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- 令和２年11月16日 第193回 社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）
令和２年11月16日 第193回 社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）
日時
令和２年１１月１６日（月） 13:00～16:00
場所
ＷＥＢ会議
東京虎ノ門グローバルスクエアコンファレンス
東京虎ノ門グローバルスクエアコンファレンス
出席者
委員 ※五十音順
- 安藤 伸樹 委員
- 石田 路子 委員
- 伊藤 彰久 委員
- 井上 隆 委員（間利子参考人）
- 今井 準幸 委員
- 江澤 和彦 委員
- 大西 秀人 委員（香西参考人）
- 岡島 さおり 委員
- 荻野 構一 委員
- 鎌田 松代 委員
- 河本 滋史 委員
- 黒岩 祐治 委員（水町参考人）
- 小泉 立志 委員
- 小玉 剛 委員
- 武久 洋三 委員
- 田中 滋 分科会長
- 田辺 国昭 委員
- 濵田 和則 委員
- 東 憲太郎 委員
- 藤野 裕子 委員
- 堀田 聰子 委員
- 正立 斉 委員
- 松田 晋哉 委員
議題
１．平成30年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（令和２年度調査）の結果（速報値）について
２．令和３年度介護報酬改定に向けて
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、通所介護、認知症対応型通所介護、療養通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、福祉用具貸与、住宅改修、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導）
３．その他
２．令和３年度介護報酬改定に向けて
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、通所介護、認知症対応型通所介護、療養通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、福祉用具貸与、住宅改修、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導）
３．その他
議事録
- 議事内容
- ○栗原企画官 それでは、定刻になりましたので、第193回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席賜りまして、誠にありがとうございます。
本日は、前回同様、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、ウェブ会議システムを活用しての実施とさせていただきます。
また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により一般公開する形としております。
会の開催に当たり、前回の会議から委員の交代がありましたので御報告いたします。
まず、井口委員が任期により御退任されておりますので、御報告いたします。
また、本日欠席ではございますが、新任の委員を御紹介いたします。
全国町村会行政委員会副委員長で青森県階上町長の浜谷豊美委員です。
本日の委員の出席状況ですが、亀井委員、浜谷委員より御欠席の連絡をいただいております。
また、井上隆委員に代わり、間利子晃一参考人に、大西秀人委員に代わり、香西真由美参考人に、黒岩祐治委員に代わり、水町友治参考人に御出席いただいております。
水町参考人におかれましては、遅れて出席との御連絡をいただいております。
以上により、本日は20名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
議事に入る前に、お手元の資料の確認とウェブ会議の運営方法の確認をさせていただきます。
まず、資料の確認を行います。
本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
まず、議事次第と委員名簿がございます。
次に、平成30年度改定検証に係る調査の結果（速報値）に係る資料として、資料１と参考資料１～４がございます。
また、令和３年度介護報酬改定に向けての各サービスの資料として、資料２～16がございます。
資料の不足等がございましたら、恐縮ですが、ホームページからダウンロードいただくなどの御対応をお願いいたします。
次に、ウェブ会議における発言方法等について確認させていただきます。
御発言される場合は挙手をお願いいたします。田中分科会長に指名していただきますので、指名に基づき御発言をいただくようお願いいたします。
発言希望の御意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、チャット機能等で会場へ御意思をいただくことも可能ですが、原則としては、挙手にて意思表示をお願いいたします。
チャット機能等で記載いただいた内容については、配信動画においても表示されますので、御承知おきください。
それでは、冒頭のカメラ撮影は、ここまでとさせていただきます。
本日は、新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、報道の皆様にはここで御退出いただくこととなりますので、よろしくお願いいたします。
では、以降の進行は田中分科会長にお願いいたします。
○田中分科会長 ウェブでお顔の見える皆さん、こんにちは。
本日は、令和３年度介護報酬改定に向けて、２つの議題を取り上げます。まずは平成30年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（令和２年度調査）の結果（速報値）について報告を伺います。次に、各サービスの報酬の基準について、16個ありますが、これの議論を行います。
事務局からまとめて資料の説明を聞いた後、質疑に移ります。
いつものことですが、事務局においては、これだけ膨大な資料がありますので、できる限り簡潔に資料説明を行ってください。
また、各委員におかれましても、御発言は論点に沿って簡潔に行っていただき、他の委員の発言の時間を奪わないように御協力をお願いいたします。
早速、事務局から資料の説明をお願いします。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
それでは、資料１を用いまして、平成30年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査の結果（速報値）について御説明をさせていただきます。
資料１を御覧ください。
１ページ目は、CHASE等により収集されたデータを分析し、そして、介護施設・事業所に対してフィードバックを実施する。その効果が介護サービスの質の向上に資するかどうかを検証したというものでございます。全体の調査のスケジュールで申し上げますと、こちらはコロナの影響でCHASEの仕組み自体が今年度５月からのスタートになってございます。また、参加事業所も多くの事業所にお声がけをして御協力いただいたところでございます。その中で、私どもが調査を行い、そして、11月13日に開催されました改定検証・研究委員会におきまして、速報値の案として取りまとまったものでございます。
２つ調査項目がございまして、１ページ目の下、調査方法Ａがデータベースを用いた分析でございます。約3,000の事業所にIDを発行済みでございますけれども、その中から解析対象となるだけのデータを提出いただきました250の事業所、利用者数で申し上げますと3,000人余りのデータということになります。
２ページに進ませていただきまして、もう一つの柱がフィードバックのアンケート調査でございます。これはデータを出していただいたところに対しましてフィードバックを行い、そして、フィードバックを行ったところにアンケート調査を行ったものでございまして、173事業所に対してフィードバック、アンケートを実施し、そのうち90の事業所から回答があったというものでございます。
３ページは調査の対象の数の概要でございます。
かいつまんでポイントのみ御説明申し上げます。
４ページでございますけれども、CHASE登録データの状況です。４ページはADLになりますけれども、例えば左上の図表４で申し上げますと、介護老人福祉施設、介護老人保健施設などが並んでございますが、これはBarthel Indexですから、点数が悪いとADLが悪いということでございますけれども、やはり特養のほうが20点以下の方が多いということが出てございます。
また、その下、図表５で申し上げますと、BMI別のBarthel Indexの合計の分布でございまして、BMIとBarthel Indexを見たときに、BMIが低い方に関しましてはADLも低い方が多いということも出てくるところでございまして、こういうデータが分かってきたということでございます。
５ページに進ませていただきまして、これもCHASE登録データの状況でございますけれども、これは左下の図表８、要介護度別に見たDBD13の合計点の分布でございます。DBD13は認知症の中の周辺症状の重さをはかる指標として用いられますけれども、要介護度１、２、３とこのように２、３が多く、要介護度が高くなる４、５となるとその割合は減っていくということが出ております。
次に、６ページに進ませていただきます。こちらは食事の形態に関するデータでございます。図表11、左側を御覧いただきまして、要介護度３、４、５ということで帯グラフをお示ししてございますけれども、そこに帯が幾つかございます。そして、下の凡例を見ていただきますと、嚥下調整食４というのが一番右側のグループでございますけれども、やはり要介護度５になりますと嚥下調整食４が最も常食に近い形でございます。それぞれの分類は次のページにつけてございますが、こういったデータも出てまいりまして、要介護度５ですとやはり様々な調整食が使われているということが出てまいります。
次に、８ページは飛ばさせていただきまして、９ページでございます。図表16を御覧いただきますと、これはｎが少なかったので介護老人福祉施設と老健施設でまとめさせていただいておりますが、１週間における趣味・活動を行う頻度の分布でございますけれども、０ですとか０超２回以下という方の割合は結構あります。ここに関しては、委員会におきましては、要介護度別に分析する必要があるのではないかという御指摘もあったところでございます。また、右下の図表18で申し上げますと、これは排泄の場所ということでございますけれども、左が居室外のトイレということでございまして、日中と夜間で比べますと、やはり夜間はおむつの割合が増えるということがお示しできているかと思います。
10ページは介護老人保健施設の方の服薬状況に関するデータでございます。図表19を見ていただきますと、入所者ｎ＝741とございますけれども、37.8％、一番右側の方が６剤以上服用されているというものでございました。その右側、参考とございます。これもｎが少ないので参考とさせていただいておりますけれども、６か月間での変化を見ますと、６剤以上となっていた方の割合は減少しているということであります。同一利用者について見るとこうなっているということでございました。
ここまでがデータベースを用いた分析でございます。
次に、フィードバック表を用いたアンケート調査でございます。フィードバック表はたくさんありましたけれども、例を11ページ、12ページにお示しさせていただいてございます。
13ページに進みまして、入力をすることへの負担感をアンケートしたものでございますが、「大きい」と答えた事業所が多いということが図表21にございます。答えていただいたところに対してヒアリングも行いましたけれども、右側にあるような意見があったところで、改善をすれば使えるのではないかというような御意見もあったところでございます。
14ページでございます。これは検証研究委員会でも委員の先生方からコメントがあったところですが、図表24でございますけれども、利用者に関するデータ分析をしているかどうか。「実施したことがある」が23％、「実施していない」が73％で、CHASEに御協力いただける施設というのは、データを活用することに積極的な施設であると思われながらも、実施していない方が結構多いということでございまして、ここに関しましては、フィードバックの仕方に工夫の余地があって、自施設でもフィードバック表を見ればこういう経年データの分析に資するようなフィードバックができるのではないかという御意見があったところでございます。
15ページ、16ページ、17ページ、18ページですけれども、フィードバックの試行について、このモデル事業の段階でも活用できるとした方を黄色で囲んでおり、改善すれば活用できるというところを赤で囲んでございますが、改善によって利用できると回答される方が多かったということでございました。
これに加えまして、説明としては参考資料１～４がございます。
あとは、全体のコメントとしては、今日とか御紹介させていただきましたもの、速報値でございますけれども、今の段階のデータでありますので、今後また収集対象が広がっていけば、CHASEの持っている可能性というのは大きいのではないかという御指摘があったところでございます。
事務局からの御説明は以上でございます。
後ほど、松田委員長からもコメントをいただければと思います。
○田中分科会長 ありがとうございました。
今、課長が言ってくださったように、介護報酬改定検証・研究委員会委員長である松田委員から補足がありましたらお願いいたします。
○松田委員 今の説明にあったとおりなのですけれども、分析結果については非常に興味深いものが出ていると思います。ただ、件数があまり集まっていないということで、入力を促進するような工夫が必要だと思います。今回、集まっている数が非常に少ないですので、代表性に対する疑義は委員のほうからもかなり出ています。これは個々の介護施設の質を高めていくための参照指標として使っていくべきものですが、CHASEの有用性についてはある程度確保できたのではないかと考えております。今後、より入力を促進するような工夫について検討し、それから、追加の分析を行った後また御報告させていただきたいと思います。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
次に、資料２以下について何人かの課長から報告を伺います。お願いいたします。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 推進課長でございます。
資料２に基づきまして、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護の報酬・基準について説明させていただきます。
時間の都合上、論点と対応案のみ御説明させていただきます。論点は４つでございます。
４ページ目に行っていただきまして、論点マル１ということで、指定権者によっては定期巡回・随時対応型訪問介護看護の人員配置に関して独自の制度・ルールが設けられているケースがあることについて、どのような対応が考えられるのかということでございます。
対応案でございますけれども、指定権者間の人員配置要件のばらつきをなくすために、利用者へのサービス提供に支障がないことを前提に、小規模多機能型居宅介護を参考にして、以下について明確化してはどうか。
マル１、計画作成責任者について管理者との兼務可。マル２、オペレーター及び随時訪問サービスを行う訪問介護員は、必ずしも事業所内にいる必要はないことということで、それぞれ御覧いただけるような条件を付した上でということを考えており、※がございますけれども、夜間対応型訪問介護も同様に導入してはどうかということでございます。
論点マル２が８ページ目でございます。夜間対応型訪問介護の人員・運営等の基準については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護との均衡を考慮したものとなっているということでございますけれども、オペレーターが兼務可能な職務の範囲など、一部そろっていない点があるため、地域の実情に応じて既存の地域資源・地域の人材を活用しながら、サービスの実施を可能とする観点からどのような対応が考えられるのかということでございます。
対応案でございます。地域に応じて既存の地域資源・地域の人材を活用しながらサービスの実施を可能とする観点から、定期巡回と同様にオペレーターの兼務や事業所間の連携を可能としてはどうかということで、可能とすること（案）として、マル１、オペレーターについて。マル２、複数の事業所間で随時対応サービス（通報の受付）を集約すること。マル３として、地域の訪問介護事業所等に対し、事業を一部委託すること。こういったことを可能としてはどうかということでございます。
論点マル３が10ページ目でございます。夜間対応型訪問介護の基本報酬でございますけれども、（Ｉ）と（Ⅱ）ということで分かれております。この２種類があるものでございますが、多くの夜間対応型訪問介護事業者が夜間対応型訪問介護費（Ｉ）、すなわち定額部分と出来高部分による報酬を選択しているということでございますけれども、利用状況については月に１度も訪問サービスを受けていない利用者が存在するが、自立支援・重度化防止に資する夜間対応型訪問介護を進める観点から、どのような対応が考えられるのかということでございます。
対応案でございますけれども、夜間対応型訪問介護費（Ｉ）について、夜間対応型訪問介護事業所の給付実態を踏まえ、出来高の訪問サービス部分に重点を置くなど、基本夜間対応型訪問介護費と定期巡回サービス費及び随時訪問サービス費の報酬にめり張りをつけてはどうかということでございます。
14ページ目、論点マル４でございます。離島や中山間地域等の要介護者に対する訪問介護等の提供を促進する観点から、離島振興法等の指定地域で実施されるサービスについて加算が行われていることを踏まえ、同様の地域における夜間対応型訪問介護への対応についてどのように考えるのかということでございます。
14ページ目の下の表に黄色でハイライトをしているバツ、バツ、バツとあるところを○にしてはどうかという御提案でございます。
続きまして、資料３に基づきまして、小規模多機能型居宅介護の報酬・基準について御説明させていただきます。
４ページ目にラインナップが掲げられてございます。論点は４つでございます。
論点マル１－ｉということで、５ページ目でございます。小規模多機能型居宅介護、要支援から中重度になっても、「通い」「訪問」「泊まり」を組み合わせた柔軟なサービスを提供することで、住み慣れた地域において在宅での生活が継続できるよう支援することを目的としておるということで、平成18年度の制度創設以来、地域包括ケアシステムの推進で重要な役割を果たしているということでございます。
その介護報酬については、中重度になっても在宅生活の継続が可能となるよう、要介護３～５の報酬単価を高めに設定しているということでございます。現在、平成27年度から特養の入居要件が要介護３以上とされたことなどの影響もあるかと存じますけれども、利用者の平均要介護度は2.2にとどまっているという状況にある一方で、看取り期への対応も行っているなど重度の利用者にも関わっているという実態にございます。
小多機については、今日においても中重度になっても在宅生活が継続できるようにするためのサービスとしての役割の重要性は変わっていないということが考えられますけれども、一方で、近年の経営状況の調査結果や要介護１・２であっても介護の手間を要する高齢者の利用が多いということなどを踏まえて、現行の要介護度別の基本報酬のバランスをどのように考えるのかということでございます。
