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- 2022年10月25日第４回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
2022年10月25日第４回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
日時
令和４年10月25日（火）17:00～19:30
場所
オンラインによる開催
出席者
構成員
- 有村構成員
- 稲田構成員
- 井上構成員
- 内山構成員
- 小川構成員
- 小野構成員
- 酒井代理（加藤構成員）
- 北川構成員
- 木村構成員
- 小船構成員
- 田村構成員
- 中川構成員
- 福原構成員
- 又村構成員
- 松井構成員
- 米山構成員
議題
- （１）子ども・子育て一般施策等への移行等について
- （２）障害児通所支援の調査指標について
- （３）その他
議事
- 議事内容
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 それでは、定刻になりましたので、これより第４回「障害児通所支援に関する検討会」を開催いたします。
構成員の皆様におかれましては、大変お忙しいところ、お集まりいただきまして、ありがとうございます。本日はよろしくお願いいたします。
本会議は資料・議事ともに原則公開としておりまして、議事録については、後日、厚生労働省のホームページに掲載予定となっております。また、本会議は、新型コロナウイルス感染拡大防止のため、報道関係者及び一般の方の傍聴は御遠慮いただき、代わりに、会議の模様をYouTubeによるライブ配信にて公開しておりますので、御承知おきください。
構成員の皆様におかれましては、御発言される場合には、Zoomの「手を挙げる」機能を御使用いただきますようお願いいたします。発言者はこちらから指名させていただきますので、指名に基づき、Zoomのミュート機能を外して御発言いただき、御発言が終わりましたら、再度、ミュートにしていただきますようにお願いいたします。
なお、挙手をしているにもかかわらず、発言を希望する御意思が会場に伝わっていないと思われる場合には、「チャット」機能等で会場へ御意思を伝えていただければと思います。
まず、本日の構成員の出席状況でございますが、加藤構成員が御都合により御欠席、代理といたしまして酒井様が御出席となっております。また、小川構成員、米山構成員におかれましては、少々遅れての参加になると御連絡をいただいております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。〔配付資料〕のとおり、議事次第、開催要綱のほか、資料１～資料２、参考資料１～参考資料５となっております。不足等がございましたら、事務局までお申しつけください。
それでは、以降の議事進行につきましては、田村座長にお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○田村座長 それでは、早速議事のほうに入りたいと思います。
それでは、早速議事の方に入りたいと思います。
本日の議事は３点あります。
その１点目、「子ども・子育て一般施策等への移行について」ということで、検討に入りたいと思います。
事務局より、まず資料の説明をお願いいたします。
○大塚障害福祉専門官 事務局でございます。
子ども・子育て一般策等への移行等についての主な検討事項案を資料１に沿って御説明させていただきます。
まずは資料２ページ、３ページを御覧ください。
こちらは、第１回検討会において事務局より主な検討事項案としてお示ししたものより、本議事に該当する箇所につきまして黄色塗りをしてお示ししております。こちらは御確認いただければと思います。
続きまして、資料４ページを御覧ください。
本議事につきましては、３つの項目に分けて論点を整理させていただいております。
１つ目でございますが、（１）児童発達支援センターの地域のインクルージョン推進の中核としての機能でございます。
検討の視点の例でございますが、１つ目のポツとして、児童発達支援センターに地域のインクルージョンを推進するための中核機能としての役割を求める場合、具体的にどのような役割や取組を求めることが考えられるか。
２つ目のポツとして、役割分担・連携体制として、児童発達支援センターは地域の中核機関として地域の保育所や児童発達支援事業所等と連携し、地域全体の一般施策への移行に関する後方支援を進め、一方、個々の事業所が児童発達支援センターと連携しつつ、事業所に通所する個々の障害児について移行支援を行う方向性が考えられるがどうか。その場合、連携の効果的な方策についてどう考えるか。
３つ目のポツとして、地域のインクルージョンを推進する体制整備は市町村や都道府県等が中心になって進めていくことが考えられるが、児童発達支援センターとの効果的な連携や方策についてどう考えるか。
４つ目のポツとして、児童発達支援センターの設置がなされていない地域については、どのような対応が考えられるかとしております。
続きまして、資料５ページを御覧ください。
次に、（２）保育所等訪問支援の具体的な方向性についてでございます。
検討の視点の例でございますが、ポツとして、保育所等訪問支援は、地域の保育所等を訪問し、障害児に対して障害児以外の児童等の集団生活への適応のための専門的な支援、その他必要な支援を行う事業であるが、現状、利用者によって個々の支援対象や時期・頻度、具体的な支援方法等に差異がある。そのため、保育所等訪問支援がインクルージョン推進の観点から役割や機能、支援の終了の目安となる標準的な期間も含め、有用と考えられる在り方についてどのように考えられるかとしております。
続きまして、資料６ページを御覧ください。
最後、（３）児童発達支援事業や放課後等デイサービスにおけるインクルージョンの推進についてでございます。
検討の視点の例でございますが、１つ目のポツとして、個々の通所する障害児について移行支援が効果的に実施されるために、保護者等の意向の把握から保育所等への定着支援に至る一連のプロセスや、子ども・子育て一般策との連携について分かりやすく提示していく上で、必要と考えられる要素にはどのようなことが考えられる。
２つ目のポツとして、現行では、事業所を退所して保育所等へ移行したときに、保育・教育等移行支援加算を算定できることとしているが、移行支援は一定期間にわたり継続的に行われるものであることを踏まえ、具体的にどのような評価の在り方が考えられるか。
以上を事務局案としてお示ししております。
また、本議事につきましては、参考資料として参考資料３、参考資料４をおつけしておりますので、そちらも御参照いただければと思います。
説明は以上となります。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございます。
それでは、御意見は今から御発言いただくわけですけれども、今、事務局より説明があったように、主には後半のほうの（１）、（２）、（３）のところを意識しながらですが、そこに縛られる必要はないのですけれども、児童発達支援センターの中核機能や保育所等訪問支援事業の点、あるいは児童発達支援や放課後等デイサービスのインクルージョンの推進、特に移行支援に関してということに少し絞るような形で御発言いただけると助かるわけですが、それ以外にあれば加えて御発言いただいても構いません。
そうしたら、３つとも行くと少しばらばらな形で分かりにくいかと思いますので、（１）、（２）、（３）という形で御発言いただこうかと思いますので、よろしくお願いします。
まず、（１）の児童発達支援センターの中核機能に関してですけれども、何か御意見のあります構成員の方はよろしくお願いします。
では、酒井参考人、お願いします。
○酒井代理（加藤構成員） お世話になります。全国児童発達支援協議会の事務局長の酒井です。
本日、加藤の代理として参加させていただいております。どうぞよろしくお願いします。
今、テーマとして示していただきました児童発達支援センターのインクルージョンの推進についてですけれども、これまでの議論の中でも理念的に必要性であるとか重要性については随分議論し尽くされてきたのではないかなという印象を受けております。
どちらかというと、これを実行力のある施策として進めていくために、どんな仕掛けをしていくかという具体的な案が必要なのではないかなと思っております。私自身、児童発達支援センターに勤務しておりまして、まさに現状でもこの役割を担っております。地域に出かけていって一番望まれるのは、必要なときに電話をしてすぐ出てくれることなのです。これは年間計画で立ててできることではありません。やはり困った事案というのは今日、明日、急激に発生してくることになりますので、今日困ったらできるだけ早く来てほしいというのが現場の声になります。そうすると、それに応えられるような体制整備が必要になってきまして、当然、そうなってくると、人の配置の仕方として出来高払いということではなかなかそれに応えていくことはできませんので、１年にわたって人を配置していって、そういったことを受けられるような予算配分であったり、人的な体制整備が必要になるだろうなと考えておることが一点になります。
２点目につきましては、今までの議論でもありましたように、こういった人材が十分そろっていないという議論はもちろんあります。研修しなければいけないということではあるのですけれども、これは鶏が先か卵が先かではないのですけれども、実際に人が動いていったほうが、研修の必要性であるとか、実は動いてみたら結構できるスタッフがいるといったこともたくさんありますので、人がそろう前に動かしていくシステムをつくっていくほうが先であり、動かしながら検証を重ねていくことだろうなと思っております。
３点目、最後になりますけれども、センターが一生懸命やります、やりますと言っても、実際は事業者のほう、放デイのほうから御相談に来ていただかないと、私たちも押しかけて行ってやらせてくださいというわけにはいきませんので、実際には恐らく事業所のほうをどう動かすかという仕掛けが必要なのではないかなと思っております。そう思いますと、例えばガイドラインの自己評価の中に、児童発達支援事業所、もしくは放課後等デイサービスについては、児童発達支援センターないし他事業所に対して積極的にコンサルテーションを求めるとか求めた実績があるといったことを自己評価の中に求めていって、それを公表できるような仕掛けをしていくことによって、各事業所が確実に動いていくような仕掛けづくりをしていかないと、センターだけが頑張ってもできないのだろうなと思っておりますので、センター、事業所、放デイ、いろいろなところが一緒になって頑張るような仕組みをつくっていくといいのではないかと思っております。
以上になります。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次は北川構成員で、その次は又村構成員、お願いします。
では、まず北川さんからお願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。
今、酒井さんがおっしゃったこととも共通するところがありますけれども、まず最初に、児童発達支援センターが児童福祉法改正で一元化することで、できるセンターはOT、PT、ST、心理、ソーシャルワーカーなどが配置されて、全てのこどもを支える体制を整える方向であると思います。
また、地域を支えていくという点では、OTやST、遊びを中心とした保育士など、チームで地域を支えていく体制が必要だと思うので、やはりセンターにはそういう人材がきちんと配置されるということが大事だと思います。ただ、地域を支えるに当たって、自分のフィールドの中で学んだりする必要があるので、今、外に出るときに保育所等支援事業は、外に出たOTさんの分、そこにOTを配置しないといけないという現場的にはすごく外に出しにくい体制なので、現場に例えば難聴の子がいるとしたらSTも現場で必要ですので、現場でも活躍できて外にも行けるという兼務体制ができやすい体制にしていただけたらいいなと思います。
３つ目なのですけれども、保育所等訪問支援事業の課題は、個別給付で個別対応なのです。もう一つ、札幌ではまだありますが、地域療育等支援事業はすごくすばらしくて、人材育成もできるし、専門性のスキルアップもできるし、それからもう一つ、地域全体をどんなふうにしたらよくなるかという療育推進協議会などが立ち上がったり、地域全体がよくなるようにという仕掛けを持った事業だったので、センターがもしやるとしたら、個別給付的な保育所等と地域療育等のいいところと一緒になって、保育所、幼稚園だけではなくて事業所もよくなるようにという地域支援体制をつくっていく必要があると思います。
保育園なども最近は中に児童発達支援事業を増やしていこうという中でもあるようなので、保育園に行きつつの児童発達支援のところも支援できるようにということで、センターはこのような地域を耕す体制をつくっていくような体制整備をしていただいたら良いと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしたら、又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会、又村でございます。よろしくお願いいたします。
