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第６回 外来機能報告等に関するワーキンググループ
日時
令和３年１２月１７日（金）18:00～20:00
場所
AP新橋 会議室K
（東京都港区新橋1-12-9 新橋プレイス）
（東京都港区新橋1-12-9 新橋プレイス）
議事
○保健医療技術調整官 ただいまから、第６回「外来機能報告等に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
まず、初めに構成員の皆様方の出席状況ですが、岡留構成員、野原構成員より欠席の旨、御連絡をいただいております。松田構成員につきましては、遅れての御出席される見込みです。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としており、傍聴は報道関係者のみとしております。
続いて、発言の仕方などを説明させていただきます。
御発言の際には「手を挙げる」ボタンをクリックして、座長の指名を受けてからマイクのミュートを解除し、発言をするようお願いいたします。
なお「手を挙げる」ボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。発言終了後は「手を挙げる」ボタンをオフにするとともに、再度マイクをミュートいただくようにお願いします。
また、座長から、議題などに賛成か、異議がないかを確認することがあった際には、賛成の場合は「反応」ボタンをクリックした上で「賛成」ボタンをクリックする。または、カメラに向かって頷いていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきます。
資料につきましては、資料１から３を皆様にお送りさせていただいております。
それでは、以後の進行は、尾形座長にお願いいたします。
報道のほうでカメラ撮りの方は、ここまででお願いいたします。
○尾形座長 こんばんは。年末の大変御多用の中、御出席をいただきまして誠にありがとうございます。
それでは、早速、議事に入りたいと思います。
本日の議題であります、外来機能報告等の施行に向けた検討について議論をしたいと思います。
これまでの本ワーキンググループでの議論を踏まえまして、事務局においては、報告書（案）ということで、資料をまとめていただいておりますので、まず、事務局からこの資料の説明をお願いいたします。
○医療政策企画官 御説明いたします。
お手元の資料１を御覧ください。タイトルとしまして「外来機能報告等に関する報告書（案）」とさせていただいてございます。
まず「はじめに」にということでございますが、本年５月に、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律が成立・公布され、その中で、外来機の報告等が医療法に位置づけられることになりました。
このため、第８次医療計画等に関する検討会の下に、本ワーキンググループが設置され、外来機能報告等の施行に向けて、必要な事項を検討するということとされました。
これを受けまして、本年７月より、本日を含めて６回にわたって外来の報告をどのように行うのか、医療資源を重点的に活用する外来、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関、地域における協議の場、国民への理解の浸透といったことにつきまして、御議論をいただいてきたところでございます。
おめくりいただきまして、２ページ目でございますが、まず、外来機能報告の基本的な考え方ということでございますが、外来機能報告は、地域の外来機能の明確化、連携のために実施するものでございます。
年間スケジュールとしましては、既に実施されております病床機能報告と、一体的に報告を行い、年度内に地域の協議の場における協議ができるようにすることを考えてございまして、具体的なスケジュールを下の表でお示ししてございます。
イメージですが、４月に、まず、対象医療機関の抽出ということで、2021年度のNDBデータを分析するというところから始めます。
９月頃に、対象医療機関に対して外来機能報告の依頼、対象医療機関に対するNDBデータの提供、10月頃に対象医療機関からの報告、12月頃に都道府県に対する集計結果の取りまとめを提供。
初年度につきましては、令和５年の１月から３月頃に、地域の協議の場における協議ですとか、重点医療機関の公表ですとか、都道府県への集計結果の提供といったことを実施するというスケジュールを考えてございます。
具体的な報告項目でございますけれども、報告項目につきましては、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的担う医療機関の明確化に資するものという点、もう一つが、地域の協議の場における外来機能の明確化・連携に向けた協議に資するものという点、この２つの観点から整理し、報告する医療機関の負担軽減のために、NDBで把握できる報告項目及び病床機能報告で把握できる項目を基本として、具体的には、４ページ目のとおりと考えてございます。
報告項目につきましては、外来機能報告及び地域の協議の場でのデータや議論の蓄積を踏まえて、必要に応じて将来見直すことを検討することとしてございます。
今、投影されております４ページ目が、報告項目の具体的な項目になってございます。
おめくりいただきまして、５ページ目ですが、医療機関における事務の簡素化ということで、まず１つ目ですが、有床診療所につきましては、事務負担を考慮して、紹介・逆紹介の状況及び外来における人材の配置状況といったことにつきましては、任意項目とすることとしております。
３つ目の段落でございますけれども、将来的に医療機能情報提供制度が全国統一システムとなった際には、当該データの活用ということも検討するとさせていただいてございます。
無床診療所の取扱いでございますけれども、無床診療所につきましては、一部には、ほかの医療機関からの紹介患者も含め、高額な医療機器等による検査を集中的に実施する無床診があることも踏まえて、現在、法律上、任意で外来機能報告を行うことができるとしてございます。
そういった無床診につきましては対象医療機関に含めることとしまして、具体的にはということになりますけれども、令和４年度については、円滑な事務手続のために、令和３年度中に、重点外来医療機関に該当する蓋然性が高い無床診療所に対して、外来機能報告を行うか否かという意向を確認した上で、意向がありとした無床診療所に対して、外来機能報告を行うことの依頼をするということとさせていただいてございます。
最後の段落でございますけれども、患者所在地のデータ分析ということになりますが、御案内のとおりNDBで把握できる項目については、現在、医療機関所在地のデータ分析しか行えないといった状況です。レセプトの様式の改正が、現在、検討されてございまして、NDBにより、患者住所地のデータ分析が行えるようになった場合には、患者住所地のデータ分析、具体的に申し上げると、患者流出入の状況についても分析を行うということを検討することとさせていただいてございます。
おめくりいただきまして、６ページ目でございますが、医療資源を重点的に活用する外来につきましては、これまでの議論を踏まえて、マル１からマル３のいずれかの機能を有する外来を、医療資源を重点的に活用する外来とするということとしてございます。
具体的には、マル１としまして、医療資源を重点的に活用する入院前後の外来、マル２としまして、高額等の医療機器・設備を必要とする外来、マル３としまして、特定の領域に特化した機能を有する外来（紹介患者に対する外来等）と記載させていただいてございます。
おめくりいただきまして７ページ目でございますが、医療資源を重点的に活用する外来の項目につきましては、外来機能報告及び地域の協議の場でのデータや議論の蓄積、さらには医療機器等の技術革新の状況やその評価なども踏まえて、必要に応じて将来的に見直すことを検討すると記載させていただいてございます。
次の個別項目でございますけれども、診療情報提供料Iにつきましては、紹介患者の外来の受診には専門的な医療機関への紹介のほか、紹介元医療機関の専門外の診療科への一般的な医療機関への紹介も含まれるということになっております。
NDBによるさらなる抽出の基準の設定が難しいという状況ですので、今回は、医療資源を重点的に活用する外来という項目に含めつつ、引き続き改善策を検討していくということとさせていただいてございます。
２つ目の救急医療でございますが、救急医療の実施状況については、基本的には紹介による受診が想定されない医療であるということで、重点外来の項目には含めませんが、地域の協議の場での外来機能の明確化・連携に向けた協議を進めるといった観点から、報告項目とすることを考えてございます。
次の透析でございますけれども、人工腎臓を算定した外来の受診については、基本的に医療機器設備や人材等の医療資源の大きな活用を要するということでございますので、重点外来ということにしますが、地域の協議の場において、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の協議の段階で、医療機関の特性や地域性を考慮することとしております。
次の高額医薬品でございますけれども、現在、分析対象となっていない院外処方の取り扱いですとか、高額な医薬品の評価なども踏まえて、まずは、基本的には医療機器設備や人材の医療資源の大きな活用というものを要するものとして、重点外来に含める項目には高額な医療機器は含めないということにいたしますが、制度施行後に引き続き検討するということとしています。
おめくりいただきまして、８ページ目でございます。医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関ということでございますが、まず、外来医療におきましては、医療資源や医療ニーズの状況等が地域によって異なっているため、重点的な医療を担う医療機関の明確化に当たっては、医療機関の特性や地域性を考慮する必要があり、医療資源を重点的に活用する外来に関する基準を参考にし、当該医療機関の意向に基づき、地域の協議の場で確認することによって、地域の実情を踏まえる仕組みというのが基本的な考え方でございます。
２ポツ目でございますけれども、外来医療に関するデータや議論の蓄積が少ない中で、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の明確化については、外来機能報告や地域の協議の場での協議を重ね、改善を図りながら精緻化していくものとすると。その際に、特定機能病院及び地域医療支援病院の在り方についても検討を行うということとしています。
次に医療資源を重点的に活用する外来に関する基準についてですが、こちらの基準につきましては、まず、患者に対する分かりやすさの観点や、地域での協議を進めやすくする観点から、初診と再診とで患者の受診行動に差があると、相違があるということを勘案して設定することとしております。
具体的な水準につきましては、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対し、医療を提供することとされている地域医療支援病院の状況を踏まえて、初診外来の件数のうち重点外来の件数の占める割合、初診が40％以上、かつ、再診外来のうち医療重点外来の件数の占める割合、再診25％以上ということとします。
おめくりいただきまして、９ページ目でございますが、紹介率・逆紹介率でございまして、紹介・逆紹介を推進するという観点から、地域の協議の場で参考とする指標のうち、特に重要な指標として、紹介率・逆紹介率を位置づけるということとしております。
紹介率の定義につきましては、地域医療支援病院の定義を用いるということとし、具体的な水準につきましては、現在の分布状況ですとか、地域医療支援病院の承認要件、さらには重点外来に関する基準への該当状況などを勘案して、紹介率50％以上、かつ、逆紹介率40％以上とすることとしております。
こちらの医療資源を重点的に活用する外来に関する基準と、紹介率・逆紹介率の活用ということでございますが、重点外来に関する基準を満たした医療機関につきましては、地域の協議の場で重点外来を担う医療機関の役割を担う意向を確認することとし、紹介率・逆紹介率も参考にしながら協議を行い、協議が整った場合に、重点外来医療機関として、都道府県が公表することとしております。
おめくりいただきまして、10ページ目でございます。医療資源を重点的に活用する外来に関する基準を満たさない医療機関であって、重点外来医療機関の役割を担う意向を有する医療機関につきましては、地域の協議の場において協議する際に、医療資源を重点的に活用する外来に関する基準に加えまして、紹介率・逆紹介率等を活用して協議を行い、協議が整った場合に、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的担う医療機関として都道府県が公表することとしております。
診療科の取扱いでございますが、御案内のとおり、外来医療に関するデータや議論の蓄積が少なく、現状NDBでは診療科ごとのデータ分析には限界がありますので、患者の分かりやすさの観点から、まずは、重点外来を担う医療機関につきましては、医療機関単位で設定することとしております。
法律上も重点外来医療機関となる意向の有無等につきましては、医療機関単位で報告する旨を規定しているところでございます。その上でということになりますけれども、診療科ごとのデータ分析を行うために、レセプトや外来機能報告における対応など、引き続き改善策を検討していくこととしております。
医療資源を重点的担う医療機関の中で、一般病床200床以上の病院は、紹介状がない患者の外来受診時の定額負担の対象となるということとされております。現行の定額負担においては、定額負担の徴収を認められない患者と、徴収を求めないことができる患者というものが定められてございます。地域の協議の場におきましては、除外要件も踏まえつつ、地域にほかに当該診療科を標榜する保険医療機関がない場合など、患者がまずは地域のかかりつけ医機能を担う医療機関を受診し、必要に応じて紹介を受けて、その医療機関を受診するという、こういう受診の流れとならない場合について、医療機関の特性も含めて配慮することが重要であるということで、この点につきましては、今後、ガイドラインに明記していきたいと考えております。
おめくりいただきまして、11ページ目でございますが、地域における協議の場ということで、基本的な考え方としましては、地域の協議の場における参加者、協議の進め方、協議結果の公表等につきましては、関係者による実質的な議論の活性化、効率的な協議、協議の透明性の確保、個人情報・経営情報の保護等の観点というものが重要です。
令和４年度につきましては、まず、外来機能報告のこの制度の施行初年度でございますので、外来機能の連携を示す紹介・逆紹介の状況も含めた外来機能報告のデータと医療機関の意向等に基づいて、重点外来を担う医療機関に関する協議を中心に行うこととしております。
地域によっては、例えば、ある診療科を標榜する医療機関が１か所しかなく、その医療機関が重点外来医療機関になることによって、住民への医療提供に支障を来すといったケースも想定され得るといったことから、こうした点につきましては、地域の協議の場において十分な検討・協議を行い、合意を得ることが必要としております。