対応案でございますけれども、小多機の基本報酬については、収支差率3.1％、金額ベースでは15.7万円ということで、40.9％の事業所が赤字である。あるいは、先ほど申し上げたとおり、利用者の平均要介護度は高くないということ。さらに、要介護１・２の利用者であっても一定の業務が発生しているということなどを踏まえて、要介護１・２の利用者について基本報酬の引上げを検討してはどうかということでございます。
その際、小多機が中重度になっても在宅生活の継続を可能とする役割を果たしていくことが期待されるサービスということの重要性を勘案した上で、財政中立の観点も考慮する必要があるのではないかということでございます。
続きまして、論点マル１－iiが19ページ目でございます。訪問体制強化加算でございますけれども、こちらは論点にございますように、在宅での生活継続を促進するという観点から、訪問サービスを積極的に提供する事業所の体制を評価するということでございます。この加算については、一人暮らしの高齢者が増加することに伴って、訪問サービスの必要性が高まるということが想定されることを踏まえて、訪問サービスの提供によって増加する職員の負担に対する評価や積極的な訪問サービスをより一層促進するという観点から、どのようなことが考えられるのかということでございます。
対応案でございますけれども、一人暮らしの高齢者が増加していく中、住み慣れた地域で暮らし続けることを可能とする訪問サービスをより一層積極的に促進していく観点から、現行の加算をベースとして１事業所１月当たりの延べ訪問回数がさらに一定数以上の事業所を対象として上乗せ評価を行ってはどうか。一方で、訪問回数が一定数以下の事業所については報酬を適正化してはどうかということでございます。
続きまして、論点マル１－iii、総合マネジメント体制強化加算でございます。この加算は登録者が住み慣れた地域での生活を継続できるように、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、通い・訪問・泊まりを柔軟に組み合わせて提供するために介護職員や看護職員等が日常的に行う調整や情報共有、多様な関係機関や地域住民等との調整や交流の取組を行っているということでございますけれども、この加算取得率が86％に上っていることであるとか、さらに、事業所が利用者の役割発揮の場を提供している場合も増えてきているということでございます。小多機が地域包括ケアシステムの担い手の拠点としてさらに機能を発揮するという観点から、どのようなことが考えられるのかということです。
対応案といたしましては、事業所が主体となって、事業所内外の人を取り込んだ地域に貢献する活動の場を定期的に提供しているということを追加の要件とした上位区分を設けるとともに、財政中立を意識しつつ、上位区分への移行を促す観点から、現行の単位数の見直しを行うこととしてはどうかということでございます。
27ページ目です。論点マル２、離島や中山間地域等におけるサービスの充実ということで、こちらについては下の黄色くハイライトをしているところ、多機能系についてもバツとしているところを○としてはどうかという御提案でございます。
30ページ目、論点マル３、緊急ショートでございます。緊急ショートにつきましては、事業所の登録定員に空きがあることなどを要件に、登録者以外の短期利用も可能としているということでございますけれども、こちらについて宿泊ニーズに適時適切に対応するためにどのようなことが考えられるのかということでございます。
対応案は31ページ目でございます。小多機の登録者以外の短期利用について、小多機事業所の介護支援専門員が登録者のサービス提供に支障がないと認めた場合に、空床となっている宿泊室を柔軟に活用してはどうかということでございまして、看多機についても同様にしてはどうかということでございます。
34ページ目をお開きください。論点マル４－ｉは令和元年の地方分権の提案でございます。小多機について登録者数が運営規定に定めている登録定員を超える場合、翌月から定員超過が解消される月まで利用者全員の報酬が30％減算されているということでございますけれども、令和元年の対応方針（閣議決定）なども踏まえてどのように考えるのかということでございます。
対応案につきましては、介護予防も含めた小多機について、参考例も踏まえた上で過疎地域その他の地域であって、地域の実情により事業所の効率的運営に必要であると市町村が認めた場合で、人員・設備基準を満たすこと、さらに、一定の期間に限って報酬を減算しないこととしてはどうかということでございます。看多機も同様でございます。
最後でございますけれども、37ページ目、論点マル４－iiでございます。令和２年の地方分権の提案募集において、小多機について登録定員と利用定員を「従うべき基準」から「参酌すべき基準」とすることが提案されたということでございます。この提案について、地方分権改革有識者会議で様々な御議論が提起されていることも踏まえて、どのように考えるのかということでございます。
38ページ目が対応案でございます。現在、「従うべき基準」となっているのが１つ目のポツでございますけれども、２つ目にございますように、介護予防も含めた小多機の登録定員及び利用定員について地方分権提案で示された制度改正の効果や看多機をはじめとしたほかのサービスは基本的に「標準基準」であることを踏まえ、地域の特性に応じたサービスの確保を進める観点からも、「従うべき基準」から「標準基準」に見直してはどうかということでございます。
以上でございます。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
それでは、資料４を用いまして、看護小規模多機能型居宅介護の報酬・基準について御説明をさせていただきます。
３ページに論点が３つございます。
４ページ、まず１つ目でございます。褥瘡の治癒や排泄の自立度の改善など、自立支援や重度化防止を一層推進する観点から、どのような対応が考えられるかということでございまして、対応案でございます。看多機におきまして、改善の効果が認められている褥瘡マネジメント、排泄支援、口腔機能向上や栄養改善の取組について評価してはどうかと御提案するものでございます。
それでは、ページが進みまして、論点の２つ目、緊急時の宿泊ニーズへの対応の充実でございますが、これは先ほどの小多機と同じですので、説明は割愛させていただきます。
12ページ目に進ませていただきます。通所困難な利用者の入浴機会の確保ということでございます。論点マル３の■にありますように、現在、訪問入浴介護を併算定できないという中で、看取り期等で通所が困難となった状態不安定な利用者につきまして、入浴の機会を確保する観点からどのような対応が考えられるかということでございます。
対応案にありますとおり、同事業所の負担の下での訪問入浴介護の利用は可能であることを明確化するということでございまして、費用については相互の合議に委ねることとしてはどうか。そして、これは介護予防も含めた小多機も同様としてはどうかという御提案をするものでございます。
資料４に関しては以上でございます。
○齋藤高齢者支援課長 続きまして、支援課長でございます。
資料５、特定施設入居者生活介護でございます。
３ページ目、論点は３点ございます。
４ページ、論点マル１でございますが、介護付きホームにおける中重度者や看取りへの対応を充実する観点からどのような対応が考えられるか。
対応案につきましては、介護付きホームにおける中重度者や看取りへの対応の充実を図る観点から、看取りの対応に当たって、夜間に施設に看護職員がいることが求められることから、看取り介護加算において、看取り期に夜勤または宿直により介護職員を配置している場合について評価してはどうかというものでございます。
続きまして、論点マル２、13ページでございます。機能訓練の観点です。自立支援・重度化防止の取組を進める観点から、介護付きホームにおける機能訓練の充実についてどのような対応が考えられるかというところで、対応案でございます。介護付きホームにおきましては、個別機能訓練加算や生活機能向上連携加算などの評価が行われているところ、これらの加算の取得の促進のための取組など、さらなる機能訓練の充実を図ることを検討してはどうかでございます。
続きまして、論点マル３、17ページでございます。介護付きホームは介護老人保健施設と比較いたしまして、要介護度の高い方のみならず、低い方も受け入れているという状況がございます。介護付きホームにおける入居継続支援加算による評価でございますが、その取得率は極めて低調であるというところ、介護老人福祉施設における同様の加算と同じ水準で設定された基準、具体的にはたんの吸引等を必要とする入居者の割合が15％以上でございますが、これを満たすことが困難であるという意見がある中でどのような対応が考えられるかという点でございます。
対応案でございますが、入居者が人生の最後まで介護付きホームに住み続けられる環境を整備するということの促進の観点、介護付きホームの入居者の実態に合った適切な評価を行うという観点から、入居継続支援加算においてたんの吸引等を必要とする割合が利用者の15％以上の場合の評価に加えて、５％以上の場合に新たに評価する区分を向けてはどうかというところでございます。
以上でございます。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 推進課長でございます。
資料６、認知症対応型共同生活介護の報酬・基準についてでございます。
論点マル１が６ページ目でございます。グループホームの緊急時短期利用について、定員を超えた受入れについて宿泊ニーズを受け止めるためにどのような対応が考えられるのかということでございますけれども、７ページ目の下の表に赤で囲ってございますけれども、部屋、日数、人数について柔軟化ができないかということでございます。
論点マル２、10ページ目でございます。こちらは医療連携体制加算のⅡ、Ⅲにつきまして、現在、医療的ケアが必要な方の受入実績が要件となってございますけれども、喀痰吸引と経腸栄養に限られているということでございます。
対応案でございますけれども、この受入実績要件について、医療ニーズへの対応状況を踏まえ、その負担や難しさを適切に評価した上でほかの医療的ケアから追加すべきものを検討してはどうかということでございます。
14ページ目でございます。論点マル３は介護の受け皿整備量拡充等の観点からもユニット数の弾力化、サテライト型事業所の創設といったものについてどのようなことが考えられるのかということでございます。
15ページ目、対応案の（１）にございますように、まず、ユニット数につきましては弾力化してはどうかということでございます。原則３以下とすることとしてはどうか。さらに、現在、基本報酬は１ユニットと２ユニット以上に分かれておりますけれども、経営実態を踏まえた上で２ユニット以上、さらに２と３以上で細分化してはどうかということでございます。
その下の（２）サテライト型事業所の創設でございますけれども、こういったものについて認めてはどうか。さらに、サテライト型事業所の基準をほかの小多機等を参考にして創設してはどうかということでございます。具体的には16ページ目、17ページ目のようなものでございます。
続きまして、論点マル４、人材の有効活用、夜勤の職員体制でございます。こちらについて、現在、ほかのサービスより手厚い配置（１ユニット１人夜勤）となってございますけれども、これについてどのようなことが考えられるのか。
対応案でございますけれども、グループホームの夜勤職員については、ここに掲げられているような経緯、さらにはユニットケアの理念がございます。そういったことを踏まえて十分な安全を確保するとともに、人手不足の現状を踏まえ、職員の負担にも留意しつつ、夜勤職員の配置について一定の見直しを検討してはどうかということでございます。
続きまして、論点マル５でございますけれども、人材の有効活用（計画作成担当者の配置）でございます。こちらについては、現在、ユニットごとに配置するということになってございますけれども、介護支援専門員の採用が困難な状況も見受けられる等の理由から、計画作成担当者は事業所ごとに１人配置することとしてはどうかという御提案でございます。
35ページ目でございます。論点マル６は管理者交代時の研修の修了措置ということでございますけれども、こちらについて、代表者、計画作成担当者については交代時の研修について、そのときに研修を修了しなくてもいいというような猶予措置が講じられてございます。これを踏まえて、管理者についても同様の措置を講じてはどうかということでございます。
続きまして、論点マル７、業務の効率化でございます。グループホームでは介護保険サービスの中で唯一、運営推進会議と外部評価双方で第三者による評価が行われているということでございます。
対応案でございますけれども、既存の外部評価は維持した上で、グループホームについても小多機と同様に自らその提供するサービスの質の評価を行い、これを公正中立な立場にある第三者が出席する運営推進会議に報告し、評価を受けた上で公表する仕組みを制度的に位置づけた上で、事業所が既存の外部の評価と運営推進会議のいずれかから第三者による評価を受けることとしてはどうかということでございます。
以上でございます。
○眞鍋老人保健課長 では、続きまして、資料８を用いまして、療養通所介護の報酬・基準について御説明をさせていただきます。
２ページに論点が２つございます。
３ページでございます。論点マル１、医療と介護の両方のニーズを持つ中重度の要介護者の状態やニーズに合わせた柔軟な介護サービスを提供する観点から、どのような対応が考えられるか。
対応案でございます。加算の算定状況や提供されているケアの現状、利用状況を踏まえまして、月単位の包括的な報酬としてはどうかという御提案をするものでございます。
９ページでございます。論点マル２、療養通所介護でございます。こちらは全ての利用者について状態確認ということでございますけれども、これについてどのように考えるかということでございます。
対応案でございますが、状態確認にICTを活用できるようにしてはどうかという提案をするものでございます。
療養通所介護は以上でございます。
続きまして、資料９を用いまして、通所リハビリテーションの報酬・基準についてでございます。
４ページに論点がございます。１から７までございます。
それでは、１つ目でございます。論点マル１、現行の通リハの報酬体系、規模別、時間区分別が基本ということでございます。上の論点でございますが、心身機能・活動・参加にバランスよく働きかけることが重要ということでございまして、その観点からどのような方策が考えられるかということでございます。
次に、対応案でございますけれども、４つポツが並んでございます。リハビリの機能、事業所の体制、活動・参加に対する取組、利用者の心身機能等の包括的な評価による月額の報酬体系を創設してはどうかという御提案をするものでございまして、次のページに具体的なイメージをお示ししているところでございます。
その後、■が２つございます。ポイントとしては、一番下でございますけれども、日額の報酬体系は残しつつ、希望する事業所が新たな報酬体系に移行できる選択制としてはどうかという御提案をしております。
次の６ページはその体系でございますが、強化型、加算型、通常型、現在、老人保健施設の評価は５段階ですが、その前まで３段階でございましたけれども、そういったものに近い形にしていってはどうかということでございます。
20ページに進ませていただきまして、論点マル２、通所リハビリテーションのリハマネ加算の在り方についてでございます。
ページを進ませていただきまして、リハマネ加算の体系をもう一度おさらいさせていただきます。23ページでございますけれども、リハマネ加算はＩからIVまでございます。加算Ｉが医師の詳細な支持、Ⅱ、IIIはリハ会議を行いまして、その結果をPT、OT、STさんが御説明するとリハ加算がⅡです。医師が説明すると加算がⅢ、そして、加算IIIを取っているところに関しては、リハマネ加算ⅣとしてVISITに提出した場合の加算がさらに設けられているという形になっているところでございます。
お戻りいただきまして、20ページでございますけれども、このＩに関しましては、それぞれ訪リハでも通リハでも算定の割合はかなり高いということでございまして、Ｉとしては廃止、また、基本サービス費に包括化にしていくという要件としてはどうかということでございます。また、Ⅱ、Ⅲの評価は見直して、VISIT・CHASEへのデータ提出などもお願いしてはどうかということでございます。
それから、４つ目の■でございます。VISIT・CHASEは新しいシステムになっていきますが、利用者情報の入力負担の軽減、そして、フィードバックに適するデータを優先的に収集するという観点から、その項目につきましては必須項目を定めてはどうかと。そして、定期的な会議に関しましては、テレビ会議等の対面を伴わない方法でよいのではないかということでございます。
21ページにデータの提出内容のイメージをお示ししてございます。
28ページでございます。論点マル３、社会参加支援加算でございます。２つ目の■に算定要件であります社会参加への移行状況の達成状況を踏まえ、さらに促進する観点からどのような対応が考えられるかという論点でございます。
対応案マル１でございますけれども、社会参加への移行状況の計算式、マル２がリハビリテーションの利用の回転率について、実情に応じて見直しを行ってはどうかということでございまして、その下の■にありますように、これらそれぞれ要件を３月以上継続する見込みといったところなどを、提供を終了した日から起算して１か月後の移行の状況を電話等で確認することなどとしてはどうかと。また、名前につきましても、こちらも移行支援加算へ変更してはどうかということでございます。
35ページでございます。論点マル４、生活行為向上リハビリテーション実施加算でございます。２つ目の■でございますけれども、生活機能が低下した利用者に対して、適時・適切なリハビリテーションをさらに促進するという観点から、どのような対応が考えられるかということでございます。
対応案でございます。１つ目の■の３行目からでございますけれども、マル１、加算算定後に継続利用する場合の６か月後の減算を廃止するとともに、マル２、３か月以内と３か月以上、６か月以内で階段状になっている単位数をフラットにしてはどうかということでございます。こういった見直しを踏まえまして、活動と参加を促進する観点から、同加算の利用者の要件や取組の内容を検討・明確化してはどうかという提案をしております。
次に、40ページ目でございます。入浴介助加算でございますけれども、これは通所介護と同様の提案でございますので、説明は割愛させていただきます。
43ページに進ませていただきます。論点マル６はリハビリテーション計画書と個別機能訓練計画書の書式の見直しということでございまして、簡素化と同時に整合性を図るということを御提案しております。
45ページに進みます。論点マル７、介護予防通所リハビリテーションの長期利用ということでございまして、適切なサービスを提供する観点からどのような対応が考えられるかでございます。
45ページの対応案にポツが３つ並んでございますけれども、現状を踏まえまして、長期間利用のサービス提供への評価について、利用開始から一定期間が経過した後の単位数を適正化してはどうかという提案をするものでございます。
以上、論点マル７まで通所リハの御説明でございます。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 推進課長でございます。
私、先ほど資料７の通所介護等の説明を飛ばしてしまいましたので、そちらを御説明させていただきます。申し訳ございません。
