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- 第5回効率的・効果的な実施方法等に関するワーキング・グループ議事録（2022年7月26日）
第5回効率的・効果的な実施方法等に関するワーキング・グループ議事録（2022年7月26日）
日時
令和４年7月26日(火)14：00～16：00
場所
Web会議
金融庁 13階 共用第2特別会議室
東京都千代田区霞が関3-2-1 中央合同庁舎7号館
金融庁 13階 共用第2特別会議室
東京都千代田区霞が関3-2-1 中央合同庁舎7号館
議題
- 1．特定健診・特定保健指導の効率的・効果的な実施方法等について（議論のまとめ）
- 2．その他
議事
- 議事内容
- （事務局） それでは、定刻となりましたので、ただいまより第5回 第4期特定健診・特定保健指導の見直しに関する検討会 効率的・効果的な実施方法等に関するワーキング・グループを開催いたします。
委員の皆様におかれましては、ご多忙のところご参加いただきまして、ありがとうございます。
出欠状況ですが、本日は、田口構成員からご欠席の連絡をいただいております。
本日もオンラインによる開催としておりますので、初めに発言の仕方などを説明させていただきます。会議中ご発言の際は、「手を挙げる」ボタンをクリックしていただき、主査の指名を受けてから、マイクのミュートを解除してご発言をお願いいたします。ご発言終了後は、再度マイクをミュートにしてくださいますようお願いいたします。
また、議題に対してご賛同いただく際には、カメラに向かってうなずいていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきます。
次に、資料の確認をお願いいたします。議事次第、座席表、資料1、資料2、参考資料になります。過不足等ありましたら、マイクもしくはコメントでお申し出ください。
会議冒頭のカメラの頭撮りは、ここまでとさせていただきます。
それでは、以降の進行を主査にお願いいたします。
（津下主査） 皆様、こんにちは。本ワーキングも第5回を迎えまして、いよいよ取りまとめの方向へ向かっていこうとしております。本日も、活発なご議論をよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入ります。議事次第をごらんください。本日の議題の1つ目は特定保健指導の評価体系について、2つ目が特定健診・特定保健指導の効率的・効果的な実施方法等について（案）、3つ目がその他となっております。特定保健指導の評価体系につきましては、今回で3回目の議論となります。
それでは、資料1、特定保健指導の評価体系について、事務局よりご説明をお願いいたします。
（堤医療費適正化対策推進室長） 事務局でございます。
資料1をご用意ください。
2ページ目をお願いいたします。前回のワーキング・グループで評価体系についてさまざまなご意見をいただきました。それについて意見をまとめております。
1つ目、まず2cm・2kgだけではなく、1cm・1kgと行動変容について評価していくことについて、肯定的な意見。
2つ目、行動変容については、虚偽申告なども一定発生するということで、評価は慎重なほうがよいのではないかというご意見。
3つ目は、アウトカム評価について食習慣など行動変容を加えることは賛成。これは、保健指導を実施される方、受ける方のモチベーションが上がるということで賛成と。
4つ目、特定保健指導の目的は、まさに行動変容であり、それを明確化するということもあって、行動変容を評価とすることは賛成と。
その次、行動変容の評価等について、結果が出てないにもかかわらず、毎日やっているという形式的なチェックをすることをもってポイント化をすることというのは慎重であるべきではないかというご意見。
以上が行動変容の評価についてです。
その次は、禁煙に関してですけれども、血管や臓器の障害ということの影響を考えますと、禁煙を評価すること自体は大きな意味があるのではないかということ。
その次、たばこを吸っている人ばかりではないので、全員がバランスよくできる制度にしていくべきというご意見。
その次、保健指導の介入を早期に実施することについて評価は必要ではないかということ。
最後ですけれども、少し幅広いご意見として、行動変容の評価は最低2カ月は必要と。あと、介入に関しては時間だけで決めるのではなくて、その時に何をやるのか、目標をどうするかなどを、内容を考えていく必要がある。対象者の意識が高いうちに、なるべく時間を空けないタイミングで続けていく保健指導の介入が必要と。また、健診を受けやすい環境を整えていったり、中身を担保するということは重要であるというご意見をいただきました。
以上を踏まえまして、その次のページでございますけれども、特定保健指導の実績評価体系の基本的な考え方ということで、主に3ポイントに整理してございます。実績評価体系の基本的な考え方（案）のところでございますけれども、生活習慣病予防に対する保健指導の第一の目的は、生活習慣病に移行しないことである。そのための保健指導では、対象者自身が健診結果を理解して、体の変化に気づき、自らの生活習慣を振り返り、生活習慣を改善するための行動目標を設定・実践でき、そのことにより対象者が自分の健康に関するセルフケアができるようになることを目的としていると。
このことを踏まえまして、
1つ目、腹囲2cm・体重2kg減を目指して保健指導を行うということをまず基本として、達成した場合には、その間の介入量は問わない仕組みにする。このことで成果をより明確に意識し、そのための適切な保健指導を実施していただく。
2つ目、2cm・2kgに達しない場合でも、生活習慣病予防につなげる行動変容や2cm・2kgの過程となる腹囲1cm・体重1kgについて、成果として評価をする。
3点目、こうした成果と保健指導の介入を合わせて特定保健指導の終了とする。保健指導の介入については、これまでと同等程度の評価をする。
ということで、基本的な考え方をまとめさせていただいております。
4ページ目が、より具体的な評価体系の説明になります。
まず、アウトカム評価については、2cm・2kgを主要の達成目標とする。生活習慣病予防につながる行動変容や1cm・1kg減を目標として設定すると。
評価時期については、初回面接から3カ月経過後の実績評価時とする。行動変容については、2カ月以上継続した場合に評価することとして、「標準的な健診・保健指導プログラム」において、評価者の判断を支援するための具体例を提示すると。
3つ目、プロセス評価については、従来の方法に加えて、チャット等の評価も行う。時間に比例したポイント設定を見直し、介入1回ごとの評価をする。標準的な介入内容を手引きで示すとともに、最低時間は引き続き設定する。ICTを活用した場合も同じ評価とする。
現行の支援AとBに関しては、その区別を廃止すると。
その次、特定健診実施後からの特定保健指導の早期実施を評価する。
以上を踏まえまして、具体的なポイントとしては、特定保健指導終了はまず180ポイントとすると。主要な達成目標の2cm・2kgに関しては180ポイント、腹囲1cm・体重1kg減及び行動変容の改善は20ポイントとし、喫煙習慣の改善については、禁煙により一時的な体重増となる傾向があることを踏まえて30ポイントと設定する。継続支援の介入は個別70ポイント、グループ70ポイント、電話30ポイント、電子メールやチャット等についても30ポイントとする。また、健診当日の初回面接を20ポイント、健診後1週間以内の初回面接を10ポイントと設定すると。
以上がポイントですけれども、最後に、この見直しを踏まえまして、アウトカム評価とプロセス評価の各項目については、今後、実際に開始されてデータを積み重ねていくことで、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少に効果があるのかどうかというのを分析した上で、第4期の計画期間において更に検討を進めるということとしております。
続いて、5ページ目、これは先ほどの文章をより見やすくしたものですけれども、前回の違いという意味で、赤字で示しております。また、ここに記載はしておりませんけれども、前回、第3回のワーキングでお示ししていた案と比べて、行動変容及び1cm・1kgに関して90ポイントという上限値を設定していましたが、行動変容を促す観点から、この評価上限は、制限はなくすということで示しております。
6ページ目は、前回お示しした行動変容の評価のイメージということです。
7ページ目は、これから見直しを踏まえて、どれぐらいアウトカムの達成が見込めるかというデータを我々は持ち合わせておりませんけれども、参考の値としまして、モデル実施のデータを示しております。モデル実施、すなわち2cm・2kgを達成した方については、介入の量は問わない。これまで第3期に行ってきたものですけれども、これでは2割程度の方が2cm・2kgを達していただいているというのが7ページ目。
8ページ目、こちらは、これまでの特定保健指導において実績評価のときに改善がどれぐらい見込まれたかというデータですけれども、食習慣の改善と答えた方は6割、運動習慣の改善に関しては約4割、禁煙が継続している、禁煙できて成功しているという方は、4.4％認められているというデータでございます。
9ページ目、新しい評価体系、ポイントの案を踏まえまして、どういった形で180ポイントを達成していただくかということを例示してございます。
まず、①ですけれども、こちらは2cm・kgを目標に設定し、生活習慣改善の計画を初回面接のときに立案していただく。継続的支援の際に進捗を確認して、3カ月経過後の達成が見込まれて、2cm・2kgを達成していただくということで、電子メールを継続的支援として行っていただいて、実績評価時に、電話の支援及び2cm・2kgのアウトカムの達成ということで180ポイントを達成すると。
②、③に関しては、行動変容を目標に設定して生活習慣の改善の計画を立案すると。継続的支援の際に進捗を確認し、実績評価とあわせた継続的支援と行動変容により達成するというケースで、継続的支援として、電子メールや、個別面接、電話を組み合わせていただいて、個別面接を実績評価時に行っていただいて、行動変容で20ポイントを取っていただくことで、合わせて合計180ポイントとなるというケースでございます。
④、⑤に関しては、行動変容を目標に設定して、生活習慣の改善をまず促すと。ただ、3カ月経過後の支援の際に行動変容が確認出来なかったため、追加の支援を実施するということです。④のケースですと、継続的支援として電子メールで1回支援をしていただくと。その次の個別面接において、複数の行動変容をもって180ポイントを達成すると思っていたら、そこは達成に至らず中間評価として実施をすると。続いて、電子メールの支援を引き続き行って、もう少したったあとに電子メールと、行動変容が1つ見られたので、これで180ポイントになると。下も同様のケースですけれども、行動変容を達成しなかったけれども、プロセスのみで180ポイントを達成いただくというケースとして例示しております。
