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第７回 外来機能報告等に関するワーキンググループ
日時
令和４年３月１６日（水）13:00～15:00
場所
AP市ヶ谷 会議室B
（東京都千代田区五番町1-10 市ヶ谷大郷ビル）
（東京都千代田区五番町1-10 市ヶ谷大郷ビル）
議事
○保健医療技術調整官 それでは、定刻となりましたので、ただいまから第７回「外来機能報告等に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
まず初めに、構成員の皆様方の出席の状況ですが、岡留構成員より遅れて参加の旨、連絡をいただいております。また、猿木構成員、松田構成員は間もなく参加されると拝察いたします。
また、局長、審議官については所用により欠席となりますので、御了承ください。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としており、傍聴は報道関係者のみとしております。
また、本日の資料でございますけれども、資料１、そして、参考資料が１から３までございます。
続いて、発言の仕方などを説明させていただきます。
御発言の際には「手を挙げる」ボタンをクリックして、座長の指名を受けてからマイクのミュートを解除し、御発言いただくようお願いいたします。なお「手を挙げる」ボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。発言終了後は「手を挙げる」ボタンをオフにするとともに、再度マイクをミュートいただくようにお願いいたします。
また、座長から、議題などに賛成か、異議がないかを確認することがあった際には、賛成の場合は「反応」ボタンをクリックした上で「賛成」ボタンをクリックする。または、カメラに向かってうなずいていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきます。
それでは、以後の進行は、尾形座長にお願いいたします。
報道のほうで、カメラ撮りの方は、ここまででお願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。それでは、早速、議事に入りたいと思います。
本日の議題ですが、外来機能報告等に関するガイドライン（案）ということでございます。
まず事務局から資料の説明をお願いします。
○医療政策企画官 御説明いたします。
お手元の資料「外来機能報告等に関するガイドライン（案）」を御覧いただきたいと思います。
昨年末、御案内のとおり、こちらのワーキンググループにおきまして外来機能報告等に関する報告書をまとめていただきました。こちらの報告書の中で都道府県が特に「地域の協議の場」で協議を行うに当たって分かりやすく実施できるようにするためのガイドラインを作成すべきであると記載いただいたことを踏まえまして、本ガイドラインを作成させていただくことといたしました。
具体的な内容は昨年末の報告書から大きく変わるものでは当然ございませんけれども、先ほど申し上げたように都道府県、「地域の協議の場」で使っていただくという視点で少し表現ぶり等々を変えているというものでございます。
なお、こちらのガイドラインの位置づけにつきましては、本年度末、具体的に申し上げると３月の末になると思いますけれども、外来機能報告等の関係の省令、告示等が官報に掲載される予定でございます。官報掲載されると、私ども、都道府県に対しまして施行通知というものを発出させていただいておりますけれども、その施行通知の別添といった形でこちらのガイドラインをつけて都道府県に発出させていただきたいと考えているところでございます。
では、早速でございますが、お手元の資料を１枚めくっていただきまして２ページ目でございます。
２ページ目の１ポツでございます。「はじめに」と記載させていただいておりますが、昨年末の報告書のとおり法律が通ってからの経過、ないしは２つ目のポツでございますけれども、外来機能報告等の具体的な内容を記載させていただいた上で、３つ目のポツでございます。皆様方におかれましては御案内のことではございますけれども、改めて都道府県の方々がこちらの外来機能報告制度ないしは紹介受診重点医療機関といったものはどういうものなのかといったことを理解する上で前提となっております課題認識につきまして改めて記載させていただいたものでございます。
患者が医療機関を選択するに当たりまして外来機能の情報が十分に得られず、また、患者にいわゆる大病院志向があるといった中で、一部の医療機関に外来患者が集中し、患者の待ち時間や勤務医の外来負担等の課題が生じているといったことから、患者の流れの円滑化というものを図るということを目的、目標としまして、医療資源を重点的に活用する外来の機能に着目して紹介受診重点医療機関を明確化することにしたということでございます。
４ポツ目、飛ばしまして、５ポツ目でございます。こちらのガイドラインにつきましては「地域の協議の場」において外来機能報告を踏まえた協議を円滑に都道府県が進めていただくために策定するものでございまして、都道府県におかれましては、こちらのガイドラインを参考にしながら、もちろん地域の実情に応じながら「地域の協議の場」を運営していただきたいと書かせていただいてございます。
御案内のとおり、こちら、「地域の協議の場」自体はもともと既に外来医療計画、医師の偏在ですとか機器の共同利用といったものを議論いただくために設置していただいているものでございまして、今回、外来機能報告制度に関する部分につきましてアジェンダが追加される形になりました。なので、当然、外来医療計画に係るガイドラインも参考にしていただくとともに、昨年末にまとめていただきました報告書も十分に参照いただきたいと書かせていただいております。
おめくりいただきまして３ページ目でございます。２ポツ目の外来機能報告ということで、こちら、外来機能報告の対象につきましては、医療法上、病床機能報告対象病院等ということで、病院または有床診療所となってございます。その上で、無床診療所につきましては、任意で外来機能報告を行うことができることとさせていただいているところでございます。
令和４年度につきましては私どものほうで無床診療所のうち、医療資源を重点的に活用する外来を行っている蓋然性が高い無床診療所を抽出させていただきまして、あらかじめ外来機能報告を行う意向があるかないかといったことを確認するということにしてございます。
２－２の報告項目でございますが、別紙１のとおりということで、こちら、昨年末の報告書と同様のものでございますので説明のほうを省略させていただきたいと思います。
続きまして、２－３の報告項目の考え方ということで、大きく分けて２つあります。１つ目の医療資源を重点的に活用する外来の実施状況ということでございますが、こちらも昨年末の報告書と同様でございますので説明のほうを省略いたします。
おめくりいただきまして４ページ目「（２）地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要な事項」でございます。
１つ目のマルでございますが、地域の協議の場におきましては、アジェンダが２つあるわけでございます。紹介受診重点医療機関の取りまとめに関する協議というのが１つ目でございますけれども、こちらの協議に加えまして、今般明らかになります紹介受診重点医療機関の紹介元または逆紹介先となります地域のかかりつけ医機能を担う医療機関などにつきまして、地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要な事項について報告を受けてデータに基づく議論を行うといった必要があるということでございます。
「このため」ということでございますが、NDB（レセプト情報・特定健診等情報データベース）で把握できる項目のうち、地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要な外来・在宅医療・地域連携の実施状況について医療機関から都道府県に報告を行うということにしてございまして、先ほど別紙１ということで報告項目を申し上げましたが、そちらに書かせていただいているところでございます。
そちらの具体的な報告項目の考え方について、別紙２ということでお手元の資料をめくっていただきまして14ページ目を御覧いただきたいと思います。こちら、地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要な事項ということで、別紙１の報告項目の中で掲げさせていただきました診療報酬の項目及びその算定条件を列記してございます。都道府県の皆さんは診療報酬の個別の算定要件等にあまり詳しくない方もいらっしゃるのではないかということに配慮いたしまして、こちらの報告項目に掲げた診療報酬の項目の具体的な名前と算定要件とそれを算定しているとどういう医療機関なのかというようなことが分かるように書かせていただいたものでございます。
例えば生活習慣病管理料ですと当たり前ではございますけれども、生活習慣病の患者に対する総合的な医療を実施している医療機関であるということが分かるわけでございます。また、例えば機能強化加算ということで真ん中にありますが、この加算を算定している場合にはかかりつけ医機能を有する医療機関における医療ということで、この加算を算定している医療機関はかかりつけ医機能を有するということが類推されるわけでございます。
お手元の資料、戻っていただきまして５ページ目でございますが、このように主な診療報酬の算定項目について具体的にどういうものなのかということを想像できるようにはしたわけではございますけれども、一方で、逆に考えてみますと、あくまでも診療報酬の算定要件を明示しているだけであって、こちらの報酬を算定しているから、すべからくそうだというわけではなく、算定条件のみをもって各医療機関の機能を議論していただくのは非常に問題があるので、あくまでも算定条件、状況は地域の外来機能の明確化・連携の推進に関する議論の参考にするものでございまして、そのことを認識した上で幅広く議論を行っていただきたいということについて留意事項として書かせていただいているところでございます。
おめくりいただきまして６ページ目でございます。３番ということで「地域の協議の場」でございます。先ほど御説明したとおり、「地域の協議の場」の議題というものは２つあります。具体的には紹介受診重点医療機関の取りまとめに向けた協議が１つ目、２つ目が外来機能の明確化・連携に向けた協議ということでございます。
２つ目のマルでございますが、令和４年度につきましては、御案内のとおり、こちら、外来機能報告のいわゆる施行初年度ということでございますので、紹介受診重点医療機関の明確化に資する協議を中心に行っていただきたいと記載させていただいているところでございます。
次の３－２でございますけれども、「地域の協議の場」の参加者ということでございます。「地域の協議の場」の参加者は医療法の規定にのっとって郡市区医師会等の学識経験者、代表性を考慮した病院・診療所の管理者、医療保険者、市区町村等となっているところでございます。これらの参加者に加えまして紹介受診重点医療機関の取りまとめに向けた協議、議題１の議論を行う場合には、以下の出席者を求めて意見を聴取していただきたいということで、具体的に申し上げますと、紹介受診重点医療機関の基準に該当するものの紹介受診重点医療機関としての役割を担う意向を有しない医療機関、もう一つが紹介受診重点医療機関の外来に関する基準に該当しないものの、紹介受診重点医療機関としての役割を担う意向を有する医療機関ということでございます。
３つ目のマルでございますけれども、「地域の協議の場」における２つ目の議題となりますが外来機能の明確化・連携に向けた協議を行うといった場合におきましては、都道府県は議事等の内容に応じまして追加的に参加を求める関係者を選定するなど柔軟に運営していただきたいと書かせていただきました。
最後のマルでございますが、「地域の協議の場」につきましては、医療法上、地域医療構想調整会議を活用するということが可能でございます。※印で書かせていただきましたが、多くの自治体で外来医療計画に係る協議が行われているところでございますけれども、多くの地域で地域医療構想調整会議が活用されている実態があるということでございます。
７ページ目でございますが、３－３、協議の進め方でございますが、２つ目のマルで、まず紹介受診重点医療機関の協議につきましては、外来機能報告から整理された紹介受診重点医療機関となる意向の有無、それに加えまして外来に関する基準の適合状況、外来医療の実施状況、紹介・逆紹介の状況等を踏まえて議論していただきたいということでございます。
紹介受診重点医療機関の取りまとめにおきましては、まずはこの法律上の立てつけでもございますが、医療機関の意向というものが第一になるということでございます。その上で、協議に当たっては当該地域の医療提供体制の在り方として望ましい方向性について、ここからが重要でございますけれども、関係者間でしっかり十分に協議していただいた上で取りまとめに向けてすり合わせを行っていただきたいと書かせていただいてございます。
ここから先はいわゆる外来に関する基準ということでございますが、こちら、昨年末にまとめていただいたものと同様でございますが、初診基準が40％以上、再診基準が25％以上ということで、40％以上かつ25％以上というのが外来の基準になるということでございます。
次の小さいポツでございますが、紹介率、逆紹介率につきましては、地域医療支援病院の定義を用いるということとさせていただいてございまして、具体的な水準につきましては紹介率50％以上かつ逆紹介率40％以上ということでございます。
注書きで紹介率・逆紹介率の定義、算出方法についても記載させていただいているところでございます。
おめくりいただきまして８ページ目でございますが、まず（２）、いわゆる外来に関する基準を満たしている医療機関であって紹介受診重点医療機関の役割を担う意向を有する医療機関ということでございますが、特段の事情がない限りは紹介受診重点医療機関になるということでございます。
（３）でございますが、外来に関する基準と医療機関の意向が合致しない医療機関ということでございます。こうしたところにつきましては、まずは「地域の協議の場」の１回目で医療機関の意向と異なる結論となった場合には、医療機関において地域の協議の場での議論を踏まえて再度検討していただいた上で、制度の理解や事実誤認等々がないかということも含めてしっかり確認していただいた上で、改めて意向について検討していただいた上で、２回目の協議の場において再度議論をいただくという形になるというのが一つのプロセスであると考えているところでございます。
２つ目の小さいマルでございますけれども、基準を満たさない医療機関であって紹介受診重点医療機関となる意向を有する医療機関につきましては、特にいわゆる外来基準に関しましてやや基準に満たない、初診基準40％のところ、例えば39％、再診基準が24％、23％といったように、やや外来に関する基準を満たない場合もあると思いますので、こういったものも確認していただいた上で、先ほど申し上げたような紹介率・逆紹介率50％以上、40％以上といった水準に合致しているかどうかということを確認していただいて協議をしていただきたいと書いてございます。
３つ目のマルでございますが、いわゆる外来に関する基準を満たす医療機関であって、紹介受診重点医療機関となる意向を有しない医療機関につきましては、あくまで医療機関の意向が第一であるということを踏まえながら、当該地域の医療提供体制の在り方について協議をした上で、紹介受診重点医療機関の趣旨等々について説明した上で２回目の協議に向けて改めて意向を確認するということでございます。
協議の場の進め方ということでございますが、もちろん日程等々調整がつかない場合には持ち回りでの開催をする、文書提出のみとするといった柔軟な運営をしていただきたいと書かせていただいているところでございます。
最終的に結論が一致したものに限りまして都道府県が協議結果を取りまとめて公表する、こういう段取りでございます。
最後のマルでございますが、いわゆる受診時定額負担に関する記載でございます。受診時定額負担については、今回、紹介受診重点医療機関のうち一般病床200床以上の医療機関は受診時定額負担の対象になりますということでございます。今回、患者の流れの円滑化を一番の目的に考えているところでございますが、こうした医療機関につきまして、仮に受診時定額負担の対象になることによって、こういった目的が達成できない場合につきましては「地域の協議の場」で十分に配慮した上で議論していただきたいと書かせていただいているところでございます。
後ほどまた御説明いたしますが、令和４年度の診療報酬改定の中でこちらの紹介状なしで受診する場合の定額負担の見直し等々も行われておりますので、そちらについても別紙３を参照することと記載させていただいているところでございます。
