2023年８月31日第35回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

令和５年８月31日（木）14:00～15:30 対面及びオンライン会議（東京虎ノ門グローバルスクエア　コンファレンス）

• 有村アドバイザー
• 石川アドバイザー
• 石津アドバイザー
• 井出アドバイザー
• 岩崎アドバイザー
• 小澤アドバイザー
• 佐藤アドバイザー
• 野澤アドバイザー
• 橋本アドバイザー
• 畦元厚生労働大臣政務官
• 辺見障害保健福祉部長
• 江口企画課長
• 伊藤障害福祉課長
• 栗原障害児支援課長
• 西澤障害者雇用対策課長
• 羽野地域生活・発達障害者支援室長
• 犬伏障害福祉課長補佐
• 杉渕自立支援給付専門官
• 北嶋データ解析専門官

1. １．令和６年度障害福祉サービス等報酬改定に向けた主な論点（案）について
2. ２．その他

○伊藤障害福祉課長　定刻になりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第35回会合を開催いたします。
　アドバイザーの皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして誠にありがとうございます。
　本日は、アドバイザーの皆様には、オンラインまたは会場にて御参加いただいております。傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信による一般公開としております。
　議事に先立ちまして、本検討チームの主査であります、畦元厚生労働大臣政務官から御挨拶を申し上げます。お願いします。
○畦元厚生労働大臣政務官　厚生労働大臣政務官、畦元将吾です。よろしくお願いいたします。
　アドバイザーの皆様におかれましては、大変お忙しい中お集まりいただき、感謝申し上げます。ありがとうございます。
　これまで本検討チームでは、令和６年度の報酬改定に向け、７月から８月にかけて、計６回にわたり約50の障害者団体の皆様から直接御意見・御要望を伺ってまいりました。
　本日は、団体ヒアリングでいただいた御意見を踏まえ「令和６年度障害福祉サービス等報酬改定に向けた主な論点（案）」を事務局からお示しいたします。
　その中で、障害のある方の地域移行や就労支援、医療、福祉の連携の推進などを大きな柱としております。
　次回以降、年末に向け、主な論点を踏まえて各サービスごとの検討を深めていくこととなります。アドバイザーの皆様には、障害のある方が地域で適切な支援が受けられますよう、サービスの質の向上と制度の持続可能性の両方の側面から、各サービスの報酬の在り方について議論していただきたいと思っております。
　引き続き、忌憚のない御議論・御助言をいただくことをお願い申し上げまして、私の御挨拶とさせていただきます。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　続きまして、本日のアドバイザーの皆様の出席状況ですが、高アドバイザーと田村アドバイザーにおかれては所用により御欠席となっております。
　構成員の出席につきましては、野村こども家庭庁審議官、それから小林精神・障害保健課長は欠席となっております。
　本検討チームの議事は公開とし、審議内容は、皆様に御確認いただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として掲載する予定です。
　それでは、議事に入る前に、資料の確認と、会議の運営方法について、確認させていただきます。
　オンライン参加のアドバイザーの皆様におかれては、電子媒体でお送りしている資料を御覧ください。同じ資料をホームページにも掲載しております。
　本日の資料は、資料１が報酬改定に向けた主な論点（案）。
　資料２が報酬改定に関する主な意見、の２つとなっております。
　続きまして、会議の運営方法についてですが、事務局から資料の１と２について説明させていただいた後に、アドバイザーの皆様から御質問、御意見をいただきたいと思います。
　現地で御出席いただいている場合は、挙手をお願いします。オンラインの場合は、Zoom機能の挙手ボタンを押してください。こちらから指名させていただきますので、指名された方から御発言をいただくようお願いします。
　なお、本日は手話通訳及び要約筆記を行っておりますので、御発言の際は、お名前を名乗っていただいて、できるだけゆっくり、分かりやすくお話しいただきますよう、お願いします。
　それでは、議事に入ります。
　議題１、報酬改定に向けた主な論点（案）について、事務局から説明をお願いします。
○杉渕自立支援給付専門官　事務局でございます。
　資料１「令和６年度障害福祉サービス等報酬改定に向けた主な論点（案）」について、御説明させていただきます。
　まず、スライド１「はじめに」でございます。
　障害者自立支援法の施行から17年が経過しまして、現在、障害福祉サービス等の利用者は約150万人、国の予算額は約２兆円となっておりまして、施行時と比較すると、それぞれ約３倍以上となるなど、障害児者への支援は年々拡充しています。