10ページ目、少し新しい議題なのですけれども、特定保健指導の対象者の抽出に関する手続、取り扱い的なところですけれども、現状としまして、特定保健指導の対象者の抽出においては、既に医療機関において医学的管理の一環として必要な保健指導が行われている場合、別途重複して保健指導をする必要性が薄いことから、糖尿病等の薬剤を服用している方は、階層化の対象から除外をされております。当該治療薬の服用の確認は、質問票を用いて行われます。検査当日の薬の飲み忘れ等の理由により、質問票において服用していないと回答されるケースというのがあって、質問票の記載と実際の服用実態が異なる場合がございます。このため、特定健診実施後に対象者の生活習慣病に関する服用の有無をレセプト情報等から確認をし、服用実態が対象者本人に確認できる場合は、特定保健指導対象者から除外可能ということにしております。この確認に際し、医師・保健師・管理栄養士・看護師の専門職による対象者本人への確認及び同意を求めているところでございます。
論点としまして、質問票においては本人の自己申告によって服用状況を確認しています。服用しているかどうかの事実関係を、レセプト情報等をもとに確認後、専門職に限って対象者本人の確認が可能としていることについて、どう考えるかということです。
見直しの方向性（案）としまして、その確認及び同意の取得については、保険者が確認する医薬品の種類や確認の手順等をあらかじめ定めている場合においては、専門職以外であっても、薬の服用状況の確認と同意の取得を行うことができることとしてはどうかということで、ご提案させていただいております。
以上でございます。
（津下主査） ご説明ありがとうございます。
それでは、この評価体系についてご議論いただきたいのですけれども、最後の1ページ、最後の服薬状況の確認につきましては、少し毛色が違いますので、それまでの評価体系について、まずご意見をいただきたいと思います。どなたからでも結構ですが、ご意見のある方、挙手をお願いいたします。安田構成員、お願いいたします。
（安田構成員） ありがとうございます。協会けんぽ、安田でございます。
私から、見直しの方向性について特に異論はございませんが、2点ほど、意見を申し上げたいと思います。
1点目については、行動変容の評価について、「標準的な健診・保健指導プログラム」に例示するということになっておりますが、ただ単に行動変容の評価の例示をするだけではなく、そのときに改めてアウトカムの目標設定をする場合において、対象者がみずからの生活習慣を振り返り、生活習慣を改善するための行動目標であることを徹底していただきたいと思います。保健指導は、資料2にもありますが、対象者の個々人の特性に応じた保健指導を実施することが求められるということでございますので、よろしくお願いしたいと思います。
2点目でございます。アウトカム評価の導入にかかる効果検証につきましては、6年後の見直し時の議論というところではなくて、期間の途中であっても行っていただきますよう、お願いいたしたいと思います。今回の見直しは効果的・効率的な保健指導につながると考えております。ただし、そのためには、保険者、保健指導実施機関、そこで実際に特定保健指導を行っている保健師等の間で、好事例の共有化が必要だと考えております。効果検証を行っていただき、情報共有の方法を検討していただきたいと思います。
以上でございます。
（津下主査） 貴重なご意見ありがとうございました。
それでは、河原構成員、お願いいたします。
（河原構成員） 保健指導協会の河原でございます。よろしくお願いします。
今、安田構成員がおっしゃった意見と私も全く同意見でございまして、行動変容をポイントに入れるというのは、全体の流れから、こういう方向性でということは理解をしております。しかしながら、食生活が改善したとか、運動習慣が定着したということについては、専門職の主観で、同じ行動変容が起きているのに評価が違うみたいなことが起きないようにしていただきたいと思っております。
そういった部分では、単に例示だけではなくて、具体的に、何がどのぐらい変わったら習慣が変わったと認めるとか、そういった客観性のあるところで評価ができるような仕組みをぜひご検討していただきたい。そうしないと、非常にポイントが取れやすい保健指導の実施機関があったり、専門職であったり。逆に、非常に評価が厳しくて、なかなか取りづらいというようなことも起きてしまうかと思いますので、そこのところは、ぜひご検討していただきたいと思っております。
2点目も、安田構成員の意見に全く賛同なのですが、今回こういった形で大きくポイントの評価が変わったと思います。これは6年後と言わないで、ぜひ、この第4期の途中でも、そういった行動変容がどれだけアウトカムに評価ができるのかというところは検証していただいて、期の途中でも変更点があればぜひ改善していただきたいというふうに思っております。
以上です。
（津下主査） ありがとうございました。
ほか、いかがでしょうか。
田口構成員から事前にご意見をいただいております。アウトカム評価を基本とする評価方法について同意します。その理由は主に2点です。
まず、特定保健指導実施者と対象者が特定保健指導の成果を意識しながら実施しやすくなるため、効果的で質の高い保健指導になることが期待されます。
2点目は、行動変容が評価されることによって、個人特性を考慮した達成可能な評価指標を立案しやすくなるため、実施者と対象者は行動変容に向けてモチベーションを維持して取り組みやすくなることが期待できます。
以上の理由により同意いたしますというご意見をいただいております。
ほかにいかがでしょうか。鈴木構成員、お願いいたします。
（鈴木構成員） 鈴木です。
私も同意をいたします。アウトカムで行動変容等を入れていただけますのは、管理栄養士、保健師ともに、今まで以上に効率よく効果的に指導と業務をすればいいかがわかってきますので、賛成いたします。
5ページ目、6ページ目、9ページ目等にある実務面や運用面についての事項を円滑に実施できるように、「手引き」や「プログラム」で、具体例と運用方法などを示していただければと思います。日本栄養士会としては一生懸命ご協力いたしますので、どうぞよろしくお願いします。ありがとうございました。
（津下主査） ありがとうございました。
小松原構成員、お願いいたします。
（小松原構成員） 健保連の小松原です。
田口構成員と同じく、アウトカム評価へ移行するこの手法については、我々も賛同です。ただし、このアウトカム評価には、我々がこのワーキングで挙げているものだけがアウトカムなのかと、今後も議論していかなければいけないと思います。期の途中であっても、新たにアウトカム等を入れていくものがあれば、採用していただきたいと思っています。
他2点あるのですが、１点は、前から随時健保連の意見として申し上げている煙草対策についてです。会員組合からも、煙草については、岩盤層のようになっている状況で、その年度に、煙草だけでも行動変容していただけると十分ではないかと、それ以外の行動変容も促すとなるとかなり厳しいという声が挙がってきております。煙草対策をして、それ以上、何かというのは少し厳しいのでは、というご意見もいただいています。煙草のこのポイントがいいか悪いかというのは、議論があるとは思うのですが、そういう意見があるということだけ、少し斟酌をしていただきたいと思っています。
もう1点は、今回、厚生労働省のほうで時間による差をなるべくなくそうということで、平準化を図っていただいております。今回、議論の中になかったのですが、初回面談の時間が、ICTを活用したものと対面とで20分と30分という形で10分の差があります。この10分の差については、まだこのコロナ禍前でしたので、Zoom等、こういう機器等の使い方がうまくいかないのではないかということで10分多く取ってあると当時説明を受けております。今回、あわせるということであるならば、初回面談についても、ぜひここの時間の統一化を図っていただきたいと思っています。
（津下主査） ありがとうございました。具体的なご意見、ありがとうございました。
中西構成員、お願いいたします。
（中西構成員） よろしくお願いいたします。
おおむねプロセス評価からアウトカム評価というところは、理解いたしましたし、同意いたします。ただ、1点残念だったと思うのは、煙草のところでございますが、禁煙が成功する、イコール重症化が予防できる。しかしながら、特定保健指導としてはなかなか評価がされにくいというところは少し残念だとは思いますけれども、アウトカム評価の1つとして入れていただけるということで、今後、データの積み重ねをしていければと思っております。
ありがとうございました。
（津下主査） ありがとうございます。
それでは、田中構成員、お願いいたします。
（田中構成員） よろしくお願いいたします。
私も、同意します。アウトカムとプロセス評価の併用は、どの保険者にとっても非常にやりやすい気がいたします。ただ、腹囲2cm・体重2kg減、あるいは腹囲1cm・体重1kg減についてはまだ疑問が残る点がありますので、データを蓄積して、ぜひ分析をしていただきたいと思います。
それと、今の喫緊の課題で、若い方たちのメタボが増えておりますが、その方たちにもきちんと働きかけることが重要です。行動変容はその3カ月間だけではなく、改善した生活習慣を持続していくということが非常に重要ですので、腹囲2cm・体重2kg減のアウトカムを目指して行動変容が続くような保健指導を「見える化」できると良いと思っております。
以上です。
（津下主査） ありがとうございます。
三好構成員、お願いいたします。
（三好構成員） ありがとうございます。
こちらの5ページの評価体系を一覧にしていただいたのが非常にわかりやすいです。国保の立場で、市町村で進めていく上で高齢者が多い中でも、2cm・2kgが難しく見えても、この下の行動変容を組み合わせ、かつ介入のプロセス評価とセットで加算していけるという、このオレンジ色の枠組みで見せていただいているのがよくわかりました。こういった形で進めていく目標を最初に設定することが重要であることも伝わりやすいと思いますので、これで進めていただくのに対して賛成しております。ありがとうございます。
（津下主査） ありがとうございます。
古井構成員、いかがでしょうか。
（古井構成員） ありがとうございます。
私も、この評価の案に関しては賛同いたします。いろいろな委員からもお話がありましたが、行動変容を通じてメタボ改善とか健康改善をしていくという考え方を改めて周知徹底することと、行動計画を立てるときに、その方の健康課題であるとか、生活の状況に合った行動目標を立てて、その結果、行動変容を評価していくという一連のことを、保険者だけではなくて、保健指導事業者や、健診機関、専門職、みんながそれを認識をした上で、検証をなるべく短期間でやっていくということだと思います。非常に大事かと思います。ありがとうございました。