次のマルでございますが、議題の２つ目、外来機能の明確化・連携に向けた協議については、令和４年度の外来機能報告のスタートということもありますので、そうした外来機能報告の実施の状況ですとか「地域の協議の場」でのデータの集積状況等々、また、議論の蓄積も踏まえて改めて議論していただくことになります。この議題２に関する協議事項のポイントや留意点等につきましては改めて私どものほうから都道府県に対して提示させていただきたいと書かせていただいているところでございます。
３－４、結果の公表ということでございますが、患者の流れのさらなる円滑化を考えると、地域の住民の皆様の理解というのが十分に必要であるといったことから、都道府県においては「地域の協議の場」に提出された資料の中で、もちろん患者情報ですとか医療機関の経営に関する情報といった機微な情報については当然非公開ということになるわけでございますが、その他の資料ですとか協議結果につきましては住民に公表していただくこととしております。
さらに、紹介受診重点医療機関につきましては、まず広告可能といたしました。その上で医療情報提供制度の項目にも追加することとしているところでございますので、こういったものも活用しながらより周知を図っていくことが必要であると考えているところでございます。
「なお」ということで書かせていただきましたが、特定機能病院ですとか地域医療支援病院につきましても、当然、外来に関する基準を満たした上で紹介受診重点医療機関となる意向を有するといった場合には、「地域の協議の場」で議論いただいた上で紹介受診重点医療機関というようになることももちろん可能でございます。この場合、例えば紹介受診重点病院として広告していただくといったことも可能ということでございます。
最後のマルでございますけれども、外来機能報告自体は御案内のとおり、毎年度実施するといったものでございます。毎年度実施することで、とある年度におきましては外来に関する基準が合致していましたが、翌年度になると外来に関する基準に合致しなくなるといったケースが出てくることがあり得るのではないかと考えております。すでに御説明させていただいているとおり、一般病床200床以上の場合には受診時定額負担の対象になりますので、一旦、紹介受診重点医療機関となったところが翌年度に紹介受診重点医療機関でなくなると再度、患者負担が変わるといった影響が出てくるわけでございます。このため、こういう基準の合致状況がいわゆる一過性のものなのか、それとも恒常的なものなのかといったことも含めて「地域の協議の場」では議論していただきたいと思います。これは令和５年度以降の話ではありますけれども、書かせていただいているところでございます。
おめくりいただきまして11ページ目でございますが、具体的なスケジュールということでございますが、まず大前提となるのが病床機能報告と一体的に報告を行うということでございます。特に令和４年度、制度施行初年度ということで紹介受診重点医療機関の取りまとめに向けた協議を中心にやっていただきたいと申し上げましたが、特にこちらのスケジュールを見ていただきますと、都道府県にデータが届くのが概ね令和４年の年末ぐらいになってくるのではないかなと思います。従いまして、紹介受診重点医療機関の議論につきましては令和５年の１月から３月の期間に集中的にやっていただくといった形になるというように考えております。当然、令和４年度の外来機能報告でございますので、なるべく原則として令和５年の３月までに紹介受診重点医療機関を公表していただきたいと書かせていただいているところでございます。
最後のページ、12ページ目でございますけれども、国民への理解の浸透ということで、患者がまず地域の「かかりつけ医機能を担う医療機関」を受診し、必要に応じて紹介を受けて、紹介受診重点医療機関を受診するとともに、状態が落ち着いたら逆紹介を受けてまた地域に戻っていくといった、こういう受診の流れと医療機関の機能・役割についてしっかりと住民に周知啓発を行っていくことが必要だということでございます。
厚労省においては、私ども、これまでも上手な医療のかかり方のキャンペーンをやってございますけれども、こういったものをうまく活用しながら外来機能報告ですとか紹介受診重点医療機関制度の仕組みですとか、こういった受診の流れ等々につきましてしっかり周知していきたいと考えているところでございます。都道府県におきましてもこうした私たちの取組を踏まえつつ、しっかりと幅広い世代に行き渡るように周知いただきたいと書かせていただきました。
最後のマルでございますが、先ほど紹介受診重点医療機関の都道府県における公表というのは令和５年の３月ぐらいになるのではないかというように申し上げましたが、そのうち一般病床200床以上の病院につきましては、いわゆる受診時定額負担の対象になってくるわけでございます。少し経過措置を置いてございまして、都道府県が紹介受診重点病院の公表をしてから半年経過するまでの間に定額徴収を開始するということとしておりますので、恐らく令和５年の３月に公表されれば令和５年の９月頃から定額負担の開始がなされるのではないかというように思っているところでございます。
今回、定額負担につきましては別紙３ということでお手元の資料で申し上げますと17ページ目でございますけれども、定額負担制度自体が見直されているところがございます。こういったことも都道府県の方々におきましてはしっかりと理解していただいた上で住民に対する周知というものを徹底していただきまして、医療機関等々の窓口で混乱が生じないように留意していただきたいと書かせていただきました。
少し駆け足ではございますが、私からの御説明は以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、議論をしたいと思いますが、幾つかに分けて御議論いただきたいと思います。最初に１の「はじめに」と２の「外来機能報告」の部分、ページ数でいうと２ページから５ページまでのところですが、まず、ここの部分につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。
今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
意見ということで、この２の外来機能報告の実際の報告項目のことについてです。こちら、別添１にありますけれども、今回の報告で一番の特徴は各病院でこの数字を作るのが非常に難しいということです。例えばＫコードを行った日を外来で何日前後で行ったかというようなことを各病院が数えるというのは非常にしんどいのですね。ですから、今回、NDBで出した数字を各病院にお出しすると思うのですけれども、それを各病院が確認するということがやはり非常に難しいというように思います。ですから、その数字が信じられるものであると思いますけれども、各病院からするとなぜその数字になったのかということの問合せがたくさん来ると思うのですが、それは都道府県に問合せをされても多分都道府県は非常に困ると思うのですね。ですから、これの説明ができるような体制をある程度組んでいただく必要があるのかなというように思います。
それと、その後の診療報酬の数をカウントして、先ほど注にこの診療報酬のカウントだけで議論するものではないということを書いてもらって大分踏み込んでもらいましたけれども、この診療報酬の中には各医療機関が算定できないようなものがたくさんあります。生活習慣病とかであれば大きな病院で算定できないというようなものがもともとありますので、多分ゼロで行くのですね。ですから、それを今度評価する方々が知らないとやってないように見えるというような問題があって、それもちゃんと周知できるようにもう少し説明をしてもらったほうがいいと思いますし、この報告書にももう少しその辺は強く主張してもらったほうが問合せの数も減ると思います。
３つ目ですけれども、これはまだ範囲ではないですかね。すみません、一応この２点ですね。非常に大きな問題だと思いますので、このガイドラインでももう少し補強して書いてほしいというように思っています。
○尾形座長 ありがとうございました。
２点御指摘ですけれども、事務局、お願いいたします。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
各方面からの問合せに対してどのように対応していくのかというご質問であったと思いますが、こちら、問合せに関する対応窓口として令和４年度から外来機能報告に関するコールセンターを設置することを考えております。制度を進めていく中でいろいろと疑問も出てくるのではないかと思いますので、申し上げたコールセンター等々で対応できるようにＱ＆Ａなども作りながら進めていきたいと考えております。
もう一つのご質問ですが、いわゆる外来機能の明確化・連携の推進のために必要な事項の議論の一助とするため、診療報酬の項目について説明して別紙２を作成させていただきましたが、先生御指摘のとおりではございます。議題２につきましては令和４年度というよりは、むしろ議論がだんだんと本格化するのは令和５年度以降だと考えておりますので、議論を進めながらより分かりやすいものにしていきたいと考えているところでございます。○今村（知）構成員 コールセンターを作るということで一つ安心しましたけれども、実際に別紙１にあるような数字を各病院が作るときに普通は作れないというのがやはり大きな問題だと思います。例えば分母になるであろう外来日数を取ったとしても恐らくここのNDBで出される数字というのはレセプト診療上の外来日数の合計が出されるのですけれども、各病院は外来日数を違うカウントで出していると思うので、その段階からまずずれると思うのですね。さらに分子側の数字は何月何日にＫコードがあったということと外来日を名寄せというかマッチングしないと計算できないので、普通の病院はやはり計算できないと思うのです。ですから、そこら辺のところの問合せがたくさん来るという前提でこれは向かってもらわないと各病院が納得してその数字を受け入らないと思うのです。ですので、その辺は御留意をいただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
３ページの２の外来機能報告の２－１の対象医療機関ですけれども、これは１つ目のマルで基本的に報告する医療機関のことが書かれていて、２番目のマルのところに任意のということで無床診療所のことが書かれていまず。文章ですが、患者を入院させるための施設を有しない診療所の管理者は外来機能報告を行うことができると書いてあるのですが、任意であることを表すのであれば、施設を有しない診療所の管理者もではないでしょうか。「も」になったほうが任意ということが分かりやすいのではないかなと思いました。非常に細かい指摘で申し訳ありませんが、御検討いただければと思います。
○尾形座長 ありがとうございます。ごもっともな御指摘かと思いますので、そのように直したいと思います。
それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。
私も先ほど今村構成員がおっしゃられた点と似通っているわけですが、この５ページの別紙２に関しての説明が診療報酬の算定要件を明示したものでということで、しっかりと書かれてはいただいてはいるのですけれども、４ページの（２）の最初のマルにありますように協議の場での議論というのは紹介受診重点医療機関の取りまとめと、そして、かかりつけ医機能を担う医療機関ということについての議論をするということになるということを考えますと、地方において例えば行政の方であるとか一般の方であるとか、ややもすると５ページマルをお読みになられて14ページ、15ページにある、こういう診療報酬の項目を算定している医療機関がかかりつけ医機能を有しているという誤解をどうしてもされる可能性が私は高いと思いますので、可能であればですが、もう少しここを詳しく、例えば算定要件等を明示したものであり、報酬のみをもって各医療機関の機能を議論するものではなく、というように書いてございますが、ここの間に診療報酬の算定要件と明示したものではあるが、かかりつけ医機能としてはその他にも様々なものが想定されるということを勘案していただく必要があるということを少し書き足していただいたほうがいいのではないかなというように思いますので、これも事務局のほうで御検討いただければと思います。要望でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。少しそれは検討させていただきたいと思います。
それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。
２ページの一番下のマルの地域の協議の場についてなのですけれども、これは今までも何度も出てきたのだと思うのですが、都道府県がこの協議の場を設定することになるのだと思うのですが、やはり都道府県によって圏域の大きさが相当違っているので、私も地元が東京の23区なので恐らく地方の県単位ぐらいの人口がいるところの中でいろいろな議論をしなければいけないということなのですが、実際には地域医療構想調整会議の場のような少し二次医療圏というような感じの広い範囲での議論になっていて、今回、この議論をするに当たってはそのぐらいの広さでいいのかもしれないと思うのですが、先ほど事務局から外来医療計画と整合性を取りながら新たなアジェンダが加わるようなお話があったと思うのですが、やはり外来のお話をしていく中で人口200万人の二次医療圏の中での議論というのは実質上、もう不可能だと思っていて、これは都道府県の判断ですよと、それは都道府県が自由に決めていただいていいのですよということにはなっていると思うのですが、もう少し圏域の広さみたいなものをある程度ちゃんとしっかり考えて県が設定してほしいということは何らかの形で都道府県に伝わるようにちょっとしていただきたいなというように思っております。
と申しますのも、外来医療計画も実際には大きな医療圏でほとんど機能してないというお話もよく伺います。したがって、今後の課題としてその辺も非常に重要なことになってくると思っていますので、その辺も御配慮いただければというように思います。
○尾形座長 今の点、事務局、いかがでしょうか。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
別のページに書かせていただいたのですけれども、確かに先生のおっしゃるとおり外来医療計画については、機器の共同利用や医師偏在の議論をする場として「地域の協議の場」を都道府県が設置することとしております。ただし、「地域の協議の場」の設置に代えて地域医療構想調整会議を使ってよいというのが現状の法律の立てつけ、制度上のスキームになっているところでございます。
従いまして、恐らく今回のいわゆる外来機能報告を踏まえた紹介受診重点医療機関の協議についても、まずは多くの自治体において地域医療構想調整会議が活用されるのではないかというように考えているところではございますが、もちろん、より実効性の高い、また意義のある議論をしていただくために、少し圏域を超えて議論の場を設定するといった工夫もあっていいのではないかなと考えておりますので、この制度が令和４年の４月からスタートということもありますので、少し制度の施行の状況も見ながら、御指摘も含めて考えていきたい、都道府県の方々と話をしていきたいと考えております。
○今村（聡）構成員 ぜひよろしくお願いいたします。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
今の今村聡先生の御意見、しかりだと思います。大阪においては、多分日本で一番大きな地域医療構想の医療圏だと思うのですが、二百数十万という、それを基本的に４つの東西南北に分けてまず議論して最後まとめるという形式を取っておりますので、そういう意味で今回の議論もそういう形で進めさせていただきたいと思っております。それが今のお話に対する追加でございます。
また、先ほどから今村知明委員、また、城守委員がおっしゃっていましたガイドラインになるべく分かりやすく書きやすくするということが非常に私は大事だと思っておりまして、以前から申し上げておりますが、今回、ナショナルデータベースとかそういったもので出てこなくて、いわゆる今回意向する有無と、それから、紹介・逆紹介、もう一つ地域医療構想の病床機能報告と違って書かなければいけないのが例の専門看護師、認定看護師等の外来における数のカウントでありますので、そこはこのワーキンググループでも私、何回かお願いしましたが、やはり病院にとって、今、確かに認定看護師、様々な形で各病院でも活躍していただいているのですが、それらがかなり多岐にわたっている内容とまだまだ十分理解されてないところもありますので、これは全病院を対象としていろいろやるならば、もう少し分かりやすく、外来の機能報告においてはこの認定看護師等のカウントをしてくださいよということを明記してもらうという話がたしかあったかと思っておるのですが、これは今回のまとめの中ではそれが消えているような感じがしますので、ガイドラインの中に何かそういう形で分かりやすく今回の初めて出てきました専門看護師、認定看護師に関する書き方に関する補填をぜひとも追加をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○尾形座長 この点につきまして、それでは、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
