健康局がん・疾病対策課

議事内容

○原澤がん対策推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより、第６回「がんの緩和ケアに係る部会」を開催いたします。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。
　事務局を務めさせていただきます、健康局がん・疾病対策課の原澤と申します。どうぞよろしくお願いいたします。８月１日付で、がん対策推進官に着任いたしました。どうぞお見知りおきください。
　なお、本部会につきましてはYouTubeにて配信しておりますので、御承知おきお願いいたします。
　まず、構成員の出席状況についてでございますが、前田構成員より御欠席の御連絡を頂戴しております。
　また、今回より羽鳥構成員に代わりまして、公益社団法人日本医師会常任理事の黒瀨巌構成員に御参画いただいております。黒瀨構成員、一言自己紹介をお願いできればと思いますので、よろしくお願いいたします。
○黒瀨構成員　このたび日本医師会の常任理事に就任いたしました、黒瀨でございます。今日から皆様と御一緒に、この検討会でいろいろと考えていきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○原澤がん対策推進官　黒瀨構成員、ありがとうございました。
　それでは、資料の御確認をさせていただきます。資料は、厚生労働省のWebサイトに掲載してございますが、議事次第、資料１から資料３及び参考資料１から参考資料５までございますので御確認ください。
　参考資料３については、本年３月に公表された最新の遺族調査に関する概要資料となってございます。時間の都合上、説明は割愛させていただきますが、議論に当たって適宜御参照いただけますと幸いです。
　また、参考資料４は、８月１日付で発出されました、がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針、参考資料５は、当該指針の緩和ケアに関する事項のうち、当部会で御議論いただいた部分を中心に抜粋した資料となってございます。これらにつきましても議論に際して適宜御参照いただけますと幸いです。
　冒頭の事務局からの御案内は以上でございます。
　また、ここまでで撮影については終了とさせていただきますので、これ以降の映像等の使用についてはお控えいただくように御協力をお願い申し上げます。
　以降の進行は、中川座長にお願いしたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
○中川座長　皆様、よろしくお願いいたします。
　本日は、終末期の緩和ケアについて、そして、第４期がん対策推進基本計画に対する提案についてと、この２つの議案がございます。とりわけ第４期基本計画への提案については、議論できるのは今回限りということになると思いますので、スピーディーな進行に御協力いただきたいと思います。
　それでは、まず、終末期の緩和ケアについて、事務局より資料１を用いて説明をお願いいたします。
○加賀谷課長補佐　事務局から、資料１「終末期の課題：連携する医療機関等での苦痛の緩和について」の御説明をさせていただきます
　２ページを御覧ください。本部会では、がんの治療の段階ごとに検討すべき緩和ケアの課題について御議論いただいております。今回は、がんの終末期の課題について御議論いただきます。
　３ページを御覧ください。参考資料２の部会の議題案を基に終末期の緩和ケアについて、表記の２つの議題について御議論いただきます。
　４ページを御覧ください。１点目の議題は、終末期を管理する連携医療機関等における緩和ケアの充実についてです。
　５ページを御覧ください。こちらは本年３月に公表された遺族調査の結果の一部です。今回の遺族調査では、拠点病院と一般病院を分けた解析が行われましたが、患者背景の違いなどがあり単純な比較は困難です。
　６ページを御覧ください。こちらは、第３回の部会でも資料としてお示しした、全国の拠点病院と非拠点病院における緩和ケアの提供体制について調査した過去の厚労科研の結果となります。拠点病院と比較し非拠点病院では、緩和ケアチームのある施設の割合は少なく、また、そのうち専従の身体症状担当医師がいる施設の割合などは低いという結果でした。
　７ページを御覧ください。第３回の部会では、治療期の緩和ケアに関する課題について御議論いただきました。この際、拠点病院以外のがん診療を行っている医療機関について、緩和ケアの提供が十分にされていない施設の存在が示唆されるものの、更なる実態の把握が必要であるとされました。
　８ページを御覧ください。がんの終末期を担う医療機関を対象とした調査は限られておりますが、例として、都内の緩和ケア病棟を併設していない療養病棟の管理者に対して行った実態調査の結果をお示ししています。麻薬が全く使用できない病棟が約１割存在し、また、緩和ケアに関する人材が限られていることが示されています。
　９ページを御覧ください。がん等の診療を行う医師等を対象に、基本的な緩和ケアを理解し、知識や技術などを習得することを目的としている緩和ケア研修会の概要をお示ししています。
　10ページを御覧ください。この緩和ケア研修会については、地域がん診療連携拠点病院等では自施設で研修を開催すること、自施設の長及び自施設に所属する臨床研修医及び１年以上自施設に所属するがん診療に携わる医師・歯科医師が本研修を終了する体制を整備することに加え、連携する地域の医療施設のがん診療に携わる医師に対して、研修の受講勧奨を行うことを求めております。
　一方、拠点病院等以外の医療機関や所属する医療従事者については、本研修の開催、受講の実態は把握できておらず、また、これらを求める仕組みもございません。
　11ページを御覧ください。１点目の議題について、検討の視点と対応方針案を記載しております。最新の遺族調査では、拠点病院と一般病院を分けて解析が行われていますが、背景の違いなどがあり、結果の単純な比較は困難です。
　緩和ケアの提供体制について、がん診療連携拠点病院等は整備指針において要件を設けており、現況報告書により一定の把握がなされております。
　一方で、がん診療連携拠点病院等以外の医療機関について、緩和ケアの提供体制等が十分ではない可能性がありますが、その実態に関する調査は十分ではありません。
　がん診療連携拠点病院等については、整備指針において緩和ケア研修会の開催や所属する医療従事者の受講を求めておりますが、その他の医療機関については拠点病院等から研修の受講勧奨を行うことにとどまっております。
　対応方針案として、第３回の部会において、がん診療連携拠点病院等以外における緩和ケアの推進について検討を行うために、緩和ケアの提供体制等について実態把握を今後行うこととされたことを踏まえ、当該調査の結果を勘案し、拠点病院等と連携する医療機関における緩和ケアを充実させるための方策について、改めて検討を行うこととしてはどうかとしております。
　12ページを御覧ください。２点目の議題は、拠点病院と連携する医療機関等における緩和ケアの質的な連続性の担保についてです。
　13ページを御覧ください。少し前のデータになりますが、がん患者の約４分の３が拠点病院以外で看取られているという現状があります。
　14ページを御覧ください。地域で緩和ケアを提供するに当たって、拠点病院や診療所等の関係施設間の連携・調整を行い、それぞれの地域リソースを最大限活用するために、地域緩和ケア連携調整員を育成しております。
　15ページを御覧ください。地域緩和ケア連携調整員について、2021年度時点の各都道府県内の拠点病院等のうち、2016年度から2021年度の間に受講した割合をお示ししています。都道府県により受講状況に差があることが分かります。
　16ページを御覧ください。OPTIMプロジェクトにおいて、多職種地域連携カンファレンスなどのデータから、地域緩和ケアを普及するための課題を網羅的に収集・整理・分析した結果のうち、がん緩和ケアに関する地域連携基盤の不備に関するものと分類された課題をお示ししております。多職種・多機関の相互理解の不足やネットワークの未構築、地域における課題の抽出や、その解決策を探るシステムの不備等が課題として挙げられております。
　17ページを御覧ください。拠点病院と地域の連携に関する整備指針の記載を御紹介しております。８月１日に拠点病院の整備指針の見直しが行われましたが、見直し前の整備指針では、地域の医療機関や在宅支援診療所等と医療提供体制や社会的支援の在り方に関する議論をする場を設置することとされておりましたが、緩和ケアは議論するべき事項として明示されていませんでした。
　18ページを御覧ください。そのため、令和３年度に拠点病院から提出いただいた現況報告書によると、地域の医療機関や在宅支援診療所等と、がんに関する医療提供体制や社会的支援の在り方に関して議論する場については、ほとんどの拠点病院が設置していましたが、緩和ケアに関する事項として、緩和ケアに関する地域連携の推進のために、地域の多施設が開催する多職種連携カンファレンスに参加した年間回数については、約４割の医療機関が０回と回答しておりました。
　19ページを御覧ください。このようなことを踏まえ、今般見直しが行われた整備指針においては、緩和ケアに関する地域での情報共有・検討の場の設置について明記されたほか、介護施設等との連携体制の整備、緩和ケアチームが地域の医療機関等から定期的に連絡・相談を受ける体制を確保すること等について明記されました。
　20ページを御覧ください。２点目の議題についての検討の視点及び対応方針案をお示ししています。
　がん患者の多くが、がん診療連携拠点病院等以外の病院でみとられている現状があります。
　地域の緩和ケアを提供するに当たり、関係施設間の連携・調整を行う地域緩和ケア連携調整員を育成するための研修を実施していますが、地域により拠点病院等の受講状況には差が見られています。
　地域における緩和ケアを推進する上で、多職種・多機関の相互理解の不足やネットワークの未構築、地域における課題の抽出や、その解決策を探るシステムの不備、地域連携基盤の不備に関する課題が挙げられております。
　地域の医療機関間で、がんに関する医療提供体制や社会的支援の在り方に関する情報共有・役割分担・支援等について議論する場については、ほとんどの拠点病院等が設置している一方、緩和ケアに関する地域連携の推進のために地域の多施設が開催する多職種連携カンファレンスへの参加は進んでいないと推測されます。
　このたび見直しが行われた整備指針において、緩和ケアに関する地域での情報共有・検討の場の設置、緩和ケアチームが地域の医療機関等から定期的に連絡・相談を受ける体制を確保すること等が明記されました。