（津下主査） ありがとうございました。
全員のご意見を伺ったところかと思います。今回のアウトカム評価の導入については、構成員の皆様にご賛同いただいているということになりますし、特にアウトカムは、2cm・2kgだけではなく、行動変容を指標にしてポイントでカウントするということで、指導時間や回数とかではなく、行動変容を評価するという新たな考え方が導入されていくという、今回大きな変化になると思います。
その点で、安田委員、河原委員からもご指摘がありましたけれども、行動変容をどう評価していくのか、この辺が、テクニカルにどのように制度設計していくかということは、非常に大きな宿題になりそうな気がします。どなたもしっかりと評価ができるように「標準的なプログラム」または「手引き」をつくっていくということが求められるかと思いました。
また、ポイントがこれで妥当かどうか、禁煙のことについてのご意見もありますし、ほかの行動目標についても、これは減量に結びつく行動目標なのかとかいろいろなことがあろうかと思います。今後、これを評価に入れていくことでデータが蓄積してくることになります。そして、一定のデータがたまったところで分析をして、これは委員の中にも第４期の途中でもポイントの見直しをしてもいいのではないかというご意見もあったということになります。ただ、制度の定着までには一定の時間が必要ですので、拙速に評価してしまうと、なかなか定着する前の数字を見てしまうというのも危険なところもあります。しっかり浸透した上で、評価をしていくということが必要なのかと思いました。
それから、小松原委員から、初回面接の時間についてご指摘がありました。これまで少し論点から漏れていたかと思いますが、ICTのときの面接が対面よりも時間を取らなければいけないかどうかということです。現在、ICTが非常に普及してきたので、よりコンパクトにできる可能性もあって、ここに差をつける必要はないのではないかというご指摘をいただいたところになります。
そもそもこの制度は、「結果が出る保健指導」をしましょうということで始まりましたが、その成果評価だけではこの制度を進めていくのが難しいということもあって、何回指導したかとかという投入量で評価せざるを得なかった面があります。それが15年間続いてきているわけですけれども、ここで行動変容を評価するという新しい仕組みの導入について、本ワーキングでは賛同するという意見でまとまったということとしたいと思いますが、このようなことでよろしいでしょうか。
事務局から、何かご指摘事項はありますでしょうか。
（水谷医療介護連携政策課長） 医療介護連携政策課長です。どうもありがとうございます。
今、主査におまとめいただいた基本的な考え方で、私どももそのように思ってございます。主査がおっしゃっていただいたとおり、今回ご提案している見直しの内容というのは、非常に大きな改正であると思っています。アウトカム評価を導入するとか、あるいは「見える化」を推進するとか。
先ほどから複数の委員の方からご指摘を頂戴しておりますが、もちろん制度そのものを大きく変更するような、そうした見直しの議論というのは、どうしても第5期を待たなければいけないのでしょうけれども、そうしたもの以外につきましては、第4期の途中におきましても、当然私どもとして、その進捗状況を確認し、必要に応じて運用上の見直しを行っていく、そうした姿勢で臨んでいきたいと思っております。
前回、特定健診・特定保健指導について効果があると思っているのかということをお尋ねいただきまして、私のほうから効果があると思っていると。ただ、EBPMという要請もある中で、短期的にも長期的にもさまざまな制約がありますが、私どもとして、健康増進効果とか、医療費適正化効果とか、そうしたものについてエビデンスを積み上げる努力をしているというお話をさせていただきました。今回の見直しでアウトカム評価の要素を入れるという意味においては、まさに保健指導の方法なりを一律に縛るのではなく、今まさに、主査、あるいは古井先生もおっしゃっていただいたとおり、その人の状況に応じて、その人に適した行動目標を立てて行動変容を起こしていただく。そうしたことについて、まさにその人に適した方法でそれに取り組んでいく。そうした、まさにこの保健指導の原点に立ち返ったことを創意工夫でやっていただくということになろうかと思います。
私どもとしては、ある意味、そうした形、改めて原点に立ち返る形になる以上は、具体的にどういう取組がこうしたことによって行われているのか、そうした事例を収集するということについては、モデル実施のときに私どもはそうした取組をさせていただきました。そうした形で事例を収集して展開していく。そうした形で取組を後押ししていきたいと思っています。
こうしてアウトカム重視の見直しを行うということになれば、当然この特定健診・特定保健指導の効果についても、改めて問われるということになろうかと思います。これは、ある意味、特定健診・特定保健指導に携わるすべての皆様にとって、チャンスであるとともに正念場でもあると思っています。私どもとしては、今申し上げたようなスタンスで、今、この見直しが企図した効果が上げられるように、制度的にも後押しをしますし、もちろん必要に応じて期中でも運用上の見直しも行う。そうした姿勢で臨みながら、一方で、主査がおまとめいただいたように、「見える化」によってデータがより蓄積されるということになりますから、その効果分析についても、さらに積み上げていきたいと思っています。
以上です。
（津下主査） 水谷課長、ありがとうございます。おまとめいただきまして、全体的な方向性が見えてきたと思います。
振り返ってみますと、この制度が始まるときに、結果が出る保健指導と言いながら、結果を求めたら保健指導を担当する人がいなくなるのではないかとか、まずはこの制度を走らせるために必要な方策としてポイント制度の導入が決まったというふうに理解しております。
それが15年たって、効果を、結果を出すアウトカムを求める保健指導にチャレンジしていくという。これは本当に大きな変化になると思いますので、保健指導の担当の現場の方、また運用される方が混乱していかないように、しっかりと制度設計のほうをお願いしたいと思います。引き続きどうぞよろしくお願いいたします。
「標準的なプログラム」、「手引き」など、よりわかりやすく保健指導者が取り組みやすいような、また保険者が保健指導機関とも連携をとりながら行いやすいような方策について、ぜひご検討をお願いいたしたいと思っております。
それから、小松原構成員がおっしゃられた初回面接の対面とICTの時間に関しては、これはどのようにいたしましょうか。引き続きの検討でしょうか。
（堤医療費適正化対策推進室長） 事務局でございます。
小松原委員、今の点、ご指摘ありがとうございます。ICTに関して、これまで導入時点に関しては時間差を設けていたところでございますけれども、ポイントにおいてICTと対面の区別をなくすということを一律にやっておりまして、今ご指摘いただいた初回面談の最低時間、必要な時間についても、対面と同様の20分という設定にさせていただければと考えております。
（津下主査） わかりました。小松原構成員、それでよろしいでしょうか。
では、初回面接もICTと対面の差はなくなったということで、保健指導の中身が重要ということになりますが、方法には時間差を設けないようにしたいと思います。
それから次に、最後のページ、10ページにございます服薬状況の確認について論点が提示されております。質問票で本人の自己申告で服用状況を確認しているが、本人は服用していないと言っていて、レセプトでは服用しているというような状況の場合、今まで専門職が本人に確認するというようになっていたのが、これは専門職以外であっても、状況確認と同意を取得することが一定のルール、手順等が決められている場合には、それでよいのではないかというご提案がありますけれども、この方向性についてはいかがでしょうか。保険者サイドになると思いますが、小松原構成員、お願いいたします。
（小松原構成員）
我々、健保組合としては、保険者で服薬状況確認ができているのは、実は2割から3割ぐらいしかなく、障壁になっていました。今回ご提案いただいき、手順を決めて実施するということであるならば、ぜひこれでやらせていただきたいと思っています。
（津下主査） ありがとうございます。
保険者として、どうでしょうか。安田構成員、協会けんぽもこのような形で。
（安田構成員） はい。特別異論はございません。
（津下主査） ありがとうございます。
国保については、これまでも保険者、保健師がやっていらっしゃったのではないかと思いますが、田中構成員、どうでしょう。
（田中構成員） 主に保健師等がやっておりますが、このような方向でいいと思います。
（津下主査） はい。確認事項ということですので、一定のルールのもと、専門職以外が実施することも可能としていきたいと思います。
それから健診から初回面接時までに、服薬が確認された場合には、前回の議論の中で分母から外すということを保険者と調整するということになっていたかと思います。
三好構成員、お願いいたします。
（三好構成員） ありがとうございます。
こちらの取り扱いについて、システム的にデータをお預かりしている国保連の立場から、KDBなどを使ってレセプト情報を確認しやすい体制もとれておりますので、このような取り扱いで。現場においても、保健師がそのあたりのデータを活用しながら進めていく形で対応可能ではないかと思いますので、国保としても進めさせていただけると思います。
以上です。
（津下主査） ありがとうございます。この服薬状況の確認は、このように決まれば、現場の保健師、専門職の負担軽減にもつながり、より保健指導に時間を割くことができるのではないかとも思います。
それでは、この評価体系について、事務局よりご提案したとおりで進めていくことで、このワーキングのまとめとしたいと思います。ありがとうございました。
それでは、次に資料2、特定健診・特定保健指導の効率的・効果的な実施方法等について（案）、これはワーキングの取りまとめになると思うのですけれども、これにつきまして事務局よりご説明をお願いいたします。
（堤医療費適正化対策推進室長） 事務局でございます。
資料2をお願いします。今、主査からお話しいただいたとおり、本ワーキング・グループの取りまとめとして検討会に報告するものとして、ご提案をさせていただいております。
まず経緯からですけれども、冒頭、「第4期特定健診・特定保健指導の見直しに関する検討会」の検討事項のうち、特定健診・特定保健指導の効率的・効果的な実施方法等についての検討を行うことを目的として、本ワーキング・グループを開催していただいております。
