最後に、同行援護の５ページの検討の方向性に書いてあるところですが、盲ろう者向けの通訳・介助員については、コミュニケーションを取るのが本当に大変だと思いますので、ぜひ評価をしていただくことがいいと思いました。
私からの意見は以上になります。
○小島障害福祉課長補佐 ありがとうございました。
感染症の研修とか留意事項は、新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけが２類相当から５類感染症に変わったことも踏まえつつ、考えていくことかなと思ってございます。
また、２人体制の分に関しては、例えば、体を動かすときに体重が重く２人の介護が必要だとかそういうものに関して、報酬の留意事項でお示しをさせていただいているところでございます。
また、同行援護、盲ろう者の方向けの通訳・介助というのは、かなり専門性が必要となりますので、こういうものをしっかりと考えていきたいと考えてございます。ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、高アドバイザー、お願いいたします。
○高アドバイザー 丁寧な御説明をありがとうございました。
他のアドバイザーの方も御意見されていますが、私も居宅介護について、論点１、障害児の部分を加算することについては大いに賛成させていただきます。
重度訪問介護利用の論点２について私なりの意見ですが、対応していただける事業所の方も特定される場合も多いので、こういった点こそICTの利用について積極的に周知するようにしていただければと思います。
以上です。
○小島障害福祉課長補佐 ありがとうございます。
周知に努めていきたいと思います。
○伊藤障害福祉課長 そのほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
続きまして、後半の資料４～６の行動援護、重度障害者等包括支援、訪問系の横断事項について、事務局から説明いたします。お願いします。
○小島障害福祉課長補佐 事務局でございます。
資料４の御説明をさせていただきます。行動援護に係る報酬・基準についてでございます。
２ページ、行動援護の現状でございます。令和４年度の費用額は約185億円で、１人当たり費用月額（一月平均）は約12万3000円となっています。
３ページ、利用者数は区分６の方が約50％を占めています。
４ページ、強度行動障害を有する者のライフステージごとの主な障害福祉サービスなどを示してございます。
５ページ目、強度行動障害を有する者の地域の支援体制のイメージでございます。
６ページ目、行動援護に係る論点は３つございます。
７ページ、論点１、短時間の支援の評価についてでございます。
現状・課題でございます。令和５年３月に取りまとめられた「強度行動障害を有する者の地域支援体制に関する検討会報告書」において、在宅での暮らしを支える支援として、サービス確保に努めて必要な人が行動援護を利用できるための取組を進めていくことが必要であるとされております。
○の２つ目、行動援護の支援ニーズは、長時間より短時間のサービス提供のニーズが多くなっていますが、短時間の報酬単位について、地域生活支援事業の移動支援の単価等と同等となっている地域があります。このため、強度行動障害を有する者を支援するための行動援護従事者養成研修等を受講した専門的な人材配置を要件としている行動援護ではなく、これらの配置の必要がない移動支援により対応されることで、十分な支援が行われていないとの指摘がございます。
８ページ目、検討の方向性でございます。行動援護において、強度行動障害を有する者のニーズに応じた専門的な支援を行うようにするため、短時間の支援の評価を行いながら、長時間の支援については見直すなど、行動援護の報酬設定の見直しを検討してはどうかというものでございます。
次のページから参考資料になりまして、９ページ目は行動援護と移動支援の実施状況。
10ページ目は行動援護と移動支援の現状になります。
次に論点２、11ページでございます。行動援護の特定事業所加算の加算要件の見直しについてでございます。
一番下の○の２つ目、この特定事業所加算の要件は、他の居宅介護等の要件と同様ですが、行動援護対象者の特性に必ずしも対応していないとの指摘があります。
12ページ、また、検討会報告書において、こども期からの予防的支援、医療との連携体制の構築として、医療や教育機関等と連携した支援が必要であるとされております。
