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第４回 外来機能報告等に関するワーキンググループ
日時
令和３年１０月２０日（水）16:00～18:00
場所
TKP新橋カンファレンスセンター ホール14G
（東京都千代田区内幸町1-3-1）
（東京都千代田区内幸町1-3-1）
議事
○保健医療技術調整官 ただいまから、第４回「外来機能報告等に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
まず、初めに構成員の皆様方の出席の状況ですが、野原構成員より欠席の御連絡をいただいております。また、幸野構成員が遅れて参加されると御連絡をいただいております。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としており、傍聴は報道関係者のみとしております。
また、本日の資料でございますけれども、資料１及び参考資料を皆様にお送りさせていただいております。
それでは、以後の進行を尾形座長にお願いいたします。
また、報道の方でカメラ撮りをしておられる方がいらっしゃいましたら、ここまでということでよろしくお願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。
それでは、議事に入りたいと思います。
本日は、１巡目の議論の最後ということですが、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関について議論を行いたいと思います。
まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○医療政策企画官 御説明いたします。
皆様、お手元の資料１を御覧ください。「外来機能報告等の施行に向けた検討について」、括弧の中に「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」ということでございます。
ちょっと飛ばさせていただきますが、お手元の資料の13ページ目を御覧ください。12ページまではこれまでの議論の振り返りということで皆様からいただいた御意見を記載させていただいてございますが、資料の13ページ目でございますが、「２．医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」で、第１回のこちらのワーキンググループの資料２の中で、外来機能報告等の施行に向けた検討事項ということで、基幹的に担う医療機関につきまして、２つ、アジェンダを設定させていただいてございます。１つ目が、国の定める基準について、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対し医療を提供することとされている地域医療支援病院や特定機能病院の状況を踏まえ、検討というものが１つ目でございます。２つ目でございますが、呼称について医療資源を重点的に活用する外来の呼称と併せて検討と書かせていただいてございまして、本日の議題のメインはこちらの２つとさせていただきたいと思ってございます。
またお手元の資料を少し飛ばさせていただきますが、21ページ目を御覧ください。２．（１）「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」の基本的な考え方でございます。
資料の22ページ目を御覧ください。基本的な考え方につきましてこちらにまとめさせていただいてございますが、まず、１つ目の○でございますが、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」は、地域の医療機関の外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るために、入院前後の外来や医療機器・設備等、医療資源の活用が大きく、紹介患者への外来を基本とする医療機関について明確化するものであると、これまでもその旨で御議論いただいてきたかと思っております。２つ目の○でございます。こうした医療機関を明確化するに当たりましては、地域性を考慮する必要がございます。国が示す基準を参考にし、当該医療機関の意向に基づき、地域の協議の場で確認することによって、地域の実情を踏まえる仕組みということにしてございます。３つ目の○でございますが、こうした医療機関の国の基準につきましては、１つ目の○、２つ目の○で今御説明させていただいた点を踏まえつつ、初診と再診とで患者の受診行動に相違があることを勘案して検討してはどうかと書かせていただいてございます。４つ目の○でございますが、まだ外来医療に関するデータや議論の蓄積が少ないといった状況の中で、こうした医療機関を明確化することにつきましては、来年４月１日より施行します外来機能報告や地域の協議の場において協議を重ね、改善を図りながら精緻化していくものとしてはどうかと考えてございます。５つ目は、少し毛色の違う話ではございますが、こうした医療機関のうち、一般病床200床以上の病院につきましては、紹介状のない患者の外来受診時の定額負担の対象になることとされてございまして、現在、中医協において現行の定額負担において定額負担の徴収を認められない患者及び徴収を求めないことができる患者について検討が進められていると認識してございます。
25ページ目からが、この国の基準になります。
26ページ目を御覧ください。先ほど申し上げたように、初診と再診で患者の受診行動が異なるといったこともありますので、国の基準については初診と再診でそれぞれ別に設けてはどうかと考えてございますが、まず、１つ目のポツとしまして、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対して医療を提供することとされている地域医療支援病院の状況を踏まえて国の基準について検討してはどうかと考えてございます。四角囲みの中でございますが、27ページ目にあります医療資源を重点的に活用する外来に該当する項目を重点活用外来と定めまして、まずは初診の外来のうち重点外来の占める件数を何％以上と基準としつつ、「かつ」ということでアンドの条件でございますが、再診の外来のうち重点外来の占める割合をまた何％と設定することにしてはどうかと考えてございます。２つ目の○でございますが、その上で、地域の実情や医療機関の特性を踏まえて、都道府県が参考とする指標をガイドラインで示すこととしてはどうかと考えてございます。その際に、紹介・逆紹介を推進するという観点から、参考とする指標ですけれども、一段段差をつけて、参考とすることが望ましい指標として紹介率・逆紹介率を位置づけることとしてはどうかと考えてございます。具体的な水準につきましては、現在、９月の紹介率・逆紹介率につきまして調査しているところでございまして、この調査結果を踏まえまして検討してはどうかと考えているところでございます。
実際にそれぞれデータを入れてみるとどういうふうになってくるのかなということをデータ分析のところで御紹介させていただきたいと思いますが、お手元の資料の28ページ目以降を御覧ください。
こちらは先ほどの四角囲いの部分を抜粋したところになりますが、29ページ目、30ページ目を併せて御覧いただければと思います。地域医療支援病院における外来に占める重点外来の割合の分布を、2019年度と2017年度で見たものになります。大体25％ぐらいで立ち上がってきて、30％が最頻値になっているゾーンになりますが、2019年度も、次の30ページの2017年度につきましても、山の形は大体同じような分布になっているのではないかと考えてございます。
続きまして、31ページ目、32ページ目を御覧いただきたいと思いますが、今度は地域医療支援病院における、先ほどは外来でまとめてございましたが、今回は初診の外来に占める重点外来の割合ということで分布を見たものでございます。こちらも同様に2019年度と2017年度で傾向の違いなども見ていきたいと思いますが、大体30％ないしは35％ぐらいからの立ち上がりがあって、だんだんと増えていって55％ぐらいで山のピークを迎える、そこからまた下降するといった形につきましては、2019年度、2017年度ともに似たような傾向にあるのではないかと考えてございます。
33ページ目を御覧ください。今度は、全ての医療機関に対してこの初診の外来における重点外来の割合を一定割合で切って分布を見てみようということで、まずは先ほどの地域医療支援病院でいうところの山の立ち上がりゾーンに当たります35％から見ていきたいと思います。初診外来に占める医療資源を重点的に活用する外来の割合が35％以上であるという医療機関の分布でございますが、まず、こちらを見ていただくと、点々と書かせていだいた下のところにあるように、地域医療支援病院で見ますと大体96％ぐらいがカバーされるような水準になります。全病院を押しなべて見て、200床以上で見てみますと、大体この基準でいうと73％ぐらいが該当する基準になっていることになります。
34ページ目でございます。今度は、先ほど御覧いただいた35％から40％に変更してみたものになりますが、初診の外来に占める重点外来の割合が40％以上である医療機関ということで、35％、40％、45％、50％とこれから見ていきますが、だんだんとそのパーセンテージを上げていけば、当然該当する医療機関の割合が減ってくるという傾向になるわけでございますが、まず、40％ゾーンで見てみますと、地域医療支援病院は大体93％のカバー、200床以上で見てみますと55％のカバーといった形になってございます。
35ページ目を御覧ください。初診外来に占める重点外来の割合が45％以上である医療機関の分布ということで書かせていただきましたが、こちらでいきますと大体地域医療支援病院も大体９割を切ってくるぐらいのゾーンになります。200床以上で見ますと、大体５割ぐらいを切ってくるぐらいのゾーンになります。
次、36ページ目でございますが、初診外来に占める重点外来の割合が50％以上である医療機関の分布で見ていきますが、地域医療支援病院で見ますと大体８割弱ぐらいということで、45％と50％の間で地域医療支援病院のカバー率がちょっと減っているかなという感じだと思います。200床以上で見ていただきますと、大体４割ぐらいといった水準になります。
引き続きまして、37ページ目以降は、今度は再診で分析してみたいと思いますが、まず、37ページ目と38ページ目を御覧ください。地域医療支援病院におけます再診の外来に占める重点外来の割合は2019年度と2017年度でどういう違いがあるのかというものを見たものでございますが、大体20％ゾーンぐらいで立ち上がって、25％、30％ぐらいでピークという形になりますが、25％から30％、30％から35％の高さが逆転してはおりますが、大体似たような傾向なのかなと考えてございます。
39ページ目でございますが、再診の外来における重点外来の割合が、今度は20％の医療機関の分布を見ていきたいと思います。ここから、20％、25％、30％という形で見ていきたいと思います。まず、20％でございますが、大体この割合でいきますと地域医療支援病院のカバーが98％ぐらいとなってございまして、200床以上だと大体65％といった水準になります。
次が40ページ目でございますが、再診の外来における重点外来の割合が25％以上になりますが、こちらで見ますと、大体地域医療支援病院で88％ぐらい、200床以上で見ると50％ぐらいといった感じになります。
次、41ページ目でございますが、再診の外来に占める重点外来の割合が30％以上の分布を見てございますが、地域医療支援病院で大体６割を切ってくる水準、200床以上で３割ぐらいということで、この25％から30％に変えると大分カバーする範囲が狭くなるなという印象を受けているところでございます。
先ほど来、初診で35％、40％、45％、50％という４パターンで見ていただきました。再診のほうも、20％、25％、30％という３パターンで御覧いただきました。これからは、この４×３の12通りの組合せについて御覧いただきたいと思います。42ページ目を御覧ください。まず、初診の外来に占める重点外来の割合が35％以上で、かつ、再診の外来に占める重点外来の割合が20％以上である医療機関の分布になりますが、こちらで見ますと大体地域医療支援病院で94％ぐらい、200床以上で押しなべて見ると大体52％ぐらいといった形になってございます。
43ページ目でございますが、今度は初診を40％にして再診は20％のままということで見ていただきますが、地域医療支援病院で大体９割強です。200床以上で、大体50％をちょっと切る、47％ぐらいといった形になってございます。
44ページ目を御覧ください。次は、初診の外来のほうを40％から45％に変更し、再診のほうを20％のまま、45％と20％といった形で見てございます。ここで見てみますと、大体地域医療支援病院は87％や88％といった辺りで、200床以上で押しなべて見ると大体43％ぐらいといった形になってございます。
45ページ目でございますが、今度は初診のほうを50％にして再診のほうは20％のままということで見ていただきますが、そうすると地域医療支援病院で大体８割を切るぐらい、78％、79％といった水準、200床以上で見ると大体37％といった水準になってございます。
今度は、再診のほうを20％から25％に変更し、また、初診を35％、40％、45％、50％で見ていきたいと思います。まず、46ページ目でございますが、初診が35％、再診が25％で見てみますと、地域医療支援病院で大体84％ぐらい、200床以上で見ると大体43％といった形になってございます。
47ページ目でございますが、今度は初診を40％にして再診は25％のままということで見ていきますが、大体地域医療支援病院で82％ぐらいです。200床以上で見ると40％ぐらいといった形になってございます。
48ページ目でございますが、今度は初診を45％にして再診は25％のままで見ていただきますが、地域医療支援病院で大体８割弱ぐらいです。200床以上で37％といった水準になります。
49ページ目でございますが、今度は初診のほうを50％に変更し、再診のほうを25％のままとした場合でございますが、大体地域医療支援病院で72％、73％、200床以上で３分の１ぐらいといった感じの水準になってございます。
次に、50ページ目以降を御覧いただきたいと思います。今度は再診の外来を30％以上としてございますが、先ほど再診の外来のみで見た場合に、30％のゾーンはぐっと地域医療支援病院のカバーが減っているなという話を申し上げましたが、これが効いているという影響がありまして、50ページ、51ページ、52ページと連続で見ていただきたいと思いますが、大体初診を35％、40％、45％に変更しているのですけれども、再診の30％が非常に効いているようでして、地域医療支援病院で見ると、57％、56％、54％ということで、ほとんど変わらない水準になっている。200床以上で見ても、26％、25％、23％ということで、そんなに変わらない水準になっていることになります。
ただ、最後の53ページ目、12通りの中の最後になりますが、50％、30％で見てみますと、地域医療支援病院で大体50％を切るぐらいの水準です。200床以上で２割ぐらいといった感じになってございます。
今まで御説明した部分を、54ページ目としまして、参考で、地域医療支援病院でどのぐらいのところを見てきたのかなといったものを御覧いただきたいと思いますが、下のほうの四角囲いのところで、全地域医療支援病院に占める割合ということで点々で囲ってございますが、こういった範囲になっているというものが、今回お示しした12パターンのゾーンになっているということになります。
55ページ目からは、呼称について資料を提出させていただいてございます。
56ページ目を御覧ください。今回の「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」の呼称、呼び名につきましては、地域住民の分かりやすさの観点が一番重要になってくると考えてございます。今回の制度の、「紹介」、「外来」、「地域で医療資源を重点的に活用する」といったキーワードをどういうふうに盛り込んでいくのか、また、地域医療支援病院などとの関係をどういうふうに考えるのかといったことも考慮して検討するべきだと考えてございますが、どういった呼称が考えられるかということで、幾つか事務局から議論のための案を提出させていただいてございます。読み上げますと、「紹介患者への外来を基本とする医療機関」、２つ目が「紹介による受診を基本とする医療機関」、３つ目が「紹介外来医療機関」、４つ目が「紹介受診医療機関」、５つ目が「紹介医療機関」、６つ目が「医療資源活用外来機関医療機関」、そういったものを参考までに御議論のための案として書かせていただいてございます。重点外来の呼び名につきましても重点外来を提供する医療機関と同様の考え方に則って検討すべきであると考えてございますが、こちらもどういった呼称が考えられるかといったことについて御議論いただきたいと考えてございます。
最後に、57ページ目でございますが、基幹的に担う医療機関に関する検討事項への考え方です。
58ページ目を御覧ください。これまでも診療科の取扱いについて御議論いただいてきたわけでございますが、今回の趣旨は、まずは一義的には患者の流れのさらなる円滑化を図ることでございまして、今回のシステムは医療機関の意向に反して強制的に医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関になるということではございません。先ほども別のところで申し上げたように、外来医療に関するデータや議論の蓄積はまだ少ない状況もあり、かつ、現在のNDBでは診療科ごとのデータ分析にはなかなか限界があるといった状況の中で、患者の分かりやすさも含め、まずは医療機関単位で設定することが適当なのではないかと考えてございます。４ポツ目でございますが、診療科ごとのデータ分析を行うために、レセプトの様式の変更や外来機能報告における議論の蓄積みたいなことを踏まえまして、引き続き改善策を検討していくのが適当ではないかと考えているところでございます。最後でございますが、先ほどちょっと紹介させていただいたとおり、いわゆる定額負担の対象の医療機関になったとしても、現行の定額負担につきましては、定額負担の徴収を認められない患者や徴収を求めないことができる患者という、いわゆる除外要件が設定されておりまして、こちらにつきましては、中医協において現在議論がされているところでございまして、そういった議論も踏まえながら引き続き検討していくことが必要なのではないかと考えてございます。
