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第８回　審査支払機能の在り方に関する検討会　議事録

第８回　審査支払機能の在り方に関する検討会　議事録

日時

令和３年３月２９日（月）１５：００～１７：００

場所

全国都市会館　大ホール　
千代田区平河町２－４－２
（オンライン開催）

出席者

構成員（五十音順）

印南一路
大石佳能子
岡﨑誠也
河本滋史
菊池馨実
木倉敬之
佐藤主光
佐藤好美
林正純
平川淳一
松本吉郎
森昌平
横尾俊彦

議題

〇議論の取りまとめについて

議事

（議事録）: ○姫野保険課長それでは、定刻になりましたので、ただいまから第８回「審査支払機能の在り方に関する検討会」を開催いたします。
本日は、大変お忙しい中、御参集いただき、誠にありがとうございます。
本日も、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
会議中、御発言の際はズームの機能で挙手をしていただくか、難しい場合には、画面越しに手を挙げていただき、座長の指名を受けてからマイクのミュートを解除して、御発言をお願いいたします。御発言終了後は、再度マイクをミュートにしてくださいますようお願いいたします。
次に、本日の出欠状況ですが、黒田構成員と宮田構成員から欠席の御連絡をいただいております。
会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
それでは、以降の議事運営は、菊池座長にお願いいたします。
○菊池座長よろしくお願いいたします。
本当に、年度末押し迫った中で、御参加いただきましてありがとうございます。
早速、議題に入らせていただきます。
本日は「議論の取りまとめについて」が議題となっております。
前回の検討会におきまして、審査支払機能の在り方に関する検討会における議論の整理（案）と審査支払機能に関する改革工程表（案）を提示の上、皆様に御議論をいただいたところでございます。
本日は、前回いただきました御意見を踏まえて、事務局におかれまして、審査支払機関の在り方に関する検討会報告書（案）と改革工程表（案）を御用意いただきました。
この資料を基に、本検討会としての最終的な取りまとめを、本日行いたいと、そのための御議論をお願いしたいと存じます。
それでは、まず、事務局から御説明をお願いいたします。
○姫野保険課長ありがとうございます。
それでは、お手元の資料１、資料２につきまして一括して御説明したいと思います。
資料の１、審査支払機能の在り方に関する検討会報告書（案）としてございますが、前回議論の整理（案）としてお示ししたものにつきまして、前回の構成員の皆様方からいただいた御指摘を盛り込む形で修正を加えたものとなってございます。
このため、資料の全文については、説明は割愛いたしますけれども、主に修正を加えた部分について、かいつまんで御説明したいと思います。
まず、資料２ページ「はじめに」の部分でございますけれども、２行目の部分、佐藤好美構成員から御指摘いただきましたように、働き方や年齢によらず、同じく質の高い医療が受けられることといった形で修正を加えてございます。
それから、資料を少し飛びますけれども、５ページになります。
５ページの中段③の部分ですが「自動レポーティング機能による差異の見える化に向けた取組」という部分でございます。
ここでは、支払基金が今年９月にリリース予定の新システムにおいて実装する予定の自動レポーティング機能の運用方法について記載してございます。
２つ目のパラグラフになりますけれども、コンピュータチェックで付箋がつかないレセプトについての取扱いの部分でございます。
こちら河本構成員から前回の議論の中で、コンピュータチェックを設定した上でレポーティング対象とするということではなくて、もう少し幅広く対象にするべきではないかという御指摘をいただきました。
そういった御指摘も踏まえまして、この２つ目のパラグラフですけれども、自動レポーティングの対象となり得るものということで、新たに統一された審査基準に対する審査結果、それから、保険者からの指摘のあった支部間の差異、こういったものについて優先順位をつけてということも加えまして、対象となる旨を記載してございます。
前回お示した案には、この優先順位をつけの前段に分析結果に基づいたコンピュータチェックを設定しというフレーズが入っておりましたけれども、そこを削除する形にしてございます。
それから、同じく５ページの下から２つ目の黒ポツのところですけれども、差異の情報公開を行うという部分ですが、こちらも同じく河本構成員から、速やかに公開を行うということを明記するべきという御指摘もいただきましたので、速やかにというフレーズを追加してございます。
