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- 2022年９月29日第３回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
2022年９月29日第３回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
日時
令和４年９月29日（木）17:00～19:30
場所
オンラインによる開催
出席者
構成員
- 有村構成員
- 稲田構成員
- 井上構成員
- 内山構成員
- 金丸代理（小川構成員）
- 小野構成員
- 加藤構成員
- 北川構成員
- 木村構成員
- 小船構成員
- 田村構成員
- 中川構成員
- 福原構成員
- 又村構成員
- 松井構成員
- 米山構成員
議題
- （１）団体ヒアリング
- （２）児童発達支援センターの主な検討事項について
- （３）その他
議事
- 議事内容
- ○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 それでは、定刻となりましたので、これより第３回「障害児通所支援に関する検討会」を開催いたします。
構成員の皆様、また、ヒアリング団体の皆様におかれましては、大変お忙しいところ、お集まりいただきまして、ありがとうございます。本日はよろしくお願いいたします。
本会議は資料・議事ともに原則公開としており、議事録については、後日、厚生労働省のホームページに掲載予定となっております。また、本会議は、新型コロナウイルス感染拡大防止のため、報道関係者及び一般の方の傍聴は御遠慮いただき、代わりに、会議の模様をYouTubeによるライブ配信にて公開しておりますので、御承知おきください。
本日の構成員の出席状況でございますが、小川構成員が御都合により御欠席、代理といたしまして金丸様が御出席となっております。そのほかの構成員につきましては、皆様御出席いただいております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。〔配付資料〕のとおり、議事次第、開催要綱のほか、資料１～資料４、参考資料１～参考資料７となっております。資料の不足等がございましたら、事務局までお申しつけください。
それでは、以降の議事進行につきましては、田村座長にお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○田村座長 それでは、早速議事に入っていきたいと思います。本日も、まずは関係団体からのヒアリングを行うこととしております。
進め方等について事務局から、御説明いただきたいと思います。お願いします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局でございます。
今回は、３団体の皆様にお願いしてしおります。ヒアリング団体の一覧は参考資料７を御参照ください。
それでは、本日お越しいただいております関係団体の皆様を五十音順にて御紹介させていただきます。お顔とお名前が一致しますように、事務局からの御紹介の後にzoomのミュート機能を外していただいて、「よろしく」など一言御発声をいただけたらありがたいです。よろしくお願いいたします。
それでは、御紹介いたします。
まず、障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会代表の工藤さほ様と副代表の根本理香様でございます。
○障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会（工藤） よろしくお願いいたします。
○障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会（根本） よろしくお願いいたします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 続いて、一般社団法人全国肢体不自由児者父母の会連合会副会長植松潤治様。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） 植松です。よろしくお願いいたします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 公益財団法人日本ダウン症協会専務理事清野弘子様。
○日本ダウン症協会（清野） 清野と申します。よろしくお願いいたします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 本日は、以上３団体の方々においでいただいております。
次に、ヒアリングの進め方でございます。ヒアリングは、先ほど御紹介させていただきました順に進めてまいります。ヒアリング団体の皆様におかれましては、順番が回ってきましたら、資料を画面共有の上、所要時間８分程度で御説明をお願いいたします。残り３分になりましたら、事務局から一度合図、このような音を鳴らします。この合図を鳴らさせていただきまして、時間になりましたら、再度、また合図をさせていただきますので、時間の目安としてください。
全団体からの説明が終了いたしましてから、構成員の皆様からの質疑の時間を25分程度取らせていただきます。
構成員の皆様におかれましては、御発言される際は、zoomの「手を挙げる」機能を使用していただきますようお願いいたします。発言者はこちらから指名させていただきますので、指名に基づき、zoomのミュート機能を外して御発言いただき、御発言が終わりましたら、再度、ミュートにしていただきますようにお願いいたします。
なお、挙手をしているのにもかかわらず、発言を希望する御意思が会場に伝わっていないと思われる場合には、「チャット」機能等でお知らせください。
それでは、御説明、質疑等、それぞれ時間が来ましたら、合図をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
以上となります。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、ヒアリングを始めていきたいと思います。障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会様、よろしくお願いします。
○障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会（工藤） よろしくお願いいたします。
皆様初めまして。私たちは、障がい児や医療的ケア児を育てながら働く親たちの会です。会員のこどもは知的な遅れを伴う自閉症、ダウン症、脳性マヒ、発達障害、小児がん、難病など様々で、乳幼児から成人までと幅広いです。日々の育児の悩みや両立のための情報交換のほか、必要に応じて、障害児育児支援制度の創設を勤務先に働きかけるなど、企業の育児支援制度に、私たちのような従業員への合理的配慮の視点を盛り込んでいただくよう求めてまいりました。働きたくても働けなくなった人たちも参加しています。このたび、私たちが一番皆様に訴えたいことは、家族や企業の努力だけでは限界があり、国の様々な制度に親の就労支援の視点を反映していただきたいということです。そのため、２に焦点を当ててお話し申し上げたく存じます。
今や、片親が働ければ家族が安泰に暮らせる時代ではございません。親の収入が少ないほど子の成育環境が脅かされます。障害児や医療的ケア児の育児は、思わぬところで出費がかさみます。きょうだい児の生活も大事です。老後に必要な資金が2,000万円不足するとの試算が話題になりましたが、私たちのような親にとっては、老後の資金だけではなく、親の死後もこどもの暮らしを守っていくために必要な資金をいかに確保するかが大きな課題になります。
実際、子の生涯を全うするためには幾ら貯金が必要かといったセミナーが親たちの間では人気です。生活保護があるから大丈夫と言われることもありますが、それで安心して死ねると思える親がどこにいるでしょうか。胸が張り裂けそうです。
さらに申せば、障害児の世帯は離婚リスクが高かったり、育児や介護の負担が重く、親が心身を壊しやすかったりして、貧困や虐待、ヤングケアラーの問題と常に隣り合わせです。私たちにとって就労の継続は死活問題です。
現在、小学６年までは学童もございますが、18歳までとなりますと、放課後等デイサービスが、私たちが現在最も頼れるところです。ところが、放デイの設立当初の趣旨が違うということもあり、多くの事業所では、夏休みは10時前後から16時前後しか開所していません。平日の開所時間も、18時や17時までといったところが多いです。毎日受け入れていただけるとも限りません。
パートに出たいという会のメンバーの奥様もいらっしゃいますが、非正規での再就職もままならないのが現実です。せめて、学童と同じように８時頃から19時まで開所していただかないと、私たち親子の暮らしは立ち行きません。延長加算がなぜ申請しにくいのか、放デイの現場に聞いてみました。８時間開所した上での延長申請という条件がネックになっているとのことです。就労支援という類型を新設することも考えられると思うのですが、現行制度でも条件を変えて、６時間開所した上での延長した際の報酬単価を今より増やしていただくなどしていただけると、延長加算の申請が現実的なものになるのではないかと考えています。
もう一点、基本報酬について、10人以上の事業所を10人未満の事業所の３分の２などと低くしていることが、古くから運営してきた事業所の存続を厳しいものにしています。終日なり、放課後を丸々こどもたちを真面目にケアしている事業所は親たちからも人気で、子の数も多いです。経験豊富な職員の下で異年齢のこどもたちが関わりを通して発達を促す遊びや活動を大切にしている、机上のマニュアルではできない支援をしている事業所こそ、手厚い配分をお願いしたいです。
総合支援型事業所には、手厚い支援をお願いしたいです。私たちは子の成長を第一に考えて、発達支援の内容を最重視して事業所を選びます。子の成長には、毎日安心して過ごせる同じ仲間と場所が必要です。そして、集団で過ごす中でも、長年の経験に裏打ちされた職員の方々による子のそれぞれの特性を熟知した個別のフォローが欠かせません。家族だけではできないかけがえのない同世代との触れ合いの時間にもなっております。働く親は長時間開所していればいいのではなく、まず、そうした場所に子が安定的に通えないことには、安心して働きに出ることができません。
最後に、ⅠとⅢについてお話ししたいと思います。
一般の学校では、空き教室などを利用して学童が運営されているケースがありますが、特別支援学校でも校内に放デイを設置していただく必要があると考えております。
申し訳ございません。今、提示しています資料は、「学童」と書いてございますが、これは「放デイ」の誤りです。訂正いたします。
これが実現すれば、重心や医療的ケアの必要なお子さんの放デイが少ないとか、移動手段をどうしたらいいかといった大方の親の悩みは解決されます。北海道の親からは、積雪期は渋滞がひどく、学校から放デイの送迎で職員も子も疲弊してしまうため、通い慣れた特別支援学校にあればどれだけ助かるかという御意見もいただきました。既存の学童保育にも児童発達支援センターの職員が、保育園のように巡回し、障害のあるお子さんの接し方で悩む職員の相談に乗っていただけるとありがたいです。
私たちのような親が働きやすい社会をつくることが、誰もが働きやすい社会をつくることにつながります。誰一人取り残さない社会をつくるには、障害児や医療的ケア児への配慮が必要なのはもちろんのこと、そうした子たちを育てる親が安心して仕事と育児を両立できるようにしていくことが欠かせません。私たちも社会から与えられるだけではなく、安心して社会に参加し、社会に貢献できるようにしていくための環境整備を強く望みます。
話を聞いてくださって、ありがとうございました。
以上でございます。
○田村座長 御説明ありがとうございました。
それでは、続きまして、一般社団法人全国肢体不自由児者父母の会連合会様、よろしくお願いします。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） 全肢連の植松です。お手元にスライド形式のものと、遅れて原稿のような形のものをお配りするようにお願いしていたのですけれども、そういったものはお手元にありますでしょうか。
○田村座長 あります。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） 私が申し述べたいことは、そちらの原稿のほうに重点的にまとめさせていただいておりますので、それを少し紹介しながら、お話を聞いていただきたいと思います。
では、スライドのほうもよろしくお願いいたします。
○鈴木障害児支援専門官 先生すみません、事務局でございます。投影のほうを先生にお願いすることにお願いしていたのですけれども、スライドのほうございますでしょうか。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） あ、そうなのですか。
○鈴木障害児支援専門官 申し訳ございません。ちょっと御連絡が行き違ったかもしれませんが。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） 分かりました。
それはちょっとファイルを探さないといけないので。
○鈴木障害児支援専門官 それでは、そのまま先生はお読みいただいてよろしいですか。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） はい。
○鈴木障害児支援専門官 すみません。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） こちらのほうの連絡ミスで申し訳ございません。
○鈴木障害児支援専門官 とんでもないです。お願いいたします。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） それでは、口頭だけのお話になりますけれども、まず、今回の検討事項の提案されているものにおいては、平成29年の７月に提出されています「児童発達支援ガイドライン」についての各項目で、いろいろと打ち出されている内容が、現状では現場で十分に理解、実践がされていないということで問題が提起されているのではないかなと思っています。
つまり、今回の検討事項から今後導かれた内容は、新たな視点はもちろんあるでしょうけれども、そのガイドラインで示されている既に検討していくべき内容が実践できていないことに尽きるので、まずは、そういったものをしっかりと実践できるように具体化できるマニュアルを作成していただきたいなというのが総じての結論になっています。
具体的に申しますと、１つ目の項目ですけれども、ガイドラインでは、日常生活における基本的な動作の指導、知識・技能の付与、集団生活への適応訓練、その他の便宜を提供するものと既に示されています。その方法として、アセスメントを適切に行い、また、育つ上での自信や意欲、発語だけに限定されないコミュニケーション能力の向上、自己選択、自己決定なども踏まえながら、一人一人の保護者の状況やその意向を理解し、受容し、それぞれの親子関係や家庭生活に配慮しながら、様々な機会を捉え、適切に援助することと、もう既に網羅的に示されています。
したがいまして、今後の発達支援センターの役割を明確にすることについては、そういったアセスメントを具体的に遂行できるものを皆さんで検討して、提出していただきたいなと感じております。
次に、福祉型や医療型の一元化の話ですけれども、上記のそういったアセスメント、個別のこどもたちに合わせたアセスメントが適切に行われていった際には、もう既に、障害特性に応じた支援策も並行して決定されるということになっていきますので、その支援策に応じた支援を行うということで、あえて、箱物を福祉とか医療とか分ける必要がなく、つまり、もう既にその中に個別の一元化された内容が個別で示されているという形になっているはずなのですね。それなので、今現在が分かれていることについては、逆に、一元化は当然あるべき姿かなと思ったりします。