６ページ目、論点マル１でございます。共用型の認デイにつきましては、本体施設事業所の設備を利用して行うことが前提となっていることなどから、真ん中の表にございますように、一番右のバツとなっているところについて、職務の兼務を認めることとしてはどうかということでございます。
８ページ目が論点マル２でございます。生活機能向上連携加算は算定率が非常に高くなっているということでございますけれども、対応案にございますように、外部のリハ専門職との連携を促進するために、訪問介護等における算定要件と同様にICTの活用等によって、リハ専門職等が事業所を訪問せずに利用者の状況を適切に把握し、助言した場合についても評価することとしてはどうかということ。
さらに、算定要件上連携先となり得る事業所といったところを見つけやすくするための方策として、次のページにございますように、都道府県及び保険者が事業所間の調整を支援することを検討することとしてはどうかということでございます。
論点マル３が17ページ目でございます。個別機能訓練加算でございますけれども、こちらはＩとⅡに分かれておりまして、それぞれ主に身体機能の維持向上、生活機能の維持向上を評価しているということでございますけれども、サービス横断的に自立支援等について検討されていることを踏まえてどのようなことが考えられるのかということでございます。
対応案でございますけれども、総合的に勘案いたしまして、両加算を統合し、人員配置要件や機能訓練項目の見直しを行うこととしてはどうかということで、具体的には18ページ目のようなものでございます。
続きまして、論点マル４、入浴介助加算でございます。こちらについては算定率が非常に高くなっているということでございますけれども、事業所の中には単に利用者の心身の状況に応じた入浴介助を行うのみならず、自立した入浴を行うことができるような工夫をされているということがございます。
対応案といたしましては、入浴介助加算について、現行の加算に加えて、利用者が利用者宅において自身または家族等の介助によって入浴を行うことができるように、利用者の身体状況、浴室の環境を踏まえた個別入浴計画を作成いたしまして、それに基づいて個別の入浴介助を行うということを評価する加算を新たに設けることとしてはどうか。一方で、現行の入浴介助加算については単位数を見直してはどうかということでございます。
27ページ目、論点マル５でございます。通所介護の地域等の連携ということで、こちらは下の表にございますように、地密デイあるいはショートに掲げられている規定と同様に通所介護においても地域での社会参加活動、地域住民との交流を促進することとしてはどうかということでございます。
論点マル６は中山間地域等におけるサービスの充実ということで、32ページ目の一番右下、○の下に下線がついておりますけれども、ここをバツから○にさせていただければということでございます。
続きまして、資料10、短期入所生活介護の報酬・基準についてでございます。
４ページ目は、論点マル１、看護職員に関する配置基準でございます。
対応案は５ページ目を御覧いただきまして、併設型かつ定員20人以上の事業所は現行規定上、常勤で配置することとなっているということでございます。これについて、ほかの類型でも同様の人員配置基準とすることとしてはどうかということ。さらに、そのほかの類型について、医療的ケアの必要な要介護者が一定数事業所を利用していること。その一方で、看護職員不足が懸念されている事業所が相当数あるということなので、配置に当たっては利用者の状態像に応じて密接かつ適切な連携により確保することとしてはどうかということでございます。
論点マル２が14ページ目でございます。こちらは先ほどの生活機能向上連携加算と同様でございます。ICT等の活用によってリハ職が事業所を訪問せずに状況を把握することを認めるとともに、連携先を見つけやすくするための方策を検討することとしてはどうかということでございます。
以上です。
○眞鍋老人保健課長 続きまして、資料11を用いまして、短期入所療養介護の報酬・基準について御説明をさせていただきます。
２ページに進みまして、論点は２つございます。
まず１つ目の論点マル１でございます。３ページを御覧ください。老健が提供する短期入所療養介護につきまして、医療ニーズのある利用者の受入れを促進する観点、また、老健施設の在宅療養支援機能を推進する観点からどのような対応が考えられるかという論点でございます。
対応案は２つ■がございます。まず、この短期入所療養介護につきまして、短期入所生活介護との目的や提供サービスの類似性の観点から基本サービスを見直してはどうか。
その上でというのが２つ目の■でございまして、利用ニーズのある利用者の受入れを促進する観点、また、在宅療養支援機能を推進する観点から、これらのサービスにおきまして、医師が行った場合、診療に必要な計画を立て、それに基づき必要な診療検査等を行った場合などに、総合的な医学的管理を評価することとしてはどうかというものが１つ目でございます。
８ページに進ませていただきます。２つ目の論点、緊急時の短期の入所受入加算の算定ですが、７日となっているところでございます。
対応案には、７日以内の日数要件につきまして、短期入所生活介護との均衡も考慮いたしまして、こちらを緊急をやむを得ないという場合には14日以内に見直してはどうかとするものでございます。
短期入所に関しては以上でございます。
○齋藤高齢者支援課長 続きまして、資料12、福祉用具・住宅改修につきまして、２ページ、論点は２点でございます。
３ページ、論点マル１でございます。退院・退所時のスムーズな福祉用具貸与の利用を図る観点から、退院・退所時のカンファレンスにおいて、福祉用具専門相談員や作業療法士などの関係職種が介護支援専門員と連携を推進するため、どのような対応が考えられるかという点でございます。
対応案でございます。居宅介護支援の退院・退所加算などの要件において、福祉用具の貸与が見込まれる場合には、福祉用具専門相談員や作業療法士などの関係職種の関与を明示してはどうかということで、退院・退所加算を例に取って通知の改正のイメージを下につけさせていただいております。
続きまして、論点マル２、４ページでございます。福祉用具の製品安全につきましては、消費者庁やNITEにおいて製品事故に関する注意喚起やメーカーへの対策を求めるといった対応が行われております。また、福祉用具の使用の安全に関しましては、テクノエイド協会がヒヤリハットの情報などを収集して、その要件の分析などを行っているというところでございますが、こうした福祉用具の事故などに関する情報について、再発防止の観点から介護事業所などの関係者への迅速な共有、福祉用具専門相談員のさらなる質の向上などの観点からどう活用するかというところでございます。
対応案でございますが、市町村などにどのような用具に関する事故情報が収集されているのか。これの実態把握を行うとともに、様々な関係団体と連携しつつ、事故が起こる原因などの分析や情報提供の方法についてさらなる効果的な取組を検討してはどうか。上記取組に当たっては、介護保険施設における事後報告に関する検討状況も踏まえることとしてはどうか。また、福祉用具専門相談員のさらなる質の向上などの観点から、上記の事故防止に資する情報を基に福祉用具専門相談員の指定講習のカリキュラムなどの必要な見直しを検討してはどうかという点でございます。
以上です。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 続きまして、資料13に基づきまして、訪問介護・訪問入浴介護の報酬・基準について御説明させていただきます。
６ページ目にございますように、論点は６つでございます。
論点マル１、訪問介護の特定事業所加算につきまして、訪問介護以外のサービスにおける類似の加算であるサービス提供体制強化加算なども踏まえながら見直しを検討してはどうかという対応案でございます。
論点マル２が15ページ目でございます。訪問介護の生活機能向上連携加算につきましては、加算IIにつきまして、現在、多職種によるカンファレンスで行うということになってございますけれども、利用者・家族も参加するサービス担当者会議によることを可能としてはどうかという対応案でございます。
論点マル３、19ページ目でございます。訪問介護の通院等乗降介助でございますけれども、これは出発地及び到着地が居宅以外である場合の目的地間の輸送について、現在算定ができないということでございますけれども、こちらについて、パターン１、パターン２のような場合について算定を認めてはどうかということでございます。
論点マル４が22ページ目でございます。訪問介護における看取り期への対応の充実を図る観点から、対応案にございますように、看取り期には頻回の訪問介護が必要とされ、かつ、一定期間柔軟な対応を求められることや報酬体系の簡素化の視点を踏まえ、看取り期の利用者に訪問介護を提供する場合、訪問介護に係る２時間ルールを弾力化してはどうかということでございます。
26ページ目でございます。論点マル５、訪問入浴介護の新規利用者の受入れの手間に係る評価ということで、こちらについて、ほかの訪問系サービスにおいて初回・初期の対応に係る加算制度が置かれていることも踏まえつつ、新規利用者へのサービス提供に際しての対応を評価することとしてはどうかという御提案でございます。
論点マル６、32ページ目でございます。訪問入浴介護の清拭または部分浴を実施した場合の減算でございますけれども、清拭、部分浴においても相当の時間を要していることを踏まえて、経営の安定化を図る観点からも減算幅を見直してはどうかということでございます。
以上でございます。
○眞鍋老人保健課長 それでは、資料14を用いまして、訪問看護の報酬・基準について御説明をさせていただきます。
４ページでございます。論点は４つございます。
５ページ、論点の１つ目でございます。１つ目の■にございますように、医療機関等から退院・退所した際に在宅療養にスムーズに移行できるようにするという観点でございます。
対応案でございますけれども、利用者のニーズに対応し、在宅での療養環境を早期に整えるという観点から、現行に加えまして、診療報酬の取扱いと同様に、主治の医師が必要と認める場合は、退院当日の訪問看護を算定可能としてはどうかという御提案をするものであります。
それでは、論点マル２に進ませていただきます。９ページ目でございます。在宅療養を支える訪問看護提供体制の評価ということでございまして、いわゆる看護体制強化加算に関する扱いでございます。論点マル２、２つ目の■でございますけれども、医療ニーズのある要介護者等の在宅療養を支える観点からどのような対応が考えられるかでございます。
対応案として、その下に■がございますけれども、現在の看護体制強化加算について要件がございますが、利用者の実態等も踏まえまして、その要件の一つであります特別管理加算を算定した割合30％以上の要件につきましては、20％以上と見直してはどうか。これに併せまして、ターミナルケア加算の要件が含まれないことを踏まえて、加算単位数の見直しを行ってはどうかということでございます。
14ページでございます。論点マル３は地方分権の提案に対する対応でございます。現在、看護職員配置が常勤換算2.5以上でございます。令和２年の地方分権の改革提案におきまして、この基準を「参酌すべき基準」に見直すことが提案されております。
その中で、対応案といたしまして、引き続き検討することとしてはどうかということは１つ目の■に書いている上で、２つ目の■でございますけれども、本要望がサービス利用者の確保が難しい地域の事例を踏まえたものということでございまして、介護保険においては、指定サービス等の確保が難しいところに関しましては、特例居宅介護サービス費というものを給付することができるということでございます。
３つ目の■でございますが、この対象地域に関しては、自治体の申請を踏まえて、特別地域加算の対象地域と併せて指定されているということでございまして、同一の地域でございます。そこを分けて行うという対応をしてはどうかということでございます。
21ページ目でございます。論点マル４、役割を踏まえたサービスの提供ということでございますけれども、１つ目の■は、訪問看護サービスはこういうサービスであるという規定を御紹介して、２つ目の■でございますけれども、サービス提供の実態を踏まえ、この役割を踏まえたサービスが提供されるようにする観点から、介護予防訪問看護サービスも含めての対応を考えられるかということでございます。
対応案でございます。理学療法士等によるサービス提供の状況や他の介護サービス等との役割分担も踏まえて、一定の経過期間を設けた上で、人員配置基準において看護職員が指定訪問看護の提供に当たる従業員に占める割合を６割以上とする要件を設けてはどうか。そして、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護費の単位や提供回数等について見直してはどうかという御提案をするものでございます。
訪問看護については以上でございます。
次に、資料15を用いまして、訪問リハビリテーションの報酬・基準について御説明をさせていただきます。
３ページに進みまして、論点は５つございます。
そのうち、４ページ、マル１、リハビリテーションマネジメント加算でございますが、これは先ほど通所リハビリテーションのところで御説明したものと同じ内容でございますので、御説明は割愛させていただきます。
13ページに進ませていただきます。論点マル２、リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算でございます。１つ目の■は前回改定で置かれました経過措置をお示ししているものでございます。
この取扱いについてどのような対応が考えられるかということでございますけれども、対応案といたしまして、この経過措置、３年間延長してはどうかということ。そして、次の■は、減算の単位数は現行の20単位から増加させる方向の○単位としてはどうかという提案をしてございます。また、適切な研修の修了等における研修の選択肢を拡充することをしてはどうかということでございます。
17ページに進ませていただきます。論点マル３、退院・退所直後のリハビリテーションの充実という観点でございます。現在、週６回、１回が20分でございますので、掛ける20分ということでございますが、これを限度として算定可能ということでございますけれども、退院・退所直後のリハを充実させる観点からどのような対応が考えられるかということで、対応案といたしまして、退院・退所の日から起算して３月以内の患者さんに対しては週12回まで算定可能としてはどうかという御提案をするものでございます。
21ページに社会支援加算の御提案がございますけれども、これは通所リハビリテーションと同様でございますので割愛させていただきます。
26ページでございます。論点マル５、介護予防訪問リハビリテーションの長期間利用でございます。近年の受給者数、利用者の利用期間、ADL等を踏まえまして、適切なサービス提供とする観点からどのような対応が考えられるかということでございます。
対応案でございますけれども、４つのこういった現状等を踏まえまして、長期間利用の場合のサービス提供への評価について、利用開始から一定期間後、経過した後の単位数を適正化してはどうかという御提案をするものでございます。
次が最後の資料になります。資料16を用いまして、居宅療養管理指導の報酬・基準について御説明をさせていただきます。
３ページでございますけれども、共通事項が３つ、職種ごとに４つ、計７つ論点がございます。
５ページ目に進ませていただきます。まず論点マル１でございます。１つ目の■は現在の規定を御紹介し、２つ目の■で、近年、かかりつけ医等が患者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援とつなげる取組を進める動きがあるということでございまして、それへの対応をどのように考えるかでございます。
対応案にありますとおり、医師・歯科医師が居宅療養管理指導を行う際には、関連する情報について介護支援専門員等に提供することを努めることを明示してはどうか。
また、薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士が行う場合には、関連する情報を医師・歯科医師に提供するよう求めることを明示してはどうか。
そして、これは横並びでありますけれども、薬剤師の居宅療養管理指導に関しましては、ほかの規定と合わせてはどうかということでございます。
15ページ、論点マル２でございます。通院が困難なものの取扱いということでございまして、通院の困難な者に対して行うというところにつきまして、これを適切に運用する観点からどのような対応が考えられるかということでございます。
対応案でございますが、こういった全ての職種について、現行の通知の表現などを用いまして、ここにありますように、家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは通院は容易であると考えられるということを明確化してはどうかということでございます。
18ページ目、論点マル３に進ませていただきます。居宅療養管理指導で単一建物居住者の人数に応じた点数が設定されてございます。そして、訪問時間や滞在時間を踏まえてどのような対応が考えられるかということでございます。
対応案といたしましては、より実態を踏まえた評価としてはどうかという御提案をするものでございます。
次に、職種別に移りまして、24ページでございます。論点マル４、医師・歯科医師から介護支援専門員への情報提供ということでございます。ケアマネジメントにより活用されるような観点からどのような対応が考えられるかということでございます。
対応案、１つ目の■にポツが２つございますが、まず、医師による情報提供については、主治医の意見書の様式も踏まえた見直しをしてはどうか。そして、歯科医師に関しましては、歯科疾患在宅療養管理料の様式も踏まえた新たな様式としてはどうか。
その際、居宅要介護者の社会生活面の課題にも目を向けたような関連の記載を設けてはどうか。これは論点マル１に関係するものでございます。
33ページ、論点マル５でございます。こちらは薬剤師によるものでございますけれども、令和元年の薬機法の改正で、一定の条件下で情報通信機器を用いた服薬指導が実施可能となっているところでございます。今年９月１日施行でございます。診療報酬におきましても対応が行われてございます。
対応案といたしましては、薬剤師による居宅療養管理指導につきまして、情報通信機器を用いた評価を新設してはどうか。そして、その際、対面と組み合わせて計画的に実施することとし、その回数は現行の上限の範囲内で柔軟に設定してはどうかとするものでございます。
41ページに進ませていただきます。論点マル６、管理栄養士によるものでございます。居宅における栄養改善が必要な者がいらっしゃるということでございますけれども、算定回数が少ないということで、それを進める観点から、また、医療保険と介護保険との整合性の観点からどのような対応が考えられるかという論点にしてございます。
対応案でございますけれども、これは診療報酬も踏まえてということでございますが、この居宅療養管理指導事業所以外の介護保険施設、日本栄養士会もしくは都道府県栄養士会が設置し運営する栄養ケア・ステーションの管理栄養士が実施する場合も評価してはどうかとするものでございます。
最後でございます。45ページ、歯科衛生士とございますが、論点、対応案は46ページでございます。歯科衛生士等による管理指導計画ということでございまして、論点には２つ■がございます。１つ目の■にありますように、現在の書式は口腔機能向上関連の様式を準用することになっておりまして、口腔機能に関する欄が多く、口腔衛生に関する欄が少ないということでございまして、対応案といたしまして、こちらは訪問歯科衛生指導料や歯科衛生実地指導料の記載内容を参考にした新たな様式によることとしてはどうかという御提案をするものでございます。
