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第３回 外来機能報告等に関するワーキンググループ
日時
令和３年９月１５日（水）15:45～17:45
場所
TKP新橋カンファレンスセンター ホール14G
（東京都千代田区内幸町1-3-1）
（東京都千代田区内幸町1-3-1）
議事
○医療政策企画官 それでは、定刻となりましたので、ただいまから第３回「外来機能報告等に関するワーキンググループ」を開催させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
まず初めに、構成員の皆様方の出席状況の確認をさせていただきますが、本日は全構成員に御出席をいただいております。
また、事務局の異動がございましたので、事務局の紹介をさせていただきます。
本日、医政局長の伊原が所用によりやや遅れておりますが、追って出席させていただくこととしておりますので、その際に御挨拶させていただきたいと思います。
続きまして、大臣官房医政担当審議官の大坪でございます。大坪につきましては、所用によりまして本日は欠席させていただいてございます。
続きまして、医政局計画課長の鷲見でございます。
そして、私、医政局総務課医療政策企画官の古川と申します。よろしくお願いいたします。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点からオンラインによる開催としておりまして、傍聴は報道関係者の方のみとさせていただいてございます。
発言の仕方などにつきまして御説明させていただきます。御発言の際には、手を挙げるボタンをクリックしていただき、座長の指名を受けてから、マイクのミュートボタンを解除し発言するようお願いいたします。なお、手を挙げるボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。発言終了後は手を挙げるボタンをオフにしていただきまして、再度マイクをミュートにするようお願いいたします。
また、座長から議題などに賛成か異議がないかなどを確認することがございますが、賛成の場合には反応ボタンをクリックしていただいた上で賛成ボタンをクリックしていただく、またはカメラに向かってうなずいていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきたいと思います。
次に、資料の確認をさせていただきます。
議事次第、資料１、資料２となってございます。資料の不備等ございましたら、事務局までお知らせください。
報道の方でカメラの方がいらっしゃいましたら、ここまでとさせていただきたいと思います。
以降の進行は尾形座長にお願いさせていただきます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。それでは、早速、議事に入りたいと思います。
議題１の「外来機能報告等の施行に向けた検討について」、本日は、個別の検討事項に関する１巡目の議論の２回目ということになります。地域における協議の場、紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析、国民への周知方法等について議論をしたいと思います。
それでは、まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。では、資料１に沿って御説明させていただきたいと思います。
本日は「外来機能報告等の施行に向けた検討について」ということで、地域における協議の場、紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析、国民への周知方法といったことを議題とさせていただきたいと思ってございます。よろしくお願いいたします。
１ページ目、目次となってございますが、前回までの議論の振り返り、地域における協議の場、３番としまして紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析、国民への周知方法という３つの議題で進めさせていただきます。
１つ目の前回までの議論ということなのですけれども、少しおさらいさせていただきたいと思いますが、３ページ目を御覧ください。以前のワーキングでも提示させていただいた資料でございますが、現時点の検討スケジュールのイメージになってございます。ここの四角囲いさせていただいたところが本日ということになってございまして、次回は医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の基準等について議論いただくという流れになってございまして、２巡目の議論に入らせていただいて、最終的に12月中の取りまとめを目指しているということになります。本制度は令和４年４月に施行させていただきますので、その前に省令の制定ですとか通知の発出といったところをさせていただきたいと考えてございます。
４ページ目でございますが、こちらもおさらいになりますが、外来機能報告等の施行に向けた検討事項ということで、５つほど検討議題を掲げさせていただいてございます。外来機能報告をどのように行うのか、「医療資源を重点的に活用する外来」について、外来のうち該当する項目、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」について、国の定める基準、地域における協議の場でどのように協議するか、５つ目としまして紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析等をどのように進めるのかといったことになってございまして、下のほうを御覧いただければと思いますが、マル４、マル５が本日の議題ということになります。
少しこれまでの議論の振り返りになりますので、時間の短縮のために飛ばさせていただきたいと思ってございますが、資料１の22ページ目でございます。２．（１）地域における協議の場の基本的な考え方（案）というふうに提示させていただいてございます。
23ページ目を御覧いただきたいのですけれども、少しこちらも振り返り的になりますが、地域における協議の場の基本的な考え方というものを改めて整理させていただいてございます。御案内のとおり、今回の医療法改正において、医療機関が外来機能報告を行い、地域の協議の場において基幹的な医療機関に関する協議を行うとともに、地域の医療機関の外来機能の明確化、連携に関する協議を行うことによって、外来機能の明確化・連携を推進し、患者の流れのさらなる円滑化を図るということを大きな趣旨、目的とさせていただいているところでございます。
本来、基幹的な医療機関に関する協議とともに、地域の医療機関の外来機能の明確化・連携に関する協議を行うというものなのですけれども、外来医療に関するデータや議論の蓄積が少ない中で、令和４年度については、施行初年度ということもありますので、まずは地域の協議の場において外来機能の連携を示す紹介・逆紹介の状況も含めた外来機能報告のデータと医療機関の意向等に基づいて、基幹的医療機関に関する協議を中心に行うことを検討してはどうかと考えております。
３ポツ目でございますが、地域の協議の場における参加者、協議の進め方、協議結果の公表等につきましては、関係者による実質的な議論の活性化、効率的な協議、協議の透明性の確保、個人情報・経営情報の保護等の観点から検討してはどうかということとさせていただいてございます。
４ポツ目ですけれども、地域の協議の場については、国において都道府県が参考とできるようなガイドラインをお示しした上で、都道府県が改正医療法に基づいてガイドラインを参考にして地域の実情に応じて運営することができるよう検討していくこととさせていただいてございます。
おめくりいただきまして、２．（２）で外来機能報告・地域における協議の場のスケジュールとさせていただいてございます。
25ページ目を御覧ください。マル１としまして紹介を基本とする医療機関の協議のスケジュールを記載させていただいてございますが、まず、医療機関からの外来機能報告について病床機能報告と一体的に報告を行い、年度内に地域の協議の場における協議が行えるよう、以下のようなスケジュールを案として提示させていただいてございます。
来年４月からのイメージになりますが、まずは対象医療機関の抽出、NDBデータを対象医療機関別に集計。一定作業の期間がありまして、９月、対象医療機関に外来機能報告の依頼、報告用ウェブサイトの開設、対象医療機関にNDBデータの提供。10月に入ると、対象医療機関からの報告をいただきまして、こちらは10月31日まで報告期限とする。そちらを12月にデータの整理を行いまして、集計取りまとめと、都道府県に対して集計取りまとめ結果を国から提供するというところです。１月から３月は舞台が変わって都道府県のほうになりますけれども、地域の協議の場における協議、都道府県における基幹的医療機関の公表、都道府県に集計結果の提供といったことをさせていただくようなスケジュールでイメージしてございます。
また、マル２にあります外来機能の明確化・連携についての協議スケジュールにつきましては、来年１月から外来医療計画ガイドラインの見直しの検討を行うこととしておりますが、その中で検討してはどうかということとさせていただいてございます。
26ページ目、２．（３）地域における協議の場の参加者ということでございます。
27ページ目を御覧ください。地域における協議の場の参加者（案）ということで、外来医療計画に対する協議が地域の協議の場で既に行われているということです。多くの地域で地域医療構想調整会議が活用されている中で、今回の改正医療法に関する協議の参加者は、これまでの参加者を考慮しつつ、今回の協議に関係する方が参加するよう検討する必要があると。
こちらは御参考までなのですけれども、外来医療計画ガイドラインにおけます地域の協議の場の参加者がどうなっているかというのが左側。右側は、地域医療構想策定ガイドラインにおけます地域医療構想調整会議の参加者を掲示させていただいてございます。
では、具体的にどういう方がという話になるわけなのですけれども、28ページ目でございます。患者の流れのさらなる円滑化が幅広く関係者の理解を得て推進する必要がある一方で、個別の医療機関の経営に影響する可能性のある協議が行われるため、参加者案としてこちらに掲げさせていただいてございますが、まず１つ目のポツを御覧ください。郡市区医師会等の地域における学識経験者に加えまして、代表性を考慮した病院・診療所の管理者、医療保険者、市区町村等とすることが望ましいのではないかと考えてございます。
２つ目のポツでございますが、まず（１）でございますけれども、国で策定する予定の国の基準に該当しているものの、基幹的な医療機関になる意向のない医療機関。（２）としまして、国の基準に該当しないものの、基幹的な医療機関となる意向のある医療機関。こうした医療機関の取扱いについてでございますが、当該地域の地域性や医療機関の特性等に考慮した議論が当然必要になるわけでございまして、前提としましては、こうした医療機関につきましても出席を求めることとしてはどうかと考えてございます。
※に書かせていただきましたが、患者の流れのさらなる円滑化は住民の理解が必要となりますので、当然、患者情報ですとか医療機関の経営に関する情報というものは非公開としつつ、その他の資料ですとか協議結果といったものにつきましては、住民に公表することを検討してはどうかと書かせていただいております。
また、外来機能に関する協議の参加者につきましては、先ほど同様に、令和４年１月からの外来医療計画ガイドラインの見直しの検討を行う中で検討することとしてはどうかとさせていただいてございます。
少し飛ばしまして、31ページ目を御覧ください。２．（４）地域における協議の場の協議の進め方、協議結果の公表といったテーマに移らせていただきます。
32ページ目を御覧ください。「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」に関する協議の進め方、協議結果の公表についてということでございますが、まず協議の進め方でございます。横三角で記載してございますが、外来機能報告データ等の共有、外来医療提供体制の現状と課題の認識共有ということで、外来機能報告データや既存の統計調査などで明らかとなる地域の外来医療提供体制の現状と課題について、参加する関係者で認識を共有するというのが１つ目にございます。
２つ目のポツがいわゆる基幹的医療機関の協議ということになるわけですけれども、外来機能報告から整理された医療機関の「基幹的な医療機関」になる意向の有無、国基準の適合の状況、外来医療の実施状況等を踏まえて議論することとさせていただきたいと思ってございますが、その際に、特に国の基準と医療機関の意向が合致しない医療機関について、当該地域の地域性ですとか当該医療機関の特性を考慮して議論することが必要なのではないかと考えてございます。
３つ目のポツに書かせていただいてございますが、１度目の地域の協議の場で医療機関の意向と異なる結論となった場合には、その医療機関において、地域の協議の場で議論を踏まえて再度検討を行っていただき、改めてその医療機関に意向を確認した上で、２回目の地域の協議の場で協議を再度実施するということにしております。
４つ目のポツでございますが、基幹的医療機関につきまして、医療機関の意向と地域の協議の場で結論が最終的に一致したものに限り、協議が調ったものとして協議結果を取りまとめて公表するというプロセスを考えてございます。
33ページ目、協議結果の公表ということでございますが、地域の外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るためには、住民に医療機関の外来機能を理解して受診していただくことがまず重要になってきます。特に、紹介患者への外来を基本とする基幹的医療機関については、その役割を含めて周知する必要があると考えてございまして、都道府県報やホームページによる公表、プレスリリース等によるマスコミへの周知、シンポジウム・講演・SNS、あらゆる手段を使って周知・呼びかけをするなど、幅広い世代の住民に行き渡るように公表を行うことが必要になると考えてございます。
こちらにつきましても、来年１月からの外来医療計画ガイドライン見直しの検討の中で検討することとしてはどうかと書かせていただいてございます。
34ページ目、３ポツ目でございますが「紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析、国民への周知方法」ということでございます。
36ページ目、まずは３．（１）紹介・逆紹介の推進ということになります。
37ページ目でございますが、前回の外来機能報告等ワーキングにおきまして、外来機能報告の報告項目案として、紹介・逆紹介の状況、いわゆるその紹介率・逆紹介率といったものをお示ししたところでございます。現在、紹介・逆紹介率に関する調査を行っておりまして、この結果を踏まえて、基幹的な医療機関、紹介患者の外来を基本とする医療機関の検討を行う際に、紹介・逆紹介の推進といった観点からも検討を進めていかなければならないと考えてございます。
ちょっと字が小さくなってしまって大変恐縮なのですけれども、こちらに参考といたしまして、現状の地域医療支援病院と特定機能病院における紹介率・逆紹介率の定義を記載させていただいてございます。
続きまして、資料の42ページ目を御覧ください。３．（２）診療科ごとの外来分析ということになりますが、おめくりいただきまして43ページ目、診療科ごとの外来分析の考え方としまして、現在のNDB、ナショナルデータベースによりますデータ分析においては、レセプトの仕様が「診療科名の記載は任意」とされている中で、もちろん任意になってございますので、診療科名が記載されていないレセプト割合が高くて、議診療科ごとのデータ分析には限界があるといった状況があります。
これまで行ってきました医療資源を重点的に活用する外来の実施状況のデータ分析において、診療科に着目した試行的な分析として、眼科と耳鼻咽喉科と考えられる外来受診を除いた分析を実施いたしましたが、眼科及び耳鼻咽喉科と考えられる外来受診を除いていない分析と除いた分析で、数値はそんなに変わらなかったといった結果も出てきてございます。こういった結果も含めまして、診療科ごとのデータ分析を行うために、レセプトや外来機能報告における対応など、引き続き改善を検討することが必要だと考えております。
なお、地域の協議の場における協議のために、都道府県が診療科ごとのデータ分析を行うことは、現状でもできるということになってございます。
48ページ目でございます。３．（３）国民への周知方法ということでございます。
49ページ目、先ほど来申し上げておりますが、地域の外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るためには、当然、住民に医療機関の外来機能を理解して受診していただくことが重要になります。
改正医療法におきましては、外来機能報告により報告されました事項について、都道府県が公表するとともに、都道府県が地域の協議の場において、基幹的な医療機関等について協議を行い、その結果を取りまとめて公表することとされてございます。
患者がまずは地域の「かかりつけ医機能を担う医療機関」を受診し、必要に応じて紹介を受けて基幹的な医療機関を受診するとともに、状態が落ち着いたら逆紹介を受けて地域に戻っていく、そういった受診の流れと医療機関の機能・役割について、住民に普及啓発を行っていくことが必要となってございまして、国と都道府県に分けてそれぞれやることを書かせていただきましたが、まずは国において外来機能報告や基幹的な医療機関の制度上の仕組み、制度を理解していただかなくてはいけないということがありますので、こういった制度上の仕組みですとか、かかりつけ医機能を担う医療機関を中心とした受診の流れ、医療機関ごとに求められる機能・役割など、周知を行うことが必要なのではないかと考えてございます。
それに加えまして、都道府県におきましては、地域の医療機関の外来機能の明確化の状況とともに、個々の基幹的な医療機関について、都道府県報やホームページによる公表、プレスリリース等によるマスコミへの周知等々、様々な手段を使って、幅広い世代の住民に行き渡るように公表を行うことを検討してはどうかと書かせていただいてございます。
患者の流れのさらなる円滑化は、当然住民の理解が必要でございますので、協議プロセスの透明性の確保の観点からもあわせて、地域の協議の場に提出する資料のうち、先ほど申し上げたことと同様でございますが、患者情報や医療機関の経営に関する情報は非公開としつつ、その他の資料、協議結果は住民に公表することを検討してはどうかと考えてございます。
さらに、基幹的な医療機関につきましては、紹介患者への外来を基本とする医療機関であるということが患者によく理解いただけるように、広告を可能とするといったことや、現行の医療機能情報提供制度の項目にこういった情報を追加することを検討してはどうかと考えてございます。
雑駁ではございますが、私からの説明は以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま御説明いただきました資料１につきまして、一括して扱いたいと思います。御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
それでは、猿木構成員、それから今村知明構成員の順番でお願いします。
○猿木構成員 質問ですけれども、対象となる医療機関は、初歩的な質問で恐縮ですが、全病院と全有床診療所に当たって、データベースは全部医療機関に送られるという理解でよろしいでしょうか。それが質問の１番目です。