　また、令和３年12月に「障害者総合支援法改正法施行後３年の見直しについて～中間整理～」が取りまとめられ、この報告書に基づき、児童福祉法等の一部改正が行われ、さらに昨年、令和４年６月に「障害者総合支援法改正法施行後３年の見直しについて～社会保障審議会　障害者部会　報告書～」が取りまとめられました。
　この報告書に基づきまして、障害者総合支援法・精神保健福祉法等の一部改正が行われたところですが、障害福祉サービス等報酬の改定により対応すべき事項についても、この報告書において指摘されているところです。
　またこの間、「障害児通所支援に関する検討会」「地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会」「強度行動障害を有する者の地域支援体制に関する検討会」などの検討会における報告書などが取りまとまり、これを踏まえた対応も求められているところです。
　さらに、本年５月には、令和６年度から令和８年度までの第７期障害福祉計画及び第３期障害児支援計画を作成するための基本方針をお示ししているところでございます。
　さらに、次期診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬の同時改定となる今回の改定でございますので、障害の重度化や障害者の高齢化、強度行動障害を有する者、医療的ケア児や医療的ケアが必要な障害者、精神障害者の地域移行の進展などに伴う障害児者のニーズの多様化に対応するため、適切なエビデンスに基づいて施策を強化する必要がございます。
　さらに加えて、今般の物価高騰や賃金上昇、人材確保の必要性、経営の状況などを踏まえ、利用者に必要なサービスを提供できるよう、必要な対応を行う必要がございます。サービス間・制度間の公平性や制度の持続可能性の確保が重要な課題である中で、こうした観点を踏まえた上で、メリハリの利いた報酬体系とする必要がございます。
　このような状況を踏まえまして、令和６年度障害福祉サービス等報酬改定において検討を行う際の主な論点について、報酬改定チームでの団体ヒアリングにおける意見も参考とさせていただきつつ、次のように整理して、今後検討を進めていくこととしてはどうかと提示させていただきます。
　主な論点(案)を、３つ掲げてございます。
　１つ目「障害者が希望する地域生活を実現する地域づくり」。これは、地域生活や地域移行について触れております。
　２つ目「社会の変化等に伴う障害児・障害者のニーズへのきめ細かな対応」。ここでは、障害児、就労支援の関係を触れております。
　３つ目に、「持続可能で質の高い障害福祉サービス等の実現のための報酬等の見直し」を掲げているところです。
　ここから各テーマごとの検討事項に触れております。
　スライド２では、「（１）障害者が希望する地域生活を実現・継続するための支援の充実」についてです。
　１つ目の○、地域共生社会を実現する地域づくりを推進する中で、障害者の入所施設や病院からの地域移行を進め、障害者がどの地域においても安心して地域生活を送れるよう、障害者が希望する多様な地域生活の実現に向けた支援の充実や地域生活支援拠点等の整備の推進を図るための方策を検討しつつ、各サービスの支援の質の確保を図る必要があるのではないか。
　２つ目に、障害者が希望する生活を実現するために重要な役割を担う相談支援について、質の向上や提供体制の整備を図るための方策を検討する必要があるのではないか。
　３つ目に、障害者本人の選択の機会を確保し、本人の意思が尊重され、希望する暮らしを実現するための意思決定支援を推進する方策を検討する必要があるのではないか。
　４つ目に、自らも障害や疾病の経験を持ち、その経験を生かしながら障害者のための支援を行うピアサポートの取組は、障害者のエンパワーメント等の観点から重要な意義があることを踏まえつつ、さらに促進していくための方策を検討する必要があるのではないか。
　５つ目に、障害者支援施設については、施設が果たしている重度障害者等に対する専門的な支援の役割を踏まえつつ、施設の有する知識等を地域の事業者へ還元するとともに、施設からの地域移行を進めるための方策を検討する必要があるのではないか。
　その下に「想定される検討事項」を、上の概要とリンクした形で記載しております。
　１つ目のポツでございますが、障害の重度化や障害者の高齢化など、地域のニーズに対応するための方策。強度行動障害を有する障害者等への支援体制の充実を図るための方策。地域生活支援拠点等の整備の推進を含めた障害者の地域移行を促進するための方策。グループホームにおける一人暮らし等の希望の実現、支援の実態に応じた適切な評価のための方策。地域における自立した生活を送るための機能訓練・生活訓練の充実。相談支援の質の向上や提供体制を整備するための方策。障害者の意思決定支援を推進するための方策。障害者ピアサポートの取組の促進に向けた方策を掲げております。
　次にスライド３では、「（２）医療と福祉の連携の推進」を挙げております。
　診療報酬、介護報酬と同時改定である機会を捉えまして、障害の重度化や障害者の高齢化、医療的ケア児や医療的ケアが必要な障害者、精神障害者、難病患者などへの支援の必要性を踏まえて、多様な障害特性にも配慮しつつ、保健・医療、福祉及びその他の施策の連携を推進するための方策を検討する必要があるのではないか。