強度行動障害を有する者への支援において、地域の現場支援の中心的役割を担う人材育成を図るため、独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園において、中核的支援人材研修が実施されております。
13ページ、検討の方向性でございます。強度行動障害を有する者に対する日常的な支援体制の整備を図っていくために、医療・教育等の関係機関の連携に関する評価や、専門的な支援技術を有する人材を配置した事業所の評価、特に行動関連項目が高い者への支援を行っている事業所を評価できるように、要件の見直しの検討を行ってはどうか。
具体的には、加算要件丸１サービスの提供体制の整備に、強度行動障害を有する者に対する医療・教育等の関係機関の連携に関する要件を盛り込んではどうかというものでございます。なお、関係機関との連携の構築は一定期間を要することから、現状において特定事業所加算を取得している事業所については、３年程度の経過措置を検討してはどうかと考えております。
また、加算要件の丸２良質な人材の確保の要件の選択肢として「中核的支援人材養成研修を修了したサービス提供責任者の人数」を追加し、専門的な支援技術のある人材の配置の評価を検討してはどうか。
さらに、加算要件の丸３重度障害者への対応の選択肢として、特に専門的な支援技術を必要とする「行動関連項目18点以上の者」を追加し、特に支援が困難な強度行動障害を有する者への支援の評価を検討してはどうかというものでございます。
次のページからは参考資料になります。
14ページは、特定事業所加算の要件を一覧にまとめたもの。
15ページが、行動援護の特定事業所加算の取得状況。
16ページ目が、各行動関連項目の平均得点と合計得点の分布。
17ページが、行動関連項目の得点分布の状況でございます。
18ページ目、論点３、行動援護のサービス提供責任者等の要件に係る経過措置について。
現状・課題でございます。行動援護の質の向上を図るため、平成27年度の報酬改定において、行動援護の従業者及びサービス提供責任者の要件として、行動援護従業者養成研修課程修了者であることとしつつ、介護福祉士や実務者研修修了者等を行動援護従業者養成研修課程修了者とみなす経過措置を設けております。その後、経過措置を延長してきておりますが、一番下を見ていただくと分かりますが、いまだ経過措置対象者が一定数存在しております。
19ページ、検討の方向性でございます。行動援護のサービス提供責任者及び従業者について、介護福祉士や実務者研修修了者等を行動援護従業者養成研修課程修了者とみなす経過措置対象者が一定数存在することから、今回を最後として、経過措置の延長（３年間）を検討してはどうかというものでございます。
次のページからは参考になります。
次に資料５、重度障害者等包括支援でございます。
２ページ、重度障害者等包括支援の現状でございます。令和４年度の費用額は約5.2億円で、１人当たり費用月額（一月平均）は約96万7000円となっています。
３ページは、重度障害者等包括支援の提供のイメージになります。
４ページ目、論点、強度行動障害を有する者などに対する支援の推進について。
現状・課題でございます。「強度行動障害を有する者の地域支援体制に関する検討会報告書」において、重度障害者等包括支援について、全国的に利用が少ない現状があることを踏まえ、事業に取り組みやすくするための方策を講じていくことが必要とされております。
２つ目の○のところでございますけれども、強度行動障害を有する者に対する支援として、重度障害者等包括支援が期待されていますが、重度障害者等包括支援の事業所は10か所、利用者数も45人にとどまっています。
重度障害者等包括支援の中で訪問系サービスを提供する場合には資格要件がなく、行動援護等の資格要件を満たした者が質の高い支援を行ったとしても、報酬上の評価が行われていないとの指摘があります。
また、他事業所に業務を委託した場合、重度障害者等包括支援事業所には、一貫した支援を行うために必要な利用者支援の調整という業務がある一方で、この業務負担について報酬上の評価が行われていないという指摘がございます。