２番目は協議の場のことなのですが、協議の場において代表性を考慮した病院・診療所の管理者が入るということになっていますけれども、診療所であって入院させるための施設を有するいわゆる有床診ですね。病床機能報告に続いて外来機能報告を担うわけですけれども、診療所のくくりの中で有床診療所の管理者も何とか入れるような工夫を厚労省のほうで考えていただけないでしょうか。この２点を伺います。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ２点御質問です。事務局、お願いいたします。
○総務課長 総務課長でございます。よろしくお願いします。
まず、データにつきましては、レセプトデータがNDBに入り、それを処理いたしまして、全て医療機関のほうにお渡しするということでございます。
それから、協議の場における参加者でございます。本日の案で28ページに病院・診療所の管理者等々が望ましいという記載をさせていただきました。有床診というものは、無床診に比べまして一段この制度における中心的なプレーヤーということでございますので、それに参画することが重要なのではないかという御意見かと思います。もっともな御指摘と思いますので、具体的なガイドラインの書き方について引き続き検討したいと考えます。
まずは以上でございます。
○猿木構成員 ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 計画課長補佐、どうぞ。
○計画課長補佐 計画課の補佐の佐藤と申します。
猿木先生の今の御質問のところで補足でございます。まず第１点目、データに関しまして、基本的にはNDBを使いまして、各病院・有床診にデータを提供させていただきます。その際、NDBに含まれているものを提供するということでプレプリントさせていただくわけですけれども、自賠責など一部含まれないものもございますので、その分について、もし該当するものがあるようであれば、それは追記していただくことが必要になるかと思います。
それから、２点目のところで、こちらは参考までですけれども、地域医療構想調整会議の中で有床診療所の方が参加されているかという観点につきましては、過去の資料でございますけれども、有床診の団体ないしはその有床診療所自身で参加されているというところも、６％程度ですけれども、一部ございます。また、こちらは地域単位での調整会議でございましたけれども、都道府県単位のところでも有床診の団体が入っている県があるやには聞いてございます。
以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
ここで、医政局長が到着されましたので、御挨拶をお願いしたいと思います。
○医政局長 皆様、昨日付で医政局長を拝命しました伊原と申します。よろしくお願いいたします。私は、医政局は本当に三十何年ぶりでございまして、医療保険は結構担当してきたのですけれども、非常に新鮮な気分でおります。
入院については機能分化が随分議論され、進められてきましたけれども、この外来というテーマで、ここで大きく医療法の改正で位置づけられたと思っております。今回、来年の施行に向けて時間も限られておりますけれども、コロナの話もあって国民の関心も高い中で、改めてどこまでしっかりできるかと思っておりますが、ぜひここで御議論いただいて、いい形で施行したいと思っておりますので、ぜひ御協力をお願い申し上げます。今後ともよろしくお願いします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
１つ意見というか質問、提言なのですけれども、地域における協議の場のことなのですが、原案だと、とてもではないけれども協議の場としては機能しないのではないかということを危惧しています。今、説明をお聞きする分には、地域医療調整会議に若干人を加えて協議の場を設立しようとされていると思うのですけれども、入院と外来、もともと全然方向が違うと思うのです。やはり外来は物すごく専門分化していますから、各団体の代表や分野の代表の方でそれを議論して適切かどうかを決めるというのはなかなか難しいのではないかと思うのです。例えばリニアックなんかでも、リニアックを何台置くかというようなことを全くリニアックに関係ない分野の先生で議論するというのはもともと難しいと思いますし、それが外来は30分野、100分野とあるわけですね。ですから、全体で議論したり適否を決めたりというのが難しいと思うのです。
実際、地域医療調整会議、病床の地域医療構想のときにも動かしましたけれども、なかなか大変な議論があったと思うのです。ある程度資料があってもあれだけ難しい議論になるのに、外来を今の曖昧な状況で、この形でするのは難しいのではないかと。せめてこの下に細分化されたワーキンググループなり専門分科会なりをたくさんぶら下げないと、そういうことは議論ができないのではないかなと思います。もう少し踏み込んだ提案をしていただく必要があるのではないかと思いますので、今の考えを聞かせていただければと思います。
○尾形座長 事務局、いかがでしょうか。
○総務課長 今日、恐らくいろいろな御意見が出ると思いますので、それをお聞きさせていただいて、私からまとめてお答えしようと思っておりましたけれども、まずは考え方を改めて述べさせていただきたいと思います。
今回の地域の協議の場でございますけれども、まず一番重要なのは法律だと思いますので、その規定にのっとって見てみますと、16ページに法律の規定を書いてございますが、この地域の協議の場では、主に２つの議論をします。医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関についての議論、それから外来における機能の分化及び連携、この２点を議論する。そのやり方としては、法律上、地域医療構想調整会議を活用することができるとなってございます。かつ、この地域の協議の場というのは、そもそも外来についての協議を行うものとして既に法律上組み立てられたものでございます。したがいまして、今回の地域の協議の場というのは、これまで行ってきた地域の協議の場、及び地域医療構想調整会議の両方を活用するといいますか、もともと両方を使うということが法律上の構成になっておりまして、実際、資料の29ページにありますとおり外来の地域の協議の場というのは、地域医療構想調整会議というものが多く使われているということでございました。
恐らく御指摘の点が今日の議論のポイントなので、最終的には、今回１巡目でございますので、２巡目に取りまとめるということで、本日は御意見賜りたいところなのでございますけれども、既に事前にもお話しいただいている中では、地域医療構想調整会議は病院中心の議論をしている。それから、外来の地域の協議の場というのは、多数の外来診療所があるところについてどのように考えていくかを議論するところということで、もともとその性格はかなり異なるものでございます。
他方で、実態としてはこれが両方使われている。それは恐らく一定程度地域で協議の場がたくさんあるということが、一方で煩雑といいますか、議論が錯綜する、混乱するということもあると思いますので、できるのであれば、それは１つでも構わないと。これはできる規定なので、そうでなければならないというものではない。他方で、実態としてはそういう実態になっているということだと思います。
したがいまして、法律の規定に素直に従えば、今回の提案ということになるというのが説明になりますし、そういう実態としてこれまで運用されてきたということは踏まえつつ、他方で、資料に書かせていただいたのは、これまでの形式上の取扱いを考慮しながらそれぞれ考えていくべきなのだとしておりますので、当然ながらその地域においてベストの協議体というものをお考えいただければいいのだと思います。
１つの案としましては、今村先生がおっしゃったように、ワーキンググループですとか、そういう下に議論をする場をつくって実質的な議論ができるようにしていくということはあり得るだろうと思いますので、そこはまたさらに御意見を伺いながら、２巡目で取りまとめに向けて改めて議論に供したいと考えています。
以上です。
○今村（知）構成員 ありがとうございます。今の説明は分かるのですけれども、今まで地域医療調整会議で外来の議論をしているといっても、そんな深い議論をしているかというと、そこまではとてもではないけどできていないという状況ですし、逆にそのメンバーが議論できないから、やったけれども素通りしているというような状況がたくさんの県であると思うのです。ですから、今までの実績というのはほとんど当てにならないと思いますし、実際、今からつくられる外来の、国の基準で線を引いたとしても、そんなきっちり線が引けるものではないので、議論でそれの適否を検討できるような体制をつくろうと思うと、このばくっとした委員会ではなかなか難しいと思いますし、もう少しフレームを組み込んで提言していただく必要があると思っています。
○尾形座長 ありがとうございました。今日は１巡目ということですので、今の点等につきましても、皆様から幅広く御意見を承りたいと思います。
では、野原構成員、どうぞ。
○野原構成員 野原でございます。
23ページ、協議の場の基本的な考え方、25ページにスケジュールを示していただきました。初年度はまずは医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関に関する協議から開始し、その後、国で示すガイドラインや各種データに基づき、各地域の実情に応じて、地域の外来機能の役割分担と連携に関する協議を進め、最終的には令和６年度からの第８次医療計画の外来医療計画につなげていくということで、丁寧に地域で議論を進めていくということで理解をいたしました。
本格的な議論は来年度、令和４年度からではありますが、一方で、現在の新型コロナウイルス感染症の動向も来年度以降どうなっていくかということはまだ流動的な状況でございます。加えて国が示している地域医療構想の実現に向けた工程においても、新型コロナの流行や対応状況を見ながら都道府県とも協議を行い設定していくこととされていることもありまして、今後の新型コロナの流行状況に応じた柔軟なスケジュール設定といった点も考慮していく必要もあるのではないかと考えております。
また、28ページに示されました地域における協議の場の参加者案について、特に異論はありませんが、14ページに示されたとおり、これまで各地域では、外来医療計画の策定の議論を行ってきてまいりました。今後の外来機能の議論とも整合を図る上で、多くの自治体ではこの協議体の構成員を基本とすることが想定されますので、その点については、自治体の裁量により設定できるように配慮をお願いしたいと思います。
先ほど今村構成員から御指摘いただきました専門的な医療機能、外来機能ですね。確かにこれまで我々、地域の協議の場では具体的な議論をしてこなかったのは事実です。こうした点、どういった論点でこの外来機能を地域で役割分担していくのか、これはぜひ今後示すガイドラインの中に示していただいて、こういった論点で特殊な外来を議論するに当たっては、例えばこういう方を呼んで、こういった議論をすべきだというのも示しいただければ、地域においてより建設的な議論が深まるのではないかと考えます。
37ページに紹介・逆紹介の推進について示しておりますが、医療機能の分化、連携の指標として、協議の場で議論していくことは必要と考えておりますが、例えば地域によっては医師不足、偏在を背景として、医療資源を重点的に活用する外来を担っている医療機関であっても、地域の多くの住民のかかりつけ医的な機能も同時に担っている場合もございます。今後、紹介率・逆紹介率の数値が公表されてまいりますと、全国や地域間での比較といった見方もされますので、こうした点については丁寧な説明も必要ではないかと考えております。
診療科については今後の検討課題と理解をいたしましたが、以前も申し上げましたが、地域で議論を行ってまいりますと、例えば周産期医療や小児医療など診療科の課題が多く指摘されます。今後も引き続き、地域で議論するためのデータについて検討を進めていただければと思います。
また、国民への周知と理解、これがこの取組を進める上では非常に重要だと考えています。我々都道府県のこの議論の進め方、また外来機能などについて、住民の方への丁寧な周知に努めてまいりたいと考えておりますが、国においても、資料にあるとおり、上手な医療のかかり方、また、かかりつけ医を持つことのメリットなどとともに、国民への丁寧な周知をお願いしたいと思います。
また、次回以降のワーキンググループで、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の基準でありますとかデータといったものが示されてくるものと理解をしております。今後、地域で協議するに当たってどのような論点、どのような視点で議論を深めていくのかといった点について、ぜひ第２巡目の議論の中で議論を深めていただいて、ガイドラインに反映していただければと考えております。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。山口でございます。私は主に国民への周知の方法ということで、49ページのところを中心に３つほど意見と少し質問をしたいと思います。
まず、49ページの３つ目の大きな丸の１つ目のポツのところにある、医療資源を重点的に活用する外来、こういった制度上の仕組みとか、それに伴っての患者の受診の流れ、そして、医療機関ごとの機能や役割の周知。これはこの外来の報告制度が始まるよりも前倒しをして、早くからこういったことを伝えていく、周知していく必要があるのではないかと思っています。それに当たっては、２つ目の小さなポツのところで、考えられる周知の方法というのは、都道府県報のホームページ、マスコミ、シンポジウム・講演・SNSと羅列してあるわけですけれども、どうしてもシンポジウム・講演になりますと、一部の関心のある人しか集まってこないという傾向もありますし、そもそも都道府県のホームページは玉石混交いろいろなものが書かれていて、どこを見ればそんな情報があるのかが埋もれてしまうことが多いと思います。
今現在、受診行動を起こしている患者というところに少しターゲットを当てて考えるとすれば、例えば、保険者から医療費の通知が今、郵送で送られてきますけれども、そういったところとか、それから実際に自分が受診している医療機関で情報が得られるというのが患者にはとても身近な場所ではないかと思います。そのために１つ、都道府県でというよりも、厚生労働省で、先ほどの制度上の仕組みや受診の流れ、医療機関の機能、役割を分かりやすく説明した文書をつくって、例えば医療機関や保険者がダウンロードしてそれを利用できるような仕組みが必要ではないかなと思うのですけれども、そういったことの構想とか予定がおありなのかということが質問です。
２つ目として、４つ目の丸のところに、先ほどの協議の結果は住民に公表することを検討してはどうかとあります。もちろん公表していただく必要はあると思うのですが、これはまとまった結果、そのままでは全く一般的には分からない内容になると思いますので、ある程度一般の人が理解できる内容に翻訳する必要があるのではないかと思っています。その辺りをどう考えてらっしゃるのかということが２つ目の質問です。
ただ、32ページを見ていますと、協議の場での結論が最終的に一致したものに限り協議が調ったものとして結果を取りまとめると書いてあって、先ほど今村構成員の御意見にあったように、ここまで最終的に一致するというようなことが頻度としてそんなに多くないのではないかと思いますので、その辺りはちょっと今後の課題なのかなと思っています。
最後に、一番下の丸のところで、医療機能情報提供制度のところに追加するということについては、追加していただけたらいいなと思っておりますが、そもそもこの医療機能情報提供制度が一般国民に全然周知されていないということがかねてからずっと問題だと思っております。現在、一部の機能は、各都道府県ばらばらになっているところを統一する仕組みをつくっている最中だと思いますけれども、ぜひその中で、どうやって国民にこういったものがあることを知らせていくのか。それも先ほどの情報提供の中に組み入れていく必要があるのではないかと思いますので、その辺りも御検討いただきたいと思います。
以上です。２つほど質問にお答えいただければ幸いです。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、２点御質問ということですので、お願いします。
○総務課長 まず、本日、周知方法の考え方をお示しさせていただきまして、皆様から御意見賜るという会でございましたので、その後のデリバリーといいますか、どういう広告媒体でどのように周知していくかということについては、事務局の中で、まだ深い検討というものは至ってございません。ただ、今御意見いただきまして、分かりやすく説明する資料をつくるべきだという御意見でございますし、実際に我々もここで書いてございます真意は、患者の流れというものをより円滑なものにして、患者にとって地域の医療機関の在り方が、受診のアクセスという意味において適切といいますか、よりよいものにしていくという観点でこの改革を全体的に行っておりますので、それは患者に、あるいは国民の皆様に周知していくことが重要だということでこのペーパーをつくらせていただいております。したがいまして、どういう媒体をつくるかというのは今後検討するといたしまして、そのようにできる限り対応してまいりたいと思います。
それから、医療機能情報提供制度につきましては、付言いたしますと、今、都道府県ごとに運用されているということでございますので、これは機能情報提供制度の検討会において議論をさせていただいておりますけれども、全国的な仕組みに変えていって、国民の皆さんが検索しやすいように改修していくということを検討してございますので、そういう中で、この周知について努めていこうと思います。
２点目は何でしたでしょうか。
○山口構成員 協議の結果を住民に伝えるときの翻訳機能というか、分かりやすくすることについてです。
○総務課長 まず、もう少し議論を深めていく中で、今日の御意見も賜った上で、どういうふうにこれをデリバリーといいますか、公表するときに翻訳というのですかね。そういうものが必要だと思いますので、ちょっと工夫すると。とりあえず今日は工夫させていただきますということでお答えをさせていただきますが、具体的にはもう少し議論を深めながら、どのようにするか、何らかの形で次回でも御回答できるようにしていきたいと思います。
○山口構成員 質問しましたが、では、工夫していただきたいと要望したいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。織田でございます。
33ページになります。地域における協議の場の進め方ですけれども、前回の話の中で、医療資源を重点的に活用する外来を基幹的に担う医療機関になった場合は、一般病床200床以上は紹介状なしだと定額負担の対象になるというのがほぼ決まっているという話でした。しかし、200床クラスの病院で地域医療支援病院になっていないところはかかりつけ医機能も併せ持つ地域に根差した医療をやっている病院がほとんどです。そういう意味では、地域医療へのアクセスのハードルが高くなるのではないかと危惧しているところも多くあります。
そういう中で、この意向のありなしというのは非常に重要になってくると思います。実際に今まで既に紹介中心でやってきたところは地域医療支援病院になっている病院が多いわけですから、意向がないところはやはり地域のかかりつけ医機能を併せ持つ病院が多分多くあります。そういう意味では、この意向なしのところで拙速に結果を出さないようにしていただきたいと思いますし、ここら辺の議論は丁寧に行っていただきたいと思います。