私からの説明は以上です。どうもありがとうございました。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、検討に移りたいと思いますが、今日の検討事項は大きく２つあろうかと思います。１つが、国の定める基準の議論と、もう１つが呼称の議論、呼び方の話と、分けたほうが効率的かと思いますので、まず、国の定める基準の議論をして、それから、資料でいいますと55ページ、56ページの呼び方の話に移りたいと思います。まずは、呼び方の前までのところ、54ページまでのところで、皆様から、御意見、御質問を承りたいと思います。いかがでしょうか。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。
２つ質問させていただきます。
まず、このデータ分析について、29ページ以降は、先ほど説明いただきました地域医療支援病院における医療資源を重点的に活用する外来の割合の分布なのですけれども、これには2019年度、令和２年度のデータとなっていますが、27ページに、医療資源を重点的に活用する外来に該当する外来の項目ということで、この間、話し合ったばかりですが、これに沿ったデータになっているのかどうか。そこが１つです。
２つ目は、確認なのですけれども、34ページ以降の中で、200床以上という統計があります。これは基本的にその下の項目である地域医療支援病院や特定機能病院も含まれているのかどうか。
その２点を、まず、お聞きしたいと思います。
○尾形座長 ２点、データについての御質問です。事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
１つ目の重点外来の項目につきましては、こちらの27ページの項目を使って分析したものになります。
２つ目の御質問でございますが、34ページ目以降の200床以上ということなのですけれども、これは全ての医療機関を押しなべて見ているものになります。特定機能病院、地域医療支援病院も含めて、全ての200床以上の医療機関をまとめて見たものになります。
○織田構成員 分かりました。
それでは、この200床以上の中には地域医療支援病院も含まれた中でのパーセンテージになりますね。
○医療政策企画官 はい。
○織田構成員 分かりました。
その上で、いろいろとお話しいただきましたけれども、この54ページが一番分かりやすいのでこれを見ますと、基本的に地域医療支援病院は紹介率を設定していますから、実際は紹介型ですよね。ネーミングの話は次ということなのでそこには触れませんけれども、今回は医療資源を重点的に活用する外来の割合で見ているわけですから、そこらをどういうふうな落としどころをつけるかということだと思います。実際に医療資源を重点的に活用している外来を地域で基幹的に担う200床以上の病院においてもポピュラーな疾患を扱っているところはかなりあります。当然周りに同様の診療科がないところは一般の方たちも来られるということだと思いますので、国の基準をもし決めるとしたら、かなり慎重に決めなくてはいけない。特に地方のことも考えて決めるとすれば、新患、再来ともに、あまり低い値で設定すると、非常に多くの病院が該当してしまう形になると思います。ですから、ある程度、このデータを見ながら、設定は決めていかなくてはいけないとすると、特別高い設定というわけではないのですけれども、あまりにも低く設定してしまうと、全てが入ってしまうような状況になるのではないかと危惧します。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。
今回、事務局から御提案の国の基準の案ですけれども、何点か御質問させていただきたい。
まず、27ページ、国の基準を３つ想定されていますけれども、これはこの会議がスタートをする前から例示としてあるわけですけれども、事務局としては、本日御提示されたこの案を基本としようとされておられるのかということが１点。
それと、本日、初診のパーセンテージ、再診のパーセンテージで多くのバリエーションの御提示していただきました。ここで事務局の御提案をお聞きしていますと、初診よりも再診の、例えば、30％の状態になった医療機関の割合が、初診の影響をあまり受けない状態のデータが51～53ページに出ていたと思います。本来の医療資源を重点的に活用する外来は、高度な医療を提供している外来を振り分けようということであろうと思いますし、そういう点において、初診患者さんの場合は、当然、初診ということでいろいろな検査をされていますので、そのパーセンテージが一定程度高くても、それに該当する医療機関は多いと思うのですけれども、問題は再診においても医療資源を重点的に活用する外来のパーセンテージが高いということがこの制度の一つの肝になろうかと思います。そういう点を考えますと、この再診における医療資源を重点的に活用する外来の割合が低いというのは、本来の本制度の趣旨には合わないということを考えますと、ここで提示されている数字としては、30％が一つの目安になるのかなと思います。ただし、そうした場合に、従来の地域医療支援病院との役割分担を事務局としてはどのように考えておられるのかということが、この類型を決めるのに、一つ、大きな肝になると思うのですけれども、そこは事務局としてはどのように考えておられるのかという２点を御質問させていただきたいと思います。
○尾形座長 ２点、御質問いただきました。
それでは、事務局、お願いいたします。
○総務課長 総務課長でございます。
まず、１点目の質問であります。まず、27ページの外来の項目、マル１、マル２、マル３については、決まっているというものではないと承知しています。他方で、計算するに当たって当然ながら前提を置かないといけないものですから、今回は27ページを前提に計算いたしましたと織田構成員の質問には御報告申し上げたところであります。他方、付言しますと、27ページの議論はずっとしてきて、若干の改変をした上で今に至っているものですから、そういう意味では、ある程度基本かということについて御質問がありましたが、基本ということは言えるのであろうなと思いますけれども、決まったものではないということであります。
２点目は、お答えになるかどうか分かりませんけれども、再診30％ですと、いずれにしても、地域医療支援病院で見てもかなり低い割合ということなので、地域医療支援病院でも当たらないという数字になってまいります。今日は１巡目の議論でありますので、皆様方の御意見を賜りたいと考えています。事務局といたしましては、初診を重視する、再診を重視するという考え方に現段階で立っているものではなくて、他方で、いずれにしても、26ページに基本的な考え方として書かせていただきました。地域医療支援病院の状況を横目で見て考えるのがよろしいのではないかと考えています。26ページに書きましたけれども、地域医療支援病院は他の病院からの紹介・逆紹介を要件にされているという意味において類似した同様の制度です。他方で、今回のものと全く同じではない、趣旨・目的が違うということでありますけれども、一定程度の類似性が認められるということ。特定機能病院も紹介が重要になってまいりますけれども、それよりも高度の医療の提供といったところに特性が強いものがあると思いますので、そういう意味では、今回は地域医療支援病院の状況を横目で見ながらどれぐらい該当するのかということを見て検討してはいかがかという御提案をさせていただいております。その際、本日御意見を賜りたいのですけれども、今日の時点では再診と初診で特段のウエートづけをせずに、どちらが重要かということは考えないでフラットに提案させていただいたという状況でございます。
○城守構成員 ありがとうございます。
なかなか難しいなと思いながらお聞きしておったわけですが、まず、27ページの国の基準に関して、この基準は、本検討会では毎回提示していただいておりますけれども、あまり深い議論はなかったような記憶がございます。今回のデータもこの基準に基づいて出したデータであるということではございますが、最初の回のときにも私は発言させていただいた記憶がございますけれども、例えば、マル１の診療報酬の点数で1000点以上という形の基準を一つ区切っておられる。マル２では、550点以上のものという形で、要するに、基準が違いますので、恐らく基準を合わせていくことが必要になるのではないか。これは診療報酬の点数ですので、一定の算定根拠は同じ基準で整備がされているはずですので、ここは事務局として御検討をお願いしたいと思うことと、これ以外の項目に関して次回出てくることはないという形で理解をさせていただきました。
後段の再診のパーセンテージの考え方に関しては、今の課長のお話をお聞きしていますと、地域医療支援病院と今回の医療資源を重点的に活用する外来の医療機関との区別が、同じ形にしていくのがよいのか、それとも、違う視点をここに組み込む必要があるのかということによって考え方が変わってくると思います。先ほどもちょっとお話ししましたけれども、基本的には再診において一定程度医療資源を活用する外来をしている医療機関を私はこの制度において設定するのであるという意識で参画しておりますので、そういう意味においては、再診のパーセンテージが一定程度の数字であることが一つの大きな切り分けの根拠になるのではないかと、これは意見でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。
何点か事務局に御質問したいことがあります。
先ほど熊木課長から特定機能病院についてはあまり参考にしないという御発言があったと思うのですけれども、13ページ、本日の議論のミッションと冒頭に御説明があったところで、地域医療支援病院や特定機能病院の状況を踏まえるという記載があって、先ほどのデータについても特定機能病院の数字が全部入っているのですけれども、これは参考にしないということなのかどうか、これは確認であります。
今、城守構成員の発言にもありましたように、いわゆる項目ですね。27ページの外来の項目は、決してまだ決定したものではないという御説明がありましたけれども、このデータを基にしてパーセンテージを出しているということになると、項目そのものがいじられると、全体のパーセンテージが変わり得る可能性がないのかどうかということについて教えていただきたいと思います。
もう１点、地域の実情が非常に大事だということで、これについても記載されていると思います。26ページだと思いますけれども、これは国の基準がまずはあった上で、地域の実情を考えるために何らかの指標をガイドラインで定めると記載されていますけれども、ここは両者に非常に密接な関係があって重要だと思っているのですけれども、この地域の実情を反映するガイドラインは、単に紹介率・逆紹介率としか読めなくて、例えば、医療資源を重点的に活用する外来は、基本的には紹介される病院が前提だと思っています。そうすると、地域の実情を、この紹介率・逆紹介率で明確に反映できるのかどうかということもあって、このガイドラインはこの１項目だけを考えておられるのかどうかという点を確認させてください。
○尾形座長 ３点、御質問があったと思いますので、事務局、どうぞ。
○総務課長 総務課長でございます。
１点目と２点目は、説明に語弊があったとしたら恐縮でございました。まず、この間、この医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関については、特定機能病院と地域医療支援病院を参照にしながら検討するという枠組みで進めてまいりました。それは現在で生きている考え方ではございます。他方で、今回、具体的な基準を検討していただくに当たって、少し議論を整理して、事務局として具体的に提案したほうがよいのではないかと考えましたので、その際、特定機能病院を全く見ないという趣旨ではなくて、地域医療支援病院の状況を横目で見ながら検討するという進め方がよろしいのではないかと御提案いたしました。したがって、当然ながらデータとしては特定機能病院についても表示させていただいておりますので、特定機能病院を見ながらこういうところを検討したほうがいいのではないかという御意見があればいただければと思います。
27ページの項目が変わると、当然ながら以後のグラフに記載させていただきました数字は変わってくるのだろうと思います。そういう意味では、城守先生から、ほかの項目はあまり足したりしないのかという御質問があったかと思いますので、これ以上いろいろな選択肢にすると物すごくたくさんのグラフを示す必要が生じますので、少しずつ議論を集約させていきたいというのが事務局の考えでございます。もちろん、550点か1000点かということについては議論になっていると考えてございます。例えば、マル２の項目で550点以上のものではどうかという提案をさせていただいておりますが、これを1000点に変えれば、該当するケースが減りますので、パーセンテージとしては低くなると思います。他方で、どのぐらいの医療機関が該当するのかと考えたときに、例えば、結果として、半分ぐらいに該当するのかとか、１割なのかみたいなことを考えたときに、それによって1000点にするとそれに該当する医療機関の割合は一旦低くなるのだけれども、逆に少なくなるのが宜しくないという議論になれば、もっと低い基準をつくれば、例えば、医療機関の数としては変わらないという結果になりますので、最終的には相対的なものだろうと思います。
○医療政策企画官 ３つ目の御質問でございますが、地域の実情を踏まえるという意味で、26ページ目の２つ目のポツに書かせていただいたのは、これまでも御議論いただいているところでもございますが、地域で診療科がそこしかないような状況があった場合にどうなるのか、といった御議論をいただいているところです。そういったケースにつきましては、今、いわゆる地域実情を踏まえるという意味でガイドライン等々に記載することを考えてございまして、紹介率・逆紹介率だけが参考にする指標というわけではなくて、いろいろな参考にし得る指標がある中で、参考にする指標の中で優先順位が高い指標としての紹介率・逆紹介率以外に、その他もろもろの指標をこれから考えていきたいと思います。
○今村（聡）構成員 ありがとうございました。
３点目の地域の実情については、相当その地域の実情は大きく違うわけですから、その辺は弾力的に運用できるように、地域の協議の場がそれぞれの地域の実情を反映できるような形でガイドラインをしっかりとつくっていただきたいと考えております。
よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
データの揺れのことについて、質問というか、確認したいことがあって、今、今村聡構成員からありましたけれども、27ページの項目を入れ替えると結構揺れますよねという話がありますけれども、この項目の入替えだけではなく、特に再来の場合はもともと分母の側の再来の軽い患者さんの濃度によって随分パーセントが変わるのですね。例えば、眼科、耳鼻科、小児科は全体的に点数が低いと思うのですけれども、そういう外来がたくさんあるとパーセントとしては下がってしまうということがあって、それは病院の特性なのだと思うのです。ですから、頑張って重点外来をやっているということのほかに、点数がそんなに伸びない、重くない患者さんをたくさん診ているかどうかという分母の側の問題として出てくると思うので、眼科、耳鼻科であれば除外する方法はあるわけですから、それを除外した場合にどれぐらい揺れるかといった確認はしたほうがいいと思います。
また、検査と再来の日を同じ日にしていますけれども、重たい検査になればなるほど違う日に説明を聞くことが多いと思うのですね。ですから、１万円以上の検査は引っかからなくて、恐らく話を聞くだけですとほとんど何もやっていない再来だけが入ってくる形になると思うので、その点、検査をしたかどうかという観点で見たときに、同じ日でなくても検査したかどうかで見たらどれぐらい揺れるかということは見ておいたほうがいいと思うのです。結構病院のやり方によっては大きく数字が動くので、項目の入替えよりも影響は大きいと思いますので、今の段階で確認しておく必要があると思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
事務局、今の御指摘について何かありますか。
○総務課長 データの揺れは非常に難しいところがございまして、恐らく、この場で、こういうケースはこういう数字になります、あるいは、ああいうケースはこういうふうになりますと、まずもってなかなか分析ができない項目もございますし、分析した場合に、結果的には、地域の協議の場で、手挙げ方式の下、地域で協議して決めるという仕組みの中で、どれだけ影響があるのかということも、地域によっても、実際には、一定の基準を決めたとしても、それが地域の実情に合っているのかどうかということからしまして、結構幅があると思います。したがって、大きな考え方としては、基準については一つの明快な数字で切れるようなものを作成した上で、地域の実情によったり、診療科であったり、病院の特性であったりということの勘案はガイドラインに書き込んで協議していただくという考え方を取っておりますので、ここで精緻に議論した結果、分析が難しいということもありますし結果がどうなるかということは、私どもも日々悩みながらやっているところでございます。私どもにできることとしましては、こういう条件で今回は計算しているということを明確に申し上げることと、できるだけその中でもあまりに実態がおかしいということがないような手法なり数字を取るということなのだろうと思います。
○今村（知）構成員 一本化はしていくべきだと思うのですけれども、今、27ページにあるようなものは分子側に出てくる問題なので、分母側の揺れの問題もちゃんと認識してやっていかないと、見落とすことになる。今も特定機能病院なり地域医療支援病院を50％や70％という数字で切っているわけですけれども、以前、眼科を外してもらったら全体に影響がないということは聞いていますけれども、ここの病院で眼科、耳鼻科を外すとしてどれぐらい揺れるかということは、現時点で確認をして、どれぐらいの影響のあるものなのかということを目安として示すことは必要なのではないかと思います。今後、追加分析をしていくとすれば、そういった点からの検討をお願いできればと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
