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- 2023年１月25日第８回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
2023年１月25日第８回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
日時
令和５年１月25日（水）17:00～19:30
場所
オンラインによる開催
出席者
構成員
- 有村構成員
- 稲田構成員
- 井上構成員
- 内山構成員
- 小川構成員
- 小野構成員
- 加藤構成員
- 北川構成員
- 木村構成員
- 小船構成員
- 田村構成員
- 中川構成員
- 福原構成員
- 又村構成員
- 松井構成員
- 米山構成員
議題
- （１）構成員ヒアリング
- （２）障害児通所支援の調査指標について
- （２）その他
議事
- 議事内容
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 それでは、定刻となりましたので、これより、第８回「障害児通所支援に関する検討会」を開催いたします。
構成員の皆様におかれましては、大変お忙しいところお集まりいただき、ありがとうございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
本会議は資料・議事ともに原則公開としており、議事録については、後日、厚生労働省のホームページに掲載予定となっております。また、本会議は、新型コロナウイルス感染拡大防止のため、報道関係者及び一般の方の傍聴は御遠慮いただき、代わりに会議の模様をYouTubeによるライブ配信にて公開しておりますので、御承知おきください。
構成員の皆様におかれましては、御発言される場合には、Zoomの「手を挙げる」機能を御使用いただきますよう、お願いいたします。発言者は、こちらから御指名させていただきます。指名に基づき、Zoomのミュート機能を外して御発言いただき、御発言が終わりましたら、再度ミュートにしていただきますよう、お願いいたします。
本日の構成員の出席状況でございますが、井上構成員、小川構成員が少々遅れて出席になるとの御連絡をいただいておりますが、構成員16名全ての皆様が御出席となっております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。
配付資料のとおり、議事次第、開催要項のほか、資料１、資料２、参考資料１、参考資料２となっております。不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。
それでは、以降の議事進行につきましては、田村座長にお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
それでは、本日の議事は、議事次第にもありましたように「構成員ヒアリング」と「障害児通所支援の調査指標について２」と「その他」となっております。
それでは、議事（１）の「構成員ヒアリング」から始めたいと思います。
まずは、進め方について、事務局より説明をお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。本日もよろしくお願いいたします。
本日10名の構成員の皆様より、構成員意見の御希望をいただいております。皆様に御提出いただきました資料は、資料１、構成員意見としてまとめさせていただいておりますので、よろしくお願いいたします。
本日、お話ししていただく順番は、まず、最初に稲田構成員から、井上構成員が遅れての参加となりますので、続いて、内山構成員、小川構成員、加藤構成員、北川構成員、木村構成員、小船構成員、中川構成員、又村構成員、最後に井上構成員の順番で進めさせていただきます。
発言時間ですが、１人６分とさせていただきます。残り１分になりましたら、事務局よりベルを１回鳴らさせていただきます。また、時間となりましたらベルを２回鳴らさせていただきます。すみません、よろしくお願いいたします。
また、資料の画面共有は、今回は行いませんので、お手元の配付資料を御確認いただければと思います。
御説明は以上となりますので、よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございます。
今回はベルが鳴りますので、よろしくお願いします。
それでは、構成員ヒアリングのほうを始めていきたいと思います。まずは、稲田構成員、よろしくお願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田と申します。ヒアリングの機会を設けていただきまして、ありがとうございます。
これまで議論してきた中で、もう既に申し上げていたことではあるのですけれども、そして、また、５つ検討点というのがあるのですけれども、今回は、支援の質の向上というところに焦点を当てて、私の意見を述べさせていただきたいと思っております。
この支援の仕組みというのを考えたときに、児童発達支援センターとかの中核機能の拡充というのは、すごく重要だと思うのですけれども、そこから中核機能で人が派遣してというと、やはり地域格差があったりとか、全ての事業所に満遍なく支援が行き渡るというのに、少しやはり時間がかかるかなというのがありまして、より実現可能な、しかも地域格差なく全ての事業所が、一斉に取り組めるという仕組みの上に、児童発達支援センターでの中核機能であったり、あとプログラムの内容であったりするといいのかなと思いまして、多層的な取組の、とりわけ、ユニバーサルな仕組みのところについてお話をさせていただきます。
そうしたときに、一番実現可能なのかなと考えておりますのが、自己評価表です。現在のもすばらしいものなのですけれども、公開されている事業所の評価表を見させていただきますと、かなり高得点というか、出てきている事業所もたくさんありますので、さらなる質の向上という場合に、外部評価研究というので、自分たちの研究で作ったものを参考にしていただくといいかなというのは、ちょっと申し上げていいのかどうか迷いつつという部分はあるのですけれども、ただ、事業所に実際使いやすいと言っていただいたりということもありますし、主語がこども一人一人というところが、評価表の売りでもありまして、こどもが真ん中というところが、各事業所に常に確認していただけるということになっているので、この自己評価表を、もう義務化されていますので、そこをちょっと変更するということを御検討いただければと考えております。
もう一つ、こどもに特化した研修システムということが、ほかの構成員からも、これまでたくさん意見が出ていますけれども、やはり必要であろうと思います。そこが、児発管の研修であったりするところで、全国で統一的に、こどもへの発達の視点とか、支援の質の向上、しかも包括的なアセスメントという部分が増えていくと、質の向上につながるかなと思います。
そしてプラスα、入職者ですね、残念ながら事業所の人員の入れ替わりというのが結構激しいところが多いのが実情ですので、そうした場合に、新しく入職された方の基礎研修の資料というのは、やはり国が提供するような形ということも検討していただけるといいのかなと思います。
虐待防止の研修資料とかは基本となるものがあって、それを使って事業所で研修していただくというようなシステムがあるので、そういうことも可能であろうと思いますので、そういう研修資料、こどもに特化したところ、児発管と、あと入職者向けの基礎研修資料というものの提供ということを御検討いただければと思います。
そして、この個別支援計画も、これは全てのお子さんに全ての事業所がやるものですので、そこの領域が、ガイドラインにある５領域というのはもちろんなのですけれども、やはり行動の問題の予防とか、減少というのとセットで考えていただきたいということもありますし、やはり、こどもなので家族支援ということも重要な領域になってまいります。そして、本当を言うと地域の支援がどれぐらい手厚いのかとか、薄いのかとかということもありますので、こどもだけでなくて、やはり家族とか地域の資源とか、そういう社会モデル、資源との相互作用でこどもたちの支援ニーズがどの程度あるのかということが、また、見えていくような個別支援計画に、その枠組みを整えると、それだけで検討していただくということになりますので、それもいいのかなと思っております。
そして、もう二つ申し上げたいのは、これから申し上げることは、すぐにはちょっと難しいかなと思っているのですけれども、やはり支援の成果というのを、ある程度しっかり評価をしていくというような仕組みというのが必要であろうと思います。半年ごとに支援計画というのは更新されるわけなのですけれども、事業所によっては、やはりずっと同じ支援計画という、支援目標が変わらないという場合もありますし、それが本当にそのお子さんにとって必要な場合も、もちろんあると思うのですけれども、漫然とという場合もありますし、例えば、アメリカで保険診療で賄われている親行動分析とかは、やはり支援の結果をグラフとか数字で示して、保険から支払われるというような仕組みもありますので、かなり高額の公費が支援されていますので、アウトカムの評価ということを少し、しかも実現可能な内容で検討していくことが今後必要かなと思っております。
また、一般施策としての充実ということと、やはり専門性のある療育と、少し保護者の仕事、子育て両立支援としての機能というのを、少しまた分けて考えていく必要もあるだろうと思いますので、仕事子育て両立支援としての側面は、やはり保育所等訪問支援を強化していただいて、地域の中で過ごしていただく時間を増やせるように、また、保育士さんとか、関わる保育者の間接的な専門性の向上というところにもつながってくるかなと思っております。
以上になります。できれば、実現可能なところから御検討いただければと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、次に、内山構成員からお願いします。
○内山構成員 お願いします。日本発達障害ネットワークの内山です。
JDDnetとしては、まず、児童発達支援センターの方向性について言いますと、幅広い高度の専門性ということがうたわれていますので、それが、どういうふうに実現しているのか、それを具体化して保護者や利用者、国民に周知できるようなシステムが必要かと思います。
やはり高度の専門性があるということで、ぜひ客観的な評価、先ほど稲田構成員もおっしゃった外部評価のようなものをきちんと受けて、それを公表していただくのが希望です。
次に、いわゆる総合支援型と特定プログラム特化型については、基本、こどもは包括的に発達するものですから、やはり総合支援型を基本としていただきたいと思います。総合支援型のほうが、むしろ高い専門性が要求されると思っています。
特定プログラム特化型は、もしSTとかPTとか国家資格を想定しているのであれば、それは、さらに慎重にしていただきたいと。国家資格イコール障害児の支援に特化しているとは言えないですね。それは障害者の支援をちゃんと経験した人たちが支援するのが、本来であると思っています。
次に、子ども・子育て一般施策の移行についてですが、保育所等訪問支援は、インクルージョンのために必要なので、むしろ強化をしていただきたいと思っています。
それも保育所等訪問支援に関しても、基本的には有効性の評価ですね、こどものため、あるいは保育所のために役立っているかどうかという視点を入れていただきたいと思います。
次に、障害児通所支援の調査指標ですが、５領域11項目については、状況で、環境で、非常に変わりやすい、例えば事象とか、いらいらとか等、そう簡単には変わらない身辺自立の問題とかが、ほぼ同じように評価されていると。しかも支援ニーズの高い、例えば、非常に激しい多動と、支援ニーズがそれほど高くない、体の一部が動いているといったことが同じように評価されていると。そこが少し問題かなと思っています。
方針に反映させることが目的であれば、こどもの、いわゆる障害特徴よりも、どういった支援をしているかと、そういった視点も入れていただきたいと思います。
障害児通所支援の質の向上については、稲田構成員と全く同じ意見です。
次に、研修の中身ですね。私自身、児発管研修を受講して思ったのですが、個別プログラムを作るという役割なのに、例えば、医療ケアとか発達障害の特性についての講義がほとんど全くないというのを経験しました。それが非常に大きな問題ではないかと思っているので、この研修内容に、障害児の特性とか障害特性、そのアセスメントの内容を加えてほしいと思います。それがちょっとないために、強度行動障害などにつながるケースもあるのかなと思っています。
現行、障害児通所は、児童発達支援ガイドラインや、放課後等デイサービスガイドラインに基づいてやられていると思います。これらのガイドラインは、非常に優れたガイドラインだと思っています。
ただ、今後、こどものウェルビーイングが非常に強調される時代ですから、ぜひ、現在のこどものウェルビーイングを強調してほしいと。ガイドラインの中身は、将来、日常生活に役立つとか、あるいは集団適応に役立つとか、そういった内容が多いのです。スキルアップを求める、あるいは関わりを広げるといったこと。将来は、もちろん大事なのですけれども、現在のこどもの状態も大事なので、ぜひその辺り、現在も大事にしてほしいと思っています。
