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第５回 外来機能報告等に関するワーキンググループ
日時
令和３年１１月２９日（月）17:00～19:00
場所
AP新橋 会議室K
（東京都港区新橋1-12-9 新橋プレイス）
（東京都港区新橋1-12-9 新橋プレイス）
議事
○保健医療技術調整官 それでは、定刻になりましたので、ただいまから、第５回「外来機能報告等に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
まず、初めに構成員の皆様方の出席の状況ですけれども、野原構成員より欠席の旨、そして、猿木構成員より遅れての御出席となる旨、連絡をいただいております。
まだ、松田先生がオンラインとなっていないようでございますが、先に始めさせていただければと思います。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としておりまして、傍聴は報道関係者のみとしております。
本日の資料につきましては、資料１、そして参考資料を皆様のお手元にお配りしておりますので、御準備をお願いいたします。
それでは、以後の進行を尾形座長にお願いいたします。
報道の方でカメラ撮りの方は、ここまでとさせていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、お願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。それでは、早速議事に入りたいと思います。
本日は２つの論点がございます。「紹介率・逆紹介率について」及び「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」でございます。
それでは、まず、事務局から２つの論点を一括して資料の説明をお願いいたします。
○医療政策企画官 御説明いたします。お手元に資料の１を御用意いただければと思います。表紙に「外来機の報告等の施行に向けた検討について」と書かせていただいておりますが、本日は、座長からも御説明ありましたとおり「紹介率・逆紹介率について」及び「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」をテーマに御議論いただきたいと思います。
おめくりいただきまして、１ページ目を御覧ください。
１ページ目でございますが、セクションを３つ分けてございますが、１つ目は前回までの議論ということで、議事録等を記載させていただいてございますので、省略いたしますが、２ポツ目「が紹介率・逆紹介率について」。３つ目が「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」ということで、一気に資料は飛びますけれども、資料の20ページ目を御覧ください。
「紹介率・逆紹介率について」ということでございます。おめくりいただきまして、21ページ目を御覧ください。
「紹介率・逆紹介率等の調査の概要」ということでございますが、調査事業といたしまして、本ワーキンググループの構成員でもおられます、松田晋哉先生に研究代表者になっていただきまして、医療機関の外来機能の明確化・連携に資する研究事業を実施しているところでございます。
こちらの調査につきましては、今年の９月の状況について、約8,000施設を対象としてアンケート調査を実施したというところでございます。この中で逆紹介率・逆紹介率の調査を行っているというところでございますが、おめくりいただきまして「紹介率・逆紹介率の考え方」ということでございますが、まず１つ目の○でございますけれども、前回の、ワーキングの議論でも御議論いただきましたけれども、紹介・逆紹介を推進するという観点から、地域の協議の場で参考とする指標のうち、特に重要な指標として、紹介率・逆紹介率というものを位置づけることとしてはどうかと書かせていただいてございます。
その際に、御案内のとおり、紹介率につきましては、地域医療支援病院と特定機能病院で定義が異なっているところでございますが、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対して、医療を提供することとされております、地域医療支援病院の紹介率の定義を用いることとしてはどうかと考えてございます。
具体的には、参考と書かせていただいた表の左上のところにございますとおり、初診患者の数というものを分母にいたしまして、分子に紹介患者の数と、これを紹介率としてはどうかと考えてございます。
以降、24ページ目以降41ページ目まで、紹介率・逆紹介率の調査結果について御紹介いたしますが、紹介率と私が申し上げた部分につきましては、全てこの地域医療支援病院の定義になっていると御理解いただければと思います。
２つ目のマルでございますけれども、この紹介率・逆紹介率の水準ということでございますが、こちらにつきましては、現在の分布状況、まさに今回の調査結果、それに加えまして、地域医療支援病院の承認要件及び国基準の医療機関がどの程度該当するのかといった状況をそれぞれ勘案して検討としてはどうかと考えているところでございます。
おめくりいただきまして、23ページ目でございますが、参考までに、地域医療支援病院の承認要件としての紹介率・逆紹介率というものを、こちらの一番下の箱に書かせていただいていますが、マル１の番紹介率80％を上回っている、ないしは、マル２は紹介率が65％オーバー、逆紹介率が40％オーバー、ないしは、３つ目として紹介率は50％オーバー、かつ、逆紹介率は70％オーバーと、このマル１からマル３のいずれかという形になっているところでございます。
おめくりいただきまして、24ページ目からが、調査結果になりますが、まずは、特定機能病院及び地域医療支援病院を除いた、いわゆる病院の紹介率の分布を見ております。
こちらを御覧いただきますと、50％というところを境にして、急に該当する医療機関の数が減るといった状況が見て取れるのではないかと考えてございます。
おめくりいただきまして、25ページ目でございますが、今度は逆紹介率を見ていただきますが、同じように特定機能病院、地域医療支援病院を除く病院、つまり診療所は入っておりませんが、病院の逆紹介率の分布ということでございまして、こちらで御覧いただきますと、今度は40％というところを境に、40％を超えると該当する医療機関がぐっと減るといったような状況が見て取れるのではないかと考えてございます。
おめくりいただきまして、26ページ目でございます。
26ページ目の資料は、仮に医療資源を重点的に活用する外来の割合が、初診35％以上、再診20％以上というものを国の基準と設定した場合の病院の紹介率の分布というものを見たものでございます。
26ページ目以降、この初診・再診の割合を、前回ワーキングでお示ししたパターンまではいかないのですけれども、初診・再診の割合を少しいじって変更していくと、その分布がどのように変化するのかというものを見ていきたいと思いますが、まずは、外来に占める重点管理の割合、初診が35％、再診20％というものを国基準と設定した場合なのですけれども、この場合、これは紹介率でございますけれども、30％から40％といったゾーンのところで、国基準に該当する医療機関と非該当医療機関というところの高さが逆転するといった状況になってございまして、以降、30％以上については、国基準に該当する医療機関の方が、その占める割合が多くなるといった形になります。
次が、27ページ目を御覧いただきたいと思いますけれども、今度は、初診40％、再診20％を国基準とした場合の紹介率の分布を見ていただいてございますが、先ほどの30％から40％といったところでは、国基準該当の割合と非該当の割合の高さが同じになっております。
それ以降について、国基準のほうが高くなっているというところにつきましては、先ほどと同じ傾向といった形になります。
めくりいただきまして、28ページ目でございますが、今度は、初診45％、再診20％ということで見ていただきますが、今度は、30から40では非該当のほうが高くなっているといった状況でございまして、40％以上になると、国基準該当のほうが高くなるということでございます。
おめくりいただきまして、次が29ページ目でございますが、今度は、初診50％、再審20％というものを国基準とした場合の分布になりますが、やはり先ほどと同様に、40から50というところで、国基準該当のほうが非該当よりも高くなると、こういう分布になってございます。
続きまして、今度は最新の割合を20％から25％に変更しまして、また、初診を35から50で見ていきたいと思いますが、30ページ目でございます。初診35％、再診25％を国基準とした場合につきましては、30から40といったところのゾーンで国基準該当のほうが、非該当よりも高くなるといった状況が見て取れます。
おめくりいただきまして、31ページ目でございますが、今度は初診を40％、再診を25％で見てございますが、この場合ですと、30から40のところで逆転が起こっておりますが、先ほどよりも分布の差が小さくなっていると、縮んできているといったことになります。
おめくりいただきまして、次に32ページ目でございますが、今度は初診45％、再診25％ということで設定した場合には、先ほど来の30から40といったところで、該当、非該当の割合に高さが同じになって、40％以上で国基準該当のほうが高くなるといった傾向が見て取れると思います。
33ページ目、今度は初診50、再診25というところで見ていただきたいと思いますが、このパターンで見ていただきますと、30から40のところは、国基準非該当のほうが高くなるといった状況になってございまして、40から50以降で、国基準該当のほうが高くなると、要はその分布が多くなるといったような傾向が見て取れると思います。
おめくりいただきまして、次は34ページ目から、今度は逆紹介率を見ていきたいと思います。同じように、国基準のほうを、仮にどう設定したらどうなるかといったような形で分布を見ていきたいと思いますが、まず、初診35％、再診25％というものを国基準と設定した場合の逆紹介率の分布ということで見ていただきますが、こちらは40から50といったところの水準のところで、国基準該当医療機関のほうの分布が多くなっているということが見て取れるのではないかなと思います。
次に35ページ目でございますが、今度は初診40、再診20というものを国基準とした場合の分布になりますが、やはり40から50といったところで、国基準のほうが多くなるといった傾向が見て取れると思います。
おめくりいただきまして、37ページ目でございますが、今度は国基準を初診45、再診20で見た場合でございますけれども、こちらで見ていただきますと、やはり40から50というところで、国基準該当のほうが非該当よりも高くなると、それ以降高いといった傾向が見て取れるのではないかと思います。
おめくりいただきまして、37ページ目でございますが、今度は初診50、再診20という基準を国基準とした場合でございますが、この場合、やはり40から50といったところで、国基準該当のほうが多くなるといった傾向は変わらないかなと思います。
おめくりいただきまして、38ページ目、今度は、国基準のほうを再診25で設定して、初診を35から50で、また見ていきたいと思いますけれども、38ページ目ですけれども、逆紹介率40から50のところで、国基準該当のほうが非該当よりも高くなり、それ以降は、国基準該当のほうが多く分布するといった形になります。
39ページ目を御覧いただきたいと思いますけれども、今度は初診40％、再診25％というものを国基準とした場合でございますけれども、40から50のところ御覧いただければと思いますけれども、ここのところで、やはり国基準該当のほうが高くなるといった傾向は変わらないと思います。
おめくりいただきまして、次は40ページ目、今度は国基準を45、25と設定した場合でございますけれども、この場合ですと、40から50といったところで国基準該当、非該当のところが、高さが同じようになると。50％以降は国基準該当のほうがより多く分布するという傾向が見て取れるのではないかと思います。
41ページ目を御覧ください。今度は、国基準を50、25と初診50、再診25で設定した場合でございますけれども、やはり逆紹介率40から50といったところに、国基準の該当、非該当の差が出るといったところが見て取れるのではないかと思います。
紹介率・逆紹介率につきましては、以上とさせていただきまして、次に42ページ目からは別のセクションということで「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」ということで、５つのチャプターに分けて御議論いただきたいと思いまして、整理しております。
少し資料を飛ばさせていただきますが、56ページ目、57ページ目を御覧ください。
まず１つ目のチャプターといたしまして、57ページ目を御覧ください。外来機能報告ということにつきまして、まずは基本的な考え方、真ん中にワーキングにおける議論というものを挟んでおりまして、右側に今後の検討の方向性というものを記載させていただいてございますが、まず、法律事項ではございますけれども、外来機能報告というものは、地域の外来機能の明確化・連携のために実施するものであるということでございまして、スケジュールにつきましては、病床機能報告と一体的に報告を行い、年度内に地域の協議の場における協議が行えるようにするということで、具体的に60ページ目を御覧いただければと思いますが、こういったスケジュールとしてはどうかと考えております。
具体的に申し上げますと、まず、４月から対象医療機関の抽出から始まりまして、前年度、つまりは、令和４年度が外来機能報告の施行年度になりますので、その前年度ということで令和３年度のNDBデータを対象医療機関別に集計いたしますと。
それで、こちら集計した結果につきまして、対象医療機関に対しまして、年度央というのでしようか、９月頃に対象医療機関にNDBのデータの提供。
10月末ぐらいをめどに、対象医療機関からの報告をいただいて、12月頃にデータクリーニング何かも済ませた上で、都道府県に集計取りまとめを提供。
その翌年、初年度で申し上げますと、令和５年の１から３月で地域における協議というものを行っていただいた上で、重点的に外来を担う医療機関の公表等々をしていただくと、こういうようなイメージで考えているところでございます。
お戻りいただきまして、57ページ目でございますけれども、では、具体的な報告項目はということでございますけれども、大きく２つの考え方において設定したいと考えてございまして、１つ目が、重点外来を地域で基幹的に担う医療機関の明確化に資するものということでございます。
２つ目が地域の協議の場における外来機能の明確化・連携に向けた協議資するものと、こういう２つの点から整理することとしてはどうかと考えてございまして、具体的には、61ページ１ページ目から63ページ目の報告項目としてはどうかと考えてございまして、現状、延べ人数として表記させていただいてございますが、件数だったり、回数だったりそれぞれ適切な分析の仕方があると思いますので、そういった記載とする点については、引き続き検討するということではどうかと考えてございます。
２つ目の最後のポツでございますけれども、報告項目は、外来機能報告ですとか地域の協議の場でのデータや議論の蓄積を踏まえて、必要に応じて将来的に追加するということを検討してはどうかと考えているところでございます。
おめくりいただきまして、58ページ目でございますけれども「報告項目２／２」とありますけれども、在宅の療養の指導料ですとか、乳腺炎重症化予防ケア指導料、こういったことにつきまして御指摘いただいているところでございます。
さらに透析室、外来化学療法室、放射線照射室の職員について報告してはどうかといった御提案もいただいているところでございますが、まずは、今回は報告対象に入れないということとし、ただ、制度施行後に引き続き検討するという検討課題にしてはどうかと考えているところでございます。
59ページ目を御覧いただければと思いますが、次に、報告項目の（事務の簡素化）ということで、マル１番目の今後の検討の方向性の１ポツ目を御覧いただければと思いますけれども、報告する医療機関の負担軽減のために、原則としてNDBで把握できる報告項目及び病床機能報告で把握できる項目というものを基本としていきたいと考えております。
ただ、地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要なものとして、マル１からマル３ということで、重点外来の医療機関となる意向の有無、これは法律事項なので、ちょっと割愛することはできないわけでございますけれども、意向の有無。
そして２つ目としまして、紹介・逆紹介の状況、３つ目としまして、外来における人材の配置状況、基本的には病床機能報告で取れるものとしていきたいところでございますが、専門看護師等に係る情報につきましては、追加で入力いただきたいと考えているところでございます。
２つ目の○でございますが、医療機能情報提供制度、御案内のとおり実施してございますが、こちら、使いやすさのために全国統一システムというものにしていくことを検討してございまして、そういった全国統一システムになった暁にはこういったデータも活用していきたいと考えているところでございます。
３つ目でございますけれども、いわゆる有床診療所の取扱いにつきましては、事務負担をさらに考慮しまして、報告項目の一部を任意項目としてはどうかと考えてございまして、具体的には、法律上、報告しなくてはいけないマル１というのは仕方ないのですが、マル２及びマル３について、任意とすることを想定しております。
次の個別論点として、２つほどテーマを掲げさせていただきましたが、まず、無床診についてということでございます。
無床診につきましては、昨年12月の医療計画検討会の報告書の中でも、無床診の中に重点外来を実施するような医療機関もあると、そういった無床診につきましては、画像センターなどのケースを除いた上で、対象医療機関に含めることとしてはどうかと考えております。
具体的には、円滑な事務手続のために、令和３年度中、今年度中に、そういう重点外来を実施している無床診というものを、まず少し調べてみて、該当する医療機関に対して、限定的に、外来の報告を行うか否かの意向を確認して、意向ありとした無床診に対して、対象医療機関に含めるということとしてはどうかと考えてございます。
２つ目の患者所在地のデータ分析についてということでございますが、現在、NDBには医療機関所在地のデータは入っているのですけれども、患者の住所情報というのは入っていないということでございまして、ただ、これからレセプトデータを見直して、患者の郵便番号、住所地の郵便番号を記載できるようにするといったことも検討されていると伺っておりますので、そういったことができるようになった暁には、患者の流出入の状況等もデータ分析等々を行うことを検討してはどうかと考えているところでございます。
おめくりいただきまして、64ページ目、２つ目のチャプターでございますが、いわゆる重点外来ということでございます。
少し飛んでいただきまして、70ページ目、71ページ目を御覧ください。
また「基本的な考え方」というところからではございますけれども、右側の「今後の検討の方向性」というところを御覧ください。
重点外来につきましては、基本的に、医療資源を重点的に活用する入院前後の外来、マル２番、高額等の医療機器・設備を必要とする外来、マル３番、特定領域に特化した機能を有する外来といった機能が考えられるとされつつ、具体的には、さらに検討するものとして、去年の12月に医療計画検討会報告書が取りまとめられているというところでございます。
「具体的には」ということでございますが、これまでの議論を踏まえまして、次の72ページ目の項目としてはどうかということでございます。
おめくりいただきまして、73ページ目「個別論点」ということで記載させていただいてございますが、この重点外来の項目に加えるべき等々の御意見をいただいている項目につきまして、４つほど整理いたしております。
まず、救急医療の状況につきましては、地域の協議の場での外来機能の明確化・連携に向けた協議を進めるという観点から、重点外来に入れるのではなくて報告項目としてはどうかと考えてございます。
２つ目の診療情報提供料１ということでございますが、この診療情報提供料１は、紹介元医療機関の専門外の診療科の一般的に医療機関への紹介といったものも含まれてしまうところではございますが、こういった精緻な分析がなかなかできない部分はあるのですけれども、まずは、重点外来ということと整理させていただいた上で、引き続きその改善策というものを検討してはどうかと考えております。