まず、27ページの議論なのですが、参考資料の８ページ、医療資源を重点的に活用する外来の割合は、令和２年12月３日の医療計画の検討会の資料ですけれども、既にこの時点で使われているいわゆる国の基準による割合だと認識しております。そういう面では、この前からの議論と今の議論もたくさんありましたけれども、例えば、透析の問題とか、そういった問題がまだ議論されていない中でこのまま決めていくということになるのであれば、もう一度この27ページの項目案について議論する場が必要ではないかと思っておりますので、よろしくお願いします。
先ほどからの議論で、初診・再診については、この基準で考えるにおいて、54ページ等にありますが、初診・再診別の54ページのデータからすると、再診における30％は非常に大きなラインかなという認識でおります。もしこういった形で考えるのであれば、このラインで切るのがいい方法なのかなと思っております。
先ほどからの、いわゆる地域医療支援病院、特定機能病院との差でありますけれども、どちらにしろ、この議論を進めていくと、多くの200床以上の一般病床を持つ病院においても外来の問題が出てきます。「外来、イコール、いわゆる経営的な問題」が出てくるわけなので、前からここでもお願いしていますように、いわゆる診療報酬上のことはどうするのかといった議論も、この場ではなくてどこで議論するかということも含めて、考えていただく必要があるのではないかと思っております。よろしくお願いします。
もう１つ、大事なのは、これを進めていくに当たって、地域の実情が一番大事だと思っています。前から小熊先生がおっしゃっているように、地域医療支援病院になれないいろいろな状況があるということもあります。またそういう意味で、今回、手を挙げるかどうか、意向あり・なしという問題については、ある程度各医療機関の判断ができるということも認識しております。その点をはっきりとさせていただいたうえで、まず地域の協議の場の議論の中で、国の基準、今回決めていく国の基準で必ず２回は議論を行なう。そして、意向あり・なしにかかわらず議論を行ない、最終的に、意向なしで国の基準ではありのところと、国の基準がないのに意向ありのところ、その２つが議論において変わらなければ、最終的な言葉の表現が、前回のときに、協議が調わないという表現になっておりました。これですと最終的に２回協議して結論が出ているわけですから、調わないという表現は不自然かと思いますので、これは変えるべきではないかと思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
岡留構成員、お願いします。
○岡留構成員 ありがとうございます。
先ほど、事務局、熊木課長からのデータ分析についての御発言がありましたけれども、私は、今、加納先生がおっしゃったように、ここのデータの一定値を数値として出す以上は、地域の実情を非常に重く勘案していかないといけないだろうと考えるわけです。それはなぜかといいますと、例えば、病院によっては、初診と再診をどういうふうに分けるかというものが全く異なっている場合があるのですね。例えば、最初に初診で受けて、１か月、２か月来なかったら、次もまた初診でカウントをするということですね。病院によってその辺のバリエーションが非常に豊富なので、クロス分析などをするときにデータが間違った方向に行く可能性があるのではないかと心配しているわけですけれども、その辺のデータの正確な分析のために、これという分析手法はないものかなと思ったのですけれども、事務局、その辺はいかがでしょうか。
○総務課長 難しい御指摘と御質問でございます。今の御指摘に対する選択肢を考えますと、初診と再診の定義づけを制度上しっかりとした上で、初診と再診のデータを用いる。もしくは、初診と再診に分けないで、今回、決定する。あるいは、あるとすれば、初診と再診にある程度の幅があるので、一定程度、基準としては少し広めの基準にして、地域の実情に基づいて、あるいは、地域の協議の場で議論する中で、決めていくやり方とか、手法は幾つかあるのかなと思いますけれども、一番最初の初診と再診の定義をそこから変えるのはなかなか難しいかなと思ったりしておりまして、答えがなくて恐縮なのですけれども、全体としては、ある程度の決めでつくった上で地域で協議を行う。そして、今後は、データの収集、あるいは、地域の協議の場を活用しながら精緻化を、来年度ということだけではなくて、それ以降も含めて考えていかなければならないのではないかということを基本的な考え方にも記させていただいたところでございます。
○岡留構成員 国の基準ありきで数値が先に動きますと、非常に現場が混乱するのだと思うのです。特に外来医療情報は非常に複雑ですから、その分析が分からなくなる。ですから、最初にその辺のところをきちんと押さえておかないと、このシステムはどうもうまくいかないのではないかなと、僕はそういう心配があるものですから、御質問させていただきました。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
58ページに、最後のまとめ的なことでお書きいただいた、個々の医療機関の意思を尊重するということと地域の実情をいろいろ考えるという事務局の案は、非常にリーズナブルだなと考えております。ただ、問題は、そもそもこの医療資源を重点的に活用する外来は地域医療支援病院以外に新たに設定するということで、以外のところでパーセンテージが非常に高まってしまうと、逆に言うと、患者さんにとってみれば、それがどんどん増えれば通える病院が少なくなるということなのですよね。だから、そういった病院は外来が混んでいて医者の負担が大きいのですと言えば、確かにそうなのですけれども、地域によってはそういう病院しか通えないという実情もあるわけですよね。ですから、私どもといたしましては、この重点的に活用する外来は、あまり増やさないというか、多くしないほうがいいと思っております。せめて、ごく限定的ないわゆる地域の拠点病院で支援病院になっていないような限定的な病院を支援するのがいいだろう、指定するのがいいだろう、そういう基準であるべきだと考えております。それが第１点です。
第２点目は、そもそも論の問題で申し訳ないのですけれども、全世代型社会保障検討会議で、我々医療者がほとんどいないところで勝手に選定療養費を取るという方針を国の指針として決めた。それが一番大きな問題だと私どもは考えております。それを今さら改正できなくて、なおかつ、住民に混乱を与えない、経済的に負担を与えない方法を考えるならば、病院の指定が限定的なところになるようにしていただきたいと思います。何回も言わせていただいて恐縮ですけれども、今までの多くの先生がおっしゃったように、再診の患者さんが、そういう拠点病院では、診療所や小規模の病院に紹介しても行かないのですね。そこでは専門診療科がありませんとか、あそこの病院では不安だからと帰ってきてしまうのですね。そういった流れをスムーズにできるようなものでなくてはいけないと私どもは考えております。
ですから、はっきり申し上げまして、事務局としては、地域医療支援病院以外に何％の病院をこの重点的に医療資源を使う病院として考えているのか、それによってすごく変わると思うのですね。ですから、そこらのことをよくお考えいただきたい。ただ、最初に申しましたように、医療機関の考えを尊重し、地域の実情を尊重する、除外規定なども当然入ってくるでしょうということについては私どもは賛成していますが、今のままでは非常に住民に混乱を与えてしまうなというのが偽らざる思いで、地域医療の今の状態が崩壊してしまう可能性があるということを付け加えさせていただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 何度も申し訳ございません。
先ほどの27ページの国の基準の件なのですけれども、重ねて発言させていただきたいと思います。基本的にこの基準によって全てが決まるということでございますので、大変重要な点だろうと見ております。それぞれの項目の根拠ですけれども、その根拠に関しては、一定程度、全て理解はするわけでございますが、先ほど、事務局から、点数設定は相対的なものであると、設定そのものは相対的であろうかと思いますが、その根拠に関しては、診療報酬の点数は絶対的なものがございます。これは、一定はそろえることが国の基準の根拠という意味においても必要になるのではないかと思いますので、重ねて事務局で検討のほどよろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、お願いします。
○山口構成員 ありがとうございます。
この数字をどう判断するかというのは私の立場ではなかなか難しいなと思いながら皆さんの御意見をお聞きしておりましたが、実際に紹介されて医療資源を重点的に活用する外来を受診した患者のいろいろな場面を想定してみますと、いきなり初診から医療資源を重点的に活用するような検査・治療を受けるというのは、既にある程度紹介元で診断がついていたり方針が決まっていて、いきなり初診でも可能だとか、あるいは、医療機関によっては、初めて来た患者だけれども、そういう検査や治療、オーダーが当日に入るというときでないと、初診で医療資源を重点的に活用するような検査・治療を受けられないのではないかと思いました。
通常の場合は、紹介されて、初診のときに紹介状を見てもらって、今後、どういう検査をやっていきましょうか、治療をやっていきましょうかということで、そこで予約が入って、実際に検査や治療を受けるのは再診の段階というほうが現実的には多いのではないかと思います。同じ患者の状況でも、検査や治療を受ける段階が初診の場合と再診の場合に結構ばらけるのではないかということを考えると、初診で何％、再診で何％というものが、状況が同じではないような気がしますので、その辺りも考えてこの数字を見ていかないといけないのではないかと思いました。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 27ページの基準が先ほどから話題になっておりますが、これは専門家の先生たちにお任せしたいと思います。
私の意見としては、この制度のポイントは、手挙げ制ということが非常に気になっております。強制力がないというところです。しかも、現行のいわゆる大病院の選定療養は病院側の収入になっていますが、これから導入される定額負担の増額分は給付から控除され、直接病院の収入にならない仕組みに変わると、医療機関側にとってどんなインセンティブになるのかなと思っているのですが、確かにこの仕組みにより外来の働き方改革の改善というのもありますが、大病院においても外来収入はばかにならないと思うので、自ら手を挙げていただくところが果たしてどれぐらい出るのかなというのは非常に心配に思っています。そういう意味では、なるべく手を挙げていただくような仕組みをしっかりガイドラインにつくっていくことが必要なのかなと思います。
基準の議論をどうするかということについては、いろいろお示ししていただいているのですが、地域の特性が一番重要になってくると思っていまして、診療所とかが周りにいっぱいあるところについては高い基準になるべきだろうし、あまりないところについては基準がかなり低いところでも該当医療機関になってもらうことも必要になってくるのではないかと思います。そういった地域性を考慮していく中では、一律となる国の基準は可能な限り大きな網をかけておく必要があるのではないかと思っていまして、その大きな網の中で、地域の特性を踏まえ地域の目安を決めていただくというやり方が必要なのではないかと思います。そういうことを考慮すれば、54ページに地域医療支援病院の該当割合のマトリックスが示されているのですが、これだということを言うわけではないのですけれども、国の基準としては、赤枠内にあります８割以上のラインが一つの目安になるのかなと思います。
もう１つ考えなければいけないのは、実際に定額負担の対象になるのは200床以上の病院になりますので、どれぐらいの200床以上の病院が網にかかってくるかというところも見て基準を考えておく必要があるのではないかと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、増井構成員、どうぞ。
○増井構成員 ありがとうございます。増井でございます。
私からは、意見を１点述べさせていただきます。
基準について、制度の趣旨自体が、外来機能の明確化・連携を進めるということで、患者の流れのさらなる円滑化を図るということでございます。これを踏まえますと、比較的広い医療機関を対象とすることを基準にした上で、地域の協議の場においてその地域の実情に応じた形で当該医療機関の意向を含めて検討いただくという方向性が望ましいのではないかと考えております。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、私、一構成員として発言させていただきます。
これまでの皆様からの御意見と少し異なる視点からコメントを述べてみたいと思います。この問題は、私の印象としては、医療保険サイドの話と医療提供体制サイドの議論との間に少しギャップがあるというのが率直な印象です。言うまでもなく、もともとの議論が医療保険サイドの紹介状を持たない外来患者に対して患者負担の徴収を義務化している対象病院の範囲を拡大するという保険サイドの話があって、それとこちらの医療提供サイドの話は、率直に申し上げて、必ずしもかみ合っていないという感じがします。
医療保険サイドのほうは、特定機能病院と200床以上の地域医療支援病院は、有無を言わせずというか、すべて対象になるわけですが、こちらの医療提供サイドは、ある意味では地域医療構想の延長線上の話ですから当然だと思うのですが、各病院の意向を尊重して考えるということになっているわけで、まず、そこで大きなギャップがあると思います。
そういった観点から見ると、先ほどから議論が出ている27ページの項目の設定の仕方によってもちろん変わってくるのですが、今出されている54ページの表で見ると、200床以上の地域医療支援病院は610ですから、患者負担徴収を義務化されている病院の分布ですが、私はこの比率は高いほうがいいのではないかと考えます。どういうことかというと、これが低いということは、地域医療支援病院でありながら医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担っていない病院がたくさん出てくることになってしまうので、それは恐らく患者の側から見ても非常に分かりにくいし、そもそも地域医療支援病院とは何なのかという基本的な議論につながりかねないので、私はこの54ページの表はできるだけ高いところを目指すべきだと思っています。
さらに言うと、これは将来の話ですけれども、将来的には特定機能病院あるいは地域医療支援病院の認定要件にこういう医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関が定着していけば、これを当然認定要件に入れていくべきだと思います。これは将来の話ですが、意見として申し上げておきたいと思います。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、一通りご意見が出たようですので、前半の議論はこれまでにしたいと思います。
次に、後半の呼称の部分です。55ページから56ページにかけてですが、ここにつきまして御意見や御質問を承りたいと思います。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
この呼称に関しては、地域住民の分かりやすさの観点を第一と書いてありますので、特に幾つか呼称案が並んでいますけれども、そもそも「医療資源」という言葉を使うと完全に患者・一般国民には分からない言葉になってしまうと思います。一番上の「紹介患者への外来を基本とする医療機関」は主体が医療機関の側の表現になっていますので、これも違うのではないかと思いました。３つ目以降のところは、漢字だけで書いてあるので、受け止め方が人によって変化する可能性があって、正しく伝わらない可能性があると感じます。そういうことからすると、患者自身がどんな外来なのかを理解できて患者として何が必要なのか明確に分かるような名前でないと意味がないのではないかと前から思っていまして、私はダイレクトに「紹介状が必要な医療機関」が一番分かりやすいかなと思っています。ただ、そうすると全て紹介状が必要な患者となってしまう可能性もあるので、もしそれが危惧されるとすれば、２つ目に書いてある「紹介による受診を基本とする医療機関」が、患者から見たときに分かりやすく理解できる内容なのではないかと思いました。でも、ちょっと回りくどいかなと思うので、本当は「紹介状が必要な医療機関」がいいのではないかなと個人的には思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。
呼称（案）については、資料にも記載があるように、地域住民の分かりやすさが非常に重要であると思います。
１点質問させていただきたいのですが、呼称（案）として、医療機関に関する呼称（案）が上段に、医療資源を重点的に活用する外来に関する呼称（案）が下段に記載され、２種類提案がされていますが、今、２つの呼称（案）を検討する必要があるのでしょうか。医療機関をどのように捉えるのかということであれば、まずは上段だけでもよいのではないかと考えました。
具体的な呼称（案）については、山口構成員が仰った案と同じような形ではありますが、少し視点が異なり、２ポツ目の「紹介による受診を基本とする医療機関」をもう少し短縮し、「紹介受診を基本とする医療機関」がよいのではないかと考えました。これは医療者側の視点で考えた案ですが、山口構成員の患者や国民の視点からの呼称（案）についてのご意見を伺い、「そのような視点もある」と思ったところであります。
呼称（案）に関しては、重要なワードを含めようとすると非常に長くなってしまうため、あまり長くならず、また、言いやすく、覚えやすい観点で短いほうがよいのではないかと考えます。
○尾形座長 事務局お願いします。
