第134回社会保障審議会医療保険部会 議事録

日時

令和2年11月19日(木)13:30~15:33

場所

全国都市会館

議題

  1. 医療保険制度改革について

議事

議事内容
 
○荻原推進官 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第134回「医療保険部会」を開催いたします。
委員の皆様におかれましては、御多忙の折、御参加いただき、ありがとうございます。
なお、本日は、委員の皆様には会場で会議に御参加いただくことを基本としつつ、オンラインでの参加も可能としてございます。
会場で会議に御参加の委員におかれましては、御発言の際は、挙手をしていただき、部会長からの指名の後、御発言をお願いいたします。
オンラインで御参加の方は「手を挙げる」ボタンをクリックし、部会長の指名を受けてからマイクのミュートを解除し、御発言をお願いいたします。御発言終了後は、再度マイクをミュートにしていただきますよう、お願いいたします。
また、議題に対して御賛同いただく際には、カメラに向かってうなずいていただくことで、いわゆる「異議なし」の旨を確認させていただきます。
次に、本日の委員の出欠状況について、申し上げます。
本日は、原委員、一瀬委員より、御欠席の御連絡をいただいております。
また、菊池委員より、途中退席されるとの御連絡をいただいております。横尾委員も一部中座されると伺っております。
平井委員より、少々遅れて参加され、途中退席されるとの御連絡をいただいております。
本日、記者の方には、別室にて会議の模様を傍聴いただいております。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
(報道関係者退室)
○荻原推進官 それでは、以降の議事運営は、遠藤部会長にお願いいたします。
○遠藤部会長 皆様、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に先立ちまして、欠席委員の代わりに出席をされる方について、お諮りをいたします。
原委員の代理としまして中野参考人、一瀬委員の代理として小出参考人の御出席につき、御承認をいただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。
(「異議なし」と声あり)
○遠藤部会長 ありがとうございます。
本日は「医療保険制度改革について」を議題といたします。
具体的な内容といたしましては、後期高齢者の窓口負担の在り方について、大病院への患者集中を防ぎ、かかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大についての二つについて、議論をしていきたいと思っております。
それでは、まず後期高齢者の窓口負担の在り方について、事務局から説明をしていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○本後課長 高齢者医療課長でございます。
資料1「後期高齢者の窓口負担の在り方について」を御覧いただければと思います。
最初の1ページ目、2ページ目、これは前回お出しした概要の資料でございます。
3ページ目からが本体の資料でございます。「1 所得基準」についてです。
4ページ目でございます。今回、所得基準として考えられる機械的な選択肢という形で五つお示しをさせていただいております。
一番左側の考え方に基づきまして、所得・収入の目安、後期高齢者に占める割合、対象者数という形でお示しをいたしております。
1番目ですけれども、介護保険の2割負担の対象者、上位20%と同等の水準です。
これでいきますと、課税所得64万円以上、本人の収入でいきますと、年金で換算して240万円以上となります。
後期高齢者に占める割合は上位20%、現役並み区分を除くと13%です。
対象者数は、先ほどの本人収入240万円を収入基準という形といたしまして、それを加味した対象者数でございます。約200万人です。
2番目は、現行2割負担であります70歳から74歳の平均収入額、約218万円を上回る水準でございます。
本人の課税所得でいきますと、45万円以上、年金収入に換算しますと、220万円以上となります。
後期高齢者に占める割合は上位25%、現役並みを除くと18%です。
対象者数は285万人でございます。
3番目、平均的な収入で算定した年金額、単身でいきますと、187万円を上回る水準ということでございます。
本人の課税所得28万円以上、年金収入に換算しますと、200万円以上です。
これは上位30%、現役並みを除きますと、23%となります。
対象者数は約370万人です。
4番目です。本人に課税の対象となる所得がある水準です。
所得としては、本人の課税所得があるという方で、年金に換算しますと、本人収入が170万円以上です。
後期高齢者に占める割合でいきますと、上位38%、現役並みを除くと、31%となります。
対象者数は、520万人です。
5番目でございます。本人に住民税の負担能力が認められる水準です。
これは本人の所得で見まして、35万円超ということでございます。収入でいきますと、155万円です。
これは上位44%に当たりまして、現役並み区分を除きますと、37%です。
対象者数は、約605万人です。
こういった五つの選択肢をお示しさせていただきました。
5ページ目でございます。これは前回お出しいたしました年収別のモデルです。これを先ほどの五つの選択肢の年収に当てはめてお示しをしたものでございます。
一番右、選択肢1に当たるもの、年収240万で見ますと、支出が228万円です。
年収220万円で見ますと、支出が205万円です。
年収200万円で見ますと、支出が188万円です。
年収170万円で見ますと、支出が162万円です。
年収155万円で見ますと、支出が148万円となってございます。
6ページ目は、同じように75歳以上の夫婦2人世帯ということで、モデルをお示ししたものでございます。
以上が大きな1番目でございます。
7ページ目以降は「2 配慮措置について」ということになります。
8ページ目でありますけれども、右側の表を御覧いただければと思います。1人当たり平均窓口負担額です。これは、前回、8.1万円ということが2割負担になりますと、11.5万円プラス3.4万円ということをお示しいたしました。
外来と入院を分けますと、外来については、プラス3.1万円、入院については、0.4万円ということで、外来の影響が非常に大きくなってございます。
したがいまして、次の9ページ目、配慮措置といたしまして、外来受診の負担増加額について、配慮措置を講じてはどうかということでございます。
外来受診の負担増加額について、最大の場合、これは外来の上限額1万8000円の半分、月9,000円が最大の増加額になります。そのさらに半分、月4,500円を月当たりの増加額の上限にしてはどうかということでございます。
②ですけれども、急激な負担増加を抑制するためのものになりますので、2年間の経過措置としてはどうかということでお示しをさせていただきました。
この配慮措置を講じますと、10ページ目ですけれども、1人当たりの平均窓口負担額は、配慮措置を講ずる前ですと、プラス3.4万円であったところが、0.4万円圧縮をされまして、平均でプラス3.1万円、外来でいきますと、プラス3.1万円だったところが、プラス2.7万円に抑制をされることになります。
11ページ目に具体的な疾病例でお示しをさせていただいております。
1の(1)関節症、(2)高血圧等々ございます。この辺りにつきましては、現行の自己負担、月当たりが2,000円程度ということになります。配慮措置がない場合でも、2割負担にしますと、これが倍になりまして、増加額は2,000円程度ということになります。
したがいまして、月当たりの負担増は、4,500円以内に抑えられますので、ここについては、配慮措置の対象ではありません。
一方で、(4)(5)の関節症及び高血圧性疾患で外来を受診した場合で見ますと、現行1か月当たり5,400円のところが、5,400円増えるということになります。これを月当たり4,500円以内に抑制する。すなわち、月当たり900円抑制します。4,500円以内に抑えるといった案になってございます。
例示にありますように、例えば複数疾病により受診した場合などでは、配慮措置の対象となるといったイメージでお示しをさせていただいております。
12ページ目、対象となる方の割合についてでございます。
1年間のうちに一度でも受診、入院したことがある方ということでいきますと、外来の受診をしたことがある方というのは、96%に上ります。
その中で、全ての受診月で負担額が2倍となる方、例えばもともと外来の月額で9,000円以下という方は、2倍になっても1万8000円に当たりませんので、2倍になるということになります。そういう方でいきますと、約61%の方が2倍になることになります。この方々以外で負担増となる月がある方でいきますと、32%、合計で93%の方が外来だと負担増ということになります。
この方々に対して、配慮措置を講ずることによりまして、配慮措置の対象となる方は、全体の60%ということになると推計をしております。
13ページ目からは、次のテーマの「3 施行期日」についてでございます。
ここにつきましては、14ページ目、全世代型社会保障検討会議の中間報告の中で、2022年度初までに改革を実施できるようとございますので、これを下に検討を進めていきたいということでございます。
最後、16ページ目でございます。お示しをいたしました選択肢、1、2、3、4、5に応じまして、財政影響、給付費、後期高齢者の支援金、保険料、公費に分けまして、財政の影響をお示しさせていただいたものでございます。
あわせて、続きまして、参考資料1-1を御覧いただければと思います。前回、委員の皆様から御指摘がありました資料につきまして、用意できるものを御用意させていただきました。
最初の1ページ目でございます。これは一般区分の中で課税所得なしに入る方々の世帯の収入についてというお尋ねがございました。
前回、お答えをさせていただきましたとおり、課税所得なしで一般区分に入る方の収入のデータというのは把握してございませんので、分布という形でお示しをすることは難しいということでございます。その上で、どういったイメージかということをお示ししたのが、この資料でございます。
子供さんと高齢者の2人世帯で、お子さんのほうが給与所得者ということを仮定いたしますと、これは※にありますとおり、非課税水準の所得が91万円ということになりますので、お子さんの収入が156万円を超えてくる。そういう世帯がお子さんも住民税が課税ということになりますので、お子さんの収入と高齢者御本人の収入を足した収入が、この世帯の収入となるということでございます。
2ページ目でございます。後期高齢者医療における窓口負担、保険料の判定について、個人単位で見ているのか、世帯単位で見ているのかということを整理してほしいという御指摘がございました。
窓口負担につきましては、現役並み所得の判定、世帯内の後期高齢者の最大課税所得者の課税所得により、判定をいたしております。そういう意味でいきますと、判定は個人を見ておりますので、個人単位と整理をしております。
一方で、低所得の区分の判定につきましては、同居する子供さんを含めて、世帯全員が住民税非課税かどうかで判定をしております。そういう意味でいきますと、世帯単位という判定になろうかと思います。
保険料につきましても、保険料は被保険者本人の所得により判定をしております。個人単位です。
一方で、保険料の軽減の判定になりますと、世帯主と世帯内の被保険者の所得の合計により、判定をしております。そういう意味でいいますと、世帯単位ということに整理をしております。
低所得かどうかという判定につきましては、窓口負担、保険料とも世帯という単位で見るといった仕組みになっているということでございます。
3ページ目は、直近の家計の収支状況です。前回、65歳以上の世帯の公表しているデータでお示しをしておりましたけれども、75歳以上が見られないかということで、特別に集計をさせていただきました。
傾向を見ますと、実収入については、月によって減っている月、増えている月がありますけれども、傾向として、大きく一律に減少していることでも、増加していることでもないということでございます。
実支出につきましては、一貫して若干減少しています。65歳以上で見たとおり、おおむね直近の状況の影響としては、少ないのではないかということでございます。
最後、4ページ目でございます。年齢階級別の自己負担額について、その増加額を出せないかということでございました。
これは一番下の平均でいきますと、3.4万円ということになりますけれども、70歳から79歳の区分でいきますと、プラス3.2万円、80歳から84歳の区分でいきますと、プラス3.6万円、85歳以上になりますと、プラス3.6万円ということになります。
さらに外来受診の負担増加額について、配慮措置を講ずるということで、ここから負担の軽減を図るといった形になってございます。
私からの説明は、以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
非常に重要な議題について、より詳細なデータも出てまいりましたので、しっかりと議論していきたいと思います。
御意見等はいかがでございましょうか。
順番を整理させていただきます。藤井委員、松原委員、横尾委員でお願いします。