３つ目の透析でございますが、いわゆる人工腎臓を算定した外来の受診については、基本的には重点外来を受診したものと考えておりますけれども、いわゆる地域の協議の場における、いわゆる重点外来医療機関の協議の段階で、地域性を考慮することとしてはどうかと考えているところでございます。
４つ目の高額医薬品でございますけれども、高額医薬品につきましては、高額な医薬品の、いわゆる評価といったことも踏まえながら、まずは、高額医薬品につきましては、医療資源の大きな活用を要するものには含めないとした上で、こちらは検討課題にしたいと思いますので、制度施行後に引き続き検討するということとしてはどうかと考えているところでございます。
続きまして、74ページ目からが３つ目のチャプターになりますが、重点外来医療機関についてということになります。
資料をおめくりいただきまして、少し飛んでいただきます、97ページ、98ページ目を御覧ください。
まず、同じように基本的な考え方から入っていきたいと思いますけれども、いわゆる重点外来医療機関の明確化に当たりましては、地域性を考慮する必要があるということで、マル１国が示す基準を参考にし、マル２当該医療機関の意向に基づき、マル３地域の協議の場で確認するということによって、地域の実情を踏まえる仕組みとするということでございます。
２つ目の○でございますけれども、「なお」ということで書かせていただいてございますが、外来医療に関するデータや議論の蓄積が少ないといった中で、重点が医療機関の明確に当たりましては、こうした議論を重ねる中で、改善を図りながら精緻化していくものと考えて、検討してみてはどうかと考えてございます。
次が、国基準ということでございますが、前回の議論から引き続きではございますけれども、やはり患者の受診行動の相違を考えて、初診と再診で分けて基準を設定したほうがよいのではないかと考えてございます。
98ページ目のところには、いわゆる初診外来件数のうち重点外来の占める割合、初診●％以上、再診外来のうち重点外来の占める割合、再診●％以上とさせていただいてございます。まだ、こちらについて具体的な数字が入れられていない状況ではございます。
おめくりいただきまして、99ページ目でございますが、紹介率・逆紹介率につきましては、１つ目のほうのセッションで紹介させていただいておりますので、ここについては空白にさせていただいた上で、重点外来医療機関の個別の論点ということで、診療科の取扱いということでございます。
診療科の取扱いにつきましては、法律上、外来機能報告を医療機関単位でやると、機関的に見合う医療機関も医療機関単位ということになってございますので、まずは医療機関単位ということではございますけれども、診療科ごとのデータ分析等を行うために、レセプト等の見直しを考えているところでございますので、こうした診療科ごとの分析等々ができるようになった暁には、こうしたことを引き続き改善策として検討してみてはどうかと考えているところでございます。
４つ目のチャプター、100ページ目でございますけれども、地域における協議の場ということになりますけれども、また少し飛んでいただきますが、115ページ目を御覧いただければと思います。
115ページ目でございますけれども、基本的な考え方といたしましては、令和４年度につきましては、外来機能報告の施行初年度ということでもありますので、まずは、重点外来医療機関に関する協議というものを中心に行ってはどうかと考えております。
３つ目のマルでございますけれども、地域の協議の場におきまして、厚生労働省におきまして都道府県が参考とするガイドラインを示した上で、都道府県がガイドラインを参考としながら、地域の実情に応じながら、効率的に運営できるような仕組みというものを考えていきたいと思ってございます。
116ページ目、参加者でございます。まず１つ目のマルとしまして、平成30年から外来医療計画というもので、地域の協議の場で議論が行われているというところでございます。
今回の改正医療法に関する協議の参加者は、これまでの参加者を考慮しながら、今回の協議に関係する方が参加するということを考えてございまして、１つ目のマルとしましては、この外来医療計画の参加者ということになるわけでございますけれども、郡市区医師会等の地域における学識経験者、代表性を考慮した病院、診療所の管理者、医療保険者、市区町村等ということが望ましいと考えてございます。
必要に応じて、例えば外来については、専門性が非常に高いといった御指摘もありましたので、そういった場合には、ヒアリングだったりとか、ワーキンググループを設けたりだとか、そういった運用の工夫をしていただければと思っているところでございます。
２つ目のマルでございますが、参加者としまして、いわゆる重点外来医療機関の協議を行うという観点で、国基準に合致しているものの、重点が医療機関になるという意向がない場合、ないしは、国基準には合致しないのだけれども、重点外来になる意向を有する場合といった場合がありますので、こういった場合には、会議の出席を求めるということを考えてございます。
117ページ目でございますが、今度は協議の進め方、結果の公表といったことでございますが、２つ目のマルでございますけれども、重点外来を担う医療機関の協議ということで、外来機能報告から整理された医療機関ごとの意向の有無、国基準適合状況、外来医療の実施状況等を踏まえて議論ということにしてはどうかと考えているところでございます。
３つ目のマルにつきましては、最後のテーマ、最後のチャプターと重複しますので、ここでの御説明を省略させていただきたいと思いますが、118ページ目、５つ目のチャプターを御覧ください。国民への理解浸透ということで、123ページ目に飛んでいただきたいと思いますが、123、124ページ目でございます。
国民への理解の浸透ということで、２つほど、まずは呼び名、そして国民への周知方法ということで考えていきたいと思いますけれども、まず、呼び名につきましては、前回も御議論いただきましたが、まず、地域の住民が分かりやすいといったことを第１に考えて、今回の紹介、外来または医療資源を重点的に活用するのだといったような、いわゆるキーワードというものがありますが、こういったものをどう盛り込むのかという点ですとか、あとは地域医療支援病院との関係をどう考えるのかみたいなことを考慮しながら検討すべきと考えてございますが、引き続き本日も御議論いただければと思ってございます。
最後でございます。125ページ目を御覧いただければと思いますが、国民への周知の方法ということで、基本的に、住民の方々が医療のかかり方について分かりやすく把握できるといったことが非常に重要になってきますので、私どもも上手な医療のかかり方ということでプロジェクトを進めておりますが、そういったところもうまく使いながら、国民の皆様に分かりやすい仕組みを作っていきたいと考えているところでございます。
最後のマルでございますが、いわゆる重点外来医療機関につきましては、広告を可能とするということや、医療機能情報提供制度の項目に追加するといったことも併せて検討したいと考えているところでございます。
少し駆け足になりましたが、私の説明は、以上とさせていただきます。
○尾形座長 どうもありがとうございました。
それでは、論点を２つに分けて御議論をいただきたいと思います。
まず初めに、紹介率・逆紹介率について、資料で言いますと、41ページまでですが、この部分につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
今村構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。質問というか、確認をさせてもらえればと思います。
まず、22ページに紹介率と逆紹介率の考え方、地域医療支援病院と特定機能病院と、今回地域医療病院の計算式を採用するということで、お話がありましたけれども、それ自身は賛成なのですが、実際、ほとんどの病院は、この特定機能病院と同じ計算式を使っていると思うのです。それは、診療報酬のほうの紹介率というのは、一般的には救急を分子側に入れていますので、今回入れずに計算するというのは、地域医療支援病院以外にとっては、慣れない式であって、あまりなじみのない数字になると思うのです。
ですから、これはよっぽど周知していかないと、普通の病院は紹介率を特定機能病院のほうの式に近いものでやっていますから、そこは相当注意が必要だろうなと思います。
それと、61ページ、62ページで、外来機能報告の項目が人数で今も書かれているということで、件数か回数をできるだけ採用すると、口頭ではもらったのですけれども、なかなかNDBを使って人数を出すというのは困難なことで、それも回数のほうも、いまいち信用が置けないということが多いです。
ですから、私は、基本的には件数ベースに数えていかないと、それぞれの医療機関で計算する数とずれてくるのではないかなと思います。
以上２点、今の御説明に対しての意見であります。もしよかったら、回答をしていただければと思います。
○尾形座長 それでは、事務局、よろしくお願いします。
○医療政策企画官 まず、紹介率・逆紹介率につきましては、しっかりと医療機関に周知していきたいと思ってございます。
２つ目は、次のセクションかなとは思うのですけれども、57ページ目を御覧いただければと思います。57ページ目に、１つ目のポツのマル２の下から３行目辺りを御覧いただければと思いますが、「具体的には」ということで、件数や回数による記載とする点について検討ということで書かせていただきまして、この人数というものを、延べ人数というよりは、件数、回数のほうが、なじみがあるのかなと思いますので、この辺りも含めて、報告等については検討したいと思います。
○尾形座長 それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
ちょっと確認をしたいのですけれども、国の基準というのは、初診と再診における重点医療外来に該当するものが何％に相当するかということで、それに基づいて、病院の手挙げをするかどうかという意思、それを地域ごとに協議するということで、先ほどお示しいただいた紹介率・逆紹介率というのは、大事な項目であるということですけれども、最終的に決定するに当たって、どれほどの意味をお持ちになるとお考えになっているのでしょうか。ちょっと頭が混乱してきたものですから、御説明いただけますでしょうか。
○尾形座長 では、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
おっしゃるとおり、まずは国の基準、初診に占める重点外来の割合及び再診に占める重点外来の割合、割合何パーセント・アンド・何パーセントということで設定させていただいた上で、それに該当する医療機関について地域の協議の場で、その意向を確認して、最終的にどうするかというのを決めていただくというのが基本線になります。
ですので、紹介率・逆紹介率というのは、その協議の際に、この医療機関はどういう医療機関なのだろうと、そういう特徴を見るための参考ということにはなりますので、あくまで、別に国基準に該当していなかったのだけれども、紹介率をもってしてどうのこうのとか、そういうことではなくて、あくまでも国基準と意向と、協議と、この３つが基本になるものと考えております。
ただ、現時点で、この紹介率・逆紹介率の使い方として、１つ考えられるなと思っているのが、いわゆる国基準に該当していない医療機関につきまして、意向をお示しになることが論理上想定されると思っております。
そういった場合に、地域の協議の場で寄って立つものがないとあれなので、こういった紹介率・逆紹介率というものも見ていただくというのが１つあるのかなと考えているところでございます。
○尾形座長 それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
もともと今回の調査の対象、21ページに書かれています8,000の施設、これは一応、無作為に抽出したものであれば、あまり問題ないかと思うのですが、今回使われた305の病院に関して、内容的には、何か偏りがあるとか、そういうことはないという考えでいいのでしょうか。それと、どの程度のベッド数とか、分布の山とか、そういう提示はあるのでしょうか。
○尾形座長 これも御質問ですので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 無作為抽出でやっていまして、ｎがやや少ない部分はあるのですけれども、データの代表性という意味では特段問題ないかと考えているところでございます。
２つ目はベッド数ごとに、さらに分析するべきという御指摘ですかね。ちょっとｎが少ない部分もあるので、あまり細かく切ってしまうと、それこそちょっとデータ的に不安定になるのではないかなと思っているところでございます。
○加納構成員 ちょっと気になったのは、ベッドの規模によって、やはり影響してくるであろうかなということと、確かにものによっては、本当にｎが50、60ぐらいまで下がっているところがあるので、そちらの偏りが出てしまっているのかなというところも、ちょっと懸念しまして、お聞きいたしました。
無作為であるから、統計的には、あまり考えなくてもいいことなのかもしれないですけれども、ありがとうございます。
○尾形座長 それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。
非常にプリミティブな質問で、少し恥ずかしい話なのですけれども、厚生労働省が今回、精緻に紹介率・逆紹介率のいろいろなデータをお示しいただいて、最終的には●に入っているところに数字を入れるというイメージなのだと思うのですけれども、今回の仕組みは、外来ごとではなくて全体の医療機関として数字を出すのだろうと思うのです。けれども、例えば10の診療科のある病院で５つの診療科が紹介外来を中心にしている病院と、10の中で１つの診療科だけがその紹介外来を中心としている医療機関があるという前提で進めるとすると、この数字は、その割合によって大きく影響を受けてしまうのではないかと思うのですけれども、その辺は、どう事務局はお考えになっているのか、教えていただければと思うのですけれども。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 今回は、あくまでも診療科ごとということではなくて、医療機関単位で分母分子を取っていきたいなと思っております。
○今村（聡）構成員 そうだとすると、医療機関の中で重点的に何か医療をやっておられる外来、今までも紹介患者をたくさん見るところと、そうではない診療科の割合というのが病院ごとによって、かなり変わってくる可能性があるとすると、この数字自体、今回の紹介率・逆紹介率が病院を全部合わせてとしたときに、病院ごと割合によってかなり違ってしまうのではないのでしょうかということを、ちょっと申し上げているのですけれども、その辺はいかがなのでしょうか。
○総務課長 まず前提としまして、先ほど古川から御回答申し上げましたように、基本的には、まず第１基準ともいうべき国基準というのがあって、それで、まず御議論に供する。
その上で、国基準に当たらないのだけれども、引き上げるというのでしょうか、そういうようなことが、この紹介・逆紹介でかなうということもありますし、もちろん場合によっては、その国基準に当たっているのだけれども、紹介・逆紹介が低いということで、地域の協議の場で議論するということもあるとは思います。
そういう意味では、まず前提としては、国基準があって、その上での地域における参考指標の中で重要なもの、そういう取扱いだということです。
全体的に言いますと、この医療機関ごとというのは、ほかのケースでもいろいろな御議論があったときに、どうしても資料として整理するには限界があって、今回は医療機関ごとにやるしかないということで考えざるを得ないと思っています。
その上で、引き続き本来の在り方というのは、今回、スタートにおいてはこういう取扱いということを事務局としては考えていますけれども、不断の改善というのは考えていかなくてはいけないのだろうなというのが、まず１点。
それから、もう一つは、先生おっしゃられたみたいな話というのは、その地域で協議する場合において、この医療機関については、こういう状況があるのだねということを理解しながら御議論いただければいいかなと思いますので、もちろん場合によってはガイドライン等に記載するということもあり得ると思いますし、いずれにしても地域の協議の場で議論してもらえばよろしいかと、まず、限界があるという前提でそのように考えます。
○今村（聡）構成員 ありがとうございました。
今の御説明で少し明確になったかなと思います。国基準があった上で、次のステップとして、この紹介率・逆紹介率を使うと、ただし、これは、絶対的なものではなくて地域の協議の場で参考として使っていただくというイメージで、ただ、こういう数字が独り歩き、どうしても●のところに数字が入ると、それを基準にということになりがちなので、今、お示しいただいたようにガイドライン等で、その数字の取扱いについて、丁寧に書いていただければありがたいなと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。
今村構成員の御質問と一緒なのですけれども、今回この紹介率・逆紹介率について、議論しているわけですけれども、説明によると、これは、あくまでも参考で、あと実数が重要ということですね。というのは地域医療支援病院、特定機能病院に関する在り方検討会もありますけれども、これは紹介率が基準になって進めています。そういう中で、こういう実数で、また別のグループを作るということになりますけれども、実際に紹介率・逆紹介率、そのレベルで考えていいわけですか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○総務課長 すみません、繰り返しになりますけれども、この指標というのは、まず国基準があった上で、地域で参考にしていくというものでございます。
それで、そういう意味では、いずれというか、次の回にしたいと思いますけれども、まず数字はとにかく入れるということにしますので、それでもう一度御確認いただいて議論していただければと思います。
その数字は、どういう入れ方をするかというと、22ページのところに書いてございますけれども、現在の紹介・逆紹介の分布状況、それから、やはり地域医療支援病院の承認要件を横目で見て、それで考えていく。それから、国基準を決めたときに、これは、国基準自体がまだ決まっておりませんので、これも同時に、次回に御議論いただきたいと思いますが、その国基準の数字を決めた上で、それとの関係で、変な齟齬がないかどうか、こういうことを考えて、最終的にこの紹介率・逆紹介率の数字を、決めていただきたいと思います。
その上で、地域医療支援病院に議論が、その後、跳ねるかどうかというのは、また今後の話だろうと考えます。
○織田構成員 我々今回、この地域医療支援病院との整合性というか、よく区別がつかない部分があるのです。実際に、今回このような新たなグループができるわけですけれども、今後、この特定機能病院、あと地域医療支援病院の在り方を検討する会がありますね、この中で、これも検討すべきではないかと思います。実際そういう紹介率や、逆紹介率だけではなくて、実数を入れるということが出てくるのであれば、これは、その検討会を開いていただいて、整合性を図ることが必要ではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○総務課長 事前の御説明をして、委員の皆様方と非公式に御議論をさせていただいたときも、やはりそういういった御意見、幾つかいただいてございます。
今回は、地域医療支援病院というものが、紹介・逆紹介だけではなくて、もちろん、医療機器の共同の活用ですとか、研修ですとか、違った要件もあった上でできていますけれども、紹介・逆紹介ということについてもかなり強くポイントとなったものとして地域医療支援病院があるので、一旦それを横目で見ながら、今回の紹介・逆紹介率については考えていこうということで議論をしておりますけれども、そうすると翻って、地域の中で考えたときに、特定機能病院、地域医療支援病院、そして今回新たな意味で拡大される重点的な外来を地域で基幹的に担う医療機関と、こういうふうにできますので、その上で地域医療支援病院、特定機能病院の在り方というのはどうなのだろうかというのは、議論としてあり得ると思います。