次に児発のガイドラインでのアタッチメントの問題と、愛着行動についての記述が結構あります。
これも実際に現場で考えると、よくお母さんが、愛着が足りないみたいなことを言われたとか、そういったことをよく相談を受けます。実際のカンファでもそういったことが話題になります。愛着行動の記述は、非常に微妙な、若干の誤解をされやすいことが多いので、より慎重にしていただきたいと。
と同時に、こどものウェルビーイングを重視する立場からは、訓練という言葉は、次回の改定でなくしてほしいと思います。
発達障害については、例えば、遊びは非常に難しいのですね。特に自閉症スペクトラムの子は、遊びが難しい。ただ、ガイドラインでは、感覚遊びから象徴遊び、象徴遊びから協同遊び、そういったことが目標になっています。そういうモノトラックの単線型の、いわゆる定型発達を指標にした支援というのは、ちょっと自閉症の子には難しい。例えば、成人で高機能の人でも、感覚遊びが好きとか、一人で本を読むのが好きとか、そういう人はたくさんいます。それが本人のウェルビーイングに役立っていますので、みんなと遊ぶのがいいのだと取られないような工夫が必要かと思います。
やはり、こどもと親と一緒にいますから、保護者とこども、要するに親子セットにした支援が必要だと思います。親御さんもどうやって支援するか。例えば、親御さんがスマホばっかり見ているとか、よく話題になるのだけれども、それは、そうせざるを得ない状況があるので、そういった人、お母さんをどう助けるか、そういった視点も入れていく必要があるかなと思います。
６分経ちました。以上です。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございます。ちょうど時間で、気にしていただき、ありがとうございました。
そうしたら、次に移ります。小川構成員からお願いします。
○小川構成員 遅れての参加で大変申し訳ございません。日本相談支援専門員協会の小川と申します。
まず、初めに前提条件としまして、昨年度開催されました障害児通所支援の在り方に関する検討会並びにこの検討会での方向性について、支持しているということを前提に、主に相談支援に関することについて資料を作成させていただきましたので、提出した資料に基づいて意見を申し上げたいと思っております。よろしくお願いいたします。
資料が少し見づらいかもしれませんけれども、１つ目「障害児通所支援の支給決定について」ということで、一番上に意見を３点ほど、そして、真ん中、中段の左のほうに意見の補足事項を、そして、右側に期待される効果、そして、最下段に整理事項ということでまとめさせていただきました。
以下、どの資料も同じような作りになっていますので、そのような形で御覧いただければと考えております。
内容について全て読み上げますと、それだけで６分を超過してしまいますので、主立ったところについて発言をさせていただきたいと考えております。
支給決定につきましては、意見を３点ほど記載しておりますけれども、特に３番目の意見について強調ができればと考えているところです。
今後、各地域に求められる関係機関の連携による多様な支援ニーズの充足ですとか、包括的支援の観点からも、こうした支援体制が検討されていく、また、実施されていくことが重視されるべきかと考えておりますし、また、こうした機会を通して、地域における人材育成が進むという効果も期待されることも含めて、推進していく必要があるだろうと考えております。
なお、既に皆様御案内のことと思いますけれども、昨年３月に、厚生労働省からの基幹相談支援センター等における市町村によるモニタリング結果の検証手法に関する手引というものの案内があったかと思いますが、そちらについても参照していただいて、地域の中で具体的にケースを見直していくような、そういった体制が必要かと考えております。
続きまして、児童発達支援センターに相談機能を必須とするということでございます。
これまでも各構成員の皆様から、相談支援の重要性については、折に触れて御意見を頂戴しているところです。
しかしながら、相談という言葉が指し示す範囲が、多少多義的に使われているのではないかとも感じておりまして、その上で、このような意見を申し上げたいと考えているところです。
指定相談支援事業を取るということが必須になっていくのかなと考えておりますが、実際に、それを行うに当たっては、中核的役割を担うこと等も勘案すると、いかに専従者を確保していくかということが重要だと考えているところです。
また、前回の会議でも同様の意見がありましたけれども、一般こども施策との協働も重要ですので、関係機関との協議検討ができるネットワークづくりというものが大変重要になると考えております。
その上で、整理事項に記しましたけれども、スーパーバイズですとか、コンサルテーション機能というものが、果たしてどういうものかということについて具体化が必要ではないかということですとか、地域療育等支援事業や巡回相談支援等との連携協働について、一定の整理が必要ではないかというようなことも書かせていただきました。
単に相談支援事業を取るということではなくて、いかに専従者を確保し、どのように中核的機能を果たしていくかということについて、引き続きの検討が必要かと考えております。
その後の資料につきましては参考ですので、御確認をいただければと思います。
３番目「子ども・子育て一般施策への移行について」ということですけれども、意見を３点ほど書いてございます。
これらについて確認をしていただければと思いますが、インクルージョン推進の観点から、大変重要な項目だと考えております。
保育所等訪問支援事業の重要性は、改めて確認するまでもありませんけれども、様々な支援実態があるという現状を鑑みて、それぞれの支援実践をオ共有し、そして、地域を単位としてインクルージョンの推進に取り組むことが必要かと考えておりますので、それらについて具体的な目標ですとか、また、関係機関が集まる、そうした機会の確保というものが必要だろうと考えております。
最後に、検討事項ということではないのですが「相談支援専門員の養成育成について」ということで、少し意見をさせていただければと思います。
この間、皆様から相談支援につきましては、期待も課題もいろいろと寄せていただいております。改めて私どものほうとしても、その養成育成、それから相談支援体制の充実強化について様々アプローチをしていこうと考えておりますが、相談支援専門員につきましては、相談支援の質の向上に向けた検討会にてソーシャルワークの担い手と整理をされて、研修カリキュラムの改定等を踏まえながら、今日にいたっているというような経過もございます。
また、従前から設定されていた、都道府県等が実施する専門コース別研修として、障害児支援コースがあるとか、あるいは、多様な相談対象者への対応として、強度行動障害の支援者養成研修や、医療的ケア児等支援者養成研修等というものがございます。
したがいまして、これらの研修の機会が確保されているにもかかわらず、全都道府県で専門コース別研修が実施されていないですとか、あるいは、先ほど御紹介したような対象者別の研修も、果たして相談支援専門員がどの程度受講しているのかといったようなことも確認しながら、研修機会の確保、それから、その促進というものをしていく必要があるかと思っております。
一方、やはり支援現場において関係の皆様と協議、検討をしながら、とりわけ、二次アセスメントなども踏まえながら、サービス担当者会議等で専門家の方々の知見を交えてケース検討をしていくということが、何より実践知を高めることにつながると思いますので、研修機会のほかに、そうした二次アセスメントやサービス担当者会議が促進されるような体制が必要かと思っているところです。
時間を超過してしまいました。申し訳ございませんでした。私からは、以上となります。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続きまして、加藤構成員、よろしくお願いします。
○加藤構成員 このような機会をいただいて、ありがとうございます。
実は私の所属するCDS-Japan、全国児童発達支援協議会のメンバーが２人、私が出席できない状況の中で、代理で参加していろいろな意見を言ってくれたかと思います。いずれにしましても私たちの団体というのは、いわゆる我が国におけるこどもの育ち支援、地域の中での育ち支援をということで、一番長い歴史を持って今日に至っているという意味では、我々自身、このことを非常に重要に考え、ぜひこれを機会に、今までの紆余曲折を一気にとは言いませんけれども、抜本的に大きくバージョンアップ、レベルアップできる機会と、ぜひ捉えたいと思うものです。
ちなみに、私たちの団体というのは、構成メンバーとしては、小児神経科、小児精神科、一般小児科も含めた医学領域レベルの関係者、ナース、それから様々なパラメディカルスタッフ、PT・OT・ST、クリニカルサイコロジスト、もちろん保育士、社会福祉士、児童指導員等々、非常に多彩な、まさにこどもの支援に必要と思われる知識、技術、経験、情報を持った人たちが障害種別を超えて大同団結し、こどもたちの支援をミッションとして活動している団体であります。
そういう意味では、今回のこの検討会も、過去に行われました３回、これは、措置時代から利用契約、支援費制度といった大きな時代の変革があり、その中で、我々が主張してきたことが、いろいろな形で検討会として、今まで組み立てられ、そして、今回においても新たに、こども家庭庁へのシフトといいますか、これも我々は強く願ってきたことであります。
今までのそうした議論と実践の積み重ねの上で大きく方向転換されるといいますか、大きくバージョンアップされるための様々な課題を、こうした形で議論いただいていると考えております。そういう意味では、高く評価したいと思いますし、ぜひ、これまでの積み上げが、より一層、身近なところでのこどもの発達保障につながるように、あるいは子育て支援につながるように、心から願っているものです。
そういう意味で、今回あらためて、A4で３ページと少しと、それから資料としてポンチ絵を出させていただきました。
さらには、このところ毎年のように厚労省から、委託研究を引き受けて取り組んできたものの１つであり、今回の、実は大きな課題でもあります、総合支援型と特定プログラム型の具体的な方向性ということで、これも、今、当会が委託を受けて調査研究中で、ほぼデータもまとまって、現在報告書のまとめと作成に入っているところです。
そういう意味でも、我々のこの研究成果が、しっかりと、今回の方向転換、改革、改良に関しての参考になることを心から願うものですが、私たちは、先ほど来申し上げていますように、2009年に、従来の児童福祉法に規定されたところの知的・肢体・難聴の３団体の通園施設、それと、第二種であった心身障害児通園事業の、４団体が合体して立ち上がった組織であります。そういう意味では、まさに地域にへばりついて、こどもたちとその家族の支援に携わっている者の団体であります。
そういう意味で、今回の児童発達支援センターについては、前から何度も申し上げますように、いろいろなしがらみの中で、あるいは関係者のいろいろな努力の成果として、様々なニーズを持つこどもの育ちに関する制度とか仕組みとか法律とかというのが積みあがってあるのですけれども、御案内のように、地域の中に、本当にそれらの機能や効能が、こどもとその家族に収れんしていなくて、非常に使い勝手の悪い、ものになっていると。人も金も場所もない中で、ぜひ今までの乱立ぎみになっているこれらの資源、例えば人も場所もお金も含めた資源をこの際、一網打尽にしっかりと整理統合して、もっと利便性の高いものになるような、そういうものになってほしいなということを願うばかりです。
そういうときに、一番大事なのが、私はその地域に存在する様々な資源をマネジメントする機能が必要ではないかと。一定のエリアの中に、そうした機能を持たせた機関を設けて、その利便性を高めていく、効果性を高めていく、効率性を高めていくということが必要ではないかということです。そういう意味では、今日の児童発達支援センターが相対的に地域の中で一番マネジメント力を持った機関ではないかと思っているところです。これは、相対的な問題ですね。
これについては、御案内のように、地域間格差とか、施設間格差というのは現実にあります、いろいろな意味で、だから、それを今回の対応で、その辺の改善、改良にも、ぜひ資するものになってほしいなと強く願っているところです。
いずれにしましても、従来の様々な各種ファンクションが、パラパラと非連続に勝手勝手に地域の中で機能しているという事態を、何としても改善したいと言うことです。その意味では、決して十分ではないかもしれませんが、相対的に、それに近いところにいる現在の児童発達支援センターに強化策を講じて、民間、行政が一体的に連携して、その辺の強化に、ある一定の時間をかけて取り組んでいくということを、ぜひ期待をしたいものだと思うところです。
放課後等デイサービスについては、これも本当に大きく、立ち上がりの頃から私もコミットしているのですけれども、紆余曲折があります。これは、当初の期待したものではないのですけれども、しかし、今としては、これだけ大きなサービスとなっていますので、今さらこれをという、消したり、つぶしたりということはできません。そういう意味では、これを有効活用していくということが、今後求められるものではあるとしても、いずれにしましても、ハンデを背負ったこどもと家族の生活のしづらさというのは、選択肢の貧弱さにあると、１つは思います。