今の御指摘なのですけれども、内部で検討させていただきました。外来機能報告自体は病床機能報告と一体的にやることとしてございます。まず、こちらのガイドラインにつきましては都道府県が「地域の協議の場」で議論する際の手引という位置づけで作らせていただきました。
先生の御指摘につきましては、各医療機関が参考とするためのものということになると思いますので、病床機能報告においてすでに具体的にこういう入力項目はこのように入力してくださいといった詳細な説明をしている手引きがありますので、令和４年度におきましてはその中にいわゆる外来機能報告の入力の仕方といったことも追記させていただきたいと思っております。その中に認定看護師、専門看護師等々の書き方についても触れさせていただいたほうが分かりやすいと考えているところでございまして、今回、あえてこちらの「地域の協議の場」のガイドラインには載せませんでした。各病院が参照とする入力手引のほうで記載させていただきたいというように考えております。
○加納構成員 ぜひともよろしくお願いします。やはり現場が混乱しないようにそういうような形での導き、必要だと思っておりますので、重ね重ねよろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、また戻っていただいても結構ですが、先に進みたいと思います。
次が３の地域の協議の場であります。６ページから10ページまでのところにつきまして御意見、御質問を承りたいと思います。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
２点ございます。
これは報告書のときに発言すべきだったなと思っているのですけれども、８ページの一番下のマルのところで、紹介状がない患者等の外来受診時の定額負担という表現があって、先ほどの御説明も定額負担という言葉が何度も何度も出てきたのですが、これは４月以降、今まで5,000円だったのが7,000円になるというようなことが参考資料３に書かれていますが、私の理解では、これは最低料金だったと思います。必ずしもこの金額に限らなくて、今、例えば5,000円のときでも１万円請求しているところもあります。そういったものがそのまま継続して最低料金として7,000円以上になるのであれば、これは定額負担という表現が適切なのかと疑問に思いました。正しく言うと一定額以上の負担という表現になるのではないでしょうか。
というのも、患者側が定額負担という言葉を見たときにどこも同じ金額だと受け止めるのが定額負担だと感じます。その辺り、事務局から御意見を聞かせていただきたいということが一つです。
それから、もう一つが９ページの３－４の結果の公表の１つ目のマルですけれども、下から２行目の患者情報や医療機関の経営に関する情報は非公開とし、その他の資料、協議結果は住民に公表する、こういうように表現されているとそのままを開示して公表したというようにされる都道府県が非常に多いですので、できましたらその他の資料、協議結果は分かりやすい内容に編集した上で住民に公表する。分かりやすく、住民が分かるような内容に変える必要があるというような文言を入れていただきたいというのがお願いです。
○尾形座長 ２点の御指摘ですが、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
１点目につきましては先生のおっしゃるとおりなのですけれども、すみません、厚労省の中の所管というか役割分担の話ではあるのですが、保険局が作成した資料においてそのような記載をしているところですので、あまり医政局においてそれを所管ののりを越えて書き換えるのはなかなか難しく、あえて定額負担という日本語を使わせていただいております。都道府県において地域の住民の方々に周知する際にはしっかりと先生がおっしゃるようにこの額以上だといったことが分かるようにお伝えさせていただくように工夫したいと思います。
○山口構成員 これはあくまで国民が負担するので、誤解を招くと思うのですよね。定額と書かれているとあそこの病院はこの金額より高かった、何で定額なのだということにやはりなると思いますので、そこは省内で検討していただきたいと思います。
○医療政策企画官 分かりました。
２点目でございますけれども、表現ぶりはお任せいただきたいのですが、少し分かりやすくというようなことを書かせていただきたいというように思います。
○山口構成員 ぜひお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
紹介率の式について７ページの一番下ですけれども、今回、式まで書いてもらったので大分分かりやすくなったと思いますが、まだこれはもう少し注意喚起したほうがいいというように思っています。もともとほとんどの病院は地域医療支援病院の紹介率がこの式だということは知らないと思いますし、普通に紹介率といえば診療報酬の紹介率のほうを使うのが普通だと思いますので、今回でいうと分母のほうに紹介患者の数と救急入院が普通入っているのですけれども、入っていないということをちゃんと明記したほうが私はいいと思っています。
古い資料なんかを見ると、昔、地域医療支援病院の式には救急患者が分子側に入っていましたので、古い資料だとこの式でなくて診療報酬の式と同じだという辺りもややこしい材料だというように思いますので、そこら辺のところをぜひ注意喚起してもらって、一般の病院が地域医療支援病院の式のことは知らないという２つ式があるということを知らないということを前提にもう少し加筆してもらったほうがいいというように思います。
○尾形座長 これも検討させていただきたいと思います。ありがとうございました。
それでは、野原構成員、どうぞ。
○野原構成員 野原でございます。
協議の場を運用する都道府県の立場から少し何点か要望に近い形になる意見を申し上げたいと思います。６ページで議論として令和４年度については初年度であるため、紹介受診重点医療機関の明確化に資する議論を中心に行う、これはもう了解しておりますし、そのとおりだと思っています。
一方、９ページに中段「なお」以下、最後の具体的な協議事項のポイントや留意点等については改めて提示する。要するに、この外来機能制度の本質的な議論というのは外来機能の明確化と連携の協議、患者さんの流れの円滑化ということに本質的な議論があると思うのですけれども、具体的な多分令和５年度以降にこの議論が入ってくるので、令和５年度というのは第８次医療計画を策定する年でもあります。地域医療構想の議論もあります。そうした部分とどのような議論の整合を取っていくのか、関係があるのか。
あとは、これまでの議論で診療科の点についてはまだまだ技術的な課題があるので、今後、検討していくということになったというような理解をしていますが、例えば診療科の論点についてはいつの頃からこういう視点で議論をしていくとか、やはりこの議論を初めて始めますので、ロードマップ、将来的にこういうことを目指しながらこういう議論を進めていきますよということをやはり示していく必要があるというように考えておりまして、この点についてはまだ時間もございますので、ぜひあらあらで結構ですので、具体な協議の視点、目指すところというところ、令和５年度ぐらいまでのところはきちっとお示しをいただければというように考えております。
また、今村聡構成員など皆さんから様々ございました。地域医療構想調整会議などでもそうですけれども、圏域、各地域によってかなり地域差があります。論点が違います。ぜひ今後、この具体的な協議を進めるに当たっては、都道府県への説明会、また、意見交換などを何度か設けていただいて地域の意見をぜひ酌み取っていただければと思います。
多分いろいろ議論というか質問したい点が幾つかあるのではないかと思うのです。例えば結果の公表とあるのですけれども、具体的にどのような形で公表するのかとか、あとは医療審議会における議論、どういうようにしていくのか。あとはそういったような形で様々、運用についてはいろいろ確認したい点も多々あろうかと思いますので、最終的には質問に答えるような形のFAQという形でそういった点、運用の仕方についてぜひ整理をしていただければというように考えています。
○尾形座長 都道府県との協議の場というようなお話ですが、いかがでしょうか。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
まず１点目、今後のビジョンを示すべきだとの御指摘につきましては、まさにそのとおりだと考えております。令和４年度から外来機能報告制度、「地域の協議の場」での議論を始めていく中で、議論を積み重ねていきたいと考えております。
その上で、２点目の御指摘にも関連するのですけれども、都道府県の方々もまず初めてのことなので非常に混乱と申しますか、どういうようにやっていいのかという困惑があるのではないかなというように思います。最近はコロナの影響もあってこういう形で、オンラインで簡単に、割とこれまで以上にコミュニケーションを取りやすい環境が整いつつあるのではないかというように思っておりますので、こういった形式もうまく使いながら各都道府県の担当の皆様とも意見交換させていただきながら、より効率、効果的な議論が進められるように検討していきたいと考えております。
○野原構成員 よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 ありがとうございます。
やはりこのガイドラインで一番重要なのは地域の協議の場での協議の進め方をどうするかということだと思います。あくまで強制することはできないのですが、地域ごとに患者の円滑な流れをつくるためには、やはり国の基準に該当して、かつ紹介率・逆紹介率も今回示された参考値を上回る医療機関については、極力手を挙げていただく必要があるのかなというように思っています。
そのために令和４年度の診療報酬改定においてもインセンティブがつけられたわけなのですが、今、申し上げた医療機関が全て手を挙げていただければこれは問題なく収まると思うのですが、基準と医療機関の意向が合致しない、一致しない場合に地域の協議をどのように進めていくかというのが一番重要になるというように思っています。そのためには、その協議の場でどのようなデータを用いて何を基準にこれを決めていくのか、その上で関係者が全て納得する、そういった協議の場が必要で、その辺りの記述がこのガイドラインでは不足しているのではないかなというように思います。
６ページにありますようにあくまで当該医療機関の意向が第一ということを強調されていますので、こう言い切ってしまうと、もう意向オンリーになってしまって、幾ら協議をしても解消できないというようなところがあります。最初からこういうことをガイドラインに書くのは無理かもしれませんが、どのようなデータを用いてどういう協議を行うかということは国もちゃんと把握して、地域の協議が標準化されるようにされてはどうかというようなことで、どのようなデータを用いるか、紹介率・逆紹介率はもちろんのこと、当該医療機関を取り巻く医療密度とかそういったデータの例示なんかもしていただいてもいいのかなというように思います。
もう一つは、国の基準は満たすのですが手を挙げない場合はもうそれでよしとするのか、やはり当該医療機関の特性や取り巻く地域性について明確な理由について手を挙げない理由を医療機関から文書か何かでもらって、十分に関係者が議論した上で関係者全てが納得するということについてガイドラインに明記すべきではないかというように思います。
それともう一点は、協議の場が調整会議を活用することも可能ということなのですが、これは非常に地域によって調整会議の積極性とか頻度とかも違ってくる中で標準化した議論ができるのかというところが非常に疑問になります。その辺りは地域に任せるということでなくて議論の進捗については、一定程度国にも把握してもらうために報告を義務づけ、どのような議論がなされてどういう結論がなされたかというようなデータも集積していくということが必要なのではないかなというように思うのですが、その辺を聞かせていただければと思います。
○尾形座長 何点か御意見をいただきました。事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
まず１点目でございますけれども、「地域の協議の場」でどういうようなメルクマールで議論を進めていくのかということだと思いますが、７ページ目に書かせていただいたとおり、確かにまず取りまとめにあたっては意向が第一ということについては、法律上そうなっていると思います。ここで改めて書かせていただいたのが、地域の医療提供体制の在り方についてです。なかなか何をメルクマールとして議論していただくのかというところまで、まだ議論の蓄積がなかなかない状況なので例示が難しいと思いながら、先生おっしゃる点については非常に重要な指摘だというように思っておりますので、進めていく中でこういうような視点、こういうような観点、こういうような切り口で議論していただければいいのではないかというところも見えてくるのではないかと思っておりますので、そういう中で先ほど野原先生からも御指摘いただきましたが、都道府県の方々とコミュニケーション図りながら検討していきたいというように思っております。
２つ目が、各医療機関が手を挙げない理由について関係者が納得というような形でとのご指摘ではありましたが、この「地域の協議の場」は、いわゆる基準に合致していて意向がない医療機関に対する裁判というわけでもないので、手を挙げなかった理由について関係者が納得というところまでは少し言葉が強いのかな思うところではありますが、言ってみれば先ほどの基準をどうするか、どういうメルクマールで「地域の協議の場」で議論いただくのかという話とも関連する話だと思いますので、医療機関としてはその理由も含めてはっきりと意向を示していただきたいという趣旨で書かせていただいた上で、地域の皆さんで議論をして最終的に結論をまとめていただきたいというのが今回の趣旨でございます。そういったことを都道府県のほうともうまく意思疎通を図りながら進めていきたいと思います。
３点目、もちろん「地域の協議の場」の議論の蓄積というものを国が把握していくということも非常に重要かなとは思うのですけれども、義務づけるというのはなかなか地方分権との関連では難しいので、都道府県の任意の協力にはなるとは思いますが、どういうような議論を行っているのかということについても適時のタイミングで把握させていただきたいとは思います。
○幸野構成員 やはり始まってみないとどういう議論になるかというのは分からない、あるいは地域で標準化されているかどうか分からないので、一定程度実績を重ねると、このガイドラインについてそういった追記もぜひ御検討いただければと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。
今回の紹介受診重点医療機関においてやはり地域で一番問題になってくるのは定額負担の発生です。それは８ページの下から３行目なのですけれども、徴収を求めないことができる患者として注意書きがあります。その注意書きを見てみると、地域にほかに診療科を標榜する医療機関がないということなのですが、これは先ほど今村聡構成員、野原構成員もおっしゃっていたように、どこに医療圏を求めるかというのは非常に重要な問題になるところです。実際、調整会議は二次医療圏単位で行われていますけれども、外来機能はどちらかというと生活圏、一次医療圏になりますから、これが変に設定されると高齢者の多い地域は遠くの病院まで足を運ばなくてはいけないという状況になります。ここに地域と単に書いてありますが、この設定に関しましてはどのような範囲にするのか、県が調整することになるとは思うのですが、やはりこれは慎重に行っていただきたいというのが１点です。
２点目は、先ほどの話で出ましたけれども、１年目、初年度は最初なので６ページ目の３－１の２つ目のマルにありますように明確化に資する協議を中心に行うということなのですが、これは２年目以降も実際に基準を満たしているが意向がない病院は毎年２回ずつ行うのか。初年度、病院の理解を得るために２回行うということはよく理解できますけれども、次年度からも毎年行うのか、それとも、文書で出す程度でいいのか、ここはどのようなお考えでしょうか。お聞かせいただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございます。
２点御指摘ですが、１点目は保険局の話でしょうか。