○総務課長 先生のおっしゃられたとおりの気がしますが、患者の皆さんがより使うという意味では、前半の医療機関のほうなのだろうと思います。そういう医療機関に行くんだ、ということなのだろうと思います。
他方で、前回の検討会の報告なり、これまでの議論では、概念上は、そういう医療資源を重点的に活用する外来なるものがあって、それについても、非常に長い説明ではなくて、呼称を考えようではないかと。さらに、地域の中で基幹的に担う医療機関というものも呼称を考えようではないかと。そういう２段の立て方で来たという整理があり、そういう考え方に基づいて、私どもとしては、この２つについて決めていこうということになっているということです。恐らく、使うのは、前半、最初の医療機関のほうだろうと思います。また、基本的には医療機関と外来の言い方が変わることはあまり想定しなかったものですから、ほぼ同時に決まってくるイメージでおりました。
○吉川構成員 分かりました。そうしましたら、医療機関の呼称（案）が決まればよいという理解でよろしいでしょうか。
○総務課長 はい。主に議論いただくのはそういう理解でよろしいかと思います。私どもとしては、宿題としては両方あるということですが、おのずと後者については決まっていくという感じだと思います。
○吉川構成員 分かりました。ありがとうございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。
この検討会には、少なくとも、国民の立場というか、患者さんの立場で参加されているのは山口構成員だけなので、先ほどの御意見を伺って「なるほどな」と思ったところも非常にありました。もともと本来のこの議論は、議論そのものが非常に分かりにくいですし、出来上がってくる仕組み自体も、医療者ですらそう簡単に理解されているわけではないので、なかなか患者さんに本当に分かりやすくするというのは大変難しいなと思っています。
それを前提として、今回、58ページの３つ目の黒ポチにありますように、なかなか診療科ごとで分析するのが難しいから医療機関単位にするということになっているわけですね。医療機関はどういうふうに名称をつけるか、さらには、その診療科をどういうふうに呼ぶか、外来をどう呼ぶかという話なのだと思うのですけれども、患者さんからすると、もちろんどの病院にかかるかということを気にする方もいるのですけれども、基本的には医療の目的はそれぞれの外来なのだと思うのですね。山口構成員からもおっしゃったように、例えば、15診療科があって、対象となる外来の診療科は１つしかないのに、残りの14は全部普通にフリーアクセスでかかれる病院なのに、医療機関をくくってしまうような名称をつけることは、非常に患者さんからの誤解を招くおそれもあるのではないかという危惧を持ちます。したがって、その機関としての名称、外来としての名称、２つを本当につくる必要があるのでしょうかという根本的なところがあって、患者さんからすれば、目的の外来がどういう外来なのかということが分かればよいのではないかと個人的には思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 私も意見なのですけれども、「基本」は取ったほうがいいのではないかと思っていまして、これは多分例外規定をつくられると思うのですが、聞いた話によると、この例外規定を拡大解釈して、患者と病院が非常にトラブルになっているケースがあるという話がありまして、結局、選定療養を取れていない例が多いということも聞いたことがございます。このように「基本」という名前をつけてしまうと、「基本でしょう、だから、例外もあるんだよね」ということでさらにトラブルを助長するような感じになると思うので、「基本」という言葉は取って、上でいくと「紹介外来医療機関」のようにはっきりと明示したほうがいいのではないかと思います。そのほうが患者と病院側のトラブルも減るのではないかと思いますので、「基本」は入れないほうがいいのではないかと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 今の意見なのですが、病院は地域によって状況が違います。患者さんが判断する上で、いろいろな判断をしますので、ここは「基本とする」という言葉もあってもいいのではないかと思っておりますので、一概に「基本」を外すというのはどうかなという意見でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
今、加納先生もおっしゃいましたように、外来はいろいろな患者さんがお越しになりますし、例えば、選定療養費を払ってでも紹介状がなくても診てもらいたいという患者さんはいるわけですよね。ですから、「基本」は外さないほうがいいと僕は思います。
それから、「紹介患者への外来」としますと、再来の患者さんはどうなるのでしょうか。そこの病院でしか診られないような患者さんをずっと診ていたとしますと、その人は途中から紹介患者さんではなくなるわけですね。ですから、変に「紹介患者」ということを書くとまたこれも混乱の原因になるので、先ほどから意見が出ておりますように「重点的に活用する外来」、１つでよろしいのではないでしょうか。それでは患者さんには分からないのでしょうか。そこらをきちんと説明するようにしたほうが早いのではないかと私は思いますが、いかがでしょうか。
○尾形座長 山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 「医療資源」という言葉を聞いて具体的なイメージがつく患者・国民はほとんどいないと思いますので、「医療資源」という言葉を使うことは、私は反対です。患者に分かりやすくないと思いますので、そこはどんな患者さんでも理解できるような名称が必要だと思います。
○尾形座長 ありがとうございます。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、また私から一委員として申し上げます。私も、山口構成員がおっしゃるように、できる限りシンプルで国民に分かりやすいものにするべきだと思うのですが、一方で、「紹介」を前面に出すのは、これまでの議論と少し違うかなという気もします。つまり、26ページで、今日、御説明があったように、また先ほど小熊先生がおっしゃったように、基準はあくまでも医療資源を重点的に活用する外来というほうで決めていく。紹介については、参考とすることが望ましい指標で入っているので、この制度を正確に表していることには多分ならないのだろうと思います。だからといってそうすべきではないということを言っているのではなくて、ここで事務局にむしろお聞きしたいのですが、ここで言っている呼称とは一体どういう意味があるのでしょうか。つまり、法令上の用語ということではないですよね。これはどういう位置づけになるのでしょうか。あるいは、もう少し踏み込んで言うと、必ずしもこの制度を忠実に反映した呼称でなくても構わないと考えていいのでしょうか。
○総務課長 まず、確かに、特定機能病院や地域医療支援病院は法律上の用語になりますので、しっかりとした定義づけの下に議論が行われ、法制的に検討されて決まってございます。他方、この仕組みについてはそういったものではございません。その中で、しかしながら、患者の皆さんが、「あの病院は○○病院だから」、「紹介なしで行くと高いんだよね」と意識していただくということからすると、一定の名づけをした方が、国民の皆様の受診行動にはつながるのだろうという考えで、呼称を考えたわけでございます。そして、正確性を吟味していくと恐らく国民の皆様への分かりやすさとはトレードオフの関係になるので、そういう意味では、国民の皆様への分かりやすさのほうを一定程度重視することは考え得るのではないかとは考えてございます。
○尾形座長 これは特に法令上の位置づけはないということですか。
○総務課長 失礼いたしました。法令上の位置づけはございませんので、恐らく、私どもが、政府としての文書、事務連絡や通知に書くときはその呼称についても書き込むことはあり得ますけれども、それはあくまでも呼称ということであろうと思いますので、何か法的な位置づけのあるものをお考えいただくということではないということかと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 今尾形座長がおっしゃったことに対して、確かにもともとはそういう医療資源を重点的に活用する外来だということはよく分かっていますが、患者の側から見ると、そういう医療資源を重点的に活用する外来は、今、医療機能の分化ということで、紹介状がないとそういうところには行けないという流れだと思います。その辺りのことは、大きな病院で専門的・積極的な治療を受けるのだとしたら、最近、紹介状は必要だよねという理解が少しずつ広まってきていますので、その点で紹介状が必要だということが分かったほうが、一般的には理解しやすいのかなという意味で発言いたしました。
○尾形座長 ありがとうございました。
幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 名前もそうなのですけれども、これは事務局に伺いたいのですけれども、これでもし決まったら、広告可能になると考えていいのでしょうか。○○病院、紹介必要外来とか、広告はどうなのでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○医療政策企画官 最終的には広告可能にしたいなと考えています。
○総務課長 広告の在り方は、また別途広告の在り方の検討会がありますので、広告可能ということはこちらで共通理解を得た上で、どのような広告にするかということについては、また別途検討していきたいと思います。
○幸野構成員 広告可能ということであれば、「紹介」という言葉はマストだと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 「紹介」を呼称にしてやると、患者さんは分かりやすいかもしれませんけれども、こういう病院は紹介状がなくても選定療養費を取って診るのですよね。地域支援病院がまさにそうですよね。特定機能病院もそうですよね。地域支援病院と特定機能病院との違いが、そこで誤解されてしまうおそれがありますよね。先ほども申しましたけれども、こういうところは再診患者さんを診なければならない病院でもあるわけです。そういうものはそれこそ混乱を招くのではないかという思いが１つ。
地方には、紹介状を持たないで、ある種の拠点病院をいきなり初診で訪れる方がいまだにすごく多いのですよ。ですから、そういったことができない地域がたくさんあるわけで、紹介状を持ってこられないといったことも考えないと、今の医療の在り方と大きくかけ離れてしまうおそれがあるのですね。それを私は言いたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
なかなか今日まとまるという感じではないのですが、これは１巡目の議論ですので、ぜひこれだけは言っておきたいということは、この際、御発言いただきたいと思います。
今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございました。
先ほど加納構成員からちょっとあった御発言で、私も確認なのですけれども、58ページの今後の検討事項への考え方の２点目ですかね。いわゆる基幹的に地域で担う医療機関の明確化に当たっては、国の基準を参考にして、当該医療機関の意向に基づいて地域の協議の場と書いてあるのですけれども、この意向は、手を挙げるという意向と手を挙げないという意向が多分あるのだと思うのですね。手を挙げると言った医療機関が、協議の場で本当にそういう医療機関としてふさわしいかどうかということを協議するというのは何となく理解できるのですけれども、自分の判断、医療機関の判断で、うちはいろいろ考えたけれども手を挙げませんと言った者を協議の場でもう一度協議するという意味がよく理解できなくて、強制的にならないときっちり書いてはいただいているものの、いわゆる協議の場で説得みたいなお話で、そういうことが進むことはあまり望ましくないなと思っていて、加納先生は、２回協議の場があってみたいな、たしかそういう文章が前にはあったように思うのですけれども、その辺のことをもう一度事務局に確認させていただきたいのですね。手を挙げないと言ったところに対して、地域の中で協議をして、どうして手を挙げないのですかみたいなお話が進むようなことがあり得る仕組みはよくないなと思っていますが、いかがでしょうか。
○尾形座長 これは確認ということですので、事務局、お願いします。
○総務課長 協議の場における協議の仕方については、ガイドラインを定めていく中で、これまでのいろいろな構成員の皆様方からの御意見を踏まえてつくっていき、もちろん皆様方に御意見を伺って、さらに検討していきたいと思います。
前回だったでしょうか。以前の検討会で、２回協議してという話があったということなのですけれども、あのときに書いてございましたのは、これは手を挙げる・挙げないと両方があると思いますけれども、医療機関の意向と、基準、あるいは、例えば、医療機関は手を挙げていないけれども、地域の協議の場で、これは基準に該当しているし当たるのではないかと、考え方が異なる場合については改めて再考いただくということですけれども、その上で、もう一度協議した上で、なお協議が調わずといいますか、一致しない場合には、結果的にはこの基幹的な医療機関にはならないという考え方をお示ししたということであります。これはまだ決まったわけではございませんけれども、そういう案を申し上げたということであります。
それは、我が地域としてはある医療機関が紹介型の医療機関であるべきなのではないかという在り方論の議論なのか、それとも、説得してぜひやってくださいということにつながるのかということについては、率直に申し上げると、そこまでガイドラインでなかなか仕切り切れないかなと思いますけれども、そうであるがゆえに、できるだけ、ガイドラインでは、考え方といいましょうか、こういう考え方でこの仕組みは成り立っているので、こういう観点で御議論いただきたいということを明確にして、いろいろな方向からの御心配があると思うのですけれども、それぞれの御心配があまり大きな課題にならないようにはしていきたいと思います。
○今村（聡）構成員 ぜひよろしくお願いいたします。医療機関も大きさがあって、それぞれ、自分の医療機関と周囲の大病院との関係とか、いろいろあると思うのですよね。そういうことを総合的に考えて医療機関が手を挙げないと言ったときに、確かに、条件について、もう一度、この地域はこうなっているのですよみたいなことを、いろいろな病院から、その協議をする場がどういう構成になっているかとか、いろいろあると思うのですけれども、そういう場に出ていくこと自体が非常に病院にとってはプレッシャーになる病院も多分あると思います。
したがって、さっきお話ししたように、説得みたいな形にならないようにというのは、文言に書くことは難しいかもしれませんけれども、そういう医療機関の判断をぜひ尊重していただける仕組みにしていただきたいということだけ申し上げておきます。
○尾形座長 ありがとうございました。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
今の点なのですけれども、協議が調わないという表現が私は少し気になっておりまして、いわゆるきちんと説明しても最終的には議論した結果調わないという形になるのかもしれませんけれども、調わないという表現自身ですと国の基準ありきという話になってしまうので、そこはちょっと表現を変えていただきたいということであります。
○尾形座長 その辺は、事務局、検討していただきたいと思います。
呼称だけではなく、最後の58ページの考え方案の議論にも入っておりますので、全体を通じてでも結構ですので、御意見、御質問を承りたいと思います。
猿木構成員、どうぞ。
○猿木構成員 猿木です。
１つ、よろしいですか。最後に申し訳ないのですが、ありがとうございます。
定額負担については、先ほどどなたか構成員の先生がおっしゃっていましたけれども、患者さんが支払った分については、その分は保険診療から差し引くというのは決まっていらっしゃるのですか。そこのところがいま一つ僕も理解できていなかったところなので、教えてください。
○尾形座長 これは保険局サイドの話ですが、事務局、答えられますか。
○総務課長 保険局サイドのことではございますけれども、おっしゃったとおりの制度設計がなされていると承知しております。
○猿木構成員 ありがとうございました。
そうしますと、この間、先ほど座長の先生もおっしゃいましたように、保険サイドと医療サイドでかなりそごがあるような気がしますので、議論はちゃんとしましょうということです。
○尾形座長 ありがとうございました。
松田構成員、どうぞ。
○松田構成員 最後に、申し訳ありません。
今、ちょうどこの外来機能のワーキングに関してデータ分析をさせていただいているのですけれども、今日のお話を聞いていて、医療資源を必要とする外来なのか、紹介を基本とする外来なのかという外来機能の方向性を、ある程度ここで明確にしていただかないと、分析の軸を決めることが少し難しいかなと、今、考えております。今日の議論を聞いていて少し戸惑っておるのですけれども、今後の議論の中でそこのところは少し整理していただいたほうがいいのかなと思います。もちろん両方をクロスさせたものをデータ分析の結果として出していくつもりですけれども、分析をする立場からすると、視点がわかりにくくなっているということで困惑しておりますので、また引き続き方針についての検討をお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。ほかに特に御意見がなければ、本日の議論は以上とさせていただきます。
事務局におかれましては、本日、いろいろと御意見をいただきましたので、それを踏まえて、また２巡目の議論に向けた準備をお願いしたいと思います。
最後に、事務局から何かありますか。
○保健医療技術調整官 本日、一般傍聴を制限していることから、議事録につきまして、可能な限り速やかに公表できるよう、事務局として校正作業を進めてまいります。構成員の先生方におかれましても、御多忙中とは存じますが、御協力をいただきますようよろしくお願い申し上げます。