したがって、それは我々としても御意見を受け止めさせていただいて、この場であるかどうかというのは、また別の場なのかもしれませんけれども、議論していくべき課題だろうと思います。
○尾形座長 それでは、岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員 ありがとうございます。
この検討会の第１回目からいつも頭の中にこびりついているのですが、この制度改革の目標というか、エンドポイントというかターゲット、目標はどこにあるのだろうか。
例えば、２月８日の医療部会の資料で、外来医療の課題と、あるいは改革の方向性と簡単に書いていますけれども、これだけではなかなか、僕は頭がちょっと悪いのかもしれませんが、よく頭の中がすっきりしないのですね。
最初から申しましたように、現在の医療状況の中では、紹介型病院というのは、大体７割から８割ぐらいは紹介型で動いていますし、今、これを作る意義というか、目標は、患者の流れを円滑にしたり、あるいは働き方改革と関連しているのだと、ここに何かくっつけたような文句がありますけれども、本当の目標は何なのだろうかと、いつも考えるのですが、その辺はいかがでしょうか。事務方の御返事をお願いします。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いします。
○総務課長 今日の資料で言いますと、４ページになりますが、外来医療という、これはもう繰り返し申し上げてきた点でございまして、そこの確認という意味が強いと思いますけれども、外来医療については、今やはり患者に、いわゆる大病院志向があって、一部の医療機関に外来患者が集中している。その結果、勤務されている医療従事者にとっても、それから患者さんにとっても課題になっていると、こういうことであります。
今後、人口減少、高齢化ということで、医療提供体制を改めて外来について考えていくと、かかりつけ医の機能の強化とともに、この外来機能について明確化を図る。つまり、外来の中で、紹介を中心とするものを、医療資源を重点的に活用する外来というものに着目して明確化して、それによって、患者さんが、そういうところは紹介を受けて受診をするというのを基本とする、特定機能病院や地域医療支援病院以外にそういう医療機関を明確にして、かかりつけ医機能の強化と相まって、患者さんの、いわゆる流れというものを円滑化していこうと、そういう考え方なのだろうと思います。
まずは、以上でございます。
○岡留構成員 今、かかりつけ医と簡単に言われましたけれども、これは、四病協と日医で７、８年前に、そのプリンシプルを出したのですが、今もっとかかりつけ医というのは何だろうかと、みんな漠然としたコンセプトでしかあり得ないのです。その辺のところから、少し混乱が起こってくるのではないかと思うのですけれども、その辺をすっきりさせていくことも大事ではないかなと思うのですが、いかがでしょうか。
○総務課長 そういう意味では、医療部会ですとか、医療の全体の計画の検討会ですとか、そういったより大きな議論の場においても、外来の、やはり議論の全体像を議論した上で、その中で、かかりつけ医の機能の強化ですとか、外来の中で医療資源を重点的に担う医療機関の選定ですとか、そういうことを考えていくべきだろうという御議論がございます。
今回のこのワーキングについては、その中で、１つ法律の施行をしなくてはいけないということがありまして、まさに外来の中で重点的に医療資源を活用する、そういう医療機関を選定するというワーキンググループでありますので、若干、部分的な議論に今なっているということなのだろうと思います。
したがって、先生おっしゃられた、かかりつけ医機能の強化ですとか、外来全体の話というのは、今度は医療計画を、さらに医療計画を作っていく中では、当然ながら外来の医療計画ということも作っていく必要がございますし、そういう意味では、大きな議論を、そういった場でしていきたいと思います。
少し議論が限定された中であるために、若干分かりにくく、見えにくくなっているということだと思います。
したがって、これもずっと出ていますけれども、この制度の周知とかみたいなことは重要だということなので、その点についてはしっかりと対応していきたいと思います。
○尾形座長 それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。
本日提供していただいた、紹介率・逆紹介率の調査の結果なのですけれども、先ほど加納構成員からも少しお話がございましたが、やはり、令和３年９月ということで、まだコロナの影響もそこそこある状況の中においての調査ということですので、やはりこの調査項目の概要だけではなくて、その結果に関してのデータを、せめて参考資料とかでも記載をしていただくということが親切なのではないかなと思います。
というのは、恐らく場合によっては、もう一度調査をするということが何年か先に出てくる可能性がありますから、そのときのためにも基礎データとして、その参考資料として提示をしていただきたいなと思います。これは要望です。
○尾形座長 今の御要望はいかがでしょうか。事務局、お願いします。
○医療政策企画官 どこまで細かいのが出せるのかについてはご相談させていただきたいですが、御要望を承りたいと思います。
○尾形座長 それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 ありがとうございます。
今回、紹介率・逆紹介率の分析結果を出していただいたのですが、これはあくまで基準ではなくて、協議の場における参考指標として使うということですので、まずは検討の手順としては、いずれにしても国の基準を決定して、それに該当する26ページ以降のページを見ながら、どの辺に設定するのが妥当かなというのを見ていくような手順になるのだと思います。
中身を拝見しましたが、今回、26ページ以降、国の基準ごとに示されている山の形を見ると、国の基準を満たす医療機関では大体50％辺りを頂点とした左右対称の山になっているのですが、該当しない医療機関との割合がほぼ逆転していくパーセンテージというのは、大体30％から40％、あるいは、40％、50％というところが逆転の境界線になっているようですので、この辺を目安に考えていくのかなということになるのだろうと思います。
いずれにしても、まずは国の基準を決定するために、松田先生分析を見ながら、どの辺に置くのかなということを検討していくのがいいのかなと思います。
それから、先ほど、事務局のほうからありました、国の基準に該当しない医療機関が手を挙げた場合、ここにもありますが、国の基準に該当しなくても、紹介率・逆紹介率が結構高い医療機関もあるので、そういったことを協議の場でどう設定していくのかという数値も考えながら、この基準を設定していく必要があるのではないかなと思います。
○尾形座長 それでは、松田構成員、どうぞ。
○松田構成員 松田です。
先ほど城守委員のほうから御発言があった件ですけれども、分析結果を報告書として全部出させていただきます。こちらのほうでやります。
あと、今回のデータは厚労省側のほうでNDBとも連結しているようですので、また、それも出していただいたらよろしいのだろうと思います。
改めてお願いなのですけれども、実は、調査対象機関に督促というか、データを出してくださいというお願いを再度やっております。それでも、なかなか出していただけないという状況で、改めてまた今から、この年末にかけてデータの提出をお願いするところです。とても大切な調査だと思いますので、日医のほうからも、また調査の依頼についてご助力いただけるとありがたいなと思います。
もう一回だけ、一応督促をかけて、１月いっぱいのところで締めて、追加の分析をしたいと思っていますので、御協力のほど、よろしくお願いいたします。
○尾形座長 城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。
松田先生、承知いたしました。こちらのほうからも、できるだけその回答に協力するような形という形での周知広報をさせていただきたいと思います。確かに先生おっしゃるように、これは大変、今後重要になってくる調査であろうと思いますので、重ねてお願いをこちらのほうからもさせていただきたいと思います。
○松田構成員 すみません、厚労省からも少し協力を呼びかけていただけたらと思うのです。私たちのほうもお願いするのですけれども、実は今回、地域医療支援病院とか特定機能病院のレスポンスが非常に悪いという問題があります。
今日のここまでの議論の中でも、この話を進めていくと、地域医療支援病院とか特定機能病院の機能をどういうふうに評価するかという話にも、恐らく関係していく話だと思います。私も幾つかのルートを使ってお願いしたいと思っているのですけれども、厚労省の方からも協力の依頼をしていただけるとありがたいと思っています。
○尾形座長 では、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 検討させていただきたいと思います。
○尾形座長 ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、ほかに御意見、御質問等がなければ、本件については以上としたいと思います。
それでは、次の論点でございますが、これまでの「議論を踏まえた検討の方向性について」、資料で言いますと42ページ以降でございますが、御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 すみません、私のほうで、たびたび申し訳ございません。
何点か確認事項、そしてコメントをちょっと述べさせていただきたいなと思うのですが、まず、72ページの国の医療資源を重点的に活用する外来に該当する項目の案ですけれども、これは国の基準という形になる大元の項目ということで、以前から大変重要であるということは指摘しておりますが、この項目、内容はその時代によって点数設定であるとか、また、その項目内容も変わってくることがあると思うのですが、事務局としては、これの見直しをどういう形で行おうと考えておられるのかということが、まず１点。
それで、この基準のマル１、マル２、マル３というのがありますが、これは、恐らく皆さんもそうだと思うのですが、１or２or３という考え方であろうという思うのですが、それでよいのかどうかということが２点目でございます。
そして、91ページの、先ほども織田構成員がおっしゃっておられた、地域医療支援病院との関係性がどうなのかということに関しての考え方ですが、基本的に、以前も申しましたが、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関を、今回は新たに類型化とは申しませんが、１つの形として提示をするという取組を現在しているわけであろうと思いますし、地域医療支援病院というのは、確かに紹介率・逆紹介率というのは１つの基準にはなっていますが、そのほかにも共同利用であるとか、救急医療をするとか、また、近隣の医療機関の医療従事者に研修を行うとか、様々な要件がございます。
しかし、今回の医療資源を重点的に活用する外来を基幹的に担う医療機関というのは、まさに医療資源を、重点的に活用をどれだけしているのかどうかということにのみ着目した類型ということを考えますと、その一定の基準を合わせると、いわゆる、例えば今回の医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関が、地域医療支援病院との関係が、必ずしも合致しないということが、おかしいのではないかと、一概には言えないのではないかなと私は思います。
ですので、その辺りの考え方を事務局としてうまく整理をして、次の回に提示をしていただきたいと思うわけでございます。
協議の場の点に関しても確認がございます。
113ページに協議の場の基本的な考え方というか、とらえ方が資料として提示されているのですけれども、ここは、やはり今回のこの制度設計においてポイントとなるのは、国の基準、そして医療機関の意向、そしてこの協議の場の要するに整え方ということになると思います。
基本的な考え方は、この113ページでよろしいと思うわけですが、その運用に関しては、いろいろと現場で問題も出てくることもあろうかと思います。あくまで、一番強いファクターとしては、医療機関の意向であろうと思いますが、その辺り、運用に関して、規則でもう少しうまく取りまとめていただかなければいけないかなと思います。これは、コメントです。
最後に１点だけ、この会議で、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関、これは最終的に協議が整って公表するときは問題ないですが、その医療機関が何らかの理由で手を下ろしたい、その外来から降りたいとなった場合、毎年、外来機能報告の報告項目の中に、意向という項目がありますから、そこで意向がなくなったと報告をすれば、そのまま降りられるのかどうか。
しかし、先ほど言いましたように、これを決めるファクターとしては３つございます。その中で、やはり協議の場で一定程度説明等が要るとか、それも必要かなと思うわけですが、その辺り、事務局としてはどのように考えておられるのか。以上、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 御質問は３点でしょうか。事務局お願いいたします。
○総務課長 質問と御意見といただいたかと思います。ひとまず、１つずつ申し上げたいと思います。
まず国の基準、72ページに案が書いてございますが、２つ目の質問、マル１orマル２orマル３でよいかという点については、おっしゃるとおりでございます。
診療報酬点数というのは、確かに２年に一度変わるということがございますので、一旦こういう形で、いずれにしても最終的にはどこかで取りまとめが必要ですので、決めさせていただいた上で、それは時代の変化に伴って、例えば、高度なといいますか、高額な医療機器ですとか、あるいは重点的に資源が活用されているという外来ですとか、そういったものの点数の考え方というのは変わり得る余地があると思います。
したがって、それは今後変わり得る、我々の言葉で言えば、改善し得るものだろうと考えます。
現時点において、診療報酬改定に併せて２年ごとに見直すというとこまでは、まだ申し上げません。まずは施行して、不具合があるかどうかというのを確認するという作業が要るかと思いますが、そういう意味で、不断に改善していくべきものだろうと思います。
それから、地域医療支援病院との関係を、議論の中心的なものとして申し上げています。国の基準を考えるときも、地域医療支援病院の状況というのを横目で見ながら考えるということを申し上げて、当然ながら完全に違う類型でございますので、必ずしも全く一緒ということでなくてよろしいかと思うのですけれども、他方で、重点的に医療資源を活用する外来が、例えば本当に何パーセントだったら、今回、それは紹介を基本とする外来という言うべきなのだろうかと考えたときに、数字として40％ならいい、50％ならいい、60％ならいいというのは、なかなか出てこないということは、現実問題としてはあると思います。
その意味で、地域医療支援病院が、異なる要素があるといえども、紹介と逆紹介を中心的な要件としたものとしてある中で、そういったものを１つの横目で見るべき参考として、その水準というものを視野に置きながら考えるというのが、今、事務局としての考え方であるということで、これは改めて数字をもう一度議論するときに御説明を申し上げたいと思います。
それから今回の医療機関の決め方は、もう先生おっしゃるとおりで、国の基準があって、意向があって、そして協議があって、これによって決まっていくというものでございます。
意向がないのに何か日本において強制されるというのは、法律がない限りはあり得ませんので、そういう意味では、医療機関の意向というものは、当然ながら重要といいますか、意向がなくて選定されるということはないという仕組みだと考えますし、当然ながら、これは、毎年確認していくということは必要なので、そういう意味では一度手を挙げたときに、それで未来永劫決まるということではなくて、次の年に手を下ろすということは考えられるということだと思います。下ろすということができるという仕組みだと考えます。
○城守構成員 おおむね了解いたしました。いずれにいたしましても、次回以降、事務局から一定の基準の数字と、そして、その根拠というものを示していただけると理解いたしましたので、そのときに、また改めて議論をしたいと思います。
○尾形座長 それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。幾つか質問と意見がございます。
まず、質問の１つ目として、59ページのところに３－１－５の個別論点で、無床診療所に任意で報告ができるようにするということで、実際に対象医療機関を調べると、御説明の中でお話がございました。
これは、NDBを使って調べるのか、本当に全国網羅的に調べることができるのか、何か一部になってしまうと偏りがあるのではないかなと思いましたので、網羅的に調べることができるのかどうかということをお聞きしたいというのが、まず１つ目の質問です。
そして、国民への周知方法ということで、まず、124ページの幾つか出ている呼称案ですけれども、前にも申し上げましたが、医療資源活用というのは、ちょっと患者には理解できなくて、ここに書いているように、やはり地域住民の分かりやすさという観点を第一にということですので、それを考えると、３番目、４番目、５番目にある熟語になっているものについて、漢字だけのものについては、意味の取り方というのが日本語として様々になる可能性があるかなと思いますので、そう考えると、１つ目か２つ目かなと思います。
ただ１つ目は、紹介患者への外来を基本とするというのは、どちらかというと医療機関が主体になっているような名前に見えてしまうので、紹介による受診を基本とする医療機関という２番目が、意味も分かりやすい、患者に理解しやすいのかなと思いました。これは意見です。
もう一つ意見を続けて申し上げるとしたら、周知の仕方なのですけれども、あらゆる手段を使って公表するということもあるのですけれども、例えば保険者の方、被保険者に、あなたの医療費の通知というものを送られているわけですので、できれば、こういうことについても保険者にちょっと頑張っていただいて、具体的に、こういう制度について、あるいは、こういう紹介が必要な外来ということが、これから先、方向性として始まるのだというような、１つ、周知を担っていただきたいと思っています。
それで、質問が幾つかあるのですけれども、先ほどの医療機関ごとに設定するとお話だったのですけれども、特定機能病院とか地域医療支援病院というのは、紹介状が全体的に必要なのだということが割と理解しやすいと思います。でも、先ほど今村聡構成員がおっしゃったように、例えば、10ある診療科の中で、医療資源を重点的に使う外来が１診療科の場合も同じように報告されるとしたときに、患者、国民にどういうふうに公表されるのか。公表の仕方が全く同じになってしまうと、非常に混乱するのではないかなと思うのですけれども、そういった国民への見せ方みたいなところに、何か工夫が必要なのではないかと思うのですが、その辺り何か今の時点でお考えがあるのでしょうか。
それから、今、これからの患者の受診行動ということが話題に出ていますけれども、既に医療資源を重点的に使うような医療機関にかかっていて、本来は逆紹介されるような方が、継続的にかかり続けていらっしゃる方がいらっしゃると思うのです。
そういった方たちに対しての対応ということも必要になってくるのではないかと思います。本来、あなたは、ここではなくて、かかりつけ医のところで診てもらうのですよというようなことも同時進行でやっていかないと、これから新しく受診する方たちばかりに、そのことを強いていくのではなくて、なかなかそれだと制度の意味が浸透していかないのではないかと思いますので、そういった現在も再診でずっとかかり続けている方、そういう方への情報提供ということについては、何かお考えがあるのかどうか。
最後に、今、手を下ろすことができるということ、城守構成員の御質問の中で、事務局から回答がございましたけれども、下ろす理由というのは尋ねられるのでしょうか。
というのも、この間まで、ここは紹介状が必要と公表されていた医療機関で、次の年になったらそうではなくなったというのは、患者側から見たときに非常に分かりにくいと思うのですけれども、そういったことにはどのように対応されるのでしょうか。今、手を下ろすことができるということをお聞きして、ちょっと疑問に思いましたので、それも今の段階でお答えできることがあれば教えてください。
すみません、たくさんになりましたが、以上です。