事務局からの説明は合計で以上でございます。
○田中分科会長 大部の資料を要領よく説明いただきまして、ありがとうございます。
委員の皆様から、ただいま説明を伺った事項について、御意見、御質問があればお願いします。
安藤委員、どうぞ。
○安藤委員 ありがとうございます。
まず初めに、通所介護について意見を申し上げます。前回も申し上げましたが、個別機能訓練加算につきましては区分ＩとIIを統合すべきであり、資料７の17、18ページの対応案に賛成でございます。なお、本日の資料では単位数は明示されておりませんが、前回も申し上げましたとおり、現行の区分Ｉの単位数と同等にすることを基本に、上位区分の要件を満たした場合に区分Ⅱと同等の点数を算定できるようにするなど、めり張りのある点数づけをしていただきたいと思います。
続きまして、通所リハ、訪問リハでございます。通所リハ、訪問リハにおけるリハビリテーションマネジメント加算につきまして、VISIT・CHASEへのデータ提供の必須項目を定めることにつきましては賛成でございます。
また、本日は、資料１におきまして、フィードバック表のイメージをお示しいただきありがとうございます。事業所にとって非常に有益な情報であると思いますので、こうした資料等で事業所におけるメリットをもっとアピールしていただけると、活用法が今後広まっていくのではないかと思います。
また、資料15の５ページにあります項目の選定について、これまでのリハビリテーションの実施状況や社会参加の状況が任意項目となっておりますが、社会参加の支援はリハビリにおいて非常に重要な観点であり、必須項目としてもよいのではないかという感じがしましたので、これは感想として申し上げさせていただきます。
続きまして、訪問看護です。資料14の21ページの対応案につきまして、看護職員の割合を要件化することについて賛成でございます。割合につきましては、まずは６割以上ということで異論はありませんが、８割以上とするぐらいが本来のあるべき姿かなと思いますので、見直し後の実態などを検証しまして、必要に応じて段階的に引き上げていくことも検討いただければと思います。また、理学療法士等が週に複数回訪問する場合の一定回数以降の減算やそもそもの単位数の見直しについても検討すべきであると思います。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
岡島委員、どうぞ。
○岡島委員 ありがとうございます。
私からは、４つのサービスについて意見を簡潔に述べさせていただきます。
まず最初は、資料４の看多機についてです。４ページの論点マル１についてですけれども、中重度者への方々への自立支援、重度化防止は在宅生活の限界点を高めるために大変重要な取組ですので、看多機においても褥瘡マネジメント、排泄支援、口腔機能向上、栄養改善、これらの取組について評価対象とすることに賛成でございます。ぜひ対応案のとおり進めていただきたいと思います。
また、７ページの論点マル２と12ページの論点マル３についても、緊急ショートステイや訪問入浴というのは中重度で医療ニーズが高い在宅療養者には非常にニーズの高いサービスですので、対応案のとおり進めていただくことに賛成でございます。
続きまして、資料８、療養通所介護についてです。３ページ目の論点マル１、柔軟なサービス提供のための報酬体系についてですが、中重度の在宅療養者の療養を安全に支えるということと、かつ状態の変化に柔軟に対応するという観点から、サービスを安定的に提供するために、また、介護者のレスパイトという点からも月単位の包括報酬とすることに賛成でございます。なお、単位数につきましては、現行のサービス実態を踏まえたものとなるようお願いしたいと思います。
また、状態確認にICTを活用することにつきましてもぜひ進めていただきたいと思います。
続きまして、資料10、短期入所生活介護でございます。４ページの論点マル１、看護職員に係る配置基準について、人員確保が難しいという理由で常勤配置の要件を緩和することにつきましては、サービスの質の担保や職員の労働負荷の面で大変大きな懸念がございますので、改めて反対の立場で意見を申し上げます。入居者の状態を見ますと、資料の11ページにありますとおり、医療的ケアが必要な利用者が６割から７割に上り、看取りのケアや在宅気管切開のケアを行っているケースも一定数あります。したがって、急変対応の必要な状態でありますし、外部との連携が必要と判断するための看護職の配置が必要と考えますので、慎重な検討を求めたいと思います。
続きまして、４つ目ですが、資料14の訪問看護についてです。
まず最初に、５ページ目の論点マル１、退院当日の訪問看護と、９ページの論点マル２、看護体制強化加算について、御提案のとおり進めていただければと思います。
また、14ページの論点マル３、地方分権提案による訪問看護ステーションの人員基準の見直しについてですが、訪問看護の体制強化とは真逆の方向性でございますので、改めて反対を表明します。ほかの方策について引き続き検討していただく必要があると思います。
なお、対応案の■の３つ目にあります、特例居宅介護サービス費と特別地域加算の申請につきましては、より柔軟に行えるように、指定を分けて行うことに賛成いたします。
最後ですけれども、21ページの論点マル４の役割を踏まえたサービスの提供についてでございます。人員配置基準に看護職の割合を設けることと、看護職以外の職種による訪問看護費の単位や提供回数等を見直すことにつきましては、提案の趣旨と必要性を理解し、賛成でございます。
これまでの調査結果におきましても、看護職以外の職種の割合が高い一部のステーションにおきましては、利用者が軽度に偏っていたり、医療的ケア、看取り件数が少ないという実態がございます。訪問看護に期待されている役割を果たし切れていないということが懸念されます。訪問看護を利用する方は療養上の世話や診療の補助などの看護業務、訪問看護本来のサービスを必要とする方でありますので、一定割合以上の看護職配置が必要であると考えますし、今後ますます増大する中重度者や医療ケアを必要とする方の在宅療養を支えるためには、訪問看護に従事する看護職を増やしていく必要があると考えます。
なお、対応案を実施される際には、利用者へのサービス提供に支障や混乱が生じないよう、一定期間の経過措置を設けるなど、十分な配慮をお願いしたいと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
河本委員、小玉委員、伊藤委員の順でお願いします。
○河本委員 個別の対応案についてコメントする前に、一言だけ申し上げたいと思いますが、これまでも繰り返し申し上げておりますけれども、介護給付費は急増しておりまして、2025年度には15兆円を超えると見込まれる一方で、制度の支え手である現役世代は減少していく、負担も限界に来ているということでございます。
強調したいのは、それに追い打ちをかけて、足元でコロナ禍による経済状況の悪化によりまして、支える側であります現役世代、勤労世代の報酬の減少が起こっております。今後さらに深刻化するおそれがございます。このため、2021年度の２号被保険者の介護納付金をまかなうための介護保険料率は大幅な上昇を余儀なくされることが確実だと考えております。支える側が疲弊する中で、これ以上の負担増はもはや限界でございます。個別のサービスを考える上でも、めり張りをつけた評価、財政中立が不可欠であると考えております。
以下、そうした考え方を踏まえて、個別の対応案について何点か意見を申し上げたいと思います。
まず１点目でございます。資料２の定期巡回の関係でございますけれども、論点マル３、夜間対応型訪問介護の基本報酬の見直しの話ですが、出来高の訪問サービスを引き上げて、定額のオペレーションサービスを引き下げると、こういっためり張りをつけることは賛成でございます。財政中立的に見直しを行っていただきたいと思います。
続きまして、資料３でございます。小多機の関係でございますけれども、論点マル１、小多機の基本報酬の在り方等でございますが、これも現行の要介護度別の基本報酬のバランスを見直すということであれば、要介護度１・２を引き上げるのであれば、３～５を引き下げるといった財政中立的な見直しをするべきだと考えております。また、上乗せ評価の区分を新設するのであれば、財政中立の観点から、訪問回数が一定数以下の事業所の報酬を引き下げる、現行の単位数を見直すということもしっかりやっていただきたいと思います。
続きまして、論点マル４、登録定員を超過した場合の報酬減算でございます。過疎地域等において一定の条件を満たす場合に、登録定員を超過した場合の報酬減算を一定の期間行わないという措置を講ずるということでございますけれども、対応案で、一定期間として３年間、さらに延長可とございますが、延長可ということになると、それが恒常的になってしまわないかということが心配されるところであります。３年間はまだしも、延長可ということには反対でございます。そもそも、一定期間減算をしないことが介護サービスの整備が不足しているという問題の根本的な解決にはつながっていないと考えられ、３年間減算しないのであれば、その間に施設整備等についてしっかりと取り組むべきだと思います。
続きまして、資料４の看多機の関係でございますけれども、論点マル１、褥瘡マネジメント加算、排せつ支援加算、口腔機能加算等の対象に看多機を追加するということは賛成でございますけれども、改善効果が認められる取組ということであれば、その要件にアウトカム評価を導入するといった見直しも検討すべきかと思います。
続きまして、資料９、通所リハの関係でございます。論点マル１の心身機能・活動・参加に対する取組の促進というところで、通所リハの報酬体系について包括的な評価による報酬体系の創設は賛成でございますけれども、選択制というのはやや疑問です。報酬体系の簡素化の観点から、経過措置を設けて新たな報酬体系に移行していく、一本化していくという方向で検討すべきなのではないかと考えます。
続いて、論点マル２のリハマネ加算の関係でございますけれども、加算Ⅰを廃止をしてその要件を基本サービスの要件とする。それから、加算II、IIIの要件にデータ提出を入れるなど、対応案で示されている見直しに賛成でございます。
論点マル３の社会参加支援加算については、対応案で示されている見直しに賛成でございますが、計算式や回転率については、実態を踏まえながらより高い水準に設定すべきと思います。
それから、論点マル４の生活行為向上リハビリテーション実施加算ですが、今回この減算を廃止するということですけれども、そもそも単位数を階段状にし、また減算しているということには当然理由があったはずでございます。この加算は算定率があまりにも低いので、一度廃止して、目的や必要性、現行加算の問題点を検討し直すといった方法もあるのではないかと思います。
資料14の訪問看護の報酬・基準の論点マル２でございます。看護体制強化加算については、特別管理の対象となる利用者が少ないから要件を緩和するというのは少々問題があるのではないかと考えております。ただ、その要件を緩和するのであれば、当然単位数は引き下げるべきと考えます。
それから、資料15の訪問リハの関係でございます。論点マル２の診療未実施減算ですけれども、診療未実施減算については一定の割合がまだ算定しているから延長ということが書かれておりますけれども、事業所の医師の関与を進める観点から言えば逆行しているようにも見えます。３年間延長するのであれば、減算率は引き上げるべきだと考えます。
最後、資料16です。論点マル３の居住場所に応じた評価というところで、居宅療養管理指導について、単一建物居住者の人数に応じた評価の見直し、より実態を踏まえた評価と、これは恐らく人数区分をもうちょっと増やすということなのではないかと思いますけれども、そういった評価の見直しをする際には、財政中立的な観点からの全体的な見直しをお願いしたいと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
小玉委員、どうぞ。
○小玉委員 田中分科会長、ありがとうございます。
私からは本日論点に沿って３点の意見と要望、そして主な意見１点を申し上げたいと存じます。
まず初めに、資料４、看多機の４ページ目になりますけれども、論点マル１に多職種共同による自立支援・重度化防止の取組の推進の対応案といたしまして、口腔機能向上加算の対応に看多機を追加してはどうかと記されてございます。
６ページ目に看多機における自立支援・重度化防止の状況についての老健施設事業の報告がございます。左側に棒グラフがありまして、上から４つ目に事業者での成果としての経口摂取が可能となった割合が43.7％となってございます。一方、右側の棒グラフの上から２つ目、利用者の状態の変化では、経口摂取が可能となった割合が5.3％となってございます。また、この資料の１ページ前の５ページ目では、看多機における利用者へのケアの提供状況がございますけれども、その中段下にあります経口栄養に向けたリハビリテーションを提供した利用者は4.4％にとどまってございます。
看多機における口腔機能向上のためのケアの成果が例えば経口摂取への移行であるとするならば、今、河本委員も述べられたとおり、その介入の方法や対象、また、利用者についてのストラクチャー評価またはアウトカム評価というものの分析があればとてもありがたいなと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
また、看多機における口腔機能の向上等のケアの提供の際には、歯科専門職との緊密な連携の上で実施される体制となれば、そのサービスの質の向上に一層つながるものと思ってございます。
次に、資料16、居宅療養管理指導の18ページ目になります。論点マル３、居住場所に応じた評価の対応策といたしまして、単一建物居住者の人数に応じた評価について、より実態を踏まえてと記されてございます。
次の19ページ目には、利用者１人当たりの滞在時間がございまして、右のグラフの上段に歯科医師、一番下段に歯科衛生士となってございます。歯科のサービスの提供体制は、すなわち歯科訪問診療を実施する際に、診療だけで終了するということは少なくて、処置を伴うことが多いので、歯科治療を行うための移動可能な診療機器を持ち運び、また、準備し、さらに撤収するという手間がかかってございます。したがって、同一建物で複数名の利用者さんを診療する場合であっても、１名だけの利用者さんを診療する場合であっても、治療の機材、器具の運搬と準備の負担は変わらず必要となってまいります。
滞在時間につきましては、歯科医師の場合、非同一建物であっても同一建物であっても、20分から30分が半数ぐらいとなってございますので、利用者さん１人当たりの診療時間は一定以上必要となっております。
また、歯科衛生士につきましても、20分という算定の要件がございます。ですから、それ以上の時間をかけてサービスの提供をしているというところが実態でございます。
このように、歯科はサービス提供に関わる準備段階からの負担や処置を中心としたサービスの提供内容から滞在時間が比較的長いという実態を十分に配慮していただいてご検討いただければ幸いに存じます。
３つ目の論点に沿った要望と意見でございますけれども、24枚目の論点マル４、医師・歯科医師からの介護支援専門員への情報提供の対応案、上の■の２つ目のポツに、歯科医師による情報提供について新たな様式を設ける。また、２つ目の■には、社会生活面の課題への支援についてというところで対応案が提案されてございます。特に高齢者の孤立を防ぐ、また、通所・通院への困難性を低くするというところについては、この対応案に賛成させていただきます。
最後に１点、主な意見についての意見になります。同じ資料16の居宅療養管理指導の１ページ目の上段、＜全体＞の４つ目の○に関連してございますけれども、情報連携についてのICTの活用の検討と示されてございます。前回の第192回の本分科会でサービスの質の向上や職員の職場定着に資する取組の議論の中で、ロボットとセンサー、ICTの活用についての議論がございました。その中で、食事観察への応用を要望いたしましたけれども、その際は画像でと申し上げましたが、これに併せて動画等も活用していただきまして、食事環境、食事動作、摂食、そしゃく、嚥下の状態の観察と情報共有につきまして追加で要望させていただきたいと存じますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
伊藤委員、お願いします。
その後、荻野委員、藤野委員、間利子参考人、小泉委員、香西参考人の順で行きます。途中で休憩を入れますが、伊藤委員、お願いします。
○伊藤委員 ありがとうございます。
では、順次、なるべく短く発言したいと思います。
定期巡回・随時対応型については、論点マル１の計画作成責任者を管理者が兼務できることにする点については、オペレーターと随時訪問サービスを行うヘルパーが事業所にいなくてもよいということですけれども、やはり職員が多忙になるということとか、自宅の待機時間での賃金が確実に払われるのかといった不安から、人材確保に支障が出ないか非常に心配しています。現場からはそういう声が上がっています。
また、サービスに支障がない体制の整備を要件とするということなのですけれども、この辺、どういうことを想定しているのかということを質問させていただきたいと思います。
それから、８ページの論点マル２の夜間対応型訪問介護のところですけれども、オペレーターの兼務については、併設事業所の業務をしながら、現在でも多忙な中で対応できるのかという声が現場から聞こえています。また、定巡の随時訪問サービスを他の訪問介護事業所に委託できるということにする点については、夜間を含め、普段来ないヘルパーが自宅を訪問することについて利用者に抵抗感を持たれないかということを含めて、利用者の立場に立ったサービス提供を行うという点をちゃんと考えないといけないと思いますので、どこにでも委託できるということではないのだというように考えないといけないと思います。
次に、小多機です。論点マル１－iii、総合マネジメント体制強化加算のところですけれども、これに地域貢献のための活動の場を提供するということを要件とする加算の上位区分を新設するということですが、サービス事業者の風通しをよくするとか、外に行ってしまって捜索活動をしないといけないというようなときにも役立つ可能性があり、期待できる点もあります。ただ、加算ということは、利用者負担にはね返ることなので、利用者の理解が得られるかということが重要だと思います。また、利用者全員が必ずしも地域貢献活動に参加できるとは限らないと思います。外部の人が入ってくるということを含め、場所を占拠することになって、その活動に参加しない利用者のサービスの低下につながるという可能性もあるわけですから、これを考えるときに、体制加算の上位区分という形がよいのか、合理的な形で考えていく必要があると思います。
次に、30ページから31ページの論点マル３ですが、緊急時の宿泊ニーズ、こちらは確かに宿泊ニーズはあります。登録外にも利用させるようにすべきという声もあります。ただ、他方、小多機のケアマネが登録者のサービス提供に支障がないかどうかということを判断するのは非常に難しいという声も聞こえています。登録外の緊急利用を受け入れるということは、その方の状態や状況などが分からない中で受け入れるという判断をしないといけないので、非常に心配だということです。それから、夜勤者が対応することになるので、その緊急利用者の状態を勘案した体制がつくれるのかということもやはり受入れ判断に必要な条件となってくると思います。登録者が利用できなくなることがないようにするということを含め、条件を詰めていかないといけないと思っております。