そういう意味で、とりあえず選択肢を増やすということは、意味のあることだと私も思います。ただ、しかし、事がこうなったときに、放課後等デイサービスが、質的にはどうなのかということで、いろいろ問題になっていることも、厳しい現実ではないかと思います。そういう意味では、やはり多様なサービスを構築することはいいことですけれども、やはりそれを使いやすく、そして一定の信頼できる水準でという取組が求められている大きなことではないかと思うところです。
それから、もう一つの今回の大きなテーマであります、一般こども施策への併合といいますか、それに入っていくわけですけれども、そういう意味では、我々もインクルーシブなこどもの育ち環境の確保ということは、我々の大きなミッションの１つでもありますけれども、ただ、残念ながら、それについては、まだまだ安心・安全できるという形にはなっていないと思いますし、はっきり言って、保育園とか幼稚園への保育所等訪問支援というような事業が立ち上がっていますが、これもなかなか立ち上がったものの、地域的には非常に格差があるし、レベルにもばらつきがあるし、さらには実際頑張っても、事業的には非常に採算が取りにくいといったような使いにくさみたいなものがあります。そういう意味では、これについても、ぜひ、この際しっかりとした見直し改善をお願いしたいと思うところです。
とにかく、これについては、地域のこどもたちの育ち課題が分散されてしまう、薄められてしまう可能性があります。そういう意味でも私たちは、「気づいた者には責任がある」という自負を持っています。そういう意味では、その視点に立って、先頭に立って、その点については行動を展開していきたいと思っているところです。その意味でも、センターの充実というのが望まれているのではないかと思います。
それから、アセスメントですけれども、もう、これは言うまでもありません。当たり前のことです。一人一人のこどものニーズに沿う、あるいは子育てのニーズに沿うといった場合に、当然、その前提として、その置かれたクライアントであるこどもと家族のニーズあるいはウォンツ、それに対するアセスメントというのがあって当たり前で、それをなしに何かをやっているというのは意味がよく分からない。それでは、やはり説得力も持ちませんし、なかなか効果も期待できないという意味では、やはり先ほど来出ていますように、職員の資質の向上あるいは足りないところを地域の様々な特性、個性を持った機関とのネットワーキング、ある意味ではノットワーキングと私は呼びたいところですが、因みにノットというのは、結ぶという意味ですね、主体的にネットワークを結んでいくという、そういう主体性をもっと持ってという意味で、そういう言葉を使わせていただいているのですけれども、そういうことをしっかりと育むような、また、展開できるような、そういうシステムに、是非にと思うところです。
それから、資格においても、これも、ぜひ職員のやる気といいますか、勤務の継続といいますか、あるいは不足しがちな職員の確保という意味でも、そういう保育士、児童指導員といった、少し専門性の弱いと捉えられがちな人たちに、しっかりとした公的な資格制度を、発達支援専門員とか、そういうような形の付加的な資格制度を設けたらどうかというのも１つ提案をさせていただきたいと思うところです。
○田村座長 加藤先生、大分時間が超過していますので、その辺りで。
○加藤構成員 では、また、後で時間があるときに、ありがとうございます。
○田村座長 では、次に、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。
日本知的障害者福祉協会児童発達支援部会では、ほとんどの方が児童発達支援センターを行っているということで、今回、児童福祉法改正によって、児童発達支援センターが一元化になって中核の機能を果たすというところで、専門性の担保、地域へのコンサルテーション、それからインクルージョンの推進と、発達相談の入り口としての役割ということで、そこに関して、児童発達支援センターが、果たして、現状と将来はどうなのかというところで、アンケート調査を実施しましたので、それについて御報告いたします。
40ページなのですけれども、児童発達支援センターの77.6％が保育所等訪問支援事業を行っています。相談支援は55.1％になっています。
それから（１）の幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援に関しては、一元化によって地域の中で中核機能を担うことについて、可能または人員配置など条件が整えばできるという事業所が66.3％ありました。
それから、その専門性を発揮するために必要な職種については、保育士が91.8％、STが84.7％、OTが83.7％、心理士が82.7％、看護師等が81.6％になっています。
それから（２）の地域の障害児通所支援に関するスーパーバイズ・コンサルテーションですけれども、やはりここでも可能というのとか、他機関と連携があれば可能ということで、コーディネーターを加えた場合はということで、57.1％が可能という答えがありました。
３番目は、地域のインクルージョンの推進としての中核ですけれども、現在、先ほども申し上げましたように、71.4％が保育所等を実施しているということで、実施先は、保育園、幼稚園、認定こども園が多くなっています。
その職員は、今、センターは保育士が多いので、どうしても保育士とか児童指導員が多くなっている状況が見受けられます。それから、保育所等の外に出ている職員が、５年未満が26.2％ですが、５年以上を合わせると70％近くが、やはり経験ある職員が外に出ているという実態があります。
それから（４）の地域における障害児支援の発達支援の入り口としての相談機能ですけれども、保健センターの健診とかに関わっている方が30.6％という、そういう事業所があるということで、親子教室も43.9％が実施しているということでした。
この実態に合わせて、今後の児童発達支援センターの対応についての意見なのですけれども、本当に児童発達支援センターが専門性を持っていくためには、今の人員配置の４対１では非常に厳しいということで、さらなる引上げが必要ではないか。また、保育士、児童指導員という存在も非常に専門性が高く、大切なのですけれども、加えてOT・PT・ST・心理、発達検査とかもしないといけないし、お母さんたちの支援もしないといけないので、心理職など、多職種の配置が必要だということと、柔軟に、なかなか難しいところでは、地域の外部の専門家との連携なども視野に入れてほしい。医療連携体制加算のような仕組みですね。
そして、６年からすぐに中核としての機能を果たすのが難しいので、経過的措置を入れてほしいということです。
それから（２）ですが、スーパーバイズ・コンサルテーション機能を発揮するためには、地域療育等支援のような地域に出やすい形態の事業を設けて、チームで地域を支える、さらなる体制が必要だということで、やはりソーシャルワーカーの配置が必要ですということです。
それから、インクルージョンに関しても、もっと質の高い療育支援を提供するためには、報酬体系の整備だとか、訪問支援員の職員配置の体制に応じて報酬区分を設けてはどうかということです。
それから（４）地域支援ですけれども、とにかく、地域のインクルージョンの拠点になるためには、中途半端な形ではなくて、多職種のチームでしっかり地域を支えていく体制が必要なのではないかということです。
それから、相談支援の入り口ですけれども、相談に関して福祉協会では、なかなか人材不足なので、法人の中に、そういう相談があれば、同一法人で指定されれば、児童発達支援センターとして認められる形が必要なのではないかという、現実的な御意見もありました。
それから、児童発達支援センターの中に相談支援があるのであれば、基本相談も考えてほしいということでした。
それから、母子保健との連携なのですけれども、こども家庭センターで要支援家庭に対して作成されるサポートプランのときに、障害児は、やはり、子育て支援ニーズが高いので社会がしっかりサポートするという観点から、児童発達支援センターの相談支援専門員が、こども家庭センターに出向いて官民協働で行うことの検討が必要だということと、それから、親子教室も積極的にセンターが関与できる仕組みを整えてほしいし、もしセンターでやる場合は、その人員の加配等の仕組みと評価が必要と思います。
地域との連携ですけれども、保育所等訪問支援事業に関しては、非常に外に出にくいので、もう少し職員配置の要件などを緩和して、訪問しやすい条件を整える必要があるということ。それから、NICUを経たこどもが発達支援を必要とする場合が多いため、医療との連携は、これからも、自閉症の子たちもそうですけれども、不可欠ですということで、日本知的障害福祉協会のアンケート調査から意見を申し上げました。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、次に、木村構成員、お願いします。
○木村構成員 それでは、意見を申し述べます。
数年来、児童発達支援センターが、真に地域における障害児福祉の中核的な役割を果たすことができるよう、厚生労働省をはじめ、関係の皆様が、多大な尽力をされてこられたことに対して、まずは、心より敬意を表したいと思います。
スライドの２ページ目ですが、その一方で、重症児の通所支援に関する現状の課題が十分に議論されず、行政や構成員に共有されないままに、幅広い高度な専門性の名のもとに、医療的ケアが必要な重症児の受入れが進められようとしていることに、私どもは、大きな不安と懸念を抱いております。
３ページ目です。
例えば、かつての重症児通園に取り組んだ全国各地の事業所では、開始当初は、重症児者を１人受け入れるのが精一杯で、２人目、３人目の受入れはできませんでした。しかしながら、何年かはかかりましたが、今となっては、その地域の重症児者福祉の一翼を担っています。
札幌市においても、十分な実績のある知的障害関係法人などが重症者支援に乗り出しましたが、１年待たずしてギブアップしてしまいました。
他の障害児者と同レベルのサービスを提供しようとしたのだと推察しますが、そのサービスにたどり着くまでに、送迎車両からの乗降、車椅子の乗降、バイタルチェックや、おむつ交換、１時間を要する食事介助などなど、当初想定できなかった幾つもの重労働ともいえる介護負担があり、それに対応できなかったのだろうと思われます。
重症児通園が法定化されて10年以上になりますが、残念ながら、今なお、毎年のように、重症児者の受入れをやめて、当協議会を退会する事業所が散見されています。
４ページです。
児童とはいえ、中高生の重症児に対する介護は、大人の重症者とほぼ変わらない重介護です。
また、未就学の重症児のケアは、経験のない支援者には、死んでしまったらどうしようとか、骨が折れてしまったらどうしようという不安が常につきまといます。そして、この頃は、重症児の母親が生まれて初めて、我が子を他人の手に委ねるという大きな決断をしなければならない重要な時期です。経験の浅い、実績の不十分な事業所が、そうしたお母さん方の信頼を得るのは並大抵のことではありません。
５ページです。
このように、仮に医療的ケアを要しない重症児者であっても、その介護負担は、極めて重い現実があります。当協議会の約半数の事業所は、重症児者とそれ以外、例えば、重度の知的障害児者など、どちらの障害児者に対しても、現在進行形にて支援していますので、双方を比較した上で、重症児者のケアの特殊性や困難性を正しく理解できています。
ここで重要なのは、重症児者の支援は、他の障害児者よりも尊いとか、意義や価値があるとか、そういうことは全くありません。単純に重症児者の支援は、人手がかかるということです。
６ページです。
医療的ケアと看護職員配置の問題にも、幾つかの誤解があるかと感じています。
その１つは、看護師１名さえ配置すれば、医療的ケアの諸問題が解決されるというような誤解です。それは明らかな誤りであり、一部の看護師に対して多大な苦痛と負担を強いています。
以前にも申しましたが、重症児者に対するケア経験のある看護師は、10人に１人もいませんし、仮に、例えば病院で超重症児の入院医療の経験があったとしても、小規模の児童発達支援等で、医療的ケアの全責任を１人で担うということに対しては、大きな重圧の中で、孤立と孤独を深めてしまいかねません。
７ページです。
また、看護師が休めば、医療的ケア児たちも強制的に休まざるを得ない状況も、社会福祉としては極めて脆弱であり、危ういサービス体系であると言わざるを得ません。
このように、医療的ケア児を１人以上受け入れるなら、最低でも２名の看護職員が必要です。それが最低限の責任を果たすべく、最低限のぎりぎりの配置基準であると考えます。
８ページです。
重症児とそれ以外の障害児が同一空間に混在する危険性についても、非常に心配しています。自力で危険回避できない重症児と動き回る知的障害児が同一空間にて一緒に活動することは、私たちの常識では、安全管理上あり得ません。関係団体ヒアリングにて、守る会の代表の方が心配されていたとおりです。
また、これまで重症児を受けたことのないセンターが、初めて重症児を受ける場合、多くの場面で、２人がかり、３人がかりでの支援を要してしまい、重症児を受けることで、他の児童に対する発達支援に支障を来すことが明白です。
このほか、重症児を受け入れている事業所の収支問題をはじめ、これまで私どもが主張し続けてきた諸問題等を、現状と課題の１から３に羅列いたしました。この場での説明は割愛いたしますが、未解決の問題が山積みであると思います。