○医療政策企画官 具体的に地域によってということで定額負担を求めないことができる患者さんの範囲を二次医療圏というように明確に線を区切って運用しているわけではないと思いますが、実態に応じてやってらっしゃるのだとは思っているのですが、少し圏域の先ほどの議論がありましたが、そういった議論の中でも併せて考えていく話と思いますが、保険局のほうともよく足並みをそろえていきたいと思います。
２つ目の御指摘のほうで、令和４年度に基準を満たしたけれども、意向がないということで結果が取りまとまりました。令和５年度について同様に基準を満たすのだけれども、意向がないところについてというところでございますが、あまり明示的に記載しておりませんが、実態に応じて柔軟にやっていただきたいと思っているところでございます。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
私の考えているところをちょっとお話しさせていただきたいと思います。
第１点は、例えば紹介受診重点医療機関の国の基準を満たしたけれども、紹介割合、今度、中医協の診療報酬では新しく割合になりましたよね。それと逆紹介割合が一定の率にいかないと減額されます。初診料、再診料。それがいきなり中医協を飛び越したような形で診療報酬で決められてしまったという問題があります。ですから、手挙げをしない個々の病院というのは、減額によって入院時の負担、8,000円頂いても患者数も減るし、これは経営的にやっていけませんというのが一つの理由になると思います。
それから、もう一つは、自分のところが紹介受診重点医療機関に手挙げをしてしまうとかかりつけ医機能をやめなければいけないので、その地域の現状の医療の在り方あるいは今後の医療の在り方に非常に大きな問題を及ぼす。その２つが個々の病院に手を挙げない大きな理由になると思います。ですから、その理由を例えば地域の協議の場で何度もその病院に対して聞いてもあまり意味がない。もう理由ははっきりしていますから、どちらかか、あるいは両方かですから、それによって手を挙げないというわけですから、周りの人が納得するも納得しないも、そういうことだと思います。ですから、そこのところをきちっと対象となる病院が説明をすれば、それは病院の意思が通るような形でぜひやっていただきたいというのが一点であります。
もう一点は、先ほど今村先生もおっしゃったのですが、７ページの紹介率・逆紹介率の算定の仕方、ここに出ているのですけれども、先ほど言いましたように新たに紹介割合・逆紹介割合と全然算定の仕方が違うのですね。これはどうしてわざと別々の仕方にするのか、私にはよく理由が分からないところであります。
我々、病院にとっては診療報酬で減額されるかされないかが非常に大事なわけでして、そこと同じ紹介割合・逆紹介割合に統一していただいたほうがいいのではないかと私は思うのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
まず１点目につきましては、幸野先生の御指摘と逆のご指摘のような感じもありますけれども、紹介受診重点医療機関を決める際には意向が第一、その上で「地域の協議の場」で地域の医療実態等々を踏まえた議論をしていただきたいというのが全体の立てつけでございますので、その辺りをうまく関係者に理解していただくということが重要だと思っております。
２つ目ですが、まず大前提として、こちら、紹介受診重点医療機関、医療資源を重点的に活用している医療機関というものをあぶり出していくところの議論の中で、地域医療支援病院が既にあって、地域医療支援病院も横目に見ながら、地域医療支援病院の機能と同じような機能を有する医療機関があるのではないかということをまず前提に議論させていただきました。
従いまして、この紹介率・逆紹介率についても、いわゆる地域医療支援病院の承認要件になっている紹介率・逆紹介率をやはり同様に参考にさせていただいて、データも見て分析させていただき、その上でそれぞれの紹介率・逆紹介率の分布を見て、50％、40％といった水準がよいのではないかということでエビデンスに基づいて議論いただいたのではないかというように思っております。
ですので、私たちのほうの考える地域における医療資源を重点的に活用する医療機関をあぶり出すという点についての紹介率・逆紹介率、こちらを使うというのがある意味、妥当性があるのではないかというように思っております。
その上で、診療報酬のほうの議論ということにはなるのですけれども、今回の診療報酬の改定におきましては、特定機能病院ですとか地域医療支援病院も含めて、今回新しくできる紹介受診重点病院も含めてということになりますが、いわゆる初診料と外来初診料というものに差をつける、減算をする基準、メルクマールとして紹介割合・逆紹介割合というものを新たに設定したというところです。もちろん、この紹介・逆紹介に係る割合というものについていろいろな基準があるというのは確かに分かりづらいというのはあるのですが、活用する場面ないしは参考にした理屈、ロジックといったところが少し違うというものなのかというように理解しております。
○小熊構成員 すみません、御説明は分かるのです。私も我々が討議した中で紹介率や逆紹介率を先ほど言った50％、40％ということで検討してきたという事実も分かっています。ところが、それが保険局に行って減額規定になると逆紹介割合・紹介割合というのは全く別の算定式になってしまって、それがしかも特定機能病院、地域医療支援病院、紹介受診重点医療機関、それに400床以上の病院まで入って減額割合が決められてしまっているのですよね。その間のことは我々には全く耳に入ってきていなくて、要は厚労省の間で医政局と保険局が何を話しているのだろうと私自身としては怒っているのです。
では、手挙げをしないときの基準に地域の協議の場では医政局のほうでやります。ところが、診療報酬のほうでは手挙げしない大きな根拠になるのは、減額によって病院の経営が成り立たなくなるようだったら、それに手をむしろ挙げる病院はないと思うのですよ。今、おっしゃっている地域医療支援病院になれない病院は紹介率・逆紹介率が足りないからなれないわけで、そういったことをよくお考えいただいてきちっと統一的な割合に直してもいいのではないかと私は思うのですが、いかがなものでしょうか。
○総務課長 熊木です。
先生、すみません、今回、もちろんこの制度については医政局側で医療提供体制の在り方ということで考えてきて、保険局側で患者負担ないし保険財政ということでずっと考えていて、今般、新たに減算の仕組みが見直されたということについては確かに紹介率・逆紹介率という私どもが創設した紹介受診重点医療機関のメルクマールとは異なる定義でもございますし、あるいはここで減算されるということがあるので、せっかく紹介受診重点医療機関になろうかというときに、なるとまた減算になるからやはりやめようと、こういうこともあり得るというのは御指摘のとおりかと思います。
今回、それぞれの観点が異なるものですから、この決定について医政局からこれは問題であるとか、これは適当である、こういうことはなかなか申し上げにくいので、ここでは今後とも両局できちんと議論し連携していくということをまずもって申し上げたいと思います。
これについては地域医療支援病院も当然ながら同じ問題をはらんでいまして、地域医療支援病院、今回の紹介受診重点医療機関だけではなくて、もともと既存にあった地域医療支援病院においても同様の問題がある中で保険局としては紹介・逆紹介というものをできるだけ機能させていきたいという観点でこういうようにされたということですので、恐縮ではございますけれども、両局連携して今後ともなるべく整合性を取っていきたいというように思います。現時点ではそのように申し上げたいと思います。
○小熊構成員 ありがとうございます。
課長からそういうお言葉をいただいて、ちょっと気を落ち着けさせました。ただ、もう一つだけ付け加えさせてください。従来は減額するときは紹介率と逆紹介率がかつなのですね。両方満たさないときに減額したのです。今回はまたはですからどちらか１つで減額されるのです。すごい減額の仕方が今までと違うということをこれも課長のお耳に入れていただきまして保険局とよくお話合いを進めていただきたい、そういうように思います。○尾形座長 ありがとうございました。こういう議論があったということはぜひ保険局のほうにも伝えていただきたいと思います。
それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。
１点、確認させてください。資料1の６ページ「３.地域の協議の場３－１」に記載がありますように、外来機能報告等の施行初年度である令和4年度は、紹介受診重点医療機関の取りまとめに向けた協議を行うことについて了解しました。そのため、今回示されたガイドラインは、第１段階のものであると理解しました。
先ほど野原構成員のご発言にもありましたが、９ページには、地域の協議の場で協議し、議論やデータの蓄積を見ながら今後具体的な協議事項や留意点等について改めて提示すると記載されています。これは、今回示されたガイドラインをさらに改善、修正する、あるいは改定すると理解してよろしいでしょうか。
○尾形座長 これは御質問ですので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ちょっと形式をどうするかというところはあるのですけれども、この議題２についてより地域の協議の場で議論しやすいようなものを今後お示ししたいというような意向でございます。
○吉川構成員 ありがとうございます。
そうしますと、今回示されたガイドラインは、基本として動かさないという理解でよろしいでしょうか。
○医療政策企画官 ガイドラインを改正するもよし、新たに策定するもよしと考えておりますが、今後、もう少し議論を重ねていく中で形式については決めたいと思います。
○吉川構成員 分かりました。ありがとうございます。
○尾形座長 よろしいですか。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、先に進みたいと思います。
最後の部分ですね。４のスケジュール及び具体的な流れ、それから、５の国民への理解の浸透、11ページから12ページにかけて一括して御意見、御質問を承りたいと思います。いかがでしょうか。
増井構成員、どうぞ。
○増井構成員 お願いします。
私からは、２点要望させていただきます。
１点目につきましては、ここに書かれておりますとおり、外来機能報告や紹介受診重点医療機関の仕組みについて、制度周知を徹底していただくことが、この制度を実施する上で前提になるものと考えております。しっかり周知いただくよう、改めてお願いしたいと思います。
２点目として、先ほど議論にありました外来機能の明確化・連携に向けた協議について、第２段階で協議事項のポイントや留意点についてお示しされるとのことですが、それぞれの圏域において人口や医療体制に差がある中、データの捉え方等を含め、論点を十分整理して、ご提示いただくようお願いしたいと思います。
○尾形座長 これは御要望として承っておきたいと思います。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
12ページの一番最後ですが、これは非常に大事だと思っております。都道府県において、いわゆる定額徴収が開始されることになるために別紙３に掲げる令和４年度の診療報酬改定の概要をしっかりと理解した上で地域の住民に対する周知徹底をやっていただく。これは本当に書いていただいて感謝しておるのですが、医療機関の窓口等で混乱が生じないように留意することということであります。これは本当に今回、一番大事なことだと思っておりまして、先ほどからも定額負担に関しても我々でもなかなか理解できない内容を現場で我々が例えば例の2,000円の件、保険者側に一旦戻すというような、今回初めて行われるような措置に関して一々我々から説明するのはちょっとおかしな状況になるのではないかなと考えておりますので、ここらのことを非常に明記していただきましたので、これは都道府県にぜひともやっていただくようにさらなる指導のほうをよろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 このガイドラインの要望ではないのですが、最後に国民への理解の浸透というところで医政局に同時に検討していただきたいというのは、この紹介受診重点医療機関をうまく機能させるためにやはり地域におけるかかりつけ医をどう国民に周知するかということで、紹介受診重点医療機関とかかりつけ医を持つというのは車の両輪の関係にあるというように思っています。９ページにありますように、まずはかかりつけ医機能を担う医療機関を受診しとか、かかりつけ医機能を担う医療機関を中心とした受診の流れというような表現が使われているのですが、では、国民は、その地域の方は自分の周りのどこにかかりつけ医の機能を持った医療機関があるのかというところがなかなか探しにくい状況で、かかりつけ医機能というものに持っている国民の意識というのもそれぞれ結構ばらばらなような気がします。
一方、同じように改革工程表2021によれば、かかりつけ医機能の明確化とかかりつけ医機能が有効に発揮される具体的な方策について検討するというように工程表で置かれていまして、まさに紹介受診重点医療機関が実際に国民から定額負担の徴収を始めるのは2023年度、令和５年度になろうかと思うのですが、やはりこの辺り、実際にこれが走り出す前までには、もう一方のかかりつけ医の機能の明確化、工程表どおりに進めて、この受診時定額負担の徴収が始まる頃には国民が統一してかかりつけ医というものはどういうものか、自分の周りのどこにあるのかというようなことが周知できるような整理をぜひ行っていただきたいというように思います。
○尾形座長 これも御要望として承っておきたいと思います。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
ただいまも委員の先生方がおっしゃられたように、この定額負担を紹介状がない方に取るというのは国がきちっと住民の方に御説明を申し上げるということが今までの我々のワーキングでは話し合われてきたというように私は理解しております。病院がこの定額負担を上げることで説明をして一銭も実際に増収にはなってないということを理解していただかなければならないということで、今までは国が責任を持って住民の方に理解していただくようにするというように努力していただくということを話し合ってきたというように私は思っています。このガイドラインは都道府県に対するガイドラインですから、そこらのことは深く記載されてらっしゃらないのかもしれませんが、やはりこの制度の根幹を分かっていただくように国は相当努力をしていただかないといけないというように私は思っております。どうかその点、よろしくお願い申し上げたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。これも御要望として承っておきたいと思います。
ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、前に戻っていただいても結構ですが、あるいは全体を通じてでも、何かこの際、御意見があれば承りたいと思います。
今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 全体を通じて今後の分析のテーマとして何度か申し上げていますけれども、高額医薬品の使用についても指標には将来的には上げていくべきだというように思っています。今、難病などは物すごく高い薬があって、恐らく今のＫコードや診療の基準では引っかからない紹介患者さんを重点的に見ている外来がこの高額医薬品を使う外来だと思うので、そこは今後の集計制度の設計ではぜひ考えていただきたいというように思います。
○尾形座長 ありがとうございました。報告では制度施行後に引き続き検討ということになっていますので、引き続きの検討課題かなと思います。
ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。ありがとうございました。
それでは、ほかに特に御意見がないようですので、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
本日は大変多数の貴重な御意見を頂戴いたしました。全体として大きな御異論というのはなかったように思いますが、表現等を少し修正したほうがいい、あるいは加筆したほうがいいというような御意見がいろいろございましたので、今回の御発言の御趣旨を踏まえまして具体的な表現につきましては私と事務局のほうで相談して修文させていただきたいと思いますが、そのような取り運びでよろしいでしょうか。
ありがとうございます。それでは、そのように取り図らせていただきたいと思います。
最後に、事務局から何かございますか。
○保健医療技術調整官 本日は一般傍聴を制限していることから、議事録につきまして可能な限り速やかに公表できるよう事務局として校正作業を進めてまいります。構成員の皆様におかれても、御多用中とは存じますが、御協力いただけますようお願い申し上げます。