　「想定される検討事項」としては、相談支援と医療との連携のさらなる促進策、医療的ケア児の成人期への移行にも対応した医療的ケアの体制の充実を図るための方策、重度障害者が入院した際のコミュニケーション支援の充実、障害者支援施設等における医療機関との連携強化、コロナなどの経験も踏まえまして、感染症対応力の向上を記載しております。
　「（３）精神障害者の地域生活の包括的な支援」については、精神保健福祉法改正に伴いまして、医療、障害福祉・介護、住まい、就労等の社会参加、地域の助け合い、教育・普及啓発が包括的に確保された「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の構築をさらに推進する必要があり、そのためには、地域の連携体制の構築、地域移行や虐待防止の取組等について、さらなる充実方策を検討する必要があるのではないか。
　「想定される検討事項」です。精神障害者の医療と相談支援との連携のさらなる促進策、精神障害者の退院支援に資する地域生活支援拠点等の整備を推進するための方策、精神障害者の虐待防止を図るための方策を掲げております。
　次に、スライド４でございます。
　２つ目の柱「社会の変化等に伴う障害児・障害者のニーズへのきめ細かな対応」でございます。
　（１）で障害児の関係を触れて、（２）で就労支援について触れております。
　「（１）障害児に対する専門的で質の高い支援体制の構築」については、発達障害の認知の広がりや、女性の就業率上昇に伴う預かりニーズの増加により、児童発達支援や放課後等デイサービスのサービス量が大きく拡充しております。
　一方で、支援の質の確保、インクルージョンの推進が重要な課題となっており、児童発達支援センターの中核的役割の発揮をはじめ、地域の支援体制を強化するための方策を検討する必要があるのではないか。
　２つ目の○で、障害児への支援に当たっては、個々の特性や状況に応じた適切な支援の提供が図られるようにするとともに、家族全体を支援していく視点や、支援に当たる事業所間、保健、医療、保育、教育、社会的養護など、こどもと家族を取り巻く関係機関間で連携して取り組んでいく視点が重要であり、そうした取組を強化するための方策を検討する必要があるのではないか。
　「想定される検討事項」です。
　１つ目に、児童発達支援センターが地域における障害児支援の中核的役割を発揮するための方策。
　２つ目に、児童福祉法の改正事項ですが、児童発達支援センターの類型（福祉型・医療型）の一元化のための方策。障害児通所支援における支援の実態に応じた適切な評価のための方策。総合的支援の提供、インクルージョンの推進のための方策。障害児入所施設から成人としての生活への円滑な移行の支援に関する方策。医療的ケア児や重症心身障害児、強度行動障害を有する児の支援の充実を図るための方策。家族支援や関係機関間の連携を強化するための方策。障害児相談支援の適切な実施・質の向上や提供体制を整備するための方策が考えられるところでございます。
　次にスライド５です。
　「（２）障害者の多様なニーズに応じた就労の促進」については、障害者の一般就労への移行や就労支援施策は着実に進展しているものの、利用者や働き方の多様化など、障害者の就労を取り巻く環境も変化しております。こうした変化や課題に対応して、さらに障害者の就労を支援するため、雇用施策と福祉施策の一層の連携強化を図りながら、障害や病気があっても本人が希望を叶え、力を発揮して活躍できる働きやすい社会を実現するための方策を検討する必要があるのではないか。
　障害者の希望や能力に沿った就労を支援するためには、本人の就労ニーズや能力・適性とともに、就労に必要な支援や配慮を整理して、個々の状況に応じた適切な就労につなげる新しい障害福祉サービスである就労選択支援を着実に実施する必要があるのではないか。
　「想定される検討事項」については、、企業等で雇用される障害者の定着支援の充実を図るための方策。就労継続支援Ａ型の生産活動収支の改善を図り、効果的な取組を評価するためのさらなる方策。就労継続支援Ｂ型の工賃向上を図り、効果的な取組を評価するためのさらなる方策。先般の障害者総合支援法の改正事項でございます、就労選択支援の創設がございます。
　最後ページのスライド６について、３つ目の柱「持続可能で質の高い障害福祉サービス等の実現のための報酬等の見直し」でございます。
　物価高騰、賃金上昇、支え手が減少する中での人材確保の必要性、経営の状況などを踏まえ、利用者に必要なサービスを提供できるよう、必要な対応を行う必要があるのではないか。
　２つ目の○、障害福祉サービス等の予算額が社会保障費全体を上回る伸び率で年々増加し、利用者数・事業所数が大幅に増加しているサービスが見られる中、サービス間・制度間の公平性や制度の持続可能性の確保が重要な課題となっており、長期化した経過措置への対応の検討なども含め、メリハリの利いた報酬体系とする必要があるのではないか。
　現役世代が減少していく中、人材確保の必要性を踏まえ、障害福祉サービス等の現場における業務効率化を図るため、ICTの活用等を推進していく必要があるのではないか。
　サービス提供事業者や自治体の事務・手続き等の負担感が少なく、わかりやすい制度の在り方を検討する必要があるのではないか。
　「想定される検討事項」でございます。