地域療育等支援事業の重要性は、今、北川構成員もおっしゃったとおりで、私もこれは再々折に触れて申し上げておりますが、事業として復活しにくい状況であることは重々承知しておるのですけれども、だとすれば、それに類する仕組みづくりというのを何らかの形でしていかないと、個別給付だけで全てインクルージョンを回し切るということはかなり難しいことと、児発センター、児発事業からインクルージョンということであれば、それは一つの給付に乗り得るのですが、もともと保育所などですと、０歳からずっと保育所に通っているお子さんの中に支援が必要なお子さんがいるケースというのは多々あるわけで、そういったお子さんにリーチするための仕組みもぜひ考えていただきたいというのは重ねてのお願いになります。
あと２点ございまして、一点は行政の関わりです。特に市町村の関わりが極めて重要だと考えていまして、自分のことで恐縮なのですが、私、元市役所の職員なのですけれども、平成24年に保育所等訪問支援ができたときに、勤めていた平塚市では、直営で保育所等訪問支援をやる事業所があって、その事業所が保育所等訪問支援を展開するときに、行政が幼、保、公、民、学童保育の５つのカテゴリーに説明会を開かせていただいて、これからこういう事業が始まるので園のほうにお邪魔することがあるかもしれないということを情報提供させていただいたのです。これをしたことでかなりスムーズに事業をスタートすることができて、平たく言うと「お前は誰だ」ということにならなかったということがあります。なので、こういった仕組みというのは、何らかの形で市町村は必ずそこに関わるということを強く押し出していただきたいなというのが２点目です。
３点目は、最後のポツになりますが、児発センターが設置されていない地域、あるいは児発センターが設置されていたとしても、児発事業が十分にインクルージョンの中核的な関わりをし得るような力を持っている場合です。ここについては、これは後の論点にもなるので、そこでもまた発言しますけれども、やはりインクルージョンを推進することを報酬上も評価していく仕組みを考えることが重要ではないかなと思います。報酬で評価する以上、出来高払いになってしまうのですけれども、そこの仕組みについてはまた後ほど御提案申し上げたいと思います。
以上、３点でございます。
○田村座長 ありがとうございます。
ほかに
稲田構成員、お願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田でございます。よろしくお願いいたします。
児童発達支援センター、インクルージョンの取組ということで、まずは外部評価とかコンサルテーション機能というところで、実際に事業所さんに出向いて、例えば放課後等デイサービスであれば小学校１年生で入って高校３年生までずっと通っていらっしゃるというケースもありますので、そういったケースの中に地域の移行ができる可能性があるケースというのもあるかと思います。
ただ一方で、同じ事業所内だけで見ているとそういった視点が不足しがちというところもあるので、外部の目ということで、コンサルテーション、ケース検討を含め、移行支援を推進していくような仕組みということと、さっき又村構成員もおっしゃったように、移行が完了した手当というのがきちんと報酬化されるといいかなと思っております。現在、児童発達支援事業で支援が終了したら加算がもらえるような仕組みはあるみたいなのですけれども、あれを使っているところはあまり見たことがないということで、私が見識不足というところもあるかもしれないのですけれども、そこをもう少し活性化していく仕組みというのも必要かと思います。
あとは、（３）に関連するのですけれども、小学校や保育園などが、年度の初めは落ち着かないので、訪問支援に来るのを遠慮していただきたい、夏休み頃から開始していただきたいと言われるケースがあるのですけれども、移行で大事なのはやはり年度始め、年度末という辺りですので、児童発達支援センターが中核的に教育機関等に研修というか広報活動として、保育所等訪問支援をぜひ年度当初から受け入れていただくことに移行支援とかインクルージョンの意味があるということも発信していくような仕事というのもやっていただけるといいのではないかなと思っております。
長くなってしまうのですけれども、また、インクルージョンをしていくときに、こどものアセスメントということも必要になってきますので、ただ、検査の用具は結構高価なものもあるので、一事業所で購入できないということも多く聞きますので、児童発達支援センターであれば持っていることが多かろうと思いますので、貸出しの仕組みとかということも中核的な機能のセンターとして持っていただけるといいのではないかなと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いては、木村構成員、お願いします。
○木村構成員 一般施策への移行やインクルージョンにおいて、我々の児童発達支援センターが保育所訪問支援をする場合の基本的な考え方等については、今、構成員の先生方がおっしゃられたとおりで、全て賛成意見ばかりだったと思うのですけれども、１つだけ指摘させていただきたいのは、受ける側の保育園のほうに対する配慮というか、例えば重症児もそうなのですけれども、一人も重症児を受けていない事業所が１人目の重症児を受けると、２人がかり、３人がかりで対応しなければならないので、そうすると、たった１人受け入れただけだったのに、残りの利用者の支援が実は薄くなってしまって大混乱を引き起こすのです。同じように、今まで障害児を受けていなかったところが、障害児のケアの経験の浅い保育士さんが１人目にチャレンジして受け入れたときに、やはり２人がかり、３人がかりになったり、園長まで出てきたりとかということになるのです。だから、受ける側にプラスアルファの受入体制を用意してあげないと、移行については、保育園によってはすごく拒否反応、アレルギー反応が出る場合があると思います。
そういう中でも前向きなところでは、保育園が児童発達支援の指定を受ける。すなわち、保育園に必要な保育士数に加えて、５人なら５人、10人なら10人の障害児を新たに受けるだけの枠を設けるというようなアイデアというか、そういった仕組みも何か検討されており、それも必要な取り組みだと思いますが、保育園側から自発的にというのはなかなか難しいでしょうから、ここは都道府県、市町村の調整が必要です。地域の中にそういった児童発達支援の指定を受ける保育園をつくっていくということはやってきておられると思いますし、しかしながら、全ての保育園がそうなるとは限らないので、移行を受け入れる保育園側には最低でも１名、できれば２名ぐらい受け入れる余力がなければ、なかなか難しいのかなと。ぜひそこを検討していただきたいなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
次は酒井参考人、もう一度挙がっているのですかね。お願いします。
○酒井代理（加藤構成員） 申し訳ありません。２度目になります。
今、議論としては（１）でいいのですか。
○田村座長 そうです。
○酒井代理（加藤構成員） （２）や（３）の論点も入っているかなと思って聞いていたのですけれども、少し重なるところとして、地域における発達支援体制を考えていくときに、我々の児童発達支援センターもしくは事業所だけが頑張っても当然うまくいかないわけでして、先ほどもありますが、幼稚園、保育園、認定こども園など、一般子ども施策のほうをどう巻き込んでいくのかということが非常に重要になってくるかなと思っております。
そういった意味では、センターだけが頑張るということではなくて、例えば保育園の園長会がどんな機能を持っているのか、幼稚園の園長会がどんな機能を持っているのかといったことを地域でしっかりと動かしていくような、一般子ども施策のほうへの働きかけも明示していかないと空回りになるのではないかなと思っております。そういった意味では、これからのこども家庭庁での働きに非常に大きく期待しているところです。そこのところで動かしてもらわないと、今みたいな議論がどうしても空回りしてしまうのではないかなと思うところです。
それから、後でもお話ししようかと思っていたのですけれども、幼稚園、保育園の中で行われる児童発達の支援の在り方については、よく丁寧に議論していただきたいなと思っているところです。特別支援教育の中においては、通常学級と通級による指導のような形で連続性の学びが確保されていますけれども、あれについては、特別支援教育、いずれも学校教育のシステムの中での話ですよね。今回の保育と児童発達については、残念ながら縦割りといえば縦割りですけれども、別のシステムを動かそうとしていることなので、これは同じ土壌には乗らないのではないかと考えています。もし同じ枠組みでいいのだったら、このように別々の制度を無理やり立てておく必要は全くないのだと思いますので、そこのところをどんなふうに制度設計をしていくのかというのは、しっかりと議論の上で進めていただきたいなと思っています。
あと一点、最後になりますけれども、児童発達支援センターは、先ほどもお話しましたように、現状では地域によって様々な児童発達支援センターの実態があります。以前の議論の中でもたしかあったかと思いますけれども、実際的に進めていくためには段階的な設計が必要になってくるかと思いますので、プライオリティーの高いところから、まずはここ整備して、次はここを整備するというような段階的な設計が必要になってくるのではないかなと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次は中川構成員、お願いします。
○中川構成員 全国介護事業者連盟の中川と申します。よろしくお願いいたします。
先ほど酒井参考人からもありましたとおり、児童発達支援センターの段階的な推進というのが非常に必要になるかと思いますが、我々、横断的な団体として、法人種別も問わずやっていますが、８割、９割営利法人が集まられる法人として、児童発達支援センターとの関わりというところに関して言いますと、営利法人などが少しお付き合いがしにくい、なかなかお話自体も関係性を持ちにくいという現状がありますので、そういう意味では、インクルージョンの推進というところにおいて、制度的な部分だけではなくて、そういった関係機関のインクルージョンというか、ノーマライゼーションといいますか、そういった活動を行政を通じてまた厚生労働省からぜひ発信していただいて、中立的な立場で、対象となるお子さん、親御さんに利用をしていただくというところがメインになりますので、そういった関係性でお願いできれば、また、法的な部分に関しましても、柔軟にその辺りを進めていただければなと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
あとはどうでしょうか。
北川構成員、どうぞ。
○北川構成員 ２度目で申し訳ありません。
事業所に対することとインクルージョンと少し一緒になっていますが、どちらにしても、札幌市の取組として事業所向けの研修をセンターが各区で行っています。実はそこには保育園、幼稚園もかなり来ていまして、学校の先生も参加しています。そういうような仕組みをつくっていく必要があると思います。
札幌で進んでいけたのは、行政が主導で、各区に札幌市の職員さんも行政説明に来てくれたり、この研修を皆さん地域で受けましょうと札幌市がメールを出してくれたりして、そのような取組でいいほうに行ったと思うので、やはり自治体がどんなふうに地域をつくっていくかというときに大切な役割になると思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
あとはどうですか。御意見はないでしょうか。
今のところ、今出た研修だとか、あるいは説明だとかというのを少し丁寧に、又村構成員の発言を踏まえると５つのカテゴリーでカバーをすることが大事だという話等が出ているかと思いますし、あと、いろいろな御意見をいただいていますが、酒井参考人などは、実際に実行力のある施策にするために動きながらそれをどうつくっていくのか、あるいは段階的にそれをどう設計していくのかということだったり、動かすためには実際にある園長会とか施設長会みたいな機能をどうやって生かしながら進めていくのかということが必要だけれども、そういうことなども含めて、こども家庭庁に移った後の議論に期待をしたいという話もあったかと思っています。
あとは、何といっても人材の配置みたいなことがどうできるのかということが、センターの機能としてインクルージョンを進めていきながら、専門職を配置しながらやっていくのかというところには鍵になっていくのではないかという御発言があったり、実際にインクルージョンを進めていくために保育所等だけではなかなか不十分な点があるのではないか。以前の地域療育等支援事業の体制みたいなところのいいところを引き継ぎながら、地域をつくっていく、地域を耕していくというような体制をいかにつくっていくのかということがとても重要であるということがありました。
そういう意味では、保育所等訪問支援事業を充実させるだけではやはりいけないのではないかと。地域体制をつくる、あるいは地域の関係機関をつないでいくという機能をそこで発揮させる必要があるのではないかということだったかと思います。
あと、又村構成員からは、何といっても児発センターが十分に地域づくり、インクルージョンを進めていくためには報酬で評価するということがまず必要なのではないかということだったり、あるいは移行に対してきちんと手当をしていくということなども、稲田構成員も言われていましたけれども、そういう発言がありました。
あと、貸出しの話だとか、あるいは木村構成員からは、受け入れる保育所のほうの受入体制というか、移行機関の受入体制の余力をどうつくるのかということが受け止める際の重要な鍵になるのではないかという話が出ています。
最後に、北川構成員からは、動かしていくということでいいと思うのですけれども、研修だとか新たな保育園と手をつなぐことも含めて、そこの軸、音頭をどこが取っていくのかというところでは、行政が主導になっていくことの中で実際に北海道のほうでは進んできた経験があるので、そういうことがやはり大事なのではないかという御発言があったかと思います。