ただ、現状の滋賀県の状況をお知らせしますと、そういった県の中枢の発達支援センターでは、医療型に特化をして、福祉的なものは地域で行うように、当時から二元化されています。その理由は、当時、地域での医療的なニーズがなかなか満たせられないので、集約型で見ていただくことが家族のニーズとしては強いということもあったためだと聞いています。ですので、一元化を今後進めるということであれば、その地域に点在していくであろう、そのセンターがいかに医療的な内容を提供できるようなスタッフがそろうかどうか、そういったところも併せて検討していかないと、言葉だけが踊ってしまうのではないかなと懸念しています。
２つ目です。総合支援型特定プログラムの特化ですけれども、これもさきで示されたガイドラインでは、保育所などの連携及び移行支援を行うために、保育所や保育士の業務の内容、及び内容を理解することと既にもう書かれています。発達支援や家族支援、地域支援、そういったものに必要な支援内容を具体的に提供しながら、総合的に支援を行うようにというふうにも示されています。
そういったことを考えますと、検討項目にも挙げられていました５つの領域を丁寧に評価し、そうした総合支援型を基本として、その上で、特別なプログラムが必要なこどもには、地域にそれを提供できる強力なスタッフを配置していかなければならないということになります。ですから、人員配置や財政的な支援を担保していかないと、絵に描いた餅に終わってしまうのではないかなと思っています。
必ずしも障害特性に応じた専門性の高い有効な発達支援には現在なっていないのではないかなという御検討ですけれども、この中で私が少し引っかかるのは、ピアノや絵画のみの指導は、私費でも負担している健常児もいるという見識が書かれていますが、これはいかがなものかなと思っています。発達障害のこどもたちにピアノや絵画の指導をすることで、既にこどもたちの特性を理解していなければ、そういった支援はかなわないわけでありまして、ピアノや絵画は単なる手段でありまして、その手段を用いてこどもたちの情緒安定や対人関係の改善が得られるのであれば、実際にそういう事例は多くあると思いますけれども、そういう名目的なものにとらわれるのではなく、個別にこどもたちの個別指導計画がしっかりと発達支援にかなっているものであれば、ピアノであろうが絵画であろうが有効な手段として認めていくべきものであろうと思っています。
さらに、利用状況に応じた支援ですけれども、ガイドラインでは、保育所保育指針の養護の狙いや内容を理解し、移行支援、家族支援も重要な視点になっていると、これももう既に示されています。したがって、様々な家族の負担を軽減していくための物理的及び心理的支援を行うことが必要で、今回の検討でも、ぜひ具体的な支援方法を検討していただきたいなと思っています。
３つ目です。保育所の訪問支援についてですけれども、併行通園の経験のない保育所に今は訪問支援をしているということで、次の項目にも出てきますけれども、モニタリングの時間をどの程度にするべきかという検討課題が挙がっていますけれども、併行通園をしている場合でも、きちんとモニタリングをしていけば、まだ十分な発達が得られていないなということがそのモニタリングで分かっていくわけですから、そのモニタリングが良好となる評価が出るまでは、定期的な訪問指導は当然必要なのではないかなと思っています。
移行支援、インクルージョンについてですけれども、今回、検討課題として挙げられている内容では、専門性も高く、連携機関も多岐にわたるために、発達支援事業所の職員にその中核を担わせていくには荷が少し重いのではないかなと思っています。ですので、中枢としての支援センターの専門職が、支援計画や教育計画、療育計画をまずもって作成し、それを地域の事業所等と共有化していくというチームワークをつくったネットワークを構築していく必要性があるのではないかなと思います。そういったことができてくると、当然地域とのインクルージョンも必然的にできていくのではないかなと思ったりしています。
最後、４つ目ですけれども、新たな指標の作成ということですが、発達に課題があるこどもの背景には、家族からのアプローチの幼さが大きく影響していることがあります。こどもの発達を支援するためにも、そういった家族背景の指標もしっかりと取り入れたものをつくらないといけないのではないかなと思います。家族の背景は、経済的なこともあれば、病理的なものも含まれてくると思っています。
支給量の決定についてですけれども、そういった支援計画をしっかりと丁寧につくったものであれば、今後示されるであろう障害程度区分等で一律に分けるのではなく、その丁寧な支援を遂行するために必要なものは必要なだけ支給量として認めていくべきではないかなと思っています。
最後に、相談支援事業所の役割ですけれども、モニタリングが６か月に１回集中しているのはいかがなものかという記載も検討課題で挙がっていますけれども、さきに挙げておりましたガイドラインには、おおむね６か月に１回以上ともう既に書かれているのですよね。ですから、指針としてもう既に６か月１回程度でいいと書かれているわけですから、これを短縮したり延長するということになるのであれば、ガイドラインから見直していく必要性はあるのではないかなと思います。
最終的に、自己評価・保護者の評価ですけれども、今、提示されている自己評価表はあまりにも抽象的な内容の羅列に終わっています。個別支援計画を立てて、個別の療育を実践していくのであれば、その内容に従った自己評価や保護者の評価表に改めていかなければ、実際の事業所等の評価にはつながらないのではないかなと感じていますので、そういったところも併せて検討していただけたらと思っています。
重ねて申しますけれども、今回の検討に挙がっていることは、さきのガイドラインで網羅的には示されているものではないかなと思っていますので、それをより具体化するための財政的支援も含めた具体的な検討策をつくっていただきたいなというのが私たちの会の意見でもあります。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、最後になります。公益財団法人日本ダウン症協会様、よろしくお願いします。
○日本ダウン症協会（清野） 日本ダウン症協会の清野弘子と申します。本日は、このような機会をいただいて、ありがとうございます。今回の検討事項について、意見と理由をお話しさせていただきます。
検討事項１について。ダウン症のある子はほとんどの場合、出生後間もなく診断を受けます。また、近年は、出生前診断の技術が進み、出生前に診断を受けることも珍しくありません。診断を受けた場合、早期に、家族はダウン症についてどのような支援が得られるかも含めた正しい知識を得て、支援を受けながら子育てできることが、ダウン症のある子及び家族にとって極めて重要であると考えます。
参考資料２－２の中に、出生前検査を受任後、妊婦やそのパートナーへのサポート体制にも児童発達支援センターの参画が求められるとありました。私どもは、児童発達支援センターに３つのことを求めます。１乳幼児に対する発達支援についても専門性を高めること、２障害のある子の出生後早期に児童発達支援センターにつなげる仕組みを構築すること、３保健所や女性健康支援センターと連携し、発達支援にかかる情報を保健所や女性健康支援センターに提供することを強く望みます。
出生前診断を受け、妊娠を継続するか否かに悩む夫婦やその家族のために必要な情報を提供する仕組みとしても必要です。2021年、2022年の５月までに１歳未満でダウン症協会の会員になられた方は34名います。この数は会員となられた数で、会員となられなくても、各地域でダウン症のこどもが生まれていると思われます。生まれて間もないダウン症のあるこどもを育てている多くの親は、子育てについての情報を得ること、できる限り早くこどもが発達支援を受けられることを望みますが、中には、こどもの障害について受容が難しく、どこにもアクセスすることができない人、子育てや発達支援についての情報を得たくてもたどり着かない人もいます。まずは、ダウン症のあるこどもを授かった方々が、病院、保健所、保育園等の身近な場所から児童発達支援センターにつながるよう、児童発達支援センターについての情報が広く周知され、また、必要な方に児童発達支援センターから早期にアプローチするような仕組みを作ってほしいと思います。そして、児童発達支援センターは、乳幼児からの早期支援機関の役割も果たしてほしいと思っております。
主な検討事項の中に、医療型・福祉型を一元化する方向とありますが、まさにダウン症のあるこどもの場合、両方の支援が必要なケースが多いので、統合的な支援が受けられるシステムになればと考えます。私の住んでいる地域では、児童発達支援センターには、２、３歳ぐらいになると連絡が来ると聞いています。もっと早期からつながることが望まれます。地域によって違いがあると思いますが、ダウン症の場合、歩行が獲得できるまで、医療型児童発達支援を利用し、その後、福祉型の児童発達支援を利用しているようです。中には、乳幼児期に公的な支援が受けられず、民間の支援を受けている方もいます。ダウン症のように、早い時期に障害があると分かったこどもをどう育てていけばよいか。障害についての特性や、どのような支援が必要かを、児童発達支援センターや保健師が知っていてくださること、また、女性健康センターとの連携が進み、取り残さない支援ができることを考えていただきたいと思っています。
更に、資料には記載していない点ですが、追加として１点、特定プログラム特化型の具体的な方向について、言語療法を就学以降も必要なお子さんに対して継続できることを望みます。当協会の会員の言語聴覚士が行ったアンケート、ダウン症のあるお子さんを持つ親に対して、ことばに関するアンケートを実施しました。３歳から成人まで508名が対象です。その結果から少しお話しさせていただきます。
ことばで保護者が気になっていること、どの年齢でも「不明瞭で分かりづらい」が最も気になっていると挙げられました。なめらかなでない話し方、吃音などの症状の有無について、「発語がある」と回答した432名中238名の方が「なめらかではない話し方をしていた、している」と回答、次になめらかでない話し方に「お子さんが気がついている」と思うかという質問に、238名中5７％が「お子さん自身が気づいていると思う」と回答、気づいているという主な理由に、途中で言うのを諦めるから、何となく気づいていると思う、「代わりにお母さんが言って」などと言う。次に、お子さんは「なめらかに話したい」と考えていると思うかの質問に、「気づいていると思う」と回答した中の71％が「考えていると思う」に回答しています。その理由は、「何度も言い直したり練習したりしているから」「何となくそう思う」「言えないと泣いたり怒ったりするから」「上手に話したい」「○○ちゃんのようにしゃべりたい」などとこどもが言ったから」という回答でした。
ダウン症のお子さんの多くは、言語発達がゆっくりです。小学校入学時でも言語療法の支援が必要なお子さんがいると考えます。今後の検討事項の中に障害のあるこどもたちの自己肯定感を高め、多様性が尊重される中で、その人らしさが発揮できるような支援が重要な役割でもあります。そのような観点からも、必要なお子さんに対し、乳幼児期が対象となっている言語療法を特定プログラム型として、小学校入学後も受けることができることを望みます。
最後に、個別の支援計画が作成されていますが、これらの計画が関連性を持ち、継続的に整合的に作成され、障害児者が生涯にわたって、その成長に合わせた継続的な支援を受けることができる仕組みの構築が必要と考えています。
以上です。今日はありがとうございました。
○田村座長 御説明ありがとうございました。
それでは、これより質疑の時間としたいと思います。ヒアリング全体を通しまして、御質問等がありましたら、構成員の皆様から御発言をお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
加藤構成員、北川構成員、又村構成員の順番で行きたいと思います。では、加藤先生お願いします。
○加藤構成員 今日はありがとうございました。とても貴重なお話を聴くことができました。三者の方にそれぞれいろいろお聞きしたいのですけれども、時間もありませんので、１点ずつお尋ねをしたいと思います。
最初に障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会さんにですが、いただいた今日の資料の中の３ページに、職員の定着率の問題が、施設の評価、サービスの評価項目の中に入れるべきだというお話がありました。
これについては、定着率は、今、我々の現場にとっては大変大きな悩み事でもありますが、それに併せて、確保そのものが非常に難しい状況にあるのですね。そういう中で、事業所のサービスの評価を職員の定着率でということについては、ちょっと厳しいのではないかと思うのですが、その辺についてはどういうふうに考えられるのかというのをちょっとお尋ねします。
それから、全国肢体不自由児者父母の会連合会さんについては、２ページに、発達支援センターの現状では無理だというお話が１つありました。無理だからと言って、今の問題状況をこのまま放置していていいのかという問題ですね。半歩でも一歩でも良かれと思うことに向けて、関係者みんなが結束して前進すべきだと思うのですね。今回のことについても、そういう方向性が私はあるのだと認識しております。そういう意味でそのことを申し上げたいのと。
それから、今の発達支援センターでは、発達訓練は無理ではないかというお話があるのですけれども、発達訓練とは何を意味しているのかよく分かりませんが、PTとかOTの理学療法的・作業療法的な訓練のことをおっしゃっているのか、よく分かりませんが、それだけではないのではないかと思います。
つまりこどもに関しては、リハビリテーションに意味があるのではなくて、もっと根本的にハビリテーションそのものが大事ではないかと思うのですね。そういう意味では運動訓練だけやっていればいいかというと、そういうことではないだろうと思うのですけれども、その辺についてはどう考えるのかと。児童発達支援センターのようにマルチに、ティーム・アプローチで様々な角度からこどもたちの全体発達を促していくような、そういうシステム、体制を構築していくことがとても大事ではないかと思うのですけれども、その辺についてのご見解をお尋ねします。
それから、ダウン症協会さんについては、そういう様々なこどもの支援サービスが、ある意味では胎児期からというようなことになるかもしれませんが、ずっと積み上げられていくわけですが、その情報なり知見が、それぞれのステージ、それぞれの機関に私物化されて非連続になっているという現実が我が国にはあろうかと私は思っております。
それを阻んでいるのは、それが問題になっているのはみんな分かっているわけですね。あっちでもこっちでもいろいろ似たようなことを、もう根掘り葉掘り何度も何度も聞かれていくみたいな中で、うんざりしているようなところがおありになるかと思うのですが、その辺の課題について、何がそうさせているのか、その問題の改善を阻んでいるのは何だとお感じになっているのか、その辺についてちょっとお考えを教えていただければと思います。
ありがとうございます。以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、それぞれの団体から少しお答えをいただきたいと思います。まず、障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会様からお願いします。
○障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会（工藤） では、工藤が回答いたします。