○尾形座長 ４点御質問をいただいたかと思いますので、事務局、お願いいたします。
○医療政策企画官 順番にお答えさせていただきたいと思いますけれども、まず、59ページ目の無床診についてですが、紹介患者も含めて高額な医療機器等による検査を集中的に実施しているという無床診があるという状況を踏まえて、任意で外来機能報告ができるような仕組みとしたという経緯だと思ってございまして、今、国の基準というのは、まだ決まっていませんけれども、決まったら、もちろん2021年度データという正確なデータは使えませんけれども、例えば2019年ですかね、足元のデータで当てはめてみて、該当しそうなところに御案内するといったやり方があるのではないかと考えているところでございます。
２つ目の御質問でございますが、医療機関ごとにということで、今回は重点医療機関のほうを設定していくということになるのですけれども、確かに10あるうちの１つの診療科がどうといったところはあるのかなとは思います。国民の皆様に対する周知をどういうふうにするのか、工夫していかなくてはいけないと思うのですけれども、ちょっと今この瞬間、何か具体的にどうこうするということを考えているということではございません。
３つ目でございます。まさにおっしゃるとおりでございまして、ここは逆紹介の関係でございますけれども、本来、逆紹介を受けてどこかプライマリーケア、一般的な医療機関のほうに移っていただくべき患者さんもいらっしゃるというのは、もちろん十分承知してございまして、そういった方々の患者さんの受診の流れというものも、うまく誘導できるような方策というのを考えていきたいと思います。
４点目でございますが、手を下ろすというか、具体的に言うと、毎年外来機能報告をやっていただきますので、意向も毎年出していただくことになるわけです。ある年に意向があるということで、国の基準にも合致していて重点医療機関になりました、その次の年には意向がないということになった場合には、協議の場の議論において、重点医療機関ではなくなる場合もあり得るとは思いますが、そういった場合の住民の皆様への分かりやすさについては、併せて検討していきたいと思います。
以上です。
○山口構成員 まだまだこれからの検討課題なのだということがよく分かりました。ぜひともその辺りのところは、しっかり進めていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○医療政策企画官 分かりました。
○尾形座長 それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。
私からは、資料の116ページに記載されております、地域における協議の場の参加者についての意見と質問を述べさせていただきます。
今後の検討の方向性として、協議の場の参加者は、郡市区医師会等の地域における学識経験者、代表性を考慮した病院、または診療所の管理者、医療保険者、市区町村とすることが望ましいと、記載されておりますが、これは資料の107ページにあります外来の医療計画のガイドラインにおける地域の協議の場の参加者を想定しているものかと思われます。
しかし、外来機能は、入院機能や在宅医療をつなぐ重要な役割を担っていることから、入院を含めた地域全体の視点での協議が必要であると考えております。
実態としても、資料の109ページにある通り、外来医療計画に係る協議の場は多くの二次医療圏での地域医療構想調整会議を活用しておりますので、協議の場の参加者につきましても、資料の107ページに記載されている地域医療構想調整会議で示されている参加者を想定したほうが、よいのではないかと考えております。
国において、今後、都道府県が参考とするガイドラインを示されるとのことですが、柔軟な対応が可能となるようにしつつも、必要な視点が欠けることがないよう、しっかりと参加者の例示をしていただきたいと思います。
そこで質問ですが、協議の場の参加者を外来医療計画ガイドラインにおける地域の協議の場の参加者に沿ったものとするほうがよいとした理由について教えていただけますでしょうか。お願いいたします。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○医療政策企画官 お手元の資料の101ページ目を御覧いただければと思います。
すみません、ちょっと字が小さくなってしまっているのですけれども、改正医療法の規定としまして、医療法の第30条の18の４というところを御覧ください。
こちらは、いわゆる医療計画の協議の場のところの規定の中に、今回改めて第２号として、30条の18の２第１項及び前条第１項の規定による報告を踏まえた云々、外来医療を提供する基幹的な病院または診療所に関する事項という規定されておりまして、言ってみれば、外来医療計画の協議の場というもので、こういった重点医療機関の話も協議するというところを、法律の立てつけがそうなっているということでございます。
その上で、第３項を御覧いただきたいのですけれども、地域医療構想の調整会議を使えますよということも規定がされていると、こんな構造になっています。ですので、基本的には、法律上の構造を尊重した書き方にしたというところではありますけれども、まさに吉川先生がおっしゃるように、言ってみれば、地域の協議の場において柔軟な議論というものができるように、ガイドライン等々で具体的な運用については明確にしていきたいと思います。
○吉川構成員 地域医療構想調整会議の場を活用できるということだと思いますが、法律の立てつけ上、地域医療構想調整会議の参加者を記載することが難しいのであれば、今おっしゃられたように、ガイドラインで、しっかりと例示していただきたいと思います。地域における協議の場の参加者として、ここに記載されているメンバーだけで行われることのないよう、その点はよろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
４つお聞きしたいかなと思っております。
まず１つ目が、ページでいきますと、57ページでに載っています、この欄の中に、救急等が入っているかと思います。この件に関しまして、73ページのほうに議論として、救急、また、透析等がずらっと並んでいるかと思うのですが、以前から申していますように救急に関しましては、基本的に紹介状の有無どうのこうのは関係のないと言ったらおかしいですが、そういう意味では、逆にそれに着目すること自身が変なメッセージになるかなと思います。
そういう意味で、救急に関しましては、内容等の報告は、病床の報告等でそれぞれの病院がしておりますので、ここに改めて報告事項の中に入れるというのはどうかというのが１点であります。
もう一点、透析に関しましては、また後で小熊委員がおっしゃるかと思うのですけれども、本当に地方ではオンリーワン、ここしか透析していないという施設もございますし、都会においても透析施設が全て入るというのは、この考え方からしては、ちょっと紹介状のことも含めて、おかしな状況ではないかなというのが１つあります。
それと似通ったものが２つ目なのですが、99ページ、今回、病院単位でということなのですが、この点について私が前から申しますように、問題になるのは小児科だと思うのです。これも地方では、「小児科がここだけ」という施設に多くの病院がなっているかと思うのです。都会においても、いわゆる我々医療にとっても一番大事な少子化対策ということで、小児科の開設というのは、積極的に、今、各病院がやっているところなのです。これが、いわゆる紹介状がないと、いきなり多額の負担金額も払わなくてはいけないという世界になってしまうことは、我々からすると、そういう意味からも無理かなということですし、結果、少子化対策という大事な観点から見てもずれた形になるのではないでしょうか。これで小児科をやめていかなくてはいけないという、個々の病院としては、そういう形で対応しなくてはいけなくなるということにも錯覚されます。ですから、この科別は駄目だということであっても、やはり少子化対策で我々は大事にしなくてはいけない、これからの施策だと思いますので、小児科に関しては何らかのお答えを出していく方向性を、何かできないか、検討していただけないかなというのが２つ目であります。
３つ目が117ページ等でありますが、公表の問題です。113ページと一緒に連なって見ると分かるのですが、意向ある、なしということで議論をして、協議の結果は公表するという形になっております。
この公表の仕方は、以前から申しますように、いわゆる先ほどからの議論で、国の基準に合致していないところは不一致だという話が、前回からなっていたかなと思います。しかし、これは、意向ありなのに国の基準に合致していないところは不一致という表現は適切かもしれませんけれども、あくまでも意向というものを重視するのであれば、答えは、意向なしが通ったということですので、意向なしという発表でいいのではないかなと思います。この点、発表の仕方というのは非常にデリケートになるかと思いますので、御検討をお願いしたいと思います。
最後の４つ目ですが、やはり地域医療支援病院とリンクして考えるということでは、いろいろな大事なことがあるかと思います。これは、ある面において、先ほど小児科の話もしましたが、外来、病院によりますが、200床前後の病院にとりましては、外来収入というのは貴重かと思いますし、また、そこからの入院への移行とか、そういった流れで、非常に外来というのは大事な部門として認識しています。これを、全く紹介だけの外来に変えるということによってのマイナス面もあるということですから、やはり、これはインセンティブ、それを補うものがないことには、これを進めるに当たって大きな問題が起こってくるのではないか、つまり経済的にも起こってくるのではないかということも考えられます。そういうことに関して、これは、医療保険部会等で議論されているのでしょうけれども、どういう考え方でいかれるのか、もし、分かれば教えていただきたいと思います。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○医療政策企画官 御質問ありがとうございます。
今回１つ目、救急の扱いということで、こちらのワーキングの場でも、重点外来に入れるべき、入れるべきではないといったような御議論を様々いただいたと思っておりまして、重点外来医療機関というところについて救急を入れるというのは、ちょっとそういう状況ではないのではないかと、先生おっしゃるように、紹介状云々というところではないと思っておりまして、いわゆる重点外来の中には入っていないところでございますが、地域の外来医療の機能、役割の明確化といった点を議論するには、救急医療の実施状況というのも横目で見ながら議論いただくとのがよいのではないかと思いまして、今回、病床機能報告で把握できる項目に限っていまが、報告項目に入れています。病床機能報告で把握できるものを、そのまま引っ張ってこられるものだけを救急医療の項目として入れさせていただきたいと考えているところでございまして、具体的には、62ページの救急医療の実施状況といったところで、休日受診と夜間時間外受診と救急車の受入れ件数といったところを書かせていただきました。
２つ目の透析、また、小児科も多分同じような話なのかなと思うのですけれども、その地域の唯一の診療科であったり、唯一そういう治療ができるところと、いわゆる唯一性といったものにつきましては、しっかり地域の協議の場で、地域の実情を踏まえていくという仕組みで考えていきたいと思っております。
３つ目の意向ありなしということなのですけれども、意向なしを意向なしと公表するようなことは考えていなくて、まさに先生が御指摘いただいた資料のページではありますけれども、資料の113ページ目でございますけれども、協議結果として公表いたしますのは、あくまでも重点医療機関を公表するという形にしたいと思っています。当然、その協議の場の議論に供する資料というのは公表するわけでございますけれども、まとめた資料として、協議の結果取りまとまったものはこれだぞと出すものは、あくまでも取りまとまったものというものを考えているという状況でございます。
すみません、４つ目のインセンティブにつきましては、中医協で議論がなされていると承知しているところなのですけれども、ちょっと具体的にどういうものに対するインセンティブなのかというところについては、特段、私どもとしては把握していないところでございます。
以上でございます。
○尾形座長 それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
今、加納先生から診療科の話が出たのですが、地域というものを見たときに、私共が調査したところ我々自治体病院に限らず、地域医療支援病院がありなしというので見ますと、人口10万から15万のところで物すごい差が出てくるのです。病院数も診療所の数も全く違うのです。そこが人口10万から15万の間で分かれてしまうのです。
もちろん先ほどからお話出ていますように、地域医療支援病院と、重点的な医療機関とは別の基準で選ぶわけですから、地域医療支援病院が、今のままでいいかどうかという議論も当然、今後出てくると思いますけれども、例えば地方で、人口10万以下の圏域の地方で、地域医療支援病院が１つありますと、それ以外に残りの１つか２つが重点医療機関に該当しましたと。そうしたら、それ以外の病院というのは、はっきり申し上げますと、患者さんは行きたがらないのですよ。それだけの機能もなければ、専門性もなければ、それから１人の人間が、いろいろな病気を抱えているときに、全部診てくれるところではないわけですよ。
そういったものを患者さんに分かるように説明できるのでしょうか。もちろん分担とか連携とか大事ですけれども、現実にそういう地域というのは、日本国中いっぱいあると私は思うのです。私は自治体病院で、そういう小さいところの事情をよく知っているので、こういうお話をするのですけれども、例えば、92ページの表を御覧ください。
重点医療機関というのを、今度、様々なところで広げようとしていますけれども、このようになったとしたら、残りのねずみ色のところと、200床未満の病院、それから診療所、そこに患者さんは、先ほども出ましたけれども、逆紹介は、素直には受けないのですよ、現実に。ですから、そこらの兼ね合いが、私は非常に問題だと思うのです。これを多くすればするほど患者さんは、希望する医療機関を受診する機会を失い、自分の本意ではないところに強いられることになるわけです。だから、そこらの割合を考えていただかないと、地域の医療が崩壊する可能性があるのです。
それから、地域医療支援病院にしたって、紹介率・逆紹介率は満たしているけれども、重点的な医療をしていないなどというのは、あり得ない話ではないでしょうか。私はそう思って、先ほどから聞いておりました。
ですから、今の私の考えとしては、こういう考えに立つと、どうしてもこれは厳し目に、国の基準厳し目にしないと成り立っていかないのではないかと、私は思っております。意見であります。
○尾形座長 それでは、増井構成員、どうぞ。
○増井構成員 ありがとうございます、増井でございます。
先ほどの議論の続きではございますが、91ページのところに、200床以上の地域医療支援病院の中で、該当する割合というのが示されておりますが、私どもとしては、その割合が高いものを国の基準として採用すべきと考えております。
理由としましては、外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るということが制度の趣旨でございますので、なるべく多くの医療機関が該当する基準とすべきと考えております。
もう一点ございまして、呼称について、やはり地域住民にとって理解しやすい呼称が望ましいと考えております。そういった観点からは、「紹介」という言葉については、少なくとも入れるべきと考えております。
○尾形座長 それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 私も何点かコメントをさせていただきますが、もう取りまとめの方向に入ってきていますので、ちょっと内容に入っていきたいのですが、まず一番重要な国の基準なのですが、先ほど増井構成員のほうからもおっしゃいましたが、前回のワーキンググループでも、私、発言をしたのですが、この制度のポイントというのは、あくまでも手挙げ制ということなのですね。しかも現行の選定療養と異なって、その増額分が病院側の収入になるのではなくて、増額分が保険給付からの控除となるということから、病院側としては収入の面からもあまり手挙げをするインセンティブが働きにくいということになると思います。
その医療機関が位置する地域の特性も重要な要素になることから、国の基準というのは、可能な限り大きく網をかけておく必要があって、その中で地域の特性を踏まえた基準というのを作っていくというのも１つのやり方かなと思っています。
先ほどから地域医療支援病院との関係も議論されているのですが、やはり91ページにありますように、国の基準を設定するのであれば、地域医療支援病院のほとんどが該当する、資料で言えば、91ページにオレンジの四角があるのですが、その中でも地域医療支援病院だったら、８割以上ぐらいは該当するような基準を、地域医療支援病院だけではなく200床以上の一般病床も含まれますので、８割以上は最低限の基準になるのかなと思います。
それを考えれば、国の基準としては、初診は35から45再診は20から25というのが１つの目安になってくるのではないかなと思います。
であれば、200床以上の医療機関の４割から５割が対象病院になるので、その中から手を挙げていただく病院が出てくるのかなと思います。
国の基準については、以上の考え方です。
それから、協議の進め方とかなのですが、あくまで手を挙げないところを強制することはできませんが、紹介率もある程度ある病院については、手を挙げていただく必要があると思いますので、国の基準を満たして、紹介率も基準以上にあるところが手を挙げないということがなるべく起きないように、その辺はガイドラインのほうで、きっちりと説明をしていただくことが必要かと思います。また、手を挙げない理由が、合理性があるかどうかというのを協議の場で確認する必要があるので、そういったものは、ガイドラインで明確に明記していくべきだと思います。
それから、ガイドラインには地域の特性として考慮すべきポイントも、やはり作っていくべきで、例えば医療機関の周辺地域の診療所の密度とか、マッピングデータなども用意して、やはり協議もエビデンスを持ってやっていくべきだと思います。実効性のある会議体にするためには、エビデンスを都道府県がそろえて、納得のいく協議をしていく必要があるのではないかと思います。
それから、最後にネーミングの話なのですが、やはり、国民が十分に理解するという必要があるので、この医療機関に該当するところは広報可能というか、もう広告を義務化するようなことが必要だと思っていまして、広告するのであれば、あまり長い呼称はよくないと思って、病院の看板等に掲げられるような紹介外来医療機関とか、そういう言い方がいいのではないか。通称、紹介外来として国民に浸透させるということが必要なのではないかなと思います。
最後に、山口構成員も御指摘いただいたのですが、医療機関の意向が年ごとによって変わると、住民の方は混乱すると思います。紹介外来だと思っていた医療機関が、ある日突然、紹介外来ではなくなっていたとか、紹介外来ではないと思っていた医療機関が、実は紹介外来に変わっていたというのが、年ごとでころころ変わると、本当に住民の受療行動というのは安定しないと思うので、これは、いかがなものかなと、もう少し議論する余地があるのではないかと思って、一旦重点医療機関に選ばれると、やはり一定期間は、これを維持するという方向性で考えたほうがいいのではないかと思いますので、意見として言わせていただきます。
○尾形座長 ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。ほかに特段御意見、御質問がなければ、本日の議論は、以上としたいと思います。
事務局におかれましては、本日の議論も踏まえまして、次回のワーキンググループまでに、取りまとめの原案を作成していただくということを座長からお願いしたいと思います。
最後に、事務局から何かありますか。
○保健医療技術調整官 本日は一般傍聴を制限していることから、議事録につきまして、可能な限り速やかに公表できるよう、事務局として校正作業を進めてまいります。構成員の皆様におかれても、御多忙中とは存じますが、御協力いただけますよう、よろしくお願い申し上げます。