それから、８ページになります。
８ページに国保総合システムの改修についての様々な制約要件を記載してございます。
２つ目の黒ポツの部分になりますけれども、前回お示したものでは、国による支援も検討する必要があるという記載をしてございましたけれども、この点につきましても、支援が必須であるというような御指摘もいただきましたので、国による支援も必要であるという形で修正をしてございます。
同じく８ページの（３）ですけれども、目指す姿に向けた工程の部分でございます。
①の整合的な在り方の実現に向けた工程ということで、２つ目のパラグラフに「具体的には」ということで、工程を詳細に記載してございますけれども、この中３行目に、その際、技術的な実現可能性を精査し、取り組んでいくということを書いてございましたが、この点については、費用面の勘案ということも必要ではないかという御指摘もいただきましたので、その旨追加してございます。
次、９ページですけれども、５番、その他の部分になります。
（１）のオンライン請求の促進につきましては、前回、議論の整理案では空白になってございまして、資料をもって改めて御議論をいただきました。その際の議論を踏まえまして、報告書の内容を文章化した部分になります。
まず、９ページの最初のパラグラフの部分ですけれども、社会全体のデジタル化を踏まえまして、次のページにつながりますけれども、医療保険事務全体の効率化を図るためにも紙レセプトを極力減少させていく必要があるという全体の基本的な姿勢を示してございます。
また、前回の議論の中で、このオンライン化を推進することによる医療機関、保険者等におけるメリット、そういったものもしっかりと説明するべきだという御指摘もいただきましたので、この点についても２つ目のパラグラフで記載をしてございます。
具体的には、郵送作業が不要になったり、セキュリティ面が強化されたり、また、レセプトの振替サービスの活用、そういったもので事務コストの削減につながるというメリット。
それから、もう少し国民広くのメリットになりますけれども、薬剤情報の閲覧等の機能、そういったものも実装することが可能になるということを記載してございます。
他方で前回の議論の中でも、医療機関、保険者の現場での混乱がないようにするべきだという御指摘を多くいただきましたので、２つ目の白丸のところにありますように、他方ということで、オンライン化の推進に当たっては、医療機関、保険者等において混乱なく取り組むことが可能となる環境整備が必要であるということを強調してございます。
次のパラグラフからが、具体的な進め方ですけれども、保険医療機関、それから保険者について、両者歩調を合わせ進めていくということを強調してございます。
次の黒ポツの部分からが、具体的な取組になりますけれども、まず、厚生労働省における取組ということで、2021年10月から予定されておりますレセプト振替が始まるまでの間に、物理的な分離以外の方法が認められるというオンライン資格確認等のガイドライン、この規定の趣旨について、引き続き丁寧に周知をするということを記載してございます。
加えて、あらかじめ対応時期の目安を明確に示しながら、システム改修、開発を行うようシステムベンダーに働きかけるといった厚生労働省における取組を、まず記載をしてございます。
その上で、医療機関等による返戻再請求に関する取組といたしましては、レセプト振替サービスが開始される時期であります2021年10月から、審査支払機関からの紙媒体による返戻を廃止するということを、まず取り組むと記載してございます。
加えて、2022年度中に紙媒体で返戻されたレセプトに係る再請求を除き、オンライン請求医療機関等について、再請求をオンラインによるものとするというステップを記載してございます。
また、※５になりますけれども、前回、オンラインで返戻されたものが、きちんと医療機関のほうに気付くような取組が必要であるという御指摘いただきましたので、トップページに返戻レセプトがあるということが表示されるという機能、これもきちんと周知をするということも記載をしてございます。
次の11ページが、保険者における取組の部分になりますけれども、21年10月からは大規模な保険者についてオンラインによるものとし、22年度中に全ての保険者による再審査申出について、オンラインによるという形で記載をしてございます。
それから、※６でございますが、これも前回、協会けんぽの木倉構成員のほうから、紙レセプトについて画像化したものを、今、支払基金から協会けんぽに提供いただいておりますけれども、それを再審査する際の事務の効率化について検討するべきであるという御指摘をいただきました。