５ページ目、検討の方向性でございます。強度行動障害を有する者などに対し専門的な支援を行うとともに、複数のサービス事業者で連携した支援を行った場合の円滑な支援体制を確保するために、丸１訪問系サービスを提供する場合については、指定基準の通知において、資格要件を問わない取扱いとしているところですが、行動援護等の訪問系サービスの資格要件を満たした者がサービス提供を行う場合に、質の高い支援の実施として報酬で評価することを検討してはどうか。
丸２複数のサービス事業者による利用者への支援が行われる場合、その事業者の担当者を招集して、利用者の心身の状況等やサービスの提供状況の確認等を行った場合に、その提供した支援について報酬で評価することを検討してはどうかというものでございます。
６ページ目は参考資料でございます。従業者、サービス提供責任者の主な要件でございます。
次に資料６、訪問系サービスに係る横断的事項でございます。
１ページ目、論点が２つございます。
２ページ、論点１、国庫負担基準の在り方について。
現状・課題でございます。障害者総合支援法では、障害福祉サービスに係る国の費用負担を義務化することで財源の裏付けを強化する一方で、障害福祉に関する国と地方自治体間の役割分担を前提に、限りある国費を公平に配分し、市町村間のサービス提供のばらつきをなくすため、訪問系サービスにおいて市町村に対する国庫負担の上限を定めています。
障害福祉制度と介護保険制度の関係においては、介護保険優先原則に基づき、障害福祉制度と同様のサービスを介護保険サービスにより利用できる場合には、まずは介護保険制度を利用する制度となっています。このため、障害福祉サービスの居宅介護利用者も介護保険対象者になった際には、原則介護保険制度を利用し、介護保険の訪問介護の支給限度額では必要な支給量が不足する場合に、当該不足分について居宅介護を利用することが可能ですが、居宅介護には介護保険対象者の国庫負担基準が定められていないため、その費用は市町村の負担となっております。
障害支援区分５・６の利用者が約95％を超える重度訪問介護では、他のサービスに比べ、１人当たり費用月額が高くなっていますが、介護保険対象者については障害支援区分にかかわらず一律に国庫負担基準の単位が設定されています。
また、訪問系サービスに係る支給額が、国庫負担基準を超過している市町村に対しては、市町村の過大な負担を軽減するため、費用負担が大きくなる重度障害者の割合に応じ、一定の財政支援の措置を講じております。
平成30年度までは、国庫負担基準を超過する市町村が減少傾向だったため、令和３年度の報酬改定において国庫負担基準について見直しを行っていませんでしたが、近年、地域移行の推進が図られてきている中で、障害の重度化や障害者の高齢化などを背景に、訪問系サービスにおいて利用人数や利用時間等が増加し、国庫負担基準を超過する市町村が増えております。
３ページ、指定都市市長会等から厚生労働省に対し、訪問系サービスにおける国庫負担金の不足による超過負担の改善について提言や要望がなされております。
総務省から厚生労働省に対し「令和６年度の地方財政措置について」において、以下の申入れが行われております。
４ページ、検討の方向性でございます。訪問系サービスの国庫負担基準に係る超過負担については、限りある国費を公平に配分し、市町村間のサービス提供のばらつきをなくす国庫負担基準の趣旨から、どのような対応をするべきか検討してはどうか。
具体的には、高齢の重度障害者は支援に必要な時間が多くなり、介護保険制度の訪問介護の利用だけでは十分な支援が受けられない場合があることが考えられるため、利用実態を踏まえ、居宅介護の国庫負担基準の在り方の見直しについて検討してはどうか。
また、障害の重度化や障害者の高齢化に対応するために、重度訪問介護の国庫負担基準について、利用実態を踏まえ、単位の見直しを検討してはどうかというものでございます。
次のページから、参考資料となります。
５ページ、６ページは国庫負担基準についてでございます。
６ページに関しては、居宅介護、重度訪問介護等々の利用者の区分ごとの国庫負担基準の単位を示してございます。この国庫負担基準は、個人のサービスの上限ではなく、市町村に対する国庫負担の上限でございます。
８ページ目は、年齢、障害支援区分別の増加状況。
９ページ目は、訪問系サービスの利用人数、利用時間数、費用額の状況でございます。
10ページ目は、障害福祉制度と介護保険制度の適用関係の概要でございます。原則、介護保険のサービスに移行していただきますが、個別な状況にある場合には、障害福祉サービスを御利用いただくというものになってございます。
