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- 2022年11月21日第５回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
2022年11月21日第５回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
日時
令和４年11月21日（月）17:00～19:30
場所
オンラインによる開催
出席者
構成員
- 有村構成員
- 稲田構成員
- 井上構成員
- 内山構成員
- 小川構成員
- 小野構成員
- 加藤構成員
- 北川構成員
- 木村構成員
- 小船構成員
- 田村構成員
- 杉野代理（中川構成員）
- 福原構成員
- 又村構成員
- 米山構成員
議題
- （１）児童発達支援センターについて
- （２）子ども・子育て一般施策等への移行等について
- （３）障害児通所支援の質の向上の主な検討事項（案）について
- （４）その他
議事
- 議事内容
- ○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 それでは、定刻となりましたので、これより第５回「障害児通所支援に関する検討会」を開催いたします。
構成員の皆様におかれましては、大変お忙しいところ、お集まりいただきまして、ありがとうございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
本会議は資料・議事ともに原則公開としており、議事録については、後日、厚生労働省のホームページに掲載予定となっております。また、本会議は、新型コロナウイルス感染拡大防止のため、報道関係者及び一般の方の傍聴は御遠慮いただき、代わりに、会議の模様をYouTubeによるライブ配信にて公開しておりますので、御承知おきください。
構成員の皆様におかれましては、御発言される場合には、Zoomの「手を挙げる」機能を御使用いただきますようお願いいたします。発言者はこちらから指名させていただきますので、指名に基づき、Zoomのミュート機能を外して御発言いただき、御発言が終わりましたら、再度、ミュートにしていただきますようお願いいたします。
なお、挙手をしているにもかかわらず発言を希望する御意思が会場に伝わっていないと思われる場合には「チャット」機能等で会場へ御意思をお伝えください。
それでは、本日の構成員の出席状況でございますが、松井構成員と中川構成員が御都合により御欠席、中川構成員の代理としまして杉野様が御出席されております。また、小川構成員と米山構成員におかれましては少々遅れての参加になるとの御連絡をいただいております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。議事次第の〔配付資料〕に書いてございますとおり、議事次第、開催要綱のほか、資料１～資料３、参考資料１～参考資料３となっております。不足等がございましたら、事務局までお申しつけください。
それでは、以降の議事進行につきましては、田村座長にお願いしたいと思います。田村座長、よろしくお願いいたします。
○田村座長 では、皆さん、よろしくお願いします。
議事に入る前に、本日、井上構成員より、皆様に追加で机上の配付資料の共有がございましたので、まずは井上構成員から説明を５分程度でお願いします。
では、よろしくお願いします。
○井上構成員 鳥取大学の井上です。発言の機会を与えていただきましてありがとうございました。
今回の討議事項になかなか取り上げられなかった、外国人の方の発達障害の事案について今回少しお話しさせていただきたいと思います。
私は国の別の事業で、ERIAという事業で特に東南アジアの方たちの発達障害支援を行っています。その中で知り合いになりました事業所さんを幾度か訪問しました。東京都にあるところなのですが、外国籍の方が多く利用されています。特に知的障害と自閉症のある方が半分以上を占めております。職員の方も外国籍の方で、日本の大学院で療育を学ばれた方を雇用しながら何とか支援を行っていらっしゃるところです。
皆さんのお手元に幾つかあるので簡単に御紹介しますと、Ａさんという方はなかなか生活に発達支援を取り入れること以前に、日本の生活を定着することに困難が生じて、保育園から受入拒否される。そんな現状の中で、事業所さんが自前で保育園に何度も出向き、担当者会議を行い、児童に対しての接し方、伝え方、支援の仕方、それから、保護者のお気持ち等、保護者も日本語が十分でないので、その間に立って保育園の先生にお伝えしていましたが、なかなか保育園の理解は得られず、しかも御両親も共働きのために、時間をオーバーして事業所で現在過ごして、配慮しながら過ごしておられるということ。
事例２はベトナムの出身の方で、これは保護者の方と園の意思疎通がなかなかうまくいかない。お子さんの問題行動も幾つかあって、保育所等訪問というシステムをこの事業所はなかなか利用できないとのことでした。同時に、地域の支援センターとも、あるいは保健師さんとも連絡を取りながら進めていらっしゃるのですけれども、なかなか保育士サイドからも加配もうまくつけてもらえないところで、要請は保健センターからあるのですが、自前で保育所等訪問のような形で行っているということでした。
それで、私の意見のほうの、皆さんのお手元にあるかと思いますが「外国籍の児童等、現行制度で支援困難な事例に対する支援を踏まえた意見」でちょっとだけお話しさせていただくと、検討事項１について、児童発達支援センターの中核的機能の中で、こういった行動上の問題を持つこどもだけではなく、外国籍のこどもさんやその御家庭。そういったところに関しても考えていただけるような施策というか、機能を持っていけたらと思っております。予防のための通訳をつけてとかといって雇うとまたさらに経費が上がってくるので、そういう外国籍の方たちの中でもペアレントメンターとして動いていただける方がいれば、外国籍がある親御さんのペアレントメンターとして活動の推進の拠点になっていただくことを期待しております。
ただし、現状として全国的に見ると、全ての支援センターがそれができるかというと、そういった外国人の方の通訳みたいなことができるところは少ないので、現在、中核的な役割を果たしている、先ほど申し上げました事業所などと連携するような形で、センター的な機能を地域全体でつくっていただけるような形でお願いできたらいいなと思います。
それから、今日お配りいただいた資料２の22ページとかを見ると、５年の支援経験が必要というふうに例えば保育所等訪問支援で書いてあるのですけれども、訪問支援員としての経験となるとこういった事業所には満たせないことになってしまいますので、一律に規定するのではなくて、原則というふうにして様々な配置要件を考えられるようにはしていただきたいと思っています。
検討事項３で、今日行われる一般施策等への移行なのですけれども、今日、このインクルージョンの資料がたくさん出ているので、今回、外国籍の方に絡めて言うとするならば、やはり就学前のところは発達の支援に重きが置かれるのですが、就学後の放課後デイサービスになると多少、親御さんの求める機能も変わってくるのではないかと思います。その辺の役割の明確化を今度していただければと思っています。
あと、最低時間の保育所等訪問でも、最低時間の設定で相手の都合によってかなり変わってくるところもあるので、最低限の基準をつけつつも事後の連絡会議で補えるようにするといった実情を調査して、その調査結果に基づいて手引をバージョンアップするのは非常に大事なことかなと思いますし、望ましい保育所等訪問はどういうふうにあるべきかを研究として立ち上げていくことも大事かなと思います。
時間もありませんので、最後に質の向上についてですが、先ほどのような事案でいくと、非常に特定の分野で得意な能力を発揮できる事業所さんもあるのですけれども、なかなか評価されていないところもあると思います。児童発達支援については、こどもだけでなく、家庭の支援を重点化する必要が発達障害に関して特に出てくると思います。
事業所内支援加算のようなペアレントトレーニング加算の充実とか、ペアレントメンター活動の機能を生かす。先ほどのように、地域によっては外国人メンターの養成をするようなことも考えられるかなと思います。特に専門性のある機関を育てていく場合に、やはり外国籍があるこどもさんの事業所でもペアレントトレーニングを始められたのですけれども、ペアレントトレーニングはWHOもその普及を推進しており、厚生労働省の推進事業でガイドブックが作成され、支援者マニュアルが作成され、今年度は専用の評価ツールも完成します。こういった一定の基準を満たしたペアレントトレーニングに対して加算を充実させたりすることで、そういった一生懸命やっている事業所さんに関して一定のモチベーションを促すこともできるのではないかと思います。
あとは参考資料ですので、見ていただければと思います。総合型と特化型への区分とか、その他に関してもこういった事業所は非常に大きな影響を受けますので、引き続き検討していただければと思っています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。外国籍の児童のことについては十分、先生にお話しする時間が取れなかったので、申し訳ありませんでした。
それでは、議事に入っていきたいと思います。まずは（１）児童発達支援センターの主な検討事項についての２回目の議論になります。事務局より資料の説明をお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。お世話になっております。
今回は、センターと一般施策等への移行につきましては２回目になりますので、今まで構成員の皆様からいただきました御意見をできるだけ反映させていただきまして、資料を御覧になっていただければと思いますけれども【対応の方向性に向けたポイントの整理（案）】という形で記載させていただいておりますので、今回はお時間の関係もございますので、そこを中心に御説明させていただきまして、先生方から御意見を頂戴できればと思いますので、よろしくお願いします。
資料の構成としましては、１枚目をおめくりいただきまして、主な検討事項。そこからはずっと先生方の御意見を記載させていただいております。
18ページまでおめくりいただければと思います。18ページからは先生方の御意見をできるだけポイントで拾わせていただきまして、私ども事務局で少し文章にさせていただきましたので、御覧いただければと思います。
それでは、御説明させていただきたいと思います。
まず、センターの中核機能につきまして【基本的な考え方（案）】としまして、センターが障害児支援におきまして地域の中核機能を担う上で、まずは生まれる前から家族の不安をきちんと支えていくこと、こどもの権利を保障していくこと、どこの地域に生まれてもその子らしく育っていくことを保障していく視点を基本に置くべきではないかとさせていただいております。
これを基に、ここから「（１）幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能について」ですが【対応の方向性に向けたポイントの整理（案）】は、１つ目の○ですけれども、まず、支援対象者につきまして記載しております。支援対象となる障害児につきましては、まずは幅広くどのような障害児についても受け入れることを前提としつつ、高度な専門性に基づく発達支援・家族支援が必要な障害児、括弧で例えばですが、重度の障害や重複する障害、または強度行動障害を有する児などとさせていただいております。それらにも対応できるようにすることが必要ではないか。
２つ目の○は機能を発揮する上での基本的な支援の考え方ですけれども、１行目ですが、機能を発揮するためには、アセスメントにより障害の特性や発達段階を捉えアプローチするという発達支援における基本的な支援を確実に行うとともに成人期を見据えた上で乳幼児期から段階的に必要なアプローチを行う視点。続きまして、障害の有無にかかわらずこどもの育ちに大切な「遊び」を通じて支援する視点、子育て支援という観点を持って対応することも必要ではないか。さらに、こどもと家族の困り感に対してトータルにこどもと家族を支えていく視点も重要と考えるがどうかとさせていただいております。
続きまして、おめくりください。19ページで、ここからはスーパーバイズとコンサルテーションになります。ここに関しては本当にたくさんの御意見をいただきましたので、それをまとめさせていただいております。
整理（案）ですけれども、１つ目の○で、障害児やその家族が全国どこでも一定水準でサポートを受けられるよう、スーパーバイズ・コンサルテーションによって、ケースも含めた事業所全体への支援を行うこととし、そのための体制整備を進めてはどうかとさせていただいております。
２つ目の○で、各地域におきまして、巡回支援専門員整備事業、都道府県等が実施する地域療育等支援事業等を活用し、これらを組み合わせて体制整備を進めることとしてはどうか。あと、それに対して、国や都道府県が地域の実情に応じ、地域の体制整備が進むよう支援を行うことが重要ではないかとさせていただいております。ここは個別給付だけではなくて、そこではなかなか捉え切れない、その支援を補完するのに、今、このような事業をまず活用してはどうかとしています。
３つ目の○です。障害特性を踏まえることはもとより、子育て支援の観点を持つことは重要ではないか。また、スーパーバイズ・コンサルテーションが有効に機能するためには、提供するセンターと受ける事業所の相互理解が重要であり、相互が理念や支援の手法を明確にすることが必要ではないか。
人材育成に関しては、専門性やアセスメントの技術はもとより、相手方に訪問して助言するコンサルテーションそのものの技術を持つことが重要であり、そのために研修体制やシステムについて整備する必要があるのではないか。
最後の○で、要件としまして、一応、一定の経験年数、例えば５年というふうに事務局でさせていただいておりますが、それを設けることも必要と考えるがどうかとしています。
次のページをおめくりください。スーパーバイズ・コンサルテーションの続きです。
