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第５回障害児通所支援の在り方に関する検討会 議事録
日時
令和３年８月27日(金) 14：30～17：00
場所
オンラインによる開催
議事
- 議事内容
- ○田野障害児・発達障害者支援室長補佐 それでは、定刻となりましたので、これより第５回「障害児通所支援の在り方に関する検討会」を開催させていただきます。
構成員の皆様におかれましては、大変お忙しいところをお集まりいただきまして、誠にありがとうございます。本日もよろしくお願いいたします。
本日の構成員の出席状況でございますが、市川構成員につきましては、代理として日詰様が御出席いただいております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。
議事次第の配布資料にありますように、議事次第、開催要綱、資料につきましては、資料１～４、参考資料につきましても、参考資料１～４となってございます。資料の不足等がございましたら、恐縮でございますけれども、厚生労働省のホームページからダウンロードいただくなど御対応をお願いしたいと思います。
また、事務局から資料について御説明させていただいた後に、構成員の皆様に御議論いただきますけれども、御発言をいただく場合はZoomの「手を挙げる」機能を使用していただきますようにお願いいたします。発言者につきましてはこちらから御指名をさせていただきますので、指名に基づきまして、Zoomのミュート機能を外して御発言いただき、御発言が終わりましたら、またミュートにしていただきますようにお願いいたします。
挙手をされているにもかかわらず発言希望の御意思が会場のほうに伝わっていないと思われる場合には、オンライン会議のシステムのチャット機能等で会場のほうに御意思をお伝えいただくことも可能ですけれども、原則としては、挙手にて意思表示をしていただきますようにお願いいたします。
本会議は、資料、議事ともに原則公開としており、議事録につきましては、後日、厚生労働省のホームページに掲載予定となってございます。
また、本会議は新型コロナウイルスの感染拡大防止のため、報道関係者及び一般の方の傍聴は御遠慮いただき、代わりに会議の様子をYouTubeによりますライブ配信にて公開しておりますので、御承知おきをいただきますようお願いいたします。
それでは、以降の議事進行につきましては、柏女座長にお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○柏女座長 皆さん、こんにちは。暑い中、また皆さんお集まりをいただきまして、ありがとうございました。昼の真ん中の時間ですので、出にくかった方も多いのではないかと思います。御無理を言って参加いただきまして、ありがとうございます。
今日は、議題が２つ大きくございます。１つは「インクルージョンの推進について」、２つ目が「給付決定について」、つまり、これまでは障害の世界の中の通所支援の一つ一つについて論議をしてきました。言わば、障害の箱の中の議論をしてきました。今回は、障害と定型発達の子供たちの仕組みのためにつくられているところとどうつながるのかという話、あるいはどのように共生していくのかというインクルージョンの話が１つになります。それから、もう一つは、障害の世界にどうやって入ってくるのか、入り方になります。それが給付決定ということになりますので、その議論を進めていくことになるかと思います。
こうした各論の論点についての議論はもう終盤に入っておりまして、次回から、報告書の骨子案が出てくる形に、そして、それを議論するということになります。したがって、今日は、各論の言わば最終版。でも、各論とは言っても、少し広めの各論ということになるかと思います。皆様方の積極的な御意見を頂戴したいと思います。
今日の進め方ですけれども、まずは、インクルージョンの視点について先駆的に取り組んでいらっしゃる、この構成員のメンバーの秋山さんと北川さん、このお二人の実践報告を踏まえて、お考えを私たちが学ぶ、お聞きするという時間を最初に取りたいと思います。そして、その後ですが、質疑をしておりますと、時間がそれでかなりたってしまいますので、恐縮ですけれども、お二人の構成員の方々に御報告をいただいた後、このインクルージョンの議論に質問も含めて入っていきたいと思います。なので、ここでは秋山さんと北川さんの御意見もぜひ頂戴できればと思います。これが１つのクールになります。
もう一つは「給付決定のあり方について」、これはペーパーがまた別にございますので、それに基づいて議論をするということになります。17時まで予定されておりますので、ぜひ、よろしく御協力をお願いしたいと思います。
それでは、まず最初に、「インクルージョンの推進について」事務局より資料の説明をお願いしたいと思います。その後、お二人の構成員の方に話題提供をしていただくという流れにしたいと思います。よろしくお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 それでは、事務局でございます。資料１を御覧ください。
資料１ですけれども、「インクルージョンの推進に向けた障害児通所支援の現状と課題について」でございます。では、１ページ目御覧ください。【現状】からです。
（１）「障害児通所支援全体におけるインクルージョンの推進に向けた取組」でございます。
最初の○でございます。障害者の権利に関する条約では、インクルージョンの促進等が定められており、今後の障害児支援の在り方の検討会の報告書においては、障害児支援を専門的な知識・経験に基づく一般的な子育て支援策をバックアップとする後方支援として位置づけることが必要とされています。
第１期・第２期障害児福祉計画の基本指針では、インクルージョンの推進を位置づけまして、全ての市町村において、保育所等訪問支援を利用できる体制を構築することを位置づけております。令和元年度末時点で784市町村が構築済みとなっております。
２つ目の○でございます。児童発達支援センターは、保育所等訪問支援を実施することで、地域の障害児支援を推進していくことが期待されております。
右下のポンチ絵でございますけれども、平成25年度の児童発達支援センターの創設のイメージでは、この地域支援機能のところに保育所等訪問支援事業を実施していただくことが記載されておりますので、これが基本的な求める姿だったと私どもとしても思っております。
３つ目の○でございます。また、児童発達支援及び放課後等デイサービスのガイドラインにおきましても、保育所等への移行支援を児童発達支援等の支援内容として位置づけております。ここで、保育・教育等移行支援加算を創設して、移行した場合には加算で評価するということになっております。
２ページ目おめくりください。（２）「保育所等訪問支援」でございます。
１つ目の○でございます。保育所等訪問支援は、障害児以外の児童との集団生活への適応のための専門的な支援、そのほか必要な支援を行うサービスでありまして、平成30年度の児童福祉法改正では、訪問先として乳児院及び児童養護施設を追加しています。
２つ目の○です。保育所等訪問支援の人員基準ですけれども、訪問支援員を必要な数を置くほか、児童発達支援管理責任者１人以上、管理者１人以上としておりまして、児童発達支援や放課後等デイサービス等の多機能型として一体的に事業を実施することも可能としています。
３つ目の○です。保育所等訪問支援の利用状況ですけれども、令和２年10月の国保連データですけれども、事業所数が現在は1,019か所、利用者数が約9,600人ほど、年齢別の利用者数は、未就学の０～６歳のお子さんが64.6％、７～12歳で32.5％、13歳以上になりますと2.9％ということで、乳幼児期または小学生年代の方たちの利用が多いということになっております。利用回数ですけれども、１人当たり平均月１～２回となっております。
最後の○ですけれども、保育所等訪問支援事業は、障害者総合福祉推進事業によりまして、事業実施の参考となる手引書を作成しておりまして、当該手引書により、保育所等訪問支援の支援内容等の詳細については、自治体や事業所にお示ししているところでございます。
３ページ目御覧ください。こちらは参考ですけれども、保育所等訪問支援の手引きにおける支援内容の概略になりますので、少しだけ御説明させていただきたいと思います。
そもそもの成り立ちですけれども、障害児の発達支援が、施設または事業所で、基本的には通所という形で提供されていたところですけれども、幾つかの課題がその中にはありました。
⓵は、発達上の課題が保育所等の集団場面で気づかれることが多いこと。⓶で、通所支援で身につけたことが保育所等の集団場面でなかなか般化しにかったこと。⓷で、通所支援を終えて、保育所等へ移行した後のフォローアップの体制が不十分であったこと。⓸で、障害特性の個別性から来る支援の困難さが保育所等の職員を疲弊させる一方で、保護者が保育所等に対してもどかしさを感じたことで、ここは保育所の職員さんがこの障害の特性に対してどう関わったらいいかということが分からなくて、関わり方がどんどん悪循環になっていって疲弊していくという意味ですので、お子さんが特に何か問題ということではなく、そこら辺の関係性を改善していくことが課題だったということです。なので、保育所等と保護者の間にあつれきが生じてしまうことも少なくないこと。
ということで、これらの課題を解決するために、障害児に合ったオーダーメイドの専門的支援を、ふだん生活する集団場面で直接的に、また間接的に行うことが有効であるということがこの当時期待されておりました。
「理念・目的」です。保育所等訪問支援を通しまして、まずは保護者と訪問先の距離が縮まりまして、子供の成長・発達を共に喜び合えるようにすることで、最終的には子供が安心・安全に過ごせる環境になって、保育や教育の効果を最大限引き出すこと。また、集団生活への適応のための専門的な支援とは、対象となる子供を集団生活に合わせるのではなく、子供の特性等に集団生活の環境や活動の手順を合わせていくことが、理念・目的となっております。
最後、「支援内容」でございます。少し割愛させながらお話しさせていただきたいと思います。
まずは、子供への「直接支援」とスタッフへの「間接支援」を行うサービスであることがこの手引書では書かれております。
少し飛びまして真ん中辺ですけれども、本人だけに働きかけるだけではなく、環境整備を行ったり、スタッフに関わり方や活動の組み立てなどを教示したりすることが求められております。
また、少し飛ばしますけれども、訪問支援は、訪問支援員が子供に対してどのような意図を持って直接支援したのか、また、今後、子供と関わる上でのポイントをお伝えすることが期待されています。
そこで、訪問支援の方がずっとその保育所にいるということではなく、最終的には訪問支援員がいない場面で、どのように子供を見るのか。その上で、子供にとって最善の環境設定や関わり方はどのようにしたらよいかを、スタッフ自身や訪問先機関が自律的に考えていけるよう協働支援、後方支援の立場で関わることも重要になるということが示されております。
４ページ目をおめくりください。（３）「インクルージョンの方針の個人単位の支援における位置づけ」でございます。
１つ目の○ですけれども、インクルージョンの推進は、障害児福祉計画等に、その方針が位置づけられていますけれども、個々の障害児の障害児通所支援の利用との関係では、必ずしも位置づけが整理されていない。インクルージョンに向けた支援としては、プロセスですけれども、⓵併行通園等に係る保護者等の意向を丁寧に把握し、⓶でサービス利用計画の作成に当たって、移行に向けた目標を設定し、⓷障害児通所支援事業所において、市町村や保育所等と連携・調整しつつ支援を行うといったプロセスが想定されますけれども、まず最初の⓵のような意向を誰が把握するのかということは明確にはなっておらず、また、サービス利用計画の作成や障害児通所支援事業所での支援においても、インクルージョンの推進について必ず考慮されることにはなっていないということで、ここの部分は恐らく個々の事業所さんとか保護者さんの意向等の個々に合わせて今はやっていただいているという観点がありますので、その個人に対して、基本的にインクルージョンという観点をベースにしながら個別支援計画をつくるとかということは、明記はまだされてないということでございます。
２つ目の○です。児童発達支援や保育所等訪問支援の役割分担の整理は示しておらずということで、児童発達支援の地域支援機能と保育所等訪問支援の役割分担の整理はまだできてないということ。どのような状態の障害児であればどのサービスを利用するかが望ましいかは、障害児相談支援事業者や市町村の支給決定担当の考え方に委ねられているということです。