○藤井委員 ありがとうございます。
資料1の4ページに選択肢がございますが、2ページに掲載されています現状の区分に沿った選択肢もぜひ示していただければと思います。
その上で、本件につきましては、高齢者の方々には大変心苦しくはあるのですが、今まで申し上げていますとおり、保険料を支払う現役世代や企業、とりわけ中小企業が大変厳しい状況にあるということをぜひ御理解いただければと思います。
今、痛みを伴う改革に手をつけなければ、将来にわたって保険制度が維持できません。今の現役世代はおろか、お子さんたち、お孫さんたち、さらにはこれから生まれてくる世代に大きな負担を強いることになるのではないかと思います。
加えて、保険料のさらなる上昇は、個人消費の低迷や企業の投資意欲の減退など、我が国の経済全体の停滞を引き起こすばかりでなく、ただでさえコロナによって、足元で出生数が減少している中、現役世代が将来不安を抱えることにより、少子化をさらに加速させるのではないかということが懸念されるわけでございます。
このように医療保険制度が持続可能なものでないと、我が国の存立を揺るがす事態にもなりかねません。このような考えの下、大変心苦しいのですが、商工会議所としては本件、原則2割負担を早急に実施していただくよう強くお願いしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
松原委員、お待たせしました。
○松原委員 お年寄りの方の負担を増やすということについて、大前提から1回考えてみたいと私たちは思っております。確かに保険を維持するためには、現在、背負っている日本国の大変な借金を返した上で、維持しなければいけないという状況においては、大変なのはよく分かっております。
ただ、後期高齢者の方が増えて、国が大変だからといって、消費税を導入した時に、国民に対する約束があったように私は思っています。何回かに分けて消費税を上げたときにも、消費税で医療と年金をきちっと対応して、お年を召したときに日本国民が幸せに暮らせる約束いただいたように理解しております。
多くの方は、75歳になると働けなくなって、別の所得がほとんどなくて、年金だけでしか生活できない状態となります。その方たちにとっては、医療費は一番大きな不確定要素であり、大きな支出です。医療費の一部負担金を増やすことが、その人たちにとって、どういう受け止め方をされるかということを十分に考えていただきたい。ここのところを間違えると、大きな社会不安を起こすように思います。
90歳の人たちが老後のために医療費を支払うために、お金をためなければいけない、頑張らなければいけないということを聞きますと、日本の国の在り方として、消費税を導入した時に、お約束したことをきちっと守っていかなければいけないのではないかと思います。
その中で、今回、2ページ目に高齢者の一般の方が2割負担になるかどうかですけれども、実際は1万8000円が月々の上限であるということであります。しかし、後の資料でもありましたように、結局、1万8000円を外来で払っている方は、現在はほとんどいらっしゃいません。計算上は、入院を合わせたときに5万7600円をオーバーする方はかなりいらっしゃいます。なぜならば、何日か入院すれば、当然すぐにこの上限を超えてしまいます。それを合わせて計算しますと、普段の生活状態の環境と違うところで判断してしまうことになります。
1万8000円というと、かなりの金額でありますが、普通に外来に来ていてお支払いいただいているのは、私ども現場でそれを対応している者からしますと、大体が1,000円から3,000円の間であります。1回来て1,000円から3,000円のものが、2割になると、先ほどお示しいただいたように、60%と残りの30数%もあわせてみると、ほとんどの方が2倍払うことになります。
こういったことを本当にやるべきなのかどうなのか、私は大変心配しています。消費税を上げるときに約束したのに、なぜ自分たちは今後2倍払わなければいけないのか、団塊の世代の人たちがお年を召したら、その分だけ大変な医療費がかかることは理解しています。しかし、そのために消費税を導入したのではないのでしょうか。そういった議論もなしに、なぜ2倍になるのですかと言われたときに、現場の私たちの回答は、国がお決めになったことですからとしか答えようがございません。
年金生活の人たちにとって、1,000円、2,000円も大変な金額であり、後に示されましたように、そんなに余力があって生活しているわけではありません。意外と多くもらっている人たちも、それぞれ月にすれば1万円前後の余力があるかどうかで、それで入院してしまったら、5万7600円を払わねばならないわけです。そこのところのことを考えると、大変不安になります。人をこんなに不安にして本当にいいのかどうかということの議論からしないと、いけないと思います。
そこにおいて、今日、五つの資料を出していただきました。機械的な選択肢でいろいろとありますけれども、本当にこんなに多くの人たちに負担をかけていいのでしょうか。
それと、介護保険の2割負担の対象者の上位20%というのは、介護保険で使っている数字であります。これを当てはめるとこうなるということですが、実際に介護保険の皆さんが2割負担になるのは、年収240万ではなくて、もっと上の金額であります。私どもの資料にすると、介護保険で2割になるのは年収280万からであります。
どうしてそういう差が起きるかといいますと、介護保険は65歳から上の対象であります。医療保険は、今回、75歳から上を計算していますけれども、65歳から70歳までは3割、70歳から75歳からは2割払っています。そのように払っていて、2割を導入するときに、介護保険と同じ上位20%で考えるのは、少しおかしいのではないか。数字が違うのは、結局は介護保険と制度が異なるためです。75歳からでは、20%ではなくて、もっと小さい数字になると思います。つまり、介護保険の考え方を対応するとすれば、20%ではなくて、もっと小さい十数%のところになります。
介護は20%だったから、これでいいという話にもなりません。示されたように、本当にこのような数字の方々に2倍取っていいのでしょうか。私は大変な混乱が起きると思います。
先ほど2年間は措置として、1万8000円ではなくて、半分の9,000円のさらに半分の4,500円で対応するというお話しでしたけれども、少し減額されたとしても、その方たちは、2年だけ生きるわけではありません。それから何年も生きなければいけません。人生100年世代と前首相がおっしゃいました。そうすると、あと25年にわたってこの負担をしなければならないということを十分にお考えいただかないとなりません。消費税を払っているのになぜこんなになるという反発を受けたときの社会的な反動は、私は限りないものと思っています。
そこのところを十分に判断していただいて、最終的には法改正になりますので、法律を決める議員の方々が考えていただかなければならないことだと思いますが、社会不安を起こすようなことはやめていただきたいと思っているところであります。
さらに計算のところでありますけれども、いかにも大した金額ではないように書いてありますが、実際は先ほど申しましたように、1万8000円まで払う人はほとんどございません。入院したときのことと外来等を一緒に説明するとおかしなことになるので、やめていただきたいと思っているところであります。
国民の皆さんは大変心配されています。現在、75歳以上の方々、高度成長期を働いて、日本国をつくってきた方々であります。その方々に突然、医療費がお約束と違って、1割ではなくて、2倍に上がるということを、どう現場で私たちが説明できるのでしょうか。誰が決めたのだという話になると思います。
そういうことにおいて、先ほど申しましたように、大変心配すると同時に、16ページを見ていただけますでしょうか。これで一体どれだけプラスになるのかといいますと、最大限のところでもこの程度の金額であります。この程度の金額を消費税の金額から考えたら、本当に何分の1どころか、僅かなものであります。僅かなために公約を破っていいのかどうか、私たちは大変心配しています。
確かに企業の方々も支援金として半分払わねばならない、そして、若い働いている人たちも払わねばならないのは分かります。しかし、結局、この制度は、若い方たちが100歳になるまでに必ず適用されるものであります。そこのところをよくお考えいただき、我が国の借金は大変大きくて、困っているということは事実でありますが、借金のところだけに注目して、働けない収入のない方々や年金暮らしの方々に大きな御負担をかけるというのは、大変な間違いではないかと思います。何度も申し上げますけれども、問題が起きないようにしていただきたい。
特に現在の75歳以上の方々にもすべて適用するというのは、私は暴論だと思います。これでは大変な御負担をかけます。百歩ゆずっても、導入するのであれば、今までいろいろなことで政治的な対応をしていただいたように、75歳になる方から適用することが適切な形です。簡単に言うと、2年間だけ経過措置をすれば済むという話も必要なくなります。そこのところをよく御理解いただきたいと思います。
今のところは以上であります。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
お待たせいたしました。横尾委員、どうぞ。
○横尾委員 ありがとうございます。
横尾でございます。
基本的にはこういった社会保障の負担については、以前からこの会議で申し上げているように、負担能力のある人が負担をしながら全体で支えることが保険制度のそもそもの趣旨ですので、そのことは基本的な認識として必要だと思っています。その上で、経済的な事情や景気の変動等に関しては、十分な配慮をしていくことも当然必要だと思っています。
今日、お示しいただき、説明のあった点の幾つかについて感じるところがありますので、意見として述べたいと思います。
高齢者の方はよく病院に行かれていると一般的に言われますが、今日、頂いた資料の8ページ目で、改めてそのことを認識したところです。すなわち、配慮についての資料ですけれども、ほぼ全ての75歳以上の方々は、外来の受診をされており、その5割弱の方々が毎月受診されていると明記もされているところですし、実際にそのようなことだという分析になっています。
また、窓口負担を2割といたしますと、そこにも記述がありますように、およそ6割の人の負担が2倍になるということがあります。このことだけが文言として世間へ出ていくと、今ほど委員もおっしゃったように、不安感も高まるところもあるだろうと懸念するところです。
全体としての年間の負担を見てみますと、そこはいろいろ配慮をして、約3.4万円程度になるのではないか。また、その6割の人々は、さらにいろんな影響を受けるのではないかということ、特に2倍になると、影響を受けるのではないかということも記述されています。
12ページを拝見しましたら、外来の方で96%、入院の方で25%が2割負担により、負担が増加する影響が出るだろうと分析されていまして、結構大きな影響を特に外来の方に出ることが示されました。全ての受診者で負担が2倍となる数を見てみますと、外来では61%、入院では4%とございます。半分以上の外来の方が2倍になるのは、結構大きな負担感を多くの方がお持ちになるだろうということを、我々も認識しなければいけないと思いました。
ただ、このときに配慮ということですから、平均で見て、あくまで平均ですが、3.4万円のところを何とか配慮して、年平均3.1万円とされることは、当事者の方々には、配慮されてありがたいということになると思われますが、その妥当性については、皆さんもいろいろ議論があるものと思っています。
一方で、年間の収入などを見ていきますと、4ページにそのことに基づいた分類が示されました。いろいろな可能性、考え方もあるということでございます。
特にここにあります考え方の中で、あえて選ぶとするならば、提示された案の1番、2番あたりが考えられるだろうと思われます。このうち1番については、今、松原委員も言われたように、介護保険での金額の設定や考え方の細かいところとずれもあるので、統一感なり、整合性がないと、御理解にもいかないのではないかと思われますので、そういった配慮が必要です。
次に2番でいきますと、現在、70歳から74歳の方が、2割負担されており、引き続き2割負担でお願いする形になりますので、そういう意味では少しばかりの理解もあり得ると予想されますので、そういった案が示されたと受け止めたところです。
ただ、現状で、高齢者の皆さんの暮らしぶりを見てみますと、例えば参考資料で示されたうちの3ページに、私もお願いをして出していただいた、75歳以上の収支の細かな状況を出していただきました。
これを見ていきますと、増えている要因のひとつは多分、コロナウイルス感染症対策の臨時給付金であるかと思われます。コロナに伴う給付金で収入が増えているために、月によっては増えたことがあると感じます。一方では、減ってきているというか、削減されている状況になっているのは、細かいことは分かりませんが、教養娯楽費が伸びていません。ですから、消費税もあったし、いろんなこともあったし、コロナ禍もあるので、経済活動面での動きが減ったのか、あるいは先々の備えのために少し支出を抑制されているのか、そんな節約をしながらの暮らしぶりが垣間見えてくると思います。
加えて、年配の皆様は、仮に身体的にはお元気で支障がないとしても、働くという機会がなくて、収入を新たに得る機会がなければ、本当に年金のみで暮らさなければなりませんので、苦慮しながら、計画をしながら、経済的にやりくりをして、暮らしを立てておられると思います。