37～38ページの論点マル４－iiです。地方分権提案ですけれども、ここは質問です。標準型と「参酌すべき基準」の違いを教えてほしいです。どちらも説明責任は生ずると思います。「参酌すべき基準」とするほうは、合理的説明を免れるということも考えにくいと思うので、標準とされるほうが参酌基準よりも自治体に省令基準への適合が強く求められるということなのかという点を教えてほしいと思います。
それから、資料６の認知症対応型共同生活介護です。
６～７ページの論点マル１の緊急事態短期利用の要件緩和です。こちらは緊急時にニーズがあるということは分かるのですけれども、８ページにある調査研究結果を見ますと、94％の事業所が実施していないと。実施事業所でも定員外の利用は83％が受け入れていないと。右側に受け入れている効果・変化といろいろあるのですけれども、これが受け入れていないところを含めてｎ＝178の結果なのですね。これではこの調査結果が適切なのかどうかがよく分からないので、審議会としてはやはりもっと丁寧に検討していく必要があると思います。
また、個室的なしつらえでよいという点についても、介護保険施設での論点でユニット型個室的多床室の新設は禁止するという方向の議論になっていますし、こことの整合性ということが必要だと思います。強い症状が出ているような方に個室的なしつらえで他の利用者を含めて適切な介護ができると言えるのか、やや心配です。こうした点を払拭すべく丁寧に検討していきたいと思います。
14～15ページ、論点マル３のユニットの数やサテライト型の創設ということですけれども、こちらについては考えられるとは思うのですが、職員配置については利用者の安全やサービスの質の確保、職員負担の軽減という観点から緩和することがないようお願いしたいと思います。
25ページ、論点マル４の夜勤職員体制です。こちらについては、やはり懸念が非常に大きいです。夜間に一人で非常時の対応ができるのかという不安は現場から強く上がってきています。特養でも認知症の利用者が多いフロアは職員の移動をしないように体制を組んでいるという話も聞いています。他の施設やサービスでも認知症の利用者がいるというのは確かですけれども、認知症の人に合わせた環境を用意して、認知症の介護の知識と技術を持った職員が対応するというグループホームのサービスにふさわしい職員配置を考える必要があると思いますので、他の施設に単純に合わせるべきということにはならないと強く考えます。
資料７の通所介護、６ページ、論点マル１で共用型の認知症対応型通所介護の管理者のところがまた出ています。兼務にはかなりの能力が必要だと聞きます。誰もができるのか、業務が適切に行われるのか心配です。管理職を避ける傾向が強い昨今、人員確保に悪影響が出ないかといったことも考えていく必要があると思っています。
それから、資料８の療養通所介護ですけれども、ここは質問です。９ページの論点マル２に療養通所介護の状態確認にICTを活用するということがまた出ていますけれども、一定の要件を満たす利用者についてどのように判断する、誰がどうやって客観的に判断できるのか、それとも、医師などが判断するのか。要件とあるので、何か定めることになると思うので、そこについて現時点の考えを教えていただきたいと思います。
資料９の通所リハです。28ページの論点マル３の社会参加支援加算は、３か月以上の継続の見込みの確認、記録を１か月後の移行状況の確認でよいとするということですけれども、移行していなくてもよいということに見えます。支援という趣旨からはあながち否定するものでもないですけれども、１年後なりにやはり移行を支援しているという加算の効果というのはちゃんと見ないといけないのだと思います。
それから、訪問介護の７ページの論点マル１、特定事業所加算のところです。ここは今の加算が人員基準や体制基準、重度化対応要件という３つの性格があるということは分かるのですけれども、サービス提供体制強化加算との整合性を考慮していくという考え方で検討していくということで、それはあり得るのかなとも思います。ただ、あくまでも質の高いサービスを提供する事業所を評価するのだという加算の性格は十分理解した上で、以前の分科会で示されたような、処遇改善加算という労働者に配分する加算と混同するような検討はしないようにくれぐれもお願いしたいと思います。
これが最後です。資料14、訪問看護のところです。論点マル３、訪問看護ステーションのところで、特定居宅介護サービス費と特別地域加算とを別に算定できるようにするということが出てきていますけれども、これで本当に安定的にサービス提供ができるようになるのか。そこが損なわれないようになることを求めたいと思います。
あと、21ページの論点マル４、訪問看護の要件のところですけれども、要件を見直して役割分担を進めるという点については、地域の実情を踏まえてさらに検討してもらいたいと思います。
これで以上です。
○田中分科会長 ありがとうございます。
質問が３点含まれていましたので、お答えください。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 推進課長でございます。
定期巡回の論点マル１、サービス提供に支障がないことを前提にということでどのようなことを考えているのかというお尋ねでございました。４ページ目のマル２にございますように、例えばオペレーターの方々の夜勤の時間帯をまず限るであるとか、オペレーターにつきましても、利用者情報を事業所外においてもICT等の活用により確認できるであるとか、あとは利用者から連絡を受けた後、事業者から利用者宅へ訪問する等と同程度の対応ができるなど、そういったことを現時点では考えているところでございますけれども、支障がないということは様々な観点があると存じますので、さらに検討を深めたいと考えているところでございます。
２つ目は、小多機について、地方分権の提案の標準と参酌は何が違うのかというお尋ねでございました。41ページ目を御覧いただきますと、現在の利用定員等は「従うべき基準」でございますけれども、提案は「参酌すべき基準」ということでございます。この41ページ目の一番左が「参酌すべき基準」でございますけれども、これは条例に制定に当たっては法令の参酌すべき基準を十分参照した上で判断しなければならないということで、その下にございますように、十分参酌した結果であれば、異なる内容を定めることは許容されるということで、備考にございますけれども、参酌する行為を行ったかどうかということが問題になるということで、参酌する行為を行わなかった場合には違法になるということでございます。
一方で、標準のほうは、法令の標準とする範囲内でなければならないということが原則であり、仮に標準とは異なる内容を定める場合にはきちんとした説明責任が必要であると。合理的な理由がない場合には違法になるといった違いがあるところでございます。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
療養通所に関する論点マル２の御質問でございます。資料８の９ページでございますが、一定の要件を満たす利用者に関するお尋ねでございました。これは私ども、まだきちんと詰め切って考えているわけではございませんが、一般的に申し上げれば、非常に長期に利用されている方で安定的な方、あるいは当然御利用者様や御家族から同意が得られている方などが対象になるのだと思っておりますが、誰が判断するかなどについては今後検討して詰めていきたいと思っております。
以上です。
○田中分科会長 伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員 標準のところなのですけれども、今、書いてあるとおりの説明だったような感じがします。実はほかの例で、生活保護の現業員とかは2000年の社会福祉法の改正で現業員の数は標準ということになったのですけれども、その結果、担当件数が多くの自治体ですごく高くなって、ばらつきも大きくなっているのです。
今、申し上げた例は自治体の職員ということで、サービスの指定の基準ということとはちょっと違うかもしれませんけれども、片や法定受託事務ということもあります。それでも歯止めが全然利いていないということがあるので、今回の指定基準というのは、人権に関わる部分でありますし、サービスの質ということで、利用者に対する納得性にも大きく関わる問題ですので、やはり何らかの歯止めが必要だと思います。ローカルルールは今回随分提案されていますけれども、自治体の境の辺りなどで、ローカルルールが住民のサービスの選択に影響を及ぼすこともあり得るということで丁寧に検討していきたいと思います。
以上です。
○田中分科会長 それでは、ここで５分間休憩を入れます。その後、間利子参考人をはじめ、先ほど指名しました５人の方を順番に当ててまいります。
（休 憩）
○田中分科会長 再開いたします。
間利子参考人、お願いします。
○間利子参考人 ありがとうございます。
私からは、総論的なコメントを２点と、それに引き続いて個別のサービスについて幾つか御意見を申し上げたいと思います。
まず総論的な点ですけれども、我々はこれまで介護事業全般にわたって事業経営の規模の大規模化ということを報酬の体系の見直しも含めてしていくべきだと申し上げていたところですが、そういった視点があまり盛り込まれていないことについては大変残念に思っております。事業規模を大きくするということは、事業基盤の安定化のみならず、例えば人材の確保などといった面でも有効だと考えておることは縷々申し上げたところで、結果としてこういったことも制度の安定性・持続可能性の確保に通ずるものと思っております。今後も引き続きこういった視点から議論ができるようにぜひお願いしたいと思っておりますというコメントが一つ。
それから、今回、複数のサービスにおいて、離島や中山間地域、過疎地域への対応として、加算の提案がなされております。こうした対応は仕方ないのかもしれませんが、これも過去に申し上げたことがありますけれども、今後、過疎地域への対応などがますます顕在化してくる中で、引き続き保険制度の中でどこまで対応するべきなのかということも含めて、将来的な課題として検討していく時期にあるのではないかと思っております。
引き続いて、個別サービスについてコメントをさせていただきたいと思います。
まず、資料３の小多機のところです。これも前回申し上げましたが、特に５ページ目の論点マル１の基本報酬の見直しについては、改めて経営実態調査の収支差などを見てみますと、全サービスの平均が2.4のところ、小多機に関しては3.1％となっている。それから、確かに４割が赤字だという指摘もある一方で、逆に言えば６割が黒字だということ。こうしたことを考えれば、ここの基本報酬の見直しの方向性は我々としては賛同しがたい。
というのも、もともとこれも前回指摘したのですが、資料の17ページの見込み量と実績の関係の資料で、ここではそもそも利用者数の少なさを指摘するような回答が多く、本来的には基本報酬のあり方を検討をする前に、現時点での地域における小多機の本当のニーズの把握、あるいは、黒字になっている小多機の経営実態なども踏まえて、小多機そのものの在り方というのを検討していく必要があるのではないかと思っているところでございます。
それから、小多機の関連でいきますと、19ページ目の訪問体制強化加算についても、仮に見直すとすれば、上げ下げ両方が示されてございますけれども、全体として適正化していくという視点が重要なのではないかと思っております。
引き続いて、資料５の特定施設です。この点については、17ページ目の論点マル３、入居継続支援加算のところで５％という新たな基準の提案がなされているのですけれども、５％の妥当性がなかなか判断しづらいと思っております。全体でどれくらいの施設が算定可能になるかというような想定がもしあれば伺いたいです。少なくとも全体としては財政中立で対応すべきだと思っております。
それから、資料８の療養通所介護の３ページ目、論点マル１ですけれども、こちらも全体の報酬設定次第だと思っております。全体としては、少なくとも現行よりも急激に給付が増加しないような形、むしろ適正化する方向での設定とすべきだと思っております。
資料９、通所リハのところでございます。５ページ目の論点マル１、包括報酬の方向性です。これも、方向性としては我々、理解するものでございますが、全体の単位数の配分が適正化される方向でぜひ検討していただきたいと。あわせて、事業所が利用者のADL実績に基づく評価を強く意識するような点数配分にしていただくことが重要なのではないかと思っております。
それから、20ページ目の論点マル２のリハマネ加算のところでございますが、21ページの見直しの方向性が出ております資料で、治療経過やこれまでのリハビリテーションの実績というところが任意項目として含まれているかと思うのですけれども、これらは例えばフィードバックする上でも重要な項目なのではないかと思っているのですけれども、任意項目にしてもフィードバックの質が下がるようなことがないのかどうか、この辺りの感触、事務局がもしおありであれば伺いたいと思っております。
35ページ目の論点ですが、我々としてはこれまでも早期のリハの重要性ということを指摘してきております。階段状の単位数の単一化ですとか、６か月超の減算の廃止、本来は反対なのですけれども、もしこういう方向で見直すのであれば、やはり財政中立という視点が重要なのではないかと思っております。
45ページ目の論点マル７に関しては対応案に賛成でございます。
引き続いて、資料13の訪問介護ですけれども、22ページ目の論点マル４の看取り期の２時間ルールの弾力化そのものについては否定するものではないのですけれども、全体の回数が増えないような枠組みも必要ではないかと思っております。
資料14の訪問看護についてですが、これは確認でございます。５ページ目の論点マル１に関しては、医療保険と介護保険を同日に併算することはできないと、仮にこの見直しの方向にした場合でも併算定はないという理解でよろしいのかどうか、そこを確認させていただければと思います。
９ページ目の看護体制強化加算については、対応案の方向で算定要件を緩和するのであれば、単位数の全体の適正化が必要だと思っております。
21ページ目の論点マル４については、我々は賛成でございます。
資料15の訪問リハビリテーションでございます。ここも御意見があったかと思いますけれども、13ページ目の論点マル２の診療未実施減算については、３年というのはいかにも長過ぎるのではないかということが１点。仮に延長する場合についても、減算の幅はそれなりに大きくする必要があるのではないかと、この２点を思っております。
17ページ目の退院・退所直後のリハビリの上限回数についてですが、これは以前、医療リハと介護リハにも相違があるはずだということを分科会で指摘させていただいたところでございます。今回の資料で上限を引き上げるエビデンスが示されていない中で、これに賛成するのはなかなか難しいかなと思っております。少なくとも倍の日数というのは長いのではないかという感触を持っております。
21ページ目の社会参加支援加算は、通所リハとも通ずるところがあると思いますけれども、これは仮に見直す場合も、やはり早期の移行という視点に着目した加算であることからも、その視点を見直しの際にはぜひ堅持していただきたい。極端に算定が増加しないような設定が重要だということは申し上げておきたいと思います。
26ページ目の論点マル５の介護予防訪問リハビリテーションの長期期間利用については対応案に賛成でございます。
最後です。居宅療養管理指導でございます。これは18ページ目の論点マル３で、居住場所に応じた評価に関連して、移動時間を加味することなどが指摘されております。以前、別のサービスでも、こういった特に同一建物減算の中で移動時間を加味すべきとの指摘をさせていただいていたかと思いますので、ぜひここだけではなくて、ほかのサービスでも移動時間なども加味した方向で見直しをしていただければと思います。
41ページ目の論点マル６ですけれども、ここも、診療報酬上の管理栄養士の役割と介護報酬上の管理栄養士の居宅栄養管理指導は必ずしもぴったりと一致するものかどうかということは、そこだけを理由に合わせるというのは少し議論の飛躍があるのではないかと思っておりますので、その点も意見を申し上げたいと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございます。
質問にお答えください。
○齋藤高齢者支援課長 まず、特定施設の入居継続支援加算、たんの吸引を15％、５％にしたときの施設の割合ですけれども、資料５の22ページを御覧ください。たんの吸引の割合の入居者数が15％以上、これは老健事業で取ったのですけれども、15％以上ですと９％の施設でしたが、５％以上だと33％となります。ただし、※のところにありますが、これは標本調査をしているのですけれども、標本調査の中での加算の取得率は5.8％なのですが、全体における取得率は1.68％なので、サンプルが偏っているというところは少し留意が必要かと思います。
以上です。
○眞鍋老人保健課長 続きまして、老人保健課長でございます。
２つございましたけれども、最初のほうでございます。資料９、通リハの資料の中の20ページ、21ページ目であろうかと思いますけれども、様式の中で、現行と見直し案で必須項目、任意項目にするということに関するお尋ねでございました。こちらは任意項目で、例えばこれまでのリハの実施状況、社会参加の状況、具体的対応ということがございますが、実は現行様式の中ではここは自由記載欄となってございまして、私どもとして、詳細にここのフィードバックはかけられないような状況になってございます。それがゆえに任意項目という案とさせていただいてございます。もちろん、今回はこのようにということでございますが、ここを例えば様式をきちんとつくって、今後発展させて入力していくような方式は考えられると思ってございます。
次に、資料14の５ページで、訪問看護について、医療と介護の併算定ができるのかというお尋ねでございますが、ここは法律上介護保険優先でございまして、併算定はないということで御説明をさせていただきます。
以上でございます。
○田中分科会長 休憩前に約束した順で、藤野委員、荻野委員、香西参考人、小泉委員、その後手を挙げていらっしゃる東委員、石田委員、順番を決めてしまって申し訳ありませんが、その順で行きます。
藤野委員、お願いします。
○藤野委員 ありがとうございます。
４つ意見を述べさせていただきます。
最初に、小規模多機能型居宅介護の論点マル１－ii、訪問体制強化加算についてです。対応案では訪問回数が多い事業所を評価するとされていますが、訪問介護では通常より訪問回数が多い場合には、検討が行われることになっています。いずれも本質的には訪問回数の多い少ないではなく、利用者にとっての必要性に見合った訪問となっているかの評価が必要と考えます。
次に、通所介護の論点マル４及び通所リハビリテーションの論点マル５、入浴介助加算についてです。計画的に自立支援が行われる仕組みは重要だと考えます。ただ、１つ懸念があります。自身または家族等の介助によって入浴が行えるようにとありますが、そのことで、家族の介護負担が過剰とならないよう御配慮いただきたいと思います。
次に、訪問介護の論点マル４、看取り期における対応の充実についてです。看取り期の支援は短期間集中的に行われることも多く、柔軟な対応が求められるため、２時間ルールの弾力化に賛成いたします。
最後に、訪問入浴介護の論点マル５、新規利用者の受入れの手間に係る評価、及び論点マル６、清拭または部分浴を実施した場合の減算について賛成いたします。特に論点マル５については、事前の調整は質の高い介護サービスを提供するために必要な要素であり、評価すべきと考えます。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
荻野委員、どうぞ。
○荻野委員 ありがとうございます。
私からは、資料16の居宅療養管理指導の２つの論点について意見を申し上げさせていただきます。