（４）でございます。「児童発達支援・放課後等デイサービスにおける障害児以外の者との一体的な支援」ということで、○の部分でございますけれども、児童発達支援及び放課後等デイサービスの人員基準では、児童指導員及び保育士に専従規定を置いていまして、児童発達支援を利用する障害児以外の支援はできないこととなっています。ただ、多機能型事業所や共生型の事業所では、サービスの対象となる障害児以外の者と一体的に支援を行うことも可能としているということで、（例）にありますけれども、１つ目のポツでは、児童発達支援と放課後等デイサービスの多機能型事業所として、就学前の児童と就学児に一体的に支援を行うことができる。２つ目のポツですが、児童発達支援と生活介護の多機能型事業所として、障害児と障害者に一体的に支援を行うことができる。３つ目のポツですが、介護保険における指定生活介護事業者が、共生型児童発達支援事業所として、高齢者と障害児に一体的に支援を行う。こういう現状があるということです。
それを踏まえまして、【論点】でございます。５ページ目です。
一番上の○でございます。インクルージョンの推進に当たって、児童発達支援・放課後等デイサービス及び保育所等訪問支援の役割や支援範囲についてどのような整理が考えられるかということで、児童発達支援・放課後等デイサービスの地域支援機能と保育所等訪問支援の役割の整理や、その範囲のお子さんたちをどう役割分担していくかなどを、どういうふうに整理が考えられるかという問題意識でございます。
２つ目の○です。障害児支援の中核機能として、保育所等も含め地域全体の障害児を見渡す役割を担うべき児童発達支援センターと、その他の障害通所支援事業所の行う保育所等訪問支援についてどのように考えるか。
３つ目の○です。併行通園等に向けた市町村や保育所等との連携・調整に係る一連のプロセスを、個々の事業所において積極的に取り組んでもらうに当たり、どのような方策が考えられるか。
４つ目の○ですけれども、以上のような論点を踏まえまして、制度の見直しを検討していく上で、保育所等訪問支援の実態を把握することが必要と考えられますが、特に、どのような点について把握していくことが必要と考えられるか。
最後の○ですが、地域共生社会の推進等の観点から、先ほど例を示させていただきましたが、高齢者等との一体的な支援も可能としているところ、障害児以外の児童との一体的な支援を可能とすることについてどう考えるか。例えばですけれども、保育所等との一体的な支援を可能とすることが考えられるかどうかということ、こちらを論点で示させていただいております。
資料の説明は以上になります。よろしくお願いいたします。
○柏女座長 ありがとうございます。
それでは、厚生労働省のほうの資料説明を踏まえて、秋山さん、北川さんのほうから御説明をお願いしたいと思います。まず最初に秋山さんのほうからお願いしてもよろしいでしょうか。お願いいたします。時間的には、10～15分程度を考えておりますので、御協力よろしくお願いいたします。
○秋山構成員 よろしくお願いします。あきやま子どもクリニックの秋山です。あきやまケアルームの取組を紹介いたします。
最初に、私のプロフィールを紹介します。私が小学生の頃に、肢体不自由児施設への入所の経験があります。別世界だった記憶があります。
平成９年に小児科クリニックを開設するまで、重症心身障害児施設と肢体不自由児施設に12年間勤務しました。末光構成員の活動などを勉強させていただきました。
クリニックを開設後は、市の発達支援センターの嘱託医として11年勤め、地域で医療的ケアを担う施設がなかったことから、運営する保育所に隣接した児童発達支援事業を開設しました。その間、小児科関係の学会役員や公的機関の委員の立場で、小児領域全体から障害を捉えてきました。
当施設です。クリニック、病児保育、訪問看護ステーション、児童発達支援事業所、ケアルーム、産後ケア施設、東京都認証保育所、子育てひろば、一時預かりがあります。
児童発達支援事業所「あきやまケアルーム」の概要です。開所時間を一般の保育所と同じ９時から開室し、午睡など生活リズムを考えて15時まで。15時以降は17時まで一時預かり事業が利用できます。在宅から通園を開始する際には、まず、親子通園で週１回、２～３時間から開始し、子供の体力、医療的ケアの手技、介助の方法などを確認し、スタッフと親子と信頼関係を結ぶ期間を設けています。次第に、昼食まで、午睡までと延ばし、安全を確認しながら、親子分離ができる状態を探っていきます。保護者の自己実現のためにも就労を希望される場合には、親子分離の計画を立てています。
あきやまケアルームでの児童発達支援の目的です。社会に適応できる生活リズムを親子で確立すること。様々な活動や人との関わりを通して、コミュニケーションを充実させていくこととしています。
一般保育園と同じ生活の流れにし、OTやPT等の訓練は、主活動の時間帯に行うとともに、毎日の日常生活動作に組み入れるように配慮をしています。
隣接する保育室との交流風景です。日常的に交流を行うに当たって、初めは保育士のスタッフから、場所や人員配置を理由に難色を示されましたが、一部から交流を始めました。現在では、保育内スタッフ間で保育内容をすり合わせて、発達や体力を考慮しながら交流できるようになってきました。特に、年長組は積極的に活動を共にしています。先月には、呼吸器を装着したお子さんが保護者とともにお泊まり保育に参加しました。呼吸器を装着して、子供の移動に時間を要することや、機器のコンセントの位置などを配慮すべき環境整備に気づくことができました。それらの特別な配慮も日頃の積み重ねによって、子供たちも保護者も職員も当たり前に受け止めていました。
併行通園の経緯です。平成26年に、厚生労働省の地域生活支援モデル事業として、あきやまケアルームに通う子供たちが、地域の保育所に併行して通うスタイルを実施しました。モデル事業の内容は、協議会の設置で年３回開催し、メンバーは三鷹・武蔵野両市の保育・障害・教育の部課長を初め学識経験者、医療機関、療育施設、NPO団体、併行保育に関わるスタッフです。そのほか、シンポジウムの開催、アンケート調査、ガイドラインの作成を行いました。モデル事業が終了した次年度より、民間の助成金を利用、次の２年間は自己負担で、そして、平成30年度より三鷹市の事業となり、現在に至っています。
併行保育の実施には、協議、事前準備、送迎、保育室での過ごし方など、ガイドラインに沿って行っています。併行通園を希望する子供を協議会で提示します。その情報を保育担当課は持ち帰り、所内で受け入れの有無、受け入れ園の選定をし、事業所へ連絡します。その後、双方のスタッフが保育現場を見学して、確認し合います。その際には、医療的ケアに使用する器具を置く場所など細かい確認も行っています。また、経過中に、ガイドラインの見直しも行っています。
平成30年度までの実施状況です。週１回半日が基本です。積み重ねることによって、受け入れ園から、時間や日数を増やす提案をしていただくことがあります。上から３番目のＫ君は、年長最後の年は、期間中毎日通うことができました。現在、その実績から、地域の特別支援学級に通学しています。一番下のＫ君は、気管カニューレが外れ、併行通園した保育園に転園をしました。
この写真は併行通園の様子で、児童発達支援事業所から看護師が付き添っています。必要に応じて、作業療法士、理学療法士も同行し、助言をしています。
これは、受け入れ園の動画です。ちょうど運動会の練習時期に併行通園実施時期となり、様子が分からないケアルームの子供を受け入れ園の子供が自然に誘導しているところです。酸素ボンベを引くケアルームの子供を優しく誘導してくれている手を御覧ください。
それでは、併行保育を実施した当事者からの声を紹介します。まず、児童発達支援事業所の子供たちの様子ですが、大きな集団の中で一緒に活動する環境を体験して、自然に仲間と関わっていく姿が見られるようになりました。その保護者は、仲間として明るく温かく自然に受け入れてもらったことを、大切な機会であると評価されました。また、付き添ったスタッフは、大人が心配し過ぎるかもしれないとの感想を述べ、課題としては、マンツーマンの介助となるため、腰痛など負担が集中しない工夫が必要です。
次に、受け入れた園の保育所の感想です。子供たちは、自ら対象児の手話を真似てやりとりする姿などが見られたということでした。保護者も、子供からの対象児の報告があり、貴重な体験になっているとの意見があったそうです。スタッフは、予想以上に一緒に生活できることに気づき、子供たちが対象児を暮らす地域の友達と思ってくれることを喜んでいました。
ただし、経過中に思った遊びができないと子供の不満の声もあったようです。これは障害の理解が進むまで乗り越えていく課題だと思います。
さて、併行保育のトライアルの結果です。
1.「慣れ・準備段階が必要」障害児自身、障害児の保護者、保育所の園児たち、保育所の保護者、職員それぞれに慣れたり、準備段階の期間が必要だと思います。
2.「医療的ケアの理解が必要」実際の医療的ケアの様子を身近で見ることで、保育所側の恐怖心・拒否感という大きな垣根は越えられることができると思います。
3.「児童発達支援事業の必要性」ソーシャル・インクルージョンを進めるに当たり、いきなり一般の子供たちと同じ環境に移すのは、障害児自身や周囲のストレスが生じる可能性があります。障害児の心身の発達に丁寧に寄り添った専門的な支援が基本にありながら、週に数回保育所等に通う併行通園スタイルは現実的と思います。すなわち、児童発達支援事業所は、併行通園を実施することで、子供たちを在宅から地域へと結ぶ中間施設の役割を担うことができます。
併行通園から見えた課題は、記載のとおりです。経過中に、障害児支援利用計画を作成しているはずの相談支援専門員さんに会うことも関わることもありませんでした。私自身が小児科医としての立場で地域と関わっていたことから、併行通園を始める際の調整や保育所とのコミュニケーションが取れました。その立場でなければこの調整は難航したかもしれません。この経験から、相談支援事業所が必要だと思っています。子供のライフサイクルにおいて、地域で生活するために併行通園や就学前後の移行支援は大切で、丁寧にやらなければいけないにもかかわらず、まだまだ円滑にいかないところが課題です。
最後に、併行保育の成果物は、記載のとおりです。
以上で終わります。このような機会をいただきまして、ありがとうございました。
○柏女座長 秋山さん、ありがとうございました。本当に丁寧に実践されている、それを積み重ねている様子がつぶさに分かりました。
ありがとうございました。
それでは、北川さん、資料の説明をお願いいたします。よろしくお願いします。
○北川構成員 児童発達支援センターを中心としたインクルージョンの推進についてお話ししたいと思います。
次お願いします。まず、麦の子の概要と取組について簡単に説明いたします。
子ども発達支援部門は、児童発達支援センターが医療型と福祉型が２つ、児童発達支援事業所は重心の事業所も合わせて８つ、それから、放課後等デイサービスは、基本、学年や障害特性に合わせて18事業所があります。その中で、不登校などの子供のために、朝から開所している事業所もあります。働いているお母さんもいますので、15時以降は、日中一時支援事業があります。それから、地域の子供も来ていますけれども、ここにはないのですが、企業主導型の保育園も、実は、きょうだい児のサポートということで、23年前に無認可でスタートしました。社会的養護の必要なお子さんのためにファミリーホームが４つあって、関係支援している里親さんが25組ぐらいいます。卒園児のドクターを中心として、小児科の発達クリニックも運営しています。
次お願いします。子供たちは大体契約ですが、このぐらいの子供たちが通ってきています。
次お願いします。児童発達支援センターの役割は、子供への発達支援、それから、家族への支援、地域全体への支援の３つの役割があります。このページはちょっと皆さんのと違うのですけれども、麦の子の中で、このような医療型の児童発達支援センターと福祉型の児童発達支援センターがあります。
児童発達支援センターで行われている発達支援ですが、本当に適切に配慮された子育てであるということで、今回、テーマのインクルージョンとも関わりますので、説明したいと思います。
次お願いします。私はアメリカのサンフランシスコの自立支援センターで、脳性マヒのベスさんという方にお会いして、ソーシャルワーカーだったのですけれども、私は療育や特定の訓練やプログラムを受けて、自分の肯定感が非常に下がって、後からセラピーで苦労したと言われました。また、私が障害があるから駄目な存在だから訓練やプログラムを受けなければならないと教えていただきました。このベスさんの観点は、今でも障害のある子供の支援について考えるときに、しっかり考えていかなければいけない大切な視点だと思います。
発達支援は、障害があっても、そのままですてきな存在であるということ。そして、日本の大切な子供であるということをベースでなければいけないのではないかと思います。私たちは発達障害の子供中心に成人期まで支援しておりますけれども、障害のある子供もない子供も、乳幼児期は養育者との関係性、安心・安全感をつくっていく必要があって、そのニーズを満たしていくことが大切だと思っています。それが、どの子も共通の支援であるインクルージョンの支援だと思います。