前段までの議論と、少しレベル感は違いますけれども、これも引き続き検討課題であるという趣旨で、※印の中で明記をさせていただいてございます。
また、最後「ただし」の部分ですけれども、やはり医療機関、保険者等での事務に混乱が生じないようにするということについて、多くの御指摘いただきましたので、その部分を明記した上で、22年度なるべく早期に資格過誤減少の状況ですとか、システムの影響などを把握し、22年度中の対応について、その実施時期、方法を判断するということを明確にしてございます。
続きまして、同じく11ページ（２）番のレセプト原本データの一元管理の部分です。この３つ目の、白丸の中でアーカイブ機能を支払基金が提供するという対応案については、保険者の皆様の中で意見が異なっているということを記載してございます。
前回、そこで記載が止まっておりましたけれども、河本構成員から引き続きの継続した検討課題と位置づけるべきではないかという御指摘をいただきましたので、その次のパラグラフに、こうした議論の状況を踏まえ、厚生労働省、支払基金、被用者保険の保険者による協議の中で、継続して検討を行うべきであるということを記載してございます。
続きまして、12ページですけれども、（４）番、在宅審査の部分につきましては、13ページになりますが、課題を踏まえてセキュリティなども確保した上で進めるべきであると記載をしてございます。
この点につきまして、セキュリティについては、必要なセキュリティであり、かつ現実的なセキュリティでなければならないという御指摘を前回いただきましたし、また、費用対効果も勘案する必要があるという御指摘をいただきましたので、その旨の記述を追加してございます。
それから（５）番の審査支払業務の平準化の部分ですけれども、４つ目の白丸の一番最後の行です。「また」以下ですけれども、前回、宮田構成員からメモが提出されておりましたので、有事対応としての実態把握が課題であるという御指摘があったということを明記してございます。
そして、最後６番目、今後の対応についてでございますけれども、前回、最初の２つのパラグラフで終わってございましたが、前回、横尾構成員からも、国民目線で、もう少し大胆な抜本的な改革、不断の見直しというものが必要であるという御趣旨の御意見いただきましたので、３つ目の白丸といたしまして、厚生労働省、支払基金、国保中央会におきまして、工程表に沿った取組を着実に進めるとともに、国民の将来的なコスト負担軽減の観点からも、医療保険制度を取り巻く環境の変化や、共同開発の進捗状況、最新の技術動向等も踏まえ、審査支払機能の不断の見直しを行うべきであるという文章を追加させていただいてございます。
続きまして、資料の２ということで、改革工程表(案)という形でイメージ図を整理したものでございます。
これも前回お示ししていたものから、今、御説明した報告書の修正箇所を反映する形で、若干修正を加えてございます。
まず、２ページの部分ですけれども、一番下の自動レポーティングの部分ですが、括弧書きになっておりますコンピュータチェック付箋が添付されないレセプトについての記述の部分ですが、保険者等から再審査請求等を受けたものも含め、優先順位をつけ、レポーティング対象として差異を見える化という形で、報告書を反映した概要的な記述にしてございます。
また、一番下の部分、支払基金の見える化した差異を公表というところですが、ここにも、本文も参考に自動レポーティング結果と、そのPDCAの状況を公表ということを追記してございます。
次の３ページになりますけれども、支払基金と国保中央会、国保連合会のシステムの在り方の工程表ですけれども、骨格は前回のとおりでございますけれども、※１の部分ですが、技術的な実現可能性を精査しということに加えまして、費用面も勘案しつつということで、報告書を踏まえた修正を加えている部分でございます。
事務局からの説明は、以上でございます。
○菊池座長ありがとうございました。
それでは、ただいまの御説明を踏まえ、取りまとめに向けて、皆様の御意見等ございましたら、挙手の上、御発言をお願いいたします。いかがでしょうか。
それでは、河本構成員、お願いします。
○河本構成員ありがとうございます。
まず、今回の議論の取りまとめに当たって、厚生労働省をはじめ、関係者の皆様に御尽力いただいたことに感謝申し上げたいと思います。
その中で、私どもの意見、要望も、先ほどもちょっと御説明がございましたけれども、おおむね取り入れていただいております。その点についても感謝を申し上げたいと思います。
その上で、数点要望を申し上げたいと思います。