もしほかに（１）のところであるようでしたら、御意見をいただければと思いますが、どうでしょうか。
どうぞ。
○有村座長代理 今の先生方の御議論は本当に大事なところかなと思っていました。家族を支えるという意味で考えていくと、一般施策と関わるところよりは、ほかのところで言うべきかもしれませんが、社会的養護だったり、地域で支える機関との連携というところはもう少し前に打ち出してもいいのかなと思っています。やはり一緒にやっていく、障害は障害、一般施策のところは一般施策というのではなくて、相互に相談を受けていくような仕組みづくりというのはもっと検討されてもいいのかなと思っています。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
あとはないでしょうか。
そうしたら、僕も言わせてもらってよろしいでしょうか。
一つは、児発センターのインクルージョンの機能を進めていくためにとは言っても、地域によってかなり格差があるというのは現実だと思うのです。市町村のところでできているところもあったり、あるいは市町村の中でも２か所目があったりという進んだ地域もあれば、市町村のところで何もない、隣の市町村や３つ４つの市町村で広域圏で１か所あるというところもあったりしながら、そういうふうな条件が少し広がりがありながらも、それぞれのところできちんと必要な人に必要な手立てが届いていくというふうにしなければならないというところでは、あまりがちがちというよりかは、少しつくり込み方が柔軟であってもいいのではないかなと思ったりもしました。
だから、必要な資源がどこにあるのかということと、そのことがどうやって連携できて、インクルージョンに向けて必要な連携体制でそこの広域圏がつくれるのかどうかと。いわゆる面的整備という言い方がいいかどうか分かりませんけれども、それをちゃんと意識しながらやる必要があるのではないかということと、障害児になりますので、特に重ければ重いほど早期のところでの関わりというのはすごく大事になってくると思うわけですが、そういう意味では、前回も出ていましたけれども、母子保健とどういうふうに連携するのかという議論は、こども家庭庁になってからでもやはりきちんとする必要があるのではないかと思います。そういう早期からの療育とのつながり、あるいは療育につながる、あるいは診断みたいなことがなくてもつながれる、あるいは相談ができるということが、センターのところでインクルージョンよりも前の、その御家庭や御本人さんが生きる安心をどうやって得られる体制をつくるのかという意味ではすごく大事になってくるのではないかと思います。僕はそういうふうなところなどを思った次第です。
一気に増えましたね。では、米山構成員からお願いします。
○米山構成員 米山です。遅れての出席で申し訳ございません。
スタートのほうで出遅れているので、内容がずれるかもしれませんけれども、地域の連携で、先ほど座長からお話があったように、地域でいろいろな関わり方が随分違うなというのは感じています。そういったところで、市区町村を超えた形で福祉圏域のこともありますが、地域ごとにネットワークの組み方というのは現実的なところで検討する必要があるかなと思うことがあります。
それから、私の関わっている地域だったのですが、保育所で医ケア児を受けますという枠を実はつくったのですが、全然うまい具合にネットワークができていかなかったので、保育士さんとかはみんなびっくりで、拒否反応くらいになってしまうぐらいのエピソードがありましたが、やはりそういうところが連携できていると情報交換などができるななんていうのが実感としてありました。
最後に、先ほど有村構成員からありました社会的養護の必要なお子さんたちも、いわゆる障害というのは児童側の虐待ハイリスクではあるので、そういったときに、今の例えば母子手帳、そして、サポートファイルなどを使っていく中で、やはり保護者の同意が情報共有のところで必要になるのですが、もともといわゆる要対協の中では要保護児童だけではなくて要支援児が対象になっているので、社会的養護の観点から考えると、要支援児ということでのケース検討というのは要対協が利用できるので、それはこども家庭庁のほうに向けてもその利用というのをぜひきっちり入れた形で進めていけるといいかと思いました。
以上になります。
○田村座長 ありがとうございます。
木村構成員、どうぞ。
○木村構成員 医療的ケアや重症児に関することを最後に申し上げたいので、今、それ以外のところで話が進んでいますので、私は最後のほうにやっていただければと思うのですけれども、よろしいですか。
○田村座長 分かりました。
では、内山構成員、お願いします。
○内山構成員 ありがとうございます。
先ほど田村座長から母子保健との関わりの話がありましたけれども、私は最近発達障害の妊婦さんのケアをすることが増えていて、要するに、妊娠中からいろいろサポートが必要だったり、ちょっとした保健師さんとか助産師さんの言葉で傷ついたと切れてしまったり、そういうケースが結構あるので、やはり母子保健との関係はすごく大事かなと思って聞いていました。
センターに関して言うと、センターの幅広い高度な専門性に基づく発達支援、家族支援機能ということですので、この機能を生かしていただいて、場合によっては妊婦さんからケアするということも必要かなと思っています。
僕は実務者の立場で、例えば患者さんの主治医とか、あるいは保育園の先生との相談の中で考えるのは、センターにいろいろ相談したいのだけれども、どういった考えでどういうノウハウでサポートあるいはコンサルテーションをしてくれるのかといったことが見えないと相談しにくい。あるいは、場合によっては、コンサルテーションに来てくれても実情と違うことを言われてしまったりして、次はどうするか考えてしまうといった相談をよく受けます。ですから、センターのこういったコンサルテーション機能に関してはすごくいいと思うのですけれども、どんなふうな考えでどんなふうなコンサルをしているのか、あるいはインクルージョンに対してどういうノウハウでやるのかといった具体的なことを少し見える化していただくと、サービスを使いやすいのではないかなと思います。
以上です。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、次は井上構成員、お願いします。
○井上構成員 鳥取大学の井上です。
私は今、内山先生が言われたように、インクルージョンをコンサルテーションによって推進するときにいかなる専門性が要るかということをもう少し明確にしていくべきだと思います。例えば発達障害かその疑いのあるお子さんというのは幼稚園、保育所で15％とか20％ぐらいの確率になると思います。ということは、インクルージョンを進めていくためには、階層的支援の中の第一層支援、発達障害のあるこどもさんがいると想定した形で、見通しがつきやすかったり、スケジュールが分かりやすかったり、先生の指示の出し方とか行事をするときの刺激の過敏性への配慮とか、不安が非常に高い親御さんがいると想定した園全体への働きかけができるコンサルが必要になると思うのです。これは、保育所等訪問でいうと、一人一人のお子さんがどう適応するかという支援ではなくて、園全体をこういうふうにしてくれないと、インクルーシブにならないと、こぼれる児童生徒がたくさん出てきますよという園全体への支援ができるためのコンサルテーションというのが必要で、そのための専門性を高めるためのマニュアルというのがないと、インクルーシブだけ言うと非常に抽象的になってしまって、小さいところにばかり注意がいってしまうような気がするので、そういった第一層支援を高めるためのコンサルテーションができるための定式化のようなものが必要ではないかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
そうしましたら、次は小野構成員、お願いします。
○小野構成員 ずっと今の議論を聞いていて、この検討事項全般の問題として感じているのですけれども、ちょっと概念的な問題になってくるのですが、インクルージョンと移行支援ということがこの検討事項の中で出てきているわけなのですけれども、それがごっちゃになっているようなところがあって、少し整理をしていく必要があるのかなと思っています。
インクルージョンというのは包摂ということで、この場合だと障害のあるこどもたちが一般的な地域の中に入っていけるように、それを受け入れていくということになってくると思うので、それを児童発達支援センターが推し進めていくというのはかなり大き過ぎる話で、これは社会が受皿をつくっていかなくてはいけないような問題になってきますので、受入先までを発達支援センターが開拓して、そこへつなげていくということになってくると、これは荷が重過ぎる。ということは、結局、あまり実効性があるようなことにはなってこないのだろうと思うのです。だから、むしろ社会の責任として、インクルージョンというものは達成していくべき理念だと思うのです。
一方で、移行支援という表現もこの中で出てくるのですけれども、移行支援というのは片仮名にすればトランジションということになってくるわけなのですが、トランジションの場合は、基本的に当事者、こどもと、それから、この場合だと保護者ということになってきますけれども、こども、当事者の意向がベースにあって、こういうふうにしたいのだということに向けて支援していくということになってくるので、これは発達支援センターあるいは事業所というところの中で本人と家族の意向をしっかりと踏まえて支援をしていくということになります。だから、これは画一的なものではなくて、ものすごく個別性の高い支援ということになってくると思うのです。こうでなければいけないとか、ここしかないですということではなくて、それぞれの当事者の意向をベースとして、それをできる限りかなえていけるようなトランジション計画を立てていくものがトランジションなので、インクルージョンとトランジションというのを少し整理して、その中で発達支援センターの役割、事業所の役割というところ、あるいはどういう機能が必要かということを調整する必要があるかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、次は松井構成員、お願いします。
○松井構成員 香川大学の松井です。よろしくお願いします。
（１）を超えて話が進んでいるようなので、ここで発言をさせていただきます。
一つは、座長からもありましたとおり、母子保健との連携というところで、保育所等訪問支援とも関わってくるかと思うのですが、やはり家族を中心に考えるということが大事かなと思っています。その意味で、例えば日本版ネウボラとかといった形で、母子保健のほうでも早期の妊娠期の段階からずっと家族について支援を進めていくというような仕組みなども地域によってはできてきていますし、障害というのももちろん大事ではあるのですが、あくまで子育て支援の土台の上で、プラスして障害があったり、そのお子さんのニーズに合わせた形での支援という形での整備づくりという方向に進んでいったほうが長期的に見るといいのではないかなと思っています。
あと、（２）とも関係してくるのかなと思うのですが、保育所等訪問支援につきましては、保育所の立場からすると、もちろんクラスづくりだったり、園のインクルージョンを構成していくということも課題としてあるのですが、保護者へどうアプローチしていくのかということも保育所のほうのニーズとしてはかなり高いと思うので、そういったところにもアドバイスができるということが必要かなと思います。
あと、保育に関しても、もちろんアドバイスを求めていらっしゃるところも多いのですけれども、これは移行の時期にもよるのですが、保育のほうは保育のほうで大事にしてきた専門性があって、遊びを中心に集団をつくっていくという部分があって、その中で、人にもよるのですけれども、こうしたほうがいい、ああしたほうがいいという形で特別支援の知見ばかりを言うふうな進め方になると、それを保育所のほうに拙速に入れても、全体的にバランスが崩れてしまうということがよくあるので、例えば訪問とかも初期と中期と後期みたいな感じで年間３回とかにして、移行支援なので最初の段階でばたばたするのは当然で、保育の専門性も認めつつ、本当にここだけは守ってほしいというところを入れつつ、ちょっとずつ長い目で見たときにこどもたちがどう育っているのかという観点からコンサルテーションの方向性を考えていくというので、伴走型ではないですけれども、そういった形でのコンサルテーションが望まれていくのではないかなと思っています。
以上になります。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしたら、次は小川構成員で、最後に木村構成員という形にしたいと思います。そこで一旦区切って、保育所等訪問支援の話もぼちぼちたくさん出ていますので、そちらのほうに移りたいと思います。
では、小川構成員、お願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川です。遅れての出席で大変申し訳ございませんでした。
議論の途中から入りましたので、もしかすると、これからの私の発言は場の雰囲気にそぐわないようなものになってしまうかもしれませんが、御容赦いただければと思います。