また、その上で、療育は子供の特性を把握し、適切な介入やアプローチを行うことであり、お母さんやお父さんの育児を支えることであり、そういう支えなければいけないということで、今、聖マリア病院で、前、ルネス花北の宮田先生が、子育てを支えるための療育なのだということをおっしゃっていました。
次お願いします。次は、幼児の１日のスケジュールです。秋山先生もおっしゃっていましたけれども、朝早くから働いているお母さんもいるので受け入れて、日中一時支援で、５時まで療育を行っています。中心は、10時から午睡ぐらいまでの療育になっております。以上です。
次お願いします。乳幼児期の療育では、いろいろな発達に合った活動、遊び、そして、特性を踏まえた支援の中で、友達やお母さんとの遊び、先生との遊び、生活を通した楽しい日々の積み重ね、そのようなことが子供の発達の土台になると思います。
次お願いします。もう一つ、児童発達支援センターの大事な役割として、家族を支えることです。
次お願いします。フィンランドに行ったときに、子供を救うためには家族が救われなければいけないということで、本当に家族支援は子供にとってとても大事なものだと押さえています。
次お願いします。障害のあるお母さんたちの悩みとか葛藤は、本当に辛かったとか、幸せを感じるはずだったのにとか、本当にいろいろな葛藤を持って児童発達支援センターに通園してきています。
次お願いします。簡単に受容できるものではないということを、アメリカの自立支援センターで出会ったお母さんもおっしゃっておりました。
次お願いします。そしてまた、子供の障害とお母さん自身のケアニーズを持った場合が増えてきましたので、虐待のリスクが高まることもあるということもあります。
お願いします。そのために、麦の子児童発達支援センターでは、お母さんたちのグループカウンセリングとか個別カウンセリングなどを大切にしています。
クリニックのほうでも木村先生が、やはり当事者同士が語り合うことで自尊感情が高められるという調査研究をしておりました。
次お願いします。きょうだいの支援もとても大切で、きょうだいだけ可愛がらないでというきょうだいの声も聞こえてきます。
ペアレントトレーニングもやっております。心のケアとともに、実際、子供にどんなふうに声かけをしたらいいのか、肯定的な声かけってどんな声かけなんだろうということで、アタッチメント理論やABAに基づいたペアレンティングを行っています。
パパたちも月２回、夜８時に集まって、今はZoomですけれども、ミーティングをしています。
子育ての大変さは夜ありますので、24時間の緊急携帯電話で、子供たちに何かいらいらがぶつからないように、いらいらしたら電話してねという仕組みもつくっております。
あとは、お母さんたちの支援のために、居宅支援とかショートスティもとても大事な役割を果たしてくれています。
また、麦の子には、社会的養護の必要な子供も通園してきています。大体一児童養護施設並みの子供たちが、40人ぐらいの子供たちが里親家庭やファミリーホームから通園してきています。
同じように、このようにみんなで里親家庭やファミリーホームを支えております。
障害のある子供と里親さんということで、麦の子のママたちが、自閉症を育てたママたちが、また、障害のある子供を育てているということで、最近は、社会的養護の子供の中に発達障害の子供が増えていて、そして、児童発達支援とか放課後等デイに通うお子さんが増えてきています。
麦の子で行っている幼児期のインクルージョンです。子供のニーズや親のニーズの願いに応じたトータルなアセスメントをしつつ、幼稚園や保育園を選択できるということが大切なことだと思います。
また、実際、最近は、既に幼稚園・保育園に通っているのだけれども、発達に心配があるということで利用につながる子供たちも増えています。麦の子が主たる生活になっている子供もいますけれども、３分の１は幼稚園・保育園を利用しています。幼稚園・保育園から１～２日休んで来る子もいれば、朝からお昼まで午前中を麦の子で過ごす子供もいます。子供や親御さんのニーズに合わせた様々な通園方法が取られています。
そして、むぎのこ児童発達支援センターとしては、地域療育等支援事業や保育所等訪問支援事業を用いた形で、保育園・幼稚園にいる子供たちを支え、また、園の応援に入っています。
次お願いします。昨年、コロナでなかなか行けなかったのですけれども、保育所等訪問支援事業では10件です。保育園の子供が２名と児童養護施設の子供が１名でした。そして、地域療育等支援事業のほうが使い勝手がいいので196件になっています。札幌市内にたくさんのこういう支援する幼稚園とか保育園の巡回とかがありますので、自立支援協議会で一緒に考えていこうという会もつくっています。
また、障害児の里親さんも増えていますので、麦の子として、障害児の里親委託推進モデル事業を10月から行っています。
それから、札幌市独自ですけれども、地域の事業所を支える地域支援マネージャー事業という事業がありまして、私たちは東区と北区の事業所を年に２～３回訪問して、療育の支援を行っています。
次お願いします。保育所等訪問支援事業では、実際、担当の職員が観察したり、子供と一緒に遊んだり、それから、一旦、園に持ち帰って報告書をつくります。報告書をつくった後、夕方から保育士さんたちとカンファレンスをしたり、親御さんに報告をしたりしています。ですから、保育園・幼稚園の支援は、大体１日１人もしくは２人ぐらいを支援するというような状況です。
次お願いします。放課後等デイサービスに入ります。大人への移行期の支援で、不安・葛藤が強い時期なので、とても大事な支援だと思っています。
次お願いします。朝起きられないとか、鬱とか、暴言・暴力とか、最近では自殺企図等の問題を持つ子も増えてきています。
次お願いします。そのために、自立のためにいろいろな活動をしたり、グループカウンセリングを行ったりしていますが、やはり学校との連携が非常に大事になってきます。
次お願いします。むぎのこの放課後等デイサービスは、６割が通常学級、３割が特別支援学級、残りは特別支援学校に通っています。むぎのこの場合、幼児期は児童発達支援センターに通っていて、そして、就学で通常学級に行く子が多くなっています。
それから、地域の小中学校との連携ですが、平成25年度に文部科学省のインクルーシブ教育の構築モデル事業を一緒に行いました。その結果ですが、地域の近くの学校、全校生徒409名中、むぎのこの卒園児が146名になっています。そして、管理職同士の連携会議、担任同士のケース会議、IEPなど個別支援計画を活用した連携なども行っています。
そして、何より多くの保護者も参加する入学式・運動会・発表会・卒業式など、本当にもちろん学校が主体となっていますが、事前の打ち合わせを念入りにして、たくさんの子供たちが参加できるように配慮をしています。夏休み・冬休みになると、私たちのところへ見学と勉強会を実施したりしております。
次お願いします。これはインクルーシブ教育の実際です。放課後等デイの職員が午前中五、六人学校のほうに行って、勉強のサポートや学校生活のサポートをしている写真です。
次お願いします。実際、インクルーシブ教育を受けた子供たちが普通の高校に進学して、その後、専門学校、短大、大学に進学している子供も多くいます。もちろん社会福祉サービスを使ったり、地域のグループホームに住んで、結果、地域で自分らしく暮らすことが当たり前になっている、そのことにつながっていくのではないかと思います。
次お願いします。私は、障害児支援だけが特別というのではなくて、全ての子供と家族が必要な支援が必要だと思います。ポピュレーションアプローチの連続線上にケアニーズの高い子供へのアプローチがあるのだと思います。そして、それぞれの機関が分断されるのではなくて、子供に必要なアプローチをするために、機関同士がしっかりと子供を真ん中に置いて連携していくことが、インクルージョンのイメージとして今後求められるのではないかと思います。
次お願いします。そうですね。このように子供を真ん中に置いて、みんなでつながり合って支えていくということですね。
次お願いします。そのために、発達支援・保育のインクルージョンや家族支援、教育、それから、子供の権利も共通です。子供の権利が、今、子ども家庭局のほうでワーキンググループが終わりましたけれども、やはり障害者も同じだなと思いますし、制度・政策において、今、分断されているので、これもやはり一緒にしていくということで、全体のそこに住む人たちの意識のインクルージョンにもつながるのではないかと思っています。
次お願いします。全ての子供が社会の大切な子供として、障害がある子供も地域で当たり前に子供として大切にされていくこととともに、個別のニーズや困り感の特性に合わせた配慮が必要だとインクルージョンでは思います。
私も北欧とか北米に学んできましたけれども、日本の中でどのような在り方ができるのか、本人や家族の思いを大切にし、できる限り地域で当たり前に暮らすことをベースに、今ある課題を少しずつ解決して、積み上げていく必要があると思っております。
次お願いします。御清聴ありがとうございました。
○柏女座長 ありがとうございました。
それでは、40分ほど時間が取れますので、先ほど事務局から御説明いただいた資料１の５ページの【論点】がありますが、これらについての御意見を頂戴できればと思います。どなたからでも結構ですので、お手をお挙げいただければと思います。
又村さん、お願いいたします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会又村でございます。
大きく論点５つございますが、特に、私ども育成会としては、インクルージョンの推進、今、お二方から御発表いただきました非常にすばらしい取組で、こういった取組が全国に広がっていくということは大変期待するところでございます。それを基調に、幾つか個別の御意見を申し上げたいと思います。
まず、インクルージョンの推進に当たっての各通所事業の役割の中でも、特に保育所等訪問支援は極めて重要性が高いと考えております。それを前提に、２つ目の児発センター、児発事業等での保育所訪問の展開の違いでございますが、昔のことを掘り返すつもりはないのですが、掘り返さざるを得ないので御容赦ください。本来的には、児発センターにおける保育所等訪問支援は、一部の都道府県では残っている地域療育等支援事業の施設巡回支援が本来の役割ではないかと考えています。これは、御案内のとおり一般財源化されておりますので、やっている都道府県もあれば、やってない都道府県もあり、やってないところでは非常によくない状態になっていると理解しています。
ですので、前々回の議論の中でも申し上げましたし、NSKの小川構成員からも御同調いただいておりますが、児発センターは、地域における障害児療育の中核機関でございますから、いわゆる基幹相談支援センターの子供版であるとか、あるいは市町村の委託相談の児童版を受託した上で、まずは機関支援としての保育所等訪問支援、保育所等訪問支援は個別支援であることは分かっています。その上でここでは分かりやすく言いますが、機関支援型の保育所等訪問支援をやるのはセンターの役割、お子さんの個別の対応としての対応は、センターでもいいでしょうけれども、児発事業や放デイで対応するというような役割分担が１つ考えられると考えております。
その上で、保育所訪問の４○目になりますが、実態把握でぜひお願いしたいのは人材育成です。保育所等訪問支援は、お子さんが通ってきたところで療育を提供するのではなく、言わば、外に出て支援を届けるという役割の違いがございます。サッカーで例えるのがいいか分かりませんが、ホームとアウエーの違いがあるわけですね。ホームでやっているのと同じことをアウエーでやっていては当然うまくいきませんで、アウエーではアウエーなりの戦い方があるとして、そのための人材育成がされていないということが大きな課題と考えています。
国のほうの資料の中にも、訪問先の保育士や幼稚園教諭に対しての子供のアセスメントとか関わり方の助言をするといった趣旨の御説明がありましたが、誤解を恐れずに言えば、まさにこれこそがトラブルのもとでして、突然、どこの誰かが分からない人がやって来て、あなた方の関わり方はうまくないからこういうふうにやったらうまくいきますよと言われて、果たして、本当に円滑にコミュニケーションができるのかという問題を考えた上での人材育成が極めて重要と考えています。
その意味では、秋山先生の御発表の中で、事前調整の重要性を御指摘いただきました。非常に重要な視点と考えています。この事前調整には実は２つの段階があると考えていまして、秋山先生が御指摘いただいたのは個別の事前調整でした。しかし、この前には、制度全体がこのように動いていくということを理解してもらうための全体の事前調整があるはずで、この全体の事前調整は行政の役割と考えています。
