第148回先進医療技術審査部会　議事録

日時

令和５年５月18日（木）１６：００～１８：００

場所

日比谷国際ビルコンファレンススクエア「８ABC」（オンライン）

出席者

北川座長代理、天野構成員、一家構成員、伊藤構成員、上村（尚）構成員、上村（夕）構成員、掛江構成員、後藤構成員、坂井構成員、真田構成員、戸高構成員、飛田構成員、平川構成員、平田構成員、松山構成員、山本構成員、渡辺構成員、伊佐山技術専門委員

（事務局）
医政局研究開発政策課長
医政局研究開発政策課　治験推進室長
医政局研究開発政策課　課長補佐
医政局研究開発政策課　治験推進室長補佐
保険局医療課　先進・再生医療開発戦略専門官
医薬・生活衛生局医薬品審査管理課　審査調整官

議題

１．新規申請技術の評価結果について
２．試験実施計画の変更について
３．協力医療機関の追加について
４．その他

議事

議事内容: ○北川座長代理
　定刻となりましたので、第148回先進医療技術審査部会を始めさせていただきます。皆様、御多用の中お集まりいただきまして本当にありがとうございます。本日はオンラインでの開催とさせていただきます。本日の構成員の出席状況ですが、竹内勤座長から御欠席の御連絡を頂いております。また、本日は技術専門委員として、伊佐山浩通委員に御出席いただいております。伊佐山先生、よろしくお願い申し上げます。本日は18名の構成員のうち17名の構成員にお集まりいただいていることから、本会議が成立していることを申し添えます。それでは、配布資料と本日の審査案件の確認を事務局からよろしくお願いいたします。
○医政局研究開発政策課長補佐
　事務局でございます。よろしくお願いいたします。傍聴者の方の撮影はここまでとさせていただきます。御協力のほどよろしくお願い申し上げます。
　配布資料につきまして確認させていただきます。議事次第から座席表、開催要綱及び運営細則、構成員及び技術専門委員名簿と続きます。続きまして、新規申請技術の評価結果について(資料1-1～資料1-5)、試験実施計画の変更について(資料2と資料3)、先進医療Bの協力医療機関の追加について(資料4-1～資料4-2)、会議資料の最終ページは46ページとなります。お手元の資料に乱丁、落丁等ございましたら事務局までお知らせください。
　続きまして、利益相反の確認です。申請医療機関との関係、対象となる企業又は競合企業について、事務局から事前に確認させていただいておりますが、今回、利益相反に該当する構成員の先生はいらっしゃいませんでした。事前の届出以外にもし何らかの利益相反がございましたら、この場で御報告をお願いいたします。
　 (報告なし)
○医政局研究開発政策課長補佐
　該当なしということで承知いたしました。
　また、今回は資料を事前にメールでお送りしております。会議資料と区別して、構成員、事務局限りの届出書類などをタブレット資料と御案内します。なお、会議資料とタブレット資料の内容は異なっておりますので、発言者は会議資料の何ページ若しくはタブレット資料の何ページとあらかじめ御発言を頂きますと、議事の進行上助かります。
　本日はオンラインでの開催となり、構成員の先生方には大変御不便をお掛けいたします。御発言いただく際には、初めにお名前をおっしゃっていただくようにお願いいたします。
　そのほか、途中で接続トラブル等ございましたらお知らせいただきますようお願いいたします。また、Web会議ソフトには手挙げ機能が付いておりますので、こちらも適宜御活用いただければと存じます。以上です。
○北川座長代理
　議事に入ります。まず、新規申請技術の評価結果について、事務局から説明をお願いいたします。
○医政局研究開発政策課長補佐
　事務局です。資料1-1の15ページを御覧ください。先進医療Bとして新規に御評価を頂く技術は、整理番号135、生体肝移植術です。申請医療機関は京都大学医学部附属病院です。審査担当構成員は、主担当が北川座長代理、副担当が後藤構成員と伊藤構成員、技術専門委員が伊佐山委員となっております。なお、本議題の審議に際し、北川座長代理におかれましては主担当をお願いしておりますので、進行を真田構成員にお願いいたします。
　それでは、資料1-5の33ページを御覧ください。審議に先立ち、先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件について、事務局より御説明いたします。まず、１番目の実施責任医師の要件ですが、診療科は肝胆膵外科若しくは移植外科。資格は日本外科学会専門医(なお、日本肝胆膵外科学会認定高度技能指導医及び専門医は日本外科学会専門医の上位資格である)が必要となっています。当該診療科の経験年数は5年以上。当該技術の経験年数は5年以上。当該技術の経験症例数は実施者として20例以上となっております。
　２番目の医療機関の要件です。診療科は肝胆膵外科若しくは移植外科が必要。実施診療科の医師数は経験年数5年以上の外科医師が2名以上配置されていることが必要。他診療科の医師数は麻酔科医及び病理診断医それぞれ2名以上配置が必要。その他医療従事者の配置は不要。病床数は400床以上が必要。看護配置は10対1看護以上が必要。当直体制は実施診療科の外科医1名以上が必要。緊急手術の実施体制は必要。院内検査の24時間実施体制は必要。ほかの医療機関との連携体制は不要。医療機器の保守管理体制は必要。また、倫理委員会による審査体制は、審査開催の条件として2か月に1回以上、試験開始時、計画変更時及び重大な有害事象発生時となっており、医療安全管理委員会の設置は必要。医療機関としての当該技術の実施症例数は90例以上必要。そのほかとして、A)日本肝移植学会の定める生体肝移植実施施設基準を遵守すること、B)日本肝胆膵外科学会の定める高度技能専門医修練施設Aであること、C)日本肝移植学会の「切除不能な肝・胆道がんに対する生体肝移植」検討委員会において、成人肝移植の実績及び地域性(患者の利便性)に基づき、本先進医療の移植実施施設として承認されていることが必要となっています。
　３番目、その他の要件として、頻回の実績報告は不要となっています。ここで、事務局から1つ御報告がございます。医療機関の要件のその他に、C)日本肝移植学会の「切除不能な肝・胆道がんに対する生体肝移植」検討委員会において、成人肝移植の実績及び地域性(患者の利便性)に基づき、本先進医療の移植実施施設として承認されていること、とありますが、昨日、申請医療機関から、この記載は誤りとの連絡がありました。記載の誤りが発生した理由としましては、現在実施されている別の先進医療で、熊本大学病院から申請された「切除が不可能な肝門部胆管がんに対する生体肝移植術」というものがありますが、こちらの申請書類を参考にしたためとのことで、熊本大学のものをそのまま引用してしまい、削除することを失念してしまったとのことです。事務局からは以上です。
○真田構成員
　ありがとうございます。真田です。本件につきましては、北川座長代理に代わり、議事進行を務めさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
　早速ですが、事務局から説明のありましたこれらの要件について、1項目の削除も含みますが、先生方の御意見がございましたら御発言をお願いいたします。よろしいですか。