11ページ目は、訪問介護・居宅介護の利用時間。
12ページ目は、訪問系サービスの国庫負担等の市町村のカバー率の年度推移の状況になってございます。
次に、論点２、訪問系サービスの養成研修のオンライン受講についてでございます。
現状・課題でございます。訪問系サービスの研修には、居宅介護職員初任者研修、重度訪問介護従業者養成研修、同行援護従業者養成研修、行動援護従業者養成研修などがございます。
新型コロナウイルス感染症の感染拡大等に伴う臨時的な取扱いとして、講義だけではなく、演習についても一定の条件の下、オンラインでの研修受講を可能としております。こちらに関しては、新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけが２類相当から５類感染症に変わっても、当面の間、継続としてございます。
14ページ目、研修のオンラインによる実施については、遠隔地や過疎地での研修受講が容易になり、地方の人材確保にも資するため研修のオンライン化を推進する意見がある一方、実技を習得するために行う演習についてもオンライン化を進めることに慎重な意見もあります。
検討の方向性でございます。訪問系サービスの養成研修について、当分の間、現行の臨時的取扱いを維持しつつ、研修の質を担保しながら研修のオンライン化を進めていくためには、どのような研修内容（演習の範囲など）や実施方法であれば、研修のオンライン化を図ることができるか、調査研究を実施しながら検討していくこととしてはどうかというものでございます。
15ページからは、参考資料、主な研修の研修カリキュラムでございます。
説明は以上でございます。
○伊藤障害福祉課長 ありがとうございました。
ただいまの説明について、御質問、御意見がございましたらお願いいたします。
小澤アドバイザー、お願いします。
○小澤アドバイザー ありがとうございました。
非常に大事な話がいっぱい入っていて、私のほうから、まず行動援護のところでもう少し知りたいなと思ったのが、論点１の短時間の支援の評価についてです。これを検討するということで、８ページに検討の方向性というのがありまして、短時間の支援の評価は実際の状況から見て重要だと私も判断します。もう一つ、このところに「長時間の支援については見直すなど」というところはどう理解していいのか、もう少し説明があるとありがたいなと思って聞いていました。要するに、長時間の支援がそれほど利用されていないとしたら見直しという意味合いなのか、そこが知りたかったことです。これが行動援護に関してです。
２つ目は、まとめて質問と意見をしたほうがいいと思いまして、重度障害者等包括支援のところなのですが、これは現状認識というところでもう少し知りたかったのですけれども、４ページの２つ目で「強度行動障害を有する者に対する支援としては」ということで、期待されているということなのですが、現在、事業所が10で利用者45、こういったことを考える上で重要になってくるのが、このうち強度行動障害を有する者が事業所とか利用者で現状ではどれぐらいいらっしゃるのかどうか。そこから、この制度変更によってこういった利用者の方が拡大していく可能性は非常に高いものかどうかというのが２点目に知りたいことです。
３点目は訪問系サービスに関わる横断事項のところで、私が非常に重要だと思ったのは、論点１の２ページの「平成30年度までは」という最後の指摘事項なのですけれども、要するに、国庫負担基準を超過する市町村が減少傾向だったと。近年の状況は増加になるのですが、その背景が地域移行とか在宅基盤の整備と関係が非常に深いということが記載されていて、私は非常に大事な話だと思っています。
確かに国庫負担に関しての増加という問題はいろいろ意見として指摘されているとしても、片方で、例えば入所施設の費用軽減みたいなことがもし起こるとすれば、それらを両方トータルに見たら、果たしてどういうことを考えなくてはいけないか。今後の在宅の拡充と考えたら、一定程度の予算や費用を増加させるというのは当然の政策になるのかなと思って、２ページの指摘事項というのは非常に大事な話だなと思って見ていました。