そういった中で、5ページ、6ページに収入、支出の状況も改めて示されていますけれども、医療費の負担というのは、ほかの委員の方も賛否の立場で意見を言われていますが、安心の絆の大本にある医療制度でありますし、それに応分の負担はしなければいけないけれども、特に今年の場合は、コロナ禍でいろんな影響が出てきています。また、その影響を受けた景気の変動のために、関係者の方や年配でも少しお仕事をされている方も、そこら辺の不安も募ってきています。こういったことも幅広くよく認識をし、確認をしながら、よく検討していく必要があると思っています。
冒頭に申し上げた基本原則に立ちながら、こういった細かい配慮をしながら、皆さんと一緒に詰めていくことは、極めて重要だと思っているところです。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、オンラインにいきたいと思いますので、平井委員、お願いいたします。
○平井委員 平井です。
今、いろいろと御説明もあり、先生方の御議論も続いております。遠藤先生をはじめ、この部会の先生方の長くにわたりましての議論、まずは感謝を申し上げたいと思いますし、社会保障を持続可能な形で、どういうふうに導いていくのか。そういう意味での重要な御議論だと思いますので、我々地方側からもしっかりと参画をしてまいりたいと思いますし、決まった後は、フォローアップしてまいりたいと思います。
今、いろんな立場の議論がございますが、どういう経過措置を設けるか等は、恐らく一つの見識が後にまとまるのだろうと思います。本当にいつから導入するというのか、あるいは今日の段階でどういうメッセージを国民の皆様に出していくのか、その辺は若干別問題として、本当は私たちも議論をしていく必要があると思いますし、政府にもそうした姿勢を求めてもよいのではないかと思います。
そう申しますのは、昨日、全国で1,699名の新型コロナ陽性者が発見をされたところであります。今、47都道府県のほとんどに、ここ連日、感染が回っていますし、特に一番多い東京都においては、昨日、400人台、そして、今日は、報道されているところで500を超えると言われているところであります。
今、私たちが向き合わなければならないのは、こうした負担の問題だけなのでしょうかということです。むしろ新型コロナという最大の課題を、今、私たちは対処していかなければならない。そのときに我々が発すべきなのは、新型コロナ対策に全力を挙げていくことだと思うのです。
そういう意味で、一つの受診控えにつながることがないように、受診控えになったり、あるいは感染症対策の支障にならないことは、我々としてはきちんとメッセージを出さなければならないのではないだろうか。そういう意味で、それでは一体いつ施行するのかということなども含めてだと思うのです。
皆さんに安心していただくためには、新型コロナ後の課題として、今後、時間をかけて検討していきます、現場の意見もいろいろと聞いていきますということが、今の段階では、今日のところ必要なメッセージなのではないかと思います。負担はありますということのメッセージだけで、今の新型コロナの状況の中で本当によいのだろうかということは、問題提起をさせていただきたいと思います。
知事会全体の空気から言えば、何らかの負担の適正化ということは、中長期的課題として議論をしていけばいいと思いますし、それに最終的には賛同していくべきだという議論は強いと思いますが、それが今日なのかどうかというのは、若干そこは慎重に考えてもよいのではないだろうかと思うところでございます。
この後、議論をされるということでございますが、200床以上等の5,000円の負担の導入等も議論の俎上に上がってきていますけれども、昨日も病院の関係者が集まっておられるところに私も同席をさせていただきましたが、非常に危機感が強いです。これで受診控えになってしまうのではないだろうかということでございました。
これも同様にメッセージの出し方です。今、年末を目指して、厚生労働省の一つの年中行事として、とにかく報告書を書いてしまおうということだけが全てなのかどうかというのは、現場の感覚としては、配慮が必要ではないかということをあえて申し上げておきたいと思います。
大きな視点に立っていただければと思います。今、医療界を包んでいる状況からしますと、今年、それぞれの医療機関は、収入が大幅に減少しています。つまり社会保障全体での経費総額は減少しているはずだと思います。厚生労働省も計算してみれば、多分それはお分かりになるのではないかと思います。
そのときに受益者負担を上げることの議論にどれほどの意味があるのかということも、本当はあるのだと思うのです。だから、この年末を目指して、とにかくみんな決着をしてしまうということなのか、あるいはいろんな議論が出ておられますので、その辺をしっかりと吸収しながら、コンセンサスに向けていく。それで当面は、新型コロナ対策に全力を挙げていく。その意味で受診とか、検査とか、どんどんやってくださいと、そういうことをむしろドライブをかけていく、そういうメッセージのほうが今は大事なのではないかと思います。
若干違った視点で恐縮ではございますが、現場の雰囲気を申し上げておく必要があると考えておりました。よろしくお願い申し上げます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
先ほどお手を挙げておられたので、兼子委員で、その次に佐野委員という形でお願いしたいと思います。
兼子委員、お待たせしました。どうぞ。
○兼子委員 ありがとうございます。
前回の私の発言ですが、前々回に休んだこともあって、本題の把握が少しずれていたような点もあったかもしれません。前回の発言と少し矛盾する点があろうかと思いますけれども、よろしくお願いいたします。
一つは、いつも申し上げていますけれども、私ども老人クラブ会員の多くは、こういった財政的な問題に協力したい、協力しなければならないという気持ちが強いわけです。しかしながら、ぎりぎりの所得で協力する、こうした人もいます。また、協力したいと思っても、所得で無理といった人たちもいるわけです。社会保障、医療保険の役割というのは、協力しようと思ってもできない人たち、あるいは協力することで生活に無理がかかってくる人たち、こういう人たちを救済していくことだと思います。
私自身、感じているのは、今、税は所得再分配機能が著しく低下していると思うのです。消費税が30年ほど前に導入されたことによって、それまで負担しなくてよかった最低生活費水準の人たちが、10%の税負担を強いられます。一方で、高額所得者の税負担は軽減される、あるいは法人税の軽減がされる、こういった税負担の在り方がかなり変わってきているということが一つの大きな問題だと思います。
そういう意味で、この部会で現役世代の負担と高齢者にかかる負担をどう軽減していくのかということで、お話がされていますけれども、私は所得に応じた応能負担の累進的な強化、あるいは公費負担、事業主負担、こういったものを再チェックしないと、窓口のところで強化することについては、大変大きな問題があるのだろうと思います。
今年の10月11日の朝日新聞でしょうか、介護保険料の滞納は、65歳以上で2万人という数字が出されていました。国保加入者や後期高齢者の滞納者がどのぐらいいるのか、もし分かれば、これは教えていただきたいと思いますけれども、相当程度の滞納者がいます。
今、平井先生からお話がありましたけれども、新型コロナの感染が広がっています。今日の時点で東京は500人を超えるだろう、昨日は全国で2,000人を超えました。私は先ほど申し上げた滞納者は、医療が必要になっても経済的に利用のハードルが高いわけです。命の危ない状態になって初めて救急で運ばれる人が少なくない状況です。そういう人たちもまだいます。さらに2割の負担が入ってくると、結局は医療の窓口のところで、受療を制限する効果が高くなるわけです。
コロナ禍の中で、コロナに感染をしても症状が現れない人が一番感染力は高いと言われているわけですけれども、少なくとも症状が現れた人でも、受療を躊躇する、あるいはかかれない、これは感染者が潜伏していく。感染経路が把握できないような形で、市中感染が広がっていく。こういったことを抱えていると思いますので、私は先ほどの平井先生のお話で目を開かされた気がしますけれども、コロナ禍において、議論を急ぐべきことなのかどうか、大変疑問を持ちました。
そういう意味で、2割導入の問題については反対ですし、少なくとも先ほど申し上げたような、私たち国民全体の負担の問題、保険の果たす役割はどうなのか、こういったことを全部含めて組み立てていかないと、まずいのではないかと思っております。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
佐野委員、お願いいたします。
○佐野委員 ありがとうございます。
最初の1点、質問させてください。我々としては、これまで高額療養費の一般区分全てを2割負担とするように要望してきたが、今回の資料4ページの機械的な選択肢の中に、一般区分全てというのが入っておりません。現行の高額療養費の区分をそのまま使うものですから、極めてシンプルかつ分かりやすい選択肢だと思うのですけれども、なぜこれが入っていないのか、御説明を伺えればと思います。
○遠藤部会長 事務局、よろしいでしょうか。よろしくお願いします。
○本後課長 今日、お示しいたしました選択肢は五つでございます。これはもともとの趣旨といたしまして、全世代型社会保障検討会議の中間報告で、一定所得以上の方について、窓口負担を2割とする。その一定所得をどう考えるかということであろうと思います。
今日の案の中で選択肢をお示ししたのは五つということになりますけれども、前回までの御議論の中で、例えば上位20%よりも厳しい範囲を狭めるという案も出ておりました。例えば上位15%ということも御発言の中にあったと思います。そういった方については、今回の選択肢の中には含めてございません。現役世代の負担軽減の効果が小さいということがありますので、この機械的選択肢の中には含めていないということでございます。
一方で、今、佐野委員から御発言がございましたとおり、一般区分全員59%、現役並みを除きますと、52%の方を2割負担の対象とするということも御意見があったわけでございますけれども、今回の改革は、先ほど申し上げましたように、全世代型社会保障検討会議の中間報告で、一定所得以上の方を2割負担とするということになっております以上、一般区分全員を対象にするという考え方を取るのは、なかなか難しいのではないかと考えておりまして、我々からお出しをいたしました、機械的選択肢の中には含めないことにさせていただいたということでございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
佐野委員、どうぞ。
○佐野委員 今の御説明は、考える選択肢にも入れないというのは、理解にも苦しみますので、我々としては、せめて機械的な選択肢の中には、一般区分全てを加えていただくように強く要望したいと思います。
その上で、2点、コメントをさせていただきます。
1点目は、前回も少し申し上げたように、世帯単位での所得基準を考えるべきだということです。先ほども説明がありましたが、現在の低所得者の判断基準は、世帯単位となっています。それに対して、今回示された選択肢は、全て個人単位となっております。個人として所得がなくても、世帯内に別の世帯主がいる場合、当然その世帯主の所得水準によって、負担能力には差があると思われます。
例えば同居しているお子さんが世帯主の場合、その所得水準によって、生活実態や負担能力は明らかに異なるのではないかと思われます。前回、世帯単位のデータがないということであったが、2割負担は基本として、世帯収入が低い方だけを例外扱いする。こういったことを検討すればいいのではないかと考えます。
先ほどの参考資料の説明の中で、現役並みの判断基準が個人単位と書かれておりましたけれども、現役並みの判断基準においては、世帯年収の合計が520万円というラインも入っております。これに該当すれば、収入がない配偶者であっても、3割負担になっているという状況がございます。そういう意味で、現役並みの基準についても、世帯単位という考え方が入っております。低所得者も世帯単位という捉え方であり、現役並み所得のところも世帯単位という考え方が入っています。そういう面で、今回の考え方にも世帯単位を入れるべきだと思います。また、そうしないと、新たな不公平感を生むのではないかと考えております。
2点目でございます。まさに今回の見直しは、全世代型社会保障検討会議の中間報告にありますように、現役世代の負担上昇を抑えることにどれだけ寄与するのかという点は、大きなポイントだと思います。そういう意味で、資料の16ページのところに、現役世代の負担軽減額は書かれておりますけれども、一方で、今後見込まれる後期高齢者の医療費の増、すなわち、それに伴う現役世代の負担増を提示いただかないと、言わば分子の数字だけを見て、分母がない状態になってしまうのではないかと思います。そういう面では、今後見込まれる負担増について、金額を示していただきたいと思います。