（確認）
○真田構成員
　はい、では今、事務局から説明がありました1項目の削除を含めて、様式第9号についてお認めをすることといたします。
　次に、技術の概要と実施体制の評価につきまして、主担当の北川座長代理より御説明をお願いいたします。
○北川座長代理
　はい、よろしくお願いいたします。この技術は生体肝移植ということで、技術自体の確立、成熟度はもう既に日本で多く実施されている手技ですが、この対象が非常に特殊であるということです。皆様御存じのように、大腸がんは肝転移を非常に来しやすい疾患ですし、薬物療法も含めて肝転移の制御が予後に大きく影響しています。一方で、肝臓内に転移が多発していた場合に、完全に肝機能を残して切除することは不可能な解剖学的な要因や、あるいは昨今、分子標的治療薬等、少なからず肝機能に影響する薬剤を使った後で、肝機能が減った患者さんに対して肝切除をすることができないケース、この2つのケースについて、肝臓を入れ替えてしまう。いわゆる肝移植で、こういう患者さんを救おうという技術です。そうした意味合いにおきましては、技術自体の安全性やフィージビリティに関しては、既に肝硬変等の肝移植で実施をされているということで、主にこれは適応をしっかりと定めて、通常の治療を上回る成績を出すことが非常に重要であると考えられています。
　しかしながら、この試験、先進医療は、対象となる患者さんは比較的少なく、ですから9年間で23例という目標症例数が設定されていますが、これは統計学的な観点と、実際にこのような患者さんが、日本国中でどの程度いるのかを鑑みて設定されておりまして、術後3年生存割合70％を期待値とするというところはある程度妥当であるかと思っていますし、ここに書かれました副次項目も妥当であると思っています。
　一方では、本当に9年間でこうした患者さんが集積できるかどうかについては、今後、薬物療法が大腸がんに対して変わってきますので、その動向にも左右されるというのは一つの懸念点ではあると思っております。諸点、評価委員の先生からも指摘を頂いた点を少し修正をしていただいております。問題となっています実施体制につきましては、既にこの生体肝移植というのが日本で9,000例以上行われていますし、京都大学病院はその中でもリーディングインスティテュートで、年間40例程度は成功されていますので、この実施体制については問題ないかと思っております。
　また、技術の有用性ですけれども、もちろんこの安全性については、今行われている肝不全患者に対する肝移植に比べると、凝固の異常等々のリスクについてはむしろこの対象は少ないかなとは思います。一方で、この技術によって救われる患者さんがどの程度いらっしゃって普及するかについては、今後、先ほど言いましたように薬物療法の内容の変化といったところにも左右されるのではないかと思います。
　実施体制の評価として、実施責任医師等の体制、それから実施医療機関の体制、医療技術の有用性等の観点からは、いずれも「適」と判断させていただきました。まずは私から以上です。よろしくお願い申し上げます。
○真田構成員
　北川先生ありがとうございました。続いて、伊佐山技術専門委員より実施体制の評価について、御説明をお願いいたします。
○伊佐山技術専門委員
　順天堂大学の伊佐山です。こちらの生体肝移植ということに関しては、北川先生がおっしゃられたように比較的安定してできているということが1つと、それから肝不全に対して行うことよりも、患者さんの状態がいい状態で行われますので、現在の日本の技術という中では問題ない試験ではないだろうかと思っています。
　それから、我々の観点というものからいきますと、肝転移です。大腸がんで肝転移が出現した方は、肝転移がコントロールできると良好な予後が結構期待できる。とは言っても、画像に写らないような小さいものが結構たくさんあって、そういうものが化学療法が効かなくなると最終的にわあっと一斉蜂起してきて、コントロール不能になって患者さんを失ってしまう。そのような特徴がある中で、そういうオカルトのメタスタシスまで含めて、肝臓全部を入れ替えるということに関しては、非常にリーズナブルであると考えています。
　そういう中で肝臓以外に転移がある、そういうものがあると、やはり成績としては非常に落ちる。そこのところが厳しく担保できているかということで、私のほうでは審査をさせていただきまして、申請者である京都大学は、そういったところに関してはある程度ちゃんと分かっている。ただ、そこに関して明記がされていなかったので、きちんと実施計画書に明記をしていただくということを求めて、そこは書いていただくことになりました。
　それから、こういう患者さんは化学療法を一緒に行うということがありまして、化学療法による患者さんの状態の悪さなど、そういったようなものが試験成績あるいは患者さんの安全性に影響を与える可能性がある。通常、我々は膵がんなどでも化学療法をやった後に、大体1月ぐらいは空けているというのが常識です。そういったことに関しては、今までの症例などではその期間はきちんと空けているようでしたが、実施体制として計画書には記載されていなかったので、そこのことに関して回答を求めたところ、きちんと適格条件の所に化学療法終了後4週間以上空けるということについても記載をしていただいたので、この実際の技術など、そういうものの特殊性を鑑みたときに安全性はある程度担保できているものであろうということが私のほうで確認をできまして、今回は「適」という判断をしました。私からは以上です。
○真田構成員
　伊佐山先生、ありがとうございました。続いて、副担当の後藤構成員から倫理的観点からの評価について、御説明をお願いいたします。
○後藤構成員
　後藤です。今回のケースに関して、京都大学が中心となって最終的に23例を集めるというお話があったのですが、その23例全部を京都大学がやるわけではなく、順次ほかの医療機関が申請を行うというスキームになっているということが、ちょっと同意文書からは分かりにくかったということで、その23の意味というものを最初に確認させていただいて、今回は京都大学で行う2例から3例のものについての審査ということで、その観点から確認をさせていただいたところです。
　どのようなやり取りをしたかは、皆さんのお手元にあるかと思いますが、基本的にはちょっと不明確な部分と、一番私が気になったのは、お金がかなりかかる。最終的にレシピエントの方が500万を払う、その内訳についての書きぶりが、私が一読した限りはなかなか分かりにくかったので、最後までそれについて適切な記載をお願いをしたところです。そういうことで適切な御回答が得られたということで、「適」としました。同意に係る手続、同意文書、また補償内容についても「適」とさせていただきました。
　ただ、これが1施設だけで行う技術ではないということで、今後、先進医療Bへの申請が予定されているということで、説明同意文書や同意取得について、それぞれの医療機関で差が出ないような形でやっていただきたいということについて、コメント欄に記載をさせていただきました。以上です。
○真田構成員
　後藤先生、ありがとうございました。続きまして、副担当の伊藤構成員より試験実施計画書等の評価について御説明をお願いいたします。