その次、特定健診に関しては、特定保健指導を必要とする者を的確に抽出するために行うと。特定保健指導は、糖尿病等の生活習慣病を予防することを最終的な目的として行っているということを確認して、本ワーキング・グループとしましては、特定健診・特定保健指導の目的に立ち返りまして、個人の受診者の行動変容につながり、成果が出たことを評価する方針で検討を行い、下記の点について方向性をとりまとめたということです。
1の（1）アウトカム評価の導入、こちらは今ご議論いただいたところなので簡単にご紹介しますと、1つ目の○として、アウトカム評価を基本として、プロセス評価も併用すると。
その下ですけれども、特定保健指導実施者については、より一層、特定保健指導の成果を意識しながら対象者個々人の特性に応じた特定保健指導を実施していただくことが必要であると。このため、対象者が生活習慣の改善に向けた自主的な取組を継続して行う事ができる内容として、具体的に対象者が実践可能な行動目標を選択できるように支援をしていく。その結果として一定のアウトカムが得られるように、必要なプロセスを積み上げていただくということで、見直しを進めさせていただいておりました。
2ページ目ですけれども、特定保健指導の実績評価におけるアウトカム評価は、主要達成目標を腹囲2cm・体重2kg減とすると。以下に関しては、行動変容の評価などをするということを書いております。
その次、プロセス評価につきましては、介入方法により個別、グループ、電話、電子メール及びチャット等の評価を行うと。これに関しても、以下、先ほどと同じことが書かれております。
最後、ポイントですけれども、特定保健指導終了は180ポイント、2cm・2kg減を180ポイントと設定するということとしております。
その下、（2）の「見える化」の推進でございます。こちらは、前のワーキングでご議論いただきましたけれども、特定保健指導対象者の行動変容に係る情報等を収集し、保険者等がアウトカムの達成状況等を把握、要因の検討を行い、対象者の特性に応じた質の高い保健指導を対象者に還元していく仕組みの構築が重要と。このために「見える化」を推進しますという考え方のもとで、分析評価する項目として、特定保健指導の成果を評価できるように、2cm・2kgの達成状況とか行動変容の改善状況、また経年的な評価をするために次年度以降の特定健診時の階層化や体重等の状況、喫煙者の次年度の状況とか、2年連続して特定保健指導対象者となるリピーターの方に関して、特定保健指導の終了状況などを見ていくことが考えられると。
より詳細なデータを収集することで効果分析の充実はされるわけですけれども、一方で、入力負荷やコストの増加が見込まれますので、今回の見直しにおいて新たに法定報告として報告いただく項目については、見直しの上で必要となる情報とすると。
その次、ICTを活用した特定保健指導の推進に関しましては、ICTを活用した遠隔面接については、保険者、保健指導対象者ともに活用するという意欲は高く持っていただいております。また、遠隔地等でICTを活用しなければ特定保健指導の実施が困難な状況というのもあります。一方で、事前準備の必要性とか、対象者、保健指導対象者ともにICTリテラシーが低いという方の対応もございますし、こういった課題があると。ICTを利用していくことに関しての留意点については、「特定保健指導における情報通信技術を活用した指導の実施の手引き」とか、「標準的な健診・保健指導プログラム」で具体的に示していきたいと。
その次ですけれども、生活習慣改善に資する効果的なアプリケーションソフトウェアや、その活用については、行動目標とか行動計画に沿った指標を記録し、これらの記録が対象者に分かりやすい形で表示される機能等があると効果的であると指摘されております。これらのアプリケーションソフトウェアの機能等については、「プログラム」で紹介すると。
（4）その他の実施方法の改善としまして。
まず、特定健診実施後に特定保健指導を早期に介入していただくということを推進したいと考えておりまして、特定保健指導の特定健診当日での実施に関しては、実施率の向上や対象者の負担軽減に資するということがわかっておりますので、引き続きこれを推進する。一方で、健診当日の初回面接実施に関しては、人材確保や時間確保で困難な場合があるため、特定健診日から1週間以内であれば初回面接の分割実施を取り扱えるように条件を緩和すると。
②についてですけれども、特定保健指導の実施率向上のためには実施者の確保が重要ということがございますので、平成20年度から一定の要件を満たして特定保健指導を実施している看護師については、引き続き特定保健指導に従事いただけるということで経過措置を延長すると。
③糖尿病等の薬を開始した方についての実施率の考え方ですけれども、特定健診の質問票で服薬中と回答した方については特定保健指導の対象外となっているところ、特定健診実施及び特定保健指導開始後に服薬を開始した方については、実施率の計算に含まれているということがございましたので、これに関しては、実施率の計算において分母に含めないということを可能とする対応をしたいと考えております。
大きい2番、実施率の目標値に関してです。
まず、ワーキングとしては、保険者全体の実施率の目標として、第3期の目標と同様に、健診実施率70％、保健指導実施率45％、メタボ該当者及び予備群の減少率は25％減少ということで定めたいと。
実施率の向上については、保健指導の当日実施やICT活用等を推進する。保険者と特定健診機関、特定保健指導実施機関は互いに連携し、実施率向上に効果があると指摘がされている個別通知などによる受診勧奨等の取組も引き続き実施する。
また、特定保健指導を委託して実施する場合に、事業成果に着目した成果連動型民間委託契約方式などを参考に、アウトカム評価を踏まえた委託の普及を進める。また、直営で特定保健指導を実施しておられる市町村国保などで活用できるような先進事例の横展開も行うというのが、これまでの議論の取りまとめでございます。
また、これまでいただいたご意見、アウトカム評価導入を踏まえた今後のあり方として、大きい3番、第5期に向けた検討のあり方についてということで少しまとめております。
まず1つ目ですけれども、今回の特定保健指導の見直しでアウトカム評価を導入いたします。アウトカム評価とプロセス評価の各項目については、今後データを積み重ね、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少、すなわち特定保健指導の目的に対して効果があったかどうかを分析した上で、第4期の計画期間において更に検討を進める。
特定保健指導の効果を高めるため、特定保健指導実施者による支援方法の創意工夫というのが従来よりなされてきております。また、セルフケアを高めるためにアプリケーションソフトウェアなどを活用した効率的な介入が取り組まれ始めています。こうした方法による効果の評価やより効果的な実施方法について、引き続き取組を進めながら検討すると。
5ページ目ですけれども、こういった分析を重ねまして、効果のある保健指導というのがどういったものか共有され、特定保健指導の質の向上だけでなく、専門職の質の向上にもつなげる。
特定保健指導の対象者の特性に応じた介入を行うため「見える化」を推進するとともに、リピーターについては、健診結果及び特定保健指導による経過が一様ではないため、実態を明らかにした上で介入方法について検討を進める。
最後ですけれども、国が｢見える化｣の指標等のデータに基づいて分析を進めるだけでなく、保険者等が国への報告項目にはない詳細な情報を独自に収集・分析することも同時に推進すると。そのことによって、特定保健指導の効率的・効果的な実施方法について引き続き検討を進めると。
また、先ほど先生方からいただいたご意見とか、特に初回面接の時間について、また、資料1の最後で、レセプトの確認のことに関しても、この取りまとめに加えさせていただければと考えております。
以上でございます。
（津下主査） ありがとうございます。
本ワーキングとしての最終的な取りまとめの案について、これからご議論いただきたいと思います。区切りながら見ていってもよろしいでしょうか。まず、全体的な構成とか、全体的にこういうことが落ちているのではないかというご発言はございますでしょうか。小松原構成員、お願いいたします。
（小松原構成員） 1点、視点として入れていただきたいと思ったことは、健診のワーキングでも出たパニック値による受診勧奨、本当に緊急を要して受診をさせなければいけない人たちに対する評価というか、考え方を、ぜひ入れていただきたいと思っています。実は、先ほどの行動変容の評価で、我々、健保組合としては受診勧奨をしっかり評価していただきたいとは思っていたのですが、今回、ポイント化もされていません。第5期に向けて、本当に医療につなげなければいけない人たちへ介入した実績をどう考えるか、評価の視点として入れていただけたらと思います。
以上です。
（津下主査） ありがとうございます。きのうのワーキングは技術的事項のワーキングだったのですけれども、受診勧奨について、大きく2種類ある。受診してもすぐにお薬が始まらない受診勧奨がありますね。糖尿病でも、高血圧でも、最初は生活習慣改善で、それでその経過を見て検査をするなり、それから糖尿病の場合は合併症の検査、高血圧でもそうですけれども、そういう検査をしたりして、すぐに薬物治療ではない範囲というのがあります。そこで誤解があるのは、受診しても薬が出なかった、何で受診しなきゃいけなかったんだというようなご意見が受診者から出るので、ちゃんと受診勧奨の意味を言わなければいけないですよねという話と。
もう1つは、もうずっと非常に高い、もうHbA1cが9以上とか、血圧も180以上とかなのに受診していない人については、早急に受診していただかなければいけない。受診勧奨自体が本当に必要。そこをつなげることで本当に重症化予防につながるというような範囲について、しっかりとメッセージを出す必要があるという話し合いがありました。
今回、こちらのワーキング・グループでも、受診勧奨して受診したら評価をしたほうがいいのではないかというご意見もありましたので、小松原委員、今後、受診勧奨のあり方について、技術的事項のワーキングでの整理があり、今後その受診勧奨も特定保健指導の中での受診勧奨をどう評価していくかという議論を段階的に進めていくというご意見でよろしいでしょうか。
（小松原構成員） はい。それでお願いいたします。
（津下主査） ありがとうございます。制度の開始の前のときの話なのですけれども、薬漬けという言葉もありまして、健診で、行動変容への促しもしないで、どんどん薬が増えていくと。これは何とかしなければいけないというご意見もあって、そして、まずは薬の前のきちんと行動変容という生活習慣改善を定着させたいということで、この制度が始まっているということもあります。非常に重要な観点ですが、これは今後、第5期に向けて、評価をし、議論を深めていくという方向でよろしいでしょうか。また、これについては、どこかに位置づけを何か文言で残しておくことが望ましいと、小松原委員、お考えでしょうか。