加藤先生からいただいた放デイの職員の定着率については、確保そのものが難しいのではないかというのはおっしゃるとおりですが、だからと言って、やはり定着率も親としては知りたいところでございます。風通しのいい発展的な放課後デイにこどもを預けたいと思いますので、そうなると、何度か通っていると、ここは施設長さんがもう５年いらっしゃるなとか、３年いらっしゃるなとか、そういったところは私どもにとっては一つの大きな判断をする、通所を希望するときの判断になりますので、職員が継続して働くことができるような就労支援が必要なのではないかと思いまして、書かせていただきました。
以上でございます。
○田村座長 定着率は、親としては、入所を希望するときの一つの大きな判断材料だというふうなことですね。ありがとうございます。
では、続いて、全国肢体不自由児者父母の会連合会様、お願いします。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） ありがとうございます。
まず、後半のくだりのほうですけれども、全人的なマルチな、リハビリテーションではなく、ハビリテーションが必要なので、そういったアプローチをするためのセンターが必要ではないのかという御意見だったと解釈しているのですけれども、そのお考えには全く賛同しております。
私が危惧しているところは、現状のその方向性の中に「医療型」と書かれると、言葉の遊びみたいな形になってしまいますけれども、医療的ケアが必要なこどもとか、そういう重度のケアが必要な人たちも通えるようなセンターと捉えられてしまって、療育的な話の中に医療というものを含めてしまうという意味に取られてしまってはよろしくないなというのが危惧しているところなのですね。
先生のおっしゃるようなハビリテーションを促すような療育環境ということは、当然こどもの発達には必要なので、それは当然含めていただきたいのですけれども、それを医療型というふうに捉えていただけるのかどうかというところが、言葉の定義にもよるかもしれないかなと思っています。
もう一つは、生まれながらに障害のある肢体不自由のこどもとかそういった肢体に不自由のあるこどもたちの一つの大きなニーズとしては、成長・発育を促していきたいという早期のリハビリテーションが、保護者の中にはかなり強いニーズとしてあるのは間違いないと思うのですね。ですから、それを切り離すような形で、地域でセンターでリハビリも受けられるから、こちらのほうでもいいですよという流れができてしまうと、いわゆる医療ニーズに沿った医学的なリハビリテーションも置き去りになってしまうのではないかなというような危惧を抱いているところです。
ですので、どっちも必要だと当然思いますので、センターで行う医療型のリハビリテーションは何を目指しているのか。それから、こどもの発育にとって、いわゆる医療的な、医学的なリハビリテーションは一体何を求めているのか。そういったところを丁寧に説明していかないと、センターの中で医療型と言われたときに、発育を保障する、運動機能の保障をいく部分が置き去りになっていかないような形をつくっていただかないといけないかなとちょっと危惧しているところですので、今のセンターが無理だというような表現とはちょっと違うのですけれども、もし、そういったものを一元化にしている、医療型と福祉型を一元化にしていったものを地域にいっぱいつくっていくのであれば、その地域の中にそういった考えがしっかりと進めていかないと、こどもたちの運動機能も含めた発達が医療から遠ざかってしまうのではないかなと危惧するところがありますので、その辺を丁寧に説明していただきたいなと思うところです。
ですから、さきの御質問にありました、今のセンターでは無理ではないかなというふうに言うのは、一元化になっている部分において、医療的ケアに特化しているような場所であれば、運動発達につながるようなところはなかなか難しいのではないかなという感想を持っていると。そういう意味で表現させていただいています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、ダウン症協会さん、どうぞ。
○日本ダウン症協会（清野） 本当に親目線の考え方ですけれども、まず、２、３歳ぐらいのお母さんが、個別支援計画を立てられるようになっていますが、大人になったときの自分のこどもがどんなふうに育っていくかとか、どんなふうになるかということの描けないことで、どうしても目の前の今必要と思う支援、今歩かないから歩くことを頑張る、今お話ができないから言語のほうで頑張る、計画がその都度、その都度立てられています。せっかく個別支援計画が立てることができ、それが継続して大人まで続くので、きちんと継続できるものになってほしいなと思っています。
乳幼児の保護者は、個別支援計画のことをきちんと分かってないので、セルフプランが多くたてられています。親が、今の現実、今のところしか見てない、大人になったときのことを想像できないといことで、どんな計画を立てたらいいのかを思い描けない、大人になったときのことを思い浮かべながらしっかり相談支援ができていって、それが継続していくことができれば。自分が計画を持っているというか、取得しておけば、それが回っていくのではないかなと思ったりもするのですが、すみません、本当に親の意見で。
ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございました。
加藤先生、何かいいですか。
○加藤構成員 時間がないところ、すみません。
先ほどの話の中で、今回のこの検討会のメインテーマでもあると思うのですけれども、児童発達支援センターがオールマイティーになることを目指しているわけではないのですね。今、全くある意味では、非連続に、無秩序に、乱立気味になっている様々な支援サービスを、さまざまな事が有期限のでもう少し効率よく効果的に実効性のあるものにするためにはどうしたらいいか。そのためには、センターの今持っている機能をベースにプラスアルファをし、地域資源のマネージメント力も持たせていくことが最短コース、いろいろな意味でコストパフォーマンス的にもいいのではないかという発想なのですね。ですから、決して、児童発達支援センターが何でもやりますと言っているわけではないと、私は認識しております。
ありがとうございました。
○田村座長 ありがとうございます。
そのあたりは、また、後半のところで構成員のところで議論があるかと思いますので、よろしくお願いします。
そうしましたら、次は北川先生、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。私からは、障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会と、日本ダウン症協会の清野さんに質問です。
まず、親の会の方々、本当に今までかなり、私も40年ぐらい前からこの世界にいますけれども、障害のある子を育てているお母さんたちの負担がすごく大きくて、昔は本当に就労を諦めざるを得なかった状況で、放デイができたり、日中一時支援ができたりしながら、それから、放デイができて送り迎えがなくなったということで、就労も可能になった時代が来て、本当によかったなと思っております。
まだまだ制度的にはつくっていかないといけないと思いますけれども、意見の中に、よかったなと思うのは、安心して働くために、本当にこどもにとっての発達に合わせた支援とか、特性に合わせた支援、あと、仲間の存在とかが大事なのだという、そういう本当に歩けるだけではなくて、こどもにとって豊かないい空間が必要だというのはすごくよかったと思いました。
質問ですけれども、私のところでも、日中一時とかショートステイとか使いながら働いているお母さんたちがたくさんいるのですけれども、有給を取って、月２回ぐらい園に来て、一緒に療育に入ったり、あと、グループカウンセリングやペアレント・トレーニングに出たりするのですけれども、ちょっと書いていましたけれども、同じ悩みを持つお母さん同士の横のつながりが非常に大事かなと思うのですけれども、その辺とかを教えていただきたいなと。
あと、スタッフと一緒に子育てしていくというところを、働きながらだとすごく苦労をなさっていると思うので、実態について教えていただきたいなと思いました。
それから、ダウン症協会の清野さんは、私も、出生前診断の専門委員会に関わらせてもらって、妊娠を中断される方がすごく多い中で、福祉の立場で、いろいろな福祉の情報をしっかりと妊婦さんに伝えていく必要があるということで、児童発達支援センターという文言を今回報告書に入れさせてもらったので、本当に今日の発言は心強いなと思いました。
特に、最初は認定施設とかの話が多かったのですけれども、今は、玉井先生中心に、出生前から病院と行政と母子保健と女性センターとか児童発達支援センター、ピアサポート、 ダウン症協会とか育成会とか、そういう地域地域で横のネットワークをつくりながら、妊婦さんを支えていく必要がこれからはあると思うのですけれども、これについての御意見をお伺いしたいです。よろしくお願いします。
○田村座長 それでは、障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会さんからお願いします。
○障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会（工藤） 工藤です。北川先生、貴重な励ましの言葉と御質問をありがとうございます。
何のために働くか。もう、それは第一にこどものためですので、子が健やかにということで、私たち必死で働き続けようとしている状況で、親たちのつながりを支え合って、情報交換をしながらいろいろここまで乗り切ってきているのですけれども、コロナになってからは、オンラインによる交流が多いのですが、それまでは年に数回は顔を合わせて情報交換するお食事会などを開いてまいりまして、この趣旨とはちょっとずれるのですが、例えばこのコロナ禍で在宅勤務などが非常に増えて、新たな面で大変なことがいろいろ障害児の家庭、医ケア児の家庭はには出て参りまして、見守りをしてくれる人がいないといけないとか、学校がなくなってずっと家にいるけれども、働かなければいけないとか、そういうときに親同士で支え合って、会社に働きかけて、いろいろヘルパーやシッターの補助費を18歳まで引き上げていただいたりということを実現していただいたりしました。
それから、障害児育児支援制度ということで、こどものそれぞれの障害に応じて時短勤務なり、夜勤の勤務配慮などを延長していただく、健常児とは違う形での働き方を配慮していただくよう、まさにこの親の会で集まって働きかけ、支え合いということや、行政のことだと、親たち全国におりますので、うちの行政区はこうだよとか、こんなふうにお願いしたらうまくいったよとか、こんな制度があるからやってみようかとか、そんな情報交換も非常に貴重な機会になっております。
ただ、移動支援ということでは、放課後デイ全てに移動支援がついているわけではございませんで、そこが私たちが、今、非常にまだまだすごく苦しんでいるところでありまして、本当に個別に人を頼んで送迎していただいたりとか、私の場合だと、８人ぐらいの方に入っていただいて、自分でシフトを組んで、公的な支援を含めて、私的な支援も含めていろいろやりくりしている状況です。
すみません、長くなりました。
○田村座長 ありがとうございました。
続いては、日本ダウン症協会さんお願いします。
○日本ダウン症協会（清野） ネットワークのことですが、出生前にもうダウン症だと判って出産された方たちが十数名いらっしゃいます。すでに横の連携が取れていてLINEグループを作られていて情報交換などをされています。そんな形でダウン症協会もサポートしながら、直接経験したお母さんたちでないと難しいところがあるので、ダウン症協会はつなぐという役割を果たしています。
あと、全国に相談員が各県に１人ですが、一応配置しているので、その方たちに出生前のピアサポートのことも、今、研修を少しずつ始めています。地方でも相談が増え始めました。東京は診断が始まった時から相談はあったのですけれども、最近、山形の方がとか、岩手でとかという地方の相談員さんにも相談が入るようになったので、そこをしっかりダウン症協会としては全国のどの相談員も中立の立場で相談を受けるという事を相談員に、伝えなければと、ちょっとずつ進めているところです。まだきちんとしたネットワークとかできていませんが。
あとは、地域によって多分違うとは思うのですが、出生前検査に当たって、今、産むか産まないか悩んでいるお母さんがいて、遺伝カウンセラーの方がとても慎重に対応してくださっていて、腫れ物に触るような話し方で、自分としては産むつもりでいるのに、何かすっきりしないみたいなカウンセリングもあったという話をちょっと聞いたばかりだったのですが、なかなか大変だなと思うので、私たちができるのは、本当に支えるというところで、まず協会の中のネットワークをしっかりつくって、また、広げていきたいなと思っています。
○北川構成員 ありがとうございます。
今回、清野さん、児童発達支援センターのことを随分お話ししてくださったのですけれども、出生前診断を受けるかどうかとか、そういう迷っている妊婦さんへのアプローチの方法については、私たちもこれから一緒に研修を重ねていかないといけないと思っております。
ありがとうございました。
○日本ダウン症協会（清野） よろしくお願いいたします。
現在ですと、児童発達支援センターにダウン症の人たちが２歳とか３歳にならないと行けてない状況があって、本当に生まれてすぐのときにセンターにつながらなくて、みんな保健師さん経由で、親の会経由でみたいな、「どこに行ったらいいのだろう」と、すごく迷われるのですよね。本当に行き先がない半年間ぐらいの間は、とても不安で、療育もしたい、いろいろ思っている中で、なかなか支援につながれないところがあるので、支援センターからつないであげるよ、支援センターに行っていいよという、ワンストップでつながるそんな場所が欲しいなと、すごい思っています。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございました。
生まれる前から、生まれた後も含めて、そのネットワークの中で、あるいは、親同士の情報交換や、そこをつなげていくコーディネーターの役割も含めて、単に生まれてからとか、そこに通ってからということだけではない、そういう支援の在り方をどこがするのかということでの問題提起でもあったかと思いますので、大事な点かと思います。
では、次は又村さんお願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会又村でございます。ヒアリング団体の皆様、ありがとうございました。
私も北川さんと同じで、育てる親の会さんとダウン症協会さんに、シンプルに１問ずつでお願いします。
まず、親の会さんですが、今回、ヒアリングの内容がどうしても児発、放デイの事業の内容ということで、当然、こういうお答えになるのは大前提で承知はしておるのですけれども、特に学齢の障害のあるお子さんの親御さんが、就労支援という切り口で考えたときの選択肢についてお尋ねします。
今回は、放課後等デイサービスを軸に御発言をいただいたのですが、それ以外の選択肢をお考えいただくことが可能かどうか。例えば学童保育とか、あるいはヘルパーさんと個別に過ごすであるとか、放課後等デイサービスではない選択を組み合わせての放課後支援、あるいは親御さんの就労支援があり得るのか。それとも、集団も通う場所も固定化した形での放課後等デイサービス。例えば、支援学校の放デイは一つの表れかなと思いましたが、あまりがちゃがちゃと組み合わせるのではなくて、放デイという枠組みで固定的に対応していくことが望ましいとお考えなのか。そのあたりのお考えを聞かせていただければというのが１点です。
それから、ダウン症協会さんは、僣越ながら初回に私がダウン症協会さんもぜひということで、ヒアリングのほうにお声がけしてほしいということで申し上げておりましたので、実現できてとてもうれしく思っております。ほぼ北川さんと同じなので、もし補足があればというレベルなのですが、特に出生前診断のことについて触れていただくのは、やはりダウン症協会さんだなと思っていたので、その点、もう少し掘り下げていただいて、協会として、あるいは清野さん御自身のお考えでも結構ですが、出生前診断を受ける、もしくは受けようかどうしようか非常に揺らぎがあるというような状態の親御さんに対する支援のアプローチとして、どういうことがあると安心、あるいは決断することについての前向きな動きが取れるかということについての具体的な支援のアプローチとして考えられることがあれば、教えていただければと思います。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