○伊藤構成員
　試験実施計画書等の評価について行いました。私からは1点だけ指摘をさせていただきました。効果・安全性評価委員会の生物統計担当者が、本研究の統計解析の責任者になっていて、効果・安全性評価委員会の第三者性の担保がされていないのではないでしょうかという質問に対して、効果・安全性評価委員会の担当者を変更する旨、回答いただいていますので、実施体制として問題はないということで、全て「適」と評価させていただいています。以上です。
○真田構成員
　伊藤先生、ありがとうございます。それでは、1ないし16の総評について、再び主担当の北川座長代理からお願いいたします。
○北川座長代理
　ありがとうございます。伊佐山専門委員、後藤委員、そして伊藤委員の御指摘も受けて、この実施体制23例を恐らく10施設前後のしっかりとした基準を満たした経験のある施設で行うということ、それから本人負担、レシピエント負担の内容の詳しい説明、それから効果・安全性評価委員会の体制等も含めて、この1から16の項目について適当であると判断して、私としては総合評価「適」とさせていただきました。私からは以上です。よろしくお願いいたします。
○真田構成員
　北川先生、ありがとうございました。それでは、先生方におかれましては本件、いまの先生方の御説明を踏まえて御意見、御質問等、御討議をお願いいたします。渡辺先生、御発言をお願いいたします。
○渡辺構成員
　日本医師会の渡辺です。1点、ドナーの確保ということに関して教えていただきたいと思います。本件は一般の移植ではなくて、あくまで研究という形で進められるものと思います。研究計画には、ドナーの適性基準の記載があるのですが、ドナーの確保の方法に関しての記述がないのです。このドナーは親族に確保を依存しているのか、それとも一般の移植と同様にその他のドナーの可能性というものを残しているのかというのは明確ではないのですが、立て付けが少々分からないので、その点を教えていただきたいと思います。
○真田構成員
　ありがとうございます。ただいまの御質問について、先生方あるいは事務局から何か御意見等はありますか。私のほうで確認させていただいたところでは、このドナーの参加基準については記載がありまして、6親等以内の血族又は3親等以内の姻族である方と、この条件については親族に規定をされており、ただいまの御質問はその選定の立て付けということでしたが、先生方、御意見等はありますか。
○北川座長代理
　北川からコメントさせていただきますが、これはあくまでも生体肝移植ですので、日本で実施されている生体肝移植、既に行われている生体肝移植と同じ体制でドナーが選定されると理解をしています。
○真田構成員
　ありがとうございます。渡辺先生、いかがでしょうか。
○渡辺構成員
　ありがとうございます。一般の生体肝移植と異なり、今回の場合、研究という形ですので、結果に関しての補償が十分でないことに対して、ドナーの確保に差異があるのかという疑問を持ったので、お聞きしました。ありがとうございます。
○真田構成員
　ありがとうございました。それでは、続きまして一家先生、お願いいたします。
○一家構成員
　ありがとうございます。国立がん研究センターの一家です。私は2つお伺いしたいことがあったのですが、1点目は今、渡辺先生がお尋ねになったことで、今の北川先生の御回答でもまだちょっと分からないので教えていただきたいのですが、実際にその親族の中で誰をドナーとして連れてくるのかというのは、レシピエントの方が選定して、この人にドナーになってもらいますということになるのでしょうか。それとも何か別のプロセスが挟まるのか、治療として行われる場合の移植一般の実際というものをよく分かっていないので、教えていただきたいということがまず1つ目の質問になります。
○真田構成員
　ありがとうございます。こちらにつきましては、先生方、どなたか御存じの方はいらっしゃいますか。
○伊佐山技術専門委員
　伊佐山がお答えさせていただきます。私は移植医ではないのですが、私がおります順天堂大学、それから前に所属していました東京大学では生体肝移植を行っていました。そういった所では、やはりレシピエントがどなたかに依頼してという言い方もあれですが、そういうことでドナーになるという意思を固めた方を連れてくるような形にどうしてもなります。そこの中で移植コーディネーターさんがこういう施設では必ずいらっしゃって、そこの中に内在する問題、要は言われて断れないのではないか、それから実際にお金の問題、本人が不安に思っていることなど、そういったことをコーディネーターさんが対応してくれて、最終的にはこのドナーが御本人の意思も含めて問題がないかということを基本的には判定をしている。そういうコーディネーターさんが、どこの肝移植をやる所でも基本的にはいらっしゃるので、そこがある程度ドナーになる方の意思など、そういったところを尊重しながらされているというのが、今現在の医療です。ですから、そこから余り外れずにドナーの選定は行われるのではないかと想定をしています。私からは以上です。