先ほど平井委員から、収入減の中で負担増をするのかという話がありましたけれども、言わば現役世代は、これまで長きにわたって収入増がない中で、強制的に負担増になってきたというところがございます。それが私ども健保連の推計であれば、今後、その負担は毎年3000億から4000億増えていくであろうという見込みを見ております。そういう意味で見ますと、資料の中の上位44%でも十分ではないですし、したがって、最初に申し上げましたように、少なくとも一般区分の全てを2割負担にすべきだと考えております。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
御提案がありましたけれども、事務局からコメントは必要ですか。
○佐野委員 いただけるものがあればください。お願いします。
○遠藤部会長 事務局、コメントはありますか。あればお願いします。
○本後課長 いただいた御質問でありますけれども、精査をさせていただきたいと思います。
○遠藤部会長 それでよろしくお願いします。
最初、藤原委員がお手を挙げておられたので、まず藤原委員、それからこちら側に移りたいと思います。
藤原委員、お願いします。
○藤原委員 ありがとうございます。
これまでも経団連として繰り返し申し上げてきたことではございますけれども、社会保障制度の持続性を確保するためには、高齢者に偏りがちな社会保障給付をきちんと見直して、現役世代の負担の増加を抑制し、子ども・子育て分野の充実を図っていくということで、世代間の給付と負担のアンバランスを確実に是正して、全世代型の社会保障を構築する。一連の議論をするに当たっては、常にこの原点に立ち返って議論をしていく必要があると思っている次第でございます。
そのためには、一定の負担能力のある後期高齢者の方々にも負担を分かち合っていただくことが不可欠でありまして、私ども経団連としては、原則2割負担を基本として、その一方で、低所得者に配慮するという趣旨から、高額療養費制度の一般区分の方を2割への引き上げ対象にするべきだと考えているところでございます。
そうした中で、先ほど佐野委員からも指摘がありましたとおり、本日示された選択肢の中には、一般区分の方を対象とするという選択肢が盛り込まれていないということで、これは不十分なものであると言わざるを得ないと思っております。
その上、所得基準を世帯でなく、個人を呈して見ているということに関しましても、負担能力を適切に勘案するという観点から、これは問題があると御指摘をさせていただきたいと思います。
経団連といたしましては、今後、団塊の世代が75歳になって、後期高齢者支援金が激増していくという中で、全世代型社会保障検討会議の中間報告で明記されました、現役世代の負担上昇の抑制に資するとともに、制度の持続可能性の確保に最大限の効果を発揮する改革を実現していくべきだという観点から、一般区分の方を2割負担への引上げ対象とすべきと考えているところでございます。
2割負担への引上げに伴う受診時の負担増加額にも触れられていますけれども、2割への引上げは、後期高齢者の方々自身の保険料負担を軽減するという効果もあるわけでございますので、その軽減幅は、2割負担の対象を広げるほど大きくなっていくことになります。そういった点も明確に提示していくことも、議論を行う上で必要だと思っております。
次に、配慮措置でございます。配慮措置については、資料で提案のあった形で設けることにつきましては、私どもとして一定程度理解するところでございます。ただ、資料にもあるとおり、2年間という期限は確実に遵守していただきたいと考えますし、また、これはあくまでも急激な負担増加の抑制が目的であることだと理解しておりますので、制度見直しが施行された後に75歳になる方については、74歳までの2割負担が継続することでございますから、配慮措置の対象にすべきではないと考えているところでございます。
なお、前回も代理で出席した者から申し上げましたとおり、例えば現行の「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施」も含めまして、窓口負担の引き上げと併せて、受診抑制回避のための支援策をきちんと講ずることによって、高齢者の安心を確保していくことも、きちんと検討していくべきと思います。
いずれにしましても、こうした制度を団塊の世代の方々が後期高齢者入りする2022年度には、構築することが私どもとしては必須であると考えております。
以上、御意見を申し上げました。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
それでは、こちらにまいりましょう。石上委員、池端委員、安藤委員の順番でお願いします。
石上委員、どうぞ。
○石上委員 ありがとうございます。
持続可能な保険制度という観点から、今回の議論では、応能負担の原則の徹底が重要だと思っております。その意味では、9ページに示された仕組みのような配慮措置により、負担能力に応じた負担の実現に向けて、カーブをなだらかに描いていく必要があると思います。
ただ、この議論の中で、結果としてどういう結論になるのかということはあるのですけれども、制度の変更によって、受診行動に生じる影響を最小限に抑えるような仕組みも考えていく必要があると思っておりますので、よろしくお願いします。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
池端委員、お願いいたします。
○池端委員 ありがとうございます。
池端です。
12ページの表をいただきました。前回、実際に2倍になる方々はどれくらいいるかということでお示しいただいたものと理解しておりますが、私の想像どおり、6割以上の方がいらっしゃるということ、それに対して、配慮措置を行ったということを御説明いただきました。
先ほど松原委員もおっしゃったように、配慮措置は、一見すごくありがたいようですが、これはあくまでも1万8000円を超えたものに対しての総額の配慮ということになります。実際に現場の現実で考えると、どうしてもマスで考えると、こういう形になるのですけれども、個で考えてみますと、例えば皆さんが八百屋へ行って、卵が10円から20円になったら、卵は買いません。それと同じように1割負担から2割になる方が6割いるということに対して、総額ではなくて、個々に対する負担感は物すごく大きいもので、高齢者一般に分かるものでもあると思うのです。そこに対する配慮ということで、まだまだ私は不十分ではないかと思います。
なぜそれを強調するかというと、これは激変緩和ですけれども、先ほどある委員からは、激変ではないのではないかとおっしゃいましたが、2倍になることは激変です。それによって受診抑制につながることで何が起きるかを考えねばなりません。もともと医療保険部会は、医療保険制度を持続可能なものにする、そして、世代間の負担格差をなるべく整合性のあるものにしていこうということに対しては、反対するものではないのですが、あくまでも入りのことばかり考えるのではなく、出ることを考えると、受診抑制によって、次に何が起こるかというと、疾病の重度化、そして、それによって逆に医療費が増える可能性も十分あります。ここを全く検討せずに、ただ負担だけをこうして帳尻合わせをして、支出は今までと同じだという前提で制度設計をすること自体、大きな問題があるのではないか。
ましてやコロナ禍において、受診がどうなるかということは誰も読めないのです。御存じのとおり、今、小児科が非常に苦しんでいるのは、小児科の疾病構造、疾病の構成そのものが変わっているからです。なぜかというと、感染症が一気に減ったからです。こういうことが逆に2割負担になることによって、受診控えで重度化した場合に、逆に重度の糖尿病で透析をする方が増えてしまうとか、高血圧性の脳出血を起こす人が増えてしまうとか、こういうことまで想像しながらやっていくと、激変緩和を長い目で見ながらやっていかなければいけない。そのための配慮措置にしては、あまりにも貧弱という気がしています。
なおかつ、先ほど平井委員もおっしゃったように、コロナ禍では全く読めない状況で、一方で、Go Toキャンペーンをやりながら、窓口が2割負担だったら、逆にお年寄りはみんな動きません。そういうことも考えると、まずは凍結して、その後、順番に少しずつ緩和していく。そして、個々に対しても少しずつ負担が軽くなるような対応をすることで、初めて本当の配慮措置になるのではないか。
そういうことで、大変ですけれども、もう少しきめ細かな、個々に目を向けた配慮措置をしない限り、2割負担を一気にやるのは、非常に危惧するところです。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
お待たせしました。安藤委員、どうぞ。
○安藤委員 ありがとうございます。
高齢者の医療給付費を賄うための拠出金が各保険者の財政を圧迫していることにつきましては、皆さん、御承知のとおりでございます。現役世代の方たちの毎月の給料から拠出金を賄っているのですけれども、この10年、それが非常に大きくなり、負担となっております。具体的に申しますと、私のところの全国健康保険協会は、全体の支出の約4割が高齢者医療への拠出金となっておりまして、今後も増大していくことが見込まれます。
こうした中、現役世代の負担上昇を抑え、全ての世代が安心できる社会保障制度を構築するためには、現役世代に偏った負担を見直し、高齢者にも応分の負担を求めることで、給付と負担の世代間のアンバランスを是正し、公平性、納得性を高めていくことが重要であると考えております。
その意味では、今回、お示しいただいた資料の中に、現役世代と高齢者の負担の状況が分かるような資料がありませんので、次回以降、できればその資料も追加していただければと思います。
2022年から団塊の世代が75歳に到達し始め、高齢者医療費が急増することなどを踏まえますと、それまでに確実に後期高齢者の窓口負担割合を見直す必要があり、今回がまさに待ったなしの最後のチャンスであると考えております。
その上で、具体的な負担割合の在り方につきましては、現在、70歳から74歳の高齢者の窓口負担が2割であることも踏まえまして、75歳以上の後期高齢者の窓口負担につきましても、低所得者に配慮をしつつ、原則2割とする方向で見直していただきたいと思います。
先ほど佐野委員、藤原委員からもお話がありましたが、今回のお示しいただいたデータについて、機械的に区切ったということであるのにもかかわらず、一般区分を2割とした場合が抜けていますので、その部分につきましては、次回以降、お示しいただければと思います。
本日お示しいただいた財政影響によりますと、後期高齢者支援金の軽減額は、最大でも1430億円となっております。しかしながら、後期高齢者支援金の額は、協会けんぽ単独でも2.1兆円となっておりますので、現役世代の負担が真に軽減されるよう、財政影響も重要なファクターとして、しっかりと考慮した上で御検討いただくよう、お願いいたします。
最後に、実施時期でございますが、できるだけ早期に施行すべきと考えますが、全世代型社会保障検討会議の中間報告にもありますとおり、遅くとも団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となり始める2021年度までには、確実に実施していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
菊池部会長代理、お願いします。
○菊池部会長代理 今回、前回お願いした資料を幾つか御提示いただきまして、どうもありがとうございました。
その中で、前回、配慮措置、経過措置について御提案申し上げたのですが、今回それについても資料をお出しいただいて、ありがとうございます。
基本的にはこういった配慮措置、とりわけ経過的な形での配慮措置を導入することには賛成をいたします。しかも、単年ではなく、複数年にわたるということで、そういう面でも配慮がされていると思います。
昨今、社会保障制度の中でも、年金、生活保護と給付の切下げが行われ、その中でそれぞれ経過措置が取られています。幾つかの問題がありますが、割と3年が多いように見受けられますけれども、だから2年ではよくないとか、一概にここでは申し上げませんが、複数年にわたった経過措置を設けることは適切だろうと思います。
それから、参考資料の2ページは、前回お願いした個人と世帯で少し考えてみたらどうでしょうかということで、おまとめいただいてありがとうございます。
結論的に言えば、基本的には御本人の所得で負担能力をはかるべきではないかと思っています。
幾つかありますが、一つ目は、2ページの左上の窓口負担のところに、個人単位と書かれていますが、これは前の老人保健制度をそのまま引き継いだものだと思われますけれども、厳密に言うと、個人単位というと少し分かりにくい部分がありますが、少なくとも世帯内の後期高齢者に着目しているということであります。そういうところからスタートしている。今回これを世帯で見る。後期高齢者以外の世帯員も含めた世帯で見るということになると、やはりこの仕組みの成立当初からの考え方、思想を少し変えることになると思います。
その下に世帯単位で、低所得区分の判定と書かれていますが、一つには負担軽減の措置であるということと、もう一つは、上の個人単位と書かれているほうは、まさに一部負担金、裏返せば給付率の問題、そういう仕組みであるのに対して、下のほうは高額療養費ですので、制度としては別のものであって、これを窓口負担とまとめてしまえるかどうかということ自体、議論の余地があるところであります。