特に14ページを開きますと、地域における外来機能の不足は計算で出されていますね。そういう中で、上位の33％ではなくて、外来が少ない下位３分の１ですね。外来診療所が少ないところに関しては特に注意して地域の実情を考えていかなくてはいけないのではないかと思います。
また、先ほど今村構成員がおっしゃったように、外来医療圏というのは二次医療圏よりさらにどちらかというと狭いのですよね。そういう中で、この協議の場の構成員の中には当然、それぞれの外来医療圏に関わる方たちも含めていかなくてはいけないのだろうと思います。そこら辺に関しては、協議の場の構成員の選定もやはり慎重に考えていっていただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。今回、事務局が用意をしてくださった協議の場の基本的な考え方に関しては、基本的に大枠では同意いたしますが、何点か質問及びコメントをさせていただきたいと思います。
23ページですけれども、協議の場の基本的な考え方として議論するのは、今回ここに書いてあるように、基幹的に担う医療機関と地域の医療機関の外来機能の明確化、連携に関する協議ということになっていますけれども、その下の丸に書いてありますように、外来医療に関してのデータはほとんど整理されていないというか、分析もされていないというのは、先ほど今村構成員もおっしゃったと思いますが、このデータを集めるまでの間、少なくとも紹介・逆紹介を含めた形でいろいろな国の基準に基づいた基幹的な医療機関に関する議論をすると、こういう理解をしております。
その中において、25ページのスケジュールのところにありますように、４月から外来機能報告の対象医療機関の抽出ということを書いてあるのですけれども、これは病院と有床診療所ですよね。無床診療所は手挙げだと思うのですけれども、無床診療所の場合のスケジュールは若干ここに記載されているスケジュールと内容が違うのではないかと思うので、無床診療所のスケジュールも少し分けて書いていただいたほうがいいのではないかなと思うのが１点でございます。
そして、37ページのところで、現在、紹介・逆紹介の調査をしていただいているわけですが、コロナの状況で、従来の紹介・逆紹介の状況と異なったものを感じると現場の先生方からよくお聞きします。ですので、この現在の調査データを今後どのように扱うのかということを事務局にお伺いしたいなと思います。現在のデータを基にすると間違った考え方、基準になる可能性がありますので、その辺りを少しお伺いしたいということ。
それと、43ページ、診療科ごとの外来分析の考え方の案ですが、これは非常に重要でして、ここにもありますように、レセプトの仕様が「診療科名の記録は任意」となっているということもありますし、以前から問題視されています、大きな病院において、１つの診療科においては重点的な、でも、それ以外はそうではないということが調べられない。さらには、診療所の医療機能においても、１人の先生がいろいろな科の患者さんを診ておられるという現状がありますので、そういうものをできるだけ精緻化していくためには、診療科名の記録等に関してレセプトの改善が非常に重要になるのだろうなと思います。それによって、本制度を適切に修正していくこともできるでしょうし、外来機能の明確化を進めたり、また、外来医療計画そのものを実効性のあるものにしていくこともできる。さらにはかかりつけ医の議論を深めることにもつながりますので、ここは事務局には今後しっかりと検討を重ねていっていただきたいなという、これは要望になります。
最後に、この外来機能報告のスタートは来年４月からなのですけれども、急に始まった制度ということもございまして、また、現在コロナの状況もありますから、医療機関として十分に対応できない可能性もあるかなと危惧しております。法的にはこれは決まったことですので、やらなければいけないというのを我々は分かっているわけですけれども、現場の先生方に100％周知できるかどうかということもある中で、万が一この報告が未提出になった場合の取扱いを事務局としてどのように考えておられるのか。これは協議の場での対応にもはねてくるお話ですので、そこはお伺いしたいかな。
○尾形座長 ありがとうございました。
２点、御質問だったと思います。事務局、お願いいたします。
○総務課長 総務課長です。
まず、御意見いただきました点につきましては、引き続き、よく検討させていただきたいと思います。
御質問等ということでおっしゃられたのは２点でございます。コロナ禍ということで、異なった状況のデータになっている可能性があるということについて、どう考えるかということでございました。まず、そういった状況にあるということを本日受け止めさせていただき、これは実際に協議の基準というものを考えていくに当たって、その要素がどの程度あるかということをできる限り評価して議論を進めていきたいと思います。
究極的に申し上げると、コロナ禍のデータで一旦つくった上で、後年度、平準化したところでまた議論するというのはあり得るのかもしれませんけれども、事務局としては、最初につくった基準をすぐ改正するという前提には立たないようにしたいと思いますので、そういう留意点をどのように評価するかというのは、数字も見ながら評価していきたいと考えます。
それから、報告の未提出につきましては、２つの説明をさせていただきますけれども、法律上の問題と実際上の問題というのがあろうかと思います。法令上は、これは義務ということになっておりますので、そこはよろしくお願いしたいということに尽きますし、進め方という意味においては、やはりコロナということがあって、なかなか難しい状況があったという、いろいろな事情等々あると思います。そこは実際には地域で協議がしっかり進むということが重要だと思いますので、実際の運用は都道府県あるいは自治体において丁寧にやっていただくということだろうと、御理解をいただきながら、できるだけ報告を求めながら丁寧に進めていただくということだろうと思います。
○城守構成員 ありがとうございました。そうお答えせざるを得ないというのは分かっていたわけで、申し訳ございません。
先ほど言いましたデータの取扱い、分析に関しては、例えば診療報酬も含めて、コロナの影響がどのように出ているのかどうかということを勘案するのは非常に難しい状況であります。それによって各医療機関の運営とか内容が大きく変わるということもしっかりと認識をしていただいていると思いますけれども、そこを踏まえた上で、この調査のデータを取り扱っていただければなと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。
地域における協議の場の参加者案について、28ページに示されている事務局案に異議はございません。賛同いたします。
その上で、マル２の地域医療機関の外来機能の明確化・連携に関する協議の参加者についての意見を述べさせていただきます。今後、ガイドラインの見直しの中で検討されると記載されていますが、27ページにも示されている地域医療構想調整会議の参加者、つまり、医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、病院団体、医療保険者、市町村など幅広い関係者により議論を進めていくことが望ましいと考えます。
外来機能は、入院と在宅をつなぐ非常に重要な役割を担っており、地域全体の視点での協議が必要となるため、ここに示されているような参加者を含める必要性があると考えます。
２つ目として、国民への周知方法の考え方についての意見を述べさせていただきます。地域において、外来機能の明確化・連携の仕組みについて国民に十分に理解をいただくことは本当に必要であると考えます。医療資源を重点的に活用する外来を受診する際には紹介状が必要であるということはもちろん、治療終了後は紹介元の医療機関に戻る、または必要な医療機関に転院するといった逆紹介についても、十分に理解をしていただかなければならないと考えます。
臨床においては、紹介にて入院や手術を行った患者が、必要な治療が終了した後も継続して外来受診を希望したり、あるいは、逆紹介の紹介状を持ちながらも患者の判断にて受診を継続したりするなど、逆紹介についての理解を得ることが難しい実情を経験しております。限られた外来診療時間の中では、患者に紹介・逆紹介の流れについて十分に納得いただくのが難しいことも多々あります。
そのようなことから、事務局案として示されている、国や都道府県における周知のため対応策に加え、例えば医療機関間の連携について国民に分かりやすく示すなど、具体的な対応について検討する必要があるのではないかと考えます。
○尾形座長 ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
まず、28ページ、参加者の案ということ、先ほどから出ていますように、私もおおむね賛成でございます。
これは確認ですが、地域医療構想の協議の場等の議論の中でもあったのですが、郡市区医師会等の地域の学識経験者、先ほど日看協のほうからの話もありましたように、看護協会も入れば、当然のごとく、現在、地域医療構想の協議の場でも参加していますそれぞれの地域における病院団体のメンバーも入る、という認識であるということをもう一度、確認だけさせていただきたいと思います。
次に、先ほどから議論に出ています専門的な人たちを入れていかないといけないという議論も少し出てきているかと思うのですが、これは必要に応じて、オブザーバーでもどうかという形で、できるのではないかなと私自身は思っております。一番大事なのは、その地域において、今後どのようにその病院・診療所の方向性を決めるかという丁寧な議論ができる場をいかにつくるかということが非常に大事だと思っております。したがってその場をつくるということをまず第一にしていただいて、それに必要な知識のあるメンバーに関しては、それぞれまた状況に応じて、その時々に参加していただくという形式がいいのではないかなと思っております。
それと、39ページ、逆紹介の問題です。先ほど城守構成員がおっしゃったように、やはりいろいろな問題があるかと思っておりますし、前も出ておりました地域医療支援病院と特定機能病院の間でも紹介・逆紹介のカウントの仕方が違うとか、そういった問題もあります。この辺りもどのような形で今後、調査の結果が出てくるのかということを次回等にまた御説明いただけたらと思います。
最後に43ページ、これも先ほどから議論に出ているのですが、今回、診療科ごとの外来分析の考え方ということです。これは医療資源を重点的に活用するという意味で、眼科、耳鼻科の議論が少し出されたと思うのですが、どなたかもおっしゃっていた200床前後の病院、今大都会において小児科外来をしっかりと運営している病院が多いのです。これはやはり、都市部においては周産期等の問題も踏まえた中で小児科の対応が必要だという判断で小児科外来対応しているのだと思います。そういう意味では、先ほどからの議論の中で、今後、外来の定額制になれば、例えば子供が熱を出してちょっとそこの小児科に行くと7,000円の負担というのもちょっと異様な話になってくるかと思います。本来、少子化対策として小児科の負担軽減ということの中で、逆説的な流れになるのではないかということを危惧しております。まして地方へ行きますと、本当にそういった200床前後の病院が恐らく小児科を運営しながら何とかその地域の小児科を守っているのではないでしょうか。こういったことからすると、科の特性という中では、このようなことをどうするか。そうなると小児科だけ外すのかどうかという議論は中医協マターなのか、医療保険部マターなのか分かりませんが、そこらの議論をしっかりしないと、変な形での結果になってしまわないかということを危惧しております。
追加ですが、今後の周知徹底の中では、やはりいろいろな形があるでしょうが、先ほどから出ていますように、協議の場の結果を国民の方々に分かりやすく知らしめるという意味で、前からちょっと議論になっていますが、どういう内容を知らしめるのかということを含めての議論をよろしくお願いしたいと思います。例えば、特定看護師、認定看護師等の説明をするとなると大変なことだと思いますが、一方で、医師に関しては医師の数だけになっていますが、本来ですと、外来であれば専門医の数とかそういった問題も本来はあるべき話ではないかと思っております。そこらの形の周知の仕方に関して、慎重によろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 加納構成員、最初の協議の場のメンバーの部分は御質問ということでしょうか。
○加納構成員 はい。医師や医師会等の中に等で入っている、これは前回も地域医療構想等の議論の中に看護協会とか病院団体が入っているという認識でいましたので、今回もそうであるということの確認を１つお願いしたいかなと思います。
○尾形座長 分かりました。それでは、事務局、お願いします。
○総務課長 参加者につきましては、28ページでございます。２つ書いてございまして、まず基幹的に担う医療機関を協議する参加者につきましては、今回、案を示させていただきまして、さらにマル２といたしまして、今後、地域での外来機能の明確化・連携に関する協議につきましては、引き続きガイドライン見直しの中で検討するということでございます。
マル１の参加者の案につきまして、るるそこに記載をしてございます。これはこれまでの地域医療構想のガイドラインですとか、外来医療計画ガイドラインを下敷きに作成いたしましたので、一旦は基本的にはこれまでの考え方が踏襲されるというものだろうと思いますし、それから、今申し上げましたように、マル２の今後の議論の中におきましては、さらに引き続き検討していくということでございます。病院の関係の方が、やはり地域においてこれは必要であるということであれば、当然ながら組み込まれるべきと考えてございます。
○加納構成員 ありがとうございました。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 私のほうから３点、１つは協議の基本的考え方、それから、協議の参加者、それから、国民の周知方法について、意見を述べさせていただきます。その中でちょっと事務局のほうに最後に質問もさせていただきたいと思います。
先ほどから、地域の医療をどうするべきかということ、地域の医療の在り方がいろいろ議論されていますが、やはりこれを活性化するには国の基準をどう設定するかということと、国のガイドラインをどういうふうにつくっていくかにかかっていると思います。やり方、体制もあると思うのですが、ここをしっかりとつくり込めば、議論は活性化していくのではないかと思っています。
地域における重点外来を特定するために最も必要な要素としては、当該医療機関の外来への投入資源が最も大きな要素となるのですが、もう一つ大きな要素となるのは、その医療機関が位置している地域の特性も大きな要素になるのではないかと思います。
もう既に地域の診療所から多くの紹介を受けて、また、幅広く逆紹介を行っているような病院や今後示される国の基準に該当する病院については、当然、手を挙げていただく必要がありまして、こういった病院が手を挙げないということになれば、その明確な理由についてちゃんと説明する責任がありますので、そういったことをガイドラインの中に盛り込んでいくということも必要なのではないかと思います。
また、紹介・逆紹介が少ない病院についても、手を挙げなくていいということではなくて、当該地域に一定程度の診療所がある病院については、地域における患者の円滑な流れをつくっていくために、ぜひ手を挙げていただくということもガイドラインに盛り込んでいく必要があるのではないかと思います。
また、初期の頃の地域医療構想調整会議のように、医療機関の意思尊重ということで済ますのではなくて、あくまで地域における患者の円滑な流れをつくるための実効性のある会議にするためには、やはりこのガイドラインでしっかりこういったことを明記する必要があるのではないかと思います。そのためには、投入している投入資源量だけではなくて、当該地域の特性を加味した手挙げの基準ですね。こういったものもガイドラインあるいは国の基準とする必要があるのではないかと思います。
また、国の基準とありますが、ちょっとイメージが湧かなくて、資源投入量は当然入ると思うのですが、複数の基準、例えばその地域にどれぐらいの診療所があるかとか、紹介・逆紹介がどれだけ行われているのかとか、そういったものも基準として設定するのか、それともそれはガイドラインとして設定するのか、その辺について事務局、今後検討を行っていくに当たってイメージがあればお教えいただければ、今後の検討に資すると思います。
以上が１点目です。
２点目は協議の参加者なのですが、これはやはり患者の流れのさらなる円滑化というのは住民の理解が必要だと思いますので、提供側だけでなくて住民側も参加するべきだと思います。参加者の中には医療保険者とか市町村も入っていますので、こういった方々は患者目線で多分意見されると思うのですけれども、やはり当該地域の地域性をよく知っている方の意見というのも、これは毎回聞く必要はないと思いますけれども、折に触れて、その地域のことを理解されている患者さんを呼んで意見を聞くということもやっていいのではないかと思います。
３点目、最後なのですが、国民への周知方法について、これも意見ですが、これは最も重要だと思っています。国民への周知方法なのですが、まずはやはり呼称ですね。これが一番重要で、個別の病院名は示されると思うのですが、これに加えて、この病院は紹介状が必要な病院であるという呼称を加えることが必要だと思います。患者は、この病院を聞いただけで、これは紹介状が必要な病院ということが分かるように、見える化をしていくべきだと思います。医療情報提供制度などのネットを使い患者が自ら検索する仕組みだけではなく、ネーミングを聞いただけでも紹介状が必要だと分かるような仕組みも考えていく必要があるのではないかと思います。
その見える化をすると、今まで紹介状なしで受診していた患者の方は、定額負担が上乗せになるので、その代わりとなる身近なかかりつけ医を探すと思うのですね。ですから、身近なかかりつけ医を探せる仕組みも同時に、やっていく必要があると思います。地域での医療資源重点外来の仕組みというのは、かかりつけ医の推進と車の両輪のような形で切り離せない仕組みだと思います。とはいいつつ、今は国民がかかりつけ医と言っていますが、それぞれ違ったイメージを持っているのが現状で、これを機に、かかりつけ医というのはいろいろ言われていますが、国が明確にかかりつけ医というものを定義する必要があるのではないかと思っていて、自分の住んでいる地域の身近なかかりつけ医が見える化されるようなことを同時にやっていかないと、住民の受療行動は変わらないのではないかなと思います。
それから、かかりつけ医の議論が本格化すると思うのですが、まずはかかりつけ医を受診するという患者の意識を醸成するためにも、今まで以上に、これから検討会が始まっていくと思うのですが、かかりつけ医の普及とか推進という定性的な文言ではなくて、もう一歩踏み込んだかかりつけ医の議論が必要になってくるのではないかと思います。
以上、意見なのですが、国の基準とガイドラインの立てつけのイメージについて、事務局のほうに何か考えがありましたら、お聞かせいただければ幸いです。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、事務局、お願いします。
○総務課長 ありがとうございます。国の基準及びガイドラインにおける記載の仕方、在り方については、いわば一種のオープンクエスチョンといいますか、こちらのワーキンググループで議論して決めていく事柄かとは思います。他方で、昨年の年末に医療計画の見直しに関する検討会の中で１年かけて議論してきまして、その中の議論では、国の基準というものについて主に議論されたのは、資源を重点的に投入する外来というものを一応定義づけといいますか、決めまして、それがどのぐらい医療機関の外来の中で割合として占めているのかというものを確認して、それについて見て、考えていくということが議論され、プラスして、そこに紹介率とか逆紹介率というものについては考慮すべきではないかという議論であったかと思います。