○真田構成員
　ありがとうございます。一家先生、いかがでしょうか。　

○一家構成員
○真田構成員
　どうぞ。
○一家構成員
　我々のこの審査対象資料の中に、同意文書が入っていないのではないかと思いますが、これは私の見落としでしょうか。レシピエント、ドナー、両方の説明文書が並んでいて、206ページと226ページで説明文書が終わるのです。それに続いて、同意するという1枚紙程度の文書があるのではないかと思いますが、それが付いていなかったので。
○真田構成員
　ありがとうございます。ただいま事務局に確認をしていただいていますが、事務局、いかがですか。先生がおっしゃったのは、これに参加される方が署名をされるような書式という理解でよろしいですか。
○一家構成員
　はい、そうです。プロトコルにもそのプロセスは書いてあるのですが、実際にその使う文書がないのではないかと思ったのですが。
○後藤構成員
　私が同意の所の担当なのですが、見たような記憶があるのですが、当然、同意文書はあると思っていて、説明文書のほうを一生懸命に見させていただいたということで、付いていたような気はするのですが、付いていなかったら当然、必要だと思います。
○伊佐山技術専門委員
　伊佐山ですが、最初に我々に配られたこういうものには一応、レシピエント用とドナー用と同意書が一応は付いているということは確認はできています。ただ、最後に配られたものには確かに入っていないです。ですから、どこかで抜け落ちているのかもしれないのですが、提出はされているのではないかと思います。
○真田構成員
　ありがとうございます。どうぞ。
○後藤構成員
　DVDで送られてきたものには存在していたと記憶をしていますので、どこかで抜け落ちているということかもしれません。
○医政局研究開発政策課長補佐
　事務局です。事務局も同意書、患者さんがサインをする書類は拝受していましたが、今回タブレット資料には添付できておりませんでした。失礼しました。