　物価高騰・賃金上昇等を踏まえたサービスの安定的な提供のための人材確保策など、経過措置への対応（食事提供体制加算等）、、サービス提供の実態やサービス内容・質に応じた評価、障害者虐待の防止を図るための方策、情報公表制度の在り方を含むサービスの質の確保・透明性向上のための方策、サービス提供事業者や自治体の事務・手続き等の標準化、簡素化などの事務負担の軽減に関することや、ICTなどの効率化等の方策。
　主な論点については、以上でございます。
　続いて資料２、団体ヒアリングを踏まえた主な意見について、御説明させていただきます。
　１枚おめくりいただきまして、スライドの目次のところです。
　※印ですが、これは、障害福祉サービス等報酬改定検討チームにおいて実施した関係団体からのヒアリングにおける、報酬改定に関する主な意見を事務局においてまとめたものです。
　これは、資料や発言内容も踏まえて、下の目次にあるように、今後、サービスごとに議論をしていくことになりますが、それに資するよう、サービスごとに御意見をまとめさせていただきました。
　２番目の横断的事項に関するものについては、御意見が多くあったものと、議論の争点になりそうなものをまとめたもので、その他のところでは、事務負担の軽減やICTに関するものが多く見受けられたところです。
　、67ページですが、各団体の御意見の詳細につきましては、厚生労働省ホームページに、毎回この報酬改定チームの資料も掲載してございますし、確認が取れたものから随時、議事録も掲載しております。貴重な御意見でございますので、御参照いただければと思います。
　事務局からの説明は、以上でございます。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　ただいまの説明について、御質問や御意見、また、これまでの団体ヒアリングを受けての御感想、今後の議論に向けてのアドバイスなど、アドバイザーの皆様から御発言をお願いしたいと思います。
　初めに井出アドバイザーですが、本日はオンラインでの御参加なのですが、現在移動中ということで、御発言が難しいと伺っております。そのため、事前に井出アドバイザーからコメントを預かっておりますので、最初に事務局より御紹介させていただきます。お願いします。
○杉渕自立支援給付専門官　事務局です。
　井出アドバイザーから事前にいただきました御発言内容について、紹介させていただきます。
　まずは、大変お暑い中に、たくさんの団体の皆様から、真摯にヒアリングをいただきましたことに御礼申し上げます。
　また、複数回にわたる運営について、事務局の皆様にも感謝申し上げます。
いろいろな知恵をいただきましたので、可能な限り斟酌していきたいと思います。
　ただ、サスティナブルな制度を検討しなければなりませんので、厳しめに申しますと、いわゆる満額回答は難しく、一面では良しとすることもあれば、一面では我慢していただくことも改めて各種団体の方に御理解いただきたく、思っております。
　なお、資料の論点整理は的確と思いますので、特に意見はなく、この流れで検討を続けたいと思います。
　以上です。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　それでは、御発言がある方、お願いいたします。
　それでは、オンラインで、橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー　橋本です。
　丁寧な御説明と、資料の大変な取りまとめをありがとうございました。ヒアリングの際、団体の皆様もありがとうございました。今回取りまとめていただいた形で検討を進めていければよいかと思っております。
　２点、私から意見がございまして、想定される検討事項として、地域生活支援拠点等の整備の推進を含めた障害者の地域移行を推進するための方策と、あと精神障害者の退院支援に資する地域生活支援拠点等の整備を推進するための方策が挙げられていますが、団体ヒアリングでも幾つかの団体から出されていましたが、拠点コーディネーターの役割が重要になるかと思います。
　市町村の自立支援協議会で、拠点の機能について協議をしても、結局予算がつかずに先送りになったりとか、あと基幹相談支援センターや委託相談の予算を充当していることも多くあるかと思います。
　市町村が拠点コーディネーターを配置できるように、財源確保についても国のほうでも御検討いただければと思います。
　もう一つですが、グループホームにおける一人暮らし等の希望の実現、支援の実態に応じた適切な評価のための方策についてですが、精神障害者の場合、そもそも精神科病院からの退院の条件が、グループホームへの入所であったり、長期の入院生活で自信をなくしてしまったために、一人暮らしを諦めてしまった方も多くいらっしゃいます。
　私のいる法人でもグループホームがありますが、何十年と入院とグループホームでの生活を繰り返してきた方が、60歳を過ぎて自分の人生にやり残しがある、それはグループホームにいては、かなわないのだということを言われて、初めての一人暮らしに挑戦されようとしています。
　グループホームの通過型などの類型については、いろいろと議論があるところかと思いますが、グループホームから通過して、一人暮らしを実現していくためには、ピアがロールモデルとなって支えてくれる体制があると、一人暮らしをする自信に結びつくのではないかと思います。