（１）の児童発達支援センターに求められる中核機能が発揮されるための人材配置の部分ですけれども、どのような人材を配置するかということでは、専門性や何を行うのかというようなことについて複数の構成員の方から御意見があったかと思いますけれども、もう一つは、全国を見渡したときに、先ほど議論があったようにも思いますが、児童発達支援センターの配置状況がかなりまばらですので、その多様性をどのように捉えるのかということ、とりわけ都市圏においては、ここで言うところの地域の障害児通所支援事業所自体の数も非常に多いというようなこともありますし、さらに、幼保については、形態も含めて、それから、規模も含めて非常に多様化しているという状況の中で、どれだけの配置があればそれができるのかということについては、私は全く分からないというような状況がございます。それを誰が決めていくのか、どのように予算措置をしていくのかということをどこが決めていくかというと、一義的には市町村ということになっていく、あるいは広域設置の場合は広域設置の機能ということになると思いますが、これは財源との兼ね合いがありますので、そうすると、大都市圏ほどかなり厳しいのかなという印象を持ったところです。
そうしたことも含めて、少し守備範囲といいますか、そういったものについて、どのような専門性を持った人材が必要なのかということだけではなくて、一体どの程度の割合あるいは規模での人の配置が必要なのかということについても、一定のラインみたいなものを示さないと、なかなか実態としては動かないのかなというような印象を持った次第です。
私からは以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、最後に木村構成員、お願いします。
○木村構成員 重症児者の支援の立場から参画させていただいているので一言、どこの場所で言っていいのかよく分からないのですけれども、重症児においても、やはり小さいときから重症児ではないこどもたちと触れ合う場というのはすごく重要で、例えば重症心身障害と植物人間の違いが分からない大人もこどももたくさんいらっしゃるのです。でも、全然違うので、それは小さい頃から触れ合う機会があればもっともっといいので、重症心身障害にとってもインクルーシブとかインクルージョンというのはすごく大事だと思いますし、そこまでいかなくても触れ合いや交流の場というのは重要だと思っています。
先ほどからいろいろ先生方のお話を聞いていても、あるいは今既に全国で取り組まれているように、重症児以外であれば徐々に移行支援も進んでいると思いますし、取り組んでおりますし、相談支援事業所を含めていろいろなところで動いているように思いますし、その先はある程度見通せているかなという気もします。特に学校は難しいですけれども、保育部門と障害部門であればさらなる連携というのは今後進んでいく可能性は十分あるのではないかなと期待しています。しかしながら、重症心身障害児が同じようにいけるかというと、とてつもなくハードルが高いわけです。普通のこどもたちのように、保育園のようなところで重症児を８時間なり10時間なり預かろうと思えば、看護師は５人も６人も７人もいないと回らないのです。だから、重症児ではない障害児が児童発達支援センターから、あるいは児童発達支援センターのサポートを得て保育所なりに移行する場合には、一定程度、十分可能性はあるかもしれませんが、重症児がそういったところに行こうと思った場合にはとてつもなくハードルが高くて、まだまだ議論しなければならないことが今日出たことは全く別のところにある。予算措置も膨大になるということをぜひ厚生労働省の方々には知っておいていただきたいのですが、それを今この検討会で話すことはむなしいように思います。重症児を支援する立場の構成員も私しかいませんし、これまでの検討会の議論とは全然違う議論になってしまいます。しかしながら、重症児においてもインクルージョン、インクルーシブはすごく重要であるということと、重症児の御家族にとっても就労移行支援とかということは、重症児ではない障害児とその御家族と同じぐらい重要なので、取り組むべき課題があるし、そこを目指すべきであるということだけは申し上げておきたいなと思いまして、一番最後にお時間をいただきました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、（１）の児童発達支援のところのインクルージョンに向けての中核機能等については一旦ここで区切らせてもらいまして、保育所等訪問支援の具体的な方向性、インクルージョンの推進の観点からというところで、御意見も既に幾つか出ているわけですけれども、それに加えて何か御意見がある方はよろしくお願いします。
酒井参考人、お願いします。
○酒井代理（加藤構成員） 全国児童発達支援協議会の酒井です。よろしくお願いします。
私自身、保育所等訪問支援が2012年にできてから、創立当初から携わってきて、もう10年になります。携わってきていて感じているのは、ほかの制度ではあり得ないと言うとおかしいですけれども、ほかの制度ではなかなか達成できない成果を実現できる非常にユニークな、ある意味独自なオリジナル性が高い制度であると思っています。それは発達支援、こどもの本人支援だけではなくて、もちろん地域の幼稚園、保育園を支えることにもなりますし、家族を支えることにもなる。これを３つ同時に支援できるのがこの保育所等訪問支援のすごい機能だなと思っております。もちろん実践していくためには幾つかハードルはあるのですけれども、この制度そのものの意義というのは非常に大きいのではないかと思って、ずっと支援に携わっているところです。
今、実際のところでは、保育所等訪問支援の枠組みは非常に緩く、逆に言うと使いやすく設計されているところがあるので、残念ながらこれを裏手にとって、早い話がお金もうけに使われてしまっている部分が幾つかあるように散見されています。この辺はもちろん正していかなければいけないのですけれども、保育所等訪問支援はいろいろな方のニーズが絡み合って動いていくところになりますので、自由度の高い制度であってほしいなと思っているところです。
それから、期限のことがあります。いつまで実施していくのか。これは幾つか議論があるかなと思っておりまして、もちろんスポット的に、私自身も半年で終わらせるというような支援を行ってきたこともありますけれども、一方で、スキル的に見ると、短期間で終わるということはあり得るのですけれども、保育の現場で見ていくと、同じ運動会であっても、３歳児が迎える運動会と５歳児の運動会ではやはり意味合いが違ってきます。集団のつくり方とか行事のつくり方は相当違ってきますので、そうすると、３歳児が迎える運動会と５歳児が迎える運動会では、支援を必要とするこどもに対して取り組むべきサポートの内容などというのも随分変わってきますので、私は全般的に伴走型でその時々に発生してくる課題を一緒に解決していくような在り方のほうが、ここに記載がありますけれども、初めて支援を受けるこどもたちを受け取る保育士さんや幼稚園の先生たちを支えることになるのではないかなと思っていますので、これは一律に全部決めるのではなく、やはりケースごとに決めていくようなシステムのほうがいいのではないかと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、次に中川構成員、お願いします。
○中川構成員 全国介護事業者連盟の中川です。
先ほどの酒井参考人と一部重複する部分もありますが、今の保育所等訪問支援の終了期間について設定するというのは論点になっているかと思いますが、ただ、実際にお子さんの支援のニーズとか必要性に応じてどこまで支援が必要かというのは様々になってきますので、一律に標準期間を設定するというのはもう少し柔軟に議論していったほうがいいのではないかと思っています。
また、設定するにしても、お子さんの支援のニーズに応じて延長することが可能と、弾力的に柔軟的に設定をしていくというところでお願いできればと思っています。
あと、保育所等訪問支援の評価の在り方ですが、適切な評価の在り方となっていますが、支援の実態に応じた、例えばですけれども加算という形で、児童発達支援ですと個別サポート加算というものがありますので、そうした個別サポート加算のような児童発達支援に設定されている加算について、保育所等訪問支援でも同じような適用が望ましいのではないかなと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、次、又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会、又村でございます。ありがとうございます。
保育所等訪問支援のお話については、再々、人材のことについて申し上げてきております。もう繰り返しませんけれども、園に来てグループをつくって発達支援療育をするのと、今ある幼稚園、保育園、学童保育、学校等に出向いて、その中でのお子さんの育ちを支えたり、御家庭を支えたり、場合によっては園や学校のサポートをするというのは全く質が違うものなので、そのための人材の育成というのはぜひお願いしたいなというのが、再々ですが、１点目です。
２点目なのですが、利用期間のお話については、今までの各構成員のお話は全くもってそのとおりだと思うのですが、反面、園として、ここでは保育所等なので保育園、幼稚園をイメージしてお話をすると、園自体が保育所訪問を使っているＡくん、Ｂさんを軸にして、いわゆる支援が必要なお子さんの受入れということの力自体を全体としてつけていくという狙いもあって、保育所等訪問支援はインクルージョン推進の観点から期間を考えるべきだと書いてあるのだと私は理解したので、一律に決定すること自体については私も決して賛成ではないのですけれども、永久に毎週行くのがいいのかということになると、今度はリソースの問題が出てくるかなと思います。そこのところについては、保育所等訪問支援自体が目指すものが何なのか、それが仮に園としての力をつけていただくということを狙いにするのであれば、例えば個別支援計画にそれを書くのがいいのかどうかは分からないし、そもそもそれだったらやはり地域療育等支援事業なのではないかと思いもあるのですけれども、今、保育所等訪問支援に限定的に考えるのであれば、いわゆるどう引いていくのかというところを視野に入れた議論というのは必要ではないかなと思って伺っておりました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございます。
では、次に井上構成員、お願いします。
○井上構成員 鳥取大学の井上です。ありがとうございます。
私も中川構成員、又村構成員が言われたような、一律に標準期間を決めて期間で区切るとかといったやり方はあまり適切でないのかなと思います。
理由としては、例えば、今まで検討に上がってなかったと思うのですが、保育所等の「等」の中には児童養護施設とかも入っています。こういった場合、やはり児童養護施設側の職員等との綿密な連携等も必要になってきます。
それから、検討事項に今まで上がってきてなかった事案で、外国人の方で支援が必要な方もいらっしゃいます。実際に先日そういった事業所に見学に行かせていただいたのですが、親御さんも日本語を分からない、こどもさんも障害があって対応が難しいというケースがやはりあります。そういった場合も含めて、個別的にアセスメントやモニタリングを行い、支援の必要性はそこで判断すべきと考えております。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございます
では、次は北川構成員、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。
先ほど松井先生がおっしゃったように、うちの園でも、コロナで少なくなったのですが、年間200回ぐらい地域の保育園とかを支えています。担っている職員はかなりベテランの職員になります。というのは、先ほど松井先生がおっしゃったような違う文化の場所に訪問させていただいて、そこで大切にしている保育をまずリスペクトして、そこの先生方に通じる言葉で話した上で、こどもの困り感とか家族の困り感、保育士さんたちの困り感に寄り添ってアセスメントして手立てを一緒に考えていくということは、これが正しいからこうやりなさいというのではなくて、非常に繊細に丁寧に関わっていくというところでは、本当に専門性が要るのが保育所等訪問支援や地域療育等は思います。児童養護でも、発達障害なのか、愛着なのかとかということも含めて、いろいろなこどもに対応できる力も要るので、その前提として、福祉の在り方の基本だと思いますが、相手をリスペクトしながら進めていくというところで、なかなか専門性が要る事業だなと思います。
もう一つは、今のところ個別給付なので、うちの子を見てというお母さんたちの要望がすごく強くて、児童発達支援センターのお母さんたちなどは、我が子を受け入れていく過程の中で、ピアのつながりの中で、私だけじゃなかったのだ、同じような子育ての大変さを抱えていたんだねということでこどもに向かい合うということができるようになったりするので、幼稚園や保育園の御家族をどう支えていくかというのも、これからの具体的なことはまだ言えないのですけれども、こどもを受け入れて子育てをしていくというところで、家族支援は今後の課題だと思います。
以上です。
○田村座長ありがとうございました。
次に、稲田構成員、お願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。
私からは３点申し上げたいと思います。
一つは、既に今までの議論にもありましたけれども、保育所等訪問支援をする訪問支援員の専門性というところで、今、保育所等訪問支援の手引書を送っていただいて、見せていただくと、５年以上とか10年以上あると加算がつくのですけれども、基本的に経験年数というのは関係なく訪問できるようになっていると思います。ただ、私は心理職ですけれども、心理職でも対外的な業務は５年ぐらいの経験がないと難しいという側面もありますので、まず経験年数というところを、保育所の文化とか大事にしておられるところをリスペクトして、しかも、専門職ではないまた共通の言語で分かり合える言葉を使ってというと、経験年数というところが一つ分かりやすい目安になるかなと思います。