１つ目の○で、センターはスーパーバイズ・コンサルテーションを全ての事業といいますのは、児童発達支援、放課後等デイサービス、保育所など、全ての事業を対象として行うことを基本としつつ、ただ、センターの運営状況に応じましてセンターだけで十分な支援ができない場合、括弧で書いてありますが、御意見をいただいている、例えば放課後等デイサービスを運営していないところは、学童期などは難しいのではないかという御意見を踏まえて、人材をコーディネートするなど、外部と連携して取り組んではどうか。また、いずれにしても地域でセンターが市町村と連携しながら、中核的役割を果たしていくことが重要ではないか。
２つ目の○で、市町村、センター、事業所、医療・教育・保健・子育て施策など、やはり各関係機関が連携して取り組む体制を構築することで今のような中核機能が担えるのではないかとしています。
次の○ですけれども、手法としましては、基本、事業所を訪問して行うことが想定されますが、事業所に対する研修の実施、事例検討の開催なども考えられ、センターが、まずは地域のプラットフォームとして機能することが重要でありまして、センターの現状に応じて研修などから始めるなど段階的に進めることとしてはどうかとしています。
次の○ですけれども、一方、事業所側を動かすことも重要でありまして、児童発達支援・放課後等デイサービスのガイドラインの自己評価の項目に、コンサルテーション実績などを確認する項目を設けるなど、センターとの連携状況を公表する仕組みを設けてはどうか。
最後の○で、このスーパーバイズ・コンサルテーションをする上で、地域全体の質の向上につなげるために、地域の状況を把握し、地域でどのような支援が望まれているのか、実践知として集積し、それを地域の事業所の支援等に還元していく視点を基本に置くべきではないかとさせていただいております。
次をおめくりいただければと思います。次に（３）で、発達支援に関する入り口としての相談機能でございます。
整理（案）で、１つ目の○は基本的なことで「気付き」の段階にあるこどもや家族に対してまずは丁寧に入り口としての相談対応をすることが重要ではないか。その際に、家族相談の場として親と親のつながりをつくるという機能を入れていくことも考えてはどうか。
次の○ですけれども、１歳６か月、３歳健診など母子保健施策からの流れが多い中で、やはり母子保健施策と連携する仕組みをしっかりと構築することが必要ではないか。
次の○で、特に今回の法改正が行われました令和６年４月に創設されるこども家庭センターとの連携は重要であり、こども家庭センターで策定されるサポートプランと障害児支援利用計画との連携も含め、具体的な方策について検討を進めることとしてはどうか。
最後の○で、センターは市町村と連携しながら、母子保健、教育機関、子ども・子育て支援の関係機関、また、虐待予防の視点からも社会的養護や関連機関と、地域の状況に応じたネットワークの構築を行うこととしまして、早期の段階からこのような関係機関との関わりや相互で相談を受け入れられるような体制整備を進めることとしてはどうかとしてあります。
次をおめくりください。では、具体的な、全体的な体制整備につきましてです。
整理（案）としまして、１つ目の○で、現状を踏まえますと、４つの中核機能全てを十分に備えている。括弧書きで、センターの４つの機能をそれぞれ満たしていること、保育所等訪問支援・障害児相談支援を有すること、また、幅広い発達段階に対応可能であることなどが基幹型のセンターとそのほかのセンターとをまずは整理し、体制を整備していく方向で検討していくこととしてはどうか。
次の○ですけれども、地域のセンターがそのほかのセンターの場合、また、センターがない場合は関係機関が連携して機能を満たしていく体制を整備していくこととしてはどうか。
次の○で、体制整備自体は自治体が主導して行うことが必要ではないか。その際に国や都道府県が地域分析や広域設置を含めた体制整備に資する具体的な手引を作成するなど、市町村をしっかり支援していくことが必要ではないか。加えまして、センターが中核機能を発揮するためのセンター向けのスタートアップマニュアルを作成してはどうかとしています。
次の○で、中核機能を果たすための配置ですけれども、センターには専門職の配置が必要であり、保育士、児童指導員のほかに、作業療法士、理学療法士、言語聴覚士、心理士、ソーシャルワーカー、看護師、栄養士などを配置することを基本としてはどうか。
ただ、その際、次ですけれども、持続可能な事業所運営も考慮しながら、ただ、質の担保は前提としつつ柔軟に対応できるよう配置の仕方。括弧の中で、基準・加算、常勤・非常勤、また、外部との連携など、そこら辺を検討しながらしてはどうかとしています。
最後の○で、センターがそういう機能を発揮するためには、アセスメントの手法や個別支援計画の標準化を進める必要があるのではないか。そのためにはフォーマットの同一化やICTも活用を進めることとしてはどうかとしています。
最後のページは福祉型と医療型の一元化の方向性についてです。
整理（案）としましては、１つ目の○は、まず、一元化の趣旨を踏まえました上で、３行目、途中からですけれども、人員基準や設備基準につきましては、現在の福祉型を踏まえ保育士・児童指導員を手厚くする方向で検討してはどうか。
次の○で、一元化後は、医療と福祉の関係をやはり整理する必要がありと御意見をいただいていますので、具体的なQ&Aで改めて示すこととしてはどうか。
次の○は、福祉型につきまして、現在は３類型。障害児、主に難聴、主に重心についてございますけれども、こちらも基本の基準等は一元化する方向としつつ、その上で、難聴や重心のこどもたちの障害特性に応じた支援を行った場合に、必要な評価を行うことを検討してはどうか。
最後の○ですけれども、市町村が難聴ですとか重心、また、肢体不自由のお子さんなどを含めて地域のセンターが得意とする分野を把握して、地域の体制整備に生かす仕組みを検討してはどうかとさせていただいております。
事務局案でございますが、御議論いただければと思います。
以上になります。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございます。
それでは、御意見がございましたら御発言をお願いしたいと思いますが、何分にも今日も３つも議題がありますので、効率的にそれぞれの御意見を伺いたいと思いますので、大体１人３分程度にまとめていただけると12～13人ぐらい発言ができるかなと思いますので、大体18時をめどに発言していただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
それでは、御発言をよろしくお願いします。
いつも口火を切っていただいて、すみません。又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。ありがとうございます。おまとめいただいた方向感は、これまでの議論を取り入れていただいている内容かなと感じました。少し肉をつけていただければという趣旨で御発言を申し上げます。
１点目が、ページ数がうまく対照できなくて申し訳ないのですが、前回、私がかなりこだわって申し上げていた、個別給付だけではないところについては、今回、巡回支援専門員整備事業と、あとは地域療育等支援事業のお話を入れていただいたのですけれども、課題はこれが行き渡っていないというか、やめてしまってやめっ放しになっている地域が多いことが大きな課題と考えますので、この表記ぶりについては異論ないのですが、それであるならば、やはり全国の状況をしっかりと把握していただいて、十分でないことが多分明らかになると思うので、そこの部分をどのようにフォローしていくかをぜひお考えいただければというのが一点です。
それから、先ほど井上先生もお話しされていましたが、経験年数のお話なのですが、切り口が違うのですけれども、多分、ここで言う経験年数は障害児支援の実務経験年数を指しているのだと思うのですが、これも私もかなりこだわって申し上げていますが、コンサルテーションであるとか保育所等訪問の人材は外に出て外で活動することが重要なポイントになるので、ここでいう経験はできればやはり外部とのやり取りがある、できれば訪問による活動の経験年数というふうにしていただくのがいいかなと感じました。
３点目なのですが、センターは機能を発揮するために人材をより厚く置かなければならないという、これは22ページのところですけれども、御指摘のとおりだと思うのですが、専門職の方の配置もさることながら、これだけ地域に対してアプローチしていく取組を求めていくからには、例えば地域支援員みたいな形の、地域でコンサルテーションあるいはスーパーバイズをするときのコーディネート機能を担う人材の配置及びその裏打ちとなる報酬。この部分は今回、ここまで盛り込むのであればやはり避けて通れないかなという印象を持ちました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
次は、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。私も方向性としては皆さんの意見を取り入れていただいて、いい方向性のまとめになったかなと思います。
細かいところで申し訳ありませんけれども、18ページの（１）の○の２つ目なのですが、基本的なアセスメントがあって、アプローチして、発達支援するという基本的な支援を確実に行うとともに、すぐに成人期を見据えたというふうになっているので、その前に、こども自身の今が充実し成人期を見据えたというこども自身の、今、こどもであることが充実することも加えていただけたらと思いました。
それプラス、又村構成員とも重複しますけれども、最後の22ページに、中核機能を果たすには本当にたくさんの保育士、児童指導員、作業療法士、理学療法士、言語聴覚士、心理士、ソーシャルワーカー、看護師、栄養士と書いていただいて、本当に必要だと思います。知的障害福祉協会の発達支援部会の調査でも、このような人員が整えられたら中核機能を果たせると答えてくれたところが65％以上ありました。特にその中で、どれも大切なのですが、やはり原点は、児童発達支援センターはこどもの福祉施設でありますので、ソーシャルワーカー機能が非常に大事です。21ページにも、こういういろいろな機関と連携していくときにこどもの困り感や家族の困り感をしっかりキャッチして連携して支えていくためにもソーシャルワーカーの配置はぜひお願いしたいと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次に、加藤構成員、お願いします。
○加藤構成員 貴重なお時間をいただいてありがとうございます。今、いただいた報告については私も全く同感です。我々の今までのそれなりの経験をしっかり踏まえて方向性をしっかりと表現していただけているかなと思いますし、期待したいと思っているところです。
あと１つ、私もいろいろなことを考えるのですけれども、あえてここで一言申し上げさせていただいたのは、今までの皆様の御発言にも絡むのですが、必要なのは最終的にはハードではないのです。それらの資源をうまくマネジメントする人です。人の位置づけをどうするかで、先ほど又村構成員からも御発言がありましたように、発達支援と、それを何と呼んだらいいのかあれですけれども、地域のこども関係者が等しく信頼と評価と、ある意味ではリスペクトを持って向き合うことのできる地域のそういう人材がやはりマネジメントをしないとなかなか現実的にはそう簡単に、制度ができたからといってできるものではないと私は経験的にも思います。
そういう意味では、しっかりとそのマネジメントする位置づけ、機能、役割といいますか、権限といいますか、やはりそういうものをしっかりと位置づけていただかないといけないと思うところです。それは決してハードだけではないと思います。ソフト、キャリア、あるいは地域のそうした評価。そういうものもしっかりと反映させた形のマネジャーといいますか、地域のこどもに絡む様々な育ち・育てに関する疑問や悩みや不安に対して受け止めてマネジメントする方の位置づけをしっかりとしていくことがとても大事かなと思います。
ありがとうございました。
○田村座長 ありがとうございました。
今、小川構成員と米山構成員が入られました。今（１）の議論をしております。大体１人３分ぐらいで御意見をということで進行しておりますので、少し追いついていただけるようによろしくお願いします。
それでは、次は、内山構成員からお願いします。
○内山構成員 ありがとうございます。JDDnetの内山です。まとめていただいていて、大変興味深く拝見しました。
それで、全体の構成としては大体賛成なのですが、１つ、18ページの一番下の○です。「アセスメントにより障害の特性や発達段階を捉えアプローチする」。これはとてもいいと思います。それで、アセスメントの中身について、親御さんのアセスメント、親御さんのキャパシティーとかメンタルとか、あるいは経済状況。そういったアセスメントもぜひ入れていただきたい。それで、こどものアセスメントに関しましては、障害特性とともに、やはり適応行動、どのぐらいの年齢層の子が適応できているか。それをぜひ入れていただければと思いました。
あと、遊びが大事だ、遊びを通じて支援する。これも非常に大事なことで強調されていて、賛同いたします。ただ「遊び」と書いてあるのですけれども、なかなか難しいと思うのですが、例えば発達障害のこどもにとっては遊びも一種の課題なのです。友達同士で遊ぶことは、特に自閉症の子にとっては非常に難しいことなのです。だから、遊びを通じてはそのとおりなのですけれども、やはり無理のない遊びを通じていくことはとても大事かなと思います。そのあたりは注意していただければと思います。
あと、北川構成員のおっしゃったことに全く同感なのですけれども、成人期の目線はとても大事ですが、同時に現在がハッピーではなければこどもはつらいので、今がハッピーであることはとても大事だと思います。今回、資料をいただいて、児童発達支援・放課後等デイサービスのガイドラインも読ませていただきましたけれども、やはり集団適応とスキルの獲得が非常に強調されている印象を受けました。それはもちろん大事ではあるのですが、集団適応の前に個人がハッピーである。特に幼児の場合は個人がハッピーになることがとても大事かなと僕は思いました。トータルにこどもと家族を支えるのはとても賛同いたします。
人材のスーパーバイズ・コンサルテーションを行う者の経験年数について、これはちょうど私がやった厚生労働科学研究で「外部評価を実施するスタッフの経験年齢はどれぐらいがいいと思いますか」ということを事業所のスタッフに聞きました。一番多かったのは10年で、次が５年以上です。だから、スタッフの側から見ると、やはりスーパーバイズを受けるのは10年ぐらいあったほうがいいと思っている人が多いかもしれません。これは御参考までです。