また、第５回のワーキンググループについては、詳細が決まり次第、御連絡をいたします。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、本日の議論は以上とさせていただきます。長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
まず、初めに構成員の皆様方の出席の状況ですが、野原構成員より欠席の御連絡をいただいております。また、幸野構成員が遅れて参加されると御連絡をいただいております。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としており、傍聴は報道関係者のみとしております。
また、本日の資料でございますけれども、資料１及び参考資料を皆様にお送りさせていただいております。
それでは、以後の進行を尾形座長にお願いいたします。
また、報道の方でカメラ撮りをしておられる方がいらっしゃいましたら、ここまでということでよろしくお願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。
それでは、議事に入りたいと思います。
本日は、１巡目の議論の最後ということですが、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関について議論を行いたいと思います。
まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○医療政策企画官 御説明いたします。
皆様、お手元の資料１を御覧ください。「外来機能報告等の施行に向けた検討について」、括弧の中に「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」ということでございます。
ちょっと飛ばさせていただきますが、お手元の資料の13ページ目を御覧ください。12ページまではこれまでの議論の振り返りということで皆様からいただいた御意見を記載させていただいてございますが、資料の13ページ目でございますが、「２．医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」で、第１回のこちらのワーキンググループの資料２の中で、外来機能報告等の施行に向けた検討事項ということで、基幹的に担う医療機関につきまして、２つ、アジェンダを設定させていただいてございます。１つ目が、国の定める基準について、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対し医療を提供することとされている地域医療支援病院や特定機能病院の状況を踏まえ、検討というものが１つ目でございます。２つ目でございますが、呼称について医療資源を重点的に活用する外来の呼称と併せて検討と書かせていただいてございまして、本日の議題のメインはこちらの２つとさせていただきたいと思ってございます。
またお手元の資料を少し飛ばさせていただきますが、21ページ目を御覧ください。２．（１）「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」の基本的な考え方でございます。
資料の22ページ目を御覧ください。基本的な考え方につきましてこちらにまとめさせていただいてございますが、まず、１つ目の○でございますが、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」は、地域の医療機関の外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るために、入院前後の外来や医療機器・設備等、医療資源の活用が大きく、紹介患者への外来を基本とする医療機関について明確化するものであると、これまでもその旨で御議論いただいてきたかと思っております。２つ目の○でございます。こうした医療機関を明確化するに当たりましては、地域性を考慮する必要がございます。国が示す基準を参考にし、当該医療機関の意向に基づき、地域の協議の場で確認することによって、地域の実情を踏まえる仕組みということにしてございます。３つ目の○でございますが、こうした医療機関の国の基準につきましては、１つ目の○、２つ目の○で今御説明させていただいた点を踏まえつつ、初診と再診とで患者の受診行動に相違があることを勘案して検討してはどうかと書かせていただいてございます。４つ目の○でございますが、まだ外来医療に関するデータや議論の蓄積が少ないといった状況の中で、こうした医療機関を明確化することにつきましては、来年４月１日より施行します外来機能報告や地域の協議の場において協議を重ね、改善を図りながら精緻化していくものとしてはどうかと考えてございます。５つ目は、少し毛色の違う話ではございますが、こうした医療機関のうち、一般病床200床以上の病院につきましては、紹介状のない患者の外来受診時の定額負担の対象になることとされてございまして、現在、中医協において現行の定額負担において定額負担の徴収を認められない患者及び徴収を求めないことができる患者について検討が進められていると認識してございます。
25ページ目からが、この国の基準になります。
26ページ目を御覧ください。先ほど申し上げたように、初診と再診で患者の受診行動が異なるといったこともありますので、国の基準については初診と再診でそれぞれ別に設けてはどうかと考えてございますが、まず、１つ目のポツとしまして、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対して医療を提供することとされている地域医療支援病院の状況を踏まえて国の基準について検討してはどうかと考えてございます。四角囲みの中でございますが、27ページ目にあります医療資源を重点的に活用する外来に該当する項目を重点活用外来と定めまして、まずは初診の外来のうち重点外来の占める件数を何％以上と基準としつつ、「かつ」ということでアンドの条件でございますが、再診の外来のうち重点外来の占める割合をまた何％と設定することにしてはどうかと考えてございます。２つ目の○でございますが、その上で、地域の実情や医療機関の特性を踏まえて、都道府県が参考とする指標をガイドラインで示すこととしてはどうかと考えてございます。その際に、紹介・逆紹介を推進するという観点から、参考とする指標ですけれども、一段段差をつけて、参考とすることが望ましい指標として紹介率・逆紹介率を位置づけることとしてはどうかと考えてございます。具体的な水準につきましては、現在、９月の紹介率・逆紹介率につきまして調査しているところでございまして、この調査結果を踏まえまして検討してはどうかと考えているところでございます。
実際にそれぞれデータを入れてみるとどういうふうになってくるのかなということをデータ分析のところで御紹介させていただきたいと思いますが、お手元の資料の28ページ目以降を御覧ください。
こちらは先ほどの四角囲いの部分を抜粋したところになりますが、29ページ目、30ページ目を併せて御覧いただければと思います。地域医療支援病院における外来に占める重点外来の割合の分布を、2019年度と2017年度で見たものになります。大体25％ぐらいで立ち上がってきて、30％が最頻値になっているゾーンになりますが、2019年度も、次の30ページの2017年度につきましても、山の形は大体同じような分布になっているのではないかと考えてございます。
続きまして、31ページ目、32ページ目を御覧いただきたいと思いますが、今度は地域医療支援病院における、先ほどは外来でまとめてございましたが、今回は初診の外来に占める重点外来の割合ということで分布を見たものでございます。こちらも同様に2019年度と2017年度で傾向の違いなども見ていきたいと思いますが、大体30％ないしは35％ぐらいからの立ち上がりがあって、だんだんと増えていって55％ぐらいで山のピークを迎える、そこからまた下降するといった形につきましては、2019年度、2017年度ともに似たような傾向にあるのではないかと考えてございます。
33ページ目を御覧ください。今度は、全ての医療機関に対してこの初診の外来における重点外来の割合を一定割合で切って分布を見てみようということで、まずは先ほどの地域医療支援病院でいうところの山の立ち上がりゾーンに当たります35％から見ていきたいと思います。初診外来に占める医療資源を重点的に活用する外来の割合が35％以上であるという医療機関の分布でございますが、まず、こちらを見ていただくと、点々と書かせていだいた下のところにあるように、地域医療支援病院で見ますと大体96％ぐらいがカバーされるような水準になります。全病院を押しなべて見て、200床以上で見てみますと、大体この基準でいうと73％ぐらいが該当する基準になっていることになります。
34ページ目でございます。今度は、先ほど御覧いただいた35％から40％に変更してみたものになりますが、初診の外来に占める重点外来の割合が40％以上である医療機関ということで、35％、40％、45％、50％とこれから見ていきますが、だんだんとそのパーセンテージを上げていけば、当然該当する医療機関の割合が減ってくるという傾向になるわけでございますが、まず、40％ゾーンで見てみますと、地域医療支援病院は大体93％のカバー、200床以上で見てみますと55％のカバーといった形になってございます。
35ページ目を御覧ください。初診外来に占める重点外来の割合が45％以上である医療機関の分布ということで書かせていただきましたが、こちらでいきますと大体地域医療支援病院も大体９割を切ってくるぐらいのゾーンになります。200床以上で見ますと、大体５割ぐらいを切ってくるぐらいのゾーンになります。
次、36ページ目でございますが、初診外来に占める重点外来の割合が50％以上である医療機関の分布で見ていきますが、地域医療支援病院で見ますと大体８割弱ぐらいということで、45％と50％の間で地域医療支援病院のカバー率がちょっと減っているかなという感じだと思います。200床以上で見ていただきますと、大体４割ぐらいといった水準になります。
引き続きまして、37ページ目以降は、今度は再診で分析してみたいと思いますが、まず、37ページ目と38ページ目を御覧ください。地域医療支援病院におけます再診の外来に占める重点外来の割合は2019年度と2017年度でどういう違いがあるのかというものを見たものでございますが、大体20％ゾーンぐらいで立ち上がって、25％、30％ぐらいでピークという形になりますが、25％から30％、30％から35％の高さが逆転してはおりますが、大体似たような傾向なのかなと考えてございます。
39ページ目でございますが、再診の外来における重点外来の割合が、今度は20％の医療機関の分布を見ていきたいと思います。ここから、20％、25％、30％という形で見ていきたいと思います。まず、20％でございますが、大体この割合でいきますと地域医療支援病院のカバーが98％ぐらいとなってございまして、200床以上だと大体65％といった水準になります。
次が40ページ目でございますが、再診の外来における重点外来の割合が25％以上になりますが、こちらで見ますと、大体地域医療支援病院で88％ぐらい、200床以上で見ると50％ぐらいといった感じになります。
次、41ページ目でございますが、再診の外来に占める重点外来の割合が30％以上の分布を見てございますが、地域医療支援病院で大体６割を切ってくる水準、200床以上で３割ぐらいということで、この25％から30％に変えると大分カバーする範囲が狭くなるなという印象を受けているところでございます。
先ほど来、初診で35％、40％、45％、50％という４パターンで見ていただきました。再診のほうも、20％、25％、30％という３パターンで御覧いただきました。これからは、この４×３の12通りの組合せについて御覧いただきたいと思います。42ページ目を御覧ください。まず、初診の外来に占める重点外来の割合が35％以上で、かつ、再診の外来に占める重点外来の割合が20％以上である医療機関の分布になりますが、こちらで見ますと大体地域医療支援病院で94％ぐらい、200床以上で押しなべて見ると大体52％ぐらいといった形になってございます。
43ページ目でございますが、今度は初診を40％にして再診は20％のままということで見ていただきますが、地域医療支援病院で大体９割強です。200床以上で、大体50％をちょっと切る、47％ぐらいといった形になってございます。
44ページ目を御覧ください。次は、初診の外来のほうを40％から45％に変更し、再診のほうを20％のまま、45％と20％といった形で見てございます。ここで見てみますと、大体地域医療支援病院は87％や88％といった辺りで、200床以上で押しなべて見ると大体43％ぐらいといった形になってございます。
45ページ目でございますが、今度は初診のほうを50％にして再診のほうは20％のままということで見ていただきますが、そうすると地域医療支援病院で大体８割を切るぐらい、78％、79％といった水準、200床以上で見ると大体37％といった水準になってございます。
今度は、再診のほうを20％から25％に変更し、また、初診を35％、40％、45％、50％で見ていきたいと思います。まず、46ページ目でございますが、初診が35％、再診が25％で見てみますと、地域医療支援病院で大体84％ぐらい、200床以上で見ると大体43％といった形になってございます。
47ページ目でございますが、今度は初診を40％にして再診は25％のままということで見ていきますが、大体地域医療支援病院で82％ぐらいです。200床以上で見ると40％ぐらいといった形になってございます。
48ページ目でございますが、今度は初診を45％にして再診は25％のままで見ていただきますが、地域医療支援病院で大体８割弱ぐらいです。200床以上で37％といった水準になります。
49ページ目でございますが、今度は初診のほうを50％に変更し、再診のほうを25％のままとした場合でございますが、大体地域医療支援病院で72％、73％、200床以上で３分の１ぐらいといった感じの水準になってございます。
次に、50ページ目以降を御覧いただきたいと思います。今度は再診の外来を30％以上としてございますが、先ほど再診の外来のみで見た場合に、30％のゾーンはぐっと地域医療支援病院のカバーが減っているなという話を申し上げましたが、これが効いているという影響がありまして、50ページ、51ページ、52ページと連続で見ていただきたいと思いますが、大体初診を35％、40％、45％に変更しているのですけれども、再診の30％が非常に効いているようでして、地域医療支援病院で見ると、57％、56％、54％ということで、ほとんど変わらない水準になっている。200床以上で見ても、26％、25％、23％ということで、そんなに変わらない水準になっていることになります。
ただ、最後の53ページ目、12通りの中の最後になりますが、50％、30％で見てみますと、地域医療支援病院で大体50％を切るぐらいの水準です。200床以上で２割ぐらいといった感じになってございます。
今まで御説明した部分を、54ページ目としまして、参考で、地域医療支援病院でどのぐらいのところを見てきたのかなといったものを御覧いただきたいと思いますが、下のほうの四角囲いのところで、全地域医療支援病院に占める割合ということで点々で囲ってございますが、こういった範囲になっているというものが、今回お示しした12パターンのゾーンになっているということになります。
55ページ目からは、呼称について資料を提出させていただいてございます。
56ページ目を御覧ください。今回の「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」の呼称、呼び名につきましては、地域住民の分かりやすさの観点が一番重要になってくると考えてございます。今回の制度の、「紹介」、「外来」、「地域で医療資源を重点的に活用する」といったキーワードをどういうふうに盛り込んでいくのか、また、地域医療支援病院などとの関係をどういうふうに考えるのかといったことも考慮して検討するべきだと考えてございますが、どういった呼称が考えられるかということで、幾つか事務局から議論のための案を提出させていただいてございます。読み上げますと、「紹介患者への外来を基本とする医療機関」、２つ目が「紹介による受診を基本とする医療機関」、３つ目が「紹介外来医療機関」、４つ目が「紹介受診医療機関」、５つ目が「紹介医療機関」、６つ目が「医療資源活用外来機関医療機関」、そういったものを参考までに御議論のための案として書かせていただいてございます。重点外来の呼び名につきましても重点外来を提供する医療機関と同様の考え方に則って検討すべきであると考えてございますが、こちらもどういった呼称が考えられるかといったことについて御議論いただきたいと考えてございます。
最後に、57ページ目でございますが、基幹的に担う医療機関に関する検討事項への考え方です。
58ページ目を御覧ください。これまでも診療科の取扱いについて御議論いただいてきたわけでございますが、今回の趣旨は、まずは一義的には患者の流れのさらなる円滑化を図ることでございまして、今回のシステムは医療機関の意向に反して強制的に医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関になるということではございません。先ほども別のところで申し上げたように、外来医療に関するデータや議論の蓄積はまだ少ない状況もあり、かつ、現在のNDBでは診療科ごとのデータ分析にはなかなか限界があるといった状況の中で、患者の分かりやすさも含め、まずは医療機関単位で設定することが適当なのではないかと考えてございます。４ポツ目でございますが、診療科ごとのデータ分析を行うために、レセプトの様式の変更や外来機能報告における議論の蓄積みたいなことを踏まえまして、引き続き改善策を検討していくのが適当ではないかと考えているところでございます。最後でございますが、先ほどちょっと紹介させていただいたとおり、いわゆる定額負担の対象の医療機関になったとしても、現行の定額負担につきましては、定額負担の徴収を認められない患者や徴収を求めないことができる患者という、いわゆる除外要件が設定されておりまして、こちらにつきましては、中医協において現在議論がされているところでございまして、そういった議論も踏まえながら引き続き検討していくことが必要なのではないかと考えてございます。