まず、１点目でございますが、５ページ目の自動レポーティング機能の関係でございますけれども、自動レポーティング機能については、これまでも申し上げましたが、本来の趣旨は、広くレポーティングを実施することで、まずは支部間差異の見える化を実現するところにあると認識をしております。
そういう意味では、コンピュータチェックで付箋がつかないレセプトについても、レポーティングの対象とし、今回、保険者からの再審査請求や、指摘のあった支部間差異についても今回対象とされたということは、私どもとしては評価をしております。
また、情報公開は、自動レポーティングを行った段階で、全て公表いただき、分析については、実効性を考慮して優先順位をつけて検証を行っていただくということも十分に理解しております。
いずれにしましても、なるべく対象を広く取っていただいて、差異の見える化が着実に進んでいくように、強く要望したいと思います。
併せて、レポーティング、差異の分析検証、差異解消、この取組も含めて、保険者にも適宜御説明をいただきながら、厚労省にも、しっかりとグリップを握って進めていただきたいと考えております。
それから２点目が、11ページ目の２でございますけれども、レセプト原本データの一元管理の関係でございます。
この原本データの一元管理につきましては、今回関係者において、協議の中で継続して検討していくと整理をしていただいております。ありがとうございます。
本件については、健保組合からの期待の声が大きいということでございます。既に実施をされていらっしゃる国保中央会さんからも、よく情報をいただきながら、どうすれば効率的に実行できるのか、しっかりと検証して、前に進めていきたいと考えておりますので、関係者の皆様には、ぜひ御協力をお願いしたいと思います。
最後になりますが、今回の報告書の方向性を確実に具体化することで、医療保険全体の真の効率化を進めて、保険者、医療機関、審査支払機関はもとより、しっかりと国民、患者に利益をもたらしていくということを強く期待しております。
以上でございます。
○菊池座長ありがとうございます。御要望ということで、承っておきます。
それでは、岡﨑構成員、お願いします。
○岡﨑構成員全国市長会の岡﨑でございます。
それぞれ、市長会の立場、また、国保連合会の立場の御意見も踏まえていただきまして、それぞれ記述をしていただきまして、ありがとうございます。
これまでの会議録の記載にもありますが、８ページの上から２番目の、国保総合システムの改修につきましては、やはり相当大きなシステムですので、この改修は相当のコストがかかりますので、先ほども、事務局からも少し触れていただきましたように、国保連合会そのものは、いわゆる基金の積立があまりないので、最終的には各連合会、そしてそれは各市町村にはね返ってくるので、国による財政支援というのは、本当に必須でございますので、その点また記述をしていただきましたので、また、どうかよろしくお願い申し上げたいと思います。
もう一点、今日は、全国の国保連合会と、ちょっと会議がありましたので、今日の、この方向性につきましては、一応了解を取りましたけれども、少し出た意見の中で、６ページの②の３つ目の丸の中に、支払基金と国保連の審査の委員の併任という話がちょっと出ていまして、そこで現場のほうからちょっと意見が出たのですが、それぞれの地方都市では、審査する先生方が、やはり重なってくるので、併任をかけた場合に、実際に審査が、技術的に、また、時間的に可能かどうかという意見が出たので、これは2021年度中に検討するということになっていますけれども、審査の先生方というのは、どうしても限られた先生方ですので、そこが現実に行けるかどうかというのは、今日の会議の中で意見が出ていましたので、そこは、また、少し意見として伝えておきたいと思います。
2021年度中の検討ということですので、現場の意見も踏まえて、また検討していただきたいということです。
以上２点です。
○菊池座長ありがとうございます。御意見、御要望ということで承らせていただきます。
いかがでしょうか。
それでは、会場から佐藤好美構成員、お願いします。
○佐藤好美構成員佐藤です。取りまとめありがとうございました。
また、最初の文章でお願いしました修文を入れていただきまして、感謝申し上げます。
一貫して、審査支払機能は、国民負担の軽減にのみ関心が集まりがちなところですが、国民が等しく質の高い医療を受けられることのためにやっているものだと思って発言してまいりました。修文ありがとうございました。
後ろのほうの画像と検査値のところは、修文が入りませんで、ここについては、この会議の中でコストの試算も出しながら、目立った進展が得られなかったのは残念なところです。
引き続き検討していただけるとのことですので、期待をしたいと思います。