また、第６回のワーキンググループについては、詳細が決まり次第、御連絡をいたします。どうぞよろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、本日は長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。
以上をもちまして、ワーキンググループを終了したいと思います。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
まず、初めに構成員の皆様方の出席の状況ですけれども、野原構成員より欠席の旨、そして、猿木構成員より遅れての御出席となる旨、連絡をいただいております。
まだ、松田先生がオンラインとなっていないようでございますが、先に始めさせていただければと思います。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としておりまして、傍聴は報道関係者のみとしております。
本日の資料につきましては、資料１、そして参考資料を皆様のお手元にお配りしておりますので、御準備をお願いいたします。
それでは、以後の進行を尾形座長にお願いいたします。
報道の方でカメラ撮りの方は、ここまでとさせていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、お願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。それでは、早速議事に入りたいと思います。
本日は２つの論点がございます。「紹介率・逆紹介率について」及び「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」でございます。
それでは、まず、事務局から２つの論点を一括して資料の説明をお願いいたします。
○医療政策企画官 御説明いたします。お手元に資料の１を御用意いただければと思います。表紙に「外来機の報告等の施行に向けた検討について」と書かせていただいておりますが、本日は、座長からも御説明ありましたとおり「紹介率・逆紹介率について」及び「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」をテーマに御議論いただきたいと思います。
おめくりいただきまして、１ページ目を御覧ください。
１ページ目でございますが、セクションを３つ分けてございますが、１つ目は前回までの議論ということで、議事録等を記載させていただいてございますので、省略いたしますが、２ポツ目「が紹介率・逆紹介率について」。３つ目が「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」ということで、一気に資料は飛びますけれども、資料の20ページ目を御覧ください。
「紹介率・逆紹介率について」ということでございます。おめくりいただきまして、21ページ目を御覧ください。
「紹介率・逆紹介率等の調査の概要」ということでございますが、調査事業といたしまして、本ワーキンググループの構成員でもおられます、松田晋哉先生に研究代表者になっていただきまして、医療機関の外来機能の明確化・連携に資する研究事業を実施しているところでございます。
こちらの調査につきましては、今年の９月の状況について、約8,000施設を対象としてアンケート調査を実施したというところでございます。この中で逆紹介率・逆紹介率の調査を行っているというところでございますが、おめくりいただきまして「紹介率・逆紹介率の考え方」ということでございますが、まず１つ目の○でございますけれども、前回の、ワーキングの議論でも御議論いただきましたけれども、紹介・逆紹介を推進するという観点から、地域の協議の場で参考とする指標のうち、特に重要な指標として、紹介率・逆紹介率というものを位置づけることとしてはどうかと書かせていただいてございます。
その際に、御案内のとおり、紹介率につきましては、地域医療支援病院と特定機能病院で定義が異なっているところでございますが、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対して、医療を提供することとされております、地域医療支援病院の紹介率の定義を用いることとしてはどうかと考えてございます。
具体的には、参考と書かせていただいた表の左上のところにございますとおり、初診患者の数というものを分母にいたしまして、分子に紹介患者の数と、これを紹介率としてはどうかと考えてございます。
以降、24ページ目以降41ページ目まで、紹介率・逆紹介率の調査結果について御紹介いたしますが、紹介率と私が申し上げた部分につきましては、全てこの地域医療支援病院の定義になっていると御理解いただければと思います。
２つ目のマルでございますけれども、この紹介率・逆紹介率の水準ということでございますが、こちらにつきましては、現在の分布状況、まさに今回の調査結果、それに加えまして、地域医療支援病院の承認要件及び国基準の医療機関がどの程度該当するのかといった状況をそれぞれ勘案して検討としてはどうかと考えているところでございます。
おめくりいただきまして、23ページ目でございますが、参考までに、地域医療支援病院の承認要件としての紹介率・逆紹介率というものを、こちらの一番下の箱に書かせていただいていますが、マル１の番紹介率80％を上回っている、ないしは、マル２は紹介率が65％オーバー、逆紹介率が40％オーバー、ないしは、３つ目として紹介率は50％オーバー、かつ、逆紹介率は70％オーバーと、このマル１からマル３のいずれかという形になっているところでございます。
おめくりいただきまして、24ページ目からが、調査結果になりますが、まずは、特定機能病院及び地域医療支援病院を除いた、いわゆる病院の紹介率の分布を見ております。
こちらを御覧いただきますと、50％というところを境にして、急に該当する医療機関の数が減るといった状況が見て取れるのではないかと考えてございます。
おめくりいただきまして、25ページ目でございますが、今度は逆紹介率を見ていただきますが、同じように特定機能病院、地域医療支援病院を除く病院、つまり診療所は入っておりませんが、病院の逆紹介率の分布ということでございまして、こちらで御覧いただきますと、今度は40％というところを境に、40％を超えると該当する医療機関がぐっと減るといったような状況が見て取れるのではないかと考えてございます。
おめくりいただきまして、26ページ目でございます。
26ページ目の資料は、仮に医療資源を重点的に活用する外来の割合が、初診35％以上、再診20％以上というものを国の基準と設定した場合の病院の紹介率の分布というものを見たものでございます。
26ページ目以降、この初診・再診の割合を、前回ワーキングでお示ししたパターンまではいかないのですけれども、初診・再診の割合を少しいじって変更していくと、その分布がどのように変化するのかというものを見ていきたいと思いますが、まずは、外来に占める重点管理の割合、初診が35％、再診20％というものを国基準と設定した場合なのですけれども、この場合、これは紹介率でございますけれども、30％から40％といったゾーンのところで、国基準に該当する医療機関と非該当医療機関というところの高さが逆転するといった状況になってございまして、以降、30％以上については、国基準に該当する医療機関の方が、その占める割合が多くなるといった形になります。
次が、27ページ目を御覧いただきたいと思いますけれども、今度は、初診40％、再診20％を国基準とした場合の紹介率の分布を見ていただいてございますが、先ほどの30％から40％といったところでは、国基準該当の割合と非該当の割合の高さが同じになっております。
それ以降について、国基準のほうが高くなっているというところにつきましては、先ほどと同じ傾向といった形になります。
めくりいただきまして、28ページ目でございますが、今度は、初診45％、再診20％ということで見ていただきますが、今度は、30から40では非該当のほうが高くなっているといった状況でございまして、40％以上になると、国基準該当のほうが高くなるということでございます。
おめくりいただきまして、次が29ページ目でございますが、今度は、初診50％、再審20％というものを国基準とした場合の分布になりますが、やはり先ほどと同様に、40から50というところで、国基準該当のほうが非該当よりも高くなると、こういう分布になってございます。
続きまして、今度は最新の割合を20％から25％に変更しまして、また、初診を35から50で見ていきたいと思いますが、30ページ目でございます。初診35％、再診25％を国基準とした場合につきましては、30から40といったところのゾーンで国基準該当のほうが、非該当よりも高くなるといった状況が見て取れます。
おめくりいただきまして、31ページ目でございますが、今度は初診を40％、再診を25％で見てございますが、この場合ですと、30から40のところで逆転が起こっておりますが、先ほどよりも分布の差が小さくなっていると、縮んできているといったことになります。
おめくりいただきまして、次に32ページ目でございますが、今度は初診45％、再診25％ということで設定した場合には、先ほど来の30から40といったところで、該当、非該当の割合に高さが同じになって、40％以上で国基準該当のほうが高くなるといった傾向が見て取れると思います。
33ページ目、今度は初診50、再診25というところで見ていただきたいと思いますが、このパターンで見ていただきますと、30から40のところは、国基準非該当のほうが高くなるといった状況になってございまして、40から50以降で、国基準該当のほうが高くなると、要はその分布が多くなるといったような傾向が見て取れると思います。
おめくりいただきまして、次は34ページ目から、今度は逆紹介率を見ていきたいと思います。同じように、国基準のほうを、仮にどう設定したらどうなるかといったような形で分布を見ていきたいと思いますが、まず、初診35％、再診25％というものを国基準と設定した場合の逆紹介率の分布ということで見ていただきますが、こちらは40から50といったところの水準のところで、国基準該当医療機関のほうの分布が多くなっているということが見て取れるのではないかなと思います。
次に35ページ目でございますが、今度は初診40、再診20というものを国基準とした場合の分布になりますが、やはり40から50といったところで、国基準のほうが多くなるといった傾向が見て取れると思います。
おめくりいただきまして、37ページ目でございますが、今度は国基準を初診45、再診20で見た場合でございますけれども、こちらで見ていただきますと、やはり40から50というところで、国基準該当のほうが非該当よりも高くなると、それ以降高いといった傾向が見て取れるのではないかと思います。
おめくりいただきまして、37ページ目でございますが、今度は初診50、再診20という基準を国基準とした場合でございますが、この場合、やはり40から50といったところで、国基準該当のほうが多くなるといった傾向は変わらないかなと思います。
おめくりいただきまして、38ページ目、今度は、国基準のほうを再診25で設定して、初診を35から50で、また見ていきたいと思いますけれども、38ページ目ですけれども、逆紹介率40から50のところで、国基準該当のほうが非該当よりも高くなり、それ以降は、国基準該当のほうが多く分布するといった形になります。
39ページ目を御覧いただきたいと思いますけれども、今度は初診40％、再診25％というものを国基準とした場合でございますけれども、40から50のところ御覧いただければと思いますけれども、ここのところで、やはり国基準該当のほうが高くなるといった傾向は変わらないと思います。
おめくりいただきまして、次は40ページ目、今度は国基準を45、25と設定した場合でございますけれども、この場合ですと、40から50といったところで国基準該当、非該当のところが、高さが同じようになると。50％以降は国基準該当のほうがより多く分布するという傾向が見て取れるのではないかと思います。
41ページ目を御覧ください。今度は、国基準を50、25と初診50、再診25で設定した場合でございますけれども、やはり逆紹介率40から50といったところに、国基準の該当、非該当の差が出るといったところが見て取れるのではないかと思います。
紹介率・逆紹介率につきましては、以上とさせていただきまして、次に42ページ目からは別のセクションということで「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」ということで、５つのチャプターに分けて御議論いただきたいと思いまして、整理しております。
少し資料を飛ばさせていただきますが、56ページ目、57ページ目を御覧ください。
まず１つ目のチャプターといたしまして、57ページ目を御覧ください。外来機能報告ということにつきまして、まずは基本的な考え方、真ん中にワーキングにおける議論というものを挟んでおりまして、右側に今後の検討の方向性というものを記載させていただいてございますが、まず、法律事項ではございますけれども、外来機能報告というものは、地域の外来機能の明確化・連携のために実施するものであるということでございまして、スケジュールにつきましては、病床機能報告と一体的に報告を行い、年度内に地域の協議の場における協議が行えるようにするということで、具体的に60ページ目を御覧いただければと思いますが、こういったスケジュールとしてはどうかと考えております。
具体的に申し上げますと、まず、４月から対象医療機関の抽出から始まりまして、前年度、つまりは、令和４年度が外来機能報告の施行年度になりますので、その前年度ということで令和３年度のNDBデータを対象医療機関別に集計いたしますと。
それで、こちら集計した結果につきまして、対象医療機関に対しまして、年度央というのでしようか、９月頃に対象医療機関にNDBのデータの提供。
10月末ぐらいをめどに、対象医療機関からの報告をいただいて、12月頃にデータクリーニング何かも済ませた上で、都道府県に集計取りまとめを提供。
その翌年、初年度で申し上げますと、令和５年の１から３月で地域における協議というものを行っていただいた上で、重点的に外来を担う医療機関の公表等々をしていただくと、こういうようなイメージで考えているところでございます。
お戻りいただきまして、57ページ目でございますけれども、では、具体的な報告項目はということでございますけれども、大きく２つの考え方において設定したいと考えてございまして、１つ目が、重点外来を地域で基幹的に担う医療機関の明確化に資するものということでございます。
２つ目が地域の協議の場における外来機能の明確化・連携に向けた協議資するものと、こういう２つの点から整理することとしてはどうかと考えてございまして、具体的には、61ページ１ページ目から63ページ目の報告項目としてはどうかと考えてございまして、現状、延べ人数として表記させていただいてございますが、件数だったり、回数だったりそれぞれ適切な分析の仕方があると思いますので、そういった記載とする点については、引き続き検討するということではどうかと考えてございます。
２つ目の最後のポツでございますけれども、報告項目は、外来機能報告ですとか地域の協議の場でのデータや議論の蓄積を踏まえて、必要に応じて将来的に追加するということを検討してはどうかと考えているところでございます。
おめくりいただきまして、58ページ目でございますけれども「報告項目２／２」とありますけれども、在宅の療養の指導料ですとか、乳腺炎重症化予防ケア指導料、こういったことにつきまして御指摘いただいているところでございます。
さらに透析室、外来化学療法室、放射線照射室の職員について報告してはどうかといった御提案もいただいているところでございますが、まずは、今回は報告対象に入れないということとし、ただ、制度施行後に引き続き検討するという検討課題にしてはどうかと考えているところでございます。
59ページ目を御覧いただければと思いますが、次に、報告項目の（事務の簡素化）ということで、マル１番目の今後の検討の方向性の１ポツ目を御覧いただければと思いますけれども、報告する医療機関の負担軽減のために、原則としてNDBで把握できる報告項目及び病床機能報告で把握できる項目というものを基本としていきたいと考えております。
ただ、地域の外来機能の明確化・連携の推進のために必要なものとして、マル１からマル３ということで、重点外来の医療機関となる意向の有無、これは法律事項なので、ちょっと割愛することはできないわけでございますけれども、意向の有無。
そして２つ目としまして、紹介・逆紹介の状況、３つ目としまして、外来における人材の配置状況、基本的には病床機能報告で取れるものとしていきたいところでございますが、専門看護師等に係る情報につきましては、追加で入力いただきたいと考えているところでございます。
２つ目の○でございますが、医療機能情報提供制度、御案内のとおり実施してございますが、こちら、使いやすさのために全国統一システムというものにしていくことを検討してございまして、そういった全国統一システムになった暁にはこういったデータも活用していきたいと考えているところでございます。
３つ目でございますけれども、いわゆる有床診療所の取扱いにつきましては、事務負担をさらに考慮しまして、報告項目の一部を任意項目としてはどうかと考えてございまして、具体的には、法律上、報告しなくてはいけないマル１というのは仕方ないのですが、マル２及びマル３について、任意とすることを想定しております。
次の個別論点として、２つほどテーマを掲げさせていただきましたが、まず、無床診についてということでございます。
無床診につきましては、昨年12月の医療計画検討会の報告書の中でも、無床診の中に重点外来を実施するような医療機関もあると、そういった無床診につきましては、画像センターなどのケースを除いた上で、対象医療機関に含めることとしてはどうかと考えております。
具体的には、円滑な事務手続のために、令和３年度中、今年度中に、そういう重点外来を実施している無床診というものを、まず少し調べてみて、該当する医療機関に対して、限定的に、外来の報告を行うか否かの意向を確認して、意向ありとした無床診に対して、対象医療機関に含めるということとしてはどうかと考えてございます。
２つ目の患者所在地のデータ分析についてということでございますが、現在、NDBには医療機関所在地のデータは入っているのですけれども、患者の住所情報というのは入っていないということでございまして、ただ、これからレセプトデータを見直して、患者の郵便番号、住所地の郵便番号を記載できるようにするといったことも検討されていると伺っておりますので、そういったことができるようになった暁には、患者の流出入の状況等もデータ分析等々を行うことを検討してはどうかと考えているところでございます。
おめくりいただきまして、64ページ目、２つ目のチャプターでございますが、いわゆる重点外来ということでございます。
少し飛んでいただきまして、70ページ目、71ページ目を御覧ください。
また「基本的な考え方」というところからではございますけれども、右側の「今後の検討の方向性」というところを御覧ください。
重点外来につきましては、基本的に、医療資源を重点的に活用する入院前後の外来、マル２番、高額等の医療機器・設備を必要とする外来、マル３番、特定領域に特化した機能を有する外来といった機能が考えられるとされつつ、具体的には、さらに検討するものとして、去年の12月に医療計画検討会報告書が取りまとめられているというところでございます。
「具体的には」ということでございますが、これまでの議論を踏まえまして、次の72ページ目の項目としてはどうかということでございます。
おめくりいただきまして、73ページ目「個別論点」ということで記載させていただいてございますが、この重点外来の項目に加えるべき等々の御意見をいただいている項目につきまして、４つほど整理いたしております。
まず、救急医療の状況につきましては、地域の協議の場での外来機能の明確化・連携に向けた協議を進めるという観点から、重点外来に入れるのではなくて報告項目としてはどうかと考えてございます。
２つ目の診療情報提供料１ということでございますが、この診療情報提供料１は、紹介元医療機関の専門外の診療科の一般的に医療機関への紹介といったものも含まれてしまうところではございますが、こういった精緻な分析がなかなかできない部分はあるのですけれども、まずは、重点外来ということと整理させていただいた上で、引き続きその改善策というものを検討してはどうかと考えております。