　また、一人暮らしになった後が肝心で、その際には、自立生活援助でカバーできればと思いますし、自立生活援助を手厚く行った際には、評価が必要だと思います。
　以上になります。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　それでは、石川アドバイザー、お願いします。
○石川アドバイザー　神奈川県秦野市の石川です。
　たくさんの団体からのいろいろな御意見は、幅広くて大変参考になり、私自身の勉強にもなりました。ありがとうございます。
　また、いろいろなお話の中から、私からは３点、意見を申し上げさせていただきます。
　１つは、障害福祉サービスの上限に関する判断が非常に難しいと感じております。介護保険のように一人に対して上限があるわけではないので、アセスメントが非常に重要になるのではないかと考えておりますが、そもそも障害者あるいは障害児の方が抱えている課題というのが、生活支援だけではなく、自立支援、就労支援あるいは医療的ケアや意思決定支援など、多岐にわたっているため、相談機能をもっと充実させていく必要があるのではないかと痛感しております。
　しかしながら、セルフプランが多かったり、基幹センターと言っても、秦野市の場合でも市内に１つあるだけという状況の中で、なかなか全ての障害者施策における課題を網羅して、きめ細かく対応していくという状況までには至っていないため、報酬の中で少しずつ解決していく方法を考えていかなければならないのではと感じているところです。
　２点目は、障害サービスの質の管理です。いろいろな形で新しいサービスが立ち上がり、この数年でサービスが増えている一方で、制度をきちんと理解しないで、不適切な対応や、請求誤りがなど散見しており、市町村の立場でもその対応に追われることがあるのが実情です。
　質を管理していくという面では、運営推進会議のような会議を開くことを義務づけるなど、地域に開かれた事業所となってもらい、基本報酬を上げていくという考え方も必要なのではないかと思います。
　あと、自組織ですべてを網羅するのには限界がありますから、地域のなかで事業所同士のネットワークをもう少し機能させて、制度改正について学び、少しでも質の高いサービスを提供できるようにしていくなど、お互いに情報交換をしたり学び合ったりできる横のネットワークが重要だと思われますので、そういったところに参加できるよう方向づけをしていく必要があるのかなと感じております。
　３点目は、感染症対策です。
　新型コロナウイルス感染症によって、障害福祉の現場は、大きな混乱に陥ったことと思います。これは日本全国、障害の分野だけではないのですが、正しい情報を入手しにくい中で、感染症の対策が十分に行われずに蔓延してしまったということもあるのではないかと思います。介護や、医療と報酬と合わせて、障害分野でも感染症対策を強化できるようにしていただき、感染症対策がきちんと行われるような体制が整えられるといいと思っています。
　以上、３点の報告をさせていただきましたが、ほかの先生たちの御意見も参考にしながら、いろいろと検討させていただきたいと思います。
　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　続きまして、野澤アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー　野澤です。
　非常に多岐にわたるテーマを、ざっと目の前に並べられていて、どこからどのようにお話を進めていったらいいのだろうなと、少し戸惑っているような次第なのですけれども、冒頭事務局からもお話があったように、17年前ですか、自立支援法が始まるときには4700億ぐらいですかね、それがもう２兆を超えるようなってきたと。
　これだけサービスが非常に膨らんできて、今、振り返って改めて見ると、少し収益重視の眉をひそめるようなものが横行していたり、あるいは家族とか施設、支援者側の意向が優先して、本人の意向はどこにあるのかなと思えるようなものも、やはりあると思うのです。
　ここまで来た段階で、今一番重視すべきは、やはり御本人の意思を中心としたサービス、こちらのほうに傾斜していくというか、そういうステージに全体を変えることが、今回の報酬改定で、私は一番重要ではないのかなと思うのです。
　その意思決定支援は、いろいろなところで、いろいろなことを言われてきて、実践もされてきているのですけれども、ここを個別支援計画とか、サービス利用計画とか、ここに意思決定支援というものをきちんと組み込むと、どのように本人の意思を確認したかということまで含めて、基準を変えるといいますか、意思決定支援というのをここにきちんと位置づけて、それがなされていないか、ちゃんとやられているかによって、加算、減算をやっていくべきではないのかなと思うのです。
　ガイドラインもありますけれども、これをもう一度見直して、こういった現実に意思決定支援が進むようなものに変えてく、バージョンを上げてく必要があるかもしれないと思っております。
　では、実際に誰が進めていくのかと考えたときに、私は相談支援が重要だなと思うのです。もちろん現場の職員さんたち、サビ管等も重要ですけれども、実際の支援機関からは少し距離を置いて、むしろ本人の側に軸足を置いていろいろなことを発信できる、計画を立てていけるというところで、やはり相談支援専門員の機能を強化しなくてはいけないと思っております。