ちょっと手前みそになりますが、私が昨年の３月まで市の職員であったわけですが、そのときに、この保育所等訪問支援が始まるときに、私の勤務先、いい話なので具体的に言いますが、平塚市では、市の行政が市内の公立・私立の幼稚園・保育園・学童保育の事業所に保育所訪問が始まることを伝達し、今後、園に在籍するお子さんへ個別の支援を提供するために、保育所訪問の職員が皆さんの施設へ訪問する可能性があることを事前にお伝えをし、それについて御意見があれば、役所のほうで調整をするので意見を欲しいということで、説明会を、公立幼稚園・保育園、私立幼稚園・保育園、学童保育で５回やったのですね。これをしたことによって、それぞれの園で受け入れができる下地ができたということがあるので、この辺りのステップを踏んだ上で、個別の調整については相談支援が中に入ったり、あるいは、児発管の方が中に入ったりという進め方がよいと考えます。
最後に、地域共生社会の推進の観点からの一体的な運営でございますが、御提案があった保育所と児発事業、センターとの一体的な支援は、現にもう進んでいるところでは実践も進んでおりますので、これについては賛同いたします。その上で、第１回のときに私どもから申し上げました、放デイと放課後児童クラブとの一体運営、子供の共生型の在り方、これについてもぜひ御検討いただければと考えております。
以上でございます。
○柏女座長 ありがとうございました。とても貴重な御意見を頂戴したかと思います。特に、北川さんのほうも地域療育等支援事業をやっていて、そっちのほうが使い勝手がいいというお話がありました。言わば機関支援型の保育所等訪問支援のＡタイプ、そして、個別支援型のＢタイプ、そういうようなものを２つ、もう一つ類型をつくってもいいのではないかというようなアイディアにもつながるかと思って聞かせていただきました。
あと、人材育成本当に大事だなと思っていることと、全体の調整はやはり市町村が行うという、そうした手順ができていない。インクルージョンの理念はあるのだけれども、それを手順に落とし込むことができていないということが大きな課題なのかなと思いました。ありがとうございました。
では、末光さんお願いします。
○末光構成員 お二方の実践、大変感動しました。第１回でも述べましたように、私は55年前、重症心身障害児施設が法に認められる施設として認可されたときから、まだ医者になってなくて研修医として関わって55年この分野に置いていただきました。それだけに、ここまで来たのだなと。全国のトップのお二方の取組でありますので、まだまだ後に続く者がしっかりしなければいけないとの思いをいたしました。
秋山先生は私のことまで言っていただいて、大変うれしく思っておりますが、改めて、インクルーシブな支援は、御本人、お子さん、家族にとっても大事なのは間違いないのですけれども、それも早い時期に幼い時期から始めることの重要さということを身近にも感じておりますし、それを実践しておられるということで感動したのであります。
私の体験で申し上げますと、50年前は、重症心身障害児を抱えた御家族は、社会からも孤立して、誰も手を差し伸べてくれない、家族に代わってその子の命を預かるのは我々重症心身障害児施設しかないということで頑張ってきたわけでありますが、そのうちに、何とか地域で頑張ってもらうべく、最初は一軒一軒回って療育相談、そして、お母さんが子宮筋腫等で入院のときに、お子さんを見る人がいないということで、緊急一時保護でお預かりしたのが第１号でありますが、それが現在のショートスティにつながった一人です。そして、今、私がお世話を命じられております重症児日中活動支援協議会、これは重症児通園、モデル事業の第１号として関わらせていただきました。
そういう意味で在宅で頑張れるような努力をする中で、長らく重症心身障害児施設でお預かりしている人もできれば地域に帰って、そこで少しでも御家族と暮らしていただいたらという願いを持って、御家族にもお声がけしました。今まで六百五十四、五名の方のお世話をしてきたのですけれども、一度長期入所して、家庭に帰られた方は３人しかおられません。いろいろ条件がそろっても、一度長期に入所してしまうと、地域に帰れるのは３人しかいない。そのお三人も１年少々で、やはり家庭の限界ということで、私どもの施設にＵターンしました。お一人はもう定員をオーバーしておりましたけれども、これは何が何でも受けなければいけないということでお受けしたこともございます。
そういう意味で、ぜひ早い時期から地域でやれるためには、在宅支援をしっかり手厚くしていただくことが要ると思っております。お二方の取組はまだまだいろいろな面で不十分な部分、あるいは、もっと国でバックアップしていただかなければいけない点があるのではないかと思います。そのことをぜひより明確にして、我々、共通認識の上に、国あるいはそれぞれの地域の特性に合ったものにつなげていただくようにお願いしたいと思っております。
それから、御家族の意識が、前回も申し上げましたように、医療的ケア児、重症児を含めて、かつては、お母さんは我がことは置いて、その子に全てをかけておられました。その思いは同じですけれども、自分の生活、人生もあるということで、働き続けたい、もう一度働きたい、あるいは働かなければならないという方も増えておる。これを申し上げました。
もう一点ありますのは、ごきょうだい、お子さんの他のきょうだいへの思いが大分変わってきております。かつては、お母さん・お父さん、自分が亡くなったらと、我が重症児を誰が見てもらうのか。兄弟・姉妹に一生懸命後を頼むと。我々重症心身障害児の家族会の会長も初代の会長の息子さんです。ところが、医療的ケア児について定期的にアンケート調査をしておりますけれども、今、医療的ケア児の御家族は、自分たちは頑張れるだけ頑張るけれども、後、きょうだいにということは考えておりません。お子さんも少なくなったということもあるかもしれないが、後は、現時点では重症児施設に頼むよとしかお考えになっておられないので、この辺り、ぜひしっかり御理解いただけたらと思っております。
具体的なことで、秋山先生に御相談なり御指導いただきたいのは、先生が大変御努力いただいて、保育所での医療的ケアについていろいろ勉強会、検討会、国に提言していただいたおかげで、今回の医療的ケア児の法制化の中でもいろいろなことが具体的に進んでおります。
その中で１つは、今、先生方がやっている中で、保育所等で医療的ケア児を受け入れるときに一番心配しておられるのは事故だと思います。事故のときに誰が保障するのか。これは公的保障をぜひしていただかないと広がっていかないと思います。私ども、先ほど言ったような思いがあったので、２年前から保育所を始めて、その中で障害児を15％以上、さらには医療的ケア児も積極的に受ける。それも人工呼吸器のお子さんともう一人医療的ケア児、２人を今頑張っております。その中で一番心配なのは、事故がないかどうか。私どもの大ベテランの重症児分野での幹部の看護師さんを２人派遣しております。
○柏女座長 先生すみません。多くの方の御意見を頂戴したいので、ちょっと手短にお願いします。
○末光構成員 すみません。
公的保障について、ぜひお願いしたいと思います。看護師のことは、後で、また時間があれば、もう一度先生にいろいろ御指導をいただけたらと思っております。よろしくお願いします。
○柏女座長 ありがとうございます。
秋山先生、今の末光さんの御質問に対して何かありますか。
よろしいですか。では、後で、また、御発言のときにお答えいただく形で、秋山さんよろしいでしょうか。
○秋山構成員 はい。お願いします。
○柏女座長 それでは、菊池さんお願いします。
○菊池構成員 三重大学の菊池です。よろしくお願いいたします。
秋山構成員と北川構成員の御発表に大変感銘を受けました。ありがとうございました。
特に、北川構成員のインクルーシブ教育の実際ですね。放課後等デイの職員が地域の小学校へ行って支援をしているというところですね。教育と福祉の連携というところがしっかりとなされているというところは、非常に大事な取組かなと思います。教育の側から、こういう福祉の方々を受け入れる素地が、全国でなかなか整っていないような状況の中で、こうした取組をされているというのは、今後、どんどん広まっていくべきというふうに考えております。
また、今回、【論点】ということで、４点目のところに、保育所等訪問支援の実態を把握することが必要というお話になっておりますが、保育所等訪問支援を受けた、特に就学前の児童が学校教育に上がっていったときに、どういう教育の道を選んでいったのかというところをしっかりと確認すべきではないかなと思います。具体的には、通常学級に行くのか、あるいは特別支援学級に行くのか、あるいは特別支援学校に行くのか、大きくその３つの道があると思うのですけれども、ソーシャル・インクルージョンを考えていった場合に、共に学び合うというところは前提としてありますので、ところが、現在の教育のシステムにおいては、インクルーシブ教育ではなく、インクルーシブ教育システムという名の下に、様々な子供たちが学ぶ場所を選べるということで、本来のインクルーシブ教育はある意味ねじ曲げられているような状況にあるわけですよね。
だけれども、就学前の子供さんたちについて見れば、そうした共に学んでいる状況を何とかして形づくっていこうということをやっているにもかかわらず、学校に上がっていくと、ある意味セグリゲーションになっているというところが、現代の教育のシステムのゆがみを非常に感じるわけなので、そうした保育所等訪問支援を受けた子供たちがどういう進路になっていったのかというところを、ぜひ調べていただきたいというところが、まず、私のほうの願いです。
また、その上で、それぞれの学習環境に進んでいくわけですけれども、その支援、保育所等訪問支援を行っている中で、どういう支援がよかったのか、グッドプラクティスですよね。そこをぜひ知りたいですし、それを検証することが本当の意味でのインクルーシブ教育につながっていくのではないのかなと思います。
あと、もう一つは、それぞれのそうした支援の視点が、その園内で共有されて、別の子供への支援にもどう生かされているのか、般化されているのかといったようなところも、ぜひ実態を把握していくのが、大事なのではないかなと思いました。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。
ほかにはいかがでしょうか。
加藤さんお願いします。
○加藤構成員 ありがとうございます。全国児童発達支援協議会の加藤です。
意見を申し上げる前に、今日のWeb環境で、事務局は最初の資料説明から座長の声などが非常に聞き取りにくかったというのが私だけならいいのですけれども、何かすごく聞き取りにくいという状況がありました。お二人の発言についてはよく聞き取ることができたのですけれども、最初の鈴木専門官の資料説明等が非常に聞き取りにくかったという実態がありますので、これは、今日の議論はもう半分ぐらい進んでしまっているところですが、ぜひ、今後に反映させていただけたらと思います。そういう意味では、前段の専門官の説明がちょっとよく分からないというか、文字を追いかけるので精いっぱいという状況があったということをまず申し上げておきます。今後よろしくお願いします。
ということはそれとして、今日のお二人のプレゼンテーションはとても参考になりましたが、これについては、私も常々思っているところですけれども、そうした地域の中には、全国的に幾つかの先駆的な事業はあるのは事実だと思います。ただ問題は、先ほど来話題にもなっていますが、それが面としてどこまで広がっているか、般化できているかというところが問題なのですね。
だから、そういう意味では、最終的には、私が前からこの場で申し上げているように、マネジメントをする。菊池さんがなかなかその辺がという話がありましたけれども、あるいは、又村さんが行政のほうでという話がありました。これはどこがやったらいいのかというのは本当に難しいところであるとしても、その辺の地域で非常にすばらしいことをやられている実践が、面として広がっていく。そのためには、システムとしてマネジャーがマネジメントをする機関が、民間にしろ公立にしろきちんと位置づけられていく。権利と責任の権限を持ってマネジメントをできるという実態をつくらない限り、結局、あだ花を並べて面にしていくという、非常に効率の悪い話になっていく。場所によってはそれは立ち消えになっていくということになりかねません。そういう事実は幾つかあると思います。
そういう意味では、その過ちを犯さないためには、前から申し上げるように、今、芽出しがいっぱいされているこの幾つかの事業、例えば保育所等訪問支援なんていうのは、これは、インクルージョンを考えたときに、これなしには絶対あり得ないことだと思うのですね。
そういう意味でも、その辺を地域、面として捉えて、マネジメントをする機関、システムをどう構築していくかというのが、私は、今回の検討会の一つの大きなテーマだと思います。そういう意味ではぜひその辺についての議論が進んで深められていくことを期待している者です。ぜひお願いしたいと思います。