　対応方針案として、地域における緩和ケアの状況や課題を把握し、それぞれの地域の状況に応じた緩和ケアの提供体制を構築するために、地域の医療機関及び関係団体の連携を推進することとしてはどうか。
　地域において緩和ケアを推進する上での課題を解決し、それぞれの地域のリソースを最大限活用するために、地域差も踏まえ、引き続き地域緩和ケア連携調整員の育成を進めることとしてはどうかとしております。
　以上が、資料１の御説明でございます。
○中川座長　ありがとうございました。
　それでは、引き続きまして小川構成員から、資料２が提出されておりますので、御説明いただきたいと思います。
○小川構成員　よろしくお願いいたします。東病院の小川です。
　資料２を御覧いただければと思います。内容としましては、こちらで前回よりお渡ししております遺族調査の結果について、特に今回の課題となっている一般病院での状況についてを補足させていただきますのと、もう一つは、先ほども御紹介いただいています地域連携について、幾つかがん連の両方を併せて見させていただきました。先ほどの資料１に流れを沿いながら簡単に、補足の意味で御覧いただければと思います。よろしくお願いいたします。
　まず、２ページは、がん患者さんのみとりの場所の2018年の概況になります。先ほど事務局より提示いただきました資料と同じ傾向が見てとれるかと思いますが、近年徐々にですけれども、拠点病院の比率は下がっている傾向がうかがえるかと思います。
　３ページは、３月にお伺いしました遺族調査の中で、特に一般病院、拠点病院の比較に焦点を当てて御報告させていただければと思います。
　まず、遺族調査の回答の背景の状況を見たものですけれども、一般病院、拠点病院でみとられる患者さんの状況の違いをまとめております。
　ポイントとしては、一般病院のほうが高めの年齢層にあるということ。そして、日常生活ではADLが低下している方が多い。そして、併存症として認知症を持つ方が多いというのが見てとれるかと思います。言い換えますと、拠点病院と比較して地域の一般病院では、高齢者のみとり、そして併存症を含めた複合的な状態への対応が求められているのがうかがえるかと思います。
　４ページは、死亡場所で受けた医療の質を遺族調査で尋ねた項目になります。全般として件数の差にどれくらい意味があるのかというのは、今回の１点だけではまだ何とも言えないのですけれども、概して重症で複雑な状態を診ている拠点病院がかなり頑張って対応しているというのは考えられるかと思います。
　５ページは、その中で死亡前１か月間の療養生活の質に関する項目を取り出したものです。ポイントとしては、一般病院、拠点病院でいきますと、「望んだ場所で過ごせた」あるいは「医師を信頼していた」と、質はかなり拠点病院が点としては高めに評価される一方、「痛みが少なく過ごせた」等は比較的低い、この辺りが出てきております。これは、いい、悪いを議論するものではなくて、先ほども出ました対応している患者さんの状態の違いを表しているのではないかと思っています。特に、拠点病院は一般病院よりも患者さんが若めであるとか、あるいは積極的ながん治療を希望していることで、治療中の質等も含めての評価になっている点があるかと思います。
　６ページは、療養場所の希望などの話し合いについてまとめたもので、これに関しては一般病院、拠点においても概して低い割合でございました。
　７ページは、一般病院の状況を補足する意味で、先ほども出ましたような緩和ケアチームあるいはそれぞれの病院の特性を表したものになります。ポイントとしては、一般病院というのは、概してベッド数は拠点病院と比べると小さめ、がん患者さんもその中で診ている数は比較的少ない。要するに、ほかの疾患と併せてがんの対応を行っているのが、まずポイントになるかと思います。
　緩和ケアチームに関しても、残念ながらまだ設置の途上にあり、配置されている施設が少ない。そして、緩和ケアの専門家の配置が限られている、ケアの提供体制に限界があるというポイントが見てとれるかと思います。
　今後考える上で重要なのは、一般病院においては、みとりの中心的な役割を地域で担っている。その中で、エンド・オブ・ライフケアの質を決める一つ大事な場所なのだと。その中のいろいろな疾患の一部としてがんの対応が行われている、そこは押さえておくべきかと思いました。
　８ページに、ここまでの提供体制について簡単にまとめておきます。状況としては、一般病院はみとりの中心的な役割を担う。拠点病院と比べて比較的高齢者の占める割合が高く、これは千葉県等の推測でいきますと、がんのみとりというのは大体３分の１程度になっている施設が多いのではないかと考えられます。高齢者で併存症を持つ複合的な病態に対応することから、症状は非典型的・非特異的なことが多く、その中で認知症などのコミュニケーションに支障がある場合の支援方法を知る必要があるのではないか。また、がんの疼痛だけではなくて、整形外科等の痛みとも併せて痛みの対応が求められる、そのような緩和ケアを必要としているのが見てとれるかと思います。
　提供体制に関しては、緩和ケアに関する教育の途上。ただ一方で、緩和ケアチーム等の設置は少ない点があります。先ほど事務局の提出くださった資料にありますように、がんの緩和ケアに関する経験を有する薬剤師も少ないことが考えられ、また、管理上の負担からオピオイドが制限されている可能性もあります。
　一般病院での緩和ケアの質を高める上では、上のような特徴に即した対応方法、また緩和ケアの研修会等も行われておりますけれども、拠点病院よりも地域において見る場合には、上の状況を踏まえた具体的な、実践的な対応を検討していく必要があるかと思います。
　９ページは、続けて、地域連携の課題についても幾つか補足させていただきたいと思います。
　先ほど事務局よりもOPTIMに関する地域連携の課題が出されておりました。それ以降、OPTIMの成果を踏まえて、我が国では緩和ケアの地域連携というのは様々実践が進められておりますが、一方で、その中で顔の見える関係の構築はOPTIMで出てきた成果の大事な点の一つですけれども、それだけでは残念ながらまだ十分に解決できていない課題が挙がってきております。
　具体的にいけば、顔の見える関係を通してマップや地域のリソースを共有する、連携を強めるというのは出てきているのですけれども、一方で、個別の話だけではなくて、その上で地域全体でどのように見ていくのか。例えば、地域の全体の数値を共有するとか、それをどのような方向に持っていくのか、支援のデザインをつくる、システムをつくる課題というのは明確になってきているかと思います。
　10ページは、その中で先ほど事務局より紹介のありました地域緩和ケアの連携調整員研修の中での資料に挙がっているものです。ポイントとしては、地域連携員が単に配置されるだけでは残念ながら十分ではなくて、その上で、地域全体が課題を共有したり、方向性を共有し、どうあるべきかという議論をするネットワークをつくっていく、そこが本質的にもう一点重要な課題になっているのではないか、そこを示すものだと考えております。
　11ページには、緩和ケアの地域連携体制構築の課題として挙がってきているものをまとめておきました。特に、今回は拠点病院の指定要件が既に改定されて、その中に一部緩和ケアの連携の課題が反映されている、そういう中ではありますけれども、よりよく推進していく上で、また、今後の基本計画を考える上で重要な点を挙げておきました
　まず、単に集まるだけでは駄目で、課題を明確にして地域のステークホルダーが集まり、その目的を共有する課題解決の場をつくる必要が出てきているという点です。当然、実務者間の顔の見える関係づくりも重要で、その継続も必要ですけれども、それと併せてシステム全体をどう動かしていくのか、継続性を担保することが重要になるかと思います。
　当然、拠点病院だけではなく、地域を担う市町村等の行政、医師会あるいは介護施設の担当者等、代表者が集まって継続的な協力関係を築く、このあたりを目指した次の拠点病院外の支援方法を考える必要があるかと思います。
　12ページは、２点、全体を通して後方連携について検討が必要な事項をまとめておきました。
　まずは、専門家がどうしても少ない一般病院の中で、実行可能な緩和ケアの提供体制をどうつくるか。具体的にいけば、緩和ケアの教育・実践の在り方、拠点病院との協力関係、特にモデルでポイントになるかと思っています。
　個々の事例に関しては２番に挙げましたとおり、拠点病院から一般病院に移行した患者のケアの連続性を確保する個々の積み重ねが大事になってくるかと思います。このあたりは緩和ケアチーム等の好事例を共有するとか、フォローアップ体制をどのようにつくるかの議論が必要になるかと思います。
　最後に、より全体を通して地域での緩和ケアの提供を考えていく必要があるかと思います。連携や顔の見える関係というのが盛んに言われる背景には、拠点病院の二次医療圏のサイズと地域包括ケア、いわゆる小中学校区のサイズとの大きなサイズのずれを踏み込んだ協働体制をつくることが大事になってきます。そのためには、地域のステークホルダーが集まって、現状と目標をしっかりと設定して、地域全体のシステムを考える場が必要になると。「連携の場」という言葉だけですと見えにくいのですけれども、実務者の個々の症例を通じた場と、地域全体でステークホルダーが集まって目標を考えていく場、この２つを意識した今後の検討が必要かと考えております。
　以上です。ありがとうございました。
○中川座長　ありがとうございました。大変よくまとめていただいて参考になりますね。
　それでは、これまでの事務局及び小川構成員の説明を踏まえて、御議論をお願いしたいと思っております。とりわけ資料１、終末期の課題について、また小川先生への質問等があればお願いしたいと思います。いかがでございましょうか。
　岸田構成員、お願いします。
○岸田構成員　ありがとうございます。資料１や小川構成員の資料にもあった部分で、精神的な痛みの緩和について発言させていただければと思っております。
　小川構成員の資料で言うと、５ページの「死亡前１カ月間の療養生活の質」で、拠点病院は「一般病院よりも患者が若年であるため、積極的な治療を希望されることが多く、治療や処置に伴う避けられない苦痛をより感じていることが考えられる」とあります。遺族調査の参考資料３や小川構成員の資料の３ページにもありますように、体験調査、80歳以上が５割を超えていて、60歳以上も43％で合わせると93.7％となっております。ここでは、若年に関してどこまで考えているのかなと思っておりまして、６月に公開された、がん対策推進基本計画の中間評価報告書の緩和ケアの推進の項目にも、「更なる改善が求められる」という言葉があります。ただ、ここに関しては、身体的ではなく精神的な苦痛も抱えると考えておりまして、痛みが半分もとれていないという現状であると、若年の場合、例えば、働き世代なども肉体的だけではなくて精神的な、もちろん高齢者もそうですが、孤立といったところもあるのかと考えておりまして、そういった意味で、精神的な苦痛もどう緩和していくかというところが大事になってくるのかなと考えています。こちらについて話し合うことはあまり多くはなかったかなと思っておりまして、今後どのような精神的なアプローチを考えていったらいいかということを発言させていただきました。