（小松原構成員） こちらのワーキングで残すべきなのか、健診のほうで記載すべきなのか、そこは悩ましいとは思うのですが、我々、健保組合からすると、特定保健指導の場における介入は、パニック値の受診勧奨も介入なので評価してほしい思いがあります。一定程度、何かしらの書き込みをいただけると助かると思っています。
（津下主査） ありがとうございます。
また、後ほど事務局からのお考えをいただきたいと思っております。
ほかにいかがでしょうか。全体の構成で何か落ちているなという。では、パートごとに進めていいですか。また、お気づきのところをご指摘いただくということで。
まず、1の前、前段のところです。○が3つあります。ワーキング・グループの開催、そして、この特定健診・特定保健指導の目的について書き、今回は第4期に向けての成果が出たことを評価する方針で検討を行ったというようなことが記載されていますが、いかがでしょうか。
1点、書きにくいかどうかわかりませんが、○の3つ目ぐらいに、本ワーキングで、これまでの保健指導の成果や、それから、結果が出ていますか、評価をしていますかという話で、これまでにやってきたことの実績とか、そういうことも振り返ったと。その上で、この4期に向けて検討した、というように、記載していただくとよいのではないでしょうか。今までの実績とか、評価、それからモデル実施なども含めて、いろいろな評価結果を出していただいたと思うのですが、そういうことのデータも考慮しながら検討したということを、○を入れて記載していただいたらどうかと思いますが、いかがでしょうか。
（堤医療費適正化対策推進室長） 対応いたします。
（津下主査） ありがとうございます。安田構成員初め、皆様からのご指摘もあり、最初にいろいろなデータを見せていただいて、そういうことをもとに検討したのですという経緯を書いていただければ、ありがたいと思います。
それでは、次に進みたいと思います。特定保健指導の実施方法の見直しについて、（1）アウトカム評価の導入の項について、何かお気づきの点がございましたら、挙手をお願いしたいと思います。アウトカム評価を原則としつつも、プロセス評価も併用して評価するということ。それから、そのことが保健指導にどういう影響を及ぼすか。何ポイントをこなすということではなく、対象者の行動変容を一緒に促していくというところに目標を持って行うということなどの記載があります。それからICTの活用。それからポイントの考え方。ポイント制が残るということで、今までと全く違う制度になるわけではなく、今までの180ポイントを踏襲しつつ、評価する内容が、時間とか指導した回数だけではなく、行動変容、生活習慣の変化、また体重の変化を重視しているというような形での記載になっておりますが、わかりにくいところとか、お気づきの点とか、何かございますか。
プロセス評価について、2ページの2つ目の○のところなのですけれども、これについては「手引き」で示すというようなこと。それからアウトカム評価の行動変容の内容については、具体例を提示すると。先ほどの意見では具体例の提示では弱いのではないかというご指摘があったかと思いますが、ここは、基準までいっていいかどうか。判定なので具体的な基準か何かになるのでしょうか。
厚生労働省さん、手が挙がっていますか。
（堤医療費適正化対策推進室長） よろしいでしょうか。
先ほど資料1の議論の中で、鈴木構成員から、ここに関しては運用方法を「プログラム」及び「手引き」で示すこととしてはどうかというご意見をいただいていたと思うので、ここに関しては、そのように対応したいと思っています。運用方法に関しては、特に「特定健診・保健指導プログラム」の全体のことというよりは、ポイントの運用という意味では、特定保健指導の文脈にあると思うので「手引き」になろうかと思いますけれども、対応させていただきます。
（津下主査） ありがとうございます。ここの「標準的な健診・保健指導プログラム」というのは、どうやって保健指導をするかという、どちらかというと、保健指導の方法的になります。今回の話は評価方法になりますから、「手引き」に一定の基準とか具体例、参考になる評価が大体ここの基準だということが、ランクがつけられるような「手引き」をつくっていただくという記載に変わるということで、ご提案がありました。鈴木構成員、この点はよろしいでしょうか。
（鈴木構成員） 実施者がしっかり把握してできるように、「手引き」や「プログラム」のほうに書き込んでいただければと考えます。よろしくお願いします。
（津下主査） ありがとうございます。
三好構成員、お願いいたします。
（三好構成員） ありがとうございます。
先ほど、この1の実施方法の見直しに入る前の3つの○とも関連してくるのですが、アウトカム評価の導入に当たって、1ページの一番下の段落で丁寧に書いていただいています。当事者に合った、成果を意識しながら、そこと対話しながら選択できるように支援していく、その必要なプロセスを積み上げていくというように。ここは、地域で働く保健師にとっても相手が見える形でかかわっていける大切なことを書いていただいているなと思ったのですが、その次の2ページにいった段階で、特定保健指導の実績評価となるアウトカム指標は、指標目標2cm・2kgと最初にここで明記されています。実は、現場の保健師と話していて、2cm・2kgというのが、突飛な感じとは言わないのですけれども、市町村はモデル実施があまり多くなかったのもあるのかもしれませんが、突然降ってきた目標のように見えることを感じたことがあります。
なので、前段のほうで津下主査にまとめていただいたように、今までの経緯をモデル実施の中で2cm・2kgは実際の効果がある程度見込める数値として確認がとれているとか、なぜそこに至ったのかというようなものも、少し解説的に。どこに入れるのがいいかと思いながら見ていたのですが、前段でもいいので、そこの説明をつけ加えていただけると、導入に当たって、そのあたりの感触がやわらぐのではないかと思いました。よろしくお願いします。
（津下主査） ありがとうございます。私が持っていた違和感も、そこだったのですね。何かこのアウトカム評価の導入のときに2cm・2kgがポンと出てきているので、これはなぜかというと、モデル実施で2cm・2kgでやって一定の成果があったとか、そういう目標が明確に示されたことで行動変容につながりやすかったとか。そういうモデル実施の結果も踏まえて、その数字を踏襲しようという考えで2cm・2kgが出てきたということになりますので、この見直しの最初の段ですね、そこでこれまでどんなことがわかってきたかということを簡単にサマライズしていただいた上で、それを踏まえて、こういうふうにしたのだということと。
それから、若い世代だとアウトカム志向で、それをやればいいんだねみたいなふうに動きやすいと思うのですけれども、高齢者ではなかなかそうはいかなくて、また急激な減量というのも、サルコペニアとの心配も出てくるので、保健指導者の本人がきちんと話し合って、どのくらいの減量や行動目標を立てていくか、ということになるとので、その辺、国保向けと、保険者向けに、何か書き分けが必要かもしれないと思います。どうしてこういうふうに変更になったのかということがわかるといいかなという気が、私自身もしましたけれども、いかがでしょう。
田中構成員、市町村の保健師の立場として、いかがですか。
（田中構成員） ありがとうございます。
今、三好委員がおっしゃっていたことはそのとおりで、市町村の皆さんと話していると、腹囲2cm・体重2kg減というのは違和感といいますか、通常目標としていないことが多いので、今回の中でそれが前面に出てくると、自分たちの大切にしていることが、何か違った視点になってしまっている感覚を持つ方もいらっしゃると思います。今のような腹囲2cm・体重2kg減をアウトカム評価にした経過の記載と、保健指導の目的から行動変容を新たにアウトカムとして提示したという事を表現していただければ良いと思います。
（津下主査） 被用者保険と市町村国保とでは、若干トーンが違うというか。保健指導とか面談していても、達成目標を明確に示して、そこまでどうすればいいのというブレークダウンして考えていくやり方というのは、どちらかというと若い世代になじみやすいし、ノルマを達成するという感覚もなじみやすいのですけれども、主婦の方とか高齢者というのは、目標達成型よりは、毎日こうやっていると、結果的にいい結果になるんですよみたいな、そっちのほうが入っていきやすいというようなところもありますね。
この前のページにも書いてありますけれども、「対象者の健康に関する考え方を受け止め、具体的に実践可能な行動目標について」ということで、このあとに、1文、1つ○があって、例えば「被用者保険では」とか、例えば「市町村国保では」とか、「地域住民においては、ノルマ達成型というか、2cm・2kgという目標だけではなくて、行動変容とか、そちらに重点を置いた保健指導が実施されているという実情がある」とか、何か1文、1つクッションを置いていただいて、「このアウトカム評価は」というところに入っていくというのも1つの方法かと思いましたけれども。
小松原構成員、いかがですか。被用者保険側としては、この2cm・2kgは、結構、トンと書いたほうが、モデル実施の延長だなというふうに。
（小松原構成員） 確かに市町村国保と我々とは背景が違うというのは、このワーキングを通じてでも痛感したところです。主査がおっしゃったように、少し書き分けをしたほうがわかりやすいかもしれないです。健保組合の中でも、平均年齢がかなり高い健保も中にはあり、2cm・2kgをまだチャレンジしていない保険者も中にはいますので、書き分けというのは、ありかと思っています。
（津下主査） ありがとうございます。そうしましたら事務局よりコメントいただけると思いますが、いかがでしょうか。
（堤医療費適正化対策推進室長） 事務局でございます。ご議論ありがとうございます。
保険者によっていろいろ背景が異なるというのはそのとおりだと思うのですけれども、今ご議論いただいているところは、個別のアウトカム評価、保健指導の場でどうするかというところで、この取りまとめにおいて、国保ではこういう状況があるからこう、被用者ではこうみたいなことを書き分けるというよりは、どちらかというと、津下先生が初めにご提案いただいた経緯を、2cm・2kgというのは何で出てきたのかという、皆さんのご意見を踏まえて、そこは丁寧に書いていくと。細かく書き分けていくというよりは、いきなり感が出ないこととか、目的がはっきりすると。ここで、ある保険者においては2cm・2kgでは必ずしもないみたいなことは、少しこれまでの議論とぶれるのではないかと思うので、また工夫をして、皆さんにご提案させていただければと思っております。