このため、地域の協議の場については、国において都道府県が参考とするガイドラインというものをお示しした上で、都道府県が改正医療法に基づき、ガイドラインを参考にして、地域の実情に応じながら運営できるようにすることとしております。
地域の協議の場における参加者でございますが、外来医療計画、いわゆる外来機能の偏在・不足等への対応ということになりますが、それに係る協議が、既に地域の協議の場で行われております。
現状、多くの地域で地域医療構想調整会議というものが活用されているという状況の中で、今回の改正療法に関する協議の参加者につきましては、これまでの参加者を考慮しつつ、今回の協議に関係する者が参加することとしております。
具体的には、郡市区医師会等の地域における学識経験者、代表性を考慮した病院、診療所の管理者、医療保険者、市区町村と考えてございます。
その上で、重点外来の基準に該当するものの外来機能報告において、重点外来医療機関としての役割を担う意向を有しない医療機関と、重点外来に関する基準に該当しないものの外来機能報告において、重点外来を担う医療機関としての役割を担う意向を有する医療機関につきましては、参加を求めることとするとしております。
なお、協議の簡素化のために、地域の実情に応じて、こうした医療機関から医療資源を重点的に活用する外来に関する基準と移行が合致しない等の文書の提出を求める等の柔軟な対応といったことも可能とすることとしております。
協議の進め方及び結果の公表でございます。協議につきましては、まず、外来機能報告データ等の共有、外来医療提供体制の現状と課題の認識の共有、具体的には、外来機能報告データや既存の統計調査等で明らかとなっている地域の外来医療提供体制の現状と課題について、参加する関係者での認識の共有、重点外来を担う医療機関の協議については、外来の報告から整理された医療機関ごとの重点外来医療機関の意向の有無、重点外来に関する基準の適合状況を、外来医療の実施状況等を踏まえて議論することとしております。
その際に、重点外来に関する基準と医療機関の意向が合致しない医療機関につきましては、地域の特性や医療機関の特性等を考慮して議論を行うこととしております。
最終的に、重点外来を担う医療機関について、医療機関の意向と地域の協議の場で結果が最終的に一致したものに限って、協議が整ったものとして、協議結果を取りまとめて公表することとしております。
13ページ目でございますが、地域の外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るためには、住民の方々に対しまして、医療機関の外来機能というものを理解した上で受診していただくことが重要になってきます。特に、紹介患者への外来を基本とする重点外来を担う医療機関につきましては、その役割を含めて周知する必要があると考えておりまして、あらゆる手段を使いまして、幅広い世代の住民に行きわたるように公表を行っていくことを考えてございます。
おめくりいただきまして、14ページ目でございます。関連しますが、国民への理解の浸透ということで、まずは、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的担う医療機関の呼称ということでございます。
この呼称につきましては、本ワーキンググループでも様々な御議論をいただいたところでございますが、地域の住民の分かりやすさの観点というものを第一に考えまして、医療機関の性格を表すキーワードをどういうふうに盛り込むのか。こうした名称を広告可能としていくことを考えてございますので、そういったこととの関係をどのように考えるかということも考慮して、紹介受診重点医療機関、例えば、病院の場合ですと、紹介受診重点病院、診療所の場合は紹介受診重点診療所とするとしております。
国民への周知・啓発ということでございますが、まずは、患者さんが地域のかかりつけ医機能を担う医療機関を受診し、必要に応じて紹介を受けて、紹介受診重点医療機関を受診するとともに、状態が落ち着いたら、逆紹介を受けて地域に戻るなどといった受診の流れとともに、医療機関の機能・役割について、住民に周知・啓発というものを行っていくことが必要だと考えてございまして、厚生労働省におきましては、外来機能報告ですとか、紹介受診重点病院等の制度上の仕組みですとか、かかりつけ医機能を担う医療機関を中心とした受診の流れ、医療機関ごとに求められる機能役割の周知を行うことを考えております。
その上で、都道府県におきましては、地域の医療機関の外来機能の明確化・連携の状況とともに、それぞれの紹介受診重点病院について、都道府県の県報ですとかホームページによる公表、プレスリリース等によるマスコミへの周知、シンポジウム等々、あらゆる手段を使って、幅広い世代の住民に行きわたるように公表を行うこととすると考えております。
最後の段落でございますが、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関ということで、紹介受診重点医療機関といたしましたが、こうしたものにつきまして、広告可能にするといったこと、さらには、医療機能情報提供制度の項目に追加するといったことにつきまして、医療情報の提供内容等の在り方に関する検討会において、引き続き検討を進めることとしてございます。
最後、15ページ目でございますが、今後の検討課題といたしまして、外来機能報告等について必要な事項を検討してきましたが、このワーキンググループの報告書でございますので、ワーキンググループとしては、厚生労働省に対して、本報告書を踏まえて、外来機能報告等の円滑な施行に向けた関係法令等の改正、さらには都道府県が地域の協議の場において参考とするガイドラインの策定など必要な措置を速やかに講ずるといったことを求めることとしております。
今後の検討課題でございますけれども、本ワーキンググループにおきましては、地域における外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るためには、まずは外来機の報告等に関する点について集中的に議論を進めてきたと。今後、外来機能の明確化・連携に向けて、地域におけるかかりつけ医機能の強化や、特定機能病院、地域医療支援病院の在り方も含め、来年から本格化する第８次医療計画に向けた取組の検討と併せて、引き続き議論を深めていくべきであることとしております。
私のほうからの御説明は、以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、御意見、御質問等を承りたいと思いますが、便宜上、全体を２つに分けまして御議論いただければと思います。
まず、１ページから10ページまで、ローマ数字で言いますと、ⅠからⅣまでと、その後11ページから15ページの最後まで、ローマ数字で言いますとⅤ番からⅦ番までという順番で御議論をいただければと思います。
それでは、まず、１ページから10ページまでのところで、御意見、御質問をお願いいたします。いかがでしょうか。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
幾つかお聞きしたいことがありまして、まず、３ページのところであります。
３ページのところで、外来における人材の配置状況（専門看護師等に関係あるもの）と明記されているわけなのですが、先ほどからのお話を聞いていますと、今回の制度はまずはここから始めようということが幾つかあったかと思います。高額医薬品などの、いろいろな問題で、まだ現時点では、いろいろ考えていかなくてはいけないかなというところで、今回はなるべく簡略化していこうということが１つあったかと思うのです。
ベースは、この上のところに書いておりますように、NDBで把握できる報告項目をベースにしていこうということでした。その中で、いわゆる医療資源を重点的に活用する外来を地域医療で基本的に担う医療機関となる意向の有無、これは非常に大事なことだと思いますし、紹介・逆紹介、今回も後でまたパーセントの議論があるかと思うのですが、そういう状況を書くということがあるのですが、ここに忽然と、専門看護師等に関わるものを書けということが明記されているわけなのです。
この点の専門看護師に関しては、これからいろいろ専門や認定看護師等、特定行為等を行う問題は重要であるということは認識しております。しかし、現時点で、今回のテーマであります外来機能報告、特に紹介を要する外来に関しての項目の中で、この専門看護師に関わるものというものは、どういう役割があるから、これが今回載ることになったのかということの認識が十分にできていませんので、その御説明をお願いしたいと思うのです。
本来は、紹介外来、いわゆる専門性の問う外来に関することであれば、まずは専門医の数とか、そういったものであれば、我々も非常に必要だなと思いますし、各診療科における専門医の数とか、そういったものであれば分かるのですけれども、その専門看護師等に関わるものというものは、どういうことを意味するのか、はっきりと現時点では認識できませんので御説明いただきたいかなと思います。
まず、その点をお願いしたいと思います。
○尾形座長 これは御質問ですので、事務局、お願いいたします。
○医療政策企画官 御説明いたします。専門看護師等に係る部分でございますけれども、専門看護師等に係るものということで、具体的には４ページ目のところで、マル４番専門看護師と、認定看護師、特定行為研修修了看護師といったことを、等で丸めて記載してございますが、これまでのワーキングの議論の中でも、専門看護師や認定看護師が、最近、徐々に養成されてきていること、具体的には、認定看護師につきましては、今年の３月末時点で約２万2000人といったことで、分野別で見ると、感染管理に3,000人、皮膚・排泄ケアに2,500人、緩和ケアに2,600人といったところに分布しております。
さらには、専門看護師につきましても2,000人いらっしゃるという状況です。
認定看護師の２万2000人の中で、病院で勤務されている方が１万9000人いらっしゃって、そのうち外来部門に3,000人から4,000人ぐらいいらっしゃいます。最近、養成されてきて外来部門にもそれなりの数が配置されてきていることから、分析の対象に入れて、地域の外来機能の中でどういう役割を担っているのかということで評価する、ないしは協議の対象の中で議論する素材とするのが望ましいのではないかといった御意見を踏まえて、今回このように専門看護師等というものを入れさせていただいた次第でございます。
○加納構成員 今、ご説明いただきましたが、例えば、具体的にこれを我々が記載するときに、現在、たくさんの数、２万人という表現がございましたが、外来部門において、どういう専門看護師等を記載するのかなど、そういったものに関しても、非常にまだまだ分かりにくい段階ではないかなと思っております。
認定看護師ですと、例えば、たくさんの認定看護師の資格だけはあるのですが、それぞれがまだまだ少ない状況下の中で、どの認定看護師を記載すべきかとか、そういったものは具体的にもう決まっているのでしょうか。
○医療政策企画官 認定看護師２万2000人で病院勤務医が１万9000人ということで、外来が3,000人から4,000人ぐらいと、先ほど申し上げましたが、その内訳としまして、専門分野といたしましては、一番多いのが、やはり、がんの化学療法の看護師が最も多くて、それが大体900人ぐらいです。
あとは皮膚・排泄ケアで400人、糖尿病で400人、緩和ケアで300人といったような分布になっているところでございます。
具体的な報告項目について、どのように記載するのかといったことにつきましては、今後、都道府県にお示しする予定のガイドラインの中で、その記載方法についても整理してお示ししていきたいと考えているところでございます。
○加納構成員 今、お聞きしたところ、900人、400人、400人という数がそれぞれいらっしゃるから記載すべきだということだということでありますが、それでは該当する病院は、どの程度あるのかいうことで考えますと、１つの病院に１人はいないというぐらいの単位ではないかなと思うのです。今度の対象となる病院からしますと、どの病院も準備できるような状況でもないというような数ではないかなということで、今後、たくさん我々としては、決して、その特定看護師、認定看護師に関しての評価という意味では、これから大事だという認識はあるのですけれども、真っ先にこれを今回やるときに、この記載をしなくてはいけないということに関しては、少しまだ時期が早いのではないかなという気がしております。今回わざわざこの項目の中に入れるほどのものではないのではないかなと認識しておりますが、それに関しましては、どうしてもこれを入れておかなくてはならない状況であるということである、どうもその認識ができないのですけれども。
○総務課長 医政局の総務課長でございます。
本項目、その他の項目につきましても、様々な御意見がある中で、これまで議論してまいりまして、御議論が共有された部分について盛り込んでいるという状況でございます。
本件につきましては、まず、国の基準というものは、医療資源を重点的に活用する外来というものがあって、それに基づき、さらに協議の場において紹介・逆紹介の率というものも重要な指標として勘案していこうということがあり、その上で、さらに地域の外来機能の明確化・連携のために、もう少し議論を深めていこうと、地域で議論を深めていこうという中で、では、どういう項目を取っていくかという御議論をさせていただきました。
その際に、今、申し上げましたような医療資源といったものが、診療報酬の点数を主に取っている中で、人材というものに着目し、それは、なかなか点数上表れてこないものも含めて入れていこうということがあって、その中で、委員の中の御意見がありまして、こうした専門看護師ですとか、認定看護師ですとか、特定行為研修修了の看護師というものを入れてはいかがかという御意見があり、私どもとしても、特定行為研修あるいは専門看護師、認定看護師の重要性、言うまでもないということでございますし、同時にまた、今申し上げましたように認定看護師につきましても、大体２万2000人ぐらいの方がいらっしゃって、病院では１万9000人が働いてらっしゃるということでもありますので、そうした状況に鑑みて、この場で、これまでの議論の積み重ねの中で提案をさせていただいたというものでございます。
いずれにしても資料につきましては、こういう形で始めた上で、また議論を尽くしていくということだと思います。地域で協議を始めますと、いろいろな御意見が出てくると思いますので、そういう中で改善等を図っていくという前提で、今までの中で共有された御意見について盛り込みたいと考えてございます。
○加納構成員 分かりました。私は、まだまだ専門医ですら、今回、人数を書いていない時点では、少し尚早かなと、これは私の意見として言わせていただきました。
もう一点、御質問したいのですが、８ページの下に、今回、初診40％、再診25％というラインが出てきておりますが、これは、お手元の資料の２の12ページを御覧になっていただくと、この下のところに、初診・再診の割合というものが書かれているわけなのです。