私からの説明は以上です。どうもありがとうございました。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、検討に移りたいと思いますが、今日の検討事項は大きく２つあろうかと思います。１つが、国の定める基準の議論と、もう１つが呼称の議論、呼び方の話と、分けたほうが効率的かと思いますので、まず、国の定める基準の議論をして、それから、資料でいいますと55ページ、56ページの呼び方の話に移りたいと思います。まずは、呼び方の前までのところ、54ページまでのところで、皆様から、御意見、御質問を承りたいと思います。いかがでしょうか。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。
２つ質問させていただきます。
まず、このデータ分析について、29ページ以降は、先ほど説明いただきました地域医療支援病院における医療資源を重点的に活用する外来の割合の分布なのですけれども、これには2019年度、令和２年度のデータとなっていますが、27ページに、医療資源を重点的に活用する外来に該当する外来の項目ということで、この間、話し合ったばかりですが、これに沿ったデータになっているのかどうか。そこが１つです。
２つ目は、確認なのですけれども、34ページ以降の中で、200床以上という統計があります。これは基本的にその下の項目である地域医療支援病院や特定機能病院も含まれているのかどうか。
その２点を、まず、お聞きしたいと思います。
○尾形座長 ２点、データについての御質問です。事務局、お願いします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。
１つ目の重点外来の項目につきましては、こちらの27ページの項目を使って分析したものになります。
２つ目の御質問でございますが、34ページ目以降の200床以上ということなのですけれども、これは全ての医療機関を押しなべて見ているものになります。特定機能病院、地域医療支援病院も含めて、全ての200床以上の医療機関をまとめて見たものになります。
○織田構成員 分かりました。
それでは、この200床以上の中には地域医療支援病院も含まれた中でのパーセンテージになりますね。
○医療政策企画官 はい。
○織田構成員 分かりました。
その上で、いろいろとお話しいただきましたけれども、この54ページが一番分かりやすいのでこれを見ますと、基本的に地域医療支援病院は紹介率を設定していますから、実際は紹介型ですよね。ネーミングの話は次ということなのでそこには触れませんけれども、今回は医療資源を重点的に活用する外来の割合で見ているわけですから、そこらをどういうふうな落としどころをつけるかということだと思います。実際に医療資源を重点的に活用している外来を地域で基幹的に担う200床以上の病院においてもポピュラーな疾患を扱っているところはかなりあります。当然周りに同様の診療科がないところは一般の方たちも来られるということだと思いますので、国の基準をもし決めるとしたら、かなり慎重に決めなくてはいけない。特に地方のことも考えて決めるとすれば、新患、再来ともに、あまり低い値で設定すると、非常に多くの病院が該当してしまう形になると思います。ですから、ある程度、このデータを見ながら、設定は決めていかなくてはいけないとすると、特別高い設定というわけではないのですけれども、あまりにも低く設定してしまうと、全てが入ってしまうような状況になるのではないかと危惧します。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。
今回、事務局から御提案の国の基準の案ですけれども、何点か御質問させていただきたい。
まず、27ページ、国の基準を３つ想定されていますけれども、これはこの会議がスタートをする前から例示としてあるわけですけれども、事務局としては、本日御提示されたこの案を基本としようとされておられるのかということが１点。
それと、本日、初診のパーセンテージ、再診のパーセンテージで多くのバリエーションの御提示していただきました。ここで事務局の御提案をお聞きしていますと、初診よりも再診の、例えば、30％の状態になった医療機関の割合が、初診の影響をあまり受けない状態のデータが51～53ページに出ていたと思います。本来の医療資源を重点的に活用する外来は、高度な医療を提供している外来を振り分けようということであろうと思いますし、そういう点において、初診患者さんの場合は、当然、初診ということでいろいろな検査をされていますので、そのパーセンテージが一定程度高くても、それに該当する医療機関は多いと思うのですけれども、問題は再診においても医療資源を重点的に活用する外来のパーセンテージが高いということがこの制度の一つの肝になろうかと思います。そういう点を考えますと、この再診における医療資源を重点的に活用する外来の割合が低いというのは、本来の本制度の趣旨には合わないということを考えますと、ここで提示されている数字としては、30％が一つの目安になるのかなと思います。ただし、そうした場合に、従来の地域医療支援病院との役割分担を事務局としてはどのように考えておられるのかということが、この類型を決めるのに、一つ、大きな肝になると思うのですけれども、そこは事務局としてはどのように考えておられるのかという２点を御質問させていただきたいと思います。
○尾形座長 ２点、御質問いただきました。
それでは、事務局、お願いいたします。
○総務課長 総務課長でございます。
まず、１点目の質問であります。まず、27ページの外来の項目、マル１、マル２、マル３については、決まっているというものではないと承知しています。他方で、計算するに当たって当然ながら前提を置かないといけないものですから、今回は27ページを前提に計算いたしましたと織田構成員の質問には御報告申し上げたところであります。他方、付言しますと、27ページの議論はずっとしてきて、若干の改変をした上で今に至っているものですから、そういう意味では、ある程度基本かということについて御質問がありましたが、基本ということは言えるのであろうなと思いますけれども、決まったものではないということであります。
２点目は、お答えになるかどうか分かりませんけれども、再診30％ですと、いずれにしても、地域医療支援病院で見てもかなり低い割合ということなので、地域医療支援病院でも当たらないという数字になってまいります。今日は１巡目の議論でありますので、皆様方の御意見を賜りたいと考えています。事務局といたしましては、初診を重視する、再診を重視するという考え方に現段階で立っているものではなくて、他方で、いずれにしても、26ページに基本的な考え方として書かせていただきました。地域医療支援病院の状況を横目で見て考えるのがよろしいのではないかと考えています。26ページに書きましたけれども、地域医療支援病院は他の病院からの紹介・逆紹介を要件にされているという意味において類似した同様の制度です。他方で、今回のものと全く同じではない、趣旨・目的が違うということでありますけれども、一定程度の類似性が認められるということ。特定機能病院も紹介が重要になってまいりますけれども、それよりも高度の医療の提供といったところに特性が強いものがあると思いますので、そういう意味では、今回は地域医療支援病院の状況を横目で見ながらどれぐらい該当するのかということを見て検討してはいかがかという御提案をさせていただいております。その際、本日御意見を賜りたいのですけれども、今日の時点では再診と初診で特段のウエートづけをせずに、どちらが重要かということは考えないでフラットに提案させていただいたという状況でございます。
○城守構成員 ありがとうございます。
なかなか難しいなと思いながらお聞きしておったわけですが、まず、27ページの国の基準に関して、この基準は、本検討会では毎回提示していただいておりますけれども、あまり深い議論はなかったような記憶がございます。今回のデータもこの基準に基づいて出したデータであるということではございますが、最初の回のときにも私は発言させていただいた記憶がございますけれども、例えば、マル１の診療報酬の点数で1000点以上という形の基準を一つ区切っておられる。マル２では、550点以上のものという形で、要するに、基準が違いますので、恐らく基準を合わせていくことが必要になるのではないか。これは診療報酬の点数ですので、一定の算定根拠は同じ基準で整備がされているはずですので、ここは事務局として御検討をお願いしたいと思うことと、これ以外の項目に関して次回出てくることはないという形で理解をさせていただきました。
後段の再診のパーセンテージの考え方に関しては、今の課長のお話をお聞きしていますと、地域医療支援病院と今回の医療資源を重点的に活用する外来の医療機関との区別が、同じ形にしていくのがよいのか、それとも、違う視点をここに組み込む必要があるのかということによって考え方が変わってくると思います。先ほどもちょっとお話ししましたけれども、基本的には再診において一定程度医療資源を活用する外来をしている医療機関を私はこの制度において設定するのであるという意識で参画しておりますので、そういう意味においては、再診のパーセンテージが一定程度の数字であることが一つの大きな切り分けの根拠になるのではないかと、これは意見でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。
何点か事務局に御質問したいことがあります。
先ほど熊木課長から特定機能病院についてはあまり参考にしないという御発言があったと思うのですけれども、13ページ、本日の議論のミッションと冒頭に御説明があったところで、地域医療支援病院や特定機能病院の状況を踏まえるという記載があって、先ほどのデータについても特定機能病院の数字が全部入っているのですけれども、これは参考にしないということなのかどうか、これは確認であります。
今、城守構成員の発言にもありましたように、いわゆる項目ですね。27ページの外来の項目は、決してまだ決定したものではないという御説明がありましたけれども、このデータを基にしてパーセンテージを出しているということになると、項目そのものがいじられると、全体のパーセンテージが変わり得る可能性がないのかどうかということについて教えていただきたいと思います。
もう１点、地域の実情が非常に大事だということで、これについても記載されていると思います。26ページだと思いますけれども、これは国の基準がまずはあった上で、地域の実情を考えるために何らかの指標をガイドラインで定めると記載されていますけれども、ここは両者に非常に密接な関係があって重要だと思っているのですけれども、この地域の実情を反映するガイドラインは、単に紹介率・逆紹介率としか読めなくて、例えば、医療資源を重点的に活用する外来は、基本的には紹介される病院が前提だと思っています。そうすると、地域の実情を、この紹介率・逆紹介率で明確に反映できるのかどうかということもあって、このガイドラインはこの１項目だけを考えておられるのかどうかという点を確認させてください。
○尾形座長 ３点、御質問があったと思いますので、事務局、どうぞ。
○総務課長 総務課長でございます。
１点目と２点目は、説明に語弊があったとしたら恐縮でございました。まず、この間、この医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関については、特定機能病院と地域医療支援病院を参照にしながら検討するという枠組みで進めてまいりました。それは現在で生きている考え方ではございます。他方で、今回、具体的な基準を検討していただくに当たって、少し議論を整理して、事務局として具体的に提案したほうがよいのではないかと考えましたので、その際、特定機能病院を全く見ないという趣旨ではなくて、地域医療支援病院の状況を横目で見ながら検討するという進め方がよろしいのではないかと御提案いたしました。したがって、当然ながらデータとしては特定機能病院についても表示させていただいておりますので、特定機能病院を見ながらこういうところを検討したほうがいいのではないかという御意見があればいただければと思います。
27ページの項目が変わると、当然ながら以後のグラフに記載させていただきました数字は変わってくるのだろうと思います。そういう意味では、城守先生から、ほかの項目はあまり足したりしないのかという御質問があったかと思いますので、これ以上いろいろな選択肢にすると物すごくたくさんのグラフを示す必要が生じますので、少しずつ議論を集約させていきたいというのが事務局の考えでございます。もちろん、550点か1000点かということについては議論になっていると考えてございます。例えば、マル２の項目で550点以上のものではどうかという提案をさせていただいておりますが、これを1000点に変えれば、該当するケースが減りますので、パーセンテージとしては低くなると思います。他方で、どのぐらいの医療機関が該当するのかと考えたときに、例えば、結果として、半分ぐらいに該当するのかとか、１割なのかみたいなことを考えたときに、それによって1000点にするとそれに該当する医療機関の割合は一旦低くなるのだけれども、逆に少なくなるのが宜しくないという議論になれば、もっと低い基準をつくれば、例えば、医療機関の数としては変わらないという結果になりますので、最終的には相対的なものだろうと思います。
○医療政策企画官 ３つ目の御質問でございますが、地域の実情を踏まえるという意味で、26ページ目の２つ目のポツに書かせていただいたのは、これまでも御議論いただいているところでもございますが、地域で診療科がそこしかないような状況があった場合にどうなるのか、といった御議論をいただいているところです。そういったケースにつきましては、今、いわゆる地域実情を踏まえるという意味でガイドライン等々に記載することを考えてございまして、紹介率・逆紹介率だけが参考にする指標というわけではなくて、いろいろな参考にし得る指標がある中で、参考にする指標の中で優先順位が高い指標としての紹介率・逆紹介率以外に、その他もろもろの指標をこれから考えていきたいと思います。
○今村（聡）構成員 ありがとうございました。
３点目の地域の実情については、相当その地域の実情は大きく違うわけですから、その辺は弾力的に運用できるように、地域の協議の場がそれぞれの地域の実情を反映できるような形でガイドラインをしっかりとつくっていただきたいと考えております。
よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
データの揺れのことについて、質問というか、確認したいことがあって、今、今村聡構成員からありましたけれども、27ページの項目を入れ替えると結構揺れますよねという話がありますけれども、この項目の入替えだけではなく、特に再来の場合はもともと分母の側の再来の軽い患者さんの濃度によって随分パーセントが変わるのですね。例えば、眼科、耳鼻科、小児科は全体的に点数が低いと思うのですけれども、そういう外来がたくさんあるとパーセントとしては下がってしまうということがあって、それは病院の特性なのだと思うのです。ですから、頑張って重点外来をやっているということのほかに、点数がそんなに伸びない、重くない患者さんをたくさん診ているかどうかという分母の側の問題として出てくると思うので、眼科、耳鼻科であれば除外する方法はあるわけですから、それを除外した場合にどれぐらい揺れるかといった確認はしたほうがいいと思います。
また、検査と再来の日を同じ日にしていますけれども、重たい検査になればなるほど違う日に説明を聞くことが多いと思うのですね。ですから、１万円以上の検査は引っかからなくて、恐らく話を聞くだけですとほとんど何もやっていない再来だけが入ってくる形になると思うので、その点、検査をしたかどうかという観点で見たときに、同じ日でなくても検査したかどうかで見たらどれぐらい揺れるかということは見ておいたほうがいいと思うのです。結構病院のやり方によっては大きく数字が動くので、項目の入替えよりも影響は大きいと思いますので、今の段階で確認しておく必要があると思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
事務局、今の御指摘について何かありますか。
○総務課長 データの揺れは非常に難しいところがございまして、恐らく、この場で、こういうケースはこういう数字になります、あるいは、ああいうケースはこういうふうになりますと、まずもってなかなか分析ができない項目もございますし、分析した場合に、結果的には、地域の協議の場で、手挙げ方式の下、地域で協議して決めるという仕組みの中で、どれだけ影響があるのかということも、地域によっても、実際には、一定の基準を決めたとしても、それが地域の実情に合っているのかどうかということからしまして、結構幅があると思います。したがって、大きな考え方としては、基準については一つの明快な数字で切れるようなものを作成した上で、地域の実情によったり、診療科であったり、病院の特性であったりということの勘案はガイドラインに書き込んで協議していただくという考え方を取っておりますので、ここで精緻に議論した結果、分析が難しいということもありますし結果がどうなるかということは、私どもも日々悩みながらやっているところでございます。私どもにできることとしましては、こういう条件で今回は計算しているということを明確に申し上げることと、できるだけその中でもあまりに実態がおかしいということがないような手法なり数字を取るということなのだろうと思います。
○今村（知）構成員 一本化はしていくべきだと思うのですけれども、今、27ページにあるようなものは分子側に出てくる問題なので、分母側の揺れの問題もちゃんと認識してやっていかないと、見落とすことになる。今も特定機能病院なり地域医療支援病院を50％や70％という数字で切っているわけですけれども、以前、眼科を外してもらったら全体に影響がないということは聞いていますけれども、ここの病院で眼科、耳鼻科を外すとしてどれぐらい揺れるかということは、現時点で確認をして、どれぐらいの影響のあるものなのかということを目安として示すことは必要なのではないかと思います。今後、追加分析をしていくとすれば、そういった点からの検討をお願いできればと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
