第4回柔道整復療養費のオンライン請求導入等に関するワーキング・グループ議事要旨（2023年6月8日）

事務局より、柔道整復療養費のオンライン請求導入等に関するワーキング・グループにおける論点整理（案）等について、説明が行われた後、構成員による意見交換が行われた。主な意見等は以下の通り。

基本方針について

• 全てのチェーン店が不正を行っているような意見は、ルールを守って請求を行っているチェーン店もある中で、全てのチェーン店で不正が行われていると読み取られる恐れがあるので、チェーン店の不正について調査した上で検討するべきではないのか。
• 医療DXとの連携はコストもかかって複雑になる恐れがあるため、医療DXへの拡張性は柔整療養費のオンラインの仕組みに必要なのか整理し、オンライン請求システムは、シンプルな形でコストをかけない仕組みとして検討するべきではないか。
• 簡素で分かりやすい仕組みと拡張性は相反するものではなく、簡素で分かりやすい仕組みでありながら、拡張性を担保することは技術的に十分可能であり、そのような観点から、簡素で分かりやすい仕組みをしっかり踏まえつつ、拡張性も担保するのは極めて重要な視点ではないか。
• 基本方針の論点(案)に「健康保険法87条の趣旨に沿った」と追記していただきたい。
• 支給決定権については、保険者にあることが大前提であり、改めて整理する必要はないと考える。また、「過誤調整等の個別の事務に係る法的な整理」との記載について、「保険者の権能の確保、明確な法的根拠、リスク管理などが確実に担保されることを前提に検討を進めていくこととする」と追記し、論点を明確にしていただきたい。
• 審査支払機関に審査を付託する前提のオンライン請求への参加は、あくまで保険者裁量であることが前提である。
• 個別検討課題については、（過誤調整、支給決定権等）と記載され、「等」に何が含まれるのかわからない。検討項目に記載がないから検討専門委員会で検討されないことが生じないよう、想定されるものをできるだけ具体的に明記いただきたい。

基本的事務フローについて

• 審査支払機関の関与が確立している療養の給付における事務フローについては、「療養の給付」に係る審査支払機関の現場の事務フローの効率性を考えて前向きに検討していただきたい。
• 審査支払機関が関与する事務フローを原則とするのではなく、健康保険法87条に基づき療養費の支給決定権が保険者にあり、請求権者は被保険者であることを前提とした現行の「療養費」の事務フローを前提に構築すべきであり、「療養の給付」と同様の事務フローの構築はあり得ないと考える。
• 療養の給付」と同様の事務フローの構築はあり得ないとの考えは受け入れ難い。そもそも、一昨年に厚生労働省が示した資料においては、療養の給付と同様の方法や、過誤調整も含めて検討することとされており、実務的に効率性が大前提として検討していただきたい。
• システム構築やその他について、支払基金ありきで準備するのではなく、国保連のシステム基盤や、その他の資源を有効活用するなど、最も効果的・効率的な仕組みについて検討いただきたい。
• 「・現行の療養の給付事務フローと外部システム等との連携等」との記載については、健保連が前回発言した「主な意見」の３つの内容をまとめたものであるが、これら３つの意見は個別に重要な論点となるので、３つの意見をそのまま、論点（案）に明確に入れていただきたい。

審査のあり方について

• 審査委員会の確認結果については、保険者が支給決定の参考にするものであり、「審査委員会の確認結果を保険者等が確認、支給決定の参考とする仕組み」との記載をしていただきたい。
• 地方厚生局の指導監督のあり方に関連し、施術所の受領委任払いが停止になった場合の取扱いとして、例えば償還払いになるのか、患者への影響等について具体的に整理し、検討していただきたい。

署名・代理署名の取扱いについて

• 患者署名の目的は、受療の事実と保険者への申請内容の確認、そして、療養費の受領を施術管理者に委任する行為であり、システムに反映させることについて明確化していただきたい。

紙請求等の取扱いについて

• オンライン請求導入時には紙を一切残さないということが基本であるが、オンライン請求システムが止まったときにどうするかということも検討していただきたい。
• オンライン請求の導入に当たっては、経過措置の代わりに、十分な準備期間を設けることとし、導入後は療養費申請書の紙請求廃止を原則とし、その上で、オンライン請求に対応できない場合は、償還払いとするべきであり、そのための事前の実証実験の実施についても論点（案）に明記していただきたい。

施術所管理について

• 請求代行団体は、オンライン請求の仕組みの中で、直接関係者としては、介在できないようにするべきと考えており、復委任の取扱いについて明確に整理、検討していただきたい。
• 現状の復委任団体にヒアリングを行うことが必要であると考えており、検討していただきたい。
• 請求代行団体を登録制などにして、システムを組んだ上で、請求代行団体より、国保連や支払基金にオンライン請求させる仕組みについても検討していただきたい。
• 現行の施術管理者番号に替えて柔道整復師の免許登録番号を使用して管理する方法についてもご検討いただきたい。

電子申請書（請求書）管理について

• 療養費については、審査支払機関の審査結果を参考として、最終的に保険者が支給決定するものであり、審査支払機関への再審査請求はあり得ないと考えている。

予算及び維持経費等の見込みについて

• 「療養費を施術者に確実に支払う仕組み」は、保険者側、施術者側双方にメリットがあり、受領委任払いは、三者協定・契約により運用されている制度であることからも、保険者だけ費用負担することは考えられない。
• オンライン化初期費用は国が負担すること、また、ランニングコストは施術者側も負担することを明確化するべきである。ランニングコストは、参加保険者数や施術者側の負担も関係するため、「オンライン請求参加の意思確認の在り方」、「運用開始後の手数料の在り方」を論点（案）として、具体的に明記いただきたい。