今回、その40％、25％というところで見ますと、地域支援病院では83％が入っているということでありますが、これは、横にちょうど80％という数字が出ておる中で、あえて40％にした理由が何かあるのでしょうか。
○医療政策企画官 お答え申し上げます。まず、この基準につきましては、これまでも様々な御議論をいただいてきたところでございますが、まずは、ほかの病院から、または診療所から紹介された患者に対して医療を提供するとされている、いわゆる地域医療支援病院の状況を踏まえて設定することとしたところです。
その上で、実は、この初診と再診で、それぞれ特徴があるということで、初診の基準と再診の基準をそれぞれ別に設けさせていただきました。
先生からの御指摘につきましては、資料２の９ページ目と10ページ目を御覧いただきたいと思いますが、それぞれ、地域医療支援病院が９割前後、９割程度が含まれるといった水準です。まず、９ページ目のところで見ますと、初診の重点外来の割合が40％以上の地域医療支援病院93％です。次に、おめくりいただきまして、10ページ目の再診のほうでございますが、88、89％といった程度で、地域医療支援病院が大体９割程度該当するといった水準です。こうしたことを鑑みまして、40％と25％といった水準にさせていただいたところでございます。
○加納構成員 私としては、数字的には80％という、８割は取っておれば大丈夫かなというラインなら45％でもいいのではないかなと、これは意見でございます。それで結構です。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。今、加納構成員からお話がありました、外来における人材の配置状況として専門看護師・認定看護師・特定行為研修修了看護師を報告することにつきまして、意見を述べさせていただきます。
以前にも加納先生から御意見をいただいたことかと思いますが、数値的なデータは、事務局がおっしゃられたことで全く間違いがありません。私どもとしては、決してこれは少ない数ではないと思っております。ただし、中小規模病院ではまだまだ少ないことは認識しております。
昨年取りまとめられました「外来機能の明確化・連携、かかりつけ医機能の強化等に関する報告書」の中でも、外来医療における看護の役割として「療養指導や支援をさらに推進していくことが重要である」と記載されております。今後は、医療機関間の連携のもと患者が移動していくことが考えられます。
そのような時にも同じように療養支援が受けられ、重症化予防や再発防止ができることが非常に重要であると考えております。
また、専門看護師や認定看護師は、所属する施設だけではなく、地域の医療機関などへの教育や指導の役割も持っているため、今後は、地域の資源にもなると考えております。
そのため、外来機能報告を用いて地域の外来機能の明確化・連携を考えていくに当たっては、専門性の高い看護師がどこの病院にどれくらいいるのか、といった配置状況は非常に重要な情報になると考えています。
現在看護管理者は、外来の在り方が今後どのように変わっていくのかということを非常に注視しており、また、そのような中で、地域連携をどのようにしていけばよいかということも検討しているところです。地域の協議の場に看護管理者などが参加している場合には、外来における人材の配置状況は有効に活用できる項目と考えます。
それから、１点質問です。４ページの（1）医療資源を重点的に活用する外来の実施状況のマル１医療資源を重点的に活用する外来の実施状況の概況の単位が日数になっていますが、これは、人数ではないでしょうか。
○尾形座長 事務局お願いします。
○医療政策企画官 前回の資料の中では患者の延べ人数を想定して記載しておりましたが、より正しく表記すると、患者さんたちがそれぞれ受診した日数をカウントするのが一番適当ではないか、人数にしてしまうと、その人が何回も受診している場合に、その数が数えられなくなってしまうので、日数という単位にさせていただいたということでございます。
○吉川構成員 分かりました。ありがとうございます。
○尾形座長 よろしいですか。ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 ４ページの報告内容について意見と質問です。
今の質疑でも何回か出てきたのですけれども、この報告の数字の作り方が分かりにくいという御指摘が多くあったと思います。
実際、今回報告する内容は、作るのが非常に難しい数字だと思います。各病院が自分で作ろうと思うと、相当しっかりとした定義を病院側に伝えてあげないと、これを再現するのは結構難しいという状況があります。
先ほどガイドラインを作って各県に届けるという話は聞きましたけれども、実際、病床機能報告ですと、さらに踏み込んだマニュアル、結構分厚いマニュアルを作って、どのコードが、どれだけ対象になって、式としてどこに出てくるかということまで示していて、やっと書いてもらっているという状況なので、こういったマニュアルを作る必要があると思いますし、質問としては、そのマニュアルを作る予定というのはあるでしょうかという質問です。
もう一つ、同じ報告について、各病院からいろいろな数字を入れて提出してもらう形になるのですが、結構間違った記入をされるケースがあります。外れ値と言われるものもたくさん出てきます。その外れ値をそのまま各病院の数値として公表していくと、非常に変な数字が世の中を走ることになるので、最低限おかしな数字が入っていないかのチェックを、この報告をされた時点で確認するようなシステムと、それをちゃんと修正するようなシステムが必要だと思います。そういったチェックと修正するような場を設定する予定があるかという、この２点について質問をさせていただきたいと思います。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○医療政策企画官 お答えいたします。まず、１点目のマニュアルを作る予定があるかということなのですけれども、どの程度のものにするかという点については、今後検討させていただきたいと思いますけれども、なかなか病床機能報告のように大それたものを作るのは難しいのではないかなと考えています。今後、都道府県がこの地域の協議の場の運営をしやすいようなガイドラインを作っていきたいと思いますので、その中で可能な範囲で対応させていただきたいと考えております。
２点目でございますけれども、病床機能報告のほうも確認いたしましたが、今回、外来機能報告を病床機能報告と一体的に行うというコンセプトで考えているところでございます。病床機能報告の際には、報告時にエラーチェックというものをかけております。先生は御案内だと思いますが、論理的にあり得ない数字、例えば、職員の数が100人なのに看護師を300人と入れたら入力エラーになるとか、そういったような論理的にあり得ない数字を入れると報告できないような仕組みになっておりますので、外来機能報告のほうも同様の対応を検討させて頂きたいと考えております。基本的には、NDBですとか、病床機能報告で把握できる項目に限定しておりますし、少しプラスアルファはありますけれども、なるべく医療機関の事務負担が軽減されるような仕掛けでやっていきたいと思っているところでございます。
○今村（知）構成員 マニュアルも病床機能報告のときに、ガイドラインだけだと結構混乱したので、分厚いマニュアルを作らざるを得なくなっていったという経緯があると思うのです。ですから、今回もこれだけ難しい式で数字を作って報告してもらうので、早い段階から細かいことまで定義したマニュアルが必要だと思うので、それは、ぜひ御検討いただきたいと思います。
それと外れ値も、実際に報告してもらわないと、どんな外れ値があるのかというのは、実は分からないのですね。ですので、その外れ値の理論値から外れるという単純な言葉の基準が得られるまでに、やはり２年ぐらい、いろいろな外れ値を確認し続けた歴史があったと思うのです。ですから、そういったことをちゃんと作っていけるような段取りを、今の段階から考える必要があるかと思います。これは意見です。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。先ほどの加納構成員の専門看護師等のことについてですけれども、全ての医療機関にいないではないかというお話だったのですが、今回の医療資源を重点的に活用する外来に該当するのは、恐らく全ての医療機関ではなく、ある程度、専門看護師や認定看護師、特定行為の看護師が割といらっしゃる医療機関になるのではないかなと思いました。
医療資源を重点的に活用する外来ということは、紹介状が必要な医療機関ということですので、患者、国民に伝えていくということを考えますと、医師だけではなく、きちんと専門性を持ったチーム医療を行っているところでもあるのだということを、やはり国民に知らせていく必要があるのではないかと思います。それに、2024年に医師の働き方改革が始まるに当たって、現在、タスクシェア、タスクシフトが盛んに言われていますけれども、これは医療機関の中での問題だけではなくて、患者の理解があって初めて実現するのではないかと思っています。ですので、やはり最初の段階から、このチーム医療を担っている多職種の専門職の方ということを知らせていく、そういったことを患者、国民により伝えていくということが重要かなと思いますので、私は、もう最初から入れたほうがいいのではないかなと思いました。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。今、御説明を受けて、およそのことは、これから始めたらいいかなと私は思ったのですけれども、１つ、資料１の８ページに、特定機能病院及び地域医療支援病院の在り方についての検討を行うと記載があるのですが、先ほど加納先生がおっしゃった資料２の11ページのところを見ますと、特定機能病院で該当するのが81％、それから、地域医療支援病院で83％ですね。これは、資料１の８ページでは、在り方についても検討を行うと書いてあるのですけれども、これはどこでやるのでしょうか、いつやるのでしょうか、そこのことをちょっと御説明いただきたいなと思って聞かせていただきました。
○尾形座長 これは御質問ですので、事務局、お願いいたします。
○保健医療技術調整官 回答申し上げます。
特定機能病院と地域医療支援病院の在り方については、医療部会の下に在り方検討会が設置をされてございます。現時点で具体の日程は決まっておりませんけれども、今後そちらのほうで検討するということも１つ考慮されるかと思っています。
○小熊構成員 地域医療支援病院の83％は、まあまあの値だと思うのですけれども、特定機能病院の81％、これはちょっと問題のある数字ではないかなと、私自身はすごく思うので、そこらことをしっかりと対応しなければいけないのではないかなと、私自身は考えております。これは意見でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 ありがとうございます。10ページまでで何点か意見を申し上げたいと思います。
まず、４ページの報告項目のところなのですが、真ん中辺りの（３）のマル３の紹介・逆紹介の状況で、紹介患者数と逆紹介患者数のみを報告するということになっているのですが、前のワーキンググループでも言ったのですけれども、どれだけ多くの地域の診療所から紹介を受けているか、または逆紹介を行っているかという、この面の広さというのも、１つ参考になるのではないかと思っていまして、紹介先の医療機関数とか逆紹介先の医療機関数も少し負担になるのですけれども、報告をしてもらってはどうかという提案でございます。
それから、次に８ページの国の基準については、その医療機関が位置する地域の特性も重要な要素になることから、国の基準として、可能な限り、大きく網をかけておく必要があり、その中で、さらに地域性を考慮した協議を行っていくという仕組みでは、このパーセンテージが妥当ではないかなと思います。
先ほどから話が出ていますように、資料２の12ページにある地域医療支援病院においては、初診40％、再診25％では、83％が該当するというところ、それから11ページを見ると、この基準ですと、200床以上の医療機関の約４割が該当するといったところから、これは妥当な水準なのではないかなとコメントさせていただきます。
それから、９ページの紹介率・逆紹介率なのですが、これは地域の協議の場で参考とする指標ということになっているのですが、これも資料２の18ページ、19ページの国の基準ごとの紹介率・逆紹介率のデータを見てみますと、紹介率では国の基準を満たす医療機関では、40から50％のところに山があって、逆紹介率では該当しない医療機関との割合が逆転して多くなるのは、40％の水準というところなので、紹介率50％、それから逆紹介率40％というのも妥当な水準ではないかなと思います。
それから、10ページまででは最後なのですが、１つ、これは事務局の意見も聞きたいのですが、10ページの１つ目のマルなのですが、国の基準を満たさない医療機関であっても、意向を有する医療機関は協議の対象となっているのですが、国の基準を満たさなくて、意向も示さないところが、全くこの協議の対象にならないのかどうかというところを、どうお考えになっているのでしょうか。例えば、基準を満たさなくて意向を示していないところで、当該地域にはたくさんの診療所があって、紹介・逆紹介率もある程度高いという医療機関があれば、これは協議の対象としてもいいのではないかと思うのですが、もしそうであれば、そういった記述も必要なのではないかと思いますので、それを１点聞きたいのと、意見として言わせていただきます。
○尾形座長 最後の点は確認ですので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 お答え申し上げます。まず、いわゆる国基準を満たす医療機関を決めるという観点については、基準に該当せず、かつ、意向もないのであれば、当然協議の場の議論の対象にはならないということになります。
ただ、いわゆる重点外来医療機関を決める、決めないという議論ではなく、地域の外来機能の明確化ですとか連携といったものを議題にするときには、幅広く対象になることも考えられるとは思いますが、まず、令和４年度は、この紹介受診重点医療機関を決めていくということに特化していきたいと考えておりますので、今後の検討課題ではないかと考えてございます。
○幸野構成員 了解しました。今後の検討課題ということで理解します。
それから、紹介先の医療機関数についてはいかがでしょうか。
○医療政策企画官 今回、報告項目をいろいろと御議論いただく中で、医療機関への事務負担というものが多くならないように配慮するということで、様々工夫してきたところでございまして、まずは、医療機関数までは書かずに、今回提案させていただいた初診患者数と紹介患者数と逆紹介患者数といったことにさせていただければと考えております。
○幸野構成員 分かりました。今後の検討課題だと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。８ページの先ほど小熊構成員からお話がありましたように、この２番目のマルの最後の行、特定機能病院と地域医療支援病院の在り方についても検討を行うということを書き込んでもらったのは非常によかったのではないかと思います。