３つ目の透析でございますが、いわゆる人工腎臓を算定した外来の受診については、基本的には重点外来を受診したものと考えておりますけれども、いわゆる地域の協議の場における、いわゆる重点外来医療機関の協議の段階で、地域性を考慮することとしてはどうかと考えているところでございます。
４つ目の高額医薬品でございますけれども、高額医薬品につきましては、高額な医薬品の、いわゆる評価といったことも踏まえながら、まずは、高額医薬品につきましては、医療資源の大きな活用を要するものには含めないとした上で、こちらは検討課題にしたいと思いますので、制度施行後に引き続き検討するということとしてはどうかと考えているところでございます。
続きまして、74ページ目からが３つ目のチャプターになりますが、重点外来医療機関についてということになります。
資料をおめくりいただきまして、少し飛んでいただきます、97ページ、98ページ目を御覧ください。
まず、同じように基本的な考え方から入っていきたいと思いますけれども、いわゆる重点外来医療機関の明確化に当たりましては、地域性を考慮する必要があるということで、マル１国が示す基準を参考にし、マル２当該医療機関の意向に基づき、マル３地域の協議の場で確認するということによって、地域の実情を踏まえる仕組みとするということでございます。
２つ目の○でございますけれども、「なお」ということで書かせていただいてございますが、外来医療に関するデータや議論の蓄積が少ないといった中で、重点が医療機関の明確に当たりましては、こうした議論を重ねる中で、改善を図りながら精緻化していくものと考えて、検討してみてはどうかと考えてございます。
次が、国基準ということでございますが、前回の議論から引き続きではございますけれども、やはり患者の受診行動の相違を考えて、初診と再診で分けて基準を設定したほうがよいのではないかと考えてございます。
98ページ目のところには、いわゆる初診外来件数のうち重点外来の占める割合、初診●％以上、再診外来のうち重点外来の占める割合、再診●％以上とさせていただいてございます。まだ、こちらについて具体的な数字が入れられていない状況ではございます。
おめくりいただきまして、99ページ目でございますが、紹介率・逆紹介率につきましては、１つ目のほうのセッションで紹介させていただいておりますので、ここについては空白にさせていただいた上で、重点外来医療機関の個別の論点ということで、診療科の取扱いということでございます。
診療科の取扱いにつきましては、法律上、外来機能報告を医療機関単位でやると、機関的に見合う医療機関も医療機関単位ということになってございますので、まずは医療機関単位ということではございますけれども、診療科ごとのデータ分析等を行うために、レセプト等の見直しを考えているところでございますので、こうした診療科ごとの分析等々ができるようになった暁には、こうしたことを引き続き改善策として検討してみてはどうかと考えているところでございます。
４つ目のチャプター、100ページ目でございますけれども、地域における協議の場ということになりますけれども、また少し飛んでいただきますが、115ページ目を御覧いただければと思います。
115ページ目でございますけれども、基本的な考え方といたしましては、令和４年度につきましては、外来機能報告の施行初年度ということでもありますので、まずは、重点外来医療機関に関する協議というものを中心に行ってはどうかと考えております。
３つ目のマルでございますけれども、地域の協議の場におきまして、厚生労働省におきまして都道府県が参考とするガイドラインを示した上で、都道府県がガイドラインを参考としながら、地域の実情に応じながら、効率的に運営できるような仕組みというものを考えていきたいと思ってございます。
116ページ目、参加者でございます。まず１つ目のマルとしまして、平成30年から外来医療計画というもので、地域の協議の場で議論が行われているというところでございます。
今回の改正医療法に関する協議の参加者は、これまでの参加者を考慮しながら、今回の協議に関係する方が参加するということを考えてございまして、１つ目のマルとしましては、この外来医療計画の参加者ということになるわけでございますけれども、郡市区医師会等の地域における学識経験者、代表性を考慮した病院、診療所の管理者、医療保険者、市区町村等ということが望ましいと考えてございます。
必要に応じて、例えば外来については、専門性が非常に高いといった御指摘もありましたので、そういった場合には、ヒアリングだったりとか、ワーキンググループを設けたりだとか、そういった運用の工夫をしていただければと思っているところでございます。
２つ目のマルでございますが、参加者としまして、いわゆる重点外来医療機関の協議を行うという観点で、国基準に合致しているものの、重点が医療機関になるという意向がない場合、ないしは、国基準には合致しないのだけれども、重点外来になる意向を有する場合といった場合がありますので、こういった場合には、会議の出席を求めるということを考えてございます。
117ページ目でございますが、今度は協議の進め方、結果の公表といったことでございますが、２つ目のマルでございますけれども、重点外来を担う医療機関の協議ということで、外来機能報告から整理された医療機関ごとの意向の有無、国基準適合状況、外来医療の実施状況等を踏まえて議論ということにしてはどうかと考えているところでございます。
３つ目のマルにつきましては、最後のテーマ、最後のチャプターと重複しますので、ここでの御説明を省略させていただきたいと思いますが、118ページ目、５つ目のチャプターを御覧ください。国民への理解浸透ということで、123ページ目に飛んでいただきたいと思いますが、123、124ページ目でございます。
国民への理解の浸透ということで、２つほど、まずは呼び名、そして国民への周知方法ということで考えていきたいと思いますけれども、まず、呼び名につきましては、前回も御議論いただきましたが、まず、地域の住民が分かりやすいといったことを第１に考えて、今回の紹介、外来または医療資源を重点的に活用するのだといったような、いわゆるキーワードというものがありますが、こういったものをどう盛り込むのかという点ですとか、あとは地域医療支援病院との関係をどう考えるのかみたいなことを考慮しながら検討すべきと考えてございますが、引き続き本日も御議論いただければと思ってございます。
最後でございます。125ページ目を御覧いただければと思いますが、国民への周知の方法ということで、基本的に、住民の方々が医療のかかり方について分かりやすく把握できるといったことが非常に重要になってきますので、私どもも上手な医療のかかり方ということでプロジェクトを進めておりますが、そういったところもうまく使いながら、国民の皆様に分かりやすい仕組みを作っていきたいと考えているところでございます。
最後のマルでございますが、いわゆる重点外来医療機関につきましては、広告を可能とするということや、医療機能情報提供制度の項目に追加するといったことも併せて検討したいと考えているところでございます。
少し駆け足になりましたが、私の説明は、以上とさせていただきます。
○尾形座長 どうもありがとうございました。
それでは、論点を２つに分けて御議論をいただきたいと思います。
まず初めに、紹介率・逆紹介率について、資料で言いますと、41ページまでですが、この部分につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
今村構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。質問というか、確認をさせてもらえればと思います。
まず、22ページに紹介率と逆紹介率の考え方、地域医療支援病院と特定機能病院と、今回地域医療病院の計算式を採用するということで、お話がありましたけれども、それ自身は賛成なのですが、実際、ほとんどの病院は、この特定機能病院と同じ計算式を使っていると思うのです。それは、診療報酬のほうの紹介率というのは、一般的には救急を分子側に入れていますので、今回入れずに計算するというのは、地域医療支援病院以外にとっては、慣れない式であって、あまりなじみのない数字になると思うのです。
ですから、これはよっぽど周知していかないと、普通の病院は紹介率を特定機能病院のほうの式に近いものでやっていますから、そこは相当注意が必要だろうなと思います。
それと、61ページ、62ページで、外来機能報告の項目が人数で今も書かれているということで、件数か回数をできるだけ採用すると、口頭ではもらったのですけれども、なかなかNDBを使って人数を出すというのは困難なことで、それも回数のほうも、いまいち信用が置けないということが多いです。
ですから、私は、基本的には件数ベースに数えていかないと、それぞれの医療機関で計算する数とずれてくるのではないかなと思います。
以上２点、今の御説明に対しての意見であります。もしよかったら、回答をしていただければと思います。
○尾形座長 それでは、事務局、よろしくお願いします。
○医療政策企画官 まず、紹介率・逆紹介率につきましては、しっかりと医療機関に周知していきたいと思ってございます。
２つ目は、次のセクションかなとは思うのですけれども、57ページ目を御覧いただければと思います。57ページ目に、１つ目のポツのマル２の下から３行目辺りを御覧いただければと思いますが、「具体的には」ということで、件数や回数による記載とする点について検討ということで書かせていただきまして、この人数というものを、延べ人数というよりは、件数、回数のほうが、なじみがあるのかなと思いますので、この辺りも含めて、報告等については検討したいと思います。
○尾形座長 それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
ちょっと確認をしたいのですけれども、国の基準というのは、初診と再診における重点医療外来に該当するものが何％に相当するかということで、それに基づいて、病院の手挙げをするかどうかという意思、それを地域ごとに協議するということで、先ほどお示しいただいた紹介率・逆紹介率というのは、大事な項目であるということですけれども、最終的に決定するに当たって、どれほどの意味をお持ちになるとお考えになっているのでしょうか。ちょっと頭が混乱してきたものですから、御説明いただけますでしょうか。
○尾形座長 では、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
おっしゃるとおり、まずは国の基準、初診に占める重点外来の割合及び再診に占める重点外来の割合、割合何パーセント・アンド・何パーセントということで設定させていただいた上で、それに該当する医療機関について地域の協議の場で、その意向を確認して、最終的にどうするかというのを決めていただくというのが基本線になります。
ですので、紹介率・逆紹介率というのは、その協議の際に、この医療機関はどういう医療機関なのだろうと、そういう特徴を見るための参考ということにはなりますので、あくまで、別に国基準に該当していなかったのだけれども、紹介率をもってしてどうのこうのとか、そういうことではなくて、あくまでも国基準と意向と、協議と、この３つが基本になるものと考えております。
ただ、現時点で、この紹介率・逆紹介率の使い方として、１つ考えられるなと思っているのが、いわゆる国基準に該当していない医療機関につきまして、意向をお示しになることが論理上想定されると思っております。
そういった場合に、地域の協議の場で寄って立つものがないとあれなので、こういった紹介率・逆紹介率というものも見ていただくというのが１つあるのかなと考えているところでございます。
○尾形座長 それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
もともと今回の調査の対象、21ページに書かれています8,000の施設、これは一応、無作為に抽出したものであれば、あまり問題ないかと思うのですが、今回使われた305の病院に関して、内容的には、何か偏りがあるとか、そういうことはないという考えでいいのでしょうか。それと、どの程度のベッド数とか、分布の山とか、そういう提示はあるのでしょうか。
○尾形座長 これも御質問ですので、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 無作為抽出でやっていまして、ｎがやや少ない部分はあるのですけれども、データの代表性という意味では特段問題ないかと考えているところでございます。
２つ目はベッド数ごとに、さらに分析するべきという御指摘ですかね。ちょっとｎが少ない部分もあるので、あまり細かく切ってしまうと、それこそちょっとデータ的に不安定になるのではないかなと思っているところでございます。
○加納構成員 ちょっと気になったのは、ベッドの規模によって、やはり影響してくるであろうかなということと、確かにものによっては、本当にｎが50、60ぐらいまで下がっているところがあるので、そちらの偏りが出てしまっているのかなというところも、ちょっと懸念しまして、お聞きいたしました。
無作為であるから、統計的には、あまり考えなくてもいいことなのかもしれないですけれども、ありがとうございます。
○尾形座長 それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。
非常にプリミティブな質問で、少し恥ずかしい話なのですけれども、厚生労働省が今回、精緻に紹介率・逆紹介率のいろいろなデータをお示しいただいて、最終的には●に入っているところに数字を入れるというイメージなのだと思うのですけれども、今回の仕組みは、外来ごとではなくて全体の医療機関として数字を出すのだろうと思うのです。けれども、例えば10の診療科のある病院で５つの診療科が紹介外来を中心にしている病院と、10の中で１つの診療科だけがその紹介外来を中心としている医療機関があるという前提で進めるとすると、この数字は、その割合によって大きく影響を受けてしまうのではないかと思うのですけれども、その辺は、どう事務局はお考えになっているのか、教えていただければと思うのですけれども。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 今回は、あくまでも診療科ごとということではなくて、医療機関単位で分母分子を取っていきたいなと思っております。
○今村（聡）構成員 そうだとすると、医療機関の中で重点的に何か医療をやっておられる外来、今までも紹介患者をたくさん見るところと、そうではない診療科の割合というのが病院ごとによって、かなり変わってくる可能性があるとすると、この数字自体、今回の紹介率・逆紹介率が病院を全部合わせてとしたときに、病院ごと割合によってかなり違ってしまうのではないのでしょうかということを、ちょっと申し上げているのですけれども、その辺はいかがなのでしょうか。
○総務課長 まず前提としまして、先ほど古川から御回答申し上げましたように、基本的には、まず第１基準ともいうべき国基準というのがあって、それで、まず御議論に供する。
その上で、国基準に当たらないのだけれども、引き上げるというのでしょうか、そういうようなことが、この紹介・逆紹介でかなうということもありますし、もちろん場合によっては、その国基準に当たっているのだけれども、紹介・逆紹介が低いということで、地域の協議の場で議論するということもあるとは思います。
そういう意味では、まず前提としては、国基準があって、その上での地域における参考指標の中で重要なもの、そういう取扱いだということです。
全体的に言いますと、この医療機関ごとというのは、ほかのケースでもいろいろな御議論があったときに、どうしても資料として整理するには限界があって、今回は医療機関ごとにやるしかないということで考えざるを得ないと思っています。
その上で、引き続き本来の在り方というのは、今回、スタートにおいてはこういう取扱いということを事務局としては考えていますけれども、不断の改善というのは考えていかなくてはいけないのだろうなというのが、まず１点。
それから、もう一つは、先生おっしゃられたみたいな話というのは、その地域で協議する場合において、この医療機関については、こういう状況があるのだねということを理解しながら御議論いただければいいかなと思いますので、もちろん場合によってはガイドライン等に記載するということもあり得ると思いますし、いずれにしても地域の協議の場で議論してもらえばよろしいかと、まず、限界があるという前提でそのように考えます。
○今村（聡）構成員 ありがとうございました。
今の御説明で少し明確になったかなと思います。国基準があった上で、次のステップとして、この紹介率・逆紹介率を使うと、ただし、これは、絶対的なものではなくて地域の協議の場で参考として使っていただくというイメージで、ただ、こういう数字が独り歩き、どうしても●のところに数字が入ると、それを基準にということになりがちなので、今、お示しいただいたようにガイドライン等で、その数字の取扱いについて、丁寧に書いていただければありがたいなと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。
今村構成員の御質問と一緒なのですけれども、今回この紹介率・逆紹介率について、議論しているわけですけれども、説明によると、これは、あくまでも参考で、あと実数が重要ということですね。というのは地域医療支援病院、特定機能病院に関する在り方検討会もありますけれども、これは紹介率が基準になって進めています。そういう中で、こういう実数で、また別のグループを作るということになりますけれども、実際に紹介率・逆紹介率、そのレベルで考えていいわけですか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○総務課長 すみません、繰り返しになりますけれども、この指標というのは、まず国基準があった上で、地域で参考にしていくというものでございます。
それで、そういう意味では、いずれというか、次の回にしたいと思いますけれども、まず数字はとにかく入れるということにしますので、それでもう一度御確認いただいて議論していただければと思います。
その数字は、どういう入れ方をするかというと、22ページのところに書いてございますけれども、現在の紹介・逆紹介の分布状況、それから、やはり地域医療支援病院の承認要件を横目で見て、それで考えていく。それから、国基準を決めたときに、これは、国基準自体がまだ決まっておりませんので、これも同時に、次回に御議論いただきたいと思いますが、その国基準の数字を決めた上で、それとの関係で、変な齟齬がないかどうか、こういうことを考えて、最終的にこの紹介率・逆紹介率の数字を、決めていただきたいと思います。
その上で、地域医療支援病院に議論が、その後、跳ねるかどうかというのは、また今後の話だろうと考えます。
○織田構成員 我々今回、この地域医療支援病院との整合性というか、よく区別がつかない部分があるのです。実際に、今回このような新たなグループができるわけですけれども、今後、この特定機能病院、あと地域医療支援病院の在り方を検討する会がありますね、この中で、これも検討すべきではないかと思います。実際そういう紹介率や、逆紹介率だけではなくて、実数を入れるということが出てくるのであれば、これは、その検討会を開いていただいて、整合性を図ることが必要ではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○総務課長 事前の御説明をして、委員の皆様方と非公式に御議論をさせていただいたときも、やはりそういういった御意見、幾つかいただいてございます。
今回は、地域医療支援病院というものが、紹介・逆紹介だけではなくて、もちろん、医療機器の共同の活用ですとか、研修ですとか、違った要件もあった上でできていますけれども、紹介・逆紹介ということについてもかなり強くポイントとなったものとして地域医療支援病院があるので、一旦それを横目で見ながら、今回の紹介・逆紹介率については考えていこうということで議論をしておりますけれども、そうすると翻って、地域の中で考えたときに、特定機能病院、地域医療支援病院、そして今回新たな意味で拡大される重点的な外来を地域で基幹的に担う医療機関と、こういうふうにできますので、その上で地域医療支援病院、特定機能病院の在り方というのはどうなのだろうかというのは、議論としてあり得ると思います。
したがって、それは我々としても御意見を受け止めさせていただいて、この場であるかどうかというのは、また別の場なのかもしれませんけれども、議論していくべき課題だろうと思います。
○尾形座長 それでは、岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員 ありがとうございます。