そして、２点目なのですけれども、保育所等訪問支援は今、期間の話が話題に挙がっていますけれども、私は柔軟性のある期間がいいかなと思っております。
期間より気になっているのは時間で、先ほどほかの構成員もおっしゃっていたのですけれども、言い方が悪いのですが、保育所等訪問支援はかなりそれで稼いでいる事業所というのも出てきておりまして、手引のほうには大体２時間からそれ以上と書いてあるのですけれども、実際には30分ぐらいで、経験のない方が訪問して観察だけして、あとは報告書でお渡しするという形で、間接支援も直接支援も、アセスメントも支援の一部だともちろん思うのですけれども、具体的な支援としてあまりされていないような形で行われていて、１人の方が１日に６か所ぐらい回っているとかという実態も聞きますので、期間も重要なのですけれども、まずミニマムの時間というところを定めていただき、また、保育所の先生方もお忙しいとは思うのですけれども、できるだけカンファレンスというかミーティングの時間も取っていただけるようにというところをお願いしたいと思います。
最後に、保育所等訪問支援を有機的に活用していただくには、井上構成員がおっしゃっていたみたいにいろいろな子がいてユニバーサルな支援ができるような保育所であるというところがまず前提になってくるかと思います。来年度以降はこども家庭庁もできますので、幅広くこどもというところで、この障害児支援の枠組みだけでなくて、保育所のほうでもユニバーサルデザインな保育ということをやっていただくような取組をぜひ打ち出していただければと思います。
私の知り合いの保育所で、何と驚きなのですけれども、保育士以外に心理職と作業療法士と言語療法士など専門職を雇って、実際に専門的な支援を保育所の中で行っているというところも出てきています。予算とどういうふうに人員配置しているのかというと、退職者を少なくするということで賄えているということです。人材の仲介手数料とかが少なくて済むような職場環境をまずつくって、その上で専門職の配置ができているというような好事例もありますので、そういうところを参考に、障害児支援の枠組みだけでなく、保育全体、幼稚園を含めて、ユニバーサルデザインの保育、幼稚園教育ということを検討していければと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次に小川構成員、お願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川です。よろしくお願いいたします。
保育所等訪問について、これまで各構成員の皆様の御意見についてはもっともだと思っています。
とりわけ私が問題というか課題意識があるのは、幾人かの方からお話がありましたけれども、実態としてかなり多様的であるということ。これをどのようにしていくかということについては課題感があるなと思っています。
具体的には、さっきの（１）の論点、児童発達支援センターの機能の部分と関連がありますけれども、保育所等訪問支援を行っている事業所さんは必ずしも児童発達支援センターだけではありませんので、地域の中に多様な事業所さんがあるということでは、やはり児童発達支援センターが保育所等訪問と障害児相談を併せて取ることによって、その取りまとめを行うというような機能が必要なのではないかと考えております。地域の中で実際にはどのような保育所等訪問支援の支援実態があるのかということ、それから、それらを集積して、この地域ではどのような方法がより望まれるのかといったことを実践知として積み重ねていくような仕組みづくりが必要ではないかと考えております。
もう一つ、相談支援との関わりですけれども、保育所等訪問を利用する場合にはやはり相談が関わるということになりますので、ここの部分も、地域の中にいろいろな相談支援事業所が、障害児については相談支援事業所数自体が少ない地域もあるということは承知しておりますが、複数の相談支援事業所の方々と実際にどのような形で支給決定計画を書いているのか。そのことについては、先ほども期間についていろいろな御意見がありましたけれども、私も基本的には柔軟であるべきと考えますが、その必要性をどのように計画に書いているのか、どのようなプロセスを経てそうした支給決定が行われているのかということについても地域の中で明らかにしていくような場づくりというものが必要だと考えています。
私からは以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次は小船構成員で、その次は松井構成員。ここで一旦区切らせていただいて、次の（３）のほうに入っていきたいと思いますので、よろしくお願いします。
では、小船構成員からお願いします。
○小船構成員 埼玉県白岡市役所の小船です。よろしくお願いします。
構成員の皆様の御意見を聞いていてなるほどというような考えをめぐらせてはいるのですけれども、まず、保育所を所管している立場から申し上げますと、クラスごとに保育のねらいというのは変わっていくものであって、そのお子さんが持っている成長の具合もありますし、クラス全体の運営等もありますので、標準期間を定めるというのは一律にはどうかということは、私もその点では賛成です。
あと、標準利用期間を定めるということで、支給決定をする市町村側に間違った理解が及んでしまうのではないかというのは市町村にいる我が事ながら心配なのですけれども、この期間だけしか支給決定してはいけないのではないかという誤った理解をする可能性がありますので、そこは慎重に定めていく必要があるのではないかと思っております。
それと、これだけ期待されている保育所等訪問支援なのですけれども、やはり個別給付では期待されている機能にも限界があると思うのです。あれもこれもということは今の立てつけの個別給付だけでは到底無理だと思います。ですから、それにどうしたらいいかという対案は今すぐ出ないのですけれども、制度そのもの自体の役割も含めてもう一度整理していけたらいいなと思っています。
まとまりませんけれども、以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、松井構成員、お願いします。
○松井構成員 小船構成員のお話と重なるのですが、例えば保育所に行きましたとなったときに、対象のお子さんだけではなくて、実はこの子もこの子も本当にいろいろなお子さんがいらっしゃって、その中で、やはりクラスとか集団システムの中で動いているので、もし仮に対象のお子さんが発達的にいい方向に進んでも、その中でほかのお子さんが実はということもあって、そういう意味では、終わりをどうするかというようなこととも関連するかと思うのですけれども、集団としての育ちみたいなところがインクルージョンの推進の中ではやはり重要かなと思いますので、ではどうするのだというのは私もないのですけれども、その辺りの集団としてというところを考えていくことが必要かなと思いました。
失礼しました。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしたら、最後に有村構成員からお願いします。
○有村座長代理 細かいところになるのですが、先ほど社会的養護のところでもう少しここで付け足したいと思っていることがありまして、というのは、先ほどもお話が出ていましたけれども、乳児院とか児童養護施設も対象になっているわけですが、例えば児童家庭支援センターとかでも預かりをされだしているところであったり、あるいはショートステイとかトライアルステイもあるかもしれませんけれども、ソーシャルワークという意味でのこどもが受皿となっているところにも、やはりこどもたちが必要なところに入ってきたと専門性が急に必要になってしまったり、そこでボタンのかけ違いをしてしまうということがないように範囲を広めに、単に生活場面をどうするかということだけではなくて、むしろソーシャルワークを展開していくために必要な情報をバックアップしていくようなところも、最初のボタンのかけ違いをなくして支援の効果を高めていくためにも必要かなと思っております。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
もう一回まとめることはしませんけれども、僕も個別給付ではやはり限界があるのではないかなとは思います。個別給付は、要は個人というか、オーダーする根元は本人であり家族ということですから、そこがなかなか出てこないからややこしいことで、オーダーが出てきて個別給付で保育所等に行ったときに、ほかの子まで本当に相談ができるのか、あるいはそこに対するアドバイスができるのかみたいなことも含めると、個別給付の立てつけのままでほかの子だったり保育所の保育の相談に応じるということはなかなか難しい話なのではないかと思ったときに、（１）のところから挙がっているような地域療育等みたいな復活は難しいまでも、何かしらいわゆるプラスアルファのものがないと、集団だったり、全体であったり、保育園だったりというところに投網がかけられないのではないかなという気はしました。それはまた整理をしてもらって、議論する場ができるのではないかと思います。
では、（３）に行きます。移行支援に関してです。これも意見の中で何度か出たり消えたりしているわけですけれども、いかがでしょうか。特に付け足したい御意見がなければ、それで構わないのですが。
酒井参考人、お願いします。
○酒井代理（加藤構成員） 全国児童発達支援協議会の酒井です。よろしくお願いします。
まず、児童発達のほうで、いただいた資料の中で参考資料３の中に併行通園児の有無というところで、37.7％が併行利用がないということで上がっておりました。この辺、内訳をぜひしっかりと把握したいところかなと思っております。有村構成員が今年座長になって、たしか厚労省の推進事業のほうが動いているかと思いますけれども、この辺で内容をぜひ確認をしていきたいと思います。
というのは、行政のほうが併行通園にストップをかけている例があるはずなのです。そうすると、事業所が幾ら併行通園させたいという現場で思っていても、行政がそれを認めてくれないとやはり動かないところがありますので、この辺は現状どこでボトルネックになっているのかという確認をした上で議論を進めないといけないかなと思っているところです。
それから、移行支援はもちろん重要ではあるのですけれども、移行にも完全移行と併行利用というところで、落としどころがどこになるのかということで随分違ってくるかなと思いますので、先ほどどなたか構成員の方がおっしゃっていましたけれども、やはりこの辺は議論を整理して、何を求めていくのかということは丁寧にしていかないといけないのではないかなと思っています。
それから、幼稚園、保育園の受皿の側ですけれども、実際に現場のほうで見ていると、３歳児、４歳児で30人１学級で大人１人なのです。ここに障害があるこどもを受け入れられるかといったら、現実問題、幼稚園や保育園、保育園は比較的まだ受入れは柔軟ではありますけれども、幼稚園のほうではほぼ限界なのです。そうすると、我々のほうから幾ら入れてくれ、入れてくれというお願いをしても、幼稚園のほうがやはり受け入れられる現状にないということもありますので、幼児教育の実際としてこれでいいのかという議論をそもそもしないとこの辺は進まないのではないかなと思っておりまして、先ほど小野先生でしたか。このインクルーシブの問題というのは社会の責任ではないかということをおっしゃってくださっていましたけれども、本当にその観点から考えていかないとここの部分は進まないのではないかなと思っております。
最後に１点だけ、放課後等デイサービスの移行ということについてですけれども、放課後等デイサービスの場合、どこに移行させるのかというイメージを持っていらっしゃるのか。小学校の間であれば学童保育という場がもちろんあるのですけれども、中学校、高校になった場合、当然中学校、高校に在籍しつつ、地域生活をしていくのですけれども、その場合、適切な移行先というのはどこになるのか。現状はあまり見当たらないと思っております。むしろ放課後等デイサービスが有効に機能して、彼らの自立生活に向けた取組を支援していくことが非常に重要な役割を果たしていくのではないかと思いますので、児童発達における移行ということと放課後等デイサービスにおける移行というのは少し分けて議論すべきではないかと考えております。
長くなりましてすみません。以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
併行通園のことに関しては、事務局のところで何か細かいことは分かりますか。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。
酒井参考人からも御指摘がありましたとおり、今、推進事業のほうで研究事業を行っておりまして、実態把握を行っているところでございますので、データのほうを見てお出しできるものがありましたら御提供したいと思いますけれども、また引き続き私のほうでも少し検討したいと思います。よろしくお願いいたします。
○田村座長 では、次に行ってよろしいですか。
小野構成員、お願いします。
○小野構成員 移行支援、トランジションに関してですけれども、トランジションというのはある活動からある活動へ場が変わるとか、プログラムが変わるとか、そういう具体的な変化が一応目的になってくるので、非常に具体的で分かりやすいかと思うのですが、先ほど申し上げたみたいに、それは当事者と家族の意向が一番ベースになると思います。例えば保護者としてこういう移行をしたい、こういう意向を持っているというのは必ずしもすぐ明確になるものではないのと、こちらにしますか、それともこちらにしますか、イエスかノーかという割り切った判断がなかなかしにくいところがあると思うのです。あるいは、もちろんさっきのインクルージョンの話になりますけれども、こういうところへ移行しようとしても受入先がないという問題も出てきたりするので、なかなかクリアにできない部分があるのですが、保護者の意向というのも必ずしも明確ではないので、それをどう形成していけるかという支援の部分を移行支援としてかなり重視しなければいけない。だから、支援として結果だけ移行していくということを目的とするのではなくて、プロセスをいかに支援するかという視点が必要だなというところがあるかと思います。