最後になりますが、私どもとしましては、重症児支援の諸問題を乗り越えていく中で、新たにセンターがその担い手となり、重症児の受入れが推進されるのであれば、大歓迎でありますが、これまでの現状と課題等が十分に議論されることなく、幅広い高度の専門性の名のもとに、センターが重症児の受入れを進めていくということには、大いなる懸念がございます。
我々が三十数年来取組み、今なお様々な問題を克服できずに葛藤している中で、新たな担い手とされるセンターが、我々と同じ道を踏襲せざるを得なくなると危惧いたしている次第です。観点が違う意見かもしれませんけれども、以上で意見とさせていただきます。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続きまして、小船構成員、お願いします。
○小船構成員 埼玉県白岡市の小船です。
私からは、市町村行政からの意見として、これまで検討会でも発言させていただいた、重複となることもあると思いますけれども述べさせていただきたいと思います。
まず、検討事項１の児童発達支援センターの方向性の中で、中核機能についてということなのですけれども、センターが中核機能を担うための体制整備というものは、自治体が責任を持って取り組むことが必要ですけれども、現状センターは個別給付として位置づけられていますので、体制整備のための財源がない状況です。
人材確保あるいは機能の充実には、財源を保障していただくことが大前提となりますので、それを地域生活支援事業などの裁量的経費として位置づけるのであれば、しっかりと恒常的に予算を確保していただく必要があると思います。
また、障害児の支援は、障害福祉のみならず、母子保健や精神保健、児童虐待、保育所、幼稚園、学校などとの連携が必須となりますので、コーディネートを担う人材を市町村に置き、これは、センターなどに委託して協働できることも可能とする仕組みとしていただいて、専門職との連携を含め、協力体制の構築と、その実現のためのガイドラインの提示というものが必要であると考えます。
そして、事業所に対するスーパーバイズ・コンサルテーションの実施には、既存の事業、地域療育等支援事業や、巡回支援専門員整備事業等の見直しも含めた事業の再構築が欠かせないと思います。
さらに、基幹相談支援センターとの連携を必須として、地域課題の共有ですとか、その解決、あるいはモニタリングの検証などを自立支援協議会等の仕組みを活用するなど、障害者の課題と一体的に取り組むべきと考えます。
続きまして、検討事項Ⅲの子ども・子育て一般施策への移行等についての部分ですけれども、ほかの構成員の方からも御意見がありましたように、保育所等訪問支援の標準利用期間の設定は慎重にすべきであると考えます。サービス等利用計画において、目標や支援がどのように位置づけられているかが重要となりますけれども、セルフプランでは、その確認ができますので、サービス等利用計画の作成を担う相談支援専門員の養成と確保が急がれます。
また、児童発達支援と放課後等デイサービスでは、保護者の就労支援という観点も必要になりますけれども、療育と預かりでは支援が異なるということ。また、保育所を併行利用している場合には、保育所にかかる経費は、月額の委託料で賄われておりますので、障害児通所支援にかかる費用と二重に財源負担が生じていることについても留意すべきことであると考えます。
そして、その他としまして、好事例の紹介についてなのですけれども、静岡県の浜松市では、行政と基幹相談支援センターが中心となって、障害児支援アセスメントツールというものを作成されて活用されているようです。事業所と勉強会を通じて、こどもを理解して、こどもが表す行動の意味を汲み取ることができるようにするためのツールということで、私も現物を見させていただきましたけれども、こうした好事例を国から積極的に発信していただきたいというのがお願いです。
それと、相談支援専門員の養成について１つ提案なのですけれども、先ほど申し上げたように早急に人材確保が必要ですから、現行の制度から研修受講要件を緩和することを提案したいと思います。例えば、社会福祉士等の国家資格の所持者については、経験年数を問わず、相談支援専門員の養成研修を受講できることとして、その後の育成については、OJTや地域で担っていくことが考えられるのではないでしょうか。
私からは、以上です。ありがとうございました。
○田村座長 ありがとうございました。
続きまして、中川構成員からお願いします。
○中川構成員 全国介護事業者連盟の中川亮と申します。よろしくお願いいたします。本日は、貴重なお時間をいただきまして、ありがとうございます。
我々の団体は、法人種別、サービス種別、また、介護等を含めた団体で約１万7000事業所の会員がいる中で、今、障害児通所に関する在り方委員会を設置して、こちらを設置して、各それぞれの事業所からの意見を取りまとめて、今日は発表のほうをさせていただきたいと思います。これまで議論がありました５つの検討事項の中で、それぞれこれまで発言をしてきた部分と重複するところがあるかと思いますが、御容赦いただければと思います。
まず、児童発達支援センターについてです。機能強化に関して児童発達支援センターの実態把握をした上で検討を進めるべきではないかということで、改めてお願いをさせていただきます。
あと、児童発達支援センターと児童発達支援事業所がフラットな関係性を構築できるような配慮をお願いできればと思います。これは、この業界の歴史であったり、実績が数多くある長い諸先輩方の事業所が多い中で、我々の団体というのは、横断的ではありますが、非常に民間、営利法人が非常に大多数を占める組織であります。
現状その中で、関係性というところで、上下関係などが地域で数多く生まれており、なかなか意見交換をしにくいという環境がありますので、そういった意味では、配慮いただきたいなと思っております。
児童発達支援センターが、特定プログラム特化型の指定要件として、利用者の選択を制約・管理しないように、柔軟かつ適切に事業所を選択できることが必要ではないかと考えます。
あと、ピアノ・英会話等の単一のサービス提供を行う場合、コンサルティング、スーパーバイズを定期的に受けるなど、第三者評価の提供を要件とすることとしては、いかがかと思います。
続きまして、児童発達支援事業、放課後等デイサービスについて、カルチャースクール化について、非常にこの部分、我々としては大きな課題だと思っておりますが、ピアノ、英語、学習塾など、一般サービスのカルチャースクールと混同されるような単一のサービスの提供については、条件づけをして原則禁止ではどうかを考えております。もし提供が認められる場合でも、原則、総合支援型での提供に限って、また、さらに利用者の個別性や課題に対してアセスメント・個別支援計画・カンファレンスのPCDAが的確に実施できることが、実施指導等で確認できること。
また、児童発達支援センターの機能強化に伴い、コンサルティング、スーパーバイズを定期的に受けるなど、第三者評価の提供を要件とすること。
また、ピアノ療育、英語療育等のうたい文句など、利用者の個別性ではなく手法のみで利用者を集める広告についてはガイドラインなどを設けて規制し、その中で運用していくことが大事ではないか。
個別支援計画を基に手法としてのピアノ、英語、学習、アート、スポーツ等自体の提供は妨げないが、単一のサービスの提供の場合に限り、利用時間の目安を示してはいかがかと考えます。また、支援時間について時間の長短のみで評価するのではなくて、短時間でも一対一で支援する場合など、児童と支援者の密度で判断すべきではないか。
特定プログラムと総合支援型の区分けについてですが、特定プログラム特化型に関しては、短時間かつ高密度、児童と支援者の密度比率マンツーマン、また、具体例としては、利用児童1.25対職員１に対してなど、専門職等で提供される支援形態とし、事業者が自由に設計できるようにしてはどうかと考えます。
また、要件としての検討にはなりますが、提供するアセスメントには、標準的なモデルを示して要件の中に入れるということを推奨、我々としては提唱します。
専門職の確保は難しいので、特定プログラム特化型に関して専門職の資格保持者のみではなく、例えば児童福祉、実務経験５年間を有する者も専門人材に求める資格保持者または実務経験者を１事業所に１名配置するという条件とすべきではないかと考えます。
また、特定プログラム特化型と総合支援型の区分けについて、これは、これまでの検討会の中でも構成員の方から厚労省の方に御質問があったかと思いますが、この形態が、どのような形が想定されるかというところを、早々に議論すべきではないかと考えております。総合支援型の場合、特定プログラム型の場合、プラス総合支援型、特定型の場合という形で、指定で分類するのかとか、加算等で対応するか、その辺りは、これからの事業運営に非常に重要なポイントになってきますので、早々にこちらは方向感を示すべきではないかと考えます。
本日、分類表は当連盟で作成し先に提出をさせていただいています。Ｅパターンまで、我々としては想定しておりますので、また、こちらは御確認いただければなと思います。
また、現行コロナ禍で認められているオンライン支援を恒久化し、その対象に対しても、不登校の児童に対するオンライン支援を認めることを検討していただきたい。
児童発達支援管理責任者、児発管の量的質的確保が、支援の質の維持向上のために不可欠であると、これまで、私は検討会の中でも述べてきましたが、そこは不可欠だと考えております。現行の児童発達支援管理責任者の量的質的確保のための方策を検討してはどうかと考えます。
また、一般施策への移行・保育所等訪問支援に関してですが、保育所等訪問支援の訪問支援の専門性に関し、人材確保の観点から、経験年数は３年程度の経験とし、そうした経験を有する者を事業所に１名配置し、スーパーバイズできる体制をすることが適切ではないか。
保育所等訪問支援について、単純に支援時間の長短で評価するのはなく、訪問先の園や学校の事情で支援時間の制約があることや、訪問時のみだけではなく、関係機関等の調整などに訪問時以外の業務に配慮すべきではないかというところも御検討いただきたいと思います。
保育所等訪問支援にも個別サポート加算を設けてはどうかというところです。
あと、質の向上に関しても、これは、児童、お子さん一人一人というよりも、どちらかというと、事業所に対してというところですが、調査指標・質の向上というところに関して、人員配置、運営基準、報酬算定、児発・放デイガイドラインの遵守状況、特に自己評価、外部評価の実施状況、あとは保健・医療・福祉・介護・教育・司法機関等の連携の状況であったり、また、支援プログラム、こちらはアセスメントであったり、ニーズ抽出であったり、支援会議であったりとか、その辺りの状況なども項目としてはどうかと考えます。意見提言書をご確認ください。
そのほかの項目としては、支援の質の向上、事業の継続性の観点から、デジタル化、DX化を進めていくことが必要ではないかと考えます。
こちらは、以前までの検討会の中でも述べさせていただきましたが、同じ社会資源である介護のほうでも、非常にこの辺りのDX化、IT化が進んでいる中で、児童のほうも、また、この障害福祉全般としても非常に介護から遅れている部分があるかと思いますので、こちらも早々に進めていくことが必要ではないかと考えます。
あと、居宅訪問型児童発達支援の対象については、不登校など様々な事情で外出困難な児童も訪問支援の対象として追加することを検討していただきたいと思っております。
長くなりましたが、以上になります。
○田村座長 ありがとうございました。
続きまして、又村構成員からお願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
意見を申し上げる機会をいただきまして、厚く御礼申し上げます。
ちょっと私のほうの資料のまとめ方が、皆様とは違う体裁になってしまって大変申し訳ないのですが、これまで少し私のほうで申し上げてきた内容をまとめるということで整理をさせていただきました。
まず、一昨年にだったと思いますが、整理メモというものを出させていただいておりまして、そのときにいろいろ書かせてもらった内容に、少し時間を経て、変わったり、変わらなかったりしたことが書かれております。
したがいまして、前提として障害児支援の在り方に関する検討会の報告書の考え方というのをベースにするというのが大変重要だと思っておりますので、これは大前提ということになるのですが、他方で、本当は好きではないのですけれども、児発と放デイに関しては、やはり求められる機能がかなり多岐にわたるようになってきましたので、しつこいようですが、あまり好きではないのですが、やはり類型を分ける必要があるのかなという印象を持っています。
今、議論されている、いわゆる総合支援型と特プロ型のお話と、発達支援を重点的に展開する事業所と、就労支援を重点的に展開する事業所、仮に発達支援型と就労支援型と呼びますけれども、そういったものの区分ということです。事業所単位でするのか、こども単位にするのかは、これは要検討だとして、こういった分け方もあるだろうということです。
それから、支援時間の長短に関しては、特プロ型に関して、特プロ型自体を慎重に検討する御意見は賛同しているのですが、もし分けるとするならば、ということで、支援時間に応じた報酬評価を１時間単位にするということで、短時間支援でも請求可能とする代わりに、一番安い単価になりますので、その場合、特プロに関しては、今でいうところの専門職支援加算を厚くすることでバランスを取ってはどうかということでございます。