そこにおいては、委員がおっしゃられた、その地域の特性的なものといいますか、その地域がどういうものであるのかということは、数字上の基準というよりも、それはプラスアルファの考慮する要素というようなイメージなのかなと思いますけれども、いずれにしても今後の議論においては、基準というものと考慮する要素を少しちゃんと整理して、結論として明快に基幹的な医療機関が決まるようにしていきたいと思います。
○幸野構成員 ありがとうございました。やはり投入資源量ではなくて地域の特性というものをどう入れるのかはあれですけれども、入れていくべきだというふうに思います。ありがとうございました。
○尾形座長 それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。私からは３点ほど御質問とお願いです。
まず１点、国民への周知という観点です。国民への周知については、先ほどいろいろな委員の方が御発言しておられましたけれども、私からは、例えば住民への周知啓発が重要だと、そのためにどういう手段があるのかというお話だったと思うのですけれども、さらに、公表ですね。医療資源を重点的に活用するような地域で基幹的に医療を担う医療機関ということで公表することになっているのですけれども、これは単純に、こういう機関が重点的に医療を行う医療機関だという公表をすれば、逆に国民の方は間違ったイメージを受け止めかねないので、そのときに既に国民に一般的に啓発をしたい、周知したいという理念ですね。医療機能の分化だとか、そういうものを明確にこの公表の際にもうたって公表していただく必要があると思っております。これは国民への周知啓発のお話です。
もう一点は、医療機関への周知なのですけれども、今回のスケジュールを拝見すると、12月までにこれを取りまとめて、通知等を発出するのが１月から３月というスケジュール感になっていますけれども、今日こうやって委員会に参加して長年この議論をしている我々、あるいは地域の協議の場で参加している医療機関も少数参加することになるのでしょうけれども、そういった方たちは理解されますけれども、少なくとも現時点では、多くの医療機関がこのことについて十分理解されているとはとても思えない。特に、診療所と病院は考え方が多分全然違っていて、病院のほうでは恐らく定額負担制度の徴収義務対象に追加されるということとセットで捉えられているので、極めて慎重に対応を考えられているのではないかと思います。診療所にとってみると、こういう仕組みは何のメリットがあるかなどということは多分分からなくて、恐らく一部高度な医療機器を備えて専門的にやっておられる診療所が、これは御自分たちの宣伝になるのではないかということで手挙げをされる可能性はあると思いますけれども、多くの診療所は恐らくこの仕組みのことについての理解はほとんどない状況だと思います。
当然、診療所を束ねている日本医師会は、もちろん病院もなのですけれども、周知のために我々も努力はするつもりでおりますけれども、３月まで、通知が出た、はい、４月１日からこの仕組みでやってくださいというのは、極めて時間的にスケジュール感が厳しいと思っていて、国もこういった仕組みをちゃんと動かしていくのであれば、相当の努力で医療機関側にも周知を図っていただきたいというふうに、これはお願いです。
もう一点は協議の場です。これは事務局に確認なのですけれども、外来医療計画のガイドラインには、協議の場にワーキングを設けることが可というふうになっていますけれども、今回の仕組みでもこういったワーキングを設けることは可能なのかどうか。そして、それの設置を誰が決めることができるのか。つまり、協議の場で決めればいいのか、都道府県がそれを決めるのかというのを教えていただければと思います。
というのは、基幹的な医療を行う病院のエリアというのは結構広くて、東京でも二次医療圏になるのだと思いますけれども、診療所レベルは、先ほど織田構成員からもちょっとお話があったように、エリアがかなり狭まっています。例えば、自分の地域のことを申し上げて恐縮なのですけれども、二次医療圏は４区あって200万人の人口を持っているところですので、そんなところで診療所の議論をするというのはとても不可能なので、恐らくワーキングなりをつくって区単位で議論することが多分必要になってくると思っています。そういうことが可能なのかどうかということについて、事務局で返答をいただければと思います。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○総務課長 御質問の件、これはもうこの場で決めればよろしいかと思いますけれども、事務局の立場で申し上げますと、外来医療計画のガイドラインには、ワーキングチームですとか専門部会等の設置ということも記載されてございます。それから、今村知明先生からも、そういった議論が必要なのではないかということの御意見だったというふうに頂戴しております。したがいまして、そういったワーキングチームですとか専門部会といったものは、開催できるようにすべきなのではないかと現現時点において考えてございます。
では、それは誰が設置するのかということにつきましては、これはガイドラインを設ける際に詳細を検討したいと思いますけれども、通常、ワーキンググループを地域の協議の場としてつくるというときは、形式は地域の協議の場として決定されるのだろうと思いますし、同時にそれは当該地域の協議の場の事務局が、役所が事務方をされるとするならば、原案といいますか、そういう調整の最初の提案については、役所からするということだろうと思います。いずれにしても、基本的には協議の場において、その下部組織については決めるというのが自律的な組織運営の在り方ではないかと考えます。
○今村（聡）構成員 ありがとうございました。私もそのほうが望ましいなと思って伺いました。
今、課長からガイドラインのお話がございました。先ほど幸野構成員から、国としてしっかりとガイドラインをつくってやっていくべきだという御意見がありました。一方、幸野構成員は地域の特性を尊重すべきだという御意見もありまして、私も、この外来については、もちろん病院もそうだと思いますけれども、相当に地域差があると。それぞれの特徴、都市部とそうでない地方では違った外来の医療が行われていると思っています。
本当に東京等の都市部では専門分化しておりますし、また、地方に行って医師が不足している地域では、外来診療所も総合診療的な機能を既に発揮して医療をやっておられるところもあると思っておりますので、やはり国として決めるべき全体としての共通の考え方と、それから地域の特性を十分に配慮して決めていくものというのはある程度分けた形でガイドラインをつくっていただかないと、一律に全部同じような形にならないようにぜひしていただければと思います。これはお願いです。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、増井構成員、どうぞ。
○増井構成員 ありがとうございます。私からは２点、意見を述べさせていただきます。
１点目は、先ほどから議論になっていたガイドラインの件でございます。「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」につきましては、当該地域の地域性や当該医療機関の特性等を考慮して議論することとされております。これについては、地域それぞれで異なる実情に応じて協議されることが必要と考えておりますので、今後、当委員会の中でどういう点が考慮要素となるかということをガイドラインとしてしっかりと定めていくべきと考えます。
２点目については、国民への周知、公表に関する意見でございます。この外来機能報告の仕組みについて、住民への周知、あるいはその理解をしていただくということが不可欠であると考えており、それとともに協議プロセス自体を公表して透明化していくことも重要と考えております。したがって、協議についての資料ですとか議論の経過についても分かりやすい形で周知公表していくことを検討していただきたいと考えております。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 すみません。２回目で申し訳ないです。今までの議論をお聞きした中で、データのことについて幾つかコメントをさせていただいたほうがよいと思って発言します。
43ページにあります診療科ごとの外来分析で、NDBでやるのがどれぐらい難しいかということをちょっとお話しさせてもらいますと、今、外来のレセプトで診療科を書いていただいているのは３割ぐらいです。ですから、各診療科別に分析するのはとてもではないけれども分析に耐えないという状況で、診療報酬のレセプトの中で必ず書いていただくということをしないと、なかなかNDBでの分析というのは難しいと思います。
自分がやった中では、眼科と耳鼻科についてはある程度外来をレセプト内容から推定はできるのですけれども、小児科も非常に難しかったです。各病院で見たときにも、それが小児科でかかっているのか、ほかの診療科でかかっているのかというのは峻別が非常に難しくて、診療科別の分析というのは今のNDBではいろいろとハードルが大きいので、入力の段階で入力していただかないと、なかなか難しいだろうということをコメントします。
あともう一つ、37ページの紹介・逆紹介の数字について、今はコロナ禍であるから、これ自身、数字が不安定だというお話がコメントとしてもありましたけれども、前回もお話ししていますが、今、病院で紹介率・逆紹介率というと、診療報酬上の紹介率のことを普通はイメージすると思うのです。ですので、今、多分聞きたいのは、地域医療支援病院の式での紹介率を聞きたいのだと思うので、よほど書くときにどの分母と分子で聞きたいのかということを言わないと、かなりの率で誤解されるというふうに思います。ですので、ぜひ、調査されているということなので、そこら辺のところは混同されないように注意をして、何を聞きたいのかということを明確にしていただく必要があると思います。私からは意見というか要望であります。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員 ありがとうございます。
意見として述べさせていただきますが、さっきから話題になっています協議の場に関しての意見についてでございますけれども、28ページを見ますと、参加者案として、学識経験者、代表性を考慮した病院・診療所云々で、いつものパターンで書いてあるのですが、恐らくこの方式でいくと、今までの地域医療構想調整会議がそうであったように、ステークホルダーと申しますか、利害関係者が一堂に会すると、思ったことも言えないような状況になるのではないかということを僕は非常に心配しております。
と申しますのは、ある公開討論の場でちょっとこの前聞いた話なのですが、ステークホルダー同士が席を同じくすると５割も自分の思っていることがしゃべれないというデータがあるそうです。ですから、さっき今村聡構成員がおっしゃったように、これの構成員について、その地域の特性を考えるとここに書いてありますが、何かもう少し掘り下げた構成員の在り方についての検討が僕は必要ではないかと思うのです。今のままでいくと、これも恐らく地域医療構想、入院医療に関しては恐らく半分近くしか実質的な討議がなされていないと思うのですが、そういった懸念、危惧をどうしても持たざるをえないのですが、意見として聞いておいていただければと思います。
○尾形座長 ありがとうございます。御意見として承りたいと思います。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
今までいろいろな先生方の御意見をお聞きしておりました。それから、先ほど熊木課長が、国の一定のガイドライン基準を示しながら、それと合わない配慮する、あるいは考慮する要素というものもあるだろうとおっしゃったと思います。
私は、はっきり申しますと、都会と地方は全く地域性が違う。それから、診療科の分布状況も違うということは、皆様、御認識いただいていると思うのですが、私がもし地方の病院で責任者をやっていたときに、その病院が一応基幹的な病院だとします。そうしたときに、国の基準に合致したとして手を挙げるかどうか。私はすごく悩むと思います。なぜかというと、地域によって、あるいは診療科によっては、外来といえども専門化されていますし、国民の皆さんは専門的なところにかかりたいわけで、その診療科によっては地域に一つもないというところはたくさんあるのですね。その拠点的な病院にしかその診療科がない。そういったときに、手を挙げた場合、紹介状を持ってこないと7,000円で選定療養費を取りますよと。それが地域の住民の幸せになるのだろうかということを私は考えざるを得ない。そうしますと、自分がもしその病院の責任者であれば、手挙げをするかどうか、非常に悩むと思います。
32ページに手挙げをしない場合の方策について記載されていらっしゃいます。本当にこれは悩むと思います。私は自治体病院ですから、自治体病院の65％は人口10万人以下にあるのですね。人口10万人以下というと、我々の調査では、地域支援病院になる確率ががくっと減る地域なのです。それは今言ったような難しさがあるわけで、そういった地域で院長なり事業管理者なりをやっているとすれば、本当に悩むと思います。ですから、それが住民のためにとっていいことなのかどうか。そういったことを32ページにもお書きいただいておりますけれども、今後しっかりと配慮すべき要素というものを御検討いただきたい。
結局は、恐らく住民の方の御意見を聞いて判断せざるを得ないのではないかと思うのですが、28ページには住民の代表の方が協議の場に入るとは一言も書いていないのですけれども、これは住民の方は代表として入らないのでしょうか。これが疑問です。
それから、最初のほうの配慮すべき事項というのは、今後も考えていただきたいという要望であります。
○尾形座長 それでは、１点御質問ですので、事務局、お願いします。
○総務課長 住民の方の取扱いということにつきまして、今回の案につきましては、主に情報の公開、公表という局面で、ぜひ議論を紹介いただき、理解いただき、そしてリテラシーを上げていただくということが重要だろうという方向で記載をさせていただきました。
他方、当然ながら、住民の方が入るということが、その地域において十分代表者性を持って可能であれば、それは望ましいことであろうと考えます。地域医療構想のガイドラインと外来医療のガイドラインには住民についての記載があると思いますけれども、住民の代表といった場合に団体というものがあるのかどうかというのもありますし、公募をされたりとか、地域の顔役の方に入っていただくとか、バリエーションが結構あると思いますので、そこは基本的には地域でお決めになっていただくことと考えますけれども、当然ながら排除されるものではなく、むしろ望ましいものと思います。ガイドライン上の記載の仕方ですとか、そういったことについては改めて考えたいと思います。
○小熊構成員 いわゆる地域医療構想の調整会議には、住民のいろいろなつくられている団体の方が入られておりますよね。ですから、私は、先ほども申しましたけれども、医療を提供する側としても、住民の方の御意見を聞く場はぜひつくるようにしていただきたいなと考えているところであります。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 今のことに関して事務局に確認ですけれども、私は地域医療構想のガイドラインの策定のところも委員を務めていたのですが、地域医療構想を策定するに当たっては住民の意見を聞く必要があるということがガイドラインに書かれたと思いますが、協議の場については、住民の立場というか、医療を受ける立場の人は入ってなかったように思います。これは患者情報や医療機関の機微性の高い情報があるということで、公表するときに、そういったものは省いた上で公表するということは必要だけれども、協議の場には入っていただけないというふうに言われた明確な記憶があるのです。今の御説明だと入るようなことになっているというふうに聞こえましたので、ちょっとそこは確認したいと思います。
○尾形座長 では、これは事務局、どうぞ。
○計画課長補佐 地域医療計画課でございます。地域医療構想調整会議のことですので、こちらのほうから回答させていただきます。
今、山口構成員から御発言がありましたとおり、こちらは地域医療構想調整会議そのもの中で明示的に医療を受ける立場の方を入れるということは書いてございません。それは先ほど山口構成員がおっしゃっていただいたとおり、その内容の特異性というものは十分配慮されなければいけないだろうということでございます。
ただし、ガイドラインの中でも、特定の議題だとかで、要はそういった機微性のもの、取り扱わないものに関しては、当然、参加してむしろ議論を活性化していただくというものもあり得るだろうということで、下の部会ですとかワーキング、そういったようなものの中でやっていただく方法もあります。そういったようなことは記載させていただいてございます。
○山口構成員 その辺りを明確にしていただかないとちょっと誤解が生じるかなと思いましたので、ありがとうございました。
○尾形座長 ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、私から、一構成員としてコメントをさせていただきます。
これは医政局というよりむしろ保険局サイドの問題についてのコメントになるのですが、資料１の33ページの公表についての整理の案、これは医政局的には当然かと思います。ただ、一方で、保険局サイドの議論で、紹介状がない外来患者の初再診料の定額負担制度の対象病院の拡大という議論と組み合わせると、ちょっと分かりにくい部分が出てくることを危惧いたします。
どういうことかというと、仮に現在の対象病院である特定機能病院または200床以上の地域医療支援病院であって、同時に今回の医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関となった場合、これはいわば要件が二重にかかることになるので、従来どおり定額負担の対象病院であり続けるということは問題ないと思います。
一方で、特定機能病院または200床以上の地域医療支援病院でありながら、33ページにあるような何らかの理由、例えば意向がないとか、協議が調わないといったようなことで、仮にの話ですが、今回の医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関とならなかった場合、この病院は、今回の外来機能のほうでは対象ではないけれども、特定機能病院あるいは200床以上の地域医療支援病院だから定額負担を取るということになってきます。これは今回の医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関ということの意味、あるいは特定機能病院や200床以上の地域医療支援病院であるということの意味、その辺の関係がちょっと分かりにくくなるのではないかと思います。これはコメントとして申し上げておきたいと思います。
ほかはいかがでしょうか。一通り御意見を伺いましたが、よろしいでしょうか。
それでは、ありがとうございました。特にほかに御意見がないようでしたら、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
事務局におかれましては、本日の御意見等を踏まえまして、２巡目の議論に向けた準備をお願いしたいと思います。
最後に、事務局のほうから何かございますか。
○医療政策企画官 本日は御議論いただきましてありがとうございました。