そしてまた、先ほど来出ました人材養成という問題ですね。これも今まで発言された皆さんの中にも散見されるのですが、結局、なかなか人がいないのですね。先ほど来出ているように、人が育ってない、育てられていないという、そういう視点で養成がされてきていないという、そういう実態があるために、結果として、保育所等訪問支援で出ていく人たちは、それぞれの機関の看板を背負って出かけるわけですので、一定の水準といいますか、レベルといいますか、外に出て行って戦う、ある意味ではソルジャーとしての資質といいますか、水準、レベルは求められるのですけれども、国基準では、今は大体それが５年ぐらいの現場キャリアということでカウントされていると思うのですけれども、５年じゃ全然足りません。例えばうちなんかでも、もう10年選手がほとんどです。そうでないとやはり機能しないのですね。それこそさっきも話がありましたけれども、おまえ何しに来たんだという話になるわけで、門前払いですよね。
そういう意味でも、人材養成という意味で、改めて、そういう資質を持った人材を養成するということを、養成機関なり、あるいは地域の中で一定の研修期間を設けて、オーダーメイドのそうしたスタッフを養成していくことがとても大事になるかなと思います。この制度はできているわけですけれども、それを生かすも殺すも、そこに働く専門員の資質にひたすらかかっていると思われますので、そのことについても十分な議論が必要かと思います。
とりあえず。
○柏女座長 ありがとうございます。
では、小川さんお願いいたします。
○小川（陽）構成員 日本相談支援専門員協会の小川です。皆さまお疲れさまです。
まず、御発表、実践報告をいただきましたお二方、本当にありがとうございました。大変勉強になりました。
この後、私のほうから【論点】に沿った意見と、座長のお許しがいただければ、実践報告について御質問を１つだけしたいなと思うのですが、よろしいでしょうか。
○柏女座長 はい。手短にお願いできればと思います。
○小川（陽）構成員 分かりました。ありがとうございます。
まず、【論点】についての意見です。ほかの構成員の方から出ている意見になるべく重ならないように発言をしたいと考えております。しかしながら、保育所等訪問支援は、ほかの構成員もおっしゃられたように、大変重要だと考えていますので、これは強調をさせていただきます。
そして、児童発達支援センターとその他の障害児通所支援事業所の行う保育所等訪問についてですが、これについては、お互いに情報を共有あるいは交換し合う中で実施をすることが大変重要だと思いますので、こうした仕組みづくりをぜひ進めていくことが重要になると思いますし、以前の本会議でもお話しさせていただいたかと思いますが、ガイドライン等で示されている児童発達支援の地域支援機能がやはり弱くて、特に関係機関との連携等については、さらに進めていくということが必要だと考えています。
それから、保育所等訪問の役割は非常に重要ですけれども、実態把握について、私のほうからお願いをしたいのは、利用する方、特に保護者の方の保育所等訪問を申請するに至ったプロセスと、その中の心理的葛藤の影響を、ぜひ調べていただきたいと。これは、支給決定との関連で、阻害要因になっているというようなことがあると聞いたりするものですから、ぜひ、そこをお願いしたいなと思っているところです。
それから、質問ですけれども、北川構成員の実践報告の中で、地域支援として、地域の事業所を支える機能として、地域支援マネージャーというものがあって、その実績も報告をいただきましたけれども、この地域支援マネージャーという役割、機能について簡単に教えていただければ幸いです。
私のほうからは、以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。
北川さんすみません、ちょっと私の意見を述べたいと思いますが、保育所等訪問支援で、今、事前葛藤の話がありましたけれども、保育所等訪問支援員が、親たちが自分の子供の障害をどう受容していくのかというところで時間がかかったりして、丁寧にそこに関わると時間がかかるので、ぜひ、保育所等訪問支援のタイムスタディを実施して、そして、子供１人当たりにかける時間、子供１人当たり、それをめぐる家族や保育所や、それから、通っている児童発達支援事業者の保育者との意見調整は、どれも大変時間がかかるので、そうしたタイムスタディを実施した上で、放課後等デイサービスや、あるいは児童発達支援でかかる時間と単価などを比較した上で、保育所等訪問支援事業の単価を決めていかなければならないのではないかなと思っていますので、倍ぐらいにしてもいいような、もっとしてもいいかなと思います。社会的養護では、里親に委託する里親委託手当を一挙に倍増して増やしていったということがありますので、そうしたことも考えなければいけないのかなと思います。
すみません。小川（陽）さんの御意見にちょっと補足して意見を述べさせていただきました。
小川さんの御質問に対して、北川さん何かありましたらお願いしたいと思います。
○北川構成員 障害児地域支援マネージャーは札幌市独自で、発達支援係のほうでやっています。札幌市10個あるのですけれども、９区まで、児童発達支援センターが２か所ぐらい、大体２区ぐらい担当して、マネージャーを配置しています。
札幌市は事業所が多いので、札幌市として、療育の質の向上とか、どんな活動をしているのか、把握するとか、あと、札幌市の側の情報発信とか、自治体の支援・助言、それから、関係機関等の支援調整などを行っています。これは、本当に札幌市が中心となってやっていますので、月２回ぐらい集まって情報交換したり、その上に発達支援センターもいたり、医療機関もあったり、いろいろな関係者が集まって、自立支援協議会も入って、地域の療育を太らせていこうというために配置されている事業になります。
○柏女座長 小川（陽）さん、よろしいでしょうか。
○小川（陽）構成員 御丁寧な御案内ありがとうございました。
○柏女座長 ありがとうございます。こうした先駆的な自治体の取組も、国のほうでの制度化に当たって参考になるなと思いました。
では、田中さんお願いいたします。
○田中構成員 どうもありがとうございます。
秋山構成員と北川構成員のお取組で大変勉強させていただきました。時間もありませんので、簡単に一言だけです。
小川（陽）構成員の御指摘にも重なるところですが、保育所等訪問支援に関する実態調査の部分については、過去の障害者総合福祉推進事業の中でも調査があったと思っていまして、その中を見てみましても、地域別に取っていたりとか、そういった調査は過去になされていたので、そのアップデートが必要かなと思っています。
その中では、要因としては、今うまくいってないというか、限界があるというか、そういった部分について議論しなければいけないところだと思いますので、まさに、地域別に取ることと、ご家族との調整、また、うまくいってない事例とか、途中で中断してしまった事例とか、そういったことに関しても、調査を行っていく必要があるのではないかなと考えています。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。過去にも調査を行われていますので、それとの時系列比較もできれば、非常にいいかなと思いました。
ありがとうございます。
ほかはいかがでしょうか。まだ少し時間が取れそうです。
日詰さん、手を挙げていただいていますでしょうか。お願いいたします。
○日詰代理人 ありがとうございます。日本発達障害ネットワーク市川構成員代理の日詰です。
先ほど、末光先生おっしゃっていた事故の問題は結構大事かなと思っていまして、重症心身障害とか医療的ケアだけではなくて、行動障害のある子供がたたいたとか壊したとかいうので、周りの子が怖がるのでということも起きている事業所があります。
そういうときに、それでやめてしまうのではなくて、先ほどから話が出てきているマネジメント役の人がトラブルシューターというか、すぐ相談に乗るとか、周りの人を安心させるとか、北川先生のところにいらしたマネージャーとか、又村さんとか加藤先生もおっしゃっていただいたマネジメント役の人が、きちんとそこをつなぐとか、修正するというか、修復するという役割がいないと、進みかけていたインクルージョンが、また閉じてしまうとかというので、そこら辺の役割も、時間調整だけではなくて、子供のインクルージョンがちゃんと進むことを守る立場のマネージャーという人をどうしていくのかというのは、加藤先生がおっしゃったように、今回、すごく大事な問題だなと思いました。感想です。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。
ほかにはいかがでしょうか。
よろしければ、次のほうに行って、相互に関連しますので、また戻って、御意見を頂戴しても結構です。
率直な感想ですけれども、インクルージョンというのは、理念としてはしっかりとつくられているのですけれども、それが個々のシステムや制度あるいは手順、そういうものに落とし込まれていないがために、やっているところはやっている、でも、やってないところが、経営上の問題とか、あるいは支援のしやすさということをどうしても優先してしまいがちになって、児童発達支援事業も、放課後等デイサービスも、子供たちの囲い込みにつながるような形になってしまっているということがあるのかと思います。
そういう意味では、インクルージョンを進めていくための具体的な制度、手順をつくっていかなければいけないということを強く感じました。そのために、各自治体で行っている先駆的事例、あるいは秋山さんや北川さんが提言してくださった実践、こうしたものを参考にしながら、今後、制度設計を進めていかなければと思いました。ありがとうございました。
末光さんの御質問に対して、秋山さん、御回答ありますか。お願いいたします。
○秋山構成員 秋山です。御質問ありがとうございました。
末光構成員がおっしゃいました保障とか事故の問題ですけれども、一応並行保育ということで、子供たちは児童発達事業所に所属していますので、責任は事業発達支援事業所が担うということで、今行っています。そうしなければ、受入側の園は不安になってしまうので、その責任の所在は明らかにしています。
そして、菊池構成員がおっしゃいました教育との連携の件ですけれども、今回、私たちの事例では、通常、普通であれば、特別支援学校にすぐに決まってしまうようなお子さんが、併行通園を教育委員会が見学し、観察してくださったことによって、地域の特別支援学級に通うことができました。
それは、現場の観察の方法が必要で、マニュアルにする必要があると思うのですが、移動とか、それから、集団生活の様子とか、介助の量だとか、様々な要素があるので、今後研究していく必要があると思っています。
もう一つ、保育園でのインクルージョンについて受入側の子供たちの利点、長所は、保育課で、医療的ケア児の通所のガイドライン等を作成するに当たって研究がなされていますので、それもぜひ御参照いただければと思っています。
それから、３つ目、加藤構成員がおっしゃいましたマネジメント。これは非常に大事なことです。今回の私たちがやっている併行通園に関しては、協議会を設置したことが非常にいい役割を果たしています。その協議会の中に各行政の部課長が入っていて、そこですぐに、行政の中で共通理解ができるような仕組みがよかったと思っています。縦のほうは学校教育のほうですので、協議会に教育のほうに後で入っていただくような形にして縦につなぐ。それから、横の面は、その併行通園を受け入れる園を行政のほうで増やしていってもらうという形で、その地域に合った、地域でできることから始めることが大事だと思っています。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございました。
それでは、資料４に基づいて、「給付決定」の問題について、事務局のほうから御説明をお願いいたします。
○鈴木障害児支援専門官 それでは、資料４を御覧ください。「障害児通所支援の給付決定の現状と課題について」でございます。
【現状】ですけれども、１つ目の○でございます。障害児通所支援の給付決定に関しましては、市町村が、障害児の障害の種類及び程度その他の心身の状態等の９つの勘案事項（次のページで少し御説明させていただきます。）及び障害児支援利用計画案を勘案し、給付の要否、支給量及び有効期間について決定することとしております。
２つ目の○でございます。これらの勘案事項は、障害児または保護者への聞き取りを基本としまして、本人からだけでは十分な聞き取りが困難である場合には、本人の状態をよく知っている者（家族や事業所の職員）から聞き取り等を行うこととしております。
３つ目の○でございます。障害の種類及び程度の把握に当たりましては、障害者の場合は障害者支援区分認定が行われるところでございますが、障害児につきましては、まだ発達途上であるということとともに、障害の状態が変化すること、また、乳幼児期につきましては、通常必要となる育児上のケアとの区別が必要なこと等検討課題が多いということで、現段階では直ちに使用可能な指標が存在しないことから、５領域11項目の調査を行ってまいりました。
次の○でございます。サービス等利用計画案の作成に関しましては、障害児相談支援事業が身近にない場合や保護者の希望によりまして、セルフプランの提出も可能としております。