では、障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会さん、よろしくお願いします。
○障がい児及び医療的ケア児を育てる親の会（工藤） 又村先生、御質問ありがとうございます。
お答えいたします。２つ道があると申しますか、お子さんの障害の状態によって分かれるのですが、知的な遅れもあったりする重心の方も含めたお子さんの場合は、放課後デイが望ましいと私は思います。なぜかと申しますと、安定的に毎日、体力のない方は毎日とはいかないかもしれませんが、あと、受け入れ的に毎日は厳しいところもあるのですが、キャパがございますので、あちこち行くと、それだけ精神的な負担も体力的な負担もあって、こどもが不安定になってしまって、二次障害を起こしやすかったりもしますので、できれば１か所こどもが安心してずっと通えるところがある、そこが放課後デイだと思っております。
もう一つ、発達障害のお子さんの親御さんからの御意見を御紹介しますと、唯一健常児のお子さんたちと交流できる、遊びの約束などがなかなか難しいお子さんの場合は、学童保育がそういった貴重な場となっているので、通級されていたり、通常級にいらっしゃる場合ですね。そこは学童保育の職員の方の子への理解やケアをお願いしたいということでした。
ただし、小６までしかないので、そうなった場合に、その先がすごく悩ましくて、そういった発達障害のお子さんの場合はちょっと管轄がかわるのですが、部活動の受け入れの充実などもすごくお願いしたいなという思いがあります。
以上でございます。すみません、ヘルパーさんの件は、自治体によっていろいろ違っていて、特に小学生の児童のお子さんだと、ヘルパーさんで平日放課後お出かけに連れていってくださる自治体はあるのかなと。私の周りはなかなか厳しくて、移動支援と組み合わせたりすると可能ですけれども、居宅介護とかそういう形だったらあるのですけれども、そうすると今度、こどもが持たなくて、一歩も外に出ないで、じっと２時間３時間お母さんが帰ってくるまで過ごしましょうというのを私もトライしたことはあるのですけれども、今度は、それはそれでこどもにストレスがかかってしまったりして、また、それも、医ケアのお子さんだと違ったりもするのですけれども、それオンリーというのは厳しいかなと。こどもの成長にちょっと親としては不安を覚えます。
以上でございます。よろしくお願いします。
○田村座長 ありがとうございました。
では、ダウン症協会さんお願いします。
○日本ダウン症協会（清野） 又村さん、ありがとうございます。
ダウン症協会として、出生前検診のマス・スクリーニングはしてくれるなということだけをすごい強く言っていまして、診断自体に反対をしているわけではなくて、必要な方もいらっしゃいますし、そこで必要としている人がいるということがあるので、皆さんに、受けることはできるけれど「出生前診断を当たり前に受けるものだ」というふうには絶対なってほしくないと思っています。
ダウン症協会に問い合わせの電話をかけてくださる方は、どちらかというと、もう産みたいと思って電話をくださる方がほとんどで、将来どうなりますかとかと向こうからいっぱい質問をしてくださるのですね。中には、あと１週間で判断をしなければいけないという相談も来ます。そのような相談はNPO法人・親子の未来を考える会につないでいます。きちんと研修を受けたカウンセラーの人たちがいて、どうするか相談してもらいながら、短い期間をご自身がどうするかの判断までサポートしてくださっているようです。なので、私たちは親子の未来につなぐ事にしています。どうしても産んでほしい方向に行ってしまいがちなので。本当は中立の立場で相談しなければいけないのですけれども、育てていると、なくしてほしくないという気持ちがどうしても強くなってしまいがちなので、そういう相談が来たら、すぐ親子の未来の会へという形に今のところはしています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、次は内山先生にお願いしたいのですが、時間も大分迫ってまいりましたので、内山先生以降、質問をしたいということで手を挙げられている稲田構成員、井上構成員、金丸代理には、申し訳ないのですが、メールで少し意見を送っていただいて、それにお答えをさせていただくという形でさせていただこうかと思いますので、よろしくお願いします。
そうしましたら、内山先生お願いします。
○内山構成員 時間がないので、ちょっと絞りたいと思いますが、その前に、座長の先生には、今回も前回と同じように時間が足りなくなってきたので、ぜひ、質問の時間配分を、なるべく皆さんが質問できるように御配慮をお願いできたらありがたいと思います。大変失礼ですが、よろしくお願いしたいと思います。
私の質問は時間がないので、１つに絞ります。全国肢体不自由児者父母の会連合会の方、日本ダウン症協会の方にお願いします。どちらも「専門性」という言葉が何度か出てきました。特に全肢連の方は、個別支援計画等が抽象的であるという話があって、ガイドラインの話も出てきました。ガイドラインも抽象的であるという話もあったかと思います。そういうときに、専門性とか、あるいは個別支援計画に求めるものは何かということを、全肢連の先生とダウン症協会の方にお聞きしたいと思います。よろしくお願いします。
○田村座長 では、全肢連からお願いします。
○全国肢体不自由児者父母の会連合会（植松） ありがとうございます。
専門性というところは、細部にわたっていくから専門というふうに多分なるのだろうと思うのですね。その場合に、御質問にありました、マルチでこどもさんの発育を見ていくという、そういう大きな視点での専門性は当然ベースにあって、その中にさらに、例えば私どもの会のこどもさんであれば、肢体不自由でありますので、この肢体不自由のこどもさんにとって、今の運動機能を維持・向上させるにはどういうようなアプローチが必要であるかというような専門性。
この場合、先ほどちょっと言いましたように、医療的な支援という話の中でいくと、運動療法というものは、医学的なアプローチでいきますと、医師の診断があって、その診断に基づいて、理学療法士なり作業療法士が明確にその支援策を講じていくという形になっていきますので、まずそういった専門性が担保されるのかどうかというのが１つですね。
それから、精神発育上情緒的なものに関しては、乳幼児期の精神的な情緒の発育、そういうマターナルなものも含めて、しっかりとした乳幼児の発育に加えられた専門性を個別支援計画の中に入れられるのかどうか、そういったものの専門性。さらには、家族背景のことも触れましたけれども、家族にそういう病理的な問題がある場合、例えばお父様のほうにも発達障害があるような場合とか、あるいは精神障害を抱えている御家族がすぐ近くにいて、なかなか子育てに邁進できないというような家族背景、そういった家族の病理的なものまでもきちんと見極められるようなスタッフがそこにいるのかどうか。そういったものが全て細かい専門性になってくるのではないかなと感じています。
以上です。
○内山構成員 ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございます。
では、ダウン症協会の方。
○日本ダウン症協会（清野） ありがとうございます。
今、話されたことがダウン症の人たちにとっても本当に同じだなと思って聞いておりました。本当に歩行獲得までの２歳半から３歳ぐらいにならないと歩行を獲得できないので、そこは本当に必要な運動療法をきちんとしていただいて、歩くことの確保は大事かなと思っていますし、どうしても言葉の発達がすごいゆっくりで遅くて、二語文を話すことが難しいお子さんや、うちの息子は全然言葉が話せない息子ですけれども、そういう子もいますし、流暢に何でも知っているふうに話すお子さんもいるので、言葉の発達はすごい幅があるのですけれども、基本的には、学校できちんと見てもらえたり児童発達支援で月に４回、毎週１回言語療法のあるところに通えているのが、学校に入ると、月１回で、それが有料になってしまうというところもあって、なかなか通い切れない。あと、学校が始まると、どうしても土日しか動けなくなると、そこに通えないという状況も起きてきたりするのだと思うのですけれども、言語療法の先生に、「うちの息子は30を過ぎているのですけれども、言葉の発達はこの年代になってもあるのですかね」と尋ねたら、「諦めないほうがいいんじゃないの。ちょっとずつでもいいから進むから、連れておいでよ」とその先生が言ってくださったのです。専門性は、ダウン症の子たちが発達支援に行く中で絶対必要かなと思って、そういうところで専門性と言わせていただきました。
ありがとうございます。
○内山構成員 分かりました。
○田村座長 ありがとうございました。
まだまだ質問したいところもあるかと思いますが、ここで一旦質問の時間は終わらせていただきたいと思います。すみません。
ヒアリングに御協力いただきました団体の皆様につきましては、本日は、貴重な御意見本当にありがとうございました。ヒアリング団体の皆様におかれましては、ここで退室をお願いいたします。
（ヒアリング団体退室）
○田村座長 ５分ぐらい休憩を取りたいと思います。20分から再開をしたいと思います。レジメの（２）の議題に入っていきたいと思いますので、今から５分間休憩をしてください。
（休憩）
○田村座長 20分になりましたので、再開したいと思います。
先ほど申しましたように、次は２番目の議題に入りたいと思います。児童発達支援センターの主な検討事項についてになります。
まずは、事務局より資料の説明をお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。
本日から、各論のほうに御議論いただきたいと思いますので、よろしくお願いします。最初は、センターのことについて、主な検討事項について御説明したいと思います。
今回、センターのことでございますが、この主な検討事項（案）で、黄色塗りさせていただいている部分を今回は取り上げまして、ほかと関連する部分に関しましては、ほかの回に一緒に御議論したいと思っています。
今回は、まずⅠに、センターの中核機能の部分について一つの大きな柱を立てて、もう一つが一元化の方向性についての部分です。真ん中の塗ってない部分ですけれども、事業所全体の底上げを図っていく仕組みにつきましては、質の向上の回がございますので、そこで一緒に御議論いただきたいと考えております。
その下、括弧囲みの中の中核機能の中で、１の幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能、２のスーパーバイズ・コンサルテーションの機能、４の地域の障害児の発達支援の入口としての相談機能、この３つを今回御議論いただきまして、３の地域のインクルージョンの推進に関しましては、インクルージョンの一般施策との関係性のところがございますので、そこで御議論をいただきたいと考えております。
続きまして、２ページ御覧ください。
まず、「１．センターの中核機能について」でございます。（１）で、幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能についてということになっております。
（検討の視点の例）でございますが、幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援を行う対象は、前回の検討会の報告書では「重度の障害や重複する障害のある児童、要支援・要保護児童等」の様々な課題を抱える障害児・家族としておりますが、ほかに対象となり得る障害児は考えられるか。また、これらの障害児・家族に対して具体的にどのような支援を行うことが考えられるか。
２つ目のポツでございますが、この支援を行うために、現時点で配置を評価されている専門職、ST、PT、OTが特徴かと思いますが、ほかに必要な職種は考えられるのか。
（２）がスーパーバイズ・コンサルテーションの機能についてでございます。（検討の視点の例）でございますが、１つ目のポツですが、スーパーバイズ・コンサルテーションの対象は、まず確認としまして、「事業所を利用している障害児（ケースへの支援）」と「事業所等（施設への支援）」が考えられるかどうか。
２つ目のポツで、これらの対象に対して、それぞれどのような助言・援助等をどこまで行うイメージなのか。
３つ目のポツですが、スーパーバイズ・コンサルテーションを行うにあたり、どのような人材（経験年数等）が担うのがふさわしいと考えるか。
続きまして、４つ目のポツですが、放課後等デイサービスを運営していないセンターにつきましても、こども等について多面的な視点を得るという観点から、学童期・思春期のスーパーバイズ・コンサルテーションを行うとしてはどうか。ただし、その際に、より機能を果たすためにどのような方策が考えられるか。
最後のポツも、保育所等訪問支援や居宅訪問型児童発達支援についても、同じようにセンターが担うとしてはどうか。その際に、より機能を果たすためにどのような方策が考えられるかとしてございます。
３ページ目を御覧ください。
（３）で、「地域の発達支援に関する入口としての相談機能について」です。
（検討の視点の例）としましては、いわゆる「気付き」の段階にあるこどもや家族に対して、センターが対応する際に、センターが担うべき発達支援に関する入口の相談機能とは、一般施策側との関係を含めまして、具体的にどのような対応をイメージしているか。
２つ目のポツで、その相談を受けた後、適切な支援に結びつけるためには、どのような体制や方策が考えられるかです。
４ページおめくりください。
（４）で、児童発達支援センターが、今後は障害児支援において地域の中核機能を担うことになりますが、具体的にどのような体制整備の方向性が考えられるかです。
（検討の視点の例）としまして、１つ目のポツで、現在設置されております児童発達支援センター全てが、中核的機能の４つ全てを担う体制をどのように整えるか。その際、その中核機能を担うということは、様々なお子さんや御家族をタイムリーに対応するためには、多様な専門職を常に配置しておく必要性についてどう考えるか。また、現状の設置されているセンター間で、機能の差が地域格差等がある中で、どのような方策が考えられるか。
２つ目のポツですが、そもそも児童発達支援センターが設置されていない地域につきましては、どのような対応が考えられるか。例えば、地域に応じた代替案を可能とする等も考えられるか。
最後のポツで、地域の体制整備を行う際には、市町村や都道府県等が中心となって進めることになりますが、その関わり方や効果的な方策についてどう考えるかでございます。
ここまでが中核機能でございます。
５ページ目おめくりください。一元化後の方向性についてです。
福祉型と医療型が一元化され、令和６年４月より施行となりますが、一元化後の児童発達支援センターの基準等について、具体的な方向性としてどのようなことが考えられるかということで、（検討の視点の例）でございます。
１つ目のポツは、先ほど来からお話にも挙がりましたが、現在の療養型のセンターにつきまして、一元化後も併設される診療所において医師の指示の下、肢体不自由に対してリハビリが提供できる仕組みを残しつつ、さらに「遊び」を通した様々な領域の発達支援を行いやすい環境を進めるという観点から、現行の人員基準・設備基準については、現在の福祉型を踏まえて保育士・児童指導員を手厚くする方向ではどうか。
２つ目のポツですが、今回この間の障害児通所支援の理念を踏まえまして、福祉型と医療型の一元化の法改正を行いましたが、現在の福祉型につきましては、指定種別（障害児、主に難聴、主に重心）というこの３つのカテゴリーがありますが、また、そのカテゴリーごとに基準等が分かれている現状がございますが、この取扱いについては、今後どのような方向性が考えられるか。