二つ目に、今回の資料の5ページ、6ページで示していただいていますけれども、家族形態が多様化した中で、世帯も非常に多様化している。いろいろなタイプの世帯にとっての公平性も一つの重要な考慮要素ではないかということで、とりわけ、最近、高齢者世帯の単身世帯化が進んでいるというデータが示されていると思いますが、単身世帯に着目した場合の負担の公平性、負担感も大事ではないかと考えます。
それから、これはやや付随的ではありますけれども、世帯にまで負担の対象を広げるということで、すぐに思い浮かんだのは、措置制度時代の利用者負担の問題であります。特別養護老人ホーム、特養の負担、当時は本人及び扶養義務者が対象になっていて、本人は無論、中高所得者の扶養義務者にも非常に高額な利用者負担がかかっていた。これが一つの誘因になって、介護保険制度につながっていったという面があります。
私はこれを思い出したのですけれども、もちろん当時の特養の負担と、今、議論している負担というのは、量的にはかなり大きな差があると思いますが、メッセージとしては、この負担を一般区分に大きく広げていくということは、翻って現役世帯への負担という側面も、間接的な意味ではありますけれども、ありはしないかということであります。その意味でも区分一般とか、世帯といっても、非常に多様なものであるということを念頭に置く必要があるのではないかと思うわけです。そうすると、そういった多様な世帯の在り方とか、家族の在り方を前提とした場合、基本的には本人の所得に着目した負担能力にフォーカスしていかざるを得ないのではないかということであります。
その上で、今回お示ししていただいた五つの選択肢について見ますと、ここから先は、理論的には何番であるべきという話はできませんけれども、5ページ、6ページの資料も勘案しますと、4番、5番といったところまで広げるのは、ちょっと厳しいという印象を持ちます。1番、2番ぐらいであれば、あり得るのかもしれないという印象を持ちます。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、できるだけ多くの方に御発言いただきたいと思いますので、前葉委員、樋口委員の順番でお願いします。前葉委員、どうぞ。
○前葉委員 ありがとうございます。
先ほどの平井委員の今なのかということは理解できるのですが、これは知事会の大勢のお考えかもしれません。
市長会の中では、現場を預かっていますので、持続可能な医療保険制度をつくっていくということは、現場においても責任があり、それを国の政治家なり、政府なりが、今回覚悟を持ってやっていこうということであれば、協力すべきではないかというのが大勢の意見であります。
ただ、協力するとしても、市民への説明ができるような制度改正にすべきである。これは医療機関の先生方とともに、基礎自治体である市町村がかなり大きな責任を持たなければいけない、後期高齢者医療広域連合を持っておる市町村がしっかりやらなければいけないと思いますので、最前線に立つ者として、そういう姿勢をお示しした上で、国民の納得感があるような仕組みをこの部会で声を上げていくことが大事だと思います。
その上で、市長会がずっと考えておる姿勢ということでいえば、もし後期高齢者の窓口負担を引き上げるのであれば、必要な医療の受診抑制につながることのないよう、低所得者に十分配慮することが私どもの基本姿勢でありますので、そうであれば、低所得者をどこに置くかというところが考え方の大きなポイントになってくるのではないかと思います。
そういう視点で4ページをもう一度見てみますと、高齢者の生活実態等を踏まえて判断することがよろしいのではないか。一つの考え方として、フレームで、例えば介護保険と同じように2割ということを決めていくのも一つの考え方だと思いますが、より国民の納得感を得られるには、2割になる人が、自分は2割になっても現役世代に協力していくことが、それはそれで自らも納得できる、協力していこうという気持ちになるということを考えていくと、例えば2番辺り、現在2割を負担しておられる70~74歳の方々の平均以上の方々というのが、一つの論理としては合理的な線引きなのかもしれないとも思いながら、この表を見させていただきました。
いずれにせよ、この部会で有識者としての感覚的なところと理論とをどう提示できるのかというところが、国の政治家、政府の覚悟に対して、何らかのリアクションをする我々の一つの責任ではないかと思って発言をさせていただきました。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
お待たせしました。樋口委員、お願いいたします。
○樋口委員 ありがとうございます。
後期高齢者世代の一人として、前回は取り留めのないことを長々と申し上げて、申し訳ありませんでした。
今日申し上げたいことも、基本的にはこの制度によって高齢者がたくさんの恩恵を受けていること、そして、世界1位に近い長寿を保って人生を享受できること、このことに対する日本の制度、そして、現役世代の方々の御負担に心から感謝を申し上げたいという点では、前回と一切変わっておりません。
ただし、今の75歳と今の若い世代ということで、世代間対立のように考えていただきたくないので、めぐりめぐって、おかげさまで今の私たちは、ほとんどの人が人生100年とは言わないけれども、それに近い長生きができるようになっております。そして、現在もそれぞれの世代の人が日本の後期高齢者医療制度の恩恵を受けていると思います。
私が若い主婦だった頃、主婦雑誌の家計簿の欄を見ますと、必ずあったのが仕送りという欄でございました。今、家計簿の欄を見ても、親へ仕送りという欄は全くございません。仕送りの一つは、年金制度ができていなかったから、生活費を送っていたのであります。
もう一つは、それほど逼迫した家計でなくても、年寄りが長病をしたり、入院をしたりとなると、当時は娘というよりも息子でございましたから、その医療費は息子の家計にかかってまいりました。そういう意味で、例えば私の世代でございますと、祖父母の病気や兄弟の病気のために、優秀であるにもかかわらず、大学進学を諦めた娘などは数知れず、男の人は優先的に進学できましたけれども、それでも小学校の同級生の中には、優秀な男子が家族の病気、年寄りの長引く病気のために進学を諦めた人がどれだけいるか分かりません。私は日本の医療保険、そして、あえていえば後期高齢者医療制度のおかげで、家族の病気のために進学を諦める若い世代が激減していることを心から喜び、ぜひこの制度を永続させていただきたいと思っております。
高齢者が容認できる範囲内において、多少負担が上がるのはしようがないのではないかと思います。はっきり言って、うれしくはございませんけれども、高齢者の幸せのためばかりではなくて、今、申し上げましたように、次の世代が安心して勉学できるためにも、できる負担は分かち合おうではないかと思っております。
これは私が所属する会を代表して申し上げている意見ではございません。残念ながら、このために会を開いて、決を採るような組織的な活動は、今のところできません。ただ、身の回りを見ておりますと、大変感謝をしている人が多いということでございますし、この制度そのものと高額医療費の負担でもって、大病をしても家計が破綻するようなことがないのは、本当にありがたいと思っております。
ただし、後期高齢者の圧倒的多数を占めるのは女性でございまして、今、高齢者に達するまでに生きてきたジェンダーと申しますか、女性は、経済的な意味で様々な不利を背負ってきた。この人が75歳以上人口の多数派であるということ、そして、今、私の友人たちはほとんどそうですけれども、夫がいる間は年金生活ができていたのに、夫が亡くなりますと、被用者年金部分がぐっと減りますので、急に家計が厳しくなる。交通費と交際費と新聞紙代が一番先に削られますけれども、そういう人の家計というのは、大体月収20万を切ると、ゆとりがなくなるという感じがしております。
この辺りは、今回いろいろデータをお示しくださって、こちらも大変勉強になりましたけれども、少なくとも一番上の2割負担という辺りを超えないようにしていただきたいということが、今回のお願いでございます。
介護保険も一定所得以上は2割負担しております。介護と医療は一緒になっていることがございまして、医療の部分が卒業でしたとしても、介護は、長く同一疾病とか、同一原因の状況が続いてまいります。そうすると、2割、2割で4割になりますので、今、既にそういう制度はできているはずですけれども、介護保険と医療保険を総合して、場合によっては減額するとか、そういう辺りのことも、もう一度、御配慮いただきたいと思っております。
ありがとうございました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかにございますか。秋山委員、林委員の順番でお願いします。
○秋山委員 ありがとうございます。
今回データで示していただきまして、影響がよく見えるようになりました。約6割の人の窓口負担が2割になるというのは、非常にインパクトが大きいと思いますし、平均で外来で3万1000円、入院を入れると3万4000円負担が増えるというのは、やはり高齢者にとって影響が大きくて、窓口負担の引上げによって受診抑制、また、それに伴う重症化等の悪影響が懸念されると思います。
前回も発言させていただきましたけれども、引上げについては、慎重に考えるべきだと思っています。ただ、今回示された5案の選択肢しかないのであれば、その中でせめて4ページの一番目の案を超えないようにすべきだろうと考えます。
それから、実際に窓口負担の引上げを実施した場合には、それによって受診控えが生じていないか、きちんと評価を行う必要があると思いますし、本部会にもぜひ報告をいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
林委員、どうぞ。
○林委員 ありがとうございます。
日本歯科医師会の林でございます。
前回も申し上げましたけれども、現役世代の過度な負担軽減を含む一定所得以上の応能負担の議論は十分に理解しておりますが、負担能力の判断基準に関しましては、年齢がかさむほどより慎重で丁寧な確認が必要だと思っております。
4ページにお示ししていただいております選択肢に関しましても、世帯の実情等を加味いたしますと、複雑な面がございます。負担が増えても、それ以上に納得感が得られる明確な制度設計であるべきだと思っております。
本日いただきました資料でございまして、内容を十分に理解できていないところもございます。事務局に教えていただきたいところがございます。9ページの資料で、配慮措置の考え方というところでございますが、マルイチの※のところ、具体的には負担額が月9,000円を超えた場合には、超えた医療費については1割負担となるよう、高額療養費の上限額を設定するというところでございますが、外来診療におきまして、どのような取扱いになるのか。
歯科におきましては、いろいろな病院を回られている方々が歯科にも来られることがございますので、その辺りで2割負担の調整を窓口で図るのか、どういった形での配慮措置の考え方か教えていただきたいということでございます。外来診療というのは、医療の入り口でございまして、負担割合の上昇によりまして、受診控えが懸念され、疾病の重症化や健康被害が起こることがないように、その辺りも十分配慮していただきたいと思っております。
以上、要望と質問でございます。
○遠藤部会長 事務局、お願いします。
○本後課長 御説明が不十分で申し訳ございません。
配慮措置でございますけれども、9ページ目の下の図と併せながら、御覧いただければと思います。横軸が医療費でありますけれども、医療費が4万5000円ですと、現在、1割負担では、自己負担は4,500円となります。2割負担になりますと、これが2倍になりまして、9,000円になります。自己負担9,000円を超えるぐらいの医療費になりますと、配慮措置が効くようになりまして、そこから先は、自己負担が1割負担のときと比べて、最大でも4,500円に収まるような形に軽減をするといった措置でございます。
グラフの右下に箱がありますけれども、これは、今、お尋ねのありました、実際、医療機関でどうなるのかということですが、同一の医療機関での受診についていいますと、今回設定するような措置に伴いまして、現物給付化を考えてございます。したがいまして、自己負担が9,000円を超えた場合、実際に窓口で負担する額というのは、配慮措置が効いた後の額ということで、実際に窓口で御負担をいただく額自体も抑えていくという仕組みになるということでございます。
○遠藤部会長 林委員、よろしいですか。
○林委員 ありがとうございます。
○遠藤部会長 お待たせしました。森委員、どうぞ。
○森委員 ありがとうございます。
事務局に確認させていただきたいことが1点ありまして、12ページの外来・入院別の2割負担となる者の特徴の③の外来のところですけれども、ここの理解は、外来での窓口負担は9,001円から1万8000円未満という理解でよろしいでしょうか。それがまず確認をさせていただきたいことになります。
○遠藤部会長 事務局、どうぞ。
○本後課長 マルサンを説明する際に参考にしていますマルニですけれども、これはその方が受診されている全ての月で2倍になる方でございます。したがって、2倍になっても上限にいかない程度、すなわち、外来ですと月額9,000円以下ですが、受診した月全てで9,000円以下の方がマルニでございます。それ以外が全てマルサンになっておりますので、上限を超えてしまう月もあれば、そうでない月も含めての数になりますので、今、お尋ねのあった9,001円を超える月もあれば、そうでない月もある。それを全部含めて、マルニ以外の場合がマルサンでございます。