最後のこども家庭センターとの連携はとても重要というのは全くそのとおりです。現状では母子保健の情報と障害児支援の情報がブロックされていることが非常に多いのです。例えば乳児健診のデータを障害児相談のときにいただけないことがしょっちゅう起きます。でも、実は乳児健診のデータはとても障害児相談には有効なので、ぜひこのあたりの連携を強めていただいて、特に情報の共有を強めていただきたいと思います。
あと、親と親とのつながりをつくることもとても賛成です。これは、実は身近な同じグループの親同士のほうがうまくいきます。発達障害なら発達障害同士とか、あるいは同じ地域の出身者で「ママカフェ」を組織するなどのことも含めて推進していただければと思いました。
以上です。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて、小船構成員、お願いします。
○小船構成員 埼玉県白岡市の小船です。市町村の役割ですとか、あと、支援体制についてもしっかり御検討いただいて本当にありがとうございます。
１点だけ、23ページの一番最後の○のところで、市町村が地域の児童発達支援センターが得意とする分野を把握して、体制整備に生かす仕組みを検討してはどうかというところなのですけれども、これは私は具体的にイメージができないので、どういうふうにしたらいいのか、具体的な例示をいただければ現場の市町村も困ることがないのかなと思いますので、今後、議論を進めていく中で様々な通知やマニュアル等に例示していただければ大変ありがたいです。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次は、木村構成員、お願いします。
○木村構成員 センターの中核機能全般についての意見でよろしいのでしょうか。
○田村座長 はい。今回の児童発達支援センターのところについてです。
○木村構成員 もしも、これらのことが一歩一歩実現していく、達成されていくことが実現すれば本当にすばらしいことだと思うのですけれども、過去に私も発言したとおり、やはり私としては幾つかの懸念なり心配をしています。
その一つが、超重症児から強度行動障害までの全ての障害児を１つのセンターが全て責任を持って受け入れるのかということについてなのです。それらを目指していくことについては大変すばらしいと思うし、その取組についてはいいですけれども、それらを高度の専門性に基づいて受け入れていくことを定義づけて義務づけていくことについてはやはり大丈夫なのかなという心配をしています。
第１回目のときに申し上げたとおり、例えばNICUに勤務経験がある大病院から来た看護師さんであっても、この児童発達支援の超重症のこどもたちは１人だけでも大変なプレッシャーとかがあって、その重圧に耐えられなくて辞めてしまう方も我々はたくさん経験してきているのです。あるいはちょっと気管切開の利用者が２人になると、その方の命の責任まで自分１人に取らされるのではないかという不安感が出てきたり、逆に全く経験のない方が、私は経験がないからお母さんよろしくお願いしますと言って、お母さん、教えてくださいと言ってやっている人は案外長くいてもらうみたいなものもしますけれども、そういうことを含めて、たとえ経験があったとしても、この超重症児とか医療的ケアの人を見ていくのは簡単なことは決してないし、そういう中で今、実際にそういった方を見ていない児童発達支援センターがこれから看護師さんを採用して、そして、受け入れるなどということが明日、あさって、一両日中にできるとは私は思えないです。やはり何年もかかっていくのではないかと思います。
また、我々、協議会としてではなくて自法人として自閉症支援について30年来取り組んでいますとなかなか半歩進んで半歩下がるようなことでありますが、この自閉症の支援、発達障害児の支援もそう簡単に今日、明日、１年、２年で専門性が高まっていくわけではないと思います。レベルの高い、質の高いトレーニングセミナーなどにたくさん参加させたいですけれども、なかなか１年に１人受かるか受からないかという中でやっと専門性が高まってもやはりいろいろな事情があってその職員が辞めてしまえば事業所全体のレベルも落ちていきますし、そういったことで、この自閉症支援、強度行動障害になってしまった方の支援もそう簡単なものではないですし、親御さんもどうしていいか分からない、学校もどうしていいか分からない。どこにも行くところがなくて、何とか来たというところをやることは本当に難しいことなのではないかと思います。
結果として、そういった強度行動障害のお子さんにしてもどこの事業所も受けてくれないので、行政が我々のような事業所に相談して、重症児ではないけれども、ほかに受けてくれるところはないし、親御さんの福祉等々を考えれば何とか受け入れられないだろうかという相談があって、我々、重症児の事業所が受けてきた歴史もあります。そういうことを含めて、専門性は非常に難しいものがあると思うのです。
しかしながら、もしもそれをやっていくということであるならば、人員配置などを見させていただきましたら大変すばらしいと思いました。本当にリハビリ職から、相談職から、心理職から、看護職までの総合的な職種を配置するとなっていますが、これが例えばその職種を配置しなかった場合に減算があるというところまで義務づけるものなのか、配置した場合でもその人員の報酬を見ますということなのかどうか。さらには、医療的ケア児ということで言うならば、医療的ケア児を受け入れていない事業所についての減算とか評価の報酬はどうなるのか。やはり分からないところがたくさんあります。もしもそういった減算がないのだったらば無理して受け入れない事業所が増えて、センターが増えていくことがあるのではないかという懸念があるわけです。
私としては、前回もお話ししましたけれども、そういったすごくマイノリティーの専門性が必要な障害グループについては既に専門性の高いセンターが一応、都道府県なり指定都市なりには配置されているはずですね。例えば発達障害者支援センターですとか、あるいは最近できました医療的ケア等支援センターですか。医療的ケアのほうはこれからさらに一歩一歩、好事例を重ねながらいろいろな事例が広がっていけばいいと思っていますが、また、発達障害者支援センターもまだまだ専門が足りなくて、札幌市内でも引く手あまたで、全然足りないです。その３倍も５倍も必要ですけれども、しかしながら、実際には専門性を有していて、少なくとも我々よりもはるかに高い専門性を持って一生懸命頑張ってくださっているところがあって、そことどう連携していくのか、そこから専門性がどう広がっていくのかがすごく大事だと思って、そこの１つの機関に障害者支援センターが連携しながらやっていくことになるならばそれはすばらしいと思いますので、いざ実際に今ある専門性の高いと言われているセンターとの連携について、もうちょっと具体的になったほうがいいのではないかという思いを持っております。
まとまらなかったですけれども、以上で発言を一旦閉めさせていただきたいと思います。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、どうでしょうか。
又村構成員、どうぞ。
○又村構成員 申し訳ありません。又村でございます。さっき１点漏らしてしまったことがあったので。30秒ぐらいで終わります。
センターがない地域とセンターの基幹型云々のところなのですが、これは拝見するに、機能と役割分担の話なのだと思っているのです。それで今、木村構成員からもお話があったように、もちろん、非常にニッチだけれども重要な専門性もあって、それはセンターを基軸にするのですが、私も前回申し上げたように、質の高い児発事業であるとか、この後も出てくると思いますけれども、放課後等デイサービスとかも機能の部分について何が必要なのかを明確にして、そこを満たしているのか満たしていないのかというチェックができる仕組みもあるとよいなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次は、お話をされていない米山構成員、お願いします。
○米山構成員 米山です。ありがとうございます。出席が遅れて申し訳ございませんでした。
先ほどほかの構成員からも御意見がありましたけれども、特に内山構成員の御意見に私は賛同します。
一点は、内山構成員からもありましたけれども、本当に母子保健と児童発達、連携ということで言うと、そこは本当につながりがなくて、母子手帳の情報は本当にすごくあって、いわゆるサポートファイルと合わせたらいいのではないかと思うくらいのものがあって、かえって海外が東南アジアに日本から輸出した、そちらが実はファイルはとてもうまくできてしまっているということがあると思いますが、やはり連携が、私も現場で見ていますと、なかなか情報共有ができない。それで、個人情報だからといってサポートファイルも個人情報を大事にして、家庭を中心にということでなっていますけれども、その辺が虐待ハイリスクの場合には要支援児とすると要対協が開けて情報共有できることにもなっています。そこまでいかなくても、情報の共有をぜひしてつながりを持つのがいわゆる縦横連携だと思いますので、それをお願いしたいと思います。
もう一つは、専門性という中だと、連携というと、先ほど木村構成員からありましたけれども、医療的ケア児とか医療とつながりが必須というケースもかなりいますので、医療との連携は、未就学の福祉の面も保健もですし、学校と医療ももちろん連携もなのですが、その連携をきっちりできるところ。それが児童発達支援センターでも、いろいろな専門職がいますけれども、そういった専門職の足りないところは連携して、そこを補うことがやはり各地域で連携をぜひお願いしたいと思います。
あと、個人情報は、内山先生がおっしゃったように、やはりこどもがハッピーであるのは、遊びも集団遊びだけではなくて個人の遊びもいいと思うので、遊びは生きる力をつけるためのそこの遊びという、広い意味の遊びなので、そのあたり、保育指針にもいっぱい書いてありますけれども、少し解説をつけるなり説明をしていただければと思います。
最後になってすみません。これは用語なのですけれども、実は重症心身学会では重心という言葉遣い、用語は避けるようにということで、重症児というほうが好ましいとなっていますので、これについてはまた今後、確認して修正をお願いします。
長くなりましたが、以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、お三方挙げていらっしゃるので、稲田構成員、小野構成員、小川構成員の順番でお願いしたいと思います。
では、稲田構成員、お願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。よろしくお願いいたします。おまとめいただいた資料、おおむね賛成しております。
センターの支援の質の向上についてなのですけれども、センターの中核機能も重要だと思うのですが、資料の６ページ目に書いてあるように、事業所をどう動かすかという仕掛けが必要というところに共感しております。センターでも人員配置をして、それらの方々が全ての事業所を回るとなったりしても、都市部だとなかなか難しい面もありますので、時間をかけてそこは調整していく部分だと思うのですけれども、やはりここの６ページの案にあるように、事業所の自己評価の項目を質の向上に資する項目に変えていくことが同時並行で重要かなと思っております。
それにたたき台に使っていただけそうな資料として内山先生の研究班でやりました外部評価の項目がありまして、それは事業所からも質の向上に役立つと思うかというアンケートで、90％以上の事業所の方がそう思うというふうに答えていただいておりますので、よろしければ御参考いただければと思います。その項目のポイントとしては、やはり主語がこども一人一人はということから始まっていて、事業所がどうということも重要なのですけれども、こどもの目線に立って見ていくような評価項目になっていることと、今の事業所の体制だけでなくて、支援の考え方とか、地域参加とか、関係機関との連携とか、保護者支援とか、多面的に含まれているような項目になっていますので、御参考いただければと思っています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次に、小野構成員、お願いします。
○小野構成員 全般的なところとも関連してくる話になるかと思うのですけれども、ここで今回まとめていただいていること、大筋として私も賛同します。
１つだけ、一番最初のところになるのですけれども、支援の対象となる障害児というところで、幅広くどのような障害児についても受け入れる前提の中で、恐らく文脈的に言うと、どのような障害児というものは自閉症とか知的障害だけではなくて、先ほどの重症児ですとか、難聴、肢体不自由児などの多様な障害児、発達障害を含めるという意味かと思うのですが、児童精神科医療がどれだけ広がってくるかにもよるのですけれども、最近、発達障害の範囲は広くなってきているところがあるので、例えばアタッチメント障害ですとか、あるいはPTSDなども幼児期に診断されたりしてくるわけですが、こういうものも対象に含まれてくるのか。あるいはもう少し明確に、発達障害に一定の定義をつけていくのか。でも、そこは本当にきれいにクリアに分けられないところがある。
あるいは一般的には発達障害児の領域では二次障害についても発達障害に含められて対応されているのですけれども、そこのあたりを少し整理をしていかないと、また求められる専門性が随分変わってくるだろうと思うのです。発達支援だけではなくて、いわゆる情緒・行動的な部分へのアセスメントと支援まで専門性が含まれてくる。そうすると、いろいろな関係領域などもさらに広がってくることになってくると思うので、児童発達支援センターとしての対象を広くすることは本当にすばらしいことだと思うのですが、そうすると、また専門性の整理が必要になってくるかなということを感じました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、小川構成員、お願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川と申します。遅れての参加で大変申し訳ございませんでした。なるべく皆様と重複しないようにと考えておりますけれども、一部重複してしまいましたら大変申し訳ございません。