家族支援の拡充に関しては、家庭伴走支援加算とかという、ちょっと分かりにくいものを考えましたが、こういったような加算を考えるか、もしくは、今、御提案も幾つかあったように、居宅訪問型児発の対象を、こちらに広げていくという考え方もあるかなと思います。
インクルージョンについても、できれば、やはりインクルージョンの加算を設定することも考えるということで、例えば、並行通園の評価あるいは学童保育等との連携を重視すると。
他方で、保育所における児発の併設については、もちろん、これが前に向く部分もあると思いますけれども、単なる保育所の機能拡充にはならないことが大事と考えております。
いわゆる塾タイプについては、今、その前に、中川様がお話しいただいた内容に近いですが、基本的には、何が塾タイプ、習いごとタイプなのかを分けた上で、基本的には、それしかやらないところは、やはり合理的配慮の義務化も踏まえて、一定程度整理が必要ということです。
質の向上に関しては、児童指導員の任用資格、これは残ると思うのですけれども、今、実務経験180日といった要件がありまして、実務経験の日数はあるのですけれども、勤務時間は何も書いていないのですね。だから１時間だけパートで入っていた方も、これは実務経験でカウントできてしまうわけですけれども、そういったところの見直しも必要であろうということ。
あとは、報酬体系で特に個別サポート加算１は、やはり大幅に引き上げた上で、ベースの基本方針は抑制するということも１つの選択肢になると考えています。
以下、児発センターについては、やはりこれまでのお話の中でも、全ての機能を提供できるタイプと、難しいタイプがやはりありそうだということなので、やはり中核型と一般型というのは分けたほうがいいのではないかと。同じ単価では、中核型と私が呼んでいるタイプの児発センターはやっていられないので、これは少し差をつけるべきだと思います。
あと、事業所指定の厳格化、児発に関しては、ぜひ厳格化してほしいと思っています。特にこの時期が駄目だと、その先に影響しますので、この部分をきちんと母子保健であるとか、あるいはこども家庭センターとの連携体制が取れているかどうかについては、踏み込んでいただきたいと思います。
放デイに関しては、逆に児発センターと同じ考え方で、放デイの中核型と一般型という類型化も提案いたします。
つまり学齢期の放デイを中心に、中核的にコンサルテーションなどができるタイプの放デイがあってもよいという考え方です。
逆に児発センターがない場合は、この中核型の放デイが児発事業をコンサルテーションしてもよいと考えています。
就職に関する支援についても、これも全てが全てではないですが、前向きな取組になるのであれば加算の評価もあると思います。
あとは学校休業中の支援が、どうしても放デイの場合は出ますので、柔軟な職員配置ができるような仕組みもぜひ考えていただきたいのと、放デイに関しては、個人的には送迎、これはそろそろ何とかしたほうがいいと思っています。特に特別支援学校の前に列をなす放デイの車は、明らかにリソースの無駄遣いですので、ここは少し考える余地があるのではないかと思います。
保育所訪問については、支援時間に応じた報酬設定は、逆に私は前向きに検討してもよいと考えていますが、ただし、その条件は人材育成ということで、人材が外に出て支援することを念頭に置いた人材育成を、ぜひしていただきたいということになります。
障害児相談に関しては、小川委員もおっしゃったように、これから力をつけていただくということが大前提ですが、また、小船委員からもあったように、専門職の方にはいきなり専門コース別研修を受けられるといったようなことも、当然体制を整えていただくわけですが、現に障害児の対応ができる相談支援専門員がいらっしゃらないので、ここに関しては、体制加算等でコーディネーターの配置を時限的でもいいので、３年間だけでもいいと思いますので、しっかりやっていただいているところの評価はしていただければと考えております。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、最後になりますが、井上構成員から、よろしくお願いします。
○井上構成員 鳥取大学の井上と申します。
すみません、順番を配慮いただきまして、私のほうからは、今、他の構成員の皆さんの御発言を聞いていて、ダブらないところを、私の専門性の観点からお話ししたいと思います。
私は大学のほうで、強度行動障害とか、それから、発達障害のあるひきこもりのお子さんとか、そういった、いわゆる二次障害と言われている方の相談を多く受けています。
その中で、この会の中でも、一度発言の機会をいただきましたけれども、強度行動障害のあるこどもさんについては、あるいは外国籍があるこどもさんで言葉が分からないとか、親御さんとのコミュニケーションがうまくいかないとか、そういった様々な方のニーズがある方の場合に、サービスの利用を断られるという事案を幾つか見てきました。
サービスの利用を断られてしまうと、親御さんがおうちで、自分たちで抱え込むしかなくて、強度行動障害の場合は、被虐待のリスクも非常に高い、３割程度とも言われています。
行動上の配慮が必要な利用者さんに対する対応を、地域内で支援していく仕組みを、今回の改革の中で、ぜひ作っていただけたらと考えています。
特に要対協に関わるケースなどで、地域内で支援機関が決まらなくて、相談支援専門員の方と、事業所さんと、親御さんと、行政の中で板挟みになってしまうというようなケースもございます。
行政が主たる委託先を決めて、周囲が連携して、継続的に支援する体制を作る際に、児童発達支援センターがリーダーシップを取れるような制度設計をお願いしたいなと思っています。
先ほどの１番の部分の介入の非常に大きな部分になるのですけれども、強度行動障害が、重篤化する前に何が必要かというと、やはり早期からの家族支援であります。ペアレントトレーニングがその１つなのでありますが、WHOによっても推奨されておりまして、こどもの発達と親の心理的なストレスの改善、行動障害の改善に、エビデンスがあると言われております。
ADHDに関しては、支援のガイドラインの中にも入れ込んでいただいているわけですが、そういった親御さんのウェルビーイングに欠かせない支援が、どこの地域でも受けられるような形で、資金、それから人材養成、スーパービジョン、そういった課題が現在ございまして、それに今後、児童発達支援センターなど先進的な事業所が中心になって進めていく体制をお願いしたいなと思っています。
令和元年と令和２年の厚生労働省の推進事業で、ペアレントトレーニングの発達障害向けの標準的なプログラムとマニュアル、それから、支援者養成のプログラムが、おおむね完成しております。さらに評価尺度というのも今年度の事業で完成予定になっています。
これらがセットになると、事業所の中で、これらを積極的に活用して、そして、ペアレントトレーニングやペアレントプログラムで十分に支援がし切れない御家族に対して、一対一のような、さらなる高次の支援のほうにリファーしていく、そういった体制が可能になるのではないかなと思います。
これをかなえるためには、やはり、相談支援専門員の方の専門性向上のための研修プラス研修だけではなくて、それぞれの専門員の方をサポートする仕組みが必要かなと思います。地域には様々な専門家がいます。全て相談支援専門員の手によって、支援計画を作成するというのは、かなり難しいケースもございますので、そういう相談支援専門員さんが、スーパービジョンを受けられるような、アシストをする仕組みというのを開発していただければと考えています。
最後に、児童発達支援、放課後等デイサービス、いろいろ今回多様なニーズの議論がなされておりますが、それぞれの委員によって対象とされている部分も違いますし、今回の議論が、いろいろな柔軟なシステム、インクルージョンとか、ウェルビーイング、そういったキーワードを盛り込んだ対応で柔軟なシステムに発展していくことを希望しております。
発達障害に関しましては、一部憂慮するのは、幼児期に学齢期のような特別なニーズに特化した特別支援教育を受けられる体制に我が国はなっていません。インクルージョンや親子のウェルビーイングに重視すると同時に、早期の療育的な支援、そういったものを、児童期のこの時期にしかできない支援というのを充実させていくということも非常に重要ではないかなと思います。
各国でエビデンスのあるプログラムが開発されておりまして、我が国でも、こういった部分で、そういう知見を取り入れながら実施する中核的な事業所を育てていただければと考えております。
最後に、放課後児童デイサービスに関しては、又村構成員も先ほど言われましたように、特別支援学校で、バスセンターのターミナルのようになっている状況というのを、ぜひ何とかしていただきたいなと思っています。
これに関しては、福祉と教育のより一層の連携が必要になるのではないかなと考えます。放課後デイサービスの場合は、学齢期で特別支援教育を受けている方の場合に、ターゲット、何をしていくかという機能と役割が、かなり重複していると思います。一人一人のニーズが異なっているということを前提にして、親の就労やインクルージョン促進、就労支援という話もありましたが、学校教育と重ならないように、お互いの機能の役割分担というところをしっかり発展させていっていただきながら、大事なのは、やはり、親御さんのニーズ調査がない中で、どんどん進んでいくというのは、憂慮しております。具体的なデータや、親御さんのニーズ調査などの研究に基づいて議論を発展させていっていただければと希望しております。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは（１）のほうは、終わりたいと思います。皆様、ありがとうございました。
そうしましたら、議事の（２）障害児通所支援の調査指標についての２回目の御意見を伺いたいと思います。
まずは、事務局より説明をお願いします。
○大塚障害福祉専門官 事務局でございます。よろしくお願いいたします。
資料２を御覧ください。
本日は、第４回検討会に続きまして、障害児通所支援の調査指標について御議論をいただきます。
資料の２ページは、第１回検討会で事務局よりお示ししました主な検討事項（案）、資料の３ページは、第４回の検討会で事務局よりお示しした資料をお付けしております。こちらは、御確認いただければと思います。
資料の４ページを御覧ください。
ここからが、本日御議論いただきます内容となってございます。調査指標についての前回の御意見や、これまでの皆様の御議論等も踏まえながら、事務局より対応の方向性に向けたポイントの整理（案）としてまとめさせていただいております。
まずは、基本的な考え方の（案）でございます。
１つ目の○ですが、障害児通所支援の給付決定は、５領域11項目により調査を含め、９つの勘案事項及び障害児支援利用計画案を勘案して行うこととされており、市町村がこどもや保護者の状態等を踏まえながら、発達支援の必要性や支給量等を適切に判断していくことが重要である。
２つ目の○に続きまして、また、給付決定後は、こども本人やその家族のニーズ等に応じた適切な支援が提供されていくことが重要であり、給付決定の際に把握した情報を関係機関に共有し、その後の支援に活用していくことが効果的ではないか。こうした観点からも、市町村が給付決定において、こども本人や家族の状況等をより丁寧に把握することを推進してはどうかとしてございます。
次に、調査指標の見直しについてでございます。
１つ目の○ですが、障害児通所支援の給付決定においては、現行５領域11項目の調査を行っているが、介助の有無や行動障害等の課題のみを把握する内容となっている。給付決定において、適切に発達支援の必要性や支給量を判断するとともに、その後の支援に活用していく上でも、こどもの発達状況等も把握できる調査指標に見直すことが必要ではないか。
２つ目の○ですが、令和３年度障害者総合福祉推進事業「児童発達支援・放課後等デイサービスの指標の在り方に関する研究」において整理された、６領域20項目（思春期は７領域23項目）の調査項目については、こどもの発達状況や困り感も含めて把握できる内容となっており、これを参考にしながら、現行の５領域11項目に代わる、新たな調査指標について検討を進めてはどうか。また、同研究において、こどもの全体像を把握する内容として整理された10領域90項目についても、その後の支援に活用する方策を検討してはどうかとしております。
次に、資料の５ページを御覧ください。
給付決定プロセスについてでございます。
１つ目の○ですが、子共の状態は、保護者の状態や養育環境を含めた環境による影響も大きく、支援の必要性について判断をする上で、保護者の心身の状態、子育てで抱えている精神的な負担、それに対する支援の状況等、保護者の状態等も丁寧に把握することが重要ではないか。現行の給付決定においても、保護者の状況等を勘案事項として把握することとされているが、より丁寧に把握することを推進してはどうか。
２つ目の○ですけれども、気付きの段階からサポートに入ることが重要であり、母子保健施策や子育て支援施策との連携は重要である。また、令和６年４月に創設され、支援を必要とするこども等にサポートプランを作成する、こども家庭センターとの連携も重要である。発達支援につながる入り口ともなる、これら関係機関が有するこどもや家族の情報を、給付決定においても活用していくことを検討してはどうか。