○中川座長　ありがとうございます。精神的な苦痛は非常に重要なポイントですし、小川構成員にとっては専門分野かと思いますので、小川構成員、今のことに関して何か御意見ありますか。
○小川構成員　ありがとうございます。岸田構成員の御指摘はもっともで、今回は地域連携の話が中心ということで、あまりそこの深掘りができておりませんけれども、少し補足させていただければと思います。
　この場合の若年というのは、かなり漠然として、本当は年代別にもう少し詳しい検討が必要かと思います。今回の場合は、AYA世代から働き盛りの世代まで含めての、高齢者と比べての若年というくくりでの、かなりアバウトなものと見ていただければと思います。当然、AYA世代、働き盛りの世代を支援するときには、精神的な苦痛は社会的な役割を求められているので、より強く効いてくると考えられます。その方を支援するときには、当然体の痛み等もとって社会的な役割をしっかりと担っていく、そこを支えるのが１点と、恐らく地域での連携、御本人さんが御自身で対応できる自己効力感をしっかりとサポートしていく、その支援体制を今後築くことが望ましいと思われます。
　これは、サバイバーの支援でもよく言われる点ですけれども、専門家の支援だけでは十分ではなくて、それと併せてコミュニティーの支援と御自身がそれにいかに対応するか。そこを支えていく２点が大事になってくると思われます。それはまだ残念ながら十分ではないのですが、１つは相談支援センターですし、ほかにはピアを通した地域でのサポート体制を緩和ケアの提供体制と併せてつくる議論が必要かと考えております。ありがとうございます。
○岸田構成員　ありがとうございます。そういった施策等々もまた考えていければと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○中川座長　ほかにございますか。
　黒瀨構成員、お願いします。
○黒瀨構成員　よろしくお願いします。大変丁寧に分かりやすく御説明いただいてありがとうございました。
　資料１の13ページのグラフと先ほど御説明いただきました２ページのグラフを見比べさせていただきますと、確かに圧倒的に拠点病院以外の一般病院でみとりをされているケースが多いと思うのですけれども、見比べてみると2014年に比べると2018年では、たった４年間なのですけれども、自宅でみとられている方が非常に増えてきているのが一つ特徴かなと思います。
　今後2040年に向けて、さらに多死社会の中で自宅でみとることが多くなっていくと思うのですが、その場合に、一般病院の先生方あるいは一般病院の緩和ケアの体制の充実は非常に大切なのだと思いますが、それにもまして在宅医やかかりつけ医の質の向上あるいは地域包括ケアや地域医療構想の中での立ち位置の明確化もしっかりつくっていかなければいけないと思うのですけれども、その点に関して、例えば何か先生のお考えやあるいはこうしたほうがいいのではないかという御意見がありましたら、教えていただきたいのですが。
○中川座長　ありがとうございます。これは小川構成員に対してのということでしょうか。
○黒瀨構成員　小川構成員並びに皆様方からの御意見をいただければ。
○中川座長　では、まず、小川構成員。
○小川構成員　御指摘のとおり、患者さんが地域で過ごすときには、黒瀨構成員が御指摘くださいましたように、１つは、在宅の先生、かかりつけ医の先生と、恐らく地域の一般病院の間、例えば、地域包括ケア病棟を通して患者さんの行き来があるのではないかと思っております。このあたりは、まだ地域の実態が残念ながら見えておりませんで、例えば、先ほど事務局が提示くださった地域緩和ケアの連携調整員の研修に地域差があるというのは、多分介している地域、介していない地域みたいものも反映させている可能性はあるのですけれども、全体として見ると、多分拠点病院から地域包括ケア病棟を通って在宅の先生に戻っていく。調子が少し悪いなというときには一般病院に入って、また地域に戻るとか、恐らくそういう流れがつくられているかと思っています。それを今後、見える化すること、具体的にそういう事例を拠点病院中心に掘り上げて、実際はこういうふうに見ているんだと、それを多分、拠点病院含めて共有の場をつくっていくことが、まず最初に必要なのかなと感じております。
○中川座長　黒瀨構成員、在宅の問題は御指摘のように大変重要でございまして、これは次回以降の部会の中で議論を進めてまいりますので、どうぞ引き続きよろしくお願いいたします。
○黒瀨構成員　ありがとうございます。いろいろと私どもも、日医のかかりつけ医研修医の問題等もありますので、皆様方から、かかりつけ医はこういうスキルを上げたほうがいいとか、こういうところに力点を置いたらいいという御意見をいただけると非常にありがたいと思います。よろしくお願いします。
○中川座長　ありがとうございます。
　ほかに。できましたら資料１、終末期の課題を含めて御意見がありましたら、いかがでしょうか。
　高野構成員、お願いします。
○高野構成員　よろしくお願いいたします。
　まず、一般病院での緩和ケアについて、まだ実態が把握できていないということでしたが、これについてはちゃんとした調査が必要だと強く思います。現場のニーズもぜひ聞いていただいて、私の周りでも、専門的な知識がなかなかない、緩和ケア講習会を受けていても専門的なことで分からないことがあるので、そういうところを相談するような仕組みがあったらいいなという声を時々聞きます。緩和医療学会では、専門医を育成されておりますし、そういった人たちに相談するとか、場合によっては公的な相談窓口といったものを設置していただいて、分からないことについて専門医に簡単に相談できるような体制ができるとよいのではないかと思います。一般病院での緩和ケアのレベルを上げるために、そのあたりも御検討いただければと思います。
○中川座長　ありがとうございます。
　前川構成員、手が挙がっていますね。
○前川構成員　今の高野先生の御意見、本当に一般市民、患者経験者から見てそうだなと思います。どうして横のつながりができないのだろうと。ぜひ緩和の先生方に頑張っていただきたいと思います。
　私の意見ですけれども、資料１の７ページに今後、拠点病院以外において緩和ケアを推進するための検討を行うために云々、実態把握してはどうかというところがあります。この点は、第３回の部会で実態調査は難しいなどという論議がありましたが、中川座長が現実的な方法論を使いながら取り組んでいく課題の一つと取りまとめられました。それを受けて、第３回の部会において「緩和ケアの提供体制などについて実態把握を今後行うこととされたことを踏まえ、当該調査の結果に勘案して拠点病院などと連携する医療機関における緩和ケアを充実するための方策について、改めて検討を行うこととしてはどうか」と書かれています。この方向でぜひ進めていただきたいなと思います。
　もう一点いいですか。８ページ、救世軍清瀬病院の方が実態調査をされています。麻薬管理庫がない病棟とか、麻薬が全く使えない病棟が約１割存在するという問題とか、認定看護師が配置されている施設がないということが書いてあります。なぜ、この調査をされたのかなと思うのは、大体皆さんも想像できると思います。私も明言はしませんけれども、何とか認定看護師が配置されるようにしてほしいとか、麻薬を使える医師が増えてほしいという気持ちでされたのではないかと想像しております。厚労省としても、このあたりしっかり調査していただきたいと思います。この調査結果の報告は部会にしていただいて、その時点で改めて対応策を部会で議論すべきと思います。お願いいたします。
○中川座長　ありがとうございます。
　木澤構成員、お願いします。
○木澤構成員　小川先生は非常によくまとめてくださっていて、大論は賛成です。基本的にはリソースは限られているという問題がありますので、都会では緩和ケア専門医はそれでも見つけることができますが、地方に行けば行くほど専門家の数は少ないのが現状だと思います。
　もう一つ、拠点病院に必ずしもいるとは限らないという問題があります。例えば、今回の資料には全く挙げられていませんでしたが、緩和ケア病棟で亡くなっている方というのが、恐らく人口的にいうと15～20％程度、がん患者さんが亡くなられていると思うんです。その方は、少なくとも専門家が恐らく見ているだろうと思われるのですが、そのリソースも有効に利用しないといけないだろうと思います。緩和ケア病棟にその地域では優秀な専門家がいる場合がありますので、拠点病院の先生方といわゆる専門家の先生方が相談を受けるような仕組みづくりが必要で、それを拠点病院中心にしていくのが一つの解決策になるだろうと思います。
　簡単に言うと、その場合どうするかということですが、全ての病院に専門家を配置するというのは現実的ではないので、今、コロナの時代でオンライン診療がある程度利用できるようになってきていますので、オンライン診療等を活用して、オンラインでコンサルテーションしていく、もしくはある程度の集約化になるかもしれませんが、拠点病院同士でも相談し合うというような活動で診療の質を上げていく、そして一般病院や先生方のサポートを専門家がしていくことを考えていく時期なのではないかと思っています。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。これは、先ほどの高野構成員の相談窓口と関連しますかね。
○木澤構成員　相談窓口では多分終われなくて、診療だと思います。
○中川座長　なるほど。
　ほかにいかがでしょうか。
　木澤構成員、実態把握についてはよろしいですよね。
○木澤構成員　実態把握をするのは本当に大変なことなので、簡単に実態把握と言いますけれども、なかなか難しいだろうと思います、現実には。なので、現実にどうするかを考えると、どんどん難しくなると思うので、もちろん実態把握も必要ですけれども、併行して解決策を考えていかないといけないだろうと思います。
○中川座長　林構成員、お願いします。
○林構成員　今の木澤構成員のお話もそうですけれども、やはり実態把握といっても、かつて拠点病院の視察をやったような、一方的な上から目線の把握はよくないと思います。現場で先生方が何に困っていらっしゃるかを拾い上げるような実態把握が必要だと思うのが１点。