まず、27ページの議論なのですが、参考資料の８ページ、医療資源を重点的に活用する外来の割合は、令和２年12月３日の医療計画の検討会の資料ですけれども、既にこの時点で使われているいわゆる国の基準による割合だと認識しております。そういう面では、この前からの議論と今の議論もたくさんありましたけれども、例えば、透析の問題とか、そういった問題がまだ議論されていない中でこのまま決めていくということになるのであれば、もう一度この27ページの項目案について議論する場が必要ではないかと思っておりますので、よろしくお願いします。
先ほどからの議論で、初診・再診については、この基準で考えるにおいて、54ページ等にありますが、初診・再診別の54ページのデータからすると、再診における30％は非常に大きなラインかなという認識でおります。もしこういった形で考えるのであれば、このラインで切るのがいい方法なのかなと思っております。
先ほどからの、いわゆる地域医療支援病院、特定機能病院との差でありますけれども、どちらにしろ、この議論を進めていくと、多くの200床以上の一般病床を持つ病院においても外来の問題が出てきます。「外来、イコール、いわゆる経営的な問題」が出てくるわけなので、前からここでもお願いしていますように、いわゆる診療報酬上のことはどうするのかといった議論も、この場ではなくてどこで議論するかということも含めて、考えていただく必要があるのではないかと思っております。よろしくお願いします。
もう１つ、大事なのは、これを進めていくに当たって、地域の実情が一番大事だと思っています。前から小熊先生がおっしゃっているように、地域医療支援病院になれないいろいろな状況があるということもあります。またそういう意味で、今回、手を挙げるかどうか、意向あり・なしという問題については、ある程度各医療機関の判断ができるということも認識しております。その点をはっきりとさせていただいたうえで、まず地域の協議の場の議論の中で、国の基準、今回決めていく国の基準で必ず２回は議論を行なう。そして、意向あり・なしにかかわらず議論を行ない、最終的に、意向なしで国の基準ではありのところと、国の基準がないのに意向ありのところ、その２つが議論において変わらなければ、最終的な言葉の表現が、前回のときに、協議が調わないという表現になっておりました。これですと最終的に２回協議して結論が出ているわけですから、調わないという表現は不自然かと思いますので、これは変えるべきではないかと思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
岡留構成員、お願いします。
○岡留構成員 ありがとうございます。
先ほど、事務局、熊木課長からのデータ分析についての御発言がありましたけれども、私は、今、加納先生がおっしゃったように、ここのデータの一定値を数値として出す以上は、地域の実情を非常に重く勘案していかないといけないだろうと考えるわけです。それはなぜかといいますと、例えば、病院によっては、初診と再診をどういうふうに分けるかというものが全く異なっている場合があるのですね。例えば、最初に初診で受けて、１か月、２か月来なかったら、次もまた初診でカウントをするということですね。病院によってその辺のバリエーションが非常に豊富なので、クロス分析などをするときにデータが間違った方向に行く可能性があるのではないかと心配しているわけですけれども、その辺のデータの正確な分析のために、これという分析手法はないものかなと思ったのですけれども、事務局、その辺はいかがでしょうか。
○総務課長 難しい御指摘と御質問でございます。今の御指摘に対する選択肢を考えますと、初診と再診の定義づけを制度上しっかりとした上で、初診と再診のデータを用いる。もしくは、初診と再診に分けないで、今回、決定する。あるいは、あるとすれば、初診と再診にある程度の幅があるので、一定程度、基準としては少し広めの基準にして、地域の実情に基づいて、あるいは、地域の協議の場で議論する中で、決めていくやり方とか、手法は幾つかあるのかなと思いますけれども、一番最初の初診と再診の定義をそこから変えるのはなかなか難しいかなと思ったりしておりまして、答えがなくて恐縮なのですけれども、全体としては、ある程度の決めでつくった上で地域で協議を行う。そして、今後は、データの収集、あるいは、地域の協議の場を活用しながら精緻化を、来年度ということだけではなくて、それ以降も含めて考えていかなければならないのではないかということを基本的な考え方にも記させていただいたところでございます。
○岡留構成員 国の基準ありきで数値が先に動きますと、非常に現場が混乱するのだと思うのです。特に外来医療情報は非常に複雑ですから、その分析が分からなくなる。ですから、最初にその辺のところをきちんと押さえておかないと、このシステムはどうもうまくいかないのではないかなと、僕はそういう心配があるものですから、御質問させていただきました。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
58ページに、最後のまとめ的なことでお書きいただいた、個々の医療機関の意思を尊重するということと地域の実情をいろいろ考えるという事務局の案は、非常にリーズナブルだなと考えております。ただ、問題は、そもそもこの医療資源を重点的に活用する外来は地域医療支援病院以外に新たに設定するということで、以外のところでパーセンテージが非常に高まってしまうと、逆に言うと、患者さんにとってみれば、それがどんどん増えれば通える病院が少なくなるということなのですよね。だから、そういった病院は外来が混んでいて医者の負担が大きいのですと言えば、確かにそうなのですけれども、地域によってはそういう病院しか通えないという実情もあるわけですよね。ですから、私どもといたしましては、この重点的に活用する外来は、あまり増やさないというか、多くしないほうがいいと思っております。せめて、ごく限定的ないわゆる地域の拠点病院で支援病院になっていないような限定的な病院を支援するのがいいだろう、指定するのがいいだろう、そういう基準であるべきだと考えております。それが第１点です。
第２点目は、そもそも論の問題で申し訳ないのですけれども、全世代型社会保障検討会議で、我々医療者がほとんどいないところで勝手に選定療養費を取るという方針を国の指針として決めた。それが一番大きな問題だと私どもは考えております。それを今さら改正できなくて、なおかつ、住民に混乱を与えない、経済的に負担を与えない方法を考えるならば、病院の指定が限定的なところになるようにしていただきたいと思います。何回も言わせていただいて恐縮ですけれども、今までの多くの先生がおっしゃったように、再診の患者さんが、そういう拠点病院では、診療所や小規模の病院に紹介しても行かないのですね。そこでは専門診療科がありませんとか、あそこの病院では不安だからと帰ってきてしまうのですね。そういった流れをスムーズにできるようなものでなくてはいけないと私どもは考えております。
ですから、はっきり申し上げまして、事務局としては、地域医療支援病院以外に何％の病院をこの重点的に医療資源を使う病院として考えているのか、それによってすごく変わると思うのですね。ですから、そこらのことをよくお考えいただきたい。ただ、最初に申しましたように、医療機関の考えを尊重し、地域の実情を尊重する、除外規定なども当然入ってくるでしょうということについては私どもは賛成していますが、今のままでは非常に住民に混乱を与えてしまうなというのが偽らざる思いで、地域医療の今の状態が崩壊してしまう可能性があるということを付け加えさせていただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 何度も申し訳ございません。
先ほどの27ページの国の基準の件なのですけれども、重ねて発言させていただきたいと思います。基本的にこの基準によって全てが決まるということでございますので、大変重要な点だろうと見ております。それぞれの項目の根拠ですけれども、その根拠に関しては、一定程度、全て理解はするわけでございますが、先ほど、事務局から、点数設定は相対的なものであると、設定そのものは相対的であろうかと思いますが、その根拠に関しては、診療報酬の点数は絶対的なものがございます。これは、一定はそろえることが国の基準の根拠という意味においても必要になるのではないかと思いますので、重ねて事務局で検討のほどよろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、お願いします。
○山口構成員 ありがとうございます。
この数字をどう判断するかというのは私の立場ではなかなか難しいなと思いながら皆さんの御意見をお聞きしておりましたが、実際に紹介されて医療資源を重点的に活用する外来を受診した患者のいろいろな場面を想定してみますと、いきなり初診から医療資源を重点的に活用するような検査・治療を受けるというのは、既にある程度紹介元で診断がついていたり方針が決まっていて、いきなり初診でも可能だとか、あるいは、医療機関によっては、初めて来た患者だけれども、そういう検査や治療、オーダーが当日に入るというときでないと、初診で医療資源を重点的に活用するような検査・治療を受けられないのではないかと思いました。
通常の場合は、紹介されて、初診のときに紹介状を見てもらって、今後、どういう検査をやっていきましょうか、治療をやっていきましょうかということで、そこで予約が入って、実際に検査や治療を受けるのは再診の段階というほうが現実的には多いのではないかと思います。同じ患者の状況でも、検査や治療を受ける段階が初診の場合と再診の場合に結構ばらけるのではないかということを考えると、初診で何％、再診で何％というものが、状況が同じではないような気がしますので、その辺りも考えてこの数字を見ていかないといけないのではないかと思いました。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 27ページの基準が先ほどから話題になっておりますが、これは専門家の先生たちにお任せしたいと思います。
私の意見としては、この制度のポイントは、手挙げ制ということが非常に気になっております。強制力がないというところです。しかも、現行のいわゆる大病院の選定療養は病院側の収入になっていますが、これから導入される定額負担の増額分は給付から控除され、直接病院の収入にならない仕組みに変わると、医療機関側にとってどんなインセンティブになるのかなと思っているのですが、確かにこの仕組みにより外来の働き方改革の改善というのもありますが、大病院においても外来収入はばかにならないと思うので、自ら手を挙げていただくところが果たしてどれぐらい出るのかなというのは非常に心配に思っています。そういう意味では、なるべく手を挙げていただくような仕組みをしっかりガイドラインにつくっていくことが必要なのかなと思います。
基準の議論をどうするかということについては、いろいろお示ししていただいているのですが、地域の特性が一番重要になってくると思っていまして、診療所とかが周りにいっぱいあるところについては高い基準になるべきだろうし、あまりないところについては基準がかなり低いところでも該当医療機関になってもらうことも必要になってくるのではないかと思います。そういった地域性を考慮していく中では、一律となる国の基準は可能な限り大きな網をかけておく必要があるのではないかと思っていまして、その大きな網の中で、地域の特性を踏まえ地域の目安を決めていただくというやり方が必要なのではないかと思います。そういうことを考慮すれば、54ページに地域医療支援病院の該当割合のマトリックスが示されているのですが、これだということを言うわけではないのですけれども、国の基準としては、赤枠内にあります８割以上のラインが一つの目安になるのかなと思います。
もう１つ考えなければいけないのは、実際に定額負担の対象になるのは200床以上の病院になりますので、どれぐらいの200床以上の病院が網にかかってくるかというところも見て基準を考えておく必要があるのではないかと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、増井構成員、どうぞ。
○増井構成員 ありがとうございます。増井でございます。
私からは、意見を１点述べさせていただきます。
基準について、制度の趣旨自体が、外来機能の明確化・連携を進めるということで、患者の流れのさらなる円滑化を図るということでございます。これを踏まえますと、比較的広い医療機関を対象とすることを基準にした上で、地域の協議の場においてその地域の実情に応じた形で当該医療機関の意向を含めて検討いただくという方向性が望ましいのではないかと考えております。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、私、一構成員として発言させていただきます。
これまでの皆様からの御意見と少し異なる視点からコメントを述べてみたいと思います。この問題は、私の印象としては、医療保険サイドの話と医療提供体制サイドの議論との間に少しギャップがあるというのが率直な印象です。言うまでもなく、もともとの議論が医療保険サイドの紹介状を持たない外来患者に対して患者負担の徴収を義務化している対象病院の範囲を拡大するという保険サイドの話があって、それとこちらの医療提供サイドの話は、率直に申し上げて、必ずしもかみ合っていないという感じがします。
医療保険サイドのほうは、特定機能病院と200床以上の地域医療支援病院は、有無を言わせずというか、すべて対象になるわけですが、こちらの医療提供サイドは、ある意味では地域医療構想の延長線上の話ですから当然だと思うのですが、各病院の意向を尊重して考えるということになっているわけで、まず、そこで大きなギャップがあると思います。
そういった観点から見ると、先ほどから議論が出ている27ページの項目の設定の仕方によってもちろん変わってくるのですが、今出されている54ページの表で見ると、200床以上の地域医療支援病院は610ですから、患者負担徴収を義務化されている病院の分布ですが、私はこの比率は高いほうがいいのではないかと考えます。どういうことかというと、これが低いということは、地域医療支援病院でありながら医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担っていない病院がたくさん出てくることになってしまうので、それは恐らく患者の側から見ても非常に分かりにくいし、そもそも地域医療支援病院とは何なのかという基本的な議論につながりかねないので、私はこの54ページの表はできるだけ高いところを目指すべきだと思っています。
さらに言うと、これは将来の話ですけれども、将来的には特定機能病院あるいは地域医療支援病院の認定要件にこういう医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関が定着していけば、これを当然認定要件に入れていくべきだと思います。これは将来の話ですが、意見として申し上げておきたいと思います。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、一通りご意見が出たようですので、前半の議論はこれまでにしたいと思います。
次に、後半の呼称の部分です。55ページから56ページにかけてですが、ここにつきまして御意見や御質問を承りたいと思います。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
この呼称に関しては、地域住民の分かりやすさの観点を第一と書いてありますので、特に幾つか呼称案が並んでいますけれども、そもそも「医療資源」という言葉を使うと完全に患者・一般国民には分からない言葉になってしまうと思います。一番上の「紹介患者への外来を基本とする医療機関」は主体が医療機関の側の表現になっていますので、これも違うのではないかと思いました。３つ目以降のところは、漢字だけで書いてあるので、受け止め方が人によって変化する可能性があって、正しく伝わらない可能性があると感じます。そういうことからすると、患者自身がどんな外来なのかを理解できて患者として何が必要なのか明確に分かるような名前でないと意味がないのではないかと前から思っていまして、私はダイレクトに「紹介状が必要な医療機関」が一番分かりやすいかなと思っています。ただ、そうすると全て紹介状が必要な患者となってしまう可能性もあるので、もしそれが危惧されるとすれば、２つ目に書いてある「紹介による受診を基本とする医療機関」が、患者から見たときに分かりやすく理解できる内容なのではないかと思いました。でも、ちょっと回りくどいかなと思うので、本当は「紹介状が必要な医療機関」がいいのではないかなと個人的には思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。
呼称（案）については、資料にも記載があるように、地域住民の分かりやすさが非常に重要であると思います。
１点質問させていただきたいのですが、呼称（案）として、医療機関に関する呼称（案）が上段に、医療資源を重点的に活用する外来に関する呼称（案）が下段に記載され、２種類提案がされていますが、今、２つの呼称（案）を検討する必要があるのでしょうか。医療機関をどのように捉えるのかということであれば、まずは上段だけでもよいのではないかと考えました。
具体的な呼称（案）については、山口構成員が仰った案と同じような形ではありますが、少し視点が異なり、２ポツ目の「紹介による受診を基本とする医療機関」をもう少し短縮し、「紹介受診を基本とする医療機関」がよいのではないかと考えました。これは医療者側の視点で考えた案ですが、山口構成員の患者や国民の視点からの呼称（案）についてのご意見を伺い、「そのような視点もある」と思ったところであります。
呼称（案）に関しては、重要なワードを含めようとすると非常に長くなってしまうため、あまり長くならず、また、言いやすく、覚えやすい観点で短いほうがよいのではないかと考えます。
○尾形座長 事務局お願いします。
○総務課長 先生のおっしゃられたとおりの気がしますが、患者の皆さんがより使うという意味では、前半の医療機関のほうなのだろうと思います。そういう医療機関に行くんだ、ということなのだろうと思います。