といいますのは、これまで、私、繰り返し、地域医療支援病院と今回の医療資源を重点的に活用する基幹的な病院との区別がつきにくいのではないかということを言ってきました。実際に、これを国民に周知しようといっても、新患で何％、再来で何％、さらに紹介率、逆紹介率と４つの座標軸がありますから、これは多分、地域の協議会の中でも、よく理解できないだろうと思います。
ですから、できるだけ早く、先ほどの特定機能病院及び地域医療支援病院の在り方の検討会を開いていただいて、ぜひ今回の新たなグループである、医療資源を重点に活用する外来のグループ等との整合性を検討して、できれば制度自体も改正して、３つの病院群に分かれているのを、整理する必要も出てくるのではないかと思います。
ですから、地域医療支援病院と今回の新たにできたグループを、ぜひ再検討していただきたいと思います。これは、お願いです。
○尾形座長 御意見として承りたいと思います。
ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、先に進みたいと思います。11ページから最後の15ページまでの部分でございますが、この部分につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。まず、14ページの医療資源を重点的に活用する外来の呼称のことですけれども、前回まで、かなり患者、国民への分かりやすさということにこだわって発言してまいりました。
前回は、紹介による受診を基本とする病院でいいのではないかと発言したのですけれども、その後で医療情報提供制度に書かれている広告できる名称にもなると知りました。それは告示で定められているという名称なので、そうすると紹介によるというような、あるいは基本とするというような文言よりも、やはり熟語の形にならないといけないと、そのほうが望ましいというようなことが分かりました。
それで、なかなか熟語になると、分かりやすさというところが難しくなるのですけれども、今回提案のあった紹介受診重点病院あるいは診療所ということになると、紹介されて受診する患者を重点的に診る外来なのだということと、今回ずっと話し合いに出てきていました、医療資源を重点的に活用するという両方の意味からの重点ということがここにかかってくるのではないかなと思いますので、この呼称である程度、患者、それから国民の理解ということも得られるのではないかなと思いました。
もう一つ、とても細かいことなのですけれども、13ページの上から２行目のところ、住民に医療機関の外来機能に介して受診いただくことが重要であると書かれていますが、突然ここだけ敬語が出てくるのです。やはりちょっと違和感がありますので、理解して受診してもらうことが重要であると、普通の文言に変えたほうがいいのではないかという提案です。これは、いかがでしょうか、事務局の方に提案させていただきたいと思います。
○尾形座長 事務局、いかがでしょう。
○医療政策企画官 訂正いたします。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。14ページの国民への理解の浸透のところで御質問したいと思います。
ここに書いてありますことの中で、２つの大事な文言が抜けているような気が、私はします。
１つは、重点医療機関にかかると、紹介状を持たないと定額負担がかかりますということが、この文言にはありません。
もう一つは、逆紹介も病院からされたら、患者さんは、そちらへ行くのか、もし行かないとしたら定額負担もそこでかかってくると、そういう仕組みの説明のことが一切この文章にはないように、私には思えるのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 これは事務局、お願いします。
○医療政策企画官 小熊構成員おっしゃるとおり、そういった記載は、ここには書いてございません。基本的に定額負担云々の議論というものが、現在、中医協のほうでなされているということもありますので、こちらについて明確に記載したというわけではないということと、こちらの外来機能の報告等に関するワーキンググループのほうは、この定額負担の議論をするという場ではなかったので記載をしていないというところではありますが、住民の方に対して周知していく際には、もちろんそういったことも含めて周知するべきだと考えております。
○小熊構成員 ありがとうございました。なぜ、そのことを質問したかというと、この制度をやっていく上では、この２つが一番やはりネックになると思うのですね。住民にとっても病院にとっても、ですから、そこのところをきちんと国が責任を持って説明をして理解していただくということが、本当のキーポイントになると、私は思っておりますので、これらのことをぜひ、今後、対応をよろしくお願いしたいと思うところであります。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。これまで診療科によっては、医療機関単位で決められると、支障を来すのではないかということを言ってきました。
そういう中で11ページの基本的な考え方のマル３のところです。地域によっては、例えばある診療科を標榜する医療機関が１か所しかなく、当該医療機関が医療資源を重点的に活用する外来になったときに、住民への提供に支障を来すケースも想定されることから、こうした点については、地域における協議の場において十分な検討を行い、合意を得ることが必要であると書いてあるのですけれども、ここの合意というのは、どういうことでしょうか。その診療科を一応外して、例外規定に上げるということか、それとも、ここは地域の住民の理解を得たら合意に持っていくということでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○医療政策企画官 合意というのは、どちらかに決めるという意味があるというよりは、まず、地域において、そういった診療科を標榜する医療機関が１つしかなくて、協議の場で、そこを重点医療機関にしてしまうと、患者さんの受診に大きな影響を及ぼすということであれば、医療機関を、丸ごと紹介受診重点医療機関にしないということも協議としてはあり得ますし、協議の中で、とは言っても、そういうふうにすることでも患者さんの受診に特に支障がないという判断、議論があれば、そういったこともあり得ると、そういう意味での合意という趣旨でございます。
○織田構成員 ここで、もしそうであれば、協議を行う必要があるというような、この合意を得るという言葉を入れる必要性があるかどうか検討していただきたいと思います。
○医療政策企画官 はい、御指摘を踏まえて検討させていただきます。
○尾形座長 よろしいですか。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。先ほども小熊構成員がおっしゃったとおりのところを、もう一度確認なのですが、やはり今回、200床以上の一般病院が一番心配しているというのは、１つは、初診で来られた人への対応ということだと思っております。
その点について、いわゆる、今回の外来の負担の説明に関しては、やはり先ほど事務局からも説明があったので、きっちりと説明していただくという理解でいいのだとは思います。しかし、今回我々でさえなかなか理解できない、2000円を保険者側に戻すという、何かそういった新しい制度が始まっていますので、これは我々現場が説明するよりは、やはりきっちりとこういうことだということを、やはり、国がしっかりと国民に知らしめることだと、私、認識しておりますので、この点、重ねてお願いしたいと思います。
先ほど、織田構成員がおっしゃっていただいたように、合議があっても、例えば前回も申しましたように、これから大事な少子化に対する小児科の在り方とか、そういったことについて、今回は病院単位ということをあくまでも固執するようであれば、それを変える意味では、これは使えないということで理解していいのでしょうか。合議があって、やはり小児科だけを外すということはできないということで理解していいのでしょうか。
○尾形座長 これは御質問ですので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 お答え申し上げます。現在の法律の仕組みでは医療機関単位ということになっておりますので、都道府県の裁量でそれを診療科ごとにするというのは、難しいと考えております。
○尾形座長 よろしいですか。
幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 11ページ以降について意見を申させていただきます。
まず、11ページの下段のほうの地域における協議の参加者のところなのですが、１つ目の〇に参加者がいろいろ記載されているのですが、住民という言葉が入っていないのですが、これは、やはり必要に応じて住民からは意見を聴取するということも必要な場合があるかと思いますので、最後のところに、都道府県は必要に応じ住民から意見を聴取する場を設置するということを書いていただいてはどうかと思います。
それから、その次のページの12ページの１つ目のマルのところなのですが、協議の簡素化のために文書の提出を求める等、柔軟な対応も可能とするという書き方なのですが、基本的には、やはり国の基準に合致する医療機関には、できる限り手を挙げていただくということが必要で、そうした場合、この表現では少し弱いというか、遠慮したような表現に感じます。やはり、国の基準を満たしているけれども、意向を示さないという医療機関については、きっちりとその理由を文書で提出していただくということを明記すべきではないかと思います。
それから、14ページの呼称なのですが、私は、この呼称はちょっと長いのではないかなと思っていて、もう少し短く切れないかなと思います。というのは、国民に浸透させるためには、通称紹介外来とか、そういうことで国民に浸透していくようになると思うのですけれども、この呼称だと、医療機関の前に漢字が６文字も入っていて、これは少し長過ぎるなと思います。あと、重点という言葉が必要なのかなと思っていて、我々は議論しているためこの重点という意味をよく理解しているのですけれども、国民は、この重点というのをどう理解するのかなというのがちょっと分からないので、この重点は必要なのかということを思いますので、意見として言わせていただきます。
それから、14ページの最後の下のマルのところなのですが、これは該当医療機関になると、患者が紹介状なしで受診した場合、定額負担が発生するので、広告は必須だと思います。そのため、該当医療機関については、広告可能というよりも義務化にすべきだと思うのですが、法律の立てつけ上、義務化という言葉は使えないということであったとしても、選定された医療機関は、広告を必須とする必要があるのではないかと思うのですが、その辺ついては、事務局のお考えをお聞かせいただきたいと思います。
○尾形座長 最後の点は御質問かと思いますので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 14ページ目のところでございますけれども、医療法上、先生御指摘のとおり、広告は限定的に解禁するという形をとっておりますので、限定的に告示等々で明記したものについてのみ広告できるというのが、医療法の立てつけということになっておりますので、広告を可能とすると書かせていただいております。
もちろん、地域の住民の方々が理解して受診しやすくするといった環境を整えていくことが重要なので、こういった重点外来を担う医療機関になったことについて、その医療機関等々の協力も得ながら、分かりやすい形というのを作っていきたいと思います。
○幸野構成員 やはり国民に見える化することが必要だと思いますので、選ばれたところには、ぜひ、それを見える化していただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。ただいま幸野構成員の御意見を拝聴して、私は、これは病院にも地域にも強制しないというのが最大の原則だと思っております。幸野委員は、国の基準を満足したら、なるべく手を挙げると、そういうようなお考えのようですけれども、地域の状況というのはそんな簡単にはいかないということを御理解いただきたいと、私は思います。
強制されないということに、これの意味があるのであって、この制度はですね、そこを、ほとんどのものになるべく参加しろというのは、それはナンセンスだと、私は思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。ほかに御意見はないようですので、本件については、この辺りにしたいと思います。
本ワーキンググループ、本日も含めまして６回にわたりまして、精力的に御議論をいただいております。今日お示しした報告書案につきましても、いろいろ御意見をいただきましたが、大きな御異論はなかったと思います。大きな方向性については、ほぼ皆様の御意見が一致したのではないかと思います。
本日の御議論でいただきました御指摘につきましては、報告書に、まだ最終的に修正すべきところもあろうかと思いますが、その辺の表現につきましては、座長である私に御一任いただけませんでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございます。
それでは、そのように取り計らせていただきます。
それでは、最後に事務局から、何かありますか。
○総務課長 医政局総務課長でございます。
本日及びこれまで６回にわたりまして誠にありがとうございました。今回、こういう形で報告書（案）につきまして座長御一任ということで、ここまで来ることができました。私からも改めて御礼申し上げたいと思います。
宿題事項としまして、今回の委員の先生方からもありましたように、しっかりと正しい情報を、この改革について、今後周知をしていくということは、先ほどおっしゃられました定額負担制度のことも含めまして、国としてしっかりとしていきたいと思います。
また、各委員から多くの御意見をいただきまして、今回、大筋の合意ということでありますので、それを踏まえた上でガイドラインをしっかりと作り込んでまいりたいと、その際に更に意見を取り入れていきたいと考えます。
最後に、これは報告書にも書いてあることでございますけれども、小さく産んで育てていくということだと思いますので、しっかりと今後とも継続的に報告事項なり、協議の仕方なり、そういったものについて地域で不具合がないように、実施状況を確認しながら改善をしていきたいと考えます。
以上、私から必ずそういうことはしていきたいという決意を申し上げさせていただきまして、御挨拶とさせていただきます。
その上で、事務的な御連絡をさせていただきますが、報告書につきまして、座長と相談の上、必要な修正をさせていただいた後に、第８次医療計画等に関する検討会に報告をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
本日は一般傍聴を制限しておりますので、議事録につきまして可能な限り速やかに公表できるよう、事務局として校正作業を進めてまいります。
構成員の皆様におかれましても、御多忙中と存じますけれども、御協力賜りますよう、お願いを申し上げます。
○尾形座長 ありがとうございました。それでは、本日のワーキンググループは以上とさせていただきたいと思います。