まず、論点マル３の居住場所に応じた評価でございますけれども、対応の方向性につきましてはおおむね理解するところでございます。その上で、薬局を含めた各施設への影響なども踏まえつつ、具体的な評価については慎重に御検討いただきたいと考えております。また、３年後の医療・介護の同時改定のときにも引き続き議論ができるように御配慮いただきたいということをお願い申し上げておきます。
２つ目は論点マル５でございます。情報通信機器を用いた服薬指導の評価ということでございますが、医療の現行の考え方や医療における情報通信機器の用い方についての見直しの方向性などを踏まえつつ、居宅療養管理指導の趣旨に合った対応をお願いしたいと考えております。対面実施とも適切な組合せの下、例えば情報通信機器を用いた居宅療養管理指導ばかりにならないよう、適切な要件設定をしていただきたいと考えております。
私からは以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
香西参考人、お願いします。
○香西参考人 ありがとうございます。
全国市長会の大西委員の代理で出席させていただいております、高松市健康福祉局長寿福祉部の香西でございます。よろしくお願いいたします。
私からは２点述べさせていただきます。
まず、離島や中山間地域等におけるサービスの充実についてでございます。資料２の14ページの論点マル４、続いて、資料３の27ページの論点マル２、資料７の32ページの論点マル６に、それぞれ夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護につきまして、中山間地域等におけるサービスの充実といたしまして、特別地域加算等の対象とするなどの対応案が今回示されております。
全国市長会では、介護サービスの基盤整備等として、介護サービスが適切に提供できるよう、地域の実情を踏まえて必要な対策を講じることを求めてきたところでございます。
今回の対応案は、離島や中山間地域に居住する要介護者にサービスが行き届くようにするための支援として有効であると考えられまして、また、間接的ではございますが、中山間地域等における慢性的な人材不足の解消に資すると考えられますことから、前向きに検討していただきたいと思っております。
２点目は、資料３、小規模多機能型居宅介護の報酬・基準について、34ページからの論点マル４、地域の特性に応じたサービスの確保（地方分権案）についてでございます。
今回、令和元年及び２年の地方分権改革に関する提案募集への対応案といたしまして、過疎地域その他地域であって、地域の実情により、事業所の効率的運営に必要であると市町村が認めた場合に、一定の期間に限って報酬を減算しないことや、小規模多機能型居宅介護の普及に向け、登録定員、利用定員を「従うべき基準」から「標準基準」とすることが示されております。
以前の会議でも申し上げましたが、私ども保険者はサービスの質の確保を最優先といたしまして、地域の実情に応じて、現場や利用者に最も望ましい形で介護保険制度の運営が行われるよう努めることが責務であると考えております。特に過疎地域におきましては、高齢者の数や介護サービス事業所も限られますことから、一定の期間内に暫定的に定数を超える介護ニーズに直面する場合もあり得ます。そして、それを受け入れないと、地域における介護が確保できないことになってしまいます。質の確保を前提として、今回の提案の実現により、過疎等の地域的な状況や利用ニーズに応じることができず困っている現場の課題解決に資するよう、積極的な検討を進めていただきたいと存じます。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
小泉委員、お願いします。
○小泉委員 ありがとうございます。全国老人福祉施設協議会でございます。
まず、小規模多機能型居宅介護につきまして意見を申し上げます。
論点マル１－ｉでありますけれども、基本報酬の在り方です。要介護１・２の利用者について、基本報酬の引上げには賛成です。資料13ページの地域密着型サービスの基本報酬と区分支給限度基準額の介護度別報酬の傾斜角度を区分支給限度額を超えない程度に緩やかにするべきと考えます。
次に、論点マル２でございますが、小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護については、特別地域加算等の対象とすべきと考えます。
特定施設入居者生活介護でございますが、論点マル１の看取り介護加算についてですけれども、夜勤または宿直により看護職員を配置している場合における評価については、賛成でございます。特定施設の指定を受ける住まいの評価と、そうでない住まいとの医療介護サービスの提供の在り方は区分しておくべきものと考えます。
論点マル３でありますけれども、入居継続支援加算において、たん吸引等を必要とする割合が利用者の15％以上の場合の評価に加えて、たんの吸引等を必要とする割合が利用者の５％以上の場合に新たに評価する区分を設けることには、努力の推進過程の評価として有効と思われますので賛成でございます。
認知症対応型共同生活介護でございますが、論点マル１の緊急時短期利用につきましては、７日以内の日数要件について、短期入所生活介護との均衡を考慮し、７日以内を原則として家族の疾病等やむを得ない事情がある場合には14日以内に見直すべきと考えます。ユニットにかかわらず１事業所１名までとなっている人数要件について、利用者へのサービスはユニット単位で実施されることを踏まえ、１ユニット１名までに見直すべきと考えます。
論点マル５でございますが、グループホームにおいては介護支援専門員である計画作成担当者は事業所ごとに１人以上配置することとすべきと考えます。
論点マル６の管理者の交代時の研修修了猶予措置を講じるべきと考えます。
次に、通所介護・認知症対応型通所介護でございますが、論点マル１の認知症対応型通所介護、管理者に関わる配置基準につきまして、共用型、認知症対応型、通所介護事業所の管理上支障がない場合は、本体施設・事業所の職務と併せて共用型、認知症対応型、通所介護の他の職務に従事することを可能とすべきと考えます。
論点マル２の生活機能向上連携加算ですけれども、外部のリハビリテーション専門職との連携を促進するため、訪問介護等における算定要件と同様、ICTの活用によりリハビリテーション専門職等が事業所を訪問せずに利用者の状況を適切に把握し助言した場合は評価すべきと考えます。また、連携先を見つけやすくする方策として、都道府県や保険者が事業所にリストを提供する際に、事業所が手数料を要求されたり、契約料の談合などが発生しないよう注意をいただきたいと考えます。
論点マル３でございます・機能訓練加算Ｉ、Ⅱにつきましては、両加算を統合し、人員配置要件や機能訓練項目の見直しを行うべきと考えます。
次に、論点マル４でございます。入浴介助は自宅での自立を目指す視点も必要ですが、自宅では住宅改修がそもそも困難などの環境の場合、自分では浴槽の清掃ができないとか介護者がいないといった人的問題で入浴が困難な場合もあります。本人の残存能力を勘案すれば、事業所で入浴することのほうが望ましい利用者も相当数存在することに配慮した運用や単価設定としていただければと考えます。
論点マル６でございますが、認知症対応型通所介護事業所において、中山間地域等に居住する者への訪問サービス提供加算を設けるべきと考えます。
最後に、短期入所生活介護についてでございますが、看護職員に関わる配置基準、短期入所生活介護の看護職員については、対応案のとおりでよいかと考えます。
論点マル２でございます。生活機能向上連携加算、ICTの活用によりリハビリテーション専門職が事業所を訪問せずに利用者の状況を適切に把握し助言した場合についても評価すべきと考えます。
以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長 ありがとうございました。
長らくお待たせしました。東委員、どうぞ。
○東委員 ありがとうございます。全国老人保健施設協会の東でございます。
まず、資料１「介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業（速報値）（案）」の16ページの事業所のフィードバック票のデータについて一言御意見を申し上げます。この結果を見ますと、服薬情報を「活用したい」という数字が46％で最も高くなっております。老健施設におきましても、薬の状況を全国平均等と比較できることは大変有用でございますので、服薬情報については、CHASEを用いて更なる活用をしていただきたいと思います。
次に、資料９「通所リハビリテーションの報酬・基準について」です。21ページに「VISIT・CHASEへのデータ提出内容の見直し（案）」が出ております。
先ほどの資料１の13ページにCHASEへのデータ提供に係る負担感が出ており、図表21にCHASEシステムへ入力することへの負担感が「大きい」と答えた者が53％、「どちらかと言えば大きい」と答えた者が37％、合わせて90％でございます。このように、CHASEの入力に９割以上が負担を感じているわけですから、資料９の21ページに記載があるようなVISIT・CHASEへのデータ提供の必須項目を定めることはあってはならないと思います。事業所ではまだまだICT機器の導入も進んでいない状況がございます。その状況でCHASEへのデータ提供が必須となると、現場の負担は大変大きいものがございます。まずICT機器の導入を拡充しつつ、必須条件とするのであれば３年程度の経過措置が必要だと考えます。
次に、資料９の45ページ「介護予防通所リハビリテーションの長期期間利用」についてです。対応案のポツの２つ目に「利用開始時のADLが満点であるものが一定割合みられる」と書いてございますが、これは認知症のことが忘れ去られております。ADLが満点であっても、認知症が一定程度あれば当然要支援になるわけでございます。ここは配慮していただきたいと思います。
それから、３つ目のポツに「利用開始から一定期間経過後にADLの改善が乏しくなる」と書いてございますが、資料９の50ページ「介護予防通所リハビリテーション利用者におけるADLの経時変化」のデータを見ますと、12か月後で95％、18か月後だと95.2％となっております。つまり、機能は維持されているわけでございます。生活期のリハビリにおいては、維持するということも大変重要でございますので、要支援から要介護への移行をきちんと防いでいるというエビデンスでもあるわけです。一方、介護予防訪問リハビリについては、もともと通えない方が対象ですので、１年以上の利用に対して単位数を減じてもいいと思いますが、介護予防通所リハビリにつきましては、要介護状態への移行を阻止するという意味でも減算は反対でございます。
次に、資料11「短期入所療養介護の報酬・基準について」意見を申し上げます。
３ページに「介護老人保健施設が提供する短期入所療養介護の在り方」でございます。対応案の１つ目に「短期入所生活介護との利用目的及び提供サービスの類似性の観点から、基本サービス費を見直してはどうか」とございますが、反対でございます。もともと短期入所生活介護と短期入所療養介護につきましては、医師、看護師等の人員配置が違っております。そこの人件費の部分がこの差と考えられますので、この見直しについては反対でございます。一方、その下の医療ニーズのある方の短期入所療養介護、つまり、医療ショートに関しましては、老健施設が在宅支援を行う上でも大変有用であると考えられますので、これは支持いたします。
次に８ページ「緊急短期入所受入加算の見直し」でございますが、医療ショート等が発生した場合には、７日間で治療が終わらない場合もございますので、これを14日と見直すのは賛成でございます。
次に資料12「福祉用具・住宅改修の報酬・基準について」でございます。４ページに「福祉用具の安全な利用の促進」の対応案が書いてございますが、ここには前回では事故の情報が一元管理できていないというような文章が載っておりました。この対応案の中でも、事故情報の一元管理というものをきちんと明記していただきたいと思います。
次に、資料14「訪問看護の報酬・基準について」でございます。９ページに「在宅療養を支える訪問看護提供体制の強化（看護体制強化加算）の対応案でございます。これに対して私は賛成でございます。
次に21ページ「役割を踏まえたサービスの提供」でございます。訪問看護ステーションでのリハビリというものが最近随分増えており、老健施設に併設しております訪問リハビリ事業所自体が経営上の圧迫を受けているというような報告もございます。そういう意味では、適正な人員要件というこの対応案には賛成でございます。
最後に、資料15「訪問リハビリテーションの報酬・基準について」意見を申し上げます。
13ページ「リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算」についてです。これはまだ17％程度未実施減算が残っているわけですので、３年延長は賛成でございます。ただし、減算の単位数を大幅に下げるのは反対です。現在20単位の減算がされていますが、どう考えてもこの20単位は40～50単位までが減算の幅を広げるとしても上限だと思われます。よろしく御配慮のほど、お願いいたします。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
石田委員、どうぞ。
○石田委員 ありがとうございます。
では、私のほうから幾つか意見を申し上げたいと思います。
まず、資料３の小規模多機能型居宅介護のところです。先ほどもどなたか委員の方がおっしゃいましたけれども、論点マル１－ii、訪問体制強化加算のところです。これは月200回以上という数字が出ております。実際にこの200回という数字がどういう背景に基づいているのかについてもう少しきちんと説明が必要なのではないかなと思います。
一方で、訪問回数が一定数以下の事業所への減算という提案についても、この一定数、まだ数値は出ておりませんけれども、この数値を提示する場合の根拠については、検証していく必要があるのではないかと考えます。もともと小多機というのは通いが中心で、それに基づいての人員配置になっているわけですから、訪問サービスについては、今、コロナ禍の状況でニーズが高くなっておりますが、この辺のところも十分考えてここは進めていく必要があるのではないかなと思います。
それから、同じく資料３の論点マル３で、緊急時の宿泊ニーズへの対応の充実とあります。これは資料４の看多機の論点マル２にもありますけれども、空いている宿泊室の柔軟な活用ということなので、実際に本来対応ができるにもかかわらず、規定などがないためにこれまではそれが使えなかったというような事情のときに、ぜひ柔軟な運用ができるように対応すべきと考えます。つまり、現場のスタッフの労働加重化につながるものでなければ進めるべきと考えます。
次は資料４の看多機についてです。論点マル１に掲げられております、加算についての対象に看多機を追加するという意見には賛成です。進めていただきたいと考えます。
次に資料５、特定施設入居者生活介護における論点マル１です。中重度者や看取りへの対応の充実ということで、これから有料の老人ホーム等にも重度化、看取りのニーズが高まってくるときに、やはり看取り介護加算における看取り期の夜勤、宿直による看護職員の配置の評価は重要であると考えます。また、利用する側にしてみれば、こういった配置がされているということが明確に提示されるというのは非常に重要なことではないかなと思います。
資料７ですが、通所介護等の論点マル５に通所介護等が地域と連携をしていくという文言があって、これは非常に重要なことではないかと思います。介護保険施設や介護保険のサービス事業所が、地域にとってはなじみのある社会資源であるというようなことを地域住民が認知するということはこれからもどんどん進めていく必要がありますので、この論点については賛成です。
それから、資料９、通所リハビリテーションについて、論点マル３の社会参加支援加算のところです。これは資料15にあります訪問リハビリテーションの論点マル４と共通のところで、移行支援加算に関する名称変更というのは内容がこちらのほうがはっきり分かりやすくて賛成です。ただ、社会参加という文言については非常に重要なタームと考えますので、社会参加に関してはまたどこかの場所できちんと内容の定義をしつつ、活用していくべきと思います。これでなくなったからもうなしということにはしていただきたくないなと感じております。
それから、資料12の福祉用具のところです。論点マル２なのですけれども、安全性についての提案です。今、介護保険関連の施設等における安全体制の整備というところはまた別途委員会などでいろいろ検討されていますので、こことすり合わせながら考えていく必要があろうかと思います。
最後です。資料14の訪問看護について、論点マル４、役割を踏まえたサービスの提供ということで、これも今、何人かの委員の皆さんから看護職とリハ職との人員割合というところで意見が出されております。看護職については６割以上とする要件という提案がここにもあります。確かに人数割合も非常に重要な点ではありますけれども、実際にその事業所がどういった内容のサービスをどのぐらい提供しているかという実績部分のところがさらに重要なのではないかと思います。つまり、提供しているサービス内容について詳しい状況をきちんと把握した上でそこは進めていくべきで、単に人数が６割以上だから問題ないということではなしに、もう少し中身の精査が必要ではないかと考えます。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
鎌田委員、どうぞ。
○鎌田委員 ありがとうございます。認知症の人と家族の会の鎌田です。
まず資料１ですけれども、Ａのデータベースを用いた分析が250事業所、利用者3,230人で、Ｂのフィードバック（試行）・アンケート調査が回収されたのが90事業所と報告されています。速報値ということで、改善すればCHASEの可能性が大きいとの報告が最初にありましたが、調査対象となった事業所、利用者ともに少ないのではないかと思います。サービスの質の評価という大変に重要な調査研究であり、家族としても注目する調査ですが、今回は速報値ですので、最終報告では調査対象になった事業者や利用者が増えるのでしょうか。大変気になるところですので、御回答をお願いいたします。
資料２の定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型の訪問介護の報酬ですけれども、介護する家族にとって、夜間の介護負担で慢性的な睡眠不足になり、体調不良となることが大きな悩みです。介護保険サービスが夜間対応できるものが少ないことに矛盾を感じています。夜間対応型訪問介護では、オペレーターの兼務や事業者間の連携を可能にしてはどうかとあります。また、定期巡回・随時対応サービスでは既に緩和されていると報告されています。
夜間対応型訪問介護の利用者は、24時間365日訪問介護とつながっている安心感が得られることが重要で、実際には訪問利用は２～３割で少ないとのデータが示されています。このサービスは定期巡回・随時対応型訪問介護看護とは別にした経緯があるでしょうが、現状では実際に利用者は少なく、家族が欲しいのは夜間も専門職とつながり、大量の排便や興奮などで介護者１人では介護が困難になったいざというときの安心のために利用しています。定期巡回・随時対応型サービスに夜間対応型を集約してはどうかと考えます。
また、地域の訪問介護事業所等に対し、事業を一部委託するとありましたが、ほかの委員の方もおっしゃっていましたが、ホームヘルパーが大変不足している現状で、具体的にどのようなことを考えておられるのか、教えてください。