○尾形座長 それでは、長時間にわたりまして非常に熱心な御議論、どうもありがとうございました。本日のワーキンググループ、以上をもちまして閉会としたいと思います。ありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
まず初めに、構成員の皆様方の出席の状況ですが、岡留構成員より遅れて参加の旨、連絡をいただいております。また、猿木構成員、松田構成員は間もなく参加されると拝察いたします。
また、局長、審議官については所用により欠席となりますので、御了承ください。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としており、傍聴は報道関係者のみとしております。
また、本日の資料でございますけれども、資料１、そして、参考資料が１から３までございます。
続いて、発言の仕方などを説明させていただきます。
御発言の際には「手を挙げる」ボタンをクリックして、座長の指名を受けてからマイクのミュートを解除し、御発言いただくようお願いいたします。なお「手を挙げる」ボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。発言終了後は「手を挙げる」ボタンをオフにするとともに、再度マイクをミュートいただくようにお願いいたします。
また、座長から、議題などに賛成か、異議がないかを確認することがあった際には、賛成の場合は「反応」ボタンをクリックした上で「賛成」ボタンをクリックする。または、カメラに向かってうなずいていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきます。
それでは、以後の進行は、尾形座長にお願いいたします。
報道のほうで、カメラ撮りの方は、ここまででお願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。それでは、早速、議事に入りたいと思います。
本日の議題ですが、外来機能報告等に関するガイドライン（案）ということでございます。
まず事務局から資料の説明をお願いします。
○医療政策企画官 御説明いたします。
お手元の資料「外来機能報告等に関するガイドライン（案）」を御覧いただきたいと思います。
昨年末、御案内のとおり、こちらのワーキンググループにおきまして外来機能報告等に関する報告書をまとめていただきました。こちらの報告書の中で都道府県が特に「地域の協議の場」で協議を行うに当たって分かりやすく実施できるようにするためのガイドラインを作成すべきであると記載いただいたことを踏まえまして、本ガイドラインを作成させていただくことといたしました。
具体的な内容は昨年末の報告書から大きく変わるものでは当然ございませんけれども、先ほど申し上げたように都道府県、「地域の協議の場」で使っていただくという視点で少し表現ぶり等々を変えているというものでございます。
なお、こちらのガイドラインの位置づけにつきましては、本年度末、具体的に申し上げると３月の末になると思いますけれども、外来機能報告等の関係の省令、告示等が官報に掲載される予定でございます。官報掲載されると、私ども、都道府県に対しまして施行通知というものを発出させていただいておりますけれども、その施行通知の別添といった形でこちらのガイドラインをつけて都道府県に発出させていただきたいと考えているところでございます。
では、早速でございますが、お手元の資料を１枚めくっていただきまして２ページ目でございます。
２ページ目の１ポツでございます。「はじめに」と記載させていただいておりますが、昨年末の報告書のとおり法律が通ってからの経過、ないしは２つ目のポツでございますけれども、外来機能報告等の具体的な内容を記載させていただいた上で、３つ目のポツでございます。皆様方におかれましては御案内のことではございますけれども、改めて都道府県の方々がこちらの外来機能報告制度ないしは紹介受診重点医療機関といったものはどういうものなのかといったことを理解する上で前提となっております課題認識につきまして改めて記載させていただいたものでございます。
患者が医療機関を選択するに当たりまして外来機能の情報が十分に得られず、また、患者にいわゆる大病院志向があるといった中で、一部の医療機関に外来患者が集中し、患者の待ち時間や勤務医の外来負担等の課題が生じているといったことから、患者の流れの円滑化というものを図るということを目的、目標としまして、医療資源を重点的に活用する外来の機能に着目して紹介受診重点医療機関を明確化することにしたということでございます。
４ポツ目、飛ばしまして、５ポツ目でございます。こちらのガイドラインにつきましては「地域の協議の場」において外来機能報告を踏まえた協議を円滑に都道府県が進めていただくために策定するものでございまして、都道府県におかれましては、こちらのガイドラインを参考にしながら、もちろん地域の実情に応じながら「地域の協議の場」を運営していただきたいと書かせていただいてございます。
御案内のとおり、こちら、「地域の協議の場」自体はもともと既に外来医療計画、医師の偏在ですとか機器の共同利用といったものを議論いただくために設置していただいているものでございまして、今回、外来機能報告制度に関する部分につきましてアジェンダが追加される形になりました。なので、当然、外来医療計画に係るガイドラインも参考にしていただくとともに、昨年末にまとめていただきました報告書も十分に参照いただきたいと書かせていただいております。
おめくりいただきまして３ページ目でございます。２ポツ目の外来機能報告ということで、こちら、外来機能報告の対象につきましては、医療法上、病床機能報告対象病院等ということで、病院または有床診療所となってございます。その上で、無床診療所につきましては、任意で外来機能報告を行うことができることとさせていただいているところでございます。
令和４年度につきましては私どものほうで無床診療所のうち、医療資源を重点的に活用する外来を行っている蓋然性が高い無床診療所を抽出させていただきまして、あらかじめ外来機能報告を行う意向があるかないかといったことを確認するということにしてございます。
２－２の報告項目でございますが、別紙１のとおりということで、こちら、昨年末の報告書と同様のものでございますので説明のほうを省略させていただきたいと思います。
続きまして、２－３の報告項目の考え方ということで、大きく分けて２つあります。１つ目の医療資源を重点的に活用する外来の実施状況ということでございますが、こちらも昨年末の報告書と同様でございますので説明のほうを省略いたします。
おめくりいただきまして４ページ目「（２）地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要な事項」でございます。
１つ目のマルでございますが、地域の協議の場におきましては、アジェンダが２つあるわけでございます。紹介受診重点医療機関の取りまとめに関する協議というのが１つ目でございますけれども、こちらの協議に加えまして、今般明らかになります紹介受診重点医療機関の紹介元または逆紹介先となります地域のかかりつけ医機能を担う医療機関などにつきまして、地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要な事項について報告を受けてデータに基づく議論を行うといった必要があるということでございます。
「このため」ということでございますが、NDB（レセプト情報・特定健診等情報データベース）で把握できる項目のうち、地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要な外来・在宅医療・地域連携の実施状況について医療機関から都道府県に報告を行うということにしてございまして、先ほど別紙１ということで報告項目を申し上げましたが、そちらに書かせていただいているところでございます。
そちらの具体的な報告項目の考え方について、別紙２ということでお手元の資料をめくっていただきまして14ページ目を御覧いただきたいと思います。こちら、地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要な事項ということで、別紙１の報告項目の中で掲げさせていただきました診療報酬の項目及びその算定条件を列記してございます。都道府県の皆さんは診療報酬の個別の算定要件等にあまり詳しくない方もいらっしゃるのではないかということに配慮いたしまして、こちらの報告項目に掲げた診療報酬の項目の具体的な名前と算定要件とそれを算定しているとどういう医療機関なのかというようなことが分かるように書かせていただいたものでございます。
例えば生活習慣病管理料ですと当たり前ではございますけれども、生活習慣病の患者に対する総合的な医療を実施している医療機関であるということが分かるわけでございます。また、例えば機能強化加算ということで真ん中にありますが、この加算を算定している場合にはかかりつけ医機能を有する医療機関における医療ということで、この加算を算定している医療機関はかかりつけ医機能を有するということが類推されるわけでございます。
お手元の資料、戻っていただきまして５ページ目でございますが、このように主な診療報酬の算定項目について具体的にどういうものなのかということを想像できるようにはしたわけではございますけれども、一方で、逆に考えてみますと、あくまでも診療報酬の算定要件を明示しているだけであって、こちらの報酬を算定しているから、すべからくそうだというわけではなく、算定条件のみをもって各医療機関の機能を議論していただくのは非常に問題があるので、あくまでも算定条件、状況は地域の外来機能の明確化・連携の推進に関する議論の参考にするものでございまして、そのことを認識した上で幅広く議論を行っていただきたいということについて留意事項として書かせていただいているところでございます。
おめくりいただきまして６ページ目でございます。３番ということで「地域の協議の場」でございます。先ほど御説明したとおり、「地域の協議の場」の議題というものは２つあります。具体的には紹介受診重点医療機関の取りまとめに向けた協議が１つ目、２つ目が外来機能の明確化・連携に向けた協議ということでございます。
２つ目のマルでございますが、令和４年度につきましては、御案内のとおり、こちら、外来機能報告のいわゆる施行初年度ということでございますので、紹介受診重点医療機関の明確化に資する協議を中心に行っていただきたいと記載させていただいているところでございます。
次の３－２でございますけれども、「地域の協議の場」の参加者ということでございます。「地域の協議の場」の参加者は医療法の規定にのっとって郡市区医師会等の学識経験者、代表性を考慮した病院・診療所の管理者、医療保険者、市区町村等となっているところでございます。これらの参加者に加えまして紹介受診重点医療機関の取りまとめに向けた協議、議題１の議論を行う場合には、以下の出席者を求めて意見を聴取していただきたいということで、具体的に申し上げますと、紹介受診重点医療機関の基準に該当するものの紹介受診重点医療機関としての役割を担う意向を有しない医療機関、もう一つが紹介受診重点医療機関の外来に関する基準に該当しないものの、紹介受診重点医療機関としての役割を担う意向を有する医療機関ということでございます。
３つ目のマルでございますけれども、「地域の協議の場」における２つ目の議題となりますが外来機能の明確化・連携に向けた協議を行うといった場合におきましては、都道府県は議事等の内容に応じまして追加的に参加を求める関係者を選定するなど柔軟に運営していただきたいと書かせていただきました。
最後のマルでございますが、「地域の協議の場」につきましては、医療法上、地域医療構想調整会議を活用するということが可能でございます。※印で書かせていただきましたが、多くの自治体で外来医療計画に係る協議が行われているところでございますけれども、多くの地域で地域医療構想調整会議が活用されている実態があるということでございます。
７ページ目でございますが、３－３、協議の進め方でございますが、２つ目のマルで、まず紹介受診重点医療機関の協議につきましては、外来機能報告から整理された紹介受診重点医療機関となる意向の有無、それに加えまして外来に関する基準の適合状況、外来医療の実施状況、紹介・逆紹介の状況等を踏まえて議論していただきたいということでございます。
紹介受診重点医療機関の取りまとめにおきましては、まずはこの法律上の立てつけでもございますが、医療機関の意向というものが第一になるということでございます。その上で、協議に当たっては当該地域の医療提供体制の在り方として望ましい方向性について、ここからが重要でございますけれども、関係者間でしっかり十分に協議していただいた上で取りまとめに向けてすり合わせを行っていただきたいと書かせていただいてございます。
ここから先はいわゆる外来に関する基準ということでございますが、こちら、昨年末にまとめていただいたものと同様でございますが、初診基準が40％以上、再診基準が25％以上ということで、40％以上かつ25％以上というのが外来の基準になるということでございます。
次の小さいポツでございますが、紹介率、逆紹介率につきましては、地域医療支援病院の定義を用いるということとさせていただいてございまして、具体的な水準につきましては紹介率50％以上かつ逆紹介率40％以上ということでございます。
注書きで紹介率・逆紹介率の定義、算出方法についても記載させていただいているところでございます。
おめくりいただきまして８ページ目でございますが、まず（２）、いわゆる外来に関する基準を満たしている医療機関であって紹介受診重点医療機関の役割を担う意向を有する医療機関ということでございますが、特段の事情がない限りは紹介受診重点医療機関になるということでございます。
（３）でございますが、外来に関する基準と医療機関の意向が合致しない医療機関ということでございます。こうしたところにつきましては、まずは「地域の協議の場」の１回目で医療機関の意向と異なる結論となった場合には、医療機関において地域の協議の場での議論を踏まえて再度検討していただいた上で、制度の理解や事実誤認等々がないかということも含めてしっかり確認していただいた上で、改めて意向について検討していただいた上で、２回目の協議の場において再度議論をいただくという形になるというのが一つのプロセスであると考えているところでございます。
２つ目の小さいマルでございますけれども、基準を満たさない医療機関であって紹介受診重点医療機関となる意向を有する医療機関につきましては、特にいわゆる外来基準に関しましてやや基準に満たない、初診基準40％のところ、例えば39％、再診基準が24％、23％といったように、やや外来に関する基準を満たない場合もあると思いますので、こういったものも確認していただいた上で、先ほど申し上げたような紹介率・逆紹介率50％以上、40％以上といった水準に合致しているかどうかということを確認していただいて協議をしていただきたいと書いてございます。
３つ目のマルでございますが、いわゆる外来に関する基準を満たす医療機関であって、紹介受診重点医療機関となる意向を有しない医療機関につきましては、あくまで医療機関の意向が第一であるということを踏まえながら、当該地域の医療提供体制の在り方について協議をした上で、紹介受診重点医療機関の趣旨等々について説明した上で２回目の協議に向けて改めて意向を確認するということでございます。
協議の場の進め方ということでございますが、もちろん日程等々調整がつかない場合には持ち回りでの開催をする、文書提出のみとするといった柔軟な運営をしていただきたいと書かせていただいているところでございます。
最終的に結論が一致したものに限りまして都道府県が協議結果を取りまとめて公表する、こういう段取りでございます。
最後のマルでございますが、いわゆる受診時定額負担に関する記載でございます。受診時定額負担については、今回、紹介受診重点医療機関のうち一般病床200床以上の医療機関は受診時定額負担の対象になりますということでございます。今回、患者の流れの円滑化を一番の目的に考えているところでございますが、こうした医療機関につきまして、仮に受診時定額負担の対象になることによって、こういった目的が達成できない場合につきましては「地域の協議の場」で十分に配慮した上で議論していただきたいと書かせていただいているところでございます。
後ほどまた御説明いたしますが、令和４年度の診療報酬改定の中でこちらの紹介状なしで受診する場合の定額負担の見直し等々も行われておりますので、そちらについても別紙３を参照することと記載させていただいているところでございます。
次のマルでございますが、議題の２つ目、外来機能の明確化・連携に向けた協議については、令和４年度の外来機能報告のスタートということもありますので、そうした外来機能報告の実施の状況ですとか「地域の協議の場」でのデータの集積状況等々、また、議論の蓄積も踏まえて改めて議論していただくことになります。この議題２に関する協議事項のポイントや留意点等につきましては改めて私どものほうから都道府県に対して提示させていただきたいと書かせていただいているところでございます。