長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。
皆さま、どうぞよいお年をお迎えください。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
まず、初めに構成員の皆様方の出席状況ですが、岡留構成員、野原構成員より欠席の旨、御連絡をいただいております。松田構成員につきましては、遅れての御出席される見込みです。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としており、傍聴は報道関係者のみとしております。
続いて、発言の仕方などを説明させていただきます。
御発言の際には「手を挙げる」ボタンをクリックして、座長の指名を受けてからマイクのミュートを解除し、発言をするようお願いいたします。
なお「手を挙げる」ボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。発言終了後は「手を挙げる」ボタンをオフにするとともに、再度マイクをミュートいただくようにお願いします。
また、座長から、議題などに賛成か、異議がないかを確認することがあった際には、賛成の場合は「反応」ボタンをクリックした上で「賛成」ボタンをクリックする。または、カメラに向かって頷いていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきます。
資料につきましては、資料１から３を皆様にお送りさせていただいております。
それでは、以後の進行は、尾形座長にお願いいたします。
報道のほうでカメラ撮りの方は、ここまででお願いいたします。
○尾形座長 こんばんは。年末の大変御多用の中、御出席をいただきまして誠にありがとうございます。
それでは、早速、議事に入りたいと思います。
本日の議題であります、外来機能報告等の施行に向けた検討について議論をしたいと思います。
これまでの本ワーキンググループでの議論を踏まえまして、事務局においては、報告書（案）ということで、資料をまとめていただいておりますので、まず、事務局からこの資料の説明をお願いいたします。
○医療政策企画官 御説明いたします。
お手元の資料１を御覧ください。タイトルとしまして「外来機能報告等に関する報告書（案）」とさせていただいてございます。
まず「はじめに」にということでございますが、本年５月に、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律が成立・公布され、その中で、外来機の報告等が医療法に位置づけられることになりました。
このため、第８次医療計画等に関する検討会の下に、本ワーキンググループが設置され、外来機能報告等の施行に向けて、必要な事項を検討するということとされました。
これを受けまして、本年７月より、本日を含めて６回にわたって外来の報告をどのように行うのか、医療資源を重点的に活用する外来、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関、地域における協議の場、国民への理解の浸透といったことにつきまして、御議論をいただいてきたところでございます。
おめくりいただきまして、２ページ目でございますが、まず、外来機能報告の基本的な考え方ということでございますが、外来機能報告は、地域の外来機能の明確化、連携のために実施するものでございます。
年間スケジュールとしましては、既に実施されております病床機能報告と、一体的に報告を行い、年度内に地域の協議の場における協議ができるようにすることを考えてございまして、具体的なスケジュールを下の表でお示ししてございます。
イメージですが、４月に、まず、対象医療機関の抽出ということで、2021年度のNDBデータを分析するというところから始めます。
９月頃に、対象医療機関に対して外来機能報告の依頼、対象医療機関に対するNDBデータの提供、10月頃に対象医療機関からの報告、12月頃に都道府県に対する集計結果の取りまとめを提供。
初年度につきましては、令和５年の１月から３月頃に、地域の協議の場における協議ですとか、重点医療機関の公表ですとか、都道府県への集計結果の提供といったことを実施するというスケジュールを考えてございます。
具体的な報告項目でございますけれども、報告項目につきましては、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的担う医療機関の明確化に資するものという点、もう一つが、地域の協議の場における外来機能の明確化・連携に向けた協議に資するものという点、この２つの観点から整理し、報告する医療機関の負担軽減のために、NDBで把握できる報告項目及び病床機能報告で把握できる項目を基本として、具体的には、４ページ目のとおりと考えてございます。
報告項目につきましては、外来機能報告及び地域の協議の場でのデータや議論の蓄積を踏まえて、必要に応じて将来見直すことを検討することとしてございます。
今、投影されております４ページ目が、報告項目の具体的な項目になってございます。
おめくりいただきまして、５ページ目ですが、医療機関における事務の簡素化ということで、まず１つ目ですが、有床診療所につきましては、事務負担を考慮して、紹介・逆紹介の状況及び外来における人材の配置状況といったことにつきましては、任意項目とすることとしております。
３つ目の段落でございますけれども、将来的に医療機能情報提供制度が全国統一システムとなった際には、当該データの活用ということも検討するとさせていただいてございます。
無床診療所の取扱いでございますけれども、無床診療所につきましては、一部には、ほかの医療機関からの紹介患者も含め、高額な医療機器等による検査を集中的に実施する無床診があることも踏まえて、現在、法律上、任意で外来機能報告を行うことができるとしてございます。
そういった無床診につきましては対象医療機関に含めることとしまして、具体的にはということになりますけれども、令和４年度については、円滑な事務手続のために、令和３年度中に、重点外来医療機関に該当する蓋然性が高い無床診療所に対して、外来機能報告を行うか否かという意向を確認した上で、意向がありとした無床診療所に対して、外来機能報告を行うことの依頼をするということとさせていただいてございます。
最後の段落でございますけれども、患者所在地のデータ分析ということになりますが、御案内のとおりNDBで把握できる項目については、現在、医療機関所在地のデータ分析しか行えないといった状況です。レセプトの様式の改正が、現在、検討されてございまして、NDBにより、患者住所地のデータ分析が行えるようになった場合には、患者住所地のデータ分析、具体的に申し上げると、患者流出入の状況についても分析を行うということを検討することとさせていただいてございます。
おめくりいただきまして、６ページ目でございますが、医療資源を重点的に活用する外来につきましては、これまでの議論を踏まえて、マル１からマル３のいずれかの機能を有する外来を、医療資源を重点的に活用する外来とするということとしてございます。
具体的には、マル１としまして、医療資源を重点的に活用する入院前後の外来、マル２としまして、高額等の医療機器・設備を必要とする外来、マル３としまして、特定の領域に特化した機能を有する外来（紹介患者に対する外来等）と記載させていただいてございます。
おめくりいただきまして７ページ目でございますが、医療資源を重点的に活用する外来の項目につきましては、外来機能報告及び地域の協議の場でのデータや議論の蓄積、さらには医療機器等の技術革新の状況やその評価なども踏まえて、必要に応じて将来的に見直すことを検討すると記載させていただいてございます。
次の個別項目でございますけれども、診療情報提供料Iにつきましては、紹介患者の外来の受診には専門的な医療機関への紹介のほか、紹介元医療機関の専門外の診療科への一般的な医療機関への紹介も含まれるということになっております。
NDBによるさらなる抽出の基準の設定が難しいという状況ですので、今回は、医療資源を重点的に活用する外来という項目に含めつつ、引き続き改善策を検討していくということとさせていただいてございます。
２つ目の救急医療でございますが、救急医療の実施状況については、基本的には紹介による受診が想定されない医療であるということで、重点外来の項目には含めませんが、地域の協議の場での外来機能の明確化・連携に向けた協議を進めるといった観点から、報告項目とすることを考えてございます。
次の透析でございますけれども、人工腎臓を算定した外来の受診については、基本的に医療機器設備や人材等の医療資源の大きな活用を要するということでございますので、重点外来ということにしますが、地域の協議の場において、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の協議の段階で、医療機関の特性や地域性を考慮することとしております。
次の高額医薬品でございますけれども、現在、分析対象となっていない院外処方の取り扱いですとか、高額な医薬品の評価なども踏まえて、まずは、基本的には医療機器設備や人材の医療資源の大きな活用というものを要するものとして、重点外来に含める項目には高額な医療機器は含めないということにいたしますが、制度施行後に引き続き検討するということとしています。
おめくりいただきまして、８ページ目でございます。医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関ということでございますが、まず、外来医療におきましては、医療資源や医療ニーズの状況等が地域によって異なっているため、重点的な医療を担う医療機関の明確化に当たっては、医療機関の特性や地域性を考慮する必要があり、医療資源を重点的に活用する外来に関する基準を参考にし、当該医療機関の意向に基づき、地域の協議の場で確認することによって、地域の実情を踏まえる仕組みというのが基本的な考え方でございます。
２ポツ目でございますけれども、外来医療に関するデータや議論の蓄積が少ない中で、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の明確化については、外来機能報告や地域の協議の場での協議を重ね、改善を図りながら精緻化していくものとすると。その際に、特定機能病院及び地域医療支援病院の在り方についても検討を行うということとしています。
次に医療資源を重点的に活用する外来に関する基準についてですが、こちらの基準につきましては、まず、患者に対する分かりやすさの観点や、地域での協議を進めやすくする観点から、初診と再診とで患者の受診行動に差があると、相違があるということを勘案して設定することとしております。
具体的な水準につきましては、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対し、医療を提供することとされている地域医療支援病院の状況を踏まえて、初診外来の件数のうち重点外来の件数の占める割合、初診が40％以上、かつ、再診外来のうち医療重点外来の件数の占める割合、再診25％以上ということとします。
おめくりいただきまして、９ページ目でございますが、紹介率・逆紹介率でございまして、紹介・逆紹介を推進するという観点から、地域の協議の場で参考とする指標のうち、特に重要な指標として、紹介率・逆紹介率を位置づけるということとしております。
紹介率の定義につきましては、地域医療支援病院の定義を用いるということとし、具体的な水準につきましては、現在の分布状況ですとか、地域医療支援病院の承認要件、さらには重点外来に関する基準への該当状況などを勘案して、紹介率50％以上、かつ、逆紹介率40％以上とすることとしております。
こちらの医療資源を重点的に活用する外来に関する基準と、紹介率・逆紹介率の活用ということでございますが、重点外来に関する基準を満たした医療機関につきましては、地域の協議の場で重点外来を担う医療機関の役割を担う意向を確認することとし、紹介率・逆紹介率も参考にしながら協議を行い、協議が整った場合に、重点外来医療機関として、都道府県が公表することとしております。
おめくりいただきまして、10ページ目でございます。医療資源を重点的に活用する外来に関する基準を満たさない医療機関であって、重点外来医療機関の役割を担う意向を有する医療機関につきましては、地域の協議の場において協議する際に、医療資源を重点的に活用する外来に関する基準に加えまして、紹介率・逆紹介率等を活用して協議を行い、協議が整った場合に、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的担う医療機関として都道府県が公表することとしております。
診療科の取扱いでございますが、御案内のとおり、外来医療に関するデータや議論の蓄積が少なく、現状NDBでは診療科ごとのデータ分析には限界がありますので、患者の分かりやすさの観点から、まずは、重点外来を担う医療機関につきましては、医療機関単位で設定することとしております。
法律上も重点外来医療機関となる意向の有無等につきましては、医療機関単位で報告する旨を規定しているところでございます。その上でということになりますけれども、診療科ごとのデータ分析を行うために、レセプトや外来機能報告における対応など、引き続き改善策を検討していくこととしております。
医療資源を重点的担う医療機関の中で、一般病床200床以上の病院は、紹介状がない患者の外来受診時の定額負担の対象となるということとされております。現行の定額負担においては、定額負担の徴収を認められない患者と、徴収を求めないことができる患者というものが定められてございます。地域の協議の場におきましては、除外要件も踏まえつつ、地域にほかに当該診療科を標榜する保険医療機関がない場合など、患者がまずは地域のかかりつけ医機能を担う医療機関を受診し、必要に応じて紹介を受けて、その医療機関を受診するという、こういう受診の流れとならない場合について、医療機関の特性も含めて配慮することが重要であるということで、この点につきましては、今後、ガイドラインに明記していきたいと考えております。
おめくりいただきまして、11ページ目でございますが、地域における協議の場ということで、基本的な考え方としましては、地域の協議の場における参加者、協議の進め方、協議結果の公表等につきましては、関係者による実質的な議論の活性化、効率的な協議、協議の透明性の確保、個人情報・経営情報の保護等の観点というものが重要です。
令和４年度につきましては、まず、外来機能報告のこの制度の施行初年度でございますので、外来機能の連携を示す紹介・逆紹介の状況も含めた外来機能報告のデータと医療機関の意向等に基づいて、重点外来を担う医療機関に関する協議を中心に行うこととしております。
地域によっては、例えば、ある診療科を標榜する医療機関が１か所しかなく、その医療機関が重点外来医療機関になることによって、住民への医療提供に支障を来すといったケースも想定され得るといったことから、こうした点につきましては、地域の協議の場において十分な検討・協議を行い、合意を得ることが必要としております。