（津下主査） ありがとうございます。これまで実施してきたことが生かされて次の制度になっていくのだなという、そこの辺の納得感がすごく大事かと思いますので、おっしゃるように、前段の見直しのための基本情報として、どういうことを根拠に見直し方針を考えたという、その見直しの前段階のところで私たちが把握した事実などについて述べていただいて。そして、今回のアウトカム評価の考え方を、そこは淡々と書いていただくというような方法でどうかということですけれども、そんな方向でよろしいでしょうか。
ありがとうございます。ということでいいですね。
それでは、（2）の「見える化」の推進に移りたいと思いますが、「見える化」の推進については、こういう評価項目をきちんと把握をして、今回の見直しにおいて必要となる情報を国としても把握をすること、より詳細なデータを収集するということですけれども、あまり負担がかからないような内容にするという、「見える化」について記載がございますが、ここについて、ご意見ありますでしょうか。
田口先生からご意見をいただいておりまして、「見える化」の推進は、2ページに示されているように、対象者の特性に応じた質の高い保健指導を対象者に還元していく仕組みの構築のために重要と考えます。今回新たに加わる法定報告の内容を保険者が活用し、PDCAサイクルを回していくことが望ましいと思いますが、適切な「見える化」に向けて、その分析方法や解釈については、今後検討されることを期待します。また、これは研究レベルになりますが、次期の見直しに向けては、法定報告項目よりも詳細なデータ収集を行い、効果的な保健指導内容の特定を行うことが、本制度をエビデンスベースドに進めるために必要不可欠と思いますというようなコメントをいただいております。
「見える化」については、国のレベルでの「見える化」ということと、それから5ページの最後のところに、国が「見える化」の指標等のデータに基づいて分析を進めるだけでなく、保険者等が国への報告項目にはない詳細な情報を独自に収集・分析することも、同時に推進し、特定保健指導の効率的・効果的な実施方法について、引き続き検討を進めるという記載があります。
ということで、私の印象としては、この「見える化」の推進について、国としての「見える化」ということ、「見える化」の項目については、ある程度、現場負担の少ない形で、3ページの一番上の○みたいに収集情報は限定するということですけれども、これだけにとどまらず、保険者等が行う、または保健指導機関等が詳細なデータを取って分析をして、より効率的な、効果的な保健指導をする。また、研究レベルとして、エビデンスを出していくと。それに耐え得るような情報を収集していく。こういうことも必要なのだろうなということで、この（2）の「見える化」の推進については、国のNDBへのデータ収集の話に限定するのか、「見える化」全体の話にするのか、少し整理をしたほうがいいかもと思いましたが、いかがでしょうか。
田口先生のご意見だと、もう少し幅広な「見える化」の話も入っていたので、その辺、どういう扱いにするかということになろうかと思いますが。
構成員の先生方、いかがでしょうか。安田構成員、お願いいたします。
（安田構成員） 安田です。
1点だけ確認をさせていただきたいのですが、「より詳細なデータを収集することは、保健指導の効果分析の充実につながる一方で」という表現があるのですけれども、以前、協会けんぽからは、ミクロのアウトカム評価もしていただくのは当然ですが、マクロとしての、保険者や保健指導機関の成果に関する評価指標が必要だということを発言させていただきました。ここの情報の項目や、今の文言からすると、そこまでも踏み込んで、将来的にはできるような形になっているという認識でいいのかという点を、確認させていただきたいと思います。
（津下主査） 事務局より、お願いいたします。
（堤医療費適正化対策推進室長） 質問のご趣旨を必ずしも踏まえられているかはわかりませんけれども、今のご指摘は、効果分析を、将来的には国として保健指導の詳細な項目を収集していくことを考えているのかというご趣旨で、ご質問されているということでよろしいでしょうか。
（安田構成員） アウトカムというのは、個人レベルのアウトカムの他に、事業実施機関としてのアウトカムの評価を将来的にしたほうがいいのではないかという発言を以前にさせていただきましたが、「見える化」のこういう項目であるとか、そのスタンスというのは、将来的にそういうところへつながっていくかどうかというところを確認させていただきたいということでございます。
（堤医療費適正化対策推進室長） ありがとうございます。「見える化」は、その前の○のところで、「見える化」の項目として、2cm・2kgの達成割合など、割合として示しておりまして、これは個人ではなくて、保険者単位とか、例えばですけれども、都道府県単位とか、いろいろな形があると思うのですけれども、これはある程度集団への評価ですので、今ご指摘の事業への評価という意味では、既にここでご提案させていただいていると理解しております。
（安田構成員） 了解しました。ありがとうございました。
（津下主査） ありがとうございました。アウトカム評価は、個人に対してそれが保健指導、何ポイントを達成したかということを評価するためにこのデータは必要なのですけれども、一方では、そのデータが集まれば、保険者単位、またはプログラム単位とか、保健指導機関単位とか、さまざまな単位でその効果など、または対象者の年齢層単位とか、若い世代ではどういうポイントの取り方をしているとか、そういうことが可視化できるので、そういう集団分析にも非常に活用できるということになろうかと思います。
現在も保健指導について入力できるところはあるのですけれども、なかなか入力状況がよろしくないといいますか、分析に使えるほどきちんと入っていないと。そうすると、きちんと入っているところだけの分析をしても、偏ってしまうということで、なかなか活用しにくいところがあるのですけれども、評価指標の中に、こういう行動変容とか、「見える化」の指標が入ってくれば、集団としての分析をすることがよりしやすくなるのではないかということが期待されると思います。
ほかにいかがでしょう。「見える化」について追記するようなこと、お気づきのこと。古井先生、お願いします。
（古井構成員） ありがとうございます。
今、津下先生がコメントされたとおりだと思います。国全体で分析をするものとして、新しいやり方を入れたことによる行動変容の効果分析といったことはあると思うのですが、例えば様々なアプリケーションの活用とか、保健師、管理栄養士が、いろいろな創意工夫を現場でやられていると思いますので、保険者単位でやってみようという、国全体ではない分析も必要かと思います。
そのときに、今まではどちらかというと実施率以外のものを集めるということは大変だったと思うのですが、今回この改定でアウトカムを重視するということになりますので、新たに効果検証するための事業設計やデータ収集が、少しやりやすくなるのではないかと思います。ただ、その一方で、いろいろな実証実験を拝見すると、保険者だけで検証の設計をするのは、結構ハードルがあると思っていまして、学識とか、それぞれ保険者団体とか、いろいろなところが支援をしながら効果分析や、テーマ設定を、やっていくということが大事かと思います。
（津下主査） 貴重なご意見、ありがとうございます。
「見える化」は、このアウトカムを評価する中で、新しいデータがきちんと入力されるようになれば、今回のワーキングで、効果的・効率的な保健指導のワーキングと言いながら、効果的な保健指導とは何かという根源的なことに対して、国全体でのデータを出すことが難しかったというのは正直あったかと思いますけれども、今回こういう仕組みを導入することによって、第5期に向けて効果的・効率的な保健指導、それが国全体というよりも、例えば若い世代とか、世代別とか、地域、職域とか、そういうように、その対象者ではどんなやり方か効果的か、効率的かなんていう、そういう研究が加速するような期待感がありますし、それはもう実践にもすぐに活用できるのではないかと思います。そのあたり、「見える化」の推進のところで、分析に使えるとか、また分析手法とか、そういうことについての研究が進んでいくことについて、これは第5期に向けてのメッセージになるのでしょうか。ここに入れてもいいかもしれませんけれども。古井構成員、どう思われますか。
（古井構成員） そうですね。第5期に向けて、そういった展開を考えているというのを書いていただくのがいいのかな。そうすると、研究者とか、保健指導の事業者も様々な工夫をされていると思いますので、「我々はこういう要素を保険者さんに提案して検証しよう」とか、そういった創造性が一層出てくるのではないかと思います。ありがとうございます。
（津下主査） ありがとうございます。
では、河原構成員、お願いいたします。
（河原構成員） 今、古井先生がおっしゃったとおりかと思っておりまして、今いろいろなテクノロジーが進化していますので、従来やっていなかった手法、アプリなどの例もありますが、PHRとか、デバイスとかも含めて、これからさまざまなツールを使った保健指導というのが展開されると思います。特に第4期の規制緩和が進んでアウトカムの方向になってくると、2cm・2kgを目指して、いろいろなやり方が出てくると思いますから、そういったデータをきちんと取って、それを広げていく、第5期に向けてということもありますが、そういう流れをイメージして書いていただけると、ありがたいと思います。
（津下主査） ありがとうございます。
三好構成員、お願いいたします。
（三好構成員） ありがとうございます。2つあります。
この「見える化」のために検証を進めていくというのは、大賛成です。ただ、法定報告として、今、制度設計されてポイントを積み上げる方法の検証のために必要な、最低限のといいますか、国に報告しないといけない数値からどう捉えていくかという話と。それから、継続的に、大きな話として、地域づくりまで含めた保険者の保健事業の中で特定健診をどう位置づけていくか、データヘルスの概念を含めて捉えていく、幅広い検証に使えるものとして、いろいろな保険者が持っている詳細な項目なども分析した方がいいと、思っています。
ここの「見える化」の推進の（2）のところで言っていただくのは、どちらかというと、法定報告で必須として出さないといけない最低限の項目を、効果的に検証に、次期の制度設計に向けて使っていただくという形でよいのではないかと思っています。最後の3の5期に向けた検討のところでは、幅広に取り上げていただいて、制度全体の見直しなど、そこは書き分けがあってもいいのではないかと思ったのが1つです。