次に、資料３の小規模多機能型居宅介護です。小規模多機能の利用者は要介護３～５の利用者は４割ですけれども、減少傾向にあるとのデータが示されています。要介護１・２の利用者が増えているので、平均の要介護度は低くなっています。小規模多機能型居宅介護は仕事と介護を両立させるときに柔軟なサービスが提供されるので、大変に便利です。家族の会の昨年の介護者への調査でも、仕事と介護をしている人は増えています。介護のための離職を減らすためにも、このサービスの充実を減らします。要介護１・２のときこそ利用したいサービスで、介護度が重たくなると在宅での介護は困難になり、入所することも多くなります。事業所の経営安定が図られるような検討をさらに進めていただきたいと思います。介護離職を防止するためにも、小規模多機能介護サービスの通いの利用がさらに柔軟になることを希望いたします。
資料６、グループホームについてです。グループホームの夜勤職員の配置について、ほかのサービスより１ユニット１人夜勤という手厚いスタッフ配置になっているとあります。また、2012年度の介護報酬改定で加算事案を踏まえて、夜間における安全確保を図るため、１ユニット１人夜勤の配置としたともあります。2016年に岩手県での台風によるグループホームの浸水で多くの犠牲者が出ています。今年も大きな台風被害がありましたし、新型コロナウイルスの流行だけでなく、自然火災も多発する中、夜間配置基準の緩和は火災にはスプリンクラーで対応できていても、今般の自然災害においては家族は不安ですし、介護労働者も精神的な不安を増すのではないかと心配します。
また、これまで特養などで２ユニット１人夜勤の体制をさらに利用者数を増やして職員体制を減らすような案も出されました。昼間のケアが充実していれば夜間はよく眠るなど、ケアで対応できるような意見もありましたが、在宅で介護をしていてそのようにうまくいく場合ばかりではありません。簡単に職員を減らして大丈夫なのでしょうか。グループホームは要介護１・２の人が多く、在宅での介護が難しくなった認知症の人が暮らしている場です。家族としては夜間の職員体制を縮小するこの案には反対です。
人手不足だという理由で配置する介護労働者の人数を緩和するというのは、サービスの質の確保という目標にも逆行するのではないかと思います。むしろ人手不足だからこそ、介護分野で働く人を充実させる施策が必要だと思います。施設などでの高齢者虐待事件では、働く人たちのストレスが指摘されています。また、職員体制が十分でないことで認知症へのケアが不足し、対応が難しくなり、虐待に至った事件がこれまでにもありました。介護労働者がゆとりを持って働ける夜間勤務体制を整備することが介護労働者の離職を防ぐ対応策になり、認知症の人への安心をもたらすと思います。
資料７の通所介護です。質問ですが、論点マル２でICTの活用によりリハビリテーション専門職などが事業所を訪問せずに、利用者の状況を適切に把握し助言した場合にも評価するという対応案があります。画面上での利用者の状態判断、分析ができるのか、医療保険のオンライン診療でもとても心配していることですが、一度も利用者に会うことがなくても介護報酬で評価するということなのか。あるいは一定の条件を定めているのか教えていただきたいと思います。質問です。
最後に、訪問介護のところです。生活機能の向上連携加算について、共同カンファレンスではなく、サービス担当者会議でもよいとしてはどうかということがありますけれども、賛成です。利用者・家族にとってどのようなサービスを利用しているかを理解するためにも、サービス担当者会議は大切なものです。サービス担当者会議の開催には利用者・家族の参加を徹底するように希望します。
意見ですけれども、これまでホームヘルプサービスがテーマになるたびに生活援助の利用回数制限を廃止するよう希望してきました。ケアマネジメントの審議のときに論点になるかもしれませんが、重ねて廃止を要望していることを申し上げます。
また、もう一つ質問ですけれども、これまでの議論でハラスメント対策が取り上げられていたと思いますが、今回の資料には見当たりません。全サービスの共通項目として別に提案される予定なのでしょうか。お教えください。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございます。
質問が４点含まれていました。お答えください。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
最初の御質問と最後の御質問についてお答えさせていただきます。
まず、資料１に関してでありますけれども、これは速報値ということで、最終報告までにこの数値は増えるのかという御質問でございました。通常の流れで申し上げますと、来年３月に最終報告となります。その中で、今日申し上げた中で申し上げますと、資料１の１ページと２ページ目にデータベースを用いた分析、フィードバック・アンケート調査の分析がございますけれども、Ａのデータベースを用いた分析は今後もデータが集まってくればデータが増えていきますので、ここは増える見込みがございます。一方で、Ｂのほうは173事業所にお配りしておりまして90から回答、これもまた御連絡を取って回収率を増やしていこうと思いますが、ここは大幅な増加はちょっと難しいかなと思います。いずれにしろ３月には数が増えた形できちんと精緻なもので御報告をしたいと思っております。
それから、最後の御質問のハラスメント対策、今日の資料には入っていないということでございましたけれども、これは先日御議論いただいたことでございます。それを受けまして、また最終的な資料のほうで反映させていくものと思っております。
以上でございます。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 推進課長でございます。
資料２の夜間対応型訪問介護の論点マル２についてお尋ねがございました。事業の委託についてでございます。９ページ目にございますように、定期巡回・随時対応型訪問介護、看護につきましては、ほかの訪問介護事業所等に定期巡回・随時対応、随時訪問、訪問介護、訪問看護サービスの一部委託を可能としているということでございまして、夜間対応型につきましても随時訪問サービスを委託可能とすることとしてはどうかと考えているところでございます。
それと、資料７の通所介護につきまして、論点マル２、生活機能向上連携加算、ICTの活用等によってリハビリテーション専門職が訪問せずに利用者の状況を適切に把握できるのかというお尋ねでございました。こちらにつきましては、10ページ目に比較表をつけてございますけれども、既に訪問介護、小多機等において生活機能向上連携加算Ⅰにおいて、リハ職等が、通所リハビリテーション等のサービス提供の場において、またはICTを活用した動画などにより、利用者の状況を把握した上で助言を行う、そういったことを既に規定しているところでございまして、同様の措置を取っていきたいということでございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
武久委員、濵田委員、堀田委員の順でお願いします。
○武久委員 ありがとうございます。日本慢性期医療協会の武久でございます。
慢性期医療ですので、在宅及び介護に関わる場合が非常に多いので、説明をさせていただきたいと思います。
まず、リハビリテーションというのは慢性期医療の中でも非常に重要なポイントでございますけれども、病院から行く訪問リハビリテーションというものがございます。介護も医療もあり訪問看護ステーションから行く訪問リハビリというものもございます。これは今回、特に眞鍋課長もおっしゃっていましたけれども、介護保険の中にリハビリテーションの療法士等の関与を評価する方向にあるようにお聞きしておりますが、介護の中に医療が入ってきて、介護と医療が一体となっていくような方向性を皆さんも感じておられると思いますけれども、訪問看護ステーションの中に訪問リハビリをする部分があります。これに対して前回、前々回でしたか。訪問看護の範疇の中で訪問リハビリのパーセンテージが大きくなるのはどうも具合が悪いというような感じの御意見もありました。これは勝手に行くのではなしに、利用者から来てくださいという依頼があって訪問リハに行っていると思いますので、軽度、中度の場合は訪問看護でもバイタルサインを調べていろいろな質問に答えて、20分とかで終わるとかありますけれども、やはりリハビリだと最初から作業が行われまして、手に手を取って行っていただけるということで、希望者が多いのかとは思います。一方で、訪問看護に関しては、病院からみなしの訪問看護と訪問看護ステーションとがあります。それぞれ点数が違うわけでして、ただ、訪問リハビリの場合は、病院として行く場合は290点で、訪問看護ステーションから行く場合は297点だったように思うのですけれども、あまりはっきりはしませんけれども、多少の差があるのですが、病院から行く場合とステーションから行く場合というのは、訪問看護も両方ありますし、訪問に関しては介護も看護もリハビリも病院からも行けるようになっています。
ところが、訪問介護と訪問看護は項目として充実しておりますが、訪問看護ステーションの中に訪問リハビリが入っている関係で、単純に訪問リハビリという項目をつくれば非常に単純化されると思うのですけれども、ちょっと質問させていただきたいのですが、訪問看護の中にある訪問リハビリテーションのウエートが大きくなるとクレームが出る理由がちょっと分からないということ。教えていただけたらと思いますし、訪問リハビリテーションという項目がないというのがどういう理由かということも再度明らかにしていただけたらと思います。利用者が効率よく介護サービスを受けるという建前からいうと、むしろ訪問リハビリという項目をつくられてもいいのではないかなと思います。
もう一つは、今説明していただいて小一時間かかりましたように、基本的に、私、前にも言いましたが、介護保険というのは入所、通所、訪問の３つなのですけれども、非常に細かく分かれております。これに関して、多分先輩が行ったことでもありますし、また、それぞれに協会ができているということもあって、一回できたものをなくすというのはなかなか難しいのだと思いますけれども、看護小多機にしても療養通所介護などにしても、訪問看護など、それぞれの基本となるサービスに患者さんがたくさんいるということで、少し加算をつければサービスを増やさなくてもよいことかなとも思います。
この辺の非常に複雑化した医療、看護、介護体制を効率化しようという掛け声はあるのですけれども、加算も含めてますます難しくなって、私も現場ではやっていると言いながら、なかなか自分で全て承知できるわけでなし、これをたくさんの書類を見ながらいちいち思い出しながらやっている状況ですけれども、この辺のところの方向性をお知らせ願えたらということで、質問は、先ほどの訪問リハビリのことと、サービスをある程度効率化してまとめていくという方向性について、お考えを聞かせていただければありがたいと思います。よろしくお願いします。
○田中分科会長 老人保健課長、お答えください。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
リハビリに係る対照的、本質的な御質問でございます。私どもはリハビリに関しては重要なサービスだと思ってございますし、適時適切にきちんと医師の指示があった下で提供されることが大事だと思ってございます。そういった中で、介護保険制度の施行時から訪問リハビリテーションというサービスもございます。これは医療機関や老人保健施設から行われるもの、また、訪問看護ステーションの中でリハ職が訪問看護の一環として行うリハもありますと思ってございます。その中で、これは地域の医療資源の実情やあるいは医師の指示に基づいて適切なリハビリが提供される体制をどのように考えるかということが重要なのだろうと思っております。
私ども、今回の資料で、訪問看護の資料14の論点マル４で出させていただいておりますのは、セラピストによる訪問につきまして、それが増えてきていると。それから、その中のサービスの提供実態が25ページ目、26ページ目にお示ししているようなものであるということを考え、また、これは診療報酬でも同じような議論がされたと承知していますけれども、そういったことを踏まえまして、同様の対応ができないかという御提案をしているものでございます。また、お言葉の中で、訪問リハステーションに関してということでございましたが、訪問リハに関しては、私どもは医師の指示が明確である老健施設、医療機関から行われるべきであろうと考えているところでございます。
一方で、サービス体系の効率化あるいは複雑さをもう少し簡素化していくべきではないかという御質問はそのとおりだと思ってございます。私ども、内部で議論しているときもそういったことは常々考えているところでございますが、総論と各論で考えるときになかなか一朝一夕にそこまでたどり着かないというところもございます。そこは不断に見直していくべきであろう、分かりやすい報酬体系、効率化した報酬体系にしていくべきであろうと思っているところでございます。
以上でございます。
○武久委員 ありがとうございました。
○田中分科会長 濵田委員、どうぞ。
○濵田委員 ありがとうございます。
２点意見を申し上げたいと存じます。
まず、小規模多機能型居宅介護の論点マル１－iii、総合マネジメント加算についてでございます。これにつきましては、対応案のとおりでよいと考えております。ただ、加算要件に関係する内容がございますので、その要件の中に地域に貢献する活動に資するということで、これにつきまして、やはり現場での指導等の場面で一定の整合性を図られるために、大体どのような活動の場というものを指すのか。例えば何かガイドラインか事例集か、これはある程度実際にスタートしてからでもいいかと思っておるのですが、これらがイメージできるようなものを少しこの先でございますけれども、お示しいただいたほうがよいのではと考えております。もちろん画一化しないようにということで、何かその他ということで独自の活動をやられている場面もあるかと思いますので、また追ってそういうものがあると活動も進みやすいかなと思っております。
それから、居宅療養管理指導の論点マル１とマル４につきましてですが、それぞれ各介護支援専門員への情報提供につきましては、今後さらに医療・介護の連携を促進するということが期待されますので、賛成でございます。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございます。
堀田委員、どうぞ。
○堀田委員 ありがとうございます。
５つの事業について順に申し上げたいと思います。
まず最初に、資料２の定期巡回なのですけれども、これはさらっとで、４ページの論点マル１で、いわゆるローカルルールと言われていることについて、人員配置に関して今回対応案が明確化されているということなのが、そのほかにサービス内容の要件の解釈についてもいろいろと自治体の解釈が違うというようなことをお伺いすることがありますので、今後そういった人員配置以外のところでもいわゆるローカルルールがどのようなことになっているのか、もし必要な対応があればということも検討していく余地があるかなと思いました。
次は資料３、小規模多機能です。これについては、先ほどの武久委員と眞鍋課長の御回答にも関連するかなと思うのですが、私も総論のところで２回ぐらい通じることを申し上げたかなと思うのですけれども、まずこの小規模多機能にひもづけながら改めて申し上げますと、自立の支援とか尊厳の保持という観点から適切なケースマネジメントに基づいて、必要な機能が柔軟な形態で展開されるという観点から、実質的に既存の事業そのものが緩やかに整理、統合されていくというような方向性もビジョンを描いてく必要があるのではないかなと思っています。そのときの報酬の水準の考え方につきましては、小規模多機能も包括報酬なわけですけれども、いわゆる入所の施設においても24時間365日を支援していくという点、そして、包括の報酬ということでは共通しているので、入所の施設等の水準といったところでは横並びに見ながら検討するということが求められるかなと思っています。
当面のところでいきますと、取りあえずはこれまでの方向性があるので、現状の示されている対応案に強く反対するということではないのですけれども、資料３の19ページの論点マル１－iiです。何人かの委員の方々からも御指摘があったところなのですが、本来は適切なケースマネジメントに基づいて御本人の自立支援、尊厳の保持をやっていこうという理念に基づけば、訪問という形態の支援を担当する人が何人以上とか、訪問の回数で何か評価する、加算する、減算するということ自体がケースマネジメントの価値を軽んじているようなものにもなりかねないのではないかなと思います。運用によっては過剰サービスだったり、あるいはそれに伴う事務の負荷を高めたり、指導監査の足かせにもなってくるということで、今回の対応はこれまでの延長なのかもしれないのですけれども、やはり改めて、先ほどの最初に申し上げたところの考え方から見直していく余地が中期的にはあるのかなと思っています。
次は資料５、特定施設入居者生活介護の論点マル１、看取りについてです。看取りについての対応も、今回の対応はこれはこれで致し方がないかもしれないのですが、９ページのグラフを見ますと、実際には、今もホームで原則的にはお看取りをなさる、希望があれば受け入れるというところについては、夜間は看護職員がいないからということを理由に挙げているのは16％ぐらいで、原則的に受け入れていない、つまりやっていないところが夜間は看護職員がいらっしゃらないから怖いとか不安だということになっているのではないかと思うのです。なので、実質的に夜間帯に看護職員がいらしたら、その目的であるところの看取りにつながるのかということは慎重にこの方向で加算なりなんなりを対応したとして、その評価をやっていく必要があるのかなと思っています。
続けて、資料13、訪問介護です。７ページの論点マル１、特定事業所加算のところです。基本的な方向性は賛成である前提で幾つか申し上げたいと思います。
まずは、今、サービス別にいろいろと本当にたくさんある加算をまた今回もう一度明らかにしてくださったわけですけれども、これを類似の加算であるサービス提供体制強化加算などを踏まえながら見直しを検討ということは、繰り返しになりますが賛成です。ただ、サービス提供体制強化加算について、既に11月９日、介護人材の確保のところでも議論がなされていたところだったと思いますが、改めて、今、先ほどの特定施設における看取りもそうですけれども、いろいろなサービス種別の中で様々な個別の焦点に何かポイントを置いた加算というものが行われているわけですけれども、平時において中重度の対応とか看取りということ、さらに、感染症であるとか災害のときの拠点機能が果たせるとか、あるいは法人間連携の基盤になるような観点からもサービス提供体制強化加算ということを考えていく余地も残されているのかなと思っています。
さらに、これは11月９日に既に指摘させていただいたことですけれども、特定事業所加算をサービス提供体制強化加算に合わせて見直していくということをまずやった上で、サービス提供体制強化加算については今申し上げた観点も考えていいのではないかということが直近のところなのですが、その先に、例えばサービス提供体制強化加算はサービスの質ですけれども、介護職員の処遇改善加算は雇用の質を評価しようというところがあって、その関連性、循環についても見直しのときに手がかりをと申し上げたところだと思います。
そういった観点から、ほかのそれぞれサービス種別に行われている加算のそれぞれの目的をもう一度全部棚卸ししていただいて、サービスの質、雇用の質、サービスの質についてもどういった視点からの評価なのかといったことを棚卸しした上で、これも依然申し上げましたけれども、サービスの質の評価という意味合いの加算については、これは次の段階だと思いますが、今、別に進められているサービスの質を評価するという観点のアウトカムの評価が進んできたら溶かしていくといったような対応が必要が必要なのではないかなと思っています。