　この報酬改定の議論のたびに、相談支援というのが俎上に上がり、いろいろ議論されてきたのですけれども、なかなか前に進んでいかないような気がして、多少進んでいるのですけれども、３歩進んでは２歩下がるような感じがして、非常にもどかしいのです。
　現場で話を聞くと、体力がなくて、相談支援だけではなかなかやっていけないところが多いと。
　なぜなのかと、いろいろ思うのですが、介護保険のケアマネと横並びでいろいろやられてしまうので、基礎的な報酬を上げられない。処遇改善の対象にはならないと。だけれども、介護保険はモニタリングが頻繁にあるので、そちらで報酬は上がると。障害のほうは、それがないので報酬は低いと。
　ここを改善しない限り、相談支援が本当に独り立ちできないのではないかと思っております。
　ここに、先ほど言ったこの意思決定支援の役割を担うことによって、運営面でも、それから機能面でも一段とレベルアップを促していけないかなと考えております。イギリス辺りだと、Mental Capacity Actで、意思決定能力法という中で、ちゃんと意思決定がなされているかというのをチェックする役割としてIMCAという第三者の人がいるのですけれども、日本でなかなか同じようなものをつくるのは難しいかと思いますけれども、これを相談支援専門員がモニタリングを通して、こういう第三者的な役割を果たしていけるといいのではないかと思っております。
　もう一つは、入所施設や家庭からグループホーム、そしてグループホームから地域へと、この流れをもっと促していかなければと思うのです。
　そのときに、いろいろなことを考えなくてはいけないのですけれども、入所施設の役割、今、特養とか老健施設は、結構経営が苦しいところも出てきていますね。それは、何かというと、やはり高齢者が亡くなるので、入所者の入替えが結構頻繁にあって、特に地方のほうでは人口そのものが減ってきているので、入る人が減ってきている。
　ところが、障害のある方の施設は、ずっと何十年と同じ方がいらっしゃるので、非常に安定していたりするのです。だから、経営面では非常に安定している。いろいろな福祉サービスを横断的に見ても、やはり障害者の入所施設は非常に安定していると思います。
　その一方で、一生懸命地域移行をやっているところもあったり、老朽化した施設を縮小したり、なくしたりしてグループホームをつくったり、地域を支援しているところもあるのです。
　ですので、入所施設も、いろいろな類型を定めて、本当に地域移行の役割を果たしているところを応援するような仕組みをつくってほしいと思います。
　あと、グループホームですけれども、これも支援区分のない方とか、あるいは日中型支援で、本当は重度の方を想定していたのに、今は支援区分に関係なく入っている。ここに、ビジネス系の収益重視の事業が入っているという状況だと思うのです。
　これは何とかもう少し改善しなくてはいけないと思います。自立生活援助とか、自立訓練とか、先ほどもお話がありましたけれども、御本人の機能訓練とか自立訓練だけでいいのかなと、私は本当に思うのです。やはり地域での近隣の人たちとの支え合いとか、コーディネートとか、そういうものが土台になければ、部屋の中で選択することができるようなったり、料理をすることができるようになったりしても、本当にそれは地域での自立した暮らしと言えるのだろうかみたいなことを考えてしまいます。
　むしろ、そちらのほうをやる、これがもしできれば、非常に大きな資源になると思います。障害者福祉を超えて、もっともっとこれからの地域の、むしろ重層的支援のほうに近いのかもしれませんけれども、でも、障害の分野からリードしてくというのは非常に大きな意味があると思うのです。
　ですので、自立生活援助もなかなかサービスが広がらないのですけれども、もっといろいろな機能を付加して、報酬も上げて、相談支援とセットで、こういう一連の流れというものを推進していく原動力にすべき、そういう報酬改定に、ぜひしていただきたいと思っております。
　まだ、ほかにあるのですけれども、最後に１つ、強度行動障害です。これは、検討会がつくられたり、いろいろな研究が進められたりして、いろいろ変えていけると思うのですけれども、一つ私が懸念しているのは、強度行動障害の方がいるどこの家庭も、施設もとても大変で、疲弊して皆傷ついたりしています。
　ですので、預かってくれるところは、すごくありがたがられて、そこにいろいろな報酬面でもメリットといいますか、インセンティブをつけていこうというのは分かるのですけれども、ただ預かっているだけでいいのかと、その辺も考えなくてはいけないではないかと思うのです。
　刺激が少ない、静かな環境でいれば、彼らは落ち着くと、そのとおりだと思います。それが基本で重要なのですけれども、ただ、傷つかないように、柔らかいクッションとかベッドの部屋で、ずっとそこで過ごしていく。果たして、これが本当に御本人の、幾ら強度行動障害があるとしても、本人の本当に豊かな人生、生活と言えるのだろうかと思ったりします。
　その一方で、苦労しながらもアクティビティを重視して、町の中でいろいろな役割を得たり、地域共生の活動につなげたり、いろいろな体験をしながら、そのときは大変で、いろいろなことあって、本当に苦労していますけれども、それでも継続的な目で見ると、本人の生きていく力だとか、生きがいだとか、そういうものを広げていく、そういう活動をやっているところは、全国でいっぱいあるのですね。