あともう1つが、法定報告というのは、単年度ごとにどのような実態であったかと、減少率に関しては連続した2年を集団で見ていただいているのですが、実際、保健指導を担当している現場では、ご本人個人が長年どういうふうに継続して行動変容を続けられるかとか、その健康度を落とさない、重症化しないように、頑張って生活の中で健康づくりに取り組んでいけるかという、その継続した支援にかなり困難を感じています。そこが重要になってくるので、継続した分析の必要性を何らかの形で取り上げていただけるとよいです。法定報告でも、誰とは特定できないにしても、経年の変化を追う分析が可能であるのであれば、そのあたり。ここでは3ページにリピーターを取り上げいただいてよかったのですが、そこの継続した変化をきちんと検証していくのが、真の行動変容につながったかどうかということの評価になるのではないかと思います。
気になっていたのがその2つだったので、発言させていただきました。ありがとうございます。
（津下主査） ありがとうございました。今、この「見える化」から、いろいろ、今後に向けて夢が広がっていくところもありますけれども、まずここの（2）については、法定報告とか、NDBとか、国としてはこういうことをやるよと。そして、今後の構成の中で、さらに発展形というような書き分けをするような、そういうご意見でよろしいでしょうか。
それから、経年変化も非常に重要だと思います。これまでも、NDBで、同じ保険者であれば突合してずっと評価をすることがNDBでできているので、そのデータがたまってきたら、そういう活用も可能になってくるかとは思います。さらに、個別的とか、保険者または研究として詳細な分析という面でも、把握項目が標準化されデータ入力されることになると、保険者は、突合して、プールして分析ができるということもありますので、「見える化」については、そういうご意見であったということです。
よろしいでしょうか。そんなところで、国としての「見える化」の方向性、今回、これは国としてはこういうふうにやりますよというような方向性で書いていく、そういう整理でよろしいでしょうか。
（堤医療費適正化対策推進室長） そのように対応させていただきます。
（津下主査） ありがとうございます。
それでは、（3）ICTを活用した特定保健指導の推進ということで、ICTの活用がかなり進んできておりますし、2つ目の○のところで、効果的なアプリケーションソフトウェアの活用について、私もワーキングの中でもプレゼンテーションをさせていただきましたけれども、保健指導リピーターにおいてアプリを使わないほうに割り付けられたグループでは効果が小さかったですが、使ったグループでは明らかに減量できていたという結果もありましたので、こういうことで、これから「標準的な健診・保健指導プログラム」を紹介していただけるというのは、一歩前進かとも受けとめておりますが。
ICTを活用した特定保健指導の推進について、ご意見いかがでしょうか。
ICTを活用しているからポイントがつくという段階ではなく、結果を出すためにICTを活用しましょうとか、行動変容をより「見える化」するためにICTを活用しましょうと、そういうニュアンスになっているかとは思うのですけれども。よろしいでしょうか。このような紹介ということで。いずれにしても「標準的な健診・保健指導プログラム」で、具体案を出していただくということですね。
ということで、（3）については、これでいきたいと思います。
（4）についてですが、その他の実施方法の改善ということで、特定保健指導は初回面接を早期に、できるだけ早く実施することについて評価をするということ、看護師のこと、それから服薬の実施率に関することの3つが記載されていますが、その他に今日コメントいただいたことは、レセプトの確認などはここに入ってくるのでしょうか。レセプトの確認は、専門職ではなくてもよいとか、そういうことがその他の改善方法として列記されるということなのですけれども、何か落ちているところとか、わかりにくいところとかは、ございますでしょうか。河原構成員、お願いします。
（河原構成員） ①のところの分割実施のところですけれども、特定健診から保健指導の早期実施、健診から指導の期間を短くするというのは、とても大事なテーマだろうと思っています。しかるに分割実施の占める割合というのは、4％ぐらいだろうと思うのです。全体の9割ぐらいは、健診と指導を別々にやっている現場であって、ここのところは何らかの形で言及していただかないといけないと思っています。例えばそのやり方として、健診と保険者と保健指導機関が3者契約をしてスピードを上げるとか、そういう例をいくつか出していただいて、この9割を占めるボリュームゾーンのところに対しても、メッセージを出していただくことがとても大事なのかと思っています。
もう1つ、分割実施でどうして広がらないかという議論は前もやっておりまして、ここでポイントがつくとか、あるいは1週間に広げましたということがあるのですけれども、結局、当日は対象者があまり出ないというのは、分割実施の条件が血液検査以外のものになっているために、腹囲、体重、喫煙、血圧で絞り込むということになると、対象者の出現率というのは全体だと18％ぐらいだと思うのですが、健診機関と連携して、私どもが調べたら、当日の対象者が6％ぐらいしか出てこないのです。だから、やる人が少なくなってしまうというのは、そういうところにもあると思っています。
ですから、例えば昨年の対象になっている、血液検査が昨年悪くて、今の肥満、煙草、血圧が悪い人というのは、出現率がどれぐらいというデータがあると、そういった対応を広げることができると思っています。また、実際の例として、肥満者全員にやるケースもありますので、この分割実施のやり方自体も、この1週間に伸ばすだけではなくて、こういうことが効果的ですよみたいなものを出していただくと、なおかつ分割実施以外のところも提示していただくということがあると、よろしいかと思っています。
以上です。
（津下主査） ありがとうございました。
小松原構成員、お願いします。
（小松原構成員）
河原構成員がおっしゃったことと同じで、保健指導実施率が上がらない一番の理由は、初回面談の実施にきちんと行けるかどうかというところだと思っています。初回面談に行ければある程度あとは、保健師の技量もあるかもしれませんが、進むと思うのですが、初回面談に行き着かないというのが一番問題だと思っています。
分割実施で今回ポイントをつけていただいていますが、実際は4％程度ということで、ほとんど健保組合は分割実施ができていません。これは階層化を保険者が行わなければならないとプログラム上なっていますので、この階層化のところの考え方も、第5期に向けて少し考え直さないといけないと思っています。肥満者すべてに初回面談で介入するとか、例えばウエストと血圧だけで判定をして、今後は介入するというような、好事例をつくっていかないと、今のままのやり方で保険者が階層化してからでは、なかなか分割実施はできないと思っています。
（津下主査） ありがとうございます。確かに制度はあるけれども、なかなか活用されていないのが分割実施ということだと思います。以前、データヘルス計画で相談を受けた保険者で、前年度の健診で特定保健指導該当となった人で保健指導に参加しなかった者において、当該年度も体重や腹囲とかが減っていない人では、今年度も改善している可能性が低いので保健指導を実施したというトライアルをされていました。結果的には、そのような対象者の7、8割方が当該年度も該当していたというような報告をされていたことを思い出しました。
ただ、それはルールにかなっていないので、特定保健指導ではなく、保険者独自の保健指導を実施したということなのですけれども、取組としては興味深い取組かと思いました。
この分割実施についてとか、初回面接実施を促進するための具体的な方策について、いくつか例示があったほうがいいのではないかと思います。それから保険者、健診機関、保健指導機関の3者契約などでうまくいっている事例があれば、そういうことも参考事例にはなるのかもしれないと思います。
河原構成員、お願いいたします。
（河原構成員） 私どもが現場でやっていて、実施率が上がるケースというのは、2つのパターンがあると思っております。1つ目は、対象者が、これは前回の資料で効果的な勧奨方法ということで厚生労働省が出された資料でも同じだったのですが、個別に電話とかメールとかでコンタクトが取れると率が上がります。みんなに同じようなものを配って参加しませんかと言うと、なかなか上がらないのですが、個別にその方とお話ができたり、メッセージを出したりということは、非常に効果的です。ただ、一方、電話番号もなかなか持っていらっしゃる保険者が少ないということもあって、そういう個別なアプローチが限られてしまいますので、個別連絡できるデータを集めて勧奨するということが1つあるかと思います。
2つ目ですが、特に被用者保険のところにおきましては、事業主の協力があるかないかで大きく変わってくると思っています。今、健康経営は非常に申請社数が上がっておりますけれども、健康経営は一生懸命やりたいけれども、特定保健指導はなかなかそこのところと合致しないこともあると思っています。企業、事業主の方が特定保健指導をもっとやったほうがいいのだと思っていただいて、進めていくというのが大事かと思っています。
また加えてもう1つ言わせていただくと、特定保健指導のイメージをもう少し改善できるといいと思っています。制度が始まってもう13年たっていますので、何度も受けている方もいらっしゃいますので、もう少しイメージアップが図れるような働きかけができれば、すごくいいと思っております。
以上です。
（津下主査） ありがとうございました。
それでは、厚生労働省のほうから、何かコメントをお願いいたします。
（堤医療費適正化対策推進室長） 事務局でございます。
今ご議論いただいたところは、実は次の2の実施率のところでご議論いただくのかなとイメージしていたのですけれども、その中で、河原構成員は、これまでもワーキング全体を通じて、個別勧奨の重要性とか、初回面接の早期の実施だけではなくて、そもそも特定健診から保健指導までの待ち時間に関してが問題の根本であると、そういったご意見をずっといただいていました。
それを踏まえまして、2の2個目のところで「保険者と特定健診・特定保健指導実施機関は互いに連携し、実施率向上に効果があると指摘のある個別通知による受診勧奨等の取組も引き続き実施する」というように記載させていただいております。（4）の今ご議論いただいているところで、追加的に記載するというよりは、こちらに書いてあるところで読ませていただくというか、ここで不足があればまたご意見いただければと思っております。
（津下主査） ありがとうございます。
（4）は制度的な話でありまして、次の項目の大きな2ですね。括弧のない2については、1番目は目標値ですからこれでいいとして、2番目のところが実施率向上について、あるべき、こういうようなことがいいのではないかというようなことや、事業成果に着目した成果連動型の契約方式、またアウトカム評価を導入した委託の普及などについてのことが記載されています。直営で保健指導を実施している市町村国保などでも活用できるものということです。制度としてのことは、さっきの（4）に書かれて、今、河原構成員が言われたことは2の2つ目の○のところに反映させると、そんなイメージでよろしいでしょうか。