３つ目の○ですが、成長・発達が著しく、ニーズの変化が大きい乳幼児期・児童期においては、こども等の状況を適時にきめ細かく把握し、それに応じた適切な支援が提供されるよう調整していくことが重要である。そのためには、市町村の給付決定において、モニタリング期間を一律の標準期間に沿って設定するのではなく、個々の状況等に応じて丁寧に設定する等の運用の徹底を進める必要がある。そのため国においても、モニタリング頻度を高める必要があると考えられる状態像等を、より丁寧に示していくことが必要ではないかとしております。
続きまして、資料の６ページを御覧ください。
こちらは、５ページに続きまして、給付決定プロセスについての続きとなります。
１つ目の○ですが、インクルージョンを推進していく上で、発達支援の入り口ともなる給付決定において、地域における保育所や放課後児童クラブ等の一般施策の受け入れ体制等についても、保護者に対して適切に情報提供を行い、一般施策での対応も考慮して支給決定していくことを推進してはどうか。
２つ目の○ですが、給付決定については、新たな調査指標の運用、見直すべき勘案事項や留意事項等も踏まえながら、市町村によって判断のばらつきが生じにくくなるよう、給付決定事務等に関する事務要領を見直してはどうか。国においては、個々の自治体の給付決定の状況や、地域の障害児相談支援の実施状況や体制等について把握し、好事例を示していくことや必要に応じた助言等を行うことで、地域の実情に応じつつ、適切な給付決定に基づく質の高い支援の提供を進めてはどうか。また、自治体の負担軽減や判断のばらつきが生じにくくなるよう、共通ツールの開発やICTの活用の検討を進めてはどうかとしております。
最後に、支援全体のコーディネートについてでございます。
○として、給付決定後は、こども本人やその家族のニーズ等に応じた支援を適切に提供するため、支援全体のコーディネートが行われていくことが重要である。特に、一月当たりの利用必要日数が多い場合や複数の事業所を併用する場合等には、こどもの状況等に応じたコーディネートが行われる必要があり、障害児相談支援事業所による対応を進めてはどうか。
その上では、障害児相談支援の質と量を確保する観点から、計画的な整備と人材育成を進めていくことが必要ではないか。また、これらの資源が不足している地域においても、適切にコーディネートが行われる方策を検討してはどうかとしております。
以上となります。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、障害児通所支援の調査指標について、御意見のほうをよろしくお願いします。
では、中川構成員、お願いします。
○中川構成員 全国介護事業者連盟の中川です。よろしくお願いいたします。
先ほどの構成員発表、意見の部分とちょっと重複する部分はありますが、調査指標の部分に関して、先ほどは、人員配置とか運営基準とか、ちょっと大枠的にお話をさせてもらったのですが、まず人員配置に関しては、資格取得者、法定研修受講者の数の状況などで判断していくべき。それから、運営基準に関しては、特に虐待、身体拘束など、人権に関する項目。報酬算定に関しては、加算の取得状況、児童発達支援、放課後等デイサービスのガイドラインの遵守に関しては、自己評価、外部評価の実施状況、また、保健・医療・福祉・介護・教育・司法等の関係との連携状況、あと支援のプロセスに関してはアセスメント、ニーズ抽出、計画作成、支援会議、計画決定、説明・相違、モニタリング、計画評価の状況項目を項目としてはと思います。また、質を高めていくという部分において、2021年、これは障害福祉の就労継続支援Ａ型事業所で、スコア形式というのが導入されました。
スコア形式、非常にこういった抽象的ではなくて、それぞれこういった項目をしっかりと実施している事業所に関しては、一定の評価を出していきますというのを、報酬にそのままスライドさせて決定していくというものですが、これに関して、先ほど来ありました、例えば、絵画であったり、アートであったり、スポーツであったり、単一のサービスなどしか行っていないようなところに関しても、一定報酬の中でしっかりと決めていけるというところがありますので、そういった部分の体系も検討してはいかがかなと思います。
あと、調査指標で手厚い対応が必要な児童についてというのは、個別サポート加算を割り増しして対応などをしてはどうかというところです。この辺りは、検討していただきたいなと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次は、加藤構成員からお願いします。
○加藤構成員 ありがとうございます。
５ページの２番目の項目のところですが、こども家庭支援センターは、こども家庭庁に合流するということになると、こども家庭支援センターとの関係性というのが、非常に大きな意味を持ってくると思うのですが、私自身が心配するのは、今までも、縷々お話をさせていただいたように、個人として機関として職種として関係するのではなくて、いろいろな関係者、関係機関とのネットワーク、ノットワークが必要だという話をさせていただいているのですが、これには１つ心配が実はあるのですね。それは何かと言いますと、そのデータの、要するに所有権は誰かということですね。
これは、例えば学校教育などでも、本当にその辺がそれぞればらばらで、皆さんそれぞれ私蔵、私物化しているみたいな状況の中で、こどものことが決められていくみたいな話になっていることが多いのですけれども、我々のこの世界も下手をすると、あっちこっちでいろいろなデータを私蔵化して、私物化して、当該のこどもと家族に何度も同じようなことが話題にされ、尋ねられたり、テストされたりみたいなことになってしまうということ。
もう一つは、個人情報の問題、それをどうするかというのが、今後、非常に大きな問題にあるかと思います。
現在、例えば、薬屋さんに行くと、おくすり手帳というのがあるのですけれども、例えば、それと同じかどうかはともかくとして、そういう非常に簡便な、過去にどんなところに、どんな相談をして、どんな結果が得られてとか、そういう記録が、本人の所持するものとして、本人が出したいときに、提示したいときに示せると、選択的に提示できるみたいな、何かそういうところまでちょっと議論が進むといいなということを感じます。
それから、２点目としては、３番目の○ですけれども、モニタリングの話が出たのですけれども、これも過去、今までもそうですが、一定の数値、期間、この場合ですと期間ですけれども、それが出ると、先ほど来出ていますように、乳児期、特に小さな年齢の段階ですと、本当にこどもは環境によって、アプローチによって、どんどん変わっていく、変化していく、いい意味でも、悪い意味でも、非常にフレキシブルに変化してくれるわけですけれども、そのときに、例えば６か月でというような話になってしまうと、多分それは、私は１つの基準として、例示としてされたもので、それがいつの間にかマックスになってしまって、絶対されなくてはいけないとか、そこまでにしなくてはいけないというような話が、また時には最低６か月までやらなくて良いみたいな話で、数字が独り歩きして、結果として、本来の数字が意味をなさなくなっていってしまうということがよくあるので、その辺についても、その数字の示し方については、注意が必要かなと思います。
それから、６ページの話ですけれども、これについては、特にこどもの場合に、セルフプランが多いという中で、こどもが主体的というわけにはいきませんので、保護者がということになるのですけれども、やはりそこにしっかりと相談支援専門員がコミットすることによって、こどもに対する支援の適切性とか変化のタイミングだとか、量的なあるいは質的な評価だとかというようなことも絡んでくると思うのですね。
そういう意味では、セルフプランと、きちんとした相談支援専門員のアセスメントといいますか、評価というようなものが、プランニングというようなことに対して、もう少し調整をしないと、今のままでは、その辺、親御さんの、いい意味でも、悪い意味でも、エゴイスティックなセルフプランが独り歩きしてしまっていくというような危惧があるのですけれども、その辺についての見直しが必要ではないかと思います。
もう一つ、すみません、要するに、今、相談支援専門員の問題としては、なかなか採算が取れない、これは単価の問題とも絡んでくるのですけれども、結果として、相談支援事業所が独立できないために、法人の中で抱え込んで、その赤字を補填しながらという形で機能してしまうわけですけれども、そういうことをやると、結局、こどもの抱え込みみたいなリスクがそこに生じるわけで、そういう意味では、そこを何としても避けなくてはいけないという意味では、少し単価云々ということが考えられるわけですけれども、それが不可能ならば、抱え込みを排除するための仕掛けを作るというようなことも、次善の策かもしれませんけれども、あっていいのかなと思うところです。
ありがとうございました。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続きまして、又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
いろいろなポイントがあるのですが、ここは実務的な部分と、育成会の立場ということで、２点御意見を申し上げます。
まず、１点目なのですが、これは、前回のこの議論のときにも申し上げたのですけれども、10領域90項目の項目そのものを導入するのは、とても丁寧でよいと思うのですけれども、これは、大人よりも項目が増えるわけですね。大人については、認定調査という概念があるので、不十分ですけれども、お金もついていますし、認定調査員という方がおうちに行って調査するということが、制度として整っているのですが、児童の場合、今、５領域11項目は、窓口で聞くことになっていますから、当然、これは窓口で聞くことになるのだろうなということになると、非常に負担が重くなるだろうということです。
ただし、内容はやはり大変丁寧ですので、これを市町村の窓口の方に御理解をいただくとするならば、せめて、例えば各種加算の該当になるかどうかがこの聞き取りで、もうほかは要らないとか、例えば、行動援護の該当になる、ならないの項目もここに入れていただいて、行動援護の聞き取りはもうしなくていいとか、この10領域90項目が必要な項目でもあるし、実務的な負担の軽減にもつながるというところを打ち出していかないと、かなり窓口での混乱が生じるのではないかという懸念があります。ワンソース、マルチユースにしたらどうかというのが１点目の意見です。
２点目は、これは、ぜひお願いしたいのですけれども、支給決定のプロセスに関して、書いてあることは、全く異論はございません。いわゆる地域における一般的な施策の活用、様々な保育所であったりとか、子育てサークル、学齢期であれば、放課後児童クラブであるとか、放課後こども教室、様々もろもろある中で、本当に必要な部分を障害児通所支援、一般的な地域での子育て支援を組み合わせて使うというのは、全く異論はないのですけれども、必ずここは、一般子育て施策との調整は市町村の責任で行うということを明記してください。これをこのままにしてしまうと、窓口で、あなたのこどもは、保育所がまず優先ですよと言って、その調整は親のあなたがやってくださいという運用になります。これは、今まで何例も見てきましたので、それでは何の意味もありません。
また、残念ながら障害児相談も、そこまで手を伸ばせればよいのだと思いますが、障害児相談は御案内のとおり、一般的な相談についていませんので、あくまで障害児相談は、障害児の福祉サービスを利用するときに、障害児支援利用計画を作るのが、障害児相談支援ですから、大人の相談と違って一般相談には、これはなり得ないのですね。したがって、これをやるのは市町村です。それを必ず明記していただきたいと思います。
その上で、市町村が委託をする、委託相談とか基幹相談がそれを担うということであれば、それは、全く異論はありません。少なくとも、一般的な子育て支援施策の活用を保護者の責任において調整するということについては、これは、申し訳ありませんが、認められませんので、ぜひよろしくお願いいたします。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次は、小川構成員、お願いします。
○小川構成員 小川です。ありがとうございます。
大分、この検討会での内容が相談支援に関わる事柄が増えてきたなという実感とともに、それをこのまま検討することは、もちろん重要ですけれども、結論をどこで出していくのかということについて、伺う必要があるのかなと思いながら話を聞いておりました。
今までの、特に先ほどの又村構成員の意見については、賛成をさせていただきたいと思います。私のほうからは、相談支援の立場から数点、意見をさせていただきたいと思います。
まず、５ページですけれども、３つ○がありますが、これについては、特に３つ目について、それが大変重要だと考えておりますので、ぜひ進めていく方向でお願いをしたいと考えております。
それから、６ページの部分ですが、最初の○については、先ほどの又村構成員の意見を、ぜひお願いしたいと思いますけれども、２番目、３番目についてお伝えをさせていただきたいと思います。