最後のポツで、障害種別に関わらず、身近な地域で支援を受けられることを目指して一元化の法改正を行いましたが、先ほどのヒアリングでも御意見等がありましたが、今後、それぞれの特性に対して必要な専門性（例えば難聴、重心、強度行動障害等）の必要な専門性を担保していくためには、どのような体制整備を行う必要があると考えられるかということで、事務局（案）として出させていただいております。
説明は以上になります。どうぞ、御議論よろしくお願いいたします。
○田村座長 そうしましたら、議論の仕方としては、順番に行ったらいいでしょうかね。「センターの中核機能について」（１）から順番に議論したらよろしいでしょうか。
あと１時間強ぐらいの時間の中で、少し時間的に延びることもあり得るかなと思っていますが、よろしいですかね。かなり議論する項目が多いので、若干延びるかもしれません。お許しください。
まず、「センターの中核機能について」ということで、「（１）幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能について」ということで、（検討の視点の例）も出していただいていますけれども、これについて、少し御意見等をお伺いできればと思いますが、いかがでしょうか。
井上先生、どうぞ。
○井上構成員 中核機能のところで言うと、一番重要なのが、基本はアセスメントだと思うのですね。様々な障害と言っておられるのですけれども、各障害に応じて必要なアセスメントはかなり異なっていますので、各障害に応じて最低限必要なアセスメントを決めてもらわないと、「アセスメントしていますよ」と言うけれども、全然十分じゃないじゃんということも出てくるので、専門性の研修は、各障害に応じて、これはやらなければいけないというアセスメント領域をきっちり決めていただいて、そして、それに基づいた専門性の研修が必要かなと思いました。
○田村座長 ありがとうございます。
あと、どうでしょうか。
内山先生、お願いします。
○内山構成員 専門性を言うときに、ここで、重度の障害とか重複する障害と書いてあるけれども、実際には、例えば、よくある知的障害を伴った自閉症とか、そういうこどもたちに関しても専門性は必要だと思うのですね。その専門性はこういう難しいケース、例えば強度行動障害みたいなことだけを想定するのではなくて、普通の自閉症の子をアセスメントするときも専門性は必要で、先ほど井上先生がおっしゃったようにアセスメントはすごく大事だと思うのですよ。
個人的な体験をちょっとだけ言わせてもらうと、最近、児発管とサービス管理者の講習を受けてきました。丸一日朝から晩までやったのですけれども、その中で、ファシリテーターがいろいろ説明するのだけれども、「障害特性」という言葉はほとんど出てこない。障害特性をアセスメントする視点も全くないですね。例えば、ケースが何を求めているかとか、親が何を求めているかという、そういうアセスメントはあるけれども、どうやって支援するのか、どこに障害特性があるのかというのは全くない。例えば、パニックな自閉症の成人がケースだったけれども、いわゆる氷山モデルもないし、機能分析もないし、感覚過敏の視点もないし、どうサポートするか、そういう視点も全くないのですね。
そういう中で、専門性と高い強度行動障害とか重複障害とかそっちに行ってしまわないで、もっと基本的なことをきちんとやっていくということがすごく大事で、それが今すごく足りてなくて、先ほど、全肢連の方もおっしゃっていたけれども、個別支援計画も抽象的だし、そういったところを少し改善していく必要はすごくあるのではないかなと思いました。
そういう意見です。
○田村座長 ありがとうございます。
続きまして、又村さんお願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会又村でございます。ありがとうございます。
今の内山先生のお話にも一脈通じるところがあるのですが、御指摘のとおり、重度重複障害や行動障害の顕著なお子さんは、当然センターの専門性を発揮していただきたい分野と考えておるのですが、他方で、この後の入口支援の話にもちょっと関わるのですが、これは相談の機能の入口になっているので、いわゆる療育、あるいは発達支援と呼ばれているものの入口ですね。例えば、１歳６か月、３歳の健診で少しフォローが必要かなという状況になったときに、そのフォローアップを母子保健の側でやるケースもあれば、療育のほうに入ってくるケースもあるわけですけれども、親御さんもまだ十分にお子さんの状況に対して、受け止め切れてないとか、いわんや、「障害福祉課に行って受給者証を取ってきてください」なんていうことが難しいという状況からの関わりというのは、私は高い専門性を要する分野だと考えておりまして。
そこの部分が、家族支援という言葉も入っていますので、対象になり得る範囲としては入ってくるのかなと。もちろん、これを給付のサービスとして行うものなのか、それとも、それは母子保健の延長線上でやっていくものなのかという、その制度の立てつけの問題はあると思うのですけれども、少なくとも児発センターに求められる機能の１つとしては入れ込んでもよいのかなと考えました。
以上でございます。
○田村座長 又村さんとしては、どっちに重きを置いてそれはやったほうがいいというお考えですか。母子保健ですか。
○又村構成員 入口の間口の広さと親御さんの受け止めを考えると、児童発達支援センターは児童福祉施設でお子さんがたくさん集まってきて療育を受けている場ですから、障害のあるお子さんが来るということについての認識が一定程度保護者側にもあると思いますので、私個人の意見としては、母子保健のほうにとは思う半面、では、母子保健側に、例えばそこに先ほどから出ているアセスメントの視点であるとか、お子さんの発達の支援につなげるためにどういう橋のかけ方をすればいいかというところに十分に知見をいただいているかどうか、正直ちょっと私も存じ上げない部分でございますので、その意味では、先ほどから出ている、障害特性とあえて言わなくても、お子さんの特性であるとかそういうところは、私は療育分野のほうが得意ではないのかなという思いがあって、すみません、答えにならないのですが、両者が協力してほしいというふうに申し上げざるを得ない状況です。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
次は、木村さんお願いします。
○木村構成員 緊張していて上手に意見を申し上げられるかちょっと自信がないのですが、私は、自立支援法が施行されたときの３障害一元化のときもそうでしたけれども、今回の議論も含めて、先ほどの資料で言うと、「幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能」という部分については、少なからず懸念を抱いております。先ほど加藤先生から、必ずしも全てのセンターがオールマイティーを目指すものではないという御意見をいただいて、ちょっと安心したところもあるのですけれども、この資料だけを見ると、様々なあらゆる障害を持った方々を高い専門性で全て見るのだというような表現になっていて、そんなこと本当に目指していいのかどうか、例えば重症児や医療的ケアの方々、５年、10年かけてやっと理解できるものがあったりしますし、自閉症の支援、発達障害、いろいろあると思うのですけれども、そういったものを一元的に一つのセンターが全てを責任を持ってやるということを、本当に目指すのかどうかということについては、大変心配をしています。
高度専門性については別の専門機関、例えば自閉症であれば発達障害支援センターが各都道府県、指定都市等にあるでしょうし、重症児や医療的ケアということであれば、そういった専門性を何十年にもわたって取り組んでいるところもあると思います。あと、盲・聾の問題とか、場合によっては、そういった少数で必ずしも多くの方々が専門性を有することが極めて困難な障害種別もあると思います。
児童発達支援センターとしては、様々な障害児に対して一応対応可能であるけれども、高度な専門性が必要なケースについては、それぞれの高度専門機関からの助言指導の下、あるいは当該専門機関と連携して支援に当たるというのであれば理解はできます。
そうではなくて、あくまでも児童発達支援センターそのものが「幅広い高度の専門性」を有しなければならないというのであれば、最低限看護職員や強度行動障害支援者養成研修修了者の配置を全てのセンターに義務づけるなど、人員基準の見直しも必要になってくると思いますが、それらの職員を配置したことのみを持って「幅広い高度の専門性」を有していると胸を張るのは余りに危ういと思います。
ご提示いただいた資料の表現では、全ての児童発達支援センターは超重症児から強度行動障害まで全ての障害児に対する「幅広い高度の専門性」を有することを義務づけられているというような誤解が生じてしまうのではないかなということで、１つ懸念を申し上げました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
途中、御意見のちょうど核心部分で音が切れてしまって、申し訳なかったです。また、多分、今の木村さんのお話は（４）のところで深く議論して、どういう体制整備をしていくのかというところでも、もう一度深めたいと思いますので、よろしくお願いします。
あと、どうでしょうか。
稲田さん、お願いします。
○稲田構成員 よろしくお願いいたします。
私も、井上構成員、内山構成員のお話にあったとおり、支援内容のスーパーバイズ・コンサルテーションも重要ですけれども、その前にアセスメントについて、もっとしっかりスーパービジョンなり、コンサルテーションができるというところも打ち出していただければと思います。
強度行動障害ということもありますけれども、その前に問題行動が小さい頃から少しずつあって、そこに適切な対応がなされてなくて、最終的に強度行動障害になってしまう方々が多いので、小さい頃に予防と対応が適切にできていれば、そこが強度行動障害のある方も減らせるということになっていくと思いますので、発達のアセスメントと問題行動が起きているその機序についてのアセスメントというところを、丁寧にスーパーバイズ・コンサルテーションできることも機能として入れていただければと考えています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
北川さん、お願いします。
○北川構成員 （１）の発達支援・家族支援機能に関してですが、本当に皆さんがおっしゃるように、見立てをしっかりして、そこにどういう手立てをするかというのはもう当たり前と言えば当たり前のことで。ただ、その中で、障害だけに特化して、もちろん特性とかも捉えて、発達段階も捉えるのですけれども、こどもとしての遊びとかそういうことを保育士さんたちがしっかり組み立てて、その子に合った働きかけをしていくという保育士の専門性も非常に重要だと思うのですね。だから、そういうことも含めて考えていかないと、私も医療型の発達支援センターも持っているのですけれども、リハだけだと、本当にこどもたちが元気なくなるのですけれども、そこに遊びとか集団の中で、こどもとしての発達に合った楽しいことを遊びの中で入れていくと元気になって、そこに、また、生活の中のリハビリも生かされていくというのが本当に大事な視点かなと思っています。
あと、もう一つは、発達特性、特に自閉症のこどもたちの特性のこともすごい大事なのですけれども、例えば、２歳児のクラスに入って、この子の今の他害は対応した方がいいという見立ては、長期に自閉症の人たちを見ていて、見通しを持っていくことも専門性と思っていて、そこで他害に対してどういうアプローチしていくのかとか、家族はどういう困り感があるのかとか、家ではどういう関わりをしているのだろうかとか、そういうトータルに見立ててこどもと家族を支えていく視点は非常に大事だと思います。
以上です。
○田村座長 中川さん、お願いします。
○中川構成員 私からは、諸先生方がお話しいただいているとおりではあるのですが、幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能というところ、ここに関して、第１回目の検討会のときにもお話をしたのですが、人材や環境体制が伴ってないセンターがあったり、自治体が委託しているところなどもあり、専門性を追求していくというところにおいて、現実、全国を見たときに地域によって対応が難しいところもあると、私は思っています。
先ほど来、先生方がおっしゃっている、障害に応じたアセスメント、個別支援計画、またモニタリング、カンファレンス、そのような基本的な部分の標準化をしっかり固めていくことによって、全体的な底上げを図っていくというところが重要ではないかなといます。我々、障害児サービスだけではなくて、障害者、また、高齢者介護の事業者団体組織です。高齢者介護に関しても、フォーマットの統一化や、ICT化を図りながら、支援内容や人員配置等を見直していく、支援時間の増加やサービスの質の確保に今取り組んでいっています。高齢者介護の状況を見ると、障害福祉、また、障害児サービスに関しても、そのような専門性は当然追求していくということが大事にはなりますが、労働人材の減少、限られた資源の中でやっていくというところで考えると、そういった標準化を図るなどで、全体的なベースアップを図っていくことがいま一度大事なのかなと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
加藤先生、お願いします。
○加藤構成員 ありがとうございます。
繰り返しになるかもしれませんけれども、先ほど来申し上げていますように、今回のこの児童発達支援センターを地域の中核機能としてマネジメントを期待するということなのですね。これについては、１つは、ここの中にもいっぱい、あちこちに地域、皆さんの中にも地域という言葉が飛び交うわけですけれども、このエリアメイキングをどう考えているのかによって大分違ってくるのではないかと思います。いずれにしろ、大ざっぱに言えば、太平洋側にはたくさんの資源があって、日本海側にはそういう資源が少ないというようなことが昔から言われているのですけれども、いまだに、それは多分あるのだろうと思いますし、それはある意味、その地域の人口などにも影響されていると思うのですけれども、いずれにしろ、北海道から沖縄までどこで生まれようとも、どんなに過疎であろうとも、地域に生まれた一人ひとりのこどもが、その子らしく育ち、生きていくために必要な支援サービスを必要な時に、必要なだけ受けながら育っていく、生きていくということは保障されなければいけないだろうという意味では、多少の濃淡はあるとしても、その辺一定のエリアメイキングの中で一定の水準のサービスはいろいろあるでしょうけれども、担保されなければいけないだろうと。
そのためには、それぞれの地域に箱物をつくるということは今さら言う必要はないと思いますけれども、今あるものをいかに上手に走らせ、生かして、組み立てて、その必要とするこどもたち、あるいはそのファミリーに収斂させていくかというそこの問題だと思うのですね。ですから、今さら箱物をつくれという話はもうナンセンスだと思いますし、人を寄こせ、金を寄こせという話も必要かもしれませんけれども、それ以上に、今あるファンクションなり、そのハードをどういうふうに組み立てたら、どういうふうに関係づけたら、どういうふうにマネジメントしたらうまくいくかという意味で、例えば、ここにもありますように、支援センターが、就学後の年齢の放デイの支援、サポートができるかどうか、あるいはそうさせたらどうかという話ですけれども、例えば、これは、多分、全国どこへ行ってもそうだと思うのですけれども、センターの卒業生というか卒園生たちは、ある意味では一定のエリアの中では、ほとんどセンターに何らかの形で関わって育って生きていると。学校も含めてそうですね。