その上で最後に申し上げたいのは、論点１の今後の在り方の検討ということで４ページに出ているのですが、これに関して私は賛成なのですけれども、どういうふうにして検討していくのかという中で、ケアマネジメントのケアプランといった問題も非常に関係が深いのではないか。要するに、上乗せサービスの判断を、ある種の市町村行政としてという以上に、実際に現場が本当にどういう形で上乗せが必要なのかとか、そういうケースに応じた判断が結構求められているところだと思いますので、４ページ目の検討事項の中には「利用実態を踏まえ」と書いてあるのですけれども、いわゆるケアプランの在り方も含めて検討事項を少し入れていただくとありがたいなと。これは要望、意見かもしれないのですけれども、以上３点です。
○小島障害福祉課長補佐 ありがとうございます。
私のほうから、１点目と３点目の部分に関してお答えさせていただきたいと思います。
まず、行動援護の部分でございまして、短時間の支援に関しては、サービスの提供を見ると、行動援護の支援としてこちらのニーズが多くなっているというところで、これを評価していきたい。ただ、長時間のところに関しては、今の単価でいいのか、例えば下げる必要があるのかどうかというのを検討しながら、行動援護の報酬設定というもの全体を見直ししたいと考えてございます。
また、３つ目の横断的事項のものでございます。今、地域移行が進んでございます。65歳以上の人が住み慣れたところに住む。また、年齢を重ねると重度化してくるという方も多くなってございます。一方、入所から地域移行というところもございますけれども、入所施設に関しても、人数は減らしていくところもありますけれども、入所の施設でないと支援ができない最重度の方も入所してございます。そういうことも考えながら入所のところも考えていかないといけないと考えてございます。
また、御要望のケアプランに関しては、そういう視点も踏まえて考えていきたいと思ってございます。
論点２は少々お待ちください。
○山根発達障害施策調整官 障害福祉課の山根と申します。
論点２の重度包括支援についてなのですけれども、強度行動障害を有する者に関しては、国保連の令和３年の10月のデータによると、６万8000人ぐらいの方がサービスを利用されているといった状況になっております。
ただ、同年に行った調査研究の中でも、サービスが満たされていないとかサービスがつながっていない方は各地域にいらっしゃるという報告も同時に受けていることがございますので、そうした部分から、重度包括にも一定手当てをすることで、そうした方がサービスにつながっていくのではないかなということも考えているところであります。
以上になります。
○小澤アドバイザー ありがとうございました。
論点３で私が思っているのは、要するに、障害の高齢問題を考えたときに、先ほど地域移行の話をしましたけれども、入所施設が定員やその他が減少する方向にいくという状況を考えていくと、本来でしたら入所施設に入られる可能性が高かった状況から在宅者が非常に増加していくのではないかと。そうなったときに、訪問系サービスは非常に要なので、一定程度の拡大というのは当然のことだろうと思うのです。だから、入所施設の在り方というのとちょうど表と裏の議論になっているので、訪問系サービスだけ取り出して増加していくということに関しては、全体の政策としては、片方としては一定程度、入所施設の定員や地域移行も含め、今回の第７期障害福祉計画も全体としてこの２～３年と大違いの５％を減らすということが打ち出されていますので、そういったことを含めて総合的に判断していただく必要があるのではないかと。これは３点目に関する意見です。
以上です。
○小島障害福祉課長補佐 ありがとうございます。
その視点も含めて検討してまいりたいと思います。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、石津アドバイザー、お願いします。
○石津アドバイザー 石津でございます。丁寧な御説明をありがとうございました。
私からは、資料６の論点１、国庫負担基準の在り方についてです。介護保険対象者につきましては、介護保険制度が優先という原則であるわけですけれども、重度の介護保険対象者の関係で市町村の財政負担が大きいということですし、さらに自治体の状況によって、もし重度の介護保険対象者がサービスを受けづらいという状況が出てくれば、大変大きな問題だと思います。現在、一定の配慮が行われているということですけれども、不十分な状況も出てきているということですので、私もこの部分の国庫負担基準の見直しが必要だと思っております。