それと関連するのですのですけれども、私も参考資料を見ていて気になったのですけれども、児童発達支援ガイドラインが引用されている５ページのところなのですけれども、「障害のある子どもの発達の状況や家族の意向をアセスメントし」という記載があって、ずっと申し上げているみたいに、家族の意向はすごく大事なのですけれども、これはアセスメントすべきものではなくて、尊重すべきものだと思うのです。この後の評価項目のことなどとも絡んでくるのですけれども、家族のニーズというのはやはりすごく大事なところで、それをアセスメントすることも大事なのですが、ただ、家族の意向、インテンションというものを評価するということと家族の支援ニーズを評価するということが混同されてしまうと、ちょっと危険なことが起きてくるのではないかと。家族の支援ニーズは限りなく虐待リスクと裏腹の関係にあるので、家族の支援ニーズというところを前に出してきてしまうと、結局、リスクアセスメントをしているということになってしまって、そこに家族はすごく敏感だと思う。今の保護者というのは母子保健の最初のところからずっと虐待のリスクアセスメントをされてきますので、フォーマルなアセスメントをすると、それは虐待を疑われているみたいな関係性が生じてしまう危険があって、支援の入り口のところで警戒心だったり緊張感が高まってしまう。それが支援を閉ざしてしまう、あるいは信頼関係を閉ざしてしまうみたいなところが出てくる可能性があるので、そこを本当に注意しながら、やはりこういう支援をしていく上での基本的な姿勢として、これは書き方として誤解が生じるような、家族の意向をアセスメントするというようなスタンスというのは改めたほうがよくて、はっきりと言うと、家族の意向を尊重する、その家族の意向を我々としてはいかに受け止めるかというところが専門性ということになってくるかと思います。そこら辺だけちょっと気がつきました。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次は北川構成員、お願いします。
○北川構成員 今の小野先生の話ともちょっと似ているのですが、私、午前中に里親さんと里親支援機関が調整の話し合いに行っていまして、里親さんも里親支援機関からアセスメントされているみたいですごく辛かったと。ジャッジメント、里親としてみたいな話がありました。やはり理解をしたり、里親さんのよさを見つけてくれたり、尊重したり、そういうものが、もちろんアセスメントという言葉はいろいろな広い意味があると思いますけれども、一番はこどもに対しても家族に対しても尊重やリスペクト、理解ということが大事で、ここにいる皆さんも当然分かっていることかと思いますが、そのように思いました。
あと、１つ前に戻るのですけれども、専門性というところで、里親支援機関のところでも今日話をしたときに、皆さんがやはり１人だとなかなかつらいし、力もつかないということで、さっき児童発達支援センターのところで申し上げましたが、少しチームということも考えるのも良いと思います。次世代を育てるという意味でも、チームで一定支援して、アセスメントして支援していくということを工夫していくことも大事なのではないかなと思いました。
あと、この（３）ですけれども、児童発達支援事業で、先ほど酒井さんがおっしゃったように、20対１とか30対１の中で先生方も本当に苦労されているなと思いますので、児童発達支援事業でうちもそうなのですが、幼稚園が終わった後に来ることも多い事業所もうちの中でもあるのですけれども、割合午前中とかこどもたちを待っている時間もありますので、そういう場合は保育園や幼稚園に行くということを少し推進して、集団に入ってこどもが困り感を持っているときに、集団に入るときのこどもが楽しめたり、達成感も出たりする支援ができると思うので、今後、そういうことをしていくということもこれまでの支援とはまた違った形で必要なのかなと。理想を言えば本当にインクルージョンなのですけれども、理想ではなくて現実的に保育園、幼稚園を支えていくという支援もあってもいいと思いました。
あと、放課後等デイサービスでは、在り方検討会でもお話しさせていただいたのですけれども、放課後児童クラブというものもあるのですけれども、例えば普通学級に行っている発達障害の子たちが学校の中ですごく疲れてしまったり、自己肯定感が下がってしまったりする場合もありますので、放課後等デイサービスというのが、彼らの育ちやピアの関係性とかにとっては、大人になるまでしっかり支えていくというところで非常に大事な役割をしているなという実感があります。ですから、インクルージョンというよりは共生型的な、きょうだいなども通えるようなところも少し放課後等デイサービスは考えて、地域のこどもも通えるようなことも模索するところだと思いました。
最後に、内山先生がおっしゃっていた妊娠期からのというところで、在り方に関する検討会の中でも妊娠期から支えていくということで一文書かせてもらったのですけれども、私の中では出生前診断の妊婦さんについてのサポートをしていくということがあったのですけれども、今、先生がおっしゃったように、私も妊娠期からの支援もやっているのですけれども、発達とか知的障害のママも多いので、そういう意味では、そうだなと改めて先生の発言を聞いて思いました。ありがとうございました。
○田村座長 では、次は又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
この間の構成員の皆様のお話で、いわゆるインクルージョンについての捉え方は社会全体の大きな話で、これを一児発センター、一児発事業にあまり落とし込み過ぎてはいけないということは大前提でお話しさせていただきます。
その上で、（３）のところでは、ちょっと実務的なお話なのですけれども、完全に幼稚園、保育所、場合によっては学童保育などに場所を移すという意味のトランジション、移行を評価するという考え方と、あとは、酒井参考人もおっしゃっていましたが、いわゆる併行通園という形で、そこだけではない場所もこどもたちが在籍することができる。それをバックアップ機能として児発や放デイが下支えしているということを評価することの両方が必要かなと思っています。
その意味でいうと、報酬の話で恐縮なのですが、参考資料３の５ページは今算定可能な加算が出ていますけれども、基本的にこれは移った場合ということが強く打ち出されているのです。今回、３年後の見直しの全体の報告書の中で、報酬の在り方をいわゆるアウトカムを見ていくようにしようと書かれていて、これを児童の分野で入れるのか入れないのかというのはこれからの議論であると考えていますが、いわば移行や併行通園という状況が具現化してきたことを一つの評価にしもいいのかなと思いました。つまり、そういう報酬上の評価をすることで、トランジションあるいは移行ができる方、あるいは併行的に利用できるお子さんは積極的に交わっていくということです。
ただ、木村構成員が先ほど来おっしゃっている話は忘れてはならない視点で、それをするために極めて大きくヒト、モノ、カネを投じなければ、それを実現する基盤さえなかなか達し得ない。我々育成会の立場でいうと、いわゆる行動障害が顕著な人たち、強度行動障害という言葉はあまり好きではないので使いたくないのですが、行政用語で言うと強度行動障害のこどもも同じで、移行したいあるいは併行利用したいと言っても、そもそもそれを受け入れるあるいは受け止めていただける場所がないということの課題は非常に重要なポイントとして書き留めておいていただきたいなと感じております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次に井上構成員からお願いします。井上構成員のところで一旦（３）は一回切りたいと思いますので、よろしくお願いします。
では、井上構成員、お願いします。
○井上構成員 私からは２点です。
一つはあまり議論に出ていない放課後等デイサービスのほうのインクルージョン推進ということですけれども、発達障害のあるお子さんの場合に、学校に行けないお子さんたちがいます。いわゆる不登校になっていたりするお子さんの居場所のなさというのがあって、地域によっては放課後児童デイサービスを利用されている方もいらっしゃいます。トライアングルプロジェクトというものもありますけれども、そういった意味で、学校と放課後デイサービスのより密な連携というのも不登校のお子さんなどの場合には非常に必要になってくるかなと思っています。
２点目は、児童発達支援に関しまして、インクルージョンの推進について考えていくときに、保育所等訪問でやる場合と、従来、巡回相談事業というものがあると思うのですけれども、役割をかなり傾斜して考えるというか、例えば巡回相談事業のほうは園全体を見られると思うのです。なので、インクルーシブな環境をつくれるような働きかけというのをそちらでやっていただいて、親御さんの意向を加味したような個別的な支援に関しては主に保育所等訪問で、中心的役割は真っ二つに分けられないことは分けられないのですけれども、中心的役割をどちらでみなしていくかというのを考えていく必要はあるかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、児童発達、放デイにおけるインクルージョン推進というところについてはここで区切りたいと思います。
そうしましたら、次にそのまま行っていいですか。小休止しますか。皆さんどうですか。５分ぐらい小休止しますか。
そうしましたら、今、40分ですので、45分まで休憩をして、45分から次の議事に入っていきたいと思いますので、一旦５分間休憩をしてください。
では、休憩します。
（休 憩）
○田村座長 45分になりましたので、次の議事に入っていきたいと思います。
次は「障害児通所支援の調査指標について」ということで御議論いただきたいと思います。
では、まず事務局のほうから御説明をお願いします。
○大塚障害福祉専門官 事務局でございます。
早速でございますが、障害児通所支援の調査指標についての主な検討事項案を資料２に沿って御説明させていただきます。
資料２ページを御覧ください。
こちらは先ほど同様、本議事の該当部分に黄色塗りをしてございます。こちらは御確認いただければと思います。
続きまして、資料３ページを御覧ください。
論点といたしまして、○ですけれども、障害児通所支援の支給決定は、障害児の心身の状態を把握する上で、現行５領域中11項目の調査を行っているが、食事や入浴等の身体介助の必要及び行動上の課題のみが把握され、発達支援の必要性の関連は含まれていない。こうしたことを踏まえ、個々の障害児に特に必要とされる発達支援の内容等を把握することができる新たな調査指標の在り方について、その運用や活用の仕方も含め、どう考えるかとしてございます。
検討の視点の例でございますが、１つ目のポツとして、令和３年障害者総合福祉推進事業「児童発達支援・放課後等デイサービスの指標の在り方に関する研究」において、こどもの全体像をつかむ視点として10領域90項目の調査項目が整理されております。そこから行政担当者による個別サポート加算Ⅰの調査項目案（未就学期は６領域20項目、学齢期以降は７領域23項目）が整理されているが、これをどのように活用することが考えられるか。
２つ目のポツとしまして、新たな調査指標を導入する場合、調査の在り方を含め、運用や活用の仕方についてどのように考えるか。
以上を事務局案としてお示ししております。
また、本議事につきましては、参考資料として参考資料５をおつけしております。そちらも御参照いただければと思います。
説明は以上となります。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、御意見等がございましたら御発言をお願いします。
又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
多分ここは物すごくいろいろ意見が出るという前提で、前捌き的にお伺いしたいことが１点あったので先にお伺いいたします。
今回御提案いただいているこの指標群は、非常に利にかなっているというか、必要性の高いものだという理解も十分しておりますが、これを活用する場合の仕方として、今のところ、御提示いただいている資料では、個別サポート加算Ⅰの部分が対象になる、ならないのジャッジメントに使われるという方向感だけが示されているのですけれども、いわゆるこどもの支援区分についてはいかがでしょうか。今は御案内のとおり、３段階に分かれていて、使われているのは短期入所だけだったやに記憶しておりますけれども、この部分をもう少し、これは報酬のところに影響してくるお話になりますけれども、例えば児発や放デイも今の個別サポート加算Ⅰという話は、それはそれで残すなら残すで構わないのですが、いわゆる支援の必要性に応じて、あるいはこどもの発達支援の必要性に応じて、基本的な報酬にこれが影響してくるということまで視野に入った議論になるのかならないのかというのは、入り口の話なので整理したほうがよいのかなと思いまして質問させていただきました。
以上です。
○田村座長 そうしたら、事務局、お願いします。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。