このため、地域の協議の場については、国において都道府県が参考とするガイドラインというものをお示しした上で、都道府県が改正医療法に基づき、ガイドラインを参考にして、地域の実情に応じながら運営できるようにすることとしております。
地域の協議の場における参加者でございますが、外来医療計画、いわゆる外来機能の偏在・不足等への対応ということになりますが、それに係る協議が、既に地域の協議の場で行われております。
現状、多くの地域で地域医療構想調整会議というものが活用されているという状況の中で、今回の改正療法に関する協議の参加者につきましては、これまでの参加者を考慮しつつ、今回の協議に関係する者が参加することとしております。
具体的には、郡市区医師会等の地域における学識経験者、代表性を考慮した病院、診療所の管理者、医療保険者、市区町村と考えてございます。
その上で、重点外来の基準に該当するものの外来機能報告において、重点外来医療機関としての役割を担う意向を有しない医療機関と、重点外来に関する基準に該当しないものの外来機能報告において、重点外来を担う医療機関としての役割を担う意向を有する医療機関につきましては、参加を求めることとするとしております。
なお、協議の簡素化のために、地域の実情に応じて、こうした医療機関から医療資源を重点的に活用する外来に関する基準と移行が合致しない等の文書の提出を求める等の柔軟な対応といったことも可能とすることとしております。
協議の進め方及び結果の公表でございます。協議につきましては、まず、外来機能報告データ等の共有、外来医療提供体制の現状と課題の認識の共有、具体的には、外来機能報告データや既存の統計調査等で明らかとなっている地域の外来医療提供体制の現状と課題について、参加する関係者での認識の共有、重点外来を担う医療機関の協議については、外来の報告から整理された医療機関ごとの重点外来医療機関の意向の有無、重点外来に関する基準の適合状況を、外来医療の実施状況等を踏まえて議論することとしております。
その際に、重点外来に関する基準と医療機関の意向が合致しない医療機関につきましては、地域の特性や医療機関の特性等を考慮して議論を行うこととしております。
最終的に、重点外来を担う医療機関について、医療機関の意向と地域の協議の場で結果が最終的に一致したものに限って、協議が整ったものとして、協議結果を取りまとめて公表することとしております。
13ページ目でございますが、地域の外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るためには、住民の方々に対しまして、医療機関の外来機能というものを理解した上で受診していただくことが重要になってきます。特に、紹介患者への外来を基本とする重点外来を担う医療機関につきましては、その役割を含めて周知する必要があると考えておりまして、あらゆる手段を使いまして、幅広い世代の住民に行きわたるように公表を行っていくことを考えてございます。
おめくりいただきまして、14ページ目でございます。関連しますが、国民への理解の浸透ということで、まずは、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的担う医療機関の呼称ということでございます。
この呼称につきましては、本ワーキンググループでも様々な御議論をいただいたところでございますが、地域の住民の分かりやすさの観点というものを第一に考えまして、医療機関の性格を表すキーワードをどういうふうに盛り込むのか。こうした名称を広告可能としていくことを考えてございますので、そういったこととの関係をどのように考えるかということも考慮して、紹介受診重点医療機関、例えば、病院の場合ですと、紹介受診重点病院、診療所の場合は紹介受診重点診療所とするとしております。
国民への周知・啓発ということでございますが、まずは、患者さんが地域のかかりつけ医機能を担う医療機関を受診し、必要に応じて紹介を受けて、紹介受診重点医療機関を受診するとともに、状態が落ち着いたら、逆紹介を受けて地域に戻るなどといった受診の流れとともに、医療機関の機能・役割について、住民に周知・啓発というものを行っていくことが必要だと考えてございまして、厚生労働省におきましては、外来機能報告ですとか、紹介受診重点病院等の制度上の仕組みですとか、かかりつけ医機能を担う医療機関を中心とした受診の流れ、医療機関ごとに求められる機能役割の周知を行うことを考えております。
その上で、都道府県におきましては、地域の医療機関の外来機能の明確化・連携の状況とともに、それぞれの紹介受診重点病院について、都道府県の県報ですとかホームページによる公表、プレスリリース等によるマスコミへの周知、シンポジウム等々、あらゆる手段を使って、幅広い世代の住民に行きわたるように公表を行うこととすると考えております。
最後の段落でございますが、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関ということで、紹介受診重点医療機関といたしましたが、こうしたものにつきまして、広告可能にするといったこと、さらには、医療機能情報提供制度の項目に追加するといったことにつきまして、医療情報の提供内容等の在り方に関する検討会において、引き続き検討を進めることとしてございます。
最後、15ページ目でございますが、今後の検討課題といたしまして、外来機能報告等について必要な事項を検討してきましたが、このワーキンググループの報告書でございますので、ワーキンググループとしては、厚生労働省に対して、本報告書を踏まえて、外来機能報告等の円滑な施行に向けた関係法令等の改正、さらには都道府県が地域の協議の場において参考とするガイドラインの策定など必要な措置を速やかに講ずるといったことを求めることとしております。
今後の検討課題でございますけれども、本ワーキンググループにおきましては、地域における外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るためには、まずは外来機の報告等に関する点について集中的に議論を進めてきたと。今後、外来機能の明確化・連携に向けて、地域におけるかかりつけ医機能の強化や、特定機能病院、地域医療支援病院の在り方も含め、来年から本格化する第８次医療計画に向けた取組の検討と併せて、引き続き議論を深めていくべきであることとしております。
私のほうからの御説明は、以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、御意見、御質問等を承りたいと思いますが、便宜上、全体を２つに分けまして御議論いただければと思います。
まず、１ページから10ページまで、ローマ数字で言いますと、ⅠからⅣまでと、その後11ページから15ページの最後まで、ローマ数字で言いますとⅤ番からⅦ番までという順番で御議論をいただければと思います。
それでは、まず、１ページから10ページまでのところで、御意見、御質問をお願いいたします。いかがでしょうか。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
幾つかお聞きしたいことがありまして、まず、３ページのところであります。
３ページのところで、外来における人材の配置状況（専門看護師等に関係あるもの）と明記されているわけなのですが、先ほどからのお話を聞いていますと、今回の制度はまずはここから始めようということが幾つかあったかと思います。高額医薬品などの、いろいろな問題で、まだ現時点では、いろいろ考えていかなくてはいけないかなというところで、今回はなるべく簡略化していこうということが１つあったかと思うのです。
ベースは、この上のところに書いておりますように、NDBで把握できる報告項目をベースにしていこうということでした。その中で、いわゆる医療資源を重点的に活用する外来を地域医療で基本的に担う医療機関となる意向の有無、これは非常に大事なことだと思いますし、紹介・逆紹介、今回も後でまたパーセントの議論があるかと思うのですが、そういう状況を書くということがあるのですが、ここに忽然と、専門看護師等に関わるものを書けということが明記されているわけなのです。
この点の専門看護師に関しては、これからいろいろ専門や認定看護師等、特定行為等を行う問題は重要であるということは認識しております。しかし、現時点で、今回のテーマであります外来機能報告、特に紹介を要する外来に関しての項目の中で、この専門看護師に関わるものというものは、どういう役割があるから、これが今回載ることになったのかということの認識が十分にできていませんので、その御説明をお願いしたいと思うのです。
本来は、紹介外来、いわゆる専門性の問う外来に関することであれば、まずは専門医の数とか、そういったものであれば、我々も非常に必要だなと思いますし、各診療科における専門医の数とか、そういったものであれば分かるのですけれども、その専門看護師等に関わるものというものは、どういうことを意味するのか、はっきりと現時点では認識できませんので御説明いただきたいかなと思います。
まず、その点をお願いしたいと思います。
○尾形座長 これは御質問ですので、事務局、お願いいたします。
○医療政策企画官 御説明いたします。専門看護師等に係る部分でございますけれども、専門看護師等に係るものということで、具体的には４ページ目のところで、マル４番専門看護師と、認定看護師、特定行為研修修了看護師といったことを、等で丸めて記載してございますが、これまでのワーキングの議論の中でも、専門看護師や認定看護師が、最近、徐々に養成されてきていること、具体的には、認定看護師につきましては、今年の３月末時点で約２万2000人といったことで、分野別で見ると、感染管理に3,000人、皮膚・排泄ケアに2,500人、緩和ケアに2,600人といったところに分布しております。
さらには、専門看護師につきましても2,000人いらっしゃるという状況です。
認定看護師の２万2000人の中で、病院で勤務されている方が１万9000人いらっしゃって、そのうち外来部門に3,000人から4,000人ぐらいいらっしゃいます。最近、養成されてきて外来部門にもそれなりの数が配置されてきていることから、分析の対象に入れて、地域の外来機能の中でどういう役割を担っているのかということで評価する、ないしは協議の対象の中で議論する素材とするのが望ましいのではないかといった御意見を踏まえて、今回このように専門看護師等というものを入れさせていただいた次第でございます。
○加納構成員 今、ご説明いただきましたが、例えば、具体的にこれを我々が記載するときに、現在、たくさんの数、２万人という表現がございましたが、外来部門において、どういう専門看護師等を記載するのかなど、そういったものに関しても、非常にまだまだ分かりにくい段階ではないかなと思っております。
認定看護師ですと、例えば、たくさんの認定看護師の資格だけはあるのですが、それぞれがまだまだ少ない状況下の中で、どの認定看護師を記載すべきかとか、そういったものは具体的にもう決まっているのでしょうか。
○医療政策企画官 認定看護師２万2000人で病院勤務医が１万9000人ということで、外来が3,000人から4,000人ぐらいと、先ほど申し上げましたが、その内訳としまして、専門分野といたしましては、一番多いのが、やはり、がんの化学療法の看護師が最も多くて、それが大体900人ぐらいです。
あとは皮膚・排泄ケアで400人、糖尿病で400人、緩和ケアで300人といったような分布になっているところでございます。
具体的な報告項目について、どのように記載するのかといったことにつきましては、今後、都道府県にお示しする予定のガイドラインの中で、その記載方法についても整理してお示ししていきたいと考えているところでございます。
○加納構成員 今、お聞きしたところ、900人、400人、400人という数がそれぞれいらっしゃるから記載すべきだということだということでありますが、それでは該当する病院は、どの程度あるのかいうことで考えますと、１つの病院に１人はいないというぐらいの単位ではないかなと思うのです。今度の対象となる病院からしますと、どの病院も準備できるような状況でもないというような数ではないかなということで、今後、たくさん我々としては、決して、その特定看護師、認定看護師に関しての評価という意味では、これから大事だという認識はあるのですけれども、真っ先にこれを今回やるときに、この記載をしなくてはいけないということに関しては、少しまだ時期が早いのではないかなという気がしております。今回わざわざこの項目の中に入れるほどのものではないのではないかなと認識しておりますが、それに関しましては、どうしてもこれを入れておかなくてはならない状況であるということである、どうもその認識ができないのですけれども。
○総務課長 医政局の総務課長でございます。
本項目、その他の項目につきましても、様々な御意見がある中で、これまで議論してまいりまして、御議論が共有された部分について盛り込んでいるという状況でございます。
本件につきましては、まず、国の基準というものは、医療資源を重点的に活用する外来というものがあって、それに基づき、さらに協議の場において紹介・逆紹介の率というものも重要な指標として勘案していこうということがあり、その上で、さらに地域の外来機能の明確化・連携のために、もう少し議論を深めていこうと、地域で議論を深めていこうという中で、では、どういう項目を取っていくかという御議論をさせていただきました。
その際に、今、申し上げましたような医療資源といったものが、診療報酬の点数を主に取っている中で、人材というものに着目し、それは、なかなか点数上表れてこないものも含めて入れていこうということがあって、その中で、委員の中の御意見がありまして、こうした専門看護師ですとか、認定看護師ですとか、特定行為研修修了の看護師というものを入れてはいかがかという御意見があり、私どもとしても、特定行為研修あるいは専門看護師、認定看護師の重要性、言うまでもないということでございますし、同時にまた、今申し上げましたように認定看護師につきましても、大体２万2000人ぐらいの方がいらっしゃって、病院では１万9000人が働いてらっしゃるということでもありますので、そうした状況に鑑みて、この場で、これまでの議論の積み重ねの中で提案をさせていただいたというものでございます。
いずれにしても資料につきましては、こういう形で始めた上で、また議論を尽くしていくということだと思います。地域で協議を始めますと、いろいろな御意見が出てくると思いますので、そういう中で改善等を図っていくという前提で、今までの中で共有された御意見について盛り込みたいと考えてございます。
○加納構成員 分かりました。私は、まだまだ専門医ですら、今回、人数を書いていない時点では、少し尚早かなと、これは私の意見として言わせていただきました。
もう一点、御質問したいのですが、８ページの下に、今回、初診40％、再診25％というラインが出てきておりますが、これは、お手元の資料の２の12ページを御覧になっていただくと、この下のところに、初診・再診の割合というものが書かれているわけなのです。
今回、その40％、25％というところで見ますと、地域支援病院では83％が入っているということでありますが、これは、横にちょうど80％という数字が出ておる中で、あえて40％にした理由が何かあるのでしょうか。