○真田構成員
　ありがとうございます。一家先生、当初の資料には付いていたが、差替え資料には漏れていたという御説明のようですが、いかがでしょうか。
○一家構成員
　事前審査していただいた先生を信頼していますので、それで問題ないということであれば、良いと思いますが。
○真田構成員
　ありがとうございます。では倫理担当の後藤先生に御確認を頂いたということですので、こちらについては後ほど資料を御参照いただくことで、今回については御評価済みということで進めさせていただければと考えますが、よろしいですか。ありがとうございます。では引き続きまして、掛江先生、手を挙げていらっしゃいますので、どうぞ。
○掛江構成員
　ありがとうございます。私も先に質問された先生方と似ている箇所の質問となってしまうのですが、2点あります。まず1点目が、ドナーカウンセリングが一般的にはされていると思いますし、伊佐山先生からもそのような御説明があったと思いますが、文書上、そのドナーカウンセリングやドナーさんの意思の確認というところの手続が書かれていないのが、若干気になっていて、その辺りは今、生体移植をやってらっしゃる施設では必ずされていると思いますが、施設要件のほうにも今、改めて確認したら移植コーディネーターさんがいるなどということは記載がないので、若干心配になってしまっているのです。もし別に、例えば日本移植学会のガイドラインで必ずドナーカウンセリングをする、コーディネーターによる面談を必ずするということがあって、それを遵守しますという記載で間接的にきちんとその部分の手続が担保されているのであれば、全く構わないのですが、ちょっとその部分が私自身、すみません、十分に資料を読み込めなかったものですから、どうなのかなというところでちょっと気になったので、1点確認させていただければと思いました。
　もう1点が、ドナーさんについてなのですが、ドナーさんを探してくるのはレシピエントさんにお任せしている。それは現場としては当然のことかとは思いますが、謝礼についての記載が、本研究に参加することによる謝礼はありませんという通常の一文しかないのです。でも、ドナーさんにとって本研究の謝礼というものが、臓器をあげることの謝礼なのか、何と言いますか、この研究に関わることの謝礼なのか。すみません、うがった見方をしてしまうと我々は、子供の場合には基本的に親御さんが子供さんを助けたいという気持ちでされるのが前提なので、余り気にはなっていないのですが、大人の方が大人の方から頂く場合に、いろいろな事情もおありなのかなと思ったときに、少なくともその臓器提供に伴う金品の授受等は、当方では認められていないということは情報としてきちんと書いておくべきではないのかなというような、そこがちょっと引っ掛かってしまったのですが、そこまで書く必要がないという御判断だとすれば、それもそれで1つかと思いますが、少し気になったので、その点、意見を申し述べさせていただきました。以上です。
○真田構成員
　ありがとうございます。まず1つ目、ドナーカウンセリング等々における意思の確認方法が文章に記載されていないので、こちらの現状についてはいかがかという御質問だったと理解をしていますが、こちらについては、恐らくこれを実施されている現状を御存じの先生等がいらっしゃいましたらコメントを頂けるものかと理解していますが、先生方、いかがでしょうか。
○北川座長代理
　北川からよろしいでしょうか。
○真田構成員
　お願いいたします。
○北川座長代理
　日本移植学会で認められた、あるいはそういった施設への様々なガイドラインが出ていまして、先ほど伊佐山専門委員からも御説明があったように、移植コーディネーターの参加といった要件が満たされていて、生体肝移植が実施されているという前提で審査を行いました。ですから、今御指摘のような、基本的で倫理的な部分については担保されているというように、施設要件の中に含まれていると理解しております。私からは以上です。
○真田構成員
　ありがとうございます。この1つ目について、掛江先生、いかがでしょうか。
○後藤構成員
　すみません。後藤ですけれども。今のは私も施設要件等に入っているとは思っているのですが、ただ、やはりドナーの不利益というのはかなりのものがあるということを考えると、例えば、説明同意文書にもう少し丁寧な記載があってもいいかなというようには御指摘を受けて思いました。私もドナーというのをどこから探してくるのだろうというようには思いながら、研究機関がドナーの治療費とか全て、その後に起こることであるとかというのを、レシピエントがするような関係性というのに依存しているのかなというように思っていたという関係で、余りドナーを独立の存在として、もしかしたら私が確認するときになかったと。できれば、今御指摘のような形で、もちろん担保されているとは言え、担保されていることがドナーが分からないということはやはり適切ではないというように思いますので、そうすると、どこにどのように書き込めばいいのかというのは検討が必要かと思いますけれども。今のような、カウンセラーと会うとか、こういう人に何かあったら言ってくださいみたいな文章は、同意文書に必要なのかなというように思いました。
○真田構成員
　ありがとうございます。今、掛江先生から頂きました1つ目の御質問については、ただいま評価いただいた後藤先生からの御発言もありましたので、この書きぶりについては少し検討いただくというようなことになるかと思いますが、先生方、これについてはよろしいですか。
○伊佐山技術専門委員