その際に、お示しいただきました資料の８ページを拝見いたしますと、この資料ですと高度障害者が増えていることと重度が増えていることは分かるわけですけれども、必ずしも重度の高齢障害者が増えていることが直接示されているわけではありません。ですから、今後、高齢化の進展とともに重度の高齢障害者という方が増えることで問題が顕在化していくのではないかなとも思いますので、その増加状況が継続的に明らかにされるような調査が必要なのではないかと思っております。
以上です。
○小島障害福祉課長補佐 ありがとうございます。
データに関しまして、どうしても現状のデータの取り方が年齢は年齢のところ、区分は区分という形になってございますので、今後、データが取れるようにも検討していきたいと思います。そして、今おっしゃられた重度の障害者の増加が分かるようにしていきたいと思ってございます。
○石津アドバイザー よろしくお願いします。
○伊藤障害福祉課長 続いて、井出アドバイザー、お願いします。
○井出アドバイザー 今日は、先ほどの前半部分と併せて御説明をありがとうございました。
前半部分を意見しなかったのは、後半のほうに行動援護がありましたので、訪問系サービス全体の意見をさせていただきたいなと思っていて、まず結論として、私はこの方向性とか課題についてはよく練られていて賛成です。
その理由は、私は会計系なので、いわゆる収支差額率というところにどうしても的が行ってしまうのですが、全体感から見ると訪問系サービスは７％～８％台の差額率が出ている。本来、私の気持ちは、サービス全体として７％～８％ぐらいの結果に収まるといいなと思っていますが、そうした意味では訪問系はまあまあなのだろうと。ただ、収支差額率はいいのですけれども、時系列で見ると少し率が下がっている傾向にあるので、これは今回、少し調整をする必要があると思っています。
個々にサービスの内容を見せていただくと、着地を７～８ぐらいに置いたときに、今日いただいた論点とか課題とか方向性でそうしたところに収まりがつくかなと自分なりにはいろいろ精査をしていて、今日のほかの委員の先生方の御意見も受けて、そういう方向に収まっていくのではないかなという個人的な見解があって、私はこの流れは悪くないと思っています。
もう一つ、この方向性がいいのは、訪問系サービスも人件費に関わる比率が少しずつ高くなってきている傾向があるので、収支差額率を何とか少し上げて、その中であるべき人件費率をしっかり確保して、一定の経営の持続性を図っていく必要があるのだと思います。ただ、働き方改革とかがありますので、そこのところはまたいろいろな面から精査が必要だと思います。
それから、重度障害者等の包括支援も私は賛成です。横断的なところは石津先生もおっしゃいましたけれども、国庫負担基準の見直しについては、議論をして方向性として悪くないと。
それから、養成研修は、結論にもありましたが、今すぐというのではなくて、調査研究をしていただいて一定の方向性を見出せればいいのではないかなと思います。
整いませんけれども、この方向で進めていくことに私は賛成です。意見として受け取っていただければ結構です。
長くなりまして申し訳ありません。以上です。
○小島障害福祉課長補佐 事務局でございます。
御意見ありがとうございました。引き続き検討してまいりたいと思っております。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、石川アドバイザー、お願いします。
○石川アドバイザー 石川です。丁寧な御説明をありがとうございました。
私も、４、５、６の３つの資料は、論点の方向性としては基本的には賛成です。
中でも、資料６の横断的な事項についてですが、３ページの一番下のところの障害福祉サービスの推進のところで、「訪問系サービス分に限り国庫負担の基準を定めており、地方公共団体に超過負担が生じている」という記載がされております。秦野市でも、市の超過負担額がかなり生じております。というのも、２ページの○の４つ目にあります一定の財政支援の措置を講じていただけていないため、秦野市でも訪問系サービスの分だけで、令和４年度は約8000万円の超過負担額、令和５年度は恐らく１億円近くまでいくのではないかと思っています。これは、重度訪問介護の利用が急増しているからなのですが、国庫負担基準等をきちんと見直していただいて、市町村に過度な負担がかからないよう見直していただきたいと強く要望させていただきます。
そのほかの部分につきましては、こちらの資料の論点で基本的には賛成ということで意見をさせていただきます。
以上です。