　私は、そちらのほうを一番応援しなくてはいけないのではないかと思ったりしております。
　ぜひ、強度行動障害を預かっているところは大変だから、そこにインセンティブだけではない、本当に本人の生きがい、豊かさみたいなものを考えた戦略というものが、報酬改定で必要かなと思っております。
　取りあえず、以上で終わりにします。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　続きまして、石津アドバイザーお願いします。
○石津アドバイザー　石津でございます。
　懇切な御説明と、大変丁寧な資料をどうもありがとうございました。
　ヒアリングでは、ふだんなかなか知ることができない生の声や実態を伺うことができまして、とても貴重な機会をいただいたと、ありがたく思っております。
　今後、各種実態調査等のエビデンスに基づきながら、そして、予算と調整しながら、頂戴した御意見等が反映されるように進めていただければと思っております。
　ただ、視点３の予算との関係における持続可能な制度という視点からの御発言は、極めて限られていたということで、それだけ実態が厳しいということだとは思いますけれども、少し残念には思いました。
　今回、現在のところの論点として、３つにおまとめいただいておりまして、これらについては結構だと思いました。
　ただ、私としましては、経営状況に関心があるものですから、今期の議論と直接結びつくお話ではないかもしれませんけれども、特にサービスの質や予算との関係で、営利組織と非営利組織という視点からの検討も今後できればなと思っております。
　以上です。引き続き、よろしくお願いいたします。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　続きまして、岩崎アドバイザー、お願いします。
○岩崎アドバイザー　本当にヒアリングで、たくさんいろいろな意見を頂戴しましたこと、御礼申し上げます。ただ、あまりにも多様で、本当にどこまでこの検討の中で具体化していけるのかというと、限界もあるかと思いますけれども、今回挙げていただいた論点については、整理していただいて、これに関して異論等はございません。幾つか気になったことだけお話をさせていただきたいと思います。
　私が最も課題だと考えているのは、やはり働いている方たちの処遇改善と人材確保の問題です。処遇改善加算の効果も評価できる点だと思うのですけれども、それを超えた物価高騰ということが、事業所の運営とか、職員の個人の生活に大きな影響を与えているのではないかと思います。
　大企業さんでは、結構給料が上がっていると聞いておりますけれども、福祉サービス事業は、その構造上、報酬が主たる収入であって、必ず天井がありますね。ですので、事業所の努力だけで飛躍的に収益が上がるということはありませんし、大幅に給与を上げられるようなことでもありません。
　ただ、最低賃金が上がっているということで、非常勤さんは、実は毎年上がっているのですね。でも、正規職員のベースアップというのが滞りがちという事業者さんも多いのではないかと思います。
　昨今の物価高騰の前から、ほかの領域と比較して給料が安いということも人材不足の一因と言われておりましたけれども、今回の改定でも、障害福祉人材の不足とか欠員が多いという現状をどのように解消できるのかということは、サービスの質と関連した大きな課題だと思うのです。
　ですので、処遇の改善あるいは報酬のアップによる収入増ということが、皆さんのお声としては非常に強く求められているのではないかと感じます。
　人材の確保だけではなくて、この領域に定着していただくということを考えると、全体の財源から言うと、とても厳しいと思うのですけれども、何とか待遇を向上させていただけることがないものかなと思いました。
　もう一つ注目しているのは、ピアサポートの活用です。幾つかの団体からも、ピアサポートに関連する加算の対象拡大とか、そういった意見を出していただいていましたけれども、当事者を中心に据えた支援ということや、共生社会の実現というのをうたっていくのであれば、やはり御自身の経験を生かして、働かれるピアサポーターが事業所にいることが当たり前になるような取組ができたらなと思います。
　それは、意思決定支援とか、長期入院とか、長期の入所の解消、地域移行ですね、地域での包括的な生活支援というような、障害者の人権を考えた上で、さらにさっき述べた人材不足に対応していく方法の一つとして有効なのではないかと思いました。
　以上です。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　そのほか、いかがでしょうか。
　小澤アドバイザー、お願いします。
○小澤アドバイザー　もう既にいろいろ御意見をいただいているので、私は今回、大きなところとしては、方向性というのでしょうか、特に地域の生活支援ということが、かなり柱の一つになっていて、そうなったときに、なかなか施設とか、あるいはグループホーム、あるいは地域生活支援拠点という個々の話も、それぞれ各団体からお伺いして、それぞれ個々の課題は十分分かりつつあるのですけれども、全体として、それらが全て関係しているので、システムと言ったらいいのですかね、そういった仕組みの問題も一方で検討しなければいけないのかなと思いながら聞いていたところです。