今の各構成員のみなさまの意見については、基本的に私も協会としても賛同させていただきます。今回お示しいただいている内容については、基本的にこの方向でいけたらいいのではないかと考えているところです。
相談支援の立場から数点、このような視点も入れていただいてはどうかということをお伝えしたいと思います。
やはりこの児童期の支援において児童発達支援センターが今後担っていく機能は大変幅広に、かつ専門的になっていくというイメージを持っています。そうした中では、既存の仕組みの中ですと成人期における、いわゆる基幹相談支援センター的な役割を大分色濃く持っていくのではないかという感覚を持っておりまして、そうしますと基幹相談支援センターとの連携、あるいは協働、役割分担をどのように整理していくのかについては視点として入れていただけると地域の中での混乱が少なくなるかなと思います。とりわけ、自立支援協議会での関わり等も含めて、入れ込んでいただけるとうれしく思います。
それから、19ページのスーパーバイズ・コンサルテーションの部分ですけれども、先ほど来から経験年数が一つ話題になっていますが、これもどのような機能を具体的に付していくのかとの関連性はあるかと思いますが、例えば既存の制度で言いますと、相談支援専門員には主任相談支援専門員というものがありまして、これは人材育成も含めて、さらに今、一定の経験年数に加え、研修受講資格等が求められる資格ですので、こういったものとの兼ね合いについて御検討いただけるとよろしいかなと思っているところです。
もう一つ、専門職を手厚く配置することは大変重要なことだと思いますけれども、これは余計な心配なのだと思うのですが、そうすると、そこに通いたいと考える御家族なりが増えてしまって、ややもすると集まってしまうのではないかということを懸念として持っていて、定員規模は人口規模との兼ね合いもあると思いますけれども、そこら辺の通所についての機能の定員の考え方みたいなものについてももしかすると配慮が必要なのかなと思ったところです。
それから、今のところ、保育所等訪問ですとか障害児相談支援については基本、担っていく方向性が出ているかと思いますけれども、気づきの段階からどのように障害児相談支援の中で対応ができるのかとについて、やはりモニタリングの頻度を丁寧にしていただく必要があるかと思いますので、既に必要に応じて柔軟に対応ができる仕組みにはなっていますが、さらにそこを強調していただいて、気づきの段階から丁寧に関われるような環境を御用意いただくことが大変重要かと思っているところです。
すみません。まとまりのない発言になってしまいましたが、私からは以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、杉野参考人も手が挙がっていたかと思いますので、よろしくお願いします。
○杉野代理（中川構成員） 初めまして。本日、中川がどうしても外せない所用がございまして、代理で杉野が出させていただいております。全国介護事業者連盟で障害児通所支援の在り方の検討委員会の委員長をさせていただいておりまして、中川に意見を取りまとめて出しているような立場でございます。本日はよろしくお願いいたします。
私も検討会の議論を拝見させていただいておりまして、全国介護事業者連盟としても私としても非常にこれが進めば非常に地域の事業者団体も事業者側も有効になるのではないかと考えております。
ただ、２点ほど、やはり事業者側としては懸念材料があるかなと思っております。スーパーバイズ・コンサルテーションの機能の部分につきましては非常に求められる、やってほしいという声もいただく一方で、これが事業所の評価と結びついたり、これが強制的なものになるのではないかというところを懸念されている事業所の方も一定数見受けられるところがございますので、一方的にセンターが各事業所をコントロールするようなことにならないような御配慮をいただければと思っております。
もう一点は、先ほどのセンターの中核機能について、20ページのガイドラインの自己評価項目の点なのですけれども、これもいわゆる外部評価の目を入れる部分では質の向上を上げたいという、我々の団体の意見としても非常に同意する部分なのですが、非常にこういった外部からの意見を入れる際、上からにならないよう事業所側から自発的に情報を聞きたいと思うような気持ちにさせていただける、例えば気軽に御相談できるような体制づくりを最初の入り口の部分で構築するなど、丁寧な御説明をいただけるような状況にしていただければと思っております。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
ほかはございませんでしょうか。
そうしましたら（１）をここで終わりたいと思います。
私も少し考えていて、保育所等訪問がいろいろな事業所が実施されているので、そこのスーパーバイズだったり質の担保だったりも併せてもう少し議論する必要があるかなと思ったりしました。
次の項目に行きたいと思います。次に、議事の「（２）子ども・子育て一般施策等への移行等について」の２回目の御意見を伺いたいと思います。まず、事務局より資料の説明をお願いします。
○大塚障害福祉専門官 事務局でございます。「子ども・子育て一般施策等への移行等について（案）」を資料２に沿って御説明させていただきます。
資料の構成につきましては、議事の（１）と同様でございます。
４ページから19ページにつきましては、第４回の検討会にて御意見いただきました主な意見のまとめ、また、前回の検討の視点の例をお示ししております。こちらは御確認いただければと思います。
20ページを御覧ください。
まずは【基本的な考え方（案）】でございます。１つ目の○で、年少期より、障害の有無にかかわらずこどもたちが様々な遊びなどの機会を通じて共に過ごし、学び合い、成長することができる社会の実現を目指し、インクルージョンの推進を進めることが重要。
そして、２つ目の○として、その際、障害児支援を、児童発達支援センター等が持っている専門的な知識・経験に基づき一般的な子育て支援施策をバックアップする後方支援として位置づけ、保育所等訪問支援等を積極的に活用して保育所等の育ちの場における障害児の支援に協力できるような体制づくりを進めていくことが必要としております。
続きまして【対応の方向性に向けたポイントの整理（案）】でございます。「１．児童発達支援センターの地域のインクルージョン推進の中核としての機能」です。
（センターの中核機関としての具体的取組について）でございますが、１つ目の○として、地域におけるインクルージョン推進の基本的な考え方や重要性を地域の関係機関等に共有していくことが重要であり、研修の機会等を通じて自治体とも連携しながら、インクルージョン推進の重要性について発信していくこととしてはどうか。
２つ目の○として、また、児童発達支援事業所や放課後等デイサービスについては、センターがコンサルテーションの機会等も活用しながら、インクルージョン推進の重要性について伝えていく仕組みが必要ではないかとしております。
21ページを御覧ください。次に（地域全体の後方支援の効果的な推進について）でございます。○として、地域全体の子ども・子育て一般施策等を後方支援する体制として、必要なときにできるだけ早く対応するためには、十分な人員の配置が必要ではないかとしております。
（保育所等訪問支援とスーパーバイズ・コンサルテーションの役割分担について）でございます。○として、保育所等訪問支援とスーパーバイズ・コンサルテーションそれぞれの役割分担として、１つ目のポツですが、保育所等訪問支援は、保護者等の意向に基づき、対象となるこどもを軸に、個別的な支援を通して園として障害児を受け入れる力をつけていく役割。２つ目のポツとして、一方でスーパーバイズ・コンサルテーションは、園全体に対して、インクルージョンが推進されるための環境をつくれるように働きかけることにより、園として障害児を受け入れる力をつけていく役割と整理することが考えられるがどうかとしております。
（地域でのインクルージョン推進を行う際の体制整備）でございます。○として、インクルージョン推進の体制整備については、地域の関係機関が幅広く関わることから、市町村や都道府県等が、地域に設置されている児童発達支援センターの機能や地域資源の状況等を踏まえながら、必要な連携体制を構築していくことが重要であり、センターが設置されていない地域においても、地域資源の状況等を踏まえながら、必要な連携体制を面的に整備していくことが重要ではないかとしております。
22ページを御覧ください。ここからは「２．保育所等訪問支援について」でございます。
整理（案）で（訪問支援員について）として、１つ目の○ですが、保育所等が大事にしている理念や手法を尊重しながら、こどもや保育士等の困り感に寄り添いアセスメントを行い必要な手立てを考える力や、様々なこどもに対応できる力等の専門性が求められる。これらを踏まえると、訪問支援員の専門性を評価する目安として、一定程度の経験年数（例えば５年）が必要と考えられるがどうか。
２つ目の○として、保育所等に訪問して集団生活への適応のための支援を行うのは、障害特性を踏まえることはもとより、訪問先でのこどもの状態や保育所等の環境等も踏まえてアセスメントを行い、必要な手立て等の専門的助言をする技術が必要であり、通所で発達支援を行うこととは異なる専門性が求められる。障害特性やこどもの状態等に応じた適切な支援を行う観点や、人材育成の観点からも、チームでアセスメントや一定の支援を行うことも前提に、その評価を検討してはどうか。その際、ICTを活用することも検討してはどうかとしております。
続きまして（保育所等訪問支援の運用の在り方について）でございます。１つ目の○として、保育所等訪問支援は、保育所等に訪問して直接支援や間接支援をする等、様々な支援が含まれており、時間の長短も含め、支援内容を踏まえた評価を行うことを検討してはどうか。
２つ目の○として、支援が必要な期間については、こどもの状態等によって様々であり、一律に標準的な期間を設けることは困難であるが、一定期間支援を行った以降は、アセスメントやモニタリングを行い、改めて支援の必要性を判断すべきではないか。その際、支援対象となるこどもの関係者等が支援の必要性等について地域の中で話し合う場づくりが必要であると考えるがどうか。
３つ目の○として、児童発達支援センター等が保育所等訪問支援等を活用して地域を支えていくためには、保育所等訪問支援と児童発達支援センター等における職員の配置について、質の向上は担保しつつ柔軟に対応できるよう配置の仕方について検討してはどうかとしております。
最後に、23ページを御覧ください。ここからは「３．児童発達支援や放課後等デイサービスにおけるインクルージョンの推進について」でございます。
整理（案）で（移行支援の在り方について）として、○ですけれども、インクルージョンを推進する上では、障害特性やこどもの状態を踏まえつつ、通所する個々の保護者等の意向を尊重しながら取り組んでいくことが重要であり、併行通園等を後方支援していく支援と、子ども・子育て一般施策等へ完全に移行する支援等の具体的なプロセスについて、ガイドラインの作成を検討してはどうかとしております。
続きまして（評価の在り方について）でございます。○として、現在、事業所を退所して、保育所等へ完全に移行した際には、保育・教育等移行支援加算の算定を可能としているが、一定期間にわたり継続的に行われるプロセスについては評価の対象としておりません。インクルージョン推進におけるプロセスの評価をすることが必要であると考えるがどうかとしております。
以上が事務局案となります。
説明は以上となります。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございます。
それでは、今回、２つ目の議事については大体30分程度、18時40分をめどに御意見を伺おうかと思いますので、また３分程度でコンパクトにまとめていただいて、できるだけ多くの人の御意見を伺いたいと思いますので、よろしくお願いします。
では、御意見をよろしくお願いします。
又村構成員、井上構成員、小川構成員の順番で、３名の方、お願いします。
○又村構成員 厳密に言うと井上先生のほうが早かったのですけれども。
○井上構成員 大丈夫です。
○又村構成員 よろしいですか。すみません。では、全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。ありがとうございます。
まず、前回もこれは意見が出ていたかと思うのですが、インクルージョンについて、児発センターとか児発事業だけで全てを語り切るとか実現し切ることは非常に難しい話ですので、ここについてはできれば、間に合うかは分かりませんが、こども家庭庁が創設されるということもあるので、社会のありようとしてのインクルージョンの姿をまず示して整理していただくことを、事務局の皆様に御負担をおかけしますが、ぜひお願いしたいと思っています。
その上で、こども個人としてのインクルージョンのお話も前回出ていて、完全に幼稚園・保育所に移行するという、いわゆる移行型のインクルージョンもあれば併行通園という形のインクルージョンもあるだろうということの御意見もありました。この部分を個々のお子さんの状況とか地域資源の状況に応じて進めていくことをここで整理しているのですということを、どこかで明確にしたほうがよいかなと感じました。
ただ、こどもの状況であればさておき、地域の状況が社会の在り方としてのインクルージョンに遠く及んでいない状況があって、さきほど井上先生が言ったように、保育園で受けてくれないとか、そういうことがあるから諦めてくださいというのはあり得ないので、そこに関してはぜひセンターの機能、あるいは児発事業等が課題を把握して、そのために自立支援協議会あるいは発達障害者支援地域協議会とかがあるわけですから、そこにつないでいって社会資源を整えていく道筋。今、ここで議論していることは社会全体のインクルージョンに対してどういう位置づけにあって、そこに課題があったときにどういう解決を図っていくから大事な取組なのだというところを俯瞰できるようなものがあっていただけるとありがたいということで、ぜひそこはお願いできればというのが一点です。