最後に資料14、訪問看護について簡単に申し上げたいと思います。論点マル４、役割を踏まえたサービスの提供のところです。ここの対応案について、経過期間ということが書かれているのですけれども、いろいろな委員の方々からこの論点については御意見があったところだと思うのですが、改めて地域の中で高齢者、障害のある方、難病の方、様々な方々がリハビリを必要としていらっしゃるということはもちろん言うまでもない事実で、他方で、訪問看護、そして、先ほどの話題にあった訪問リハ、地域支援事業といろいろな提供のしていき方があるということで、市民の立場から見て、リハビリを必要としているけれども、それが手が届かないということになってしまわないような検証をしながらこの経過期間ということを使っていく必要があるのかなと思っています。
以上です。
○田中分科会長 総合的な説明、ありがとうございました。
私から１つだけ質問させてください。
今、堀田委員はケースマネジメントと何回か発言されていましたけれども、これはケアマネジメントと同じ意味で使っていらっしゃるのか、それとも制度的にケースマネジメントとケアマネジメントは違うというコンセプトを含んで言っておられたのでしょうか。
○堀田委員 もしかしたら私、一瞬接続不良で座長のお言葉が聞こえていなかったかもしれないのですが、ケースマネジメントとケアマネジメントを使い分けたかという意味でしたか。
○田中分科会長 そうです。
○堀田委員 すみません。ケースマネジメントと制度上のケアマネジメントはほぼ同義で、しかし、より広義にという意味合いも含めてケースマネジメントということを申し上げさせていただきました。
○田中分科会長 制度上は差し当たり同じだけれども、理論的にはもう少し深い意味があると理解していいですね。
○堀田委員 はい。ありがとうございます。
○田中分科会長 ありがとうございます。
次は江澤委員、お願いします。
○江澤委員 ありがとうございます。
それでは、資料に沿って意見を申し上げたいと思います。
まず、資料１の９ページの排泄の場所に、尊厳の保持に反するポータブルトイレが日中6.1％、夜間14.1％という結果が出ておりますので、これはゼロとすべく、ぜひ政策誘導をしていただきたいと要望いたしたいと思います。
続きまして、10ページに薬の処方の数が出ておりますけれども、御存じのように、ポリファーマシーは薬が多いことではなくて、薬を複数飲んでいるところに副作用があるかということが定義になっておりますので、できれば今後副作用あるいは有害事象がうまくキャッチアップできるような検討をしていただきたいと思っております。
続きまして、資料３でございます。小多機に関しまして、まず５ページの論点マル１－ｉでございます。基本報酬の在り方について、収支差は以前示されました実調において全体平均でプラス2.4％に対し、小多機はプラス3.1％でほかにかなり経営の厳しい事業所も多数あると認識しております。また、在宅限界を高めるために創設されたサービス類型でございますので、しかも、そこに財政中立と記載がありますから、したがいまして、要介護１・２の報酬を上げると、要介護３・４・５の報酬を下げるということになりますので、本来の役割と理念と異なる報酬体系となりますので、この辺りはまた慎重に検討していただきたいと思います。
続きまして、24ページの総合マネジメント強化加算につきまして、論点マル１－iiiでございます。25ページに要件の整理が出ておりますけれども、マル３の赤字の要件がマル２とかなり重複しておりますし、そもそも小多機に限ったものでもないと思っております。さらに、市町村においては認知症カフェを実施すると助成金が出るというところも複数ございまして、その辺りとの整合性をまた検討していただきたいと思います。
続きまして30ページ、論点マル３、緊急時宿泊ニーズへの対応でございます。こちらは看多機とも共通ですけれども、登録者以外の例えば緊急時の利用において、ニーズの把握やアセスメント実施の担保をまた十分していただいて、できる限りサービスの質の向上に努めていただきたいと思っております。
続きまして、資料４の看多機の４ページの論点マル１、自立支援・重度化防止の取組の推進でございます。褥瘡マネジメント加算と排せつ支援加算においては、現行、施設系サービスに導入されておりますので、地域密着型サービスにおける位置づけをどう整合性を図っていくのかはまた検討していきたいと思いますし、そもそも基本報酬部分と加算で評価する部分の役割と申しますか、その辺りのすみ分けも十分に検討していただきたいと思っております。
それから、資料５の特定施設につきまして、４ページの論点マル１でございます。夜間の看護職員の配置の評価については賛成でございます。
続きまして、訪問リハと併せて訪問看護の提供についても、法改正が必要であれば引き続き今後検討していく課題だと思っております。よろしくお願いしたいと思います。
17ページの論点マル３、入居継続支援加算の見直しについては、実態に即した見直しであり賛成でございます。
続きまして、資料６のグループホーム、６ページの論点マル１、緊急時の短期利用につきまして、プライバシーの確保に配慮した個室的なしつらえというところがございますけれども、ここは算定要件の段階において十分にプライバシーの配慮について検討していただきたいと思います。
同じく25ページの論点マル４、夜勤職員体制につきまして、グループホームには一軒家のおうちが２つ、一部中間でつながっているといった構造がありましたり、都市部ではビルの中にグループホームがありましたり、建築構造は多岐にわたっております。場合によっては隣の物音すら聞こえないユニットもありますので、その辺りも含めて建物の構造への配慮、あるいはケアの質、安全性について十分検討していただきたいと思っております。
37ページの論点マル７、外部評価の効率化については賛成でございます。
続きまして、資料７の通所介護等でございます。
８ページの論点マル２の生活機能向上連携加算であります。９ページに連携先を見つけやすくする方策のイメージが出ておりますが、介護給付の中の一つの加算についてこれだけ大きな仕組みを設けるというのはちょっと違和感を感じておりますし、ある意味ではこれは地域支援事業のイメージに近いものであると思います。また、現行、一般介護予防の地域リハビリテーション活動支援事業と非常に重複するような仕組みでありますので、現場に混乱を来すおそれもありますし、そもそも委託された医療機関や関係団体においては、現行のかなり低い報酬ではボランティア的に対応しないといけないという課題もありますので、この辺りはまた見直しをお願いしたいと思います。
続きまして、24ページの論点マル４、こちらは通所リハも共通でございますが、入浴介助加算に関しまして、個浴の評価については賛成でございます。
25ページにイメージが出ておりますけれども、個別入浴介助は１対１のマンツーマン入浴ケアで行う個別ケアの技術が必要になります。それから、適度な浴槽の大きさも必要になります。そして、プライバシーの配慮も必要になります。その辺りは現場における研修が必要ではないかと思っておりますので、研修についてまた検討していただきたいと思います。
あわせて、一番は利用者の満足度。こちらも重要な視点でございますので、また検討していただければと思います。
続きまして、資料９のデイケアでございます。５ページの論点マル１、月単位の報酬体系が示されております。そして、そのイメージが６ページに示されておりますけれども、そもそもリハビリテーションはお一人お一人の個々のニーズに応じて提供するものでありますし、どの事業所に行ってもその人に提供されるリハビリテーションというのは、プログラムについてはさほど差がないと思われますので、果たして事業所の体制評価がデイケアのような居宅サービスでなじむのかどうか、あわせて、老健と異なる居宅サービスにこういった事業所の体制評価が合うのかどうかはまた慎重に検討していただきたいと思っております。
続きまして、20ページの論点マル２は、訪問リハとも共通のリハマネ加算でございます。21ページにVISIT・CHASEへのデータ提出内容の見直しがありますけれども、社会参加の状況は任意項目ではなくて必須項目としていくべきだと思います。やはり生活期リハのアウトカムは社会参加でございますので、よろしくお願いしたいと思います。
28ページの論点マル３の社会参加支援加算につきまして、29ページに一部データがありますけれども、やはり社会参加支援加算でリハを卒業した方々の状態像の把握というのは極めて重要でございます。こちらはわずか18名の少数の例でございますので、ちゃんと評価時期も定めて実態がどうなのかという精緻なデータの蓄積を要望したいと思います。
続きまして、36ページの論点マル４、生活行為向上リハ実施加算につきまして、いわゆる感染症の後やフレイルの増悪等のADLの低下、あるいは廃用症候群などによる増悪のときに適時適切に利用ができるように、頻度とか、人によっては６か月間も提供が必要ないかもしれませんし、提供期間等柔軟に対応できるようにお願いしたいと思います。
続きまして、45ページの論点マル７、介護予防リハの長期利用でございます。これは東委員も申されましたけれども、50ページは、12か月までADLの改善があって、12～18か月がADLの改善がとどまっているようなデータになりますけれども、一方で、リハを提供しているから維持しているのかどうか、これは今後検討が必要だと思っております。
続きまして、資料11の療養ショートでございます。３ページの論点マル１、基本サービス費の見直しでございますけれども、経営に直結する基本報酬の見直しにはやはり大義が必要であると思っております。そもそも基本報酬は専門職の配置等の人件費を見合って設定しているものでありますし、現行、療養ショートについては実態調査等で収支差を調べておりません。したがって、収支差が分からないサービス類型の基本報酬を適正化するというのは乱暴な議論ではないかと思っております。さらに、今回のコロナで最も経営的に打撃を受けているのが療養ショートでございまして、以前の資料では保険給付額が５月にマイナス34.6％、８月もまだマイナス15.6％で、最も打撃を受けているサービスでございますので、むしろ支援が必要ではないかと思っております。
続きまして、資料12の福祉用具について、４ページの論点マル２、安全な利用の促進について、福祉用具に関する事故における分析や情報提供についてありますけれども、これは本来福祉用具に限らず全ての事故報告について同様の対応をお願いしたいと思っております。
資料13、訪問介護について、19ページの論点マル３、通院等乗降介助について、パターン２については現行は通所やショートの事業所の職員が無償で付き添っているのが実態だと思いますので、わざわざ時間を待ってヘルパーさんを呼んで行う仕組みがなじむのかどうか、ニーズがあるのかどうかは、パターン２についてはまた検討していただきたいと思います。
戻りまして、15ページでございます。生活機能向上連携加算の見直しで、16ページに説明が出ておりますけれども、サービス担当者会議を除くことについては別に反対ではございませんが、実際の現状のサービス担当者調整会議は多職種が共働で、これはもちろん無償で出務おりますので、一部のヘルパーさんとかリハビリ専門職だけに報酬が出るということがほかとの整合性として問題がないのかどうかは検討していただきたいと思っております。
続きまして、資料14の訪問看護について、９ページの論点マル２、看護体制強化加算の特別管理加算20％以上の見直しは賛成でございます。
続きまして、21ページ、論点マル４、役割を踏まえたサービス提供、看護職員の配置の６割要件等がございますけれども、実態として、リハビリ専門職が提供しているサービスがリハビリテーションであれば本来訪問リハビリテーションを提供するべきでありますので、訪問看護ステーションからリハビリ専門職が提供するサービスは看護業務の一環として看護の視点として行うものであって、リハビリテーションとは異なりますので、その辺りの実態に応じて見直しが必要だと思っております。
続きまして、資料15の訪問リハビリテーション、13ページの論点マル２の未実施減算でございます。こちらの研修要件の研修は日本医師会のかかりつけ医機能応用研修でございますが、これはかかりつけ医がリハビリ専門医等をはじめとする訪問リハの計画作成事業所の医師に情報提供するための研修で、かかりつけ医のための研修と位置づけております。本来は訪問リハ事業所の医師が診療を行うべきでありますので、今後はそういった方向に政策として導いていただきたいと思います。
あと一点、訪問リハにつきましては、以前申し上げましたが、認知症短期集中リハが訪問リハビリテーションの中には導入されておりませんので、この辺りもまた検討課題と思っております。
最後に資料16、居宅療養管理指導についてでございます。５ページの論点マル１、多職種連携についての対応案２つ目、医師・歯科医師への情報提供は大変ありがたいと思っておりますので賛成でございます。
18ページの論点マル３、居住場所に応じた評価です。過去数回にわたって集合住宅減算が議論になり実施されてきたところでございますけれども、そろそろ主観的とか財政調整ではなくて、一定のモラルやルールを用いて、どれぐらいの減算がふさわしいのか、その辺りも議論するべきだと思っております。
以上でございます。ありがとうございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
水町参考人と正立委員、お願いします。
○水町参考人 ありがとうございます。
資料３の小規模多機能型居宅介護です。37ページの論点マル４－ii、地域の特性に応じたサービスの確保ですが、登録定員や利用定員について、第187回の会議でもありましたが、地域の実情に応じた定員を設定できるようにすべきと提案させていただきました。ですので、今回の対応の方向を「従うべき基準」から「標準基準」へ見直すことについて賛同いたします。
資料７の８ページ、論点マル２です。通所介護の生活機能向上連携加算ですが、９ページに連携促進のイメージが示されておりますが、事業所や都道府県、保険者の負担を軽減するよう、ICTの活用なども検討していただきたいと考えております。
続いて17ページ、論点マル３、個別機能訓練加算です。加算ⅠとIIの統合について賛成します。さらに、広く生活機能の維持向上を推進していくのであれば、現行の加算Ⅰと同様に、機能訓練指導員の管理の下に別の従事者が訓練を行うことを可能とすることを検討してもよいのではないかと考えます。
続いて、24ページ、論点マル４、入浴介助加算です。対応案に賛成します。コロナ禍での臨時的な取扱いで、通所介護事業所でも訪問サービスの提供が可能とされておりますが、通所事業所が居宅の環境を理解していくことによって、災害等非常時のスムーズな対応につながると考えます。これは通所リハも同様です。
資料９、通所リハです。28ページ、論点マル３です。対応案に賛成いたします。
続いて、45ページの論点マル７、介護予防通所リハの長期期間利用ですが、これについても対応案に賛成いたします。
資料10、短期入所生活介護です。４ページの論点マル１、看護職員に係る配置基準ですが、定員で切り分けるのではなく、施設の実情に合わせて医療と連携することが重要であることから、対応案に賛成します。
次に資料11、短期入所療養介護です。３ページの論点マル１です。医療ニーズのある利用者の受入れ促進のための総合的な医学管理は理解いたします。あわせて、施設側の負担に見合った報酬額にすべきと考えます。
続いて、８ページの論点マル２、緊急短期入所受入加算です。緊急短期入所受入加算の日数要件を短期入所生活介護と同じとするという対応案は、２つの加算の目的がほぼ合致していることから妥当と考えます。さらに、感染症対応に伴う緊急時の受入れに関し、緊急短期入所受入加算の増額を提案しておりましたが、改めて要望したいと思います。また、大規模災害時の緊急短期入所受入加算も含めて検討いただきたいと思います。
次に、資料13、訪問介護・訪問入浴介護です。22ページの論点マル４、看取り期における対応の充実、対応案の２時間ルールの弾力化に賛成します。
最後に、資料16、居宅療養管理指導です。15ページの論点マル２、居宅療養管理指導における通院が困難な者の取扱いです。第189回の会議でも申し上げましたが、かかりつけ医に通院可能な場合は給付適正化の観点及び制度の趣旨から厳格に考えるべきと考えますので、賛成いたします。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございます。
正立委員、お願いします。
○正立委員 ありがとうございます。
私のほうからは２点に絞って意見を申し上げたいと思います。
まず１点目ですが、資料６、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）についてです。論点マル４の夜間の体制ということで、以前も意見を申し上げましたけれども、グループホームは認知症に特化した施設ということもございまして、どうしても１人夜勤に対しては抵抗がございます。
利用者サイドから見ても不安がある中で、速報値で31ページに職員の方々の状況について出ておりますが、やはりユニットごとに１人以上の夜勤配置を求めている事業所が７割から８割ある。一方で見守り支援機器、介護ロボットの導入により対応が可能だと、これは導入が進んでいないという状況もございますが、こちらのほうは１％にも満たない。また、スプリンクラーの設置が義務化され、負担感が軽減したので２ユニットで１人夜勤でも対応可能だとおっしゃられているところは2.6％しかない。非常に不安がございますので、利用者の安全の確保、職員の負担にも留意して、十分検討いただきたいと思います。
もう一点ですが、資料14、訪問看護の論点マル４、役割を踏まえたサービスの提供ということで、先ほど武久委員から御解説いただいてようやくすとんと落ちたのですが、なぜこんなに利用者のニーズがあるのかと。訪問看護の場合ですと病院から派遣される、また、訪問看護ステーションから派遣される、その両方がございます。一方、訪問リハについては病院から派遣され、独立したステーションは存在しませんので、そこの受け皿に訪問看護ステーションがなっているということが分かりました。
私が危惧するのは、今まで2.5人の看護職員を配置して、あとは必要に応じて専門職を配置するということになっているのを、いきなり看護職員の割合を６割以上にする。医療的ケアを充実するというのはもっともなことだと思いますし、訪問看護の使命だと思います。ただ、地域の中で行われている訪問リハが利用者から求められている限りは、何らかの形で対応しなくてはいけないのではないかと思います。
看護職員の配置が６割以上となった場合、そのまま今の実態に当てはめるとなると、多くの看護職員が必要になりますし、規模を保ったままこの基準を満たすということであれば、OT、PT、STといった専門職はどうなるのか。何よりも利用実態があるものですから、受け皿がない中でリハ職が派遣されないというようなことになれば、利用者は非常に困惑すると思いますので、経過措置期間を設けるということになっておりますが、十分に配慮をお願いしたいということを申し上げます。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
よろしゅうございますか。
本日も皆様から大変真摯な意見を伺って、よい議論ができたと感じます。本日いただいた御意見も踏まえて、引き続き検討を進めてまいります。
本日の審議はここまでといたします。
最後に、次回の分科会の日程等について、事務局から説明をお願いします。
○栗原企画官 次回の日程は追って御連絡させていただきます。
以上でございます。
○田中分科会長 本日はこれにて閉会いたします。
今度はちょっと間があって、中９日ですか。この間は中３日というときがありましたけれども、今度は少し間が空きます。しかし、引き続き真剣に議論してまいりましょう。
お忙しいところ、御参加ありがとうございました。