まず、２番目についてですけれども、市町村の判断のばらつきについては、事務要領等を見直すということで記載がありますけれども、これは、何のエビデンスもない発言で大変恐縮なのですが、市町村の支給決定に関する判断のばらつきが、単にその事務要領等だけで改善されるものなのか、ほかに背景要因というものはないのかということについて、少し懸念があると考えているところです。
例えば、地域における社会資源の量ですとか、いろいろな状況や事情が絡み合っているのではないかとも思いますので、そこら辺については、やはり背景をきちんと把握するということが必要なのではないかと考えます。
それから、○の３つ目の支援全体のコーディネートについてということで、これも本当に多くの構成員の皆様から、相談支援への期待とともに現状の課題等もお伝えいただいているところですが、特に量的な不足がある中で、どこから相談支援を届けるのかという話になるのだろうと思いますけれども、このことを、いわゆるここに記載をしていただいているような形で、１か月当たりの利用必要日数が多い方から届けていくということだけで、本当に必要な方に相談支援を届けるという観点で、合致するかどうかというようなところ、利用日数が少なくても相談支援が必要な人たちもいるのではないかということも含めて、ここも慎重な検討が必要なのではないかと考えているところです。
しかしながら、急速な量的拡大が難しい中では、どこから手をつけていくかというか、始めていくかということについては、やはり一定の整理が必要かと思っていますので、このことについては、引き続き、検討をしていく必要があると考えておりますし、このことについては、積極的に意見を申し上げていきたいと考えているところです。
私からは、以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、北川構成員、小野構成員の順番で行きたいと思いますので。
○北川構成員 ありがとうございます。
座長、１つ質問なのですけれども、先ほどの構成員のヒアリングに質問などをする時間とかは、取っていただけますか。
○田村座長 一応、そうしましょうか。
○北川構成員 ありがとうございます。
では、この点について、調査指標についてですが、５ページ目の○の、やはり、保護者の状況を勘案するというのは、とても賛成です。
そして、○の２つ目ですけれども、先ほど知的障害者福祉協会の意見でも申し上げましたけれども、やはりこども家庭センターで、健診の後のフォローの中で、やはり親子のウェルビーイングのスタートというか、そういう中で発達支援につなげていくという、親子教室だとか、そういうとこにつなげていくという、だから、始まりはやはり母子保健が非常に大事かなと思います。
そのときに、やはりサービス等利用計画は、障害施策にやはり寄っているので、もう少しこの時期は、やはり母子保健施策の中で、親と子に寄り添った形で進めていくということが大事だと思うのですね。
その中で、やはり社会的養護のこどもたちで言えば、サポートプランを立てているというところで、障害のある子の場合は、サービス等利用計画になるかと思うのですけれども、やはりここを母子保健と融合する形で進めていけたらいいのではないかなと思います。
ただ、本当に母子保健の中では、障害のある子のサポートプランまでは難しいというか、量的に大変なのではないかという声も聞かれますので、先ほど申し上げたように、障害児の相談の方が、ここのところのケアプラン、サポートプランのところにコミットする形ということか、できたらいいなと思います。ただ、どこでもできるというわけではないので、これを進めていくためには、どこか全国10か所とかで、こういうモデルとかを作りながら進めていくという、具体的にはそういうことも必要なのかなと思います。最初の段階は、やはり保護者とこどもに寄り添ったウェルビーイングという、社会が温かく寄り添っていくという形が一番大事だと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次に、小野構成員、お願いします。
○小野構成員 よろしくお願いします。
調査指標に関連することで、少し感じていることを述べさせていただければと思います。
従来の５領域11項目の中で十分でない部分を、今度改めて、新たな指標の中でカバーしていくということかと思うのですけれども、その中で、研究のほうで出ている、提案されている項目をざっと見ていった中で、我々児童精神科医療の視点からいうと、精神科医療のニーズというものも少し考慮していく必要があるのではないかなと感じました。
従来の発達支援というのは、療育がベースになってくると思うのですけれども、現状としては、かなり発達障害、ADHD、ASD等に適応のある薬物療法が普及してきたという、これは、もう15年ぐらい前にはなかった状況なのですけれども、現実的に、かなり薬物療法を受けている発達障害のこどもたちも増えてきています。その辺りの治療的なニーズ、それに伴う様々な、いろいろなサポートということも出てくるかもしれませんし、あるいは精神科医療とのコーディネートということ、そことのつながりも少し考慮していかなければいけないところもあるかと思うのですね。
情緒行動の問題の程度ということに加えて、治療的なニーズ、そういうことについても少し視点を加えていくことが、今の時代としては必要になってくるのかなと思います。
それに関連して、新しく提案されている調査の内容の中で、最後の思春期の中学生以上のチェックのところとつながってくるかと思うのですけれども、ここもずっと、いわゆる発達の課題というところをベースにして構成されているかと思うのですけれども、やはり思春期以降、特にメンタルヘルスの問題というのが、かなり重要になってくるのではないかなと思います。もちろん、ベースの発達障害ということへの支援ということが基本であることは確かだと思うのですけれども、現実的な支援ニーズということになってくると、メンタルヘルスの問題が、かなり大きくなってくるだろうし、そこに手がかかるといいますか、ケアがよりウエイトとしては大きくなってくるかと思うのですね。
かつて私、知的障害に伴う行動障害の研究をしていた時代に、dual diagnosis、二重診断という考え方があって、それを少し勉強させていただいたのですけれども、これは、知的障害の世界で使われていたものなのですけれども、知的障害プラス精神障害という、そういうものをdual diagnosisと、二重診断と言うのですけれども、やはり発達障害があることによって、少し一般的には、うまく評価できなかったり、あるいは特別配慮が、治療的にも必要なものというのがあったりしますので、これもやはり非常に重要なところだと思います。
そういう意味で、メンタルヘルスに関しての評価、それに対しての支援ニーズということも、この調査指標の中で、少し考慮していただけるといいなと思いました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、続いて、米山構成員、内山構成員、松井構成員の順番で御発言いただこうかと思いますので、まず、米山構成員からよろしくお願いします。
○米山構成員 ありがとうございます。
最初のほうに、皆さんの御意見を聞いて、また、とても勉強になりましたし、私も医療の立場というと、本当に１歳、乳幼児から発達のいろいろな重症心身障害から、あるいは、1、6、３歳健診でかかってというような幼児から、それから、今、診療所にいる立場から、実は40代、50代の発達、自閉と知的障害のある方々、その生活ぶりを、その方々ともお会いしながら見ていて、本当につながりのあるといいますか、先ほど北川構成員からありましたけれども、本当に母子保健との連携、協働ということ、それから学齢期のところから、また、総合支援法の18以降のという、そこのつながりというのは、本当に大事だなと思っています。
それで、この前も言ったのですけれども、実は、もう一度障害児支援の在り方の、平成26年の厚労省の作っていただいた、今後の在り方の中で、家族支援の充実の中で、女性の就労のこともしっかり書き込まれています。
それで、御存じのように、ちょうどちょっと見たのですけれども、例えばOECDの指標で見ると、実際には、北欧の福祉の充実といった方々のところの女性の就労というのは、スイス、スウェーデンとかは80％で、日本は71％ですけれども、結構高くなってきていますし、前に放課後等デイの在り方でもあったかもしれませんが、2020年の20代から40代の就労は、もう８割なのですね。それを無視してということでは、なかなか、一方で、もちろんなのですけれども、障害支援ということを考えるには、その辺のことについては、女性だけではなくて男性の育児ももちろんなのですけれども、やはりそこの障害児育児の支援を行える体制づくりというのは、とても大事だなと思います。女性就労で預かるように、先ほど又村構成員がいうように、結局支援学校から預かるというのは、僕は結局、女性の、保護者の就労のために結局預かるということがあるわけで、実際にそのニーズ側からすると、というところで、やはり、家族の評価という中で、今の貧困の問題もありますけれども、やはりその家族で、シングル家庭も増えているという、そういう状況も踏まえた中で、やはり評価をしないといけないなと思います。それが１点。
それから、デジタル化というのは、ぜひ進めていただきたいと思いますし、リハビリテーションの分野でも、リハビリの目標、支援計画などは、もう当たり前に、そういうものが入っていますので、ぜひ項目数は多くてもデジタル化することで、随分細かく丁寧な評価ができると思いますので、ぜひそれはお願いしたいと思います。
あと、やはり相談支援については、私の地域では、本当に児童の相談ができる、支援員の方が本当に少なくて、ほとんど先ほどの行政の方々がやっていてということで、とても行政の方も苦労されています。やはり相談支援の支援員の養成ということもとても大事なのですが、その評価のところが、本当に地域によって充実している、していないというところで難しいなというところもあるので、やはり行政の方々でもできるとて言ったら失礼ですが、そこでの評価ということを、ぜひ進めていただきたい。
ちょうど障害児のほうの区分の意見書などでも、やはりそういった、いろいろな調査もしながらということもありますが、やはりその辺り、かなり地域差があるのですが、支給できるためには、ある程度、項目をより細かくしてく中で、より丁寧な評価ができると思いますので、私は項目数と、デジタル化ということで、その評価がある程度より楽観的にできるのではないかと思っています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、内山構成員、お願いします。
○内山構成員 ありがとうございます。
５ページの一番上の○ですが、こどもの状態は、保護者の状態や養育環境を含めた環境による影響も大きくと、ここは、北川構成員も強調されていましたけれども、僕もここは非常に大事だと思っています。
やはり、調査指標というと、こどもの状態が中心になっています、どうしてもならざるを得ないのかもしれませんけれども、やはり、こどもの状態、例えば、こだわりとか、不安とか、いらいらとかは、非常に環境の影響を受けるので、どういう環境下で、この子はなっているのかというような評価の視点を入れていくことが、ぜひ必要だと思うのです。それは、ICFの概念とも、社会モデルの概念とも通じるものです。
もう一点は、保護者の状態を評価するのは、すごく大事だと思うのですけれども、今は、やはり保護者は、例えば、療育が下手というか、あまり上手ではないと、さっき言っていたスマホを見ていたりすると、保護者に頑張れという支援者が多い、もう少し頑張りましょう、実際、そういうポスターとかもあるのですね、保護者は頑張りなさいみたいな、そうではなくて、仮にこどもに問題行動があったり、あるいは、うまくいっていないことがあり、障害があれば、なかなか難しいこともありますね、子育てはね、そういうときに、親に問題があるのではなくて、親に助けが必要なのだと、どういうヘルプが必要なのだと、それはそれで、僕はいいと思うのです、もちろん、それはそれでいいのだけれども、その人にどんなサポートが必要かという視点を、もう少し強調して入れ込んでほしいなと思います。それが１点です。
あと、母子保健との関係からいうと、やはり１歳とか２歳とか３歳とか小さなお子さんは、そこで障害児計画とか言われても、なかなか、そこはやはり母子保健とも一体化してく、特に幼児の場合、一体化していくということが、ぜひとも必要かと思うのです。
同時に、思春期以降は、先生もおっしゃったように、メンタルの問題はかなり出てくるし、知的障害でも発達障害でも、いわゆる精神障害の合併というのは、ごく当たり前になるのですね。ですから、児童精神科も昔よりは増えているし、精神科への関心も増えてきたので、精神科との連携、思春期は、それも作っていくといいなと思います。その辺りを考慮していただきたいと思います。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、続きまして、松井構成員、お願いします。
○松井構成員 香川大学の松井です。よろしくお願いいたします。
私も先ほどの５ページに関して、１点だけ申し上げたいなと思っています。
ちょっと理念的なことになるので、実務的なところと、ちょっと離れてしまうかもしれないのですが、５ページの方向性について、家庭の状況とかというのを踏まえていくことだったりとか、あと、乳幼児期のお子さんの発達、成長発達を見ていくということについて、全面的に賛成なのですけれども、そういった観点で発達というのを見ていくときに、いわゆる、これまでのような形の、いわゆる個の発達といいますか、そういった観点だけではなくて、生態学的な発達の観点というのも取り入れていくべきなのではないかなということを思いました。