それから、ICTの活用も度々、この中で今、出てきていまして、実は私もここは重要なポイントと思っています。非常に分かりやすさ重視でやや不正確な表現をさせていただきますけれども、ビデオ通話システムを使って、直接的にパニックを起こしているお子さんの状況を穏やかにするのはかなり難しいと思います。ただ、支援者の方にそうならないようなサポートの手法とかをお伝えするためには有効に使えるのではないかと思うので、そういう視点で見たときのICTの活用を少し強めに、具体的に押し出していただけると、ここの部分については、整理の方向感は異論はございませんので、より肉をつけていただければという趣旨で発言いたしました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、次、井上構成員はよろしいのですね。
○井上構成員 順番についてなので、発言はしたいと思います。
又村構成員の言われたように、たらい回しになってしまうケースがありますので、やはり明確にインクルーシブに向けた方向性で支援していくものを位置づけていただくのはいいかなと思います。
21ページで、保育所等訪問支援とスーパーバイズ・コンサルテーションを役割分担するのは非常にいいアイデアだと思っています。スーパーバイズ・コンサルテーションについては、園全体に対して、インクルージョンを推進するための環境をつくれるように働きかけをすると書いてありますが、この際に、コンサルテーションだけだと不可能だと思うので、研修などというふうな、職員研修などを含めというものを入れていただければと思いますし、実際にエビデンスのあるコンサルテーション手法があったりしますので、そういったものを参考にしつつというものも入れていただけるといいかなと思います。このあたりは研究としてかなり進んでいるところもあると思いますので、取り入れていただければと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、次に、小川構成員、お願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川です。ありがとうございます。資料の方向性については基本的にはよくまとまっていると考えていますし、この方向性で進めていけたらと考えているところです。
何点かありますが、インクルージョンの話については又村構成員の意見に賛同します。
続いて、保育所等訪問なのですけれども、今、井上構成員からもお話がありましたが、役割分担についてはこれも非常にいいアイデアだと考えていますし、とりわけ巡回相談ですとか地域療育等支援事業については都道府県によって取組に差がありますので、そうした意味も含めてボトムをつくっていく意味では全国一律にということも含めてこうした役割分担があることはとてもいいことだと考えます。
それから、保育所等訪問支援の運用等々の部分についてですけれども、先ほど田村座長からも多様な支援の在り方があることについての御懸念の発言がありましたが、これも前回もお話ししたような気もするのですが、やはり各地域の中で保育所等訪問支援が一体、どのように行われているのかを整理する機会が必要ではないかと考えていまして、これも成人では基幹相談支援センターが今、モニタリングの検証を行うことになっていますが、これと似たような手法で地域の保育所等訪問の支援の在り方を把握するような仕掛けができるといいのかなと思っているところです。
最後ですが、職員配置の部分で、22ページですけれども「柔軟に対応できるよう」ということで、これは運用上、大変現場としては助かることになりますが、ボトムは示していただいたほうがいいのかなと思いますので、これについては何かしら、今後検討していただくときのポイントにしていただければありがたいと思います。
私からは以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、続きまして、少し何人か挙がっておりますので、加藤構成員、杉野参考人、稲田構成員、北川構成員、内山構成員という形の順番でいきたいと思いますので、御準備をお願いします。
では、まず、加藤構成員からお願いします。
○加藤構成員 全国児童発達支援協議会の加藤です。ありがとうございます。私も、皆さんいろいろなことをおっしゃっていて、ほぼそんなに大きな異論はないのですが、あえて申し上げさせていただきたいことが１点ありますので、申し上げさせていただきます。
インクルージョンは保育所等訪問支援とか相談支援の一つの大きな背景にある理念かと思うのですが、今の場合のこども家庭庁との関係という意味でいきますと、つまり、特に保育園・幼稚園関係でこのインクルージョンという世界が、先ほどの話ではないですけれども、どこまで考えられているのか、あるいは我々のようなレベルで議論されているのかがよく見えてこない。私的にはかなり悲観的な感じがしているところが心配になるところです。
そういう中で、しかし現実は、今、御案内のように、急速な少子化傾向の中で保育所・保育園などで定員割れを起こしてきている。そこに園児数の確保という意味でそういう、多少育ちに不安のあるお子さんを積極的に、経営的に受け入れる状況が起きています。そういう中で、入れたものの、今度は何が起きているかというと、現場の受入れの保育士さんたちが要するに支援の仕方が分からなくて、ほかの大多数のこどもたちへの支援が十分できないのではないかという、古典的なそういう世界で、ある意味では拒否反応、ひいては経営的にも保育士さんたちがどんどんやめていってしまう。
そういうことで、実は私のところにヘルプコールがありまして、先日、新幹線に乗って行ってきたのですけれども、結局、最終的に分かったのは、私自身も私の経験の中でその保育園の様子を見させていただいたのですが、とにかく私に言わせれば、いずれのお子さんもそんな課題になるような、そんなに通常の保育が邪魔になるとか十分展開できないみたいな、そんなこどもさんではないのです。とにかくどうしてそんなに問題なのか分からないぐらいに十分、こどもたちは楽しそうに、インクルーシブに生活をしているわけです。だから、そういうところでの助言指導というのか、サポートというのか、先生たちの不安だとかというところ、OJT的にタイミングよくタイムリーに、適切にサポートしてあげれば私はそのまますっとインクルーシブな保育環境が継続的にできていくのではないかと直感を持った次第です。
そういう意味でも、何かインクルージョンというか、もっと極論を言えば障害児というこどもに対する過剰な反応といいますか、不安といいますか、そういうものを現場が持たれているのではないかという懸念を持った次第です。そういう意味でも、インクルージョンという大きな人類史上の方向性の中でそういう、今、問題になるこども家庭庁の世界でどこまでその理念が浸透しているのか。そこを非常に不安に思った次第で、そういう意味でもやはりこの際、その辺についても十分コミュニケーションを取ってこの問題も議論していかないと、現実的にはそれこそ排除される、ネグレクトされるみたいなことになりかねない危機感といいますか、そういうものをつい最近感じた次第です。
ありがとうございます。よろしくお願いします。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて、杉野参考人、お願いします。
○杉野代理（中川構成員） 全国介護事業者連盟の杉野でございます。今回、論点が３点出ていると思うのですけれども、全国介護事業者連盟では２点ほど御要望といいますか、懸念点があるかなと思っております。
まずは２つ目、保育所等訪問支援の運用の在り方についてなのですけれども、保育所等訪問支援が関係機関、いわゆる学校ですとか保育園、放課後児童クラブ等に赴いて支援するので、どうしても支援先のニーズや事情によって時間がかなり限定される場合がございます。例えば昼食の時間だけ来てほしいとか、もしくは早朝の朝の会のときの様子を見てほしいとか、１日２回訪問や訪問時間を関係機関からの要望で細切れや短時間になったりします。かといって場合によっては間接支援に多く時間を割くようなケースであったり日をまたいだりなどするケースもございます。そういった部分で時間の長短については、そういった間接時間への評価ですとか、職員は非常に現場でいろいろな調整や、資料の作成、保護者への報告等の準備でもかなり時間を割いて行ってもおりますので、実際、訪問支援先だけの時間で業務が完結するわけではないという部分をご理解いただき、御配慮いただきたいと思っております。
それから、訪問支援の支援員の項目、22ページの訪問支援員の専門性を評価する目安として一定程度の経験年数、例えば５年が必要というふうに記載されていますが、正直、今この保育所等訪問支援がようやく地域の小学校や保育園などで存在を知られるようになり、そしてそれが今、有効に動き始めている状況です。やっとその段階に来ている中で、保育所等訪問支援の経験を５年とされてしまうと、そもそも訪問支援で今、行っている職員が対象から外れたりしてしまえば、地域の中の資源として枯渇していくことにもなりかねません。そういった観点から、例えばそういった経験のある職員を事業所に１人配置してその人がスーパーバイズするような体制があれば、経験に満たなくても訪問支援が可能になるとか、また、経験年数についてなのですけれども、これは訪問支援の経験ではなくて障害児の経験という形で少し幅を持たせていただけてほしいというところでございます。加えて保育所等訪問支援は相談支援のスキルみたいなところも非常に重要になるところでもございますので、そういった相談支援の経験等を経験年数への対象へ加えていただくのも一つかなと思っております。
あと、すみません。加えてなのですけれども、インクルージョンの部分で21ページ目なのですが（保育所等訪問支援とスーパーバイズ・コンサルテーションの役割分担について）というところにあるのですが、こちらは保育所等訪問支援というところで「園」としているのですけれども、我々は小学校などにも、それから、学童保育、放課後児童クラブなどにも訪問させていただいて運用させていただいておりますので、そういった現場の部分も踏まえた上でここに加えていただけるとありがたいと思っております。
私からは以上になります。
○田村座長 ありがとうございます。
では、続いて、稲田構成員からお願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。よろしくお願いいたします。
保育所等訪問支援に関しては、受入先の都合もあって、相手があることなので、先ほど杉野参考人もおっしゃったように、向こうの御希望とか御都合があるかと思うのですけれども、トライアングルプロジェクトもありますので、やはりある程度、一定の時間、しっかりお子さんの支援ができるような時間、保育所訪問に行けるような調整をこの障害児支援だけで考えるのではなくて、教育の側ともしっかり連携していく必要があるだろうということを思います。
もう一点、保育所等訪問支援とスーパーバイズ・コンサルテーションの役割分担はすごく分かりやすかったと思います。それで、スーパーバイズ・コンサルテーションのところで、この21ページでしょうか。ここをもう少し肉づけしていくとすれば、特に発達特性があるお子さんは障害があるかないかでなくてスペクトラムなので、障害があるお子さん側のインクルージョンだけでなくて、支援を受けていなくてもニーズがあるお子さんがたくさんいらっしゃいますので、スーパーバイズ・コンサルテーションという機能の中にやはり保育のユニバーサルデザイン、教育のユニバーサルデザインでコンサルテーションにしていく視点も重要かなと思っております。それが予防的な関わりにもなると思いますし、お子さんの特性は環境との相互作用で出てくる部分がありますので、その環境を整えるところでぜひ保育・教育のユニバーサルデザインという用語を入れていただければと思っています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。方向性は大丈夫かと思います。
前回もお話しさせていただいたのですけれども、インクルージョンの推進ということで本当に大賛成なのですが、外に出たいと思ってもなかなか今の制度だと外に出られない実態がありますので、ぜひ外に出やすいような報酬体系にしてほしいと思います。
あと、私も十分理解しているかどうか分からないのですけれども、例えばうちの保育所等訪問とか地域療育等で外に出ている職員は午前中、幼稚園・保育園や養護施設とかに行って参加したり、あと、オブザベーションして、午後はケースの記録、１人か２人のこどもの記録をつくって、夕方、保育園にまた行って、保育士さんたちに御説明して、それから、また別日にお母さんにも報告するなど、杉野参考人がおっしゃっていたと思うのですが、本当に今の報酬体系では全然行けないのです。だから、このスーパーバイズ・コンサルテーションをやろうとしたら、赤字でも大事なことだからやろうという意気込みがないとできないというのが一つです。
もう一つは、次の段階として、現場の保育士さんたちがそこの保育園に行って、自分たちのところに通っている、併行通園しているお子さんの様子を見たり、園ではこんなふうにやっていますという情報交換をしながら行くような、また、幼稚園・保育園の先生たちもこっちに来られるような、一緒にやっていけるような、そういう保育所等訪問という、役割分担しても、スーパーバイズ・コンサルテーションだけではなくて、そういう役割分担をしてインクルージョンを進めていく形も今後必要なのではないかと思います。それがここの21ページに書かれていることと違うかもしれないのですけれども、そんなふうに思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、次は、内山構成員、お願いします。
○内山構成員 お願いします。
私も21ページの先ほど議論になっている訪問支援とスーパーバイズ・コンサルテーションですけれども、役割分担という形でこういうふうに分けるのはよく理解できるのですが、現実にこどもをサポートする場合になかなかこういうふうにクリアに分けることは難しいかなと思っているのです。例えばＡ君という障害のある子に上手にやっているところは全体に対してもうまくやっていることが多いし、Ａ君に対してまずいことをやっているときはほかのＢ君、Ｃ君にもまずいことをしていることが非常に多いと思います。ただ、こういうふうに分けること自体は分かりますが、このあたりに、少し懸念があります。
