第3回柔道整復療養費のオンライン請求導入等に関するワーキング・グループ議事要旨（2023年3月30日）

事務局より、柔道整復療養費のオンライン請求導入等に関するワーキング・グループの課題整理等について、説明が行われた後、構成員による意見交換が行われた。主な意見等は以下の通り。

• 基本方針について
  • オンライン請求の導入に当たっては、チェーン店など施術者の柔道整復療養費の不正対策を講じることも検討していただきたい
• 基本的事務フローについて
  • オンライン請求の基本的事務フローについては、現行、保険者等が行っている療養費の事務フローを前提として構築していただきたい
  • 被用者の療養の給付の審査を行っている支払基金は国保連と異なる療養の給付の審査事務フローとなっているため、療養費の審査を受託する場合には現行の事務フローとどのような連動をさせるかという点について検討していただきたい
  • レセコンと連動した請求事務フロー、電子申請書の基幹システムと連動した受付、審査、支給決定の事務フローについて、それぞれのシステムベンダーとの調整についても検討していただきたい
• 審査のあり方について
  • 部位転がしや自家施術や複数の施術所において同部位の施術を重複して受けている患者等患者ごとに償還払いに戻す仕組みの患者類型について、横断点検や世帯単位でのコンピュータチェックが可能な仕組みについても検討していただきたい
  • 在宅審査を取り入れる点についても検討していただきたい
  • 審査支払機関や面接確認委員会は患者への調査権を付与されていないので、これらの位置づけ等についても検討していただきたい
  • 審査委員会の公平性と中立性についても議論いただきたい
• 過誤調整の取扱いについて
  • 過誤調整は保険者権能の確保、法的整理、回収できなかった場合のリスク管理等が確実に担保されなければ実施できないため、検討の基本的方針としていただきたい
  • 過誤調整は法律の解釈を超えて実施するのは難しいのではないか、行政の運用指針だけで法律を超えて問題にはならないのか、請求の帰属主体が被保険者、世帯主であるという取扱いをどういった形で柔整師の請求のように考えることができるのか、この整理ができなければ、医科と同様の過誤調整や医療DXの話も進まない
  • 誤調整は法的な解釈の整理が必要と言われている中で、その限界点を検討する意味があるのではないか
• 署名・代理署名の取扱いについて
  • 受領委任制度における患者の署名行為の目的は、療養費の受領の事実と保険者への申請内容の確認及び療養費の受領を施術管理者に委任する行為であることを明確化していただきたい
• 紙請求等の取扱いについて
  • オンライン請求導入時に紙は一切残さないということが基本であり、仮に併用する期間がわずかであったとしても、オンラインと紙の二重の事務を行うことは想定外
  • 経過措置を設けるよりも、十分な準備期間や必要に応じた支援措置などを考えていただき、開始時点で施術者のオンライン請求の準備が完了することの方が全体として最適かつ効率的な運用となる
  • オンライン請求導入当初から多くの保険者が参加するためには、十分な準備期間を設けた上で、訪問看護療養費同様に経過措置を設けることなくオンライン請求開始以後の紙請求は受付をしないという方針を強く要望したい
  • 経過措置を設けない場合のオンライン請求導入後の紙申請の取扱いについては、償還払いとすることを検討いただきたい
  • オンライン請求になったからということだけで紙申請を償還払いに移行できるのか疑問
• オンライン請求システムの構築について
  • 柔整のオンライン化については検討専門委員会の方針の下、国が進めている事業なので、国が初期費用について御負担いただけるように検討いただきたい
• 指導等について
  • オンライン請求開始以後の指導監査要綱の見直し、審査支払機関が行う厚生局等への情報提供の在り方についても検討いただきたい
• 今後の進め方
  • 過誤調整の有無は基本方針に影響を与えることとなるため、法的根拠等の整理が必要であり、まずはそれを整理して検討専門委員会へ上程していただいて、了承を得た上で実務的な課題についてワーキングによる検討を始めていただきたい
  • オンライン資格確認の状況を踏まえつつ、関連項目ごとに主要なマイルストーンを立てて頂きたい