　あと、コロナ禍にあって一般病院でも面会ができないような状態で、先ほど黒瀨先生がおっしゃったように、かかりつけ医あるいは在宅の先生の重要性がすごく増していると思います。そういう中で、本当に多忙を極めていらっしゃるいろいろな先生方に、さらに負荷を強いるようなことは現実的ではないところもあるので、先ほど「多職種」というキーワードがありましたけれども、例えば、医者でなくても看護師同士でとか、薬剤師の参加をという、本当にチームで見ていくような体制を全国で進めていただけたらと思います。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　前川構成員、どうぞ。やや手短にお願いします。
○前川田構成員　木澤先生にお願いします。緩和ケアの先生方も少ないし、非常に難しいことだと思うのですけれども、でも、本当に苦しみながらがんと向き合っている方のために、医師の立場として、ぜひ頑張っていただきたいというお願いでございます。
　以上です。
○中川座長　伊東構成員、お願いします。
○伊東構成員　先ほどの資料１の８ページの救世軍のデータからの話と小川先生の資料にもありますが、麻薬の使用の差異、あるいは各病棟における医療用麻薬の使用制限がかかっているといいますか、結果的にそうなっているという状況があろうかと思いますが、これは特に拠点病院から中間クッションになるような連携病院あるいはリハ病院においても、こういったことが生じて帰れないという現象が生じています。場合によっては、せっかく木澤先生や橋口先生のところできっちり疼痛をとったとしても、中間病院で採用がないので、結果的にまたその病院で調整し直さなければいけないという現象が生じているので、採用品目の増強は課題として上がるのかなと思っています。
　在宅の先生になると、なおさら使い勝手のところで麻薬を一般医療で使っている先生も中にはいらっしゃるようですけれども、患者さん個々によって疼痛の具合が違うので、この辺については、もう少し何かしらの法整備の中でフレキシビリティーがあってもいいのかなというのが薬剤師の立場からの印象です。
　一方、病棟において採用品目がない、あるいは採用できない、あるいはストックできないということに関しては、病院施設の問題で各病棟単位での管理できる金庫が買えないとか、設置する場所がないといった物理的要素もあるようですから、その辺については厚労からどんと言っていただいてもいいのかなということは印象としてはありますが、あまり厳しいことを言ってはと言われてしまうので、この辺はいいあんばいを見つけながら、実際に使える状況・環境をつくっていくことも必要かと思います。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　では最後に、岸田構成員、お願いします。
○岸田構成員　少し違う観点かもしれませんが、資料１の20ページの「〈対応方針(案)〉」の２つ目について発言させていただきます。
　地域において緩和ケアを推進する上で、引き続き地域緩和ケア連携調整員を育成していくということを挙げております。15ページの地域差が本当に大きくて、47番目の都道府県は10％にも至っていないこと等々があると思います。これについてですけれども、調整員の育成を進めるとありますが、今どのぐらいいて、地域差も含めてということであれば、具体的にどことどこにどれくらいという目標はあるのかどうか。具体的に目標を決めなくてもいいのかどうかが怖くなっているので、もしなければ、つくっていくことは必要かなと思って発言させていただきました。
○中川座長　ありがとうございます。時間の関係で、今、事務局からもお答えできないと思いますが、重要な御指摘だと思っています。
　資料１の11ページにありますように、第３回の部会で、拠点病院以外での緩和ケアの供給体制については実態把握をするという話がありました。木澤構成員のおっしゃるように、どうやっていくかを含めて調整が必要だと思いますが、ぜひ、この結果については部会に報告いただきたいと思います。ありがとうございました。
　それでは、時間の関係もございまして、引き続きまして第４期のがん対策推進基本計画に対する提案について、事務局より資料３を用いて説明をお願いいたします。
○加賀谷課長補佐　資料３の「第４期がん対策推進基本計画に対する『がんの緩和ケアに係る部会』からの提案について」の御説明をさせていただきます。
　第４期のがん対策推進基本計画に記載すべき内容について、主に当部会でこれまで御議論いただいた内容を基にまとめており、こちらを次回のがんとの共生のあり方に関する検討会へ提出し、検討会からの提案内容と取りまとめ、がん対策推進協議会へ提案する予定としております。なお、多くの資料がこれまで部会で御議論いただいた際にお示ししたものとなっておりますので、御議論いただく時間を確保するために、各スライドについては簡単な御説明とさせていただきます。
　２ページからは、がんと診断されたときからの緩和ケアの推進についてです。
　３ページを御覧ください。治療開始前の段階から心理的な支援が必要であることが研究により示されております。
　４ページを御覧ください。院内がん登録のデータから、約半数のがん患者が拠点病院以外の病院で初回治療を開始されていることが分かります。そのため、その前段階であるがんの診断については、さらに多くの割合が拠点病院以外でなされていると推察されます。
　５ページを御覧ください。患者体験調査によると、身体的なつらさや心のつらさについて、すぐにスタッフに相談できると回答した割合は半数以下となっており、医療従事者ががん患者の苦痛を十分に把握できていない可能性があると考えられます。
　６ページを御覧ください。遺族調査の結果から、亡くなる前に強い痛みがあった理由について、医師が患者の痛みに気づいていないケースが一定程度存在することが示唆されました。
　７ページを御覧ください。また、症状に対する患者自身の評価と比較して、医療従事者による評価は過小評価となることが報告されております。
　８ページを御覧ください。現状と課題として、これまでの内容をまとめております。
　９ページを御覧ください。次期基本計画に記載する内容を今後の方向性としてお示ししております。国は、拠点病院等を中心としたがん診療に携わる医療機関において、全てのがん患者の苦痛の把握に努め、必要な緩和ケアが提供されること、これらが診断時から一貫して経時的に提供される体制の整備をすること。また、特にがんの診断時について必要な支援を提供できるよう、普及啓発を含めた体制整備を進めることなどを示しております。
　また、苦痛の把握や患者からのフィードバック等の実態について実態の把握を行うこと、患者体験調査や遺族調査を継続することなどを記載しております。
　10ページを御覧ください。拠点病院等や都道府県がん診療連携協議会の役割について、主に８月１日に発出された新たな整備指針に沿った内容で記載しております。
　11ページを御覧ください。こちらからは、拠点病院以外における緩和ケアの推進についてです。
　12ページを御覧ください。こちらは資料１でもお示ししている資料ですが、過去の厚労科研において拠点病院と拠点病院以外の病院を対象とした調査で、拠点病院以外の病院では緩和ケアチームやチームに所属する医師などのリソースが限られていることが示唆されております。
　13ページを御覧ください。がん診療連携拠点病院等以外における緩和ケアの推進については、十分な実態が把握されていない可能性があることから、国は、がん診療連携拠点病院等以外においても緩和ケアを推進する必要があり、その検討のためにがん診療連携拠点病院等以外における緩和ケアの提供体制について実態把握を行うとしております。
　14ページからは、がん相談支援センターの活用についてです。
　15ページを御覧ください。がん診断後に退職や廃業している患者が多数いる一方で、がん相談支援センターを知らない方が一定数いることが患者体験調査から明らかとなっており、これらが適切な相談支援が行われた上での判断であったかは疑問があります。
　16ページを御覧ください。同じく患者体験調査によると、相談支援センターを利用したことがあるがん患者は約14％にとどまり、一方で、８割以上の方が役に立ったと回答しておりまして、相談支援センターの有用性がうかがえる結果でした。
　17ページを御覧ください。相談支援センターの活用について今後の方向性として、拠点病院等はがん相談支援センターを設置し、病院を挙げて全人的な相談支援を行うこと、その周知のために体制整備に努めること、自施設に通院していない者からの相談にも対応すること、認知度の継続的な改善に努めることを記載しております。
　また、都道府県協議会は、都道府県内のがん相談支援センターについて情報を集約し、医療機関間で共有し、広報すること。
　国は、患者体験調査を継続し、がん相談支援センターの認知度や活動状況などを継続的に調査することなどを記載しております。
　18ページを御覧ください。こちらからは実地調査についてです。
　19ページを御覧ください。実地調査については、第３期がん対策推進基本計画において取り組むべき施策として挙げられております。
　20ページを御覧ください。こちらは平成31年３月に開催された、がんとの共生のあり方に関する検討会において示された実地調査とピアレビュー、第三者評価について整理した資料です。実地調査は、整備指針への準拠等について一定の判断ができ、調査から抽出された課題を国や都道府県のがん対策に活用できることなどが利点として挙げられております。
　21ページを御覧ください。こちらは2019年度に行われたパイロット調査の概要をお示しした資料です。拠点病院等における指定要件に関する理解の促進や病院の課題の整理などを目的とし、厚労省作成の実地調査マニュアルやチェックリストを用いて調査が行われました。
　22ページを御覧ください。パイロット調査の結果を踏まえ、第４回のがんとの共生のあり方に関する検討会で御議論いただき、お示ししているような課題が挙げられました。この中でチェックリストの見直しや評価者の均質化の必要性、対象施設についての検討の必要性などが挙げられております。
　23ページを御覧ください。実地調査については、示された様々な課題を踏まえ、また、感染症流行時においても実施できる等、実効性のある方法について厚労科研を実施し、改めて検討を行うこととしております。
　24ページを御覧ください。こちらからは緩和ケアチームの質についてです。
　25ページを御覧ください。拠点病院の現況報告書によると、緩和ケアチームの新規介入患者数は増加傾向が見られた一方、年間新規介入患者数が50件未満の拠点病院等も依然として存在しております。また、現況報告書によるデータでは、依頼件数等の数的な評価しかできず、チームの質の評価は困難です。
　26ページを御覧ください。緩和ケアチームの質については、チームの技術やケアの質の評価などについて厚労科研で研究を行い、緩和ケアチームにより提供されるケアの質を高める方策について検討するとしております。