この検討会の第１回目からいつも頭の中にこびりついているのですが、この制度改革の目標というか、エンドポイントというかターゲット、目標はどこにあるのだろうか。
例えば、２月８日の医療部会の資料で、外来医療の課題と、あるいは改革の方向性と簡単に書いていますけれども、これだけではなかなか、僕は頭がちょっと悪いのかもしれませんが、よく頭の中がすっきりしないのですね。
最初から申しましたように、現在の医療状況の中では、紹介型病院というのは、大体７割から８割ぐらいは紹介型で動いていますし、今、これを作る意義というか、目標は、患者の流れを円滑にしたり、あるいは働き方改革と関連しているのだと、ここに何かくっつけたような文句がありますけれども、本当の目標は何なのだろうかと、いつも考えるのですが、その辺はいかがでしょうか。事務方の御返事をお願いします。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いします。
○総務課長 今日の資料で言いますと、４ページになりますが、外来医療という、これはもう繰り返し申し上げてきた点でございまして、そこの確認という意味が強いと思いますけれども、外来医療については、今やはり患者に、いわゆる大病院志向があって、一部の医療機関に外来患者が集中している。その結果、勤務されている医療従事者にとっても、それから患者さんにとっても課題になっていると、こういうことであります。
今後、人口減少、高齢化ということで、医療提供体制を改めて外来について考えていくと、かかりつけ医の機能の強化とともに、この外来機能について明確化を図る。つまり、外来の中で、紹介を中心とするものを、医療資源を重点的に活用する外来というものに着目して明確化して、それによって、患者さんが、そういうところは紹介を受けて受診をするというのを基本とする、特定機能病院や地域医療支援病院以外にそういう医療機関を明確にして、かかりつけ医機能の強化と相まって、患者さんの、いわゆる流れというものを円滑化していこうと、そういう考え方なのだろうと思います。
まずは、以上でございます。
○岡留構成員 今、かかりつけ医と簡単に言われましたけれども、これは、四病協と日医で７、８年前に、そのプリンシプルを出したのですが、今もっとかかりつけ医というのは何だろうかと、みんな漠然としたコンセプトでしかあり得ないのです。その辺のところから、少し混乱が起こってくるのではないかと思うのですけれども、その辺をすっきりさせていくことも大事ではないかなと思うのですが、いかがでしょうか。
○総務課長 そういう意味では、医療部会ですとか、医療の全体の計画の検討会ですとか、そういったより大きな議論の場においても、外来の、やはり議論の全体像を議論した上で、その中で、かかりつけ医の機能の強化ですとか、外来の中で医療資源を重点的に担う医療機関の選定ですとか、そういうことを考えていくべきだろうという御議論がございます。
今回のこのワーキングについては、その中で、１つ法律の施行をしなくてはいけないということがありまして、まさに外来の中で重点的に医療資源を活用する、そういう医療機関を選定するというワーキンググループでありますので、若干、部分的な議論に今なっているということなのだろうと思います。
したがって、先生おっしゃられた、かかりつけ医機能の強化ですとか、外来全体の話というのは、今度は医療計画を、さらに医療計画を作っていく中では、当然ながら外来の医療計画ということも作っていく必要がございますし、そういう意味では、大きな議論を、そういった場でしていきたいと思います。
少し議論が限定された中であるために、若干分かりにくく、見えにくくなっているということだと思います。
したがって、これもずっと出ていますけれども、この制度の周知とかみたいなことは重要だということなので、その点についてはしっかりと対応していきたいと思います。
○尾形座長 それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。
本日提供していただいた、紹介率・逆紹介率の調査の結果なのですけれども、先ほど加納構成員からも少しお話がございましたが、やはり、令和３年９月ということで、まだコロナの影響もそこそこある状況の中においての調査ということですので、やはりこの調査項目の概要だけではなくて、その結果に関してのデータを、せめて参考資料とかでも記載をしていただくということが親切なのではないかなと思います。
というのは、恐らく場合によっては、もう一度調査をするということが何年か先に出てくる可能性がありますから、そのときのためにも基礎データとして、その参考資料として提示をしていただきたいなと思います。これは要望です。
○尾形座長 今の御要望はいかがでしょうか。事務局、お願いします。
○医療政策企画官 どこまで細かいのが出せるのかについてはご相談させていただきたいですが、御要望を承りたいと思います。
○尾形座長 それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 ありがとうございます。
今回、紹介率・逆紹介率の分析結果を出していただいたのですが、これはあくまで基準ではなくて、協議の場における参考指標として使うということですので、まずは検討の手順としては、いずれにしても国の基準を決定して、それに該当する26ページ以降のページを見ながら、どの辺に設定するのが妥当かなというのを見ていくような手順になるのだと思います。
中身を拝見しましたが、今回、26ページ以降、国の基準ごとに示されている山の形を見ると、国の基準を満たす医療機関では大体50％辺りを頂点とした左右対称の山になっているのですが、該当しない医療機関との割合がほぼ逆転していくパーセンテージというのは、大体30％から40％、あるいは、40％、50％というところが逆転の境界線になっているようですので、この辺を目安に考えていくのかなということになるのだろうと思います。
いずれにしても、まずは国の基準を決定するために、松田先生分析を見ながら、どの辺に置くのかなということを検討していくのがいいのかなと思います。
それから、先ほど、事務局のほうからありました、国の基準に該当しない医療機関が手を挙げた場合、ここにもありますが、国の基準に該当しなくても、紹介率・逆紹介率が結構高い医療機関もあるので、そういったことを協議の場でどう設定していくのかという数値も考えながら、この基準を設定していく必要があるのではないかなと思います。
○尾形座長 それでは、松田構成員、どうぞ。
○松田構成員 松田です。
先ほど城守委員のほうから御発言があった件ですけれども、分析結果を報告書として全部出させていただきます。こちらのほうでやります。
あと、今回のデータは厚労省側のほうでNDBとも連結しているようですので、また、それも出していただいたらよろしいのだろうと思います。
改めてお願いなのですけれども、実は、調査対象機関に督促というか、データを出してくださいというお願いを再度やっております。それでも、なかなか出していただけないという状況で、改めてまた今から、この年末にかけてデータの提出をお願いするところです。とても大切な調査だと思いますので、日医のほうからも、また調査の依頼についてご助力いただけるとありがたいなと思います。
もう一回だけ、一応督促をかけて、１月いっぱいのところで締めて、追加の分析をしたいと思っていますので、御協力のほど、よろしくお願いいたします。
○尾形座長 城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。
松田先生、承知いたしました。こちらのほうからも、できるだけその回答に協力するような形という形での周知広報をさせていただきたいと思います。確かに先生おっしゃるように、これは大変、今後重要になってくる調査であろうと思いますので、重ねてお願いをこちらのほうからもさせていただきたいと思います。
○松田構成員 すみません、厚労省からも少し協力を呼びかけていただけたらと思うのです。私たちのほうもお願いするのですけれども、実は今回、地域医療支援病院とか特定機能病院のレスポンスが非常に悪いという問題があります。
今日のここまでの議論の中でも、この話を進めていくと、地域医療支援病院とか特定機能病院の機能をどういうふうに評価するかという話にも、恐らく関係していく話だと思います。私も幾つかのルートを使ってお願いしたいと思っているのですけれども、厚労省の方からも協力の依頼をしていただけるとありがたいと思っています。
○尾形座長 では、事務局、お願いします。
○医療政策企画官 検討させていただきたいと思います。
○尾形座長 ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、ほかに御意見、御質問等がなければ、本件については以上としたいと思います。
それでは、次の論点でございますが、これまでの「議論を踏まえた検討の方向性について」、資料で言いますと42ページ以降でございますが、御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 すみません、私のほうで、たびたび申し訳ございません。
何点か確認事項、そしてコメントをちょっと述べさせていただきたいなと思うのですが、まず、72ページの国の医療資源を重点的に活用する外来に該当する項目の案ですけれども、これは国の基準という形になる大元の項目ということで、以前から大変重要であるということは指摘しておりますが、この項目、内容はその時代によって点数設定であるとか、また、その項目内容も変わってくることがあると思うのですが、事務局としては、これの見直しをどういう形で行おうと考えておられるのかということが、まず１点。
それで、この基準のマル１、マル２、マル３というのがありますが、これは、恐らく皆さんもそうだと思うのですが、１or２or３という考え方であろうという思うのですが、それでよいのかどうかということが２点目でございます。
そして、91ページの、先ほども織田構成員がおっしゃっておられた、地域医療支援病院との関係性がどうなのかということに関しての考え方ですが、基本的に、以前も申しましたが、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関を、今回は新たに類型化とは申しませんが、１つの形として提示をするという取組を現在しているわけであろうと思いますし、地域医療支援病院というのは、確かに紹介率・逆紹介率というのは１つの基準にはなっていますが、そのほかにも共同利用であるとか、救急医療をするとか、また、近隣の医療機関の医療従事者に研修を行うとか、様々な要件がございます。
しかし、今回の医療資源を重点的に活用する外来を基幹的に担う医療機関というのは、まさに医療資源を、重点的に活用をどれだけしているのかどうかということにのみ着目した類型ということを考えますと、その一定の基準を合わせると、いわゆる、例えば今回の医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関が、地域医療支援病院との関係が、必ずしも合致しないということが、おかしいのではないかと、一概には言えないのではないかなと私は思います。
ですので、その辺りの考え方を事務局としてうまく整理をして、次の回に提示をしていただきたいと思うわけでございます。
協議の場の点に関しても確認がございます。
113ページに協議の場の基本的な考え方というか、とらえ方が資料として提示されているのですけれども、ここは、やはり今回のこの制度設計においてポイントとなるのは、国の基準、そして医療機関の意向、そしてこの協議の場の要するに整え方ということになると思います。
基本的な考え方は、この113ページでよろしいと思うわけですが、その運用に関しては、いろいろと現場で問題も出てくることもあろうかと思います。あくまで、一番強いファクターとしては、医療機関の意向であろうと思いますが、その辺り、運用に関して、規則でもう少しうまく取りまとめていただかなければいけないかなと思います。これは、コメントです。
最後に１点だけ、この会議で、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関、これは最終的に協議が整って公表するときは問題ないですが、その医療機関が何らかの理由で手を下ろしたい、その外来から降りたいとなった場合、毎年、外来機能報告の報告項目の中に、意向という項目がありますから、そこで意向がなくなったと報告をすれば、そのまま降りられるのかどうか。
しかし、先ほど言いましたように、これを決めるファクターとしては３つございます。その中で、やはり協議の場で一定程度説明等が要るとか、それも必要かなと思うわけですが、その辺り、事務局としてはどのように考えておられるのか。以上、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 御質問は３点でしょうか。事務局お願いいたします。
○総務課長 質問と御意見といただいたかと思います。ひとまず、１つずつ申し上げたいと思います。
まず国の基準、72ページに案が書いてございますが、２つ目の質問、マル１orマル２orマル３でよいかという点については、おっしゃるとおりでございます。
診療報酬点数というのは、確かに２年に一度変わるということがございますので、一旦こういう形で、いずれにしても最終的にはどこかで取りまとめが必要ですので、決めさせていただいた上で、それは時代の変化に伴って、例えば、高度なといいますか、高額な医療機器ですとか、あるいは重点的に資源が活用されているという外来ですとか、そういったものの点数の考え方というのは変わり得る余地があると思います。
したがって、それは今後変わり得る、我々の言葉で言えば、改善し得るものだろうと考えます。
現時点において、診療報酬改定に併せて２年ごとに見直すというとこまでは、まだ申し上げません。まずは施行して、不具合があるかどうかというのを確認するという作業が要るかと思いますが、そういう意味で、不断に改善していくべきものだろうと思います。
それから、地域医療支援病院との関係を、議論の中心的なものとして申し上げています。国の基準を考えるときも、地域医療支援病院の状況というのを横目で見ながら考えるということを申し上げて、当然ながら完全に違う類型でございますので、必ずしも全く一緒ということでなくてよろしいかと思うのですけれども、他方で、重点的に医療資源を活用する外来が、例えば本当に何パーセントだったら、今回、それは紹介を基本とする外来という言うべきなのだろうかと考えたときに、数字として40％ならいい、50％ならいい、60％ならいいというのは、なかなか出てこないということは、現実問題としてはあると思います。
その意味で、地域医療支援病院が、異なる要素があるといえども、紹介と逆紹介を中心的な要件としたものとしてある中で、そういったものを１つの横目で見るべき参考として、その水準というものを視野に置きながら考えるというのが、今、事務局としての考え方であるということで、これは改めて数字をもう一度議論するときに御説明を申し上げたいと思います。
それから今回の医療機関の決め方は、もう先生おっしゃるとおりで、国の基準があって、意向があって、そして協議があって、これによって決まっていくというものでございます。
意向がないのに何か日本において強制されるというのは、法律がない限りはあり得ませんので、そういう意味では、医療機関の意向というものは、当然ながら重要といいますか、意向がなくて選定されるということはないという仕組みだと考えますし、当然ながら、これは、毎年確認していくということは必要なので、そういう意味では一度手を挙げたときに、それで未来永劫決まるということではなくて、次の年に手を下ろすということは考えられるということだと思います。下ろすということができるという仕組みだと考えます。
○城守構成員 おおむね了解いたしました。いずれにいたしましても、次回以降、事務局から一定の基準の数字と、そして、その根拠というものを示していただけると理解いたしましたので、そのときに、また改めて議論をしたいと思います。
○尾形座長 それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。幾つか質問と意見がございます。
まず、質問の１つ目として、59ページのところに３－１－５の個別論点で、無床診療所に任意で報告ができるようにするということで、実際に対象医療機関を調べると、御説明の中でお話がございました。
これは、NDBを使って調べるのか、本当に全国網羅的に調べることができるのか、何か一部になってしまうと偏りがあるのではないかなと思いましたので、網羅的に調べることができるのかどうかということをお聞きしたいというのが、まず１つ目の質問です。
そして、国民への周知方法ということで、まず、124ページの幾つか出ている呼称案ですけれども、前にも申し上げましたが、医療資源活用というのは、ちょっと患者には理解できなくて、ここに書いているように、やはり地域住民の分かりやすさという観点を第一にということですので、それを考えると、３番目、４番目、５番目にある熟語になっているものについて、漢字だけのものについては、意味の取り方というのが日本語として様々になる可能性があるかなと思いますので、そう考えると、１つ目か２つ目かなと思います。
ただ１つ目は、紹介患者への外来を基本とするというのは、どちらかというと医療機関が主体になっているような名前に見えてしまうので、紹介による受診を基本とする医療機関という２番目が、意味も分かりやすい、患者に理解しやすいのかなと思いました。これは意見です。
もう一つ意見を続けて申し上げるとしたら、周知の仕方なのですけれども、あらゆる手段を使って公表するということもあるのですけれども、例えば保険者の方、被保険者に、あなたの医療費の通知というものを送られているわけですので、できれば、こういうことについても保険者にちょっと頑張っていただいて、具体的に、こういう制度について、あるいは、こういう紹介が必要な外来ということが、これから先、方向性として始まるのだというような、１つ、周知を担っていただきたいと思っています。
それで、質問が幾つかあるのですけれども、先ほどの医療機関ごとに設定するとお話だったのですけれども、特定機能病院とか地域医療支援病院というのは、紹介状が全体的に必要なのだということが割と理解しやすいと思います。でも、先ほど今村聡構成員がおっしゃったように、例えば、10ある診療科の中で、医療資源を重点的に使う外来が１診療科の場合も同じように報告されるとしたときに、患者、国民にどういうふうに公表されるのか。公表の仕方が全く同じになってしまうと、非常に混乱するのではないかなと思うのですけれども、そういった国民への見せ方みたいなところに、何か工夫が必要なのではないかと思うのですが、その辺り何か今の時点でお考えがあるのでしょうか。
それから、今、これからの患者の受診行動ということが話題に出ていますけれども、既に医療資源を重点的に使うような医療機関にかかっていて、本来は逆紹介されるような方が、継続的にかかり続けていらっしゃる方がいらっしゃると思うのです。
そういった方たちに対しての対応ということも必要になってくるのではないかと思います。本来、あなたは、ここではなくて、かかりつけ医のところで診てもらうのですよというようなことも同時進行でやっていかないと、これから新しく受診する方たちばかりに、そのことを強いていくのではなくて、なかなかそれだと制度の意味が浸透していかないのではないかと思いますので、そういった現在も再診でずっとかかり続けている方、そういう方への情報提供ということについては、何かお考えがあるのかどうか。
最後に、今、手を下ろすことができるということ、城守構成員の御質問の中で、事務局から回答がございましたけれども、下ろす理由というのは尋ねられるのでしょうか。
というのも、この間まで、ここは紹介状が必要と公表されていた医療機関で、次の年になったらそうではなくなったというのは、患者側から見たときに非常に分かりにくいと思うのですけれども、そういったことにはどのように対応されるのでしょうか。今、手を下ろすことができるということをお聞きして、ちょっと疑問に思いましたので、それも今の段階でお答えできることがあれば教えてください。
すみません、たくさんになりましたが、以上です。
○尾形座長 ４点御質問をいただいたかと思いますので、事務局、お願いいたします。