御質問ありがとうございます。
現時点ではそこまで検討するということは視野には入れておりません。どちらかと言いますと、今、５領域11項目で支給決定の状態像を勘案する。そのほかもいろいろな状態像がございますけれども、その中で、前回の検討会でもこの支給決定周りについては御意見をたくさんいただいておりますが、その中でもこの５領域11項目で、まず私たちはこの調査指標に着目しまして、５領域11項目に関しましてはやはりできない度を見ることが多くて、保護者も少しきついのではないかという御意見もございますし、もう少しこの辺を何とかできないのかという思いで今回挙げさせていただいていますので、新たな調査指標を５領域11項目に変えたときに、果たしてこれがまたうまくどう運用できるのか、活用できるのか、また構成員の先生方もいろいろ御議論、御意見があると思いますので、忌憚のない御意見をいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
○田村座長 又村さん、よろしいですか。
○又村構成員 という入り口に対する意見もあろうかと思うので、まず前捌きをさせていただきました。ありがとうございました。
○田村座長 ありがとうございます。
ほかの方、今のことも含めていかがでしょうか。
北川構成員、お願いします。
○北川構成員 調査指標の前のことで意見があるのですけれども、計画相談が必要だと思うのですが、実際はすごくセルフ率が高いところも多くて、頑張っているところもあると思うのですけれども、やはりセルフというのは、大人の自己選択、自己決定のセルフは非常に分かるのですけれども、こどもにセルフが多いというのは、やはりこの育ちの時期に保護者が来るというのはどうなのだろうと。育ちと療育のスタートのときに応援する関係者がいないとも言えるのではないかなというところでは、今後、先ほどからこども家庭庁の話が出ていましたけれども、こども家庭庁のほうではこども家庭センターで支援が必要なこどもとか家族にサポートプランをつくるとなっているのです。ですから、実際に今、母子保健のところで保健師さんや心理士さん、ドクターなどが健診にいて、そして、やはり支援が必要だよねということで親子教室とか心理とかに移行しています。それはジャッジというよりは支えるという意味だと思うのですけれども、その方々に最初のところのプラン、サポートプランとか計画をつくって、保健師さんであり、心理士さんであり、ドクターなので、社会的養護のこどもと同じように平等に支援が必要ということでつくっていただく方向になったら、もうちょっと専門家の目を通して次の役所の中の支給決定につながるのではないかなと思います。
その次のモニタリングとかというのは、全部そこで子ども政策をやるのは、実際上、事務量として大変なので、計画相談などが次に入ってくると思うのですけれども、最初の決定のときはこども家庭センターがやっていただけたら、インクルージョンの入り口という意味でもいいのではないかなと思います。
以上です。
○田村座長 入り口のところは、こども家庭センターのサポートプラン作成の幅の中で障害のあるこどもさんや御家庭のサポートプランも位置づけてほしいということですね。
○北川構成員 先生、それとプラスして、大事なのは気づきの段階でサポートがちゃんと入れるということかなと思うのです。やはり気づきの段階でちゃんと個別的な対応だとか小集団とかを保障されたこどもたちは予後もいいと思います。成人になって働いている方たちとか、自閉症の地域生活を普通に元気に送っている方を振り返ると、私の実感ですけれども多いので、気づきの段階からサポートというのが大事かなと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
あとはどうでしょうか。
又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
ほかの方のエンジンが温まっていないのではないかと思うので、決してこれは責めたいわけではないのですが、先ほどの厚労省さんのお返事を受け止めて、こういうことですねという確認です。
今回のこの指標は、市町村の窓口に、今日は障害児通所サービスに限りますが、障害児通所サービスを利用したいという親御さんが来たら、それは親が望んでいるのか、行けと言われたから来たのかはさておき、そうすると、今、５領域11項目の非常に大ざっぱだけれどもすぐ終わる聞き取りだけを受けて、先ほど北川さんもおっしゃったようにプランはセルフ率が高くて、簡単に言うと、ちょこっと聞き取りを受けて、親がつくった児発が10日が欲しい、放デイが15日必要だというセルフプランがあると、役所は、いいか悪いかはさておき分かりましたということで、児発が10日出たり、放デイが15日出たりして、受給者証が出て利用ができるというのが今の仕組みです。もちろんそこには障害児相談がちゃんとついているケースもあります。ただ、割合で言うと、残念ながらセルフの割合がかなり大人より高いです。
これが今度、親御さんが、それこそ気づきの段階で何がしかのサポートが必要だということになったときに、役所に行くと、役所の職員、窓口の職員が今回提示されている何項目かの、どれぐらい聞くかは分かりませんが、でも、最大でいうと90項目ぐらいの聞き取りが窓口でなされ、それは特に指標とかには関係なく、個別サポートの一因には関係するけれども、それを含む90項目が聞き取られ、その結果として、相談がついていないとすると、やはりそこにはセルフのプランがついてきて、児発が10日、放デイが15日というと、市町村はその90項目の聞き取りを聞いた結果、そこから今度は支給決定の話につながって、聞き取らせていただいた結果、お子さんの発達状況とかを考えると、例えば児童発達支援は10日までは必要なくて５日ぐらいではないのですかね・・みたいなやり取りをする材料になるものなのか。あるいはそういうことにはならず、結局のところ、10日欲しいという児発がセルフプランで支給決定されるのか、これは市町村のやる気の問題だと思うのですけれども、仮にそうだとすると、すごく申し訳ない言い方になってしまうのですが、多分役所の窓口の人が90項目を聞くというのがまず事務的な負担に感じるだろうというのが一つと、もう一つは、特に児発を使うぐらいの年代の親御さんに、特に１、６、３歳の健診でちょっと気になるところがあるからフォローアップ的に児発を使ったらどうだろうという親御さんにあの項目を一つ一つ聞いていくというのは、本来はかなりデリケートなはずの話で、役所の窓口でたまたま窓口に出た担当の人が、はい、では今から聞きますねと言って聞いていい内容なのかなというのが、正直なところ、かなり心配になったので、改めて確認させてください。今の５領域11項目を置き換えるという認識、言い方を変えれば、支給決定につながるかどうかというのはこれからの議論だとしても、今の時点では今の５領域11項目を何とかしたいという先ほどのお話だったので、それが90項目になるという認識でいいのかどうかの確認がしたいです。よろしくお願いします。
○田村座長 事務局、どうでしょうか。
○鈴木障害児支援専門官 又村構成員、ありがとうございます。
忌憚のない御意見で、又村構成員の御意見にうなずいている構成員の方もいらっしゃるので、御指摘どおりかなと思います。
置き換えるというのが私たちのまず一つのスタンスですけれども、又村構成員がおっしゃったように、今度は誰がつけるのかとかというところも含めて、忌憚のない御意見をいただければ幸いかと思いますので、よろしくお願いいたします。
○田村座長 分かりました。そういう課題みたいなところでどう思うのかという御意見も含めていただければと思います。
では、内山構成員、お願いします。
○内山構成員 この５領域11項目についての意見も言ってもいいですか。
○田村座長 はい。
○内山構成員 僕はこれはすごく違和感があって、特に行動障害の部分です。例えば食事、排泄の比較的スタティックというか静的な一定したものと、５番の行動障害はすごく環境に依存すると思うのです。どんな状況でどんな行動が出るかと。でも、この書き方は全くこどもがこういう行動を持っているという書き方なので、それを普遍していってもあまり意味がないと僕は思っているのです。だから、変な言い方で、基本的にこれは物すごく古い医学モデルに基づいていて、今の人はあまり把握していないような気がして、どういう環境だったらこういう問題が行動に出てくるけれども、こういう環境だったら出ないよねという視点を入れていかないと、こどもの粗探しをしているような感じになってきて、これは考え方をちょっと変えたほうがいいのかなと僕は思っていて、極端な言い方をすれば、下手な事業所ほどこれは点数が上がってしまいますよね。サポートが下手なほど点数が上がる。昔、よく手術で下手なオペほど合併症が多くて点数上がってしまうみたいな話があったのだけれども、そういう話を思い出してしまって、どんな環境でどういう行動が出てくるか、そこをもっと評価したのがいいのかなと僕は思っています。
ちょっとだけ、前の話になって申し訳ないのだけれども、トランジションで放デイをなるべく減らすみたいな話になっていくと、さっき北川先生もおっしゃったけれども、発達障害の子は放デイでやっとのんびりできる子が多いのです。そこでいわゆるこどもクラブに行けと言うとすごく嫌がる子も僕の経験では多いので、こどもの意見を聞きながら、どこでこどもがのんびりできるかということがすごく大事かなと僕は思っています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次は井上構成員、お願いします。
○井上構成員 私も内山先生の御意見に賛同いたします。
もう一点は、参考資料５とかを見させていただいているのですが、支給決定の勘案すべき事項の中で介護を行うものとか親御さんの保護者に関するものというのが出ているのですけれども、今までの議論の中でやはり保護者支援は重要ですよねというのが随分出てきたと思うのです。しかしながら、実態としては、ここの保護者に関する状況とか養育環境をどの程度勘案して支給決定がなされているかというところに関してはあまり論議がなされていないような気がしています。親御さんが心身ともにまいっていたり、それから、シングルの方で働けない、こどもを見ていただけないと働けないといったこともあると思います。この辺りがやはり成人の場合と児童の場合でかなり違うところではないのかなと思います。なので、支給決定とかに関しては、保護者の状態像というのが強く反映されるような仕組みを検討していただければと思います。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしたら、次は松井構成員、お願いします。
○松井構成員 松井です。
内山先生、井上先生がおっしゃるように、項目自体がやはり発達観が古いなというところがあって、欠損モデルに完全に寄っているので、信頼モデルに変えていくということが大事なのかなと思っています。発達を領域別に切り分けてというスタイルではなくて、生活全般を見通した形で、なるべくホリスティックな感じでというところとか、コミュニティーへの参加だったり、文化へのコミットだったり、そういったところもはかれるようなというのが指標に使えるかというとすごく難しいような気がするのですけれども、でも、そういった方向で項目自体は検討していかないと、よりお子さんだったり御家族であったりを尊重する方向には行きにくいのかなと思いました。
短くてあれなのですけれども、以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、酒井参考人、お願いします。
○酒井代理（加藤構成員） 全国児童発達支援協議会の酒井です。
今回資料として使っていただいております推進事業を私たちのCDSのほうで担当させていただきました。皆さんから今挙がっているように、もともとある５領域11項目では、やはり保護者が非常に傷つきやすいものであって、これをつけてもこどもに夢が持てないというところは非常に大きいところです。私たちは、支援をしていくに当たってこれを入り口のところでつけて、保護者を傷つけたら支援にも何もならないという観点で、より生活に使っていける、今後の夢というか希望を持てるような指標がつくれないかということで、いろいろ調査研究をさせていただきまして、去年１年間かけて出させていただきました。
90項目出しています。できればこの90項目は、役所の窓口でというのは難しいのはよく分かります。なので、ダイジェスト版で20項目に絞ったものを用意しております。これは行政の方をイメージしていて、思春期の方だと23項目、児童発達だと20項目、これぐらいだと窓口でも聞けるのではないか。むしろ児童発達支援センターとか事業所、放課後等デイサービス、サービス提供事業者においてはぜひこの90項目で全体的なことを網羅していただきたいなと思っております。これを見ていただけると少し御理解いただけるかなと思うのは、つけてもらえると、次に何を目指せばいいのか。自分のお子さんはどんなところが支援が必要で、そこのところを支援を受けると、次にどういう姿がイメージできるのか、そんなことも表現できているのではないかなと思っておりました。
手前みそで申し訳ないのですけれども、そんな形になっているので、今までのような単にそれこそ切り捨てていくような指標ではなくて、次の目安を見せていけるような指標がつくれたのではないかなと思っておりますので、CDSとしてはぜひこれを現場で使えるような形で取り込んでいただきたいというのが希望になっています。