第４回のワーキンググループにつきましては、詳細が決まり次第、御連絡させていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。以上でございます。
本日は、長時間にわたりまして熱心な御議論をどうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
まず初めに、構成員の皆様方の出席状況の確認をさせていただきますが、本日は全構成員に御出席をいただいております。
また、事務局の異動がございましたので、事務局の紹介をさせていただきます。
本日、医政局長の伊原が所用によりやや遅れておりますが、追って出席させていただくこととしておりますので、その際に御挨拶させていただきたいと思います。
続きまして、大臣官房医政担当審議官の大坪でございます。大坪につきましては、所用によりまして本日は欠席させていただいてございます。
続きまして、医政局計画課長の鷲見でございます。
そして、私、医政局総務課医療政策企画官の古川と申します。よろしくお願いいたします。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点からオンラインによる開催としておりまして、傍聴は報道関係者の方のみとさせていただいてございます。
発言の仕方などにつきまして御説明させていただきます。御発言の際には、手を挙げるボタンをクリックしていただき、座長の指名を受けてから、マイクのミュートボタンを解除し発言するようお願いいたします。なお、手を挙げるボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。発言終了後は手を挙げるボタンをオフにしていただきまして、再度マイクをミュートにするようお願いいたします。
また、座長から議題などに賛成か異議がないかなどを確認することがございますが、賛成の場合には反応ボタンをクリックしていただいた上で賛成ボタンをクリックしていただく、またはカメラに向かってうなずいていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきたいと思います。
次に、資料の確認をさせていただきます。
議事次第、資料１、資料２となってございます。資料の不備等ございましたら、事務局までお知らせください。
報道の方でカメラの方がいらっしゃいましたら、ここまでとさせていただきたいと思います。
以降の進行は尾形座長にお願いさせていただきます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。それでは、早速、議事に入りたいと思います。
議題１の「外来機能報告等の施行に向けた検討について」、本日は、個別の検討事項に関する１巡目の議論の２回目ということになります。地域における協議の場、紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析、国民への周知方法等について議論をしたいと思います。
それでは、まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○医療政策企画官 ありがとうございます。では、資料１に沿って御説明させていただきたいと思います。
本日は「外来機能報告等の施行に向けた検討について」ということで、地域における協議の場、紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析、国民への周知方法といったことを議題とさせていただきたいと思ってございます。よろしくお願いいたします。
１ページ目、目次となってございますが、前回までの議論の振り返り、地域における協議の場、３番としまして紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析、国民への周知方法という３つの議題で進めさせていただきます。
１つ目の前回までの議論ということなのですけれども、少しおさらいさせていただきたいと思いますが、３ページ目を御覧ください。以前のワーキングでも提示させていただいた資料でございますが、現時点の検討スケジュールのイメージになってございます。ここの四角囲いさせていただいたところが本日ということになってございまして、次回は医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の基準等について議論いただくという流れになってございまして、２巡目の議論に入らせていただいて、最終的に12月中の取りまとめを目指しているということになります。本制度は令和４年４月に施行させていただきますので、その前に省令の制定ですとか通知の発出といったところをさせていただきたいと考えてございます。
４ページ目でございますが、こちらもおさらいになりますが、外来機能報告等の施行に向けた検討事項ということで、５つほど検討議題を掲げさせていただいてございます。外来機能報告をどのように行うのか、「医療資源を重点的に活用する外来」について、外来のうち該当する項目、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」について、国の定める基準、地域における協議の場でどのように協議するか、５つ目としまして紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析等をどのように進めるのかといったことになってございまして、下のほうを御覧いただければと思いますが、マル４、マル５が本日の議題ということになります。
少しこれまでの議論の振り返りになりますので、時間の短縮のために飛ばさせていただきたいと思ってございますが、資料１の22ページ目でございます。２．（１）地域における協議の場の基本的な考え方（案）というふうに提示させていただいてございます。
23ページ目を御覧いただきたいのですけれども、少しこちらも振り返り的になりますが、地域における協議の場の基本的な考え方というものを改めて整理させていただいてございます。御案内のとおり、今回の医療法改正において、医療機関が外来機能報告を行い、地域の協議の場において基幹的な医療機関に関する協議を行うとともに、地域の医療機関の外来機能の明確化、連携に関する協議を行うことによって、外来機能の明確化・連携を推進し、患者の流れのさらなる円滑化を図るということを大きな趣旨、目的とさせていただいているところでございます。
本来、基幹的な医療機関に関する協議とともに、地域の医療機関の外来機能の明確化・連携に関する協議を行うというものなのですけれども、外来医療に関するデータや議論の蓄積が少ない中で、令和４年度については、施行初年度ということもありますので、まずは地域の協議の場において外来機能の連携を示す紹介・逆紹介の状況も含めた外来機能報告のデータと医療機関の意向等に基づいて、基幹的医療機関に関する協議を中心に行うことを検討してはどうかと考えております。
３ポツ目でございますが、地域の協議の場における参加者、協議の進め方、協議結果の公表等につきましては、関係者による実質的な議論の活性化、効率的な協議、協議の透明性の確保、個人情報・経営情報の保護等の観点から検討してはどうかということとさせていただいてございます。
４ポツ目ですけれども、地域の協議の場については、国において都道府県が参考とできるようなガイドラインをお示しした上で、都道府県が改正医療法に基づいてガイドラインを参考にして地域の実情に応じて運営することができるよう検討していくこととさせていただいてございます。
おめくりいただきまして、２．（２）で外来機能報告・地域における協議の場のスケジュールとさせていただいてございます。
25ページ目を御覧ください。マル１としまして紹介を基本とする医療機関の協議のスケジュールを記載させていただいてございますが、まず、医療機関からの外来機能報告について病床機能報告と一体的に報告を行い、年度内に地域の協議の場における協議が行えるよう、以下のようなスケジュールを案として提示させていただいてございます。
来年４月からのイメージになりますが、まずは対象医療機関の抽出、NDBデータを対象医療機関別に集計。一定作業の期間がありまして、９月、対象医療機関に外来機能報告の依頼、報告用ウェブサイトの開設、対象医療機関にNDBデータの提供。10月に入ると、対象医療機関からの報告をいただきまして、こちらは10月31日まで報告期限とする。そちらを12月にデータの整理を行いまして、集計取りまとめと、都道府県に対して集計取りまとめ結果を国から提供するというところです。１月から３月は舞台が変わって都道府県のほうになりますけれども、地域の協議の場における協議、都道府県における基幹的医療機関の公表、都道府県に集計結果の提供といったことをさせていただくようなスケジュールでイメージしてございます。
また、マル２にあります外来機能の明確化・連携についての協議スケジュールにつきましては、来年１月から外来医療計画ガイドラインの見直しの検討を行うこととしておりますが、その中で検討してはどうかということとさせていただいてございます。
26ページ目、２．（３）地域における協議の場の参加者ということでございます。
27ページ目を御覧ください。地域における協議の場の参加者（案）ということで、外来医療計画に対する協議が地域の協議の場で既に行われているということです。多くの地域で地域医療構想調整会議が活用されている中で、今回の改正医療法に関する協議の参加者は、これまでの参加者を考慮しつつ、今回の協議に関係する方が参加するよう検討する必要があると。
こちらは御参考までなのですけれども、外来医療計画ガイドラインにおけます地域の協議の場の参加者がどうなっているかというのが左側。右側は、地域医療構想策定ガイドラインにおけます地域医療構想調整会議の参加者を掲示させていただいてございます。
では、具体的にどういう方がという話になるわけなのですけれども、28ページ目でございます。患者の流れのさらなる円滑化が幅広く関係者の理解を得て推進する必要がある一方で、個別の医療機関の経営に影響する可能性のある協議が行われるため、参加者案としてこちらに掲げさせていただいてございますが、まず１つ目のポツを御覧ください。郡市区医師会等の地域における学識経験者に加えまして、代表性を考慮した病院・診療所の管理者、医療保険者、市区町村等とすることが望ましいのではないかと考えてございます。
２つ目のポツでございますが、まず（１）でございますけれども、国で策定する予定の国の基準に該当しているものの、基幹的な医療機関になる意向のない医療機関。（２）としまして、国の基準に該当しないものの、基幹的な医療機関となる意向のある医療機関。こうした医療機関の取扱いについてでございますが、当該地域の地域性や医療機関の特性等に考慮した議論が当然必要になるわけでございまして、前提としましては、こうした医療機関につきましても出席を求めることとしてはどうかと考えてございます。
※に書かせていただきましたが、患者の流れのさらなる円滑化は住民の理解が必要となりますので、当然、患者情報ですとか医療機関の経営に関する情報というものは非公開としつつ、その他の資料ですとか協議結果といったものにつきましては、住民に公表することを検討してはどうかと書かせていただいております。
また、外来機能に関する協議の参加者につきましては、先ほど同様に、令和４年１月からの外来医療計画ガイドラインの見直しの検討を行う中で検討することとしてはどうかとさせていただいてございます。
少し飛ばしまして、31ページ目を御覧ください。２．（４）地域における協議の場の協議の進め方、協議結果の公表といったテーマに移らせていただきます。
32ページ目を御覧ください。「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」に関する協議の進め方、協議結果の公表についてということでございますが、まず協議の進め方でございます。横三角で記載してございますが、外来機能報告データ等の共有、外来医療提供体制の現状と課題の認識共有ということで、外来機能報告データや既存の統計調査などで明らかとなる地域の外来医療提供体制の現状と課題について、参加する関係者で認識を共有するというのが１つ目にございます。
２つ目のポツがいわゆる基幹的医療機関の協議ということになるわけですけれども、外来機能報告から整理された医療機関の「基幹的な医療機関」になる意向の有無、国基準の適合の状況、外来医療の実施状況等を踏まえて議論することとさせていただきたいと思ってございますが、その際に、特に国の基準と医療機関の意向が合致しない医療機関について、当該地域の地域性ですとか当該医療機関の特性を考慮して議論することが必要なのではないかと考えてございます。
３つ目のポツに書かせていただいてございますが、１度目の地域の協議の場で医療機関の意向と異なる結論となった場合には、その医療機関において、地域の協議の場で議論を踏まえて再度検討を行っていただき、改めてその医療機関に意向を確認した上で、２回目の地域の協議の場で協議を再度実施するということにしております。
４つ目のポツでございますが、基幹的医療機関につきまして、医療機関の意向と地域の協議の場で結論が最終的に一致したものに限り、協議が調ったものとして協議結果を取りまとめて公表するというプロセスを考えてございます。
33ページ目、協議結果の公表ということでございますが、地域の外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るためには、住民に医療機関の外来機能を理解して受診していただくことがまず重要になってきます。特に、紹介患者への外来を基本とする基幹的医療機関については、その役割を含めて周知する必要があると考えてございまして、都道府県報やホームページによる公表、プレスリリース等によるマスコミへの周知、シンポジウム・講演・SNS、あらゆる手段を使って周知・呼びかけをするなど、幅広い世代の住民に行き渡るように公表を行うことが必要になると考えてございます。
こちらにつきましても、来年１月からの外来医療計画ガイドライン見直しの検討の中で検討することとしてはどうかと書かせていただいてございます。
34ページ目、３ポツ目でございますが「紹介・逆紹介の推進、診療科ごとの外来分析、国民への周知方法」ということでございます。
36ページ目、まずは３．（１）紹介・逆紹介の推進ということになります。
37ページ目でございますが、前回の外来機能報告等ワーキングにおきまして、外来機能報告の報告項目案として、紹介・逆紹介の状況、いわゆるその紹介率・逆紹介率といったものをお示ししたところでございます。現在、紹介・逆紹介率に関する調査を行っておりまして、この結果を踏まえて、基幹的な医療機関、紹介患者の外来を基本とする医療機関の検討を行う際に、紹介・逆紹介の推進といった観点からも検討を進めていかなければならないと考えてございます。
ちょっと字が小さくなってしまって大変恐縮なのですけれども、こちらに参考といたしまして、現状の地域医療支援病院と特定機能病院における紹介率・逆紹介率の定義を記載させていただいてございます。
続きまして、資料の42ページ目を御覧ください。３．（２）診療科ごとの外来分析ということになりますが、おめくりいただきまして43ページ目、診療科ごとの外来分析の考え方としまして、現在のNDB、ナショナルデータベースによりますデータ分析においては、レセプトの仕様が「診療科名の記載は任意」とされている中で、もちろん任意になってございますので、診療科名が記載されていないレセプト割合が高くて、議診療科ごとのデータ分析には限界があるといった状況があります。
これまで行ってきました医療資源を重点的に活用する外来の実施状況のデータ分析において、診療科に着目した試行的な分析として、眼科と耳鼻咽喉科と考えられる外来受診を除いた分析を実施いたしましたが、眼科及び耳鼻咽喉科と考えられる外来受診を除いていない分析と除いた分析で、数値はそんなに変わらなかったといった結果も出てきてございます。こういった結果も含めまして、診療科ごとのデータ分析を行うために、レセプトや外来機能報告における対応など、引き続き改善を検討することが必要だと考えております。
なお、地域の協議の場における協議のために、都道府県が診療科ごとのデータ分析を行うことは、現状でもできるということになってございます。
48ページ目でございます。３．（３）国民への周知方法ということでございます。
49ページ目、先ほど来申し上げておりますが、地域の外来機能の明確化・連携を進め、患者の流れのさらなる円滑化を図るためには、当然、住民に医療機関の外来機能を理解して受診していただくことが重要になります。
改正医療法におきましては、外来機能報告により報告されました事項について、都道府県が公表するとともに、都道府県が地域の協議の場において、基幹的な医療機関等について協議を行い、その結果を取りまとめて公表することとされてございます。
患者がまずは地域の「かかりつけ医機能を担う医療機関」を受診し、必要に応じて紹介を受けて基幹的な医療機関を受診するとともに、状態が落ち着いたら逆紹介を受けて地域に戻っていく、そういった受診の流れと医療機関の機能・役割について、住民に普及啓発を行っていくことが必要となってございまして、国と都道府県に分けてそれぞれやることを書かせていただきましたが、まずは国において外来機能報告や基幹的な医療機関の制度上の仕組み、制度を理解していただかなくてはいけないということがありますので、こういった制度上の仕組みですとか、かかりつけ医機能を担う医療機関を中心とした受診の流れ、医療機関ごとに求められる機能・役割など、周知を行うことが必要なのではないかと考えてございます。
それに加えまして、都道府県におきましては、地域の医療機関の外来機能の明確化の状況とともに、個々の基幹的な医療機関について、都道府県報やホームページによる公表、プレスリリース等によるマスコミへの周知等々、様々な手段を使って、幅広い世代の住民に行き渡るように公表を行うことを検討してはどうかと書かせていただいてございます。
患者の流れのさらなる円滑化は、当然住民の理解が必要でございますので、協議プロセスの透明性の確保の観点からもあわせて、地域の協議の場に提出する資料のうち、先ほど申し上げたことと同様でございますが、患者情報や医療機関の経営に関する情報は非公開としつつ、その他の資料、協議結果は住民に公表することを検討してはどうかと考えてございます。
さらに、基幹的な医療機関につきましては、紹介患者への外来を基本とする医療機関であるということが患者によく理解いただけるように、広告を可能とするといったことや、現行の医療機能情報提供制度の項目にこういった情報を追加することを検討してはどうかと考えてございます。
雑駁ではございますが、私からの説明は以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま御説明いただきました資料１につきまして、一括して扱いたいと思います。御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
それでは、猿木構成員、それから今村知明構成員の順番でお願いします。
○猿木構成員 質問ですけれども、対象となる医療機関は、初歩的な質問で恐縮ですが、全病院と全有床診療所に当たって、データベースは全部医療機関に送られるという理解でよろしいでしょうか。それが質問の１番目です。
２番目は協議の場のことなのですが、協議の場において代表性を考慮した病院・診療所の管理者が入るということになっていますけれども、診療所であって入院させるための施設を有するいわゆる有床診ですね。病床機能報告に続いて外来機能報告を担うわけですけれども、診療所のくくりの中で有床診療所の管理者も何とか入れるような工夫を厚労省のほうで考えていただけないでしょうか。この２点を伺います。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ２点御質問です。事務局、お願いいたします。