次の○でございます。給付決定は、サービス利用の可否と支給量を定めますが、利用する事業所の選択は、障害児及び保護者が行うこととしておりまして、現状、児童発達支援や放課後等デイサービスにおいて提供される支援内容は様々なものがありますけれども、障害児に必要な発達支援と利用する発達支援のコーディネートが十分にされない場合もあります。
最後の○ですが、居宅訪問型児童発達支援の場合に関しましては、その必要性を判断する上で、セルフプランではなく、障害児相談支援事業所のサービス等利用計画案が必須でつくることとなっております。
２ページ目御覧ください。先ほど９つの勘案事項です。簡単ですが、御説明させていただきたいと思います。
⓵で「障害児の障害の種類及び程度その他の心身の状態」をここで勘案します。次のページにある５領域11項目の調査をここで行います。手帳に記載されている障害の状態または疾病名のみに着目するのではなく、障害があるがゆえに日常生活を営むのに支障を来している状況等を含めて勘案します。
⓶です。「障害児の介護を行う者の状況」ということで、保護者の有無、年齢、心身の状況及び就労状況等を勘案し、判断いたします。
⓷が、障害児通所給付がほかに受給している状況。
⓸が、障害児入所給付費の受給の状況。
⓹が、介護給付等の受給の状況ということで、こちらはホームヘルプサービスとか、ショートスティホーム等の受給状況になります。
⓺が、保健医療サービスまたは福祉サービス等の利用の状況ということで、申請されたサービス以外のサービス利用状況を踏まえまして、当該障害児が全体としてどのようなサービスを受けながら生活することになるのかを把握した上で、通所の給付決定を行います。また、支給の要否や支給量につきましては、地域における保育所等の一般施策の受入体制等も踏まえた上で、通所決定を行います。
⓻です。保護者の障害児通所支援の利用に関する意向ということで、具体的にどのような利用の意向があるかを勘案します。
⓼で、置かれている環境ということで、当該障害児が住んでいる住宅の立地または交通手段の状況を勘案すること等が想定されます。
⓽で、障害児通所支援の提供体制の整備の状況ということで、実際に給付決定するに当たりまして、当該障害児通所支援を利用できる見込みがあることが必要でありますので、障害児の保護者から利用予定事業所を聞き取るほか、障害児の保護者からの求めに応じて、あっせん・調整、要請を行う等により判断することとなります。
３ページ目御覧ください。こちらが５領域11項目になりますけれども、⓵～⓸までが介助度になります。⓹で行動障害や精神症状等を勘案するということで、こちらを先ほどの１つ目の○で行います。
続きまして、４ページ目行きたいと思います。
一番上の○でございますが、平成27年度、放課後等デイサービスについて、単なる居場所となっている事例等があるなどの指摘がありましたので、給付決定に当たっての留意事項をお示ししています。
⓵は、当然のことでございますが、給付決定に当たって、障害児本人の最善の利益を図り、その健全な発達のために必要な支援を適切に提供する観点から、支援の要否及び必要な支給量について適切に判断して決定することとなっています。
⓶ですけれども、主として障害児の家族の就労支援または障害児を日常的に介護している家族の一時的な休息を目的とする場合には、日中一時支援事業を活用すること。また、支給量は、原則として、各月の日数から８日を控除する日数を上限とすること。この部分は特にポイントかと思います。ですけれども、障害児の状態等に鑑みて、市町村が必要と判断した場合には、原則の日数を超えて利用することができますよということです。
⓷では、保育所、放課後児童クラブ等の一般施策を利用する機会が確保されるよう、保育所等訪問支援の活用など、適切な配慮及び環境整備に努めることとなっております。
次の○ですけれども、以前もお示ししましたとおり、財務省の令和３年度予算執行調査で、放課後等デイサービスは決定支給量が23日である利用者が４割強となっています。また、次のポツですけれども、市町村毎の平均決定支給量につきましては、市町村別に大きなばらつきがあることが調査で分かっております。
最後の○ですけれども、放課後等デイサービスの実態把握を行ったところですが、明文化した基準を作成した自治体は37％ありましたが、実際にどのような基準を設けているかというところまではこの調査では明らかにはできておりませんで、障害児の状態等に応じて支給量を定めているとは限らないと考えております。
５ページ目をおめくりください。【論点】でございます。
１つ目の○ですが、給付決定に当たりまして、５領域11項目の調査で把握できることは、介助の有無や行動障害及び精神症状の頻度のみでありまして、障害児にどのような発達支援が必要かの判定が十分とは言えないところを、障害児に必要とされる発達支援の内容等について把握していくことについてどう考えるか。また、どのような支援を受けることが適当かを判断していく上で、どのようなことを把握していくことが適当と考えられるかということで、何を把握することで、そのお子さんに必要な支援が判断できるのかということだと私たちは考えております。
次の○ですけれども、第４回までの議論のとおり児童発達支援・放課後等デイサービスの支援内容等について整理を行った上で、いわゆる「特定プログラム特化型」の支援のような専門的な支援につきましては、居宅訪問型児童発達支援のように、児童発達支援センターや障害児相談支援事業所が必要性を判断することについてどう考えるか。また、児童発達支援センターや障害児相談支援事業所が地域にない場合は、その必要性は誰がどのように判断するのが考えられるかということです。
次の○ですけれども、障害児の発達支援の必要性やその量の判断についてのばらつきを解消するために、どのような方策が考えられるか。
最後の○ですけれども、上記の論点につきましては、現在、調査研究が動いておりますので、その結果を踏まえて検討を深めていくべきではないかということで、１つ目のポツでは、「児童発達支援・放課後等デイサービスの指標の在り方に関する研究」ということで、今日も御参画いただいていますCDSの皆さんに研究を受託していただいております。こちらは、現在用いられている５領域11項目等の指標につきまして、障害児に対する介助度等が判定要素なので、子供のできない点に着目せざるを得ないという指摘がございますが、乳幼児期・学童期それぞれに適しかつ発達支援の必要要素を総合的に判定できる指標、また、自治体におきましては、ばらつきがあるという御指摘がございますので、ばらつきの少ない指標の作成が必要であることから、新たな指標案について作成いただいております。
次のポツでは、「地方自治体における支給決定事務に関する実態調査」ということで、放課後等デイサービスの給付決定に関しましては、自治体間の支給量のばらつきが生じていることを踏まえまして、先ほどの勘案事項がどのように勘案されているか、また、どのような事項が給付決定に特に影響しているのか等について調査・分析を行うことを進めております。
資料につきましては、以上でございます。よろしくお願いいたします。
○柏女座長 ありがとうございます。
40分ほどお時間を取ることができるかと思います。この給付決定は、障害児支援サービスを利用する言わば門をどうやってくぐるかという話になるかと思います。広ければ広いほど、門を広くして曖昧にしておけばおくほど、言わば親の障害受容とか、まだ十分でない方々にとっても入りやすくなるという反面、利用が飛躍的に伸びてしまうというデメリットがある。でも、厳格にすれば人数を絞ることが可能になりますけれども、そうすると、保護者の方々が、うちの子はまだそれほどの障害ではないということで、利用のハードルが高くなるというようなことがあります。その中で、どのような門構えにしていくのかという議論になるかと思います。どなたからでも御意見頂戴できればと思います。いかがでしょうか。
又村さんお願いいたします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会又村でございます。ありがとうございます。
ここの部分につきましては、私ども育成会のほうが以前から申し上げている内容を改めて申し上げざるを得ないので大変恐縮なのですが、まず、５領域11項目の件でございますけれども、今、御説明もあったように、直ちに適切な指標がないので、５領域11項目だという御説明がありましたが、この直ちに使うことができないと判断したのは平成18年の時点ですので、もう15年たっていますから、どうなのだろうというのは正直思っています。
私どもの表現としては、分かりやすくするために、「子供の障害支援区分」という申し上げ方をしていますが、この「障害」という言葉が、非常にデリケートな時期の親御さんには大変に受け入れ難い表現であることは十分承知しています。分かりやすく障害支援区分と呼んでいるだけであって、例えば、何か育ちの必要性指標とか、あるいは何か子供の発達支援指標とか、名前は何でもいいと思うのですね。
平たく言うと、今、子供の支援は、一応重度加算とか今回の報酬改定でつけていただいていますけれども、結局、規模と時間でしか報酬が切れてないのです。何で成人のほうがああいう形になったかというと、これはいろいろと表にしにくい話もあると思いますが、結局、区分というものを導入したことによって、この区分に対してこれだけの国庫補助基準を決めますよという介護保険に近い仕組みを導入したことが、一つ制度を動かした背景にあることは間違いないので、子供のサービスもこれだけ経費が増えた以上は、一定程度の客観的指標は不可欠ではないかと考えています。これが１点目の論点でございます。
２○目につきましては、最終的に必要性の判断は支給決定する市町村が行うものですので、もちろん児発センターやあるいは障害児相談が中に入って調整することについては、コーディネート機能ということで全く否定はしませんし、ここの機能は伸ばしていくべきだと思いますけれども、それはコーディネート機能に関する提案ですので、最後に支給決定をするスキルは基本的には市町村が身につけていくべきものと考えていますから、逆に、市町村にこういった支給決定のスキルを上げるためにはどういう仕組みが考えられるか。行政ですから、どうしてもマニュアル化していくことになってしまうかとは思いますが、マニュアルのつくり方の工夫は十分できると考えております。
３点目のばらつきでございますけれども、先ほどの説明の財務省から23日支給決定割合が多いという話ともつながるのですけれども、端的に申し上げればセルフプランだと思っています。セルフプランが多いことによって、親御さんが親御さんの考えとして、働くためには毎日使いたい、だから23日であるというセルフプランは、子供の場合は放デイだけは支給決定の対象になるケースが多いので成り立ってしまうということが最大の問題と考えます。
実は、この問題は、もう少し引いたフレームで考えると、成人期の知的障害がある人にも言える話になってきて、これは全く逆な話で、本来であれば、支援を受けながら自分のことを自分で決められるという状態の方が、サービス等利用計画があることによって計画という相談支援の方に言わば誘導される、主導される形でプランがつくられていくという課題があります。
実は、この２つを一気に解決するいい方法と言うとちょっと表現がよくないですが、アイディアがありまして、セルフプラン作成支援を給付化したらどうかということがあります。セルフプランは、今、自分でプランをつくることが前提なので給付の対象になっていませんが、セルフプランの作成支援を相談支援・計画相談の給付にすることによって、子供さんがセルフプランでつくろうとしたときには、言わば介入的に親御さんの都合だけで決められないんだよということをセルフプランの作成支援を相談支援専門員が中に入ることができる。大人の知的障害の方については、自分のことは自分で決めたいということを手伝うという意味の真の意味のセルフプランを実現するための後押しになるということがあるので、この部分については、法改正を必要としない報酬の部分になりますので、ぜひ御検討いただければなと考えています。
最後に、これは大きな話になりますので、この検討会だけで結論は出ないかと思いますが、国のほうでお出しになっている平成27年度の留意事項、おっしゃるとおりだとは思います。主として、障害児の家族の就労支援を目的とする場合には、地域生活支援事業の日中一時支援等を活用しなさい。おっしゃるとおりなのですが、現行の日中一時支援事業は、地域生活支援事業の「その他事業」ですので、やるやらないも含めて市町村に自由裁量が与えられているサービスを使いなさいと言っても、自由裁量だから放デイでいいでしょうということにたちまちなってしまいますので、この留意事項を実現していくということを考えるならば、日中一時支援事業がよいか悪いかの議論はあるにしても、少なくとも必須事業化しませんと、アイテムがないところから選びなさいと言っても、ないアイテムは捨てられるだけですので、アイテムとしてはまずそろえていくというところを考えませんと、先ほど来議論になっているコーディネートの話も、コーディネートをするためには一定のアイテムがそろっていることが条件ですので、この辺りの基盤整備と併せての議論が必要ではないかと考えます。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございました。建設的な御意見頂戴いたしまして、ありがとうございました。