　27ページからは専門的な疼痛治療についてです。
　28ページを御覧ください。遺族調査の結果から、亡くなる前に強い痛みがあった理由について、医師が痛みに気づき対処したが、対応が不十分であったケースが存在することが分かります。
　29ページを御覧ください。こちらは、がん緩和ケアガイドブックに示されている疼痛への対応の図です。この中で放射線治療や神経ブロックなどは薬物治療のステップにかかわらず考慮することとされております。
　30～32ページでは、拠点病院や非拠点病院、在宅療養支援診療所における神経ブロックや緩和的放射線照射の実施状況について、厚労科研で調査したデータをお示ししています。
　30ページの図で示されているように、拠点病院においても腹腔神経叢ブロックを自施設で実施している割合は約半数にとどまっており、また、31ページと32ページでは、それぞれ腹腔神経叢ブロックや緩和的放射線照射について、非拠点病院や在宅において自施設で実施もしくは他施設へ紹介して実施している割合を示しておりますが、いずれも限定的でした。
　33ページを御覧ください。専門的な疼痛治療については、国は、拠点病院等を中心としたがん診療に携わる医療機関において、これらの専門的な疼痛治療が適切に活用されるよう医療従事者の理解を促すこと。
　拠点病院等は、地域におけるがん診療に携わる医療機関との連携を含め、これらの実施体制の整備を進めること。
　国は、専門的な人材育成について関係省庁と連携しながら進めることなどを挙げております。
　34ページからは、外来における緩和ケアについてです。
　35ページを御覧ください。現況報告書によると、整備指針に基づき全ての施設で緩和ケア外来が設定されており、また、多くの施設が他施設でがん診療を受けている、または受けていた患者の受入れを行っていると回答しております。
　36ページを御覧ください。一方で、緩和ケア外来の年間新規診療症例数が10件未満であった施設が約３割存在しており、平成28年度と令和元年度の現況報告書では改善が見られておりません。
　37ページを御覧ください。また、４割以上の施設で地域の医療機関からの新規紹介患者数は年間０件というデータがございます。
　38ページを御覧ください。国は、外来における緩和ケアの提供体制・実績について現況報告書で継続的に把握すること、また、外来においても全てのがん患者の苦痛の緩和が図れるよう、その提供体制を改善するための方策について引き続き検討するとしております。
　39ページからは緩和ケア研修会についてです。
　40ページを御覧ください。こちらは、現在行われている緩和ケア研修会の概要をお示ししております。
　41ページを御覧ください。緩和ケア研修会の開催回数や修了証書の交付枚数についての累積をお示ししております。
　42ページを御覧ください。緩和ケア研修会に関する拠点病院の現行の整備指針をお示ししております。地域がん診療連携拠点病院等には、研修会の自施設での開催、自施設の医療従事者が修了する体制の整備、連携する医療機関に対する受講勧奨が求められております。
　43ページを御覧ください。緩和ケア研修会については、がんに携わる全ての医療従事者が基本的な緩和ケアを実施できるよう、学習内容のみならず研修会の在り方自体についても見直しを検討するとしております。
　44ページからは緩和ケアの普及啓発についてです。
　45ページを御覧ください。緩和ケアに関する普及啓発事業は、がん等における新たな緩和ケア研修等事業の中で、日本緩和医療学会への委託事業として行われております。
　46ページを御覧ください。緩和ケアに関する普及啓発について、先日取りまとめが行われた基本計画の中間評価をお示ししています。緩和ケアに関する認識、医療用麻薬に関する認識については、世論調査の結果を基に、普及啓発についてさらなる取組の充実が求められると評価されております。
　47ページを御覧ください。緩和ケアの普及啓発について、国は国民が緩和ケアに関する正しい知識を持てるよう、引き続き継続するとしております。
　48ページからは緩和ケアの地域連携についてです。
　49ページを御覧ください。資料１でもお示ししておりますが、がん患者の約４分の３が拠点病院以外の場所で看取られております。
　50ページを御覧ください。こちらも資料１でお示しした地域緩和ケア連携調整員の育成をする地域緩和ケア等ネットワーク構築事業の概要でございます。
　51ページを御覧ください。緩和ケアの地域連携について、拠点病院等は地域における緩和ケアの状況や課題を把握し、それぞれの地域の状況に応じた緩和ケアの提供体制を構築するために、地域の医療機関及び関係団体と連携する。国は施設間の連携・調整を行う者の育成を進めるとしております。
　52ページからは、感染症流行時における緩和ケアの提供体制についてです。
　53ページを御覧ください。緩和ケア病棟における新型コロナウイルス感染症の影響を調査した日本ホスピス緩和ケア協会の調査の結果をお示ししております。新型コロナウイルス感染症の専用病床への転用や、スタッフの配置転換等のために緩和ケア病棟の閉鎖や一部閉鎖が約２割の施設で行われたほか、ほとんどの施設で感染症対策として面会制限が行われました。
　また、新型コロナウイルス感染症の流行により、77％の施設が緩和ケア病棟におけるケアの質に対して一定の影響があったと回答しております。
　54ページを御覧ください。感染症流行時における緩和ケアの提供体制については、拠点病院等は感染症の蔓延や災害等の状況においても、必要な緩和ケアの提供体制が地域で確保されるよう、事前に緩和ケアを含むBCPを策定する等の対応を連携する医療機関とともに検討するとしております。
　資料３の説明は以上でございます。
○中川座長　ありがとうございました。大変大部かつ、またテーマも多岐にわたってはいるのですが、基本的にはこれまでの部会の中で議論してきたことと重なると思います。
　それでは、事務局の説明を踏まえまして、資料３について御議論をお願いしたいと思います。いかがでしょうか。
　小川構成員、お願いします。
○小川構成員　事務局の方に丁寧に、この部会での議論をレビューしていただいたのかなと思っております。
　今回いただいた、全体を通して、また緩和ケアの部会でいろいろと決めてきた内容を考えますと、幾つか拠点病院や県への周知等も行いましたので、そのようなアウトプットもぜひ踏まえた上で、この基本計画にその内容を反映させて、特に実施に向けて具体的な個別目標に反映させて、それをより進めていく、そのようなこともより強くアピールしていく必要があるかなと思いました。
　具体的には、大きくこの部会が発出したアウトプットは３つあるかと思います。
　まず、１つは、診断時からの緩和ケアと診断時の緩和ケアを明確に図で示した点です。これは、特に拠点病院の中と拠点病院の外の一般病院でもがん治療が行われている、その２つを意識する点が大事かなと思いました。
　まず、拠点病院の中でいけば、これを徹底して、特に従来は緩和ケアというと、みんなすぐ緩和ケアチームになっていたのですけれども、そうではなくて、がんの治療医として拠点病院を挙げて、そういう体制をつくっていく。その点は、より明確にしていくことが大事かと思っております。指定要件で出たのですけれども、まだこれは緩和ケアチームのものだろうと思うような意見も聞いておりますので、ここは指定要件だけではなくて、基本計画にもしっかりと挙げて、目標に反映させていくことが大事かと思います。
　また、併せて今回、診断時の緩和ケア、診断時からのと２つ分けて、それを各拠点病院と県に通知したというのは、がん治療は拠点病院だけにとどまっていない、その辺もはっきりと示した点があるかと思います。がんの治療の半数は拠点病院外で行われている事情を含めて、拠点病院を超えた考え方、実施を含めて広めていくことが大事かと思いました。
　また、特に診断時の緩和ケアは２点目になりますけれども、アウトプットの中で主治医から伝えるメッセージ等も例として示したものがございます。これを挙げた背景には、先ほどと重なりますが、担当医や拠点病院が病院として取り組む姿勢を明確に示した点にあるかと思います。その姿勢をしっかりと伝えて実施につなげる上でも、指定要件と併せて周知徹底を個別目標に挙げていただくことが、相談支援センターの周知等に役立つかと思いました。
　また、３つ目は、緩和ケアの質の向上ということで、特に神経ブロック、緩和照射を取り上げていただいたかと思います。これも拠点病院の中での連携と、拠点病院外で地域の一般の緩和ケアを支える、その２つの役割で明示されていたかと思います。
　また、専門医の育成も出てきていて、地域の中で体制をどう組むのか、単に配置を拠点病院の中で行うだけではなくて、地域全体としての目標設定あるいはその連携を目標として明示していくことが大事になってくるかと思います。
　ぜひ、その辺のアウトプットを基本計画に生かすような、いろいろな工夫が一緒に提案できればと思いました。ありがとうございます。
○中川座長　ありがとうございます。
　岸田構成員。
○岸田構成員　小川構成員の今の御提案については、おおむね私も賛成です。というのも、この部会で考えたところをしっかり、今までも多分あるあるだと思うのですが、つくって終わりというのではなくて、しっかりフォローしていくところが大事になってくるかなと思っておりまして、特に、参考資料４のがん診療連携拠点病院に関する指針の15ページには、「患者及びその家族が必ず一度はがん相談支援センターに訪問することができる体制」といった文言が記載されていて、そういったところでがん相談支援センターを使ってよかったというのが86.9％に対して、利用したことがないが85.6％といったところも今回の資料にあったと思います。医師やいろいろな人たちから説明するタイミングは何度あってもいいと思いますので、しっかり患者さんにそういった情報を届けることを、つくって終わりというのではなくて、しっかり我々が責任を持ってやっていかないといけないのかなと思っているので、小川先生の御意見と同じだなと思って聞いておりました。
○中川座長　ありがとうございます。
　木澤構成員、どうぞお願いいたします。
○木澤構成員　まず、１点目ですが、拠点病院以外の緩和ケアに実態調査をするという提案がされていたのですが、繰り返しになりますが、５年間、６年間実態調査だけで終わりというのは、それは待っていられないので、それはいかがなものかと思います。なので、具体的な施策をつくらないといけないので、一般病院の困りごとに対して拠点病院なり緩和ケアの専門家が対応する体制を地域でつくるという文言を加えたほうがいいだろうと思います。