３－４、結果の公表ということでございますが、患者の流れのさらなる円滑化を考えると、地域の住民の皆様の理解というのが十分に必要であるといったことから、都道府県においては「地域の協議の場」に提出された資料の中で、もちろん患者情報ですとか医療機関の経営に関する情報といった機微な情報については当然非公開ということになるわけでございますが、その他の資料ですとか協議結果につきましては住民に公表していただくこととしております。
さらに、紹介受診重点医療機関につきましては、まず広告可能といたしました。その上で医療情報提供制度の項目にも追加することとしているところでございますので、こういったものも活用しながらより周知を図っていくことが必要であると考えているところでございます。
「なお」ということで書かせていただきましたが、特定機能病院ですとか地域医療支援病院につきましても、当然、外来に関する基準を満たした上で紹介受診重点医療機関となる意向を有するといった場合には、「地域の協議の場」で議論いただいた上で紹介受診重点医療機関というようになることももちろん可能でございます。この場合、例えば紹介受診重点病院として広告していただくといったことも可能ということでございます。
最後のマルでございますけれども、外来機能報告自体は御案内のとおり、毎年度実施するといったものでございます。毎年度実施することで、とある年度におきましては外来に関する基準が合致していましたが、翌年度になると外来に関する基準に合致しなくなるといったケースが出てくることがあり得るのではないかと考えております。すでに御説明させていただいているとおり、一般病床200床以上の場合には受診時定額負担の対象になりますので、一旦、紹介受診重点医療機関となったところが翌年度に紹介受診重点医療機関でなくなると再度、患者負担が変わるといった影響が出てくるわけでございます。このため、こういう基準の合致状況がいわゆる一過性のものなのか、それとも恒常的なものなのかといったことも含めて「地域の協議の場」では議論していただきたいと思います。これは令和５年度以降の話ではありますけれども、書かせていただいているところでございます。
おめくりいただきまして11ページ目でございますが、具体的なスケジュールということでございますが、まず大前提となるのが病床機能報告と一体的に報告を行うということでございます。特に令和４年度、制度施行初年度ということで紹介受診重点医療機関の取りまとめに向けた協議を中心にやっていただきたいと申し上げましたが、特にこちらのスケジュールを見ていただきますと、都道府県にデータが届くのが概ね令和４年の年末ぐらいになってくるのではないかなと思います。従いまして、紹介受診重点医療機関の議論につきましては令和５年の１月から３月の期間に集中的にやっていただくといった形になるというように考えております。当然、令和４年度の外来機能報告でございますので、なるべく原則として令和５年の３月までに紹介受診重点医療機関を公表していただきたいと書かせていただいているところでございます。
最後のページ、12ページ目でございますけれども、国民への理解の浸透ということで、患者がまず地域の「かかりつけ医機能を担う医療機関」を受診し、必要に応じて紹介を受けて、紹介受診重点医療機関を受診するとともに、状態が落ち着いたら逆紹介を受けてまた地域に戻っていくといった、こういう受診の流れと医療機関の機能・役割についてしっかりと住民に周知啓発を行っていくことが必要だということでございます。
厚労省においては、私ども、これまでも上手な医療のかかり方のキャンペーンをやってございますけれども、こういったものをうまく活用しながら外来機能報告ですとか紹介受診重点医療機関制度の仕組みですとか、こういった受診の流れ等々につきましてしっかり周知していきたいと考えているところでございます。都道府県におきましてもこうした私たちの取組を踏まえつつ、しっかりと幅広い世代に行き渡るように周知いただきたいと書かせていただきました。
最後のマルでございますが、先ほど紹介受診重点医療機関の都道府県における公表というのは令和５年の３月ぐらいになるのではないかというように申し上げましたが、そのうち一般病床200床以上の病院につきましては、いわゆる受診時定額負担の対象になってくるわけでございます。少し経過措置を置いてございまして、都道府県が紹介受診重点病院の公表をしてから半年経過するまでの間に定額徴収を開始するということとしておりますので、恐らく令和５年の３月に公表されれば令和５年の９月頃から定額負担の開始がなされるのではないかというように思っているところでございます。
今回、定額負担につきましては別紙３ということでお手元の資料で申し上げますと17ページ目でございますけれども、定額負担制度自体が見直されているところがございます。こういったことも都道府県の方々におきましてはしっかりと理解していただいた上で住民に対する周知というものを徹底していただきまして、医療機関等々の窓口で混乱が生じないように留意していただきたいと書かせていただきました。
少し駆け足ではございますが、私からの御説明は以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、議論をしたいと思いますが、幾つかに分けて御議論いただきたいと思います。最初に１の「はじめに」と２の「外来機能報告」の部分、ページ数でいうと２ページから５ページまでのところですが、まず、ここの部分につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。
今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
意見ということで、この２の外来機能報告の実際の報告項目のことについてです。こちら、別添１にありますけれども、今回の報告で一番の特徴は各病院でこの数字を作るのが非常に難しいということです。例えばＫコードを行った日を外来で何日前後で行ったかというようなことを各病院が数えるというのは非常にしんどいのですね。ですから、今回、NDBで出した数字を各病院にお出しすると思うのですけれども、それを各病院が確認するということがやはり非常に難しいというように思います。ですから、その数字が信じられるものであると思いますけれども、各病院からするとなぜその数字になったのかということの問合せがたくさん来ると思うのですが、それは都道府県に問合せをされても多分都道府県は非常に困ると思うのですね。ですから、これの説明ができるような体制をある程度組んでいただく必要があるのかなというように思います。
それと、その後の診療報酬の数をカウントして、先ほど注にこの診療報酬のカウントだけで議論するものではないということを書いてもらって大分踏み込んでもらいましたけれども、この診療報酬の中には各医療機関が算定できないようなものがたくさんあります。生活習慣病とかであれば大きな病院で算定できないというようなものがもともとありますので、多分ゼロで行くのですね。ですから、それを今度評価する方々が知らないとやってないように見えるというような問題があって、それもちゃんと周知できるようにもう少し説明をしてもらったほうがいいと思いますし、この報告書にももう少しその辺は強く主張してもらったほうが問合せの数も減ると思います。
３つ目ですけれども、これはまだ範囲ではないですかね。すみません、一応この２点ですね。非常に大きな問題だと思いますので、このガイドラインでももう少し補強して書いてほしいというように思っています。
○尾形座長 ありがとうございました。
２点御指摘ですけれども、事務局、お願いいたします。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
各方面からの問合せに対してどのように対応していくのかというご質問であったと思いますが、こちら、問合せに関する対応窓口として令和４年度から外来機能報告に関するコールセンターを設置することを考えております。制度を進めていく中でいろいろと疑問も出てくるのではないかと思いますので、申し上げたコールセンター等々で対応できるようにＱ＆Ａなども作りながら進めていきたいと考えております。
もう一つのご質問ですが、いわゆる外来機能の明確化・連携の推進のために必要な事項の議論の一助とするため、診療報酬の項目について説明して別紙２を作成させていただきましたが、先生御指摘のとおりではございます。議題２につきましては令和４年度というよりは、むしろ議論がだんだんと本格化するのは令和５年度以降だと考えておりますので、議論を進めながらより分かりやすいものにしていきたいと考えているところでございます。○今村（知）構成員 コールセンターを作るということで一つ安心しましたけれども、実際に別紙１にあるような数字を各病院が作るときに普通は作れないというのがやはり大きな問題だと思います。例えば分母になるであろう外来日数を取ったとしても恐らくここのNDBで出される数字というのはレセプト診療上の外来日数の合計が出されるのですけれども、各病院は外来日数を違うカウントで出していると思うので、その段階からまずずれると思うのですね。さらに分子側の数字は何月何日にＫコードがあったということと外来日を名寄せというかマッチングしないと計算できないので、普通の病院はやはり計算できないと思うのです。ですから、そこら辺のところの問合せがたくさん来るという前提でこれは向かってもらわないと各病院が納得してその数字を受け入らないと思うのです。ですので、その辺は御留意をいただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
３ページの２の外来機能報告の２－１の対象医療機関ですけれども、これは１つ目のマルで基本的に報告する医療機関のことが書かれていて、２番目のマルのところに任意のということで無床診療所のことが書かれていまず。文章ですが、患者を入院させるための施設を有しない診療所の管理者は外来機能報告を行うことができると書いてあるのですが、任意であることを表すのであれば、施設を有しない診療所の管理者もではないでしょうか。「も」になったほうが任意ということが分かりやすいのではないかなと思いました。非常に細かい指摘で申し訳ありませんが、御検討いただければと思います。
○尾形座長 ありがとうございます。ごもっともな御指摘かと思いますので、そのように直したいと思います。
それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。
私も先ほど今村構成員がおっしゃられた点と似通っているわけですが、この５ページの別紙２に関しての説明が診療報酬の算定要件を明示したものでということで、しっかりと書かれてはいただいてはいるのですけれども、４ページの（２）の最初のマルにありますように協議の場での議論というのは紹介受診重点医療機関の取りまとめと、そして、かかりつけ医機能を担う医療機関ということについての議論をするということになるということを考えますと、地方において例えば行政の方であるとか一般の方であるとか、ややもすると５ページマルをお読みになられて14ページ、15ページにある、こういう診療報酬の項目を算定している医療機関がかかりつけ医機能を有しているという誤解をどうしてもされる可能性が私は高いと思いますので、可能であればですが、もう少しここを詳しく、例えば算定要件等を明示したものであり、報酬のみをもって各医療機関の機能を議論するものではなく、というように書いてございますが、ここの間に診療報酬の算定要件と明示したものではあるが、かかりつけ医機能としてはその他にも様々なものが想定されるということを勘案していただく必要があるということを少し書き足していただいたほうがいいのではないかなというように思いますので、これも事務局のほうで御検討いただければと思います。要望でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。少しそれは検討させていただきたいと思います。
それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。
２ページの一番下のマルの地域の協議の場についてなのですけれども、これは今までも何度も出てきたのだと思うのですが、都道府県がこの協議の場を設定することになるのだと思うのですが、やはり都道府県によって圏域の大きさが相当違っているので、私も地元が東京の23区なので恐らく地方の県単位ぐらいの人口がいるところの中でいろいろな議論をしなければいけないということなのですが、実際には地域医療構想調整会議の場のような少し二次医療圏というような感じの広い範囲での議論になっていて、今回、この議論をするに当たってはそのぐらいの広さでいいのかもしれないと思うのですが、先ほど事務局から外来医療計画と整合性を取りながら新たなアジェンダが加わるようなお話があったと思うのですが、やはり外来のお話をしていく中で人口200万人の二次医療圏の中での議論というのは実質上、もう不可能だと思っていて、これは都道府県の判断ですよと、それは都道府県が自由に決めていただいていいのですよということにはなっていると思うのですが、もう少し圏域の広さみたいなものをある程度ちゃんとしっかり考えて県が設定してほしいということは何らかの形で都道府県に伝わるようにちょっとしていただきたいなというように思っております。
と申しますのも、外来医療計画も実際には大きな医療圏でほとんど機能してないというお話もよく伺います。したがって、今後の課題としてその辺も非常に重要なことになってくると思っていますので、その辺も御配慮いただければというように思います。
○尾形座長 今の点、事務局、いかがでしょうか。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
別のページに書かせていただいたのですけれども、確かに先生のおっしゃるとおり外来医療計画については、機器の共同利用や医師偏在の議論をする場として「地域の協議の場」を都道府県が設置することとしております。ただし、「地域の協議の場」の設置に代えて地域医療構想調整会議を使ってよいというのが現状の法律の立てつけ、制度上のスキームになっているところでございます。
従いまして、恐らく今回のいわゆる外来機能報告を踏まえた紹介受診重点医療機関の協議についても、まずは多くの自治体において地域医療構想調整会議が活用されるのではないかというように考えているところではございますが、もちろん、より実効性の高い、また意義のある議論をしていただくために、少し圏域を超えて議論の場を設定するといった工夫もあっていいのではないかなと考えておりますので、この制度が令和４年の４月からスタートということもありますので、少し制度の施行の状況も見ながら、御指摘も含めて考えていきたい、都道府県の方々と話をしていきたいと考えております。
○今村（聡）構成員 ぜひよろしくお願いいたします。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
今の今村聡先生の御意見、しかりだと思います。大阪においては、多分日本で一番大きな地域医療構想の医療圏だと思うのですが、二百数十万という、それを基本的に４つの東西南北に分けてまず議論して最後まとめるという形式を取っておりますので、そういう意味で今回の議論もそういう形で進めさせていただきたいと思っております。それが今のお話に対する追加でございます。
また、先ほどから今村知明委員、また、城守委員がおっしゃっていましたガイドラインになるべく分かりやすく書きやすくするということが非常に私は大事だと思っておりまして、以前から申し上げておりますが、今回、ナショナルデータベースとかそういったもので出てこなくて、いわゆる今回意向する有無と、それから、紹介・逆紹介、もう一つ地域医療構想の病床機能報告と違って書かなければいけないのが例の専門看護師、認定看護師等の外来における数のカウントでありますので、そこはこのワーキンググループでも私、何回かお願いしましたが、やはり病院にとって、今、確かに認定看護師、様々な形で各病院でも活躍していただいているのですが、それらがかなり多岐にわたっている内容とまだまだ十分理解されてないところもありますので、これは全病院を対象としていろいろやるならば、もう少し分かりやすく、外来の機能報告においてはこの認定看護師等のカウントをしてくださいよということを明記してもらうという話がたしかあったかと思っておるのですが、これは今回のまとめの中ではそれが消えているような感じがしますので、ガイドラインの中に何かそういう形で分かりやすく今回の初めて出てきました専門看護師、認定看護師に関する書き方に関する補填をぜひとも追加をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○尾形座長 この点につきまして、それでは、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