以上です。ありがとうございます。
○菊池座長ありがとうございました。
それでは、佐藤主光構成員、お願いします。
○佐藤主光構成員ありがとうございます。
確認の質問を二点なのですけれども、９ページのところで、デジタル庁との連携というのが出てきていますが、これは具体的に、今後どういう手続になっていくか、まだデジタル庁はできていませんので、恐らく内閣官房のIT室が中心なのだと思うのですけれども、その連携というときに、具体にどういうプロセスでいくのかということ、特にどの分野に、このデジタル庁の役割を期待するのかということについて、何か、今この段階で明らかなことがあれば、教えていただきたいということと、今回、この検討会は、これでおしまいだと、報告書をまとめておしまいだと思うのですが、実際、進捗をどこかで管理しなければならないと思うのですが、今のデジタル庁との連携であれ、先ほど、国の支援も必要だという話もあったと思いますけれども、その辺も含めて、進捗状況というのは、どういう形で今後管理していくのかということについて、二点教えていただければと思います。
以上です。
○菊池座長それでは、事務局からお願いします。
○姫野保険課長御指摘ありがとうございます。
まず、９ページのデジタル庁との連携の部分でございますけれども、デジタル庁自体は、現在はまだ設置されておりませんけれども、現時点で、もう既に内閣官房のIT室、そういったところとも、従来から支払基金の改革などについては、協議をしながら進めているところでございます。
そういった意味では、引き続き内閣官房IT室と協議しつつ、デジタル庁が設置された暁には、そことも情報共有をしながら進めていくということでございます。
また、特に９ページの２つ目のパラグラフなどには、現在、ガバメントクラウドと、そういったことの検討も行われておりますので、そういったことも視野に入れながら検討を進めていくということも、もう一つの視点かなと考えてございます。
それから、２点目の進捗管理の件でございますけれども、この報告書の２ページの部分、「はじめに」のところになりますけれども、この検討会を開催した経過を記載してございます。
この中では「はじめに」の中の４つ目のパラグラフになりますけれども、規制改革の実施計画、こういった閣議決定にも基づきまして、この検討会を立ち上げたという経緯もございますので、引き続き、規制改革の中でのフォローアップの対象にはなるのだろうと、事務局としては受け止めてございます。
以上でございます。
○菊池座長よろしいでしょうか。
○佐藤主光構成員ありがとうございました。
○菊池座長それでは、いかがでしょうか。
ございませんでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、林構成員、お願いします。
○林構成員ありがとうございます。日本歯科医師会の林でございます。取りまとめありがとうございます。
一点だけ、ちょっと確認なのですけれども、５ページの自動レポーティング機能のところでございますが、差異が不合理か否かにかかわらず、速やかに全ての差異の情報公開を行うということで、河本構成員のほうからも御要望をいただいたところではございますが、この速やかに情報公開を行うということに関しましては、細かい話になりますが、作業部会等を踏まえて公開に値するかどうかというところも検討した上での公開ということで理解をさせていただいてよろしいのでしょうか。
いわゆる情報公開に値するものかどうかというところは、慎重に対応しないと、やはり請求の上振れなどにつながっていく可能性もございますので、そういったところを事務局のほうから御意見いただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○菊池座長それでは、事務局からお願いいたします。
○姫野保険課長もし、不正確なところがあれば、支払基金さんのほうから補足をお願いしたいと思いますけれども、ここの自動レポーティングの情報公開につきましては、速やかに行うということでありますけれども、当然、これは支払基金として公開していくというものでありますので、当然、支払基金としての内部決裁手続というのは踏むのだろうと理解してございます。
○菊池座長それでは、神田理事長からお願いいたします。
○支払基金理事長差異の見える化につきましては、そこに書いてあるように、差異が不合理かどうかということにかかわらず、結果は公表させていただくのが原則だと思っております。