○森委員 ありがとうございます。
今日この表を見て、一つは、全ての受診月で負担額が②2倍となる者が61%いたというのは、非常にインパクトがあって、負担感が増すと思いました。また、2倍とはならなくても、そもそも9,000円から1万8000円の人は相当数いるのではないかと思います。これまでもそのように窓口負担が多い人は、そもそも負担感があった人だと思うのですけれども、そうした人がさらに負担感を増すのと、9,000円を少し超えて負担をしていた人は、ほぼ2倍に負担が増えます。そのようなことも考えながら、慎重に検討すべきだと思います。
以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
菅原委員、井深委員の順番でお願いします。
○菅原委員 ありがとうございます。
事務局におかれましては、短期間で詳細な資料を準備いただきまして、心から感謝申し上げます。
手短に3点ほど、確認と質問であります。
一つ目は、資料1の10こま目です。今回2割負担の改正を行いますと、配慮措置を行った場合でも、3.1万円程度の負担増になることが示されていると思います。ここの場合、75歳以上の方だけではなくて、74歳以下の方々の外来・入院別の1人当たり平均窓口負担額をここの表の横につけてお示しいただくことで、皆さんが懸念されている負担増が、実際どのぐらいのギャップになるのかという点をきちんと明示していただければと思います。
2点目は、医療従事者の方々から様々な御意見がありますように、6割程度が2倍になる可能性があるというのは、大変な負担増になるという懸念はもっともだと思います。実際に、今、出されている資料では、3.1万円あるいは3.4万円という数字が出ているのですけれども、これは平均的な話になっていると思いますので、先ほどちょっと話もありましたが、ばらつき具合といいますか、分布はきちっとデータで示して、全体的な状況をもう少しきちっと精査する必要性はあるのではないかと思っております。
3点目ですが、この部会に付託されていることは、全世代型社会保障検討会議の中間報告で、現役世代の負担上昇を抑える点についての部分が非常に大きいと思っております。ですので、実務上、導入が大変難しいということは、もちろんよく分かるのですけれども、実効性ある現役世代の負担軽減が図られるかという点が非常に大事なポイントでありまして、最後の16こま目に、今回、現役世代の負担軽減が入ったのは大変評価をしております。
この中で、例えば上位38%、約1220億円の負担軽減と出ておりますけれども、先ほどお話があったように、第132回の部会で初めて出た資料だと思いますが、見える化ということで、どのように保険制度間でお金が入っているかというと、後期高齢者支援金全体で6.1兆円お金が入っていたと思います。そうすると、1220億円で、これは単年度だと思うのですけれども、ざっくり割って50分の1ですから、言い方が悪いのですけれども、たかだか2%の負担軽減効果しかないということになるのではないかと思います。それがさらに下に下がっていけば、1%未満の効果で、要するに我々に付託されている若者世代に対する軽減なのかというところに関しては、もう少しきちんと考える必要があって、かつ後期高齢者支援金というのは、これから高齢化とともに制度上は大きくなってまいりますので、少し長い目で見て、これをやっていったときに、これは単年度だと思うのですけれども、どのぐらいの財政効果があるのかについては、事務局に資料を準備していただければと思っております。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
事務局への御要望ですので、コメントがあれば、お願いします。
○本後課長 今、お尋ねをいただきました3点は、いずれも検討させていただきたいと思います。
○遠藤部会長 よろしくお願いします。
お待たせしました。井深委員、どうぞ。
○井深委員 ただいまの菅原委員の御意見と共通する部分なのですけれども、1点目で、75歳未満の方に関しての窓口自己負担平均値をということでしたが、私もその資料が重要だと考えていまして、資料の4枚目、今回提示していただいた様々な選択肢の中で、上から二つ目の考え方のところで、現行2割負担である70~74歳の平均収入額を上回る水準という考え方が提示されていますので、その観点からも、75歳未満の方の平均窓口負担額が幾らなのかという点について、ぜひともよろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
事務局、どうぞ。
○本後課長 今の井深委員の御指摘、75歳未満の方の窓口負担の平均値は、菅原委員からお尋ねされた1点目と同じだと、私、勘違いしておりまして、申し訳ございません。今、その数字は手元にございますので、お答えをさせていただきたいと思います。
窓口負担ですが、参考までに75歳以上の方の窓口負担の平均値からお伝えをさせていただきますと、現役並みが3割、それ以外が1割ということでいいますと、平均で7.4万円でございます。
75歳未満でありますけれども、70歳から74歳までが2割負担ですので、ここは別に計算をいたしますと、窓口負担が平均で7.2万円でございます。これは前回お出しした資料と同じでございます。
3割であります、70歳未満ということで平均をいたしますと、平均で4.2万円でございます。
○井深委員 ありがとうございました。
○遠藤部会長 よろしいですか。
○井深委員 私の質問については御回答いただいたのですが、私が言っていた点と菅原委員の点が違っていたら申し訳ないので、もう一度、菅原委員に御確認をお願いできればと思います。
○遠藤部会長 菅原委員、何かコメントはありますか。菅原委員の御質問と近似した質問でしたが、菅原委員は幾つか御質問しているわけですけれども、それについて、今の回答はいかがなものかということのコメントをお願いします。
○菅原委員 私は外来・入院別にと申し上げたのですけれども、今のものは総額になってしまっていますか。これはきちっと答えていただきたいです。
○遠藤部会長 幾つか御質問もありますので、きちんとした形で、次回に提案していただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○本後課長 申し訳ありません。御用意をさせていただきたいと思います。
○遠藤部会長 ほかに御意見はございますか。松原委員、どうぞ。
○松原委員 先ほどお話しさせていただいたことですけれども、1~5の案でいいと言っているわけではなくて、介護保険の当てはめをちゃんとしたら、この金額ではなくて、もう少し収入が上がる事になるということです。現在、介護保険では280万でありますので、計算し直せばもっと違う。制度の違いによって、こういう計算方法を取るともっと大きな金額となります。私は0番として、これよりも上の金額の案をつけていただきたい。
それと、お年寄りは、75歳になるまで仕事をされる方もいます。75歳になったら1割だから、医療費は、安心しておられる方に対して、突然、国が2割にするということは、大変なインパクトを与えます。団塊の世代の人たちは、自分たちが好んで団塊の世代になったわけではなくて、日本の歴史の中で、戦争のために団塊となったわけです。75歳を過ぎたら1割になれると思っていたのに、なれないということになりますと、大変なショックと、それまでの人生設計で計算してきたことが違ってきます。そのお怒りを考えると、この仕組みを導入するのは大変な問題があります。コロナで皆さん大変不安に思っているときに、追い打ちをかけて、そのようなことをするのは適切ではないと思います。
先ほども話がありましたように、60%の人は毎月来ていらっしゃいますけれども、残りの32%の方も長期投薬があったり、大学病院で診ていたら3か月に1回ということもあるので、ほとんどの方々が1万8000円以下のところにはまります。そういった皆さんのことを考えると、医療機関である私どもは説明する義務がありますので、そのときの混乱を予想すると、果たしてこの制度が正しいのかどうか、2割を導入するのが正しいかどうかは非常に疑問です。
先ほどお話がありましたように、目いっぱいやったところで、総額の1%にしかならないような話で、なぜ混乱を起こして、お年寄りの人たちを不安にして受診抑制をかけるのか、これは国の在り方として、考えないといけないと思います。むしろ国民皆保険を維持するためには、無駄な医療を省き、そして、一部負担金を増やすのではない別の対応を考えねばならないと思っています。コロナ渦のもとでは慎重に御判断いただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかにございますか。横尾委員、どうぞ。
○横尾委員 前段で松原委員から、消費税アップの部分は、社会保障制度に充当するというのが原則だったものが、どうなっているのかというお尋ね的な御意見がございました。可能でありますならば、消費税アップの部分はどのように社会保障制度への参入に来て、今回の医療費の支えになっているのか、なっていないのか、今、その辺の数値などはありますか。
○遠藤部会長 事務局、どうぞ。
○本後課長 申し訳ございません。正確な数字は、今、手元にありませんので、そこは準備させていただきます。
○遠藤部会長 社会保障・税一体改革の議論ということで、その辺りの何らかの資料がもしあれば、御提案いただきたいと思います。
ほかにございますか。
ありがとうございました。非常に積極的な御発言、大変感謝申し上げます。
それでは、ちょうど予定していた時間でもございますので、本件につきましてはこれまでとさせていただきまして、もちろんこれにつきましては、今後さらに議論を進めていきたいと思います。
本日いただいた御意見等を踏まえて、事務局は資料の整理をお願いしたいと思います。
続いて、大病院への患者集中を防ぎ、かかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大を議題としたいと思います。
事務局から関連の資料の説明をお願いします。
○姫野課長 保険課長でございます。
資料2について、御説明をさせていただきます。
1ページ目ですけれども、これまでも御説明しているとおりでございますが、全世代型社会保障検討会議の中間報告において、宿題となっている事項でございます。
マルニにありますように、大病院への患者集中を防ぎ、かかりつけ医機能の強化を図るために、定額負担の拡大をしていくことが課題となってございます。
中段にありますように、大病院は充実した人員配置、施設設備を必要とする入院医療や重装施設を活用した専門外来に集中し、外来診療は紹介患者を基本とするという方向性での検討がまとめられております。
それを受けて、下線を引いている部分になりますけれども、他の医療機関からの文書による紹介がない患者が大病院を外来受診した場合の定額負担を求める制度について、患者の負担額を増額するということ、増額分について、公的医療保険の負担を軽減するように改めること、また、外来機能の明確化を行い、それを踏まえつつ、対象病院を病床数200床以上の一般病院に拡大するといった、三つの論点が示されているところでございます。
2ページ以降ですけれども、こちらは前回もお示ししてございますが、医療計画の見直しに関する検討会の資料でございます。
外来可能の明確化・連携について、どのようなことを論点としていくかということでございますが、一つ目の○にありますように、医療資源を重点的に活用する外来に着目して、地域における外来機能の明確化・連携を図っていくということで、具体的には二つ目の○にありますように、医療資源を重点的に活用する入院前後の外来、高額な医療機器・設備を必要とする外来、特定の領域に特化した機能を有する外来、紹介患者に対する外来、こういったものを念頭に議論してはどうかということで、議論が進められてございます。
3ページでございますけれども、具体的にこういった機能の明確化の仕組みといたしまして、二つ目の○にありますように、国民・患者の分かりやすさの観点から、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関を明確化する仕組みを設けてはどうかということが議論されております。
基幹的に担う医療機関を明確化する仕組みについては、こういった医療機関を報告していただくことにし、また、国の示す基準を参考にして、地域の協議の場で確認をしていく形で、地域の実情を踏まえた形にする仕組みが検討されているところでございます。
4ページでございますが、まさに本日夕方6時から検討会の議論が行われますが、そのときに事務局から提出される予定の資料でございます。
この中で、この検討会でのこれまでの議論を踏まえて、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関について、どのような仕組みを構築していくのかという案が示される予定となってございます。
趣旨にございますように、患者にいわゆる大病院志向がある中で、日常行う診療はかかりつけ医機能を担う身近な医療機関で受けていただき、必要に応じて紹介を受けて、患者の状態に合った他の医療機関を受診し、さらに逆紹介によって身近な医療機関に戻るという流れをより円滑にすることが求められているという課題認識でございます。