○総務課長 総務課長でございます。よろしくお願いします。
まず、データにつきましては、レセプトデータがNDBに入り、それを処理いたしまして、全て医療機関のほうにお渡しするということでございます。
それから、協議の場における参加者でございます。本日の案で28ページに病院・診療所の管理者等々が望ましいという記載をさせていただきました。有床診というものは、無床診に比べまして一段この制度における中心的なプレーヤーということでございますので、それに参画することが重要なのではないかという御意見かと思います。もっともな御指摘と思いますので、具体的なガイドラインの書き方について引き続き検討したいと考えます。
まずは以上でございます。
○猿木構成員 ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 計画課長補佐、どうぞ。
○計画課長補佐 計画課の補佐の佐藤と申します。
猿木先生の今の御質問のところで補足でございます。まず第１点目、データに関しまして、基本的にはNDBを使いまして、各病院・有床診にデータを提供させていただきます。その際、NDBに含まれているものを提供するということでプレプリントさせていただくわけですけれども、自賠責など一部含まれないものもございますので、その分について、もし該当するものがあるようであれば、それは追記していただくことが必要になるかと思います。
それから、２点目のところで、こちらは参考までですけれども、地域医療構想調整会議の中で有床診療所の方が参加されているかという観点につきましては、過去の資料でございますけれども、有床診の団体ないしはその有床診療所自身で参加されているというところも、６％程度ですけれども、一部ございます。また、こちらは地域単位での調整会議でございましたけれども、都道府県単位のところでも有床診の団体が入っている県があるやには聞いてございます。
以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
ここで、医政局長が到着されましたので、御挨拶をお願いしたいと思います。
○医政局長 皆様、昨日付で医政局長を拝命しました伊原と申します。よろしくお願いいたします。私は、医政局は本当に三十何年ぶりでございまして、医療保険は結構担当してきたのですけれども、非常に新鮮な気分でおります。
入院については機能分化が随分議論され、進められてきましたけれども、この外来というテーマで、ここで大きく医療法の改正で位置づけられたと思っております。今回、来年の施行に向けて時間も限られておりますけれども、コロナの話もあって国民の関心も高い中で、改めてどこまでしっかりできるかと思っておりますが、ぜひここで御議論いただいて、いい形で施行したいと思っておりますので、ぜひ御協力をお願い申し上げます。今後ともよろしくお願いします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 今村です。
１つ意見というか質問、提言なのですけれども、地域における協議の場のことなのですが、原案だと、とてもではないけれども協議の場としては機能しないのではないかということを危惧しています。今、説明をお聞きする分には、地域医療調整会議に若干人を加えて協議の場を設立しようとされていると思うのですけれども、入院と外来、もともと全然方向が違うと思うのです。やはり外来は物すごく専門分化していますから、各団体の代表や分野の代表の方でそれを議論して適切かどうかを決めるというのはなかなか難しいのではないかと思うのです。例えばリニアックなんかでも、リニアックを何台置くかというようなことを全くリニアックに関係ない分野の先生で議論するというのはもともと難しいと思いますし、それが外来は30分野、100分野とあるわけですね。ですから、全体で議論したり適否を決めたりというのが難しいと思うのです。
実際、地域医療調整会議、病床の地域医療構想のときにも動かしましたけれども、なかなか大変な議論があったと思うのです。ある程度資料があってもあれだけ難しい議論になるのに、外来を今の曖昧な状況で、この形でするのは難しいのではないかと。せめてこの下に細分化されたワーキンググループなり専門分科会なりをたくさんぶら下げないと、そういうことは議論ができないのではないかなと思います。もう少し踏み込んだ提案をしていただく必要があるのではないかと思いますので、今の考えを聞かせていただければと思います。
○尾形座長 事務局、いかがでしょうか。
○総務課長 今日、恐らくいろいろな御意見が出ると思いますので、それをお聞きさせていただいて、私からまとめてお答えしようと思っておりましたけれども、まずは考え方を改めて述べさせていただきたいと思います。
今回の地域の協議の場でございますけれども、まず一番重要なのは法律だと思いますので、その規定にのっとって見てみますと、16ページに法律の規定を書いてございますが、この地域の協議の場では、主に２つの議論をします。医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関についての議論、それから外来における機能の分化及び連携、この２点を議論する。そのやり方としては、法律上、地域医療構想調整会議を活用することができるとなってございます。かつ、この地域の協議の場というのは、そもそも外来についての協議を行うものとして既に法律上組み立てられたものでございます。したがいまして、今回の地域の協議の場というのは、これまで行ってきた地域の協議の場、及び地域医療構想調整会議の両方を活用するといいますか、もともと両方を使うということが法律上の構成になっておりまして、実際、資料の29ページにありますとおり外来の地域の協議の場というのは、地域医療構想調整会議というものが多く使われているということでございました。
恐らく御指摘の点が今日の議論のポイントなので、最終的には、今回１巡目でございますので、２巡目に取りまとめるということで、本日は御意見賜りたいところなのでございますけれども、既に事前にもお話しいただいている中では、地域医療構想調整会議は病院中心の議論をしている。それから、外来の地域の協議の場というのは、多数の外来診療所があるところについてどのように考えていくかを議論するところということで、もともとその性格はかなり異なるものでございます。
他方で、実態としてはこれが両方使われている。それは恐らく一定程度地域で協議の場がたくさんあるということが、一方で煩雑といいますか、議論が錯綜する、混乱するということもあると思いますので、できるのであれば、それは１つでも構わないと。これはできる規定なので、そうでなければならないというものではない。他方で、実態としてはそういう実態になっているということだと思います。
したがいまして、法律の規定に素直に従えば、今回の提案ということになるというのが説明になりますし、そういう実態としてこれまで運用されてきたということは踏まえつつ、他方で、資料に書かせていただいたのは、これまでの形式上の取扱いを考慮しながらそれぞれ考えていくべきなのだとしておりますので、当然ながらその地域においてベストの協議体というものをお考えいただければいいのだと思います。
１つの案としましては、今村先生がおっしゃったように、ワーキンググループですとか、そういう下に議論をする場をつくって実質的な議論ができるようにしていくということはあり得るだろうと思いますので、そこはまたさらに御意見を伺いながら、２巡目で取りまとめに向けて改めて議論に供したいと考えています。
以上です。
○今村（知）構成員 ありがとうございます。今の説明は分かるのですけれども、今まで地域医療調整会議で外来の議論をしているといっても、そんな深い議論をしているかというと、そこまではとてもではないけどできていないという状況ですし、逆にそのメンバーが議論できないから、やったけれども素通りしているというような状況がたくさんの県であると思うのです。ですから、今までの実績というのはほとんど当てにならないと思いますし、実際、今からつくられる外来の、国の基準で線を引いたとしても、そんなきっちり線が引けるものではないので、議論でそれの適否を検討できるような体制をつくろうと思うと、このばくっとした委員会ではなかなか難しいと思いますし、もう少しフレームを組み込んで提言していただく必要があると思っています。
○尾形座長 ありがとうございました。今日は１巡目ということですので、今の点等につきましても、皆様から幅広く御意見を承りたいと思います。
では、野原構成員、どうぞ。
○野原構成員 野原でございます。
23ページ、協議の場の基本的な考え方、25ページにスケジュールを示していただきました。初年度はまずは医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関に関する協議から開始し、その後、国で示すガイドラインや各種データに基づき、各地域の実情に応じて、地域の外来機能の役割分担と連携に関する協議を進め、最終的には令和６年度からの第８次医療計画の外来医療計画につなげていくということで、丁寧に地域で議論を進めていくということで理解をいたしました。
本格的な議論は来年度、令和４年度からではありますが、一方で、現在の新型コロナウイルス感染症の動向も来年度以降どうなっていくかということはまだ流動的な状況でございます。加えて国が示している地域医療構想の実現に向けた工程においても、新型コロナの流行や対応状況を見ながら都道府県とも協議を行い設定していくこととされていることもありまして、今後の新型コロナの流行状況に応じた柔軟なスケジュール設定といった点も考慮していく必要もあるのではないかと考えております。
また、28ページに示されました地域における協議の場の参加者案について、特に異論はありませんが、14ページに示されたとおり、これまで各地域では、外来医療計画の策定の議論を行ってきてまいりました。今後の外来機能の議論とも整合を図る上で、多くの自治体ではこの協議体の構成員を基本とすることが想定されますので、その点については、自治体の裁量により設定できるように配慮をお願いしたいと思います。
先ほど今村構成員から御指摘いただきました専門的な医療機能、外来機能ですね。確かにこれまで我々、地域の協議の場では具体的な議論をしてこなかったのは事実です。こうした点、どういった論点でこの外来機能を地域で役割分担していくのか、これはぜひ今後示すガイドラインの中に示していただいて、こういった論点で特殊な外来を議論するに当たっては、例えばこういう方を呼んで、こういった議論をすべきだというのも示しいただければ、地域においてより建設的な議論が深まるのではないかと考えます。
37ページに紹介・逆紹介の推進について示しておりますが、医療機能の分化、連携の指標として、協議の場で議論していくことは必要と考えておりますが、例えば地域によっては医師不足、偏在を背景として、医療資源を重点的に活用する外来を担っている医療機関であっても、地域の多くの住民のかかりつけ医的な機能も同時に担っている場合もございます。今後、紹介率・逆紹介率の数値が公表されてまいりますと、全国や地域間での比較といった見方もされますので、こうした点については丁寧な説明も必要ではないかと考えております。
診療科については今後の検討課題と理解をいたしましたが、以前も申し上げましたが、地域で議論を行ってまいりますと、例えば周産期医療や小児医療など診療科の課題が多く指摘されます。今後も引き続き、地域で議論するためのデータについて検討を進めていただければと思います。
また、国民への周知と理解、これがこの取組を進める上では非常に重要だと考えています。我々都道府県のこの議論の進め方、また外来機能などについて、住民の方への丁寧な周知に努めてまいりたいと考えておりますが、国においても、資料にあるとおり、上手な医療のかかり方、また、かかりつけ医を持つことのメリットなどとともに、国民への丁寧な周知をお願いしたいと思います。
また、次回以降のワーキンググループで、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の基準でありますとかデータといったものが示されてくるものと理解をしております。今後、地域で協議するに当たってどのような論点、どのような視点で議論を深めていくのかといった点について、ぜひ第２巡目の議論の中で議論を深めていただいて、ガイドラインに反映していただければと考えております。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。山口でございます。私は主に国民への周知の方法ということで、49ページのところを中心に３つほど意見と少し質問をしたいと思います。
まず、49ページの３つ目の大きな丸の１つ目のポツのところにある、医療資源を重点的に活用する外来、こういった制度上の仕組みとか、それに伴っての患者の受診の流れ、そして、医療機関ごとの機能や役割の周知。これはこの外来の報告制度が始まるよりも前倒しをして、早くからこういったことを伝えていく、周知していく必要があるのではないかと思っています。それに当たっては、２つ目の小さなポツのところで、考えられる周知の方法というのは、都道府県報のホームページ、マスコミ、シンポジウム・講演・SNSと羅列してあるわけですけれども、どうしてもシンポジウム・講演になりますと、一部の関心のある人しか集まってこないという傾向もありますし、そもそも都道府県のホームページは玉石混交いろいろなものが書かれていて、どこを見ればそんな情報があるのかが埋もれてしまうことが多いと思います。
今現在、受診行動を起こしている患者というところに少しターゲットを当てて考えるとすれば、例えば、保険者から医療費の通知が今、郵送で送られてきますけれども、そういったところとか、それから実際に自分が受診している医療機関で情報が得られるというのが患者にはとても身近な場所ではないかと思います。そのために１つ、都道府県でというよりも、厚生労働省で、先ほどの制度上の仕組みや受診の流れ、医療機関の機能、役割を分かりやすく説明した文書をつくって、例えば医療機関や保険者がダウンロードしてそれを利用できるような仕組みが必要ではないかなと思うのですけれども、そういったことの構想とか予定がおありなのかということが質問です。
２つ目として、４つ目の丸のところに、先ほどの協議の結果は住民に公表することを検討してはどうかとあります。もちろん公表していただく必要はあると思うのですが、これはまとまった結果、そのままでは全く一般的には分からない内容になると思いますので、ある程度一般の人が理解できる内容に翻訳する必要があるのではないかと思っています。その辺りをどう考えてらっしゃるのかということが２つ目の質問です。
ただ、32ページを見ていますと、協議の場での結論が最終的に一致したものに限り協議が調ったものとして結果を取りまとめると書いてあって、先ほど今村構成員の御意見にあったように、ここまで最終的に一致するというようなことが頻度としてそんなに多くないのではないかと思いますので、その辺りはちょっと今後の課題なのかなと思っています。
最後に、一番下の丸のところで、医療機能情報提供制度のところに追加するということについては、追加していただけたらいいなと思っておりますが、そもそもこの医療機能情報提供制度が一般国民に全然周知されていないということがかねてからずっと問題だと思っております。現在、一部の機能は、各都道府県ばらばらになっているところを統一する仕組みをつくっている最中だと思いますけれども、ぜひその中で、どうやって国民にこういったものがあることを知らせていくのか。それも先ほどの情報提供の中に組み入れていく必要があるのではないかと思いますので、その辺りも御検討いただきたいと思います。
以上です。２つほど質問にお答えいただければ幸いです。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、２点御質問ということですので、お願いします。
○総務課長 まず、本日、周知方法の考え方をお示しさせていただきまして、皆様から御意見賜るという会でございましたので、その後のデリバリーといいますか、どういう広告媒体でどのように周知していくかということについては、事務局の中で、まだ深い検討というものは至ってございません。ただ、今御意見いただきまして、分かりやすく説明する資料をつくるべきだという御意見でございますし、実際に我々もここで書いてございます真意は、患者の流れというものをより円滑なものにして、患者にとって地域の医療機関の在り方が、受診のアクセスという意味において適切といいますか、よりよいものにしていくという観点でこの改革を全体的に行っておりますので、それは患者に、あるいは国民の皆様に周知していくことが重要だということでこのペーパーをつくらせていただいております。したがいまして、どういう媒体をつくるかというのは今後検討するといたしまして、そのようにできる限り対応してまいりたいと思います。
それから、医療機能情報提供制度につきましては、付言いたしますと、今、都道府県ごとに運用されているということでございますので、これは機能情報提供制度の検討会において議論をさせていただいておりますけれども、全国的な仕組みに変えていって、国民の皆さんが検索しやすいように改修していくということを検討してございますので、そういう中で、この周知について努めていこうと思います。
２点目は何でしたでしょうか。
○山口構成員 協議の結果を住民に伝えるときの翻訳機能というか、分かりやすくすることについてです。
○総務課長 まず、もう少し議論を深めていく中で、今日の御意見も賜った上で、どういうふうにこれをデリバリーといいますか、公表するときに翻訳というのですかね。そういうものが必要だと思いますので、ちょっと工夫すると。とりあえず今日は工夫させていただきますということでお答えをさせていただきますが、具体的にはもう少し議論を深めながら、どのようにするか、何らかの形で次回でも御回答できるようにしていきたいと思います。
○山口構成員 質問しましたが、では、工夫していただきたいと要望したいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ありがとうございます。織田でございます。
33ページになります。地域における協議の場の進め方ですけれども、前回の話の中で、医療資源を重点的に活用する外来を基幹的に担う医療機関になった場合は、一般病床200床以上は紹介状なしだと定額負担の対象になるというのがほぼ決まっているという話でした。しかし、200床クラスの病院で地域医療支援病院になっていないところはかかりつけ医機能も併せ持つ地域に根差した医療をやっている病院がほとんどです。そういう意味では、地域医療へのアクセスのハードルが高くなるのではないかと危惧しているところも多くあります。
そういう中で、この意向のありなしというのは非常に重要になってくると思います。実際に今まで既に紹介中心でやってきたところは地域医療支援病院になっている病院が多いわけですから、意向がないところはやはり地域のかかりつけ医機能を併せ持つ病院が多分多くあります。そういう意味では、この意向なしのところで拙速に結果を出さないようにしていただきたいと思いますし、ここら辺の議論は丁寧に行っていただきたいと思います。
特に14ページを開きますと、地域における外来機能の不足は計算で出されていますね。そういう中で、上位の33％ではなくて、外来が少ない下位３分の１ですね。外来診療所が少ないところに関しては特に注意して地域の実情を考えていかなくてはいけないのではないかと思います。