○医療政策企画官 お答え申し上げます。まず、この基準につきましては、これまでも様々な御議論をいただいてきたところでございますが、まずは、ほかの病院から、または診療所から紹介された患者に対して医療を提供するとされている、いわゆる地域医療支援病院の状況を踏まえて設定することとしたところです。
その上で、実は、この初診と再診で、それぞれ特徴があるということで、初診の基準と再診の基準をそれぞれ別に設けさせていただきました。
先生からの御指摘につきましては、資料２の９ページ目と10ページ目を御覧いただきたいと思いますが、それぞれ、地域医療支援病院が９割前後、９割程度が含まれるといった水準です。まず、９ページ目のところで見ますと、初診の重点外来の割合が40％以上の地域医療支援病院93％です。次に、おめくりいただきまして、10ページ目の再診のほうでございますが、88、89％といった程度で、地域医療支援病院が大体９割程度該当するといった水準です。こうしたことを鑑みまして、40％と25％といった水準にさせていただいたところでございます。
○加納構成員 私としては、数字的には80％という、８割は取っておれば大丈夫かなというラインなら45％でもいいのではないかなと、これは意見でございます。それで結構です。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。今、加納構成員からお話がありました、外来における人材の配置状況として専門看護師・認定看護師・特定行為研修修了看護師を報告することにつきまして、意見を述べさせていただきます。
以前にも加納先生から御意見をいただいたことかと思いますが、数値的なデータは、事務局がおっしゃられたことで全く間違いがありません。私どもとしては、決してこれは少ない数ではないと思っております。ただし、中小規模病院ではまだまだ少ないことは認識しております。
昨年取りまとめられました「外来機能の明確化・連携、かかりつけ医機能の強化等に関する報告書」の中でも、外来医療における看護の役割として「療養指導や支援をさらに推進していくことが重要である」と記載されております。今後は、医療機関間の連携のもと患者が移動していくことが考えられます。
そのような時にも同じように療養支援が受けられ、重症化予防や再発防止ができることが非常に重要であると考えております。
また、専門看護師や認定看護師は、所属する施設だけではなく、地域の医療機関などへの教育や指導の役割も持っているため、今後は、地域の資源にもなると考えております。
そのため、外来機能報告を用いて地域の外来機能の明確化・連携を考えていくに当たっては、専門性の高い看護師がどこの病院にどれくらいいるのか、といった配置状況は非常に重要な情報になると考えています。
現在看護管理者は、外来の在り方が今後どのように変わっていくのかということを非常に注視しており、また、そのような中で、地域連携をどのようにしていけばよいかということも検討しているところです。地域の協議の場に看護管理者などが参加している場合には、外来における人材の配置状況は有効に活用できる項目と考えます。
それから、１点質問です。４ページの（1）医療資源を重点的に活用する外来の実施状況のマル１医療資源を重点的に活用する外来の実施状況の概況の単位が日数になっていますが、これは、人数ではないでしょうか。
○尾形座長 事務局お願いします。
○医療政策企画官 前回の資料の中では患者の延べ人数を想定して記載しておりましたが、より正しく表記すると、患者さんたちがそれぞれ受診した日数をカウントするのが一番適当ではないか、人数にしてしまうと、その人が何回も受診している場合に、その数が数えられなくなってしまうので、日数という単位にさせていただいたということでございます。
○吉川構成員 分かりました。ありがとうございます。
○尾形座長 よろしいですか。ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 ４ページの報告内容について意見と質問です。
今の質疑でも何回か出てきたのですけれども、この報告の数字の作り方が分かりにくいという御指摘が多くあったと思います。
実際、今回報告する内容は、作るのが非常に難しい数字だと思います。各病院が自分で作ろうと思うと、相当しっかりとした定義を病院側に伝えてあげないと、これを再現するのは結構難しいという状況があります。
先ほどガイドラインを作って各県に届けるという話は聞きましたけれども、実際、病床機能報告ですと、さらに踏み込んだマニュアル、結構分厚いマニュアルを作って、どのコードが、どれだけ対象になって、式としてどこに出てくるかということまで示していて、やっと書いてもらっているという状況なので、こういったマニュアルを作る必要があると思いますし、質問としては、そのマニュアルを作る予定というのはあるでしょうかという質問です。
もう一つ、同じ報告について、各病院からいろいろな数字を入れて提出してもらう形になるのですが、結構間違った記入をされるケースがあります。外れ値と言われるものもたくさん出てきます。その外れ値をそのまま各病院の数値として公表していくと、非常に変な数字が世の中を走ることになるので、最低限おかしな数字が入っていないかのチェックを、この報告をされた時点で確認するようなシステムと、それをちゃんと修正するようなシステムが必要だと思います。そういったチェックと修正するような場を設定する予定があるかという、この２点について質問をさせていただきたいと思います。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○医療政策企画官 お答えいたします。まず、１点目のマニュアルを作る予定があるかということなのですけれども、どの程度のものにするかという点については、今後検討させていただきたいと思いますけれども、なかなか病床機能報告のように大それたものを作るのは難しいのではないかなと考えています。今後、都道府県がこの地域の協議の場の運営をしやすいようなガイドラインを作っていきたいと思いますので、その中で可能な範囲で対応させていただきたいと考えております。
２点目でございますけれども、病床機能報告のほうも確認いたしましたが、今回、外来機能報告を病床機能報告と一体的に行うというコンセプトで考えているところでございます。病床機能報告の際には、報告時にエラーチェックというものをかけております。先生は御案内だと思いますが、論理的にあり得ない数字、例えば、職員の数が100人なのに看護師を300人と入れたら入力エラーになるとか、そういったような論理的にあり得ない数字を入れると報告できないような仕組みになっておりますので、外来機能報告のほうも同様の対応を検討させて頂きたいと考えております。基本的には、NDBですとか、病床機能報告で把握できる項目に限定しておりますし、少しプラスアルファはありますけれども、なるべく医療機関の事務負担が軽減されるような仕掛けでやっていきたいと思っているところでございます。
○今村（知）構成員 マニュアルも病床機能報告のときに、ガイドラインだけだと結構混乱したので、分厚いマニュアルを作らざるを得なくなっていったという経緯があると思うのです。ですから、今回もこれだけ難しい式で数字を作って報告してもらうので、早い段階から細かいことまで定義したマニュアルが必要だと思うので、それは、ぜひ御検討いただきたいと思います。
それと外れ値も、実際に報告してもらわないと、どんな外れ値があるのかというのは、実は分からないのですね。ですので、その外れ値の理論値から外れるという単純な言葉の基準が得られるまでに、やはり２年ぐらい、いろいろな外れ値を確認し続けた歴史があったと思うのです。ですから、そういったことをちゃんと作っていけるような段取りを、今の段階から考える必要があるかと思います。これは意見です。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。先ほどの加納構成員の専門看護師等のことについてですけれども、全ての医療機関にいないではないかというお話だったのですが、今回の医療資源を重点的に活用する外来に該当するのは、恐らく全ての医療機関ではなく、ある程度、専門看護師や認定看護師、特定行為の看護師が割といらっしゃる医療機関になるのではないかなと思いました。
医療資源を重点的に活用する外来ということは、紹介状が必要な医療機関ということですので、患者、国民に伝えていくということを考えますと、医師だけではなく、きちんと専門性を持ったチーム医療を行っているところでもあるのだということを、やはり国民に知らせていく必要があるのではないかと思います。それに、2024年に医師の働き方改革が始まるに当たって、現在、タスクシェア、タスクシフトが盛んに言われていますけれども、これは医療機関の中での問題だけではなくて、患者の理解があって初めて実現するのではないかと思っています。ですので、やはり最初の段階から、このチーム医療を担っている多職種の専門職の方ということを知らせていく、そういったことを患者、国民により伝えていくということが重要かなと思いますので、私は、もう最初から入れたほうがいいのではないかなと思いました。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。今、御説明を受けて、およそのことは、これから始めたらいいかなと私は思ったのですけれども、１つ、資料１の８ページに、特定機能病院及び地域医療支援病院の在り方についての検討を行うと記載があるのですが、先ほど加納先生がおっしゃった資料２の11ページのところを見ますと、特定機能病院で該当するのが81％、それから、地域医療支援病院で83％ですね。これは、資料１の８ページでは、在り方についても検討を行うと書いてあるのですけれども、これはどこでやるのでしょうか、いつやるのでしょうか、そこのことをちょっと御説明いただきたいなと思って聞かせていただきました。
○尾形座長 これは御質問ですので、事務局、お願いいたします。
○保健医療技術調整官 回答申し上げます。
特定機能病院と地域医療支援病院の在り方については、医療部会の下に在り方検討会が設置をされてございます。現時点で具体の日程は決まっておりませんけれども、今後そちらのほうで検討するということも１つ考慮されるかと思っています。
○小熊構成員 地域医療支援病院の83％は、まあまあの値だと思うのですけれども、特定機能病院の81％、これはちょっと問題のある数字ではないかなと、私自身はすごく思うので、そこらことをしっかりと対応しなければいけないのではないかなと、私自身は考えております。これは意見でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 ありがとうございます。10ページまでで何点か意見を申し上げたいと思います。
まず、４ページの報告項目のところなのですが、真ん中辺りの（３）のマル３の紹介・逆紹介の状況で、紹介患者数と逆紹介患者数のみを報告するということになっているのですが、前のワーキンググループでも言ったのですけれども、どれだけ多くの地域の診療所から紹介を受けているか、または逆紹介を行っているかという、この面の広さというのも、１つ参考になるのではないかと思っていまして、紹介先の医療機関数とか逆紹介先の医療機関数も少し負担になるのですけれども、報告をしてもらってはどうかという提案でございます。
それから、次に８ページの国の基準については、その医療機関が位置する地域の特性も重要な要素になることから、国の基準として、可能な限り、大きく網をかけておく必要があり、その中で、さらに地域性を考慮した協議を行っていくという仕組みでは、このパーセンテージが妥当ではないかなと思います。
先ほどから話が出ていますように、資料２の12ページにある地域医療支援病院においては、初診40％、再診25％では、83％が該当するというところ、それから11ページを見ると、この基準ですと、200床以上の医療機関の約４割が該当するといったところから、これは妥当な水準なのではないかなとコメントさせていただきます。
それから、９ページの紹介率・逆紹介率なのですが、これは地域の協議の場で参考とする指標ということになっているのですが、これも資料２の18ページ、19ページの国の基準ごとの紹介率・逆紹介率のデータを見てみますと、紹介率では国の基準を満たす医療機関では、40から50％のところに山があって、逆紹介率では該当しない医療機関との割合が逆転して多くなるのは、40％の水準というところなので、紹介率50％、それから逆紹介率40％というのも妥当な水準ではないかなと思います。
それから、10ページまででは最後なのですが、１つ、これは事務局の意見も聞きたいのですが、10ページの１つ目のマルなのですが、国の基準を満たさない医療機関であっても、意向を有する医療機関は協議の対象となっているのですが、国の基準を満たさなくて、意向も示さないところが、全くこの協議の対象にならないのかどうかというところを、どうお考えになっているのでしょうか。例えば、基準を満たさなくて意向を示していないところで、当該地域にはたくさんの診療所があって、紹介・逆紹介率もある程度高いという医療機関があれば、これは協議の対象としてもいいのではないかと思うのですが、もしそうであれば、そういった記述も必要なのではないかと思いますので、それを１点聞きたいのと、意見として言わせていただきます。
○尾形座長 最後の点は確認ですので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 お答え申し上げます。まず、いわゆる国基準を満たす医療機関を決めるという観点については、基準に該当せず、かつ、意向もないのであれば、当然協議の場の議論の対象にはならないということになります。
ただ、いわゆる重点外来医療機関を決める、決めないという議論ではなく、地域の外来機能の明確化ですとか連携といったものを議題にするときには、幅広く対象になることも考えられるとは思いますが、まず、令和４年度は、この紹介受診重点医療機関を決めていくということに特化していきたいと考えておりますので、今後の検討課題ではないかと考えてございます。
○幸野構成員 了解しました。今後の検討課題ということで理解します。
それから、紹介先の医療機関数についてはいかがでしょうか。
○医療政策企画官 今回、報告項目をいろいろと御議論いただく中で、医療機関への事務負担というものが多くならないように配慮するということで、様々工夫してきたところでございまして、まずは、医療機関数までは書かずに、今回提案させていただいた初診患者数と紹介患者数と逆紹介患者数といったことにさせていただければと考えております。
○幸野構成員 分かりました。今後の検討課題だと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。８ページの先ほど小熊構成員からお話がありましたように、この２番目のマルの最後の行、特定機能病院と地域医療支援病院の在り方についても検討を行うということを書き込んでもらったのは非常によかったのではないかと思います。
といいますのは、これまで、私、繰り返し、地域医療支援病院と今回の医療資源を重点的に活用する基幹的な病院との区別がつきにくいのではないかということを言ってきました。実際に、これを国民に周知しようといっても、新患で何％、再来で何％、さらに紹介率、逆紹介率と４つの座標軸がありますから、これは多分、地域の協議会の中でも、よく理解できないだろうと思います。