これを受けて、外来機能の明確化・連携に向けた取組の第一歩ということで、医療資源を重点的に活用する外来に着目して、こういった機能を基幹的に担う医療機関を明確化することで、患者にとって、紹介を受けて受診することを基本とする医療機関を明確化していくことが示されてございます。これによりまして、病院での外来患者の待ち時間の短縮ですとか、勤務医の外来負担の軽減、働き方改革にも資することが期待されると示されてございます。
具体的な明確化の方法ですけれども、先ほど御紹介した三つの要素を念頭に、今後さらに専門的な検討の場において検討するということが示されてございます。
医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関の明確化については、地域の実情を踏まえることができるように、上記のマルイチからマルサンの割合など、国が示す基準を参考にして、地域の協議の場で確認した上で、決定をすることが示されているところでございます。
これを踏まえまして、5ページになりますけれども、医療保険制度の中にございます定額負担の対象病院の拡大について、どう考えるかということで、考え方の整理を提示してございます。
大病院と中小病院・診療所の外来における機能分化を推進する観点から、現在ございます紹介状がない患者の大病院外来の初・再診時の定額負担制度の拡充が必要ではないかと考えてございます。
現在検討されております、先ほどの外来機能報告においては、医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関を地域の実情を踏まえつつ明確化することが検討されておりますので、こういった機能を基幹的に担う医療機関については、紹介患者への外来医療が基本と考えられるということでございます。こういった機能が十分に発揮され、分担が進むようにするために、こういった医療機関のうち、現在、医療保険制度の中で選定療養の対象となっています、一般病床数200床以上の病院を定額負担の徴収義務対象に加えることとしてはどうかということが、考え方の整理でございます。
6ページ以降ですけれども、定額負担の額、保険財政への負担軽減の方法に関連する資料をつけてございます。前回もお示ししたものでございますけれども、定額負担の義務対象の病院については、任意で定額負担が取れるという病院に比べますと、紹介状なしの患者、定額徴収の患者の比率はいずれも低くなっているということでございます。
前回から1点追加しておりますが、マルナナという欄を設けてございまして、前回お示ししましたのは、マルゴ、マルロクという基準で、初診患者の中で紹介状がない患者さんの比率、または定額負担を徴収した患者さんの比率を示してございましたが、加えて、紹介状がない患者さんのうち、どれくらいの方が定額負担を徴収されているかという比率も示してございます。いずれを比べましても、義務対象となっている医療機関のほうが、任意の医療機関よりも割合が低くなっているという傾向にございます。
また、再診について見ますと、紹介状がない患者さんのうち、定額負担を徴収した患者さんの比率についても、初診に比べて著しく低い状況になってございます。
7ページでございますが、これも前回お示しした資料と同じですけれども、特別の定額負担の徴収額が高いほど、紹介状なしの患者さんの割合が低くなっていく傾向が見られております。
8ページの再診についても、同じような傾向でございます。
9ページも前回おつけしておりますが、平成30年度に定額負担の対象医療機関が拡大されたときに、新たに義務対象となった医療機関におきまして、一番下のグラフでございますが、定額負担の対象患者の比率が22.5%から18.5%へ4ポイント減少したという実績でございます。
これらを踏まえまして、10ページ、考え方の整理でございますが、定額負担の増額につきましては、大病院の紹介状なし患者をさらに減少させ、より機能分化の実効性が上がるように、定額負担の額を増額してはどうかというのが考え方でございます。
2番目、公的医療保険の負担軽減の考え方でございますが、外来機能分化の推進の観点からは、本来、大病院を紹介状なしで受診する必要性は低く、まずはかかりつけ医などを受診することが望ましいと考えられます。このため、あえて紹介状なしで大病院を受診する患者に係る初・再診につきましては、保険給付についてもその必要性が低いと考えられますので、一定額をその範囲から控除してはどうかというのが考え方でございます。
また、控除に当たっては、受診の際に少なくとも生じる初・再診料の相当額、初診料ですと、※にありますように、288点が基本でございますが、紹介率が低い場合には214点という額が設定されております。こういった額を目安に控除し、それと同額以上に定額負担を増額してはどうかというのが考え方でございます。
具体的には、例えば初診料に相当する目安として、2,000円を控除するといたしましたら、増額幅については、2,000円以上とすることが考えられるのではないかということでございます。
参考に11ページでございますけれども、現行の選定療養制度の中で類似のものがございます。右下にございますけれども、180日以上の入院になった場合、療養に係る所定点数から、入院料の基本点数の15%を控除する形で、診療報酬を控除するという仕組みがございます。こういったものを参考に、今、御説明したような考え方があるのではないかということでございます。
12ページでございますが、定額負担の徴収が認められない患者、あるいは徴収を求めないことができる患者については、現在、ここに掲げているような要件を定めてございます。
要件ごとに、どのような理由で特別の料金を徴収しなかったかということが13ページでございます。これも前回お示ししてございますが、例えば初診ですと、救急の患者さんが39.4%、休日夜間の診療の方が13.8%と多くなってございます。
一方で、再診につきましては、その他という理由で徴収をしなかった方が23.8%という形になってございます。
こういったことを踏まえまして、14ページでございますが、定額負担の徴収対象となるか否かということが、保険給付の額にも影響する仕組みということが、今、お示しした考え方でございますので、定額負担を徴収しない場合の要件についても、より厳格な運用を行う必要があるのではないかと考えられます。
具体的に現行の徴収実態を踏まえながら、また、患者のアクセスを過度に制限しないように配慮した上で、直接受診する必要性の高い患者に限定するといった観点から、中央社会保険医療協議会において検討を進めることとしてはどうかという考え方でございます。
また、その際、特に他の医療機関を逆紹介したにもかかわらず、再診を続ける患者への定額負担につきましては、初診時よりも徴収率が低いといった状況もございますので、除外要件の見直しの際に、より実効性を高めるために必要な対応を検討してはどうかという考え方を示してございます。
説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、ただいまのお話について、コメントがあればいただきたいと思います。松原委員、どうぞ。
○松原委員 この制度をつくったときに随分議論したことですけれども、この制度の目的は病診連携と機能分化をきちっとするということであり、そのために患者さんがどうしても受けたいというのは、患者さんの希望で、アメニティのための選定療養として対応して、5,000円をはらって頂くということであります。したがいまして、今回のお話にありました、浮いた分をどうするのかというのはおかしな話であって、もともと紹介状を持って受診すれば、余計な検査もしなくて済むだろう、病院の先生方も過重労働が軽くなるということです。医療機関において担当医の先生も紹介をもらったら、何をすればいいのかはすぐに分かりますから、そういったことの負担の軽減と費用の軽減のために導入したものであります。それがうまくいっているから、そこで浮いた金額を保険に回せというのは、よく見ますと、ほとんど初診料を給付していないという形になります。これは保険の仕組み上、大変おかしな話でありますので、認めることはできないと思います。
むしろ、現在、この問題が十分対応できていない理由は、再診料のところであります。この病院に来る必要があると医者が認めたときに、再診料をもらわないというルールを通知でつくられましたが、逆に言えば、本当に必要だということを医者が認めたなら、理由がなくなるわけですから、5,000円をお返しすべきではないのでしょうか。そういうことから考えて、この制度は健保連の皆さんとも十分に議論したのですけれども、最終的には使わなくて、ほとんどの皆様が紹介状を持ってきて、そして、その結果として、機能の分化がうまくいくということを目的としたものです。そこにおいて、余分な検査などの費用がなくて済むということで、合意したものでありますので、もともとの趣旨に立ち戻って考えていただきたいと思います。
それと、先ほどお話をしましたように、すべての75歳以上の方に適応しますと、先ほどの低減措置をつくらなければいけないのですが、75歳になった人から対応すれば、ややこしい低減措置は要らないということであります。2割になる人たちのうち、1割のはずの人が一部に2割になるわけです。財政的にこれが75歳になってからの人だけでは取れないという御意見もあるように思いますが、20年先を考えると75歳の人も95歳ですので、皆さんがほとんど対象になります。目の前のことではなく、俯瞰的に大きな目で見て、10年、20年、30年先を考えた上でやらないといけないと思いますし、今すぐこの制度を導入しても、わずかな効果しかない。そして、単年度しか効果がありません。次々と増えてくる医療費に対しては、たった1回しか効果がありませんので、それに対しての抜本的なことは、また別に考えるべきではないかと思います。先ほど申しましたように、もし導入するにしても、75歳以上の方は今までどおりで、新たに75歳になられる方から対象にすべきだと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。佐野委員、どうぞ。
○佐野委員 ありがとうございます。
今回出た定額負担の対象病院の拡大について、医療資源を重点的に活用する外来、このうち一般病床200床以上の病院を対象とするという方針は、外来機能の明確化、またかかりつけ医機能の強化の方向性に沿っておりますので、賛成をいたします。
また、10ページですけれども、公的医療保険の負担軽減ということで、定額負担を増額して、その増額分を初診料から控除するとありますが、これについても評価をしたいと思います。確実に実施をしていただきたいと考えております。
以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
ほかにいかがでございましょうか。安藤委員、どうぞ。
○安藤委員 定額負担の対象病院の拡大につきましては、5ページの見直し案に賛成でございます。
その上で、医療部会の所管ではありますが、医療資源を重点的に活用する外来の在り方について、1点、意見を申し上げます。現時点では、医療機関ごとに該当の有無を判断することでやむを得ませんが、将来的には診療科ごとに該当の有無を判断することも御検討いただきたいと思います。
公的医療保険の負担軽減を図る仕組みにつきましては、10ページの新たな制度案に基本的に賛成です。控除分が定額負担の増額分の額を幾らに設定するかは、中医協での議論だと思いますが、大病院の負担軽減や医師の勤務環境改善が実現できるような水準に設定していただきたいと思います。
定額負担を徴収しない場合の要件につきましては、14ページのとおり、中医協において検討を進めることに賛成でございます。ただし、再診の場合は、初診に比べて控除できる額が少なく、定額負担の見直しの効果が弱いことが懸念されますので、大病院への再診を続ける患者への対応につきましても、中医協でしっかりと議論をしていただくよう、お願いいたします。
最後に、定額負担の仕組みは、国民目線で見ますと、かなり複雑になってきたように感じられます。患者に納得・理解していただき、正しく医療機関にかかっていただくことが本来の目的であると考えますので、定額負担の考え方や必要性、新たな仕組みにつきましては、国民に分かりやすく丁寧に説明する必要があると考えますので、国に率先して広報を実施していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
横尾委員、どうぞ。
○横尾委員 ありがとうございます。
この考え方は、本来ですと、医療資源を有効に活用して、みんなでよい医療を確保しましょうというのが趣旨であって、どこか大病院に患者が集中的に行ってしまうと、いろんな支障が出るからということで、もともと政策的なことを考えていく発端だったと思います。しかし、今、議論されている部分は、その反面でもありまして、コストがかかるから、多くの人は行かなくなるだろうという考え方ではないかと思うのです。けれども、もし自分が軽い病気ならともかく、重い病気だということが分かって、名医という人がいらっしゃる病院が分かれば、おそらく大半の人は、新たな費用が5,000円だろうと、1万円だろうと払って、そこに行こうと考えると思います。