では、小川（陽）さんお願いします。
○小川（陽）構成員 ありがとうございます。日本相談支援専門員協会の小川です。私からは２点ほどです。
資料にもありましたとおり、障害児の状態等に応じて支給量を定めているとは限らないということが、大きな課題なのではないのかと考えています。先ほど又村構成員から、上限23日の利用の方についてのお話がありましたが、下限の方ももしかすると、御本人の状態ではないほかの理由で限定的な利用になっている可能性があるということも含めて、両側面あるのではないかと考えています。以前、事務局のほうからお示しいただきました都道府県別に見た１人当たりのサービス費のグラフでも明らかなとおり、かなりばらつきがあるということなので、これについては【論点】の下のほうにありますが、実態調査の結果をよく見る必要があると考えています。したがいまして、これを見ない限りはなかなか話を進めていくのが難しいのではないかというのが、私の意見です。
それから、特定プログラム特化型のことについて、事務局のほうから、児童発達支援センターとか障害児相談支援事業所が必要性を判断するというような御意見がありますが、これはもう少し検討を深めていくに値する提案だと考えます。しかしながら、地域偏在がありますので、空白地域についてどうするかという事について妙案がないのですが、継続的に空白地域を埋めていくアプローチについては考えていきたいと思います。
最後に、又村構成員のほうから、セルフプラン支援型というような新しいアイディアもいただきましたが、相談支援専門員協会としましては、相談支援専門員が立てるプランが自己実現のための意思決定支援に基づいたプランだというふうに自負をしておりますが、新しいアイディアも含めて自分たちも力量を上げていかなければならない思い、お話を聞いていたところです。
いずれにしても、御本人の状態等に応じて支給量を定めているとは限らないということをぜひ課題解決していくために、いろいろな工夫をしていく必要があると考えております。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございました。
では、秋山さん手が挙がっております。お願いいたします。
○秋山構成員 秋山です。私はその入り口のところで関わっているので、意見を言いたいと思います。
普通級・通級に通っている子供たちが放デイに通いたいから意見書をくださいということで受診をされます。その際に、全く私には情報もない場合もあります。そうしたときに、放デイにあるいは児発に通ったときに何をしてもらうのかとか、何を目的にとかいうのも分からず、その意見書を書かなくてはいけないというのは、書くほうの者としては大変つらいものがあります。
また、書いたら書いたで、その後、この子がどうなったか分からないという現状で、最初の本当に意見書、診断書を書くだけで、それで最初で最後になってしまうという現状がありますので、そのところを指標とかつくっていただいて、フィードバックしていただくとか、何らかのやりとりができるような仕組みにしていただくといいかと思います。
また、放デイや児発がどんなところかというのも私たちは分からない状況でいますので、放デイの機関が地域にどういうのがあるかというのを公に見られるような形にしていただくといいかと思います。その際には、第三者評価とかそういうのも一緒に公表をしてもらえるような事業所にしていただくと、オープンで情報が提供されていいかと思います。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。
では、加藤さんお願いいたします。
○加藤構成員 全国児童発達支援協議会の加藤です。
先ほどの論点説明の中に、私たちが今させていただいている「児童発達支援・放課後等デイサービスの指標の在り方に関する研究」ということで、今年度の厚生労働省の障害者総合福祉推進事業で取り組ませていただいているところです。今、緒に就いたところですが、我々の視点としては、先ほど来、平成18年から問題提起されていながら何だという話があって、私どもも本当に耳が痛いところですが、確かに、これについては現在の大人の二番煎じのような、薄めたのかそのままなのかみたいな形の判定の在り方については、不満をずっと持ち続けてきました。これに対しては、いつかきちんと整合性を持たせなくてはいけないのではないかということで常々思っていた矢先にこうしたお題をいただいて、今年、我々の団体が総力を挙げて取り組んでいるという実態です。
御期待いただければと思うのですが、そのときの視点として、我々が重視しているのは、子供たちの育ちにくさとか、あるいは学びにくさとか、生活のしづらさだとか、その辺を中心にまず考えてみようと。大人の世界に入り込んでくるようにできているできてないみたいな、そういう形の評価ではなくて、子供たちが、まさに将来性に富んだ、これから大きくいろいろな形で変化もし、成長もしようとしている彼らが、本当に我々が期待できるような成長を遂げていくために、我々がどう寄り添えばいいかというところでの視点で、その指標づくりをしてみようと思っている次第です。今、鋭意取り組んでいますので、ぜひ、注目して、また、御意見をいただけたらと思っているところです。
そういう意味では、私たち今取り組んでいるのですが、それは先ほど来出ていますように、これを最初に取り上げるのは地方の自治体の担当行政マンであるということもあって、特別な専門家が判定するというではなくて、要するに、判定しやすい、時間もそんなにかからない。しかし、今申し上げたようなポイントをしっかり子供の発達というところに視点を置いた評価軸になっているというようなところでの指標づくりに取り組んでおります。そういう意味では、そんなことも十分評価対象といいますか、そしてまた、親御さんにとっても、今持たれているような様々なそご感といいますかね、そういうようなところについても改善・解消できるような形で、ぜひ取り組んでいきたいと思っている次第です。
それから、セルフとかという話ですけれども、まさに今、放課後等デイでは前から申し上げているのですが、発達支援ということと就労支援、親の社会参加支援というところ、これはどっちも大事なことなわけですけれども、少なくとも、それが今は混在してしまっている状態で、むしろ、逆転してしまっていると。ひさしを貸して母屋を取られているような状態になっていることを修正するだけで済むのか。それとも、根本的にその問題をセパレートしてそれぞれにより適切な仕組みにしていくのかというところも、いつかどこかでしっかりと議論すべきだと思うのですね。そういう意味ではその議論もここでするのか、将来的にそうした議論を宿題として残すか、その辺も明確にしていただけたらいいなと思う次第です。
ありがとうございました。
○柏女座長 ありがとうございました。
では、田中さんお願いいたします。
○田中構成員 支給決定の指標づくりでは、こういった調査を深めていくことは非常にいいことだと思っていますし、そういったものがベースに今後決定していくということは望ましいことだと思っています。
その上でですけれども、今回の資料の４枚目のスライドのほうに、一番最後のほうには、一応明文化している自治体が37％ぐらいあるというところがあって、この37％の自治体で明文化されているものは参考にならないのだろうかというところはちょっと思っているところです。最後の１行のところを見ますと、これをもって障害児の状態等に応じて支給量を定めているとは限らないと、割と消極的な感じにはなっているのですけれども、これが一つ参考にならないのだろうかというところは疑問に思ったところで、こういうふうに消極的に書いている理由は何かなと思いました。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。この点は、ちょっと事務局に聞きたいと思います。お願いします。
○河村障害児・発達障害者支援室長 御指摘ありがとうございます。
実は、37％の自治体さんの基準を網羅的に集められたわけではまず今ないと。なぜかと申しますと、結構内規的なもので定められている場合も多くて、公表されてホームページに載っていたりするものの中で、我々が幾つかざっと拝見した感じですと、一応基準とおっしゃっているのですけれども、何か勘案すべき状態像とか、家庭の状況と給付決定の量が相関して結びつくような形で表現されている感じではなかったりするものもあって、なかなか難しいなと思った感想をここに書いているのですけれども、まさに先生がおっしゃったとおり、結構ヒントになるような形のものが含まれている可能性は大いにあってですね。ですので、内規的にお定めになっているものも含めて、この令和３年度の推進事業の中で、具体的にどういうふうに給付決定に結びつけているかという辺りは、深掘りして調べさせていただくことにしております。
ありがとうございます。
○田中構成員 ありがとうございます。
○柏女座長 それでは、柏市の小川さんお願いいたします。
○小川（正）構成員 柏市の小川でございます。
それでは、５ページ目の給付決定に関する論点について、少しだけ意見を述べさせていただきます。
まず、１つ目の○にございます、給付決定時において、５領域11項目の調査で分からない障害児に必要な支援についての把握についてでございますが、障害児に必要とされる発達支援の内容について、何らかの新たな項目の追加等により、その人に合ったよりよいサービスを詳しく把握する適切なサービスを判断していくことは重要だと思います。
そのためには、まずは、又村構成員等からも意見がございましたが、ばらつきの問題も含めまして、行政の立場で申し上げますと、障害児のサービスはセルフプラン率が高いという課題を解決するための仕組みづくりが必要だと思っております。
一部見受けられる保護者の単なる預かりという意識から、真に必要な療育支援サービスを受けるための給付決定になるようにしていく。適切なサービスを判断するためにも、それぞれの障害児の状況を聴き取って作成する相談支援専門員のサービス等利用計画が重要な役割を果たしてくるものと思っております。セルフプランによる給付決定を避けることが、結果的には、障害児への適切な支援につながるのではないかと考えているところでございます。
次に、２つ目の○の専門的な支援について、児童発達支援センターや相談支援事業所が地域にない場合はどうするかについてでございます。障害児が必要とする支援には、専門的な支援も当然含まれてくる。これらを把握するためには、地域の障害児支援の中核を担う児童発達支援センターや障害児のサービス等利用計画を作成する相談支援事業所が関わりを持つことは必要であり、適切だと思っております。
また、地域に資源がない場合においては、通所利用しない事業所の児童発達支援管理責任者が第三者的視点で判断することもやむを得ないものではないかと考えております。
以上でございます。
○柏女座長 どうもありがとうございました。
では、末光さんお願いいたします。
○末光構成員 この会の冒頭にも申し上げましたように、私ども重症心身障害日中活動支援協議会という特殊なのでありますが、このときでないと言えないので、１つだけ申し上げたい。重症心身障害あるいは今回の医療的ケア児等の特性に配慮した報酬設定をしていただいている点については、感謝申し上げたいと思います。
ただ、定員ですが、規模別の設定について、これは前から改善のお願いをしているのでありますけれども、重症心身障害あるいは医療的ケア児は、いずれもほぼ１対１の支援が不可欠であります。数が多くなれば効率的にやれるわけではありません。このことをぜひ押さえて御理解いただきたいと思います。
現在、５名まではかなり手厚い設定に重症心身障害はしていただいております。また一方、20名以降も運営上はかなり効率的になっているのですけれども、11名以上では、ほぼ５名までの半額に近い設定になっております。５名から６名になったとたんに報酬単価が下がるということで、それぞれの地域の特性に合った対応に大変困難を来しております。ぜひ、５名以上10名までについても、同一報酬にしていただきたい。生活介護のほうは一律になっているのに、児童のほうばかりが、不合理なことになっています。そのことだけ今日は申し上げさせていただきます。よろしくお願いします。
○柏女座長 ありがとうございます。
まだ10分ちょっと時間がありますので、インクルージョンのほうも積み残しというか、意見が出なかった方も含めて、全体を通じて御意見ありましたらお願いしたいと思います。
では、北川さんお願いいたします。