あと、次の22ページで、上から２つ目の○で「保育所等に訪問して集団生活への適応のための支援を行う」。この集団生活適応は児童福祉法にも書いてあるみたいなのでこう書かざるを得ないのだと思いますが、インクルージョンは、障害のある子が無理に元のある既存の集団に合わせる意味ではないと思うのですよ。こういう書き方をすると、どうしても障害のある子を、少し障害特性を減らさないと集団に入れない、保育園へ行けないみたいに取られてしまうことが非常に多いのです。
僕自身もそういった保育園の先生と会っていて、結局、診断を下さい、加配を下さいみたいな感じで、加配の診断書を書いても実際のサポートが全然変わっていないと意味がないことが非常に多いですから、集団生活の適応のためだけではなくて、訪問支援であっても園側も変わる、学校側も変わる。この運用の在り方について、例えば保育所等に、下から３つ目の○で「保育所等訪問支援は、保育所等に訪問して直接支援」はいいのですけれども、次に「間接支援（カンファレンスを含む）」と書いてありますが、直接支援は環境把握を含んで、なおかつ環境の調整。これが合理的配慮だと思うのです。物理的な構造を変えるとか、保育士さんの対応、声かけの方法を変えるとか、それが大事だと思うので、そういう内容をもうちょっと盛り込んでいただけるとありがたいかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて、米山構成員、小野構成員の順番でいきたいと思います。
では、米山構成員、お願いします。
○米山構成員 米山です。３点あります。
一つは、一番初めに又村構成員がインクルージョンについてということを再度、コンセンサスというか、方向性について、もう一度、特に未就学のこどもたちの場合のインクルージョンをこども家庭庁も含めて検討できるといいのではないかと思いました。国連のインクルーシブ教育へのという勧告が出ていていろいろ話題になっていますけれども、もともと平成26年から障害児支援の在り方の中でソーシャルインクルージョンはきっちり明記されているわけですが、改めてインクルージョンが何かというものは、ともすると、先ほど内山構成員もありましたけれども、インクルージョンは集団でなければいけないみたいなイメージを持つと、それは誤解されることがある。
私の経験の子も、お友達がいっぱい保育園にいましたという自閉スペクトラムのお子さんが、でも、実際の保育園で見ていると、部屋にはいるのですけれども、全く一緒に遊んでいない。でも、お友達が誰々さんと言って楽しかったというのを小学校になって語れるようになってみると、やはりインクルージョンの在り方といいますか、もう一度、意味をちゃんと考えておかないといけないというのが一点です。
それから、これは前回もお話ししたかもしれませんが、このコンサルテーションということですと、いわゆる盲聾の特別支援学校などはだんだん、今、人工内耳も含めて聴覚の児童も減ってきていますし、医療チームのところから相談機能あるいは訪問までされているところもあります。一方で、児童発達にしても相談機能としてというと、そこまで専門性がない地域もたくさんございますので、ここには教育との連携を書き入れて、しっかり入れていただいた形で、やはり地域性があると思いますので、ぜひ触れていただきたいと思います。
以上の２点です。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、小野構成員、お願いします。
○小野構成員 インクルージョンに関して、１つだけコメントしたいと思います。
一般施策への移行ということで保育所等へ移行する、そこへインクルードしていくということですけれども、こどもの支援の領域は常にそうかと思うのですが、専門性とは実際は対応が難しいこどもが対象になっていて、だから受け入れる側としても対応困難という理由でインクルージョンが進みにくいことが起きると思います。それに対して、今回、様々な支援を児童発達支援センターで行っていくということなのですが、ただ、アセスメント、それに基づいていろいろな支援計画、スキルを向上させるとか、もちろん、それは大事なのですけれども、ただ、本当に対応困難なこどもたちを受け入れていくときの問題として、例えば安全面のリスクが出てくると非常に受け入れにくいところが出てくると思うので、支援という意味でのスーパーバイズなりコンサルテーションで支援していくソフト面だけではなかなかインクルージョンが進んでいかない。ハード面での対応もやはりある程度意識していかなければいけないのだろうと思います。
稲田構成員がおっしゃったユニバーサルデザインという考え方に近いと思うのですけれども、いわゆる一般の保育所側のバリアフリー化、あるいは安全の基準、設備基準というところがインクルージョン、障害児をインクルードしていくことを前提としたものにしていかないと、幾らインクルージョンの支援をしていってもなかなか実現していかないところが出てくるのではないのかと思いますので、これを踏まえて、インクルージョンを推進していくのだということを一般施策側に、やはり保育の基準、設備基準ですとか、そういうことも、あるいは安全面の基準を向上させていくことも織り込んでいく必要があるのではないかと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
ほかはございませんでしょうか。大体18時40分近くにはなってきているわけですけれども、どうしても言い足りなかったことがあれば。
北川構成員と米山構成員、どちらからでも一言ずつどうぞ。
○米山構成員 １つ、先ほどインクルージョンとコンサルテーションという中で、社会的養護の必要なお子さんたちのことをこども施策でも大事にしていると思いますが、その件についてはやはり、先ほど申しましたけれども、要対協とか、いろいろな社会的養育あるいは社会的養護の必要なお子さんあるいは御家庭についてというところもぜひ書き込んで、そこは本当にネットワークがより重要になってくると思いますので、ぜひ入れていただきたいと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
北川構成員、お願いします。
○北川構成員 社会保障審議会児童部会に出させていただいているのですけれども、そのときに保育所の方向性ということで、加藤構成員がおっしゃったように、やはり少子化の、人口減少社会において、保育所の役割として多様なニーズを抱えた保護者・こどもへの支援を進めていこうというふうに少しかじを切っている現状があるのかなという、この辺も見据えていかないといけないかなと思いました。
もう一点、今、米山構成員が社会的養護とおっしゃっていたのですけれども、学齢期になると学校との関係のインクルージョンが出てきて、なかなかそこが非常に難しいところで、私たちに何ができるかというと、やはり放課後等デイサービスがもう少し積極的に学校の支援に入れて、結構、こどもたちが、全てではないのですが、集団生活の中でいろいろなこどもの中で思いがあったり、一生懸命さが先生に伝わらなかったり、傷ついたり、そういうこともありますので、そういうときにぱっとサポートに入れるような支援があればこどもも地域の学校に行けたりするのにと思うことがありますので、今後考えていただけたらと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは（２）をここで一旦閉めさせていただきたいと思います。
では、次に、議事の「（３）障害児通所支援の質の向上の主な検討事項（案）について」です。事務局より資料の説明をお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。資料３を御覧ください。こちらは初めてになりますので御説明させていただきます。
まず、１ページ目は児童発達支援センターのところでまだ御議論できていないところを黄色塗りしております。それで、障害児通所支援の質の向上として論点Ｖとして、今日、全体を御議論いただきたいと思っています。
３ページ目から具体的に御説明しますので、おめくりください。
質の向上につきまして（１）ですけれども、まずはセンターを中心に、地域の障害児通所支援事業所全体の質の底上げを図っていくために、研修や支援困難事例の共有・検討、また、市町村や地域の自立支援協議会こども部会との連携などの取組を実施していくことが考えられますが、これらを具体的に進めるためにはどのような方策が考えられるか。
（検討の視点の例）でございます。都道府県、市町村やセンター、事業者、または障害児関係団体が地域で連携して研修や支援困難事例の共有・検討を具体的に進めるためには、どのような方策が考えられるか。２つ目のポツですが、センターが設置されていない場合、また、センターが複数設置されている場合の取組方策についてどう考えられるか。最後ですけれども、自立支援協議会こども部会とセンターが連携して質の向上についての取組を具体的に進めるためにはどのような方策が考えられるか。以上になります。
続きまして（２）ですが、こちらは児童発達支援及び放課後等デイサービスの各ガイドラインで定めた自己評価票・保護者評価票の改善点、また、運営基準等への位置づけについて、どう考えるか。また、第三者による外部評価の具体的な内容について、どう考えるかになります。
（検討の視点の例）でございますが、１つ目のポツは、自己評価票・保護者評価票の内容として改善すべき点や運営基準等への位置づけについてどう考えるか。２つ目のポツが、質の確保・向上につなげる観点から、自己評価票・保護者評価票の効果的な活用や公表の仕方について、どのようなことが考えられるか。３つ目のポツは、第三者による評価につきましては、前回の検討会や障害者部会の中間整理で例としてお示ししていますが、例えば介護分野において導入されている第三者を含めた運営推進会議を開催し、定期的に運営状況の評価を受けることで、サービスの質の確保・向上につながることも考えられるが、どのような方策が考えられるか。
（３）ですけれども、各事業所におきまして自己評価・保護者評価の結果を持ち寄り、お互いに意見を交換しながら事業所の強み・弱みを分析したり、お互いの効果的な取組を学び合うことで、よりよい支援の提供につなげていくために、具体的な仕組みについて、どう考えるか。
（検討の視点の例）でございますが、１つ目のポツで、地域の質の向上を図るための取組は、市町村が企画し児童発達支援センターと連携して進めていくことが考えられるが、効果的な連携や方策についてどう考えるか。２つ目のポツで、センターが中心となり、地域の事業所の自己評価・保護者評価の結果を集約し、各事業所とともに、それぞれの事業所の強み・弱みを分析し、地域の事業所がお互いの効果的な取組を学び合う仕組みについて、効果的に機能させていくためには具体的にどのような取組が考えられるか。最後ですけれども、センターが設置されていない地域については、どのような対応が考えられるかということで、前回の検討会で御議論いただいた内容をさらに今回は具体的にアイデア等をお示しいただければと思います。
以上になります。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございます。
それでは、御意見をお伺いしたいのですが、大体19時25分をめどに御意見を集約していきたいと思いますので、よろしくお願いします。
では、御意見がございましたら、よろしくお願いします。
どうでしょうか。
又村構成員、よろしくお願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。私が手を挙げないとほかの方が手を挙げてはいけないルールになっているような気がしたので、すみません。取りあえず挙げさせてもらった次第でございます。
ただ、このテーマは物すごく私の中ではうまく表現ができていない分野でして、質とは何ぞやというところがやはりどうしても物差しを当てることになるので、当てる物差しをどうするのかの議論から本来はしていかなければいけないのだろうとはずっと思っています。
ある意味、児童発達支援・放課後等デイサービスは他の分野に先行して、言わば自己評価と、利用しているユーザーである、こどもの場合は保護者なので、保護者の評価を一つの軸にして、それでPDCAが回るようにしていくことをまずは導入したのだと理解しているのです。その意味では、その仕組み自体を深めていくことについて反対ではないのですが、ただ、他方でこの間、いわゆる専門性が必要な分野の議論が深まっていく中で、例えば医療的ケア児であったり、行動障害のあるお子さんであったりの関わり方、あるいはインクルーシブな在り方をどうやって実現していくかのサジェスチョンといったことを自己評価する場合、保護者の場合は保護者の考えが今度は入りますから、インクルーシブな状況に関心のある親御さんもいれば、児発センターや児発事業で守られた状態をすごく重要だと考える親御さんもいらっしゃる中で、そこだけに頼ることは難しいので、やはり外部評価の重要性がそこに出てくるのかなと理解しています。
そういったことで今、悩ましいというのが前提なのですが、１つだけはっきりしていることは、地域全体で質を向上していくときにキーパーソンになるのは、私も以前、市役所の職員をしておりましたので、前回、前々回、少し例を御案内しましたけれども、たとえそれが児発センターであったとしても、例えば自立支援協議会を基幹相談支援センターがやっていたとしても、やはり主催は市町村であるべきだと考えますので「市町村が企画し」という表現を入れていただいたのは大変前向きだと思うのですが、もう一押しできるのであれば、市町村が企画・運営であるとか、あるいは企画・主催しとか、場合によっては、むしろ企画はセンターとか自立支援協議会がよくて、声をかけてしっかりと地域の児童発達支援・放課後等デイサービスの事業所の方に集まってもらう役割が行政の役割なのだという、ここの立てつけについては市町村の役割を明確化したほうがよいと考えます。
ただ、とはいえ、小規模市町村があるので、そこで広域での開催等も含めた都道府県によるバックアップ、とりわけ町村部に関してはなかなか町村部だけで一から十まで研修をやり切ることの難しさを抱えているケースもあるので、そこに関しては例えばいわゆる地域振興局みたいな、そういったところが主催するといったところができる、あるいは場合によっては都市部であってもより専門性の高い、先ほどから出ている医療的ケアや行動障害が顕著なお子さんの、人数は少ないのだけれども、必ずしてほしい研修は広域性や専門性を発揮しやすい都道府県が担うといった行政関与の部分を少し明確化したらよいかなと考えました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、続いて、北川構成員、小川構成員、井上構成員の順番で御意見をお願いしたいと思います。