それはそれで仕方のない人間の選び方なのですけれども、全体的に厚生労働省の施策あるいは日本の医療を考えていった場合、集中を防ぎたいということであるならば、本来ですと、こういった制度と同時に、啓発をしていくことが欠かせないと思います。軽微なあるいは軽い症状の熱などの状況だったら、かかりつけ医、家庭医に診ていただいたほうがいいです。そして、その上で紹介を受けて、専門の病院に行って、CTとか、MRIとか、いろんな医療機器も使ってより精緻な診察や分析をして、的確な診断の上で早期発見、早期治療をやっていくということを多くの方が認識されたら、その理解は進むと思います。
詳しく国名は、今、挙げる暇がないのですが、たしか北欧かヨーロッパの国では、地区ごとに家庭医を定めて、そこの診断により、さらに高度な医療についてはこの病院へ行ってくださいという紹介状がないと、上位の病院は受け付けないという制度があるようにも聞きました。日本でそこまで制度的に縛ることがいいのかどうかという議論はもちろん分かれます。けれども、そこまでいかないとしたならば、せめて先ほど前段で申し上げたような啓発をして、各人が良識を持って、住民の皆さん、市民・国民の皆さんも判断をされていくように促すことも一方では必要ではないでしょうか。これを行っていかないと、費用がかかるから、あの病院へ行くのはやめたほうがいいということだけでは、多分それを乗り越えて必要性を感じる方も当然おられますので、効果が気になります。そういったことを踏まえて、広報あるいは啓発については、厚生労働省の部門でやるのか、内閣府の広報予算、いわゆる政府としてやるのかは分かりませんが、いずれにしてもそういったことも検討いただきたいと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
藤原委員、先ほど来お手を挙げておられますので、藤原委員、お願いいたします。
○藤原委員 ありがとうございます。
本件はこれまでも経団連として申し上げてきましたとおり、各医療機関の外来機能が明確になれば、患者さんから見て受診すべき医療機関が分かりやすくなって、その結果、限りある医療資源の効率的な活用ですとか、あるいはお医者さん等の働き方の改革にもつながっていくということで、大いに期待しているところでございます。
そうしたことを実現するために、まずは「医療資源を重点的に活用する外来」を担う医療機関を地域の実情を踏まえて明確化する枠組みを早期に構築して、その上で、これまでの特定機能病院、地域医療支援病院に加えまして、「医療資源を重点的に活用する外来」を担う医療機関のうち、200床以上に該当する施設を定額負担の拡充対象にするという、まさに資料でお示しいただいた方向性につきましては、同意をいたすところでございます。
また、定額負担の増額並びに控除の方策につきましても、外来機能の分化の実効性を高める観点から、本日の資料で明示された方向に賛同するところでございます。
その際、増額分及び控除額につきましては、保険財政面から制度の持続可能性に寄与する水準とするだけではなくて、先ほど来議論が出ています患者さんの受診行動の適正化にもつながる水準にすべきだと考えます。したがいまして、少なくとも資料で例示のあった水準は、確保していただきたいと考えるところです。
以上、意見を述べさせていただきました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
それでは、こちら側で、池端委員、お願いいたします。
○池端委員 ありがとうございます。
質問が3点と意見が1点ございまして、お話しさせていただきたいと思います。
4ページ、5ページに関しての質問が2点です。4ページ、5ページは、ほかのところでもよく出てきているのですけれども、確認していただきたいのは、大病院という言い方が時々出てきます。大病院と、一方で、200床以上というのが出てきたりしているのですけれども、大病院イコール200床以上というのは、既成事実化されているのかどうか、どこかにそういう文書があるのかどうか。その辺を1点確認したいと思います。
2点目は、4ページの医療資源を重点的に活用する外来ですが、これは今日の夕方の会議(医療計画の見直し等に関する検討会)で議論されるのだろうと思いますけれども、その中で、高額等の医療機器・設備を必要とする外来というのは、どの程度までの高額な医療機器と想定しているのかということで、随分ここの幅が違ってくると思います。例えばCT、MRIなのか、さらに高額なものを想定しているのか、その辺について、現時点でお話ししていただけることがあったら、教えていただきたいと思います。
それに関連しますけれども、5ページの図です。それをやることによって、緑の矢印で示して「拡大」とあります。厚労省の図というのは、幅も結構意味があるのだろうという意識でいつも見ているのですが、そうすると、その他の200床以上で688、8.2%の半分近くまでを手挙げで拡大することを想定しているように思われますが、これについて、現時点でお答えできることがあったら、お答えいただきたいと思います。
1点の意見は、10ページです。このスキームですけれども、これに関しては、先ほど松原委員もおっしゃったように、本来、定額負担で求める療養費制度で、初診料に切り込んで、ほぼ初診料の全額日会額を療養費制度に当てて、そこで定額負担で賄ってしまうというスキームが本当に可能なのかどうか、正しいのかどうか。
その例として、11ページに180日以上の入院とありますけれども、これはあくまでも例外的なもので、療養で180日以上入院するというのは、ごく僅かな例外です。その方がやむを得ない事情で希望された場合に限りますし、実際に使われることもほとんどないと思いますけれども、一方で、今回は、初診です。ファーストタッチのところの初診料に対して、保険給付をほぼ行わないという制度が通ってしまうと、もし定額負担をやめたときにはどうなるのか。(この種の)病院に行くときに、初診料はないのかという話になってしまう。この制度設計はかなり無理くりではないかという気がします。
いずれにしても、横尾委員がおっしゃったように、なぜ定額負担を拡大しなければいけないかとか、なぜ大病院に集中しないようにするべきかということをもっと丁寧に啓蒙したり、その前にもっとやるべきことがあるのではないかという気がしています。
もう一つ、最後に追加の質問ですけれども、10ページの負担軽減の増額というのは、現状やっているところも、これにしなさいということの考え方で正しいのかどうか。これからではなくて、今、定額負担をやっているところも2,000円を上乗せて、その分、初診料を控除するという考え方を当てはめるという案なのか、それをお伺いしたいと思います。
以上、4点、質問がありました。よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 医政局に聞いたほうがいいようなことが半分ぐらいありましたけれども、特に医療保険部会として議論するべきことは、後半の二つでして、事務局の考え方を説明していただくというところからいきましょう。要するに10ページのところの議論です。その辺りについて、御質問があったので、お願いします。
○姫野課長 御質問いただいた件でございますけれども、まず大病院と200床以上の関連性でございますが、今日の資料にはつけていなくて、大変恐縮ですけれども、前回御説明した資料の中で、現在、選定療養の初・再診時、紹介状がない方について、定額負担を取れるということが、医療保険制度の中では一般病床200床以上という形で決められてございますので、医療保険制度の中で外来機能の明確化を考えていくときには、一般病床200床以上ということを前提に考えてございます。
一方で、4ページにありますような、医療資源を重点的に活用する外来については、病床数ありきの議論ではなくて、むしろ機能に着目した議論が現在されていると伺っておりますので、こちらは機能を中心に整理していただき、それを実際に医療保険制度の中で選定療養の仕組みの中に当てはめる際には、一般病床200床以上の範囲内で、こういった機能の明確化を図っていってはどうかという考え方でございます。
高額な医療機器の話がございましたけれども、4ページにまさに書いてございますように、今後さらに専門的な検討の場において、検討するということでございます。
それから、拡大の幅です。5ページに緑の矢印で示してございますが、この幅については、特段意図はございません。単純にちょうど半分のところに引いているだけでございます。機能の明確化の議論はこれからしていって、そこで決まってくるものでございますので、幅ありきの議論ではないということは、確認したいと思います。
現状、定額負担の対象となっている医療機関についても、10ページのスキームが適用されるのかということでございますが、5ページの資料にありますように、現在は緑の部分、200床以上の特定機能病院、地域医療支援病院は、初診であれば、5,000円を必ず取っていただくことになっておりますが、右側のその他の部分については、任意で徴収することができるという形になってございます。そういった意味では、緑で囲っております定額負担を取らなければならない医療機関について、10ページで示しておりますような新しいスキームを適用してはどうかということでございますので、現在、既に定額負担の徴収義務となっているところも、新たに重点的な外来ということで拡大されるところも含めて、既存のものも新たなものも含めて適用していくことを想定しございます。
御意見としていただいたおりました部分は、また整理をさせていただきますけれども、初診料を外すということで、かなり広範な影響が出るのではないかということでございますが、資料につけておりましたように、例えば12ページで、紹介状がない方であっても、緊急の患者さんですとか、あるいは主治医が診て、当院での治療が必要だと認められる方については、紹介状なしで受診した場合には、定額負担が徴収されませんし、また、紹介状を持って大きな病院に来ていただくということであれば、通常どおりの初診料の設定になってございます。
また、初診料を控除するということではなくて、全体の診療費の中から初診料なども参考に設定した、例えば2,000円を控除するということでありますので、そういった意味では、初診料をなくすという趣旨ではないということは、確認をさせていただきたいと思ってございます。
以上でよろしいでしょうか。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
池端委員、簡潔にお願いします。
○池端委員 了解しました。
特定機能病院、地域医療支援病院に関しては、新たなスキームを当てはめてはどうかという案だということをお聞きしました。これについては、利用者側からすれば、5,000円を7,000円にしてということで、もちろんそれは病院の収入にはならないのだけれども、初診料の控除に充てると言われても、受診される患者さんにとっては、また上げるのか、また病院はもうかるのかという話にどうしてもなってしまう。ここは丁寧に説明していかないと、大きな誤解を生んで、病院が大変な思いをする、窓口が物すごく大変なことになります。この辺は丁寧に説明していかないと、このスキームは非常に難しいのではないかという気がしますので、意見として言わせていただきます。よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。秋山委員、どうぞ。
○秋山委員 ありがとうございます。
初診料には、私たち看護師の労働に対する評価も含まれていますので、10ページのスキームの図は、大変衝撃的だと思います。初診料というのは、診療報酬の中でも基本的な部分ですので、ここの給付率を下げるということは、大きな問題だと思います。病院の収入が減らないからいいという問題ではなくて、そもそも医療保険制度の考え方として、本来3割の本人負担とは別の患者負担を入れて、その分、保険給付率を下げるということ自体が妥当なのか。
例えば療養費をつくって、患者負担を入れて、その分、給付率を下げるということが安易に行われるような可能性があるのではないかとか、本人負担を3割以上に上げないという原則が、事実上崩れるおそれがあるのではないかとか、病院側にとっても実務上対応が困難になるとか、また、多大なシステム改修費をかけた分、それを回収するために定額負担の対象者を確保しようとするような、そういった悪い流れができたり等、予期せぬような波及効果も生むのではないかと思いますので、慎重な制度設計を求めたいと思います。
以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
一言加えるならば、これは確かにそういう視点もありますけれども、紹介状を持っていきさえはれば、適用外になるので、そういう仕組みの中での話であるということだと思います。一般的な全てにこういう論理を入れようという話ではないということだと思います。
ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。ありがとうございました。
それでは、特段御意見がなければ、本議題については、これまでとさせていただきたいと思います。
本日いただきました御意見を踏まえて、この問題はさらに議論を深めていきたいと思います。特に新しい外来の機能につきましては、今、まさに検討しているということなので、それが固まり次第、ここで御報告をさせていただきたいと思います。私、そちらの座長もやっているので、そちらでまた議論させていただきたいと思います。
それでは、特に御意見がなければ、本日はこれまでとさせていただきます。
次回の開催日につきましては、追って事務局より御連絡をいたします。
本日は、御多忙の折、御参加をいただきまして、どうもありがとうございました。