他方で、前回の検討会の報告なり、これまでの議論では、概念上は、そういう医療資源を重点的に活用する外来なるものがあって、それについても、非常に長い説明ではなくて、呼称を考えようではないかと。さらに、地域の中で基幹的に担う医療機関というものも呼称を考えようではないかと。そういう２段の立て方で来たという整理があり、そういう考え方に基づいて、私どもとしては、この２つについて決めていこうということになっているということです。恐らく、使うのは、前半、最初の医療機関のほうだろうと思います。また、基本的には医療機関と外来の言い方が変わることはあまり想定しなかったものですから、ほぼ同時に決まってくるイメージでおりました。
○吉川構成員 分かりました。そうしましたら、医療機関の呼称（案）が決まればよいという理解でよろしいでしょうか。
○総務課長 はい。主に議論いただくのはそういう理解でよろしいかと思います。私どもとしては、宿題としては両方あるということですが、おのずと後者については決まっていくという感じだと思います。
○吉川構成員 分かりました。ありがとうございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。
この検討会には、少なくとも、国民の立場というか、患者さんの立場で参加されているのは山口構成員だけなので、先ほどの御意見を伺って「なるほどな」と思ったところも非常にありました。もともと本来のこの議論は、議論そのものが非常に分かりにくいですし、出来上がってくる仕組み自体も、医療者ですらそう簡単に理解されているわけではないので、なかなか患者さんに本当に分かりやすくするというのは大変難しいなと思っています。
それを前提として、今回、58ページの３つ目の黒ポチにありますように、なかなか診療科ごとで分析するのが難しいから医療機関単位にするということになっているわけですね。医療機関はどういうふうに名称をつけるか、さらには、その診療科をどういうふうに呼ぶか、外来をどう呼ぶかという話なのだと思うのですけれども、患者さんからすると、もちろんどの病院にかかるかということを気にする方もいるのですけれども、基本的には医療の目的はそれぞれの外来なのだと思うのですね。山口構成員からもおっしゃったように、例えば、15診療科があって、対象となる外来の診療科は１つしかないのに、残りの14は全部普通にフリーアクセスでかかれる病院なのに、医療機関をくくってしまうような名称をつけることは、非常に患者さんからの誤解を招くおそれもあるのではないかという危惧を持ちます。したがって、その機関としての名称、外来としての名称、２つを本当につくる必要があるのでしょうかという根本的なところがあって、患者さんからすれば、目的の外来がどういう外来なのかということが分かればよいのではないかと個人的には思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 私も意見なのですけれども、「基本」は取ったほうがいいのではないかと思っていまして、これは多分例外規定をつくられると思うのですが、聞いた話によると、この例外規定を拡大解釈して、患者と病院が非常にトラブルになっているケースがあるという話がありまして、結局、選定療養を取れていない例が多いということも聞いたことがございます。このように「基本」という名前をつけてしまうと、「基本でしょう、だから、例外もあるんだよね」ということでさらにトラブルを助長するような感じになると思うので、「基本」という言葉は取って、上でいくと「紹介外来医療機関」のようにはっきりと明示したほうがいいのではないかと思います。そのほうが患者と病院側のトラブルも減るのではないかと思いますので、「基本」は入れないほうがいいのではないかと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 今の意見なのですが、病院は地域によって状況が違います。患者さんが判断する上で、いろいろな判断をしますので、ここは「基本とする」という言葉もあってもいいのではないかと思っておりますので、一概に「基本」を外すというのはどうかなという意見でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
今、加納先生もおっしゃいましたように、外来はいろいろな患者さんがお越しになりますし、例えば、選定療養費を払ってでも紹介状がなくても診てもらいたいという患者さんはいるわけですよね。ですから、「基本」は外さないほうがいいと僕は思います。
それから、「紹介患者への外来」としますと、再来の患者さんはどうなるのでしょうか。そこの病院でしか診られないような患者さんをずっと診ていたとしますと、その人は途中から紹介患者さんではなくなるわけですね。ですから、変に「紹介患者」ということを書くとまたこれも混乱の原因になるので、先ほどから意見が出ておりますように「重点的に活用する外来」、１つでよろしいのではないでしょうか。それでは患者さんには分からないのでしょうか。そこらをきちんと説明するようにしたほうが早いのではないかと私は思いますが、いかがでしょうか。
○尾形座長 山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 「医療資源」という言葉を聞いて具体的なイメージがつく患者・国民はほとんどいないと思いますので、「医療資源」という言葉を使うことは、私は反対です。患者に分かりやすくないと思いますので、そこはどんな患者さんでも理解できるような名称が必要だと思います。
○尾形座長 ありがとうございます。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、また私から一委員として申し上げます。私も、山口構成員がおっしゃるように、できる限りシンプルで国民に分かりやすいものにするべきだと思うのですが、一方で、「紹介」を前面に出すのは、これまでの議論と少し違うかなという気もします。つまり、26ページで、今日、御説明があったように、また先ほど小熊先生がおっしゃったように、基準はあくまでも医療資源を重点的に活用する外来というほうで決めていく。紹介については、参考とすることが望ましい指標で入っているので、この制度を正確に表していることには多分ならないのだろうと思います。だからといってそうすべきではないということを言っているのではなくて、ここで事務局にむしろお聞きしたいのですが、ここで言っている呼称とは一体どういう意味があるのでしょうか。つまり、法令上の用語ということではないですよね。これはどういう位置づけになるのでしょうか。あるいは、もう少し踏み込んで言うと、必ずしもこの制度を忠実に反映した呼称でなくても構わないと考えていいのでしょうか。
○総務課長 まず、確かに、特定機能病院や地域医療支援病院は法律上の用語になりますので、しっかりとした定義づけの下に議論が行われ、法制的に検討されて決まってございます。他方、この仕組みについてはそういったものではございません。その中で、しかしながら、患者の皆さんが、「あの病院は○○病院だから」、「紹介なしで行くと高いんだよね」と意識していただくということからすると、一定の名づけをした方が、国民の皆様の受診行動にはつながるのだろうという考えで、呼称を考えたわけでございます。そして、正確性を吟味していくと恐らく国民の皆様への分かりやすさとはトレードオフの関係になるので、そういう意味では、国民の皆様への分かりやすさのほうを一定程度重視することは考え得るのではないかとは考えてございます。
○尾形座長 これは特に法令上の位置づけはないということですか。
○総務課長 失礼いたしました。法令上の位置づけはございませんので、恐らく、私どもが、政府としての文書、事務連絡や通知に書くときはその呼称についても書き込むことはあり得ますけれども、それはあくまでも呼称ということであろうと思いますので、何か法的な位置づけのあるものをお考えいただくということではないということかと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 今尾形座長がおっしゃったことに対して、確かにもともとはそういう医療資源を重点的に活用する外来だということはよく分かっていますが、患者の側から見ると、そういう医療資源を重点的に活用する外来は、今、医療機能の分化ということで、紹介状がないとそういうところには行けないという流れだと思います。その辺りのことは、大きな病院で専門的・積極的な治療を受けるのだとしたら、最近、紹介状は必要だよねという理解が少しずつ広まってきていますので、その点で紹介状が必要だということが分かったほうが、一般的には理解しやすいのかなという意味で発言いたしました。
○尾形座長 ありがとうございました。
幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 名前もそうなのですけれども、これは事務局に伺いたいのですけれども、これでもし決まったら、広告可能になると考えていいのでしょうか。○○病院、紹介必要外来とか、広告はどうなのでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○医療政策企画官 最終的には広告可能にしたいなと考えています。
○総務課長 広告の在り方は、また別途広告の在り方の検討会がありますので、広告可能ということはこちらで共通理解を得た上で、どのような広告にするかということについては、また別途検討していきたいと思います。
○幸野構成員 広告可能ということであれば、「紹介」という言葉はマストだと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 「紹介」を呼称にしてやると、患者さんは分かりやすいかもしれませんけれども、こういう病院は紹介状がなくても選定療養費を取って診るのですよね。地域支援病院がまさにそうですよね。特定機能病院もそうですよね。地域支援病院と特定機能病院との違いが、そこで誤解されてしまうおそれがありますよね。先ほども申しましたけれども、こういうところは再診患者さんを診なければならない病院でもあるわけです。そういうものはそれこそ混乱を招くのではないかという思いが１つ。
地方には、紹介状を持たないで、ある種の拠点病院をいきなり初診で訪れる方がいまだにすごく多いのですよ。ですから、そういったことができない地域がたくさんあるわけで、紹介状を持ってこられないといったことも考えないと、今の医療の在り方と大きくかけ離れてしまうおそれがあるのですね。それを私は言いたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
なかなか今日まとまるという感じではないのですが、これは１巡目の議論ですので、ぜひこれだけは言っておきたいということは、この際、御発言いただきたいと思います。
今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございました。
先ほど加納構成員からちょっとあった御発言で、私も確認なのですけれども、58ページの今後の検討事項への考え方の２点目ですかね。いわゆる基幹的に地域で担う医療機関の明確化に当たっては、国の基準を参考にして、当該医療機関の意向に基づいて地域の協議の場と書いてあるのですけれども、この意向は、手を挙げるという意向と手を挙げないという意向が多分あるのだと思うのですね。手を挙げると言った医療機関が、協議の場で本当にそういう医療機関としてふさわしいかどうかということを協議するというのは何となく理解できるのですけれども、自分の判断、医療機関の判断で、うちはいろいろ考えたけれども手を挙げませんと言った者を協議の場でもう一度協議するという意味がよく理解できなくて、強制的にならないときっちり書いてはいただいているものの、いわゆる協議の場で説得みたいなお話で、そういうことが進むことはあまり望ましくないなと思っていて、加納先生は、２回協議の場があってみたいな、たしかそういう文章が前にはあったように思うのですけれども、その辺のことをもう一度事務局に確認させていただきたいのですね。手を挙げないと言ったところに対して、地域の中で協議をして、どうして手を挙げないのですかみたいなお話が進むようなことがあり得る仕組みはよくないなと思っていますが、いかがでしょうか。
○尾形座長 これは確認ということですので、事務局、お願いします。
○総務課長 協議の場における協議の仕方については、ガイドラインを定めていく中で、これまでのいろいろな構成員の皆様方からの御意見を踏まえてつくっていき、もちろん皆様方に御意見を伺って、さらに検討していきたいと思います。
前回だったでしょうか。以前の検討会で、２回協議してという話があったということなのですけれども、あのときに書いてございましたのは、これは手を挙げる・挙げないと両方があると思いますけれども、医療機関の意向と、基準、あるいは、例えば、医療機関は手を挙げていないけれども、地域の協議の場で、これは基準に該当しているし当たるのではないかと、考え方が異なる場合については改めて再考いただくということですけれども、その上で、もう一度協議した上で、なお協議が調わずといいますか、一致しない場合には、結果的にはこの基幹的な医療機関にはならないという考え方をお示ししたということであります。これはまだ決まったわけではございませんけれども、そういう案を申し上げたということであります。
それは、我が地域としてはある医療機関が紹介型の医療機関であるべきなのではないかという在り方論の議論なのか、それとも、説得してぜひやってくださいということにつながるのかということについては、率直に申し上げると、そこまでガイドラインでなかなか仕切り切れないかなと思いますけれども、そうであるがゆえに、できるだけ、ガイドラインでは、考え方といいましょうか、こういう考え方でこの仕組みは成り立っているので、こういう観点で御議論いただきたいということを明確にして、いろいろな方向からの御心配があると思うのですけれども、それぞれの御心配があまり大きな課題にならないようにはしていきたいと思います。
○今村（聡）構成員 ぜひよろしくお願いいたします。医療機関も大きさがあって、それぞれ、自分の医療機関と周囲の大病院との関係とか、いろいろあると思うのですよね。そういうことを総合的に考えて医療機関が手を挙げないと言ったときに、確かに、条件について、もう一度、この地域はこうなっているのですよみたいなことを、いろいろな病院から、その協議をする場がどういう構成になっているかとか、いろいろあると思うのですけれども、そういう場に出ていくこと自体が非常に病院にとってはプレッシャーになる病院も多分あると思います。
したがって、さっきお話ししたように、説得みたいな形にならないようにというのは、文言に書くことは難しいかもしれませんけれども、そういう医療機関の判断をぜひ尊重していただける仕組みにしていただきたいということだけ申し上げておきます。
○尾形座長 ありがとうございました。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
今の点なのですけれども、協議が調わないという表現が私は少し気になっておりまして、いわゆるきちんと説明しても最終的には議論した結果調わないという形になるのかもしれませんけれども、調わないという表現自身ですと国の基準ありきという話になってしまうので、そこはちょっと表現を変えていただきたいということであります。
○尾形座長 その辺は、事務局、検討していただきたいと思います。
呼称だけではなく、最後の58ページの考え方案の議論にも入っておりますので、全体を通じてでも結構ですので、御意見、御質問を承りたいと思います。
猿木構成員、どうぞ。
○猿木構成員 猿木です。
１つ、よろしいですか。最後に申し訳ないのですが、ありがとうございます。
定額負担については、先ほどどなたか構成員の先生がおっしゃっていましたけれども、患者さんが支払った分については、その分は保険診療から差し引くというのは決まっていらっしゃるのですか。そこのところがいま一つ僕も理解できていなかったところなので、教えてください。
○尾形座長 これは保険局サイドの話ですが、事務局、答えられますか。
○総務課長 保険局サイドのことではございますけれども、おっしゃったとおりの制度設計がなされていると承知しております。
○猿木構成員 ありがとうございました。
そうしますと、この間、先ほど座長の先生もおっしゃいましたように、保険サイドと医療サイドでかなりそごがあるような気がしますので、議論はちゃんとしましょうということです。
○尾形座長 ありがとうございました。
松田構成員、どうぞ。
○松田構成員 最後に、申し訳ありません。
今、ちょうどこの外来機能のワーキングに関してデータ分析をさせていただいているのですけれども、今日のお話を聞いていて、医療資源を必要とする外来なのか、紹介を基本とする外来なのかという外来機能の方向性を、ある程度ここで明確にしていただかないと、分析の軸を決めることが少し難しいかなと、今、考えております。今日の議論を聞いていて少し戸惑っておるのですけれども、今後の議論の中でそこのところは少し整理していただいたほうがいいのかなと思います。もちろん両方をクロスさせたものをデータ分析の結果として出していくつもりですけれども、分析をする立場からすると、視点がわかりにくくなっているということで困惑しておりますので、また引き続き方針についての検討をお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。ほかに特に御意見がなければ、本日の議論は以上とさせていただきます。
事務局におかれましては、本日、いろいろと御意見をいただきましたので、それを踏まえて、また２巡目の議論に向けた準備をお願いしたいと思います。
最後に、事務局から何かありますか。
○保健医療技術調整官 本日、一般傍聴を制限していることから、議事録につきまして、可能な限り速やかに公表できるよう、事務局として校正作業を進めてまいります。構成員の先生方におかれましても、御多忙中とは存じますが、御協力をいただきますようよろしくお願い申し上げます。
また、第５回のワーキンググループについては、詳細が決まり次第、御連絡をいたします。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、本日の議論は以上とさせていただきます。長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。
照会先
医政局総務課
代表：03-5253-1111(内線4456)