ですから、そういう意味ではよく知ったこどもたち、よく知ったファミリーという中で、地域で今までも機能していますし、これからも機能していくと思うので、そういう意味では、先ほど来何度も言いますように、マネジメントという意味では最短コースにある、一番近いところにいるということですね。だから、そういう意味では、とりあえず、一番近いところにいるそのセンターに、どういう機能、どういう権限・権能を持たせたら、どこに生まれようとも、必要なときに必要なサービスを必要なだけ得られるような、そんなエリアメイキングができるかという、そこだと思うのですね。そのことをぜひ具体的に皆さんの英知を結集して考えていきたいなと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
これも、（４）と関わって、どうエリアメイキングなり体制整備を、加藤先生いわく、どこに生まれようとも、その子らしく育っていくことを保障するための体制整備をどう行うのかということの具体化を、今後少し深めたいと思います。
あと、米山先生と松井先生の手が挙がっていますが、すみません、簡潔にお願いします。
米山先生からお願いします。
○米山構成員 米山です。では簡潔に。すみません。
各委員からの御指摘とほとんど同じですけれども、４番目の入口機能にもなるかと思うのですが、地域によって児童発達支援センターの今のいろいろな活躍ぶりが違って、温度差があって、発達支援センターがないところもかなりあるのですね。そういったところで考えると、入口機能的な、アセスメントということだと、１・６・３歳で発達障害などは50％３歳健診では通過してしまうとかということもあるので、そこは母子保健で、これからのこども家庭センターとの連携になるのですが、アセスメントはとても大事と。
もう一つの不安ということだと、見立てより手立てというところで、いわゆるプライマリーのそこのケアをしっかりできるという、そこの専門性をぜひ入れて、知識と技術を持ってほしいなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
松井さん、お願いします。
○松井構成員 アセスメントという話で、障害に応じてアセスメントが必要だというのはもちろんそうだなと思うのですが、家族支援ということを考えていったときに、北川構成員がおっしゃったように、遊びとか、家庭の生活の質みたいなところも同時に見ていく必要があるのかなというのがありまして、発達に特化するだけだと、そこへの見え方がちょっと見えにくくなってしまう部分もあるのかなということをちょっと思っています。
母子保健とか、ファミリーソーシャルワーカーとか、そういった子育て支援をベースにした形で下支えしていくということも必要なのかなということを思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
もう一度言うのも、また時間がかかるので、まとめませんけれども、（１）につきましては、専門性のところでかなり議論をいただいているところがあったかと思いますし、実際のどうやってつながってくるのかというところで、母子保健やこども家庭センターとの関係についても御意見があったかと思いますし、さらに、専門性の中身ですね。アセスメントを中心として、問題行動や基本的な力量や発達保育の専門性や家族支援やということなども出されていたかと思います。
そういうふうなことを、基本的にどこでも誰でも必要な人が必要な支援を受けられるために、どうしていくのかということをもう少し考えないといけないということで、また、後のほうで考えたいと思います。
そうしましたら、（２）に入ります。ほかの地域の障害通所支援事業所に対するスーパーバイズ・コンサルテーション機能について。センターが行うことについてどう考えるのかということですが、いかがでしょうか。小さいポツ一つ一つというよりは、（２）全体でどうかということで御意見をお願いします。
又村さん、お願いします。
○又村構成員 全国育成会連合会又村でございます。
この後、先生方から同趣旨の御意見はいただくのだと思うのですが、スーパーバイズ・コンサルテーションに関して申し上げますと、本質的にはというか、制度的には、地域療育等支援事業があって、施設一般指導の枠組みを残している都道府県はできるのですね。できるのですが、今は一般財源化されていることによって、やっているところとやってないところがあると。先ほどから、加藤先生もおっしゃっているように、全国どこでも一定の水準では必要なサポートが受けられるようにするということを考えたときには、児発センターがコンサルテーションの役割を担っていくということについては、妥当性はあると考えております。ただ、まずは入口で、地域療育等支援事業は交通整理が必要だろうなということが１点ございます。
地域療育等支援事業で施設一般指導をやっている都道府県は、それを児発センターが積極的に受託するということが１つ取組としては考えられるだろう。その上で、それがない場合は、当然、児発センターがやっていくことについてはとても重要だと思うのですけれども、ポツの１つ目になりますけれども、お子さんへの支援も当然あるのですが、基本的には、園として困っている、あるいは事業所として困っていることに対してどうアプローチできるかということがとても大事だと思っていて、結論から言うと、両方とも必要。
こどもへの支援であれば、これは事によると保育所等訪問支援という形が取れるのですが、園とか施設に対するものは、今、給付の対象になってないので、ここはどうあってもやっていただくことが大事ですけれども、そのためには、言うまでもございませんが、その後に人材の話もございますけれども、コンサルテーションを片手間でやるということは通常はあり得ないので、コンサルテーションのための人材は、配置替えできる体制を整える必要がある。ただ、行くのは施設への訪問なので、これはどこの報酬にはね返すのかという問題はありますが、それはちょっと置いておきますが、必ず人が付けられるお金が必要と。
あと、人材の育成の視点ですけれども、ベテランかどうかとかいうのはあるのですが、私は前々からこれを申し上げているのですけれども、児発センターは基本的にお子さんが来て、グルーピングして療育・発達支援をするので、基本的にはホームでずっと発達支援・療育ができるのですね。でも、コンサルテーションとか保育所等訪問支援は出向くので、これはアウェイなのですよ。サッカーの例えですけれども、ホームでする方法と、アウェイに出向いてする方法は、ここがまず違うので、ここの理解がなくてトラブルになっているケースを相当目にしてきていますから、人材の育成に関しては、もちろん専門性とかアセスメントの技術とかというのもあるのですけれども、アウェイに出て行くのだということをきちんとコンサルテーションを担当する方に理解していただくような研修体制は必須ではないかと考えております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
大分集約された御意見だったかと思いますが、今の又村構成員の御意見以外のところでもしあれば伺いたいと思います。
内山先生、北川先生、木村さん、井上先生です。
では、内山先生お願いします。
○内山構成員 又村構成員はすごく制度の基本のことをおっしゃったので、僕はちょっと中身について話をしたいと思いますけれども、先ほど言った児発管研修では、僕は一日スーパーバイズを受けたのですけれども、ずっと朝から晩まで、私は正直言って、とてもつらかったです。アセスメントはほとんどなくて、無理なことをさせていることになってしまうのではないかなと。
これは僕個人の意見ではなくて、僕も児発管とかやっているいろいろな仲間がいますけれども、結構そういう意見の人が多いです。専門的なアセスメントとかやると、多くの方が誤解されて、こどもと一対一で何か教え込むみたいなイメージがあると思うのですけれども、先ほど北川構成員がおっしゃった、例えば保育園でみんなと仲良くハッピーに過ごすと。それをどうするかが専門的なアセスメントなのですね。別に個別に何かを教え込むというわけではないです。JDDは特定プログラムという考え方は、基本反対しています。ということで、どうやってハッピーに過ごすかということが、例えばADHDみたいな特性のある子は、普通のやり方ではうまくいかないのですよ。どうやって集団を楽しくするか。そういうふうに考えていくと、その人の考え方とか理念とかノウハウとか、それがスーパーバイザーには必要なので。経験年数がないというのはそのとおりです。
いろいろな考え方があっていいと思うのですけれども、スーパーバイズをやるときに、自分たちはこういう理念でこういう考え方でこういうふうにスーパーバイズしますと、きちんと看板をつけてやってもらうのがいいのかな。全然考え方が違う人が来ても、多分こうなってしまうと。
僕自身は福島で、非常に田舎で、浜通りとか会津の奥地とかでスーパーバイズをやっていますけれども、多くの方はそういうスーパーバイズする、あるいはコンサルするというトレーニングは受けてないので、そういったトレーニングのノウハウを、システムをつくるということは当然大事かなと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、北川さんお願いします。
○北川構成員 私も今の内山先生の御意見に似ていますけれども、あくまでも児童発達支援センターは中核なのですよね。だから、児童発達支援センターだけで解決できないことがいっぱいあって、医療と結びついたり、発達支援センターとかそういうところと結びつきながら一緒に地域の事業所を支えていくことが大事だと思います。
中核なので、例えば、うちの児童発達支援センターは、５人ぐらいの先生にコンサルテーションを受けているのですね、行動障害とかいろいろと。だから、私たちも受けている側です。中核になるので、そこまですごく力を張ってやるというよりは、本当に地域の困り感をキャッチして、そして、自分たちの人材の中で、そこが支援ができることもあるし、できないことはほかのところにオファーして、一緒に考えるということもできます。
あと、例えば、これはこういう研修を地域で組み立てたほうがいいというニーズを発見したら、そこの地域で中核となって研修を組み立てたり、すごい高度ではなくて中核なので、本当にいろいろな先生方とか機関と連携しながら、地域の事業所を支えていくということが大切です。本当に福祉なのにバラバラでつながっていないところがあるので、その地域で困っているこどもと家族をどう支えていくかという観点で、その中核になっていくという、そこが大切だと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
次は、木村さんお願いします。
○木村構成員 先ほど、又村さんの御意見の重症児、医療的ケア児につながるところもあるのですけれども、重症児の事業所は、なかなか困難なところがあって、重症児者だけを何とか集めてやってきたという歴史がありましたけれども、その中で、現状では、なかなか事業所数も頭打ちで広がっていかない中で、ここ２、３回の報酬改定で、重症児専門ではなくて、それ以外の障害児対象の事業所においても医療的ケア児を受け入れられるような、そういった報酬の改定も今進んできています。
今まさに事業所間のスーパーバイズが必要です。事業所間のスーパーバイズという意味においては、これからは重症児や医療的ケア児を新たに受け入れようとする事業所には極めて有益で、そこへ行くのは、児童発達支援センターであるか否かにかかわらず、長年にわたって重症児の医療的ケアに取り組んできた事業所、センター等々が行うべきであると思います。
しかしながら、そういった重症児を受け入れている事業所は、ほとんどの場合、通常の人員基準では運営ができていない。法人から持ち出して看護職員や保育士などの人員を上乗せしていますから、そこからさらに他の事業所のための人員を持ち出してまで、その事業所に支援に行ける状況にはないのですね。ですから、そういったスーパーバイズなどで事業所に支援に行くというものについては、別の人員基準・配置基準・報酬基準は必要だということがあります。
それと、２点目としては、前回、私もちょっと煮え切らなかった点があったと思いますけれども、これから、医療的ケア児・重症児の親御さんが、フルタイマーとして今まで築いたキャリアを捨てることなく、継続してフルタイムで働き続けることのハードルは極めて高い。そういったときに育児休業終了までにそれを実現するためには、保育所のような10時間ぐらいで開業しているところに専門の看護師さんを複数配置しなければ難しいと思うのですね。今は、岡山などでは先行事例のそういう取組があるようですけれども、全国的に見れば極めて稀で、現状ではほとんど存在していません。今後は、そういった保育園のようなところも重症児を受け入れるための保育所等訪問支援、そういったものが重症児・医療的ケア児においても必要になってくるのではないかと思っています。
そういったようなことについて、膨大な予算が必要であることから短期的な実現性は必ずしも高くなく、長期的な課題になってしまうかもしれませんが、例えば、前回の検討会の概要には、医療的ケア児とか重症児という言葉がほとんど載ってなかったので、非常に重要なことですので、今回の検討会の概要にはぜひ重症児のことも掲載をしていただきたいなと思って、あえて発言をさせていただきました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
あとお一方、井上さんお願いします。
○井上構成員 鳥取大学の井上です。
特に私のほうは、（検討の視点の例）の放課後デイサービスを運営してないセンターも、学童期・思春期のスーパーバイズ・コンサルテーションを行えるということについてですけれども、かなり難しいのではないかと思います。発達的な専門性がかなり違うのと、特に二次障害的なものがたくさん入ってくる学童期・思春期のスーパービジョンと、それから、非常に小さいお子さんの保育・療育等を行う専門性とかなり違うので、そこには大きな危惧があります。場合によっては、（１）のところと関連するのですけれども、特別支援教育の先生を例えばそこに入ってもらうとかというふうにして、就学期のつなぎをつくりつつ、思春期相談とかの対応をしていくような形も必要かなと思います。
「高度な専門性」というのは、僕すごく引っかかってしまうのですけれども、普通、文部科学省で言う大学院とかのディプロマ・ポリシーで書いてある高度な専門性なので、これは大学院レベルの人ですかみたいになってしまうと思うのですよね。だから、これを全部実現するのはかなり計画的に長期の話だと思うのですけれども、それのつなぎとしては、地域の資源が、相談支援が少ない中で、SVとなる人をセンターがコーディネートして、どこかから連れてくるというような形も必要ではないかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
スーパーバイズ・コンサルテーション機能について、御意見がたくさん出ていたかと思いますし、冒頭に又村さんから整理していただいているところも含めて、また、きちんと整理をしたいと思います。
１番目の（３）、先ほど少し御意見もあったかと思いますが、「地域の発達支援に関する入口としての相談機能について」の御意見、よろしくお願いします。
井上先生、お願いします。
○井上構成員 続けてで申し訳ありません。
先ほどの３団体の質問のところでも言おうと思ったのですけれども、発達障害に関しましては、発達障害者支援法の中で、家族による家族の支援というのが位置づけられていて、ペアレント・メンター制度が全国に今広がりつつあるのですけれども、ほかの障害においても、てんかんがある方とかは独特の困り感があったり、家族がつきっきりで見てないといけないとか、家族そのものの不安、それから、寄り添い、それから、又村構成員が言われたような専門機関に行くまでの不安もあると思うのですね。
そういった意味からも、家族相談の場として、メンターをそこの辺りに、障害児を越えた形でメンターの相談機能みたいなものをその中に加えていくことは必要かなと思います。北川構成員も同じようなことを言われていたと思うのですが、親と親のつながりをつくるという機能を入れていくことが重要ではないかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