　これは地域での緩和ケア提供体制で、調整員の育成をさらに続けるというのも足りなくて、調整員を幾ら養成したって本当に実効性があるのかと言われたら謎ですから、困りごとを解決できる体制をつくらないと、計画をつくっても意味がないので、そこをしっかり載せてもらって、それこそOPTIM研究ですけれども、最適化して解決するというのがOPTIM研究だったはずで、地域の専門家を適切に利用して解決できる仕組みをつくるところまで書き込んでいただかないと、計画にならないだろうと私は思います。
　３つ目、これは書いているかどうか分からないですけれども、外来の診断時の緩和ケアについてですが、もちろんパンフレットをつくっていただいて、それは有効な施策かと思うのですが、最大の問題は診断時に、これは、私が委員になってからずっと患者会の方にも言われていて解決しない問題ですけれども、診断時の衝撃や診断時や再発時につらい思いをしている患者さんが、そのまま放っておかれるという問題は全く解決できていないです。この10年間、私が見る限り。この計画では、その問題に何ら施策を打てていない。この問題は大きな問題で、一番の問題はどこにあるかというと、そのために医師の緩和ケア研修をやったり、CSTをやったりしているわけですけれども、それでも改善できていない。
　そこの一つのブレークスルー、医者が頑張れというのはそうかもしれませんけれども、リソースの問題とか様々な問題があるので、それだけでは立ち行かなくて、最大の問題は外来看護の充実だと思います。この問題は大変根深く、10対１の看護体制を維持するために、外来の看護体制が脆弱になっている我が国の問題をどう解決するかというのが一番大きな問題だろうと認識しています。専門看護師・認定看護師を増やせということで解決できる問題ではありません。なぜなら、がん患者さんは各科の外来にいて、その外来全てに認定・専門看護師を配置することは不可能ですし、ましてや一般病院に配置することも無理だと思います。ですので、外来の看護師さんたちが、各々患者さんがつらそうにしていることに気づいて対応することが必要だったり、重要な面談時についてその後フォローするという体制こそ必要で、そこを専門家が難しい問題をサポートするという体制をつくらないと、全てのがん患者さんに目配せして見ていくことはできないと思います。ここは看護協会の皆さんや看護師の皆さんと力を合わせて私たちが解決していかなければいけない問題で、拠点病院が責任を持って解決するというのは、そうかもしれないですけれども、看護師の基本教育にも目を向けて組織ぐるみの発動が必要だろうと思います。これは大変大きな問題で、がん以外の疾患についても同様です。難病、そして心不全、COPD、認知症、全て外来における医療は悲惨な状態です。今後何とかしない限り立ち行かないので、この問題は根本的に考えていただきたいと思います。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　江口構成員、先に森住構成員に、今ナースの会をという非常に重要な問題が出ましたので。森住構成員、御意見をお願いいたします。
○森住構成員　ありがとうございます。木澤構成員のおっしゃるとおりで、自施設でもそうなのですけれども、都道府県の拠点でも外来の看護は本当に手薄で、短時間の人が担っていたりするという現状で、診療に同席すること自体もなかなか難しい問題があります。それは病院自体の問題だけではなくて社会全体の問題だと思っているので、これは協会も問題を挙げていますけれども、全体の問題として捉えていただいて、いろいろなところから声を上げて改善していただけたらいいなと思って聞いておりました。ありがとうございます。
○中川座長　ありがとうございます。緩和ケアにおける、あるいはがん診療全体におけるナースの役割というのは非常に大きいことは間違いないですね。小川構成員がアウトプット３つを挙げていただいて、これについて個別課題の中にという御指摘がありましたが、その中で告知時に患者さん・御家族に渡す資材があったと思いますが、あれは医師とナースの署名を入れる形にしているというのは、そういうつもりではあるんですね。これは非常に大きな課題かと思います。
　江口構成員、お願いします。
○江口構成員　今のナースの話とは違って、元の話に戻ってしまいますが、先ほど事務局から御説明いただいた中で、遺族調査などで見ると、痛みを訴えたけれどもなかなか先生に伝わっていないということをお聞きして、自分のふだんの診療でも胸に手を当てて考えなければいけないなと改めて思った次第でございますが、加えまして、以前から問題となっている緩和照射や神経叢ブロックがなかなか機能していないということが、拠点病院でもあるのに、加えて一般病院ではもっと低いということも先ほど教えていただきました。これは確かに大きな問題だと思います。ただ一方で、一般病院というのは名前のとおり一般病院でございますので、がんだけをやっているわけではないということも考える必要がある。そこのリソースはどうなのか、それから、先ほどのオピオイドの金庫すらないということが、もちろん拠点病院ではあり得ないわけですけれども、一般病院はがんだけをやっているわけではないということをおっしゃるのかなとちょっと考えたりいたしました。
　そう思いますと、一般病院のがんの先生あるいはスタッフへの啓蒙活動は非常に大事でしょうし、それに対するインセンティブと言うと言葉がいいのかどうか分かりませんが、そういうことも考える必要があるのだろうなということは強く感じたということを一言申し上げたいと思います。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　谷口構成員、お願いいたします。
○谷口構成員　島根県の谷口です。木澤先生のおっしゃったことと近いのですけれども、要は、問題を解決することに今後の方向性の意味があると私も考えていまして、その部分が全体的に弱いのかなと感じました。
　その中の一例ですけれども、51ページの「今後の方向性」で、拠点病院等は体制を構築するために連携という書き方がしてあるのですけれども、連携をして体制を構築して、それを実施するという表現のほうが、構築するために連携するのではなくて、連携してそういうものをしっかりつくっていくみたいなニュアンスのほうがいいのかなと思いました。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。そうですよね。解決策に向けた提案になっていったらいいなと座長としても思います。
　林構成員、お願いします。
○林構成員　疼痛治療のところ、今も言及していただいたのですけれども、経験上、疼痛治療ができる先生が減っているのは事実だと思うんです。地域の中で解決して連携するといっても、現状はたとえ解決できたとしても専門医の育成が進まないと、あと10年後には治療できなくなる事態が想定されるので、公的なプログラムなりトレーニングセンターみたいなもので疼痛治療医を育成しないと、本当に専門家がいなくなってしまうのではないかという危惧があります。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　橋口構成員、お願いします。
○橋口構成員　私は麻酔学会から来ていますけれども、私たちがいわゆる専門的な疼痛治療を担うことにはなるのですが、圧倒的に人材が不足しているというのが学会の中でも、ペインクリニック学会もそうですけれども、問題になっています。地域から受けることができる人材がいたとしても、それを受けてくださる仕組みも実際には必要で、ペインクリニシャンなり麻酔科医なりが、神経ブロックをするには入院していただかなくてはいけないのですけれども、そういうことをさせていただけるほどのマンパワーがないもというのがありますので、難治性疼痛に対するものは非常に大変というか、実現はかなり難しいかもしれないなというのが最近の私たちの考えでもあります。
　一方、第４期のがん対策推進基本計画にどう乗せるかということで、一般の診療医の先生方にこのことをよく知っていただかなくてはならないと思うのですけれども、私たちはがん拠点病院におりますので、この中で周知することはそんなに難しいことではないかもしれませんが、一般にはどのように伝わっているのかが私たちはよく分からないなと思いながら全体を拝見していました。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。今の問題は、資料３の33ページの「今後の方向性」に記載が３つありますが、まず、医療従事者への理解を促すということですよね。これは先ほど小川構成員が御指摘いただいたアウトプットの１つ、緩和的放射線治療と神経ブロックに関する医療従事者に対しての普及啓発の部分だと思います。
　それと３つ目ですが、専門的な人材の育成については、関係省庁と連携しながら進める。関係省庁というのは例えば文部科学省などかなと思いますが、私もいわゆるがんプロの文部科学省の事業には関わってまいりましたが、また次の期の話も出ているようです。とりわけ神経ブロックを実施できる専門医の育成をこういう場で、例えば、がんプロがまた復活するなら、そういった場で議論されればいいなと期待しております。
　前川構成員、手が挙がっておりますでしょうか。
○前川構成員　先ほど木澤構成員が、10年たっても緩和ケアが進んでいないとおっしゃって、本当にそうだと思いました。10年たって進んでいないのはどうしてなのだろう。それをどこかで進むようにしないといけないなと。私たちは何をやっているのだろうという気が自分自身しました。
　それともう一つ、先ほど橋口先生がおっしゃったペインクリニックも、これから関係省庁と連携しながら進めるとかありますけれども、関係省庁と連携して進めるのに10年、20年かかるのは困るなと思って、できるだけスピード感を持ってがん対策を進めていただきたいなと感じております。
○中川座長　全くおっしゃるとおりですね。
　ほかに。岸田構成員、お願いします。
○岸田構成員　手短にお伝えします。今、前川構成員もおっしゃったように、いつ考えるのかと言ったら、今回これが第４期の計画に載っていくわけで、木澤構成員がおっしゃっていただいたところはすごく大事だと思っています。患者さんも病院のリソース化も問題か分からないですけれども、最近は外来で看護師さんと同席されることが少なくなってきているというのは実感として伺ったりしているので、リソースの問題も含めて、今改めてワーキングを設置するなり何でもいいのですけれども、何かしら施策を考えられるようなところを木澤構成員にもぜひ御尽力いただいてやっていくことが必要なのではないかと改めて発言させていただきます。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　小川構成員、今日はいろいろ御発表ありがとうございました。今までの議論、これまでの議論について、何か思うところなどありましたら、また教えていただけますか。
○小川構成員　ありがとうございます。今の中で随分、木澤構成員あるいは橋口構成員がお話しくださったような、多分、医療体制の話含めて考えていく、そのあたりが大事になってくるのかなと思いました。