また、先ほど今村構成員がおっしゃったように、外来医療圏というのは二次医療圏よりさらにどちらかというと狭いのですよね。そういう中で、この協議の場の構成員の中には当然、それぞれの外来医療圏に関わる方たちも含めていかなくてはいけないのだろうと思います。そこら辺に関しては、協議の場の構成員の選定もやはり慎重に考えていっていただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ありがとうございます。今回、事務局が用意をしてくださった協議の場の基本的な考え方に関しては、基本的に大枠では同意いたしますが、何点か質問及びコメントをさせていただきたいと思います。
23ページですけれども、協議の場の基本的な考え方として議論するのは、今回ここに書いてあるように、基幹的に担う医療機関と地域の医療機関の外来機能の明確化、連携に関する協議ということになっていますけれども、その下の丸に書いてありますように、外来医療に関してのデータはほとんど整理されていないというか、分析もされていないというのは、先ほど今村構成員もおっしゃったと思いますが、このデータを集めるまでの間、少なくとも紹介・逆紹介を含めた形でいろいろな国の基準に基づいた基幹的な医療機関に関する議論をすると、こういう理解をしております。
その中において、25ページのスケジュールのところにありますように、４月から外来機能報告の対象医療機関の抽出ということを書いてあるのですけれども、これは病院と有床診療所ですよね。無床診療所は手挙げだと思うのですけれども、無床診療所の場合のスケジュールは若干ここに記載されているスケジュールと内容が違うのではないかと思うので、無床診療所のスケジュールも少し分けて書いていただいたほうがいいのではないかなと思うのが１点でございます。
そして、37ページのところで、現在、紹介・逆紹介の調査をしていただいているわけですが、コロナの状況で、従来の紹介・逆紹介の状況と異なったものを感じると現場の先生方からよくお聞きします。ですので、この現在の調査データを今後どのように扱うのかということを事務局にお伺いしたいなと思います。現在のデータを基にすると間違った考え方、基準になる可能性がありますので、その辺りを少しお伺いしたいということ。
それと、43ページ、診療科ごとの外来分析の考え方の案ですが、これは非常に重要でして、ここにもありますように、レセプトの仕様が「診療科名の記録は任意」となっているということもありますし、以前から問題視されています、大きな病院において、１つの診療科においては重点的な、でも、それ以外はそうではないということが調べられない。さらには、診療所の医療機能においても、１人の先生がいろいろな科の患者さんを診ておられるという現状がありますので、そういうものをできるだけ精緻化していくためには、診療科名の記録等に関してレセプトの改善が非常に重要になるのだろうなと思います。それによって、本制度を適切に修正していくこともできるでしょうし、外来機能の明確化を進めたり、また、外来医療計画そのものを実効性のあるものにしていくこともできる。さらにはかかりつけ医の議論を深めることにもつながりますので、ここは事務局には今後しっかりと検討を重ねていっていただきたいなという、これは要望になります。
最後に、この外来機能報告のスタートは来年４月からなのですけれども、急に始まった制度ということもございまして、また、現在コロナの状況もありますから、医療機関として十分に対応できない可能性もあるかなと危惧しております。法的にはこれは決まったことですので、やらなければいけないというのを我々は分かっているわけですけれども、現場の先生方に100％周知できるかどうかということもある中で、万が一この報告が未提出になった場合の取扱いを事務局としてどのように考えておられるのか。これは協議の場での対応にもはねてくるお話ですので、そこはお伺いしたいかな。
○尾形座長 ありがとうございました。
２点、御質問だったと思います。事務局、お願いいたします。
○総務課長 総務課長です。
まず、御意見いただきました点につきましては、引き続き、よく検討させていただきたいと思います。
御質問等ということでおっしゃられたのは２点でございます。コロナ禍ということで、異なった状況のデータになっている可能性があるということについて、どう考えるかということでございました。まず、そういった状況にあるということを本日受け止めさせていただき、これは実際に協議の基準というものを考えていくに当たって、その要素がどの程度あるかということをできる限り評価して議論を進めていきたいと思います。
究極的に申し上げると、コロナ禍のデータで一旦つくった上で、後年度、平準化したところでまた議論するというのはあり得るのかもしれませんけれども、事務局としては、最初につくった基準をすぐ改正するという前提には立たないようにしたいと思いますので、そういう留意点をどのように評価するかというのは、数字も見ながら評価していきたいと考えます。
それから、報告の未提出につきましては、２つの説明をさせていただきますけれども、法律上の問題と実際上の問題というのがあろうかと思います。法令上は、これは義務ということになっておりますので、そこはよろしくお願いしたいということに尽きますし、進め方という意味においては、やはりコロナということがあって、なかなか難しい状況があったという、いろいろな事情等々あると思います。そこは実際には地域で協議がしっかり進むということが重要だと思いますので、実際の運用は都道府県あるいは自治体において丁寧にやっていただくということだろうと、御理解をいただきながら、できるだけ報告を求めながら丁寧に進めていただくということだろうと思います。
○城守構成員 ありがとうございました。そうお答えせざるを得ないというのは分かっていたわけで、申し訳ございません。
先ほど言いましたデータの取扱い、分析に関しては、例えば診療報酬も含めて、コロナの影響がどのように出ているのかどうかということを勘案するのは非常に難しい状況であります。それによって各医療機関の運営とか内容が大きく変わるということもしっかりと認識をしていただいていると思いますけれども、そこを踏まえた上で、この調査のデータを取り扱っていただければなと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 ありがとうございます。
地域における協議の場の参加者案について、28ページに示されている事務局案に異議はございません。賛同いたします。
その上で、マル２の地域医療機関の外来機能の明確化・連携に関する協議の参加者についての意見を述べさせていただきます。今後、ガイドラインの見直しの中で検討されると記載されていますが、27ページにも示されている地域医療構想調整会議の参加者、つまり、医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、病院団体、医療保険者、市町村など幅広い関係者により議論を進めていくことが望ましいと考えます。
外来機能は、入院と在宅をつなぐ非常に重要な役割を担っており、地域全体の視点での協議が必要となるため、ここに示されているような参加者を含める必要性があると考えます。
２つ目として、国民への周知方法の考え方についての意見を述べさせていただきます。地域において、外来機能の明確化・連携の仕組みについて国民に十分に理解をいただくことは本当に必要であると考えます。医療資源を重点的に活用する外来を受診する際には紹介状が必要であるということはもちろん、治療終了後は紹介元の医療機関に戻る、または必要な医療機関に転院するといった逆紹介についても、十分に理解をしていただかなければならないと考えます。
臨床においては、紹介にて入院や手術を行った患者が、必要な治療が終了した後も継続して外来受診を希望したり、あるいは、逆紹介の紹介状を持ちながらも患者の判断にて受診を継続したりするなど、逆紹介についての理解を得ることが難しい実情を経験しております。限られた外来診療時間の中では、患者に紹介・逆紹介の流れについて十分に納得いただくのが難しいことも多々あります。
そのようなことから、事務局案として示されている、国や都道府県における周知のため対応策に加え、例えば医療機関間の連携について国民に分かりやすく示すなど、具体的な対応について検討する必要があるのではないかと考えます。
○尾形座長 ありがとうございました。御意見として承りたいと思います。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
まず、28ページ、参加者の案ということ、先ほどから出ていますように、私もおおむね賛成でございます。
これは確認ですが、地域医療構想の協議の場等の議論の中でもあったのですが、郡市区医師会等の地域の学識経験者、先ほど日看協のほうからの話もありましたように、看護協会も入れば、当然のごとく、現在、地域医療構想の協議の場でも参加していますそれぞれの地域における病院団体のメンバーも入る、という認識であるということをもう一度、確認だけさせていただきたいと思います。
次に、先ほどから議論に出ています専門的な人たちを入れていかないといけないという議論も少し出てきているかと思うのですが、これは必要に応じて、オブザーバーでもどうかという形で、できるのではないかなと私自身は思っております。一番大事なのは、その地域において、今後どのようにその病院・診療所の方向性を決めるかという丁寧な議論ができる場をいかにつくるかということが非常に大事だと思っております。したがってその場をつくるということをまず第一にしていただいて、それに必要な知識のあるメンバーに関しては、それぞれまた状況に応じて、その時々に参加していただくという形式がいいのではないかなと思っております。
それと、39ページ、逆紹介の問題です。先ほど城守構成員がおっしゃったように、やはりいろいろな問題があるかと思っておりますし、前も出ておりました地域医療支援病院と特定機能病院の間でも紹介・逆紹介のカウントの仕方が違うとか、そういった問題もあります。この辺りもどのような形で今後、調査の結果が出てくるのかということを次回等にまた御説明いただけたらと思います。
最後に43ページ、これも先ほどから議論に出ているのですが、今回、診療科ごとの外来分析の考え方ということです。これは医療資源を重点的に活用するという意味で、眼科、耳鼻科の議論が少し出されたと思うのですが、どなたかもおっしゃっていた200床前後の病院、今大都会において小児科外来をしっかりと運営している病院が多いのです。これはやはり、都市部においては周産期等の問題も踏まえた中で小児科の対応が必要だという判断で小児科外来対応しているのだと思います。そういう意味では、先ほどからの議論の中で、今後、外来の定額制になれば、例えば子供が熱を出してちょっとそこの小児科に行くと7,000円の負担というのもちょっと異様な話になってくるかと思います。本来、少子化対策として小児科の負担軽減ということの中で、逆説的な流れになるのではないかということを危惧しております。まして地方へ行きますと、本当にそういった200床前後の病院が恐らく小児科を運営しながら何とかその地域の小児科を守っているのではないでしょうか。こういったことからすると、科の特性という中では、このようなことをどうするか。そうなると小児科だけ外すのかどうかという議論は中医協マターなのか、医療保険部マターなのか分かりませんが、そこらの議論をしっかりしないと、変な形での結果になってしまわないかということを危惧しております。
追加ですが、今後の周知徹底の中では、やはりいろいろな形があるでしょうが、先ほどから出ていますように、協議の場の結果を国民の方々に分かりやすく知らしめるという意味で、前からちょっと議論になっていますが、どういう内容を知らしめるのかということを含めての議論をよろしくお願いしたいと思います。例えば、特定看護師、認定看護師等の説明をするとなると大変なことだと思いますが、一方で、医師に関しては医師の数だけになっていますが、本来ですと、外来であれば専門医の数とかそういった問題も本来はあるべき話ではないかと思っております。そこらの形の周知の仕方に関して、慎重によろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 加納構成員、最初の協議の場のメンバーの部分は御質問ということでしょうか。
○加納構成員 はい。医師や医師会等の中に等で入っている、これは前回も地域医療構想等の議論の中に看護協会とか病院団体が入っているという認識でいましたので、今回もそうであるということの確認を１つお願いしたいかなと思います。
○尾形座長 分かりました。それでは、事務局、お願いします。
○総務課長 参加者につきましては、28ページでございます。２つ書いてございまして、まず基幹的に担う医療機関を協議する参加者につきましては、今回、案を示させていただきまして、さらにマル２といたしまして、今後、地域での外来機能の明確化・連携に関する協議につきましては、引き続きガイドライン見直しの中で検討するということでございます。
マル１の参加者の案につきまして、るるそこに記載をしてございます。これはこれまでの地域医療構想のガイドラインですとか、外来医療計画ガイドラインを下敷きに作成いたしましたので、一旦は基本的にはこれまでの考え方が踏襲されるというものだろうと思いますし、それから、今申し上げましたように、マル２の今後の議論の中におきましては、さらに引き続き検討していくということでございます。病院の関係の方が、やはり地域においてこれは必要であるということであれば、当然ながら組み込まれるべきと考えてございます。
○加納構成員 ありがとうございました。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
それでは、幸野構成員、どうぞ。
○幸野構成員 私のほうから３点、１つは協議の基本的考え方、それから、協議の参加者、それから、国民の周知方法について、意見を述べさせていただきます。その中でちょっと事務局のほうに最後に質問もさせていただきたいと思います。
先ほどから、地域の医療をどうするべきかということ、地域の医療の在り方がいろいろ議論されていますが、やはりこれを活性化するには国の基準をどう設定するかということと、国のガイドラインをどういうふうにつくっていくかにかかっていると思います。やり方、体制もあると思うのですが、ここをしっかりとつくり込めば、議論は活性化していくのではないかと思っています。
地域における重点外来を特定するために最も必要な要素としては、当該医療機関の外来への投入資源が最も大きな要素となるのですが、もう一つ大きな要素となるのは、その医療機関が位置している地域の特性も大きな要素になるのではないかと思います。
もう既に地域の診療所から多くの紹介を受けて、また、幅広く逆紹介を行っているような病院や今後示される国の基準に該当する病院については、当然、手を挙げていただく必要がありまして、こういった病院が手を挙げないということになれば、その明確な理由についてちゃんと説明する責任がありますので、そういったことをガイドラインの中に盛り込んでいくということも必要なのではないかと思います。
また、紹介・逆紹介が少ない病院についても、手を挙げなくていいということではなくて、当該地域に一定程度の診療所がある病院については、地域における患者の円滑な流れをつくっていくために、ぜひ手を挙げていただくということもガイドラインに盛り込んでいく必要があるのではないかと思います。
また、初期の頃の地域医療構想調整会議のように、医療機関の意思尊重ということで済ますのではなくて、あくまで地域における患者の円滑な流れをつくるための実効性のある会議にするためには、やはりこのガイドラインでしっかりこういったことを明記する必要があるのではないかと思います。そのためには、投入している投入資源量だけではなくて、当該地域の特性を加味した手挙げの基準ですね。こういったものもガイドラインあるいは国の基準とする必要があるのではないかと思います。
また、国の基準とありますが、ちょっとイメージが湧かなくて、資源投入量は当然入ると思うのですが、複数の基準、例えばその地域にどれぐらいの診療所があるかとか、紹介・逆紹介がどれだけ行われているのかとか、そういったものも基準として設定するのか、それともそれはガイドラインとして設定するのか、その辺について事務局、今後検討を行っていくに当たってイメージがあればお教えいただければ、今後の検討に資すると思います。
以上が１点目です。
２点目は協議の参加者なのですが、これはやはり患者の流れのさらなる円滑化というのは住民の理解が必要だと思いますので、提供側だけでなくて住民側も参加するべきだと思います。参加者の中には医療保険者とか市町村も入っていますので、こういった方々は患者目線で多分意見されると思うのですけれども、やはり当該地域の地域性をよく知っている方の意見というのも、これは毎回聞く必要はないと思いますけれども、折に触れて、その地域のことを理解されている患者さんを呼んで意見を聞くということもやっていいのではないかと思います。
３点目、最後なのですが、国民への周知方法について、これも意見ですが、これは最も重要だと思っています。国民への周知方法なのですが、まずはやはり呼称ですね。これが一番重要で、個別の病院名は示されると思うのですが、これに加えて、この病院は紹介状が必要な病院であるという呼称を加えることが必要だと思います。患者は、この病院を聞いただけで、これは紹介状が必要な病院ということが分かるように、見える化をしていくべきだと思います。医療情報提供制度などのネットを使い患者が自ら検索する仕組みだけではなく、ネーミングを聞いただけでも紹介状が必要だと分かるような仕組みも考えていく必要があるのではないかと思います。
その見える化をすると、今まで紹介状なしで受診していた患者の方は、定額負担が上乗せになるので、その代わりとなる身近なかかりつけ医を探すと思うのですね。ですから、身近なかかりつけ医を探せる仕組みも同時に、やっていく必要があると思います。地域での医療資源重点外来の仕組みというのは、かかりつけ医の推進と車の両輪のような形で切り離せない仕組みだと思います。とはいいつつ、今は国民がかかりつけ医と言っていますが、それぞれ違ったイメージを持っているのが現状で、これを機に、かかりつけ医というのはいろいろ言われていますが、国が明確にかかりつけ医というものを定義する必要があるのではないかと思っていて、自分の住んでいる地域の身近なかかりつけ医が見える化されるようなことを同時にやっていかないと、住民の受療行動は変わらないのではないかなと思います。
それから、かかりつけ医の議論が本格化すると思うのですが、まずはかかりつけ医を受診するという患者の意識を醸成するためにも、今まで以上に、これから検討会が始まっていくと思うのですが、かかりつけ医の普及とか推進という定性的な文言ではなくて、もう一歩踏み込んだかかりつけ医の議論が必要になってくるのではないかと思います。
以上、意見なのですが、国の基準とガイドラインの立てつけのイメージについて、事務局のほうに何か考えがありましたら、お聞かせいただければ幸いです。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、事務局、お願いします。
○総務課長 ありがとうございます。国の基準及びガイドラインにおける記載の仕方、在り方については、いわば一種のオープンクエスチョンといいますか、こちらのワーキンググループで議論して決めていく事柄かとは思います。他方で、昨年の年末に医療計画の見直しに関する検討会の中で１年かけて議論してきまして、その中の議論では、国の基準というものについて主に議論されたのは、資源を重点的に投入する外来というものを一応定義づけといいますか、決めまして、それがどのぐらい医療機関の外来の中で割合として占めているのかというものを確認して、それについて見て、考えていくということが議論され、プラスして、そこに紹介率とか逆紹介率というものについては考慮すべきではないかという議論であったかと思います。