○北川構成員 インクルージョンもというところでしたので、先ほど菊池先生のお話の中で、幼稚園・保育園の子供たちが就学のときにどうなっていくのかみたいなお話がありました。私どものところで、今、30歳ぐらいの自閉症の方ぐらいから、そのときお母さんがヨーロッパにみんなで旅行に行って、向こうの学校を見たということもあって、地域の学校に入れたい。でも、地域の学校でなかなか受け入れが難しいから、自分たちも力を合わせて、子供にとって難しいところはフリースクールを立ち上げてみたいな形で、むぎのこの中では、そういうちょっと背伸びかなと思うところを福祉のほうでサポートして、そして、普通の中学校とか定時制とか行ったりした子も歴史的にずっといまして、高校は割と入りやすいということもありまして、小中をどう支えていくかということがすごく大きいかなと思うのですけれども、ただ、一般の幼稚園・保育園の子供のほうが、特別支援の学級とか学校を選ぶ率が高いかなと思います。
というのは、親御さんも、幼稚園・保育園の中で、ほかの子との差とか、先生たちももうそういうものだというか、障害のある子はそういう学級に行くものだというふうな思いが強いのかなと思って、その辺の意識というか、あと、学校側も今インクルーシブ教育は非常に難しい壁がありますので、幼稚園・保育園でインクルージョンの保育ができたとしても、学校に移行するのは、ここでは、福祉と教育のトライアングルのこともこの間出ていましたけれども、いろいろな連携をいい形で着実に進めていかないと、就学のところでは、インクルーシブ教育においては、実際はちょっと壁があるかなと思います。
自立支援協議会で教育と福祉の連携ということをやったときも、それぞれ文化が違うから、文化を理解しながら手を結んでいこうというところで落ち着いたことがあるのですけれども、この辺は文部科学省とも連携しながら、福祉のところでちょっとサポートが、先ほどうちの放課後等デイの職員が学校に行くようなことがあれば、学習においても、人間関係においても、励まして続けていける子供がいるのですけれども、そういうことが整っていないということでやはり心配なので、特別支援学級とか特別支援学校を選ばれる。それがいいとか悪いとかはないのですけれども、そういう今の現状はあるかなと思って聞いておりました。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。
お手が挙がっていますか、小川（陽）さんと菊池さん。
小川（陽）さんお願いいたします。
○小川（陽）構成員 ありがとうございます。では、先に失礼します。日本相談支援専門員協会の小川です。
先ほどの障害児通所支援の給付決定の現状と課題についてに関連するところです。事務局のほうからお示しをいただいている関連資料の参考資料４の最終15ページに、計画相談支援のモニタリング頻度というグラフがございます。
皆さま御存じのとおり、支給決定は何も新規に御利用されるときだけではなくて、継続利用の場合にも、都度、都度、計画作成等が必要なわけですけれども、そのためには、今現在どうなっておられるのかということを丁寧にモニタリングしていくことが大変重要だと考えています。とりわけ児童期は、成長・発達の大きな変化がある時期ですので、より丁寧なモニタリングが必要と実感をしているところですが、実態は御案内のとおり、ほとんど半年に１回というモニタリング頻度になっていることについては、もう少し丁寧なモニタリングが実行可能なような制度設計にしていただく、運用をしていただくということが大変重要ではないかと考えていますので、ぜひ、このことについても御検討の一助にしていただければと思います。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございました。
では、菊池さんお願いいたします。
○菊池構成員 ありがとうございます。三重大学の菊池です。
先ほど北川構成員から、インクルーシブ教育のお話をいただきまして、ありがとうございました。この場での議論とはちょっとずれるのかもしれないのですけれども、教育の実情を少しお話をさせていただくと、特別支援学校はどちらかというとセグリゲーションなのですよね。
特にこの検討会のことで関連して言うと、医療的ケア児のことになるのですけれども、私も超重度障害児の訪問教育に関する研究をやっているのですが、超重症児の場合だと、訪問教育を受けていると、地域での関わりであるとか、あるいは、子供たち同士の学び合い、育ち合いということがどうしても希薄になってしまう。それが、先ほど秋山構成員の取組などは、本当に医療的ケアな子供さんとそうでない子供さんが共に学び合うというところ、育ち合うというところがすごくすてきな取組だなということで拝聴させていただいたのですが、でも、実際のところ、それが学校に行ってしまうと、どうしても家庭の中でひっそりと育っていくような訪問教育という実情があるように思うのですね。
でも、文部科学省はそういうところを何とかしようとして、例えば、特別学校籍の子供たちが副籍制度、いわゆる地域の学校にも副籍をつくって、そこの中でなるべく地域の中で育ち合おうといった取組を今から進めようとしているような状況です。そうした取組を具現化しているところはまだないとは思うのですが、インクルージョンということを考えていく場合に、そういう小学校に籍を置きながら特別支援学校に通うとか、あるいは、特別支援学校に行きながら地域の小学校に通う、そういう柔軟のあるような仕組みづくりというところに教育は変わっていってほしいと思っていますし、そこの中にどう福祉が入り込んでいくか。先ほど北川構成員の取組ですよね。放課後等デイサービスの先生方が地域の小学校へ入っていく取組というところがもっともっと広まっていくというところが、本当に教育と福祉の融合というか、そういうところが本来目指すべきところなのではないかなと聞いていて思いました。すみません、意見です。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。
では、日詰さんから手が挙がっております。お願いします。
○日詰代理人 時間のないところですみません。
給付の問題は、抑制というよりは、最終的には、市町村も家族も事業所も秋山先生のようなお医者さんも納得感があるものをどうつくるかという話なのだと思うのです。セルフプランに対してみんな若干不信感みたいなのがあると。又村さんがおっしゃっていたような、それをきちんと支援していくというのはとても大事なことだと思います。
それと、秋山先生がさっきおっしゃっていた、自己評価ではなくて、第三者評価とか、外部評価がきちんと見えるようにしていくということも、自治体の職員も安心して決定ができるとかそういうことにつながっていくと思うので、外部評価、第三者評価というのがきちんと広がるようにというのも、みんなが納得する仕組みにつながっていく大事な視点ではないかなと思いました。
以上です。
○柏女座長 ありがとうございます。
そのほかいかがでしょうか。
有村さんお願いします。
○有村座長代理 すみません、時間がないので、私も手短にお話ししようと思うのですけれども、特にインクルージョンの推進のところで思っていることは、就学とかも、親御さんが選択できるという割合がとても高くなっていて、また、サービスを何を利用するかということもあるのですけれども、結局、サービスを実際利用するというところとは別に、子供の生活全体を見てどういうふうに考えていくのかということは結構大事なポイントかなと思っていて、これはほかのところの議論にも通じるところなのかもしれませんが、障害領域のところではないところにも通じるところかとも思うのですけれども、親御さん自身もいろいろ情報がない中でお互いに情報交換したりとか、様々なことを考えながら、迷いながら選択する。
そういった意味では、先ほどのセルフプランを決めていく補助をしたりとか、自己決定の形に持っていくために支援していくという話はとても大事だと思うのですけれども、一方で、このサービスを利用するというところだけではなかなか解決できない部分が大きくて、子供が生活する場所としての学校とか保育所もそうですけれども、家庭の状況等もとても大きいかなと思います。
そういった意味ではインクルージョンの推進のところで、北川先生のところで出ていた父親教室というか、まず、家族自体の力量を上げていくというようなところもインクルージョンの中では大事なのかな。例えば学校現場で、いくら工夫をして外から入ってくると言っても、例えば家庭の力というものがどれぐらいあるのかによっても大分左右されてしまうのが実情だと思うので、そのまま制度にどうこうというところではありませんけれども、中長期的にそこら辺に対してどう考えていくのかというところは検討していかなければならないところかなと思いました。
もう一つ、インクルージョンのところで、特に親御さんが見ていくときには、インクルージョンという視点だけではなくて、子供の多様性を認めていくというか、個性を認めていく、そこら辺のところはとても大事なのかなと思ったので、そこら辺のキーワードも実は裏側には含まれているのかなと思いながら聞いておりました。そういった意味ではインクルージョンの推進をしていくところで、もう少し言葉を落としていくようなところもこれから検討されてもいいのかなと思いました。この検討会だけでまとまる話ではないのかもしれませんけれども、すみません、感想みたいな形になってしまいました。
○柏女座長 ありがとうございました。
北川さん、手が挙がっていますか。お願いいたします。
○北川構成員 給付決定かどうか分からないのですけれども、例えば１歳半とか２歳とかで、子育てで困っていて、ちょっと言葉が遅かったり、目が合わなかったり、お母さんが不安だとか、そういう育児不安も抱えながら、そういうところも温かく支えていく仕組みというか気づきの段階、その子が障害福祉サービスを使えるようになるかどうかは別として、そういう段階の親御さんもどう支えていくかという、そういう視点もすごく大事なのではないかな。そこに手厚くした結果、ポピュレーションアプローチで暮らしていけるかもしれないし、どちらになるかは、それはどちらでも温かく包んでいくというか、そういう観点で、子供時代にしっかり手厚くしてあげるというのが基本大事なのかなと思いました。
以上です。
○柏女座長 大事な点をおっしゃっていただきました。ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
よろしければ、この議論を終えたいと思います。
私の感想ですけれども、この支給決定の問題は、本当に全体のバランスとか社会のありようとかそういうものも踏まえて考えていかなければならない問題だなということを如実に感じました。障害を持った子供たちの親御さんたちが、これまでほとんど就労できていなかったのが、近年、急速に就労できるようになってきております。それは、障害を持った子供たちを抱えていても、その親御さんたちが自己実現を図っていくためにとても大切なことだと思いますが、それが放課後等デイサービスの飛躍的な増大をももたらしているということもあるわけで。
ただ、支給決定の道筋を、子供の療育の必要性、子供の困り感のところに着目をして、例えば支給決定の基準等を定めれば、そこから放課後等デイサービスを利用できなくなる親御さんたちも出てくる可能性がある。では、その方を放課後児童クラブの中でどれだけ受け止めることができるのか。あるいは、日中一時支援という事業の中でどれだけ受け止めることができるのか。それがない状態で療育の必要性、困り感のところに、子供の発達に焦点を当てた基準をつくってしまうことは、親の就労も阻害してしまうといったようなことがあるので、全体を考えながらやっていかなければいけないなということを強く今回は感じました。
この障害児通所支援の在り方に関する検討会だけでは、なかなか解決のつかない問題、今回、厚生労働省の子ども家庭局の方もお聞きいただいたり、文部科学省の方とも関わりを持っておりますけれども、そうした全体の中で障害児通所支援の在り方は考えていかなければならないなということを、改めて感じさせられました。
では、インクルージョンと給付決定についての議論は、この程度にさせていただきます。
最後、３つ目「その他」ですけれども、「その他」について、事務局では何か予定していることはございますか。
ないですか。
では、構成員の方から、「その他」のところで何か御意見ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、今日の議事はこれで全て終了とさせていただきたいと思います。
事務局から、今後のスケジュールについて御説明をお願いいたします。
○田野障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局でございます。
次回の検討会は、９月15日（水）夕方の16時30分から19時までになっております。２時間半という時間になってございますので、よろしくお願いいたします。
事務局のほうのマイクの設定がまずかったということで、大変申し訳ございませんでした。また、気をつけてまいりたいと思いますので、引き続き、どうぞよろしくお願いいたします。
以上でございます。
○柏女座長 次回を含めてあと３回予定されております。次回には、事務局のほうから、これまでの意見を踏まえた報告の骨子案が出て、それについての議論を進めていくという形になります。ぜひ、これからも御協力をお願いいたします。
それでは、今日の検討会をこれにて終了させていただきます。
皆様、御協力ありがとうございました。