　緩和ケアの部会が実際に扱う中でいけば、今回出た話の中でいけば、緩和ケアという言葉が日本では、大きく言えば基本的に支えるという意味合いで使われていて、専門的な緩和ケアと基本的な緩和ケアが混ざっていた点と、エンド・オブ・ライフを支えるという話と、先ほど木澤構成員が挙げてくださったような診断時の衝撃のような、いわゆるがんへの適応、コーピングと言われる話が混在したまま進んでいる。そのあたりは一度きちんと切り分けていかないと、この話が進んでいかないのではないかというのは危惧しておりますし、ぜひそれを反映させる形で具体的な個別目標を設定して、組み直していくことが大事かなと思いました。
　その点でいけば、診断時の精神・心理的支援を緩和ケアという言葉ですけれども、それが実際には相談支援であり、がん治療を含めたがんへの適応をどう考えるのか、サバイバーシップの頭のところをしっかりと挙げていく、そこの意図をくんでいくのが大事かと思っております。
　また、もう一つは、今回最初に議論なさったので後半の中では出てきていないのですけれども、地域の連携で見たときに、拠点病院の制度で現実は動いているのですが、限界点を踏まえてその先をどうするのか、そこは今後考えていく上で大事になってくるかと思います。現実には拠点病院を中心にという記載にならざるを得ないかもしれませんけれども、現実に地域で緩和ケアを見るときには、がんといっても高齢者であって、認知症を持ってという中で、拠点病院だけが登場人物ではないと思います。先ほど黒瀨構成員が御指摘くださいましたように、かかりつけ医や在宅医が担う、そして地域の一般病院が担う、その中で地域のステークホルダーをかなり意識して出していくことが大事になってくるかと思います。そうなりますと、拠点病院だけではなくて、県の役割や市町村の役割、そのあたりはもっと強く出していく必要があるかと思いますし、支援体制を考えていかなければいけないかと思いました。
　例えば、緩和ケアでいけば残念ながら今、県の医療計画、医療計画にはがんの計画もあるのですけれども、緩和ケアやエンド・オブ・ライフの計画は実はほとんど出ていないんです。がんの検診などは載りやすいのですけれども、今、地域で多死社会と言われるけれども、それはどう見るのか。それを県が組もうにも実は専門家がいない。とすると、県が計画を立てるのを支えるための支援体制はつくっていかなければいけないと思いますので、それをどうするのか。例えば、このあたりピアサポートなどの事業を通してでも感じている点ですけれども、県ですと担当者が２年、３年ですぐ交代してしまって、拠点病院と話し合うにもそれだけの知識・技術を持てない、そのあたりの課題を行政担当者が抱えながら悩んでおられる場面は非常に多いと思います。ですので、県が考えられるような国としての支援、それは単に支援体制というだけではなくて、どういう数値を見て個別目標を立てるのか、それを実際に移すためにはどんなプログラムを組んだらいいのか、よくロジックモデルというのが医療計画で出ていますけれども、そういうモデルをしっかりと組めるような体制を考えていくことが必要かなと思います。
　これは緩和ケアの部会というよりは、その上の協議会の課題なのかもしれないですけれども、そのあたりも意識をした提言ができると、先ほど木澤構成員が挙げてくださったような緩和体制含めての課題も、より出していけるのではないかと思いました。
　ありがとうございます。
○中川座長　ありがとうございました。今、県の話が出ていましたが、谷口構成員、今の小川構成員の意見を聞かれて何か感想なり、コメントなりございますか。
○谷口構成員　島根県に限らず、都道府県でもできることはたくさんあると思うので、もちろんこれは拠点病院に対してということが大きなポイントの１つになるかもしれませんけれども、都道府県もそれぞれ、例えば広報や啓発、放射線の緩和的な治療の情報共有というのは拠点病院と一緒になってできることはたくさんあると思うので、そういうことはしっかりむしろ書いていただいたほうが動きやすい面もあるのかなと思いながら、拠点病院との連携もとりやすくなりますし、そういうのはあったほうがいいのかなと思いました。ぜひ頑張っていきたいと思います。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。小川構成員が触れられた３つの資料は、部会のホームページにも挙がっていますが、これが都道府県にも送られている、これも非常に重要かなと思いますので、都道府県としてもぜひ、さらに広げていただくようにお願いできればと思います。
　前川構成員、手が挙がっておりましたでしょうか。
○前川構成員　小川構成員のお話に全面的に、そうだな、そうだなと、よくまとめていただいてよかったなと思います。ありがとうございます。
　それと意見を言わせてください。神経ブロックのできる医師についてですけれども、ペインクリニックの育成が必要、さっきも言いましたけれども、関係省庁と連携しながら進めるとありますが、これはどこを指しますか。曖昧な記述は曖昧な施策につながると思います。とにかく専門医の育成は麻酔科学会、ペインクリニック学会などと連携して進めて、１～２年とは言いません、でも、10年もかからないようにしていただきたいなと思います。
　もう一点、緩和ケアの質について伺います。第４回の部会で私は、緩和ケアチームで身体症状の緩和に関わる医師で、緩和ケアに関する専門資格を持っていない医師が42％というのはおかしいし、必須にすべきと発言しました。論議の末、資格取得までの猶予期間を５年で合意されました。共生検討会でも中川座長がそのことを明確にされています。しかし、今回の資料にはありません。ありますか。相変わらず「専門資格を有する者であることが望ましい」となっています。合意を実施できなかったのは政治指針策定が４年ごとだからということだそうです。ですから、第４期基本計画には５年と明記していただきたいなと思います。基本計画は６年ごとですから。基本計画の資料の26ページ「今後の方向性」に、できれば追記していただきたいなと思います。
　以上です。
○中川座長　まず最初の、緩和ケアの充実に資する専門的な人材の育成について関係省庁と連携することについては、基本的には文科省を想定しているわけです。とりわけ少し触れましたように、いわゆるがんプロなどの文科の事業の中で進められればと思っています。
　２個目の問題は事務局、回答できますか。
○加賀谷課長補佐　整備指針の議論の中で、緩和ケアの身体症状の担当医師についての専門資格に関する議論があったことは承知しておりまして、その必須化については現状の育成の状況を踏まえて、現在では記載できないということで見送ったところではございます。
　基本計画の中で個別の医療従事者の専門資格という観点でどこまで記載できるかは、今後御意見も含めて検討してまいりたいと思います。
○中川座長　よろしくお願いします。
　橋口構成員、お願いします。
○橋口構成員　私は、地域連携のことでもう少しだけお話をさせていただこうと思って手を挙げました。
　私は、もともと東京都区西部というところにいたのですけれども、地域連携ということをがん拠点病院の中クラスでしようと思うと、どうしても拠点病院だけで小さな範囲で動いてしまうということがあるのですけれども、区西部でそれを行ったとき、林構成員や伊東構成員と一緒にやったのですが、東京都がある程度介入してくださって、そのときに地域連携をつくるには三師会に必ず声をかけなさいと御指導があったんです。医師会、薬剤師会、歯科医師会に必ず声をかけ、そこから人材を集め、しかも、それからステークホルダーという話が小川構成員からもありましたけれども、実際にやっている人たちも連携の中に入れて計画を立てなさいということで、区西部、新宿・中野・杉並でやったときにはそれが割と功を奏したのかなと。必要なところに全て声をかけることができたのかなと思って、それはよかったと思います。
　ただ、それをやるにはある程度資金が必要だったので、そこは都が出してくださったのですけれども、そういうことも含めて連携自体は拠点病院だけでやろうとすると、すごく小さい集まりだけでやることになってしまう可能性もあるので、都道府県も含め、都道府県拠点も含め、あと三師会も含めやっていくのがよかったなと思いながら意見を述べさせていただきました。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　黒瀨構成員、今の御発言について何かコメントございますか。
○黒瀨構成員　ありがとうございます。私も東京都の区西部で開業していますもので、よく存じ上げているのですけれども、確かに連携だけではなくて、例えば、普及啓発も含めて三師会と東京都あるいは都道府県とうまく連携していただきながら話を進めていただくと、多分緩和ケアに関する考え方も含めて、いわゆる医師と患者さんと両面で普及啓発がしていけるのではないか。また、連携の体制もとれていきますし、先ほど、小川先生もおっしゃっていただいたように、在宅医あるいはかかりつけ医とのコミュニケーションもとれていくということで、ぜひ三師会とのつながりは意識していただけると、非常にありがたいと思います。ありがとうございます。
○中川座長　ありがとうございます。
　それでは、高野構成員、手が挙がっております。
○高野構成員　私はこういう公的な検討会議に参加するのは初めてですが、この部会に参加して、緩和ケアについていろいろ議論があり、たくさん問題点があることが理解できた一方で、これからどういう政策を打ち出して実行していくのか、具体的に何を変えていくのか、という、具体的な道筋が見えてこない、というのが率直な感想です。今日もYouTubeで配信されていると思いますが、われわれの議論を、たくさんの患者さんが、切実な想いを抱きながら聴いているはずです。これまで同じような議論が繰り返されながら、結局のところ、具体的な成果が見えてこないという声も聞こえてきます。われわれは、もっと本気になって、この問題に取り組まなければなりません。これまで私自身十分コミットできておらず、私自身の反省もあるのですが、医療現場で緩和ケアを必要としている多くの患者さんの想いに応えられるように、具体的な道筋を描いて、一丸となって進めるように、本気で取り組む必要があると思います。
　今回、第４期のがん対策推進基本計画に対する提案ができるということで、一つの区切りにもなるかと思いますので、ここでより具体的な施策を出していただきたい。そのための議論をする必要があるということで、私も臨んでおります。そのためには、具体的な個別目標をきちんと明記すること、それを具体的な政策として進めていくこと、そして、本気で取り組んでいくことが必要と思います。