支給決定にどう反映するかというところはもう少し議論が必要かと思うのですけれども、ぜひ現場で、ただし、今回、時間の都合もありましたので、統計的な処理は一切できていないのです。あくまで現場の声を集約した形になっています。現場の知恵は物すごく詰まっているものにはなっているのですけれども、数字的なものでは追い切れていないところがありますので、少し議論しながら使っていただければと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、続いて小川構成員、お願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川と申します。皆様お疲れさまでございます。
今、自分の中でうまく整理できなかった部分を酒井参考人の御説明で整理できた部分もあって、少しすっきりしたなという印象、感想を持っております。
立場的にはやはり支給決定との兼ね合いが一番気になるところですし、また、これを誰が行うのか、どのようなシチュエーションで調査をするのかというようなことが大変気になるところです。
それから、これについては、今後議論をしていくということでしたら、そこでいいかなと思いました。
あと、１点教えていただきたいのですが、事業所でのトライアルと行政へのヒアリングを実施と資料にありますけれども、やはり実際にやってみてどうかというようなことは非常に必要かなと思っていますので、こうしたことについて、実績がもう出ているのかもしれませんけれども、あるいは予定等があれば教えていただければ幸いです。
また、立場的にもこの指標については大変関連が強いことになりますので、何かのところで御一緒させていただくような機会に恵まれれば、それも幸いだなと思っております。
私からは以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次に、稲田構成員、お願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。
５領域11項目の現状のものは、割と計画相談の場で使われていたりすることが多いのかなと思っているのですけれども、今回御提案いただいていたのは事業所でもというお話もあったのですが、どの場で一番使うといいのかなというところを少し整理したほうがいいのかなと思いました。
内容に関しては、内山先生、井上先生がおっしゃられたところに私も賛同いたします。とりわけ、項目は十分練られたものだと思うのですけれども、もう少し追加していただくことが可能なのであれば、やはり先ほどほかの構成員の先生もおっしゃられた地域へのコミットメントですとか、余暇活動がどの程度あるのかとか、特に年長になってくると余暇活動のバリエーションがすごく少なくて、YouTubeをずっと見ていますとかという方とかもいらっしゃって、その辺りは本当に放課後等デイサービスで一人で自発的に多様な余暇活動が進められるというところも支援目標に入れていただきたいというところもありますので、生活の質を上げるという点でも、困った行動とかだけでなく、幅広い生活の質を上げる観点の項目を少し加えていただけるといいのかなと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、続いて小野構成員、お願いします。
○小野構成員 これを見ながら、５領域11項目が妥当かどうかみたいなことも考えていたのですけれども、議論を聞いていて、結局これは給付の決定のための手続にすぎないということなのです。なので、例えば今回調査研究の中で出されてきている90項目の新しいものに関して言うと、これをきちんとつけていくと、本当にそのこどもの状態がかなり把握できるし、そこから支援ニーズというのは見えてくると思うので、それは支援計画を立てていく上では非常に役立つと思うのですけれども、ここで今議論しているのは支給を決定するためのものなので、本来性質が全然違うと思うのです。
さらにいくと、例えば調査研究、研究に使えるようなアカデミックなパワーを持っているようなアセスメントツールをつくろうとしているのと、そこもかぶってしまっているようなところがあると思うので、あくまでも給付決定のためのツール、手段であるとすれば、個々の利用するこどもの状態像、ニーズをきちんと全て吸い上げる、整理するということではなくて、トータルとして支援がどれぐらい必要かというところが見えるような形、だから、やはり目的というところをもう少し明確にしていくことで一回整理されたらいいのではないかなと思いました。
その中で、やはり親側のアセスメントというのもとても大事になってくると思うのです。具体的な支援の必要量というのは、こどもの状態像だけではなくて、保護者、家庭要因というのは非常に大きいところになるので、ただ、これは先ほど申し上げたみたいに、親側のアセスメントというのはリスクアセスメントと表裏一体みたいなところになってきてしまうので、やはりそれも言い方や着目点を少し工夫しなくてはいけないのですけれども、要は環境要因ということになってくると思うのです。介護している、育てている親側のストレスがどれだけ高いかということと、それに対してどれぐらいの支援環境があるのかという２つのディメンジョンに分かれてくると思うのですけれども、要するに支給決定するということにおいてはそういうような視点で、こどもの支援の必要量というものと介護環境の質というところで、そこの部分だけ着目するような形にもう一回整理できたらいいのではないかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、次は木村構成員、お願いします。
○木村構成員 今、小野先生がおっしゃっていたことと大分共通するのですけれども、まず、現状の５領域11項目については基本的に重症児以外ということだと思うのです。児童発達支援も重症児対象と重症児以外対象というのがありますので、だから、重症児以外の対象の方の給付決定に活用しているということなのかなと印象を持っています。もしもこのような簡素なものに重症児を入れるとすると、重症児の場合あと大島の分類と医療的ケアの点数などがあれば概要が把握できるなと思いますけれども、事実上は重症児に丸を書いたら重症児対象になるので、現状では重症児か重症児以外かでやっているので必要ないのだと思うのです。そういうものだなという認識を持っています。
もう一つ、今回90項目でということでいろいろ研究なさった内容については、今、小野先生がまさにおっしゃったとおりで、これはアセスメントや個々のこどもたちの支援ニーズを把握して、当面の支援計画を立てるのに極めて有益な項目ではないかなと。これに取り組むことはすごく価値のあることではないかなと思うのですが、この表が給付決定というよりも、例えば加算の対象だとか報酬の高い低いに影響を及ぼすということについては極めて慎重であるべきではないかと思います。全国共通の評価基軸が持てるのかどうかとか、そういうことを含めて考えたときには、それはちょっと難しいのではないかなと。慎重になされたほうがいいのではないかと思います。また、この新しい90項目は、医療的な配慮については発作と胃瘻に限られていますので、基本的には重症児や、医療的ケアの方のことは想定していないと考えられます。医療的ケアについては、今回福祉制度において医療的ケアのスコア表というものが新たにできましたけれども、十何項目あるように様々な医療的ケアがあり得るわけですが、そういったものは考慮されていないので、こちらについてもし活用する場合でも、重症児以外、あるいは医療的ケアを要しないこどもたちを想定しているのだろうなという認識をさせていただきました。
以上です。
○田村座長
ありがとうございました。
次に米山構成員、お願いします。
○米山構成員 米山です。
この５領域11項目の調査というところで、困り感がより強い親が例えばセルフでチェックするものと、相談支援なりほかの者がチェックするので大分違うだろうというのは先ほどから意見があると思うのです。ちょうどいわゆる精神科的な、例えば発達障害、ADHDについても、みんな操作的診断なので、複数の場面での環境でのこどもの評価がどうしても必要ということで、そういうチェックリストを私たちは使うわけですけれども、そう考えてみると、一つは、私の住んでいる地域はセルフプランがすごく多くて、ほとんどフルに支給されているのですけれども、親の困り感でもチェックする。なので、このチェックを保護者のほうもチェックしていただいて、相談者側もチェックしてみると、どのくらいずれがあるかなというのはあって、その辺のところをバランスをとって見るというのは必要かもしれないなと思いますし、先ほどの家族支援という養育者の困り感というのは、そこで少し見えてくるところもあって、児相などで言う保護者あるいは家族背景のリスクアセスメントシートというものががちっとあって、どんどん改訂されていますけれども、そういうものもまた微妙な部分があるので、希望する保護者、養育者と、それから、行政になるか分かりませんが、相談側と両方でチェックするというのはひとつアイデアとしてあるかななんて思いました。
○田村座長 ありがとうございます。
では、中川構成員、お願いします。
○中川構成員 一般社団法人全国介護事業者連盟の中川です。
先ほど来、構成員の先生方がおっしゃられている５領域11項目の調査に関しては、構造上の課題のみが把握されるというところに関して、近年増えている発達に対する指標というところがなかなかなかった部分に関して言うと、これは私も方向性としてはいいかなと思いますが、先ほど来あります地域のコミットの部分であったりというのはもう少しボリュームを持たせてもいいのかなと思っております。
ただ、この指標があっても、先ほど来皆さんがおっしゃられているようにセルフが非常に多い、相談支援が足りないという状況もありますので、指標があってもそれをどこで誰が活用するかによって非常にばらつきもありますし、この2024年改定以降のこと考えると、人材という部分は減少というところはどう考えても起こり得ることになりますので、高齢者、介護のほうでは、2021年改定からLIFEということで科学的介護情報システムというデータベースを使ったADLの認知症の状態とかをデータベースから適切なケアに対する提案を行うということが先行して行われていますが、先の話にはなりますが、またこどもの多様性、様々な状況というのはありますので、一概にデータベースで方向性を示せない可能性はありますが、そういったところも検討課題としてそろそろ上げていかないと、理想はあってもそこに人員、環境がついてこないということであれば、絵に描いた餅になってしまう可能性がありますので、その辺りも、DX化、ICT化というところも含めて、今後のことにはなりますが、検討していくべきなのかなと思います。少し突拍子もない提案にはなりますが、先のことを考えると必ず直面する問題になろうかと思いますので、一つ提案としてさせていただきました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
時間的にはここで切らせていただいてよろしいでしょうか。
お願いします。
○有村座長代理 有村でございます。
切るべき時間かもしれませんが、一言だけなのですけれども、今の話を聞いていると、先ほど北川先生のお話にもありましたが、一般施策でのこどもたちの見立ての部分も併せて使っていくというようなことはできないかなと思いました。特に家族の状況とかというものまで含めてどこが見るのかというところは、場所の検討とかも必要になってくるのかなと思いましたし、全体の中でこどもと家庭を支えるというところの枠とより専門性の高いケアであったり、サービスをつくっていくというか提供していくというところと、１つではなくてもたくさんのところが力を寄せ合ってつくっていくというのもありだなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
いつ、どこで、どういう形で、どういうものを目的として使っていくのかということなど、議論をもう少ししないといけないという話が冒頭にあったかと思いますが、ただ、今の５領域11項目についてはどうしても欠陥主義的、欠陥モデルになっているというところでは、やはり改訂がいるのではないかという御意見があったり、一方で、90項目についてどこまでそれを窓口で聞くのかという話に対しては、それのダイジェスト版みたいなものも予定しているという御意見もあったりしながら、実際の今の５領域11項目については改訂していくことは必要なのだけれども、その着地するところについてはもう少し議論が要るような御意見がたくさんあったかと思います。
特に90項目についてはとてもよいと思いますけれども、それが支援ニーズや計画を立てていく段階では有効なのだけれども、給付決定というところではそこまで要るのかみたいなことなどもやはりあったりしながら、一番最初に戻りますけれども、目的とするところはどこなのかということに基づいて、こどもや家族や子育ての状況を踏まえた形のツールにどうしていくのかということがもうちょっと議論が要るところかなということなどもあったと思いますので、また次のときに少し整理して、少しでも議論できたらと思います。
では、２つ目についてはここで切らせていただきます。
次の議事ですけれども、「その他」ですが、その他何かございますでしょうか。
なければ、本日の議事につきましては全て終了ということにさせていただきたいと思います。
事務局のほうから今後のスケジュールについて御説明をお願いします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局でございます。
次回の検討会は11月21日月曜日、17時から19時30分、主な検討事項は児童発達支援センターについての２回目、もう一つ、子ども・子育て一般施策等への移行等についての２回目を予定しております。よろしくお願いいたします。
本日はお忙しい中、御出席いただきありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございました。