　すみません。伊佐山から、ちょっとだけ補足をさせていただきます。一応、こちらは実施計画書の中に、どうもドナー検査の中に、強制されたのではなく、この研究に関する情報を御理解した上で自分の意思として肝臓の一部提供を申し出ていること、ということの文章があるのと、あと、各医療機関においてより厳しい基準を有する場合、各医療機関ごとに移植倫理委員会みたいなものをやってらっしゃる所が結構多くてというか、ほとんどはやっているかと思うのですが。恐らく、そこで担保されていること。あとは、ドナーの同意撤回書というのが一応あって、同意を撤回することの権利が担保されている。恐らくその辺のところで問題ないというように申請者たちは判断しているのであろうと。
　もう1つは、今、実施されている肝門部領域胆管がんに対する生体肝移植に関しても、今、掛江構成員から指摘されたようなことに関しては、同様の記載しかなくても通っているというので、恐らくそれを雛形にされてきているのだろうというのが、一応、私の予測でございます。私からの補足は以上です。
○真田構成員
　伊佐山先生、ありがとうございます。現在実施中である先行の類似研究、先進医療においても、現在と同様の書きぶりで進んでいるということと、施設ごとの移植倫理委員会等の判断も踏まえてという御発言でしたが、こちらについて、後藤先生、掛江先生、いかがでしょうか。
○掛江構成員
　ありがとうございます。掛江でございます。従前どおりの書きぶりで特段の問題は起こっていないのでという判断も1つかなと思います。ただ、他方で、後藤構成員のほうからも御発言いただきましたとおり、ドナーさんがそういった配慮がされている状態で、自分はドナーの依頼を受けているのだということをきちんと知っておられる、その上で同意されているということが重要かなと思いますので、可能であれば、何と言うのですかね、ドナーさんの同意の任意性の担保の所、それから撤回の自由の所に、コーディネーター等に相談ができることであるとか、しかも、何と言うのですか、無償ボランティアであることも触れていただくことが本当は望ましいのではないのかなといった気持ちもございます。ただ、判断については委員会の皆様の御意見に従おうと思っております。以上です。
○真田構成員
　ありがとうございます。後藤先生、いかがでしょうか。
○後藤構成員
　今の最後の点なのですが、無償であるというところは金銭の所にかなりきちんと書いてありますし、そこはいいのかなと思うのですが、ただ、相談ができるというところは、すみません、今、手元に説明同意文書がなくて、ここというように御指摘ができなくて申し訳ないのですけれども。どこかに一文、同意をするに当たっては、その同意、コーディネーターだったり、あとは、カウンセリングとかという機会があるという一文は入れておいたほうがより適切かなというように思います。というのも、これを雛形として、あとは発出ぐらいのものが行われるということも考えれば、最初の雛形の所にきちんと入れておいたほうが、よりドナーに対する同意の任意性も含めて意思表示が適切であるという問題を回避できるかなというようには思っております。ただ、どこに入れるか、今は申し上げられなくて大変申し訳ありません。
○真田構成員
　ありがとうございます。今まで各先生方から頂きました御議論を私なりにまとめますと、例えば、ドナーが相談できる体制だとか、現在整えられている体制が同意のときに理解できるように、同意文書の中に一文を明記するということで可能かなと思いますが、先生方、それでよろしいですか。
　(確認)
○真田構成員
　ありがとうございます。掛江先生、それでよろしいですか。
○掛江構成員
　すみません。後藤構成員に1点だけ質問なのですが、金品の授受が認められていないことというのは、どちらに書いてありますか、ごめんなさい。お金のことがしっかり書かれているとおっしゃったと。
○後藤構成員
　謝礼がないと書いてあるのですが、レシピエントからドナーに対してお金が入っているということは書いてないです。ただ、これに参加することによる報酬はありませんというのは、500万円程度の所には書いてあります。
○掛江構成員
　謝礼はありませんという記載ですか。
○後藤構成員
　はい。
○掛江構成員
　分かりました。
○後藤構成員
　その謝礼は、研究に参加する謝礼はないということで、もっと厳密に言えば、レシピエントからドナーに対して、何らかの謝礼はありませんとまでは書いていないと。そういう明記はされていないですが、この参加による何らかの対価はないということは明記されています。
○掛江構成員
　ありがとうございます。私が引っ掛かっていたのが後者のほうで、研究に参加することの謝礼がないことが記載されていることは理解しているのですけれども、そもそも、そのドナーさんをレシピエントさんが自ら探すときに謝礼をする、ドナーとなること、臓器を提供してくださることについて謝礼をするような約束などを勝手にしてしまうこと自体も認められてはいないということは、ドナーさんに知っておいていただいたほうがいいのではないかなと思ったのですが、そこまでは余計なお世話なのかもしれないなと思いつつ、すみません。ちょっとその辺りは絶対こうしなければという意見なわけではないのですが、やはり今まで、臨床で臓器生体ドナーになるのだからという交換条件のようなことを口にされるドナーさんというのは存在されるので、ちょっとその部分が適切に運用されるように、文字としても何か記載があったほうがいいのではないかなというように考えた次第です。以上です。
○真田構成員
　ありがとうございます。そうしましたら、どうなのでしょう、ドナーとレシピエントの間の関係性ということでしょうか。
○後藤構成員