その点で、2の実施率向上のためのところで記載されている事項以外に、こういうことも加えたほうがいいよというようなことがございましたらお願いします。
（河原構成員）
この2のところの文章なのですけれども、まず、ここの「実施率向上に効果があると指摘のある個別通知による受診勧奨」という文言があるかと思うのですが、これだと通知に限定されてしまうかと思います。先般の資料でも、通知だけではなくて、メールとか、チャットとか、それから電話とかということが効果が出ている状況があったと思いますので、できれば、ここを「通知」という表現ではなくて、「連絡」とか、そういう個別性のあるものが効果があるんですよというようなニュアンスに変えていただけないかと思います。
それと、先ほど言ったように、被用者保険の場合、事業主との連携というのがとても重要だろうと思っておりますので、そういった文言をぜひ入れていただけないかと思います。また、具体的には、例えばスコアリングレポートの活用みたいなものというのは効果があると思いますから、そういった事業主との連携みたいなことも、ぜひ入れていただきたいと思っております。
（津下主査） ありがとうございます。
市町村国保については記載があるので、被用者保険については事業所との連携などについても加筆するというような方向でというご提案だったと思いますが。
安田構成員でしょうか。どうぞ。
（安田構成員） 改めて質問させていただきますと、保健指導の実施率の向上で議論しているところで、「受診勧奨」という言葉がよくわからないというのがあります。今のお話を聞くと、特定健診と特定保健指導を一緒に勧奨するというイメージですか。というのが1つ。また、これは国保のお話でしょうか。というのは、協会といたしましては、被保険者に個別通知を基本的に行っておらず、すべて事業主経由で出しております。被扶養者については、特定健診・特定保健指導のセット券というものを個別に送付していますが、これも実施率の向上の中の一貫として捉えればいいのかだけ、教えていただけますか。
（津下主査） では、これは、事務局、お願いいたします。
（堤医療費適正化対策推進室長） 事務局でございます。
先ほど河原構成員からもいただいたように、事業主というのは重要なプレーヤーだと思っていまして、そこは追記したいと。
安田構成員からご指摘いただいた、我々としては特に国保に限ったということは意識しておりませんで、各特定健診・保健指導を実施していただく方が相互に連携をしていただいて、例えば初回面接をより早く実施できるような、ひいては実施率を向上させると、そういったことにつながるような連携をお願いしたいという意味で書いておりますので、ここは事業主ということも追記させていただければ、意味がもう少しわかりやすくできると思っております。
（津下主査） 今、安田構成員から、実施率向上、個別通知による受診勧奨というのは、「受診」となると、健診受診か、医療機関受診か、何か、そうなので「特定保健指導への参加勧奨」とか、そういう言葉のいいかもというご意見に伺ったのですけれども、そういうことでよろしいでしょうか。
（安田構成員） そうですね。「受診勧奨」という言葉になると、ご指摘のとおりです。「受診勧奨」と言うと、健診を受けていただくとか、あるいは医療機関を受けていただくというイメージが強いものですから、ぴんと来なかったというのが正直なところでございます。
（津下主査） ここは、「保健指導の参加勧奨」みたいな、そんな感じに。
事務局より、お願いいたします。
（堤医療費適正化対策推進室長） 事務局でございます。
我々はここに関しては「受診勧奨」と呼んでいるのですけれども、より適切な言葉を今は持ち合わせていないのですけれども、また改めて用語を確認して、ご提案させていただければと思います。
（津下主査） ありがとうございます。
次に、3、第5期に向けた検討のあり方について、です。今回の改正でアウトカム評価が導入されることにより、行動変容等のデータが集まるので、さらに分析をして、効果のある保健指導を追求していくというようなことの記載がございます。この項について、追記することや、わかりにくいことがありましたら、よろしくお願いいたします。安田構成員、お願いいたします。
（安田構成員） 協会けんぽの安田でございます。
改めて、ここのところについては、少し協会としての意見を申し上げたいと思います。1ページの最下段のところで、特定保健指導の基本的な考え方を改めて明記していただいたということは、大変重要なことであり、国とか、特定健診・特定保健指導に携わる者としては、ぶれてはいけないところであると考えておりますので、非常に意義のあることだと考えております。
一方、こうした考え方にのっとった効果的な保健指導をどう展開されていくかということについては、4ページ目の中段のところで、「直営で特定保健指導を実施している市町村国保などで活用できるような特定保健指導の先進事例の横展開を行う」となっておりますが、第5期に向けた検討のあり方についてでは、5ページ目の一番上のところでございますが、本格的展開については、「これらの分析により、効果のある保健指導について共有され、特定保健指導の質の向上だけでなく、特定保健指導に関わる専門職の資質向上にもつなげる」と書いております。
先ほどから事務局で検討するというお話もあり、わかりにくいところもありますが、我々の受け取り方としては、この次の5期に、こういう問題が解決すると読めますが、次の第4期の6カ年の間で、効果的な保健指導について、その情報を収集したり、分析する、あるいはその要素を明らかにして、保健指導の質の向上を図るとともに、保健指導を担う保健師の資質の向上のための研修や事例共有について進めることに着手をすべきではないかと。ですので、5期ということではなく、4期の間に、いろいろな策を講じるべきではないかと考えておりますので、協会としての意見を申し上げます。ありがとうございます。
（津下主査） ありがとうございます。そうですね。今、第5期に向けてなのですけれども、今回こういうアウトカムを重視した保健指導に転換していくわけですから、これを実施するためには、特定保健指導にかかわる専門職が、そのことについて十分理解し、そして、その制度をうまく使いこなせるようにしていく必要があると思います。これを動かすために何をするかということが、もう一段必要だったかもしれないと、今の話を受けとめて、感じました。
例えば「標準的なプログラム」、「健診・保健指導ガイドライン」があるのですけれども、「ガイドライン」を改訂するなかで、研修プログラムの見直し、こういうあたりも必要になってくるのではないかと感じた次第です。
田中構成員、お願いいたします。
（田中構成員） お願いいたします。
今のお話で、保健指導の効果的・効率的な実施については、私は保健指導の質の向上という事が一番大事だと思っています。ここに市町村国保について「直営で特定保健指導を実施している市町村の国保の中で活用できるような」とありますが、以前も申し上げましたように、保険者協議会で、今、市町村と被用者保険の専門職は一緒に勉強しております。市町村のほうが個別の保健指導を積極的にやっていますので、被用者保険の専門職も一緒に力量形成していこうということで進めています。今回は情報がなかったのですが、様々な地域で実施している方法や事例など情報収集の仕組みをつくりまして、それを集めて事例検討などを通し分析をしていくことが非常に重要であると思っています。一定期間で腹囲2cm・体重2kg減できたとしても、それを維持していく生活習慣の改善への保健指導が重要ですので、専門職の保健指導の質の向上についてはこれからも考えていきたいと思っております。
以上です。
（津下主査） ありがとうございます。
小松原構成員、お願いします。
（小松原構成員）
ここに書いてあることは全く否定するものではないのですが、例えば1つ目の○でいくと、介入対象者に対する効果検証は、一定程度できると思うのですが、この制度が始まって、次に6年たつと20年以上経過するわけです。非介入群も含めて、この特定健診・保健指導という仕組みが国全体としてどうだったかという効果検証を実施することが必要不可欠と思っています。この書きぶりが悪いというわけではなくて、そういった視点も入れていただけると助かるなと思っています。
（津下主査） ありがとうございます。
中西構成員、お願いいたします。
（中西構成員） 5ページの一番上の○の保健指導の資質向上についてですが、アウトカム重視ということになってきますので、アウトカムが出せる研修はどういう研修なのかということをしっかりと考えて、アウトカムを出した保健指導の事例検討なども含めまして、こういったところの研修の充実というところも、このあたりを少し膨らめていただけると、大変ありがたいと思います。
（津下主査） ありがとうございました。
たくさんご意見をいただきました。この制度は、一足飛びに第5期に向けた検討のあり方としてありますけれども、第4期を着実に動かすためには、研修とか、それから仕組みづくりというのが非常に重要になるので、そこについてきちんと触れていただくことが重要かと思いました。
また、ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチの連動ということが「標準的なプログラム」にも書かれておりますけれども、こういうことを通じて、多くの方の意識が変わるとか、特定保健指導終了後もその効果が消えないように健康でいやすい環境づくりとかそういうことにもつなげていくということが重要です。そうしないと保健指導対象者がいつまでも減少しませんので、そのあたりの視点も重要だということを書き加えたらどうかというご意見でよろしかったでしょうか。
ということで、今日も時間いっぱいたくさんご意見をいただきました。本日の議論を踏まえて、事務局で文章の修正、追加等をお願いしたいと思いますが、どうぞよろしくお願いいたします。
事務局から何かございますでしょうか。
（堤医療費適正化対策推進室長） 大丈夫です。ありがとうございます。
（津下主査） ありがとうございます。
ということで、本日の議事は、以上で終了とさせていただきたいと思います。
今後、これについて、今日のご意見をしっかりと咀嚼して入れていただければと感じております。
それでは、事務局から次回の日程等の連絡事項をお願いいたします。
（事務局） 次回の日程ですが、予備日としてお伝えしておりました、8月8日、月曜日に開催を予定しております。開催の案内は改めてご連絡をさせていただきます。
（津下主査） それでは、本日はこれにて閉会とさせていただきます。
お忙しい中ご参集いただき、活発なご議論をいただきまして、ありがとうございました。
次回、最終回になるかなと思いますけれども、どうぞよろしくお願いいたします。
ありがとうございました。
〔了〕