では、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。
支援の質は非常に難しいと思うのですけれども、いろいろな考え方や理論があるし、それぞれにエビデンスもあるし、その中でこどもを育てて、その結果もそれぞれ出していると思うので、誰がいいとか、この理論が絶対正しいとか、そういうことではないと思うので、どんなアセスメントをしっかりする。そして、計画を立てて、PDCAでしっかり回していくことがまず基本にあるのかなと思います。
これに関して、推進事業で今、CDS JAPANで障害児支援の質とは何かという研究を受けていて、結果として、非常に難しいのですけれども、私はそれ以前に障害児支援とは何かという研修体系がない。そこに行き着きます。そこでやはりきちんと初任者研修だったり基礎研修でこれを学ばないと難しいですという、そしてまた、その先の専門研修だったり、そのシラバスとか、そういうものはいろいろな先生方に協力してもらう必要があると思うのですが、そして、７年、10年のスーパーバイザーになっていくみたいな、そういうキャリアアップも含めた、保育で既にやっているわけですから、障害児のところですごくそれができていないのが非常に大きい課題なので、今後、支援の質を考えるときに、社会的養護も虹センターとか明石のセンターとか、すごくそういう研究や研修所があるのに、障害児が国レベルでないので、これはやはり今後必要になってくるのかなとまず思います。
あと、評価に関してなのですけれども、私、アメリカで勉強していたときに目からうろこの評価はファミリーホームに対する評価だったのですが、こども自身の評価、実親の評価、学校、それから、フォスタリング機関、ドクター、いろいろな関係者が評価するわけですけれども、それはジャッジメントではなくて、よりよい養育をしていくためにはどうしたらいいかという観点だったのです。そして、それを教えていただいて、それでトレーニングが足りないところの責任はコンサルが持つという、だから、いろいろな評価が出ても、ファミリーホームのパパの人たちは明るく、そうすればいいのね。この次、１週間、トレーニングを受けるとかという感じですごく前向きに捉えていたあたりが、日本の評価というと、これはジャッジメントされるから、障害児支援をやっていてジャッジメントされて、そうしたら明るくこどもたちに接することができない連鎖ではなくて、そういう評価そのものの前向きな方向に価値観というか、それを持っていく必要があるのではないかと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次に、小川構成員、お願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川です。先ほどの又村構成員の御意見、また、今の北川構成員の御意見、本当に勉強になると思いながら拝聴しておりました。ありがとうございます。
少し論点がずれてしまったら恐縮なのですけれども（１）の部分、具体的な連携等々ということですが、やはり都道府県の役割がかなり重要かと思っております。市町村は言うまでもないのですが、とりわけ都道府県単位で設置するような専門機関との連携を地域の中で実感を持てるようにしていくためには都道府県からのバックアップですとか押し出しが必要不可欠だと考えているところが一点。
それから、先ほど又村構成員からもお話ありましたが、郡部、町村部についてはどうしても広域連携が必要かと思いますので、ここについても都道府県の役割が大変重要かと思ったところが一つです。
こども部会との連携ですとかというところが書いてありますけれども、これは私、具体的な数字を持っていませんが、今の地域自立支援協議会の中で部会設置をしている地域が大変多いわけですが、その中では必ずしもこども部会が100％設置になっているかどうかというとそうではないと認識しています。したがって、まずは地域の中でこどものことについて話し合うことができる場をつくるところからスタートだと思っていまして、これについては基幹相談支援センターですとか、そういったところと協働していくということだと思いますし、先ほど又村構成員が言われました市町村の役割を強く変えていただく必要があるかなと考えております。
それから、児童発達支援センターが未設置エリアの対応についてということで少し課題感が出ていますけれども、これはいろいろなやり方があるかとは思いますが、例えば基幹相談支援センター等があればそうした機関が担う事も考えられると思いますし、これから児童発達支援センターを整備していく流れのなかで、その整備途上にこうした機能を持たせながらそれぞれの市町村で設置に向けた準備をしていくということでも対応できるのかなと思っている次第です。
複数事業所がある場合の話も併記されていますが、これについては例えばエリアで分けるようなことがあるかと思いますので、そのようなやり方でもいいでしょうし、協働するやり方でもいいかとは思ったところです。
いずれにしても、まずはこどものことについて話し合う場をつくることが大前提になるだろうと思っております。
私からは以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、続きまして、井上構成員からお願いします。
○井上構成員 ありがとうございます。
現在、要対協に絡むケースで主にやっているのがやはり行動障害がある方で、地域のそういういろいろな事業所で見えないということでたらい回しになっているケースがあるのです。そうした場合に、質の向上で一番重要なのがアセスメントになります。特に海外では機能的アセスメントという見方をしていくことが法律の中に義務づけられたり、ほぼ常識的なものになっています。そうした見方をここに書いてある各センターが研修できる体制、あるいは一緒にアセスメントをしなさいだけではなくて、一緒にアセスメントをしていく体制をきちんとつくっていくことが重要かなと思います。
もう一点は、こういったサービスの会議でいつも思うのは、親御さんの視点というよりはサービスを提供する側でかなり検討する割合が多いのではないかと思うのですよ。特に放課後児童デイサービスと児童発達支援事業に関しては、やはり発達障害に関して特に親御さんのニーズがかなり違うのではないかと思っています。そこら辺もきちんとした調査・研究も進めていっていただければと思っています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続きまして、内山構成員からお願いします。
○内山構成員 JDDnetの内山です。
今まで何度か出ているのですけれども、外部評価のシステムは厚生労働科学研究でやらせていただいて、やはりそれをそれなりに使っていただければと思っているのですが、よく誤解されるのは、評価というものは、先ほど北川先生がおっしゃったように、ジャッジメントという感じで、ただランキングするだけみたいなイメージがあると思うのですが、評価は何のためにやるかというと、事業所の評価も支援の質の向上のためにやるわけですよ。ランキングではなくて、どうやったら質を向上できるかということです。だから、外部評価というと非常に抵抗感のある方も多いと思うのですけれども、我々はあくまで臨床的な評価に基づいて臨床の質を上げる、サービスの質を上げることをやっています。
いろいろな手法があるから難しいというのは確かにそうなのですけれども、基本的に僕らは６つの理念をつくって、例えばこどもを主語にして、合理的配慮を通じて最大の利益を受けている。それが第一です。だから、そういう理念に基づいた汎用性のある評価。それに基づいた臨床の質のコンサルテーション。あくまで評価はコンサルテーションと一体化したもので、評価者と被評価者が一緒になって、いい支援をつくっていく。こういう視点でやっていくものだと思っているので、あまり評価が重点になると少し誤解を受けてしまうかなと思っています。
もう一つは、北川先生がおっしゃった、やはりサービスの質といった場合に、では、国はどうやってサービスの質を担保しているのだという話になると思うのです。例えば障害者福祉の領域だと、児童発達支援管理責任者研修とかサービス管理責任者の研修があったり相談支援の研修がありますね。その研修の中に障害に関する項目は非常に少ない。びっくりするほど少ないのが私の印象です。いろいろな手法によって違うとはいっても、先ほど井上先生がおっしゃったみたいに、例えば基本的なABC分析とか、あるいは自閉症に関しては基本的な構造化をするとか、そういったことに対してはほぼ世界中でコンセンサスが得られていると思うのです。そういうものは積極的に入れ込んでいったほうがいいのかなと私自身は思っています。
どうも、自分自身、研修を受けた感覚で言うと、あまりそこに入れ込まないほうがいいと考えて、多分、いわゆるソーシャルワーク的な話が中心になっていたのですけれども、やはり具体的な支援策は避けて通れないですね。強度行動障害に対してもそうですし、逆に言うと、児童発達支援のような小さいときからそういったきちんと障害特性に応じた支援をしておくことで強度行動障害が予防できると僕自身は考えています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次は、米山構成員、稲田構成員、木村構成員、杉野参考人、加藤構成員の順番でお伺いしたいと思います。
では、まず、米山構成員からお願いします。
○米山構成員 米山です。
先ほど北川構成員からお話がありましたけれども、やはり障害児支援の専門でのキャリアパス的な、そういうものをきっちりつくり上げるのは大事だと思います。その中での当然、家族支援・地域支援が当たり前に研修できることと、強度行動障害についても国立リハビリテーションセンターの情報発達支援センターですか。そこのコンテンツといいますか、動画も含めたものが閲覧できるようにもなっていますし、ペアレントトレーニングも閲覧できるようになっていたりとか、今のいわゆるICTというか、デジタルで研修コンテンツはかなりオンラインでもできるようなものもあり、もちろん、OJTも必要ですが、そういったこともあるので、そういうものを利用したキャリアパス的なところが経験していく中でのさらにコンサルテーションできる、訪問等をできる、あるいは地域連携できるというところも、研修も当然できて当たり前だと思います。
もう一つ、児童発達センターに医療的ケア児などで勤める、先ほど木村構成員からあったかもしれませんが、看護師にしても基本的にはこどもの、さっきから言う遊びという研修も当然必要なので、専門職加算のついているPT・OT・ST職等についてもそういったこどもの育ちを研修できる機会にもなるので、やはりキャリアパスということはぜひと思います。
それと、やはり行政で、第三者評価というところでありますが、私も平成30年のときに放課後等デイサービスの在り方という研究のときにヒアリングで行政に行ったのですが、全く皆さん素人で、５人全部素人でしたということで、いけませんなどということがあったので、地域特性を踏まえた上でそういう評価ができて、前向きな評価ができるような仕組みづくりが必要だと思います。
最後になりますけれども、キャリアパスの中で考えたときに、すみません。すぐ私はずれてしまっているのですが、医療との情報だとか、そういう研修の場でやはり医療的ケアの大事な点、命に関わるような情報が実は、これはここの議題ではずれますが、相談支援には診療情報提供は保険点数で通りますが、今の児童発達支援センターとか放課後等デイサービスには直接対応しているところへの診療情報提供が保険に通っていないのです。そういったところの仕組みもぜひ改善いただくと、いい意味でいろいろな情報が共有できる。それがより安全な支援のもとになると思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続きまして、稲田構成員からお願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。第三者評価の外部評価に関しては、やはりコンサルテーションとセットで行って、事業所の方に明日からまた前向きに支援を頑張っていこうと思っていただけるようなやり方が重要かなと思っております。
私、自治体に雇用していただいて、その自治体の事業所もコンサルテーションで回ったり行かせていただいたりですとか、あと、研修をしたりという経験がありますので少し成功体験と失敗体験をお話しさせていただきますと、数年やっていまして、最初の年はずっとOJTみたいな形で訪問させていただいていたのですけれども、そうすると、割とどこの事業所さんにも共通したフィードバックになってしまうことが起きまして、基本的な研修をまた訪問と別にやったほうがいいかなということで、２年目はその研修を入れたのです。そうすると、ある程度、自主参加みたいな形にしていると、参加者が本当にいろいろで、というのは、毎回参加される方が変わったりすると前にお話しした話がつながらないみたいなところもあって、３年目は、ある程度、児童発達支援管理責任者レベルの方に御参加くださいという形で自治体から声をかけていただいて、参加していただくとほぼ100％来ていただけるということもありますので、そういう自治体が主導して、しかもかなり半強制的な形で、でも、地域のためにということなので、自治体が主導していただくことが重要かなと思います。
あと、継続性も考えると、事業所の誰かが参加すればいいということではなくて、児童発達支援管理責任者レベルの経験のある方が研修を受けて、事業所に持って帰って、そこでまた話していただくことは必要かなと思いますし、先ほどオンラインということもありましたけれども、皆さん忙しいので、本当にオンラインで、ケースがキャンセルになったときに見られるとか、そういうコンテンツの充実化も重要であろうということと、やはり研修内容がこどもに特化した研修内容にしていく必要があるのだろうと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて、木村構成員からお願いします。