　すみません。ドナーとレシピエントの関係性、例えば、ドナーが親でレシピエントが子といったような場合に、自分が死んだら相続ですね、特別に遺言を残してやるよみたいなことをしてはいけないとまで言えるのかというのは、ちょっと私は疑問に思っていて、この研究に入る、この研究に対しての対価がないということが言えるのがせいぜいなのではないかなと。あとは、誰が見付けてきても、臓器の売買になれば臓器移植法との関係で問題となりますが、ただ、そこにあって、例えば相続とかといった、ちょっと申し訳ないけれど、末期の患者さんであればそういうこともあって、もう口には出さないけれど、そこに参加したいということまで、だから金銭の授受とかといったときに、何をもって金銭の授受と判断するのかというのが、どの時点で誰が判断するのかという第三者の問題が出てくるので、それを同意文書に書くのは、私はちょっと書き過ぎではないかという感覚はいたします。
○真田構成員
　ありがとうございます。掛江先生、いかがでしょうか。
○掛江構成員
　法的にそこまで書き込むことは、臓器売買が禁止されているということについての情報を、何らかの形で書けないかなと私自身は思ったのですが。そこを書き過ぎになる可能性が高いという御判断であれば、そういった形で結構です。ありがとうございました。
○真田構成員
　掛江先生、ありがとうございました。ほかの先生方、御議論はいかがでしょうか。特にありませんか。ありがとうございました。そうしましたら、ただいま頂きました御議論を踏まえて、この同意説明文書の中に、相談できる体制等々についての文章について明記するということを含めて「適」とさせていただきたいと思いますが、皆様それでよろしいでしょうか。
○後藤構成員
　すみません。掛江構成員から、もう1点あったような気がするのですが。
○真田構成員
　それについては、この謝礼のお話だというように理解をしていますが。掛江先生、その理解でよかったですか、謝礼の書きぶりです。
○掛江構成員
　ありがとうございます。1点目がカウンセリングが受けられること、任意性の担保のことで、2つ目が謝礼、臓器売買絡みの辺りの書きぶりのことだったので、今の2つで十分でございます。ありがとうございました。
○後藤構成員
　すみません。私の所に関係してくるので、ちょっと確認をと思いました。ありがとうございます。
○真田構成員
　ありがとうございました。いずれも重要な御議論を頂いたと思います。こちら、議事録にも反映されて、しっかりと研究者にも伝えられると思いますし、公開もされると思います。では、先生方から頂いたこれらの議論を踏まえて「適」とさせていただくことでよろしいでしょうか。
(確認)
○真田構成員
　では、そのようにさせていただきます。先生方、どうもありがとうございます。それでは、整理番号135については「適」とさせていただきます。
　伊佐山技術専門委員におかれましては、本日御多忙のところ、貴重な御意見を頂きましてありがとうございました。以降は御退席いただいて結構でございます。本日はどうもありがとうございました。
○伊佐山技術専門委員
　ありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
○真田構成員
　以後の審議については、北川座長代理に進行をお戻しいたします。
○北川座長代理
　ありがとうございました。続きまして、試験実施計画の変更について事務局から説明をお願いいたします。
○医政局研究開発政策課長補佐
　事務局でございます。御説明いたします。資料2、35ページを御覧ください。熊本大学病院からの申請で、告示番号65、生体肝移植術です。適応症は、切除が不可能な肝門部胆管がんです。
　御審議いただく主な変更内容につきまして、35ページ末尾を御覧ください。主な変更内容とその理由として、1つ目、技術的妥当性評価に必要であると考えたため、下線部の項目を追加とございます。まず、生体肝移植から移植後(入院中)の評価項目として、(1)研究対象者周術期情報に、術式と免疫抑制剤の種類の追加、(2)ドナー周術期情報に年齢、身長、体重、性別を追加となっております。
　次に、退院後の評価項目として、術後1か月超から6か月までの4週ごとに腫瘍マーカー、12週ごとの画像検索、免疫抑制剤の種類、術後補助化学療法、Clavien-Dindo分類IIIa以上又はCTCAE-Grade3以上の有害事象の有無とその内容、再発の有無、再発日、再発形態の詳細、再発後治療を追加となっております。
　2つ目として、実施に際して実務的に実施が難しいことが判明したため、下線部の項目を削除とございます。生体肝移植から移植後(入院中)の評価項目の、退院まで連日実施する評価項目のうち免疫抑制剤、投与量、測定した際のトラフ値が削除となっております。
　3つ目として、その他。人事異動に伴う修正。当該研究の資金源及び研究対象者の負担軽減に関する変更。2023年3月にAMED採択となり、研究対象者の負担軽減のために設定した負担軽減費を50万円から400万円に増額。その他文言整理等となっております。以上でございます。
○北川座長代理
　ただいまの変更内容について、皆様から御意見はありますでしょうか。評価項目の変更と実施体制、特にAMEDからの研究費が出たことによる変更等々でございますが、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。渡辺構成員どうぞ。
○渡辺構成員
　実施が実務的に難しいということで免疫抑制剤の投与量と、それから測定した際のトラフ値を項目から削除するということについて、投与量ぐらいは残したらどうかなということを研究者の方に聞いていただいたところ、血中濃度と有害事象は相関するので必要がないという御回答でした。投与量は一定であったとしても、個体差があって有害事象がいつ出るかは分からないのと、そういう回答を頂くとすごく大雑把な気がしたのです。これは削除でいいのかどうか、私はそれほど投与量を毎日書くことが実際難しいのかなと思ったのですが、その点は、やはり必要がないというふうに皆さんお考えなのかどうか教えていただければと思います。以上です。