そこにおいては、委員がおっしゃられた、その地域の特性的なものといいますか、その地域がどういうものであるのかということは、数字上の基準というよりも、それはプラスアルファの考慮する要素というようなイメージなのかなと思いますけれども、いずれにしても今後の議論においては、基準というものと考慮する要素を少しちゃんと整理して、結論として明快に基幹的な医療機関が決まるようにしていきたいと思います。
○幸野構成員 ありがとうございました。やはり投入資源量ではなくて地域の特性というものをどう入れるのかはあれですけれども、入れていくべきだというふうに思います。ありがとうございました。
○尾形座長 それでは、今村聡構成員、どうぞ。
○今村（聡）構成員 ありがとうございます。私からは３点ほど御質問とお願いです。
まず１点、国民への周知という観点です。国民への周知については、先ほどいろいろな委員の方が御発言しておられましたけれども、私からは、例えば住民への周知啓発が重要だと、そのためにどういう手段があるのかというお話だったと思うのですけれども、さらに、公表ですね。医療資源を重点的に活用するような地域で基幹的に医療を担う医療機関ということで公表することになっているのですけれども、これは単純に、こういう機関が重点的に医療を行う医療機関だという公表をすれば、逆に国民の方は間違ったイメージを受け止めかねないので、そのときに既に国民に一般的に啓発をしたい、周知したいという理念ですね。医療機能の分化だとか、そういうものを明確にこの公表の際にもうたって公表していただく必要があると思っております。これは国民への周知啓発のお話です。
もう一点は、医療機関への周知なのですけれども、今回のスケジュールを拝見すると、12月までにこれを取りまとめて、通知等を発出するのが１月から３月というスケジュール感になっていますけれども、今日こうやって委員会に参加して長年この議論をしている我々、あるいは地域の協議の場で参加している医療機関も少数参加することになるのでしょうけれども、そういった方たちは理解されますけれども、少なくとも現時点では、多くの医療機関がこのことについて十分理解されているとはとても思えない。特に、診療所と病院は考え方が多分全然違っていて、病院のほうでは恐らく定額負担制度の徴収義務対象に追加されるということとセットで捉えられているので、極めて慎重に対応を考えられているのではないかと思います。診療所にとってみると、こういう仕組みは何のメリットがあるかなどということは多分分からなくて、恐らく一部高度な医療機器を備えて専門的にやっておられる診療所が、これは御自分たちの宣伝になるのではないかということで手挙げをされる可能性はあると思いますけれども、多くの診療所は恐らくこの仕組みのことについての理解はほとんどない状況だと思います。
当然、診療所を束ねている日本医師会は、もちろん病院もなのですけれども、周知のために我々も努力はするつもりでおりますけれども、３月まで、通知が出た、はい、４月１日からこの仕組みでやってくださいというのは、極めて時間的にスケジュール感が厳しいと思っていて、国もこういった仕組みをちゃんと動かしていくのであれば、相当の努力で医療機関側にも周知を図っていただきたいというふうに、これはお願いです。
もう一点は協議の場です。これは事務局に確認なのですけれども、外来医療計画のガイドラインには、協議の場にワーキングを設けることが可というふうになっていますけれども、今回の仕組みでもこういったワーキングを設けることは可能なのかどうか。そして、それの設置を誰が決めることができるのか。つまり、協議の場で決めればいいのか、都道府県がそれを決めるのかというのを教えていただければと思います。
というのは、基幹的な医療を行う病院のエリアというのは結構広くて、東京でも二次医療圏になるのだと思いますけれども、診療所レベルは、先ほど織田構成員からもちょっとお話があったように、エリアがかなり狭まっています。例えば、自分の地域のことを申し上げて恐縮なのですけれども、二次医療圏は４区あって200万人の人口を持っているところですので、そんなところで診療所の議論をするというのはとても不可能なので、恐らくワーキングなりをつくって区単位で議論することが多分必要になってくると思っています。そういうことが可能なのかどうかということについて、事務局で返答をいただければと思います。
○尾形座長 それでは、事務局、お願いいたします。
○総務課長 御質問の件、これはもうこの場で決めればよろしいかと思いますけれども、事務局の立場で申し上げますと、外来医療計画のガイドラインには、ワーキングチームですとか専門部会等の設置ということも記載されてございます。それから、今村知明先生からも、そういった議論が必要なのではないかということの御意見だったというふうに頂戴しております。したがいまして、そういったワーキングチームですとか専門部会といったものは、開催できるようにすべきなのではないかと現現時点において考えてございます。
では、それは誰が設置するのかということにつきましては、これはガイドラインを設ける際に詳細を検討したいと思いますけれども、通常、ワーキンググループを地域の協議の場としてつくるというときは、形式は地域の協議の場として決定されるのだろうと思いますし、同時にそれは当該地域の協議の場の事務局が、役所が事務方をされるとするならば、原案といいますか、そういう調整の最初の提案については、役所からするということだろうと思います。いずれにしても、基本的には協議の場において、その下部組織については決めるというのが自律的な組織運営の在り方ではないかと考えます。
○今村（聡）構成員 ありがとうございました。私もそのほうが望ましいなと思って伺いました。
今、課長からガイドラインのお話がございました。先ほど幸野構成員から、国としてしっかりとガイドラインをつくってやっていくべきだという御意見がありました。一方、幸野構成員は地域の特性を尊重すべきだという御意見もありまして、私も、この外来については、もちろん病院もそうだと思いますけれども、相当に地域差があると。それぞれの特徴、都市部とそうでない地方では違った外来の医療が行われていると思っています。
本当に東京等の都市部では専門分化しておりますし、また、地方に行って医師が不足している地域では、外来診療所も総合診療的な機能を既に発揮して医療をやっておられるところもあると思っておりますので、やはり国として決めるべき全体としての共通の考え方と、それから地域の特性を十分に配慮して決めていくものというのはある程度分けた形でガイドラインをつくっていただかないと、一律に全部同じような形にならないようにぜひしていただければと思います。これはお願いです。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、増井構成員、どうぞ。
○増井構成員 ありがとうございます。私からは２点、意見を述べさせていただきます。
１点目は、先ほどから議論になっていたガイドラインの件でございます。「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」につきましては、当該地域の地域性や当該医療機関の特性等を考慮して議論することとされております。これについては、地域それぞれで異なる実情に応じて協議されることが必要と考えておりますので、今後、当委員会の中でどういう点が考慮要素となるかということをガイドラインとしてしっかりと定めていくべきと考えます。
２点目については、国民への周知、公表に関する意見でございます。この外来機能報告の仕組みについて、住民への周知、あるいはその理解をしていただくということが不可欠であると考えており、それとともに協議プロセス自体を公表して透明化していくことも重要と考えております。したがって、協議についての資料ですとか議論の経過についても分かりやすい形で周知公表していくことを検討していただきたいと考えております。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員 すみません。２回目で申し訳ないです。今までの議論をお聞きした中で、データのことについて幾つかコメントをさせていただいたほうがよいと思って発言します。
43ページにあります診療科ごとの外来分析で、NDBでやるのがどれぐらい難しいかということをちょっとお話しさせてもらいますと、今、外来のレセプトで診療科を書いていただいているのは３割ぐらいです。ですから、各診療科別に分析するのはとてもではないけれども分析に耐えないという状況で、診療報酬のレセプトの中で必ず書いていただくということをしないと、なかなかNDBでの分析というのは難しいと思います。
自分がやった中では、眼科と耳鼻科についてはある程度外来をレセプト内容から推定はできるのですけれども、小児科も非常に難しかったです。各病院で見たときにも、それが小児科でかかっているのか、ほかの診療科でかかっているのかというのは峻別が非常に難しくて、診療科別の分析というのは今のNDBではいろいろとハードルが大きいので、入力の段階で入力していただかないと、なかなか難しいだろうということをコメントします。
あともう一つ、37ページの紹介・逆紹介の数字について、今はコロナ禍であるから、これ自身、数字が不安定だというお話がコメントとしてもありましたけれども、前回もお話ししていますが、今、病院で紹介率・逆紹介率というと、診療報酬上の紹介率のことを普通はイメージすると思うのです。ですので、今、多分聞きたいのは、地域医療支援病院の式での紹介率を聞きたいのだと思うので、よほど書くときにどの分母と分子で聞きたいのかということを言わないと、かなりの率で誤解されるというふうに思います。ですので、ぜひ、調査されているということなので、そこら辺のところは混同されないように注意をして、何を聞きたいのかということを明確にしていただく必要があると思います。私からは意見というか要望であります。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員 ありがとうございます。
意見として述べさせていただきますが、さっきから話題になっています協議の場に関しての意見についてでございますけれども、28ページを見ますと、参加者案として、学識経験者、代表性を考慮した病院・診療所云々で、いつものパターンで書いてあるのですが、恐らくこの方式でいくと、今までの地域医療構想調整会議がそうであったように、ステークホルダーと申しますか、利害関係者が一堂に会すると、思ったことも言えないような状況になるのではないかということを僕は非常に心配しております。
と申しますのは、ある公開討論の場でちょっとこの前聞いた話なのですが、ステークホルダー同士が席を同じくすると５割も自分の思っていることがしゃべれないというデータがあるそうです。ですから、さっき今村聡構成員がおっしゃったように、これの構成員について、その地域の特性を考えるとここに書いてありますが、何かもう少し掘り下げた構成員の在り方についての検討が僕は必要ではないかと思うのです。今のままでいくと、これも恐らく地域医療構想、入院医療に関しては恐らく半分近くしか実質的な討議がなされていないと思うのですが、そういった懸念、危惧をどうしても持たざるをえないのですが、意見として聞いておいていただければと思います。
○尾形座長 ありがとうございます。御意見として承りたいと思います。
それでは、小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 ありがとうございます。
今までいろいろな先生方の御意見をお聞きしておりました。それから、先ほど熊木課長が、国の一定のガイドライン基準を示しながら、それと合わない配慮する、あるいは考慮する要素というものもあるだろうとおっしゃったと思います。
私は、はっきり申しますと、都会と地方は全く地域性が違う。それから、診療科の分布状況も違うということは、皆様、御認識いただいていると思うのですが、私がもし地方の病院で責任者をやっていたときに、その病院が一応基幹的な病院だとします。そうしたときに、国の基準に合致したとして手を挙げるかどうか。私はすごく悩むと思います。なぜかというと、地域によって、あるいは診療科によっては、外来といえども専門化されていますし、国民の皆さんは専門的なところにかかりたいわけで、その診療科によっては地域に一つもないというところはたくさんあるのですね。その拠点的な病院にしかその診療科がない。そういったときに、手を挙げた場合、紹介状を持ってこないと7,000円で選定療養費を取りますよと。それが地域の住民の幸せになるのだろうかということを私は考えざるを得ない。そうしますと、自分がもしその病院の責任者であれば、手挙げをするかどうか、非常に悩むと思います。
32ページに手挙げをしない場合の方策について記載されていらっしゃいます。本当にこれは悩むと思います。私は自治体病院ですから、自治体病院の65％は人口10万人以下にあるのですね。人口10万人以下というと、我々の調査では、地域支援病院になる確率ががくっと減る地域なのです。それは今言ったような難しさがあるわけで、そういった地域で院長なり事業管理者なりをやっているとすれば、本当に悩むと思います。ですから、それが住民のためにとっていいことなのかどうか。そういったことを32ページにもお書きいただいておりますけれども、今後しっかりと配慮すべき要素というものを御検討いただきたい。
結局は、恐らく住民の方の御意見を聞いて判断せざるを得ないのではないかと思うのですが、28ページには住民の代表の方が協議の場に入るとは一言も書いていないのですけれども、これは住民の方は代表として入らないのでしょうか。これが疑問です。
それから、最初のほうの配慮すべき事項というのは、今後も考えていただきたいという要望であります。
○尾形座長 それでは、１点御質問ですので、事務局、お願いします。
○総務課長 住民の方の取扱いということにつきまして、今回の案につきましては、主に情報の公開、公表という局面で、ぜひ議論を紹介いただき、理解いただき、そしてリテラシーを上げていただくということが重要だろうという方向で記載をさせていただきました。
他方、当然ながら、住民の方が入るということが、その地域において十分代表者性を持って可能であれば、それは望ましいことであろうと考えます。地域医療構想のガイドラインと外来医療のガイドラインには住民についての記載があると思いますけれども、住民の代表といった場合に団体というものがあるのかどうかというのもありますし、公募をされたりとか、地域の顔役の方に入っていただくとか、バリエーションが結構あると思いますので、そこは基本的には地域でお決めになっていただくことと考えますけれども、当然ながら排除されるものではなく、むしろ望ましいものと思います。ガイドライン上の記載の仕方ですとか、そういったことについては改めて考えたいと思います。
○小熊構成員 いわゆる地域医療構想の調整会議には、住民のいろいろなつくられている団体の方が入られておりますよね。ですから、私は、先ほども申しましたけれども、医療を提供する側としても、住民の方の御意見を聞く場はぜひつくるようにしていただきたいなと考えているところであります。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 今のことに関して事務局に確認ですけれども、私は地域医療構想のガイドラインの策定のところも委員を務めていたのですが、地域医療構想を策定するに当たっては住民の意見を聞く必要があるということがガイドラインに書かれたと思いますが、協議の場については、住民の立場というか、医療を受ける立場の人は入ってなかったように思います。これは患者情報や医療機関の機微性の高い情報があるということで、公表するときに、そういったものは省いた上で公表するということは必要だけれども、協議の場には入っていただけないというふうに言われた明確な記憶があるのです。今の御説明だと入るようなことになっているというふうに聞こえましたので、ちょっとそこは確認したいと思います。
○尾形座長 では、これは事務局、どうぞ。
○計画課長補佐 地域医療計画課でございます。地域医療構想調整会議のことですので、こちらのほうから回答させていただきます。
今、山口構成員から御発言がありましたとおり、こちらは地域医療構想調整会議そのもの中で明示的に医療を受ける立場の方を入れるということは書いてございません。それは先ほど山口構成員がおっしゃっていただいたとおり、その内容の特異性というものは十分配慮されなければいけないだろうということでございます。
ただし、ガイドラインの中でも、特定の議題だとかで、要はそういった機微性のもの、取り扱わないものに関しては、当然、参加してむしろ議論を活性化していただくというものもあり得るだろうということで、下の部会ですとかワーキング、そういったようなものの中でやっていただく方法もあります。そういったようなことは記載させていただいてございます。
○山口構成員 その辺りを明確にしていただかないとちょっと誤解が生じるかなと思いましたので、ありがとうございました。
○尾形座長 ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、私から、一構成員としてコメントをさせていただきます。
これは医政局というよりむしろ保険局サイドの問題についてのコメントになるのですが、資料１の33ページの公表についての整理の案、これは医政局的には当然かと思います。ただ、一方で、保険局サイドの議論で、紹介状がない外来患者の初再診料の定額負担制度の対象病院の拡大という議論と組み合わせると、ちょっと分かりにくい部分が出てくることを危惧いたします。
どういうことかというと、仮に現在の対象病院である特定機能病院または200床以上の地域医療支援病院であって、同時に今回の医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関となった場合、これはいわば要件が二重にかかることになるので、従来どおり定額負担の対象病院であり続けるということは問題ないと思います。
一方で、特定機能病院または200床以上の地域医療支援病院でありながら、33ページにあるような何らかの理由、例えば意向がないとか、協議が調わないといったようなことで、仮にの話ですが、今回の医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関とならなかった場合、この病院は、今回の外来機能のほうでは対象ではないけれども、特定機能病院あるいは200床以上の地域医療支援病院だから定額負担を取るということになってきます。これは今回の医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関ということの意味、あるいは特定機能病院や200床以上の地域医療支援病院であるということの意味、その辺の関係がちょっと分かりにくくなるのではないかと思います。これはコメントとして申し上げておきたいと思います。
ほかはいかがでしょうか。一通り御意見を伺いましたが、よろしいでしょうか。
それでは、ありがとうございました。特にほかに御意見がないようでしたら、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
事務局におかれましては、本日の御意見等を踏まえまして、２巡目の議論に向けた準備をお願いしたいと思います。
最後に、事務局のほうから何かございますか。
○医療政策企画官 本日は御議論いただきましてありがとうございました。
第４回のワーキンググループにつきましては、詳細が決まり次第、御連絡させていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。以上でございます。
本日は、長時間にわたりまして熱心な御議論をどうもありがとうございました。
照会先
医政局総務課
代表：03-5253-1111(内線4456)