○小島障害福祉課長補佐 事務局です。
御意見いただきまして、ありがとうございます。
国庫負担基準の障害の重度化や障害者の高齢化に対応した見直しを検討してまいりたいと考えてございます。引き続きよろしくお願いします。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、高アドバイザー、お願いします。
○高アドバイザー 高です。丁寧な御説明をありがとうございます。
私からは、資料５の論点２、行動援護の特定事業所加算の加算要件の見直しについてですが、強度行動障害を有する方の支援を考えるときに、質の向上と、もう一点サービス量の充実という両輪を常に考えていく必要があろうかと思うのですが、今回の検討の方向性の中で、質の向上という点では大いに賛成させていただくのですが、サービス量の充実についてもかねて考えて検討していただきたいという点で、特に医療・教育との関係の連携については、サービス量をしっかり確保するところを含めて要件を盛り込んでいただきたいというところです。
以上でございます。
○小島障害福祉課長補佐 ありがとうございます。
サービス量の増加に関しては、論点１の短時間の支援の評価も含めて、ほかの移動支援と同じような単価で、行動援護の質の高いサービス提供ができていないという御指摘もございますので、行動援護の論点１にある見直しを行うことで、サービス量のことも踏まえつつ、論点１、論点２の見直しを行って、量と質の確保に努めたいと考えてございます。
○高アドバイザー よろしくお願いいたします。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー どうも御丁寧な御説明をありがとうございます。
私自身が福祉の制度に非常に疎いものですから、先ほどもそうですし、今回もそうですけれども、皆さんから見ると多少とんちんかんなコメントというかお願いになるかもしれないのですが、今、私が力を入れております医療的ケア児問題に関しましては、近年、急に医療的ケア児が増加して、2021年に医療的ケア児と御家族の支援法ができたという経緯があるという領域なので、従来の障害福祉サービスの区分の中では、やはり医療的ケア児問題が十分にカバーされていないのではないかなと考えております。それで、先ほどの重度訪問介護がなぜ障害者には適用されるけれども障害児には適用されないのだという質問にもなってしまったわけです。
今回、私が説明を聞いている中では、資料４の「行動援護に係る報酬・基準について」のところで、12ページに「医療や教育機関等と連携した支援」という言葉があります。これは本来であれば、先ほどの資料３の同行援護のところでコメントというか、御説明をしたほうがよかったのかもしれませんけれども、医療的ケア児問題に教育問題とか同行援護を当てはめたお願いです。高度医療的ケア児、特に人工呼吸器をつけているようなお子さんが教育機関、学校、特別支援学校もしくは保育施設に通う場合に、保護者が一番困っているのが、東京都みたいに非常にお金のあるところは別ですけれども、人工呼吸器をつけているような状態でありながら、通学とか通園のバスの中には看護師さんもなかなか乗っていないということで、人工呼吸器をつけているようなお子さんを個人の自家用車で、途中で必要があれば車を止めて吸引などをしながら、生命の危険を背負った状況で通学や通園をしているという問題があります。
こういった問題については、恐らく今日ここにおられる行政の方から見ると、文科省の担当であって厚労省の担当ではないとお答えになるだろうと思うのですけれども、でもせっかく医療的ケア児と御家族の支援法が出たわけですし、ここにはこども家庭庁の方も入っておられるわけなので、今回は確かにここで残り少ない時間で議論するだけで解決するような問題ではありませんので、ぜひ今後の課題ということでは、こういう問題も、場合によっては文科省も障害福祉サービスの改定のときには入ってもらうとか、もしくはこども家庭庁が中心になって文科省の方や厚労省の方と議論しながら支援対策を考えるという方向で御検討していただければありがたいなと思って、これは質問というよりも将来的なお願いということで、アドバイザーの田村としてお願いさせていただきたいと思う次第です。
○小島障害福祉課長補佐 ありがとうございます。