○北川座長代理
　ありがとうございます。この点について、何か御意見のある方はいらっしゃいますか。これは、期間がいつまででしたか。事務局で今の資料を共有していただけますか。
○医政局研究開発政策課長補佐
　事務局でございます。今回の免疫抑制剤について、期間は退院までとなっています。
○北川座長代理
　なるほど。投与量、トラフ値。渡辺構成員からの御意見としては、これは安全性上残してほしいという。
○渡辺構成員
　両方書くのが大変だったら、投与量だけでも残せないのですかというふうに、事前に事務局から研究者に質問していただいたのですが、投与量も有害事象がないまではいいのではないかという御回答だったので、そういうものかなと思ったのです。有害事象がなければ、こういうことは記載する必要がないのかな、一般的な考え方なのかなというのが、研究者として皆さんがどうお考えかというのをお聞きしたかったのです。最初の設定されたときに両方書くぞと言って申請されて、それで、2つとも削除しますというのは違和感をもちました。そんなに簡単に除けるものなのかと思ったので、お聞きしたということです。
○北川座長代理
　分かりました。これは、ではもう一度事務局から、こういう意見があったということをフィードバックしていただき、この点だけを除いて、あとはお認めするということでよろしいですか。渡辺構成員、よろしいでしょうか。
○渡辺構成員
　結構です。
○北川座長代理
　この点をもう一度、どうかという御意見を研究者に返したいと思います。よろしいでしょうか。ありがとうございます。それでは、この点を事務局からフィードバックしていただくことにします。
　続きまして、次の試験の実施計画の変更について事務局からお願いします。
○医政局研究開発政策課長補佐
　事務局でございます。御説明いたします。資料3、37ページを御覧ください。医療法人徳洲会湘南鎌倉総合病院からの申請で告示番号32、自家末梢血CD34陽性細胞移植による下肢血管再生療法です。適応症は下肢閉塞性動脈硬化症です。
　御審議いただく主な変更内容につきまして、39ページを御覧ください。主な変更内容として、(1)CliniMACSを用いてCD34陽性細胞を調整する際に使用する25％人血清アルブミン製剤について、CSLベーリング株式会社のアルブミナー25％静注を日本血液製剤機構の赤十字アルブミン25％静注に変更したとございます。変更申請する理由として、生物学的製剤基準「人血清アルブミン」の院内採用について、CSLベーリング株式会社のアルブミナー25％静注から日本血液製剤機構の赤十字アルブミン25％静注に変更したためである。CSLベーリング株式会社のアルブミナーは、米国及びドイツで「非献血」として採血され、製造された輸入品である。これまではアルブミナーが他社の人血清アルブミンより安価であったため院内採用してきたが、薬価改定によりアルブミナーの優位性がなくなったため、国内製造の「献血」人血清アルブミン製剤を採用することとなったとございます。また、主な変更内容の(2)として、実施体制の変更、CliniMACSの不具合情報の年次更新、モニタリング・監査担当の所属所在地追記、実施体制記載整備、誤記修正をしたとございます。以上でございます。
○北川座長代理
　ありがとうございます。これは、国内製造の献血製剤に変えたということと、その他変更内容でしたが、皆様この点につきまして、御意見はございますでしょうか。よろしいでしょうか。
（確認）
○北川座長代理
　それでは、告示番号32の変更についてはお認めするということになります。続きまして、先進医療Bの協力医療機関の追加について事務局から説明をお願いします。
○医政局研究開発政策課長補佐
　事務局でございます。資料4-1、41ページを御覧ください。告示番号36について1件、告示番号60について1件の協力医療機関の追加申請がありました。
　資料4-2、43ページ以降を御覧ください。事務局において、先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件、様式第9号を満たしていることを確認いたしました。協力医療機関の追加として御了承いただきたく存じます。特に御意見がなければ、事務局で手続を進めさせていただきます。以上でございます。
○北川座長代理
　事務局で確認をしていただいたということで、よろしいでしょうか。それでは、事務局は手続を進めていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
　本日用意いたしました議題は以上ですが、構成員の皆様、全体を通して何か御意見、御質問等はございますでしょうか。ないようでしたら、次回の日程を事務局からよろしくお願いします。
○医政局研究開発政策課長補佐
　事務局でございます。次回は、令和5年6月15日木曜日の開催とさせていただきます。時間は、16時～18時までの予定で、詳細につきましては別途御連絡させていただきます。
　また、本日の議事録については作成次第、構成員の皆様に御確認をお願いし、その後公開させていただきますのでよろしくお願いいたします。以上です。
○北川座長代理
　今日は、貴重な議論を様々な観点から頂きましてありがとうございました。それでは、第148回先進医療技術審査部会を終了させていただきます。ありがとうございました。
（了）