　特に、いい実践を、いかにインセンティブを持って促進させていくべきなのかとなってくると、いい実践というもののある種のモデルを想定して、それをどう支えていったらいいのかと、そんな議論がもう一方で必要なのかなと思っています。今回、どのような形で報酬改定に反映させるか難しいと思うのですけれども、その辺りが、様々な情報が一方で必要なのかなと。
　特に今回、この資料のまとめの中で非常に大きなポイントになるのが、地域移行の話をめぐって、国連の総括所見もございますので、それをどう考えるかというのが一つ。
　もう一つ、新たな提案として施設の在り方というのが記載されておりまして、これまでの入所施設論というのは、どちらかというと、要するに入所施設として、どう考えていくかのみだったのですけれども、もう少し広い視野で考えたときには、いかに地域をバックアップしたり、地域に関わっていくかみたいな、そういう入所施設論というのも当然必要とされてくるだろうと、その指摘事項が一点書かれているのですけれども、そんなことを含めて、これを契機に入所施設、地域生活支援拠点、そしてグループホーム、これは全部連動しているので、その辺りを交通整理しながら、いい実践ということを前提に置いた上で、インセンティブをどう出していくか、これが一つの大きな柱かなと思って聞いていた次第です。細かい話は、これからまたいろいろと始まると思いますので、そういった方向も含め、考えていきたいと思います。
　ありがとうございました。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　そのほか、アドバイザーの皆様、いかがでしょうか。　
　よろしいでしょうか。野津アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー　何か時間があるようなので、すみません。
　先ほど言い漏らしていたというか、本当に今、各事業所は大変ですね。パートさんの社会保険の加入もやらなくてはいけないし、最賃がアップして、あるいは燃料費とか食費とか物価が高くて、あれこれ経営が圧迫されて大変だと思うのです。
　そのための支援をというのは当然なのですけれども、それに加えて、人が足りなくてとても困っていて、もう少し人員面の基準の緩和を進めてもらえないかなという感じはしているのです。サビ管もそんなに必要なのかなと、支援の質とかを考えると、実態として、それほどサビ管は機能しているのだろうかと考えたときに、相談支援とかをちゃんと機能させれば、サビ管はそんなに、今ほどきちんと管理者とともに置かなくてもいいのではないかと、少し暴論かもしれませんけれども、思ったりしています。
　少なくとも兼務したときに常勤換算に入れられるように、今、サビ管がほかの業務で、自立生活援助とかグループホームとか、それをもう少し広げていっていただきたいし、ほかの業務をやるときにも、常勤換算に入れるようにするとか、この辺りを工夫していかないと、やはり人手不足は、特にこういう資格を持ったり、経験が何年ないといけないとか、今、教師など、学校の先生も更新研修とかはやめていますね。それなのにサビ管だけは、それをやらないと、その業務ができない。それで業務ができないと、その事業ができないみたいな、非常にいろいろな規制で、現場は身動きが取れなくなっている。この辺りも少し考えていただきたいなと、そう思います。
　以上です。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　他にないようでしたら、辺見障害保健福祉部長からお願いします。
○辺見障害保健福祉部長　
　この間、様々な団体からも御意見をいただき、また本日も、アドバイザーの皆様から貴重な御意見を賜りました。
　これから年末に向けて、個別のサービスの報酬の議論を進めていくところになりますが、ただいま小澤先生からも御指摘いただきましたように、それぞれのサービスは相関関係がございます。それを考える上で、各サービスが持続的であることは非常に大切なことでありますが、サービスの受け手である障害者、障害児自身がやはり中心でございますので、利用者を中心として、どのようにサービスが使われていくのかと、こういったことを念頭に置きながら、先生から御指摘がありました、それぞれのサービスの関係性といったことも踏まえて議論を進めていければと考えております。
　いずれにいたしましても、重要な点、本日の資料にもまとめさせていただいたところでもございますし、非常に盛りだくさんでございますけれども、しっかりと検討を進めていきたいと思いますので、引き続き御指導のほど、よろしくお願い申し上げます。
○伊藤障害福祉課長　ありがとうございました。
　本日のお示しした論点案につきましては、特に御異論ということはなかったかと思いますので、今日のこの論点の形を踏まえて、今後、各サービスごとの議論を深めていきたいと考えております。
　本日の予定している議事は、以上で終了となります。
　次回の検討チームは、９月19日の14時から開催予定としておりますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日はこれで閉会いたします。お忙しいところお集まりいただき、ありがとうございました。