○木村構成員 私からは医療型と福祉型の一元化の方向性について、本来なら１番目のところで発言すべきところを言いそびれてしまっていたのですが、この質の向上にもその項目がありましたので、事務局の説明は割愛されていますけれども、私が発言しないと誰も発言しないと思いますので、お許しいただきたいと思います。
どうしても申し上げておきたいのは、児童発達支援というサービスである以上、すなわち同じ名称のサービスである以上は、実施主体の種別がどうであれ、同じ人員基準、同じサービスの質、そして、同じ報酬であるべきということがまず大前提であります。例えば私どもの全国重症心身障害日中活動支援協議会では全体の約５割が病院もしくは診療所の機能を有しています。医療的機能を有していますが、福祉サービスの選択としては福祉型を選択しているわけです。児童発達支援センターだったら児童発達支援事業だったり、全体の５％ぐらいで医療型を選択していますが、それは、福祉型を選択した以上は、背景に医療機能があるなしにかかわらずその人員基準に基づいて保育士、児童指導員等を配置して、児童発達支援サービスあるいは児童発達支援センターとしてちゃんと胸を張ってサービスを提供するのが大前提であるということです。それがまず第１番目です。
もう一個、２つ目が、これは療養介護などの部分の福祉側から医療制度側の人員とか内容に若干触れていることがたまにあって、それは私はすごく違和感を覚えています。医療制度上の人員基準については、それが欠けたりなどした場合には医療制度側でペナルティーとか基準とかが設けられているので、それは福祉側では一切触れる必要はない。それを福祉側でやると、福祉側の人員をちゃんと配置して、例えば医療型障害児入所施設などがありますけれども、配置しているにもかかわらず医療の人員が欠員しているからといって福祉制度の欠員にするとなると、ダブルで欠員にされてしまいますので、医療側の欠員は医療側でルールが決まっていて、医療側でペナルティーが行われればいいので、福祉側は福祉サービスを選択しているので、その福祉サービスに見合った人員がちゃんと配置されていればよしというふうにやはりするべきではないかと思っています。
それと、福祉サービスにおいて医療サービスを提供する場合がありますね。リハビリ的なことで、これを福祉サービスの、今回の児童発達支援センターでは福祉サービスでありながらリハビリ職や看護職などを配置しようとしているわけですから、そこで配置されれば医療的なサービスが提供されることになろうかと思います。こういった場合、どう考えるかがすごく必要だと思います。先ほど厚労省の方が言ったように、Q&Aで整理していただきたいと思いますけれども、少なくとも福祉側で医療の人員とかサービスを規定する場合には、医療制度では対象外のサービス、あるいは医療制度に上乗せする場合については人員基準を含めて福祉側でいろいろ規定してもいいのではないかと思います。
地域でこういった支援事業などをやっているときに、札幌市といろいろ協議していましたけれども、例えば病院に受診するというハードルを高いと感じる障害児とその御家族の方もいらっしゃるわけです。そのハードルを下げるために、まず、我々のような障害福祉サービスが医療職を持って、例えばそうしたサービスを提供する。すなわち医療側の受診のハードルを下げるために、正式な医療につながるまでの間、福祉サービスである我々から医療的なサービスを提供する場合なども大変有効ではないかと思います。このように、医療サービスなのか、福祉サービスとしての提供なのかをいろいろと検討する必要があるのではないかと思います。
ただし、先ほどの児童発達支援センターの場合の福祉サービス、医療職がいろいろ規定してありましたけれども、ドクターが配置されていないところで医療職等々を配置して、医療的なサービスをその医療職の判断のみで提供した場合には、これは報酬としては福祉サービスの中に含まれているので、人員基準でOTなりPTなりの人員分を確保しているのであれば、そこに福祉サービスを上乗せした医療的な報酬を支給するのはダブルになってしまって問題があろうかなと思いますが、例えば法人の内外を問わず、ドクターの申請に基づいて医療職が医療サービスを福祉サービス時間帯に提供したのであれば、それは診療報酬と同等レベルの報酬が必要なのかな。
こういうところを含めて、ケースによっていろいろと考えられますので、明確なQ&Aを作成していただきたいと思いますが、ここで私として一番言いたかったことは、たとえ医療機能を持っていようが持っていまいが、福祉サービスを提供する以上は福祉の人員基準に基づいて、報酬基準に基づいてサービスを提供するべきだということでございます。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて、杉野参考人からお願いします。
○杉野代理（中川構成員） 全国介護事業者連盟の杉野でございます。せんだって皆様からたくさんの意見を拝聴させていただいておりまして、現場の意見がすごく反映されているのだなというところで、非常に感謝申し上げたいところでございます。
２番目なのですけれども、質の向上というところで、実際、先ほど２番目でプロセスの評価みたいなところが前にあったと思うのですが、これが行く行くアウトカムの方向につながっていったときに、例えば移行支援で頑張ったからこれは評価するとか、そういった事業所そのものへの評価につながることに関しては懸念がございます。本当にこどもたちの居場所という部分では非常に放課後等デイサービスや児童発達支援、年齢が経てくればいろいろな居場所が存在しておりますので、この子は移行支援に頑張ろうとか、この子は併行通園だったり、併行で頑張ろうとか併行支援終了で頑張ろうとか、タイミング等いろいろな段階や視点があると思いますので、評価のポイントも丁寧に考慮していただきたいというところです。例えば親御さんの評価ですとかこどもたちの評価も評価の軸を残していただければと思っております。また、非常に不登校が増えている現状もございますので、そういった部分も踏まえ学校だけが居場所だけとならないような御配慮もいただければと思っております。
また、資格等のお話もございましたが、例えば行政書士さんなどは資格のポイント制などもあって、更新のポイント制で運用されたりなどもありますので、また、保育士さんなどとかは、主任保育士という資格もあるようです。そういった部分でキャリアパス、つまり障害児通所支援の児童指導員の資格者がこう頑張ったらちゃんと自分たちの支援力がついているのだと実感できるようなルートの構築を考慮していただければと思います。
私からは以上でございます。
○田村座長 では、加藤構成員、よろしくお願いします。
○加藤構成員 貴重な時間をいただいてありがとうございます。皆さんのおっしゃることとダブらないようにと思っているのですが、いずれにしましても、今回のテーマについてはサービスの質の問題、質とは何ぞやという根本的な問題があるとしても、サービスの質というキーワードは外せないと思うところです。
そのときに、すぐ研修という話になるわけですけれども、今日的にもたくさんの研修が氾濫しているわけです。そういう中で、聞く側もある意味ではフレームのないところで非連続にやたらそういう様々な知識や技術やメソッドを詰め込んでいくようなことをやって今日あるかと思うのです。結果として、それが本当に支援力の向上につながっているのかどうかは、期待はもちろんあるわけですが、その実態はよく分かりません。結果として、いずれにしろ、十分ではないことだけははっきりしているだろうということです。
そういう意味では、研修というとどうしてもやはり何とか法というスキルの習得とか、あるいは制度上の理解とか、結局、そういうことに、分かりやすいというか、非常に自己完結的にまとまりやすいということがあるのかもしれませんけれども、それはそれでいいのですが、しかし、それは基本ではないだろう。もっと大事なのは先ほど来、どなたがおっしゃいましたように、基本的には人間に対する高度な共感性といいますか、フィロソフィーといいますか、その辺のことを養成課程においてほとんどされていないような気がするのです。手短に何とか資格を取るための継ぎはぎだらけの制度やスキルを詰め込んでマル・バツ式でみたいな話で終始していると私などはつい感じてしまうのですけれども、やはりそれではいかぬだろうと常々感じています。
そういう中で、最終的にそれを百歩譲ったとしても、やはり何らかのそれは資格にとか、あるいは支援力のグレードにというふうにつなげるとすれば、それは単発の問題ではもちろんなくて、一定のインターバルできちんと継続的に積み上げていく。それが結果として支援力のあるなしということになっていくような仕組みをつくる必要があるのではないかと思う次第です。つまり、経験があれば全てオーケーかというと、またそれも怪しいのです。経験などないほうがいい場合もなきにしもあらずで、それは経験が意味を持つのはその人にしっかりとしたフレームがあったときです。そういう意味では、経験年数がその人の持っている支援力の指数関数、プラスの指数関数であればにぎやかに上がっていくわけですけれども、もしそれがマイナスであったとしたならば指数関数はどんどんゼロに近づいていくわけです。そういうことも理論的にはあり得るのではないかという思いが私は経験的にはしています。そういう意味でも、そうならないような仕掛けといいますか、仕組みをこれからしっかりとつくって、結果としてそれに裏打ちされた評価がされる必要があるだろうと思うところです。
もう一つは、地域の支援という意味でいきますと、先ほど来出ていますこども部会。これがまた先ほど来出ていますように、数的に今、全国の1,700ある自治体のどこまでできているのか、よく分かりませんけれども、あったとしても、私はその機能・活動については少し疑いを持っています。私自身もそこに入って、途中で投げ出しました。やめました。意味がないからです。なぜかというと、その貴重な時間がほとんど行政説明で終わっているのです。二番煎じ、三番煎じの行政説明を聞いていても意味がないからです。そこでそういうこども部会がもしあるとするならば、やはり今ある制度といいますか、今ある機関、今ある機能をいま一度少し見直す中で整理統合していく、有効活用化していく、機能化していくことのアプローチも一つ必要かなと。新しいものをつくることだけが目的ではないと私は考えております。そういう意味で、ぜひこども部会の有効活用、機能化をどうしたらいいのかという問題を、これは行政との絡みが出てくると当然思いますので、検討していただきたい。
あと、今回、ずっとこれまでの話の中でもそうですけれども、地域のこどもの育ちを議論しているときに児童相談所の話が全然出てこないのですが、これは何でなのかよく分かりませんが、どうしてなのですか。例えば今のこども部会の中に私がコミットしたというか、座長をしていたこども部会では児童相談所は一度も出てきませんでした。メンバーにはなっているのですけれども、忙しいと言われて一度も参加はありませんでした。何度もお願いしたのですが、一度もない。そういう事態で地域のこどもが本当に議論できるのか。みんなで何とかしようと言っているときに全く参加がないという、そのありようは一体、何なのかということを本当につくづく考えさせられたのですけれども、だから、今回のこのテーマも、児相の機能とかありようとか、その辺はどういう位置づけになっているのか、もう少し明確にしていただきたい。
もう一つは、我々のサービスの評価を第三者評価でという話ですけれども、これは私、知識不足で分からないのですが、東京の場合には第三者評価は制度化されているのです。これは東京都所管が四十幾つかの評価機関を選定・認可して、その機関がそれぞれの事業所のサービスをその機関に委託して評価させ、そして、結果を東京都のホームページで公表しているのです。だから、例えばそういうことを、しかし、指定された評価機関がどのようなレベルかは、先ほど来、どなたかがおっしゃったように怪しげではあるとしても、例えばそのようなものが既に走っている自治体があることを考えたときに、やはりそういうものをベーシックに生かしながら、それを修正を加えながらということも参考になるのではないかと思ったりしています。
ありがとうございました。以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、井上構成員、お願いします。
○井上構成員 先ほどの補足になりますけれども、行動障害のある方については通所サービスは複数使われたりしています。というのは、１つで断られると、１つのところを利用していると、あと、利用できる選択肢がないのです。
サービスの質の向上について、研修とか、それから、第三者評価がありますけれども、ユーザーの観点から言うと、サービスを選択できることというか、自ら選択できることが非常に大事だと思います。ある程度の競争原理が有効に働くような、そういった入れ替わりのあるような状況を各地域につくっていくことも必要ではないかと思いますし、頑張っている事業所が報われるようなシステムを、今日も最初に議論されたような加算とか、そういうものがありますが、検討していただくことが非常に最終的には質の向上につながっていくのではないかと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、どうしてもという方はいらっしゃいますか。よろしいでしょうか。
そうしましたら（３）の議事についてはこれで終了したいと思います。
一応、これにて（１）～（３）の議事については終了となります。
最後に「（４）その他」なのですが、何かございますでしょうか。
なければ、事務局より今後のスケジュールについて御説明をお願いします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 まず、次回、第６回の検討会は12月14日水曜日17時から19時半となっております。
今後のスケジュールについてでございますが、12月と１月は「児童発達支援事業・放課後等デイサービスについて」について御議論いただきます。それ以降につきましては、積み残しの議論、そして、これまで御議論いただきました内容を踏まえて、報告書の取りまとめに入っていく予定となっております。
よろしくお願いいたします。
それでは、本日はお忙しい中、御出席いただきましてありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