　先ほど小川構成員からも言及されましたが、これまでの議論の中で出てきたアウトプットとしては３つの文書があもりますので、まずは、これも配付し、活用することが重要だと思います。ただ、文書を配布するだけでは不十分で、その受け皿となる体制をきちんと整えること。さらに、体制を整えることで終わってしまってはいけないというコメントが先ほどございましたけれども、体制づくりだけでなく、それを医療現場で実際に動かしていくこが重要です。そのあたりが、私自身コミットできていなかったところであり、この部会としても、十分に取り組めていなかったところなのかと思います。この部会がこれから取り組むべきことはたくさんあすると思っています。
　私は昨年より、がん研有明病院の中で患者・家族支援部長を拝命し、当院のがん相談支援センターを管轄する立場となりました。その立場になってわかってきたのですが、がん研有明病院のようながん専門病院ですら、がん相談支援センターについての周知がまだまだ十分ではありません。
　最近、都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会が作成した『がんと診断されたあなたに知ってほしいこと』という冊子があって、これを医者が配るという取り組みが始まっています。がん研の中でも、現場の温度差を感じながらも徐々に始めたところですが、少しずつ医師の意識も変わってきているなというのを実感しているところです。
　なので、具体的な施策として私が今思いつくのは、がん相談支援センターのより実効的な活用です。がん相談支援センターは、まだ十分には活用されていません。全ての人が１回は相談に行くようにするという話もありましたが、実際には全然実現されていないところですので、ここを一つの個別目標として掲げていただいて、より充実させる。それを支える体制も整え、人員も確保し、より具体的に取り組んでいく必要があると思います。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　岸田構成員、お願いします。
○岸田構成員　今、高野構成員からおっしゃっていただいたように、本当に実働といったところが大事だと思っておりまして、具体的にというのはすごくいいと思うので、一度は相談支援センターに行くということを伝えていくとか、今苦しんでいる患者さんが少しでもなるべく早く苦痛を取り除けるようにと思っております。
　そして、橋口構成員や黒瀨構成員におっしゃっていただいた連携についても、小児やAYA、働き世代は引っ越しなどいろいろあったりして、自分のかかっている病院からまた変わらないといけない、そして、二次医療圏から違うところに行ったら紹介があまりうまくいかないということも伺っています。地域や都道府県も大事だと思いますし、枠組みを超えて、皆さんとの連携を早め早めに、苦痛になってからではなく診断時からだと思いますので、早め早めにそういったところをやっていくのが大事ではないかと思っています。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。相談支援センターの充実というのは非常に重要な課題ですね。資料３の17ページ、ここでも一応個別目標になるような３ぽつのあたりにはあるのですけれども、高野構成員、もうちょっと踏み込んだほうがいいということですね。
○高野構成員　そうですね。実効性のあるものにすべきだと思います。
○中川座長　これは、先ほど木澤構成員がおっしゃったように、調査だけではなくて改善を求めるというところになるのでしょうね。ぜひ、全般にそういう方向で提案していただければいいのかなと思いますし、小川構成員が挙げていただいた３つの資材などが、相談支援センターでどのくらい活用されているか、また活用すべしという方向になると、部会としても一定の成果を上げたことになるのかなという気がいたします。
　前川構成員、いかがでしょうか。
○前川構成員　高野先生のお話をお聞きして、本当に全体的にうまくまとめていただいて、私は口下手なのでなかなか言えなかったのですけれども、すごくポイントを突かれていると思います。
　私は、ずっと緩和ケアに関わってきたのですけれども、今思うに、提言書など苦痛の緩和についてとか書面はいっぱいあります。でも、それが本当に医療現場できちんとできているか。ただ、提言・提案だけで終わっているのではないか。そして、こういう会議でも話すだけで終わっているのではないか。厚労省の皆さんにすごく厳しいことを言いますけれども、厚労省のがん対策課の方も１～２年で次にところに行かれます。ですから、本当に分かっている人が少ないのではないかと思います。だから、痛みに苦しむ方がいつまでたっても来られない、がん相談支援センターがなかなか周知でできない、いろいろな問題が幾らあぶり出されても現場にまでは届かないということを今日の会議ですごく感じました。怒りも感じました。
　厚労省というのは、厚労省の方が思われる以上に地方の一般病院には怖いんです。ですから、例えば実地調査と言うと変ですけれども、以前、審議官とある病院に、あまりにひどい病院なので行ったことがあります。そのときの院長先生は、おまえたち何だよとすごく高圧的でした。何しに来たんだよという感じだったのですけれども、そのときの審議官がとてもすばらしい方人で、いろいろ話して、だんだん態度が軟化していったんです。それまでその病院は悪い評判ばかりだったのですけれども、今ではあそこがいいよねと、そして緩和ケア病棟も頑張っているよねというように変わってきたんです。ですから、会議だけではなくて、体を動かすことも必要なのではないかと思いました。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。変わることもできるという実例があるということですね。
　林構成員、お願いします。
○林構成員　今ずっとお聞きしてきて、我々会議に出るような人間、職種の代表のような人はそれになりに理解しているのですけれども、いつも思うのは、それを自分の組織に戻って浸透させてペネトレーションしていく力が弱いと思うんです。そういう中で、リアルな書類みたいな、小川構成員からは３点出していただきましたけれども、そういったものを一般の診療科の先生あるいはかかりつけ医、在宅の先生にも使っていただくことで、一般の人たちが当たり前となったときに初めて診断時からの緩和ケアができるのではないかと思いました。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。
　谷口構成員、お願いします。
○谷口構成員　先ほど都道府県の役割という話をしたのですけれども、地域でネットワークや連携を図る際に、拠点病院が一般病院に声をかけたときに、先ほどちらっとありましたけれども、拠点病院からなんで自分の病院に声がかかるのだろうとか、声をかけにくかったり、そういうものがあるのではないかと思って話を聞いておりました。そういう場合は、例えば行政と一緒になって、都道府県というよりその場合は保健所になろうかと思いますけれども、保健所と一緒になって拠点病院さんを後押しするような形で応援できると、一般病院やいろいろなところに影響力が広まるというか、いい形でほかの病院も参加できるような体制になるのではないかと思って話を聞いていたので、拠点病院が行政を上手に使うというよりも、一緒に何かやっていくみたいな仕組みができると、その地域の医師会や薬剤師会、歯科医師会とも保健所はすごく関係が深いですので、いい形になるのではないかと思って発言させていただきました。
　以上です。
○中川座長　ありがとうございます。行政との連携は大変重要ですね。
　ほかにございますか。いかがでしょうか。
　私は、自分の臨床経験からも何回も申し上げましたけれども、こういうものをナースが引っ張っていただきたい、ナースに周知していただきたい。ナースから医療者へという流れ、また、相談支援センターもナースの会が非常に強いですよね。したがって、例えば資材もナース主導で院内・院外に広めていただきたい、そのように思っています。
　森住構成員、ぜひ御支援を引き続きお願いしたいと思います。
○森住構成員　ありがとうございます。先ほど人がなかなかいない現状があるとお伝えしたのですけれども、その中でも、看護師の役割は患者さんのニーズをキャッチするだったり、実際ケアをするだったり、多職種の連携を促進するという役割を持っています。なので、この部会で示された資材をうまく使うことにおいて看護の質が上がる、患者さんのニーズを拾えるということも実際あるのかなと思うので、そういうツールをうまく使っていくという提案をこの部会からしていただくのは、すごく有用なのではないかと思うところです。
　以上です。
○中川座長　そうですね。個別目標の中にぜひ記載いただくことが必要なのではないかと、私、座長としても思います。
　前川構成員、手が挙がっていますでしょうか。
○前川構成員　この中では岸田さんと同じ立場なのですけれども、医療者でない者からの発言ですが、今、中川座長がナースの力が大事だとおっしゃいましたけれども、いろいろな病院があります。医師に対して何も言えない病院があります、医師や看護部長ににらまれたら怖いとか、いろいろなことがあるので、すごく複雑な世界だと思います。そこを５年ぐらいで何とかならないかな、看護協会や病院の院長先生の会合などで、いい方向に行かないとがん対策、緩和ケアというのは、今まで10年くらいですか、進んだようで進んでいない。今後もそうならないように、ぜひぜひ今回心からお願いしたいと思います。
　失礼します。
○中川座長　分かりました。ぜひ頑張ってまいりましょう。
　ほかはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。それでは、時間も迫ってきておりますので、もしよろしければ、本日のディスカッションについてはここまでとさせていただきたいと思います。
　基本的に冒頭申し上げたとおり、次期の基本計画に対する議論の場は今回の部会が最後です。したがって、提案については本日皆さんからいただいた御意見を十分に反映させた上で、私にお預かりさせていただいて、しっかりとしたものをまとめていきたいと思います。その上で事務局と相談して、親会であるがんとの共生のあり方に関する検討会に報告をしてまいりたいと思います。ぜひ、よろしくお願いいたします。
　それでは、時間も迫っておりますので、本日の議論はここまでとして、事務局から連絡事項などありましたら、お願いいたします。
○原澤がん対策推進官　中川座長、ありがとうございました。
　本日は、長時間にわたりまして御議論いただき、本当にありがとうございました。本日の会議はここまでとさせていただきます。
　次回以降の会議の日程につきましては、別途御連絡を差し上げますので、日程調整への御協力のほど、よろしくお願いいたします。
　本日はどうも長時間にわたり、構成員の皆様、御協力いただきましてありがとうございました。