一方で、今、支払基金ではコンピュータチェックの公開というものを進めております。それについては、これまで公開してこなかった医薬品の用法・用量ですとか適応に関するものについても、これまでは慎重にするべきだとされていたものについても、まずは昨年10月から試行的に公開をして、林構成員が先ほどおっしゃったような、請求が上振れするようなことがないかどうかとか、そういう問題点を検証した上で、問題がなければ、順次公開をしていくと、コンピュータチェックについては、そのように進めていきたいと思っておりますが、こちらのほうは、一定の統一が図られたものでありますとか、コンピュータチェックがついたもの、また、先ほど河本構成員からお話ありましたように、コンピュータチェックがついていなくても、保険者から御相談があったものなどについて、原則として、公開をさせていただくというものだと理解をしております。
○菊池座長林構成員、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
○林構成員はい、ありがとうございました。その辺りも含めまして、この情報公開というのは、非常にデリケートなところもございますので、慎重によろしくお願いしたいと思っております。
以上です。
○菊池座長ありがとうございます。
岡﨑構成員、いかがでしょうか。
○岡﨑構成員工程の関係で、一言だけ申し上げておきたいと思いますが、2024年の４月に向けまして、精力的に我々も中央会を含めて進めていきたいと思いますが、実は細かい工程表を落とし込むと、結構、工程がタイトですので、例えばテスト期間をどのぐらい取れるかとか、いろいろ細かく落とし込むと、結構タイトなスケジュールに実はなりますので、また、その辺、厚生労働省としての、様々な御助言とか、また、バックアップ、そういうものをお願いしておきたいと思います。
2024年の４月から、そこで大体合わせていくということで、我々も精力的に進めていきたいと思いますが、また、いろいろスケジュールの関係がタイトになりますので、また、バックアップをよろしくお願い申し上げたいと思います。
以上です。
○菊池座長ありがとうございます。
ほかにはいかがでしょうか。
ございませんでしょうか。よろしいですか。
よろしいようでしたら、御意見、御要望等をお出しいただきましたけれども、大体この内容に関しては、御了解いただけたと思ってございます。
この報告書（案）につきましては、基本的に、このままで取りまとめをさせていただくと、本検討会の報告書とさせていただきたいと考えてございますが、よろしいでしょうか。
ありがとうございます。御異議なしという認識をさせていただきましたので、それでは、これをもって本検討会の報告書とさせていただきます。
どうもありがとうございました。
本検討会、昨年９月から本日までの短い期間の間に、計８回の会議を開催し、審査支払機能に関する重要な方針や工程を示すことができました。
これも構成員の皆様の活発な御議論によるものでございまして、改めて皆様方の御協力に感謝申し上げる次第でございます。
私も法学の分野から社会保障を研究しておる者でございますが、この審査支払という、ともすると技術的なと申しますか、そういった分野であるようにも思えていたのですが、しかし、非常に医療保険制度など、本質に関わるような様々なテーマに関わっているということを改めて認識し、勉強させていただいた次第でございます。本当にありがとうございました。
そこで、実はここで、最後に、皆様に保険局長から御挨拶が予定されておるのですが、あまりに円滑な議事運営のために、局長が間に合わないという事態が生じてしまいました。
ということで誠に申し訳ございませんが、濵谷局長からの御挨拶はございませんけれども閉じさせていただければと存じます。
代わりまして、保険課長から、せっかくの事務局ですので、皆様に、やはり御礼を申し上げていただいたほうがよろしいかと思いますが、いかがでしょう、一言。
○姫野保険課長すみません、僭越ではありますが、御指名ですので、保険課長でございます。
構成員の皆様方におかれましては、この審査支払機能の在り方につきまして、審査結果の不合理な差異の解消、それからシステムの整合性、効率性と、こういった２つの非常に大きな論点を中心に、活発に、精力的に御議論いただき、誠にありがとうございました。
また、菊池座長におかれましては、事務局のいろいろな行き届かぬところもございましたけれども、円滑に議論を進行していただきまして、本当に厚く御礼申し上げたいと思います。
本検討会の取りまとめを踏まえまして、支払基金、国保中央会としっかりと連携を図りながら取り組んでいきたいと思いますので、皆様におかれましても、引き続き御指導を賜れればありがたいと存じております。どうぞ、よろしくお願いいたします。
○菊池座長それでは、以上をもちまして第８回「審査支払機能の在り方に関する検討会」を終了いたします。
ここまで、皆様、どうも御協力ありがとうございました。