今の御指摘なのですけれども、内部で検討させていただきました。外来機能報告自体は病床機能報告と一体的にやることとしてございます。まず、こちらのガイドラインにつきましては都道府県が「地域の協議の場」で議論する際の手引という位置づけで作らせていただきました。
先生の御指摘につきましては、各医療機関が参考とするためのものということになると思いますので、病床機能報告においてすでに具体的にこういう入力項目はこのように入力してくださいといった詳細な説明をしている手引きがありますので、令和４年度におきましてはその中にいわゆる外来機能報告の入力の仕方といったことも追記させていただきたいと思っております。その中に認定看護師、専門看護師等々の書き方についても触れさせていただいたほうが分かりやすいと考えているところでございまして、今回、あえてこちらの「地域の協議の場」のガイドラインには載せませんでした。各病院が参照とする入力手引のほうで記載させていただきたいというように考えております。
○加納構成員 ぜひともよろしくお願いします。やはり現場が混乱しないようにそういうような形での導き、必要だと思っておりますので、重ね重ねよろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、また戻っていただいても結構ですが、先に進みたいと思います。
次が３の地域の協議の場であります。６ページから10ページまでのところにつきまして御意見、御質問を承りたいと思います。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
２点ございます。
これは報告書のときに発言すべきだったなと思っているのですけれども、８ページの一番下のマルのところで、紹介状がない患者等の外来受診時の定額負担という表現があって、先ほどの御説明も定額負担という言葉が何度も何度も出てきたのですが、これは４月以降、今まで5,000円だったのが7,000円になるというようなことが参考資料３に書かれていますが、私の理解では、これは最低料金だったと思います。必ずしもこの金額に限らなくて、今、例えば5,000円のときでも１万円請求しているところもあります。そういったものがそのまま継続して最低料金として7,000円以上になるのであれば、これは定額負担という表現が適切なのかと疑問に思いました。正しく言うと一定額以上の負担という表現になるのではないでしょうか。
というのも、患者側が定額負担という言葉を見たときにどこも同じ金額だと受け止めるのが定額負担だと感じます。その辺り、事務局から御意見を聞かせていただきたいということが一つです。
それから、もう一つが９ページの３－４の結果の公表の１つ目のマルですけれども、下から２行目の患者情報や医療機関の経営に関する情報は非公開とし、その他の資料、協議結果は住民に公表する、こういうように表現されているとそのままを開示して公表したというようにされる都道府県が非常に多いですので、できましたらその他の資料、協議結果は分かりやすい内容に編集した上で住民に公表する。分かりやすく、住民が分かるような内容に変える必要があるというような文言を入れていただきたいというのがお願いです。
○尾形座長 ２点の御指摘ですが、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 御指摘ありがとうございます。
１点目につきましては先生のおっしゃるとおりなのですけれども、すみません、厚労省の中の所管というか役割分担の話ではあるのですが、保険局が作成した資料においてそのような記載をしているところですので、あまり医政局においてそれを所管ののりを越えて書き換えるのはなかなか難しく、あえて定額負担という日本語を使わせていただいております。都道府県において地域の住民の方々に周知する際にはしっかりと先生がおっしゃるようにこの額以上だといったことが分かるようにお伝えさせていただくように工夫したいと思います。
○山口構成員 これはあくまで国民が負担するので、誤解を招くと思うのですよね。定額と書かれているとあそこの病院はこの金額より高かった、何で定額なのだということにやはりなると思いますので、そこは省内で検討していただきたいと思います。
○医療政策企画官 分かりました。
２点目でございますけれども、表現ぶりはお任せいただきたいのですが、少し分かりやすくというようなことを書かせていただきたいというように思います。
○山口構成員 ぜひお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
紹介率の式について７ページの一番下ですけれども、今回、式まで書いてもらったので大分分かりやすくなったと思いますが、まだこれはもう少し注意喚起したほうがいいというように思っています。もともとほとんどの病院は地域医療支援病院の紹介率がこの式だということは知らないと思いますし、普通に紹介率といえば診療報酬の紹介率のほうを使うのが普通だと思いますので、今回でいうと分母のほうに紹介患者の数と救急入院が普通入っているのですけれども、入っていないということをちゃんと明記したほうが私はいいと思っています。
古い資料なんかを見ると、昔、地域医療支援病院の式には救急患者が分子側に入っていましたので、古い資料だとこの式でなくて診療報酬の式と同じだという辺りもややこしい材料だというように思いますので、そこら辺のところをぜひ注意喚起してもらって、一般の病院が地域医療支援病院の式のことは知らないという２つ式があるということを知らないということを前提にもう少し加筆してもらったほうがいいというように思います。
○尾形座長 これも検討させていただきたいと思います。ありがとうございました。
それでは、野原構成員、どうぞ。
○野原構成員 野原でございます。
協議の場を運用する都道府県の立場から少し何点か要望に近い形になる意見を申し上げたいと思います。６ページで議論として令和４年度については初年度であるため、紹介受診重点医療機関の明確化に資する議論を中心に行う、これはもう了解しておりますし、そのとおりだと思っています。
一方、９ページに中段「なお」以下、最後の具体的な協議事項のポイントや留意点等については改めて提示する。要するに、この外来機能制度の本質的な議論というのは外来機能の明確化と連携の協議、患者さんの流れの円滑化ということに本質的な議論があると思うのですけれども、具体的な多分令和５年度以降にこの議論が入ってくるので、令和５年度というのは第８次医療計画を策定する年でもあります。地域医療構想の議論もあります。そうした部分とどのような議論の整合を取っていくのか、関係があるのか。
あとは、これまでの議論で診療科の点についてはまだまだ技術的な課題があるので、今後、検討していくということになったというような理解をしていますが、例えば診療科の論点についてはいつの頃からこういう視点で議論をしていくとか、やはりこの議論を初めて始めますので、ロードマップ、将来的にこういうことを目指しながらこういう議論を進めていきますよということをやはり示していく必要があるというように考えておりまして、この点についてはまだ時間もございますので、ぜひあらあらで結構ですので、具体な協議の視点、目指すところというところ、令和５年度ぐらいまでのところはきちっとお示しをいただければというように考えております。
また、今村聡構成員など皆さんから様々ございました。地域医療構想調整会議などでもそうですけれども、圏域、各地域によってかなり地域差があります。論点が違います。ぜひ今後、この具体的な協議を進めるに当たっては、都道府県への説明会、また、意見交換などを何度か設けていただいて地域の意見をぜひ酌み取っていただければと思います。
多分いろいろ議論というか質問したい点が幾つかあるのではないかと思うのです。例えば結果の公表とあるのですけれども、具体的にどのような形で公表するのかとか、あとは医療審議会における議論、どういうようにしていくのか。あとはそういったような形で様々、運用についてはいろいろ確認したい点も多々あろうかと思いますので、最終的には質問に答えるような形のFAQという形でそういった点、運用の仕方についてぜひ整理をしていただければというように考えています。
○尾形座長 都道府県との協議の場というようなお話ですが、いかがでしょうか。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
まず１点目、今後のビジョンを示すべきだとの御指摘につきましては、まさにそのとおりだと考えております。令和４年度から外来機能報告制度、「地域の協議の場」での議論を始めていく中で、議論を積み重ねていきたいと考えております。
その上で、２点目の御指摘にも関連するのですけれども、都道府県の方々もまず初めてのことなので非常に混乱と申しますか、どういうようにやっていいのかという困惑があるのではないかなというように思います。最近はコロナの影響もあってこういう形で、オンラインで簡単に、割とこれまで以上にコミュニケーションを取りやすい環境が整いつつあるのではないかというように思っておりますので、こういった形式もうまく使いながら各都道府県の担当の皆様とも意見交換させていただきながら、より効率、効果的な議論が進められるように検討していきたいと考えております。
○野原構成員 よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 ありがとうございます。
やはりこのガイドラインで一番重要なのは地域の協議の場での協議の進め方をどうするかということだと思います。あくまで強制することはできないのですが、地域ごとに患者の円滑な流れをつくるためには、やはり国の基準に該当して、かつ紹介率・逆紹介率も今回示された参考値を上回る医療機関については、極力手を挙げていただく必要があるのかなというように思っています。
そのために令和４年度の診療報酬改定においてもインセンティブがつけられたわけなのですが、今、申し上げた医療機関が全て手を挙げていただければこれは問題なく収まると思うのですが、基準と医療機関の意向が合致しない、一致しない場合に地域の協議をどのように進めていくかというのが一番重要になるというように思っています。そのためには、その協議の場でどのようなデータを用いて何を基準にこれを決めていくのか、その上で関係者が全て納得する、そういった協議の場が必要で、その辺りの記述がこのガイドラインでは不足しているのではないかなというように思います。
６ページにありますようにあくまで当該医療機関の意向が第一ということを強調されていますので、こう言い切ってしまうと、もう意向オンリーになってしまって、幾ら協議をしても解消できないというようなところがあります。最初からこういうことをガイドラインに書くのは無理かもしれませんが、どのようなデータを用いてどういう協議を行うかということは国もちゃんと把握して、地域の協議が標準化されるようにされてはどうかというようなことで、どのようなデータを用いるか、紹介率・逆紹介率はもちろんのこと、当該医療機関を取り巻く医療密度とかそういったデータの例示なんかもしていただいてもいいのかなというように思います。
もう一つは、国の基準は満たすのですが手を挙げない場合はもうそれでよしとするのか、やはり当該医療機関の特性や取り巻く地域性について明確な理由について手を挙げない理由を医療機関から文書か何かでもらって、十分に関係者が議論した上で関係者全てが納得するということについてガイドラインに明記すべきではないかというように思います。
それともう一点は、協議の場が調整会議を活用することも可能ということなのですが、これは非常に地域によって調整会議の積極性とか頻度とかも違ってくる中で標準化した議論ができるのかというところが非常に疑問になります。その辺りは地域に任せるということでなくて議論の進捗については、一定程度国にも把握してもらうために報告を義務づけ、どのような議論がなされてどういう結論がなされたかというようなデータも集積していくということが必要なのではないかなというように思うのですが、その辺を聞かせていただければと思います。
○尾形座長 何点か御意見をいただきました。事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
まず１点目でございますけれども、「地域の協議の場」でどういうようなメルクマールで議論を進めていくのかということだと思いますが、７ページ目に書かせていただいたとおり、確かにまず取りまとめにあたっては意向が第一ということについては、法律上そうなっていると思います。ここで改めて書かせていただいたのが、地域の医療提供体制の在り方についてです。なかなか何をメルクマールとして議論していただくのかというところまで、まだ議論の蓄積がなかなかない状況なので例示が難しいと思いながら、先生おっしゃる点については非常に重要な指摘だというように思っておりますので、進めていく中でこういうような視点、こういうような観点、こういうような切り口で議論していただければいいのではないかというところも見えてくるのではないかと思っておりますので、そういう中で先ほど野原先生からも御指摘いただきましたが、都道府県の方々とコミュニケーション図りながら検討していきたいというように思っております。
２つ目が、各医療機関が手を挙げない理由について関係者が納得というような形でとのご指摘ではありましたが、この「地域の協議の場」は、いわゆる基準に合致していて意向がない医療機関に対する裁判というわけでもないので、手を挙げなかった理由について関係者が納得というところまでは少し言葉が強いのかな思うところではありますが、言ってみれば先ほどの基準をどうするか、どういうメルクマールで「地域の協議の場」で議論いただくのかという話とも関連する話だと思いますので、医療機関としてはその理由も含めてはっきりと意向を示していただきたいという趣旨で書かせていただいた上で、地域の皆さんで議論をして最終的に結論をまとめていただきたいというのが今回の趣旨でございます。そういったことを都道府県のほうともうまく意思疎通を図りながら進めていきたいと思います。
３点目、もちろん「地域の協議の場」の議論の蓄積というものを国が把握していくということも非常に重要かなとは思うのですけれども、義務づけるというのはなかなか地方分権との関連では難しいので、都道府県の任意の協力にはなるとは思いますが、どういうような議論を行っているのかということについても適時のタイミングで把握させていただきたいとは思います。
○幸野構成員 やはり始まってみないとどういう議論になるかというのは分からない、あるいは地域で標準化されているかどうか分からないので、一定程度実績を重ねると、このガイドラインについてそういった追記もぜひ御検討いただければと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。
今回の紹介受診重点医療機関においてやはり地域で一番問題になってくるのは定額負担の発生です。それは８ページの下から３行目なのですけれども、徴収を求めないことができる患者として注意書きがあります。その注意書きを見てみると、地域にほかに診療科を標榜する医療機関がないということなのですが、これは先ほど今村聡構成員、野原構成員もおっしゃっていたように、どこに医療圏を求めるかというのは非常に重要な問題になるところです。実際、調整会議は二次医療圏単位で行われていますけれども、外来機能はどちらかというと生活圏、一次医療圏になりますから、これが変に設定されると高齢者の多い地域は遠くの病院まで足を運ばなくてはいけないという状況になります。ここに地域と単に書いてありますが、この設定に関しましてはどのような範囲にするのか、県が調整することになるとは思うのですが、やはりこれは慎重に行っていただきたいというのが１点です。
２点目は、先ほどの話で出ましたけれども、１年目、初年度は最初なので６ページ目の３－１の２つ目のマルにありますように明確化に資する協議を中心に行うということなのですが、これは２年目以降も実際に基準を満たしているが意向がない病院は毎年２回ずつ行うのか。初年度、病院の理解を得るために２回行うということはよく理解できますけれども、次年度からも毎年行うのか、それとも、文書で出す程度でいいのか、ここはどのようなお考えでしょうか。お聞かせいただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございます。
２点御指摘ですが、１点目は保険局の話でしょうか。
○医療政策企画官 具体的に地域によってということで定額負担を求めないことができる患者さんの範囲を二次医療圏というように明確に線を区切って運用しているわけではないと思いますが、実態に応じてやってらっしゃるのだとは思っているのですが、少し圏域の先ほどの議論がありましたが、そういった議論の中でも併せて考えていく話と思いますが、保険局のほうともよく足並みをそろえていきたいと思います。