というのは、やはり家庭の環境もそうですし、地域の環境もそうですし、家庭とその地域とのつながりだったりとか、そういったところも発達という概念の中に取り入れていくということも考えられるかなと思いまして、例えば、ロゴフとかが言っているようなコミュニティへの参加の変化、参加の仕方の変容とかというのも、発達の観点に入れるとか、今までのように、個体の、いわゆるスキル面で分割された領域におけるスキル面というのを見ていくということだけではない観点というのも入れ込んでいくという、ちょっと本当に理念的なところで恐縮なのですけれども、そういったことを考えました。
以上になります。
○田村座長 ありがとうございました。
井上構成員、お願いします。
○井上構成員 今、松井構成員が言われたことにすごく関連するのですけれども、やはり社会資源へのアクセス性といいますか、そういったところが、この５ページ目のところに盛り込まれるとよいかなと思います。やはり地方あるいは離島とか山間部ですと、そういう社会資源にアクセスできないということがあったり、あるいは都会に住んでいる方も、保護者の方の様々な傷つき体験とか、それから心身の状態によっては、社会資源にアクセスできない状況というのがあります。
そういったことから、やはり社会参加のアクセスビリティみたいなところを評価項目に入れていっていただくと、より支援ニーズというのが明確になってくるかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
あと、どうでしょうか。では、お願いします。
○有村座長代理 すみません、皆さんのお話を聞いて、本当にそうだなと思ってお伺いしていました。
ちょっと時間もありますので、かぶるところは避けて申し上げたいところを申し上げてみたいのですが、今の松井構成員、それから井上構成員のお話ともかぶりますし、北川構成員のお話、米山構成員のお話ともかぶることなのですが、ほかの分野のニーズを把握するような調査指標を、海外のものも含めて見てみると、やはり家族のキャパシティとか、家族のサポート指標など、家族がどこまでできるのかを調べています。もちろんそれが逆に言うとアクセスビリティとか、地域の中でのサポートにつながってくるとすると、そういったところをきちんと見ていく必要があると思います。
特に、日本の場合、保守主義の国で、男性型の就労の形に合わせて就労するという形が多いので、働くとなると、長時間どこかにこどもが預けられる形が多くなる。そのため短い時間でお子さんに家庭の役割を果たさなければならない。そうすると、働くということは諦めるであったりとか、あるいは、逆に働いていても、短い時間でより高度なことをお子さんにやらないといけないことによって、家庭の差が出やすくなってしまうと思います。
そういった意味では、事例から考えると、御家族が大変になる状況、手がかかる状況、それがある意味、障害も含めて社会的養護を見てみると課題になっているところ、かぶるところがあると思うので、そういった意味で、こども家庭センターの連携も含めて、やはり保護者のキャパシティだったりとか、家族を支えるという見方、就労というところをもうちょっと発展させて見てみてもいいのかなとは、思っていたところが１つです。
あと、これは賛同ということになるかもしれませんけれども、又村構成員がおっしゃっていた伴走型の部分は結構大事かなと思います。特に早めに親に、やはりこどもをどう見るかというのをお伝えして、これは、松井構成員のお話とも似ているのかもしれません。そういうことができていくのであれば、恐らくいろいろなサポートによって、様々な役割を親御さんが違う形で効率的に担っていくことができるかと思います。また、状況によっていろいろな変化が起きてくると思います私自身も、そういうサポートや資源が、自分の子育てでほしいなと思うところもありましたので、賛同の意味でお話をさせていただきました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、どうでしょうか、いろいろ御意見をいただきましたけれども、よろしいですか。
調査指標についての御意見、ここで一旦くくらせてもらいたいと思います。
そうしたら（３）のその他というところで、１番目の、先ほどの北川構成員が言われた、個別のヒアリングのところの報告内容に関して、質問や御意見があれば、お願いします。
どうでしょうか。
では、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。
内山先生に質問というか、ちょっとお聞きしたいところなのですけれども、非常に大事なことをおっしゃってくださっているなと思っていて、アタッチメントの形成の辺りのところで、親の愛情不足とか、ただ愛着に問題があるとか、そういうことは、やはり支援者として非常に無責任だなと思って、ただ頑張りなさいというのも、先ほどおっしゃっていましたけれども、古い時代の支援なのかなと思います。
20年ぐらい前に、児童発達支援センターの研修では、割と「支援者が正しくて、親がそうなってくれないという、だからもっと頑張りなさい。そしてあのお母さんが分からないのよ」みたいな、そういうことを結構おっしゃっている方がいました。けれども、昨日は、板橋の心身障害児療育医療センターで同じような児童発達支援センターの先生方を前に、お話をさせていただいたら、少しずつ変わっていて、育てる側のお母さんたちに寄り添う大切さ、自分たちが正しいというのではなくてという、そんな意見がたくさん出ていたので、時代は随分変わったと思いました。
それで、もう少し家族支援というものを、私たちの児童発達でも深めていかないといけないという内山先生の提案と思うのですけれども、心理士も今までいなかったですし、長く勤めている主任の保育士さんたちが頑張って家族支援をやってきたということもあって、この辺の本当に困っているお母さん、例えば、トラウマとかも含めて考えて、人を信頼できる状況ではないお母さんを、支えていきながら、そのお子さんの発達の様子や、こどもとしてどう支えていくかというときに、お母さんを、お父さんも含めて、寄り添って一対一で支えて信頼感が少しできるようになり、こどもさんへも職員がちゃんと信頼関係を、自閉症の子であっても取れて、また、その場が安心できる場になったり、達成感とか自己肯定感が持てる場になったり、そういう発達支援と家族支援を相互に支援していくということが今後もっと求められると思っています。このアタッチメントというところを、変に誤解されないで、いい関係性を、いい循環というのか、人間関係の循環を、こどもが、あまりトラウマ状態とか、ストレス状態に置かれないような子育てを、家族もこどもの側も療育としても、ちゃんと支えていけるかという、そこに我々の専門性が、今後もっと求められると思って、これは非常に大事なことが書かれていると思いましたということで、今後につなげてほしいと思いますので、意見をさせていただきました。
○田村座長 どうぞ。
○内山構成員 アタッチメントは、日本語で愛着と訳されるので、非常に愛情の問題と誤解されることが、とてもとても多いのです。やはり、本格的に心理学を学んだ人は、間違えていないと思うのですけれども、やはり、少し聞きかじったという人が、大体こどもが思いどおりにいかないと、愛着の問題かなみたいな話になってしまって、それで、お母さん頑張りましょうとか、スマホをやめましょうとか、もっと早寝早起き、朝御飯を準備するとか、お母さんにいろいろ求めるということが増えて、それでもっとお母さんが疲弊してしまうということがあると思います。
それで、アタッチメントの問題が本当にあったとしたら、その場で安全・安心な環境をこどもに提供するということが、まず、第一ですね。
次に、お母さんの負担を減らすということで、もちろん、トラウマを包括したような治療というのは、あるわけですけれども、そこの段階に行かない前の、こどもに安全・安心な場所を与える、お母さんの負担を取って、児発のスタッフなり、放デイのスタッフなりが、お母さんに寄り添う、それが大きな支援になると思うので、そこで愛着の問題がありますねとか、スマホを見るのをやめなさいとかを言ってしまうと、もうそこで途切れてしまうのですね。そういった発想の転換というか、それがとても必要だと、僕は思っていて、あえてこういう形で書かせてもらいました。
最近、愛着は、すごくよく聞くのですね。愛着の問題ではないですかと、よく学校でも言われるので、やはりちょっと誤解されているのかなと思うので、愛着という言葉は、少し慎重にしたほうがいいかなと思っています。
以上です。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございます。
あと、どうでしょうか、井上構成員、お願いします。
○井上構成員 内山先生、北川先生のお話に関連するのですけれども、ウェルビーイングというのを旗印にしながら、具体的にウェルビーイングをどのように支援していくかということを、幾つか柱を立てていく必要があるのではないかなと思っています。
親御さんの価値というのも、いろいろ多様で、ニーズも様々です。それで、発達障害に関しては、その母集団の大きさから考えると、専門機関が全て家族支援の役割を負うというのは、非常に難しいです。こどもの発達以外に、兄弟のこと、それからパートナーのこと、それから、おじいさん、おばあさんのこと、それらは、やはりかなり親御さんの心の負担にはなっていて、子育てにも関連しているのですけれども、それを専門機関で相談するというところまでには行かないですね。
ですので、発達障害者支援法の中でも、家族による家族支援という形のペアレントメンターのような仕組みというのが、各事業所、そういったところ、特に就学前の、最終的に学校を決めたりして、学校教育に行くときの親御さんの不安やストレスというのは非常に大きいと思います。ですので、各発達支援事業所等で、ペアレントメンターとどういうふうに連携していくかというような点も、今後の課題としてですけれども、ウェルビーイングの１つの具体的な戦略として検討していただくのはどうかなと、お二人の議論を踏まえて、私は感じました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
米山構成員、お願いします。
○米山構成員 米山です。
各構成員の先生方からの御意見を伺っていて、やはり改めて連携するというのは、大事だなと思っていて、それは行政レベル、それから児童発達あるいは放デイの障害児支援のところ、今度、こども家庭庁になって、一般施策、全てのこどもの子育てというところに入っていくのですが、私自身、やはり障害児虐待死、それから心中死、それから、大人になっての死亡例というケースを経験しているのですね。
そうすると、やはり、いろいろな親御さんたちも保護者もいますし、里親さんもいますし、支援の人たちもいるのですが、やはり困ったときに相談できるという、そういったシステムで、その地域で本当に顔の見える連携と、いつも言いますけれども、そういう連携があるといいなと思いますし、ちょっと申し上げたいのは、この通所施設のことだけではなくて、やはり要保護あるいは要支援の中でも必要なケースは、本当にレスパイトをしっかりする、本来、日中一時支援をずっと障害者総合支援法で使えるわけですけれども、そういったことだけではなくて、やはり、ここのテーマでもあるのだと思いますが、通所と入所、そういったところが、しっかりレスパイトもできるといいますか、そういった仕組みというのは、基本的には、いつも考えた上で、それは、先ほどの養育者のアセスメントという中で、やはり、そういう心配のケースが、要対協もそうですけれども、やはり連携をしながら、こどものまさにウェルビーイングといいますか、みんなで育てると、そういう仕組みになっていけるといいなという感想なのですけれども、思います。
もう一つ、障害者虐待防止法の学会がこの前ありまして、児童虐待の中に、まだ、保育所、学校、病院とか、そういったところが間接支援という形に、実はなっていて、通所のほうは、障害者虐待防止法で、しっかりいろいろな研修とか、支援というのが、身体拘束も含めて、かなり見える化されてきつつあるなと思うのですが、今後、児童福祉法の中で、身体虐待とか、そういう虐待ではなくて、やはりマルトリートメント的な困難という、そういったところまで含めたところを広く虐待防止と、そういう考えにしていこうというようなことが、進みつつあるので、ぜひそういうことを踏まえながら、調査指標も考えていただけるといいなと思いました。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、時間にもなりましたので、（３）番目のその他についても終わらせていただきたいと思います。
それでは、事務局より、次回のスケジュールについて御説明をお願いします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局でございます。
次回、第９回の検討会は、２月６日月曜日、17時から19時30分となっております。次回より、報告書の素案について御議論いただく予定となっております。よろしくお願いいたします。
それでは、皆様、本日はお忙しい中、御出席いただきありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