あと、どうでしょうか。
又村さん、お願いします。
○又村構成員 全国育成会連合会の又村でございます。
このスーパーバイズやコンサルテーションの機能につきましては、必要であり、ぜひしていただきたいという思いと、先ほど井上先生やヒアリングの中、前回のヒアリングでも出てきたかと思うのですが、多くの児発センターが放デイを実施していない部分も含めて、スーパーバイズ・コンサルテーションするということにかなり今回踏み込んで書いていただいているのですが、率直に申し上げて、段階を踏む必要があるなという印象を持っております。
児発センターのほとんどは、未就学のお子さんの支援についてはノウハウと歴史をお持ちになっているので、例えば障害児相談は必ずやりましょう、これはまた後で出てきますね。幼稚園・保育所への受入れの支援、例えば保育所等訪問とかコンサルテーション、ここまでは必ずやりましょう。その上で、放デイ、学齢期のお子さんに関しては、まずは児発センターが地域の中核として皆さんのお役に立つということの打ち出しをまずは第一段階に置く。
例えば、児発センターが主催する放デイ向けの研修をするとかですね。コンサルテーションにいきなり入って、個別・具体の困っていることを相談しましょうというよりは、例えば研修の場をつくるとか。あるいは、前回、放課後連さんがお話しされていましたが、それぞれの放デイは職員集団の中で、今日のグループはどうだっただろう、みたいなことは話をしているけれども、それを複数の事業所でやる場を児発センターがつくっていくといったように、そのプラットフォームとして機能していくということを、まずは第一ステップに置いて、その次のステップとして、学齢期特有の、先ほど井上先生もおっしゃったようなところの専門性を児発センターとして発揮できる体制を整えて、これは研修が必要になると思いますけれども、それをしていただいた上で、学齢期のほうにも広げていくというふうに、段階を踏む絵を示していただければ、ここに掲げられているスーパーバイズ・コンサルテーションは大変賛同するのですが、例えば令和６年４月から、あらゆる児発センターは全部ここに書いてあることをやらなければいけないのだということになると、結構なハードルではないかという率直な思いがございます。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
金丸さん、どうでしょうか。
○金丸代理（小川構成員） すみません、日本相談支援専門員協会の代理です。
私から、乳幼児期に関しましては、相談支援がまだなかなか発揮できていませんので、あくまで目指すべき方向ということですけれども、相談支援専門員はスーパービジョンを一生懸命研修で学んでもらっています。アセスメントに導いていくための入口として、スーパービジョンの手法は本当に有効でして、情報をしっかりと整理していく。現状をきちんと把握していくというところで、次を考えていくという意味では、目指す方向としては、今の制度の中では、委託相談を受けている相談支援事業所の相談支援専門員が保健センターなり、いろいろな各関連機関と関わりを持ちながら、保護者に寄り添って情報を整理していって、可能な限り気づきを促しながら、一歩先に踏み出せるような、御家族の方が考えて次に行けるような、橋渡しをしていきたいと思いますけれども、当然ながら、相談支援専門員としては、児童発達支援センターの機能と役割分担をきちんと話し合っていく中で、まだまだ不明確なままです。検討ができてないのが実情ですけれども、将来的には相談支援がうまく中に入っていければいいなと考えているところです。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
北川さん、お願いします。
○北川構成員 （３）でいいのですよね。
○田村座長 （３）です。
○北川構成員 入口のところですけれども、国が今つくろうとしているこども家庭センターの役割が重要かなと思っていて、こども虐待との絡みもあって、在宅ですごく子育て苦労している家族と、また、こどもも苦労していると思うのですけれども、こどもを支えていこうという、すごく仕組みを強くしていこうということで、こども家庭センターができると思うのですけれども、そこに私たちのこどもたちも支援を要するこどもなわけですから、そこのこどもサポートセンターでどんなふうに支えられていくかということがこれから問われるのかなと思います。
ここでもサポートプランを作成します。支援が必要なこどもや家族のサポートプランを作成します。ここと障害がある子との計画相談との絡みとかも、いま一度考えていく必要があるのかなと思います。
そういう中で、こどもに支援が必要となったときに、保健師さんたちが子育て支援につなげて、親子教室につなげたりする自治体が多いのではないかと思うのですけれども、児童発達支援センターも、そこで、親子教室や、こども家庭支援センターとよく連携することがこの入口の気づきの段階での相談機能だと思います。親御さんが自分のこどものことをまだあまり理解してない段階だけれども、しっかり温かくサポートして、発達支援が必要なこどもの場合は、遊びを通して、子育て支援の延長でサポートして、家族もサポートしていくということに、どれだけ児童発達支援センターも関わっていけるかということだと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
米山先生、お願いします。
○米山構成員 米山です。
入口機能は、先ほど母子保健ということをお話ししましたけれども、今、北川構成員からもありましたけれども、いわゆる虐待死の検証をしていて、障害児虐待死だけを実は抽出してみると、普通の全体の虐待死は、０歳が半数ですが、障害児虐待死について言うと、10代まで各年齢全部あるのですね。そういう難しさがあって、本当に乳幼児期だけではなくて、就学に当たっても、いわゆる受容のスパイラルといいますか、そういったことがあるので、この中に虐待予防という言葉をきっちり入れるというのが、一般施策でもあるのかもしれませんが、障害児支援に当たって、虐待予防というのをここに入れ込んだほうがいいのではないかと思いました。
あとは、どっちにかかるか分かりませんが、もっと連携かもしれませんが、今、視覚・聴覚の特別支援学校が幼児期からかなり支援していますよね。そういったところが、地域特性といいますか、その地域柄で随分カラーが違うので、その辺も考慮してという、何かそういうようなものが入ったほうがもっといいネットワークが、各地域で組めるのではないかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
そのまま次に行きます。
今の流れの中で、（４）ですね。先ほど来、加藤先生からも何度も提起していただいている地域の中核機能を担うことになるのだけれども、具体的にどうやって体制整備をしていくのかということについて、幾つか御意見いただければと思いますが、いかがでしょうか。幾つかもう出てはいるわけですけれども。
小船構成員、お願いします。
○小船構成員 埼玉県白岡市の小船です。
体制整備につきましては、私ども市町村がしっかりとやっていかなくてはと肝に銘じているところではあるのですけれども、これだけセンターに多くの機能を皆さんが期待して、求められているということで、これは個別給付の報酬だけでは当然賄えないものですから、しっかりとここで財源の保障をしていただきたいと思います。
これだけ必要だと皆さんに求められていて、必ずやらなくてはいけないことですから、それにはいい人材を確保するにも、人材を育成するにも、必ずお金はかかります。これを市町村だけで賄うことは当然できませんので、ちょっと言い過ぎた言い方かもしれませんけれども、現行の地域生活支援事業の１事業に載せるというような安易なものではなくて、しっかりと国や都道府県とともに財政を分担していただいて、市町村の力添えをしていただきたいと考えます。
以上です。
○田村座長 とても力強い御意見だと思います。ありがとうございます。
ほかはどうでしょうか。
金丸さん、お願いします。
○金丸代理（小川構成員） 私からは、体制整備に関して、障害児福祉計画の立て方が、都道府県はもとより市町村、本当に分かってないです。役割分担という、どんな機能が必要なのかというところにおいても、それこそ児童発達支援センターに関しては、ないところは０から１にして、１であれば１のままで、足りていて満足しているのですね。乳幼児期はそれで終りみたいな感じになっているのが現状です。
どんな地域診断をしたらいいのか。乳幼児期には、先ほどもヒアリングでありましたけれども、就労を望んでいる保護者の方が地域に、５万都市で何人いるのか。そういった10万だったら10万の都市にどのようなニーズがあるのか。ある程度のめどというようなものをまず示さないと動いていかないのではないかと思うのですね、今の様子だと。どんな機能が地域の中に必要なのかというところで、先ほどからいろいろと御意見がありますけれども、地域によって児童発達支援センターの役割は変わってくるものだろうと思いますので、そのあたり、どのような機能が欠けているのかというのをもう少し分析できるようなものを示していかないと、とてもじゃないですけれども、進んでいかないなと感じているところです。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
次、又村さん、お願いします。
○又村構成員 全国育成会連合会又村でございます。
その前に、先ほど私がちょっと発言するところを取り違えてしまいまして、大変失礼しました。北川さんを不安にさせてしまったと思います。お詫び申し上げます。
この部分に関しましては、まず、小規模な市町村がどうしてもある中で、先ほど、小船構成員からは市町村のほうで受け止めてということで、非常に力強くお話もいただいたところですが、さりとて、人口数千人の町、村も多数ある中でのいわゆる広域設置の具体的なガイドラインとか、あるいは、それを推進するための仕組みが必要ではないかと考えております。
その上で、もちろん児発センターが中核となっているということで、ぜひそうしてほしい思いはあるのですけれども、今の児発センターの切り分けは、児童福祉施設としての建物要件を満たしているかどうかにほぼ収れんしておりますから、そうなりますと、先ほどから出ている専門職の配置、保育所訪問、障害児相談、事業所の支援、コンサルテーション、スーパーバイズ、そして、地域の研修企画などを幅広くやる。全てを担えるタイプの児発センターと、残念ながら、建物要件だけが満たされている児発センターがあるということは、厳然たる事実として、これは入口で整理せざるを得ないと考えております。
つまり、何が言いたいかというと、そこは型を分けるしかないのではないかということですね。基幹的に地域全体の障害児支援を含めた子育て支援へのアプローチも実践していく例えば基幹型のような児発センター、場合によっては児発事業でもなれるようにしてもいいと思うのですが、それと、児発センターとしては、施設要件だけが満たされていて、基本的には通ってきているお子さんを大事にしていますという児発センターは、これはこれで大事な社会資源だとは思うのですが、ただ、今回目指そうとしている児発センターの流れからはちょっとマッチしないなというタイプを分けるのがいいのか、全部が地域全体の中核になれるようにしていくのがいいのかというのは、正直分からないのですが、実態としては分かれているということを、入口としては少し整理する必要があるかなと考えております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、北川さん、お願いします。
○北川構成員 体制整備ですけれども、小船構成員もおっしゃったように、自治体の役割は非常に重要と思います。私、札幌ですけれども、９つの児童発達支援センターがありまして、10区ですけれども、大体ですけれども、区に分かれて、コロナでちょっと停滞しているところもあるのですけれども、10区の児童発達支援と放課後デイを支える仕組みを札幌市が中心となってつくっていただきました。そのとき、最初は、公立と民間の温度差とか、いろいろなバリアがあったのですけれども、そこは、行政が札幌市民の障害のあるこどもたちのために一緒にやっていこうという、そういうシステムをきちんとミッションとかを伝えてくれて、そして、そういう仕組みをみんなでつくり上げようということで、９つの児童発達支援センターが今でも力を合わせています。月１回ぐらいセンターのセンター長＋プラスアルファの関係者が集まって話し合い、研修企画などをしています。
また、発達支援制度のマネジャー制度も使って、児童発達支援センターにマネジャーがいて、地域回りをして、地域の事業所の困り感とか、簡単なスーパーバイズとかもしたり、重層的に地域をつくっていくという拠点になっています。中心がやはり行政ですので、行政の役割は非常に大きいかなと思います。
一方で、北海道は広域なので、これをやろうとしたのですけれども、20年か30年前はやっていたのですけれども、広域になるとなかなか難しいということを、私も関わらせてもらって、実感があります。この辺を検討していく必要があると思います。
あと、又村構成員のおっしゃっていた基幹型児童発達支援センターとそうではないというところは現実的と思います。この４つの機能をしっかりと備えてやっていけるところとそうでないところと、準備が必要なところと経過的な措置みたいなのは必ず必要と思います。
知福協の児童発達支援センターに、今、緊急アンケートをしているのですけれども、ほとんどのところは人員配置が整って、環境が整ったら、この中核は担えるという強い意見が出ています。しかし、本当に簡単にはいかないので、その辺はみんなで模索して、やれるところと、経過的措置のところを含めて考えていく必要があるところだと思います。
以上です。
○田村座長 最後に、加藤先生からお願いします。
○加藤構成員 貴重な時間をいただきます。
今まで皆さん縷々いろいろな視点からお話しされたことについては、よく分かりましたけれども、私的には、先ほど来申し上げていますように、センターが最短コースにあるということですけれども、ただ、はっきり申し上げておきたいのは、すぐ100％全てのセンターができるなんていうことは一言も申し上げておりません。だから、そういう意味ではこれからスモール・ステップで諸条件を整えていく、そのための諸条件とは何なのか、何をすればいいのかというようなところの整理も、併せてこれからの議論でしていただけたらと思います。
ただ、今までの40年の私のキャリアの中で思うことは、行政的には、制度的には、そういう例えばアウトリーチ的な支援サービスについては、最近でこそ、保育所等訪問支援事業とか、心身障害児療育支援事業とか、そういうアウトリーチが制度化され始まったけれども、まだまだ十分に機能できてないみたいですけれども、それには実は背景があって、長い間それは制度的にやってはいけなかったのです。
例えば、典型的には、措置時代にはとんでもない話だったのですね。おたくのハードは30人定員だよと。30人定員の職員しかいないし、場所もないはずなのに、何でプラスアルファのサービスを外に向かってやっているのだと。即刻やめなさい！、というような時代がずっと続いてきていたのですね。だから、その体質がいまだにあるのですね。「余分なことはするな」ということがまず基本的なスタンスとしてあるような気がします。
それから、もう一つ、例えば親支援も、いまだにまだ、コロナのときには一つ問題になったのですけれども、結局、我々のサービスは直接こどもに向かって、こどもとの対面の中でしか評価され、給付対象サービスとしてカウントされないと。例えば、親支援が大事だというのは現場では当たり前なことですけれども、そこで、こどもを脇に置いて、こどもじゃなくて親だけを対象にしてアプローチしたときには、それはサービスではないということなのです。そんなことがつい最近までずっと続いていたのですよ。やっと今、それが過去になろうとしているのです。だから、その辺の古い陋習というか、インクルーシブな社会に向かおうというときに、そんなことはナンセンスなのです。だから、そのことをきちんと我々は解決して、次に進まないといけないと私は思うのですね。そういう意味でも、今、皆さんのおっしゃっていただいたような視点で、ぜひ前進したいと思います。
ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございました。
障害者の地域生活支援のところでも、包括支援センターをどうするのか、あるいは面的整備という話も出ていますけれども、そういうふうなことも併せてまないたに載せながら、議論をもう少し深めていくといいのではないかなという気がしました。
あと、学齢期のところはどうするのかなみたいなことも少し思ったりしますけれども、また、今後の議論の中で協議したいと思います。
そうしましたら、最後ですね。２番の「福祉型、医療型の一元化後の方向性について」というところですが、いかがでしょうか。
すみません。30分になって、ここからが少し延長になります。
では、木村さんお願いします。
○木村構成員 医療型と福祉型の児童発達支援センターを一元化するという議論の過程においては、私はどうなのかなという思いは幾つかあったのですけれども、最終的に一体化されて、従来の医療型のセンターも福祉型と同じような人員配置に基づいて同等のサービスが提供できるようになるのだとすれば、これは大変すばらしいことだと私は思っています。
その際の人員基準や報酬基準は、何も医療型をどう変えるかではなくて、全く同一であるべきだと思います。同一のサービス水準である。ですから、人員配置も同じですね。その際に、医療と福祉の人員配置と報酬算定の関係を整理しておく必要があるだろうと思います。
私どもも、重症児通園から法定化されて新サービスに行くときは選べたのですね。児童発達支援センター、児童発達支援事業所と医療型児童発達支援センター、３つを選べたのですけれども、大体９割方は福祉型の児童発達支援センターもしくは児童発達支援事業所を選択しました。医療型は５％もなかったと思います。
重症児の入所施設を持っているところはすべて同一敷地内に病院機能を持っているわけですが、これには重症児通園時代に、厚生労働省といろいろとお話をさせていただきながら整理していただいたことがあって、今でも生きている問題があります。それは、福祉サービスを提供するときは、福祉サービスに配置された人員に基づいてサービスを提供する。その福祉サービス提供中に診療報酬を請求しようとするならば、福祉サービスの人員とは別の病院の職員がやって来て、そして、その人を別の場所へ連れていって医療サービスをするとか、あるいは、その福祉サービス提供中に病院職員が上乗せして、何かの活動を一緒になってやって、その上で有効な訓練をした場合に限り、診療報酬が請求できると。だから、あくまでも同一スタッフによる二重取りはできませんよということなのです。そうでないと、医療機能を持っている重症児施設は、利用者が来ただけで医療も福祉も請求できて、医療のないところは福祉しか請求できない。これはおかしいでしょうということなのですね。
私は福祉サービス中にリハビリテーションを含めた医療を受けられることは、これは本当にすばらしいことで、親御さんの生活やご負担などいろんなことを含めても、受益は大きいと思っていますので、これは今後とも私は進めていく必要はあると思っていますから、今回のことで、旧の医療型児童発達支援センターのリハビリテーションを含む医療提供に影響を及ぼすことがないようご配慮いただきたいと思います。
そこで、すごいややこしいので、制度化に当たっては、厚生労働省から具体的なQ&Aをぜひ出していただきたいなと思います。ちょっと曖昧になっている事業所が我々の団体にもあるやに私も情報を得ておりますので、この医療と福祉が一緒にやる場合、一体化してやる場合の報酬等の算定条件や人員基準等のQ&Aについて、ぜひ整理をしていただければなと思います。
まとまってなくて申し訳ないですが、以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
井上先生、お願いします。
○井上構成員 井上です。
少しブレてしまうかもしれないのですけれども、通所で直接見ているこどもたちの支援と、外に向けて地域に出ていく支援とあるわけですけれども、直接見ていくこどもたちへの支援で、通ってくるこどもたちを、今後どういうこどもたちを主に直接見ていくかということを絞っていく必要があるのではないかなと思いました。
北川先生たちのところでされていた実態調査とかを見ますと、社会的養護の必要なこどもが非常に多い、７割ぐらいそうだというデータがあったと思うのですけれども、インクルーシブが進む中で、その中になかなか入れないこどもたちや親御さんをしっかり見ていく機能をそこにつけていく必要があると思いますし、当然、そこに医療の例えば旧来で福祉型で行っていたセンターも、医療型の力を借りる必要があると思うので、例えば鳥取県内ですと、医療型と福祉型の連携はまだあまりなされてないのですよね。そういったような医療型と福祉型の連携をとりあえずどんどんつながりをつくっていただくようなステップが必要ではないかなと思いました。
○田村座長 ありがとうございます。
次は、北川さんお願いします。
○北川構成員 今、知的障害福祉協会発達支援部会で緊急アンケートの中でも、地域のいろいろな困り感のある子を受け入れるのであれば、やはり専門職の配置は必要だということで、もちろん保育士も専門職だという前提の上で、作業療法士、理学療法士、言語聴覚士、心理士、公認心理士、ソーシャルワーカーなど、こういう中核としての機能をしっかり果たせるように必要です。何か日本は遅いなと思います。保育士と児童指導員が今までの配置基準でセンターがOTとかPTとか必要だから雇っているというだけで、配置に入ってなかったので、この専門性を子育て・保育をベースにしながらも、きちんと取り入れていく必要があるので、そういう人員配置なくしてはできないのではないかなと思います。
２番目ですが、福祉型と言っても３種類があります。従来の発達障害とか知的障害の子が通っているセンター、主に難聴、主に重心のセンターとあるのですけれども、医療型と福祉型が一元化になるわけですから、これに関しても給付費が違うところもありますので、まず基本は同じになっていくというのが大事だと思います。その上で、必要な難聴のこどもの支援で特別な支援が必要な場合に、手厚くしていくか、重心の子にどういう支援が必要なのかということで加えていくことを考えていかないといけないと思います。
あと、もう一つ、井上先生がおっしゃった、国連からも分断だということを言われていますけれども、それも一つ考えていかないといけない大切なことです。私たちセンターは、幼稚園・保育園のこどもたちをどういうふうに支えていくかという機能を持ちながら、でも、私たちのところに来るこどもたちが本当に愛着の問題を抱えていたり、集団の中に入れなくなって困ってしまっているこどもとか、そういうIQは高いけど本当に発達で困り感を抱えているこどもが通ってきてもいいのではないかなと思っていて。
そうなると、こどものベースは、何か障害ある子、ない子と分けるのではなくて、本当に児童発達支援センターは、いろいろな困り感の高いこどもと家族が通うという、そういう新たな歴史をつくってもいいのではないかと、井上先生のお話を聞いて思いました。
以上です。
○田村座長 あとはいかがでしょうか。
中川さん、お願いします。
○中川構成員 すみませんお時間過ぎているときに申し訳ないです。
私からは、福祉型と医療型の一元化については大賛成で、利用者、親御さん等の幅が広がるというところで、非常にそこは賛成ではあるのですが、この指定の例とかも記載されている、保育士・児童指導員を手厚くする福祉型を踏まえてという実例等々に関してお話をさせていただくと、常々、私は人員配置とか、そういった支援コスト高騰とかというところを非常に強く懸念を抱き、お話をさせていただく機会が非常に多いのですが、サービスの質を上げるというところの中で、こういったPT、OT、STとかの配置をしていく、これは非常に重要なところではありますが、指定基準の中で、PT、OT、STを必須とするというところになると、非常に人材採用コスト等々含めて、事業の運営が厳しくなり、地域で利用者さん、親御さんが頼るところがなくなるというところにつながってくる懸念はやはりあります。専門職を配置する、それは逆に指定基準というよりもプラスの加算で考えるとか、そういったところの柔軟な対応が必要になってくると思います。資格保持者を揃えれば、サービスの質が必ずしも上がるとは思えず、研修制度の拡充やその他資格での対応など柔軟さが必要と考えます。障害児支援だけではなく、それぞれ先ほどもお話ししているように、高齢者介護も、介護職員に関しては、質の確保のためにみんなに介護福祉士を取らせるべきだという議論が約10年前等あった中で、今どうなっているかというと、なかなか人材確保が難しい、持続可能な事業所施設運営ができないということで、無期限の持ち越しになっているという現状等もります。そういった高齢者介護などの事例や背景等も含めて、柔軟な対応をしていくべきではないかなと思っております。
大前提として、何度も申し上げますが、方向性に関して、福祉型、医療型の一元化に関しては、私としては賛成というところはありますので、そのあたりを入れていただければなと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
米山先生、お願いします。
○米山構成員 米山です。
地域によってかなり違うかもしれませんが、リハビリテーションのことで考えると、今、いわゆる訪問看護ステーションのリハビリはどんどん増えていて、東京だけかも分かりませんが、そこで、OT、PT、ST、在宅で、週３回で最高で60分ずつというのが受けられるわけですね。そうすると、すごい頻度なのですね。いわゆる医療型と言われているところで受けられたサービスは、もしかしたら訪看のほうでそういったものを受けられるということは、今後増えていくかもしれませんし、前回の検討会で、私の質問事項であったときも、もう一つは、訪看さんの看護師をうまく使った形で、ゼロ発達のほうでも医ケア児が受けられるようなとか、何かその辺のアウトリーチのことをうまい具合にやると、本当に看護師不足はどこも深刻なのだと思うのですけれども、何かいい方法がないかなと、今ちょっと思いつきだけですけれども、いずれにしても、今、訪看の在宅でこどももリハビリをどんどん受けていて、こどもにとっても、御自宅の生活の中でリハビリを受けるというのが、今後、リモート・リハもあるかもしれませんが、とても大事な点なので、そこの子供医療保健ですが、そういったところのちょっと関係、その辺の御指導をすると、いわゆるリハビリというところの必要性といいますか、そういったところを、医療型を一元化する中でカバーできる部分があるのではないかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
米山先生の御意見もなかなか衝撃的な、訪看との連携の中でその機能を確保していくというふうなことなども、なかなか斬新な考え方かなと思います。医療と福祉の制度のところをどうやって上手に使い分けていくのかということでもいいかなと思います。
一応今日用意をしていた、センターの中核機能あるいは一元化後の方向性についての議論については、一定出していただいたと思います。少し整理をした上で、また、次回お示しをできればと思っています。御意見としてはかなり多岐にわたる形で出されていたので、僕としてもまとめづらいところはあるのですが、加藤先生が言われたように、基本は、どこに生まれてもその子らしく育っていくことを保障するような形の中核機能としてセンターがあって、なおかつ、それは生まれる前のところからの不安をきちんと支えていくという母子保健とのタッグの中で、権利をきちんと保障していくということから始まっていくということと。
実際には、それをすぐに完璧にはできないわけだけれども、段階的に必要な機能や必要な職種とかは出てきていますので、それをそれぞれの地域やエリアの中でどう整備をするかということについては、幾つか例を出しながら、各地域のところで、主体的に考える材料をもう少し出さないといけないのかなという気もしたりして聞いていまして。その典型的なのは、米山先生の御意見の訪看をもっと使ったらどうだというふうな、医療が福祉と迎合していくという、単に学校送迎ではないですけれども、そういうような形と同じような形のものをつくることも含めて何か考えていく必要があって、それが一元化を成り立たせていく入口なのかもしれないなと思います。今日出された意見を、少し整理をした上で、また、次回お示しができたらと思います。
（２）はそれで終りにして、（３）「その他」となっておるのですが、何かその他で御発言ある方いらっしゃいますでしょうか。
加藤先生、どうぞ。
○加藤構成員 すみません、質問ですけど、答えが用意できなければいいのですけれども、この後、どういうステップというかメニューで話が進められていくのかのちょっとざっくりとしたアウトラインというか、それが知りたいのですけれども、可能でしょうか。
○田村座長 ちょうど用意をしておりますので。
○加藤構成員 ありがとうございます。
○田村座長 議事そのものは一旦終わって、今後のスケジュールの説明のところで、少しお話をしていただこうかと思いますので、事務局よりお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 御議論ありがとうございました。
今後のスケジュールについて、少し御説明させていただきます。
次回は、10月25日（火）の５時から７時半となっておりまして、次回に関しましては、一般施策との関係性ですね。インクルージョンと、主な検討事項４の調査指標について考えております。
それ以降は、すみません、今、日程調整中でして、先生方に日程表を出していただきましたけれども、近々のところでは、３月まで予定を押さえさせていただければと思いますが、その後は、また、一般施策との関係性と、次は、センターの質の向上の全体的な議論を次の回にさせていただきたいと思っています。
その後に、児発と放デイの総合支援型と特プロ型をできれば２回ほどやりたいと考えておりまして、その後、報告書取りまとめというスケジュールで３月まで行きたいと考えております。
よろしいでしょうか。
後半が、報告書の御意見の中で、かなり僅々なスケジュールになってしまうかもしれませんけれども、御協力のほどをよろしくお願いいたします。
○加藤構成員 すみません、さっきの専門官のお話の中で、次回の25日のテーマは、何とおっしゃいましたか。
○鈴木障害児支援専門官 一般施策との活用、インクルージョンと調査指標ですね。
○加藤構成員 調査指標というのは、何のことですか。
○鈴木障害児支援専門官 主な検討事項の障害児通所支援の調査指標についてという項目がありまして、現在、５領域11項目を使って、支給決定の部分を判定していますけれども、それを、今後どうしていくかというところを御議論いただきたいという流れです。
○加藤構成員 分かりました。ありがとうございました。
○田村座長 井上先生、どうぞ。
○井上構成員 多分、５領域11項目とかに関連すると思うのですけれども、総合型と特化型みたいなところの議論は、もうちょっときちんと行うほうがよいのかなと私自身は思うのですけれども、いかがでしょうか。
○鈴木障害児支援専門官 すみません、先生。総合型と特プロ型ですか。
○井上構成員 そうです。総合型と特化型の議論というのがあったと思うのですけれども、それがまだ十分煮詰められてない気がします。
○鈴木障害児支援専門官 大体時期としては12月ぐらいになるかと思うのですけれども、それを２回ほど一応想定しております。
○井上構成員 分かりました。
○鈴木障害児支援専門官 よろしくお願いします。
では、本日もお忙しい中御出席いただきまして、ありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
これで、今日は解散としたいと思います。どうもありがとうございました。
○田村座長 お疲れ様でした。