○医療政策企画官 順番にお答えさせていただきたいと思いますけれども、まず、59ページ目の無床診についてですが、紹介患者も含めて高額な医療機器等による検査を集中的に実施しているという無床診があるという状況を踏まえて、任意で外来機能報告ができるような仕組みとしたという経緯だと思ってございまして、今、国の基準というのは、まだ決まっていませんけれども、決まったら、もちろん2021年度データという正確なデータは使えませんけれども、例えば2019年ですかね、足元のデータで当てはめてみて、該当しそうなところに御案内するといったやり方があるのではないかと考えているところでございます。
２つ目の御質問でございますが、医療機関ごとにということで、今回は重点医療機関のほうを設定していくということになるのですけれども、確かに10あるうちの１つの診療科がどうといったところはあるのかなとは思います。国民の皆様に対する周知をどういうふうにするのか、工夫していかなくてはいけないと思うのですけれども、ちょっと今この瞬間、何か具体的にどうこうするということを考えているということではございません。
３つ目でございます。まさにおっしゃるとおりでございまして、ここは逆紹介の関係でございますけれども、本来、逆紹介を受けてどこかプライマリーケア、一般的な医療機関のほうに移っていただくべき患者さんもいらっしゃるというのは、もちろん十分承知してございまして、そういった方々の患者さんの受診の流れというものも、うまく誘導できるような方策というのを考えていきたいと思います。
４点目でございますが、手を下ろすというか、具体的に言うと、毎年外来機能報告をやっていただきますので、意向も毎年出していただくことになるわけです。ある年に意向があるということで、国の基準にも合致していて重点医療機関になりました、その次の年には意向がないということになった場合には、協議の場の議論において、重点医療機関ではなくなる場合もあり得るとは思いますが、そういった場合の住民の皆様への分かりやすさについては、併せて検討していきたいと思います。
以上です。
○山口構成員 まだまだこれからの検討課題なのだということがよく分かりました。ぜひともその辺りのところは、しっかり進めていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○医療政策企画官 分かりました。
○尾形座長 それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。
私からは、資料の116ページに記載されております、地域における協議の場の参加者についての意見と質問を述べさせていただきます。
今後の検討の方向性として、協議の場の参加者は、郡市区医師会等の地域における学識経験者、代表性を考慮した病院、または診療所の管理者、医療保険者、市区町村とすることが望ましいと、記載されておりますが、これは資料の107ページにあります外来の医療計画のガイドラインにおける地域の協議の場の参加者を想定しているものかと思われます。
しかし、外来機能は、入院機能や在宅医療をつなぐ重要な役割を担っていることから、入院を含めた地域全体の視点での協議が必要であると考えております。
実態としても、資料の109ページにある通り、外来医療計画に係る協議の場は多くの二次医療圏での地域医療構想調整会議を活用しておりますので、協議の場の参加者につきましても、資料の107ページに記載されている地域医療構想調整会議で示されている参加者を想定したほうが、よいのではないかと考えております。
国において、今後、都道府県が参考とするガイドラインを示されるとのことですが、柔軟な対応が可能となるようにしつつも、必要な視点が欠けることがないよう、しっかりと参加者の例示をしていただきたいと思います。
そこで質問ですが、協議の場の参加者を外来医療計画ガイドラインにおける地域の協議の場の参加者に沿ったものとするほうがよいとした理由について教えていただけますでしょうか。お願いいたします。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○医療政策企画官 お手元の資料の101ページ目を御覧いただければと思います。
すみません、ちょっと字が小さくなってしまっているのですけれども、改正医療法の規定としまして、医療法の第30条の18の４というところを御覧ください。
こちらは、いわゆる医療計画の協議の場のところの規定の中に、今回改めて第２号として、30条の18の２第１項及び前条第１項の規定による報告を踏まえた云々、外来医療を提供する基幹的な病院または診療所に関する事項という規定されておりまして、言ってみれば、外来医療計画の協議の場というもので、こういった重点医療機関の話も協議するというところを、法律の立てつけがそうなっているということでございます。
その上で、第３項を御覧いただきたいのですけれども、地域医療構想の調整会議を使えますよということも規定がされていると、こんな構造になっています。ですので、基本的には、法律上の構造を尊重した書き方にしたというところではありますけれども、まさに吉川先生がおっしゃるように、言ってみれば、地域の協議の場において柔軟な議論というものができるように、ガイドライン等々で具体的な運用については明確にしていきたいと思います。
○吉川構成員 地域医療構想調整会議の場を活用できるということだと思いますが、法律の立てつけ上、地域医療構想調整会議の参加者を記載することが難しいのであれば、今おっしゃられたように、ガイドラインで、しっかりと例示していただきたいと思います。地域における協議の場の参加者として、ここに記載されているメンバーだけで行われることのないよう、その点はよろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
４つお聞きしたいかなと思っております。
まず１つ目が、ページでいきますと、57ページでに載っています、この欄の中に、救急等が入っているかと思います。この件に関しまして、73ページのほうに議論として、救急、また、透析等がずらっと並んでいるかと思うのですが、以前から申していますように救急に関しましては、基本的に紹介状の有無どうのこうのは関係のないと言ったらおかしいですが、そういう意味では、逆にそれに着目すること自身が変なメッセージになるかなと思います。
そういう意味で、救急に関しましては、内容等の報告は、病床の報告等でそれぞれの病院がしておりますので、ここに改めて報告事項の中に入れるというのはどうかというのが１点であります。
もう一点、透析に関しましては、また後で小熊委員がおっしゃるかと思うのですけれども、本当に地方ではオンリーワン、ここしか透析していないという施設もございますし、都会においても透析施設が全て入るというのは、この考え方からしては、ちょっと紹介状のことも含めて、おかしな状況ではないかなというのが１つあります。
それと似通ったものが２つ目なのですが、99ページ、今回、病院単位でということなのですが、この点について私が前から申しますように、問題になるのは小児科だと思うのです。これも地方では、「小児科がここだけ」という施設に多くの病院がなっているかと思うのです。都会においても、いわゆる我々医療にとっても一番大事な少子化対策ということで、小児科の開設というのは、積極的に、今、各病院がやっているところなのです。これが、いわゆる紹介状がないと、いきなり多額の負担金額も払わなくてはいけないという世界になってしまうことは、我々からすると、そういう意味からも無理かなということですし、結果、少子化対策という大事な観点から見てもずれた形になるのではないでしょうか。これで小児科をやめていかなくてはいけないという、個々の病院としては、そういう形で対応しなくてはいけなくなるということにも錯覚されます。ですから、この科別は駄目だということであっても、やはり少子化対策で我々は大事にしなくてはいけない、これからの施策だと思いますので、小児科に関しては何らかのお答えを出していく方向性を、何かできないか、検討していただけないかなというのが２つ目であります。
３つ目が117ページ等でありますが、公表の問題です。113ページと一緒に連なって見ると分かるのですが、意向ある、なしということで議論をして、協議の結果は公表するという形になっております。
この公表の仕方は、以前から申しますように、いわゆる先ほどからの議論で、国の基準に合致していないところは不一致だという話が、前回からなっていたかなと思います。しかし、これは、意向ありなのに国の基準に合致していないところは不一致という表現は適切かもしれませんけれども、あくまでも意向というものを重視するのであれば、答えは、意向なしが通ったということですので、意向なしという発表でいいのではないかなと思います。この点、発表の仕方というのは非常にデリケートになるかと思いますので、御検討をお願いしたいと思います。
最後の４つ目ですが、やはり地域医療支援病院とリンクして考えるということでは、いろいろな大事なことがあるかと思います。これは、ある面において、先ほど小児科の話もしましたが、外来、病院によりますが、200床前後の病院にとりましては、外来収入というのは貴重かと思いますし、また、そこからの入院への移行とか、そういった流れで、非常に外来というのは大事な部門として認識しています。これを、全く紹介だけの外来に変えるということによってのマイナス面もあるということですから、やはり、これはインセンティブ、それを補うものがないことには、これを進めるに当たって大きな問題が起こってくるのではないか、つまり経済的にも起こってくるのではないかということも考えられます。そういうことに関して、これは、医療保険部会等で議論されているのでしょうけれども、どういう考え方でいかれるのか、もし、分かれば教えていただきたいと思います。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○医療政策企画官 御質問ありがとうございます。
今回１つ目、救急の扱いということで、こちらのワーキングの場でも、重点外来に入れるべき、入れるべきではないといったような御議論を様々いただいたと思っておりまして、重点外来医療機関というところについて救急を入れるというのは、ちょっとそういう状況ではないのではないかと、先生おっしゃるように、紹介状云々というところではないと思っておりまして、いわゆる重点外来の中には入っていないところでございますが、地域の外来医療の機能、役割の明確化といった点を議論するには、救急医療の実施状況というのも横目で見ながら議論いただくとのがよいのではないかと思いまして、今回、病床機能報告で把握できる項目に限っていまが、報告項目に入れています。病床機能報告で把握できるものを、そのまま引っ張ってこられるものだけを救急医療の項目として入れさせていただきたいと考えているところでございまして、具体的には、62ページの救急医療の実施状況といったところで、休日受診と夜間時間外受診と救急車の受入れ件数といったところを書かせていただきました。
２つ目の透析、また、小児科も多分同じような話なのかなと思うのですけれども、その地域の唯一の診療科であったり、唯一そういう治療ができるところと、いわゆる唯一性といったものにつきましては、しっかり地域の協議の場で、地域の実情を踏まえていくという仕組みで考えていきたいと思っております。
３つ目の意向ありなしということなのですけれども、意向なしを意向なしと公表するようなことは考えていなくて、まさに先生が御指摘いただいた資料のページではありますけれども、資料の113ページ目でございますけれども、協議結果として公表いたしますのは、あくまでも重点医療機関を公表するという形にしたいと思っています。当然、その協議の場の議論に供する資料というのは公表するわけでございますけれども、まとめた資料として、協議の結果取りまとまったものはこれだぞと出すものは、あくまでも取りまとまったものというものを考えているという状況でございます。
すみません、４つ目のインセンティブにつきましては、中医協で議論がなされていると承知しているところなのですけれども、ちょっと具体的にどういうものに対するインセンティブなのかというところについては、特段、私どもとしては把握していないところでございます。
以上でございます。
○尾形座長 それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
今、加納先生から診療科の話が出たのですが、地域というものを見たときに、私共が調査したところ我々自治体病院に限らず、地域医療支援病院がありなしというので見ますと、人口10万から15万のところで物すごい差が出てくるのです。病院数も診療所の数も全く違うのです。そこが人口10万から15万の間で分かれてしまうのです。
もちろん先ほどからお話出ていますように、地域医療支援病院と、重点的な医療機関とは別の基準で選ぶわけですから、地域医療支援病院が、今のままでいいかどうかという議論も当然、今後出てくると思いますけれども、例えば地方で、人口10万以下の圏域の地方で、地域医療支援病院が１つありますと、それ以外に残りの１つか２つが重点医療機関に該当しましたと。そうしたら、それ以外の病院というのは、はっきり申し上げますと、患者さんは行きたがらないのですよ。それだけの機能もなければ、専門性もなければ、それから１人の人間が、いろいろな病気を抱えているときに、全部診てくれるところではないわけですよ。
そういったものを患者さんに分かるように説明できるのでしょうか。もちろん分担とか連携とか大事ですけれども、現実にそういう地域というのは、日本国中いっぱいあると私は思うのです。私は自治体病院で、そういう小さいところの事情をよく知っているので、こういうお話をするのですけれども、例えば、92ページの表を御覧ください。
重点医療機関というのを、今度、様々なところで広げようとしていますけれども、このようになったとしたら、残りのねずみ色のところと、200床未満の病院、それから診療所、そこに患者さんは、先ほども出ましたけれども、逆紹介は、素直には受けないのですよ、現実に。ですから、そこらの兼ね合いが、私は非常に問題だと思うのです。これを多くすればするほど患者さんは、希望する医療機関を受診する機会を失い、自分の本意ではないところに強いられることになるわけです。だから、そこらの割合を考えていただかないと、地域の医療が崩壊する可能性があるのです。
それから、地域医療支援病院にしたって、紹介率・逆紹介率は満たしているけれども、重点的な医療をしていないなどというのは、あり得ない話ではないでしょうか。私はそう思って、先ほどから聞いておりました。
ですから、今の私の考えとしては、こういう考えに立つと、どうしてもこれは厳し目に、国の基準厳し目にしないと成り立っていかないのではないかと、私は思っております。意見であります。
○尾形座長 それでは、増井構成員、どうぞ。
○増井構成員 ありがとうございます、増井でございます。
先ほどの議論の続きではございますが、91ページのところに、200床以上の地域医療支援病院の中で、該当する割合というのが示されておりますが、私どもとしては、その割合が高いものを国の基準として採用すべきと考えております。
理由としましては、外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るということが制度の趣旨でございますので、なるべく多くの医療機関が該当する基準とすべきと考えております。
もう一点ございまして、呼称について、やはり地域住民にとって理解しやすい呼称が望ましいと考えております。そういった観点からは、「紹介」という言葉については、少なくとも入れるべきと考えております。
○尾形座長 それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 私も何点かコメントをさせていただきますが、もう取りまとめの方向に入ってきていますので、ちょっと内容に入っていきたいのですが、まず一番重要な国の基準なのですが、先ほど増井構成員のほうからもおっしゃいましたが、前回のワーキンググループでも、私、発言をしたのですが、この制度のポイントというのは、あくまでも手挙げ制ということなのですね。しかも現行の選定療養と異なって、その増額分が病院側の収入になるのではなくて、増額分が保険給付からの控除となるということから、病院側としては収入の面からもあまり手挙げをするインセンティブが働きにくいということになると思います。
その医療機関が位置する地域の特性も重要な要素になることから、国の基準というのは、可能な限り大きく網をかけておく必要があって、その中で地域の特性を踏まえた基準というのを作っていくというのも１つのやり方かなと思っています。
先ほどから地域医療支援病院との関係も議論されているのですが、やはり91ページにありますように、国の基準を設定するのであれば、地域医療支援病院のほとんどが該当する、資料で言えば、91ページにオレンジの四角があるのですが、その中でも地域医療支援病院だったら、８割以上ぐらいは該当するような基準を、地域医療支援病院だけではなく200床以上の一般病床も含まれますので、８割以上は最低限の基準になるのかなと思います。
それを考えれば、国の基準としては、初診は35から45再診は20から25というのが１つの目安になってくるのではないかなと思います。
であれば、200床以上の医療機関の４割から５割が対象病院になるので、その中から手を挙げていただく病院が出てくるのかなと思います。
国の基準については、以上の考え方です。
それから、協議の進め方とかなのですが、あくまで手を挙げないところを強制することはできませんが、紹介率もある程度ある病院については、手を挙げていただく必要があると思いますので、国の基準を満たして、紹介率も基準以上にあるところが手を挙げないということがなるべく起きないように、その辺はガイドラインのほうで、きっちりと説明をしていただくことが必要かと思います。また、手を挙げない理由が、合理性があるかどうかというのを協議の場で確認する必要があるので、そういったものは、ガイドラインで明確に明記していくべきだと思います。
それから、ガイドラインには地域の特性として考慮すべきポイントも、やはり作っていくべきで、例えば医療機関の周辺地域の診療所の密度とか、マッピングデータなども用意して、やはり協議もエビデンスを持ってやっていくべきだと思います。実効性のある会議体にするためには、エビデンスを都道府県がそろえて、納得のいく協議をしていく必要があるのではないかと思います。
それから、最後にネーミングの話なのですが、やはり、国民が十分に理解するという必要があるので、この医療機関に該当するところは広報可能というか、もう広告を義務化するようなことが必要だと思っていまして、広告するのであれば、あまり長い呼称はよくないと思って、病院の看板等に掲げられるような紹介外来医療機関とか、そういう言い方がいいのではないか。通称、紹介外来として国民に浸透させるということが必要なのではないかなと思います。
最後に、山口構成員も御指摘いただいたのですが、医療機関の意向が年ごとによって変わると、住民の方は混乱すると思います。紹介外来だと思っていた医療機関が、ある日突然、紹介外来ではなくなっていたとか、紹介外来ではないと思っていた医療機関が、実は紹介外来に変わっていたというのが、年ごとでころころ変わると、本当に住民の受療行動というのは安定しないと思うので、これは、いかがなものかなと、もう少し議論する余地があるのではないかと思って、一旦重点医療機関に選ばれると、やはり一定期間は、これを維持するという方向性で考えたほうがいいのではないかと思いますので、意見として言わせていただきます。
○尾形座長 ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。ほかに特段御意見、御質問がなければ、本日の議論は、以上としたいと思います。
事務局におかれましては、本日の議論も踏まえまして、次回のワーキンググループまでに、取りまとめの原案を作成していただくということを座長からお願いしたいと思います。
最後に、事務局から何かありますか。
○保健医療技術調整官 本日は一般傍聴を制限していることから、議事録につきまして、可能な限り速やかに公表できるよう、事務局として校正作業を進めてまいります。構成員の皆様におかれても、御多忙中とは存じますが、御協力いただけますよう、よろしくお願い申し上げます。
また、第６回のワーキンググループについては、詳細が決まり次第、御連絡をいたします。どうぞよろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、本日は長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。
以上をもちまして、ワーキンググループを終了したいと思います。
照会先
医政局総務課
代表：03-5253-1111(内線4456)