ですから、できるだけ早く、先ほどの特定機能病院及び地域医療支援病院の在り方の検討会を開いていただいて、ぜひ今回の新たなグループである、医療資源を重点に活用する外来のグループ等との整合性を検討して、できれば制度自体も改正して、３つの病院群に分かれているのを、整理する必要も出てくるのではないかと思います。
ですから、地域医療支援病院と今回の新たにできたグループを、ぜひ再検討していただきたいと思います。これは、お願いです。
○尾形座長 御意見として承りたいと思います。
ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、先に進みたいと思います。11ページから最後の15ページまでの部分でございますが、この部分につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。まず、14ページの医療資源を重点的に活用する外来の呼称のことですけれども、前回まで、かなり患者、国民への分かりやすさということにこだわって発言してまいりました。
前回は、紹介による受診を基本とする病院でいいのではないかと発言したのですけれども、その後で医療情報提供制度に書かれている広告できる名称にもなると知りました。それは告示で定められているという名称なので、そうすると紹介によるというような、あるいは基本とするというような文言よりも、やはり熟語の形にならないといけないと、そのほうが望ましいというようなことが分かりました。
それで、なかなか熟語になると、分かりやすさというところが難しくなるのですけれども、今回提案のあった紹介受診重点病院あるいは診療所ということになると、紹介されて受診する患者を重点的に診る外来なのだということと、今回ずっと話し合いに出てきていました、医療資源を重点的に活用するという両方の意味からの重点ということがここにかかってくるのではないかなと思いますので、この呼称である程度、患者、それから国民の理解ということも得られるのではないかなと思いました。
もう一つ、とても細かいことなのですけれども、13ページの上から２行目のところ、住民に医療機関の外来機能に介して受診いただくことが重要であると書かれていますが、突然ここだけ敬語が出てくるのです。やはりちょっと違和感がありますので、理解して受診してもらうことが重要であると、普通の文言に変えたほうがいいのではないかという提案です。これは、いかがでしょうか、事務局の方に提案させていただきたいと思います。
○尾形座長 事務局、いかがでしょう。
○医療政策企画官 訂正いたします。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。14ページの国民への理解の浸透のところで御質問したいと思います。
ここに書いてありますことの中で、２つの大事な文言が抜けているような気が、私はします。
１つは、重点医療機関にかかると、紹介状を持たないと定額負担がかかりますということが、この文言にはありません。
もう一つは、逆紹介も病院からされたら、患者さんは、そちらへ行くのか、もし行かないとしたら定額負担もそこでかかってくると、そういう仕組みの説明のことが一切この文章にはないように、私には思えるのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 これは事務局、お願いします。
○医療政策企画官 小熊構成員おっしゃるとおり、そういった記載は、ここには書いてございません。基本的に定額負担云々の議論というものが、現在、中医協のほうでなされているということもありますので、こちらについて明確に記載したというわけではないということと、こちらの外来機能の報告等に関するワーキンググループのほうは、この定額負担の議論をするという場ではなかったので記載をしていないというところではありますが、住民の方に対して周知していく際には、もちろんそういったことも含めて周知するべきだと考えております。
○小熊構成員 ありがとうございました。なぜ、そのことを質問したかというと、この制度をやっていく上では、この２つが一番やはりネックになると思うのですね。住民にとっても病院にとっても、ですから、そこのところをきちんと国が責任を持って説明をして理解していただくということが、本当のキーポイントになると、私は思っておりますので、これらのことをぜひ、今後、対応をよろしくお願いしたいと思うところであります。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。これまで診療科によっては、医療機関単位で決められると、支障を来すのではないかということを言ってきました。
そういう中で11ページの基本的な考え方のマル３のところです。地域によっては、例えばある診療科を標榜する医療機関が１か所しかなく、当該医療機関が医療資源を重点的に活用する外来になったときに、住民への提供に支障を来すケースも想定されることから、こうした点については、地域における協議の場において十分な検討を行い、合意を得ることが必要であると書いてあるのですけれども、ここの合意というのは、どういうことでしょうか。その診療科を一応外して、例外規定に上げるということか、それとも、ここは地域の住民の理解を得たら合意に持っていくということでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○医療政策企画官 合意というのは、どちらかに決めるという意味があるというよりは、まず、地域において、そういった診療科を標榜する医療機関が１つしかなくて、協議の場で、そこを重点医療機関にしてしまうと、患者さんの受診に大きな影響を及ぼすということであれば、医療機関を、丸ごと紹介受診重点医療機関にしないということも協議としてはあり得ますし、協議の中で、とは言っても、そういうふうにすることでも患者さんの受診に特に支障がないという判断、議論があれば、そういったこともあり得ると、そういう意味での合意という趣旨でございます。
○織田構成員 ここで、もしそうであれば、協議を行う必要があるというような、この合意を得るという言葉を入れる必要性があるかどうか検討していただきたいと思います。
○医療政策企画官 はい、御指摘を踏まえて検討させていただきます。
○尾形座長 よろしいですか。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。先ほども小熊構成員がおっしゃったとおりのところを、もう一度確認なのですが、やはり今回、200床以上の一般病院が一番心配しているというのは、１つは、初診で来られた人への対応ということだと思っております。
その点について、いわゆる、今回の外来の負担の説明に関しては、やはり先ほど事務局からも説明があったので、きっちりと説明していただくという理解でいいのだとは思います。しかし、今回我々でさえなかなか理解できない、2000円を保険者側に戻すという、何かそういった新しい制度が始まっていますので、これは我々現場が説明するよりは、やはりきっちりとこういうことだということを、やはり、国がしっかりと国民に知らしめることだと、私、認識しておりますので、この点、重ねてお願いしたいと思います。
先ほど、織田構成員がおっしゃっていただいたように、合議があっても、例えば前回も申しましたように、これから大事な少子化に対する小児科の在り方とか、そういったことについて、今回は病院単位ということをあくまでも固執するようであれば、それを変える意味では、これは使えないということで理解していいのでしょうか。合議があって、やはり小児科だけを外すということはできないということで理解していいのでしょうか。
○尾形座長 これは御質問ですので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 お答え申し上げます。現在の法律の仕組みでは医療機関単位ということになっておりますので、都道府県の裁量でそれを診療科ごとにするというのは、難しいと考えております。
○尾形座長 よろしいですか。
幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 11ページ以降について意見を申させていただきます。
まず、11ページの下段のほうの地域における協議の参加者のところなのですが、１つ目の〇に参加者がいろいろ記載されているのですが、住民という言葉が入っていないのですが、これは、やはり必要に応じて住民からは意見を聴取するということも必要な場合があるかと思いますので、最後のところに、都道府県は必要に応じ住民から意見を聴取する場を設置するということを書いていただいてはどうかと思います。
それから、その次のページの12ページの１つ目のマルのところなのですが、協議の簡素化のために文書の提出を求める等、柔軟な対応も可能とするという書き方なのですが、基本的には、やはり国の基準に合致する医療機関には、できる限り手を挙げていただくということが必要で、そうした場合、この表現では少し弱いというか、遠慮したような表現に感じます。やはり、国の基準を満たしているけれども、意向を示さないという医療機関については、きっちりとその理由を文書で提出していただくということを明記すべきではないかと思います。
それから、14ページの呼称なのですが、私は、この呼称はちょっと長いのではないかなと思っていて、もう少し短く切れないかなと思います。というのは、国民に浸透させるためには、通称紹介外来とか、そういうことで国民に浸透していくようになると思うのですけれども、この呼称だと、医療機関の前に漢字が６文字も入っていて、これは少し長過ぎるなと思います。あと、重点という言葉が必要なのかなと思っていて、我々は議論しているためこの重点という意味をよく理解しているのですけれども、国民は、この重点というのをどう理解するのかなというのがちょっと分からないので、この重点は必要なのかということを思いますので、意見として言わせていただきます。
それから、14ページの最後の下のマルのところなのですが、これは該当医療機関になると、患者が紹介状なしで受診した場合、定額負担が発生するので、広告は必須だと思います。そのため、該当医療機関については、広告可能というよりも義務化にすべきだと思うのですが、法律の立てつけ上、義務化という言葉は使えないということであったとしても、選定された医療機関は、広告を必須とする必要があるのではないかと思うのですが、その辺ついては、事務局のお考えをお聞かせいただきたいと思います。
○尾形座長 最後の点は御質問かと思いますので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 14ページ目のところでございますけれども、医療法上、先生御指摘のとおり、広告は限定的に解禁するという形をとっておりますので、限定的に告示等々で明記したものについてのみ広告できるというのが、医療法の立てつけということになっておりますので、広告を可能とすると書かせていただいております。
もちろん、地域の住民の方々が理解して受診しやすくするといった環境を整えていくことが重要なので、こういった重点外来を担う医療機関になったことについて、その医療機関等々の協力も得ながら、分かりやすい形というのを作っていきたいと思います。
○幸野構成員 やはり国民に見える化することが必要だと思いますので、選ばれたところには、ぜひ、それを見える化していただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。ただいま幸野構成員の御意見を拝聴して、私は、これは病院にも地域にも強制しないというのが最大の原則だと思っております。幸野委員は、国の基準を満足したら、なるべく手を挙げると、そういうようなお考えのようですけれども、地域の状況というのはそんな簡単にはいかないということを御理解いただきたいと、私は思います。
強制されないということに、これの意味があるのであって、この制度はですね、そこを、ほとんどのものになるべく参加しろというのは、それはナンセンスだと、私は思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。ほかに御意見はないようですので、本件については、この辺りにしたいと思います。
本ワーキンググループ、本日も含めまして６回にわたりまして、精力的に御議論をいただいております。今日お示しした報告書案につきましても、いろいろ御意見をいただきましたが、大きな御異論はなかったと思います。大きな方向性については、ほぼ皆様の御意見が一致したのではないかと思います。
本日の御議論でいただきました御指摘につきましては、報告書に、まだ最終的に修正すべきところもあろうかと思いますが、その辺の表現につきましては、座長である私に御一任いただけませんでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございます。
それでは、そのように取り計らせていただきます。
それでは、最後に事務局から、何かありますか。
○総務課長 医政局総務課長でございます。
本日及びこれまで６回にわたりまして誠にありがとうございました。今回、こういう形で報告書（案）につきまして座長御一任ということで、ここまで来ることができました。私からも改めて御礼申し上げたいと思います。
宿題事項としまして、今回の委員の先生方からもありましたように、しっかりと正しい情報を、この改革について、今後周知をしていくということは、先ほどおっしゃられました定額負担制度のことも含めまして、国としてしっかりとしていきたいと思います。
また、各委員から多くの御意見をいただきまして、今回、大筋の合意ということでありますので、それを踏まえた上でガイドラインをしっかりと作り込んでまいりたいと、その際に更に意見を取り入れていきたいと考えます。
最後に、これは報告書にも書いてあることでございますけれども、小さく産んで育てていくということだと思いますので、しっかりと今後とも継続的に報告事項なり、協議の仕方なり、そういったものについて地域で不具合がないように、実施状況を確認しながら改善をしていきたいと考えます。
以上、私から必ずそういうことはしていきたいという決意を申し上げさせていただきまして、御挨拶とさせていただきます。
その上で、事務的な御連絡をさせていただきますが、報告書につきまして、座長と相談の上、必要な修正をさせていただいた後に、第８次医療計画等に関する検討会に報告をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
本日は一般傍聴を制限しておりますので、議事録につきまして可能な限り速やかに公表できるよう、事務局として校正作業を進めてまいります。
構成員の皆様におかれましても、御多忙中と存じますけれども、御協力賜りますよう、お願いを申し上げます。
○尾形座長 ありがとうございました。それでは、本日のワーキンググループは以上とさせていただきたいと思います。
長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。
皆さま、どうぞよいお年をお迎えください。
照会先
医政局総務課
代表：03-5253-1111(内線4456)