医療的ケア児支援の法律のところで、学校の通学に関しては学校で行う、保育所に関しては保育で行う、また障害福祉のところは障害福祉と、関係分野が連携しながら行うという形で国では施策を進めていまして、医療的ケア児の支援に関してもそういう形でそれぞれが役割を踏まえながら取り組むことになってございます。今後も連携しながら支援を検討していきたいと考えてございます。
以上でございます。
○田村アドバイザー ぜひよろしくお願い申し上げます。ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長 続きまして、橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー 橋本です。丁寧な御説明をありがとうございました。
私は資料４の行動援護についてなのですけれども、強度行動障害の特に重度の方は、受入れ先がなかなか難しく、家族が自宅で必死に見ていたり、精神科病院に入院していることも多いかと思います。
13ページの論点２の４つ目の○なのですけれども、今回、特に専門的な支援技術を必要とする行動関連項目18点以上のものを追加して評価することは大変重要なことだと思います。10点と18点ではその大変さや支援度は大きな違いがあると思いますし、今回の18点以上のものを評価することで、事業所の受入れが進むことになると期待してもよろしいのでしょうか。お願いします。
○山根発達障害施策調整官 障害福祉課の山根でございます。
やはり重度の方をしっかりと評価していくことは非常に重要な点かなと考えておりますので、こうした点で受入れが進むことを期待したいと考えております。
以上です。
○橋本アドバイザー ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長 続いて、石川アドバイザー、お願いします。
○石川アドバイザー 追加で意見させていただきたいと思います。
障害分野の訪問系サービスは、医療的ケアという命と直結するケアを福祉の方が中心になって行っており、この支援があるからこそ、在宅での医療的ケアの必要が高い方が支えられていると改めて感じているところですが、医療依存度が高い方のケアを福祉職の方が中心になって行い、医療が入る頻度が少ない場合もあり、今の制度に心配な部分を感じるところがあります。
福祉職の方たちの専門性を高めていくだけでなく、医療にもう少し入っていただけるよう診療報酬との関わりについても検討していただく必要があるのではないかと思います。医療的な依存度が高い方への訪問看護や訪問診療がもう少し多く入ることや、医療と福祉の連携を強化するなど、福祉分野へもう少しバックアップができるような体制にしていかないと、重度になればなるほど、命に直結するような事故を起こす危険もあります。また担い手不足により、経験の浅い方が医療的ケアを行うこともあるなかで、今後こどもさんへの医療的ケアにも積極的に入っていただく必要があると思っておりますので、そういったところも含めて、福祉職の医療面での専門性を高めていくことが重要だと思っています。診療報酬の訪問診療や医療機関との連携、訪問看護との連携も強化するためには、どう働きかけていけばよいか悩むところではありますが、より多くの医療依存度は高い方が在宅で自分らしく暮らしていけるようにするためには、必要だと思い意見させていただきました。
これは意見になります。以上です。
○小島障害福祉課長補佐 ありがとうございます。
御指摘いただいた点も含め、引き続き考えていきたいと思ってございます。ありがとうございます。
○伊藤障害福祉課長 ありがとうございました。
これで、資料１～６まで一通り御意見をいただいたかと思います。
その上で、最後に言い残したことでも構いませんし、全体を通して何か御発言があればお願いいたします。よろしいでしょうか。
それでは、本日は様々な御意見をいただき、ありがとうございました。
本日お示しした論点や検討の方向性について、大筋で大きな御異論はなかったものと思いますので、本日の資料でお示しした検討の方向性と、本日何点かやり取りさせていただいた内容もございますので、そういったことを踏まえまして、引き続き検討していきたいと考えております。
本日予定している議事は以上となります。
次回の検討チームは、９月27日の15時から開催予定となっておりますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日はこれで閉会いたします。お忙しいところを御参集いただき、ありがとうございました。