２つ目の御指摘のほうで、令和４年度に基準を満たしたけれども、意向がないということで結果が取りまとまりました。令和５年度について同様に基準を満たすのだけれども、意向がないところについてというところでございますが、あまり明示的に記載しておりませんが、実態に応じて柔軟にやっていただきたいと思っているところでございます。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
私の考えているところをちょっとお話しさせていただきたいと思います。
第１点は、例えば紹介受診重点医療機関の国の基準を満たしたけれども、紹介割合、今度、中医協の診療報酬では新しく割合になりましたよね。それと逆紹介割合が一定の率にいかないと減額されます。初診料、再診料。それがいきなり中医協を飛び越したような形で診療報酬で決められてしまったという問題があります。ですから、手挙げをしない個々の病院というのは、減額によって入院時の負担、8,000円頂いても患者数も減るし、これは経営的にやっていけませんというのが一つの理由になると思います。
それから、もう一つは、自分のところが紹介受診重点医療機関に手挙げをしてしまうとかかりつけ医機能をやめなければいけないので、その地域の現状の医療の在り方あるいは今後の医療の在り方に非常に大きな問題を及ぼす。その２つが個々の病院に手を挙げない大きな理由になると思います。ですから、その理由を例えば地域の協議の場で何度もその病院に対して聞いてもあまり意味がない。もう理由ははっきりしていますから、どちらかか、あるいは両方かですから、それによって手を挙げないというわけですから、周りの人が納得するも納得しないも、そういうことだと思います。ですから、そこのところをきちっと対象となる病院が説明をすれば、それは病院の意思が通るような形でぜひやっていただきたいというのが一点であります。
もう一点は、先ほど今村先生もおっしゃったのですが、７ページの紹介率・逆紹介率の算定の仕方、ここに出ているのですけれども、先ほど言いましたように新たに紹介割合・逆紹介割合と全然算定の仕方が違うのですね。これはどうしてわざと別々の仕方にするのか、私にはよく理由が分からないところであります。
我々、病院にとっては診療報酬で減額されるかされないかが非常に大事なわけでして、そこと同じ紹介割合・逆紹介割合に統一していただいたほうがいいのではないかと私は思うのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
まず１点目につきましては、幸野先生の御指摘と逆のご指摘のような感じもありますけれども、紹介受診重点医療機関を決める際には意向が第一、その上で「地域の協議の場」で地域の医療実態等々を踏まえた議論をしていただきたいというのが全体の立てつけでございますので、その辺りをうまく関係者に理解していただくということが重要だと思っております。
２つ目ですが、まず大前提として、こちら、紹介受診重点医療機関、医療資源を重点的に活用している医療機関というものをあぶり出していくところの議論の中で、地域医療支援病院が既にあって、地域医療支援病院も横目に見ながら、地域医療支援病院の機能と同じような機能を有する医療機関があるのではないかということをまず前提に議論させていただきました。
従いまして、この紹介率・逆紹介率についても、いわゆる地域医療支援病院の承認要件になっている紹介率・逆紹介率をやはり同様に参考にさせていただいて、データも見て分析させていただき、その上でそれぞれの紹介率・逆紹介率の分布を見て、50％、40％といった水準がよいのではないかということでエビデンスに基づいて議論いただいたのではないかというように思っております。
ですので、私たちのほうの考える地域における医療資源を重点的に活用する医療機関をあぶり出すという点についての紹介率・逆紹介率、こちらを使うというのがある意味、妥当性があるのではないかというように思っております。
その上で、診療報酬のほうの議論ということにはなるのですけれども、今回の診療報酬の改定におきましては、特定機能病院ですとか地域医療支援病院も含めて、今回新しくできる紹介受診重点病院も含めてということになりますが、いわゆる初診料と外来初診料というものに差をつける、減算をする基準、メルクマールとして紹介割合・逆紹介割合というものを新たに設定したというところです。もちろん、この紹介・逆紹介に係る割合というものについていろいろな基準があるというのは確かに分かりづらいというのはあるのですが、活用する場面ないしは参考にした理屈、ロジックといったところが少し違うというものなのかというように理解しております。
○小熊構成員 すみません、御説明は分かるのです。私も我々が討議した中で紹介率や逆紹介率を先ほど言った50％、40％ということで検討してきたという事実も分かっています。ところが、それが保険局に行って減額規定になると逆紹介割合・紹介割合というのは全く別の算定式になってしまって、それがしかも特定機能病院、地域医療支援病院、紹介受診重点医療機関、それに400床以上の病院まで入って減額割合が決められてしまっているのですよね。その間のことは我々には全く耳に入ってきていなくて、要は厚労省の間で医政局と保険局が何を話しているのだろうと私自身としては怒っているのです。
では、手挙げをしないときの基準に地域の協議の場では医政局のほうでやります。ところが、診療報酬のほうでは手挙げしない大きな根拠になるのは、減額によって病院の経営が成り立たなくなるようだったら、それに手をむしろ挙げる病院はないと思うのですよ。今、おっしゃっている地域医療支援病院になれない病院は紹介率・逆紹介率が足りないからなれないわけで、そういったことをよくお考えいただいてきちっと統一的な割合に直してもいいのではないかと私は思うのですが、いかがなものでしょうか。
○総務課長 熊木です。
先生、すみません、今回、もちろんこの制度については医政局側で医療提供体制の在り方ということで考えてきて、保険局側で患者負担ないし保険財政ということでずっと考えていて、今般、新たに減算の仕組みが見直されたということについては確かに紹介率・逆紹介率という私どもが創設した紹介受診重点医療機関のメルクマールとは異なる定義でもございますし、あるいはここで減算されるということがあるので、せっかく紹介受診重点医療機関になろうかというときに、なるとまた減算になるからやはりやめようと、こういうこともあり得るというのは御指摘のとおりかと思います。
今回、それぞれの観点が異なるものですから、この決定について医政局からこれは問題であるとか、これは適当である、こういうことはなかなか申し上げにくいので、ここでは今後とも両局できちんと議論し連携していくということをまずもって申し上げたいと思います。
これについては地域医療支援病院も当然ながら同じ問題をはらんでいまして、地域医療支援病院、今回の紹介受診重点医療機関だけではなくて、もともと既存にあった地域医療支援病院においても同様の問題がある中で保険局としては紹介・逆紹介というものをできるだけ機能させていきたいという観点でこういうようにされたということですので、恐縮ではございますけれども、両局連携して今後ともなるべく整合性を取っていきたいというように思います。現時点ではそのように申し上げたいと思います。
○小熊構成員 ありがとうございます。
課長からそういうお言葉をいただいて、ちょっと気を落ち着けさせました。ただ、もう一つだけ付け加えさせてください。従来は減額するときは紹介率と逆紹介率がかつなのですね。両方満たさないときに減額したのです。今回はまたはですからどちらか１つで減額されるのです。すごい減額の仕方が今までと違うということをこれも課長のお耳に入れていただきまして保険局とよくお話合いを進めていただきたい、そういうように思います。○尾形座長 ありがとうございました。こういう議論があったということはぜひ保険局のほうにも伝えていただきたいと思います。
それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。
１点、確認させてください。資料1の６ページ「３.地域の協議の場３－１」に記載がありますように、外来機能報告等の施行初年度である令和4年度は、紹介受診重点医療機関の取りまとめに向けた協議を行うことについて了解しました。そのため、今回示されたガイドラインは、第１段階のものであると理解しました。
先ほど野原構成員のご発言にもありましたが、９ページには、地域の協議の場で協議し、議論やデータの蓄積を見ながら今後具体的な協議事項や留意点等について改めて提示すると記載されています。これは、今回示されたガイドラインをさらに改善、修正する、あるいは改定すると理解してよろしいでしょうか。
○尾形座長 これは御質問ですので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ちょっと形式をどうするかというところはあるのですけれども、この議題２についてより地域の協議の場で議論しやすいようなものを今後お示ししたいというような意向でございます。
○吉川構成員 ありがとうございます。
そうしますと、今回示されたガイドラインは、基本として動かさないという理解でよろしいでしょうか。
○医療政策企画官 ガイドラインを改正するもよし、新たに策定するもよしと考えておりますが、今後、もう少し議論を重ねていく中で形式については決めたいと思います。
○吉川構成員 分かりました。ありがとうございます。
○尾形座長 よろしいですか。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、先に進みたいと思います。
最後の部分ですね。４のスケジュール及び具体的な流れ、それから、５の国民への理解の浸透、11ページから12ページにかけて一括して御意見、御質問を承りたいと思います。いかがでしょうか。
増井構成員、どうぞ。
○増井構成員 お願いします。
私からは、２点要望させていただきます。
１点目につきましては、ここに書かれておりますとおり、外来機能報告や紹介受診重点医療機関の仕組みについて、制度周知を徹底していただくことが、この制度を実施する上で前提になるものと考えております。しっかり周知いただくよう、改めてお願いしたいと思います。
２点目として、先ほど議論にありました外来機能の明確化・連携に向けた協議について、第２段階で協議事項のポイントや留意点についてお示しされるとのことですが、それぞれの圏域において人口や医療体制に差がある中、データの捉え方等を含め、論点を十分整理して、ご提示いただくようお願いしたいと思います。
○尾形座長 これは御要望として承っておきたいと思います。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
12ページの一番最後ですが、これは非常に大事だと思っております。都道府県において、いわゆる定額徴収が開始されることになるために別紙３に掲げる令和４年度の診療報酬改定の概要をしっかりと理解した上で地域の住民に対する周知徹底をやっていただく。これは本当に書いていただいて感謝しておるのですが、医療機関の窓口等で混乱が生じないように留意することということであります。これは本当に今回、一番大事なことだと思っておりまして、先ほどからも定額負担に関しても我々でもなかなか理解できない内容を現場で我々が例えば例の2,000円の件、保険者側に一旦戻すというような、今回初めて行われるような措置に関して一々我々から説明するのはちょっとおかしな状況になるのではないかなと考えておりますので、ここらのことを非常に明記していただきましたので、これは都道府県にぜひともやっていただくようにさらなる指導のほうをよろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 このガイドラインの要望ではないのですが、最後に国民への理解の浸透というところで医政局に同時に検討していただきたいというのは、この紹介受診重点医療機関をうまく機能させるためにやはり地域におけるかかりつけ医をどう国民に周知するかということで、紹介受診重点医療機関とかかりつけ医を持つというのは車の両輪の関係にあるというように思っています。９ページにありますように、まずはかかりつけ医機能を担う医療機関を受診しとか、かかりつけ医機能を担う医療機関を中心とした受診の流れというような表現が使われているのですが、では、国民は、その地域の方は自分の周りのどこにかかりつけ医の機能を持った医療機関があるのかというところがなかなか探しにくい状況で、かかりつけ医機能というものに持っている国民の意識というのもそれぞれ結構ばらばらなような気がします。
一方、同じように改革工程表2021によれば、かかりつけ医機能の明確化とかかりつけ医機能が有効に発揮される具体的な方策について検討するというように工程表で置かれていまして、まさに紹介受診重点医療機関が実際に国民から定額負担の徴収を始めるのは2023年度、令和５年度になろうかと思うのですが、やはりこの辺り、実際にこれが走り出す前までには、もう一方のかかりつけ医の機能の明確化、工程表どおりに進めて、この受診時定額負担の徴収が始まる頃には国民が統一してかかりつけ医というものはどういうものか、自分の周りのどこにあるのかというようなことが周知できるような整理をぜひ行っていただきたいというように思います。
○尾形座長 これも御要望として承っておきたいと思います。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
ただいまも委員の先生方がおっしゃられたように、この定額負担を紹介状がない方に取るというのは国がきちっと住民の方に御説明を申し上げるということが今までの我々のワーキングでは話し合われてきたというように私は理解しております。病院がこの定額負担を上げることで説明をして一銭も実際に増収にはなってないということを理解していただかなければならないということで、今までは国が責任を持って住民の方に理解していただくようにするというように努力していただくということを話し合ってきたというように私は思っています。このガイドラインは都道府県に対するガイドラインですから、そこらのことは深く記載されてらっしゃらないのかもしれませんが、やはりこの制度の根幹を分かっていただくように国は相当努力をしていただかないといけないというように私は思っております。どうかその点、よろしくお願い申し上げたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。これも御要望として承っておきたいと思います。
ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、前に戻っていただいても結構ですが、あるいは全体を通じてでも、何かこの際、御意見があれば承りたいと思います。
今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 全体を通じて今後の分析のテーマとして何度か申し上げていますけれども、高額医薬品の使用についても指標には将来的には上げていくべきだというように思っています。今、難病などは物すごく高い薬があって、恐らく今のＫコードや診療の基準では引っかからない紹介患者さんを重点的に見ている外来がこの高額医薬品を使う外来だと思うので、そこは今後の集計制度の設計ではぜひ考えていただきたいというように思います。
○尾形座長 ありがとうございました。報告では制度施行後に引き続き検討ということになっていますので、引き続きの検討課題かなと思います。
ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。ありがとうございました。
それでは、ほかに特に御意見がないようですので、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
本日は大変多数の貴重な御意見を頂戴いたしました。全体として大きな御異論というのはなかったように思いますが、表現等を少し修正したほうがいい、あるいは加筆したほうがいいというような御意見がいろいろございましたので、今回の御発言の御趣旨を踏まえまして具体的な表現につきましては私と事務局のほうで相談して修文させていただきたいと思いますが、そのような取り運びでよろしいでしょうか。
ありがとうございます。それでは、そのように取り図らせていただきたいと思います。
最後に、事務局から何かございますか。
○保健医療技術調整官 本日は一般傍聴を制限していることから、議事録につきまして可能な限り速やかに公表できるよう事務局として校正作業を進めてまいります。構成員の皆様におかれても、御多用中とは存じますが、御協力いただけますようお願い申し上げます。
○尾形座長 それでは、長時間にわたりまして非常に熱心な御議論、どうもありがとうございました。本日のワーキンググループ、以上をもちまして閉会としたいと思います。ありがとうございました。
照会先
医政局総務課
代表：03-5253-1111(内線4456)
